Дополнительные методы обследования для аппендицита

Лабораторные и инструментальные исследования на наличие аппендицита необходимо проводить при обследовании всех без исключения пациентов с подозрением на заболевание. Современные клинические исследования биологических жидкостей организма не могут достоверно показать наличие воспаления аппендикса.

Воспалительный процесс обычно подтверждается изменениями в крови – в анализе обнаруживается повышенное содержание лейкоцитов (10 х 109/л – 12 х 109/л), нередко в периферической крови значительно повышается содержание незрелых нейтрофилов (свыше 75% более чем у половины больных).

Тем не менее у каждого десятого пациента при воспалении аппендикса не замечено повышение лейкоцитов, а при присутствующей в организме ВИЧ-инфекции количество белых кровяных телец даже снижается. Именно поэтому необходимо проведение сопутствующих исследований.

При диагностике аппендицита применяются следующие исследования

1. Анализ мочи. В анализе мочи могут присутствовать эритроциты и лейкоциты в малом количестве, если аппендикс расположен позади слепой кишки, вне брюшины, при этом достигая мочевого пузыря, стенки мочеточника или правой почки. Таким образом, воспаление распространяется и на эти органы.

2. Обзорная рентгеноскопия органов грудной клетки и брюшной полости. В большинстве случаев при таком исследовании могут быть выявлены признаки острого аппендицита:

скопление жидкости в области купола слепой кишки;
изменение контура слепой кишки;
вздутие тканей подвздошной и части ободочной кишки (пневматоз);
лейкоцитарная инфильтрация слизистой оболочки;
газы в брюшной полости;
иногда выявляются рентгеноконтрастные конкременты с локализацией в правой подвздошной области.

3. Ультразвуковое исследование. У большинства больных при УЗИ выявляется воспаленный червеобразный отросток. Обычно при воспалении аппендикс выглядит измененным, при этом наблюдаются признаки воспаления:

а) прямые:
- аппендикс увеличен в диаметре практически в 2 раза (нормальный диаметр – 4-6 мм);
- стенки утолщены в 2-3 раза (норма – 2 мм);
б) косвенные:
- форма отростка изменена (напоминает крючок, букву S);
- в полости аппендикса могут находиться камни;
- в некоторых участках отростка может наблюдаться слияние воедино слоев его стенки;
- жидкость в брюшной полости;
- плотность и твердость отростка.

4. Лапароскопия. При этом методе исследования также выделяют прямые и косвенные признаки воспаления аппендикса:

а) прямые:
- значительные изменения формы аппендикса;
- плотность стенок;
- переполнение кровью сосудов брюшины;
- лейкоцитарная инфильтрация брыжейки;
- наложение белка фибрина на слизистой оболочке;
б) косвенные:
- характерный выпот в брюшной полости;
- насыщение кровью сосудов стенки слепой кишки.

При лапароскопии возможно точное определение флегмонозной и гангренозной морфологических форм острого аппендицита.

При флегмонозном аппендиците наблюдаются утолщение и уплотнение отростка, инфильтрация и гиперемия брыжейки, а также гиперемия сосудов серозной оболочки аппендикса, возможно появление серозного выпота в проекции аппендикса.
Гангренозный аппендицит характеризуется значительным утолщением аппендикса, при этом ткань некротизирована, черно-зеленого цвета, окраска поверхности аппендикса неравномерна, серозная оболочка червеобразного отростка подвержена множественным кровоизлияниям, наложения фибрина и инфильтрация брыжейки выражены ярко.

Катаральный аппендицит характерных признаков не имеет.

При диагностике аппендицита проведение УЗИ и лапароскопии рекомендуется детям, пожилым людям, женщинам в репродуктивном возрасте для постановки точного диагноза или исключения воспаления при неясной клинической картине. Считается, что лапароскопия на сегодняшний день является самым точным методом диагностики острого аппендицита. В случаях осложнений аппендицита, для обнаружения локализации абсцессов, а также при подозрении на наличие новообразования в слепой кишке проводится компьютерная томография.

источник

Частота заболеваемости острым аппендицитом (ОА) в общей популяции составляет 0,1-0,6% с устойчивой тенденцией к снижению. Большой вклад в это вносит совершенствование методов диагностики.

Диагностические ошибки приводят как к «необоснованной» операции, так и к запоздалому оказанию хирургической помощи, частота их составляет 2,3-34,5%. Не ослабевает интерес к дооперационной диагностике форм острого аппендицита.

Видеолапароскопия — достаточно эффективный метод, однако является инвазивной процедурой. Лапароскопия под местной анестезией малоинформативна. Современные методы дополнительной диагностики основаны на дорогостоящих видах инструментального и лабораторного исследования, зачастую требуют участия высококлассных специалистов и наличия специальной аппаратуры.

В задачи настоящего обзора входило отразить современные направления развития диагностики ОА, оценить существующие методы с точки зрения эффективности и оптимальности.

Клиническая диагностика острого аппендицита традиционно стоит на первом месте в ряду диагностических методов. Однако истинная эффективность многих «специфических» аппендикулярных симптомов невелика.

Данные общеклинического лабораторного исследования ничего специфически связанного с ОА вообще не имеют. Известные способы дифференциальной лабораторной диагностики, основанные на определении степени интоксикации больного по различным индексам (лейкоцитарный индекс интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа (1941), индекс агрегации эритроцитов В.А. Шалыгина (1997), индекс реактивного ответа нейтрофилов Т.Ш. Хабирова (2000)), малоинформативны. Появляются сообщения, что и уровень лейкоцитов не имеет никакого практического значения в диагностике ОА и тем более не позволяет предположить его форму.

Особый интерес при ОА вызывает исследование С-реактивного белка (СРБ) в интервале «субклинических» значений, т.е. до 10 мг/л. Уровень СРБ более 5 мг/л может свидетельствовать о наличии деструктивного аппендицита и является показанием к оперативному лечению. Однако различные моменты, напрямую не связанные с острой хирургической патологией, могут привести к ложноположительным результатам.

Скорость повышения СРБ (CPBv) отличает бактериальное воспаление от небактериального. Так, CPBv более 1,08 мг/л/ч свидетельствует о бактериальной природе воспалительной реакции. Чувствительность, специфичность, точность метода составляют 75,0-98,0, 66,0-87,0, 72,0-96,0% соответственно. Комплексное исследование в виде «тройного теста» (СРБ, уровень лейкоцитов и нейтрофилов) повышает чувствительность (94,4%) и положительную прогностическую ценность (98,7%) метода. Полуколичественный способ определения СРБ дешев и скор в исполнении, но менее точен в сравнении с количественным.

Современные иммунохимические способы диагностики ОА пока не нашли широкого применения, оставаясь теоретическо-прикладными методами в единичных клиниках. К ним стоит отнести: комплексное иммунологическое исследование, определение уровня металлопротеинов в биологических жидкостях, использование полимеразно-цепной реакции с целью индикации и идентификации вирусов, тесты на кальпротектин (S100A8/A9), Е-селектин, сывороточный YKL-40, D-лактат, уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты и альфа-2-гликопротеина в моче. Общими недостатками этих методов являются дороговизна и длительность исполнения иммунохимических тестов.

С конца прошлого века широкое распространение в мире получила шкала диагностики острого аппендицита A. Alvarado. Она основана на определении индекса острого аппендицита (ИОА) путем суммирования баллов 8 признаков:

миграция боли,
отсутствие аппетита,
рвота (тошнота),
болезненность в правой подвздошной ямке,
положительный симптом Щеткина-Блюмберга,
повышение температуры тела,
лейкоцитоз,
смещение лейкоформулы влево.

