Меню Рубрики

Для острого аппендицита не характерно головная боль

Острый аппендицит – это острое воспаление червеобразного отростка (аппендикса) слепой кишки, которое относится к наиболее распространенным хирургическим патологиям брюшной полости, на его долю приходится около 90%. Острый аппендицит может возникать у пациентов всех возрастных групп. Чаще всего заболевание диагностируется в 20–40 лет, при этом женщины ему подвержены в большей степени.

Аппендикс является придатком слепой кишки и представляет собой трубчатое слепозаканчивающееся образование. Располагается в правой подвздошной области (иногда – позади слепой кишки, может достигать печени), его длина обычно составляет 5–15 см. У червеобразного отростка имеется собственная брыжейка, которая удерживает его и обеспечивает относительную подвижность.

Точные причины острого аппендицита окончательно не установлены. Основным путем инфицирования является энтерогенный (попадание инфекционного агента происходит через просвет червеобразного отростка).

К факторам, предположительно способным вызвать развитие острого воспаления червеобразного отростка, относят:

  • инфекционные заболевания (амебиаз, иерсиниоз, брюшной тиф, кишечный туберкулез и др.);
  • активацию микрофлоры кишечника на фоне врожденных аномалий развития или закупорки его просвета (инородными телами, каловыми камнями, паразитами, новообразованиями и т. д.);
  • наличие в червеобразном отростке клеток диффузной эндокринной системы, вырабатывающих медиаторы воспаления;
  • заболевания, компонентом которых является воспаление стенок кровеносных сосудов;
  • нерациональное питание;
  • нарушение иннервации кишечника;
  • иммунологические нарушения, в том числе аллергии;
  • дисбактериоз кишечника;
  • вредные привычки;
  • травмы живота.

Риск развития острого аппендицита повышается у беременных женщин, что обусловлено увеличением матки, которое приводит к смещению аппендикса и слепой кишки. Помимо этого, развитию патологического процесса при беременности способствует изменение кровоснабжения тазовых органов, запоры, перестройка эндокринной и иммунной систем.

Согласно клинико-морфологической классификации по В. И. Колесову, выделяют следующие формы острого аппендицита:

  • простой (катаральный, поверхностный);
  • деструктивный (флегмонозный, перфоративный, гангренозный);
  • осложненный (с аппендикулярным инфильтратом, с аппендикулярным абсцессом, с разлитым перитонитом, с другими осложнениями).

Начало заболевания внезапное. В некоторых случаях перед появлением первых клинических проявлений происходит ухудшение общего самочувствия, снижается аппетит, появляются слабость, быстрая утомляемость.

Риск развития острого аппендицита повышается у беременных женщин, что обусловлено увеличением матки, которое приводит к смещению аппендикса и слепой кишки.

Наиболее характерным ранним симптомом острого аппендицита является боль в животе, которая вначале локализуется возле пупка или в эпигастральной области, а затем перемещается в правую подвздошную область. Однако аппендицит может протекать и атипично: в ряде случаев абдоминальная боль проявляться в других местах (при расположении аппендикса позади слепой кишки болевые ощущения возникают в области поясницы, в случае подпеченочного положения аппендикса – в правом подреберье, при тазовом положении – в надлобковой области.), или вообще не имеет определенной локализации. Интенсивность болезненных ощущений быстро нарастает, характер их может быть разным (острый, колющий, тупой), боль может быть постоянной или перемежающейся. Чаще всего она иррадиирует в поясницу, область паха, однако зона иррадиации может варьировать в зависимости от локализации аппендикса. Болевые ощущения усиливаются при кашле, чихании, резких движениях. При разрыве стенок червеобразного отростка боль стихает, но спустя несколько часов резко усиливается и не купируется, это грозный признак, указывающий на возможное развитие перитонита.

Помимо боли в животе, острому аппендициту свойственны диспепсические расстройства: тошнота, рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения (обычно однократная), метеоризм, нарушения дефекации.

По мере развития патологического процесса боль становится постоянной, присоединяются и нарастают признаки общей интоксикации. Появляется тахикардия, нарушения мочеиспускания, повышается температура тела (в тяжелых случаях температура тела больных может резко понижаться до критических значений). Темный цвет каловых масс может свидетельствовать о желудочном или кишечном кровотечении.

У некоторых пациентов, особенно у беременных женщин, лиц преклонного возраста, лиц с атипичной локализацией червеобразного отростка часто наблюдается атипичное течение острого аппендицита, а также стертые формы заболевания.

Острый аппендицит у детей до двухлетнего возраста развивается сравнительно редко ввиду анатомических особенностей червеобразного отростка в этом возрасте, а также особенностей питания. У детей нередко происходит инфицирование аппендикса гематогенным и лимфогенным путем, так как во многих случаях прослеживается связь между развитием воспалительного процесса в червеобразном отростке и острыми респираторными вирусными инфекциями, синуситами, отитом, корью и другими инфекционными заболеваниями.

Клинические проявления острого аппендицита у детей варьируют в зависимости от возраста ребенка, локализации червеобразного отростка и ряда других факторов, но в целом детям свойственно бурное развитие воспалительного процесса. У детей младшего возраста обычно преобладают неспецифические симптомы, которые могут наблюдаться при многих других заболеваниях, – повышение температуры тела до фебрильных цифр, отказ от еды, вялость, беспокойство, плач. Часто наблюдается задержка дефекации, рвота. Многократная рвота может приводить к дегидратации. При тазовом положении аппендикса у детей учащается мочеиспускание. Маленькие дети подтягивают ноги к животу и сопротивляются осмотру.

Необходима дифференциальная диагностика острого аппендицита с детскими инфекциями, копростазом, патологиями желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы. Тщательный осмотр кожных покровов и зева у детей с подозрением на острый аппендицит позволяет исключить геморрагический васкулит, ревматизм, грипп, корь, скарлатину.

При сборе анамнеза важность имеет информация о перенесенных или имеющихся заболеваниях, которые могут имитировать симптоматику острого аппендицита.

Острый аппендицит может возникать у пациентов всех возрастных групп. Чаще всего заболевание диагностируется в 20–40 лет, при этом женщины ему подвержены в большей степени.

Диагноз обычно устанавливается в ходе физикального обследования. При остром аппендиците отмечается ряд абдоминальных симптомов:

  • симптом Иванова – расстояние между правой верхней передней остью и пупком меньше, чем между левой верхней передней остью и пупком (причина – сокращение мышц справа);
  • симптом Ситковского – в положении пациента на левом боку болевые ощущения в правой подвздошной области усиливаются;
  • симптом Раздольского – болезненность при перкуссии в правой подвздошной области;
  • симптом Виднера – показатели температуры в правой подмышечной впадине выше, чем полученные в левой подмышечной впадине;
  • симптом Долинова – при втягивании живота боль в правой подвздошной области усиливается; и др.

УЗИ дает возможность обнаружить наличие свободной жидкости, отсутствие перистальтики, закупорку просвета червеобразного отростка, его расширение, а также признаки перитонита. Детям младшего возраста может дополнительно потребоваться электромиография передней брюшной стенки.

В случае недостаточной информативности прибегают к рентгенографии брюшной полости, магниторезонансной томографии.

В общем анализе крови больных острым аппендицитом выявляются неспецифические воспалительные изменения.

В диагностически сложных случаях прибегают к проведению диагностической лапароскопии, которая при подтверждении острого воспаления в червеобразном отростке переводится в лечебную (т. е. при установлении диагноза производят аппендэктомию в ходе этой же процедуры). Определение этиологического фактора, вызвавшего заболевание, возможно при проведении гистологической диагностики удаленного аппендикса.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита проводится с такими заболеваниями, как гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, острый холецистит, желчнокаменная болезнь, острый цистит, почечная колика, острый орхоэпидидимит, новообразования, внематочная беременность и прочими, способными привести к развитию острого живота. Для дифференциальной диагностики может понадобиться проведение вагинального и/или ректального исследования. Исключить новообразования слепой кишки можно посредством колоноскопии. У беременных женщин острый аппендицит нужно дифференцировать с самопроизвольным прерыванием беременности, а также с преждевременными родами.

