Меню Рубрики

Если аппендицит удалить по ошибке

По мнению многих, девиз «Ранняя диагностика, ранняя госпитализация и своевременная операция по показаниям» является основой тактики врача при остром аппендиците.

Правильна ли такая тактика? Конечно. Благодаря этой тактике процент летальности при аппендиците в нашей стране снизился до 0,2-0,3%, а в отдельных областях он равен нулю. Нас смущают и цифры 0,2-0,3%. При аппендиците вообще не должно быть летальных исходов. Если они имеются, то только потому, что упомянутое положение остается не выполненным.

На более 10 000 аппендэктомий по поводу острого аппендицита у нас было 6 летальных исходов. Аппендэктомии по сомнительным показаниям были сделаны в 8%. Летальные исходы были обусловлены неправильной диагностикой и лечением в связи с атипичным течением заболевания. Аппендэктомии по сомнительным показаниям произведены в связи со схожестью признаков и недостаточным обследованием больных.

Если во всех случаях смерти от аппендицита врачи в той или иной степени повинны, то вряд ли всегда можно винить хирурга, оперировавшего больного с сомнительным диагнозом. Положение об операции, как последнем этапе диагностики в сомнительных случаях, остается в силе. И лишь в небольшом проценте случаев операции можно назвать ошибочными.

К ошибкам относят как недостаточную диагностику, так и гипердиагностику. К сожалению, избежать этих ошибок не всегда возможно. Многое зависит от организации и качества врачебной внебольничной помощи. Имеет значение тщательность обследования больного в лечебных учреждениях (лабораторные анализы, рентгенологическое, гинекологическое исследования, консультации старших товарищей).

От выбора метода лечения часто зависит течение заболевания и его исход. Поспешная диагностика и неправильная тактика чреваты большими опасностями. Если операция производится по поводу сомнительного аппендицита и изменения в отростке не выражены, то необходимо тщательно проверить брюшную полость с целью выявления истинной причины заболевания. К сожалению, отдельные хирурги этого не всегда придерживаются.

Гипердиагностика без дополнительного рентгенологического обследования и поспешная аппендэктомия без ревизии органов брюшной полости у подобных больных часто заканчивается летальными исходами, несмотря на повторную радикальную операцию.

Подобные результаты наблюдаются также при недостаточной диагностике. Острый аппендицит в этих случаях принимается за почечную колику, глистную инвазию, пищевую интоксикацию или инфекционное заболевание. В результате операция или отклоняется, или производится с большим опозданием. Приводим наблюдение.

Больная М., 48 лет, учительница, заболела 15/V. Появились боли в животе, рвота, поносы. Районным терапевтом был поставлен диагноз — пищевая интоксикация и аппендицит под вопросом. Больная не госпитализирована. Ежедневно осматривалась врачом, была на голодной диете, получала антибиотики; состояние не улучшилось. Позже с подозрением на брюшной тиф госпитализирована в инфекционную больницу. В течение 5 дней больную исследовали, окончательный диагноз, однако, не был поставлен.
И связи с усиливающимися болями в животе был вызван хирург. После осмотра и исследования пальцем через прямую кишку поставлен диагноз — аппендицит, перитонит, обусловленный прорывом абсцесса дугласова пространства в свободную брюшную полость. Срочно переведена в хирургическое отделение. Оперирована. Диагноз — перфорация отростка и абсцесс — подтвердился. Отросток располагался в малом тазу, некротизирован. Через несколько дней после операции больная умерла.

Как видно из приведенного наблюдения, главной причиной диагностической ошибки в данном случае является неправильная тактика врача. С подозрением на аппендицит больная оставлена для дальнейшего наблюдения в домашних условиях. Атипичное течение, отсутствие выраженных явлений аппендицита обусловили дальнейшую неправильную тактику. Она усугублялась отсутствием своевременного исследования пальцем через прямую кишку. Если бы это было сделано, то, несомненно, был бы предупрежден прорыв гноя в свободную брюшную полость и больная осталась бы жива. Об этом исследовании, к сожалению, забывают не только районные врачи, но и квалифицированные хирурги.

Принципиально наша тактика сводится к аппендэктомии по показаниям. На это указывает небольшой процент сомнительных аппендицитов в клинике (8%). Однако, учитывая описанные наблюдения, мы отдельным больным с подозрением на аппендицит после тщательного, но ускоренного обследования рекомендуем оперативное вмешательство и производим ревизию органов брюшной полости при невыраженных изменениях в отростке. Такая тактика, как показывает опыт, значительно сокращает количество запоздавших аппендэктомий, особенно у детей.

Как ошибочные, так и запоздавшие аппендэктомии, к сожалению, еще довольно часто встречаются в практике хирурга. Однако благодаря тактике неотложного вмешательства в сомнительных случаях их с каждым годом становится все меньше. Количество запоздавших аппендэктомий резко снижается, если иметь, в виду случаи атипичного положения отростка, а также учитывать особенности аппендицита, зависящие от возраста (детский, пожилой), беременности, сопутствующих заболеваний, таких как послеконтузионный синдром, эпилепсия, перенесенный в прошлом менингит, энцефалит, выраженная алиментарная дистрофия и т. д.

Напрасные аппендэктомии имеют место, когда исследование больного производится с локалистических позиций и если врач исследует только живот, не думая о том, что с болями в животе могут протекать и заболевания, не требующие операции. Этими заболеваниями, особенно в детском возрасте, как известно, являются пневмонии и плевропневмонии. Допускают ошибки те, кто пренебрегает такими симптомами, как рвота, напряжение мышц брюшной стенки, учащенное дыхание, высокая температура, положение тела больного, покраснение лица и конъюнктивит глаз и др. С разумной критичностью нужно отнестись к болям и напряжению мышц живота, даже к симптому Щеткина-Блюмберга, которые могут определяться, например, при переломе или остеомиелите ребер, остром плеврите, спондилите, переломах позвоночника, инфаркте миокарда и других заболеваниях сердца, протекающих с признаками декомпенсации и которые обусловлены рефлекторными явлениями.

Некоторые инфекционные заболевания могут протекать, как и острый аппендицит (корь, скарлатина, дифтерия, ангина, грипп, брюшной тиф и др.). Аппендэктомия у таких больных вряд ли может оказаться благодетельной! Но мы не раз наблюдали деструктивные аппендициты как осложнение этих заболеваний. Поэтому оценка показаний к операции у них должна производиться с учетом нарастающих местных явлений.

Самым частым поводом для ошибочных аппендэктомий являются: почечнокаменная болезнь, острые пиелиты, приступы холецистита, апоплексия яичника, воспалительные процессы придатков матки, болезнь Шенлейна-Геноха и стадии ремиссии. Чтобы избежать ошибки в этих случаях, важно собрать самый подробный анамнез. При объективном обследовании в сомнительных случаях и при подозрениях на почечнокаменную болезнь окончательный диагноз устанавливается хромоцистоскопией, при помощи которой удается выявить блокирование правой почки. Каждой женщине даже при выраженных признаках аппендицита показано гинекологическое исследование. Мы знаем немало случаев, когда признаки острого аппендицита были обусловлены воспалением придатков и распространяющимся пельвиоперитонитом, а в анамнезе никаких гинекологических заболеваний выявить не удавалось. Приводим наблюдение.

Больная Ф., 38 лет, домохозяйка, поступила в клинику 28/11 с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, рвоту и повышение температуры до 38-38,6°. Заболела впервые. Гинекологических заболеваний не помнит. Не лечилась. Кровь: п.-8, с-63, л.-28, м.-1; лейкоцитов- 18 300, РОЭ — 24. Язык суховат. Пульс — до 90 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот внизу и справа напряжен, болезненный; определяется выраженный симптом Щеткина-Блюмберга. Картина острого деструктивного аппендицита. Консультирована гинекологом. К сожалению, его заключение было трафаретным — патологических изменений нет. Решено оперировать. Диагноз — острый аппендицит. Во время операции обнаружено, что изменения в отростке не выражены, но зато в малом тазу с правой и левой стороны имеются обширные сращения кишечника с париетальной брюшиной. Придатки и матка мало подвижны. Справа, при разъединении спаек, обнаружена гнойная полость, из которой выделилось до 100 мл густого желто-зеленого гноя. Полость осушена и дренирована. Придатки справа удалены. Аппендэктомия. В послеоперационном периоде — благоприятное течение.

По существу, больную можно было лечить консервативно. Гнойную полость можно было бы вскрыть через свод вагины и не было нужды рисковать, назначая операцию. К сожалению, диагностика воспалительных изменений придатков матки не всегда возможна и поэтому они наиболее часто являются причиной ошибочных аппендэктомий и лапаротомий. Добиться уменьшения числа подобных ошибок можно только при тщательном субъективном и объективном исследовании больных.

При осмотре живота необходимо обращать внимание на паховые области и наружные органы. Несоблюдение этих правил может привести к недопустимым ошибкам в диагностике. Это порой ведет к напрасной аппендэктомии, упущению ущемленной паховой и бедренной грыж, острого пахового лимфаденита или острого орхита. Приводим пример.