Точность диагностики составляет 82,7-90,0%, а доля «негативных» аппендэктомий при ее использовании — 14,3-17,5%. Недостатком является то, что шкала основана исключительно на клинико-лабораторных признаках. ИОА при сомнительном ОА зачастую показывает значения «ОА маловероятен». Чувствительность в диапазоне 5-7 баллов («ОА вероятен») составляет всего 58-88%. При использовании компьютерной томографии (КТ) в диапазоне значений 7-8 баллов точность диагностики ОА повышается до 92-98%. Предложены модификации шкалы, включающие дополнительные методы исследования.

В Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова разработана и внедрена в клиническую практику Alvarado-модифицированная диагностическая шкала ОА. Ключевым моментом методики является выполнение УЗИ червеобразного отростка при значениях ИОА «ОА вероятен». Чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов составляют 87,0, 96,7, 94,0 и 89,2% соответственно. «Напрасные» аппендэктомии выполнены в 12,3% случаев.

Разработан и применяется у детей способ диагностики ОА, основанный на определении клинического индекса путем суммирования баллов 6 симптомов: тошнота (2 балла), особенности проявления локальной боли в правом нижнем квадранте живота (2 балла), миграция боли (1 балл), затрудненная ходьба (1 балл), симптом раздражения брюшины или боль при перкуссии (2 балла), количество нейтрофилов более 6,75-103/мл (6 баллов). Больные с индексом менее 5 имеют низкую вероятность развития ОА. Чувствительность шкалы — 96,3%.

В Брунейском RIPAS Hospital разработали свою оригинальную шкалу диагностики ОА. В ней учитываются половая принадлежность пациента, возраст, длительность заболевания, клинико-лабораторные признаки (боль в правой подвздошной области, миграция боли, тошнота, рвота, локальный дефанс, перитонеальные знаки, симптом Ровзинга, лихорадка, лейкоцитоз, изменения в анализе мочи). Чувствительность, специфичность, точность составляют 97,0, 82,0 и 92,0% соответственно. «Необоснованные» аппендэктомии при этом выполнены в 19,4% случаев, а предсказанный показатель «негативной» аппендэктомии —13,5%.

Нами был разработан дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм. Основным его звеном является определение ИОА по шкале, в которой балльные значения признаков в зависимости от их «весовой» значимости просчитаны математически и округлены до целого.

Лейкоцитоз (уровень лейкоцитов более 8,8·109/л) – 1 балл
ЛИИ (по Кальф-Калифу) — более 1,6 — 2 балла
Уровень СРБ — 5 мг/л и более — 2 балла
Температура тела — 37,0°С и выше — 10 баллов
Симптом Кохера–Волковича — 10 баллов
Симптом Щеткина — 2 балла
Локальный дефанс — 7 баллов
Наличие двух и более аппендикулярных симптомов — 7 баллов

Интерпретация результатов: «ОА маловероятен» — ИОА до 16 баллов включительно, «ОА вероятен» — ИОА 17-29 баллов, «У больного ОА» — ИОА 30 баллов и выше. Характеристики шкалы: чувствительность — 95,0%, специфичность — 100%, общая точность — 97,5%, ложноотрицательный ответ — 5,0%, ложноположительный ответ — 0%, положительная предсказанная ценность — 95,2%.

Алгоритм применим в учреждениях с различным лечебно-диагностическим потенциалом. В случае значения ИОА «ОА вероятен» показана обязательная госпитализация с активным наблюдением и выполнением УЗИ аппендикса. Если сонографические признаки ОА отсутствуют или невозможно выполнить УЗИ аппендикса, необходимо проводить динамическое наблюдение с повторным определением ИОА через каждые 2 ч.

Нарастание ИОА или сохраняющееся сомнение в диагнозе являются показанием к видеолапароскопии. При значении ИОА «У больного ОА» целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию с трансформацией в лечебную при подтверждении диагноза.

Полезность рутинного ультразвукового исследования червеобразного отростка в настоящее время дискутируется. Неоспоримые преимущества метода: неинвазивность, доступность, возможность проводить исследование в динамике, отсутствие лучевой нагрузки на пациента и персонал. Чувствительность метода составляет 80,7-95,6%, специфичность 47,0-99,1%, общая точность 71,0-98,0%.

Информативность повышается при цветном доплеровском и энергетическом картировании кровотока. В то же время при позитивном заключении УЗИ неизмененный аппендикс удаляется в 6,7% случаев. Наиболее информативен этот метод при осложненном течении ОА. Для проведения исследования обычно используют линейные и конвексные датчики 3,5— 10 МГц.

Сонографическими признаками острого аппендицита являются: слепо-заканчивающаяся тубулярная структура в точке максимальной болезненности с наружным диаметром более 6 мм, которая не поддается компрессии и аперистальтична, с гиперемией стенки на начальных стадиях воспаления при цветном доплеровском исследовании, толщиной стенки более 2 мм, часто содержит каловый камень. В поперечном сканировании трубчатая структура напоминает «мишень», «кокарду», толщина стромального компонента стенки червеобразного отростка— 1,5 мм и более.

Ультраструктуры червеобразного отростка при сонографии дифференцируются лучше, чем при КТ, что позволяет дооперационно прогнозировать форму ОА. Основным недостатком метода считают существенную зависимость результатов от квалификации специалиста.

Рентгенологический метод исследования при остром аппендиците имеет вспомогательное значение. Косвенные признаки аппендицита при обзорной рентгенографии живота наблюдаются менее чем в половине случаев. К ним относят: тени аппендиколитов, наблюдаемые у детей в 20-33,0%, а у взрослых — в 10,0% случаев, изолированное растяжение терминальных петель подвздошной кишки с уровнями жидкости, а наличие газа в червеобразном отростке возможно и у здоровых людей.

Ирригоскопия наиболее информативна при аппендикулярном инфильтрате, колоноскопическая аппендикография представляет интерес при диагностике хронического аппендицита.

Точность КТ в диагностике ОА составляет 94,0- 100%, однако доля «негативных» аппендэктомий и в этом случае равняется 3-8,0%. Целесообразность проведения данного исследования при осложненном ОА и в сомнительных случаях практически никем не оспаривается, а полезность рутинной КТ активно дискутируется. Существует мнение, что метод достоверно не снижает частоту «необоснованной» аппендэктомии.

В последнее время исследуются аппаратные методы, основанные на электрических и радиофизических явлениях в воспаленных тканях. По данным трансрезонансной функциональной топографии, глубокой микроволновой радиотермографии, электромиографии, математического анализа вариации сердечного ритма можно косвенно судить о вовлечении в патологический процесс червеобразного отростка.

В современной литературе широко представлены вопросы лапароскопической диагностики ОА. Точность метода достаточно высока и составляет 92,0-95,8%, чувствительность — 92,0-98,7%, специфичность — 91,1%. Лапароскопия является окончательным шагом в диагностике ОА, когда все неинвазивные методы исчерпаны, но остаются сомнения в правильности диагноза.

Одним из преимуществ ее является легкая трансформация в лечебное оперативное пособие. Только видеолапароскопия позволяет провести полноценную ревизию брюшной полости. Диагностические ошибки наблюдаются в 1,7-3,0% случаев, а в 6,6-8,5% наблюдений исследование малоинформативно из-за анатомических особенностей.

При затруднении верификации катарального аппендицита необходимо проводить динамическую лапароскопию. В большинстве клиник за счет видеолапароскопии удалось значительно снизить частоту диагностических ошибок, а в некоторых — полностью исключить катаральную форму ОА.

Применение диагностической лапароскопии позволяет снизить удельный вес аппендэктомий по поводу катарального аппендицита, что приводит к уменьшению количества гнойно-септических осложнений, а также к ощутимому экономическому эффекту.

