Острый аппендицит – дословно воспаление червеобразного отростка. Червеобразный отросток отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки в том месте, где начинаются три ленточные мышцы слепой кишки. Он представляет собой тонкую извитую трубку, полость которой с одной стороны сообщается с полостью слепой кишки. Отросток оканчивается слепо. Длина его колеблется от 7 до 10 см, нередко достигая 15 – 25 см, диаметр канала не превышает 4 – 5 мм.
Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и в большинстве наблюдений имеет брыжейку, которая не препятствует его перемещению.
В зависимости от положения слепой кишки червеобразный отросток может находиться в правой подвздошной ямке, выше слепой кишки (при высоком ее положении), ниже слепой кишки, в малом тазу (при низком ее положении), вместе со слепой кишкой среди петель тонкого кишечника по средней линии, даже в левой половине живота. В зависимости от его расположения и возникает соответствующая клиника заболевания.
Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое гноеродными микробами (стрептококками, стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой и др.).
Микробы попадают в него энтерогенным (самый частый и наиболее вероятный), гематогенным и лимфогенным путем.
При пальпации живота мышцы передней брюшной стенки напряжены. Боль в месте локализации червеобразного отростка при пальпации – главный, а иногда и единственный признак острого аппендицита. В большей степени она выражена при деструктивных формах острого аппендицита и особенно при перфорации червеобразного отростка.
Ранним и не менее важным признаком острого аппендицита является местное напряжение мышц передней брюшной стенки живота, которое чаще ограничивается правой подвздошной областью, но может распространиться и на правую половину живота или по всей передней брюшной стенке. Степень напряжения мышц передней брюшной стенки зависит от реактивности организма на развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке. При пониженной реактивности организма у истощенных больных и лиц пожилого возраста этот симптом может отсутствовать.
При подозрении на острый аппендицит обязательно следует проводить вагинальное (у женщин) и ректальное исследования, при которых можно определить болезненность тазовой брюшины.
Важное диагностическое значение при остром аппендиците имеет симптом Щеткина – Блюмберга. Для его определения правой рукой осторожно надавливают на переднюю брюшную стенку и через несколько секунд отрывают ее от брюшной стенки, при этом появляется резкая боль или заметное усиление боли в области воспалительного патологического очага в брюшной полости. При деструктивном аппендиците и особенно при перфорации червеобразного отростка этот симптом бывает положительным по всей правой половине живота или по всему животу. Однако симптом Щеткина – Блюмберга может быть положительным не только при остром аппендиците, но и при других острых заболеваниях органов брюшной полости.
Определенное значение в постановке диагноза острого аппендицита имеют симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Образцова.
При симптоме Воскресенского боль появляется в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую рубашку больного по передней стенке живота справа от реберного края вниз. Слева этот симптом не определяется.
Симптом Ровзинга вызывается при надавливании или толчках ладонью в левой подвздошной области. При этом в правой подвздошной области возникает боль, которую связывают с внезапным перемещением газов из левой половины толстого кишечника в правую, вследствие чего происходят колебания стенки кишки и воспаленного червеобразного отростка, передающиеся на воспалительно-измененную париетальную брюшину.
При симптоме Ситковского у больного, лежащего на левом боку, в правой подвздошной области появляется боль, вызванная натяжением воспаленно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка в связи с его метением.
Симптом Бартомье – Михельсона – болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
Симптом Образцова – болезненность при пальпации правой подвздошной области в момент поднимания выпрямленной правой ноги.
Критическая и объективная оценка этих симптомов расширяет возможности установления диагноза острого аппендицита. Однако диагностика данного заболевания должна основываться не на одном из указанных симптомов, а на всестороннем анализе всех местных и общих признаков этого острого заболевания органов брюшной полости.
Для постановки диагноза острого аппендицита большое значение имеет анализ крови. Изменения в крови проявляются повышением лейкоцитов. Тяжесть воспалительного процесса определяют при помощи лейкоцитной формулы. Сдвиг лейкоцитной формулы влево, т. е. увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов или появление иных форм при нормальном или незначительном повышении количества лейкоцитов, свидетельствует о тяжелой интоксикации при деструктивных формах острого аппендицита.
Выделяют несколько форм острого аппендицита (по данным гистологии):
Дифференциальная диагностика острого аппендицита
Острые заболевания органов брюшной полости имеют ряд основных симптомов:
1) боль различного характера;
3) расстройство нормального отхождения кишечных газов и кала;
4) напряжение брюшных мышц.
До установления конкретного диагноза острого заболевания живота больным нельзя назначать обезболивающие (применение наркотиков снимает боль и сглаживает клиническую картину острого заболевания органов брюшной полости), промывать желудок, применять слабительные, очистительные клизмы и тепловые процедуры.
Острые заболевания органов брюшной полости легче дифференцируются в начальной стадии заболевания. В последующем, когда развивается перитонит, определить его источник бывает очень трудно. Необходимо помнить в этом отношении образное выражение Ю. Ю. Джанелидзе: «Когда пылает весь дом – невозможно найти источник пожара».
Острый аппендицит необходимо дифференцировать от:
1) острых заболеваний желудка – острого гастрита, пищевых токсикоинфекций, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
2) некоторых острых заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы (острого холецистита, желчнокаменной болезни, острого панкреатита, острого холецистопанкреатита);
3) некоторых заболеваний кишечника (острого энтерита или энтероколита, острого илеита, острого дивертикулита и его перфорации, острой кишечной непроходимости, болезни Крона, терминального илеита
4) некоторых заболеваний женской половой сферы (острого воспаления слизистой и стенки матки, пельвиоперитонита, внематочной беременности, разрыва яичника, перекрученной кисты яичника);
5) урологических заболеваний (почечнокаменной болезни, почечной колики, пиелита);
6) других заболеваний, симулирующих острый аппендицит (острого диафрагмального плеврита и плевропневмонии, заболеваний сердца).
Лечение острого аппендицита
В настоящее время единственным методом лечения больных острым аппендицитом является ранняя экстренная операция, и чем раньше она проведена, тем лучше результаты. Еще Г. Мондор (1937 г.) указывал: когда все врачи проникнутся этой мыслью, когда они поймут необходимость быстрой диагностики и немедленного оперативного вмешательства, им не придется больше иметь дела с тяжелым перитонитом, со случаями тяжелого нагноения, с теми отдаленными инфекционными осложнениями, которые и в настоящее время слишком часто омрачают прогноз аппендицита.
Таким образом, диагноз острого аппендицита требует немедленной операции. Исключение составляют больные с наличием ограниченного аппендикулярного инфильтрата и больные, требующие кратковременной предоперационной подготовки.
Явления острого аппендицита могут обнаружиться у больных с инфарктом миокарда, тяжело протекающей пневмонией, с острыми нарушениями мозгового кровообращения, декомпенсированным пороком сердца. За такими больными устанавливают динамическое наблюдение. Если в процессе наблюдения клиническая картина не затихает, то по жизненным показаниям прибегают к операции. При остром аппендиците, осложненном перитонитом, несмотря на тяжесть соматического заболевания, после соответствующей предоперационной подготовки больного оперируют.
Ряд авторов указывают, что в комплексе лечебных мероприятий у данной категории больных при остром аппендиците большое значение имеет предоперационная подготовка, которая служит одним из средств уменьшения риска оперативного вмешательства, улучшает общее состояние больного, нормализует показатели гомеостаза, усиливает иммунозащитные механизмы. Она не должна длиться более 1 – 2 ч.