При появлении симптомов острого аппендицита на этапе догоспитальной помощи больному показан постельный режим, прикладывание на живот пакета со льдом, отказ от приема пищи. Категорически противопоказано прикладывание к животу грелки, так как это может повлечь за собой развитие осложнений острого аппендицита. Обращаться за медицинской помощью следует даже в том случае, если острая боль самопроизвольно утихла. До постановки диагноза больному не следует принимать обезболивающие препараты, спазмолитики или любые другие лекарственные средства, так как это может усложнять диагностику заболевания.

После постановки диагноза острого аппендицита проводится срочное оперативное вмешательство – аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Хирургическое лечение острого аппендицита может проводиться открытым (лапаротомия) или закрытым (лапароскопия) методом. При неосложненном течении заболевания обычно применяется метод лапароскопической аппендэктомии. Через небольшое отверстие в брюшной стенке вводится лапароскоп, для обеспечения оперативного пространства брюшная полость заполняется углекислым газом (пневмоперитонеум), после чего производится удаление аппендикса под визуальным контролем (лапароскоп оснащен источником холодного света и микрокамерой, транслирующей масштабированное изображение операционного поля на монитор в операционной). Данный метод позволяет избежать излишней травматизации и кровопотери, к преимуществам лапароскопической аппендэктомии также относятся сокращение послеоперационного периода и хороший косметический эффект.

В случае развития осложнений общего аппендицита, в частности, разлитого перитонита, проводится лапаротомия с тщательной ревизией органов брюшной полости. При этом обычно используется доступ к аппендиксу по Волковичу – Дьяконову (разрез в правой подвздошной ямке проводится параллельно паховой связке).

Послеоперационные осложнения развиваются у 5–10% пациентов с острым аппендицитом, летальность составляет 0,1–0,3%.

При катаральном остром аппендиците антибиотикотерапия не требуется. Антибактериальные препараты назначаются, как правило, при наличии в малом тазу воспалительного выпота, а также при флегмонозной форме заболевания. При осложнении течения острого аппендицита разлитым перитонитом антибиотики применяются на этапе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде.

Возможными осложнениями острого аппендицита могут стать местный или разлитой перитонит, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы брюшной полости, флегмона забрюшинного пространства, тромбофлебит вен малого таза, сепсис, кишечная непроходимость. Все эти состояния несут потенциальную угрозу жизни.

При своевременном обращении больного за медицинской помощью, своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный. Он ухудшается в случае развития осложнений. Послеоперационные осложнения развиваются у 5–10% пациентов с острым аппендицитом, летальность составляет 0,1–0,3%.

Специфическая профилактика острого аппендицита отсутствует.

В целях предотвращения возникновения заболевания рекомендуется:

  • рациональное сбалансированное питание;
  • отказ от вредных привычек;
  • укрепление защитных сил организма.

Видео с YouTube по теме статьи:

источник

001. Для острого аппендицита не характерен симптом: а) Ровзинга; б) Воскресенского , в) Мерфи, г) Образцова, д) Бартомье-Михельсона

002. К перитонеальным симптомам при остром аппендиците относят симптомы: а) Воскресенского (синдром «рубашки»), б) Щеткина-Блюмберга,в) Раздольского, г) все названные симптомы, д) ни один из них.

003. Острый аппендицит следует дифференцировать со всеми перечисленными заболеваниями, кроме: а) гломерулонефрита, б) острого панкреатита, в) острого аднексита, г) острого гастроэнтерита, д) правосторонней почечной коликой

004. Клинически острый аппендицит может быть принят: а) за сальпингит, б) за острый холецистит, в) задивертикулит Меккеля, г) за внематочную беременность, д) за любую из этих видов патологии

005. Неверным для острого аппендицита является утверждение, что:

а) ригидность брюшной стенки может отсутствовать при ретроцекальном расположении отростка

б) ригидности может не быть при тазовом расположении

в) рвота всегда предшествует боли

г) боль может начинаться в области пупка

д) боль чаще начинается в эпигастральной области

006. Для перфоративного аппендицита характерно:

б) нарастание клинической картины перитонита

в) внезапное усиление болей в животе

г) напряжение мышц передней брюшной стенки

007. Решающим в дифференциальной диагностике острого аппендицита с нарушенной внематочной беременностью является:

а) симптом Кохера-Волковича

в) головокружение и обмороки

г) симптом Бартомье-Михельсона

д) пункция заднего свода влагалища

008. Для диагностики острого аппендицита не применяют:

а) пальпацию брюшной стенки

б) клинический анализ крови

в) пальцевое ректальное исследование

д) влагалищное исследование

009. Противопоказанием к экстренной аппендэктомии является:

а) плотный аппендикулярный инфильтрат

в) вторая половина беременности

010. Оптимальная длина кожного разреза при аппендэктомии у взрослого человека составляет:

011. При разлитом гнойном перитоните аппендикулярного происхождения применяются:

в) промывание брюшной полости

г) дренирование брюшной полости

012. Типичными осложнениями острого аппендицита являются все, кроме:

а) аппендикулярного инфильтрата

б) парааппендикулярного абсцесса

д) воспаления дивертикула Меккеля

013. Для диагностики острого аппендицита используются методы:

б) клинический анализ крови

в) ректальное исследование

д) все перечисленное верно

014. Для дифференциальной диагностики между нижнедолевой правосторонней пневмонией и острым аппендицитом нужно учитывать все, кроме:

а) данных аускультации органов дыхания

в) данных рентгеноскопии органов грудной клетки

г) количества лейкоцитов крови

д) данных термографии брюшной полости

015. При остром флегмонозном аппендиците не наблюдается симптом:

016. При диффузном гнойном перитоните аппендикулярного происхождения показаны:

а) аппендэктомия и санация брюшной полости

б) коррекция водно-электролитных нарушений

в) антибактериальная терапия

г) полное парентеральное питание в течение 1-2 суток после операции

д) все перечисленное верно

017. Абсцесс дугласова пространства после аппендэктомии характеризуется всеми признаками, кроме:

а) гектической температуры

б) болей в глубине таза и тенезмов

в) ограничения подвижности диафрагмы

г) нависания стенок влагалища или передней стенки прямой кишки

д) болезненности при ректальном исследовании

018. Симптомами аппендикулярного инфильтрата являются все, кроме:

а) субфебрильной температуры

д) пальпируемого опухолевидного образования в правой подвздошной области

019. Для гангренозной формы аппендицита не характерно:

б) усиление болей в правой подвздошной области

в) уменьшение болевых ощущений в правой подвздошной области

д) симптом Щеткина-Блюмберга

020. Развитие патологического процесса при остром аппендиците начинается:

а) с серозного покрова червеобразного отростка

б) со слизистой червеобразного отростка

в) с мышечного слоя червеобразного отростка

д) с терминального отдела тонкой кишки

021. После аппендэктомии при остром катаральном аппендиците назначают:

022. Наиболее рациональным методом обработки культи аппендикса у взрослых является:

а) перевязка шелковой лигатурой с погружением культи

б) перевязка лавсановой лигатурой с погружением культи

в) погружение неперевязанной культи

г) перевязка кетгутовой лигатурой без погружения культи

д) перевязка кетгутовой лигатурой с погружением культи

023. Дивертикул Меккеля локализуется:

