Меню Рубрики

Диссертация острый аппендицит лечение

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему: Оптимизация диагностики и лечения различных форм острого аппендицита

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация диагностики и лечения различных форм острого аппендицита

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Слесаренко Станислав Сергеевич.

доктор медицинских наук, профессор Шалкин Юрий Григорьевич; доктор медицинских наук, профессор Глухов Александр Анатольевич.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

диссертационного совета Д.208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, Б.Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.

года в_ асов на заседании

Автореферат разослан « 7/ »/¿¿fe ‘± 2008

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Количество аппендэктомий по отношению ко всем неотложным абдоминальным операциям составляет 26 — 29 % (Гринберг A.A., Михайлусов C.B., Тронин Р.Ю. и соавт., 1998; Кригер А.Г., Федоров A.B., Воскресенский П.К. и соавт., 2002). В России ежегодно выполняется свыше одного миллиона аппендэктомий, из них около 30% по поводу катарального аппендицита (Понкратов П.А., 2003; Хасанов А.Г., Бакиев И.М., Матигуллин P.M. и соавт., 2005).

Гипердиагностика, по мнению ряда авторов, встречается в 12-31 %, а на догоспитальном этапе до 60 % случаев (Ротков И.Л., 1988; Степанов Э.А., 2000; Седов В.М., 2002; Липатов В.А., 2004), что говорит о необходимости улучшения качества диагностики.

Исследования многих лет показывают, что у 25 % больных и более при гистологическом исследовании не выявляется деструктивных воспачительных явлений, а у 10 % обнаруживается неизмененный червеобразный отросток (Дуданов И.П., Меженин A.M., Шаршавицкий Г.А. и соавт., 1998; Понкратов П.А., 2003; Сорока А.К., Курицын А.Н., Семенцов В.К., 2005; Flum D.R., Morris A., Kocpscll T. et al., 2001; Paajanen H., Mansikka A., Laato M. et al., 2002; Gulzar S., 2004).

По другим данным (Колесов В.И.,1972; Ротков ИЛ., 1988; Кулачек Ф.Г., 1991; Юдин Я.Б., Прокопенко Ю.Д., Федоров К.К., и соавт., 1998; Липатов В.А., 2004), отдаленные результаты аппендэктомий при остром катаральном аппендиците хуже, чем при деструктивных его формах, что определяется большим числом послеоперационных осложнений (в 1,8 — 2,5 раза). В последние годы накопились литературные данные, согласно которым при отказе от экстренной аппендэктомии после лапароскопии у больных с катарально измененным червеобразным отростком в дальнейшем не выявляется каких-либо признаков острой хирургической патологии (Бараев Т.М., 2003; Быков A.B., Орешкин А.Ю., Саидшах A.C., 2006).

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных острым аппендицитом (OA) за счет раннего выявления его патоморфологических форм.

1. Определить эффективность диагностики острого аппендицита с момента первичного врачебного осмотра до гистологического заключения.

2. Математизировать клинические симптомы острого аппендицита, которые будут представлены в виде весовых значений, что позволит по сумме весов всех признаков прогнозировать диагноз на доопсрационном этапе.

3. Проанализировать количество послеоперационных осложнений и изучить отдаленные результаты у больных с различными морфологическими формами ОА.

4. Учитывая то обстоятельство, что червеобразный отросток является периферическим органом иммунной системы, решено изучить состояние иммунитета у пациентов с ОА до и после оперативного вмешательства при различных клинико-морфологических формах и определить значение изменений иммунного гомеостаза.

Разработана диагностическая таблица с интеграцией в неё лапароскопии, позволяющая с вероятностью 95 — 96% прогнозировать и дифференцировать формы заболевания на всех этапах лечения больных.

Впервые установлено, что у всех больных с клиническими проявлениями ОА до оперативного вмешательства имеет место вторичное иммунодефицитное состояние, связанное с недостаточностью Т-клеточного звена иммунитета, в наименьшей степени проявляющееся при катаральной форме.

Впервые выявлены два варианта иммунного ответа, которые коррелируют с наличием или отсутствием деструктивного процесса в червеобразном отростке.

Впервые зарегистрировано, что у больных, оперированных по поводу катарального аппендицита, иммунодефицитное состояние усугубляется, в отличие от больных с деструктивными формами, у которых оно компенсируется.

Практическая значимость работы

Использование предложенного способа диагностики повысило качество обследования пациентов с ОА на всех этапах госпитализации. Внедрение разработанной диагностической системы позволило значимо снизить диагностические ошибки на дооперационном этапе. Этот метод диагностики стал

альтернативным, при отсутствии в арсенале высокотехнологичных методов обследования и лапароскопии.

За период применения указанного метода обследования уменьшилось количество послеоперационных осложнений, при этом отсутствовали случаи летальных исходов. Таким образом, снижение количества операций по поводу катарального аппендицита не имело отрицательного влияния на качество лечения этого заболевания, а привело к экономической выгоде, связанной с отсутствием затрат на операцию и послеоперационное лечение.

Проведенные клинико-иммунологические исследования в дооперационном и послеоперационном периодах у больных с острым аппендицитом позволили установить изменения иммунной системы при различных гистологических формах изменений червеобразного отростка. Показано прогностическое значение исследования ЛИИ и ряда иммунологических показателей, таких как апоптоз лимфоцитов — СГ595, уровень и соотношение провоспалтельных (у-ИНФ, ФНО-а) и противовоспалительных (ИЛ-4) цитокинов в качестве дополнительного диагностического лабораторного критерия в дооперационной диагностике клинико-морфологических форм острого аппендицита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная диагностическая таблица позволяет снизить частоту диагностических ошибок на разных этапах обследования больных и дает возможность с вероятностью 95 — 96 % провести дооперационную верификацию деструктивных форм острого аппендицита

2. Для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения пациентов с невыраженными или сомнительными данными за деструктивную форму ОА целесообразно динамическое наблюдение с параллельным исследованием иммунного статуса.

3. Выявляемое у всех больных с клиническими проявлениями острого аппендицита состояние вторичного иммунодефицита с преимущественной недостаточностью Т — клеточного звена иммунитета может служить доказательством причастности приобретенной иммуносупрессии к развитию заболевания.