Если при аппендэктомии невозможно использовать интубационный наркоз с миорелаксантами, то применяется местная инфильтрационная анестезия 0,25%-ным раствором новокаина, которую при соответствующих показаниях можно сочетать с нейролептанальгезией.
Однако необходимо отдать предпочтение современному эндотрахеальному наркозу с применением мышечных релаксантов, при котором у хирурга имеется максимальная возможность провести тщательную ревизию органов брюшной полости.
При легких формах острого аппендицита, где операция непродолжительна, аппендэктомию можно проводить под масочным наркозом с применением мышечных релаксантов.
Наиболее распространенным доступом при неосложненном остром аппендиците является косой разрез Волковича – Мак-Бернея. Несколько реже применяется разрез, предложенный Леннандером, его делают при атипичном расположении червеобразного отростка, распространенном гнойном перитоните, вызванном перфорацией червеобразного отростка, а также при возможном появлении перитонита из других источников, когда необходима более широкая ревизия органов брюшной полости. Преимущество разреза Волковича – Мак-Бернея заключается в том, что он соответствует проекции слепой кишки, при нем не повреждаются нервы и мышцы, что сводит до минимума частоту появления в этой области грыж.
Поперечный доступ удобен тем, что его легко можно расширить медиально, произведя пересечение прямой мышцы живота.
В большинстве случаев после аппендэктомии брюшную полость зашивают наглухо.
Если при прободном аппендиците в брюшной полости имеется выпот, который удаляют марлевыми тампонами, электроотсосом, то в нее вставляют тонкую резиновую трубку (полихлорвиниловую) для внутрибрюшинного введения антибиотиков.
При деструктивных формах острого аппендицита в послеоперационном периоде внутримышечно назначают антибиотики, при этом учитывают чувствительность к ним больного.
Правильное ведение больных в послеоперационном периоде в значительной степени определяет результаты оперативного вмешательства, особенно при деструктивных формах острого аппендицита. Активное поведение больных после операции предупреждает развитие многих осложнений.
При неосложненных формах острого аппендицита состояние больных обычно удовлетворительное, и в послеоперационном периоде специального лечения не требуется.
После доставки из операционной в палату больному сразу же можно разрешить поворачиваться на бок, менять положение тела, глубоко дышать, откашливаться.
Вставание с постели надо начинать постепенно. На первый день больной может сидеть в постели и начать ходить, однако он не должен себя пересиливать ради раннего вставания. К этому вопросу необходимо подходить строго индивидуально. Решающую роль играют хорошее самочувствие и настроение больного. Необходимо начинать раннее питание больных, которое уменьшает частоту парезов кишечника и способствует нормальной функции органов пищеварения. Больным назначают легкоусвояемую пищу, не перегружая желудочно-кишечный тракт, с шестого дня их переводят на общий стол.
Чаще всего после аппендэктомии стул самостоятельно бывает на 4 – 5-й день. В течение первых двух суток происходит задержка газов вследствие пареза кишечника, которая чаще всего прекращается самостоятельно.
В послеоперационном периоде нередко бывает задержка мочеиспускания в результате того, что большинство больных не может мочиться лежа. Для устранения этого осложнения к промежности прикладывают грелку. Если позволяет состояние больного, то ему разрешают встать около кровати, пытаются вызвать рефлекс к мочеиспусканию, пуская струю из чайника. Внутривенно можно ввести 5 – 10 мл 40%-ного раствора уротропина или 5 – 10 мл 5%-ного раствора сернокислой магнезии. При отсутствии эффекта от этих мероприятий проводят катетеризацию мочевого пузыря со строгим соблюдением правил асептики и обязательным промыванием его после катетеризации раствором фурацилина (1 : 5000) или сернокислого серебра (1 : 10 000, 1 : 5000).
В послеоперационном периоде большое значение имеет лечебная физкультура.
Если во время операции изменений в червеобразном отростке не обнаружено, то следует провести ревизию подвздошной кишки (на протяжении 1 – 1,5 м), чтобы не пропустить дивертикулит.
Осложнения острого аппендицита
Осложнения в дооперационном периоде. При несвоевременном обращении больного к врачу острый аппендицит может дать ряд серьезных осложнений, которые ставят под угрозу жизнь больного или на длительное время лишают его трудоспособности. Основными, наиболее опасными осложнениями несвоевременно оперированного аппендицита считаются аппендикулярный инфильтрат, разлитой гнойный перитонит, тазовый абсцесс, пилефлебит.
Аппендикулярный инфильтрат. Это ограниченная воспалительная опухоль, формирующаяся вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка, к которому фибринозными наложениями припаиваются петли кишечника, большой сальник и близко расположенные органы. Аппендикулярный инфильтрат локализуется в месте расположения червеобразного отростка.
В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата различают две фазы: раннюю (прогрессирования) и позднюю (отграничения).
В ранней стадии аппендикулярный инфильтрат только начинает формироваться, он мягкий, болезненный, без четких границ. Его клиническая картина сходна с картиной острого деструктивного аппендицита. Имеются симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево.
В поздней стадии клиническое течение характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного. Общая и местная воспалительные реакции затихают, температура в пределах 37,5 – 37,8 °С, иногда нормальная, пульс не учащен. При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфильтрат, который четко отграничен от свободной брюшной полости.
После установления диагноза аппендикулярный инфильтрат начинают лечить консервативно: строгий постельный режим, пища без наличия большого количества клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0,25%-ным раствором новокаина по Вишневскому, антибиотики.
После лечения аппендикулярный инфильтрат может рассосаться, при неэффективном лечении – нагноиться и образовать аппендикулярный абсцесс, заместиться соединительной тканью, длительное время не рассасываться и сохраняться плотным.
Через 7 – 10 дней после рассасывания аппендикулярного инфильтрата, не выписывая больного из стационара, проводят аппендэктомию (иногда через 3 – 6 недель после рассасывания в плановом порядке при повторном поступлении больного в хирургический стационар).
Аппендикулярный инфильтрат может заместиться массивным развитием соединительной ткани без всякой тенденции к рассасыванию. Такую форму инфильтрата В. Р. Брайцев назвал фибропластическим аппендицитом. При этом в правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование, там же ноющая боль, проявляются симптомы перемежающейся кишечной непроходимости. Только гистологическое исследование после гемиколэктомии выявляет истинную причину патологического процесса.
Если аппендикулярный инфильтрат в течение 3 – 4 недель не рассасывается, остается плотным, то следует предположить наличие опухоли в слепой кишке. Для дифференциальной диагностики необходимо провести ирригоскопию.
При переходе аппендикулярного инфильтрата в аппендикулярный абсцесс у больных наблюдаются высокая температура интермиттирующего характера, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, интоксикация.
Тазовый аппендикулярный абсцесс. Может осложнять тазовый аппендицит, а иногда сопровождать флегмонозные или гангренозные формы острого аппендицита.
При тазовом аппендикулярном абсцессе гнойный выпот опускается на дно малого таза и скапливается в дугласовом пространстве. Гнойное содержимое оттесняет кверху петли тонкой кишки, отграничивается от свободной брюшной полости спайками, которые образуются между петлями кишечника, большим сальником и пристеночной брюшиной.
Клинически тазовый аппендикулярный абсцесс проявляется болью в глубине таза, болезненностью при надавливании над лобком, вздутием живота. В некоторых случаях может быть рвота, которую вызывает относительная динамическая кишечная непроходимость вследствие пареза вовлеченных в воспалительный процесс петель тонкой кишки.
