Меню Рубрики

Для подтверждения диагноза аппендицит

Острое воспаление червеобразного отростка, или аппендицит – это опасное заболевание, требующее хирургического вмешательства. Но до этого обязательно проводится диагностика. Разберемся как в больнице определяют аппендицит, какие анализы сдаются, методы пальпации живота, и какие применяются точные методы инструментального диагностирования.

Правильный сбор анамнеза играет важную роль в диагностике аппендицита. Характерные жалобы, симптомы и индивидуальные особенности значительно помогают в постановке правильного диагноза.

Стандартный анамнез собирается в несколько этапов, в ходе которых выявляются те или иные особенности, характерная симптоматика или заболевания, спровоцировавшие воспаление аппендикса.

  1. Этап 1. Жалобы пациента. Доктор выслушивает больного, интересуется его ощущениями. Спрашивает, когда наступили боли в животе, их перемещение и интенсивность. Выясняет сопутствующие проявления ухудшения самочувствия (тошнота, рвота или слабость).
  2. Этап 2. Симптоматика. Выявление симптомов, особенно патогномоничных (характерных для заболевания), играет важную роль в постановке диагноза. Характерная симптоматика при аппендиците проверяется множеством признаков. Для постановки диагноза достаточно проверить 3-4 симптома.
  3. Этап 3. Анамнез жизни пациента. Врач интересуется образом жизни больного (есть ли вредные привычки, здоровый ли образ жизни), сопутствующими заболеваниями, которые могли спровоцировать воспаление (глистные инвазии, частые запоры, нарушение свёртываемости крови, длительный дисбактериоз, неинфекционные заболевания мочеполовой системы).

При аппендиците пациент жалуется на боли в области живота. Характерным симптомом является перемещение боли из околопупочной области в правую подвздошную область. Такая миграция болевых ощущений связана с особенностью иннервации кишечника.

Больной жалуется на тошноту, слабость, диарею или запор. Некоторые отмечают усиление боли при ходьбе, чихании или кашле (симптом Черемских-Кушниренко, или кашлевой симптом). Как правило, у взрослых пациентов жалобы внятные и позволяют прийти к логическому умозаключению. Но у пациентов с особенностями (младенцы и дети младшего возраста, старики в деменции, люди с нетипичным расположением аппендикса, беременные) жалобы не отображают всю картину или же отображают её не в полной степени. К таким пациентам врачи относятся с особой настороженностью и внимательностью, чтобы не пропустить развитие осложнений.

Пальпаторное (прощупывание) и перкуторное (простукивание) обследование позволяют выявить картину заболевания в полной мере. С помощью пальпации и перкуссии врач выявляет симптомы, позволяющие определить аппендицит:

  1. Симптом Образцова. При поднятии правой ноги в выпрямленном виде боль усиливается.
  2. Симптом Ситковского. Пациента просят лечь на левый бок. При этом боль в правом боку усиливается.
  3. Симптом Ровзинга. Толчкообразное прощупывание нижних отделов кишечника вызывает болезненность.
  4. Симптом Раздольского. При постукивании ребром ладони по стенке живота усиливается боль.
  5. Симптом Воскресенского, или «симптом рубашки». При натяжении верхней одежды пациента сверху вниз проводят пальцами по направлению к правой подвздошной области. При подозрении на аппендицит боль усиливается.

Существует ещё симптом Щёткина-Блюмберга. При надавливании на правую подвздошную область боль стихает, а при резком отдергивании руки через несколько секунд – значительно усиливается. Этот симптом возникает при вовлечении в воспалительный процесс стенок брюшины. Симптом Щёткина-Блюмберга свидетельствует о начале перитонита (воспаления брюшины).

По анализу крови можно выявить различные патологии. Поэтому при воспалении аппендикса проводится общий анализ крови. Определение воспаления происходит по таким показателям:

  • Уровень лейкоцитов. Повышение уровня лейкоцитов в крови говорит о наличии воспаления.
  • СОЭ. Увеличение скорости оседания эритроцитов свидетельствует о воспалении.

Общий анализ крови является вспомогательным методом диагностики. Он проводится в любой поликлинике и позволяет выявить воспалительный процесс в организме.

Анализ мочи при аппендиците позволяет выявить воспаление в организме. При тазовом расположении аппендикса может измениться характер мочеиспусканий и состав мочи. В таком случае наблюдается повышение уровня лейкоцитов, эритроцитов, белка и бактерий в моче.

Определение показателей мочи помогает при дифференциальных диагностических исследованиях. С его помощью специалисты исключают мочекаменную болезнь и другие патологии мочеполовой системы.

Диагностирование острого аппендицита невозможно без инструментальных методов. Аппендицит выявляют с помощью таких исследований:

  • УЗИ (ультразвуковое исследование);
  • КТ (компьютерная томография);
  • МРТ (магнито-резонансная томография);
  • лапароскопия.

УЗИ является наиболее простым и доступным методом диагностики. С его помощью можно определить заболевание в большинстве случаев. Недостаток: определение аппендицита на начальной стадии невозможно. Отросток виден только тогда, когда возникает сильное воспаление и увеличение в размерах.

КТ позволяет произвести послойные снимки всех органов брюшной полости и выявить воспалительный процесс на ранней стадии. Иногда для более точного определения процессов тест может проводиться с контрастным веществом. Недостаток: есть не во всех государственных клиниках, а частная диагностика стоит больших денег. Но по жизненно важным показаниям диагностику проводят в рамках ОМС. Стоит отметить, что во время КТ пациент подвергается большему излучению, чем при рентгенографии грудной клетки. Делать томографию часто не рекомендуется.

Лапароскопия проводится только в условиях стационара. С её помощью заболевание диагностируется наиболее точно. С помощью специального инструмента троакара в брюшной полости делают 2 или 3 прокола. Специальным аппаратом (видеолапароскопом) через околопупочный прокол хирург осматривает отросток, определяет вероятность его разрыва и шанс повреждения соседних органов. После лапароскопии может проводиться аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Недостаток: является хирургическим вмешательством (необходим наркоз), не всем можно проводить.

МРТ (магнито-резонансная томография) является самым безопасным методом среди наиболее точных. Магнитные волны позволяют получить послойное изображение поражённых тканей. Томография показана пациентам с проблемами по здоровью и беременным в том случае, когда нет возможности провести другое исследование. Недостаток: занимает больше времени (иногда несколько часов).

Рентгенографические методы диагностики острого аппендицита проводятся в том случае, если необходимо провести дифференциальную диагностику. С помощью рентгена выявляют патологические процессы в органах. Для точного результата используется тест с контрастным веществом. Недостаток: излучение отрицательно влияет на здоровье организма.

Методов определения аппендицита много. Естественно, нет нужды использовать их все сразу. Опытный врач выставить диагноз может по нескольким из них. К тому же большинство больных с подозрением на воспаление аппендикса доставляется в стационар службой скорой помощи.

источник

Что такое аппендицит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Свечкарь И. Ю., хирурга со стажем в 11 лет.

Острый аппендицит — это быстро развивающееся воспаление червеобразного отростка (лат. appendix) слепой кишки.

Нет в хирургии заболевания более известного, чем острый аппендицит, но эта «известность» ни в коей мере не делает его простым и легким в выявлении и лечении. Любой хирург, часто сталкивающийся в своей профессиональной деятельности с этим заболеванием, скажет вам, что установка диагноза острого аппендицита в каждом конкретном случае — задача нелегкая, вариативная и основана прежде всего на опыте и интуиции врача.

Аппендикс представляет собой отходящую от стенки слепой кишки и слепо заканчивающуюся трубчатую структуру длиной 4-10 см, диаметром 0,5-0,7 см.

Стенка аппендикса состоит из тех же 4 слоев, что и друге отделы кишечника, и толщина ее примерно такая же. Но хотя червеобразный отросток является частью кишечника, в функциях переваривания пищи он практически не участвует. [1] Еще менее столетия назад в научных кругах он считался бесполезной частью организма, к тому же весьма опасной и непредсказуемой. Представьте, что вам завтра предстоит выступление на важной конференции, международный перелет, ну или ваша собственная свадьба. Вы здоровы и бодры, преисполнены грандиозных планов. И вдруг ночью (как правило, именно в это время суток) у вас внезапно развиваются боли в животе, тошнота, рвота, врач в приемном покое круглосуточной больницы устанавливает диагноз: острый аппендицит. Планы рушатся, вы оказываетесь на операционном столе. И это может случиться с любым человеком в любой момент. Возникает логичный и оправданный вопрос: а ежели он, этот несчастный отросток, и не нужен вовсе, не удалять ли его всем подряд заранее в определенном возрасте? Скажем, в детстве? Нет, не нужно. Опыт профилактической плановой аппендэктомии военнослужащим нацистской Германии в 30-х годах XX века показал, что в дальнейшем подвергшиеся операции люди гораздо чаще остальных страдали от хронических заболеваний кишечника и инфекционных заболеваний в целом. Как выяснилось при дальнейших исследованиях, в аппендиксе имеется повышенное содержание лимфоидных тканей. [2] Вероятнее всего, с учетом его расположения на границе тонкого и толстого кишечника, он является прежде всего органом иммунной системы — «стражем» тонкокишечной микрофлоры. Ненужных органов в организме человека нет, и червеобразный отросток не исключение. Немного эпидемиологических сведений: заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-6 человек на 1000 населения в год. Ранее он считался самым частым острым хирургическим заболеванием, в последние годы уступает по частоте острому панкреатиту и острому холециститу. Чаще развивается в возрасте 18-42 лет. Почти в 2 раза чаще им заболевают женщины. Может развиваться в детском возрасте, чаще в 6-12 лет. [1]

Говоря о причинах заболевания, предупредим сразу: семечки не винить! Одной, явной и безусловной причины развития острого аппендицита нет. Определенную роль может играть алиментарный фактор, то есть характер питания. Замечено, что в странах с более высоким потреблением мяса частота заболеваемости острым аппендицитом выше. Объяснением служит тот факт, что мясная пища в большей степени служит причиной возникновения гнилостных процессов в кишечнике и нарушения эвакуации. В странах с высокой культурой потребления жареных подсолнечных семечек, как например, в России, данных о повышенной частоте развития острого аппендицита не выявлено. В детском возрасте причиной заболевания может явиться наличие гельминтов в толстой кишке с проникновением их в аппендикс с нарушением эвакуации из последнего. [2]

1. Боль. Самый главный, частый и важный симптом острого аппендицита. Чаще всего возникает в ночное время или ранним утром. Локализация боли в первые часы заболевания — в эпигастральной области, то есть в верхней центральной части живота, под грудиной. Также могут быть нечетко выраженные боли по всему животу. Эти первоначальные боли редко бывают интенсивными, могут носить спастический характер, на некоторое время утихать. Через 2-3 часа происходит так называемый симптом Кохера — смещение болей и локализация их в правой подвздошной области — правой нижней части живота, примерно на середине расстояния между паховой складкой и пупком.