Таким образом, современное состояние диагностики острого аппендицита можно охарактеризовать следующими основными положениями:

диагностические критерии ОА полиморфны, не обнаружено ни одного специфического признака;
отмечается устойчивая тенденция к снижению агрессивности хирургической тактики за счет внедрения дополнительных методов исследования;
экономические аспекты современной медицины оставляют большинство перспективных методов диагностики ОА в рамках теории и прикладного использования.

Безусловно, в настоящее время приоритетными являются лучевые методы исследования за счет высокой информативности и неинвазивности. Лапароскопия снизила количество диагностических ошибок, однако полностью их не исключила. Нельзя забывать, что адекватная диагностика при этом методе достигается только путем использования наркоза и эндовидеохирургических технологий. Интегральный подход при низком лечебно-диагностическом потенциале лечебного учреждения позволяет оптимизировать диагностику острого аппендицита.

источник

Аппендицитом называют воспаление аппендикса – небольшого червеобразного отростка слепой кишки. Причины аппендицита у человека могут иметь различный генез. Наиболее вероятно развитие воспаления с участием бактерий, вирусов или простейших, которые заносятся с током крови в скопления лимфоидной ткани, в изобилии расположенной в аппендиксе. Также воспаление может начаться вследствие механической закупорки отверстия аппендикса и застоя кишечных масс. Существуют еще сосудистая и эндокринная теории возникновения аппендицита у человека.

Виды аппендицита в зависимости от характера течения болезни подразделяют на острый и хронический. Последний встречается крайне редко. В классификации аппендицита по В.И. Колесову, которая на настоящий момент считается наиболее полной, выделяют три разновидности:

Острый поверхностный аппендицит;
Острый деструктивный (флегмонозный, перфоративный, гангренозный) аппендицит;
Осложненный аппендицит (инфильтрат, гнойник, разрыв, разлитой перитонит, сепсис и прочее).

Умереть пациент может как от простого, так и от осложненного аппендицита, правда в последнем случае риск летального исхода выше.

Диагноз на аппендицит у человека устанавливают на основании совокупности клинических признаков. Примерно в половине случаев для подтверждения диагноза требуются дополнительные методы исследований.

Лечение проводится путем операции – аппендэктомии – удаления аппендикса.

Сколько существует клинических признаков приступа аппендицита? Диагностическое значение имеют около 10 симптомов, тогда как всего в литературе их описано более 100. Приведем признаки по порядку их появления.

Боли в животе. Они имеют различный характер, в зависимости от вида воспаления. При остром приступе боли возникают внезапно, сначала в верхней трети живота, затем опускаются в пупочную область и через 1-3 часа локализуются в правой нижней трети. Такая миграция боли получила название симптом Кохера. Для катаральной формы аппендицита характерны приступообразные боли, для деструктивной – постоянные. Они могут быть режущие, колющие, разлитые, локализованные, ночные, голодные. При некрозе тканей боль стихает и наступает период мнимого благополучия. Боль усиливается в случае разрыва стенки аппендикса.
Тошнота и рвота, чаще однократная. Она не приносит облегчения. Характерный признак воспаления аппендикса – рвота появляется после болей, тогда как при гастроэнтерите происходит наоборот. Рвота может отсутствовать. По статистике, она возникает у 20-40% взрослых больных.
Повышение температуры тела. У взрослых температура держится в пределах 38 °С, у детей может подниматься до 40 °С. При деструктивных формах аппендицита, разрыве и перитоните температура тела у взрослых повышается до 39 °С. Диагностическое значение имеет симптом Краузе – разница в значении ректальной температуры и температуры тела человека, измеряемой в подмышечной впадине, составляет более одного градуса.
Вследствие повышения температуры тела учащается пульс до 90 ударов в минуту, возникает ощущение сухости во рту, озноб, потливость.
Общая слабость.
При тазовом или ретроцекальном расположении аппендикса возможно нарушение мочеиспускания.
При тазовом расположении отростка можно наблюдать понос, реже запор. Жидкий стул характерен скорее для приступа аппендицита у детей, нежели у взрослых.

При осмотре больного производят следующие диагностические действия:

Общий осмотр. Оценивают участие живота в акте дыхания человека, изменение конфигурации, смещение пупка вправо.
Пальпация. Определяют локализацию болезненности, напряжение мышц в подвздошной области, проверяют на симптом Щеткина-Блюмберга. При необходимости используют другие методы, позволяющие выявить раздражение брюшины у человека. О них немного ниже.
Перкуссия живота выявляет болезненность правой брюшной стенки.
Лабораторная диагностика.
Диагностическая лапароскопия.

К последним двум пунктам обследования прибегают в случае, если диагноз не удается поставить на основании клинических данных.

Приступ аппендицита дает положительную клинику раздражения брюшины.

Симптом Щеткина-Блюмберга. Медленно надавливают на живот в области пупка, затем быстро отнимают руку. При отнятии руки боль резко усиливается и смещается в правую подвздошную область.
Возникновение болезненности передней стенки прямой кишки при ректальном исследовании. Болезненность усиливается в положении больного на левом боку (симптом Бартомье-Михельсона).
Симптом Ситковского. Боль усиливается при перекладывании больного на левый бок.
Симптом Воскресенского. При проведении кончиками пальцев во время вдоха по животу сверху вниз, по направлению к подвздошной области, боль усиливается.
Боль усиливается при кашле, при втягивании живота (симптом Долинова).
Симптом Затлера. Усиление боли при поднятии выпрямленной правой ноги в положении сидя.
Симптом Образцова – усиление боли в правой подвздошной области при поднятии правой ноги в положении лежа.
Симптом Ровзинга – усиление боли в правой подвздошной области при пальпации нисходящего отдела толстого кишечника.
Симптом Чугаева – напряженные пучки наружной косой мышцы живота, хорошо прощупывающиеся при пальпации («струны аппендицита»).

Обычно у взрослых пациентов для постановки достаточно клинического обследования. При атипичном расположении аппендикса у человека, беременности, у пожилых людей и детей диагностика может быть затруднена. Тогда прибегают к дополнительному обследованию в клинике, которое может включать и диагностические операции.

В клинике аппендицит диагностируется на УЗИ с точностью до 50%. Метод доступен для применения, в том числе беременным женщинам и детям, не требует предварительной подготовки больного и позволяет быстро поставить диагноз, определить перфорацию и разрыв стенки; без промедления направить больного на операцию.

Исследование проводят абдоминальным датчиком, у женщин иногда с целью исключить патологию придатков – вагинальным.

Признаком воспаления является увеличение диаметра аппендикса более 7 мм и утолщение его стенки более 3 мм. Еще одним симптомом может служить повышение эхогенности окружающей аппендикс жировой клетчатки.

Результат УЗИ может быть положительным, отрицательным или сомнительным. Фото результата можно оставить в карте больного. Окончательный диагноз ставит хирург, основываясь на результатах всех проведенных исследований.

Диагностика аппендицита с помощью тепловизора дает возможность определить заболевание на ранней стадии. Термография позволяет установить характер воспаления, его локализацию и скорость течения. Точность исследования приближена к 100%.

По сравнению с УЗИ термографы не так широко используется в диагностике по причине отсутствия тепловизоров в периферических клиниках, поэтому применение метода ограничено.

Метод КТ использует для диагностики рентгеновские Х-лучи. Томография позволяет сделать снимок (наподобие фото) поперечного слоя тела человека с последовательным шагом в 1 мм. КТ – высокоточный метод диагностики, который можно применять в случае возникновения сомнений интерпретации результатов УЗИ. К недостаткам томографии относятся облучение организма, противопоказания к применению у беременных женщин и детей, дороговизна.

В основе метода МРТ лежит воздействие электромагнитных волн в магнитном поле на ядро клеток человеческого организма. Получаемый отклик фиксируется при помощи компьютера в виде послойного фото изображения. МРТ более безопасный метод, чем КТ, он не дает лучевой нагрузки и его можно использовать для обследования беременных и детей.

