Эталон ответа острый аппендицит

1. Диагноз – острый аппендицит.

Основанием для такого предположения являются, во-первых, данные осмотра – болезненность при пальпации и некоторое напряжение мышц в правой подвздошной области, наличие симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина – Блюмберга) в этой же области. И, что тоже очень важно, – анамнез, характерный для острого аппендицита (сначала появились боли в эпигастрии, а затем они переместились в правую подвздошную область). Постоянные боли без иррадиации тоже характерны для острого аппендицита. Усиление болей в положении на правом боку обычно больные с острым аппендицитом не отмечают, здесь же это имеет место и связано, видимо, с тем, что увеличенная беременная матка давит на область воспаления.

2. Дополнительные симптомы, необходимые для подтверждения диагноза

Для уточнения диагноза можно проверить такие симптомы, как симптом Ровзинга (рукой осторожно пережать нисходящую ободочную кишку слева и осуществить легкий толчок в направлении селезеночного угла – при воспалении отростка отмечается усиление болей справа).

Симптом Образцова – больной предлагается приподнять вытянутую правую ногу, пальпация правой подвздошной области будет более болезненной (отросток прижимается в момент пальпации к напряженной пояснично-подвздошной мышце).

Симптом Раздольского – легкие постукивания над участком воспаления причиняют боль.

Симптом Бартомье- Михельсона: в положении больной на левом боку пальпация правой подвздошной области более болезненна, чем в положении на спине.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1) вызов машины скорой медицинской помощи для срочной транспортировки в отделение неотложной хирургии.

2) на область живота справа можно приложить холод.

Больная с диагнозом “острый аппендицит” подлежит срочной госпитализации в отделение неотложной хирургии, так как это заболевание может дать одно из грозных осложнений – перитонит. Холод несколько уменьшит боли и прогрессирование воспалительного процесса.

4. Диагностическая и лечебная программа.

В больнице делаются анализы крови и мочи.

Лечение по поводу острого аппендицита только оперативное.

Когда получено согласие на операцию, начинается подготовка к ней: бреется операционное поле, больная должна помочиться, проводится премедикация. Операцию обычно проводят под местной инфильтрационной анестезией.

Операция – аппендэктомия. Вопрос о показаниях к дренированию брюшной полости решается хирургом – это зависит от изменений отростка, вовлечения в воспалительный процесс брюшины, наличия экссудата, его характера и количества и т. д.

Последующая медикаментозная терапия тоже диктуется тем процессом, который обнаружен при операции.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму.

Вызов фельдшера скорой помощи к больному 17 лет на 3 день болезни. Жалобы на постоянные боли по всему животу, которые в начале заболевания локализовались в правой подвздошной области.

Объективно: состояние тяжелое, температура тела 38,7 0 . Многократная рвота застойным содержимым. Черты лица заострены, кожа бледная. Слизистые сухие, язык обложен серым налетом. Пульс120 ударов в минуту. Живот вздут, не участвует в акте дыхания. При пальпации разлитая болезненность и мышечное напряжение по всей передней брюшной стенке.

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 486 | Нарушение авторских прав

источник

В женскую консультацию обратилась беременная, 24г., срок беременности 9-10 нед. с жалобами на боли в эпигастральной области, через 2-3ч боли усилились и переместились в правую подвздошную область, повышение температуры, тошноту.

3. Дифференцальная диагностика

4. Данная патология — показание к прерыванию беременности?

5. Показано ли хирургическое лечение?

Эталон ответа:

1. Беременность 9-10 нед. Острый аппендицит?

2. Вызвать бригаду СМП и направить в хирургический стационар.

3. Ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, почечная колика, пиелонефрит, холецистит панкреатит, пневмония, перекрут ножки опухоли яичника

Беременная со сроком 16-17 нед была прооперирована по поводу флегмонозного аппендицита.

1. Что необходимо назначить для предупреждения прерывания беременности?

2. Дифференциальная диагностика о. аппендицита с перекрутом ножки опухоли яичника

3. В течении какого времени допустимо наблюдение больной с подозрением на о. аппендицит?

4. Необходимо ли в послеоперационном периоде применение антибиотиков?

5. Код по МКБ-10 острого аппендицита

Эталон ответа:

1. Спазмолитики, витаминотерапия; по показаниям – утерожестан, дюфастон.

2. Эхографическое исследование органов малого таза. В сложных случаях- лапароскопия

В хирургический стационар поступила беременная по направлению из ЖК, срок беременности 16-17нед. Жалобы на боли по всему животу, которые в течении последнего часа перешли в поясничную область, повышение температуры до 38,0 , тошноту, двукратный полужидкий кашицеобразный стул со слизью. На момент осмотра при пальпации определяется болезненность в области правого бокового канала, «+» симптом Образцова.

1. Какую патологию можно заподозрить?

2. Дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза?

4. Диф. диагоностика с пиелонефритом

5. Что значит признак «токсических ножниц»?

Эталон ответа:

1. Ретроцекальный острый аппендицит?

2. Трансабдоминальнаясонография с использованием дозированной компрессии, трансвагинальное сканирование,доплерометрия, лапароскопия (если другие методы не информативны).

3. После проведения дифференциально-диагностических мероприятий и подтверждения острого аппендицитапоказано оперативное вмешательство.

4. -Пиелонефрит начинается выраженным ознобом, рвотой, повышением температурой и, только затем, появляются боли ближе к поясничной области

-Пальпация в положении налевом боку

-Исследование мочи (взятой с помощью катетера)

5. Несоответствие выраженной тахикардии уровню температуры. Характерен для гангренозного аппендецита.

Беременная 27л, срок беременности 26-27нед. В хирургическом стационаре диагностирован острый аппендицит.

1. Какой объем операции необходим в данном случае?

2. В течении какого времени возможно наблюдение за беременной для уточнения диагноза?

3. Является данная патология показанием к прерыванию беременности?

4. Можно ли в послеоперационном периоде применять прозерин, гипертонический раствор хлорида натрия?

5. Что применяется с целью предупрежения родовой деятельности во2-3 триместрах беременности?

Эталон ответа:

1. -Учитывая срок беременности, необходима оперативная лапароскопия.

-При отсутствии врачей, владеющим данным методом лечения- выполнить лапаротомный разрез а правой подвздошной области ( модификация методики Мак-Бернея-Волковича-Дьяконова по принципу: чем больше срок, тем выше разрез).

-Так же можно выполнить нижнесрединную лапаротомию, что позволит провести тщательную ревизию органов брюшной полости, а при необходимости-ее дренирование с активной аспирацией и системной антибактериальной терапией.

4. нет, т.к. препараты способствуют развитию сокращений матки

5. Токолитики :гексопреналин, фенотерол и др.

В родовом блоке находится женщина с диагнозом: Срочные роды 1 в 39-40 нед. 1 период родов. Острый аппендицит? Течение родов нормальное.

3. Тактика при развитии перитонита

4. Ведение послеоперационного периода

5. Причина частых осложнений у беременных

Эталон ответа:

1. При катаральном или флегмонозном аппендиците, нормальном течениии родов провести быстрое родоразрешение через естественные родовые пути, а затем-аппендэктомия.