Вышеописанные боли характерны при типичном анатомическом расположении аппендикса. При других вариантах его расположения, а их немало (под печенью, в малом тазу, позади слепой кишки, забрюшинно, а также — в редчайших случаях при situs viscerum inversus — зеркальном расположении внутренних органов), боли могут отмечаться соответственно в правом подреберье, правой поясничной области, над лобком, в правом бедре, в области заднего прохода, в левой половине живота. Весьма разнообразно, не правда ли?

Существует ряд симптомов, связанных с болью при аппендиците и названных в честь открывших их врачей — Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Образцова, Коупа. Некоторые из них обязательно и с удовольствием опробует на вас дежурный хирург приемного покоя больницы. Не возмущайтесь и не сопротивляйтесь! Он знает, что делает, а вам эти авторские симптомы знать, запоминать и применять при случае на знакомых с болями в животе совершенно необязательно.

2.Тошнота и рвота. Могут отмечаться не всегда, примерно в 2/3 случаев. Обычно вскоре после появления первоначальных болей появляется тошнота, а затем и одно- или двухкратная рвота, которая редко бывает обильной. Рвота носит рефлекторный характер как результат раздражения нервных окончаний брюшины в области развивающегося воспаления. При несвоевременном обращении за помощью по истечении 2 суток от момента начала заболевания рвота может возобновляться, но уже на фоне развивающегося перитонита и общей интоксикации организма.

3. Повышение температуры тела. В первые 12 часов при начальной стадии воспалительного процесса температура тела обычно составляет 37,2-37,5 градусов по Цельсию. В 3-7% случаев может в первые часы достигать 38 С и больше. В дальнейшем после 12 часов и до 2 суток температура обычно достигает фебрильных цифр — 38 С и выше, появляется чувство жара или озноба.

4. Нарушение стула. Нечасто, но может наблюдаться жидкий стул, 1-3 раза. Происходит при тазовом расположении аппендикса и прилежании его к прямой кишке или раздражении нервных окончаний тазовой брюшины.

5. Частое мочеиспускание. Чаще наблюдается у женщин, связано или с вышеописанным раздражением тазовой брюшины, или воздействием на мочевой пузырь или правый мочеточник при близком к нему расположении воспаленного аппендикса.

6. Общая слабость и недомогание. Связаны с развивающейся интоксикацией организма. [2]

Воспаление в аппендиксе почти всегда начинается изнутри — со слизистой и в последующем распространяется последовательно на более наружные слои. Порядок может быть нарушен в случае закупорки (тромбоза) аппендикулярного питающего кровеносного сосуда, в этом случае наступает гангрена всех слоев органа. Основной путь развития острого воспаления — энтерогенный, что подразумевает инфицирование определенными видами бактерий со стороны просвета слепой кишки. Чаще — в 90% случаев — источником острого воспаления служит анаэробная флора, в остальных — аэробные микроорганизмы, в том числе широко известная всем кишечная палочка. Существует также теория гематогенного (через кровеносное русло) и лимфогенного (через лимфатические протоки и узлы) пути инфицирования стенки аппендикса из других очагов воспаления. Но вероятность этих событий весьма низка и возможна только у ослабленных пациентов и лиц с иммунодефицитом. Важным фактором в патогенезе и развитии острого аппендицита служит нарушение эвакуации из него: при закупорке устья калом, гельминтами или отечных явлениях при воспалительных заболеваниях кишечника.

В нашей стране принята классификация профессора В. С. Савельева. Отражает стадии течения острого аппендицита, которые следуют одна за другой по ходу прогрессирования воспалительного процесса. [3]

Формы острого типичного аппендицита:

  1. катаральный аппендицит;
  2. флегмонозный аппендицит;
  3. гангренозный аппендицит;
  4. перфоративный аппендицит.

К атипичным формам острого аппендицита относят варианты его вариантного расположения:

  1. ретроцекальный;
  2. подпеченочный;
  3. тазовый;
  4. левосторонний;
  5. а также эмпиему червеобразного отростка.

При несвоевременном обращении за медицинской помощью или несвоевременном ее оказании, по истечении 2-3 суток от начала заболевания, может развиваться ряд очень неприятных, а порой и жизнеугрожающих осложнений: [2] [4]

  • Перитонит — острое воспаление брюшины. Местный перитонит в зоне первичного воспалительного очага — аппендикса начинает развиваться с флегмонозной формы. В дальнейшем при условии неотграничения процесса он прогрессирует, распространяется на остальные отделы брюшной полости, приобретает гнойный характер к 3-4 суткам заболевания. При отсутствии лечения разлитой гнойный перитонит подразумевает летальный исход.
  • Периаппендикулярный инфильтрат. Биологическим смыслом образования инфильтрата является отграничение острого воспалительного очага от остальных органов брюшной полости и попытка организма уберечься от перитонита. Инфильтрат представляет собой спаянные вокруг аппендикса петли тонкого кишечника и толстую кишку с их брыжейками, жировую ткань брюшной полости, прилежащую брюшную стенку.
  • Аппендикулярный абсцесс. Внутрибрюшной отграниченный гнойник, возникающий вследствие деструкции аппендикса. Часто является следующей фазой процесса после образования инфильтрата.
  • Абсцессы брюшной полости. Представляют собой отграниченные внутрибрюшные гнойники на фоне перитонита.
  • Флегмона брюшной стенки. Развивается при прилежании деструктивного аппендикса или абсцесса к брюшной стенке с последующим распространением воспалительного процесса на ее ткани. Забрюшинная флегмона — распространение воспалительного процесса по забрюшинной клетчатке при соответствующем расположении червеобразного отростка.
  • Пилефлебит. Редкое, но крайне тяжелое осложнение, представляет собой септический тромбофлебит крупных висцеральных вен брюшной полости — верхнебрыжеечной и воротной вен. Путь распространения гнойного воспаления — сосудистый, от аппендикулярных сосудов. [4]
  • Сепсис.

Попытка самодиагностики и дальнейшего самолечения пациента в отношении острого аппендицита может быть весьма вредна. При сохраняющихся более 1,5-2 часов болях в животе и наличии прочих перечисленных симптомов лучшим выходом будет обращение в приемный покой клиники, круглосуточной и имеющей лицензию на оказание соответствующей помощи. Как правило, это относится к наиболее крупным государственным муниципальным клиникам, в составе которых есть хирургические отделения (центральные районные, городские и краевые больницы). Большинство частных клиник помощь при аппендиците не оказывает и перенаправляет пациентов в соответствующие учреждения.

Диагностика при остром аппендиците заключается в следующих мероприятиях:

  1. Осмотр дежурного врача, сбор анамнеза у пациента — выяснение характерных особенностей и симптомов болезни, термометрия, пальпация живота с выявлением зоны болезненности, симптомов раздражения брюшины, проверкой так называемых «аппендикулярных симптомов». Имеются клинические шкалы, которые по совокупности симптомов показывают вероятность наличия острого аппендицита. Так, в западных странах распространена шкала Alvarado.
  2. Общий анализ крови: может выявить повышение уровня лейкоцитов (в первые сутки до 11-15 тыс\мкл, в дальнейшем уровень может быть еще выше), а также сдвиг лейкоцитарной формулы «влево» — феномен появления незрелых форм лейкоцитов; также может наблюдаться эозинофилия).
  3. УЗИ органов брюшной полости. Не обладает 100% чувствительностью и специфичностью в диагностике острого аппендицита, но должно выполняться всегда при абдоминальном болевом синдроме неясного происхождения ввиду необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. На аппаратуре высокого разрешения специалистом высокой квалификации с большим опытом информативность ультразвуковой диагностики острого аппендицита может достигать 90%.
  4. КТ брюшной полости. Применяется в сложных для диагностики случаях, в том числе при атипичных формах заболевания. Информативность достигает 95%.

Ряд заболеваний имеют сходную с острым аппендицитом картину, например: почечная колика, острый пиелонефрит, острый холецистит, острый панкреатит, язвенная болезнь, болезнь Крона, острый гастроэнтерит, апоплексия яичника, сальпингит и прочие. Поэтому непременно должна быть проведена дифференциальная, то есть, отличающая одно заболевание от другого, диагностика, сопоставлены характерные признаки, при необходимости проведены дополнительные обследования: биохимический анализ крови, ЭГДС, УЗИ органов малого таза и почек, обзорная и экскреторная урография, осмотр гинеколога и уролога. Но даже при соблюдении всех этих условий и у опытного врача могут остаться сомнения в правильном диагнозе. В таком случае показана госпитализация в хирургический стационар и выполнение диагностической лапароскопии под общим наркозом. [4] [5]

При установке диагноза «острый аппендицит» показано экстренное хирургическое вмешательство: удаление аппендикса, или аппендэктомия. Первые 24-48 часов от начала заболевания протекают, как правило, без развития осложнений, поэтому операция ограничивается только объемом удаления аппендикса. Операция может быть выполнена путем разреза брюшной стенки в правой подвздошной области длиной 5-7 см (доступ по МакБерни-Волковичу-Дьяконову).

Более современна и предпочтительна лапароскопическая операция. Лапароскопия — более универсальная методика, позволяет провести вначале диагностический этап — осмотр органов брюшной полости, червеобразного отростка. При подтверждении диагноза острого аппендицита возможно выполнение аппендэктомии лапароскопическим путем. При неподтверждении диагноза лапароскопия позволяет избежать ненужного разреза брюшной стенки, в любом отношении является более щадящей и косметически выгодной методикой, чем разрез. [5]

В случае выявления диагноза распространенного гнойного перитонита, что происходит с 3-4 суток заболевания, операция производится уже в объеме большого разреза брюшной стенки — срединной лапаротомии, что продиктовано необходимостью не только удаления аппендикса, но и полноценной санации брюшной полости. При катаральной форме аппендицита назначение антибиотиков не обязательно. При флегмонозной и гангренозной форме аппендицита и перитоните — обязательное назначение антибактериальных препаратов, начиная с момента проведения операции. Также из зоны вмешательства производится бактериологический посев для возможной дальнейшей коррекции терапии.