С его помощью можно делать продольные и поперечные срезы, получать более контрастное изображение. Для проведения исследования требуется больше времени, чем для КТ. Точность метода приближена к 100%.

Лапароскопия аппендицита является наиболее точным диагностическим приемом. В процессе обследования проводят небольшую операцию: совершают разрез брюшной полости и вводят миниатюрную камеру. При помощи такой камеры врач имеет возможность осмотреть аппендикс и другие органы, расположенные поблизости. При подтверждении диагноза хирург переходит к операции по удалению аппендикса – аппендэктомии.

Существенный недостаток метода заключается в том, что лапароскопия – это хирургическая операция, которая проводится под общим наркозом.

Лабораторные исследования крови и мочи не позволяют поставить четкий диагноз на аппендицит. Они применяются как вспомогательный метод при дифференциальной диагностике, уточнения осложнений аппендицита.

Результаты анализа крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, подъем С-реактивного белка после 12 часов.
В моче изменения токсического характера – небольшое повышение эритроцитов и лейкоцитов.
При заболевании почек и мочевыводящих путей в моче видны характерные изменения: много лейкоцитов, эритроцитов, бактериурия, до 1% белка.

Аппендицит необходимо дифференцировать от других заболеваний со схожими симптомами:

В большинстве случаев достаточно данных лабораторной диагностики и УЗИ.

Можно ли умереть от аппендицита? По данным статистики смертность у детей и взрослых составляет менее 0,1% и связана с поздним обращением к врачу, когда произошел разрыв аппендикса или появились другие осложнения. При своевременном хирургическом лечении последствия от проведенной операции минимальны.

Сколько времени длится заживление? Шрам от аппендицита формируется в течение нескольких недель. Швы снимают через 7-10 дней после операции. Средние размеры шрама у взрослого человека – 7-10 см в длину и до 1 см в ширину. При выполнении всех предписаний врача заживление шва проходит без осложнений, со временем на его месте остается тонкий бледный рубец.

Одним из способов замаскировать повреждения кожи, оставшиеся от операции, является тату на шраме от аппендицита. В основном к этой услуге прибегают девушки. Фото татуировок на шраме от аппендицита позволяет оценить эстетические преимущества подобного решения.

В заключение остановимся на таком вопросе, как профилактика аппендицита. Снижает вероятность возникновения заболевания правильное питание, своевременное лечение хронических запоров и инфекций кишечника.

источник

Для постановки диагноза острого аппендицита не следует выполнять слишком много лабораторных исследований. При общеклиническом анализе крови у пациентов с острым аппендицитом выявляется умеренное увеличение числа лейкоцитов от до 16,0-17,0×109/л. Более высокий лейкоцитоз (свыше 20,0×109/л) обычно связан с перфорацией червеобразного отростка и развитием диффузного перитонита или абсцесса. Слишком большое число лейкоцитов в крови в начальной стадии развития острого аппендицита нехарактерно. В таких случаях врач должен обратить особое внимание на дифференциальную диагностику и выявление других заболеваний. Несмотря на то, что для пациентов с острым аппендицитом характерен лейкоцитоз, нормальное содержание лейкоцитов в крови не исключает развития острого аппендицита. Кроме того, нормализация лейкоцитоза в течение динамического наблюдения за пациентом с подозрением на острый аппендицит также не является показателем того, что состояние пациента улучшается и у него нет острой хирургической патологии в животе. В таких случаях врачи с недостаточным клиническим опытом могут пропустить острый аппендицит. При клиническом анализе крови необходимо определять лейкоцитарную формулу. Сдвиг ее влево, при котором в крови увеличивается количество незрелых форм лейкоцитов, не является высокоспецифичным для острого аппендицита, но указывает на то, что причиной лейкоцитоза, вероятнее всего, является воспалительный процесс. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельствует в пользу воспалительного процесса больше, чем повышение абсолютного числа лимфоцитов (лимфоцитоз). Для диагностики лейкоцитарная формула имеет гораздо большее значение, чем общее число лейкоцитов.

У всех пациентов с болями в животе необходимо проводить также общий анализ мочи, поскольку он является недорогим и достаточно эффективным скрининговым методом выявления других потенциальных заболеваний. Отсутствие эритроцитов при микроскопии осадка мочи обычно позволяет исключить возможное наличие камней в почках или мочеточниках. У пациентов с острым аппендицитом могут наблюдаться пиурия и бактериурия. Это происходит в тех случаях, когда воспаленный червеобразный отросток располагается в непосредственной близости от мочеточника или мочевого пузыря. Однако значительно чаще причинами пиурии и бактериурии являются цистит или пиелонефрит.

При обзорной рентгенографии живота у пациентов с острым аппендицитом могут выявляться признаки локального пареза тонкой кишки, нередко отсутствуют контуры большой поясничной мышцы справа, а иногда можно обнаружить аппендикалиты. Такие обызвествленные фекалиты, обнаруженные в проекции червеобразного отростка у пациентов с характерным анамнезом и соответствующими данными, выявленными при объективном обследовании, подтверждают диагноз острого аппендицита. Однако при обзорной рентгенографии живота выявляются фекалиты редко (только у 5% пациентов), поэтому значение их в рутинном обследовании пациентов с подозрением на острый аппендицит невелико. Если имеются характерный для острого аппендицита анамнез и соответствующие объективные данные, то не следует тратить деньги и время на рентгенологическое обследование. С другой стороны, если анамнез заболевания не типичен или его собрать не удается, а данные объективного обследования не очень четко свидетельствуют в пользу острого аппендицита, рентгенологическое обследование может оказаться полезным, особенно при исключении других заболеваний. У женщин с подозрением на острый аппендицит всегда следует выполнять тесты с целью выявления возможной беременности. Эти тесты нужны не только для того, чтобы собственно исключить или подтвердить беременность; по закону их следует выполнять перед любой планируемой операцией.

Учитывая сказанное выше, следует сделать вывод, что в большинстве случаев у пациентов с подозрением на острый аппендицит лабораторные и рентгенологические исследования при постановке диагноза большой роли не играют. Иногда при дифференциальной диагностике проводят ирригоскопию. Отсутствие заполнения червеобразного отростка бариевой взвесью во время ирригоскопии не подтверждает диагноз острого аппендицита, но, если при этом определяется искажение изображения купола слепой кишки, то оно больше свидетельствует в пользу аппендицита. Если червеобразный отросток заполнился бариевой взвесью на всю длину, то диагноз острого аппендицита можно исключить полностью. Однако в целом необходимость выполнения ирригоскопии у пациентов с подозрением на острый аппендицит крайне невелика.

При атипичной клинической картине помощь в постановке диагноза может оказать ультразвуковое сканирование живота в реальном режиме времени, особенно если исследование сопровождать избыточным давлением датчика на переднюю брюшную стенку. Обнаружение гипоэхогенного продолговатого образования, которое не сдавливается при манипуляциях датчиком и в котором отсутствует перистальтика, с большой долей вероятности свидетельствует в пользу острого аппендицита. Кроме того, дополнительными факторами, которые позволяют подтвердить диагноз острого аппендицита, являются выявленные при ультразвуковом сканировании аппендикалиты и круглое многослойное изображение в виде мишени, которое получается при поперечном сканировании червеобразного отростка. Наружный диаметр этого образования от 7 до 15 мм расценивается как патология. Это образование представляет собой червеобразный отросток с утолщенной стенкой и узким просветом. Кроме того, ультразвуковое сканирование у пациентов с подозрением на острый аппендицит позволяет обнаружить (или отвергнуть) другие заболевания, вызывающие боли в животе. У беременных женщин такое исследование является методом выбора при дифференциальной диагностике, поскольку позволяет избежать облучения, которому подвергаются пациентки во время рентгенологических исследований. Информативность ультразвукового сканирования у пациентов с подозрением на острый аппендицит составляет от 85 до 90%. При этом нет необходимости в рутинном ультразвуковом сканировании в случае подозрения на острый аппендицит, хотя при определенных обстоятельствах оно может быть очень информативным.