Если на фоне нормального течения родовпроявляется клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита, необходимо провести оперативноеродоразрешение (КС); после чего-аппендэктомию.

2. Произвести полноценное обезболивание, профилактику гипоксии плода; укоротить период изгнания (рассечение промежности, наложение акушерских щипцов).

3. Дренирование брюшной полости

4. Системная антибиотикотерапия. Последующий объем лечения зависит от распространенности процесса.

5. Трудность в диагностике

В «Центр планирования» семьи обратилась женщина с хроническим аппендицитом в анамнезе.

2. Является ли данная патология противопоказанием для вынашивания беременности?

Эталон ответа:

1. Направить на консультацию к хирургу, необходима операция в плановом порядке.

В родильный дом бригадой скорой помощи доставлена беременная с жалобами на интенсивные боли в по всему животу, повышение температуры до 38град. Срок беременности 38-39 нед. Родовой деятельности нет. На учете в ЖК с 8 нед, беременность протекала хорошо, соматическую и гинекологическую патологию отрицает. После осмотра, обследования диагностирован острый аппендицит, осложненный перитонитом.

Эталон ответа:

Срочно родоразрешить путем операции КСà удалить червеобразный отростокà дренировать брюшную полостьàкомплексное лечение перитонита по методикам, принятым в хирургической практике.

В женскую консультацию обратилась беременная, 20л., срок беременности 12-13нед. с жалобами на боли в эпигастральной области, через 2-3ч боли усилились и переместились в правую подвздошную область, повышение температуры, тошноту .

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

4. Назначения для предупреждения прерывания беременности

5. Что используют для борьбы с парезом кишечника?

Эталон ответа:

1. Беременность 9-10 нед. Острый аппендицит?

2. Вызвать бригаду СМП и направить в хирургический стационар.

3. Ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, почечная колика, пиелонефрит, холецистит, панкреатит, внематочная беременность, перекрут ножки опухоли яичника.

4. Спазмолитики, витаминотерапию, по показаниям-утерожестан, дюфастон (дигидрогестерон)

5. Регионарную анестезию, диатермию солненого сплетения ил поясничной области, иглорефлексотерапию

Беременная со сроком 12-13нед была прооперирована по поводу флегмонозного аппендицита.

1. Какие препараты противопоказаны в послеоперационном периоде?

2. Препараты для предупреждения прерывания беременности?

3. Назначения с целью предупреждения родовой деятельности

4. Необходима ли антибиотикотерапия?

5. Код по МКБ-10 острого аппендицита

Эталон ответа:

1. В послеоперационном периоде противопоказано применение прозерина, гипертоническогорастовора, гипертонических клизм, способствующих развитию сокращений матки.

2. Для предупреждения прерывания беременности после аппендэктомии, назначить спазмолитики, витаминотерапия; по показаниям – утерожестан, дюфастон(дигидрогестерон).

3. Для предупреждения родовой деятельности после операции во 2-3 триместрах – токолитики: гексопреналин, фенотерол и др.

4. Для профилактики инфекционных осложнений- антибиотики.

В родильный дом поступила беременная с жалобами на боли в поясничной области при движениях правой ноги, нарушение мочеиспускания, повышение температуры. Срок беременности 12-13 нед.

2. С какими заболеваниями следует провести диф. диагностику?

3. В течении какого времени допустимо наблюдение?

5. Препараты для предупреждения прерывания беременности

Эталон ответа:

1. Тщательно изучить жалобы, анамнез, динамику, всесторонне обследовать.

2. Провести диф. диагностику ОА (ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, почечная колика, пиелонефрит, холецистит, панкреатит, внематочная беременность, перекрут ножки опухоли яичника).

· Пальпация в положении на левом боку

· Проверить с. Пастернацкого

· Провести исследование мочи (взятой с помощью катетера). Пиурия- как признак пиелонефрита.

· Эхографическое исследование органов малого таза (для исключения перекрута ножки опухоли яичника)

· При не информативности – лапароскопия

3. Допустимо наблюдение больной в течении 2ч. После проведения дифференциально-диагностических мероприятий и подтверждения ОА показано оперативное вмешательство. Перевод в хирургическое отделение.

4. Оперативная лапароскопия. При отсутствии врачей, владеющих данным методом лечения, больным выполняют лапаротомный разрез в правой подвздошной области (по методике Мак-Бернея-Волковича-Дьяконова)

5. Спазмолитики, витаминотерапия; по показаниям – утерожестан, дюфастон(дигидрогестерон).

Последнее изменение этой страницы: 2016-09-17; Нарушение авторского права страницы

источник

У больной 25 лет во время операции по поводу острого аппендицита патологических изменений со стороны червеобразного отростка не выявлено. При осмотре до операции клиническая картина острого аппендицита не вызывала сомнений.

Какова клиническая картина острого аппендицита?

Какое из заболеваний органов брюшной полости может симулировать клинику острого аппендицита?

Что следует предпринять в данном конкретном случае?

Каков будет объем оперативного вмешательства при обнаружении дивертикула Меккеля?

Следует ли производить аппендэктомию при диагностировании другой причины такой клинической картины?

1. Боли в правой подвздошной области, тошнота, однократная рвота. Боли появляются в эпигастральной области, затем смещаются в правую половину живота, температура субфебрильная. Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, пульс 94 уд/мин, АД 110/70. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, несколько напряжен в правой подвздошной области, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Определяются положительные симптомы Воскресенского, Ситковского, Ровзинга, Роздольского, Щеткина.

2. Диагноз острого аппендицита необходимо дифференцировать от правосторонней почечной колики, острого аднексита справа, воспаления дивертикула Меккеля.

3. Необходима полноценная ревизия органов малого таза и ревизия около 1 метра тонкой кишки, аппендэктомия

4. При обнаружении дивертикула Меккеля объем операции зависит от ширины основания дивертикула – либо клиновидное иссечение дивертикула, либо резекция участка кишки с дивертикулом.

В отделение доставлен больной с диагнозом: разлитой перитонит, причиной которого является острый деструктивный аппендицит. Во время операции диагноз полностью подтвердился.

Какова предполагаемая клиническая картина у больного?

Предполагаемая тактика ведения больного?

Какой операционный доступ Вы используете в данном случае?

Укажите основные направления в лечении перитонита.

Что является противопоказанием к проведению операции по поводу разлитого перитонита?

1. Для клинической картины в данном случае характерны – боли по всему животу, с максимальной болезненностью в правой подвздошной области, напряжение мышц, положительные симптомы раздражения брюшины, вялая перистальтика, высокий лейкоцитоз.

4. Удаление источника перитонита, проведение дезинтоксикационной, антибактериальной терапии, проведение парентерального питания, витаминотерапия, профилактика паралитической кишечной непроходимости

Беременная 28 лет жалуется на боли внизу живота больше справа, тошноту, однократную рвоту. Больна в течение 5-6 часов. Боли появились в эпигастральной области, затем сместились в правую половину живота, была однократно рвота, температура 37.5С. Общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, пульс 94 уд/мин, АД 110/70. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные справа. Матка в нормальном тонусе, увеличена до 30 недель беременности. Гемоглобин 115г/л, лейкоциты 10 тыс, п/я 13%, с/я 65%, СОЭ 20 мм/час

2. Необходимые дополнительные методы исследования

3. Какие клинические симптомы необходимо проверить для постановки диагноза

5. Особенности клинической картины данного заболевания у беременных

2. Необходимые дополнительные методы исследования. УЗИ почек — для исключения почечной колики. УЗИ брюшной полости на наличие свободной жидкости. Контроль в динамике лейкоцитов крови. При неясной клинической картине показано выполнение диагностической лапароскопии

3. Для постановки диагноза необходимо проверить симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Роздольского т.д.