Для тазового аппендикулярного абсцесса характерны высокая температура (до 38 – 40 °С), высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево. Напряжение мышц передней брюшной стенки живота выражено слабо.
Большое значение для установления диагноза тазового аппендикулярного абсцесса имеют местные симптомы раздражения смежных с гнойником органов и тканей – прямой кишки, мочевого пузыря. При этом бывают частые бесплодные позывы на низ, понос с примесью слизи, отечность слизистой вокруг заднего прохода, сфинктер зияет. Мочеиспускание учащенное, болезненное, а иногда наблюдается его задержка. При пальцевом обследовании per rectum на передней стенке прямой кишки определяется флуктуирующее болезненное опухолевидное образование, при пункции которого обнаруживается гной.
Лечение тазового инфильтрата до нагноения такое же, как и аппендикулярного, при нагноении – оперативное (срединный разрез с дренированием брюшной полости).
Пилефлебит. Это гнойный тромбофлебит воротной вены, весьма редкое, но очень опасное осложнение острого аппендицита, которое почти всегда заканчивается гнойным гепатитом.
Начальные симптомы пилефлебита – повышение температуры до 38 – 40 °С, ознобы, указывающие на развивающийся гнойный гепатит, к ним присоединяются непостоянного характера боли в правом подреберье. При пальпации определяется болезненная печень, характерна рано появляющаяся не очень интенсивная желтуха, высокий лейкоцитоз. Общее состояние больного очень тяжелое. При рентгенологическом исследовании отмечается высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, иногда в правой плевральной полости содержится выпот.
Осложнения в послеоперационном периоде. В основу классификации послеоперационных осложнений при остром аппендиците положен клинико-анатомический принцип:
1. Осложнения со стороны операционной раны:
4) расхождение краев без эвентрации;
5) расхождение краев с эвентрацией;
7) кровотечение из раны брюшной стенки.
2. Острые воспалительные процессы в брюшной полости:
1) инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области;
2) абсцессы дугласова пространства;
3. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:
1) динамическая кишечная непроходимость;
2) острая механическая кишечная непроходимость;
4) желудочно-кишечные кровотечения.
4. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:
1) сердечно-сосудистая недостаточность;
4) эмболия легочной артерии;
5) кровотечение в брюшную полость.
5. Осложнения со стороны дыхательной системы:
3) плеврит (сухой, экссудативный);
4) абсцессы и гангрена легких;
6. Осложнения со стороны выделительной системы:
Хронический аппендицит развивается обычно после острого приступа и является результатом тех изменений, которые произошли в отростке в период острого воспаления. В червеобразном отростке иногда остаются изменения в виде рубцов, перегибов, спаек с близлежащими органами, которые могут вызывать слизистой червеобразного отростка продолжается хронический воспалительный процесс.
Клиническая картина при различных формах хронического аппендицита весьма разнообразна и не всегда достаточно характерна. Чаще всего больные жалуются на постоянную боль в правой подвздошной области, иногда эта боль носит приступообразный характер.
Если после перенесенного приступа острого аппендицита болевые приступы в брюшной полости периодически повторяются, то такая форма хронического аппендицита называется рецидивирующей.
В некоторых случаях хронический аппендицит с самого начала протекает без острого приступа и называется первично хроническим аппендицитом или бесприступным.
При хроническом аппендиците одни больные связывают приступы болей в животе с приемом пищи, другие – с физической нагрузкой, а многие не могут назвать причину их появления. Часто они предъявляют жалобы на расстройства деятельности кишечника, сопровождающиеся запорами или поносами с неопределенными болями внизу живота.
При наличии у больных в анамнезе одного или нескольких острых приступов аппендицита диагноз хронического аппендицита порой не представляет больших трудностей.
При объективном обследовании больные с хроническим аппендицитом жалуются только на болезненность при пальпации в месте расположения червеобразного отростка. Однако эта болезненность может быть связана с другими заболеваниями органов брюшной полости. Поэтому при постановке диагноза «хронический аппендицит» необходимо всегда исключить другие заболевания органов брюшной полости путем тщательного и всестороннего обследования больного.
Хронический аппендицит необходимо дифференцировать от неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваний почек, печени и др.; хронических заболеваний почек (пиелиты, почечнокаменная болезнь); хронического холецистита – дуоденальное зондирование, холецистографию. У женщин исключают хронические заболевания придатков матки. Кроме того, необходимо дифференцировать хронический аппендицит от глистной инвазии и туберкулезного мезоаденита.
Лечение хронического аппендицита – хирургическое.
Методика данной операции аналогична методике операции при остром аппендиците.
источник
Принципы лечения больных в послеоперационном периоде О 161
ном блоке, а также воздействием опиоидов на уровне спинного мозга (регионарное введение) и высших центров при системном использовании.
Методика сбалансированной аналгезии показана при обширных хирургических вмешательствах. Она не требуется после небольших операций, когда достаточно предупреждающей аналгезии (см. главу 4) НПВС и использования того же НПВС в послеоперационном периоде.
Заключая обзор интенсивной послеоперационной терапии, следует особо выделить положение, являющееся основой клинической медицины. Самая своевременная и рациональная интенсивная тера-
пия не будет эффективной без устранения основной причины возникновения ухудшения состояния больного, будь то кровотечение, острое развитие синдрома интраабдоминальной гипертензии, пневмоторакс, очаг инфекции, продолжающийся перитонит и т.д. Крайнюю опасность представляют несвоевременная диагностика и запоздалое хирургическое лечение этих угрожающих жизни состояний.
• абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, тазовый, подциафрагмальный, межкишечный);
Формы острого аппендицита отражают степень (стадию) воспа лигельных изменений в червеобразном отростке. Каждая из них имеет не только морфологические отличия, но и присущие ей клинические проявления.
Острый катаральный аппендицит — начальная форма воспаления червеобразного отростка. Макроскопически отросток утолщён, его серозная оболочка тусклая, под ней видно множество наполненных кровью мелких сосудов. На разрезе слизистая оболочка отростка отёчна, цвета, в подслизистом слое иногда видны пятна кровоизлияний. В просвете червеобразного отростка нередко содержится сукровичного вида жидкость. Микроскопически выявляют небольшие дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином и лейкоцитами, умеренную лейкоцитарную инфильтрацию подслизистого слоя. Иногда в брюшной полости обнаруживают прозрачный стерильный реактивный выпот.
При остром флегмонозном аппендиците отросток значительно утолщён, серозная оболочка и брыжеечка отёчны, ярко гиперемированы. Червеобразный отросток покрыт наложениями фибрина, такие же наложения могут быть на куполе слепой кишки, париетальной брюшине и прилегающих петлях тонкой кишки. В брюшной полости почти всегда выявляют выпот, часто мутный большого количества лейкоцитов. Выпот может быть инфицированным. В просвете червеобразного отростка, как правило, содержится жидкий, серого или зелёного цвета гной. Слизистая оболочка червеобразного отростка отёчна, легко ранима, нередко удаётся увидеть множественные эрозии и свежие язвы. Микроскопически во всех слоях червеобразного отростка наблюдают массивную лейкоцитарную инфильтрацию.
164 Хирургические болезни Том 1 • Часть I •$ Глава
Эмпиема червеобразного отростка — разновидность флегмонозного воспаления, при котором в результате рубцового процесса или закупорки каловым камнем в просвете отростка образуется замкнутая полость, заполненная гноем. Морфологическая особенность этой формы аппендицита заключается в том, что воспалительный процесс редко переходит на брюшинный покров. Червеобразный отросток при эмпиеме колбовидно вздут и резко напряжён, содержит большое количество зловонного гноя. Наряду с этим серозная оболочка червеобразного отростка выглядит как при катаральной форме острого аппендицита: тусклая, гиперемированная, но без наложений фибрина. В брюшной полости может быть серозный стерильный выпот. При вскрытии червеобразного отростка изливается большое количество зловонного гноя. Микроскопически в слизистой оболочке и подслизистом слое выявляют значительную лейкоцитарную инфильтрацию, убывающую по направлению к серозной оболочке.
