Острый аппендицит – дословно воспаление червеобразного отростка. Червеобразный отросток отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки в том месте, где начинаются три ленточные мышцы слепой кишки. Он представляет собой тонкую извитую трубку, полость которой с одной стороны сообщается с полостью слепой кишки. Отросток оканчивается слепо. Длина его колеблется от 7 до 10 см, нередко достигая 15 – 25 см, диаметр канала не превышает 4 – 5 мм.
Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и в большинстве наблюдений имеет брыжейку, которая не препятствует его перемещению.
В зависимости от положения слепой кишки червеобразный отросток может находиться в правой подвздошной ямке, выше слепой кишки (при высоком ее положении), ниже слепой кишки, в малом тазу (при низком ее положении), вместе со слепой кишкой среди петель тонкого кишечника по средней линии, даже в левой половине живота. В зависимости от его расположения и возникает соответствующая клиника заболевания.
Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое гноеродными микробами (стрептококками, стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой и др.).
Микробы попадают в него энтерогенным (самый частый и наиболее вероятный), гематогенным и лимфогенным путем.
При пальпации живота мышцы передней брюшной стенки напряжены. Боль в месте локализации червеобразного отростка при пальпации – главный, а иногда и единственный признак острого аппендицита. В большей степени она выражена при деструктивных формах острого аппендицита и особенно при перфорации червеобразного отростка.
Ранним и не менее важным признаком острого аппендицита является местное напряжение мышц передней брюшной стенки живота, которое чаще ограничивается правой подвздошной областью, но может распространиться и на правую половину живота или по всей передней брюшной стенке. Степень напряжения мышц передней брюшной стенки зависит от реактивности организма на развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке. При пониженной реактивности организма у истощенных больных и лиц пожилого возраста этот симптом может отсутствовать.
При подозрении на острый аппендицит обязательно следует проводить вагинальное (у женщин) и ректальное исследования, при которых можно определить болезненность тазовой брюшины.
Важное диагностическое значение при остром аппендиците имеет симптом Щеткина – Блюмберга. Для его определения правой рукой осторожно надавливают на переднюю брюшную стенку и через несколько секунд отрывают ее от брюшной стенки, при этом появляется резкая боль или заметное усиление боли в области воспалительного патологического очага в брюшной полости. При деструктивном аппендиците и особенно при перфорации червеобразного отростка этот симптом бывает положительным по всей правой половине живота или по всему животу. Однако симптом Щеткина – Блюмберга может быть положительным не только при остром аппендиците, но и при других острых заболеваниях органов брюшной полости.
Определенное значение в постановке диагноза острого аппендицита имеют симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Образцова.
При симптоме Воскресенского боль появляется в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую рубашку больного по передней стенке живота справа от реберного края вниз. Слева этот симптом не определяется.
Симптом Ровзинга вызывается при надавливании или толчках ладонью в левой подвздошной области. При этом в правой подвздошной области возникает боль, которую связывают с внезапным перемещением газов из левой половины толстого кишечника в правую, вследствие чего происходят колебания стенки кишки и воспаленного червеобразного отростка, передающиеся на воспалительно-измененную париетальную брюшину.
При симптоме Ситковского у больного, лежащего на левом боку, в правой подвздошной области появляется боль, вызванная натяжением воспаленно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка в связи с его метением.
Симптом Бартомье – Михельсона – болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
Симптом Образцова – болезненность при пальпации правой подвздошной области в момент поднимания выпрямленной правой ноги.
Критическая и объективная оценка этих симптомов расширяет возможности установления диагноза острого аппендицита. Однако диагностика данного заболевания должна основываться не на одном из указанных симптомов, а на всестороннем анализе всех местных и общих признаков этого острого заболевания органов брюшной полости.
Для постановки диагноза острого аппендицита большое значение имеет анализ крови. Изменения в крови проявляются повышением лейкоцитов. Тяжесть воспалительного процесса определяют при помощи лейкоцитной формулы. Сдвиг лейкоцитной формулы влево, т. е. увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов или появление иных форм при нормальном или незначительном повышении количества лейкоцитов, свидетельствует о тяжелой интоксикации при деструктивных формах острого аппендицита.
Выделяют несколько форм острого аппендицита (по данным гистологии):
Дифференциальная диагностика острого аппендицита
Острые заболевания органов брюшной полости имеют ряд основных симптомов:
1) боль различного характера;
3) расстройство нормального отхождения кишечных газов и кала;
4) напряжение брюшных мышц.
До установления конкретного диагноза острого заболевания живота больным нельзя назначать обезболивающие (применение наркотиков снимает боль и сглаживает клиническую картину острого заболевания органов брюшной полости), промывать желудок, применять слабительные, очистительные клизмы и тепловые процедуры.
Острые заболевания органов брюшной полости легче дифференцируются в начальной стадии заболевания. В последующем, когда развивается перитонит, определить его источник бывает очень трудно. Необходимо помнить в этом отношении образное выражение Ю. Ю. Джанелидзе: «Когда пылает весь дом – невозможно найти источник пожара».
Острый аппендицит необходимо дифференцировать от:
1) острых заболеваний желудка – острого гастрита, пищевых токсикоинфекций, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
2) некоторых острых заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы (острого холецистита, желчнокаменной болезни, острого панкреатита, острого холецистопанкреатита);
3) некоторых заболеваний кишечника (острого энтерита или энтероколита, острого илеита, острого дивертикулита и его перфорации, острой кишечной непроходимости, болезни Крона, терминального илеита
4) некоторых заболеваний женской половой сферы (острого воспаления слизистой и стенки матки, пельвиоперитонита, внематочной беременности, разрыва яичника, перекрученной кисты яичника);
5) урологических заболеваний (почечнокаменной болезни, почечной колики, пиелита);
6) других заболеваний, симулирующих острый аппендицит (острого диафрагмального плеврита и плевропневмонии, заболеваний сердца).
Лечение острого аппендицита
В настоящее время единственным методом лечения больных острым аппендицитом является ранняя экстренная операция, и чем раньше она проведена, тем лучше результаты. Еще Г. Мондор (1937 г.) указывал: когда все врачи проникнутся этой мыслью, когда они поймут необходимость быстрой диагностики и немедленного оперативного вмешательства, им не придется больше иметь дела с тяжелым перитонитом, со случаями тяжелого нагноения, с теми отдаленными инфекционными осложнениями, которые и в настоящее время слишком часто омрачают прогноз аппендицита.
Таким образом, диагноз острого аппендицита требует немедленной операции. Исключение составляют больные с наличием ограниченного аппендикулярного инфильтрата и больные, требующие кратковременной предоперационной подготовки.
Явления острого аппендицита могут обнаружиться у больных с инфарктом миокарда, тяжело протекающей пневмонией, с острыми нарушениями мозгового кровообращения, декомпенсированным пороком сердца. За такими больными устанавливают динамическое наблюдение. Если в процессе наблюдения клиническая картина не затихает, то по жизненным показаниям прибегают к операции. При остром аппендиците, осложненном перитонитом, несмотря на тяжесть соматического заболевания, после соответствующей предоперационной подготовки больного оперируют.
Ряд авторов указывают, что в комплексе лечебных мероприятий у данной категории больных при остром аппендиците большое значение имеет предоперационная подготовка, которая служит одним из средств уменьшения риска оперативного вмешательства, улучшает общее состояние больного, нормализует показатели гомеостаза, усиливает иммунозащитные механизмы. Она не должна длиться более 1 – 2 ч.
Если при аппендэктомии невозможно использовать интубационный наркоз с миорелаксантами, то применяется местная инфильтрационная анестезия 0,25%-ным раствором новокаина, которую при соответствующих показаниях можно сочетать с нейролептанальгезией.
Однако необходимо отдать предпочтение современному эндотрахеальному наркозу с применением мышечных релаксантов, при котором у хирурга имеется максимальная возможность провести тщательную ревизию органов брюшной полости.
При легких формах острого аппендицита, где операция непродолжительна, аппендэктомию можно проводить под масочным наркозом с применением мышечных релаксантов.