Больной М., 35 лет, поступил в хирургическое отделение на третий день от начала заболевания с жалобами на резкие боли в животе, тошноту и рвоту. При поступлении — температура 38,6°. Лейкоцитоз- 14 200, РОЭ — 32. Язык суховат. Пульс-110 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот умеренно вздут, при пальпации очень болезненный и напряженный в правой подвздошной области. Там же имеется выраженный симптом Щеткина-Блюмберга. На основе этих данных хирург поставил диагноз «острый аппендицит» и произвел аппендэктомию. В конце операции при дополнительной обработке кожи были обнажены половые органы. И тут только хирург обратил внимание, что у больного резко увеличена и воспалена правая половина мошонки. Констатирован острый гнойный орхит, что вполне объясняло отсутствие каких-либо изменений в удаленном червеобразном отростке. Боли в животе у больного объяснялись рефлекторными явлениями. Аппендэктомия была ошибочной.

Помимо этого случая, следует отметить хороший эффект от операции у большинства больных, у которых даже гистологически в удаленном червеобразном отростке не удается определить воспалительных изменений. При ревизии у них органов брюшной полости других причин, объясняющих приступ болей в животе, определить не представлялось возможным. В таких случаях клиническая картина острого аппендицита может быть объяснена функциональными изменениями отростка и слепой кишки. Хорошие результаты после аппендэктомии подтверждают правильность тактики оперативного вмешательства. Но нужно ли спешить с аппендэктомией? Мы убедились, что у большинства этих больных может быть получен хороший эффект при консервативной тактике и что почасовое наблюдение в условиях стационара в таких случаях является благодетельным мероприятием.

Кроме необходимых исследований, мы с целью уточнения источника болей в период наблюдения всем больным с сомнительным аппендицитом (отсутствие напряжения мышц, нормальное количество лейкоцитов, нормальная температура) производили околопочечную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому. Опыт (около 1000 блокад) подтверждает необходимость такой тактики. Но ее не следует распространять на все прочие формы острого аппендицита, при которых вооруженное ожидание не только теряет свой смысл, но и граничит с преступлением. Во всех сомнительных случаях, когда диагноз аппендицита не удается отвергнуть, следует оперировать. Наблюдать больного нужно лишь в течение нескольких часов. Применение новокаиновой паранефральной блокады при сомнительном аппендиците нисколько не противоречит тактике вооруженного ожидания. В функциональной стадии аппендицита благодаря такой тактике можно справиться с патологическим процессом консервативным путем. При аппендикулярной колике ликвидируется компонент спазма и более четко выявляется форма заболевания. При такой тактике мы часто убеждаемся, что приступ был связан с обострением хронического аппендицита, по поводу которого желательна операция в плановом порядке (после тщательного рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта).

Срочная аппендэктомия не может быть распространена на все формы аппендицита. Широкие показания к аппендэктомии у некоторых больных без достаточно полного обследования могут привести к нежелательным последствиям. Хирург должен стремиться к максимальной точности в диагностике различных форм аппендицита. Показания к вооруженному ожиданию в сомнительных случаях должны быть строго продуманы. Каждый час ожидания необходимо тщательно обосновывать и фиксировать в истории болезни. В сомнительных случаях (особенно у детей) вопрос должен решаться в пользу оперативного вмешательства. Выжидание при явных признаках деструктивного аппендицита преступно. Нужно свести к минимуму количество операций «на всякий случай», с необоснованным диагнозом.

В отношении хронического аппендицита наше мнение совпадает с высказываниями большинства хирургов. После тщательного исследования желудочно-кишечного тракта и исключения сходных заболеваний этим больным необходимо назначать операцию (в плановом порядке).

источник

Добрый день.
Рассказывать буду об операции, всеми известной, как удаление аппендицита. В 2014 году, зимой, вернувшись из отпуска (вовремя приехала), и съев роллы, на следующий день почувствовала сильные боли в области поджелудочной, похожие на приступ панкриатита. Никакие обезболивающие мне не помогли, попытки вечером уснуть провалились (незнаю чем я тогда думала, не вызвав сразу скорую с такими болями). На утро боль перешла на нижнюю часть живота, выпив очередную таблетку, отправилась на работу. Но просидев там всего лишь час, коллеги отправили меня домой, с наказом срочно вызвать скорую. Все сделала по инструкции.
Врач приехав и осмотрев меня, потрогав живот в некоторых местах, озвучил: «Едем в больницу, подозрение на аппендицит». Я конечно понимала, хорошо, что это аппендикс, а не что то другое, более серьезное, но в тот момент у меня начался мондраж, ведь наличие аппендицита, означает одно — апперация. А я знать не знала, как это все происходит, общий или местный наркоз, а долго ли это и тд., в общем вопросов было очень много.

Поступив в больницу, попала в приемное отделение, и так как это только лишь подозрение на аппендицит, диагноз нужно подтвердить, прежде чем сразу резать. И вот на месте прошла основных врачей, узи, гинеколог. После подтверждения, мед. сестра провожает в палату (тем временем ходить становиться больно, при наступлении на правую ногу, появлялись резкие боли в области аппендикса). В палате необходимо раздеться до гола, далее везут на каталке, накрыв на тело простыней. Вот в этот момент у меня наступил мандраж с максимальной силой, тряслось все, руки и ноги, даже говорить было тяжело, наказывали слезы (почувствовала себя тогда ребенком). Плюс к мондражу прибавился холод, в апперационой по ощущениям было не более 15 градусов, а я голая между прочим. Перед самой операцией дали бумажку, в случае если «того». Самое приятное что было, это конечно же наркоз. Когда его начали вводить, я не успела досчитать до 5, глаза мгновенно потяжелели и закрылись. Что далее? А далее я видела сон, спалось мне очень сладко.

Когда наступил момент пробуждения (сразу после операции), было не особо приятно, во-первых, хотелось жутко спать, а во-вторых, у меня во рту, на момент пробуждения, находилась трубка для искусственного дыхания. И когда ее вытащили, я не смогла вдохнуть воздух, не могу объяснить это ощущение, но это как будто организм забыл как это делать. Медсестра это заметила и поднесла масочку, я подышала с ней немного, а потом уже было нормально. Самостоятельно перевезла на каталку, и меня вернули в палату. Я помню как я несла всякую чушь, когда пробуждалась, сейчас смешно, а тогда мне казалось это серьезным делом.
Попав в палату, сильно хотелось спать, но мне строго настрого запретили это делать, ближайший час.
Когда я полностью пришла в себя, началось самое тяжелое, это боль при движениях и постоянный страх, что швы разойдутся, страшнее всего было, когда чихала, боль резкая и не предсказуемая.
После операции, я не хотела вставать с кровати, но медсестра заставила меня немного походить.

Пролежала в больнице, в общей сложности 6 дней, все дни мне кололи уколы, утром и вечером. Комили не вкусно, всем пациентам составляют меню, и у меня было самое простое, каша, бульон, пюре.

Когда выписывали, всё равно место разреза очень болело, старалась часто не смеяться. Заживало все это дело довольно долго, и чисалось. Кстати кожа на самом шраме потеряла чувствительность, то есть если по шраму провести пальцем, то ничего не чувствую. Вот так выглядит шрам сейчас, с момента операции прошло 2,4 года.

Как бы не было страшно, при первом подозрении на эту бяку, нужно звонить в больницу, если не успеть удалить аппендицит, может произойти очень плохое, он лопнет, а это уже другие манипуляции.
Спасибо за внимание, если есть вопросы, с радостью отвечу.

источник

Диагностическим ошибкам при остром аппендиците во врачебной практике встречаться свойственно. При достаточно четкой клинической картине даже на догоспитальном этапе обследования пациентов, эти ошибки нередки. Острый аппендицит — заболевание, «проверяющее на прочность» диагноста. Выезды по вызовам скорой помогают выявить среди самих специалистов умение понимать клиническую картину правильно.

Четкая симптоматика при остром аппендиците у больного может оказаться неярко выраженной, что способно вводить в заблуждение не только рядовых диагностов, но и опытных хирургов. Клиническая картина типична не всегл и не протекает как по учебникам, о чем нельзя забывать ни пациентам, ни врачам.

В нестационарных условиях диагностические и тактические ошибки при выявлении острого аппендицита не редкость. На вызовах скорой или на приеме в поликлинике времени на диагностирование может оказаться недостаточно. Опыта — тоже: прощупывающий живот пациента и составляющий клиническую картину терапевт, не специализирующийся на хирургии, может оказаться не в состоянии определить острый аппендицит.

На догоспитальном этапе правильная постановка диагноза крайне важна: меры при остром аппендиците необходимо принимать оперативно. На уточнение диагноза теряется много времени, а острый аппендицит может привести к летальному исходу. Нередки случаи, когда наличие аппендицита устанавливалось прямо на операционном столе.

Читайте также:  Наши отношения как аппендицит

Несвоевременное диагностирование на догоспитальном этапе происходит по следующим причинам:

  • Клиническая картина не соответствует заболеванию.
  • Болевые ощущения были неправильно трактованы диагностом.
  • Основные симптомы были спутаны диагностом на этапе первичного обследования с симптомами других заболеваний.
  • Клиническая картина оказалась сложна для диагностирования.