4. Динамическое наблюдение, при необходимости оперативное лечение в объёме — Аппендэктомии

Женщина 34 лет предъявляет жалобы на боль в правой подвздошной области. Заболела 4 часа назад – появились боли в эпигастральной области, которые постепенно переместились в правую подвздошную область, была однократная рвота. При осмотре: Состояние удовлетворительное. Т тела 37,3 С. Пульс 96/мин. АД 110/70 mmHg. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в правой подвздошной области, положительные симптомы Ровзинга, Раздольского, Воскресенского, Ситковского.

2. Необходимые дополнительные методы исследования

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5. Возможные осложнения данного заболевания?

2. Общий анализ крови, осмотр гинеколога, УЗИ почек и брюшной полости

3. Диагноз острого аппендицита необходимо дифференцировать от правосторонней почечной колики, острого аднексита справа, воспаления дивертикула Меккеля

5. Аппендикулярный инфильтрат, развитие перфорации отростка и разлитого перитонита, периаппендикулярный абсцесс, пилефлебит.

Больной 16 лет заболел остро 2 дня назад – появились боли в правой половине живота, была рвота однократно. Боль постепенно усилилась, иррадиировала в паховую область, появилось учащенное болезненное мочеиспускание, боль локализовалась внизу живота, больше справа. При осмотре: Состояние ближе к средней тяжести. Т тела 38,7 С. Пульс 100/мин. Живот не вздут, мягкий, болезненность в нижних отделах, больше справа. Симптом Пастернацкого справа слабоположительный. Диагноз: Правосторонний пиелонефрит. Больному назначено: антибиотики, уросептики. Наследующий день у больного появились боли по всему животу, положительные симптомы раздражения брюшины.

В чем была допущена ошибка на предварительном этапе?

Какие дополнительные методы исследования необходимо было использовать для уточнения диагноза?

Для какой локализации червеобразного отростка характерна подобная клиническая картина?

1. Острый деструктивный аппендицит. Перитонит.

2. Недостаточно полно собран анамнез, а также недооценены данные клинической картины, нет соответствия предполагаемого диагноза и клиники

3. УЗИ брюшной полости и почек, общий анализ крови, общий анализ мочи.

4. Экстренная операция через срединный доступ

5. Подобная клиническая картина характерна для ретроцекального ретроперитонеального расположения отростка.

источник

«Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ, УРОЛОГИЯ

Ч. 1. Факультетская хирургия

СБОРНИК МЕТОДИЧЕСКИХ УКАЗАНИЙ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ К ВНЕАУДИТОРНОЙ

для специальности 060103 — Педиатрия

Факультетская хирургия, урология. В 2 ч. Ч. 1: Факультетская хирургия: сб. метод. указаний для обучающихся внеаудитор. (самостоят.) работе для специальности 060103 — Педиатрия (очная форма обучения) / сост. Ю.С. Винник, Н.М. Маркелова, Л.В. Кочетова [и др.]. – Красноярск: тип. КрасГМУ, 2014. — 60 с.

Составители: д.м.н., проф. Винник Ю.С., д.м.н., доц. Маркелова Н.М.,

к.м.н., проф. Кочетова Л.В., к.м.н., асс. Василеня Е.С.

Сборник методических указаний предназначен для внеаудиторной (самостоятельной) работы обучающихся. Составлен в соответствии с ФГОС ВПО 2010 по специальности 060103 — Педиатрия (очная форма обучения), рабочей программой дисциплины (2012 г.) и СТО СМК 4.2.01-11. Выпуск 3.

Рекомендован к изданию по решению ЦКМС (Протокол № 9 от «26» июня 2014).

Тема №1: «Острый аппендицит» . 4

Тема №2: «Острый холецистит» . 10

Тема №3: «Острый панкреатит» . 17

Тема №4: «Осложнения язвенной болезни желудка и ДПК. Кровотечения,

пенетрация, малигнизация.» . 23

Тема №5: «Осложнения язвенной болезни желудка и ДПК. Перфорация,

стеноз» . 29 Тема №6: «Грыжи живота» . 34

Тема №7: «Механическая кишечная непроходимость (обтурационная,

Тема №8: «Динамическая кишечная непроходимость (спастическая, паралитическая)» . 44

Тема №9: «Заболевания прямой кишки: геморрой, трещина, полипы

Тема №10 «Абсцесс, гангрена легкого, бронхоэктатическая болезнь,

Рекомендованная литература . 60

– Подготовка к практическим занятиям; – Подготовка материалов по УИРС.

Перечень вопросов для самоподготовки по теме практического занятия.
1. Патогенез острого аппендицита.
2. Классификацию осложнений острого аппендицита.
3. Клинику острого аппендицита.
4. Лечебно-диагностический алгоритм при остром аппендиците.
5. Лечебно-диагностический алгоритм при осложнениях острого аппендицита.
6. Провести дифференциальную диагностику острого аппендицита.
7. Провести предоперационную подготовку при остром аппендиците и его осложнениях.
Самоконтроль по тестовым заданиям.

1. НАИБОЛЕЕ РАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕТОД ОБРАБОТКИ КУЛЬТИ

1) перевязка шелковой лигатурой с погружением культи 2) перевязка лавсановой лигатурой с погружением культи 3) погружение неперевязанной культи

4) перевязка кетгутовой лигатурой без погружения культи 5) перевязка кетгутовой лигатурой с погружением культи

2. ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ ИГЛА ВЕРЕША ВВОДИТСЯ ЧЕРЕЗ ДОСТУП В

околопупочной области
правой подвздошной области 3) под мечевидным отростком грудины 4) правом подреберье

5) левом подреберье

НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНО ПРИ 1) остром катаральном аппендиците 2) остром флегмонозном аппендиците 3) остром флегмонозно-язвенном аппендиците 4) гангренозном аппендиците

5) эмпиеме червеобразного отростка

4. ТИПИЧНОЕ МЕСТО РАСПОЛОЖЕНИЯ ОСНОВАНИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА НА СЛЕПОЙ

КИШКЕ

на медиальной стенке
на латеральной стенке
на передней стенке 4) на куполе в месте схождения тений 5) на задней стенке

Правильный ответ: 4

5. СИМПТОМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА, ПРОЯВЛЯЮЩИЙСЯ

БОЛИ В ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ

НА ЛЕВОМ БОКУ

Ровзинга
Бартомье-Михельсона
Ситковского
Яуре-Розанова 5) Щеткина-Блюмберга

Правильный ответ: 3

6. ПРИ РЕТРОЦЕКАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОМ ЧЕРВЕОБРАЗНОМ