Наиболее распространенным доступом при неосложненном остром аппендиците является косой разрез Волковича – Мак-Бернея. Несколько реже применяется разрез, предложенный Леннандером, его делают при атипичном расположении червеобразного отростка, распространенном гнойном перитоните, вызванном перфорацией червеобразного отростка, а также при возможном появлении перитонита из других источников, когда необходима более широкая ревизия органов брюшной полости. Преимущество разреза Волковича – Мак-Бернея заключается в том, что он соответствует проекции слепой кишки, при нем не повреждаются нервы и мышцы, что сводит до минимума частоту появления в этой области грыж.
Поперечный доступ удобен тем, что его легко можно расширить медиально, произведя пересечение прямой мышцы живота.
В большинстве случаев после аппендэктомии брюшную полость зашивают наглухо.
Если при прободном аппендиците в брюшной полости имеется выпот, который удаляют марлевыми тампонами, электроотсосом, то в нее вставляют тонкую резиновую трубку (полихлорвиниловую) для внутрибрюшинного введения антибиотиков.
При деструктивных формах острого аппендицита в послеоперационном периоде внутримышечно назначают антибиотики, при этом учитывают чувствительность к ним больного.
Правильное ведение больных в послеоперационном периоде в значительной степени определяет результаты оперативного вмешательства, особенно при деструктивных формах острого аппендицита. Активное поведение больных после операции предупреждает развитие многих осложнений.
При неосложненных формах острого аппендицита состояние больных обычно удовлетворительное, и в послеоперационном периоде специального лечения не требуется.
После доставки из операционной в палату больному сразу же можно разрешить поворачиваться на бок, менять положение тела, глубоко дышать, откашливаться.
Вставание с постели надо начинать постепенно. На первый день больной может сидеть в постели и начать ходить, однако он не должен себя пересиливать ради раннего вставания. К этому вопросу необходимо подходить строго индивидуально. Решающую роль играют хорошее самочувствие и настроение больного. Необходимо начинать раннее питание больных, которое уменьшает частоту парезов кишечника и способствует нормальной функции органов пищеварения. Больным назначают легкоусвояемую пищу, не перегружая желудочно-кишечный тракт, с шестого дня их переводят на общий стол.
Чаще всего после аппендэктомии стул самостоятельно бывает на 4 – 5-й день. В течение первых двух суток происходит задержка газов вследствие пареза кишечника, которая чаще всего прекращается самостоятельно.
В послеоперационном периоде нередко бывает задержка мочеиспускания в результате того, что большинство больных не может мочиться лежа. Для устранения этого осложнения к промежности прикладывают грелку. Если позволяет состояние больного, то ему разрешают встать около кровати, пытаются вызвать рефлекс к мочеиспусканию, пуская струю из чайника. Внутривенно можно ввести 5 – 10 мл 40%-ного раствора уротропина или 5 – 10 мл 5%-ного раствора сернокислой магнезии. При отсутствии эффекта от этих мероприятий проводят катетеризацию мочевого пузыря со строгим соблюдением правил асептики и обязательным промыванием его после катетеризации раствором фурацилина (1 : 5000) или сернокислого серебра (1 : 10 000, 1 : 5000).
В послеоперационном периоде большое значение имеет лечебная физкультура.
Если во время операции изменений в червеобразном отростке не обнаружено, то следует провести ревизию подвздошной кишки (на протяжении 1 – 1,5 м), чтобы не пропустить дивертикулит.
Осложнения острого аппендицита
Осложнения в дооперационном периоде. При несвоевременном обращении больного к врачу острый аппендицит может дать ряд серьезных осложнений, которые ставят под угрозу жизнь больного или на длительное время лишают его трудоспособности. Основными, наиболее опасными осложнениями несвоевременно оперированного аппендицита считаются аппендикулярный инфильтрат, разлитой гнойный перитонит, тазовый абсцесс, пилефлебит.
Аппендикулярный инфильтрат. Это ограниченная воспалительная опухоль, формирующаяся вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка, к которому фибринозными наложениями припаиваются петли кишечника, большой сальник и близко расположенные органы. Аппендикулярный инфильтрат локализуется в месте расположения червеобразного отростка.
В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата различают две фазы: раннюю (прогрессирования) и позднюю (отграничения).
В ранней стадии аппендикулярный инфильтрат только начинает формироваться, он мягкий, болезненный, без четких границ. Его клиническая картина сходна с картиной острого деструктивного аппендицита. Имеются симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево.
В поздней стадии клиническое течение характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного. Общая и местная воспалительные реакции затихают, температура в пределах 37,5 – 37,8 °С, иногда нормальная, пульс не учащен. При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфильтрат, который четко отграничен от свободной брюшной полости.
После установления диагноза аппендикулярный инфильтрат начинают лечить консервативно: строгий постельный режим, пища без наличия большого количества клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0,25%-ным раствором новокаина по Вишневскому, антибиотики.
После лечения аппендикулярный инфильтрат может рассосаться, при неэффективном лечении – нагноиться и образовать аппендикулярный абсцесс, заместиться соединительной тканью, длительное время не рассасываться и сохраняться плотным.
Через 7 – 10 дней после рассасывания аппендикулярного инфильтрата, не выписывая больного из стационара, проводят аппендэктомию (иногда через 3 – 6 недель после рассасывания в плановом порядке при повторном поступлении больного в хирургический стационар).
Аппендикулярный инфильтрат может заместиться массивным развитием соединительной ткани без всякой тенденции к рассасыванию. Такую форму инфильтрата В. Р. Брайцев назвал фибропластическим аппендицитом. При этом в правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование, там же ноющая боль, проявляются симптомы перемежающейся кишечной непроходимости. Только гистологическое исследование после гемиколэктомии выявляет истинную причину патологического процесса.
Если аппендикулярный инфильтрат в течение 3 – 4 недель не рассасывается, остается плотным, то следует предположить наличие опухоли в слепой кишке. Для дифференциальной диагностики необходимо провести ирригоскопию.
При переходе аппендикулярного инфильтрата в аппендикулярный абсцесс у больных наблюдаются высокая температура интермиттирующего характера, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, интоксикация.
Тазовый аппендикулярный абсцесс. Может осложнять тазовый аппендицит, а иногда сопровождать флегмонозные или гангренозные формы острого аппендицита.
При тазовом аппендикулярном абсцессе гнойный выпот опускается на дно малого таза и скапливается в дугласовом пространстве. Гнойное содержимое оттесняет кверху петли тонкой кишки, отграничивается от свободной брюшной полости спайками, которые образуются между петлями кишечника, большим сальником и пристеночной брюшиной.
Клинически тазовый аппендикулярный абсцесс проявляется болью в глубине таза, болезненностью при надавливании над лобком, вздутием живота. В некоторых случаях может быть рвота, которую вызывает относительная динамическая кишечная непроходимость вследствие пареза вовлеченных в воспалительный процесс петель тонкой кишки.
Для тазового аппендикулярного абсцесса характерны высокая температура (до 38 – 40 °С), высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево. Напряжение мышц передней брюшной стенки живота выражено слабо.
Большое значение для установления диагноза тазового аппендикулярного абсцесса имеют местные симптомы раздражения смежных с гнойником органов и тканей – прямой кишки, мочевого пузыря. При этом бывают частые бесплодные позывы на низ, понос с примесью слизи, отечность слизистой вокруг заднего прохода, сфинктер зияет. Мочеиспускание учащенное, болезненное, а иногда наблюдается его задержка. При пальцевом обследовании per rectum на передней стенке прямой кишки определяется флуктуирующее болезненное опухолевидное образование, при пункции которого обнаруживается гной.
Лечение тазового инфильтрата до нагноения такое же, как и аппендикулярного, при нагноении – оперативное (срединный разрез с дренированием брюшной полости).
Пилефлебит. Это гнойный тромбофлебит воротной вены, весьма редкое, но очень опасное осложнение острого аппендицита, которое почти всегда заканчивается гнойным гепатитом.