Читайте также:  Плохо заживает шов после аппендицита

При выявлении диагноза аппендикулярного инфильтрата немедленная аппендэктомия не показана, в связи с повышенной травматичностью данной операции ввиду риска повреждения вовлеченных в инфильтрат органов. Как правило, назначается антибактериальная терапия до стихания воспалительных явлений. При выявлении аппендикулярного абсцесса производится малоинвазивное дренирование гнойника — установка трубки в просвет гнойника с целью его опорожнения и устранения очага воспаления. Дренаж может быть оставлен в полости абсцесса на срок до 2-3 месяцев. Как при аппендикулярном инфильтрате, так и при аппендикулярном абсцессе показана отсроченная операция в объеме аппендэктомии в срок через 1-3 месяца (в зависимости от ситуации) после первичного лечения. Это время требуется для стихания воспалительных явлений и выполнения вмешательства в относительно благоприятном «холодном» периоде.

Диагноз «хронический аппендицит» вызывает сомнения своей правомочностью у многих исследователей и обычно является состоянием после ранее перенесенного острого аппендицита, пролеченного не оперативным путем, а посредством антибактериальной терапии. Ведь многие люди очень любят принимать антибиотики по любому поводу! Хронический аппендицит требует оперативного лечения в плановом порядке.

Прогноз звучит очень просто и может служить девизом всей медицины: чем раньше, тем лучше. При неосложненном течении острого аппендицита и выполнении операции в течение первых суток прогноз благоприятный, пациент обычно проводит в клинике 2-3 суток. При проведении операции в течение 2-х суток заболевания прогноз в целом также благоприятный, однако вероятность осложнений чуть выше и длительность пребывания в стационаре увеличивается за счет проведения курса антибактериальной терапии — до 5-7 дней. При перитоните и других осложненных формах острого аппендицита успех и продолжительность лечения будут уже зависеть от многих факторов: объема операции, наличия и степени распространенности перитонита, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний.

Поэтому при появлении у вас подозрительных симптомов не ждите, пока «грянет гром», не занимайтесь самолечением, а отправляйтесь к врачу.

источник

Боли в животе вполне могут иметь простое происхождение, если они вызваны перееданием или небольшими недомоганиями, однако в некоторых случаях они выступают симптомами более коварной и серьёзной патологии – аппендицита. В таком случае нужно как можно скорее обратиться к врачу, поскольку данное заболевание опасно тяжёлыми последствиями для человеческого организма и может привести к смертельному исходу, если допустить разрыв аппендикса. Можно ли на УЗИ увидеть аппендицит?

Выявление аппендицита осуществляется с помощью различных исследовательских методов. В некоторых случаях возможно скрытое протекание воспаления либо слабая выраженность основных признаков. Подобные ситуации требуют проведения УЗИ при аппендиците, цель которого – исключение других заболеваний, имеющих похожую симптоматику. Нужно сказать, что ультразвуковое исследование достигает девяноста процентов точности.

Как правило, аппендицит развивается из-за влияния полимикробной флоры, которая представлена стафилококками, кишечной палочкой, анаэробами, стрепто-, стафило- и энтерококками. Возбудители проникают в стенку аппендикса из просвета, то есть энтерогенным способом.

Также условия для возникновения аппендицита создаются во время застоя содержимого кишечника в червеобразном отростке из-за его перегиба, а также наличия в просвете гиперплазии лимфоидной ткани, каловых камней и инородных тел.

Определённую роль играют особенности питания и расположение отростка, чрезмерное употребление мяса и склонность к запорам, вследствие чего в содержимом кишечника собирается большое количество продуктов белкового распада, а это формирует благоприятную среду для размножения различных патогенных микроорганизмов. Увидит ли УЗИ аппендицит, интересует многих.

Помимо механических причин аппендицит могут вызвать паразитарные и инфекционные болезни, например, брюшной тиф, туберкулёз кишечника, амебиаз и иерсиниоз.

У беременных женщин риск появления аппендицита повышается из-за увеличения размеров матки и изменения положения червеобразного отростка и слепой кишки. Также у них отмечаются такие предрасполагающие к аппендициту факторы, как перестройка иммунной системы, запоры и перемены в кровоснабжении органов таза.

Аппендицитом называется острое воспаление аппендикса, требующее хирургической терапии. Хотя данный червеобразный отросток является рудиментарным органом, он всё ещё выполняет три главные функции:

— собирает и выращивает колонии полезной микрофлоры кишечника;

— выступает в качестве барьера, который преграждает движение разного рода инфекций.

Хотя ряд специалистов считает данный орган полезным (хотя раньше утверждалось, что он бесполезен и вреден), при его воспалении требуется избавляться от него хирургическим путём. Самым хорошим способом, который помогает выявить аппендицит при отсутствии выраженной клинической картины, является УЗИ. Врач может назначить исследование органов брюшной полости в следующих случаях:

— при жалобах пациента на боли любой интенсивности, сосредоточенные в различных местах живота (чаще всего аппендицит характеризуется болезненностью низа живота или подвздошной области с правой стороны);

— у врача есть предварительные сведения осмотра и анамнеза, которые позволяют заподозрить аппендицит;

— анализ крови наряду с ростом лейкоцитов отражает сдвиг формулы влево: в таком случае нужно исключить наличие у пациента воспаление отростка слепой кишки либо неконкретных симптомов.

УЗИ при аппендиците проводится также в нетипичных ситуациях, особенно это относится к беременным женщинам, детям и пожилым людям, а также к пациентам, которые ослаблены другими болезнями. Они могут чувствовать боли не в тех местах, которые чаще беспокоят при аппендиците. Благодаря ультразвуковому исследованию можно перестать сомневаться в происхождении болей у людей, отличающихся аномальным местонахождением червеобразного отростка. Данный рудиментарный орган может располагаться у разных людей не так, как это показано в анатомических пособиях. Поскольку этот участок слепой кишки отличается подвижностью, он способен изменять свою направленность в брюшной полости. Именно поэтому болевые ощущения могут возникать не в тех местах, которые характерны для аппендицита классического типа. В этой ситуации чаще всего применяются такие методы, как ультразвуковое исследование и компьютерная томография. УЗИ при аппендиците используется более широко, поскольку является доступным, меньше стоит и проводится быстрее. К тому же далеко не все больницы оборудованы установками КТ.

Если аппендицит характеризуется опасными осложнениями, например, перфорацией, сепсисом и гангренизацией, то требуется немедленное операционное вмешательство. Когда симптомы хорошо выражены, специалисты берут в расчёт клиническую картину в целом. Однако при неявном проявлении признаков или атипичном протекании аппендицита любое промедление с проведением операции может стоить пациенту жизни. В таком случае необходимо проведение ультразвукового исследования аппендикса. Благодаря этой процедуре появляется возможность анализа текущего состояния человека. Кроме того, практически половина патологий брюшной полости характеризуется симптомами, которые напоминают острый аппендицит. Осложняет всё то, что расположение аппендикса может быть совершенно разным, вследствие чего имеются различия в характере боли и особенностях воспаления. Именно УЗИ брюшной полости при аппендиците позволяет поставить верный диагноз и назначить пациенту своевременное и грамотное лечение.

Вплоть до восьмидесятых годов прошлого столетия использовалось рентгеновское излучение барием. Сейчас УЗИ стало более безопасным и может спокойно применяться даже для исследования детей и беременных женщин. Многие специалисты считают, что компьютерная томография является более точным методом. Однако УЗИ ему нисколько не уступает и при этом отличается доступностью и меньшей стоимостью. Если ситуация экстренная, то прибегают в первую очередь к ультразвуковому исследованию, поскольку оно позволяет быстрее всего получить сведения о состоянии пациента.

Так что аппендицит можно увидеть на УЗИ.

Это является особенно удобным при выявлении воспаления отростка у беременных женщин и детей. В силу анатомической специфики диагностировать аппендицит посредством классических методов довольно сложно. Кроме того, дети зачастую не могут доступно и связно объяснить, в каком именно месте чувствуют боль, вследствие чего постановка диагноза затрудняется, а значит, невозможно назначить правильное лечение.

Однако УЗИ имеет и свои недостатки. К примеру, из-за неправильной подготовки к процедуре, вздутия живота или излишнего веса больного на экране монитора могут не отразиться определённые области брюшной полости. Однако окончательный диагноз и определение лечения входит в обязанность хирурга, поскольку ультразвук является только способом сбора информации.

Определяет ли УЗИ аппендицит, мы пояснили.

УЗИ аппендицита не требует какой-либо особенной подготовки. К тому же данная процедура зачастую проводится по жизненным показаниям. Если пациента привозят в медицинское учреждение с острыми симптомами, то лишь УЗИ поможет максимально быстро подтвердить диагноз. Если же обследование плановое, то желательно не переедать, не употреблять пищу, которая вызывает метеорита, и приходить натощак. Исследование выполняется точно так же, как и в случае с анализом иных органов брюшной полости. Чаще всего с этой целью используются простой абдоминальный датчик, позволяющий диагностировать патологию через брюшную стенку, а также специальный гель, усиливающий контакт и улучшающий проводимость. Пациенту нужно приходить с пелёнкой и полотенцем (или салфеткой). Очень редко у женщин с отклонённым или аномально низким расположением аппендикса используется исследование посредством вагинального датчика, благодаря которому можно исключить посторонние состояния и болезни, например, апоплексию яичника, аднексит или внематочную беременность.

Аппендицит увидят на УЗИ. Важна правильная расшифровка.

Ультразвук позволяет получить однозначную и чёткую картину болезни. На мониторе отображается воспалённый аппендикс в увеличенном виде, в окружении экссудата. Если же стадия гангренозная, то заметны следы гнойного содержимого, которое выделяется из отростка. Когда болевые ощущения не имеют связи с аппендицитом, отросток отличается обычными размерами и не содержит признаков воспаления.