МАТИВЕН СИМПТОМ

Ровзинга
Бартомье-Михельсона
Ситковского
Образцова 5) Щеткина-Блюмберга

Правильный ответ: 4

7. В СЛОЖНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЯХ ДООПЕРАЦИОННЫЙ

ЦИТА МОЖНО УТОЧНИТЬ

диагностической лапароскопией
лапароцентезом
УЗИ органов брюшной полости 4) обзорной рентгенографией брюшной полости 5) фиброколоноскопией

Правильный ответ: 1

8. ПРИ КАПИЛЛЯРНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ С БРЫЖЕЙКИ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА ПОСЛЕ

ВЕРШИТЬ ОПЕРАЦИЮ

ушиванием брюшной полости наглухо
наложением лапаростомы 3) дренированием брюшной полости трубчатым дренажом, ушиванием брюшной полости 4) дренированием брюшной полости «сигарным» дренажом, ушиванием брюшной полости 5) дренированием брюшной полости дренажом из перчаточной резины, ушиванием брюшной полости Правильный ответ: 4

9. ПРИ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ

АППЕНДИЦИТА, ОСЛОЖНЕННОГО РАСПРОСТРАНЕННЫМ ПЕРИ-

СТУП

трансректальный
параректальный
срединная лапаротомия
нижне-срединный
ВолковичаДьяконова

Правильный ответ: 3

ПЕНДИКУЛЯРНОГО ИНФИЛЬТРАТА АППЕНДЭКТОМИЮ ВЫПОЛНЯЮТ ЧЕРЕЗ

1-2 недели
3-4 недели 3) 2-3 месяца

5-6 месяцев
8-12 месяцев

Правильный ответ: 3

5. Самоконтроль по ситуационным задачам.

На прием к хирургу поликлиники обратился больной М., 19 лет, с жалобами на интенсивную боль в правой подвздошной области, тошноту, рвоту жидкий стул, повышение температуры тела до 38 С. Болеет в течение суток. При осмотре: состояние больного средней степени тяжести, в сознании, кожные покровы бледно-розового цвета, живот не вздут, симметричный, при пальпации болезненный и напряженный в правой подвздошной области. Симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского положительные. Симптом ЩеткинаБлюмберга положительный в правой подвздошной области. ОАК: лейкоциты 15*10 9 /л, СОЭ – 26 мм/ч. ОАМ – без патологии.

Диагноз? Тактика хирурга поликлиники?
Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данную патологию в первую очередь? Тактика хирурга приемного отделения стационара?
Вид и объем лечения?
Длительность пребывания на больничном листе? Реабилитационные мероприятия на амбулаторном этапе?
Третичная профилактика?

Эталон ответа.

Острый аппендицит, осложненный местным перитонитом. Направить больного в хирургический стационар.
Острый холецистит, острая кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка (ДПК), острый панкреатит.
Больному показана операция: аппендэктомия, дренирование брюшной полости.
10-21 день. Физиолечение, санаторно-курортное лечение.
Своевременное и адекватное выполнение операции, Консервативная терапия в послеоперационном периоде (антибиотики, спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты, физиолечение, перевязки).

№2

Бригадой «Скорой медицинской помощи» осмотрен больной Б., 47 лет, с жалобами на сильную боль в правой подвздошной области, тошноту, многократную рвоту, повышение температуры тела до 38 С. Заболел 2 суток назад, когда появилась боль в эпигастрии, спустившаяся в правую подвздошную область. При осмотре: состояние больного тяжелое, язык сухой, густо обложек белым налетом. Пульс 110 уд/мин. АД 130/80 мм рт. ст. При пальпации живот болезненный и напряженный во всех отделах. Симптомы Менделя, БартомьеМихельсона, Образцова, Щеткина-Блюмберга положительные. Печеночная тупость сохранена. В отлогих местах брюшной полости неотчетливое притупление перкуторного звука. Перистальтика кишечника вялая.

Предварительный диагноз? Тактика врача «Скорой медицинской помощи»?
Какие обследования необходимо выполнить больному в стационаре для уточнения диагноза?
Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данную патологию.
Тактика врача приемного покоя? Сформулируйте показания к лечению при данной патологии.
Вторичная профилактика? Эталон ответа.

Острый аппендицит, разлитой перитонит.
Клинические анализы, лапароцентез, лапароскопия.
Острый холецистит, перфоративная язва желудка (ДПК), острый панкреатит, панкреонекроз, перфорация кишки.
Больному показана операция: лапаротомия, ревизия брюшной полости, аппендэктомия, санация дренирование брюшной полости.
Своевременное обращение больного к хирургу. Правильная диагностика острого аппендицита на догоспитальном этапе.

№3

У больного Н., 50 лет пять дней назад появились боли в эпигастральной области, которые затем сместились в правую подвздошную область. Принимал тетрациклин и анальгин, обратился к хирургу поликлиники на 5-й день от начала заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больного средней степени тяжести. Температура 37,4 С, пульс 98 уд/мин. В правой подвздошной области пальпируется образование 12*8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом ЩеткинаБлюмберга отрицательный. Лейкоциты 11,0х10 9 /л.

Предварительный диагноз? Тактика хирурга поликлиники?
Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?
С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию? Какие диагностические данные можно получить при ректальном обследовании данного больного.
Лечение?
Длительность нетрудоспособности. Вторичная профилактика? Эталон ответа.

Аппендикулярный инфильтрат. Направить больного в хирургический стационар.
Клинические анализы, УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости.
Опухоль толстой кишки, абсцесс брюшной полости. На высоте пальца может определяться болезненный инфильтрат.
Больному показана консервативная терапия: антибиотики, спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты, физиолечение, ретроцекальные блокады. При появлении признаков абсцедирования инфильтрата – оперативное лечение.
20-30 дней. Своевременное обращение больного к хирургу. Правильная диагностика острого аппендицита на догоспитальном этапе.

№4

Больная З., 45 лет оперирована по поводу гангренозного аппендицита, тифлита, местного гнойного перитонита. На 7 сутки после операции по дренажу из брюшной полости появилось кишечное отделяемое. При осмотре: состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы бледно-розового цвета, обычной влажности. Пульс 100 уд/мин. АД 110/80 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, незначительно болезненным в области послеоперационной раны, симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика кишечника вялая. ОАК: лейкоциты 14*10 9 , СОЭ – 21 мм/ч. ОАМ – без патологии.

Какое осложнение возникло у больного?
Причины развития данного осложнения?
Лечение?
Сроки утраты трудоспособности. Рекомендации больной при выписке из стационара?
Третичная профилактика? Эталон ответа.

Цекальный свищ.
Продолжающиеся деструктивные процессы в стенке кишки. Нагноение швов, наложенных на стенку кишки. Неадекватное ушивание стенки кишки.
Больному показано проточно-промывное дренирование по Каншину. После уменьшения дебита по дренажу – введение в рану склерозантов. При отсутствии эффекта от проточно-промывного дренирования – оперативное лечение.
20-40 дней. Ограничение физической нагрузки в течение 3 месяцев. Ношение бандажа. Физиолечение.
Адекватная установка проточно-промывной системы, динамическое наблюдение за дебитом кишечного отделяемого.