Материалы диссертации доложены на 63-й конференции научного общества студентов и молодых ученых СГМУ (Саратов, 2002); на заседании областного научно-практического общества хирургов им. С.И. Спасокукоцкого (Саратов, 2004); на региональной (ЮФО) научно-практической конференции врачей хирургического профиля (Нальчик, 2006); на областной конференции хирургов (Саратов, 2007); совместном заседании кафедр факультетской хирургии лечебного факультета, госпитальной хирургии лечебного факультета, госпитальной хирургии педиатрического факультета и хирургии детского возраста (Саратов, 2007).

Внедрение результатов исследования

Выводы и практические рекомендации этого исследования применяются в практической работе НУЗ «Отделенческая больница на ст. Ртищево-1 ОАО «РЖД» г. Ртищево; клинике факультетской хирургии и онкологии им. С.Р. Миротворцева Клинической больницы №3 СГМУ.

Результаты работы и сформулированные в ней выводы применяются в педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии и онкологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета для обучения студентов, клинических ординаторов, клинических интернов и слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них две в изданиях, входящих в перечень, утвержденный Высшей аттестационной комиссией.

Работа выполнена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов. Работа содержит 33 таблицы, 20 диаграмм, 7 рисунков. Библиографический список литературы содержит 203 отечественных и 109 зарубежных источников.

Материалы и меюды исследования

Материалами исследования послужили клинические наблюдения за пациентами двух лечебно-профилактических учреждений, поступившими rio поводу ОА за период с 2002 по 2005 год. При обследовании больных никакого специатьного подбора первичного материала не было. Исследование ретроспективное. Выделены 4 группы пациентов. Обследование больных в группах А и AI проводилось в железнодорожной больнице г. Ртищев о (РЖБ), а в группах Б и Б1 в экстренном хирургическом отделении клиники факультетской хирургии и онкологии (ФХК) СГМУ им. С.Р. Миротворцева.

В группе А обследован 231 пациент общепринятым методом, путем оценки клинической картины и лабораторных показателей.

В группе Б (1001 пациент) наряду с клинико-лабораторной диагностикой применялись табличная диагностика и диагностическая лапароскопия, которая проводилась по стандартным показаниям.

В группе AI (143 пациента) кроме традиционных методов диагностики применялась разработанная нами дифференциально-диагностическая таблица с интеграцией в неё лапароскопического метода обследования.

В группе Б1 (919 больных) помимо стандартных методов использовались разработанная нами дифференциально-диагностическая таблица с диагностической лапароскопией и иммунокомплексные реакции.

Основные группы исследования составили пациенты, оперированные по поводу острого аппендицита, подтвержденного гистологическим исследованием. В группу А вошли 99 больных, средний возраст составил 29,8 ± 2,02 года, соотношение мужчин к женщинам 46,5 ± 5%. Группа Б — 651 пациент, средний возраст — 33,7 ± 0,63 года, мужчины составили 48,4 ± 2%. В группу AI вошли 82 пациента (средний возраст 30,6 ± 2,34 года, соотношение мужчин к женщинам 51,2 ± 5,5%). Группу Б1 составили 613 больных (средний возраст 33,9 ± 0,67года, соотношение мужчин к женщинам 49,7 ± 2%). Группы статистически сравнимы (однородны по возрасту и полу, р > 0,05). Структура обследования отражена в таблице 1.

Структура обследования пациентов по поводу острого аппендицита

от направительного диагноза до гистологического заключения

Особенности обследования Группа А, 2002-2003г. Группа Б, 2002-2003г. Группа А I, 2004-2005Г. Группа Б I, 2004-2005г.

Направлены по поводу острого аппендицита Из них госпитаяизированы. В % от общего числа направленных с острым аппендицитом 225 108 48% 983 663 67% 142 90 63,4% 906 625 69%

Направлены с другим диагнозом, но госпитализированы по поводу острого аппендицита В % от общего числа госпитализированных с острым аппендицитом (гиподиагностика) 6 5% 18 2,6% 1 1% 13 2%

Расхождение направительного 52% 33% 36,6% 31%

диагноза с диагнозом хирурга +5% +2,6% + 1% +2%

приемного отделения в % 57% 35,6% 37,6% 33%

Все госпитализированные с диагнозом «острый аппендицит» 114 681 91 638

Обнаружены другие заболевания В % от общего числа госпитализированных по поводу острого аппендицита 12 10,5% 14 2% 4 4,4% 10 1,6%

Катаральный аппендицит Консервативное лечение (подтверждено лапароскопией) — 8 (1,2%) 4 (4,4%) 11(1,7%)

Всего операций по поводу острого аппендицита 102 659 83 617

Интраоперационная находка В % от общего числа операций по поводу острого аппендицита 3 2,9% 8 1,2% 1 1,2% 4 0,6%

Острый аппецдицит, Основные группы исследования

подтвержденный патоморфологическим исследованием 99 651 82 613

С 2004 года при обследовании пациентов с подозрением на острый аппендицит использовалась разработанная нами диагностическая таблица с интеграцией в неё

диагностической лапароскопии. В основе этой таблицы (табл. 2) заложена математизация симптомов острого аппендицита, при этом в компьютерной обработке были использованы такие разделы математики, как распознавание образов, корреляционный анализ, дисперсионный анализ, последовательный анализ. Акцептированы симптомы острого аппендицита, наблюдавшиеся у всех больных. Каждый симптом получил определенное весовое значение, т.е. коэффициент наглядности, выраженный математически. Это позволило прогнозировать с вероятностью 95-96 % гистологическую форму червеобразного отростка. По характеру патологоанатомических изменений диагностическая система позволяет разделить клинический материал на два класса; с наличием деструкции и без неб. При получении данных, находящихся в «зоне не ответа», когда нельзя достоверно ни поставить, ни отвергнуть деструктивную форму проводилась диагностическая лапароскопия. Диагностическая таблица рецензирована на кафедре теории вероятностей, математической статистики и управления стохастическими процессами СГУ.