Гангренозный аппендицит характеризуется некротическими изменениями в органе. Тотальный некроз встречают сравнительно редко, в подавляющем большинстве случаев зона некроза охватывает небольшую часть отростка. Некрозу способствуют располагающиеся в просвете отростка каловые камни и инородные тела. Макроскопически некротизированный участокцвета, рыхлый и легко рвётся, остальная часть червеобразного отростка выглядит также, как при флегмонозном аппендиците. На органах и тканях, окружающих воспалённый червеобразный отросток, видны фибринозные наложения. В брюшной полости часто содержится гнойный выпот с каловым запахом. Посев этого выпота даёт рост типичной толстокишечной флоры. Микроскопически в участке деструкции слои червеобразного отростка не удаётся дифференцировать, они имеют вид типичной некротизированной ткани, в остальных отделах отростка наблюдают картину флегмонозного воспаления.
Катаральная стадия острого аппендицита обычно длится ч. Флегмонозный аппендицит развивается через 12 ч от начала заболевания, гангренозный — черезч.
Острый аппендицит характеризуется определённым симптомокомплексом, претерпевающим соответствующие изменения по мере развития воспалительного процесса. Вместе с тем, возможны различные
166 рвота, в этой стадии носяшая рефлекторный характер;
Общее состояние больного страдает мало, обращает на себя внимание влажный, густо обложенный язык. При осмотре живот не вздут и равномерно участвует в дыхании. Отмечают зону гиперестезии в правой подвздошной области (положительный симптом Раздолъского). При глубокой пальпации даже в самые первые часы заболевания здесь же удаётся определить явную, иногда довольно значительную болезненность. В этот период можно выявить некоторые специальные симптомы, характерные для острого аппендицита.
• Симптом Ровзинга: левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовидную кишку к крылу левой подвздошной кости, перекрывая её просвет. Правой рукой выше этой зоны производят толчкообразные движения передней брюшной стенки. При этом возникает боль в правой подвздошной области, что связывают с перемещением газов, находящихся в толстой кишке.
• Симптом Ситковского заключается в появлении или усилении болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку.
• Симптом усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
Один из ранних объективных симптомов острого аппендицита —
повышение температуры тела до °С и лейкоцитоз в пределах
Флегмонозный аппендицит — наиболее частая клиническая форма, с которой больные поступают в хирургический стационар. Боли при флегмонозном аппендиците довольно интенсивны и постоянны. Они чётко локализуются в правой подвздошной области и нередко носят пульсирующий характер. Рвота для этой формы острого аппендицита не характерна, больные жалуются на постоянное чувство тошноты. Из анамнеза выявляют характерное начало заболевания (симптом смещения болей
Пульс учащён до в минуту. Язык обложен. Наряду с описанными симптомами острого аппендицита появляются признаки воспаления брюшины. При осмотре живота отмечают умеренное отставание при дыхании передней брюшной стенки в правой подвздошной области.
а при поверхностной пальпации здесь же, кроме гиперестезии, определяют защитное напряжение мышц брюшной стенки и симптом Щёт- При быстром отдёргивании руки после мягкого надавливания на брюшную стенку больной ощущает внезапное усиление боли вследствие сотрясения брюшной стенки в области воспалительного очага. Симптом Воскресенского (симптом «рубашки», или «скольжения»): через рубашку больного быстро производят скользящее движение рукой вдоль передней брюшной стенки от реберной дуги до паховой связки справа и слева от пупка. При этом отмечают значительное усиление болезненности в правой подвздошной области. Температура тела может достигать°С, количество лейкоцитов10 9 /л.
Гангренозный аппендицит характеризуется уменьшением или даже полным исчезновением спонтанных болевых ощущений вследствие отмирания нервных окончаний в червеобразном отростке. Наряду с этим всасывание из брюшной полости большого количества бактериальных токсинов приводит к постепенному нарастанию симптомов системной воспалительной реакции. При исследовании живота напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области становится менее интенсивным, чем при флегмонозном аппендиците, но попытка глубокой пальпации немедленно вызывает резкое усиление болей. Живот чаще всего умеренно вздут, перистальтика ослаблена или отсутствует. Выражены симптомы и Воскресенского. Положительными также могут быть симптомы Ровзинга, Ситковского,
Температура тела при гангренозном аппендиците нередко бывает или нормальной (ниже 37 °С), или даже пониженной (до 36 °С). Количество лейкоцитов значительно снижается или находится в пределах нормыно воспалительный сдвиг в лейкоцитарной формуле крови может достигать значительной степени (увеличение количества палочкоядерных и появление юных форм нейтрофилов). Для гангренозного аппендицита характерны так называемые «токсические ножницы» — несоответствие выраженной тахикардиив минуту) температуре тела на фоне явных признаков тяжёлого воспалительного процесса.
У лиц преклонного возраста иногда развивается так называемый аппендицит. Он бывает результатом первичного
168 Хирургические болезни Том 1 • Часть I •$ Глава
нарушения кровотока по артерии червеобразного отростка вследствие тромбоза, т.е. по существу возникает инфаркт червеобразного отростка, непосредственно переходящий в гангрену отростка, минуя катаральную и флегмонозную формы острого аппендицита. В последующем подвергшийся тотальному некрозу червеобразный отросток может полностью отторгнуться от слепой кишки (так называемая самоампутация отростка) и лежать свободно в брюшной полости.
Особенности клинического проявления атипичных форм
отростка м о р ф о л о г и ч е с к и похожа на
но в клиническом отношении имеет су-
эмпиеме боли в животе не имеют харак-
терного смещения (отрицательный симптом а начинаются непосредственно в правой подвздошной области, достигают максимума лишь кдню заболевания, принимают пульсирующий характер, характерен озноб с повышением температуры тела до»С.
При объективном исследовании брюшная стенка не напряжена, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, чаще всего положительны. При глубокой пальпации в правой подвздошной области иногда удаётся прощупать резко утолщённый, болезненный червеобразный отросток. Количество лейкоцитов в первые сутки остаётся нормальным, в последующем наблюдают быстрое его увеличение до 20 * 10 9 /л и выше с нарастанием сдвига лейкоцитарной формулы влево.
Ретроцекальный аппендицит начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу, которые в последующем локализуются в зоне правого бокового канала или поясничной области.
Типичные симптомы аппендицита не выявляют. Симптомы раздражения брюшины также не выражены. Устанавливают напряжение мышц в треугольнике Пти и симптом Образцова (появление болей в правой подвздошной области во время поднимания и последующего опускания больным вытянутой правой ноги).
Тазовый аппендицит встречают у 16% мужчин и 30% женщин. Боли начинаются в эпигастральной области или по всему животу, а через несколько часов локализуются над лобком либо над паховой связкой справа. В связи с близостью прямой кишки и мочевого пузыря нередко возникают частые позывы на стул и дизурические расстройства.
170 Хирургические болезни Том 1 • Часть I •$ Глава
рье в затруднительных случаях дифференциальной диагностики при острой патологии органов брюшной полости оказывают УЗИ и лапароскопия.
Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в возможно более раннем удалении воспалённого червеобразного отростка.