в) на восходящем отделе ободочной кишки

024. Для острого аппендицита с червеобразным отростком в малом тазу характерно:

а) наличие болезненности в треугольнике Шеррера

б) примесь крови в каловых массах

в) выраженная болевая реакция передней стенки прямой кишки при ректальном исследовании

г) отсутствие температурной реакции

д) положительный симптом Пастернацкого

025. При лечении аппендикулярного инфильтрата не применяют:

а) физиотерапевтического лечения

026. Противопоказанием к аппендэктомии является:

б) беременность 30-40 недель

в) непереносимость новокаина

г) плотный аппендикулярный инфильтрат

д) нарушения свертываемости крови

027. При типичной картине острого аппендицита операционным доступом является:

а) нижнесрединая лапаротомия

Читайте также:  После удаления аппендицита шов опух

б) разрез по Волковичу-Дьяконову

028. В лечении разлитого перитонита аппендикулярного происхождения основное значение имеет:

а) устранение источника перитонита

6) антибактериальная терапия

в) коррекция водно-электролитных нарушений

г) санация брюшной полости

д) все перечисленнное верно

029. Основной симптом, позволяющий диагностировать тазовое расположение воспаленного аппендикса:

в) резкая болезненность при ректальном исследовании

г) напряжение мышц в правой подвздошной области

030. Симптомами, позволяющими заподозрить болезнь Крона, являются:

а) боли в правой подвздошной области

г) все перечисленное верно

д) все перечисленное неверно

031. При аппендиците, осложненном разлитым перитонитом, используют доступ

источник

Выдающийся русский хирург И.И. Греков называл острый аппендицит хамелеонообразным заболеванием, которого не находят там, где оно должно быть, а ищут в таком месте, где и не думают о нем. Это вполне справедливое мнение. Ведь и сейчас иногда нелегко установить диагноз острого аппендицита, хотя хирурги и знают о его коварстве, распознают маски, за которыми он скрывается.

Основным симптомом острого аппендицита является боль. С точки зрения биологии это негативная реакция на определенный раздражитель, которая требует немедленного определения ее источника и устранения причины.

Для классического варианта острого воспаления червеобразного отростка характерно внезапное появление умеренной боли в правой подвздошной области. Эта боль имеет, как правило, постоянный характер, но наблюдается и волнообразная боль, то есть, то появляется, то исчезает. Нередко в начале заболевания боль ощущается под грудью, около пупка, в правом подреберье, а затем в течение нескольких часов перемещается в правую подвздошную область. Обычно при остром аппендиците больные не стонут, не кричат, не бросаются в постели, как при почечной или желчной колике, не приобретают характерного горизонтального положения, как при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки.

При выраженных формах острого аппендицита положение в постели на левом боку усиливает боль, выпрямления правой ноги тоже сопровождается ухудшением самочувствия. При ходьбе больные стараются не нагружать правую ногу. При кашле, чихании, т.е. при напряжении брюшного пресса, боль в правой подвздошной области стает интенсивнее. При дальнейшем развитии болезни боль усиливается и распространяется на весь живот. При этом уже трудно установить ее локализацию. В момент прорыва червеобразного отростка больные испытывают очень сильную боль в правой подвздошной области, которая напоминает удар ножом в живот. Боль имеет разлитый характер, и больной не может указать наиболее болезненное место. Это свидетельствует о развитии одного из самых тяжелых осложнений острого аппендицита — перитонита, то есть воспаление брюшины. Через несколько часов после начала развития перитонита наступает так называемый предательский период, или период ненастоящего благополучия.

Несмотря на признаки тяжелого состояния, больной отмечает улучшение самочувствия, прекращение болей, находится в радостном, приподнятом настроении. Прекращение боли объясняется отмиранием стенки и гибелью нервных рецепторов червеобразного отростка. В этот период больные отказываются от госпитализации, немедленной операции, и медицинским работникам нужно иметь много такта, чтобы убедить их в необходимости экстренного хирургического вмешательства.

По периоду ложного благополучия наступает период разлитого перитонита. Интенсивность боли нарастает, а состояние больного ухудшается еще больше. Однако не всегда эта болезнь начинается резкой болью в животе. Иногда это непонятные болевые ощущения, тяжесть в животе в неопределенном месте. Даже опытные хирурги не всегда это связывают с развитием острого воспаления червеобразного отростка. Что же нужно делать при появлении непонятных ощущений в области живота? Прежде всего, ни в коем случае не следует принимать обезболивающие и слабительные препараты, тепловые процедуры, словом, заниматься самолечением. Тепловые процедуры (грелка, горячая ванна, солнечные лучи) усиливают интенсивность боли при всех острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, в частности при аппендиците. Это надо хорошо запомнить. Вред наносят очистительная клизма, прием слабительных средств, алкоголя. При остром аппендиците появляются и такие признаки, как тошнота, рвота, потеря аппетита. Характерно, что тошноте и рвоте предшествует появление боли, а не наоборот, как это бывает при отравлениях.

Тошнота в большинстве случаев имеет волнообразный характер. Рвота наблюдается примерно у половины больных, чаще она бывает однократной. Только при разлитом перитоните отмечается безудержная рвота. Если при пищевом отравлении рвота приносит облегчение, то при аппендиците этого не наблюдается. Снижение аппетита обычно связано с тошнотой, рвотой. Сухость слизистой оболочки губ и языка — признак развития перитонита. Она не исчезает даже после того, как больной выпьет большое количество жидкости. Это тоже характерный симптом острой хирургической патологии. Острый аппендицит сопровождается небольшим повышением температуры тела — до 37-38 ° С. Иногда бывает озноб, но он более характерен для гнойных форм воспаления.

У детей температура тела может достигать 40 °С. Также редко при тяжелом воспалении червеобразного отростка температура тела остается нормальной. Для классического течения острого аппендицита нехарактерные нарушения мочеиспускания. В первые часы заболевания не отмечается и задержка стула. Не типичны для него головная боль, понос. Но наличие этих признаков отнюдь не является гарантией против острого аппендицита. Нет никакой болезни у человека, под маской которого не мог бы он протекать. А многие болезни сами могут симулировать острый аппендицит.

Только пристальный осмотр больного опытным хирургом может развеять сомнения относительно диагноза. Течение острого аппендицита во многом зависит от различных факторов. Главная особенность острого аппендицита — увеличение проявлений и ухудшение общего состояния с каждым часом заболевания. Поэтому главным решением является немедленная операция (не позднее чем через 2 ч. после госпитализации). Острый аппендицит можно сравнить с миной, которая оборудована часовым механизмом. Если ее не обеззаразить, она обязательно взорвется. Этот взрыв является прорывом отростка, и требует применения сильных лекарственных средств и сложных, трудоемких хирургических вмешательств. На течение острого аппендицита существенно влияет и возраст больного. У детей он характеризуется особенно тяжелым, коварным течением, быстрым развитием страшных осложнений.

Время здесь имеет особенно важное значение, поскольку гнойный процесс неуклонно прогрессирует, развивается гангрена и наступает прорыв отростка. Кстати, среди хирургических болезней брюшной полости у детей острый аппендицит составляет 90%. Это должны помнить родители. По данным зарубежных авторов, при аппендиците смертельные исходы в возрасте до 1 мес. достигают 81%. Главная причина этих трагических последствий — запоздалое обращение за медицинской помощью.

У новорожденных аппендицит бывает чрезвычайно редко, но ход его очень тяжелый. Характерные признаки — беспокойное поведение ребенка, отказ от груди, повышение температуры тела до 38-39 °С, нередко неукротимая рвота с примесью желчи, вздутие и напряжение живота, сухость его пика. Но правильно оценить эти проявления может только врач. У детей до года острый аппендицит тоже бывает редко. Кроме указанных признаков, наблюдаются понос, а нередко запор. Сон нарушен, малыш часто плачет. Быстро развиваются признаки обезвоживания — сухость языка и губ. У новорожденных и младенцев чаще отмечаются тяжелые (гангренозные) формы острого аппендицита.