Математическая дифференциально-диагностическая таблица

Симптом Разница АХ1ШЕСТ ГС менее 0.5°С Разница АХ1ШЕСТ ГС более 0.5°С

Начало с боли не в правой подвзд. обл. Начало с боли в правой подвзд. обл. Начало с боли не в правой подвзд. обл. Начало с боли в правой подвзд. обл.

Его наличие: да нет да нет да нет да нет

Отсутствие подобных приступов в прошлом 8 -1 6 -3 9 0 7 -2

Тошнота, рвота 12 -3 10 -5 13 -2 11 -4

Напряжение мышц в правой подвзд. области 9 3 7 1 10 4 В 2

Симптом Щсткяна-Блюмбергз 12 3 10 1 13 4 11 2

Лейкоцитоз (9000 и более) 9 -3 7 -5 10 -2 8 -4

ЛИИ = Нейтрофилы / Лимфоциты >3,5Ед. 13 -3 11 -5 14 -2 12 -4

СС тела выше 37°С 11 5 9 3 12 6 10 4

Тахикардия 90 минуту и более 5 -3 3 -5 6 -2 4 -4

Сщнтгом Ровзинга 5 I 3 -I 6 2 4 0

Сухой или обложенный язык 3 0 1 0 4 0 2 0

У постели больного выбирается соответствующая колонка и определяется сумма весовых значений выявленных симптомов. Сумма 41 и более свидетельствует о деструктивном аппендиците, необходима экстренная операция. При суммарном весе менее 35 показаны наблюдение и дальнейшее обследование больного с целью

уточнения диагноза. При сумме признаков 35-41 (зона не ответа) производилась диагностическая лапароскопия.

В группе Б1 проведено исследование ряда иммунологических показателей крови в до и послеоперационном периодах у 73 пациентов (40 мужчин и 33 женщины) с разными формами острого аппендицита. Ретроспективно, по результатам патоморфологического исследования, выделены следующие группы: I группа — 25 больных с гистологическим заключением о катаральном аппендиците; II группа — 31 пациент с флегмонозными изменениями в червеобразном отростке; III группа — 17 больных, оперированных по поводу гангренозного аппендицита; IV группа (группа сравнения) из 21 человека была представлена клинически здоровыми донорами.

Исследование крови, взятой из кубитальной вены пациентов, перед аппендэктомией и на 5-6-е сутки после неё проводилось по следующим показателям:

1. Подсчет общего количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы с расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), равного отношению нейгрофилов к лимфоцитам, нормальные величины — от 1,7 до 3,5 ед., средняя величина (М ± т) = 2,33±0,07ед., доверительный интервал (М ± 2о) = 1,0 — 3,67ед.

2. Определение субпопуляции лимфоцитов крови с помощью моноклональных антител к специфическим CD-рецепторам иммунофлюоресцентным методом: CD 3+, CD 4+, CD 84-, CD 194-, CD 95+.

3. Оценка фагоцитарной активности эффекторных клеток с помощью нитразолиевого синего (НСТ-тест).

4.0пределение уровня иммуноглобулинов сыворотки крови классов А, М, G методом твердофазного иммуноанализа с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск.

5.0пределение уровня и соотношения про- (у-интерферон, фактор некроза опухоли-а) и противовоспалительных (интерлейкин-4) цитокинов, методом твердофазного иммуноанализа с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск.

Читайте также:  Что может колоть справа если не аппендицит

Полученные в ходе исследования результаты обрабатывали статистически с использованием программы «Microsoft Excel 2003». Определяли средние величины, их ошибки. Достоверность различий — р определяли по t-критерию Стьюдента. Достоверными считали различия при р 5 3 5 м а п а « 3 к т О 00 В ч* ^ 1 и, С о ■е гангренозный Сп -103>

Нагноение п/о раны 3 4 2 — 5 2 4 29 23 3 25 20

Флегмона передней брюшной стенки I 1 — — I

Формирование кишечного свища 1 1 2 2 — — 1

Гнойники брюшной полости 2 2 — 1 2

Спаечная болезнь 2 1 — — 1 — 3 4 3 1 3 2

Деструкция кишки, перитонит — — 1 — — — — — 1 — — —

Общее кол-во п/о осложнений в отдельной клинико-морфологической форме (%) о4 о ЧО оо Г-» >п в4 гл со о * о £ о) оС * * ЧО сч оо* —’ * * N ^ о4 N 00 1—1 * * 00 ^ о4 ■о * * оо СП в4 оС * * сд 00 ГП * * •ч- £ сз чо * * £ п а4 о СО о * о го г—» * * чо ^ «м» * * ся ^ о4 *—- * 00 ^ о4 00^ «л * * 00 со О4 о4 Оч * * го о» * ТГ г* * о\ 0,05) показателя.

Распределение послеоперационных осложнений (ПО) внутри морфологических форм исследуемых групп однородно (р>0,05), исключение имеется только в случае катаральной формы в группе А1 (р 0,05).

Статистические исследования доказывают достоверность различий удельного веса ПО (р 0,05), лимфоцитов — 30±1,8% (р>0,05), ЛИИ — 2,3±0,17 ед. (рХ),05). При деструктивных формах выявлены: лейкоцитоз — 11080±1070 тыс./мл (р 0,05); не отмечается достоверного снижения содержания СО 3+ — 61,3±9,2% (р>0,05); выявляется значимый уровень активности хелперных Т-лимфоцитов СБ 4+ — 53,6±2,2% (р 0,05). Для сравнения: во II и III группах у пациентов, оперированных по поводу деструктивных форм острого аппендицита, кроме эндогенной интоксикации (ЛИИ от 6,5±0,82ед., р 0,05), выраженный апоптоз лимфоцитов (СО 95+ — 40,75±2,2%, р 0,05) и с 7,35+1,08 ед. (р 0,05) соответственно во II и III группах. Позитивные изменения происходят и в субпопуляционном составе лимфоцитов крови. Это проявляется увеличением общего количества Т-лимфоцитов (CD 3+) с 52,5+7,8% (р 0,05) во II группе и с 42,6±8,2% (р 0,05) и с 35,6±2,7% до 47,3±4,6% (р>0,05) соответственно. Одновременно наблюдаегся снижение уровня Т-лимфоцитов-супрессоров (CD 8+) с 30,5±1,8% до 21,5±2,7% (р>0,05) во II группе и с 43,3±4,3% (р 0,05) в III группе. Показатель апоптоза лимфоцитов (CD 95+) уменьшается с 40,75±2,2% до 18,ОЫ,2% (р 0,05) во II группе и с 18,40+1,42 нг/мл (р 0,05) в III группе. Эти иммунологические изменения указывают на восстановление иммунного гомеостаза у больных, оперированных по поводу острого деструктивного аппендицита, на 5-6-е сутки после аппендэктомии.