В некоторых случаях невозможно поставить окончательный диагноз. Обычно это бывает при пограничном состоянии аппендикса, когда он воспалён или увеличен, но при этом не имеет отчётливой картины, позволяющей ставить точный диагноз и отправлять больного на операцию.

Столь же противоречивые данные могут быть получены во время исследования человека с лишним весом или с большим количеством газов в кишечнике. В такой ситуации лучше всего провести компьютерную томографию и направить пациента на дополнительные анализы. Благодаря комплексному подходу в тяжёлых случаях можно с уверенностью подтвердить или исключить наличие аппендицита.

Покажет ли УЗИ аппендицит? Ответ однозначен – да, покажет.

Многолетняя лечебная практика показывает, что диагностику аппендицита необходимо проводить оперативно.

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки у беременных зачастую сопровождается побочными эффектами.

Чтобы поставить точный диагноз, используются инструментальные методы, в том числе УЗИ. Точные результаты дает и пальпация живота.

Особую осторожность следует проявлять при обследовании заболевшего ребенка.

Воспалительные процессы в желудочно-кишечном тракте возникают по разным причинам. Аппендицит очень часто развивается в результате воздействия полимикробной флоры кишечника.

В числе микробов, которые способствуют возникновению патологии, гастроэнтерологи называют следующие:

  • кишечная палочка;
  • стафилококки;
  • стрептококки;
  • энтерококки.

По своей сути это болезнетворные микробы, которые начинают активно действовать в определенных условиях.

Эти условия по объективным причинам формируются у беременных женщин и у взрослых мужчин. Правильно выполненная диагностика позволяет сформировать клиническую картину заболевания.

Одной из основных причин, которая вызывает воспаление, считается застой содержимого в кишечнике.

Диагностика острого аппендицита у беременных женщин, которая проводится с помощью УЗИ, подтверждает эту причину.

Нередко такое случается и у ребенка, когда он долго не может совершить акт дефекации. Причиной накопления инородных тел и каловой массы в кишечнике может оказаться тривиальный запор.

У взрослых людей это чаще случается в зрелом возрасте, когда перистальтика кишечника ослабевает.

При регулярных запорах постепенно формируется хронический аппендицит. По сути это вялотекущее, но постоянное воспаление червеобразного отростка.

Существенное значение для возникновения аппендицита у взрослых играет повседневный рацион.

Система питания, построенная на обильном употреблении мясной и жирной пищи, приводит к тому, что в кишечнике создается благоприятная среда для патогенной флоры.

Для беременных женщин этот фактор тоже имеет значение. Чтобы родить здорового ребенка, необходимо полноценное питание.

Питательные вещества усваиваются только при нормальной работе желудочно-кишечного тракта. Как показывают исследования последних лет, слепая кишка и червеобразный отросток оказывают влияние на функционирование ЖКТ.

Своевременная диагностика острого аппендицита способствует правильному и быстрому лечению.

Важно подчеркнуть, что у беременных женщин вероятность развития аппендицита более высокая, чем у взрослых мужчин.

Этот факт объясняется тем, что при увеличении размера матки червеобразный отросток смещается со своего места, а кровообращение в его тканях становится менее интенсивным.

Причины развития аппендицита у ребенка тоже бывают разными. Чтобы аппендицит не принял хронический характер, необходимо при первых симптомах пройти УЗИ и получить точный диагноз у лечащего врача.

Как и любая опасная для здоровья и жизни человека болезнь, аппендицит возникает по определенным причинам и завершается на финальной стадии.

У взрослых мужчин и беременных женщин патология начинается с того, что червеобразный отросток воспаляется. У ребенка первые симптомы, как правило, такие же.

Очень часто приходится диагностировать аппендицит в домашних условиях.

Многим людям известно, что если при нажатии на правую сторону живота возникает боль, то это хронический аппендицит.

В реальности ситуация может оказаться совсем другой. Для уточнения диагноза выполняется УЗИ или используется другой, более точный метод определения патологии.

На финальной стадии развития патологии стенки червеобразного отростка отмирают и прорываются. Все содержание слепой кишки прорывается в брюшную полость.

Чтобы не допустить такого исхода, дифференциальная диагностика острого аппендицита должна выполняться в самые короткие сроки. Эффективнее всего для этих целей использовать УЗИ.

Согласно статистическим данным, от начала воспалительного процесса до возникновения перитонита проходит два – четыре дня.

Если диагностика и лечение болезни проводятся в домашних условиях, то высока вероятность печального завершения лечебных процедур. В первую очередь это касается заболевшего ребенка.

Диагностировать аппендицит у взрослых с помощью пальпации могут врачи с большой лечебной практикой. В процессе осмотра необходимо обращать внимание на реакцию пациента.

Хронический аппендицит может вызывать болезненные ощущения внизу живота при покашливании или неловком движении.

В распоряжении специалиста, проводящего диагностический осмотр больного, имеются соответствующие приемы, которые он умело использует.

Следует отметить, что пальпацию для осмотра беременных женщин применять не следует. Диагностика аппендицита у детей с помощью этого метода дает хорошие результаты. Иногда диагноз приходится подтверждать с помощью УЗИ.

Самостоятельно заниматься диагностикой аппендицита методом пальпации в домашних условиях не рекомендуется.

Тонкость ситуации заключается в том, что болезненные ощущения при аппендиците и панкреатите очень похожи. Напряжение мышц живота вызывает как хронический панкреатит, так и острый аппендицит.

Нередко бывает так, что глубокая пальпация при остром аппендиците не позволяет специалисту сделать однозначный вывод о развитии патологии.

Этому мешает защитная напряженность мышц живота даже у ребенка. Если диагноз требуется поставить срочно, то удобнее использовать УЗИ.

При диагностике патологии с помощью пальпации патология распознается примерно в половине случаев. На ощупь определить хронический аппендицит еще сложнее.

По этой причине выполняются дополнительные исследования, чтобы подтвердить наличие заболевания или его отсутствие.

Для обследования беременных женщин удобнее использовать УЗИ.

В настоящее время этот метод исследования организма получил широкое распространение благодаря своей технологичности и безопасности.

В частности, при обследовании ребенка у пациента не возникает дискомфорта или беспокойства.

Современное диагностическое оборудование позволяет выявить хронический аппендицит у взрослых за один непродолжительный сеанс.

Новое поколение приборов построено на использовании электромагнитного излучения. Точно так же, как ультразвуковые волны, магнитное излучение совершенно безвредно для организма.

Магнитно-резонансная томография используется при обследовании беременных женщин, а также взрослых и детей.

У этого метода есть один серьезный недостаток – стоимость сеанса гораздо выше, чем при УЗИ.

Специалистам хорошо известно, что диагностика, которая выполняется в домашних условиях, дает неточные результаты.

При обследовании ребенка острый аппендицит необходимо отличить от следующих патологий:

  • панкреатита;
  • почечной колики;
  • холецистита.

У беременных женщин часто возникают воспалительные процессы гинекологического характера. Иногда их принимают за аппендицит.

Чтобы получить истинную клиническую картину, используются УЗИ и другие методы исследования.

При диагностике острого аппендицита у детей важно дифференцировать патологию от приступов острого панкреатита. В этом случае болевые ощущения появляются в правой стороне брюшной полости.

При пальпации живота очень трудно определить истинную причину болей.

Чтобы получить достоверную информацию о природе патологии, необходимо провести инструментальную диагностику.

Хронический аппендицит выявляется точно так же. Характер заболевания требует проведения всех диагностических процедур в самый короткий отрезок времени.

Человек, у которого диагностирован хронический аппендицит, должен внимательно следить за состоянием своего организма.

Обострение болезни может произойти совершенно неожиданно, по самой пустяковой причине. Если имеются противопоказания к удалению червеобразного отростка, то больному прописывают консервативные методы лечения.

Главное в такой ситуации – не допускать запоров, придерживаться определенной диеты, соблюдать режим дня и избегать чрезмерных физических нагрузок.

Наиболее эффективным методом лечения болезни считается удаление воспаленного червеобразного отростка. Выполнить операцию у ребенка проще, чем у взрослого человека.

Однако нужно при первых симптомах обратиться в поликлинику, пройти обследование и получить направление в стационар.

Чтобы диагностировать болезнь с помощью УЗИ, требуется несколько минут.

Чтобы не подвергать свое здоровье и жизнь опасности, лечение аппендицита следует проводить своевременно.

Люди часто путают два понятия — аппендицит и аппендикс. Аппендицит — это воспаление аппендикса, небольшого придатка слепой кишки, который находится у человека справа под печенью, в середине, между правым боком и пуповиной.

Аппендикс — это отросток слепой кишки

Нижняя его часть опускается к малому тазу. Может располагаться и позади слепой кишки. Орган имеет небольшие размеры: в среднем, 7-9 см, диаметр его 0,5-1см. Небольшая складка-заслонка отделяет его от слепой кишки, препятствуя попаданию внутрь аппендикса содержимого из кишечника.

Благодаря этому, полость аппендикса остается чистой. Этот орган тоже играет свою роль в пищеварении, являясь своеобразным инкубатором для полезных бактерий. Этот орган есть не у всех млекопитающих.

Например, у семейства кошачьих данный придаток отсутствует. Но есть у грызунов, например, у кроликов, морских свинок. Есть аппендикс и у родственников человека по биологической классификации — у обезьян. Развитый аппендикс имеют травоядные животные.

Максимальная боль при воспалении аппендикса возникает в зоне его расположения, то есть немного правее от пуповины. Боль аппендикса, поднятого ближе к печени, не трудно спутать с болью самой печени. Если отросток опущен к малому тазу, то его боль маскируется под патологию яичников, у мужчин — под воспаление мочевого пузыря. При заднем расположении аппендикса боль локализуется в пояснице и ощущается в пахе.

Боли появляются неожиданно, без особых на то причин. Воспалительный процесс может начаться слабой или терпимой болью с последующим нарастанием, а может сразу заявить о себе острой колющей болью, которая будет острой и нестерпимой, пока обладают чувствительностью живые нервные окончания. Поэтому при воспалении аппендикса нельзя успокаиваться, если боли стихают. Наоборот, больного надо срочно госпитализировать.