Спутать острый аппендицит с другим заболеванием можно. Основные симптомы схожи с проявлениями иных заболеваний, но потеря времени при диагностировании чревата последствиями. При подозрениях на острый аппендицит не стоит откладывать обследование у специалистов в долгий ящик.

Бывает и такое, что пациент уже доставлен в больницу, записан в стационар, но диагноз все еще не уточнен и в больничной карте не появилась отметка «острый аппендицит». У диагностов есть все необходимые средства, чтобы провести тщательное обследование пациента не только в «полевых» условиях, уже можно вдумчиво рассматривать симптомы и проводить необходимые процедуры. И все-таки заболевание не выявляется. Почему?

Аппендицит — хитрое заболевание. Поступивший в стационар больной может испытывать несильные боли в животе, а при обследовании и нажатии на брюшную полость не испытывать острой боли, только общие неприятные ощущения. Опытным диагностам ничего не стоит спутать заболевание с любым другим даже на госпитальном этапе: симптоматика таких заболеваний во многом схожа. Атипичная локализация отростка может ввести в заблуждение врача, больного отпустят домой, а в итоге вернут в больницу с приступами острых болей.

Диагностические и тактические ошибки при этом заболевании зачастую выявляются запоздало. Внимание к ним привлекается только в случаях летального исхода, тогда как не менее чем у трех процентов больных, поступающих даже с подозрениями на него, заболевание не выявляется на этапах диагностики.

Тактические или диагностические ошибки могут произойти не только по вине невнимательного терапевта. Проще всего недооценить заболевание, когда с подозрениями на аппендицит поступают следующие группы больных:

  • Дети. Острый аппендицит может наблюдаться даже у маленьких детей, а совершить тактическую и диагностическую ошибку легко: среди симптомов повышенная температура; боли в животе; рвота. Симптомы встречаются у детей с иными, не представляющими особенной опасности заболеваниями по причине того, что организм еще не окреп окончательно.
  • Пожилые. Клиническая картина у людей пожилых вялотекущая. Опять же — к почтенному возрасту организм ослабевает и симптомы могут относиться к иным заболеваниям.
  • Страдающие ожирением пациенты. Из-за жировых отложений проблематично проводить пальпацию, осматривая пациента, можно пропустить червеобразный отросток и не отследить его локацию.

Острый аппендицит встречается часто в любой хирургической практике и зачастую требует немедленного хирургического вмешательства. К сожалению, стопроцентных диагностических методов в арсенале врачей к настоящему времени нет: только опыт и умение распознавать клиническую картину.

источник

Глава VII. Тактические и технические ошибки при остром аппендиците

ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ АППЕНДЭКТОМИИ

Аппендэктомия — технически несложная операция, ее может выполнить начинающий врач, но большую ошибку сделает тот хирург, который отнесется без уважения к этой операции и перед ее началом не учтет все опасности, которые могут произойти на любом этапе оперативного вмешательства. Иногда при осложненном аппендиците с атипичным расположением червеобразного отростка это «несложное» вмешательство превращается в сложнейшую операцию, которую даже опытный хирург завершает с большим трудом. Следовательно, готовясь к аппендэктомии по поводу «несложного» аппендицита с четко выраженной симптоматикой, хирург должен быть психологически и технически готов к резкой перестройке плана операции, к тому, что вместо аппендэктомии он будет вынужден произвести другую операцию, нередко более сложную, чем предполагалось.

В связи с этим необходимо отметить, что нежелательно выполнять аппендэктомию без второго врача-ассистента, только с помощью операционной сестры, которая держит инструменты, расширяет рану, фиксирует слепую кишку. В небольших больницах ночью нет второго врача-хирурга или гинеколога и волей-неволей приходится выполнять операцию вдвоем с операционной сестрой. При этом ухудшаются условия асептики, так как могут быть инфицированы шовный материал и инструменты в связи с тем, что сестра вынуждена попеременно брать стерильные и использованные инструменты, иногда загрязненные гнойным отделяемым.

Также мало оправдана ситуация, когда молодой врач тщетно прилагает все усилия для того, чтобы самостоятельно найти червеобразный отросток, не прибегая к помощи старшего врача, или старший врач подает советы со стороны. В таком случае лучше для исхода операции, если более опытный хирург немедленно включится в операцию в качестве опытного ассистента, не подменяя молодого хирурга, а при необходимости и выполнит ее.

При аппендэктомии, как и во время любой операции, важны все элементы от обезболивания до последнего шва. Именно неучтенные «мелочи» иногда затрудняют действия хирурга не меньше, чем сам патологический процесс. На каждом этапе операции возникают трудности и «подводные камни», которые надо иметь в виду.

    Обезболивание [показать] .

В подавляющем большинстве случаев аппендэктомию в нашей стране выполняют под местной анестезией. Обладая несомненными достоинствами, этот вид обезболивания не всегда удобен для хирурга и оперируемого им больного. Он требует неторопливого введения анестетика с учетом анатомии области, т. е. технически усложняет операцию и, самое главное, местная анестезия затрудняет ревизию брюшной полости, ее осушение, что в немалой степени отражается на исходе вмешательства. Для проведения местной анестезии требуется дополнительное время, а анестетик не снимает рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки. В связи с этим понятна позиция многих хирургов, которые призывают к более частому применению общей анестезии, особенно если заранее можно предположить, что у больного осложненный деструктивный аппендицит.

В таких случаях применение местной анестезии будет тактической ошибкой, так как при этом хирург должен поставить перед собой задачу не только удалить червеобразный отросток, но и осушить брюшную полость, все ее карманы и углубления, а также промыть ее растворами антибиотиков.

Большинство хирургов выполняют аппендэктомию из косого разреза Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова, который обеспечивает достаточный доступ к червеобразному отростку. При необходимости разрез расширяют кверху или книзу и пересекают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Это не сопровождается большой травмой мышц и ранением нервов (рис. 2).

В. И. Колесов (1972) рекомендовал поперечный доступ, который был предложен еще в 1900 г. [Askew A. R., 1975]. Доступ имеет некоторые достоинства: мышцы живота повергаются наименьшей травматизации, так как все три слоя мышц раздвигают тупо. При необходимости расширения операционной раны разрез удлиняют к средней линии, рассекают переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы живота. Прямую мышцу при этом не пересекают, а оттягивают крючком медиально. Этот способ, по нашему мнению, следует более широко применять в отечественной хирургии.

Опыт применения разреза Леннандера позволяет утверждать, что этот доступ имеет больше недостатков, чем преимуществ. В отдаленные сроки из-за травмы нервов, идущих к прямой мышце живота, иногда происходит релаксация правой половины брюшной стенки в зоне операции и развивается грыжа. Образующийся «косой живот» особенно беспокоит женщин. Если происходит нагноение, то при этом доступе нередки затеки гноя по ходу влагалища прямой мышцы. Расширение раны кверху или книзу при способе Леннандера не создает особых удобств для хирурга, так как в случае установления ошибочного диагноза (острый холецистит или перфоративная язва) хирургу приходится оперировать в верхнем углу операционной раны при очень узком и неудобном доступе. Расширить же рану кверху невозможно из-за реберной дуги. Те же неудобства испытывает хирург и при операциях на гениталиях. При этом доступе возможны ранения нижней надчревной артерии и вены.

Срединная лапаротомия имеет все преимущества перед этим доступом. Особенно срединный разрез показан при нечеткой клинической картине острого живота. При явлениях начинающегося перитонита всегда показана срединная лапаратомия.

Некоторые хирурги стремятся производить подобные разрезы по косметическим соображениям. По их мнению, кожа живота легко растяжима, а рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота и растяжение мышц позволяют обеспечить достаточно широкий доступ. Некоторые молодые врачи даже считают, что проведение подобных разрезов свидетельствует о высокой квалификации хирурга.

О недопустимости проведения подобных коротких разрезов высказываются многие хирурги. При таком разрезе оперирующий ставит себя в трудные условия, так как операционное поле резко сужается. Из-за этого можно просмотреть истинные патологические изменения в брюшной полости, ранить кишечник, поскольку эвентрация илеоцекального угла значительно затруднена; может также возникнуть кровотечение вследствие ранения сосудов. Квалифицированный хирург никогда не будет применять такой разрез.

Нередко малоопытный хирург, ограничив операционное поле стерильными простынями, теряет ориентировку и смещает разрез Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова слишком близко к верхней передней ости подвздошной кости (рис. 3). При этом, раздвинув мышцы брюшной стенки, он «путается» в рыхлой клетчатке, уходящей в глубь операционной раны, и не может обнаружить брюшину (рис. 4). Брюшина в этих случаях расположена значительно медиальнее! Подобное смещение разреза в латеральную сторону увеличивает глубину операционного доступа и затрудняет поиски червеобразного отростка. Смещение кожного разреза в медиальную сторону приводит к тому, что он переходит на влагалище прямой мышцы живота. При этом можно поранить нижнюю надчревную артерию и вену. Обычно остановить возникающее кровотечение нетрудно, но иногда конец пересеченной артерии уходит в глубь мышечного массива и источник кровотечения точно не виден. Если хирург при кажущейся остановке кровотечения не перевяжет сосуд, то образуется обширная гематома передней стенки. Хуже, если кровотечение будет продолжаться в брюшную полость. Только своевременная релапаротомия может исправить положение.