У детей раннего возраста (до З лет) аппендицит протекает в тяжелой форме, имеет много проявлений, характерных для кишечных инфекций, аденовирусных болезней, воспаления легких и инфекционных детских заболеваний.

В отличие от взрослых, у детей в клинике острого аппендицита преобладают не местные признаки (боль в животе), а общие (слабость, нарушения сна и аппетита, капризы). И только внимательный осмотр позволяет заподозрить острый аппендицит. У детей значительно чаще наблюдается волнообразная боль. Мы еще раз подчеркиваем, что смертельные исходы при остром аппендиците у детей до 3 лет бывают в 10-20 раз чаще, чем у детей старшего возраста. Поэтому от своевременности осмотра врачом зависит очень много. Вот почему всех детей этого возраста при появлении боли в животе немедленно госпитализируют в стационар для тщательного обследования и динамического наблюдения.

Начиная с десятилетнего возраста, острый аппендицит проявляется почти такими признаками, как у взрослых. И все же у них чаще наблюдаются боли в области пупка или по всему животу, беспокойный сон в первую ночь заболевания, и у детей значительно реже процесс ограничивается правой подвздошной области. Это связано с развитием большого сальника, который у взрослых опускается из желудка и прикрывает собой спереди все кишки, а также с низкой сопротивляемостью организма к действию гнойной инфекции. Из-за недоразвитости большого сальника процесс быстро распространяется и вызывает появление токсических реакций. Это еще раз свидетельствует о необходимости немедленного осмотра хирургом.

Как уже отмечалось, у женщин чаще бывает острое воспаление червеобразного отростка, чем у мужчин. Так, в среднем оперируют по поводу острого аппендицита примерно 65 % женщин и только 35 % мужчин. Это объясняется тем, что у женщин червеобразный отросток расположен рядом с правым яичником и маточной трубой. Так что не исключено, что инфекция проникает в него именно с придатков матки. У женщин между червеобразным отростком и правым яичником расположена связка, которая нередко приводит параллельное их воспаление. Поэтому в некоторых случаях при появлении боли неясной локализации осмотр проводят гинеколог и хирург. Только таким образом удается распознать болезнь. Женщинам следует помнить, что острый аппендицит может развиться во время менструации. Ведь при нормальной менструации часть крови через маточные трубы может попадать в брюшную полость, вызывая тошноту, рвоту, боль в животе, повышение температуры тела, то есть те признаки, которые наблюдаются при остром аппендиците.

Нетипичная клиническая картина бывает при сочетании острого аппендицита с беременностью. Хотя такое сочетание наблюдается относительно редко (1:1000-1500 беременных), но вред наносит немалый. К сожалению, около половины таких больных попадают в хирургические отделения через сутки и более после начала заболевания. Дело в том, что боль внизу живота, тошнота, рвота, незначительное повышение температуры тела иногда в ранние сроки могут напоминать клинику токсикоза беременности.

Позже, когда увеличенная матка оттесняет тонкую кишку и червеобразный отросток в правый подреберный участок, боль относят к ряду заболеваний желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, почек и др., т.е. анализируют все, даже не подозревая, что главным источником болезненного состояния является червеобразный отросток. Основными признаками острого аппендицита у беременных являются появление боли в правой части живота, тошнота, рвота, сухость языка, повышение температуры тела. В положении на левом боку (увеличенная матка смещается влево и давит на аппендикс) боль усиливается. То же самое наблюдается и при кашле, напряжении брюшного пресса. Учитывая сказанное, женщина должна твердо уяснить, что при появлении любой боли в животе она немедленно обратиться к акушеру-гинекологу, который ей посоветует, как быть дальше. Не надо легкомысленно относиться к своему здоровью, ведь этим самым можно нанести большой вред не только себе, но и своему ребенку.

Имеет свои особенности течение острого аппендицита и у пациентов старше 60 лет. По данным зарубежных ученых, гангрена и прорыв червеобразного отростка у больных этого возраста наблюдаются в 5 раз чаще, чем у молодых, а смертельный исход при такой патологии составляют 2 % (после 70 лет — 4,5 %). Это объясняется не только возрастными изменениями в организме, но и небрежным отношением к своему здоровью.

Так, к сожалению, только 5 % пожилых людей обращаются за помощью в первые 6 час., 15 % — в первые 12 ч., около 25 % — в течение первых суток. Последние 55 % приходят в медицинские учреждения значительно позже — через 48 часов и позже. В этих цифрах заключается разгадка неудовлетворительных результатов лечения больных данной возрастной группы.

Острое начало болезни наблюдается лишь у 70% больных пожилого возраста. Боль в правой подвздошной области отмечают только 55 % пациентов, а остальные больные испытывают только умеренную боль, на которую, как правило, не обращают внимания, поскольку общее состояние остается удовлетворительным. Примерно у 20 % больных острым аппендицитом температура тела остается нормальной, пульс не ускоряется, а количество лейкоцитов не выходит за пределы нормы. Поэтому они не волнуются по поводу появления незначительной боли, считая, что она сама пройдет. Современная медицина имеет богатый арсенал лечебных средств, в совершенстве владеет различными методами операций. Возраст больного часто не имеет значения, и больных даже старшего возраста все чаще оперируют по поводу тяжелых заболеваний и их осложнений и получают хорошие результаты. Хирургия преодолевает возрастные барьеры. Поэтому своевременное обращение в медицинское учреждение является залогом успешного, эффективного лечения больных пожилого возраста.

источник

При тазовом расположении аппендикса (слепая кишка расположена в области малого таза и нередко близко к мочевому пузырю и к прямой кишке) болеть может в зоне над лобком. Болевые ощущения носят неприятный характер и схожи с теми, что наблюдаются при воспалении органов мочеполовой системы.

Важно! Если боль резко стихает и исчезает, это может свидетельствовать о начале процесса омертвения нервных клеток стенок отростка. Это верный признак того, что будет перитонит (который сопровождается очень сильной болью, слабостью, лихорадкой и даже потерей сознания), который приводит к осложнениям и даже к смерти. Поэтому при подозрении на аппендицит надо срочно вызывать скорую помощь.

Общий срок развития аппендицита – 48 часов или двое суток. После этого воспаление приводит к серьезным осложнениям, что опасно для жизни человека.

Классификация форм острого аппендицита по степени его развития следующая:

  1. Классический аппендицит начинается с возникновения благоприятных условий для развития патогенной микрофлоры, в результате чего появляется воспалительный процесс на слизистом слое оболочки внутренних стенок отростка. Это катаральная стадия, при которой симптомы скрытые. Она переходит в поверхностную форму, когда уже видно очаг воспаления. Начальный этап длится в течение первых 12 часов приступа.
  2. Вторая флегмонозная стадия – это когда начинают появляться развивающиеся деструктивные изменения, приводящие к воспалительным процессам во всех тканях стенок аппендикса. После этого воспаляется брюшина и ее раздражение вызывает главные симптомы или проявления болезни. Первый признак характерная боль в правой подвздошной области. Бывает, что происходит образование нескольких очагов воспаления, тогда говорят о флегмонозно язвенном аппендиците. Длится этот этап около 36 часов и начинается на второй день после начала заболевания. В течение этого времени удаление аппендицита не приводит к тяжелым последствиям и протекает легко для человека.
  3. Гангренозная форма, это запущенная деструктивная стадия поражения, когда из-за некроза (омертвения) тканей отростка происходит потеря чувствительности и у человека исчезают постоянные болевые ощущения. Следующая перфоративная стадия – прободение (разрыв) или перфорация стенок приводит к гнойному перитониту (гной выходит из аппендикса, попадает в брюшную полость). Это сопровождается тем, что резко появляется острая боль, и если срочно не сделать операцию наступает смерть.
Читайте также:  С чем можно пить чай после аппендицита

Хронический аппендицит встречается в 1% случаев, чаще у молодых женщин. При этом заболевании воспаление червеобразного отростка постепенное, медленно развивающееся. Главный симптом — усиление болезненных ощущений в правой подвздошной области при физических нагрузках, во время напряжения брюшных мышц при дефекации или во время кашля.