Начальные симптомы пилефлебита – повышение температуры до 38 – 40 °С, ознобы, указывающие на развивающийся гнойный гепатит, к ним присоединяются непостоянного характера боли в правом подреберье. При пальпации определяется болезненная печень, характерна рано появляющаяся не очень интенсивная желтуха, высокий лейкоцитоз. Общее состояние больного очень тяжелое. При рентгенологическом исследовании отмечается высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, иногда в правой плевральной полости содержится выпот.
Осложнения в послеоперационном периоде. В основу классификации послеоперационных осложнений при остром аппендиците положен клинико-анатомический принцип:
1. Осложнения со стороны операционной раны:
4) расхождение краев без эвентрации;
5) расхождение краев с эвентрацией;
7) кровотечение из раны брюшной стенки.
2. Острые воспалительные процессы в брюшной полости:
1) инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области;
2) абсцессы дугласова пространства;
3. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:
1) динамическая кишечная непроходимость;
2) острая механическая кишечная непроходимость;
4) желудочно-кишечные кровотечения.
4. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:
1) сердечно-сосудистая недостаточность;
4) эмболия легочной артерии;
5) кровотечение в брюшную полость.
5. Осложнения со стороны дыхательной системы:
3) плеврит (сухой, экссудативный);
4) абсцессы и гангрена легких;
6. Осложнения со стороны выделительной системы:
Хронический аппендицит развивается обычно после острого приступа и является результатом тех изменений, которые произошли в отростке в период острого воспаления. В червеобразном отростке иногда остаются изменения в виде рубцов, перегибов, спаек с близлежащими органами, которые могут вызывать слизистой червеобразного отростка продолжается хронический воспалительный процесс.
Клиническая картина при различных формах хронического аппендицита весьма разнообразна и не всегда достаточно характерна. Чаще всего больные жалуются на постоянную боль в правой подвздошной области, иногда эта боль носит приступообразный характер.
Если после перенесенного приступа острого аппендицита болевые приступы в брюшной полости периодически повторяются, то такая форма хронического аппендицита называется рецидивирующей.
В некоторых случаях хронический аппендицит с самого начала протекает без острого приступа и называется первично хроническим аппендицитом или бесприступным.
При хроническом аппендиците одни больные связывают приступы болей в животе с приемом пищи, другие – с физической нагрузкой, а многие не могут назвать причину их появления. Часто они предъявляют жалобы на расстройства деятельности кишечника, сопровождающиеся запорами или поносами с неопределенными болями внизу живота.
При наличии у больных в анамнезе одного или нескольких острых приступов аппендицита диагноз хронического аппендицита порой не представляет больших трудностей.
При объективном обследовании больные с хроническим аппендицитом жалуются только на болезненность при пальпации в месте расположения червеобразного отростка. Однако эта болезненность может быть связана с другими заболеваниями органов брюшной полости. Поэтому при постановке диагноза «хронический аппендицит» необходимо всегда исключить другие заболевания органов брюшной полости путем тщательного и всестороннего обследования больного.
Хронический аппендицит необходимо дифференцировать от неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваний почек, печени и др.; хронических заболеваний почек (пиелиты, почечнокаменная болезнь); хронического холецистита – дуоденальное зондирование, холецистографию. У женщин исключают хронические заболевания придатков матки. Кроме того, необходимо дифференцировать хронический аппендицит от глистной инвазии и туберкулезного мезоаденита.
Лечение хронического аппендицита – хирургическое.
Методика данной операции аналогична методике операции при остром аппендиците.
источник
Острый аппендицит (острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки) является одной из наиболее распространенных причин “острого живота” и самой частой патологией органов брюшной полости, требующей оперативного лечения. Заболеваемость аппендицитом составляет 0,4-0,5 %, встречается в любом возрасте, чаще от 10 до 30 лет, мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой.
Анатомо-физиологические сведения. В большинстве случаев слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке мезоперитонеально, червеобразный отросток отходит от задне-медиальной стенки купола кишки у места слияния трех лент продольных мышц (tenia liberae) и направляется книзу и медиально. Средняя длина его 7 — 8 см, толщина 0,5 — 0,8 см. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку, благодаря которой обладает подвижностью. Кровоснабжение отростка происходит по a. appendicularis, являющейся ветвью a. ileocolica. Венозная кровь оттекает по v. ileocolica в v. mesenterica superior и v. portae. Существует много вариантов расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке. Основные из них: 1) каудальное (нисходящее) — наиболее частое; 2) тазовое (низкое); 3) медиальное (внутреннее); 4) латеральное (по ходу правого бокового канала); 5) вентральное (переднее); 6) ретроцекальное (заднее), которое может быть: а) внутрибрюшинным, когда отросток, имеющий собственный серозный покров и брыжейку, находится позади купола слепой кишки и б) забрюшинным, когда отросток полностью или частично расположен в забрюшинной ретроцекальной клетчатке.
Этиология и патогенез острого аппендицита. Заболевание рассматривается как неспецифическое воспаление, вызванное различными по своей природе факторами. Для его объяснения предложено несколько теорий.
1. Обтурационная (теория застоя)
2. Инфекционная (Ашофф, 1908 г.)
3. Ангионевротическая (Риккер, 1927 г.)
Основная причина развития острого аппендицита — обтурация просвета червеобразного отростка, связанная с гиперплазией лимфоидной ткани и наличием каловых камней. Реже причиной нарушения оттока может стать инородное тело, новообразование или гельминты. После обтурации просвета червеобразного отростка возникает спазм гладкомышечных волокон его стенки, сопровождающийся сосудистым спазмом. Первый из них приводит к нарушению эвакуации, застою в просвете отростка, второй — к локальному нарушению питания слизистой оболочки. На фоне активизации микробной флоры, проникающей в отросток энтерогенным, гематогенным и лимфогенным путем, оба процесса становятся причиной возникновения воспаления сначала слизистой, а затем всех слоёв червеобразного отростка.
Классификация острого аппендицита
- флегмонозный
- гангренозный
- перфоративный
Осложнения острого аппендицита подразделяются на дооперационные и послеоперационные.
I. Дооперационные осложнения острого аппендицита:
1. Аппендикулярный инфильтрат
2. Аппендикулярный абсцесс
4. Флегмона забрюшинной клетчатки
II. Послеоперационные осложнения острого аппендицита:
Ранние (возникшие в течение первых двух недель после операции)
1. Осложнения со стороны операционной раны:
- кровотечение из раны, гематома
- инфильтрат
- нагноение (абсцесс, флегмона брюшной стенки)
2. Осложнения со стороны брюшной полости:
- инфильтраты или абсцессы илеоцекальной области
- абсцесс Дугласова пространства, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечные абсцессы
- флегмона забрюшинного пространства
- перитонит
- пилефлебит, абсцессы печени
- кишечные свищи
- ранняя спаечная кишечная непроходимость
- внутрибрюшное кровотечение
3. Осложнения общего характера:
- пневмония
- тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии
- сердечно-сосудистая недостаточность и др.
1. Послеоперационные грыжи
2. Спаечная кишечная непроходимость (спаечная болезнь)
Причинами возникновения осложнений острого аппендицита являются:
- 1. Несвоевременное обращение больных за медицинской помощью
- 2. Поздняя диагностика острого аппендицита (вследствие атипичного течения заболевания, диагностических ошибок и т. д.)
- 3. Тактические ошибки врачей (пренебрежение динамическим наблюдением за больными с сомнительным диагнозом, недооценка распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, неправильное определение показаний к дренированию брюшной полости и т.д.)
- 4. Технические ошибки операции (травмирование тканей, ненадежное лигирование сосудов, неполное удаление червеобразного отростка, плохое дренирование брюшной полости и т.д.)
- 5. Прогрессирование хронических или возникновение острых заболеваний других органов.
Клиника и диагностика острого аппендицита
При классической клинической картине острого аппендицита основной жалобой больного являются боли в животе. Часто боли возникают сначала в эпигастральной (симптом Кохера) или околопупочной (симптом Кюммеля) области, с последующим постепенным перемещением через 3 -12 часов в правую подвздошную область. В случаях атипичного расположения червеобразного отростка характер возникновения и распространения болей может существенно отличаться от вышеописанного. При тазовой локализации боли отмечаются над лоном и в глубине таза, при ретроцекальной — в поясничной области нередко с иррадиацией по ходу мочеточника, при высоком (подпеченочном) расположении отростка — в правом подреберье.