Более опасно, если хирург сместит косой разрез Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова книзу почти параллельно паховой связке. При этом значительно затрудняется поиск слепой кишки и увеличивается опасность ранения крупных кровеносных сосудов. Для предупреждения смещения необходимо точно рассчитывать длину и направление разреза. Разделив линию, соединяющую пупок и верхнюю переднюю ость подвздошной кости, на три части, в ее дистальной трети перпендикулярно этой линии и пересекая ее, проводят разрез. Одна треть разреза должна располагаться выше этой линии, а две трети — ниже (см. рис. 2 — доступ).

Несложные расчеты для определения длины и направления кожного разреза позволят избежать его смещения. Следует обратить внимание на то обстоятельство, что оперативный доступ ограничивает не столько кожный разрез, сколько недостаточное рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота и недостаточное разведение внутренней косой и поперечной мышц. Только широкий доступ обеспечивает необходимые условия для проведения операции.

Вскрыв брюшную полость, хирург должен вывести в рану илеоцекальный угол и уточнить причину патологии. Обычно выведение в операционную рану слепой кишки не вызывает каких-либо затруднений. Нередко слепая кишка сама предлежит в операционную рану. Ориентируясь по месту впадения подвздошной кишки в слепую и по ходу лент, нетрудно обнаружить основание червеобразного отростка. При выведении илеоцекального угла неуместно применять зажимы и пинцеты, которые травмируют стенку слепой кишки и десерозируют ее. При этом на стенке кишки образуются субсерозные гематомы. Хирург должен пальцами выводить слепую кишку в рану. При затрудненном выведении кишки из-за узости операционной раны и малой подвижности слепой кишки предпочтительнее рассечь мышцы брюшной стенки кверху или книзу, чем насильственно тянуть и десерозировать стенку кишки

Иногда в операционную рану вместо слепой кишки предлежат петли тонкой кишки и найти слепую кишку становится далеко не просто. При подвижной слепой кишке (coecum mobile) она может располагаться значительно медиальнее или несколько выше разреза брюшной стенки. В редких случаях так называемого полного или неполного situs viscerum inversum слепая кишка с червеобразным отростком может находиться не в правой, а в левой подвздошной области. Иногда вследствие спаечного процесса или врожденной аномалии слепая кишка располагается под печенью или в средней части живота. Все это значительно затрудняет выполнение операции. Так, например, в одной из районных больниц хирург с большим стажем работы более часа перебирал в руках толстую кишку с сальниковыми отростками, считая, очевидно, что видит перед собой восходящую ободочную кишку и ниже должна быть слепая кишка. По ходу лент он шел то кверху, то книзу, но отростка не мог найти. Отчаявшись, он удалил, как записано в журнале, «червеобразный отросток с явлениями жирового перерождения». Через полгода этот пожилой больной был оперирован другим хирургом по поводу разлитого перитонита, источником которого была перфорация червеобразного отростка. При второй операции, произведенной из срединного доступа, было обнаружено, что к правой подвздошной области прилегала сигмовидная ободочная кишка на длинной брыжейке. Слепая кишка находилась под печенью, и деструктивно-измененный червеобразный отросток раполагался параллельно желчному пузырю. При первой операции хирург не мог, очевидно, правильно сориентироваться в том, что он держит в руках не слепую или восходящую ободочную кишку, а сигмовидную ободочную (рис. 5).

В другом случае в нашей клинике опытный хирург, не обнаружив в правой подвздошной области слепую кишку, длительное время упорно расширял (кверху) разрез, который в конце концов получился в виде буквы Z, и только когда дошел до реберной дуги справа, обнаружил слепую кишку под печенью.

Мы наблюдали случай, когда опытный хирург, начав аппендэктомию и обнаружив в ране только петли тонкой кишки, в течение длительного времени не мог из доступа Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова обнаружить не только слепую кишку, но и другие отделы толстой кишки. Что делать? Расширить разрез кверху или книзу и более настойчиво продолжать поиски? Была произведена срединная лапаротомия. При этом обнаружена врожденная аномалия: вся тонкая кишка расположена в правой половине брюшной полости, толстая лежит в левой ее половине в виде двустволки, слепая кишка находится по средней линии (рис. 6).

Это так называемый синдром Ледда, более известный детским хирургам. Подобные аномалии являются разными вариантами незавершенного или неправильного поворота средней кишки в эмбриональном периоде.

В. К. Холодов и соавт. (1971) описали аппендэктомию у больного 34 лет, который в прошлом перенес тяжелую травму. Косым разрезом в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость. Слепая кишка не обнаружена. В рану предлежат нижний край печени и желчный пузырь (в правой подвздошной области). Произведена срединная лапаротомия. Обнаружено, что «толстая кишка в виде буквы S расположена в средней части брюшной полости, а весь тонкий кишечник слева. Справа — печень, нижний край которой доходит до гребня подвздошной кости. Червеобразный отросток и слепая кишка расположены на желудке на 3-4 см ниже мечевидного отростка». Трудно сказать, результат ли это тяжелой травмы, перенесенной в детстве, или, что более вероятно, также одна из разновидностей врожденной аномалии.

В некоторых случаях червеобразный отросток обнаружить не так-то легко, даже если слепая кишка находится на обычном месте. Он может быть расположен ретроцекально или прикрыт петлей тонкой кишки, почти целиком находиться в малом тазе и даже располагаться не в брюшной полости, а ретроперитонеально. Ориентиром в таких ситуациях являются ленты слепой кишки. Обнаружив основание отростка, можно с уверенностью продолжать дальнейшее его выделение. В трудных случаях выделяют отросток ретроградно — не от верхушки его, а от основания. Методика ретроградного выделения никогда не подведет хирурга, и он постепенно, по ходу самого отростка, подойдет к его верхушке.

Крайне опасно, если хирург будет грубо, насильственно выделять червеобразный отросток из сращений, да еще вслепую, на ощупь. Еще опаснее, если при этом в ход будут пущены ножницы или какие-либо зажимы. При подобных манипуляциях вслепую, только под контролем введенного в глубину раны пальца, через узкую операционную рану, можно ранить любой близлежащий орган.

В нашей практике наблюдались ранения и правого мочеточника, и подвздошной кишки. В последующем у этих больных послеоперационный период протекал тяжело, несмотря на то что хирурги своевременно заметили ранения и тут же очень тщательно ушили дефекты.

В литературе описаны случаи, когда при аппендэктомии грубо, вслепую при выделении червеобразного отростка была пересечена правая наружная подвздошная артерия. Так, о ранении наружной подвздошной артерии во время аппендэктомии сообщили А. П. Михно (1970) и В. De Parades (1970). Эти факты свидетельствуют о той опасности, которая может подстерегать хирурга при этой, казалось бы, несложной в техническом отношении операции, если он будет излишне самоуверен.

Могут быть случаи, когда червеобразный отросток все же обнаружить не удается. Хирург ощупывает слепую кишку, ее ленты указывают, что именно в этом месте должно быть основание отростка. Но его нет! Червеобразный отросток может самоампутироваться, расплавиться под влиянием предыдущего воспалительного процесса, хотя это бывает очень редко (о других причинах отсутствия отростка, например о его попутном удалении при предшествующей операции, произведенной по другому поводу, изложено ниже). В подобной ситуации перед хирургом возникает вопрос: что делать? Действительно ли у данного больного нет червеобразного отростка или источником болевого синдрома является другой орган? Продолжить ли упорные поиски отростка или предпринять срединную лапаратомию и ушить аппендикулярный доступ?

Читайте также:  Симптомы аппендицита дифференциальная диагностика

Все зависит от конкретной ситуации. Если нет признаков воспаления брюшины, нет выпота, то имеются основания, что болевой синдром, по-видимому, обусловлен, каким-то другим, возможно, даже внебрюшным процессом. Если же брюшина гиперемирована, отечна, имеется хотя бы небольшой выпот, хирург обязан произвести широкую ревизию брюшной полости и лучше всего из срединного доступа — причиной воспаления может быть и не червеобразный отросток. В других случаях отросток может быть так закрыт или замурован в спайках, что его из аппендикулярного доступа не обнаружит и опытный хирург.

В начале этого раздела мы отмечали, что хирург, начиная аппендэктомию, должен быть готов изменить план операции. Прежде чем начать аппендэктомию, необходимо провести ревизию малого таза. Первым сигналом к изменению плана вмешательства обычно является обнаружение в брюшной полости крови или необычного выпота. Кровь в брюшной полости может быть обнаружена как у женщин, так, иногда, и у мужчин, которые могут скрывать или не помнить (из-за алкогольного опьянения) факт травмы живота.