В I группе пациентов, оперированных по поводу катаральной формы острого аппендицита, на 5-6-е сутки после аппендэктомии регистрируются следующие изменения. Общее количество лейкоцитов возрастает с 7145+400 тыс./мл до 7652+558

тыс./мл (р 0,05) до 3,3±0,5 ед. (р 0,05) до 54,3±6,3% (р 0,05). Выявляется повышение показателя иммуноглобулина IgG с 5,07±0,31мг/мл (р>0,05) до 7,77±0,44мг/мл (р 0,05) до 5,0±0,47 нг/мл (р Лисунов, Андрей Юрьевич :: 2008 :: Саратов

ГЛАВА 1. ЭВОЛЮЦИЯ УЧЕНИЯ ОБ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ

1.1. Характеристика этапов развития учения об остром аппендиците

1.2. Диагностика острого аппендицита на современном этапе

1.3. Особенности диагностики и лечения острого аппендицита

1.4. Иммунные изменения у больных при остром аппендиците и их значения в клиническом проявлении болезни

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы исследования. Анализ диагностических симптомов

2.2. Методы исследования больных острым аппендицитом с использованием дифференциально-диагностических таблиц

2.3. Лапароскопия как составной элемент диагностики острого аппендицита

2.4. Методики исследования клинико-лабораторных и иммунологических показателей у больных с разными клинико-морфологическими формами острого аппендицита

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ОПТИМИЗАЦИИ

ТАБЛИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ И

ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Острый аппендицит до настоящего времени остается нестареющей проблемой и широко обсуждается среди хирургов. В структуре острых заболеваний органов брюшной полости, требующих немедленного решения о необходимости операции, он занимает ведущее место, а количество аппендэктомий, по отношению ко всем неотложным абдоминальным операциям составляет 26 — 29% (Гринберг А.А. и соавт., 1998; Кригер А.Г. и соавт., 2002). В России ежегодно выполняется свыше одного миллиона аппендэктомий, из них около 30% по поводу катарального аппендицита (Понкратов П.А., 2003; Хасанов А.Г. и соавт., 2005).

Данные литературы последних десятилетий свидетельствуют о том что, несмотря на достижения медицинской науки и практики, послеоперационная летальность у больных острым аппендицитом стабилизировалось на уровне 0,2 — 0,3%), а в отдельных регионах 0,4 — 0,5%> (Седов В.М., 2002; Борисов

A.Е., 2005). Летальность при осложненных формах заболевания достигает 4,3 — 5,8% (Кригер А.Г., Федоров А.В., 2002; Gulzar S., 2004).

Диагностические ошибки, по мнению ряда авторов, встречаются в 12 — 31 %, а на догоспитальном этапе до 60% (Ротков И.Л., 1988; Степанов Э.А., 2000; Седов В.М., 2002; Липатов В.А., 2004).

При гистологическом исследовании удаленных червеобразных отростков у 25% и более не выявляются деструктивные воспалительные изменения. Так, признанный авторитет среди патологоанатомов, П. Ф. Калитеевский (1970) указывал, что при анализе 2 тыс. случаев острого аппендицита общее количество катарально измененных червеобразных отростков составило 31% (для $ — 47%, для — 26%). Известный клиницист

B.И. Колесов (1972) из 2 299 аппендэктомий в 35,5% случаев отмечал гистологически «простой» острый аппендицит, в трудах А.А. Русанова (1979) говорилось о катаральных изменениях червеобразных отростков у 24% пациентов, причем автор считал простой аппендицит самостоятельной морфологической формой, доказывая невозможность её перехода в деструктивную. Это мнение поддерживается и в публикациях последних лет (Луцевич Э.В. и соавт.,2003; Бараев Т.М.,2003; Быков А.В. и соавт., 2006).

Некоторые авторы настаивают на том, что у 10 — 15% оперированных обнаруживается неизмененный червеобразный отросток (Paajanen Н., Mansikka A. et al., 2002; Понкратов П.А., 2003; Миминошвили О.И., 2003; Сорока А.К. и соавт., 2005; Васильев А.Ф. и соавт., 2005). Впоследствии, более чем у 50% пациентов, оперированных по поводу «простого» аппендицита выявляются другие заболевания (Дуданов И.П. и соавт., 1998).

По другим данным (Ротков И.Л., 1988; Кулачек Ф.Г. и соавт., 1991; Юдин Я.Б. и соавт., 1998; Липатов В.А., 2004) отдаленные результаты аппендэктомий при остром катаральном аппендиците хуже, чем при деструктивных его формах, что определяется большим числом послеоперационных осложнений (в 1,8 — 2,5 раза). Таким образом, по их мнению, необходим пересмотр тактики в отношении катарального аппендицита в пользу консервативного лечения, при условии точной диагностики этой патоморфологической формы. В связи с этим некоторые авторы считают необходимым изменить признанный хирургический алгоритм — поставил диагноз острый аппендицит — оперируй (Бараев Т.М.,2003; Быков А.В и соавт., 2006).