Другим важным симптомом, встречающимся у больных с острым аппендицитом, является тошнота и рвота, которая чаще бывает однократной, возможна задержка стула. Общие симптомы интоксикации в начальной стадии заболевания выражены слабо и проявляются недомоганием, слабостью, субфебрильной температурой. Важна оценка последовательности возникновения симптомов. Классическая последовательность заключается в первичном возникновении боли в животе, а затем рвоты. Рвота, предшествующая возникновению болей ставит под сомнение диагноз острого аппендицита.
Клиническая картина при остром аппендиците зависит от стадии заболевания и расположения червеобразного отростка. На ранней стадии отмечается небольшое повышение температуры и учащение пульса. Значительная гипертермия и тахикардия свидетельствуют о возникновении осложнений (перфорация червеобразного отростка, формирование абсцесса). При обычном расположении отростка при пальпации живота имеется локальная болезненность в точке МакБурнея (McBurney). При тазовой локализации боли выявляются в надлобковой области, возможны дизурические симптомы (учащенное болезненное мочеиспускание). Пальпация передней брюшной стенки малоинформативна, необходимо выполнение пальцевого ректального или вагинального исследования с целью определения чувствительности тазовой брюшины (“крик Дугласа”) и оценки состояния других органов малого таза, особенно у женщин. При ретроцекальном расположении боли смещены в правый фланг и правую поясничную область.
Наличие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины (Щеткина — Блюмберга) свидетельствует о прогрессировании заболевания и вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины.
Постановку диагноза облегчает выявление характерных симптомов острого аппендицита:
- Раздольского — болезненность при перкуссии над очагом воспаления
- Ровзинга — появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в проекции нисходящей кишки
- Ситковского — при повороте больного на левый бок наступает усиление болей в илеоцекальной области за счет перемещения аппендикса и натяжения его брыжейки
- Воскресенского — при быстром скольжении руки по натянутой рубашке от мечевидного отростка до правой подвздошной области в последней отмечается значительное усиление болей в конце движения руки
- Бартомье — Михельсона — пальпация правой подвздошной области в положении больного на левом боку вызывает более выраженную болевую реакцию, чем на спине
- Образцова — при пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине боль усиливается при поднимании правой выпрямленной ноги
- Коупа — переразгибание правой ноги больного при положении его на левом боку сопровождается резкой болью
Лабораторные данные. В анализе крови обычно выявляют умеренный лейкоцитоз (10 -16 х 10 9 /л) с преобладанием нейтрофилов. Однако нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает острый аппендицит. В моче могут быть единичные эритроциты в поле зрения.
Специальные методы исследования обычно проводят в тех случаях, когда существуют сомнения в диагнозе. При неубедительных клинических проявлениях болезни в случае наличия организованной специализированной хирургической службы дообследование целесообразно начинать с неинвазивного ультразвукового исследования (УЗИ), при проведении которого уделяют внимание не только правой подвздошной области, но и органам других отделов живота и забрюшинного пространства. Однозначное заключение по поводу деструктивного процесса в органе позволяет скорректировать оперативный доступ и вариант обезболивания при нетипичном расположении отростка.
В случае неубедительных данных УЗИ используют лапароскопию. Подобный подход способствует уменьшению количества напрасных оперативных вмешательств, а при наличии специального оборудования дает возможность перехода диагностического этапа в лечебный и выполнения эндоскопической аппендэктомии.
Развитие острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей. Это обусловлено уменьшением физиологических резервов, снижением реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний. Клиническая картина отличается менее острым началом, слабой выраженностью и разлитым характером болей в животе при относительно быстром развитии деструктивных форм аппендицита. Нередко отмечается вздутие живота, неотхождение стула и газов. Напряжение мышц передней брюшной стенки, болевые симптомы, свойственные острому аппендициту, могут быть выражены слабо, а иногда не определяться. Общая реакция на воспалительный процесс ослаблена. Подъем температуры до 38 0 и выше наблюдается у небольшого числа больных. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз с нередким сдвигом формулы влево. Внимательное наблюдение и обследование с широким применением специальных методов (УЗИ, лапароскопия) являются залогом своевременно выполненного оперативного вмешательства.
Острый аппендицит у беременных. В первые 4 -5 месяцев беременности клиническая картина острого аппендицита может не иметь особенностей, однако, в дальнейшем увеличенная матка смещает вверх слепую кишку и червеобразный отросток. В связи с этим боли в животе могут определяться не столько в правой подвздошной области, сколько по правому флангу живота и в правом подреберье, возможна иррадиация болей в правую поясничную область, что может ошибочно интерпретироваться, как патология со стороны желчевыводящих путей и правой почки. Мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины часто выражены слабо, особенно в последней трети беременности. Для их выявления необходимо проводить осмотр больной в положении на левом боку. С целью своевременной диагностики всем больным показаны контроль лабораторных показателей, УЗИ брюшной полости, совместное динамическое наблюдение хирурга и акушера- гинеколога, по показаниям может выполняться лапароскопия. При постановке диагноза во всех случаях показана экстренная операция.
Дифференциальный диагноз при болях в правых нижних отделах живота проводят со следующими заболеваниями:
- 1. Острый гастроэнтерит, мезентериальный лимфаденит, пищевые токсикоинфекции
- 2. Обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, перфорация язв этих локализаций
- 3. Болезнь Крона (терминальный илеит)
- 4. Воспаление дивертикула Меккеля
- 5. Желчно-каменная болезнь, острый холецистит
- 6. Острый панкреатит
- 7. Воспалительные заболевания органов малого таза
- 8. Разрыв кисты яичника, внематочная беременность
- 9. Правосторонняя почечная и мочеточниковая колика, воспалительные заболевания мочевыводящих путей
10. Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония
Лечение острого аппендицита
Общепризнанна активная хирургическая позиция по отношению к острому аппендициту. Отсутствие сомнений в диагнозе требует выполнения экстренной аппендэктомии во всех случаях. Единственным исключением составляют больные с хорошо отграниченным плотным аппендикулярным инфильтратом, требующие консервативного лечения.
В настоящее время в хирургических клиниках применяют различные варианты открытой и лапароскопической аппендэктомии, как правило под общим обезболиванием. В некоторых случаях возможно применение местной инфильтрационной анестезии с потенцированием.
Для выполнения типичной аппендэктомии открытым способом традиционно применяют косой переменный (“кулисный“) доступ Волковича — Дьяконова через точку МакБурнея (McBurney), который при необходимости может быть расширен за счет рассечения раны вниз по наружному краю влагалища правой прямой мышцы живота (по Богуславскому) или в медиальном направлении без пересечения прямой мышцы (по Богоявленскому) либо с её пересечением (по Колесову). Иногда используют продольный доступ Ленандера (по наружному краю правой прямой мышцы живота) и поперечный Шпренгеля (применяется чаще в детской хирургии). В случае осложнения острого аппендицита распространенным перитонитом, при выраженных технических трудностях во время выполнения аппендэктомии, а также ошибочной диагностике показано выполнение срединной лапаротомии.
Червеобразный отросток мобилизуют антеградным (от верхушки к основанию) или ретроградным (сначала отросток отсекают от слепой кишки, обрабатывают культю, затем выделяют от основания к верхушке) способом. Культю червеобразного отростка обрабатывают лигатурным (в детской практике, в эндохирургии), инвагинационным или лигатурно — инвагинационным методом. Как правило, культю перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала и погружают в купол слепой кишки кисетным, Z — образным или узловыми швами. Часто выполняют дополнительную перитонизацию линии швов подшиванием культи брыжейки червеобразного отростка или жировой подвески, фиксацией купола слепой кишки к париетальной брюшине правой подвздошной ямки. Затем тщательно эвакуируют экссудат из брюшной полости и, в случае неосложненного аппендицита, заканчивают операцию ушиванием брюшной стенки послойно наглухо. Возможна установка микроирригатора к ложу отростка для подведения в послеоперационном периоде антибиотиков. Наличие гнойного экссудата и разлитого перитонита является показанием к санации брюшной полости с последующим её дренированием. При обнаружении плотного неразделимого инфильтрата, когда невозможно выполнение аппендэктомии, а также в случае ненадежности гемостаза после удаления отростка выполняют тампонирование и дренирование брюшной полости.