Читайте также:  Болит правый бок район аппендицита

Аппендициту характерны и другие симптомы: появляются общее недомогание, тошнота, и даже однократная рвота. Пропадает аппетит. Температура поднимается до 37,2-37,7о С, может сопровождаться ознобом. Появляется светлый налет на языке. Учащается сердцебиение до 90-100 ударов в минуту.

Аппендицит — это воспаление аппендикса

Кроме острой боли в области живота, у которой могут быть иные причины, аппендицит можно распознать по следующим признакам:

  1. Осторожно постучите подушечкой чуть ниже последнего правого ребра. При аппендиците там всегда ощущается боль; Для сравнения проведите такое же исследование с левой стороны, боли там не должно быть.
  2. Пусть больной попробует кашлянуть. Усиление боли в правой области подтвердит, что у больного воспалился аппендикс.
  3. В зоне локализации острой боли слегка надавите на живот и задержитесь в таком положении на несколько секунд. Боль должна ослабнуть. При наличии острого аппендицита, боль усилится, как только вы уберете руки.
  4. Посоветуйте больному принять позу эмбриона, то есть, лежа на правом боку и поджав под себя ноги, свернуться калачиком. В таком положении боль ослабнет. Если изменить позу, например, повернувшись на другой бок, вытянуть ноги, боль снова вернется.

Важно: ни в коем случае нельзя самостоятельно делать пальпацию живота, то есть, ощупывать его и мять. Иначе это может привести к разрыву аппендикса и соответственно, воспалению брюшной полости — перитониту.

Каким бы ни оказался результат самодиагностики, в любом случае при острой боли в области брюшной полости, как бы она ни локализовалась, и под какое заболевание бы ни маскировалась, необходимо вызвать скорую помощь, или участкового врача. Потому что панкреатит, холецистит, язвенная болезнь желудка, или воспаления женских органов, мочевого пузыря служат показанием для немедленного направления больного в стационар.

В России острый аппендикс диагностируется ежегодно примерно у миллиона человек. Правда, статистика смертности, как будто, невысокая, всего 0,25%, но в масштабах страны это 2500 человек, как правило, детского возраста, или взрослые, но в самом расцвете сил. В зону риска попадают люди, когда приступ аппендицита застигает людей где-нибудь на отдыхе — вдали от цивилизации и телефонной связи.

Согласно статистическим данным, аппендицит чаще всего поражает людей активного возраста: 75% больных — люди 9-35 лет. Из них 80 процентов заболеваний приходится на детей 9-12 лет. Дошкольники болеют в 13%, 5% приходится на ясельный (до года) возраст. У грудничков аппендицит практически не наблюдается по причине недоразвитости ЖКТ.

Поскольку, в случае несвоевременного оказания медицинской помощи больному, может произойти прободение отростка и проникновение его содержимого в брюшину, ведущее к перитониту, следует знать, что при перитоните резко ухудшается общее состояние больного. Западают глаза, становятся острыми черты лица. Больной начинает проявлять беспокойство, резко учащается сердцебиение до 120 ударов в минуту. Боль распространяется по всему животу.

Симптомы аппендицита достаточно характерные

Если взрослый умеет объяснить, где, что и как у него болит, то с ребенком все обстоит гораздо сложнее. И чем ребенок младше, тем сложнее провести его анамнез. Он не может объяснить ни характера боли, ни его локализацию. У ребенка просто все болит.

Но, услышав, что его оставляют в больнице и будут что-то вырезать, малыш может неожиданно «выздороветь». Не обольщайтесь. Ребенок не понимает, что его обман может стоить ему жизни. Ему хочется вернуться у привычной жизни, и быть поближе к маме, к родным, ко всему, что ему обещает тепло и защищенность.

Он может начать капризничать, устроить истерику с требованием отвезти его домой. Объясните ему, что затихшая боль — это отмирание нервных окончаний, которые должны чувствовать боль, и что если он не будет слушаться доктора, то может сам умереть. Постарайтесь быть в эти минуты рядом с вашим ребенком.

Современные методы диагностики аппендицита позволяют исключить ошибку при постановке диагноза. С этой целью применяются лабораторные и инструментальные исследования.

Из лабораторных исследований проводятся:

  • Анализ мочи. При заднем расположении аппендикса воспалительный процесс может охватить стенки мочеточника, правую почку, мочевой пузырь. И тогда в моче будут присутствовать кровяные клетки — эритроциты и лейкоциты в повышенном количестве.
  • Анализ крови. Развитие воспалительного процесса отражается на составе крови — обнаруживается повышение лейкоцитов и незрелых нейтрофилов. Но содержание лейкоцитов повышается только в 90 процентах случаев, а у ВИЧ-инфицированных больных даже снижается.

Таким образом, лабораторные исследования биологических жидкостей не дают ясной картины процесса.

Диагностика аппендицита включает следующие исследования:

  1. Рентгеноскопия, показывающая органы брюшной полости и грудной клетки;
  2. УЗИ;
  3. Лапароскопия;

При ренгеноскопии выявляются нижеследующие признаки:

  • Контур слепой кишки видоизменяется, и в полости его купола просматривается скопление жидкости;
  • Наблюдается пневматоз (вздутие) стенок подвздошной и ободочной кишок;
  • Концентрирование лейкоцитов на слизистой оболочке ЖКТ;
  • УЗИ показывает изменения, происходящие в воспаленном аппендиксе у большинства пациентов.

Боль в правом боку как симптом аппендицита

У большинства больных при УЗИ выявляется воспаленный червеобразный отросток. Обычно при воспалении аппендикс выглядит измененным, при этом наблюдаются признаки воспаления:

  • Воспаленный отросток увеличивается в диаметре почти вдвое
  • Стенки при этом утолщаются в 2-3 раза;
  • Форма отростка может принимать букву S
  • В полости аппендикса могут обнаруживаться камни;
  • Наблюдается слияние стенок.

Хирургическое диагностирование лапароскопия показывает следующие признаки аппендицита:

  • Изменения формы аппендикса;
  • Повышенную плотность стенок;
  • Приток кров к брюшной полости;
  • Скопление лейкоцитов на брыжейке;

Лапароскопия позволяет различить гангренозную и флегмонозную формы аппендицита. При гангренозной форме происходит отмирание нервных клеток и разрушение стенок отростка. При этом некротизированные ткани приобретают черно-зеленый цвет. При флегмонозном — критическое увеличение аппендикса, состояние, когда он может лопнуть. Эти признаки указывают на необходимость срочного хирургического вмешательства.

Если врач ставит диагноз острый аппендицит, метод лечения может быть один — хирургическое вмешательство с целью эктомии, то есть удаления. Других способов вылечить аппендицит, медицина, к сожалению, не изобрела, хотя и признала важность отростка в организме, как части иммунной системы.

После операции важно избежать осложнений. Необходимо оберегать зашитый надрез от нагноений. При хорошем исходе операции, больному уже через неделю снимают швы и отправляют домой. У людей пожилого возраста, больных сахарным диабетом, сердечников заживление идет гораздо медленнее, и при хорошем исходе послеоперационный период у них длится 10 дней. Не рекомендуется в течение месяца принимать ванну и тем более, ходить в баню. Такие нагрузки на неокрепший рубец замедляют процесс заживления, делают его грубым и некрасивым.

Очень важно понимать, что аппендицит, несмотря на кажущуюся никчемность червеобразного отростка, заболевание серьезное, и шутить, экспериментировать с ним не стоит. Что бы вам заезжие молодцы ни говорили, какие бы чудо-средства ни предлагали бабушки-целительницы, от аппендицита существует только одно лекарство — скальпель хирурга.

Правда, можно немного облегчить состояние больного, если нет возможности вызвать скорую помощь, или она где-то застряла. Дать выпить больному теплый отвар из ежевики или теплое молоко, в котором был сварен тмин. Ни в коем случае нельзя ставить грелку. Тепло лишь ускорит воспалительный процесс.

Какие основные симптомы у аппендицита? Когда следует обратиться к врачу? Ответы — в видеоконсультации:

источник

Острый аппендицит (острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки) является одной из наиболее распространенных причин “острого живота” и самой частой патологией органов брюшной полости, требующей оперативного лечения. Заболеваемость аппендицитом составляет 0,4-0,5 %, встречается в любом возрасте, чаще от 10 до 30 лет, мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой.

Анатомо-физиологические сведения. В большинстве случаев слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке мезоперитонеально, червеобразный отросток отходит от задне-медиальной стенки купола кишки у места слияния трех лент продольных мышц (tenia liberae) и направляется книзу и медиально. Средняя длина его 7 — 8 см, толщина 0,5 — 0,8 см. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку, благодаря которой обладает подвижностью. Кровоснабжение отростка происходит по a. appendicularis, являющейся ветвью a. ileocolica. Венозная кровь оттекает по v. ileocolica в v. mesenterica superior и v. portae. Существует много вариантов расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке. Основные из них: 1) каудальное (нисходящее) — наиболее частое; 2) тазовое (низкое); 3) медиальное (внутреннее); 4) латеральное (по ходу правого бокового канала); 5) вентральное (переднее); 6) ретроцекальное (заднее), которое может быть: а) внутрибрюшинным, когда отросток, имеющий собственный серозный покров и брыжейку, находится позади купола слепой кишки и б) забрюшинным, когда отросток полностью или частично расположен в забрюшинной ретроцекальной клетчатке.

Этиология и патогенез острого аппендицита. Заболевание рассматривается как неспецифическое воспаление, вызванное различными по своей природе факторами. Для его объяснения предложено несколько теорий.

1. Обтурационная (теория застоя)

2. Инфекционная (Ашофф, 1908 г.)

3. Ангионевротическая (Риккер, 1927 г.)

Основная причина развития острого аппендицита — обтурация просвета червеобразного отростка, связанная с гиперплазией лимфоидной ткани и наличием каловых камней. Реже причиной нарушения оттока может стать инородное тело, новообразование или гельминты. После обтурации просвета червеобразного отростка возникает спазм гладкомышечных волокон его стенки, сопровождающийся сосудистым спазмом. Первый из них приводит к нарушению эвакуации, застою в просвете отростка, второй — к локальному нарушению питания слизистой оболочки. На фоне активизации микробной флоры, проникающей в отросток энтерогенным, гематогенным и лимфогенным путем, оба процесса становятся причиной возникновения воспаления сначала слизистой, а затем всех слоёв червеобразного отростка.