Аппендэктомию, как и любое другое полостное вмешательство, предпочтительнее выполнять под общей анестезией. При невозможности наркоза допустимо выполнение операции под местной анестезией.
Типичную аппендэктомию обычно проводят с помощью косого переменного доступав правой подвздошной области: линию, соединяющую пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости, делят на три равные части, на границе наружной и средней третей этой линии перпендикулярно к ней проводят кожный разрез. При этом его третья часть должна находиться выше указанной линии, а две трети — ниже неё.
Длина кожного разреза для аппендэктомии составляет обычно 1012 см. Апоневроз наружной косой мышцы надсекают скальпелем и вскрывают ножницами по ходу волокон. Внутреннюю косую и поперечную мышцы разводят по ходу волокон без их пересечения. После этого рассекают брюшину.
источник
Острый аппендицит и его осложнения
Необходимо знать
Общие сведения. Анатомия передней брюшной стенки, слепой кишки и червеобразного отростка. Отличительные признаки слепой и сигмовидной кишки. Типичные и атипичные варианты расположения червеобразного отростка. Частота и место данной патологии среди других хирургических заболеваний органов брюшной полости.
Классификация (клинико-морфологическая) острого аппендицита. Макро- и микроскопические изменения в червеобразном отростке при катаральном, флегмонозном, гангренозном и перфоративном аппендиците. Эмпиема червеобразного отростка. Характеристика микробной флоры.
Клиника и диагностика. Характеристика болевого синдрома, диспепсических явлений, последовательность их возникновения и динамика развития. Симптом Кохера—Волковича. Характерные изменения частоты пульса и температуры. Изменения со стороны языка. Данные визуального осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации живота. Признаки раздражения брюшины. Симптом Щеткина—Блюмберга. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье—Михельсона, Образцова и др. Значение вагинального и ректального исследований. Лабораторная диагностика. Признаки, позволяющие клинически дифференцировать различные формы острого аппендицита. Причины несоответствия клинической картины морфологическим изменениям червеобразного отростка при остром аппендиците.
Особенности течения острого аппендицита в зависимости от варианта расположения червеобразного отростка (подпеченочное, тазовое, ретроцекальное, ретроперитонеальное, левостороннее), при беременности, у детей и пациентов пожилого возраста.
Дифференциальная диагностика. Дифференциально-диагностические признаки (жалобы, анамнез, данные физикального и инструментальных исследований), позволяющие отличить острый аппендицит от следующих групп заболеваний:
1) других хирургических заболеваний органов брюшной полости: перфоративная язва; острый холецистит; острый панкреатит; кишечная непроходимость; воспаление дивертикула Меккеля; терминальный илеит (болезнь Крона); перфорация кишки; рак слепой кишки и др.
2) острых урологических заболеваний: почечная колика; пиелонефрит; паранефрит;
3) острых заболеваний женской половой сферы: прерванная внематочная беременность; апоплексия яичника; перекрут или разрыв кисты яичника; воспалительные поражения (аднексит, метроэндометрит, пиосальпинкс, пельвеоперитонит);
4) прочих заболеваний: острый гастрит; энтероколит; пищевая токсикоинфекция; правосторонняя плевропневмония и др.
Лечение. Хирургическая тактика при остром аппендиците. Анестезия. Оперативные доступы (Волковича—Дьяконова, Ленандера, нижнесрединная лапаротомия). Техника аппендэктомии. Ретроградная аппендэктомия. Показания к ревизии терминального отдела тонкой кишки и органов малого таза. Показания к дренированию и тампонаде брюшной полости.
Ведение послеоперационного периода. Положение Фовлера. Профилактика и диагностика послеоперационных осложнений.
Осложнения острого аппендицита
Аппендикулярный инфильтрат. Определение понятия, механизм образования, время возникновения от начала острого приступа. Динамика развития симптомов аппендицита до момента образования инфильтрата. Объективные данные при осмотре больного. Дифференциальная диагностика аппендикулярного инфильтрата от опухолей слепой кишки и половых органов. Течение и возможные исходы аппендикулярного инфильтрата, их клинические проявления и диагностика. Тактика и методика лечения. Дальнейшая тактика лечения при рассасывании инфильтрата.
Периаппендикулярный абсцесс. Клинические (общие и местные) проявления. Характер температурной кривой. Инструментальная и лабораторная диагностика. Хирургическая тактика. Методика и объем оперативного вмешательства. Дальнейшее ведение больного.
Абсцессы брюшной полости. Причины, локализация, время возникновения, клинические (общие и местные) признаки. Инструментальная и лабораторная диагностика. Тазовый (дугласова пространства) абсцесс. Диагностическое значение вагинального и ректального исследований. Техника вскрытия тазового абсцесса. Поддиафрагмалъный абсцесс. Диагностическое значение рентгенологического исследования грудной клетки и брюшной полости. Техника вскрытия поддиафрагмального абсцесса. Межкишечный абсцесс. Особенности диагностики.
Пилефлебит. Причины возникновения. Клиническая симптоматика. Меры предотвращения.
Перитонит — см. Модульную единицу «Перитонит».
Необходимо уметь
1. Целенаправленно собрать анамнез при подозрении на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости с учетом основных клинических симптомов острого аппендицита, особенностей течения заболевания, возраста и пола пациента.
2. Провести осмотр пациента с предполагаемым диагнозом «острый аппендицит» с выявлением характерных для заболевания специальных симптомов (Щеткина—Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье—Михельсона, Образцова).
3. Выполнить вагинальное и ректальное исследования и оценить полученные данные.
4. Поставить предварительный диагноз.
5. Составить план необходимых инструментальных и лабораторных исследований.
6. Аргументированно провести дифференциальную диагностику на основании анамнеза, жалоб, проведенного осмотра пациента, выполненных инструментальных и лабораторных методов исследования.
7. Сформулировать и обосновать окончательный развернутый клинический диагноз.
Основные источники информации
Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — Т. 2. — С. 162-184.
Дополнительные источники информации
Неотложная хирургия органов брюшной полости: руководство / под ред. B. C. Савельева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004.
Кригер А. Г., Федоров А. В., Воскресенский Т. К., Дронов А. Ф. Острый аппендицит. — М.: Медпрактика-М, 2002. — 244 с.
источник
Первое описание червеобразного отростка слепой кишки принадлежит итальянскому врачу и анатому Berengario Da Capri (1521), но изображение отростка ясно видно на анатомических рисунках Leonardo Da Vinci, сделанных еще раньше, в 1492 году, не публиковавшихся до конца XVIII столетия [1,2] . В фундаментальном труде Andreas Vesalius «De tabrica humani corporis» (1543) также имеется изображение аппендикса, не сопровождающееся его описанием [3].
Германский врач Lorenz Herster в 1711 году опубликовал первое описание случая перфоративного аппендицита с формированием абсцесса. Это наблюдение явилось результатом анатомического вскрытия казненного преступника и не имело каких-либо клинических данных, отражающих течение болезни [4].
Парижский хирург Mestivier 1759 году сообщил об аутопсии тела 45-летнего мужчины, умершего после вскрытия и дренирования абсцесса правой подвздошной ямки [5]. Он расценил формирование абсцесса, как следствие перфорации аппендикса булавкой. Конечно, хирургическое лечение, заключавшееся во вскрытии абсцессов правой подвздошной ямки, производилось и раньше, о чем можно найти упоминание в трудах Aretaeus Cappodocian более двух тысяч лет назад [8].