№5

У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилилась боль в правой подвздошной области и появились ознобы. При осмотре: состояние больной средней степени тяжести, пульс 94 уд в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий, незначительно болезненным в правой подвздошной области, Симптомы раздражения брюшины отрицательные. УЗИ брюшной полости: в правой подвздошной ямке определяется инфильтрат, размером 8*8 см, с очагами пониженной и повышенной эхогенности в центре. ОАК: лейкоциты 16*109, СОЭ – 29 мм/ч.

Диагноз?
Ваша тактика лечения?
Срок нетрудоспособности?
Реабилитация в послеоперационном периоде? Рекомендации при выписке из стационара?
Вторичная профилактика? Эталон ответа.

Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата.
Оперативное лечение: вскрытие дренирование аппендикулярного инфильтрата.
20-40 суток.
Ограничение физической нагрузки в течение 3 месяцев. Физиолечение. Оперативное лечение: аппендэктомия через 3 месяца.
Своевременное обращение больного к хирургу. Правильная диагностика острого аппендицита на догоспитальном этапе. 6. Перечень практических умений по изучаемой теме:

Составить план лабораторного и инструментального обследования.
Собрать набор инструментов для выполнения аппендэктомии.
Выполнить ретроцекальную блокаду по Ю.М. Лубенскому. 7. Рекомендации по выполнению НИРС.

А. Хирургическая тактика при различных вариантах расположения червеобразного отростка.

Б. Трудные случаи диагностики острого аппендицита.

источник

Боли не в правой подвздошной области при остром аппендиците чаще всего могут локализоваться вследствие

+ а) начального периода развития заболевания

в) атипичного расположения

Самый частый признак аппендицита

+ б) болезненность в правой подвздошной области

В первые сутки после аппендэктомии можно ожидать осложнение

а) спаечная непроходимость

г) абсцесс дугласова пространства

Ситуационные задачи

Фельдшера пригласили в соседнюю квартиру к больной. Женщина жалуется на боли в правой подвздошной области, рвоты не было, но беспокоит чувство тошноты. Боли постоянного характера, иррадиации нет. Температура тела 37,5. Больной себя считает несколько часов. При осмотре: язык слегка обложен, суховат, живот в правой подвздошной области болезненный, брюшная стенка в этой области напряжена, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Положительные симптомы Ситковского и Образцова.

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных методах исследования, необходимых для подтверждения диагноза.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в условиях стационара.

Эталон ответа

1. Диагноз: острый аппендицит.

Такое предположение базируется на данных обследования живота: В правой подвздошной области определяется болезненность, напряжение мышц, раздражение брюшины. Боль справа усиливается в положении на левом боку (симптом Ситковского). При пальпации правой подвздошной области боль усиливается, когда больная удерживает вытянутую правую ногу в приподнятом положении, то есть когда напряжена пояснично-подвздошная мышца и воспаленный отросток прижимается рукой к напряженной мышце (симптом Образцова).

Дополнительные методы исследования.

В сомнительных случаях проверить наличие или отсутствие других симптомов — Воскресенского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Раздольского.

Алгоритм оказания неотложной помощи.

1. Вызвать машину скорой медицинской помощи.

2. Приложить холод к животу.

Диагностическая и лечебная программа.

В клинике производят общий анализ крови и мочи. Больная должна быть осмотрена вагинально для исключения патологии женской половой сферы.

Если есть сомнения в диагнозе, то следует провести дополнительные исследования, например, лапароскопию.

Пожилая женщина, пенсионерка, живет одна. На ФАП она обратилась с жалобами на боли в правой подвздошной области, слабость, чувство жара. До ФАП дошла с трудом. Больна около недели. Сначала беспокоили боли в области желудка, но спустя несколько часов боли в желудке прошли, однако, стали беспокоить постоянные боли в животе справа, слегка подташнивало, но рвоты не было. Из-за болей была вынуждена лежать, думала все пройдет, но лучше не становилось. На живот прикладывала периодически грелку. Температура тела в момент обращения 37,6 0 . Общее состояние удовлетворительное. Живот не вздут, в акте дыхания несколько отстает правая половина. При пальпации отмечается наличие плотного болезненного инфильтрата в правой подвздошной области, размер его 15х10 см., образование неподвижное, отчетливого напряжения мышц нет.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных методах исследования, необходимых для подтверждения диагноза.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

Эталон ответа.

1. Диагноз: аппендикулярный инфильтрат.

Об аппендикулярном инфильтрате позволяет думать:

1. во-первых, наличие плотного болезненного образования в правой подвздошной области;

2. во-вторых, характерный для острого аппендицита анамнез – боли вначале появились в эпигастрии, а затем переместились в правую подвздошную область (симптом Кохера) и то, что боли постоянного характера, без иррадиации;

3. в — третьих, сроки заболевания (больна неделю) и повышение температуры тела.

Дата добавления: 2016-10-30 ; просмотров: 1222 | Нарушение авторских прав

источник

СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Обсуждена на методическом совещании

и рекомендована для занятий

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Тема: “ Острый аппендицит и его осложнения”

Методическую разработку
составил: ассистент Некрасов А.Ю.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

(для студентов)

к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии

Тема: «“ Острый аппендицит и его осложнения «

Продолжительность занятия — 5 часов

I. План проведения занятия

Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии

Организационные мероприятия

Проверка исходных знаний по теме

Разбор курируемых больных

Контроль усвоения материала

Решение ситуационных задач

Определение задания к следующему занятию

II. Мотивация.

Наиболее частое хирургическое заболевание, до 75% неотложных хирургических операций выполняется по поводу аппендицита. Средний возраст 20-40 лет (до 40 лет составляют 73,5%), встречается и в детском, и в старческом возрасте, несколько чаще встречается у женщин, в 54,8% случаев. Однако 25-30% выполняется ненужных операций по поводу острого аппендицита.

1.Цели изучения.

а) оценивать жалобы больного, выявляя ранние признаки заболевания. Жалобы на боли в момент осмотра: а) локализация болей (правая подвздошная область, правая половина живота, эпигастральная область, другие области, по всему животу); б) сила болей (слабые, умеренные, сильные); в) характер болей (постоянные, схваткообразные), связь с движением, кашлем; г) иррадиация болей (правое бедро, поясничная область, наружные половые органы, правое плечо и т. д.); д) были ли аналогичные приступы болей ранее;

б) Дата и время начала (в часах) заболевания, первоначальная локализация болей (симптом Волковича-Кохера). Последовательность появления других симптомов: а) тошнота, рвота (однократная, многократная), наступает ли после рвоты облегчение; б) характер стула (нормальный, понос, задержка стула); в) температура тела (нормальная, повышенная, в каких пределах).