В послеоперационном периоде при неосложненном аппендиците антибактериальную терапию не проводят либо ограничиваются использованием антибиотиков широкого спектра в ближайшие сутки. При наличии гнойных осложнений и разлитого перитонита применяют комбинации антибактериальных препаратов с использованием различных способов их введения (внутримышечный, внутривенный, внутриаортальный, в брюшную полость) с предварительной оценкой чувствительности микрофлоры.
Аппендикулярный инфильтрат
Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка петель тонкого и толстого кишечника, большого сальника, матки с придатками, мочевого пузыря, париетальной брюшины, надёжно отграничивающих проникновение инфекции в свободную брюшную полость. Встречается в 0,2 — 3% случаев. Появляется на 3 — 4 сутки от начала острого аппендицита. В его развитии выделяют две стадии — раннюю (формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (плотного инфильтрата).
В ранней стадии происходит формирование воспалительной опухоли. У больных отмечается клиника, близкая к симптоматике острого деструктивного аппендицита. В стадии формирования плотного инфильтрата явления острого воспаления стихают. Общее состояние пациентов улучшается.
Решающая роль в диагностике отводится клинике острого аппендицита в анамнезе или при осмотре в сочетании с пальпируемым болезненным опухолевидным образованием в правой подвздошной области. В стадии формирования инфильтрат мягкий, болезненный, не имеет четких границ, легко разрушается при разъединении сращений во время операции. В стадии отграничения он становится плотным, менее болезненным, четким. Инфильтрат легко определяется при типичной локализации и больших размерах. Для уточнения диагноза используют ректальное и вагинальное исследование, УЗИ брюшной полости, ирригографию (скопию). Дифференциальная диагностика проводится с опухолями слепой и восходящей кишки, придатков матки, гидропиосальпиксом.
Тактика при аппендикулярном инфильтрате консервативно-выжидательная. Проводится комплексное консервативное лечение, включающее постельный режим, щадящую диету, в ранней фазе — холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры физиолечение (УВЧ). Назначают антибактериальную, противовоспалительную терапию, выполняют паранефральную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому, блокаду по Школьникову, используют лечебные клизмы, иммуностимуляторы и т.д.
В случае благоприятного течения аппендикулярный инфильтрат рассасывается в сроки от 2 до 4 недель. После полного стихания воспалительного процесса в брюшной полости не ранее, чем через 6 месяцев показано выполнение плановой аппендэктомии. Если консервативные мероприятия неэффективны, инфильтрат нагнаивается с образованием аппендикулярного абсцесса.
Аппендикулярный абсцесс
Аппендикулярный абсцесс встречается в 0,1 — 2% случаев. Он может формироваться в ранние сроки (1 — 3 суток) с момента развития острого аппендицита или осложняет течение существующего аппендикулярного инфильтрата.
Признаками абсцедирования являются симптомы интоксикации, гипертермия, нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы белой крови влево, повышение СОЭ, усиление болей в проекции определяемой ранее воспалительной опухоли, изменение консистенции и появление размягчения в центре инфильтрата. Для подтверждения диагноза выполняется УЗИ брюшной полости
Классическим вариантом лечения аппендикулярного абсцесса является вскрытие гнойника внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову при глубоком, в том числе ретроцекальном и ретроперитонеальном его расположении. В случае плотного прилегания абсцесса к передней брюшной стенке может использоваться доступ Волковича — Дьяконова. Внебрюшинное вскрытие абсцесса позволяет избежать попадания гноя в свободную брюшную полость. После санирования гнойника в его полость подводят тампон и дренаж, рану ушивают до дренажей.
В настоящее время в ряде клиник применяется внебрюшинная пункционная санация и дренирование аппендикулярного абсцесса под контролем УЗИ с последующим промыванием полости гнойника антисептическими и ферментными препаратами и назначением антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры. При больших размерах абсцесса предложено устанавливать два дренажа в верхнюю и нижнюю точки с целью проточного промывания. Учитывая малую травматичность пункционного вмешательства, можно считать его методом выбора у больных с тяжелой сопутствующей патологией и ослабленных интоксикацией на фоне гнойного процесса.
После выздоровления рекомендуется плановая аппендэктомия в холодном периоде через 6 месяцев после выписки больного из стационара.
Пилефлебит — гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, осложненный множественными абсцессами печени и пиемией. Развивается вследствие распространения воспалительного процесса с вен червеобразного отростка на подвздошно-ободочную, верхнебрыжеечную, а затем портальную вены. Чаще возникает при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка, а также у больных с внутрибрюшинными деструктивными формами аппендицита. Заболевание обычно начинается остро и может наблюдаться как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах. Течение пилефлебита неблагоприятное, часто он осложняется сепсисом. Летальность составляет более 85%.
Клиника пилефлебита складывается из гектической температуры с ознобами, проливным потом, желтушным окрашиванием склер и кожи. Пациентов беспокоят боли в правом подреберье, нередко иррадиирующие в спину, нижнюю часть грудной клетки и правую ключицу. Объективно находят увеличение печени и селезенки, асцит. При рентгенологическом обследовании определяется высокое стояние правого купола диафрагмы, увеличение тени печени, реактивный выпот в правой плевральной полости. УЗИ выявляет зоны измененной эхогенности увеличенной печени, признаки тромбоза воротной вены и портальной гипертензии. В крови — лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ, анемия, гиперфибринемия.
Лечение заключается в выполнении аппендэктомии с последующим проведением комплексной дезинтоксикационной интенсивной терапии, включающей внутриаортальное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, применение экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемо- и плазмасорбция и т.д.). Проводится длительное внутрипортальное введение лекарственных препаратов через канюлированную пупочную вену. Абсцессы печени вскрывают и дренируют, либо пунктируют под контролем УЗИ.
Тазовый абсцесс
Тазовая локализация абсцессов (абсцессы Дугласова пространства) у больных перенесших аппендэктомию встречается наиболее часто (0,03 — 1,5% случаев). Они локализуются в самом низком отделе брюшной полости: у мужчин excavatio retrovesicalis, а у женщин в excavatio retrouterina. Возникновение гнойников связано с плохой санацией брюшной полости, неадекватным дренированием полости малого таза, наличием в этой области абсцедирующего инфильтрата при тазовом расположении отростка.
Абсцесс Дугласова пространства формируется через 1 — 3 недели после операции и характеризуется наличием общих симптомов интоксикации, сопровождающихся болями в нижних отделах живота, за лоном, нарушением функции тазовых органов (дизурические расстройства, тенезмы, выделение слизи из прямой кишки). Per rectum находят болезненность передней стенки прямой кишки, её нависание, может пальпироваться болезненный инфильтрат по передней стенке кишки с очагами размягчения. Per vaginam отмечается болезненность заднего свода, интенсивные боли при смещении шейки матки.
Для уточнения диагноза применяют УЗИ и диагностическую пункцию у мужчин через переднюю стенку прямой кишки, у женщин — через задний свод влагалища. После получения гноя вскрывают абсцесс по игле. В полость гнойника на 2 — 3 дня вводится дренажная трубка.
Недиагностированный вовремя тазовый абсцесс может осложняться прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита или в соседние полые органы (мочевой пузырь, прямую и слепую кишку и т.д.)