Внедрение лапароскопии в экстренную хирургию снизило процент удаленных «простых» и катаральных червеобразных отростков до 9 — 16% (Егиев В.Н., 2003; Кошелев П.И., 2003; Васильев А.Ф., 2005). Однако ряд авторов подчеркивает, что после экстренной диагностической лапароскопии у пациентов с подозрением на острый аппендицит диагноз подтверждается лишь в 40 — 60% случаев (Братчиков Е.В., 2005; Гуревич А.Р., 2005; Ивачев А.С. и соавт., 2005; Сорока А.К. с соавт., 2005). Выше перечисленное свидетельствует о недостаточном уровне клинической диагностики на всех этапах обследования даже в крупных областных центрах с наличием кафедральных клиник, не говоря уже о сельском секторе, где уровень диагностики низок и процент удаляемых недеструктивных отростков достигает 40% и более. После таких операций видимых или явных осложнений не наблюдается, однако функции червеобразного отростка весьма многообразны и потеря этих функций до конца не оценена.

Несмотря на то, что проблема острого аппендицита изучена и имеется много различных мнений по поводу лечения этого заболевания, на практике до сих пор часты ситуации неоправданной тактики, и как результат мало эффективное некорректное лечение. Во-первых, направление тактики зависит от квалификации хирурга и, в отсутствии современных этиологических концепций и патогенетического обоснования, диагноз острого аппендицита в основном базируется на выраженности перитонеальных симптомов. Во-вторых, надо отметить, что практически нет симптомов, которые бы выявляли этиопатогенетическую направленность заболевания. Существующие патогенетические концепции практически ничего не добавляют к проявлению этого заболевания.

Таким образом, высокая заболеваемость с временной утратой работоспособности, частота диагностических ошибок, характеризует это заболевание как весьма важную и актуальную проблему, нуждающуюся в дальнейшем обсуждении и изучении.

Цель научного исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных острым аппендицитом за счет повышения качества дооперационной диагностики, путем раннего выявления его патоморфологических форм.

Задачи научного исследования

1. Определить эффективность диагностики острого аппендицита с момента первичного врачебного осмотра до гистологического заключения.

2. Математизировать клинические симптомы острого аппендицита, которые будут представлены в виде весовых значений, что позволит по сумме весов всех признаков прогнозировать диагноз на дооперационном этапе.

3. Проанализировать количество послеоперационных осложнений и изучить отдаленные результаты у больных с различными морфологическими формами острого аппендицита.

4. Изучить состояние иммунитета у пациентов с острым аппендицитом до и после оперативного вмешательства при различных клинико-морфологических формах и определить значение изменений иммунного гомеостаза.

Впервые в общую врачебную практику внедрена диагностическая таблица с интеграцией в неё лапароскопии, позволяющая с вероятностью 95-96% прогнозировать деструктивную форму заболевания на дооперационном этапе обследования.

Впервые в ходе клинико-лабораторных исследований проведен комплексный анализ изменений иммунной системы в дооперационном и послеоперационном периодах у больных с различными патоморфологическими формами острого аппендицита.

Установлено, что у всех больных, с клиническими проявлениями острого аппендицита до оперативного вмешательства имеет место вторичное иммунодефицитное состояние, связанное с недостаточностью Т-клеточного звена иммунитета, в наименьшей степени проявляющееся при катаральной форме.

При анализе клинико-иммунологических лабораторных показателей в послеоперационном периоде выявлено два варианта иммунного ответа, которые коррелируют с наличием или отсутствием деструктивного процесса в червеобразном отростке.

Выявлено, что у больных, оперированных по поводу катарального аппендицита, иммунодефицитное состояние усугубляется, в отличие от больных с деструктивными формами, у которых оно компенсируется.

Отмечено, что отдельные клинико-иммунологические показатели можно использовать в качестве дополнительного диагностического лабораторного ч критерия в дооперационной диагностике клинико-морфологических форм острого аппендицита.

Практическая значимость работы

Использование предложенного способа диагностики повысило качество обследования пациентов с острым аппендицитом на всех этапах госпитализации. Внедрение разработанной диагностической системы позволило снизить диагностические ошибки на догоспитальном этапе в Ртищевской железнодорожной больнице (РЖБ) с 57% до 38% , в ЭХО факультетской хирургической клиники (ФХК) с 36% до 33%. На госпитальном уровне этот показатель уменьшился с 13% до 5% и с 3% до 2% соответственно.

Отмечено снижение количества пациентов, оперированных по поводу катарального аппендицита в РЖБ с 26% до 7% и с 7% до 4,7% в ФХК.

Этот метод диагностики стал альтернативным, при отсутствии в арсенале высокотехнологичных методов обследования и лапароскопии.

За период применения указанного метода обследования уменьшилось количество послеоперационных осложнений, при этом отсутствовали случаи летальных исходов. Таким образом, снижение количества операций по поводу катарального аппендицита не имело отрицательного влияния на качество лечения этого заболевания, а привело к экономической выгоде, связанной с отсутствием затрат на операцию и послеоперационное лечение.

Проведенные клинико-иммунологические исследования в дооперационном и послеоперационном периодах у больных с острым аппендицитом позволили установить изменения иммунной системы при различных гистологических формах изменений червеобразного отростка. Показано прогностическое значение исследования ЛИИ и ряда иммунологических показателей, таких как апоптоз лимфоцитов — CD95, уровень и соотношение провоспалительных (у-ИНФ, ФНО-а) и противовоспалительных (ИЛ-4) цитокинов в качестве дополнительного диагностического лабораторного критерия в дооперационной диагностике клинико-морфологических форм острого аппендицита.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная диагностическая таблица позволяет снизить частоту диагностических ошибок на разных этапах обследования больных и дает возможность с вероятностью 95 — 96% провести дооперационную верификацию деструктивных форм острого аппендицита.

2. Для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения пациентов с невыраженными или сомнительными данными за деструктивную форму острого аппендицита целесообразно динамическое наблюдение с параллельным исследованием иммунного статуса.

3. Выявляемое у всех больных с клиническими проявлениями острого аппендицита состояние вторичного иммунодефицита с преимущественной недостаточностью Т-клеточного звена иммунитета может служить доказательством причастности приобретенной иммуносупрессии к развитию заболевания.