Если хирург обнаружит обильный серозно-водянистый выпот или содержимое коричневатого цвета без запаха, то у женщины он в первую очередь будет искать лопнувшую кисту яичника. У детей обильное количество белесоватого гноя насторожит хирурга и заставит его подумать о возможности пневмококкового или так называемого криптогенного перитонита.

Предположим, хирург при вскрытии брюшной полости обнаружил, что причина болевого синдрома не в патологии червеобразного отростка, а, например, в наличии внематочной беременности. Расширить книзу аппендикулярный доступ или, наоборот, закрыть его и сделать нижнюю срединную лапаротомию? Попытки нащупать пальцами матку или разорванную маточную трубу обычно безрезультатны. Некоторые хирурги при этом несколько расширяют аппендикулярный разрез книзу по направлению к средней линии и из этого доступа удаляют даже левую маточную трубу или лопнувшую кисту левого яичника. Преимущество этого доступа, по их мнению, в том, что врачу нет необходимости объяснять женщине, почему у нее на брюшной стенке два разреза, а не один. Таким образом выполнить операцию, конечно, можно, но какой ценой? Вдумчивый, квалифицированный хирург поступит иначе. Он сделает нижнюю срединную лапаротомию и в удобном положении, а не на ощупь в глубине малого таза выполнит любую гинекологическую операцию, тщательно остановит кровотечение из травмированных сосудов и осушит полость малого таза. Объяснить оперированной женщине, почему у нее два операционных рубца, а не один, не составит больших трудностей. Гладкий послеоперационный период подтвердит правомерность поступков хирурга, даже если он и скажет больной, что допустил диагностическую ошибку: считал, что у нее острый аппендицит, а оказалось внематочная беременность.

В заключение следует отметить, что опытный хирург во всех случаях значительных затруднений в ориентировке при выполнении аппендэктомии предпочтет перейти на широкий срединный доступ, который менее травматичен, чем дополнительное рассечение тканей, производимое нередко без учета анатомического расположения мышц и нервов брюшной стенки.

Во время выделения воспалительных сращений червеобразного отростка хирург иногда обнаруживает, что он удалил большую часть отростка, а его верхушка, по-видимому, осталась припаянной в глубине брюшной полости. Об этом можно судить по тому, что вместо верхушки отростка хирург видит как бы циркулярно отсеченный отросток и его просвет. Чаще всего отделение верхушки отростка происходит на уровне перфорации или в месте наиболее выраженной гангренозной деструкции стенки. В таких случаях мобилизация отростка всегда для хирурга технически очень трудна. Невольно может возникнуть мысль: стоит ли «охотиться» за маленьким участком червеобразного отростка? Ведь основной очаг, вызвавший воспаление, удален. Поиск верхушки отростка требует значительного расширения операционной раны и удлинения срока оперативного вмешательства.

Вызовет ли оставшаяся в брюшной полости часть верхушки червеобразного отростка осложнения? Возможно ли, чтобы этот маленький участок инфицированной ткани вызвал перитонит? Ведь оставляем же мы в брюшной полости и не резецируем инфильтрированный сальник или остаются в брюшной полости остатки тканей разрушенного воспалительного инфильтрата и фибринозные наложения на стенке кишечника?

Параллель между оставлением в брюшной полости кусочка червеобразного отростка и ткани сальника или стенки кишки провести нельзя, так как в первом случае — это остаток первичного очага, вызвавшего перитонит, место локализации весьма вирулентной инфекции. Во втором случае — это реактивный процесс, развивающийся в тканях в ответ на внедрение инфекции из первичного очага. Оставление в глубине брюшной полости даже небольшого участка первичного очага — угроза вспышки и дальнейшего прогрессирования перитонита, поэтому хирург должен принять все меры к удалению оставшейся части отростка.

В случаях, когда, несмотря на расширение операционной раны и тщательные поиски, верхушку червеобразного отростка все же найти не удается, лучше подвести к месту предполагаемого нахождения ее тампоны с целью отграничения воспалительного очага. Ушивать брюшную полость наглухо, надеясь на эффективность антибиотиков, в таких случаях рискованно.

ОТДЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ ПО ТЕХНИКЕ АППЕНДЭКТОМИИ

Техника аппендэктомии, ее этапы и детали хорошо изложены в любом руководстве. Эту операцию изучают студенты при прохождении курса оперативной хирургии. Как одну из первых операций аппендэктомию выполняют начинающие хирурги. Но именно потому, что аппендэктомия — это операция, которую чаще приходится делать молодым хирургам, и многие ее элементы усваиваются не столько из учебников, сколько от первого учителя — практического врача, хотелось бы подчеркнуть важность правильного освоения всех ее деталей с первых же шагов начинающего хирурга.

    Мобилизация червеобразного отростка [показать]

После мобилизации червеобразного отростка из сращений и извлечения его из глубины брюшной полости первое, с чего начинают аппендэктомию, — отсекают брыжейку отростка и перевязывают ее сосуды. Этот очень простой этап операции некоторые хирурги выполняют с различными упрощениями, например у основания червеобразного отростка, вблизи слепой кишки, при помощи кровоостанавливающего зажима проводят лигатуру, которой «одним махом» перевязывают всю брыжейку отростка. После этого отсекают брыжейку от отростка. Прием внешне кажется весьма рациональным: упрощается выполнение аппендэктомии. Однако эта «рационализация» создает возможность соскальзывания лигатуры с брыжейки червеобразного отростка и последующего внутрибрюшного кровотечения.

Внутрибрюшные кровотечения после аппендэктомии, как бы они редки ни были, представляют собой грозное осложнение. В. П. Радушкевич и И. М. Кудинов (1967) обнаружили подобные кровотечения после аппендэктомии у 0,02% больных. Сотые доли процента кажутся ничтожной величиной, но если учесть огромное количество таких операций, то абсолютные цифры трагических исходов будут вполне доказательны.

Анализируя 10 наблюдений внутрибрюшного кровотечения после аппендэктомий, Н. Н. Личкаенко (1974) пришел к выводу, что причиной подобных осложнений являются ошибки, допущенные при выполнении операции: применение местной анестезии, отказ от расширения оперативного доступа при технических трудностях во время аппендэктомии, недостаточно тщательная остановка кровотечения из пересеченных спаек, перевязка брыжейки отростка одной лигатурой и т. д. Автор подчеркнул, что из 10 операций 6 были выполнены одним хирургом без ассистента, а у 8 больных операция была затруднена в связи с наличием спаек или ретроцекальным расположением отростка. У 12 из 42 умерших после аппендэктомии Ю. С. Гилевич (1976) обнаружил дефекты гемостаза. Умерли от острой анемии 3 больных, у 9 развился гемоперитонеум с последующим абсцедированием и кишечными свищами.

То, что опасность внутрибрюшных кровотечений после аппендэктомий не так уж мала и что причиной их в большинстве случаев являются технические ошибки, подчеркивают Р. Т. Панченков и соавт. (1971), М. П. Постолов (1971), С. Николов и М. Райнов (1977). Для предупреждения подобных кровотечений после аппендэктомии настойчиво рекомендуется предварительно пережать брыжейку червеобразного отростка зажимом Кохера, как это описано во всех рукозодствах, отсечь ее от отростка и обязательно прошить.

Не рекомендуется брать в одну лигатуру большой участок брыжейки. Лучше наложить две-три лигатуры, но четко, на глаз. Проводить лигатуру нужно в бессосудистых участках.

Когда червеобразный отросток отсечен от брыжейки, некоторые хирурги не тратят времени на такой «пустяк», как освобождение его основания от окружающих тканей. Это могут быть остатки ткани брыжейки, небольшие спайки и складки серозной оболочки слепой кишки. Однако после рассечения всех складок, спаек и сращений хирург может убедиться, что основание отростка нередко расположено ниже, а сам отросток как бы вытянулся и удлинился на 0,5-1 см. Если хирург тщательно не выделит отросток до основания, то могут быть затруднения при инвагинации культи в слепую кишку. Погружение культи отростка в слепую кишку с некоторым насилием всегда нежелательно.

Перед отсечением червеобразного отростка от слепой кишки рекомендуется пережать его зажимом Кохера у основания и затем на это место наложить кетгутовую лигатуру. Основание отростка нередко имеет вид опрокинутой воронки в тех случаях, когда слепая кишка плавно переходит в червеобразный отросток. В таких ситуациях иногда хирург, считая, что он перевязывает основание червеобразного отростка, накладывает лигатуру в наиболее тонком месте у верхушки конуса (рис. 7). Перевязывать червеобразный отросток надо как можно ближе к стенке слепой кишки. Ниже или выше на сантиметр отсечет хирург отросток, казалось бы, особой опасности нет, но оставлять участок отростка длиной 1-1,5 см, даже погруженный в просвет слепой кишки, едва ли кто может рекомендовать. В оставшейся культе червеобразного отростка могут прогрессировать явления воспаления с развитием абсцессов в виде длительно текущих послеоперационных инфильтратов в глубине правой подвздошной области. В. Williams (1969) подчеркивал, что вследствие оставления длинной культи червеобразного отростка возможны острые процессы в области слепой кишки и перитонит. J. R. Wilder и D. L. Schweitzer (1973) описывают следующее наблюдение.