Поддиафрагмальный абсцесс
Поддиафрагмальные абсцессы развиваются в 0,4 — 0,5% случаев, бывают одиночными и множественными. По локализации различают право- и левосторонние, передние и задние, внутри- и забрюшинные. Причинами их возникновения является плохая санация брюшной полости, попадание инфекции лимфо- или гематогенным путем. Они могут осложнять течение пилефлебита. Клиника развивается в 1 -2 неделю после операции и проявляется болями в верхнем этаже брюшной полости и в нижних отделах грудной клетки (иногда с иррадиацией в лопатку и плечо), гипертермией, сухим кашлем, симптомами интоксикации. Больные могут занимать вынужденное полусидячее положение или на боку с приведенными ногами. Грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании. Межреберные промежутки на уровне 9 — 11 ребер над областью абсцесса выбухают (симптом В. Ф. Войно-Ясенецкого), пальпация рёбер резко болезненна, перкуторно — притупление вследствие реактивного плеврита, или тимпанит над областью газового пузыря при газосодержащих абсцессах. На обзорной рентгенограмме — высокое стояние купола диафрагмы, картина плеврита, может определяться газовый пузырь с уровнем жидкости над ним. При УЗИ определяется отграниченное скопление жидкости под куполом диафрагмы. Диагноз уточняется после проведения диагностической пункции поддиафрагмального образования под контролем УЗИ.
Лечение заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании гнойника внеплевральным, внебрюшинным доступом, реже через брюшную или плевральную полость. В связи с совершенствованием методов ультразвуковой диагностики абсцессы могут быть дренированы путем проведения в их полость одно- или двухпросветных трубок через троакар под контролем УЗИ.
Межкишечные абсцесс
Межкишечные абсцессы встречаются в 0,04 — 0,5% случаев. Они возникают в основном у больных с деструктивными формами аппендицита при недостаточной санации брюшной полости. В начальной стадии симптоматика скудная. Больных беспокоит боль в животе без четкой локализации. Повышается температура, нарастают явления интоксикации. В дальнейшем возможно появление болезненного инфильтрата в брюшной полости и расстройства стула. На обзорной рентгенограмме находят очаги затемнения, в ряде случаев — с горизонтальным уровнем жидкости и газа. Для уточнения диагноза используют латероскопию и УЗИ.
Межкишечные абсцессы, прилежащие к передней брюшной стенке и спаянные с париетальной брюшиной вскрывают внебрюшинным способом или дренируют под контролем УЗИ. Наличие множественных абсцессов и глубокое их расположение является показанием к лапаротомии, опорожнению и дренированию гнойников после предварительного отграничения тампонами от свободной брюшной полости.
Внутрибрюшное кровотечение
Причинами кровотечения в свободную брюшную полость являются плохой гемостаз ложа червеобразного отростка, соскальзывание лигатуры с его брыжейки, повреждение сосудов передней брюшной стенки и недостаточный гемостаз при ушивании операционной раны. Определенную роль играет нарушение свертывающей системы крови. Кровотечение может быть профузным и капиллярным.
При значительном внутрибрюшном кровотечении состояние больных тяжелое. Отмечаются признаки острой анемии, живот несколько вздут, при пальпации напряжен и болезнен, особенно в нижних отделах, могут выявляться симптомы раздражения брюшины. Перкуторно находят притупление в отлогих местах брюшной полости. Per rectum определяется нависание передней стенки прямой кишки. Для подтверждения диагноза выполняют УЗИ, в сложных случаях — лапароцентез и лапароскопию.
Больным с внутрибрюшным кровотечением после аппендэктомии показана релапаротомия в срочном порядке, во время которой производят ревизию илеоцекальной области, лигирование кровоточащего сосуда, санацию и дренирование брюшной полости. При капиллярном кровотечении дополнительно выполняют тугое тампонирование области кровотечения.
Ограниченные внутрибрюшинные гематомы дают более скудную клиническую картину и могут проявляться при присоединении инфекции и абсцедировании.
Инфильтраты брюшной стенки и нагноение ран
Инфильтраты брюшной стенки (6 — 15% случаев) и нагноение ран (2 — 10%) развиваются вследствие инфицирования, чему способствует плохой гемостаз и травмирование тканей. Эти осложнения чаще появляются на 4 — 6 сутки после операции, иногда в более поздние сроки.
Инфильтраты и гнойники располагаются над или под апоневрозом. Пальпаторно в области послеоперационной раны находят болезненное уплотнение с нечеткими контурами. Кожа над ним гиперемирована, температура её повышена. При нагноении может определяться симптом флюктуации.
Лечение инфильтрата консервативное. Назначают антибиотики широкого спектра, физиолечение. Выполняют короткие новокаиновые блокады раны с антибиотиками. Нагноившиеся раны широко раскрывают и дренируют, а в дальнейшем лечат с учетом фаз раневого процесса. Раны заживают вторичным натяжением. При больших размерах гранулирующих ран показано наложение вторичных ранних (на 8 — 15) сутки или отсроченных швов.
Лигатурные свищи
Лигатурные свищи наблюдаются у 0,3 — 0,5% больных, перенесших аппендэктомию. Чаще всего они возникают на 3 — 6 неделе послеоперационного периода вследствие инфицирования шовного материала, нагноения раны и её заживления вторичным натяжением. Возникает клиника рецидивирующего лигатурного абсцесса в области послеоперационного рубца. После повторного вскрытия и дренирования полости гнойника формируется свищевой ход, в основании которого находится лигатура. В случае самопроизвольного отторжения лигатуры свищевой ход закрывается самостоятельно. Лечение заключается в удалении лигатуры при инструментальной ревизии свищевого хода. В ряде случаев производится иссечение всего старого послеоперационного рубца.
Другие осложнения после аппендэктомии (перитонит, кишечная непроходимость, кишечные свищи, послеоперационные вентральные грыжи и др.) рассматриваются в соответствующих разделах частной хирургии.
Контрольные вопросы
- 1. Ранние симптомы острого аппендицита
- 2. Особенности клиники острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка
- 3. Особенности клиники острого аппендицита у пожилых людей и беременных женщин
- 4. Тактика хирурга при сомнительной картине острого аппендицита
- 5. Дифференциальная диагностика острого аппендицита
- 6. Осложнения острого аппендицита
- 7. Ранние и поздние осложнения после аппендэктомии
- 8. Тактика хирурга при аппендикулярном инфильтрате
- 9. Современные подходы к диагностике и лечению аппендикулярного абсцесса
10. Диагностика и лечение тазовых абсцессов
11. Тактика хирурга при обнаружении дивертикула Меккеля
12. Пилефлебит (диагностика и лечение)
13. Диагностика поддиафрагмального и межкишечного абсцессов. Лечебная тактика
14. Показания к релапаротомии у больных, оперированных по поводу острого аппендицита
15. Экспертиза трудоспособности после аппендэктомии
Ситуационные задачи
1. Мужчина 45 лет, болен в течение 4 суток. Беспокоят боли в правой подвздошной области, температура 37,2. При осмотре: Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы неубедительны. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование 10 х 12 см, болезненное, малоподвижное. Стул регулярный. Лейкоцитоз – 12 тыс.
Ваш диагноз? Этиология и патогенез данного заболевания? С какой патологией следует провести дифференциальную патологию? Дополнительные методы обследования? Тактика лечения этого заболевания? Лечение больного на этой стадии заболевания? Возможные осложнения заболевания? Показания к оперативному лечению, характер и объем операции?
2. Больной К., 18 лет оперирован по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита, осложненного разлитым серозно-гнойным перитонитом. Выполнена аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Ранний послеоперационный период протекал с явлениями умеренно выраженного пареза кишечника, которые эффективно купировались применением медикаментозной стимуляции. Однако к концу 4-х суток после операции состояние больного ухудшилось, появилось нарастающее вздутие живота, схваткообразные боли по всему животу, перестали отходить газы, присоединилась тошнота и рвота, общие признаки эндогенной интоксикации.
Объективно: состояние средней степени тяжести, пульс 92 в минуту, А/Д 130/80 мм рт. ст., язык влажный, обложен, живот равномерно вздут, разлитая болезненность во всех отделах, перистальтика усилена, перитонеальные симптомы не определяются, при обследовании per rectum — ампула прямой кишки пуста
Какое осложнение раннего послеоперационного периода возникло у данного больного? Какие методы дополнительного обследования помогут определиться с диагнозом? Роль и объем рентгенологического обследования, интерпретация данных. Каковы возможные причины развития данного осложнения в раннем послеоперационном периоде? Этиология и патогенез нарушений, развивающихся при данной патологии. Объем консервативных мероприятий и цель их проведения при развитии этого осложнения? Показания к операции, объём оперативного пособия? Интра- и послеоперационные мероприятия, направленные на предупреждение развития данного осложнения?