Классификация острого аппендицита

  • флегмонозный
  • гангренозный
  • перфоративный

Осложнения острого аппендицита подразделяются на дооперационные и послеоперационные.

I. Дооперационные осложнения острого аппендицита:

1. Аппендикулярный инфильтрат

2. Аппендикулярный абсцесс

4. Флегмона забрюшинной клетчатки

II. Послеоперационные осложнения острого аппендицита:

Ранние (возникшие в течение первых двух недель после операции)

1. Осложнения со стороны операционной раны:

  • кровотечение из раны, гематома
  • инфильтрат
  • нагноение (абсцесс, флегмона брюшной стенки)

2. Осложнения со стороны брюшной полости:

  • инфильтраты или абсцессы илеоцекальной области
    • абсцесс Дугласова пространства, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечные абсцессы
  • флегмона забрюшинного пространства
  • перитонит
  • пилефлебит, абсцессы печени
  • кишечные свищи
  • ранняя спаечная кишечная непроходимость
  • внутрибрюшное кровотечение

3. Осложнения общего характера:

  • пневмония
  • тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии
  • сердечно-сосудистая недостаточность и др.

1. Послеоперационные грыжи

2. Спаечная кишечная непроходимость (спаечная болезнь)

Причинами возникновения осложнений острого аппендицита являются:

  1. 1. Несвоевременное обращение больных за медицинской помощью
  2. 2. Поздняя диагностика острого аппендицита (вследствие атипичного течения заболевания, диагностических ошибок и т. д.)
  3. 3. Тактические ошибки врачей (пренебрежение динамическим наблюдением за больными с сомнительным диагнозом, недооценка распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, неправильное определение показаний к дренированию брюшной полости и т.д.)
  4. 4. Технические ошибки операции (травмирование тканей, ненадежное лигирование сосудов, неполное удаление червеобразного отростка, плохое дренирование брюшной полости и т.д.)
  5. 5. Прогрессирование хронических или возникновение острых заболеваний других органов.

Клиника и диагностика острого аппендицита

При классической клинической картине острого аппендицита основной жалобой больного являются боли в животе. Часто боли возникают сначала в эпигастральной (симптом Кохера) или околопупочной (симптом Кюммеля) области, с последующим постепенным перемещением через 3 -12 часов в правую подвздошную область. В случаях атипичного расположения червеобразного отростка характер возникновения и распространения болей может существенно отличаться от вышеописанного. При тазовой локализации боли отмечаются над лоном и в глубине таза, при ретроцекальной — в поясничной области нередко с иррадиацией по ходу мочеточника, при высоком (подпеченочном) расположении отростка — в правом подреберье.

Другим важным симптомом, встречающимся у больных с острым аппендицитом, является тошнота и рвота, которая чаще бывает однократной, возможна задержка стула. Общие симптомы интоксикации в начальной стадии заболевания выражены слабо и проявляются недомоганием, слабостью, субфебрильной температурой. Важна оценка последовательности возникновения симптомов. Классическая последовательность заключается в первичном возникновении боли в животе, а затем рвоты. Рвота, предшествующая возникновению болей ставит под сомнение диагноз острого аппендицита.

Клиническая картина при остром аппендиците зависит от стадии заболевания и расположения червеобразного отростка. На ранней стадии отмечается небольшое повышение температуры и учащение пульса. Значительная гипертермия и тахикардия свидетельствуют о возникновении осложнений (перфорация червеобразного отростка, формирование абсцесса). При обычном расположении отростка при пальпации живота имеется локальная болезненность в точке МакБурнея (McBurney). При тазовой локализации боли выявляются в надлобковой области, возможны дизурические симптомы (учащенное болезненное мочеиспускание). Пальпация передней брюшной стенки малоинформативна, необходимо выполнение пальцевого ректального или вагинального исследования с целью определения чувствительности тазовой брюшины (“крик Дугласа”) и оценки состояния других органов малого таза, особенно у женщин. При ретроцекальном расположении боли смещены в правый фланг и правую поясничную область.

Наличие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины (Щеткина — Блюмберга) свидетельствует о прогрессировании заболевания и вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины.

Постановку диагноза облегчает выявление характерных симптомов острого аппендицита:

  • Раздольского — болезненность при перкуссии над очагом воспаления
  • Ровзинга — появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в проекции нисходящей кишки
  • Ситковского — при повороте больного на левый бок наступает усиление болей в илеоцекальной области за счет перемещения аппендикса и натяжения его брыжейки
  • Воскресенского — при быстром скольжении руки по натянутой рубашке от мечевидного отростка до правой подвздошной области в последней отмечается значительное усиление болей в конце движения руки
  • Бартомье — Михельсона — пальпация правой подвздошной области в положении больного на левом боку вызывает более выраженную болевую реакцию, чем на спине
  • Образцова — при пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине боль усиливается при поднимании правой выпрямленной ноги
  • Коупа — переразгибание правой ноги больного при положении его на левом боку сопровождается резкой болью

Лабораторные данные. В анализе крови обычно выявляют умеренный лейкоцитоз (10 -16 х 10 9 /л) с преобладанием нейтрофилов. Однако нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает острый аппендицит. В моче могут быть единичные эритроциты в поле зрения.

Специальные методы исследования обычно проводят в тех случаях, когда существуют сомнения в диагнозе. При неубедительных клинических проявлениях болезни в случае наличия организованной специализированной хирургической службы дообследование целесообразно начинать с неинвазивного ультразвукового исследования (УЗИ), при проведении которого уделяют внимание не только правой подвздошной области, но и органам других отделов живота и забрюшинного пространства. Однозначное заключение по поводу деструктивного процесса в органе позволяет скорректировать оперативный доступ и вариант обезболивания при нетипичном расположении отростка.

В случае неубедительных данных УЗИ используют лапароскопию. Подобный подход способствует уменьшению количества напрасных оперативных вмешательств, а при наличии специального оборудования дает возможность перехода диагностического этапа в лечебный и выполнения эндоскопической аппендэктомии.

Развитие острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей. Это обусловлено уменьшением физиологических резервов, снижением реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний. Клиническая картина отличается менее острым началом, слабой выраженностью и разлитым характером болей в животе при относительно быстром развитии деструктивных форм аппендицита. Нередко отмечается вздутие живота, неотхождение стула и газов. Напряжение мышц передней брюшной стенки, болевые симптомы, свойственные острому аппендициту, могут быть выражены слабо, а иногда не определяться. Общая реакция на воспалительный процесс ослаблена. Подъем температуры до 38 0 и выше наблюдается у небольшого числа больных. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз с нередким сдвигом формулы влево. Внимательное наблюдение и обследование с широким применением специальных методов (УЗИ, лапароскопия) являются залогом своевременно выполненного оперативного вмешательства.

Острый аппендицит у беременных. В первые 4 -5 месяцев беременности клиническая картина острого аппендицита может не иметь особенностей, однако, в дальнейшем увеличенная матка смещает вверх слепую кишку и червеобразный отросток. В связи с этим боли в животе могут определяться не столько в правой подвздошной области, сколько по правому флангу живота и в правом подреберье, возможна иррадиация болей в правую поясничную область, что может ошибочно интерпретироваться, как патология со стороны желчевыводящих путей и правой почки. Мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины часто выражены слабо, особенно в последней трети беременности. Для их выявления необходимо проводить осмотр больной в положении на левом боку. С целью своевременной диагностики всем больным показаны контроль лабораторных показателей, УЗИ брюшной полости, совместное динамическое наблюдение хирурга и акушера- гинеколога, по показаниям может выполняться лапароскопия. При постановке диагноза во всех случаях показана экстренная операция.

Дифференциальный диагноз при болях в правых нижних отделах живота проводят со следующими заболеваниями:

  1. 1. Острый гастроэнтерит, мезентериальный лимфаденит, пищевые токсикоинфекции
  2. 2. Обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, перфорация язв этих локализаций
  3. 3. Болезнь Крона (терминальный илеит)
  4. 4. Воспаление дивертикула Меккеля
  5. 5. Желчно-каменная болезнь, острый холецистит
  6. 6. Острый панкреатит
  7. 7. Воспалительные заболевания органов малого таза
  8. 8. Разрыв кисты яичника, внематочная беременность
  9. 9. Правосторонняя почечная и мочеточниковая колика, воспалительные заболевания мочевыводящих путей

10. Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония

Лечение острого аппендицита

Общепризнанна активная хирургическая позиция по отношению к острому аппендициту. Отсутствие сомнений в диагнозе требует выполнения экстренной аппендэктомии во всех случаях. Единственным исключением составляют больные с хорошо отграниченным плотным аппендикулярным инфильтратом, требующие консервативного лечения.

В настоящее время в хирургических клиниках применяют различные варианты открытой и лапароскопической аппендэктомии, как правило под общим обезболиванием. В некоторых случаях возможно применение местной инфильтрационной анестезии с потенцированием.

Для выполнения типичной аппендэктомии открытым способом традиционно применяют косой переменный (“кулисный“) доступ Волковича — Дьяконова через точку МакБурнея (McBurney), который при необходимости может быть расширен за счет рассечения раны вниз по наружному краю влагалища правой прямой мышцы живота (по Богуславскому) или в медиальном направлении без пересечения прямой мышцы (по Богоявленскому) либо с её пересечением (по Колесову). Иногда используют продольный доступ Ленандера (по наружному краю правой прямой мышцы живота) и поперечный Шпренгеля (применяется чаще в детской хирургии). В случае осложнения острого аппендицита распространенным перитонитом, при выраженных технических трудностях во время выполнения аппендэктомии, а также ошибочной диагностике показано выполнение срединной лапаротомии.