Бывает, что симптомы хронического аппендицита беспокоят человека несколько лет. Заболевание может переходить в острую форму на протяжении всего этого периода. В таком случае применяют консервативное лечение, так снимают воспаление, отек и восстановить процесс кровообращения (прием антибиотиков, диета и питание по часам)

Во время периодического обострения появляется тошнота и рвота, а также наблюдаются расстройства стула (запор, либо понос) и другие симптомы острого аппендицита. Для лечения делают операцию по удалению аппендикса (аппендэктомию).

Возможные причины появления аппендицита:

  • Механическая закупорка просвета червеобразного отростка каловыми камнями из-за запоров (точнее, из-за застоя каловых масс) или закупорку паразитами (при аскаридозе, амебиазе).
  • Присутствие онкологических опухолей или других новообразований в просвете аппендикса
  • Нарушение кровоснабжения отростка из-за тромбоза
  • Деформация аппендикса из-за индивидуальных особенностей его строения
  • Смещение отростка во время беременности у женщин
  • Переход инфекции на аппендикс от воспаленных органов женской мочеполовой системы (яичников, придатков и т.д.)
  • Попадания бактерий в аппендикс из-за дисбактериоза, диареи или повышенного газообразования (метеоризма), а также ругих инфекционных заболеваний
  • Правильное питание – наличие в пище достаточного количества овощей и фруктов.
  • Лечение от паразитов,
  • Лечение с запоров, дисбактериоза, расстройства пищеварения и других нарушений в работе ЖКТ
  • Своевременное лечение инфекционных заболеваний

Изменение клинической картины у взрослых по часам

Симптом I Стадия
Катаральный
(первые 12 часов)
II Стадия
Флегмонозный
(от 12 – 48 часов)
III Стадия
Гангренозный
(после 48 часов)
Аппетит и общее состояние организма Самый ранний признак, потеря аппетита и общий дискомфорт. Плохой сон. Аппетита нет. Человек может только лежать на правом боку, либо ложится на спину. Состояние организма, похожее на сильную интоксикацию при пищевом отравлении
Боль Первоначально боль слабая в эпигастральной области (в районе пупка). Если боль с самого начала очень сильная, это говорит о серьезном нарушении кровообращения отростка из-за тромбоза аппендикулярной артерии. Усиление и локализация боли в правой нижней области живота. Очень сильная. Затем из-за омертвения нервных клеток, боль стихает. Если аппендицит лопнет или произойдет перфорация отростка и его содержимое выйдет в брюшную полость (инфекция распространяется на брюшную полость), это проявляется резкими болевыми ощущениями.
Слабость Незначительная Более сильная Невозможно что-либо делать. Сильная слабость может приводить к потере сознания. Это очень опасное состояние.
Температура тела Нормальная или субфебрильная температура (37,3˚С – 37,5˚С) Повышение до 38˚С (согласно симптому Видмера температура в правой подмышечной впадине немного выше, чем в левой). В прямой кишке при воспалительных процессах температура выше, чем в подмышке примерно на 10 градусов Высокая (от 38˚С – 40˚С). Может приводить к гипертермии или к лихорадке
Язык Отсутствует сухость во рту, у основания есть специфический белый налет. Не сухой, весь белый Язык сухой и весь белый
Тошнота и рвота Через 6 часов после начала приступа появляется тошнота, рвотный рефлекс слабый. Однократная или двукратная рвота свидетельствует о развитии деструктивных изменений. Она не дает облегчения и, по сути, является рефлекторной реакцией организма на боль.
Сухость во рту Нет Начинается Сильная
Стул Расстройства дефекации
(запор, иногда понос диарея, метеоризм, вздутие живота, жидкий стул)
При тазовом расположении аппендикса — частый жидкий стул со слизью и кровью
Мочеиспускание Учащенные позывы к мочеиспусканию (дизурия), если аппендицит располагается около мочевого пузыря
Пульс Нарушается, если присутствуют сопутствующие заболевания 80-85 уд./мин. Учащенный (тахикардия)
Давление Давление повышается, если есть сопутствующие заболевания, которые обостряются при аппендиците. Например, возникает одышка (дыхание затруднено) Повышенное

Общее время развития болезни у детей намного меньше, чем у взрослых и длится 24 – 36 часов. В таблице ниже приведена информация о проявлениях болезни по трем основным возрастам, когда присутствует вероятность появления аппендицита. Аппендицит у годовалых детей практически не встречается, а у подростков (с 11 – 18 лет) симптомы схожи с признаками болезни у взрослых.

Симптом У детей до 3 лет У детей от 3 – 6 лет У детей с 7 – 10 лет
Особенность возраста Не может сказать, где болит. Может сказать, где болит, но может не обращать внимания на слабую боль и не говорить родителям. Ребенок может бояться сказать родителям о боли в животе из-за того, что он напуган.
Потеря аппетита Отказ от еды выделяют, как самый ранний признак аппендицита у детей
Общее состояние организма (слабость) Ребенок вялый, его постоянно что-то беспокоит (плохой сон), резкий монотонный плач. Слабость. Необоснованное раздражение и плач. Слабость.
Боль Болит живот. Боль усиливается при наклоне вправо. Ребенок не может лежать на левом боку. Болезненные ощущения при ходьбе. При надавливании боль стихает, а если отпустить руку усиливается. Болит живот, какой характер боли, ребенок сказать не в состоянии Сначала болит весь живот, затем через 2 -3 часа в классическом случае переходит в правую нижнюю половину. Боль усиливается при наклоне вниз.
Температура тела До 40˚С 38˚С – 39 ˚С До 38 ˚С (озноб)
Язык
  • На 1-й стадии: нет сухости с белым налетом у его основания
  • На 2-й стадии: нет сухости, весь с белым налетом
  • На 3-й стадии: сухой, весь язык с налетом
Тошнота и рвота Возникает тошнота и многократная рвота Рвота 1 – 2 раза
Сухость во рту Присутствует на последней стадии заболевания (ребенок хочет пить)
Стул Жидкий (иногда со слизью), вызывающий обезвоживание организма. Вздутие живота (метеоризм или повышение газообразования), задержка стула, но не запор Редко присутствует запор
Мочеиспускание Болезненное Нормальное Нормальное в типичном случае (либо частое, при тазовом расположении)
Пульс Выше нормы «Симптом токсических ножниц» Пульс не соответствует температуре тела. Он обычно выше нормы. В норме пульс должен повышаться на 10 уд./мин. при повышении температуры на 1˚С
Поведение ребенка Маленький ребенок не позволяет себя проводить осмотр и подтягивает к себе правую ногу. Беспокойное Слабость

Важно! Если у ребенка в течение 6 часов болит живот, есть температура и другие признаки аппендицита, необходимо срочно обращаться к врачу.

Диагностические мероприятия начинаются с того, что врач получает данные о жалобах больного и проводит осмотр. Какие методы применяют, чтобы поставить диагноз — аппендицит? Ниже приведены симптомы по авторам и небольшая информация о том, как их проверяют.