3. Больной 30 лет находится в хирургическом отделении по поводу острого аппендицита в стадии аппендикулярного инфильтрата. На 3 сутки после госпитализации и на 7 сутки от начала заболевания боли внизу живота и особенно в правой подвздошной области усилились, температура приняла гектический характер.
Объективно: Пульс 96 в минуту. Дыхание не затруднено. Живот правильной формы, резко болезненный при пальпации в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Инфильтрат а правой подвздошной области несколько увеличился в размерах. Лейкоцитоз увеличился по сравнению с предыдущим анализом.
Сформулируйте клинический диагноз в данном случае? Тактика лечения больного? Характер, объем и особенности хирургического пособия при данной патологии? Особенности ведения послеоперационного периода?
4. Мужчине 45 лет была выполнена аппендэктомия с дренированием брюшной полости по поводу гангренозного аппендицита. На 9 сутки после операции отмечено поступление из дренажного канала тонкокишечного содержимого.
Объективно: Состояние больного средней тяжести. Температура 37,2 – 37,5 0 С. Язык влажный. Живот мягкий, незначительно болезненный в области раны. Перитонеальных симптомов нет. Стул самостоятельный 1 раз в день. В области дренажа имеется канал глубиной приблизительно 12 см., выстланный гранулирующей тканью, по которому изливается кишечное содержимое. Кожа в окружности канала мацерирована.
Ваш диагноз? Этиология и патогенез заболевания? Классификация заболевания? Дополнительные методы исследования? Возможные осложнения данного заболевания? Принципы консервативной терапии? Показания к оперативному лечению? Характер и объем возможных оперативных вмешательств?
5. К концу первых суток после аппендэктомии у больного резкая слабость, бледность кожи, тахикардия, падение артериального давления, определяется свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости. Диагноз? Тактика хирурга?
1. У больного развился аппендикулярный инфильтрат, подтверждается данными УЗИ. Тактика консервативно-выжидательная, в случае абсцедирования показано оперативное лечение.
2. У больного клиника послеоперационной ранней спаечной кишечной непроходимости, при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий и отрицательной рентгенологической динамике показана экстренная операция.
3. Наступило абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Показано оперативное лечение. Предпочтительно внебрюшинное вскрытие и дренирование гнойника.
4. Послеоперационный период осложнился развитием наружного тонкокишечного свища. Необходимо рентгенологическое обследование больного. При наличии сформированного трубчатого низкого тонкокишечного свища с небольшим количеством отделяемого возможны мероприятия по консервативному его закрытию, в других случаях показано оперативное лечение.
5. У больного клиника кровотечения в брюшную полость, вероятно вследствие соскальзывания лигатуры с культи брыжейки червеобразного отростка. Показана экстренная релапаротомия.
- Батвинков Н. И., Леонович С. И., Иоскевич Н. Н. Клиническая хирургия. — Минск, 1998. — 558 с.
- Богданов А. В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга. — М., 2001. – 197 с
- Волков В. Е., Волков С. В. Острый аппендицит – Чебоксары, 2001. – 232 с.
- Гостищев В. К., Шалчкова Л. П. Гнойная хирургия таза – М., 2000. – 288 с.
- Гринберг А. А., Михайлусов С. В., Тронин Р. Ю., Дроздов Г. Э. Диагностика трудных случаев острого аппендицита. — М., 1998. — 127 с.
- Клиническая хирургия. Под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. — М., Практика, 1998. — 716 с.
- Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита. — Л., 1972.
- Кригер А. Г. Острый аппендицит. – М.,2002.- 204 с.
- Ротков И. Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. — М., Медицина, 1988. — 203 с.
- Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. и др. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред В.С.Савельева). – М.: Медицина. – 1986. – 608 с.
источник
В свете современных задач здравоохранения проблема аппендицита является актуальной. Особенно большое значение имеет клинико-анатомический анализ различных вариантов аппендицита, который может дать клиницистам некоторые данные для более совершенной диагностики, а значит и терапии этой патологии.
Исходя из этого, мы проанализировали результаты исследований биопсий червеобразных отростков и вскрытий умерших после аппендэктомии на протяжении последнего десятилетия, по материалам прозектуры Харьковской областной клинической больницы, являющейся базой кафедры патологической анатомии Медицинского института.
За указанный период из общего числа биопсий 59 286 к червеобразным отросткам относится 15 896 исследований, что составляет 26,8%.
Соответственно полу исследования червеобразных отростков распределяются: мужчины — 6624 (41,7%), женщины — 9272 (58,3%), что соответствует литературным данным.
Из статистических данных по клиническим материалам преобладает острый катаральный аппендицит (5871 исследование, что соответствует 36,9%), на первом месте при гистологическом исследовании в этой группе — хронический аппендицит (9554, что соответствует 60,1%). На втором месте по клиническим диагнозам — хронический аппендицит (5854 исследования, что соответствует 36,8%), гистологически преобладает флегмонозный, что составляет 25,8%. Из статистических литературных данных известно, что частота морфологических форм аппендицитов колеблется в довольно широких границах. Так, на основании гистологического исследования, острый аппендицит (различные варианты) встречается в 22-48%, хронический — в 20-44%.
Ряд патоморфологов указывает на отсутствие гистологических изменений в части удаленных червеобразных отростков.
Между тем, следует отметить, что у патологоанатомов до настоящего времени нет достоверных морфологических признаков, которые давали бы возможность утверждать отсутствие морфологических изменений в червеобразных отростках.
Наш опыт гистологического изучения удаленных червеобразных отростков показывает, что в оценке морфологического заключения «червеобразный отросток без особых изменений» необходима большая осторожность. В этом вопросе больше, чем в какой-либо другой патологии необходимо учитывать клинические данные, особенно если они представлены хирургом высокой квалификации. Такой подход патоморфолога к оценке определения аппендицита, с нашей точки зрения, оправдывается значительными дистрофическими изменениями в интрамуральном нервном аппарате удаленных отростков, которые, как правило, обнаруживаются даже в тех случаях, где обычными гистологическими методиками воспаление в червеобразных отростках выявить не удается. Так, при нейрогистологическом исследовании червеобразных отростков уже накопился достаточно большой фактический материал о разнообразных дистрофических изменениях в ганглиозных клетках Догеля I и II типов, в нейробластах и нервных волокнах с концевыми аппаратами вплоть до гибели ганглиозных клеток. Изменения в нервных волокнах червеобразных отростков изредка развиваются по типу невром. Указанные изменения дают возможность расшифровать клинический аппендикулярный синдром многих случаев, где явные признаки воспаления в червеобразных отростках отсутствуют, и подтвердить нейрорефлекторную теорию происхождения аппендицитов.
В отношении клинико-анатомического сопоставления диагностики аппендицитов результаты наших исследований указывают на преобладание процента совпадений диагнозов хронического аппендицита (83,9%), затем острого флегмонозного аппендицита (82,5%). Большой процент ошибочных клинических диагнозов относится к острому гангренозному аппендициту, который правильно при жизни был установлен лишь в 4-7%, гистологически чаще всего в этих случаях речь идет об остром флегмонозном аппендиците (90,1%). Наибольшее число расхождений относится к клиническому диагнозу «острый катаральный аппендицит», гистологически он в 64,6% соответствовал хроническому аппендициту; в 21,4% — острому флегмонозному аппендициту; в 4,5% — хроническому аппендициту с обострением; в 0,1% — гангренозному аппендициту и в 9,4% — склерозу червеобразного отростка. Хотя до настоящего времени существуют противоречивые мнения о так называемом остром катаральном аппендиците, мы присоединяемся к мнению тех исследований, которые считают, что катаральный аппендицит следует изъять из классификации острого аппендицита, ибо «катаральный аппендицит», как правило, не имеет никакого отношения к классическому аппендициту и не является, как это думали раньше, «ни начальной фазой, ни формой последнего». К сожалению, старое представление о существовании отдельной формы катарального аппендицита все же излагается в некоторых руководствах и признается многими клиницистами.