источник

При болях в правой части живота у ребенка или взрослого диагностируется часто аппендицит. Но это не единственный случай, вызывающий острую боль и несущий угрозу жизни пациента. Важно правильно определить заболевание, не путая с заболеваниями органов ЖКТ или мочеполовой сферы. Для верного определения используется ряд видов диагностики. К основным относят дифференциальный и инструментальный способ диагностирования аппендицита. Особенности указанных методов описаны в статье.

Патологические состояния в органах ЖКТ появляются по разным причинам. В основе недомоганий лежит нерациональное питание, вредные привычки, отсутствие должного внимания к здоровью, наличие хронических очагов воспалений.

Состояние острого аппендицита вызывает наличие патогенной микрофлоры. Опасны стафилококк, стрептококк, кишечная палочка. При снижении иммунитета человека микрофлора развивается, что приводит к воспалению. Часто воспаление отростка слепой кишки происходит у беременных женщин по указанной причине снижения защитных сил организма. Взрослое половозрелое население нередко обнаруживает сложности с опорожнением кишечника.

Данная ситуация вызывает скопление каловых масс и развитие микробной среды, приводящей к заболеваниям.

Лабораторное исследование.
Дифференциальное исследование или кратко ДИФ.
Инструментальное исследование.

При поступлении пациента в хирургическое отделение достаточно прощупать живот при осмотре. При нажатии на область брюшины с правой стороны, в области пупка, пациент ощущает резкую боль. Ощущение проходит после отрыва руки специалиста. Отдельные случаи предполагают пальцевое ректальное обследование. При помощи описанного метода обнаруживается нависание передней стенки прямой кишки. Обследование женщин предполагает метод пальпации гинекологом. При этом определяется выпячивание правого влагалищного свода. При необходимости больного направляют на сдачу анализов мочи и крови, для подтверждения диагноза. При наличии повышенного уровня лейкоцитов в анализах – говорится о воспалении в одном из органов.

Важна ранняя диагностика при состоянии острого живота, потому что заболевания, включенные в понятие острый живот, несут угрозу жизни пациента.

Дифференциальная диагностика аппендицита применяется для исключения прочих возможных заболеваний, связанных с органами пищеварения. Алгоритм исследования заключается в отличии заболевания от иных со схожей симптоматикой. Исследование исключает наличие или определяет такие заболевания, как:

Панкреатит. Часто становится причиной ошибочных вариантов диагностики. Отличие от аппендицита в том, что болезненность располагается в верхней части живота. У пациента наблюдаются приступы рвоты. Определяющим фактором при отличии от панкреатита становится исследование мочи на наличие повышенной диастазы.
Острый холецистит. Схожий симптом с аппендицитом в болезненности справа. При ощупывании живота может чувствоваться болезненность под ребрами в правой стороне.
Заболевания печени, желудка, двенадцатиперстной кишки.
Правосторонняя почечная колика. Схожесть с приступом аппендицита возможна при прохождении камня по мочеточнику. Но потом боль отдает в наружные половые органы или правое бедро. Проявляются приступы недержания мочи. Пациенты с приступом почечной колики эмоционально очень возбудимы, мечутся, а при аппендиците пациент сохраняет спокойствие.

При поступлении женщин с острым аппендицитом важно определить, не является ли приступ проявлениями гинекологических заболеваний, вроде воспаления придатков, внематочной беременности. Обязательно пациентка осматривается гинекологом. При обнаружении проблемных ситуаций в области женских половых органов пациенткой занимается гинекология.

У детей приступ аппендицита важно дифференцировать от ОРВИ, заболеваний мочеполовой системы и органов пищеварительного тракта, различных инфекций детского возраста. Ребёнок не всегда способен верно описать симптомы, поэтому суть метода крайне важна. Дифференциальная диагностика играет большую роль при устранении возможных ошибок и неправильного лечения.

Инструментальная диагностика определения или исключения аппендицита включает:

Некоторые из указанных видов диагностирования противопоказаны пациентам по индивидуальным причинам. Способ определяется врачом, исходя из показателей состояния человека и индивидуальных особенностей.

Упомянутое диагностирование позволяет просмотреть исследуемый объект в виде послойных снимков в полном объёме. Это позволяет установить адекватный диагноз. Данный метод предполагает точное отображение червеобразного отростка, обнаружение воспаления. В случае острого аппендицита способ определяет причину воспаления.

Проведение КТ с применением контраста даёт максимально достоверные результаты. Процедура предполагает подготовку в виде отказа от пищи за 12 часов до исследования, снятие всех металлических предметов и украшений. Противопоказанием к проведению считается лишний вес.

Метод МРТ не даёт точного определения воспалительного процесса в червеобразном отростке, но может использоваться при наличии противопоказаний к проведению прочих методов диагностики. Это связано с тем, что КТ и рентген исследование дают частичное излучение, а исследование УЗИ не всегда информативно при определении воспаленного отростка слепой кишки. МРТ часто применяется при поступлении беременной женщины, потому что не несёт угрозу для плода и матери.

Указанный метод диагностирования проводится при помощи специального оборудования – тепловизора. Прибор чувствителен к тепловым сигналам организма и определяет, в каком органе самая высокая температура, передавая информацию на монитор. Термографический метод точно определяет расположение воспаленного аппендикса, показывает, имеются ли дополнительные очаги воспаления в организме.

Безопасность;
Низкая стоимость;
Отсутствие негативного влияния на здоровье.

При исследовании врач делает в полости брюшины отверстия, по которым в полость вводится лапароскоп с небольшой камерой.

Оборудование, введенное внутрь организма, позволяет выполнить детальное изучение органов брюшины. При обнаружении воспаления в аппендиксе специалист может обнаружить его состояние, определить вероятность прорыва стенки червеобразного отростка, изучить соседние органы. Методы лапароскопии информативны, но подходят не всем пациентам.

Исследование на аппендицит при помощи рентген облучения проводится вместе с дифференциальной диагностикой для исключения других заболеваний органов пищеварения. Указанный метод позволяет врачу получить снимки органов, на которых видны воспалительные процессы и новообразования, в случае их наличия. Рентген исследование проводится с применением контраста, вводимого в организм, что предоставляет четкое изображение и делает исследование более информативным.

Один из наиболее часто применяемых методов исследования при остром аппендиците. Преимуществом способа признаётся безопасность для здоровья пациента, возможность видеть состояние внутренних органов в реальном времени. Но специалисты всё чаще отказываются от метода при диагностике аппендицита, так как он не определяет стадию развития воспаления. Недомогание определяется только из-за видимости увеличенного размера органа на экране монитора. Но метод позволяет исключить или обнаружить прочие неприятные ситуации в органах брюшной полости, имеющие схожесть с симптоматикой воспаления аппендикса.

При обнаружении воспаленного червеобразного отростка требуется лечение в кратчайшие сроки, так как состояние несёт угрозу жизни пациента. Вариант лечения острого аппендицита один – удаление. Операцию проводит врач-хирург. Однако прогнозы при своевременном обращении к специалисту и без развития осложненных вариантов приступа оптимистичны. Факторы риска заключаются в развитии перитонита, позднего обнаружения заболевания, подготовки к операции. Пациент при отсутствии осложнений способен вернуться к привычной жизни и труду спустя 3-4 недели после удаления.

При появлении симптомов острого живота, подозрении на воспаление отростка слепой кишки важно сразу обратиться за помощью к специалисту, не тратя время. При невозможности самостоятельно добраться в хирургическое отделение следует вызвать скорую помощь. Диагностика позволит вовремя определить заболевание, не допустить развитие отягощающих состояний и в кратчайшие сроки вернуться к привычному образу жизни, трудовой деятельности, занятиям спортом или любимым хобби.