Червеобразный отросток мобилизуют антеградным (от верхушки к основанию) или ретроградным (сначала отросток отсекают от слепой кишки, обрабатывают культю, затем выделяют от основания к верхушке) способом. Культю червеобразного отростка обрабатывают лигатурным (в детской практике, в эндохирургии), инвагинационным или лигатурно — инвагинационным методом. Как правило, культю перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала и погружают в купол слепой кишки кисетным, Z — образным или узловыми швами. Часто выполняют дополнительную перитонизацию линии швов подшиванием культи брыжейки червеобразного отростка или жировой подвески, фиксацией купола слепой кишки к париетальной брюшине правой подвздошной ямки. Затем тщательно эвакуируют экссудат из брюшной полости и, в случае неосложненного аппендицита, заканчивают операцию ушиванием брюшной стенки послойно наглухо. Возможна установка микроирригатора к ложу отростка для подведения в послеоперационном периоде антибиотиков. Наличие гнойного экссудата и разлитого перитонита является показанием к санации брюшной полости с последующим её дренированием. При обнаружении плотного неразделимого инфильтрата, когда невозможно выполнение аппендэктомии, а также в случае ненадежности гемостаза после удаления отростка выполняют тампонирование и дренирование брюшной полости.

Читайте также:  После удаления аппендицита набрала вес

В послеоперационном периоде при неосложненном аппендиците антибактериальную терапию не проводят либо ограничиваются использованием антибиотиков широкого спектра в ближайшие сутки. При наличии гнойных осложнений и разлитого перитонита применяют комбинации антибактериальных препаратов с использованием различных способов их введения (внутримышечный, внутривенный, внутриаортальный, в брюшную полость) с предварительной оценкой чувствительности микрофлоры.

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка петель тонкого и толстого кишечника, большого сальника, матки с придатками, мочевого пузыря, париетальной брюшины, надёжно отграничивающих проникновение инфекции в свободную брюшную полость. Встречается в 0,2 — 3% случаев. Появляется на 3 — 4 сутки от начала острого аппендицита. В его развитии выделяют две стадии — раннюю (формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (плотного инфильтрата).

В ранней стадии происходит формирование воспалительной опухоли. У больных отмечается клиника, близкая к симптоматике острого деструктивного аппендицита. В стадии формирования плотного инфильтрата явления острого воспаления стихают. Общее состояние пациентов улучшается.

Решающая роль в диагностике отводится клинике острого аппендицита в анамнезе или при осмотре в сочетании с пальпируемым болезненным опухолевидным образованием в правой подвздошной области. В стадии формирования инфильтрат мягкий, болезненный, не имеет четких границ, легко разрушается при разъединении сращений во время операции. В стадии отграничения он становится плотным, менее болезненным, четким. Инфильтрат легко определяется при типичной локализации и больших размерах. Для уточнения диагноза используют ректальное и вагинальное исследование, УЗИ брюшной полости, ирригографию (скопию). Дифференциальная диагностика проводится с опухолями слепой и восходящей кишки, придатков матки, гидропиосальпиксом.

Тактика при аппендикулярном инфильтрате консервативно-выжидательная. Проводится комплексное консервативное лечение, включающее постельный режим, щадящую диету, в ранней фазе — холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры физиолечение (УВЧ). Назначают антибактериальную, противовоспалительную терапию, выполняют паранефральную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому, блокаду по Школьникову, используют лечебные клизмы, иммуностимуляторы и т.д.

В случае благоприятного течения аппендикулярный инфильтрат рассасывается в сроки от 2 до 4 недель. После полного стихания воспалительного процесса в брюшной полости не ранее, чем через 6 месяцев показано выполнение плановой аппендэктомии. Если консервативные мероприятия неэффективны, инфильтрат нагнаивается с образованием аппендикулярного абсцесса.

Аппендикулярный абсцесс

Аппендикулярный абсцесс встречается в 0,1 — 2% случаев. Он может формироваться в ранние сроки (1 — 3 суток) с момента развития острого аппендицита или осложняет течение существующего аппендикулярного инфильтрата.

Признаками абсцедирования являются симптомы интоксикации, гипертермия, нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы белой крови влево, повышение СОЭ, усиление болей в проекции определяемой ранее воспалительной опухоли, изменение консистенции и появление размягчения в центре инфильтрата. Для подтверждения диагноза выполняется УЗИ брюшной полости

Классическим вариантом лечения аппендикулярного абсцесса является вскрытие гнойника внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову при глубоком, в том числе ретроцекальном и ретроперитонеальном его расположении. В случае плотного прилегания абсцесса к передней брюшной стенке может использоваться доступ Волковича — Дьяконова. Внебрюшинное вскрытие абсцесса позволяет избежать попадания гноя в свободную брюшную полость. После санирования гнойника в его полость подводят тампон и дренаж, рану ушивают до дренажей.

В настоящее время в ряде клиник применяется внебрюшинная пункционная санация и дренирование аппендикулярного абсцесса под контролем УЗИ с последующим промыванием полости гнойника антисептическими и ферментными препаратами и назначением антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры. При больших размерах абсцесса предложено устанавливать два дренажа в верхнюю и нижнюю точки с целью проточного промывания. Учитывая малую травматичность пункционного вмешательства, можно считать его методом выбора у больных с тяжелой сопутствующей патологией и ослабленных интоксикацией на фоне гнойного процесса.

После выздоровления рекомендуется плановая аппендэктомия в холодном периоде через 6 месяцев после выписки больного из стационара.

Пилефлебит — гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, осложненный множественными абсцессами печени и пиемией. Развивается вследствие распространения воспалительного процесса с вен червеобразного отростка на подвздошно-ободочную, верхнебрыжеечную, а затем портальную вены. Чаще возникает при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка, а также у больных с внутрибрюшинными деструктивными формами аппендицита. Заболевание обычно начинается остро и может наблюдаться как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах. Течение пилефлебита неблагоприятное, часто он осложняется сепсисом. Летальность составляет более 85%.

Клиника пилефлебита складывается из гектической температуры с ознобами, проливным потом, желтушным окрашиванием склер и кожи. Пациентов беспокоят боли в правом подреберье, нередко иррадиирующие в спину, нижнюю часть грудной клетки и правую ключицу. Объективно находят увеличение печени и селезенки, асцит. При рентгенологическом обследовании определяется высокое стояние правого купола диафрагмы, увеличение тени печени, реактивный выпот в правой плевральной полости. УЗИ выявляет зоны измененной эхогенности увеличенной печени, признаки тромбоза воротной вены и портальной гипертензии. В крови — лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ, анемия, гиперфибринемия.

Лечение заключается в выполнении аппендэктомии с последующим проведением комплексной дезинтоксикационной интенсивной терапии, включающей внутриаортальное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, применение экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемо- и плазмасорбция и т.д.). Проводится длительное внутрипортальное введение лекарственных препаратов через канюлированную пупочную вену. Абсцессы печени вскрывают и дренируют, либо пунктируют под контролем УЗИ.

Тазовый абсцесс

Тазовая локализация абсцессов (абсцессы Дугласова пространства) у больных перенесших аппендэктомию встречается наиболее часто (0,03 — 1,5% случаев). Они локализуются в самом низком отделе брюшной полости: у мужчин excavatio retrovesicalis, а у женщин в excavatio retrouterina. Возникновение гнойников связано с плохой санацией брюшной полости, неадекватным дренированием полости малого таза, наличием в этой области абсцедирующего инфильтрата при тазовом расположении отростка.

Абсцесс Дугласова пространства формируется через 1 — 3 недели после операции и характеризуется наличием общих симптомов интоксикации, сопровождающихся болями в нижних отделах живота, за лоном, нарушением функции тазовых органов (дизурические расстройства, тенезмы, выделение слизи из прямой кишки). Per rectum находят болезненность передней стенки прямой кишки, её нависание, может пальпироваться болезненный инфильтрат по передней стенке кишки с очагами размягчения. Per vaginam отмечается болезненность заднего свода, интенсивные боли при смещении шейки матки.

Для уточнения диагноза применяют УЗИ и диагностическую пункцию у мужчин через переднюю стенку прямой кишки, у женщин — через задний свод влагалища. После получения гноя вскрывают абсцесс по игле. В полость гнойника на 2 — 3 дня вводится дренажная трубка.

Недиагностированный вовремя тазовый абсцесс может осложняться прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита или в соседние полые органы (мочевой пузырь, прямую и слепую кишку и т.д.)

Поддиафрагмальный абсцесс

Поддиафрагмальные абсцессы развиваются в 0,4 — 0,5% случаев, бывают одиночными и множественными. По локализации различают право- и левосторонние, передние и задние, внутри- и забрюшинные. Причинами их возникновения является плохая санация брюшной полости, попадание инфекции лимфо- или гематогенным путем. Они могут осложнять течение пилефлебита. Клиника развивается в 1 -2 неделю после операции и проявляется болями в верхнем этаже брюшной полости и в нижних отделах грудной клетки (иногда с иррадиацией в лопатку и плечо), гипертермией, сухим кашлем, симптомами интоксикации. Больные могут занимать вынужденное полусидячее положение или на боку с приведенными ногами. Грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании. Межреберные промежутки на уровне 9 — 11 ребер над областью абсцесса выбухают (симптом В. Ф. Войно-Ясенецкого), пальпация рёбер резко болезненна, перкуторно — притупление вследствие реактивного плеврита, или тимпанит над областью газового пузыря при газосодержащих абсцессах. На обзорной рентгенограмме — высокое стояние купола диафрагмы, картина плеврита, может определяться газовый пузырь с уровнем жидкости над ним. При УЗИ определяется отграниченное скопление жидкости под куполом диафрагмы. Диагноз уточняется после проведения диагностической пункции поддиафрагмального образования под контролем УЗИ.

Лечение заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании гнойника внеплевральным, внебрюшинным доступом, реже через брюшную или плевральную полость. В связи с совершенствованием методов ультразвуковой диагностики абсцессы могут быть дренированы путем проведения в их полость одно- или двухпросветных трубок через троакар под контролем УЗИ.

Межкишечные абсцесс

Межкишечные абсцессы встречаются в 0,04 — 0,5% случаев. Они возникают в основном у больных с деструктивными формами аппендицита при недостаточной санации брюшной полости. В начальной стадии симптоматика скудная. Больных беспокоит боль в животе без четкой локализации. Повышается температура, нарастают явления интоксикации. В дальнейшем возможно появление болезненного инфильтрата в брюшной полости и расстройства стула. На обзорной рентгенограмме находят очаги затемнения, в ряде случаев — с горизонтальным уровнем жидкости и газа. Для уточнения диагноза используют латероскопию и УЗИ.