Анализ секционных данных. Из общего числа вскрытий за 10 лет (5382) в 37 случаях была произведена аппендэктомия. из них в 26 основным заболеванием был аппендицит (0,48%), а в 4 — поздние осложнения аппендицита (0,55%). Кроме этого, в 7 наблюдениях аппендэктомия производилась по поводу хронического аппендицита (клинически — острый катаральный аппендицит) у больных в возрасте от 20 до 81 года с тяжелыми соматическими заболеваниями (хроническая язва двенадцатиперстной кишки с перфорацией, атеросклероз и др.).
Из вышеизложенного следует, что в 30 наблюдениях смертельные исходы были обусловлены аппендицитом непосредственно или поздними осложнениями его. Эти наблюдения соответственно полу распределяются: мужчин — 18, женщин — 12.
Обращают внимание одиночные поступления больных с 7-дневной и 3-недельной давностью от начала заболевания. Поздняя госпитализация в этих случаях связана с запоздалой диагностикой, частично с ошибочной диагностикой аппендицита. Из анализа послеоперационной смертности следует, что в 20 наблюдениях из 26 с основным заболеванием «аппендицит» смерть наступила от разлитого фибринозно-гнойного перитонита, причем наибольшее количество наблюдений (18 случаев) относится к разным вариантам острого флегмонозного аппендицита. В большей части этих наблюдений перитонит диагностирован при поступлении больных в стационар, до операции. В 2 наблюдениях разлитой фибринозно-гнойный перитонит развился после аппендэктомии по поводу хронического аппендицита (гистологически).
Поздние осложнения аппендицита включают два случая непроходимости тонкого кишечника, периаппендикулярный абсцесс и множество абсцессов печени. Из анамнестических данных выяснено, что указанные осложнения развивались за период от 1 до 23 лет после аппендэктомии.
Как следует из наших наблюдений, в отношении так называемых «краденых» червеобразных отростков, по Ашофу, следует указать, что не всегда попутное удаление их может быть признано рациональным. В этом мы убеждались при операциях по поводу правосторонней трубной беременности и правостороннего сальпингита.
Кроме этого, в 2 смертельных исходах во время чревосечений по поводу острого флегмонозного калькулезного хронического холецистита у женщины 65 лет и тромбоза мелких артерий большого сальника и брыжейки тонкого кишечника у мужчины 54 лет с «абдоминальной ангиной», удаление червеобразных отростков вряд ли было целесообразным.
Что касается сопоставления клинических и патологоанатомических диагнозов, в одном наблюдении выявлено расхождение.
Это касается девочки 4 лет, поступившей по поводу инфильтрата брюшной полости неясной этиологии, спустя 3 недели от начала заболевания. Произведено срочное чревосечение. В связи с разлитым фибринозно-гнойным перитонитом ревизия брюшной полости не производилась. Введена дренажная трубка, в последующем проводилось консервативное лечение. Через 16 дней больная умерла.
Клинический диагноз: Диффузный фибринозно-гнойный перитонит. Патологоанатомический диагноз: гангренозный аппендицит с образованием ретроцекального абсцесса с прорывом в слепую кишку. Диффузный фибринозно-гнойный перитонит. Субдиафрагмальный абсцесс справа. Правосторонняя нижнедолевая гипостатическая пневмония. Как следует из приведенных данных, нераспознанный своевременно аппендицит при жизни обусловил неправильное лечение, что повлияло на исход.
Заслуживает внимания наблюдение: мужчина, 80 лет, с основным заболеванием «изъязвившийся рак кардиального отдела желудка». Был ошибочно удален червеобразный отросток. Диффузный серозно-фибринозный перитонит в данном наблюдении развился в связи с перфорацией стенки желудка в области рака на малой кривизне. При гистологическом исследовании в серозном покрове и мышечном слое червеобразного отростка были обнаружены метастазы аденокарциномы. Метастазы рака обнаружены также в регионарных лимфоузлах и печени.
Такова краткая патологоанатомическая характеристика аппендицитов по материалам биоптических исследований и секционных данных нашей прозектуры. Но и она дает возможность фиксировать внимание на ряде смертельных исходов после аппендэктомии в связи с поздней диагностикой острого флегмонозного аппендицита.
Приведенные данные показывают, что ряд вопросов клиники и морфологии аппендицита явно недостаточно разработаны. Вот почему заслуживает внимания дискуссия в связи со статьей дарницких врачей «Всегда ли аппендэктомия благодетельна?», развернувшаяся в «Медицинской газете». Основные положения статьи: «Ранняя диагностика, ранняя госпитализация и своевременная операция по показаниям» вызвали широкое обсуждение различных сторон теории и практики аппендицита. Оставляя в стороне появившиеся критические замечания по ходу дискуссии, касающиеся клиники и, особенно, хирургической тактики при аппендицитах, укажем лишь на значение морфологического теста в оценке аппендицита вообще и в расшифровке гипердиагностики аппендицита в частности. Наш опыт изучения морфологических изменений при аппендицитах не дает основания согласиться с мнением П. Е. Бейлина, В. Ф. Анищенко, Ю. Е. Луценко, И. К. Сингаевского о том, что гипердиагностика аппендицитов подтверждается большим процентом расхождений между клиническим и гистологическим диагнозами. Выше мы уже указали, что не всегда обычными гистологическими методиками можно уверенно отвергать клинический диагноз острого или хронического аппендицита. Больше того, следует учитывать, что при просмотре небольшого числа срезов, окрашенных обычными гистологическими методиками, можно впасть в ошибку и не обнаружить воспалительного процесса и дистрофических изменений в нервных приборах отростка, которые обнаруживаются лишь при серийном исследовании червеобразных отростков с применением специальных гистологических методик в виде импрегнации срезов серебром.
Несоответствие между клиническим и гистологическим диагнозами в подобных случаях кажущееся и в значительной степени оно связано с недостаточно тщательным морфологическим исследованием, а также несовершенством применяемых обычных гистологических методик. Следует также указать на недостаточность морфологических критериев при дифференциальной диагностике хронического аппендицита от инволютивных процессов в последнем, так называемых псевдоаппендицитов, и признания отсутствия морфологических изменений в червеобразном отростке.
Таким образом, вышеуказанные моменты осложняют возможность выяснения истинного процесса расхождения клинического и гистологического диагнозов аппендицита. Мы присоединяемся к мнению тех клиницистов, которые подчеркивают гипердиагностику аппендицита, что, с нашей точки зрения, следует связывать с недостаточной квалификацией хирургов. Литературные сведения и наши наблюдения указывают на явную недооценку в ряде случаев дискинезий червеобразного отростка, аппендикостазов, иногда и ряда заболеваний органов брюшной полости, забрюшинных органов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, легких, инфекционных болезней, которые следует иметь в поле дифференциальной диагностики при решении вопроса об аппендиците. Как известно, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленная грыжа, кишечная непроходимость, острый и подострый холециститы, глистная инвазия, правосторонняя почечная колика, доброкачественные и злокачественные опухоли органов брюшной полости, плевропневмония, заболевания женских половых органов и др. могут клинически протекать с картиной, очень сходной с аппендицитом. Это, по мнению клиницистов и патоморфологов, нередко может обусловить диагностическую ошибку, особенно, при первичном осмотре больного. Современные сведения о морфологии аппендицита убеждают нас в том, что до настоящего времени клиника является ведущим звеном в постановке диагноза аппендицита. Поэтому только при всестороннем и детальном клиническом и лабораторном обследовании больного, проводимом опытным клиницистом, можно значительно снизить гипердиагностику аппендицита, а следовательно, и процент оперативных вмешательств. Разрешение теоретических и практических задач здравоохранения в области всей проблемы аппендицита возможно лишь при комплексном исследовании клиницистов, экспериментаторов и морфологов.
источник