в) выявлять в анамнезе перенесенные заболевания, оценивать образ жизни и условия труда, собирать диетический и семейный анамнез;

г) при физикальном обследовании обращать внимание на состояние кожных покровов, периферических лимфоузлов;

д) оценивать данные лабораторных и инструментальных методов исследования (ОАК, ОАМ, УЗИ);

е) самостоятельно проводить пальцевое исследование прямой кишки, определять группу крови больного, выполнять необходимые пробы на совместимость переливаемых препаратов крови;

ж) подготовить больного к методам обследования (УЗИ, ФГДС).

n заболевание на ранних стадиях проявляется не только болями в правой подвздошной области;

n заболевание на ранней стадии заболевания возможно определить, если проводить динамическое наблюдение за больным;

n уже при первом обращении с жалобами на боли в правой подвздошной области больные должны госпитализироваться для дообследования;

n своевременная диагностика сопряжена с трудностями в связи мультисимптоматикой;

n оперативному лечению подлежат больные все больные с аппедицитом;

n обязательным в лечении является аппендэктомия;

n неблагоприятными факторами прогноза считаются больные с сопутствующими заболеваниями и осложнениями острого аппендицита.

IV-A.Базисные знания.

Анатомия ободочной кишки.

Лекции по нормальной анатомии.

Хирургическая анатомия ободочной кишки.

Лекции по топографической анатомии.

Функции ободочной кишки.

Лекции по физиологии, пропедевтике внутренних болезней.

Нарушение функций ободочной кишки.

Лекции по патологической физиологии.

Иннервация ободочной кишки.

Лекции по нормальной анатомии, топографической анатомии.

6. Кровоснабжение ободочной кишки.

Лекции по нормальной анатомии, топографической анатомии.

Морфологические аспекты ободочной кишки.

Лекции по патологической анатомии.

IV-Б. Литература по новой теме.

Основная:

Хирургические болезни / Под ред. М.И.Кузина (ММА). Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2000.
Хирургические болезни / Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2002.
Хирургия / Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева (РГМУ). Учебник УМО МЗ. – Изд-во “ГЭОТАРМЕД”, 1997.
Хирургические болезни / Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во “Медицина”, 2001.
Лекции по курсу госпитальной хирургии.
Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита.- Медицина, 1972.
Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. Москва.- «Медицина», 1988.
Хирургия. Руководство для врачей и студентов. Под ред. В.С. Савельева. (Перевод с английского).- Москва, 1998.

Методическая разработка кафедры по теме « Острый аппендицит и его осложнения».

·
·Вопросы для самоподготовки:

Анатомия ободочной кишки.
Отличительные анатомические особенности ободочной кишки.
Функции ободочной кишки и их нарушения.
Кровоснабжение ободочной кишки.
Иннервация органа ободочной кишки.
Физиология акта пищеварения.

Частота и место острого аппендицита в ряду других острых заболеваний органов брюшной полости.
Топографическая анатомия червеобразного отростка, слепой кишки и ободочной кишки. Атипичные положения червеобразного отростка.
Физиология червеобразного отростка.
Этиология и патогенез острого аппендицита (нервно-рефлекторная, ангионевротическая, теория застоя, инфекционная, роль инородных тел и др.).
Патологоанатомические формы острого аппендицита.
Клиническая картина острого аппендицита.
Характерные симптомы острого аппендицита (Волковича-Кохера, Ровзинга, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Розанова).
Особенности течения острого аппендицита и хирургической тактики при ретроцекальном, подпеченочном, медиальном, левостороннем положении отростка и при расположении его в малом тазу.
Особенности клинической картины острого аппендицита у детей, у людей пожилого возраста и у беременных.
Дифференциальная диагностика острого аппендицита.
Осложнения острого аппендицита.
Тактика хирурга при остром аппендиците.
Предоперационная подготовка, методы обезболивания и показания к ним при остром аппендиците.
Оперативные доступы (Волковича-Дьяконова, нижняя срединная лапаротомия) и показания к каждому из них.
Послеоперационные осложнения и тактика при них.
Понятие, патогенез, патанатомия, клиническая картина и тактика при аппендикулярном инфильтрате.
Клиника илеоцекального абсцесса и вид разреза при вскрытии его.
1. Клиническая картина и способы вскрытия тазового абсцесса.
2. Пилефлебит и лечение его.
3. Классификация хронического аппендицита, основные клинические симптомы и тактика при лечении.
4. Дифференциальная диагностика хронического аппендицита.
5. Тактика хирурга при хроническом аппендиците.

·Содержание занятия.

Червеобразный отросток отходит от задне-внутреннего сегмента слепой кишки, где сходятся все три её taenia, на расстоянии 0,5 -5 см от места впадения подвздошной кишки, в области илеоцекального угла.

Длина отростка от 1,2 см до 50 см, в среднем 7-10 см, диаметр 4-5 мм, в слепую кишку открывается еще более узким просветом. У детей – воронкообразный, широкий, у стариков стенки атрофичны, просвет часто облитерирован.

Стенки отростка повторяют все слои кишечника, очень богаты нервными элементами – илеоцекальная область является рефлексогенной зоной.

Кровоснабжается a. appendicularis (от colica dextra), имеет магистральный тип строения; вены отростка впадают в верхнебрыжеечную вену. Отросток богат лимфоидной тканью – «миндалина брюшной полости», лимфоидный аппарат особенно развит у детей. Лимфоотток в лимфоузлы илеоцекального угла, затем – корня брыжейки, анастомозируют с лимфатическими путями тонкой и толстой кишки, печени, поддиафрагмального пространства, правой почки, малого таза.

Положение отростка:
а)типичное – в правой подвздошной ямке;
б) тазовое – вниз к малому тазу;
в) подпеченочное – высокое, под печенью;
г) медиальное – по направлению к корню брыжейки тонкой кишки;
д) ретроцекальное – (внутрибрюшинное, внутристеночное, ретроперитонеальное);
е) левостороннее – при situs viscerum inversus, недовороте толстой кишки.

Функция – мало изучена и не вполне ясна. Большинство теорий признают барьерную, защитную (как лимфоидный орган, секреторную (выделяет амилазу), гормональную (выделяет перистальтический гормон), иммунологическую функции. По наблюдениям НИИ проктологии у лиц, перенесших аппендэктомию, в 8 раз чаще встречается рак толстого кишечника.

а) Наиболее частое хирургическое заболевание, до 75% неотложных хирургических операций выполняется по поводу аппендицита; б) Средний возраст 20-40 лет, встречается и в детском, и в старческом возрасте, по данным клиники больные до 40 лет составляют 73,5%; в) несколько чаще встречается у женщин, в 54,8% случаев (по материалам клиники).

История вопроса. Цельс, Гален и даже Пирогов описывали заболевание как подвздошный абсцесс. Впервые мнение, что причиной «подвздошного абсцесса» является червеобразный отросток высказал Мелье в 1828 году. Российский хирург Платонов доказал роль аппендикса в возникновении заболевания в 1840 году. Термин «аппендицит» впервые был официально признан в 1890 году Американской ассоциацией хирургов. Первая аппендэктомия выполнена в 1884 году Кренлейном, а в России в 1890 году Трояновым.

Этиология и патогенез. Теории: застоя, глистной инвазии, инфекционная, ангионевротическая, иммунологическая, аллергическая.

Способствующие факторы: выраженность лимфоидного аппарата, глубокое расположение крипт слизистой оболочки, близость баугиниевой заслонки, наличие застоя и дисбактериоза в толстой кишке, избыточное употребление мяса, сенсибилизация организма, снижение защитных сил разного генеза и т.п.