Несмотря на все возрастающее число сообщений о секционных находках омертвевшего червеобразного отростка, его роль в возникновении внутрибрюшных гнойников игнорировалась, а заболевание объяснялось первичным поражением слепой кишки (тифлитом), вследствие ранения инородными телами или пролежня каловыми камнями. Первый, кто предположил целесообразность удаления аппендикса, был французский врач Francois Melier (1827), высказавший суждение о том, что именно отросток является причиной перитонита [5]. Это предложение не было принято во внимание медицинской общественностью того времени, вследствие влияния учения Guillaume Dupuytren об илеоцекальных инфильтратах и гнойниках Дюпюитрен считал причиной этих патологических процессов воспаление слепой кишки [б].
Британские хирурги Bright и Addison в книге «Элементы практической медицины» (1839) подробно описали симптоматику острого аппендицита, считая, что именно он является причиной большинства воспалительных процессов в правой подвздошной ямке, но хирургическое лечение не было рекомендовано [7]. Это вполне объяснимо, так как в эпоху, предшествующую появлению общего обезболивания (W.Marton, 1846) и антисептики (Lister, 18б7), брюшные операции были редки и рассматривались как крайнее средство, польза от которого весьма сомнительна.
Внимание ученых было нацелено на распознавание и лечение абсцессов подвздошной впадины. Н.И.Пирогов детально развил учение о тифлите и перитифлите, указал на различную локализацию гнойников, неодинаковые причины и формы течения [9]. Русские хирурги П.Ю.Неммерт (1850) и П.С.Платонов (1853) внесли существенный вклад в это учение, признавая роль отростка в возникновении перитифлита, а тульский врач Г.Шахтингер прямо указывает на червеобразный отросток как первопричину заболевания [10,11,12]. Эту точку зрения высказывали Rokitansky (1842) и Volz (1846) [13,14].
Таким образом, медиками разных стран на основе изучения накопленного опыта вскрытия тел умерших от перитонита или подвздошных гнойников, было сделано принципиально важное заключение, что первичным является воспаление червеобразного отростка, а поражение слепой кишки (тифлит) — вторичным. Это в корне меняло представление о лечебной тактике и заложило основы современного учения об остром аппендиците.
В то время как методы наркотизирования были быстро и широко подхвачены, идеи «листеризма» воспринимались довольно медленно, встречая скептическое отношение старых хирургов. Фактически абдоминальная хирургия стала более безопасной и, соответственно, начала интенсивно развиваться только в 70-х годах XIX века. Ведущая роль в этом прогрессе при надлежит хирургам Великобритании, Германии, Франции, Америки и России. Хотя клиническая картина заболевании ярко и детально описывалась в работах терапевтов и хирургов этих стран, сам термин « аппендицит» был впервые предложен американским хирургом, профессором Гарвардского университета Reginald H.Fitz на съезде Американской врачебной ассоциации только в 1886 году [143]. В докладе, озаглавленном «Перфоративное воспаление червеобразного отростка: со специальным рассмотрением его ранней диагностики и лечения» Фитц подчеркнул, что первопричиной гнойников правой подвздошной ямки является аппендикс, отчетливо описал клинику заболевания и, что особенно важно, призвал к хирургическому удалению отростка.
Его выступление оказалось более чем своевременным, так как развитие медицины и, в частности, хирургии позволяло проводить такие операции, а в аудитории присутствовали наиболее выдающиеся врачи и патологи Соединенных Штатов. Первую достоверно известную аппендэктомию выполнил в 1735 году выдающийся врач, основатель госпиталя Святого Георгия в Лондоне королевский хирург Claudius Amyand [15]. Оперируя 11-летнего мальчика по поводу пахово-мошоночной грыжи с наличием в ней кишечного свища, он обнаружил, что причиной фистулы явился перфоративный аппендикс. Отросток и окутывающий его сальник были резецированы, ребенок поправился. Тем не менее, на протяжении веков лечение внутри-брюшных воспалительных процессов, в том числе и перитонитов, находилось в руках терапевтов, было сугубо консервативным и, естественно, мало успешным. Спорадические сообшения об излечении паратифлических абсцессов после их вскрытия не меняли принципиально ситуации. Лечение заключалось в основном в соблюдении покоя, диеты, промывания желудка, клизмах и даче настойки опия, антиперистальтическое и обезболивающее действие которой не столько позволяло локализовать гнойник, сколько давало возможность пациенту спокойно умереть [16].
Оглядываясь с современных представлений о частоте возникновения, течении и осложнениях острого аппендицита, легко представить, какое огромное число людей скончалось, не имея возможности получить даже простейшее хирургическое пособие. Следы заболевания были обнаружены при исследовании древнегреческих мумий [17]. В 1880 году один из ведущих британских хирургов Lawson Tait успешно выполнил аппендэктомию, удалив гангренозно измененный отросток у 17-летней девушки [5]. В 1883 году канадец Abraham Kronlein удалил воспаленный аппендикс у 12-летнего мальчика [18].
Оба случая были опубликованы спустя многие годы после их выполнения и потому приоритет этих хирургов не является общепризнанным. Швейцарский хирург Kronlein, ученик Miculicz, по совету последнего в 1885 году успешно выполняет аппендэктомию. В гом же году в Лондоне Charter-Symonds удаляет каловый камень из червеобразного отростка и ушивает перфорацию отростка. Операция была выполнена экстраперитонеальным доступом, что, по-видимому, и обеспечило ее благоприятный исход. Немного позднее, в 1887 году сходную операцию ушивания перфорации отростка с удалением фекалитов проводит американец Н.Sands, учитель Mc.Burney. В 1887 году Th.G.Morton, один из членов-основателей Американской хирургической ассоциации, сообщает об аппендэктомии с одновременным дренированием абсцесса, а E.R.Cutler из Массачусетса производит одну из первых аппендэктомий по поводу неперфоративного аппендицита [5,16].
В России профессор А.А.Бобров в 1889 году удаляет часть червеобразного отростка из аппендикулярного инфильтрата, а в 1990 году А.А.Троянов выполняет первую аппендэктомию в Обуховской больнице в Санкт-Петербурге [19]. Сам термин «аппендицит» был повсеместно принят, а актуальность и распространенность заболевания вызвали нарастающий поток публикаций, в том числе серию работ Mc.Burney, монографии Ch.Talamon (1892) и Г.И.Барадулина (1903). Персональные статистики хирургов стали исчисляться многими сотнями и тысячами операций [15,16,20,21,22]. Тогда же Murphy, представив двухтысячный опыт аппендэктомий, одним из первых предложил удалять отросток в отсроченном периоде, после дренирования аппендикулярного абсцесса [127].
Техника аппендэктомии так и не была окончательно стандартизирована. Был предложен ряд доступов, одни из которых не давали удобной экспозиции, другие вели к денервации мышц и образованию грыж [26]. Одним из наиболее удачных оказался косой переменный разрез Mc.Burney (1894), заключающийся не в пересечении, а в расслоении мышечных массивов без повреждения нервов [23]. Несколько позднее и независимо этот же доступ был предложен русскими хирургами Н.М.Волковичем и П.И.Дьяконовым. А.Е.Rockey и G.G.Davis пропагандировали поперечный доступ с рассечением апоневроза наружней и расщеплением внутренней косых мышц [24,25]. В обстоятельной книге, посвященной лечению аппендицита Fowler предложил расширение косого доступа за счет рассечения влагалища прямой мышцы [27], широко применяющийся и поныне.