Автор клинического симптома Как проверяют Когда симптом положительный
(диагностируют аппендицит)
Cхема
Щеткина Блюмберга Врач надавливает правой рукой на правую подвздошную область, затем резко отпускает руку. Человек чувствует сильную боль, когда врач отпускает руку.
Кохера
(симптом миграции боли)
Самый важный симптом. Боль начинается в эпигастральной области (возле пупка) и переходит в правую нижнюю половину живота
Воскресенского
(симптом рубашки)
Хирург левой рукой тянет внизу рубашку пациента. Больной делает глубокий вздох, а врач в этот момент проводит пальцами скользящее движение от подложечной области в правую сторону. Во время остановки движения руки в самом конце, без отрыва от брюшной стенки, появляется резкая боль
Бартомье – Михельсона Больной ложиться на левый бок. Врач надавливает на место, где располагается аппендицит. Усиливается болезненность во время пальпации
Ровзинга (Ровсинга) Хирург надавливает пальцами руки на левую подвздошную область живота, а в это время правой рукой проводит толчки по ходу прямой кишки. Перемещение газов в толстой кишке вызывает раздражение отростка. Появляется болезненность в правой подвздошной области (раздражение воспаленного аппендикса вызывает боль).
Раздольского (Менделя) Пациент лежит на спине. Тот, кто проводит осмотр, выполняет легкое постукивание пальцами по передней брюшной стенке в правой подвздошной области. Появляется боль.
Ситковского Человек ложиться на левый бок. Появляется или усиливается боль в правой подвздошной области.
Иванова Сравнивается расстояние от пупка до наиболее выступающей части таза слева и справа. Справа меньше, чем слева
Островского В положении лежа, прямая правая нога больного поднимается под углом 130˚С и удерживается в этом положении, а затем резко отпускается. Болит в правой подвздошной области.
Аарона Врач надавливает в правой подвздошной области В районе эпигастрия возникает ощущение распирания
Волковича Больной наклоняется на левую сторону Боль усиливается в области червеобразного отростка
Крымова Врач проводит пальпацию наружного отверстия пахового канала Появляется болезненность в правой половине живота внизу
Образцова Применяют для диагностики острого ретроцекального аппендицита. Пациент, лежа на спине, поднимает прямую правую ногу. Появляются болезненные ощущения
Коупа Применяют для диагностики тазового аппендицита. Есть два вида проверки этого симптома:
  1. Больной лежит на левом боку. Врач отводит прямую правую ногу назад (так человек может вытянуть подвздошную мышцу).
  2. Больной лежит на спине. Правую ногу сгибают в колене, если появляется боль, симптом считается положительным.
Появляется боль в месте расположения аппендицита
Габая Аналогичен симптому Щеткина Блюмберга, (сначала надавливают, а затем резко отпускают руку) только пальпация проводится в пояснице области петитова треугольника Появляется характерная боль справа
Яуре Розанова Применяют только, при атипичном (ретроцекальном) расположении аппендикса. Врач надавливает пальцем в т.н. «Пти» Появляется болезненность

У мужчин аппендицит проявляется также легким подтягиванием яичка с правой стороны во время проведения осмотра методом пальпации. Легкое потягивание мошонки также вызывает боль в правом яичке.

У женщин диагностику значительно усложняет, если приступ начался во время месячных.

Важно! Для постановки диагноза необходимо видеть полную клиническую картину. Поэтому при подозрении на аппендицит пациенту необходимо обращение к врачу и срочная госпитализация для более тщательного обследования. В домашних условиях это сделать невозможно.

В больнице, чтобы определить болезнь, обязательно необходимо сдавать общий анализ крови и мочи. Редко хирург назначает проведение ректального обследования (только при низком тазовом расположении) или достаточно часто влагалищное исследование (у женщин так исключают наличие гинекологических и урологических проблем). Если картина неясная, часто необходима дополнительная консультация гастроэнтеролога и гинеколога.

Если общий анализ крови показывает повышенное количество лейкоцитов в крови (выше нормы 9 при отсутствии беременности у женщин), это свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Если выявляется, что этот показатель превышает 20, есть вероятность разрыва аппендицита (перитонита). Лейкоцитоз наблюдается в 52% случаев заболевания. Иначе медицинские специалисты говорят, что возможно это скрытый аппендицит (анамнез или симптоматика при этой болезни несколько отличается). Количество С-реактивных белков в крови также показывает наличие воспаления (норма у взрослых мужчин и женщин – 10 мг/л, показатели выше нормы могут указывать на воспалительный процесс, за исключением беременных женщин, для которых норма 20 мг/л). Показатели реактивности увеличиваются через 12 часов после начала приступа.

Общий анализ мочи в 25% случаев (при тазовом и ретроцекальном аппендиците), показывает наличие в ней небольшого количества ретроцитов и лейкоцитов.

Если этого мало и точно диагностировать аппендицит не удается, кроме анализов и осмотра больного хирургом, для дальнейшей диагностики и его выявления проводят ряд инструментальных исследований . Чаще УЗИ органов малого таза и лапароскопию. В отличие от ультразвукового исследования, лапароскопический метод позволяет точно определить наличие или отсутствие патологии, и если диагноз подтверждается, аппендицит сразу удаляют. Чаще лапароскопию проводят под общим наркозом, поэтому она имеет ряд противопоказаний.

Аппендицит опасен своими осложнениями, а точнее их последствиями. Многие из них представляют угрозу для жизни и здоровья человека. Поэтому самое важное значение в успешном лечении патологии и снижения риска смерти имеет своевременное обращение к врачу и ранняя диагностика .

Самые распространенные осложнения аппендицита это:

  • Перитонит – это, когда аппендицит лопнул (из-за перфорации или разрыва стенки отростка) и гной попадает в брюшную полость и воспалительный процесс распространяется, вызывая гнойные абсцессы (образование гнойников или свищей на внутренних органах брюшной полости), следствиями которых являются общее заражение крови (сепсис) и смерть. Чаще всего поражение затрагивает брюшину и некоторые отделы кишечника. Первые признаки перитонита – резкая боль, сухость во рту и лихорадка. Так как пораженные участки кишечника также потребуется удалить хирургическим путем, операция по удалению перитонеального аппендицита значительно серьезнее и приводит к появлению таких проблем, как: спайки кишечника и кишечная непроходимость.
  • Аппендикулярный инфильтрат – серьезное осложнение, которое приводит к хроническому аппендициту. Вокруг отростка образовывается плотное патологическое образование. Это защитная реакция организма на появление инородного органа. Удалить это образование очень трудно.
  • Пилефлебит – наиболее опасное состояние, когда болезнь быстро поражает главные сосуды печени, они воспаляются, и кровоснабжение органа нарушается, что, в большинстве случаев, в результате приводит к смерти.

Показатели количества летальных исходов (случаев смерти) от аппендицита значительно увеличиваются, в критических случаях поступления в больницу пациентов, требующих неотложной помощи, с запущенной болезнью на поздних стадиях со сложным перитонитом или пилефлебитом.

Важно! При подозрении на аппендицит обязательно срочно обращайтесь в скорую помощь независимо от вашего местонахождения! Эта мера может спасти жизнь! До врачебного осмотра нельзя ставить грелку, давать обезболивающие или слабительное.

Читайте также:  Операция аппендицит через проколы

Лечение аппендицита – это срочная операция по его удалению или аппендэктомия. Хирургическое вмешательство проводят либо через один большой разрез (7-10 см.), либо через три небольших разреза (1 – 2 см.) лапароскопическим методом под общим наркозом.

Для того, чтобы определить место разреза, ориентируются на точку Мак Бурнея.

Чем раньше диагностировали болезнь, тем легче операция протекает для пациента.