Межкишечные абсцессы, прилежащие к передней брюшной стенке и спаянные с париетальной брюшиной вскрывают внебрюшинным способом или дренируют под контролем УЗИ. Наличие множественных абсцессов и глубокое их расположение является показанием к лапаротомии, опорожнению и дренированию гнойников после предварительного отграничения тампонами от свободной брюшной полости.

Внутрибрюшное кровотечение

Причинами кровотечения в свободную брюшную полость являются плохой гемостаз ложа червеобразного отростка, соскальзывание лигатуры с его брыжейки, повреждение сосудов передней брюшной стенки и недостаточный гемостаз при ушивании операционной раны. Определенную роль играет нарушение свертывающей системы крови. Кровотечение может быть профузным и капиллярным.

При значительном внутрибрюшном кровотечении состояние больных тяжелое. Отмечаются признаки острой анемии, живот несколько вздут, при пальпации напряжен и болезнен, особенно в нижних отделах, могут выявляться симптомы раздражения брюшины. Перкуторно находят притупление в отлогих местах брюшной полости. Per rectum определяется нависание передней стенки прямой кишки. Для подтверждения диагноза выполняют УЗИ, в сложных случаях — лапароцентез и лапароскопию.

Больным с внутрибрюшным кровотечением после аппендэктомии показана релапаротомия в срочном порядке, во время которой производят ревизию илеоцекальной области, лигирование кровоточащего сосуда, санацию и дренирование брюшной полости. При капиллярном кровотечении дополнительно выполняют тугое тампонирование области кровотечения.

Ограниченные внутрибрюшинные гематомы дают более скудную клиническую картину и могут проявляться при присоединении инфекции и абсцедировании.

Инфильтраты брюшной стенки и нагноение ран

Инфильтраты брюшной стенки (6 — 15% случаев) и нагноение ран (2 — 10%) развиваются вследствие инфицирования, чему способствует плохой гемостаз и травмирование тканей. Эти осложнения чаще появляются на 4 — 6 сутки после операции, иногда в более поздние сроки.

Инфильтраты и гнойники располагаются над или под апоневрозом. Пальпаторно в области послеоперационной раны находят болезненное уплотнение с нечеткими контурами. Кожа над ним гиперемирована, температура её повышена. При нагноении может определяться симптом флюктуации.

Лечение инфильтрата консервативное. Назначают антибиотики широкого спектра, физиолечение. Выполняют короткие новокаиновые блокады раны с антибиотиками. Нагноившиеся раны широко раскрывают и дренируют, а в дальнейшем лечат с учетом фаз раневого процесса. Раны заживают вторичным натяжением. При больших размерах гранулирующих ран показано наложение вторичных ранних (на 8 — 15) сутки или отсроченных швов.

Лигатурные свищи

Лигатурные свищи наблюдаются у 0,3 — 0,5% больных, перенесших аппендэктомию. Чаще всего они возникают на 3 — 6 неделе послеоперационного периода вследствие инфицирования шовного материала, нагноения раны и её заживления вторичным натяжением. Возникает клиника рецидивирующего лигатурного абсцесса в области послеоперационного рубца. После повторного вскрытия и дренирования полости гнойника формируется свищевой ход, в основании которого находится лигатура. В случае самопроизвольного отторжения лигатуры свищевой ход закрывается самостоятельно. Лечение заключается в удалении лигатуры при инструментальной ревизии свищевого хода. В ряде случаев производится иссечение всего старого послеоперационного рубца.

Другие осложнения после аппендэктомии (перитонит, кишечная непроходимость, кишечные свищи, послеоперационные вентральные грыжи и др.) рассматриваются в соответствующих разделах частной хирургии.

Контрольные вопросы

  1. 1. Ранние симптомы острого аппендицита
  2. 2. Особенности клиники острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка
  3. 3. Особенности клиники острого аппендицита у пожилых людей и беременных женщин
  4. 4. Тактика хирурга при сомнительной картине острого аппендицита
  5. 5. Дифференциальная диагностика острого аппендицита
  6. 6. Осложнения острого аппендицита
  7. 7. Ранние и поздние осложнения после аппендэктомии
  8. 8. Тактика хирурга при аппендикулярном инфильтрате
  9. 9. Современные подходы к диагностике и лечению аппендикулярного абсцесса

10. Диагностика и лечение тазовых абсцессов

11. Тактика хирурга при обнаружении дивертикула Меккеля

12. Пилефлебит (диагностика и лечение)

13. Диагностика поддиафрагмального и межкишечного абсцессов. Лечебная тактика

14. Показания к релапаротомии у больных, оперированных по поводу острого аппендицита

15. Экспертиза трудоспособности после аппендэктомии

Ситуационные задачи

1. Мужчина 45 лет, болен в течение 4 суток. Беспокоят боли в правой подвздошной области, температура 37,2. При осмотре: Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы неубедительны. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование 10 х 12 см, болезненное, малоподвижное. Стул регулярный. Лейкоцитоз – 12 тыс.

Ваш диагноз? Этиология и патогенез данного заболевания? С какой патологией следует провести дифференциальную патологию? Дополнительные методы обследования? Тактика лечения этого заболевания? Лечение больного на этой стадии заболевания? Возможные осложнения заболевания? Показания к оперативному лечению, характер и объем операции?

2. Больной К., 18 лет оперирован по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита, осложненного разлитым серозно-гнойным перитонитом. Выполнена аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Ранний послеоперационный период протекал с явлениями умеренно выраженного пареза кишечника, которые эффективно купировались применением медикаментозной стимуляции. Однако к концу 4-х суток после операции состояние больного ухудшилось, появилось нарастающее вздутие живота, схваткообразные боли по всему животу, перестали отходить газы, присоединилась тошнота и рвота, общие признаки эндогенной интоксикации.

Объективно: состояние средней степени тяжести, пульс 92 в минуту, А/Д 130/80 мм рт. ст., язык влажный, обложен, живот равномерно вздут, разлитая болезненность во всех отделах, перистальтика усилена, перитонеальные симптомы не определяются, при обследовании per rectum — ампула прямой кишки пуста

Какое осложнение раннего послеоперационного периода возникло у данного больного? Какие методы дополнительного обследования помогут определиться с диагнозом? Роль и объем рентгенологического обследования, интерпретация данных. Каковы возможные причины развития данного осложнения в раннем послеоперационном периоде? Этиология и патогенез нарушений, развивающихся при данной патологии. Объем консервативных мероприятий и цель их проведения при развитии этого осложнения? Показания к операции, объём оперативного пособия? Интра- и послеоперационные мероприятия, направленные на предупреждение развития данного осложнения?

3. Больной 30 лет находится в хирургическом отделении по поводу острого аппендицита в стадии аппендикулярного инфильтрата. На 3 сутки после госпитализации и на 7 сутки от начала заболевания боли внизу живота и особенно в правой подвздошной области усилились, температура приняла гектический характер.

Объективно: Пульс 96 в минуту. Дыхание не затруднено. Живот правильной формы, резко болезненный при пальпации в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Инфильтрат а правой подвздошной области несколько увеличился в размерах. Лейкоцитоз увеличился по сравнению с предыдущим анализом.

Сформулируйте клинический диагноз в данном случае? Тактика лечения больного? Характер, объем и особенности хирургического пособия при данной патологии? Особенности ведения послеоперационного периода?

4. Мужчине 45 лет была выполнена аппендэктомия с дренированием брюшной полости по поводу гангренозного аппендицита. На 9 сутки после операции отмечено поступление из дренажного канала тонкокишечного содержимого.

Объективно: Состояние больного средней тяжести. Температура 37,2 – 37,5 0 С. Язык влажный. Живот мягкий, незначительно болезненный в области раны. Перитонеальных симптомов нет. Стул самостоятельный 1 раз в день. В области дренажа имеется канал глубиной приблизительно 12 см., выстланный гранулирующей тканью, по которому изливается кишечное содержимое. Кожа в окружности канала мацерирована.

Ваш диагноз? Этиология и патогенез заболевания? Классификация заболевания? Дополнительные методы исследования? Возможные осложнения данного заболевания? Принципы консервативной терапии? Показания к оперативному лечению? Характер и объем возможных оперативных вмешательств?

5. К концу первых суток после аппендэктомии у больного резкая слабость, бледность кожи, тахикардия, падение артериального давления, определяется свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости. Диагноз? Тактика хирурга?

1. У больного развился аппендикулярный инфильтрат, подтверждается данными УЗИ. Тактика консервативно-выжидательная, в случае абсцедирования показано оперативное лечение.

2. У больного клиника послеоперационной ранней спаечной кишечной не­проходимости, при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий и отрицательной рентгенологической динамике показана экстренная операция.

3. Наступило абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Показано оперативное лечение. Предпочтительно внебрюшинное вскрытие и дренирование гнойника.

4. Послеоперационный период осложнился развитием наружного тонкокишечного свища. Необходимо рентгенологическое обследование больного. При наличии сформированного трубчатого низкого тонкокишечного свища с небольшим количеством отделяемого возможны мероприятия по консервативному его закрытию, в других случаях показано оперативное лечение.

5. У больного клиника кровотечения в брюшную полость, вероятно вследствие соскальзывания лигатуры с культи брыжейки червеобразного отростка. Показана экстренная релапаротомия.

  1. Батвинков Н. И., Леонович С. И., Иоскевич Н. Н. Клиническая хирургия. — Минск, 1998. — 558 с.
  2. Богданов А. В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга. — М., 2001. – 197 с
  3. Волков В. Е., Волков С. В. Острый аппендицит – Чебоксары, 2001. – 232 с.
  4. Гостищев В. К., Шалчкова Л. П. Гнойная хирургия таза – М., 2000. – 288 с.
  5. Гринберг А. А., Михайлусов С. В., Тронин Р. Ю., Дроздов Г. Э. Диагностика трудных случаев острого аппендицита. — М., 1998. — 127 с.
  6. Клиническая хирургия. Под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. — М., Практика, 1998. — 716 с.
  7. Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита. — Л., 1972.
  8. Кригер А. Г. Острый аппендицит. – М.,2002.- 204 с.
  9. Ротков И. Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. — М., Медицина, 1988. — 203 с.
  10. Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. и др. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред В.С.Савельева). М.: Медицина. 1986. 608 с.

источник