Простой – катаральный. Выраженная инъекция сосудов, гиперемия, отек, лейкоцитарная инфильтрация.
Деструктивный – флегмонозный, в т.ч. эмпиема отростка, гангренозный, и перфоративный.
Осложненный – аппендикулярный инфильтрат, распространенный или тотальный перитонит, абсцессы брюшной полости, пилефлебит, абсцессы печени, сепсис.

Заболевание начинается внезапно среди полного здоровья.

Боли – в 100% случаев, обычно средней интенсивности, иногда резкие, постоянные, реже периодически усиливающиеся, но терпимые (в отличие от колики). Часто отдают в ногу, усиливаются при дви-жениях, кашле. Начинаются иногда сразу в правой подвздошной области, чаще в эпигастрии или по всему животу, у детей – в области пупка, и лишь спустя несколько часов локализуются в правой подвздошной области – симптом Кохера-Волковича. Однако при пальпации часто уже в первые часы болезненность определяется и в области отростка (. ). Боли уменьшаются при положении больного на правом боку в связи с чем он чаще так и лежит. Это имеет диагностическое значение, особенно у детей. При атипичном расположении отростка локализации болей меняется соответственно
Тошнота (41%) и рвота (в 42% случаев однократная) наблюдается в половине случаев, не приносит облегчения.
Стул может быть задержан (10%), учащен (2%) – обычно при медиальном расположении отростка, чаще не нарушен.
Мочеиспускание – нормальное, может быть учащено при тазовом расположении. В моче в тяжелых случаях отмечается белок, эритроциты.
Пульс учащен, раньше повышения температуры.
Температура – субфебрильная, изредка высокая, иногда с ознобом.
Язык обложен белым налетом – в тяжелых случаях сух. При осмотре языка одномоментно обязателен осмотр миндалин для исключения ангины.
В анамнезе – аналогичные приступы. Обязателен гинекологический анамнез.
Местные изменения – со стороны живота:

А) Живот вначале участвует в дыхании, затем может отставать правая нижняя часть его, может быть уплощен, асимметрия пупка за счет смещения его вправо как результат напряжения мышц.
Б) Активные движения, покашливание, поднятие головы вызывают болезненность в правой подвздошной области.
В) Локальная болезненность и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области – самый главный признак (мало выражен у стариков, ослабленных людей).
Г) Перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Менделя (72%) – в правой подвздошной области.
Д) Гиперестезия кожи в правой подвздошной области.
Е) При перкуссии – притупление в правой подвздошной области при наличии выпота, инфильтрата.
Ж) При аускультации – ослабление перистальтики.

Специальные симптомы острого аппендицита: I/ симптом Ровзинга, 2/ симптом Воскресенского (скольжения, «рубашки»), по Русакову положителен у 97% больных,3/ симптом Ситковского, 4/ симптом Бартомъе-Михельсона, 5/ симптом Образцова (псоас), при ретроцекальиом расположении, 6/ симптом Ауре-Розанова (при ретроцекальиом расположении отростка).
Вагинальное или ректальное исследование – строго обязательно! Выявляется воспаление тазовой брюшины – «крик Дугласа», болезненное нависание свода справа. Для дифференциальной диагностики с гинекологической патологией – симптом Промптова (резкая боль при поднятии шейки матки вверх.) Симптом Краузе – разница между ректальной и подмышечной температурой более одного градуса.
Лабораторные исследования: крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, мочи – чаще без особенностей, обзорная урография и хромоцистоскопия – по показаниям.
УЗИ – увеличение размеров отростка, утолщение стенки, наличие выпота.
Лапароскопия – при неясности в диагнозе.
При атипичном расположении отростка картина заболевания может в значительной мере изменяться – по выражению П.И. Грекова острый аппендицит – «хамелеоноподобное заболевание».

I. У детей. Острый аппендицит встречается обычно в возрасте старше 3-4 лет, чаще в возрасте 8-13 лет. Это объясняется тем, что у детей в раннем возрасте отросток имеет воронкообразное строение, а также особен-ностями питания в раннем детском возрасте. Протекает тяжелее, более бурно, в связи с богатством отростка лимфоидной тканью и недоразвитостью большого сальника и менее выраженными пластическими свойствами брюшины, в связи с чем процесс не склонен к отграничению. В связи с этим у детей преобладают деструктивные формы (до 75%), через 24 часа в 50% случаев наступает перфорация, перитонит сразу носит характер разлитого и протекает с тяжелой интоксикацией.

Диагностика часто затруднена, т.к. дети плохо локализуют боль (чаще указывают на болезненность в области пупка), трудно выявить специальные симптомы. У детей характерны симптомы: «подтягивания ножки», «отталкивания руки». Чем более агрессивен ребенок, тем вероятнее заболевание. Характерна поза на правом боку. Рвота наблюдается чаще, чем у взрослых, тахикардия выражена в большей степени. Решающий признак – локальное напряжение мышц, его прове-рять можно во сне или с дачей седативных средств, даже дроперидола. Важно ректальное исследование с измерением ректальной температуры. Рекомендуется пальпировать только теплыми руками, «ручкой самого ребенка».

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с вирусным мезоаденитом, энтеровирусной инфекцией, а также с ангиной, корью, скарлатиной, которые могут симулировать аппендицит в связи с вовлечением в процесс лимфоидной ткани червеобразного отростка. Необходимо собирать эпидемиологический анамнез, обязательно осматривать зев и миндалины, внутреннюю поверхность щек (пятна Филатова-Коплика), исключить наличие сыпи. В сомнительных случаях склоняются к операции.

II. У беременных. В первые 4-6 месяцев течение обычное. Со второй половины беременности слепая кишка маткой смещается вверх, при этом она отдавливается, ухудшается кровоснабжение. Местные проявления часто стерты, боли в животе более разлитые – по всему правому фланку, в правом подреберье и эпигастрии, нередко в поясничной области. Напряжение мышц и перитонеальные симптомы менее выражены из-за смещения маткой и растяжения брюшной стенки. Необходим осмотр в положении на левом боку, наибольшую ценность представляют симптомы Воскресенского, Менделя, Щеткина-Блюмберга. Описан симптом Михельсона – усиление боли в правой половине живота в положении на правом боку, вследствие давления матки на воспали-тельный очаг при деструктивном аппендиците у беременных. При наличии симптоматики острого аппендицита неотложная операция показана при любых сроках беременности. Во второй половине – раз-рез делается несколько выше обычного в положении больной с припод-нятым правым боком.