Больной в возрасте 16 лет поступил по поводу острых болей в правой подвздошной области, сопровождавшихся повышением числа лейкоцитов и появлением симптомов раздражения брюшины. Аппендэктомия была сделана 4 года назад. Через 16 ч с момента поступления при нарастании перитонеальных симптомов произведена операция. Обнаружена неудаленная часть отростка длиной 3 см с перфорацией культи.

После удаления культи отростка осложнений не было. Культя отростка не была удалена полностью во время первой операции, возможно, потому, что основание отростка располагалось в складке слепой кишки и потому не было замечено хирургом (рис. 8).

По данным сотрудника нашей клиники Ю. П. Мамаева (1972), у 5 больных после произведенной аппендэктомии через несколько дней появились боли в правой подвздошной области и резко ухудшилось общее состояние, вследствие чего возникла угроза летального исхода из-за тяжелого осложнения.

Большая Ш., 58 лет, была оперирована по поводу катарального аппендицита. Операция не вызывала каких-либо технических затруднений. В описании операции сказано, что культя отростка была погружена в кисетный и Z-образный швы. Первые 5 дней послеоперационное течение было гладким. Через 5 дней у больной внезапно появились боли в правой подвздошной области, была неоднократная рвота. Температура тела повысилась до 38,6°С, пульс был 100 ударов в минуту. Живот резко напряжен, болезнен при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, перистальтика отсутствовала.

У больной заподозрены острое воспаление придатков матки, пельвиоперитонит. Срочно произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости обнаружено большое количество гноя с колибациллярным запахом. При ревизии выяснилось, что в области слепой кишки в месте погружения отростка имеется отверстие размером 0,2 X 0,2 см, из которого в брюшную полость поступает гной. Слепая кишка резко инфильтрирована. После того как сняли кисетный шов, была обнаружена гнойная полость, содержавшая около 3 мл гноя. Культя червеобразного отростка длиной 1 см имела выраженные воспалительные изменения. Культя отростка иссечена, просвет ее обработан 5% спиртовым раствором йода, после чего она была погружена двумя кисетными швами. Брюшная полость осушена, введены антибиотики и дренажи.

Послеоперационный период протекал тяжело, длительное время имелся парез кишечника. Выписана на 28-й день после операции.

Нет сомнения, что неудаленная часть червеобразного отростка, хотя и была не очень длинной, явилась причиной воспаления, формирования абсцесса, который прорвался в свободную брюшную полость и вызвал перитонит. Подобные воспалительные процессы в области погруженной культи не единичны.

Подобные абсцессы не всегда вызывают перитонит. Некоторые из них прорываются в просвет слепой кишки, другие заканчиваются формированием длительно не заживающего свища, который чаще расценивают как лигатурный. Осложнения после аппендэктомии могут быть не только из-за оставления слишком длинной культи червеобразного отростка, но и в связи с понижением естественных защитных сил организма у оперированного больного, вирулентностью инфекции, травматизацией стенки слепой кишки у места погружения культи и др. Но нельзя отрицать, что каждый сантиметр оставшейся части червеобразного отростка — это дополнительная угроза воспаления, поэтому всегда нужно тщательно выполнять мобилизацию основания отростка, не оставлять длинную культю и надежно погружать ее в просвет слепой кишки.

Укрытие культи червеобразного отростка — это одно из условий аппендэктомии. В.И. Колесов (1972) отметил: «Всякое закрытие стенки полого органа должно заканчиваться перитонизацией». Это должно быть правилом. Подавляющее большинство хирургов тщательно погружают культю отростка кисетным и Z-образным швами. Так называемый лигатурный метод, при котором культя отростка не погружается в слепую кишку и остается неукрытой, давно оставлен. Применяют лигатурный метод обработки культи червеобразного отростка детские хирурги [Исаков Ю. Ф. и др., 1980, и др.]. С нашей точки зрения, позиция детских хирургов обусловлена тем, что существует опасность повреждения слепой кишки у маленьких детей во время наложения кисетного шва и стенозирования погруженной культей области баугиниевой заслонки (илеоцекальный клапан). Не более оправданы и различные предложения, связанные с какими-либо усложнениями методики перевязки культи («манжетный», «эвагинационный» и другие способы).

Кисетный шов и укрытие культи червеобразного отростка. Способ наложения кисетного шва, применяемый для укрытия культи червеобразного отростка, технически несложный, но при отсутствии опыта и на этом этапе операции могут быть допущены ошибки, которые явятся причиной послеоперационных осложнений. Стенка слепой кишки сравнительно тоньше, чем стенка подвздошной кишки, и если хирург возьмет иглу потоньше, но нить кисетного шва не будет соответствовать ушку иглы, то при протягивании под серозной оболочкой кишки двойной нити она будет задевать и рвать ткани. Из-за этого возможны микронадрывы стенки кишки. Более опасны проколы иглой стенки кишки, если хирург будет проводить иглу глубже с расчетом захватить мышечную оболочку стенки кишки. С другой стороны, слишком поверхностное проведение иглы, да еще с очень незначительным по длине протягиванием нити под серозной оболочкой, также малоэффективно. Подобный поверхностно наложенный шов не может плотно соединить серозные оболочки кишечной стенки, поэтому он непрочный (рис. 9).

Во время релапаротомии по поводу перитонита, развившегося после аппендэктомий, иногда обнаруживают, что кисетный шов разошелся и культя червеобразного отростка частично или полностью выступает в брюшную полость. В таких случаях можно предположить, что причиной перитонита являются дефекты аппендэктомии, так как распустившийся кисетный шов, очевидно, был наложен поверхностно или нетуго завязан. Не исключено, что кисетный шов в этих случаях распустился или прорезался вторично из-за продолжающегося перитонита. Все же представляется, что дефекты операционной техники в таких случаях несомненны, так как даже при наличии тяжелого перитонита кисетные швы, несмотря на выраженный парез кишечника и резко повышенное из-за этого внутрикишечное давление, держат обычно хорошо.

О значении хорошо сформированного плотного кисетного шва свидетельствует то, что при погружении культи червеобразного отростка в стенке елевой кишки создается замкнутое пространство (рис. 10). При продолжающемся воспалении в культе отростка в замкнутую небольшую по объему полость поступает гнойный выпот, создается повышенное давление. Когда культя червеобразного отростка перевязана кетгутом, а шелковый кисетный шов наложен плотно, да еще укреплен Z-образным швом или вторым кисетным, то вероятнее всего, что сформировавшийся абсцесс, расплавив кетгутовую нить, прорвется в слепую кишку. Если же культя отростка перевязана шелком, а кисетный шов наложен поверхностно, то не исключено, что прорыв небольшого абсцесса в брюшную полость может быть причиной перитонита.

Возможно и вялое течение воспалительного процесса в области культи отростка с развитием плотного инфильтрата в правой подвздошной области. Поводом к развитию подобных инфильтратов могут быть капроновые или шелковые лигатуры. В связи с этим предпочтительно использовать рассасывающийся шовный материал для перевязки культи отростка и лигирования сосудов при аппендэктомии.

В конце аппендэктомии перед хирургом обычно встает вопрос о закрытии операционной раны: зашить ли операционную рану наглухо, применить ли редкие швы на кожу, ввести резиновые или марлевые выпускники в подкожную жировую клетчатку или к брюшине, а если имеется гнойный выпот, нужно ли вставлять дренажи в брюшную полость или показано введение тампонов?

Ответы на поставленные вопросы не могут быть однозначными. Все решается с учетом конкретных условий операции, в зависимости от представлений о патогенезе послеоперационных осложнений и от наличия в арсенале хирурга лечебных препаратов (сульфаниламиды, антибиотики, протеолитические ферменты и др.). В период высокой эффективности антибиотиков подавляющее большинство хирургов прибегали к глухому шву операционной раны даже при наличии перитонита. При этом даже в случаях, когда имелся гнойный выпот в брюшной полости, наблюдались хорошие результаты: операционная рана заживала первичным натяжением, а явления перитонита быстро шли на убыль. К настоящему времени эффективность большинства антибиотиков резко снизилась и наложение глухого шва на операционную рану оправдано только при незначительно выраженных патоморфологических изменениях в червеобразном отростке и отсутствии гнойного выпота в брюшной полости.

Читайте также:  Спазм желудка или аппендицит

При перфоративных аппендицитах, особенно в тех случаях, когда хирург обнаруживает большое количество гноя с колибациллярным запахом, показано тампонирование брюшной полости и введение дренажей. Вопрос о показаниях к тампонаде и дренированию брюшной полости наиболее спорный, при этом нередки крайние точки зрения и столкновение мнений. Как тампон, так и дренаж не являются панацеей от всех бед послеоперационного периода. Достоинство тампонады заключается в том, что создаются условия для отграничения гнойного очага от остальной брюшной полости. Но тампоны хорошо выполняют свою функцию только первые 3-4 сут, после этого срока они плохо отсасывают экссудат из брюшной полости, ослизняются, концы их выше операционной раны подсыхают и эффективность тампонов резко снижается. Но к этому времени они обычно успевают сыграть свою роль.