источник

Острый аппендицит и его осложнения

Цель: Изучение патогенеза, клинической картины, методов диагностики и лечения острого аппендицита и его осложнений.

Общие сведения. Анатомия передней брюшной стенки, слепой кишки и червеобразного отростка. Типичные и атипичные варианты расположения червеобразного отростка. Частота и место данной патологии среди других хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Классификация (клинико-морфологическая) острого аппендицита.

Клиника и диагностика. Характеристика болевого синдрома, диспепсических явлений, последовательность их возникновения и динамика развития. Симптом Кохера-Волковича. Данные осмотра, пальпации живота. Признаки раздражения брюшины. Симптом Щёткина-Блюмберга. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона и др. Значение вагинального и ректального исследований. Лабораторная и инструментальная диагностика. Особенности течения острого аппендицита в зависимости от варианта расположения червеобразного отростка (подпечёночное, тазовое, ретроцекальное, ретроперитониальное, левостороннее), при беременности, у детей и пациентов пожилого возраста.

Дифференциальный диагноз. Дифференциально-диагностические признаки (жалобы, анамнез, данные физикального и инструментальных исследований), позволяющие отличить острый аппендицит от следующих групп заболеваний:

1. Других хирургических заболеваний органов брюшной полости: перфоративная язва; острый холецистит; острый панкреатит; воспаление дивертикула Меккеля; терминальный илеит (болезнь Крона) и др.

2. Острых урологических заболеваний: почечная колика, пиелонефрит.

3. Острых заболеваний органов малого таза – прерванная внематочная беременность, воспалительные заболевания и т.д.

4. Прочих заболеваний: энтероколит; правосторонняя плевропневмония и др.

Лечение. Хирургическая тактика при остром аппендиците. Анестезия. Оперативные доступы. Техника аппендэктомии. Ретроградная аппендэктомия. Лапароскопическая аппендэктомия. Показания к ревизии терминального отдела тонкой кишки и органов малого таза. Показания к дренированию и тампонаде брюшной полости.

Ведение послеоперационного периода. Профилактика и диагностика послеоперационных осложнений.

Осложнения острого аппендицита

Аппендикулярный инфильтрат. Определение понятия, механизм образования, время возникновения от начала острого приступа. Динамика развития симптомов аппендицита до момента образования инфильтрата. Объективные данные при осмотре больного. Дифференциальная диагностика аппендикулярного инфильтрата от опухолей слепой кишки. Течение и возможные исходы аппендикулярного инфильтрата, их клинические проявления и диагностика. Тактика и методика лечения. Дальнейшая тактика лечения при рассасывании инфильтрата.

Периаппендикулярный абсцесс. Клинические (общие и местные) проявления. Характер температурной кривой. Инструментальная и лабораторная диагностика. Хирургическая тактика. Методика и объём оперативного вмешательства. Дальнейшее ведение больного.

Абсцессы брюшной полости. Причины, локализация, время возникновения, клинические (общие и местные) признаки. Инструментальная и лабораторная диагностика. Тазовый (дугласова пространства) абсцесс. Диагностическое значение вагинального и ректального исследований. Техника вскрытия тазового абсцесса. Поддиафрагмальный абсцесс. Диагностическое значение рентгенологического исследования грудной клетки и брюшной полости. Техника вскрытия поддиафрагмального абсцесса.

Пилефлебит. Причины возникновения. Клиническая симптоматика. Меры предотвращения.

Перитонит. Клиническая картина. Методы диагностики и лечения.

1. Целенаправленно собрать анамнез при подозрении на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости с учётом основных клинических симптомов острого аппендицита, особенностей течения заболевания, возраста и пола пациента.

2. Провести осмотр пациента с предполагаемым диагнозом «острый аппендицит» с выявлением характерных для заболевания специальных симптомов (Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона).

3. Выполнить вагинальное и ректальное исследование и оценить полученные данные.

4. Поставить предварительный диагноз.

5. Составить план необходимых инструментальных и лабораторных исследований.

6. Аргументированно провести дифференциальный диагноз на основании анамнеза, жалоб, проведённого осмотра пациента, выполненных инструментальных и лабораторных методов исследования.

8. Сформулировать и обосновать окончательный развёрнутый клинический диагноз.

Острый аппендицит – острое деструктивное воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Острый аппендицит – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в неотложной хирургии. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 случаев на 1000 человек населения в год. Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте 20-40 лет (диаграмма 1). Женщины болеют в 1,5-2 раза чаще.

Диаграмма 1. Частота встречаемости острого аппендицита

Летальность при остром аппендиците стабилизировалась за последние десятилетия и составляет в среднем 0,1-0,3%. Учитывая частоту встречаемости этого заболевания, даже такая небольшая вероятность летального исхода оборачивается сотнями жизней ежегодно.

Анатомия и физиология червеобразного отростка

Червеобразный отросток отходит от слепой кишки в месте слияния трех тений, на 2-3 см ниже уровня впадения подвздошной кишки в слепую. Средняя длина его 8-10 см, однако, описаны случаи нахождения очень коротких и очень длинных (до 50 см) отростков. Локализация основания червеобразного отростка практически постоянна, и проецируется на переднюю брюшную стенку в точке McBurney – на границе наружной и средней третей линии, проведенной от пупка до передней верхней подвздошной ости. Свободный конец (верхушка) отростка может находится в различных положениях (рис. 1). Ретроцекальное расположение отростка наблюдается в 10-15% случаев, при этом в очень редких случаях отросток лежит не только позади слепой кишки, но и внебрюшинно (ретроперитонеальное положение отростка). Вариабельность расположения слепой кишки и самого аппендикса является одним из факторов, обуславливающих различную локализацию болей и многообразие вариантов клинической картины при развитии воспаления червеобразного отростка, а также возникающие иногда трудности его обнаружения во время операции.

Рис. 1. Различные локализации верхушки червеобразного отростка

Червеобразный отросток имеет собственную брыжеечку треугольной формы, направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной. Брыжейка содержит жировую ткань, сосуды, нервы и несколько мелких лимфатических сосудов. У основания червеобразного отростка имеются складки и карманы брюшины, которые способствуют в ряде случаев отграничению воспалительного процесса. Кровоснабжается червеобразный отросток от а. ileocolica через a. appendicularis, которая проходит в толще брыжейки отростка и может быть представлена одной или несколькими ветками. Венозный отток осуществляется по одноименным венами в верхнюю брыжеечную и далее в воротную вену. Кроме того, имеются тесные коллатеральные связи с нижней полой веной, а также с венами почек, правого мочеточника, забрюшинного пространства. Лимфатические сосуды начинаются в виде капилляров в слизистой оболчке червеобразного отростка. У основания крипт образуется первая капиллярная сеть, которая соединяется с более мощной подслизистой сетью. Последняя опутывает лимфатические фолликулы. Затем лимфатические сосуды, сливаясь и проникая через мышечную оболочку, дренируется в лимфатические узлы брыжейки, расположенные в области илеоцекального угла и далее — в общий ток лимфы из кишечника. Главными лимфатическими узлами червеобразного отростка являются две группы: аппендикулярные и илеоцекальные. Следует отметить, что имеются тесные связи лимфатических систем червеобразного отростка и других органов: слепой кишки, правой почки, двенадцатиперстной кишки, желудка. Существование столь разветвленных сосудистых связей делает понятной возможность различных путей распространения инфекции при остром аппендиците и развития гнойных осложнений, таких как восходящий тромбоз вен брыжейки, тромбофлебит воротной вены (пилефлебит), флегмона забрюшинной клетчатки, абсцессы печени и почек.