Ш. У стариков. Аппендицит протекает часто со смазанной картиной. Боли менее выражены, часто разлитые, сопровождаются вздутием живота; напряжение мышц мало выражено, симптомы стерты. Общая реакция – повышение температуры, лейкоцитоз незначительный, иногда отсутствует. Это связано с понижением общей реактивности и уменьшением количества лимфоидной ткани в отростке в пожилом возрасте, поэтому аппендицит у стариков встречается редко, но в связи с поражением сосудов гангрена и перфорация у них наблюдаются в 5 раз чаще. В связи с этим диагностика часто запаздывает, возникают инфильтраты, абсцессы (осложнения наблюдаются в 14% случаев), летальность значительно выше обычной от 2-4 до 6%.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз ставится на основании сопоставления всех данных. В начальной стадии допустимо стационарное наблюдение в течение первых 2-3 часов. При наличии перитонеальных явлений операция проводится безотлагательно. На основании степени клинических проявлений нельзя определить патологоанатомическую форму, степень деструктивных изменений. Самым достоверным признаком является локальная болезненность и защитное напряжение мышц (А.А. Русанов). Правильный диагноз по статистическим данным ставится примерно в 80% случаев. По материалам клиники из числа направленных скорой помощи и поликлиниками больных с диагнозом острого аппендицита он был подтвержден в 48,5% случаев. Дифференциальный диагноз проводится с перфоративной язвой, почечной коликой, острым холецистопанкреатитом, острым гастритом, непроходимостью кишечника, спастическим колитом, правосторонней нижнедолевой пневмонией. У женщин – обязательно с гинекологически-ми заболеваниями, острой гонореей. У детей – с вирусной инфекцией, ангиной, скарлатиной, корью, пневмонией.

Острый аппендицит является абсолютным показанием к неотложной операции. Единственным противопоказанием служит аппендикулярный инфильтрат (если он не абсцедировал). При неясности в диагнозе шире должна применяться лапароскопия. Лучшим временем для операции является начальная стадия, но операция производится в любые сроки.

Доступы – чаще всего косой по Волковичу-Дьяконову (Мак-Бурнею), достаточно широкий. Параректальный (кулисный) Ленандера. Нижнесрединная лапаротомия (3,3%) – при осложненных формах, когда перитонеальные явления выходят за пределы правой подвздошной области, в случаях сомнения в диагнозе – дает широкий доступ, возможности хорошей ревизии и санации брюшной полости и полноценного дренирования.

I. Глухой шов – при простом и хроническом аппендиците у лиц с незначительным слоем подкожной клетчатки.

2. «Лодочка» в клетчатку – а/ при простом и хроническом аппендиците у лиц с избыточно развитой подкожной клетчаткой, б/ при деструктивных формах без явлений перитонита у лиц с небольшим слоем клетчатки,

3. Дренирование брюшной полости: а/ при гнойном перитоните, б/ при флегмоне забрюшинной и предбрюшинной клетчатки, в/при недостаточном гемостазе.

4. Кожа не зашивается или накладываются провизорные швы – при гнойном перитоните, флегмоне клетчатки, особенно у лиц с избыточной клетчаткой.

5. Марлевый тампон – при необходимости отграничения процесса, тампон с ?-аминокапроновой кислотой – при кровоточивости.

Сроки временной нетрудоспособности – при неосложненных формах 20-30 дней после выписки, при осложненных – больше. Намечается тенденция к снижению дней нетрудо-способности: у лиц физического труда около 28 дней, интелектуального – 21 день.

Исходы. Летальность в среднем колеблется 0,2-0,5%.

Осложнения после операции.

I/Со стороны раны – а/ гематомы, серомы, б/ инфильтрат, в/ нагноение (в подкожной клетчатке, под апоневрозом).

2/ Со стороны брюшной полости – а/ кровотечение – чаще всего из культи брыжеечки отростка – картина анемии, затем перитонеальные симптомы, притупление (часто поздно диагностируется, тяжело протекает – с последующим инфицированием гематомы), б/ недостаточность культи отростка – перитонеальные симптомы, в/ инфильтраты и абсцессы разной локализации (см. следующую лекцию), г/ разлитой перитонит, сепсис, д/ ранняя спаечная непроходимость, е/ эмболия легочной артерии.

3/ Поздние осложнения. а/ лигатурные свищи, б/ кишечные свищи (0,6-6,0%), в/ спайки брюшной полости, г/ послеоперационные грыжи

VII. Схема обследования больного.

При выявлении жалоб особое внимание обращать на боли. Начинаются иногда сразу в правой подвздошной области, чаще в эпигастрии или по всему животу, у детей – в области пупка, и лишь спустя несколько часов локализуются в правой подвздошной области – симптом Кохера-Волковича, тошноту и рвоту, стул, мочеиспускание, пульс, температуру.

Собирая анамнез заболевания, особое внимание обращать на аналогичные приступы. Обязателен гинекологический анамнез.

В отдаленном анамнезе выявлять перенесенные заболевания, оценивать образ жизни и условия труда, собирать диетический и семейный анамнез.

При физикальном обследовании обращать внимание на состояние кожных покровов, периферических лимфоузлов, наличие признаков кишечной непроходимости

При выявлении признаков острого аппендицита следует прибегать к дополнительным лабораторным и инструментальным методам диагностики (ОАК, ОАМ, УЗИ, лапароскопия).

VIII. Ситуационные задачи.

1.Больной, 57 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, общее недомогание, повышение температуры тела. Болен около 12 часов. При обследовании пульс – 92 уд в минуту, температура тела – 37,4 градусов. При пальпации в правой подвздошной области определяется положительные симптомы Раздольского, Ситковского, Ровзинга.

Ваш предположительный диагноз? С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Каким образом можно уточнить диагноз?

Эталон ответа. С учетом возраста больного, анамнеза заболевания, наличия клиники воспалительного процесса можно заподозрить у больного острый аппендицит. Следует дифференцировать с раком слепой кишки. Для уточнения диагноза следует произвести в срочном порядке УЗИ правого фланка живота и правой подвздошной области. Показана аппендэктомия.

2. Больной, 47 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, общее недомогание, повышение температуры тела. Болен 5 дней. При обследовании пульс – 92 уд в минуту, температура тела – 38 градусов. При пальпации в правой подвздошной области определяется резко болезненное образование.

Эталон ответа. С учетом анамнеза заболевания, наличия клиники воспалительного процесса можно заподозрить у больного острый аппендицит осложненным инфильтратом (абсцессом). Следует дифференцировать с раком слепой кишки. Для уточнения диагноза следует произвести в срочном порядке УЗИ правого фланка живота и правой подвздошной области. В случае асцедирования необходимо вскрытие абсцесса. При выявлении инфильтрата – консервативная терапия, наблюдение. После рассасывания инфильтрата показана аппендэктомия в плановом порядке.

3. Больная, 24 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, общее недомогание, повышение температуры тела. Больна 15 часов. При обследовании пульс – 78 уд в минуту, температура тела – 37,2 градусов. При пальпации в правой подвздошной области определяется болезненность, симптомов раздражения брюшины не выявлено. При влагалищном исследовании определяется болезненность справа.

Эталон ответа. С учетом анамнеза заболевания, наличия клиники воспалительного процесса можно заподозрить у больного острый аппендицит. Следует дифференцировать с правосторонним аднекситом. Для уточнения диагноза следует произвести в срочном порядке УЗИ правого фланка живота и правой подвздошной области, малого таза, лапароскопию.

Многим людям родимые пятна доставляют некоторое эстетическое неудовольствие, и они ищут возможности их удалить. Удаление родинок — достаточно серьезный шаг, который требует обязательного контроля специалистов и постоянного наблюдения. При соблюдении всех требований, врач вместе с пациентом достигают отличных результатов.

источник