Не меньшие дебаты вызывал и способ обработки культи отростка. Первоначально отросток просто перевязывался у основания, но случаи послеоперационных осложнений привели к разработке других методов. R.Dawbarn (1895) предложил наложение кисетного шва [28]. В настоящее время лигатурный способ обработки культи червеобразного отростка применятся у детей [40] и при лапароскопической аппендэктомии.
Однако, наиболее серьезной проблемой оставалась не техника аппендэктомии, а перитонит в различных своих проявлениях. То, что теперь справедливо называют острые хирургические заболевания органов брюшной полости, медицинская традиция на протяжении веков относила к «внутренним болезням», а они находились в ведении терапевтов. Даже в начале XX века больные передавались хирургам чересчур поздно, когда помочь им было практически нельзя. Не только терапевты, но и многие хирурги были склонны лечить больных неосложненным аппендицитом консервативно, вплоть до появления у них выраженных признаков перитонита. Это мнение было распространено среди врачей европейского континента. Многие американские и британские хирурги занимали более активную позицию, высказываясь о необходимости раннего хирургического печении [15,15,16,22,29,30,31,32].
Сходное положение наблюдалось в России. На IV съезде Общества русских врачей (1896), I съезде Российских хирургов (1900) такие корифеи хирургии, как профессора А.А.Бобров, П.И.Дьяконов, М.И.Ростовцев, В.Г.Цеге-Мантейфель рекомендовали выжидательно-оперативную тактику, хотя решительно высказывались против лечения острого аппендицита терапевтами. В то же время Ф.И.Березкин, В.Ф.Бобров заявили о целесообразности операции в самом начале приступа [19]. Постепенно эта точка зрения приобретала все больше сторонников как в России, так и в Европе [33,34]. Выдающийся французский хирур Г.Мондор с воистину галльским остроумием и темпераментом пропагандировал возможность своевременной диагностики и необходимость раннего оперативного лечения.
В начале XX века терапевты постепенно отошли от лечения острого аппен дицита, а большинство хирургов, хотя и не сразу, признало необходимость ранней аппендэктомии. Это привело к уменьшению числа случаев разлитого перитонита и существенному снижению летальности при аппендиците [33,35,36]. Вместе с тем, операцию считали возможной и показанной только в первые двое суток течения болезни и позднее оперировали лишь при распространившемся перитоните или после полного стихания приступа из опасения оперировать на воспаленных тканях. Зачастую это вело к утере контроля над течением процесса, прогрессированию нагноения и развитию тяжелых, подчас смертельных, осложнений.
Главная опасность заключалась не в хирургическом вмешательстве, а в выжидании и бездействии, иногда гордо именовавшемся «вооруженным наблюдением» [19]. Среди хирургов нарастала неудовлетворенность ограниченностью сроков «раннего» оперативного вмешательства первыми 24-48 часами от начала заболевания и, соответственно, далеко не всегда благополучными исходами процесса. С середины 20-х годов в Московском институте скорой помощи им. Н.В-Склифосовского было введено оперативное лечение острого аппендицита во все сроки заболевания. За этим последовала оживленная многолетняя дискуссия, в которой приняли участие наиболее крупные хирурги того времени. Итогом явилась Всероссийская конференция по острому аппендициту (1933), основное содержание решений которой сводилось к тому, что больных острым аппендицитом необходимо как можно раньше помещать в хирургические учреждения и срочно оперировать во все сроки от начала заболевания. Единственным противопоказанием был признан сформировавшийся аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования.
Широкое внедрение и реализация этих решений стали возможными благодаря распространению и общедоступности хирургической службы в Советском Союзе. Так в 1962 году было сделано 1 млн. 250 тыс. аппендэктомий с летальностью около 11.2% [37]. Однако проблема оставалась и остается далеко от разрешения, так как по данным многих отечественных и зарубежных статистикдо 25-30% больных оперируется поздно, т.е после 24 часов от начала заболевания, главным образом из-за поздней обращаемости за медицинской помощью и диагностических ошибок амбулаторных врачей.
Принцип раннего оперативного лечения острого аппендицита был закреплен в ряде фундаментальных монографий и в решениях III Всесоюзной конференции хирургов и травматологов-ортопедов (1967), где записано следующее: «При установлении диагноза острого аппендицита показана срочная операция, независимо от формы острого аппендицита, возраста больного и времени, прошедшего от начала заболевания» [19,38,39,40,41]. Подобной тактики придерживалось большинство врачей мира. Вместе с тем, многие проблемы печения острого аппендицита и его осложнений оставались диску-табельными в течение десятилетий. Так МсPherson и Kinmonth в 1945 году доказывали эффективность и безопасность консервативной терапии перфоративного аппендицита с суммарной смертностью 0.8% [108].
Того же мнения придерживались и другие хирурги рекомендовавшие отсроченную аппендэктомию после стихания воспаления [112-115,128] или вообще воздержаться от нее [116-119]. Ряд исследователей в подобной ситуации считают необходимым выполнять аппендэктомию [120-122] или только дренировать абсцесс, отложив аппендэктомию на потом [109-112,114]. Предлагались и такие неординарные, даже экзотические методы, как илеоцекальная резекция [123,124] и цекостомия [125,126]. Практическое воплощение принципа ранней операции при подозрении на острый аппендицит вызывало обеспокоенность и критические замечания по многим причинам [42,44,45,77,93,94,96].
Сомнения были связаны с тем, что при гистологическом исследовании удаленных червеобразных отростков патоморфологи зачастую не находили признаков не только гнойного, но и вообще, какого-либо воспаления, или они были очень слабо выражены. Число гистологически не подтвержденных диагнозов острого аппендицита достигал 30
б0% и более [43,37,77,79,95]. Особенно много таких аппендэктомии проводилось у девушек и молодых женщин, что, естественно, послужило поводом заподозрить истинной причиной болевого абдоминального синдрома не аппендицит, а циклические или патологические процессы в гениталиях [42,43,46-48,92]. Женщины отнюдь не более предрасположены к аппендициту, более того, риск заболеть им в течение жизни составляет у них 6.7% против 8.6% у мужчин [50]. Сам лавинообразный рост аппендэктомий отражал не реальное увеличение частоты заболевания, а скорее опасения хирургов пропустить деструктивную форму аппендицита и некритичное следование девизу: «Сомневаешься — оперируй!».
Так, истинные цифры летальности от острого аппендицита искусственно занижались и тонули в потоке операций по поводу простых или катаральных форм заболевания, что нашло отражение в докладах К.С.Симонянэ, Б.М.Хромова и Л.И. Гарвина, Н.В.Соколова и Т.П.Тихонова на I съезде хирургов РСФСР в 1958 году [77]. Аппендэктомия по поводу простого аппендицита не только не излечивала пациентов от истинного, но прошедшего нераспознанным заболевания (разнообразная патология почек, печени, кишечника, гениталий и др.), но и «награждала» их спаечной болезнью [78]. Тревогу вызывали результаты лечения острого аппендицита у больных преклонного возраста. У них гораздо чаще, чем у молодых развиваются послеоперационные осложнения, в том числе и фатальные [16,19,37,74,76]. И это при том, что 30-50% удаленных отростков у пожилых людей не носили признаков деструктивного воспаления.