Иннервация червеобразного отростка осуществляется за счет ветвей верхнего брыжеечного сплетения и, частично, за счет нервов солнечного сплетения. Это объясняет широкое распространение и разнообразную локализацию болей в начале заболевания.

Стенка червеобразного отростка представлена серозной, мышечной и слизистой оболочками. Мышечная оболочка имеет два слоя: наружный — продольный, и внутренний — циркулярный. Важен в функциональном отношении подслизистый слой. Он пронизан крестообразно перекрещивающимися коллагеновыми и эластическими волокнами. Между ними располагаются множественные лимфатические фолликулы. У взрослых число фолликулов на 1 см 2 достигает 70-80, а общее их количество достигает 1200-1500 при диаметре фолликула 0.5 — 1.5 мм. Слизистая оболочка образует складки и крипты. В глубине крипт располагаются клетки Панета, а также клетки Кульчицкого продуцирующие серотонин. Эпителий слизистой оболочки однорядный призматический с большим числом бокаловидный клеток, вырабатывающих слизь.

Известные физиологические функции червеобразного отростка:

двигательная функция обеспечивается мышечным слоем. При ее недостаточности в просвете отростка происходит застой содержимого, образуются каловые камни, задерживаются инородные тела, гельминты.

секреторная функция обеспечивает продукцию слизи и некоторых ферментов.

Острый аппендицит является неспецифическим воспалительным заболеванием. Предложена не одна теория, объясняющая возникновение и развитие острого аппендицита – ангионевротическая, инфекционная, нейрорефлекторная, аллергическая, кортиковисцеральная и ряд других. Большинство современных авторов придерживаются мнения, что основной причиной этого заболевания является окклюзия просвета червеобразного отростка. Причины окклюзии могут быть различны – каловые камни, гиперплазия лимфоидной ткани в стенке червеобразного отростка, аскариды и т.д. Окклюзия просвета приводит к повышению внутрипросветного давления. Когда оно начинает превышать давление в венулах стенки червеобразного отростка (≈ 40 мм вод. ст.) – происходит нарушение его кровоснабжения, повышение проницаемости и инвазии в стенку отростка микроорганизмов (чаще всего (90%) анаэробные кокки и бактероиды, реже – кишечная палочка, клебсиелла, энтерококки) – развивается острый флегмонозный аппендицит. Прогрессирующая ишемия приводит к некрозу стенки червеобразного отростка и ее последующей перфорации. Если организму удается отграничить воспалительный процесс, развивается аппендикулярный инфильтрат; при невозможности отграничения – местный, а затем и распространенный перитонит. Другими осложнениями острого аппендицита являются абсцессы брюшной полости, забрюшинная флегмона, а также пилефлебит.

У пожилых больных может встречатся первично-гангренозная форма острого аппендицита, возникающая вследствие нарушения питания червеобразного отростка из-за тромбоза аппендикулярной артерии. В этих случаях возможно быстрое развитие перфорации и осложнений острого аппендицита.

Классификация острого аппендицита.

Классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический характер и основана на степени выраженности и разнообразности воспалительных изменений и клинических проявлений.

Формы острого аппендицита.

Острый простой (поверхностный) аппендицит. Ряд авторов не рассматривают данную форму аппендицита, считая, что острым аппендицитом может считаться лишь деструктивное воспаление червеобразного отростка (Гринберг А.А., 2000).

Острый деструктивный аппендицит.

Гангренозный (с перфорацией и без перфорации)

Осложненный острый аппендицит

Осложненный перитонитом — местным, отграниченными, разлитым, диффузным

Флегмона забрюшинной клетчатки

Сепсис, генерализованная воспалительная реакция

Диагностика острого аппендицита.

Клиническая картина острого аппендицита вариабельна в силу особенностей его анатомии и различных локализаций верхушки червеобразного отростка. В типичных случаях основным симптомом заболевания является боль, которая в начале заболевания локализуется в эпигастральной или мезогастральной областях или не имеет четкой локализации. Спустя несколько часов от начала заболевания, боли усиливаются, смещаются в правую подвздошную область. Это характерное смещение болей носит название симптома Кохера-Волковича.

Часто боли сопровождаются тошнотой, иногда рвотой, которая носит рефлекторный характер и встречается у 30-40% больных. В большинстве случаев отмечается отсутствие аппетита.

При осмотре, общее состояние больных в начальных стадиях заболевания практически не страдает. Отмечается умеренная тахикардия, повышение температуры тела, как правило, не более 37,5°С.

При осмотре живота каких-либо особенностей выявить чаще всего не удается, он не вздут, участвует в акте дыхания. При перкуссии отмечается болезненность в правой подвздошной области – положительный симптом Раздольского (рис 2). При пальпации здесь же определяется болезненность, причем даже в начале заболевания, когда больной может ощущать боли в эпигастральной или мезогастральной областях. Также при пальпации можно выявить ряд симптомов, характерных для острого аппендицита, однако следует отметить, что ни один из них не является абсолютно патогномоничным. Всего таких симптомов несколько десятков, однако наиболее информативные, это:

Симптом Ровзинга. Проверяют его следующим образом: левой рукой фиксируют сигмовидную кишку через переднюю брюшную стенку к крылу подвздошной кости; правой рукой выше этого места производят толчкообразные движения брюшной стенки. При перемещении газов в ободочной кишке возрастает давление в области устья червеобразного отростка, что сопровождается усилением болей в правой подвздошной области.

Сипмтом Ситковского – усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку. При этом слепая кишка отводится медиально и тянет за собой воспаленный червеобразный отросток.

Симптом Бартомье-Михельсона – усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку. При этом слепая, тонкая кишка, большой сальник, ранее прикрывающие червеобразный отросток отводятся медиально, «открывая» аппендикс для пальпации.

Одним из важнейших симптомов аппендицита является напряжение мышц в правой подвздошной области. Это основной симптом, свидетельствующий о распространении воспаления на париетальную брюшину. Другими перитонеальными симптомами являются симптом Щеткина-Блюмберга (рис. 2), Воскресенского (симптом «рубашки» — через рубашку больного быстро проводят рукой от реберной дуги до паховой связки – при этом справа отмечается усиление болей).

Вышеописанная клиническая картина встречается приблизительно у 70% больных с острым аппендицитом. В остальных случаях клиническая картина атипична и в основном зависит от локализации верхушки червеобразного отростка.

Рис. 2. А – симптом Щеткина-Блюмберга – усиление болей при отдергивании руки после надавливания на брюшную стенку. Б – Симптом Раздольского – перкутторная болезненность в правой подвздошной области. В обоих случаях боль усиливается вследствие механического сотрясения воспаленной париетальной брюшины.

При ретроцекальном или ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка последний может прилежать к печени, поясничной мышце, правой почке, что обуславливает особенности клинической картины. Боли могут локализоваться в правом мезогастрии или правой поясничной области. Из-за раздражения слепой и восходящей кишки заболевание может сопровождаться жидким стулом, при переходе воспаления на мочеточник – дизурическими явлениями. Симптомы раздражения брюшины могут быть слабо выраженными или отсутствовать. Характерен положительный симптом Образцова (psoas-симптом) — в положении лежа поднимают вытянутую кверху правую ногу больного, а затем просят опустить ее – возникает боль в правой поясничной области.

При тазовом расположении червеобразного отростка также возможны дизурические явления, диарея. При такой локализации воспалительного процесса особую важность имеет вагинальное и ректальное исследования, при которых определяется болезненность в дугласовом пространстве.

При воспалении подпеченочно расположенного червеобразного отростка клиническая картина может симулировать острый холецистит.

При атипичной клинической картине острого аппендицита, для правильной и своевременной диагностики важную роль играют дополнительные методы исследования – УЗИ, КТ, диагностическая лапароскопия.