Материалы диссертации доложены на 63-й конференции научного общества студентов и молодых ученых СГМУ (Саратов, 2002); на заседании областного научно-практического общества хирургов им. С.И. Спасокукоцкого (Саратов, 2004); на региональной (ЮФО) научно-практической конференции врачей хирургического профиля (Нальчик, 2006); на Областной конференции хирургов (Саратов, 2007); на совместном заседании кафедр факультетской хирургии лечебного факультета, госпитальной хирургии лечебного факультета, госпитальной хирургии педиатрического факультета и хирургии детского возраста (Саратов, 15.09.2007).

Внедрение полученных результатов

Выводы и практические рекомендации этого исследования применяются в практической работе НУЗ «Отделенческая больница на ст. Ртищево-I ОАО «РЖД» г. Ртищево; клинике факультетской хирургии и онкологии им. С.Р. Миротворцева Клинической больницы №3 СГМУ.

Результаты работы и сформулированные в ней выводы применяются в педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии и онкологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета для обучения студентов, клинических ординаторов, клинических интернов и слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.

По теме диссертации опубликовано 15 работ, в которых отражены основные положения исследования, из них две в изданиях, входящих в перечень, утвержденный Высшей аттестационной комиссией.

Работа выполнена на 188 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 27 рисунками. Библиографический список литературы содержит 122 отечественных и 105 зарубежных источников.

Читайте также:  Через какое время можно кушать после удаления аппендицита

источник

Березницкий александр павлович пути оптимизации применения малоинвазивных технологий в диагностике и лечении острого аппендицита

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ПРИМЕНЕНИЯ

МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ДИАГНОСТИКЕ

И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

доктор медицинских наук, профессор Топузов Эскендер Гафурович

доктор медицинских наук, профессор Лазарев Сергей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Борисов Александр Евгеньевич

Ведущее учреждение : ГОУВПО «Санкт-Петер­бург­ский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «13» ноября 2008 г. в «____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «____»____________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор М.С. Команденко

Острый аппендицит — одно из наиболее часто встречающихся в хирургической практике заболеваний. Число больных острым аппендицитом в хирургических стационарах общего профиля составляет до 20-50 % от всех пациентов (Русанов А.А., 1979; Ротков И.Л., 1980; Шалимов А.А., 1989; Жебровский В.В., Тоскин К.Д., Старосек В.Н., 1990; Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В., 1998; Andreu Ballester J.C., Ballester F., Colomer M. et. all., 2005; Napolitano L., Waku M., Liddo G. et all., 2008).). Частота осложнений при остром аппендиците варьирует от 32,6 до 43 %, общая частота осложнений после аппендэктомии составляет 4,2-16,2 %, достигая 32,3 % у больных старше 50 лет (Каншин Н.Н., Воленко А.В., Файнберг К.А. и др. 1991; Майстренко Н. А., Сухопара Ю. Н., 1998; Борисов А.Е., Бояринцев В.В., Кубачев К.Г. и др. 2006; Paterson H.M., Qadan M., de Luca S.M. et all., 2008). Летальность у больных острым аппендицитом составляет по данным разных авторов от 0,14 % до 0,4 %, а у пожилых и старых людей 4,6 %, превышая среднестатистическую в 10 раз (Мазурик М.Ф., Насонов П.И., Бескоровайный А.М., 1990; Ярема И.В., Казарян В.М., Корняк Б.С. и др., 2007; Addiss G., Shaffer N., Fowler B.S, et all., 1990; Andersson R., Lambe M., Bergstrom R., 1999; Paterson H.M., Qadan M., de Luca S.M., 2008; Papadopoulos A.A., Polymeros D., Kateri M. et all, 2008).

Одной из проблем в диагностике и лечении острого аппендицита остается большое количество «напрасных» аппендэктомий. По различным данным, их удельный вес составляет 13-20 % (Бараев Т.М., 2000; Джумабаев Э.С., Ахлиддинов О.А., 2004; Lucas M., Bachmann, Dominique B., Bischof et al. 2002). Частота послеоперационных осложнений в этой группе составляет 4-4,6 %, а летальность — 0,14-0,19 % (Кулик Я.П., Поколюхин С.Н., 1999). Столь высокая частота необоснованных операций обусловлена в первую очередь трудностями диагностики и боязнью пропустить острый аппендицит, а так же отказом от инструментальных исследований, позволяющих подтвердить или отвергнуть диагноз. Гипердиагностика приводит к значительному увеличению числа напрасных операций. В то же время гиподиагностика острого аппендицита приводит к запоздалым операциям и тяжёлым послеоперационным осложнениям. По данным многих авторов, отдаленные результаты аппендэктомий при остром катаральном аппендиците хуже, чем при деструктивных его формах, что определяется большим числом послеоперационных осложнений (в 1,8-2,5 раза) (Жебровский В.В., Тоскин К.Д., Старосек В.Н., 1990; Ф.Г. Кулачек, 2002; Власов А.П., Сараев В.В., 2005; Bian Ai-ping, Zhao Qian, Liu Ge-lin, 2005).

В настоящее время многие хирурги стремятся использовать методы малоинвазивных технологий в диагностике и лечении такой большой категории хирургических больных, как больные острым аппендицитом (Майстренко Н. А., Сухопара Ю. Н., 1998; Морозов С.В., Полуэктов В.А., Гашкова Л.А. и др., 2005; Кунпан И.А., 2006; Plachov R.V., Shapovalyanz S.G., Lindenberg A.A. et al., 2004; Chen Kun, Zhu Zhi-hui, Xie Kai-han et all., 2005). Но применение эндовидеохирургических методов еще недостаточно регламентировано. Не определены четко показания и противопоказания к выполнению диагностической лапароскопии и переходу ее в лечебную, позволяющую выполнить аппендэктомию (Ноздрачев В.И., 1998; Сухопара Ю.Н., Богданов А.В., 1999; Сажин В.П., Юришев В.А., Климов Д.Е. и др., 2007; Haschimoto Daijyo, 2004). Еще одной проблемой препятствующей применению малоинвазивных технологий в диагностике и лечении острого аппендицита является организация экстренной эндовидеохирургической помощи на местах, использование соответствующего оборудования в неотложной хирургии (Тимофеев М.Е., Орлов С.Ю., Федоров Е.Д. и др., 1997; Некрасов А.О., Касумьян С.А., Сергеев А.В. и др., 2005; Stevenson K.S. , Gibson S.C., MacDonald D., Hole D.J. et al., 2007; Nog S., Fleming F.J., Drumm J. et. all., 2008; Piper H.G., Rusnak C., Orrom W. et all., 2008).