Подвергался сомнению и отвергался не сам постулат раннего оперирования при установленном диагнозе, но доведение его до абсурда из-за не достаточно тщательного обследования и догматической его реализации, исходя из видимой простоты операции и «ненужности» «рудиментарного» органа. Коварство, непредсказуемость клинического течения допускали диагностическую лапаротомию. но только после использования всех средств диагностики, что также было зафиксировано в решениях III Всесоюзной конференции хирургов в Воронеже (1967). Повторная хирургическая санация, инфузионная терапия, комплексная интенсивная терапия включая экстракорпоральную детоксикацию, адекватное применение антибактериальных препаратов привело к снижению смертности при аппендикулярном перитоните [49,5 5,57,63,67,69-72]. В настоящее время смерть при остром аппендиците доминирует в крайних возрастных группах и среди пациентов с поражениями иммунной системы [3,75,76]. Таким образом, проблема заключается не в ревизии принципа ранней и безотлагательной операции при достоверном диагнозе, а в возможно более полном обследовании больного и правильном распознавании заболеваний, протекающих под маской острого аппендицита.
На протяжении многих десятилетий хирурги были вынуждены руководствоваться почти исключительно физикальным обследованием больного, о чем написаны горы литературы Описаны десятки симптомов, большинство из которых не очень ценно и не применяется на практике новыми поколениями хирургов. Некоторую помощь можно получить при исследовании лейкоцитарной формулы и СОЭ. Рентгеновские методы при остром аппендиците практически бесполезны, а попытки найти новые лабораторные критерии оказались громоздки и мало информативны [77]. Вопросы распознавания и лечении острого аппендицита и его осложнений остаются весьма актуальными. По сей день пол, возраст, раса, условия жизни и питания, даже время года и среда обитания существенно отражаются на структуре заболеваемости, которая в свою очередь постоянно меняется [50]. Последние десятилетия характеризуются бурным появлением, развитием и широким внедрением новых диагностических и лечебных методов.
Это особенно ощутимо в неотложной абдоминальной хирургии, где использование эндоскопических, ультразвуковых приборов, компьютерной томографии позволило пересмотреть диагностические алгоритмы, прогнозировать течение процесса, шире применять малоинвазивные, щадящие методы лечения [51-54,56,58-62,64-66,68]. Внедрение новых высокоинформативных методов в абдоминальной хирургии существенно снизило количество неоправданных операций, связанных с ошибочной трактовкой клинических проявлений.
Особое место в дифференциальной диагностике острого аппендицита занимает лапароскопия. В 1901 году русский акушер-гинеколог Д.О.Отт впервые в мировой практике при помощи зеркал и налобного рефлектора произвел осмотр брюшной полости через разрез заднего свода влагалища. В том же году Kelling сообщил об эндоскопическом исследовании брюшной полости в эксперименте при помощи цистоскопа. Постепенно развиваясь, лапароскопия в течение десятилетий оставалась уделом преимущественно терапевтов-гастроэнтерологов, причем, как ни парадоксально, она считалась противопоказанной у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости [80,81].
С появлением новых приборов, оснащенных фиброволоконной оптикой, с середины 60-х годов метод начал внедряться в экстренную хирургию и быстро завоевал популярность [82]. Были детально разработаны методики проведения исследования, семиотика острых заболеваний органов брюшной полости, в том числе и аппендицита, выработаны критерии эндоскопической диагностики [83,129,130]. Пионерами в этой области были клиники, руководимые профессорами Ю.Е-Березовым, Г.И. Лукомским, В.С.Савельевым. Лапароскопия позволила быстро, эффективно и безопасно распознавать острый аппендицит в неясных клинических случаях, своевременно выявлять иную, в первую очередь, гинекологическую патологию [82,84,107,134]. Количество «катаральных» аппендицитов, удаленных после лапароскопии снизилось до 2-5%, причем сами авторы и этот небольшой процент связывают с анатомическими или техническими трудностями, возникшими во время исследования, что не позволило визуализировать отросток и полностью исключить деструктивные изменения в нем [85,106,133]. В очень многих публикациях прямо говорится об удалении нормального отростка, «негативных аппендэктомиях», как о реальных проблемах хирургии, которые заслуживают особого внимания и могут быть решены с применением новых диагностических методов [106,135-137].
В клиниках, где экстренная лапароскопия внедрена как рутинный круглосуточный метод, а «простой» аппендицит рассматривается как эвфемизм, маскирующий иную патологию, отмечено снижение количества неоправданных аппендэктомий [131]. Возможность не только распознать аппендицит, но и удалить аппендикс через лапароскоп сделала метод еще более привлекательным [88]. Лапароскопия изменила и чисто хирургический подход к лечению аппендицита. В 1982 году германский гинеколог Kurt Semm впервые выполнил лапароскопическую аппендэктомию. Он предостерегал против проведения этого вмешательства при остром аппендиците. Однако предостережение не было принято во внимание и в 1987 году Schreiber сообщил о ряде подобных вмешательств, 24% которых было выполнено по поводу острого аппендицита [86.87].
Безусловно большое, но еще довольно ограниченное применение имеет ультразвуковое исследование брюшной полости. Дело в том, что воздух, содержащийся в кишечнике, маскирует глубже л ежащие образования и существенно мешает исследованию. Однако применение специальных датчиков и полипозиционных приемов повышает результативность и диагностическую ценность УЗИ [104,105,131,138-140]. Для выявления полостных образований, например, абсцедирующих форм аппендикулярного инфильтрата, методы УЗИ являются основными [118,131]. УЗИ позволяет не только диагностировать, но и дренировать периаппендикулярные абсцессы [141,142]. Так на новом научном и технологическом уровне реализуются «вечные» принципы лечения внутрибрюшинных гнойников: вскрытие, дренирование, санация.
Еще большие возможности дает применение рентгеновской компьютерной томографии [98-101]. Были разработаны критерии диагностики острого аппендицита, после чего диагностическая ценность КТ расценивается как достигающая 96% [97,102]. Использование КТ брюшной полости при остром аппендиците позволило О.Yamim с соавторами (1998) поставить под сомнением необходимость экстренной операции при перфоративном аппендиците. Больным проводилась интенсивная антибиотикотерапия. У 58% потребовалось пунктировать абсцесс под КТ-контролем с эвакуацией гноя, на фоне инфузионной и антибактериальной терапии, в результате чего добивались купирования воспалительного процесса.
Аппендэктомия производилась в «холодном периоде», через 1-3 месяца. Такая тактика дала существенное снижение числа раневых осложнений, сокращение сроков пребывания больных в стационаре и удешевление лечения, несмотря на высокую стоимость собственно КТ. Только у 8%. больных пришлось прибегнуть к открытому способу лечения [91]. Любопытно, что это, по существу, является возвращением к тому выжидательно-оперативному лечению, которое 100 лет назад пропагандировал А.А.Бобров, П.И.Дьяконов, М.И.Ростовцев, С.П.Федоров, В.А.Оппель и другие корифеи российской хирургии. А.А.Бобров писал (1900): «. я предпочитаю оперировать не в период обострения, а выжидать, пока воспаление постихнет, инфильтрат поуменьшится. Оперировать на воспаленных тканях не желательно и. пожалуй, опаснее. С другой стороны, не следует выжидать образования гнойника». Только теперь этот вираж хирургической мысли основывается не только на клинических данных, но и на объективной динамической визуальной картине с высокой степенью разрешения и подкрепляется всей мощью современной антибактериальной терапии.
Библиография, посвященная острому аппендициту насчитывает многие десятки тысяч книг и статей, ежегодно пополняется новыми и новыми публикациями. Саму же проблему никак нельзя считать окончательно решенной благодаря выработанным «спасительным шаблонам». Развитие научного знания и внедрение в медицинскую практику новых диагностических и лечебных методов диктуют необходимость возвращения к этой актуальной проблеме, затрагивающей широкие слои населения, дифференцированного и, даже, индивидуализированного подхода к его диагностике и лечению.
Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
источник