Лабораторная и инструментальная диагностика острого аппендицита.

Клиническая картина заболевания не всегда позволяет своевременно и точно поставить диагноз острого аппендицита. Существенную помощь в оказывают различные лабораторные и инструментальные методы диагностики.

В анализе крови у подавляющего большинства больных выявляется умеренный лейкоцитоз, возможен сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Практически у всех больных острым аппендицитом повышен уровень C-реактивного белка, однако следует помнить, что этот показатель неспецифичен и повышение его свидетельствует лишь о наличии воспалительного процесса в организме.

При рентгенографии брюшной полости каких-либо специфичных признаков острого аппендицита выявить не удается. Выполнение рентгенографии скорее призвано исключить некоторые другие заболевания, которые могут симулировать картину острого аппендицита, например прободную язву желудка и 12-перстной кишки, правостороннюю нижнедолевую пневмонию и т.д.

Компьютерная томография является весьма информативным методом диагностики аппендицита. Во многих случаях возможна визуализация червеобразного отростка с признаками воспаления – увеличение диаметра его и толщины стенки, выявляется свободная жидкость в брюшной полости (рис. 3). Из недостатков метода следует отметить наличие лучевой нагрузки, что делает применение КТ невозможным у некоторых больных (беременных, детей), а также недостаточную доступность метода в большинстве лечебных учреждений.

Рис. 3. Признаки острого аппендицита при КТ: воспаленный аппендикс указан большой стрелкой, треугольная метка указывает на копролит в просвете червеобразного отростка.

Этих недостатков лишено ультразвуковое исследование. Этот метод неинвазивен, доступен и обладает достаточной информативностью в диагностике острого аппендицита. Признаками острого аппендицита являются увеличение диаметра червеобразного отростка, утолщение его стенки, ригидность при применении дозированной компрессии на переднюю брюшную стенку, наличие свободной жидкости в правой подвздошной области и ряд других (рис. 4). При исследовании червеобразного отростка в поперечном сечении типичен симптом «мишени».

Нельзя забывать о том, что невозможность визуализации червеобразного отростка при УЗИ не исключает острый аппендицит.

Рис. 4. Типичная ультразвуковая картина острого аппендицита. 1 – передняя брюшная стенка; 2 – стенка червеобразного отростка толщиной 3 мм; 3 – просвет червеобразного отростка, несжимаемый при дозированной компрессии

Наиболее информативным методом диагностики является диагностическая лапароскопия. Непосредственный осмотр червеобразного отростка позволяет поставить диагноз (рис. 5), а в большинстве случаев лапароскопическое вмешательство является не только диагностической, но и лечебной манипуляцией (см. раздел «лапароскопическая аппендэктомия».

Основной недостаток метода – его инвазивность. Диагностическая лапароскопия – это оперативное вмешательство, выполняемое под наркозом и сопровождается операционным и анестезиологическим риском. Таким образом, она не может быть рекомендована в качестве скринингового метода диагностики и должна применяться только если доступные неинвазивные методы исследования не позволили поставить диагноз.

Рис. 5. Лапароскопическая картина острого аппендицита

Дифференциальная диагностика острого аппендицита.

Существует большое количество заболеваний, клиническая картина которых может симулировать острый аппендицит, а последний, в свою очередь, может маскироваться под другие заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При осмотре больного с болями в животе, врач всегда должен помнить о возможном атипичном течении острого аппендицита.

Воспаление дивертикула Меккеля

Дивертикул Меккеля – незаращённый эмбриональный желточный проток (аномалия развития подвздошной кишки), расположен на противобрыжеечном крае подвздошной кишки на расстоянии до 1 м от илеоцекального угла. Частота его в популяции составляет около 3%. В подавляющем большинстве случаев это состояние протекает бессимптомно, и проявляет оно себя лишь при развитии осложнений. Клиническая картина неотличима от таковой при остром аппендиците – боли в мезогастральной и правой подвздошной области, и симптомы раздражения брюшины. При перфорации боли появляются внезапно и также сопровождаются симптомами перитонита. Иногда дивертикул Меккеля можно заподозрить при наличии в анамнезе эпизодов кишечного кровотечения.

Таким образом, воспаление или перфорация дивертикула Меккеля чаще всего диагностируется во время операции, исключать его всегда нужно при выявлении отсутствия воспалительных изменений червеобразного отростка.

Острый энтероколит, гастроэнтерит также может симулировать острый аппендицит. Заболевание обычно начинается с сильных, часто схваткообразных болей в мезогастральной области, сопровождаются рвотой, диареей. При сборе анамнеза выявляют связь начала заболевания с погрешностью в диете. При пальпации нет напряжения мышц передней брюшной стенки и других перитонеальных симптомов. При УЗИ выявляют расширенные, активно перистальтирующие петли тонкой кишки, иногда – небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости.

Острый панкреатит, в отличие от аппендицита, начинается с болей в верхних отделах живота опоясывающего характера, сопровождается многократной рвотой. Состояние больных более тяжелое, отмечается тахикардия при нормальной температуре тела. При пальпации живота болезненность определяется в эпигастральной области, значительно менее живот болезненен в правой подвздошной области. При КТ и УЗИ выявляют утолщение поджелудочной железы, наличие свободной жидкости в сальниковой сумке, по правому латеральному каналу, что нехарактерно для острого аппендицита. В анализе крови и мочи повышен уровень амилазы.

Острый холецистит начинается с болей в правом подреберье, как правило, после приема жирной пищи. Часто в анамнезе есть указание на желчно-каменную болезнь, неоднократные подобные приступы болей. При пальпации зона максимальной болезненности расположена более медиально, чем при подпеченочном расположении воспаленного червеобразного отростка, часто удается пальпировать увеличенный болезненный желчный пузырь. Окончательную дифференциальную диагностику можно провести с помощью УЗИ, при котором выявляется увеличенный, с утолщенной стенкой желчный пузырь, в просвете которого определяются конкременты.

Клиническая картина болезни Крона при ее обострении может не отличаться от острого аппендицита, особенно при локализации воспалительного процесса в терминальном отделе подвздошной, слепой кишке или червеобразном отростке. Заподозрить болезнь Крона можно по анамнестическому указанию на регулярно возникающие боли в животе, диарею, снижение массы тела. При УЗИ отмечается утолщение стенки тонкой кишки. В целом, правильный диагноз чаще всего устанавливают во время операции или диагностической лапароскопии.

Прободная язва желудка и 12-перстной кишки, особенно в случае прикрытой перфорации, может симулировать симптом Кохера за счет постепенного распространения агрессивного желудочного содержимого по правому латеральному каналу в правую подвздошную ямку. Но, в отличие от острого аппендицита, боли в эпигастральной области при прободной язве резкие, интенсивные, у этих больных редко бывает рвота, при перкуссии выявляется отсутствие печеночной тупости. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявляют свободный газ в виде «серпа». При УЗИ в брюшной полости выявляется большое количество свободной жидкости, при выполнении диагностической пункции под УЗ-наведением – с примесью желчи. Выполнение гастродуоденоскопии также позволяет выявить перфоративную язву.

Правосторонняя почечная колика обычно начинается с интенсивных болей в поясничной или правой подвздошной области, иррадиирующих в паховую область, правое бедро, что нехарактерно для острого аппендицита. Отмечаются дизурические явления. При пальпации болезненность в правой подвздошной области умеренная, симптомов раздражения брюшины нет. В анализе мочи определяются эритроциты. При ретроцекальном расположении воспаленного червеобразного отростка также могут выявляться дизурические явления и изменения анализа мочи, однако они значительно менее выражены. При КТ, УЗИ отмечается расширение чашечно-лоханочной системы правой почки, мочеточника, иногда в них визуализируются конкременты. Также используют хромоцистоскопию и экскреторную урографию.

источник