Нередко встречаются случаи, когда хирургу уже во время операции становится видно, что аппендицита нет, тогда применяют интраоперационную дифференциальную диагностику. Особенное внимание в ходе лапароскопии уделяют гинекологическим патологиям.

Случай из жизни. Одной пациентке сделали лапароскопию. В ходе обследования обнаружили, что аппендицит сочетается с разрывом яичника.

В большинстве случаев прогноз положительный , затруднение представляют случаи, когда имеет место:

  • пожилой возраст
  • наличие большого количества сопутствующих хронических заболеваний (серьезные болезни сердца, почек, печени и других внутренних органов)
  • запущенная стадия болезни.

Осложнениями после аппендэктомии могут быть:

  • Внутреннее кровотечение
  • Послеоперационная паховая грыжа (зависит от пациента)
  • Образование инфильтратов
  • Внутренние абсцессы
  • Нагноение швов из-за инфекции
  • Спаечные процессы в кишечнике, приводящие к образованию свищей (после удаления аппендицита с разлитым перитонитом)
  • Кишечная непроходимость (человек страдает от резких болей и от других опасных последствий)

Сразу после аппендэктомии примерно в течение 12 часов нужно лежать, при этом нельзя кушать и пить. Если необходимо, то на месте разреза устанавливается специальная дренажная трубка, которая необходима для отвода внутренней жидкости и для введения антибиотиков. Ее снимают уже на третий, четвертый день. Какое-то время после операции врач назначает прием обезболивающих препаратов.

Во вторую половину первых суток можно будет пить небольшое количество подкисленной воды.

На 2 день , можно немного покушать нежирный кефир или творог. Уже необходимо пробовать подниматься с постели и потихоньку ходить. У активных пациентов восстановление организма протекает быстрее.

На 7 – 10 день после операции снимают швы.

Где-то в течение полутора недель надо придерживаться диеты, а потом можно постепенно вводить привычное питание.

Во время восстановления надо носить утягивающий бандаж и снижать любые физические нагрузки (ни в коем случае, не поднимать тяжести).

Важно! Послеоперационный период после аппендэктомии простого аппендицита длится от 20 дней до месяца. Если же операцию делали пожилому человеку или удаляли аппендицит с перитонитом, то для полного восстановления организма, может потребоваться до шести месяцев.

В это время, чтобы избежать осложнений, надо соблюдать все рекомендации и обязательно приходить на прием к врачу.

Применение дифференциальной диагностики дает возможность врачу отличить аппендицит от других болезней.

Ниже показано, какие основные симптомы аппендицита присутствуют в некоторых других похожих заболеваниях.

источник

Аппендикс, lat. appendix vermiformis – червеобразный отросток, 5-7 см в длину (иногда 20 см), 1 см в диаметре, слепо заканчивающейся, трубкообразной формы.

Аппендицит – термин с окончанием на (-ит). В медицине такое окончание используется для обозначения воспаления, в данном случае воспаление аппендикса.

Диагноз острый аппендицит является клиническим. Определяется типичной историей заболевания (анамнез) и другими диагностическими признаками. Причина болезни достоверно не установлена и имеет многофакторный характер. Аппендицит может быть вызван обтурацией (перекрытие просвета), погрешностями в питании, наследственностью. Метод выбора (главный метод) в лечении – аппендэктомия (хирургическое удаление аппендикса), которая, все чаще, производится лапароскопическим методом.

Острый аппендицит является ведущей причиной состояний под общим названием «острый живот», которые расцениваются как неотложные ситуации. Частота колеблется в пределах 4-5 человек на 1000 населения в год. Может возникать в любом возрасте, но преимущественно в периоде 11-20 лет. По статистике, имеется некоторое различие в частоте возникновения по половому признаку, в соотношении 1.4 мужчины : 1 женщины. С 1940-х годов в клиниках ученые наблюдают снижение заболеваемости, хотя причина этой тенденции не установлена.

Диагностика острого аппендицита опирается на тщательный анамнез и клинико-лабораторные методы.

Базовый и самый главный признак аппендицита – боль в животе. Патогномоничной (характерной именно для этого заболевания) особенностью является перемещение болезненных ощущений из околопупочной области в подвздошную. Пациент говорит, что вначале боль усиливалась в районе пупка в первые сутки, а потом переместилась в правый бок. Эту особенность впервые заметил и описал в своей практике американский хирург Дж.Б. Мерфи. Перемещение локализации боли характерно для 50% случаев острого аппендицита. Это связанно с особенностями иннервации кишечника. В начале процесса болевые сигналы поступают по висцеральным нервным путям, а затем, в результате прогрессирования воспаления и вовлечения париетальной (пристеночной) брюшины, боль перемещается в правую подвздошную область.

Другими характерными симптомами, которые часто сопровождают острый аппендицит, могут быть потеря аппетита, тошнота, понос, запор.

Обильная, неукротимая рвота свидетельствует о том, что произошел разрыв аппендикулярного отростка и развивается воспаление брюшной полости (перитонит). Для простого аппендицита данный симптом нехарактерен.

Мета-анализ данных симптомов и признаков данного заболевания не позволил сделать какой-то один диагностический вывод, но определил, что миграция боли из околопупочной зоны в правую подвздошную, чаще всего, связана с острым аппендицитом.

Картина болезни у пациентов с крайностями возрастного спектра, таких как младенцы, дети и старики, а также при неспецифичном расположении червеобразного отростка – может сильно отличаться от классического симптоматического представления болезни. Что приводит к сложностям в постановке верного диагноза, поэтому таких пациентов наблюдают с особой настороженностью.

Незначительная эритема (покраснение) кожи, сухость языка, зловонное дыхание и лихорадка до 38ᵒС – общие симптомы, которые объективно наблюдаются при осмотре пациентов с острым аппендицитом.

При обследовании живота определяется напряженность мышц брюшной стенки и повышенная чувствительность в подвздошной области справа. Пациенты сообщают о том, что боль усиливается при движениях или при покашливании. Если провести линию от пупка к передней верхней ости подвздошной кости (наиболее выступающее место костей таза спереди), можно определить точку наибольшей чувствительности (точка Мак-Берни), которая располагается на 2/3 книзу по этой линии.

При ректальном, либо вагинальном осмотре пациента, иногда не выявляется никаких особенностей, хотя может проявляться повышенная чувствительность в правом боку. Ректальный осмотр является дополнительным методом обследования и не может быть определяющим в постановке диагноза.

Существует большое количество приемов, которые используют в диагностике острого аппендицита, все они направлены на выявление признаков раздражения брюшины (именно вовлечение брюшины в воспалительный процесс дает характерные болезненные признаки). Вот некоторые из них:

  1. Симптом Аарона – при надавливании в правом боку возникает болезненность в области желудка.
  2. Симптом Бартоломью-Михельсона – при пальпации (надавливании) в правом боку болезненность больше, когда пациент лежит на левом боку.
  3. Симптом Бриттена – при надавливании в болезненной точке в правом боку правое яичко подтягивается вверх.
  4. Симптом Воскресенского – натягивается рубашка пациента и резким движением сверху вниз к правой подвздошной области по ней проводят двумя пальцами, при этом в конце движения наблюдается резкая болезненность в правом боку.
  5. Симптом Иванова – расстояние от пупка к наиболее выступающей части таза справа меньше чем слева.
  6. Симптом Коупа – боль усиливается, если больной лежит на левом боку и разгибает бедро.
  7. Симптом Затлера – если пациент сидит и поднимает правую ногу, боль усиливается.
  8. Симптом Островского – боль усиливается, когда больной лежит и поднимает правую ногу, затем доктор резко опускает ее в горизонтальное положение.