Можно опасаться, что тампоны вызовут обильные сращения в брюшной полости. Существует мнение, что тампоны способствуют образованию кишечных свищей из-за давления на стенку воспаленной кишки. Возможна эвентрация петли кишки, расположенной рядом с тампоном, или же она возникает после его извлечения. Все эти опасения преувеличены. Обширные сращения нередко образуются и без тампонов, когда брюшная полость ушита наглухо, все зависит от степени воспаления серозной оболочки. Кишечные свищи чаще являются следствием перитонита, а не механического давления тампонов и дренажей на стенку кишки. Во избежание развития эвентраций хирург не должен очень туго ушивать операционную рану вокруг тампонов. Их нужно вводить в брюшную полость рыхло, но не оставлять излишне свободное пространство между тампоном и операционной раной. В первом случае тампон, зажатый в операционной ране, не будет отсасывать экссудат из брюшной полости и превратится в своеобразную пробку, во втором случае вероятность эвентрации резко возрастет. За последние годы мы все чаще прибегаем к тампонированию брюшной полости при перфоративных аппендицитах, осложненных той или иной формой перитонита.

Одной из частых ошибок хирурга на заключительном этапе аппендэктомии является применение глухого шва операционной раны при деструктивных формах острого аппендицита. Отсутствие тампонады брюшной полости в тех случаях, когда при аппендэктомии был обнаружен ихорозный гной, как правило, приводит к тяжелому течению послеоперационного периода с высокой температурной реакцией и явлениями прогрессирующего перитонита. Во время релапаротомии обнаруживают межкишечные гнойники, гнойные затеки и убеждаются, что это следствие плохого осушения брюшной полости при аппендэктомии и отсутствия тампонады. Дренажи в случаях осложненного аппендицита чаще всего малоэффективны, и через сутки после операции из них уже ничего не выделяется. В связи с этим и антибиотики, введенные по дренажу, так и остаются в самой трубке. Хирургу почти никогда не приходится раскаиваться в том, что он ввел тампоны в брюшную полость. Наоборот, очень часто приходится сожалеть, что не была в свое время сделана тампонада, так как понадеялись на эффект введенных в брюшную полость антибиотиков и дренажа.

Это же можно сказать и по поводу операционной раны. Чаще хирургу приходится сожалеть, что он ушил операционную рану при, казалось бы, «обычном» флегмонозном или гангренозном аппендиците. Поступил осторожнее — оставил рану открытой, рыхло тампонировав ее, или оставил незатянутыми швы, и в послеоперационном периоде нет выраженных воспалительных явлений. В конечном итоге подобная назашитая рана скорее заживет и больного можно быстрее выписать, чем другого больного, у которого рана была зашита наглухо, а потом на 3-й или 4-й день швы с нее были сняты, выделился под напором гной и рана долго очищалась от некротических тканей и медленно заживала вторичным натяжением.

Анализируя течение послеоперационного периода у 11721 больного, оперированного по поводу острого аппендицита, М. М. Ковалев (1969) отметил, что «наиболее частым осложнением острого аппендицита являются нагноения подкожной жировой клетчатки и воспалительные инфильтраты в области операционной раны». Три четверти всех осложнений при остром аппендиците, по его данным, составляли именно эти осложнения. Наибольшее число воспалительных инфильтратов было у больных, которым при наличии гангренозного аппендицита хирурги заканчивали аппендэктомию глухим швом операционной раны.

А. В. Григорян и соавт. (1969) подчеркивали опасность нагноения операционной раны. По их мнению, дренирование брюшной полости при остром аппендиците является вынужденной мерой и применять его нужно по строгим показаниям. Дренирование брюшной полости необходимо и обосновано при деструктивных процессах в отростке.

Опасность нагноения в операционной ране (а также в брюшной полости) резко возрастает при деструктивных формах острого аппендицита, особенно при перфорации червеобразного отростка. Данные о том, как резко увеличивается количество нагноений в операционной ране при нарастании степени деструкции в отростке, представлены в табл. 11.

Таблица 11. Частота (в процентах) нагноения в операционной ране при различных формах острого аппендицита
Автор Год Острый аппендицит
катараль- ный флегмо- нозный гангре- нозный перфора- тивный
Столяренко А.И. 1956 4 8,1 22 До 34
Караванов Г. Г., Таланчук Е. С. 1967 0,67 2,34 7,3 16,6
Ковалев М. М. 1969 2,11 3,76 16,3 22,7
Собственные данные 1982 3,5 4,1 12 36

Как видно из табл. 11, перфоративный аппендицит в 8-10 раз чаще осложняется нагноением операционной раны и инфильтратами по сравнению с катаральным. Нагноение в операционной ране после аппендэктомии наблюдается почти у каждого 5-6-го больного, оперированного по поводу гангренозного или перфоративного аппендицита. По нашим данным, процент нагноений в операционной ране, а также инфильтратов и гематом, свищей, абсцессов брюшной полости и др. при катаральном аппендиците был 3,5, при флегмонозном — 4,1, при гангренозном 12, при прободном — 36. Отсюда понятна необходимость в этих случаях не закрывать у больных операционную рану наглухо. Лучше накладывать первично-отсроченные швы, которые затягивают через 48-72 ч для соединения краев операционной раны. До этого рану рыхло тампонируют между швами или оставляют прикрытой повязкой.

Ряд авторов рекомендует шире применять этот метод в хирургической практике. Так, по данным Е. Г. Гуровой и А. К. Баранова (1969) средний койко-день при лечении 1156 больных, оперированных по поводу острого аппендицита, у которых применялись первично-отсроченные швы, составил 7,8; нагноение ран отмечено у 1,8% больных. В группе больных, которым первично-отсроченные швы не накладывали, нагноения раны наблюдались у 14,1% больных, инфильтраты в ране и ряд тяжелых воспалительных процессов в брюшной полости — у 11,8%.

Сопоставляя наш опыт и данные, приведенные в литературе, а также имеющиеся публикации о резком снижении эффективности большинства антибиотиков за последнее десятилетие, следует рекомендовать более осторожную тактику при решении вопроса о наложении глухого шва на операционную рану и не отказываться от тампонирования брюшной полости при тяжелых деструкциях червеобразного отростка и обильном колибациллярном гнойном выпоте в брюшной полости.

ТАКТИЧЕСКИЕ И ТЕХНИЧЕСКИЕ ОШИБКИ ПРИ АППЕНДИКУЛЯРНЫХ ИНФИЛЬТРАТАХ

Острый аппендицит в стадии инфильтрата встречается хирургу не так уж редко. По данным ряда авторов, приведенным в трудах I Всероссийской конференции хирургов в Куйбышеве, частота аппендикулярных инфильтратов составляет от 0,3 (Г. Я. Иоссет) до 7,5% (3. К. Забегальская).

Вопрос о хирургической тактике при аппендикулярных инфильтратах, да и само понятие о том, что следует считать аппендикулярным инфильтратом, вызывает наибольшие споры среди хирургов. Отсюда следуют и разные цифровые данные о частоте, с которой встречаются аппендикулярные инфильтраты. Мы считаем, что в действительности аппендикулярные инфильтраты встречаются значительно чаще, чем об этом сообщается в отчетах, так как аппендикулярные инфильтраты бывают разные, и понятие о том, что считать аппендикулярным инфильтратом, очерчено далеко не четко. Большинство хирургов ставят диагноз аппендикулярного инфильтрата в тех случаях, когда до операции ясно определяется плотное малоболезненное образование в правой подвздошной области.

Некоторые дежурные врачи подозревают наличие аппендикулярного инфильтрата, основываясь на том, что заболевание длится уже 3-и или 4-е сутки и потому у больного должен быть инфильтрат. При осмотре такого больного врачу кажется, что в правой подвздошной области он пальпирует инфильтрат, и, по его мнению, больного надо вести консервативно. При этом симптомы, свидетельствующие о наличии у больного явлений раздражения брюшины, почему-то отбрасываются или не учитываются. Особенность психики человека (в том числе и хирурга) такова, что он нередко свои опасения и желания легко подкрепляет обнаруживаемыми данными. Опытный хирург очень осторожно взвесит все выявленные симптомы, дополнительно проверит свои выводы, прежде чем остановиться на утверждении, что у больного есть аппендикулярный инфильтрат или он отсутствует. Исходя из изложенного, следует взять себе за правило, что аппендикулярный инфильтрат должен не подозреваться, а хорошо прощупываться и иметь четко определяемые границы. Только при таких условиях хирург имеет право на применение консервативного лечения инфильтрата.