Нет единого мнения по вопросу о технике выполнения аппендэктомии с использованием эндовидеотехнологий. Некоторые авторы предлагают выполнять лапароскопически ассистированные аппендэктомии, другие предпочитают выполнение аппендэктомии полностью лапароскопически (Прудков М.И., Нишневич Е.В., Пискунов С.В., 1998; Бахитов Р.А., 2004; Бронштейн П.Г., Шляхова М.А., Могильников С.В. и др., 2007). Многие исследователи считают, что преимущества лапароскопического метода аппендэктомии перед традиционным не так ярко выражены как, например, при лапароскопической холецистэктомии (Sampietro G.M., Sartani A., Colombo C. et all., 2005).

Таким образом, главным препятствием на пути улучшения результатов лечения больных острым аппендицитом, являются трудности в диагностике и несовершенство алгоритма хирургической тактики. Поиск путей оптимизации диагностики и лечения острого аппендицита является актуальным. Так же до конца нерешенным вопросом являются возможности, показания и противопоказания к применению эндовидеохирургических технологий в лечении этой самой большой группы хирургических больных. Разработка и внедрение в клиническую практику методов, позволяющих верифицировать или исключить острый аппендицит является одной из важных задач общей хирургии.

Цель исследования состоит в улучшении результатов лечения больных острым аппендицитом путем совершенствования методов диагностики и оперативного пособия с применением эндовидеохирургических технологий.

Усовершенствовать диагностику острого аппендицита путем разработки диагностического алгоритма с использованием эндовидеохирургических технологий.

Определить показания и противопоказания к выполнению лапароскопической аппендэктомии.

Оценить результаты лечения больных острым аппендицитом традиционным способом и с использованием эндовидеохирургических технологий.

Личный вклад автора. Самостоятельно проведен подбор, перевод и анализ литературы по теме диссертационной работы. Лично автором выполнялись клиническое обследование и оперативные пособия (диагностическая лапароскопия, аппендэктомии лапароскопическим и традиционным способом), обеспечивалось наблюдение и обследование больных в до- и послеоперационном периодах, выполнялись статистический анализ и обработка полученных данных, готовились материалы к публикациям и докладам.

Научная новизна исследования. Разработан алгоритм диагностических мероприятий при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости с использованием лапароскопии. Впервые разработана методика дифференциальной диагностики острого аппендицита с другими хирургическими заболеваниями путем применения эндовидеохирургической техники. Доказано преимущество малоинвазивных лапароскопических технологий в лечении острого аппендицита. Разработана методика диагностики острого аппендицита, снижающая количество «напрасных» аппендэктомий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления острого аппендицита не всегда четко выражены и не позволяют достоверно поставить диагноз и показания к операции на основании только клинических признаков.

2. Диагностическая лапароскопия позволяет поставить диагноз острого аппендицита в 95% наблюдений.

3. Лапароскопическая аппендэктомия позволяет снизить количество послеоперационных осложнений.

Практическое значение исследования. Применение разработанного алгоритма при диагностике и лечении больных с острым аппендицитом или при подозрении на воспаление червеобразного отростка позволяют избежать «напрасных» аппендэктомий, выявить другие острые хирургические или гинекологические заболевания органов брюшной полости, снизить число послеоперационных осложнений и, тем самым, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре и уменьшить стоимость лечения этой категории больных.

Внедрение результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе четыре статьи в ведущем издании, рекомендованном ВАК РФ. Результаты исследования внедрены в практику хирургических клиник СПбГМА им. И.И. Мечникова, хирургических отделений ГУЗ городской больницы №31 и ГУЗ городской больницы №17 Санкт-Петербурга, НУЗ Дорожной клинической больницы ОАО «РЖД». Положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней с курсом детской хирургии лечебного факультета СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Апробация работы. Основные положения диссертации изложены на VIII съезде Общества эндоскопических хирургов России (РОЭХ) «Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении острого аппендицита» (Москва, 2005 г), IX съезде Общества эндоскопических хирургов России «Осложнения лапароскопической аппендэктомии» (Москва, 2006 г), X съезде Общества эндоскопических хирургов России «Диагностическая лапароскопия в неотложной хирургии» (Москва, 2007 г), III Хирургическом конгрессе «Малоинвазивные технологии в лечении острого аппендицита» (Москва, 2008 г).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 10 таблиц и 13 фотографий. Библиография: 307 источников (165 отечественных и 142 иностранных авторов).

Материал и методы исследования

Материалом для нашего исследования послужили данные о 434 пациентах, поступивших в хирургическое отделение городской больницы №31 Санкт-Петербурга и в клинику хирургических болезней №1 с курсом детской хирургии СПбГМА им. И.И. Мечникова с диагнозом «острый аппендицит» с 1996 по 2007гг.

Среди исследуемых больных было 317 (73,1%) женщин и 117(26,9%) мужчин (Таб. №1).

Распределение больных по полу и возрасту

С целью сравнения результатов диагностики и лечения острого аппендицита традиционным способом и с использованием эндовидеохирургических технологий, мы разделили изучаемых больных на две группы. Пациенты, обследованные и оперированные традиционным способом, составили первую группу (128 больных). А больные, при обследовании и лечении которых использовали эндовидеохирургические методики, составили вторую группу (306 больных). Обе группы примерно одинаковы по половому составу и возрасту.

Больные обеих групп поступали в стационар в экстренном порядке чаще всего в течение первых 12-24 часов от начала заболевания. Но некоторые больные обращались к врачу на 3-4-6 сутки с явлениями распространенного перитонита или аппендикулярным инфильтратом.