Диагностика аппендицита, в большинстве случаев, не требует каких-либо дополнительных методов обследования и является клинической. Не существует специфичного теста на определение данной патологии, который мог бы точно определить, в конкретном случае, наличие аппендицита. Разумное использование общих анализов мочи, крови, тестов на воспалительные реакции позволяют подтвердить диагноз, полученный при клиническом обследовании, отдифференцировать воспаление аппендикса от других заболеваний. Были предложены определенные схемы и алгоритмы дополнительных методов обследования, но они не получили широкого распространения.

Применение радиоволновой диагностики в определении аппендицита при системном анализе показало, что такие методы должны быть использованы у тех больных, у которых есть определенные сложности в клинико-лабораторном обследовании. Метод УЗИ требует высокого профессионализма от исследователя и имеет более низкую достоверность, чем компьютерная томография (КТ). Но в отличие от КТ, УЗИ не подвергает пациента ионизирующему облучению. Статистические данные показывают, что использование этих технологий достоверно снижают частоту госпитализаций с острым аппендицитом и риск диагностической ошибки.

Острый аппендицит необходимо отличить от всех заболеваний, которым характерна боль в правом боку.

  • кишечная непроходимость;
  • инвагинация кишечника;
  • острый холецистит;
  • перфорация при язвенной болезни;
  • мезоденит;
  • дивертикул Меккеля;
  • панкреатит;
  • грыжа.
  • почечная колика;
  • пиелонефрит справа;
  • инфекции мочевыводящих путей.
  • внематочная беременность;
  • апоплексия яичника;
  • сальпингоофорит.
  • гастроэнтерит;
  • нижнедолевая пневмония;
  • диабетический кетоацидоз;
  • порфирия.

При этом, дифференциальная диагностика не должна выходить за определенные временные рамки, так как «острый живот» – симптомокомплекс, угрожающий жизни пациента.

Герберт Фитц является первым автором, в публикациях которого говорится о необходимости ранней диагностики и оперативного лечения острого аппендицита. Эта тактика лечения актуальна и сегодня, оперативное вмешательство – метод выбора при воспалении аппендикса. Нет достоверных доказательств, подтверждающих идею, что обезболивание при «остром животе» противопоказано на основании возможного риска смазать клиническую картину. Так же пациентам назначают превентивное (предупреждающее) антибактериальное лечение средствами с широким спектром действия, которое необходимо для снижения риска возникновения послеоперационной раневой инфекции.

Недавнее ретроспективное исследование не обнаружило существенных различий между ранней (до 12 часов после подтверждения диагноза) или поздней (12-24 часа после подтверждения диагноза) аппендэктомией. После 36 часов с момента появления первых симптомов вероятность перфорации (разрыва) аппендикса составляет 16-36% и увеличивается на 5% каждые последующие 12 часов. Поэтому, после подтверждения диагноза, операция должна быть выполнена без лишнего промедления.

Традиционно аппендэктомия проводится открытым способом, когда делается разрез в точке Мак-Берни перпендикулярно линии, соединяющей пупок и переднюю подвздошную ость. Однако, доля открытых оперативных вмешательств существенно снизилась после появления лапароскопических методик.

Преимущества лапароскопической аппендэктомии:

  • Снижается риск раневых инфекций.
  • Низкий уровень послеоперационных болей.
  • Сокращается время пребывания в стационаре.
  • Уменьшается длительность периода нетрудоспособности.

Еще одним преимуществом этой методики является возможность предварительно провести лапороскопическую диагностику и выявить альтернативную причину «острого живота».

При том, что лапароскопическая аппендэктомия набирает все большую популярность, этот метод остается более требовательным к техническому оснащению операционной и квалификации хирурга. Выбор оперативной методики определяется уровнем знаний оперирующего хирурга и наличием специального оборудования.

Также, возможно позитивное разрешение аппендицита без хирургического вмешательства, на фоне раннего применения внутривенных антибиотиков. Но высокая частота рецидивов (повторного заболевания) при консервативном лечении и более низкий риск смертности при хирургическом лечении – определяют использование антибактериальной терапии аппендицита только у тех пациентов, которым, по тем или иным причинам, противопоказано оперативное вмешательство.

Аппендэктомия относительно безопасная операция, показатель смертности при простом аппендиците в пределах 0,8 на 1000 случаев, а при перфорации аппендикса 5,1 на 1000. Вероятность перфорации, указанная выше, составляет 16-30%, однако, у пациентов старческого возраста и детей этот показатель может достигать 97%, что связано со сложностями в диагностике. Высокий уровень смертности и осложнений в случаях перфорации аппендикса определяет отрицательные эффекты при аппендэктомии на уровне 20-25%. Различные осложнения не исключены при хирургическом лечении и простого аппендицита, несмотря на позитивные тенденции к снижению их общего числа.

Раневые инфекции возникают в результате интраоперационного обсеменения патогенными микроорганизмами. Вероятность развития данного осложнения колеблется от 5%, при простом аппендиците, до 20%, в случаях гангрены или перфорации аппендикса. Использование в предоперационном периоде антибиотиков значительно снижает количество случаев раневых инфекций.

Интраабдоминальный абсцесс, или абсцесс полости таза, развивается из-за тотального инфицирования, например, при перфорации аппендикса. Для данного осложнения характерны лихорадка и наличие диагностических признаков на УЗИ или КТ исследовании. При абсцессах может возникнуть необходимость в лечении посредством дренажных методик. Количество случаев данного осложнения так же снижается при использовании превентивной антибактериальной терапии.

Аппендикулярный инфильтрат (уплотнение) обычно возникает на 3 сутки от начала заболевания. Это уплотнение, которое хорошо прощупывается, образуется в результате обволакивания воспаленного червеобразного отростка брюшиной либо петлями кишечника. При этом яркая симптоматика, свойственная обычному аппендициту, смазывается. Болезненность слабо выражена, температура либо в пределах нормы, либо субфебрильная. Хорошо поддается диагностике с помощью УЗИ и КТ. Но, необходимо проводить тщательный дифференциальный анализ с опухолевыми процессами, особенно улиц старческого возраста. Аппендикулярный инфильтрат при адекватной антибактериальной терапии может разрешаться без оперативного вмешательства, при этом сохраняется высокий риск повторного заболевания.

Аппендикулярный абсцесс (нагноение) сопровождается ярко выраженной лихорадкой, тахикардией и лейкоцитозом. Чаще всего, абсцесс локализуется в подвздошной области, реже в полости малого таза. Ректальное обследование при этой патологии имеет высокую информативность. Диагноз подтверждается на УЗИ и КТ. Хирургическое лечение только открытым методом с установкой дренажной системы.

Общее количество случаев хронического аппендицита составляет не более 1%. Обычно, это заболевание развивается после приступа острого аппендицита. Причиной могут быть спайки и рубцы, которые сужают просвет отростка, а также оставшаяся инфекция. В периоды ремиссии (временного выздоровления) клинических признаков не наблюдается. С целью предотвратить риск развития острого воспалительного процесса показана плановая аппендэктомия.

Наиболее частым не акушерским оперативным вмешательством при беременности является аппендэктомия, с частотой от 0,15 до 2,1 на 1000 беременных. Недавнее крупномасштабное исследование со случайной выборкой показало, что у беременных женщин риск развития аппендицита ниже чем у небеременных, особенно в 3-ем триместре. Смещение аппендикулярного отростка, из-за роста беременной матки, существенно осложняет диагностику, аппендицит часто путают с началом родовой деятельности. Возможна нехарактерная картина клинических проявлений. Тошнота и рвота ассоциирована с болью в любых отделах брюшной полости справа. В случаях простого аппендицита материнская смертность незначительна, но увеличивается до 4% при перфорации аппендикса. Смертность плода на уровне 0-1,5% при простом аппендиците, и 20-35% при перфорации.

источник