К сожалению, даже хорошо отграниченный плотный аппендикулярный инфильтрат, особенно у тучных больных, пропальпировать нелегко и его обнаруживают только при вскрытии брюшной полости. Если в брюшной полости при этом выпота нет, брюшина и серозная оболочка кишечника без признаков гиперемии, то такой плотный хорошо отграниченный аппендикулярный инфильтрат не разрушается. Хирурги давно уже убедились, что подобные инфильтраты лучше не трогать. Попытки во что бы то ни стало произвести аппендэктомию из плотного инфильтрата технически трудны, сопровождаются, как правило, рядом осложнений (перфорация кишки, кровотечение, неполное удаление червеобразного отростка и т.д.), тяжелым течением послеоперационного периода и нередким формированием кишечных свищей. Например, D. L. Pauli и G. P. Bloom (1982) на 61 операцию разрушения аппендикулярного инфильтрата имели 16% тяжелых послеоперационных осложнений. В 32 случаях червеобразный отросток удалить не удалось. Более того, уже в первые дни после таких «героических» попыток хирург убеждается, что нарастают все признаки разлитого перитонита. В связи с этим, обнаружив подобный плотный, хорошо отграниченный инфильтрат, правильно поступит тот хирург, который отгородит его от свободной брюшной полости несколькими тампонами и завершит операцию, не предприняв никаких попыток к разрушению такого инфильтрата. Разрушение плотного отграниченного инфильтрата является серьезной тактической ошибкой. Подобные ошибки нередко допускают даже опытные хирурги.

В нашей практике был случай, когда хирург с большим стажем и опытом экстренной хирургии решил «радикально» оперировать больного, у которого он во время операции обнаружил хорошо отграниченный плотный инфильтрат больших размеров. Решив удалить червеобразный отросток, он стал разрушать инфильтрат. При разделении был вскрыт небольшой абсцесс в области слепой кишки. Выделилось около 20-30 мл густого гноя с колибациллярным запахом. Дальнейшие поиски червеобразного отростка в воспаленных инфильтрированных тканях оказались безуспешными. У хирурга возникло опасение, что дальнейшее разрушение инфильтрата приведет к перфорации кишки и он прекратил попытки обнаружить отросток. За первой ошибкой последовала и вторая тактическая ошибка: он подвел к полуразрушенному инфильтрату один узкий небольшой тампон — «фитиль», как его называют хирурги, и дренаж. Подобные меры, конечно, не могли способствовать отграничению процесса. Несмотря на массивные дозы антибиотиков на 3-и сутки всем стало ясно, что имеется разлитой гнойный перитонит. Несмотря на все предпринимаемые меры, включая релапаротомию, при которой все же удалось удалить перфорированный червеобразный отросток, наступил летальный исход.

С другой стороны, встречаются ситуации, когда вскрыв брюшную полость и обнаружив, что имеется значительных размеров аппендикулярный инфильтрат, хирург видит, что брюшина гиперемирована, в брюшной полости между петлями кишок имеются мутноватый выпот и отдельные фибринозные наложения и, самое главное, откуда-то из глубины поступает гной, нередко с колибациллярным запахом.

Ясно, что такой инфильтрат не полностью отграничивает воспалительный процесс. Очаг инфекции не закрыт, и она продолжает распространяться на остальные отделы брюшины. То, что имеется перитонит, для хирурга несомненно. Несомненно и то, что процесс будет прогрессировать. Перитонит будет нарастать из-за постоянного поступления гноя из глубины инфильтрата, где находится деструктивный (чаще всего перфорированный) червеобразный отросток. Возможно, что до образования инфильтрата брюшная полость была уже инфицирована, и, пока не будет удален основной очаг, из которого продолжают поступать бактерии, перитонит будет прогрессировать. Это так называемые рыхлые аппендикулярные инфильтраты. Термин «рыхлый аппендикулярный инфильтрат» давно уже употребляется в литературе [Н. С. Утешев и др., 1975].

А. И. Краковский и А. И. Уткина (1981) наряду с понятием «плотный аппендикулярный инфильтрат» и «периаппендикулярный абсцесс» также пользуются термином «рыхлый аппендикулярный инфильтрат». Г. Н. Захарова и В. П. Шехов (1974), Ю. А. Яксанов (1963) употребляют термин «начинающийся инфильтрат».

Обнаруженный рыхлый аппендикулярный инфильтрат без больших усилий можно разрушить при ощупывании инфильтрата, легком потягивании за сальник или петлю кишки. Осторожными движениями пальца по границе сращений петель инфильтрированных кишок легко отделяют один орган от другого. Во время этих манипуляций по выделению червеобразного отростка может излиться небольшое количество гноя из вскрытого абсцесса, поэтому заранее, перед обследованием или попыткой разрушить инфильтрат, необходимо отгородить двумя-тремя большими сафетками свободную брюшную полость и только после этого выполнять аппендэктомию.

Часто хирург даже не замечает, что он выполняет разрушение рыхлого аппендикулярного инфильтрата, считает это технически трудной аппендэктомией из-за обилия сращений, спаек, наличия инфильтрированных тканей и не записывает в операционный журнал, что произведена аппендэктомия из рыхлого инфильтрата. Вот почему выше упоминалось, что в действительности аппендикулярные инфильтраты встречаются чаще, чем принято считать.

Если регистрировать только плотные инфильтраты, пальпируемые через переднюю брюшную стенку, при которых явно противопоказано оперативное вмешательство, то процент их составит примерно 0,3-0,5. Если же фиксировать все моменты, когда хирург выделяет из рыхлых воспаленных тканей червеобразный отросток, разрушает организующийся инфильтрат, то процент аппендикулярных инфильтратов резко увеличится.

При аппендикулярных инфильтратах хирургическая тактика всегда была спорной. Д. А. Арапов (1956) отметил, что «наименее определенно обстоит дело с вопросом о тактике при аппендикулярном инфильтрате». Это обусловлено тем, что при аппендикулярных инфильтратах исходы всегда значительно хуже, а прогноз наиболее неблагоприятен. Это подтверждается данными Ю. А. Яксанова (1963): из 372 поступивших с заявлениями аппендикулярного инфильтрата и абсцесса летальный исход наблюдался у 2,5% больных.

Анализируя литературные данные, можно прийти к выводу, что имеющиеся расхождения во взглядах на принципы лечения аппендикулярного инфильтрата не так уж значительны. Большинство авторов: Д. А. Арапов (1956), В. И. Колесов (1972), Н. С. Утешев и соавт. (1975), М. Mastynska (1955), В. Foran и I. Berne (1955), Н. J. Prexl (1956) и др. четко выражают свою точку зрения на необходимость консервативного лечения плотного аппендикулярного инфильтрата. Е. Д. Двужильная (1964) считала, что при плотном аппендикулярном инфильтрате его разрушение и последующая аппендэктомия из инфильтрата технически трудны. Но она писала: «Если аппендикулярный инфильтрат обнаруживается во время операции, то при наличии рыхлых спаек рекомендуется аппендэктомия». М. С. Граменицкая и М. А. Акзамов (1976) считают, что хирургическая тактика при аппендикулярных инфильтратах должна применяться с учетом сроков формирования инфильтрата и патологоанатомических особенностей. А. М. Меженин (1980), высказываясь за консервативную терапию аппендикулярных инфильтратов, пишет: «Если аппендикулярный инфильтрат обнаруживается во время лапаротомии, необходимо сделать попытку аппендэктомии. Это удается при наличии нежных спаек. Настойчивые попытки нецелесообразны — опасны».

Г. Н. Захарова и соавт. (1976), М. И. Лыткин и соавт. (1976), И. А. Ерюхин и А. А. Урманчиев (1982), высказываясь за консервативное лечение плотных инфильтратов, при наличии рыхлых аппендикулярных инфильтратов считают необходимым прибегать к активной хирургической тактике. Г. Н. Захарова писала: «Это непорочное воспалительное образование (рыхлый инфильтрат. — И.Р.) может вызвать генерализованный процесс в брюшной полости, поэтому в тактическом отношении вопрос всегда решается в пользу аппендэктомии». А. И. Краковский и А. И. Уткина (1981), выделяя понятие «рыхлый аппендикулярный инфильтрат», считают, что аппендэктомия из рыхлого инфильтрата технически ничем не отличается от обычной.

Сопоставив точки зрения по этому вопросу, можно сказать, что, обнаружив аппендикулярный инфильтрат, хирург должен действовать с повышенной ответственностью, так как анализ многих историй болезни показывает, что неоправданное поспешное решение в этих случаях может привести к тяжелым осложнениям и летальному исходу.

Определяющим моментом в принятии решения является наличие или отсутствие перитонита, источником которого является червеобразный отросток, замурованный в глубине инфильтрата. При перитоните аппендикулярного происхождения, в технически сложных условиях, когда в области слепой кишки наблюдаются обширные сращения, для выделения червеобразного отростка хирург волей-неволей должен разрушать образовавшийся инфильтрат. Такая активная хирургическая тактика обусловлена наличием перитонита. При отсутствии перитонита, когда только легкая гиперемия серозных покровов кишечника свидетельствует, что рядом, в илеоцекальном углу кишечника, имеется воспалительный процесс, который хорошо отграничен инфильтрированными тканями, хирург руководствуется правилом: «Плотные аппендикулярные инфильтраты не разрушают».

источник