Всем пациентам проводились диагностические мероприятия: осмотры хирурга и, при необходимости, других специалистов (гинеколога, уролога), клинико-лабораторные исследования. Некоторым больным с целью дифференциальной диагностики выполнялась обзорная рентгенография брюшной и грудной полостей, а также ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Больным из первой группы объем диагностических мероприятий ограничивался на этом. В дальнейшем, если диагноз острого аппендицита не снимался, пациенты были оперированы традиционным способом.

Больным, с подозрением на острый аппендицит, которые составили вторую группу, выполняли диагностическую лапароскопию, которая при подтверждении диагноза переходила в лапароскопическую аппендэктомию.

В послеоперационном периоде оценивалось наличие или отсутствие осложнений, использование анальгезирующих препаратов, антибиотиков, длительность пребывания в стационаре.

Числовые данные обработаны методами современной вариационной статистики. Использованы критерии Пирсона и Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Диагностика у больных их первой группы основывалась на клинических данных анамнезе, лабораторных исследованиях. Отмечали наличие симптома Кохера, который имел место в большинстве (84%) наблюдений. При осмотре больных с острым аппендицитом определяли болезненность (100% наблюдений) и напряжение мышц в правой подвздошной области (67,9% наблюдений), наличие аппендикулярных симптомов, симптома Щеткина-Блюмберга. При этом наиболее часто определялись симптомы Бартомье-Михельсона (97% наблюдений), Образцова (82% наблюдений), Ровзинга (77,8% наблюдений). Такой важный признак, как симптом Щёткина-Блюмберга наблюдался только в 68,8% случаев, что было связано в некоторых случаях с ретроцекальным и ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка и с ранней обращаемостью больных, когда выраженных перитонеальных явлений в правой подвздошной области еще не было.

Таким образом, при диагностике, основанной только на клинических признаках заболевания, триада наиболее значимых симптомов, на которые ориентировались хирурги, такие как болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области определялись не у всех пациентов. А четкая клиническая картина, позволяющая поставить диагноз острого аппендицита, наблюдалась нами у только у 69% больных.

Во время операции, у больных из первой группы с традиционной диагностикой, диагноз был подтвержден в 82 (64%) случаях. У этих пациентов были выявлены деструктивные формы аппендицита. Катаральные изменения червеобразного отростка отмечены у 27 (21%) больных и в большинстве случаев были ничтожны, что подтверждалось гистологическим исследованием препаратов.

В 19 (14,8%) наблюдениях явных воспалительных изменений в аппендиксе не нашли, но обнаружили другие заболевания органов брюшной полости, создававшие клиническую иллюзию острого аппендицита. Это были такие заболевания как: мезаденит без изменений в червеобразном отростке в 9(7%) случаях, некроз жирового подвеска толстой кишки в 1(0,78%) наблюдении, воспаленный дивертикул Меккеля в 1(0,78%) наблюдении, болезнь Крона у 2(1,56%) пациентов. У 6(4,68%) пациенток во время операции была выявлена гинекологическая патология. Из них у 3 женщин определялись незначительные вторичные изменения в червеобразном отростке вследствие правостороннего аднексита. У 3 других больных во время операции изменений аппендикса не было, но у двоих были выявлены разрыв и перекрут кисты, а у одной пациентки апоплексия правого яичника.

Таким образом, при традиционной диагностике только в 82 (64%) наблюдениях диагноз острого аппендицита оказался верным. Не подтвердился диагноз острого аппендицита в 19(14,8%) случаях. Причем у 15(11,7%) из них были выявлены заболевания вообще не требовавшие хирургического вмешательства. Только у 4(3,12%) пациентов имелись острые заболевания органов брюшной полости и малого таза, которые было необходимо оперировать экстренно. У 6 (4,68%) женщин имели место гинекологические заболевания, симулировавшие острый аппендицит, которые не были определены до операции и только двух пациенток, что составляет 1,56%, необходимо было оперировать. У 33(25,7%) больных были выявлены незначительные катаральные изменения червеобразного отростка.

Трудности диагностики и боязнь пропустить острый аппендицит в этой группе больных обусловило большое количество «напрасных» аппендэктомий – в 19% случаев. А если в эту группу включить и операции при катаральном аппендиците, то «напрасные» вмешательства составляют 46 (35,9%) наблюдений.

Читайте также:  Онемел шов от аппендицита

«Напрасные» аппендэктомии являются одной из проблем в диагностике и лечении острого аппендицита. По различным данным их удельный вес составляет 13-30 %. Частота послеоперационных осложнений в этой группе составляет 4-4,6 %, а летальность — 0,14-0,19 %. Столь высокая частота необоснованных операций обусловлена несовершенством клинической диагностики. Хирург ставит диагноз и определяет показания для операции, основываясь только на анамнезе, жалобах и объективной симптоматике, а также полагаясь на свой опыт и интуицию. С целью совершенствования диагностики острого аппендицита мы использовали эндовидеохирургические технологии.

Диагностическая лапароскопия проводилась нами 306 пациентам, с подозрением на острый аппендицит, которые составили вторую группу. У 290 больных, то есть, в подавляющем большинстве наблюдений (94,8%), исследование позволило определиться с диагнозом. Только в 16 (5,2%) случаях нам не удалось полноценно осмотреть червеобразный отросток. Острый аппендицит был подтвержден при лапароскопической диагностике у 214 (69,9%) больных. Только у 16 (5,2%) имелась катаральная форма воспаления аппендикса. Изменения червеобразного отростка были доказаны гистологическим исследованием удаленного препарата.

У 40 (13%) больных вообще никаких патологических изменений органов брюшной полости не было обнаружено. Надо полагать, что при классической традиционной операции в такой ситуации ставился диагноз катарального аппендицита. В 52 (16,9%) случаях была выявлена другая патология, в том числе у 18 (5,8%) женщин – гинекологические заболевания. У 4 (1,3%) из них, с разрывом кисты яичника, потребовалась операция, а у 14 (4,5%) консервативная терапия. Три пациентки на момент исследования были беременны на ранних сроках (9-15 недель), но проведенное лапароскопическое вмешательство не повлияло негативно на течение беременности. Таким образом, у 92 (30%) пациентов диагноз острого аппендицита не подтвердился и «напрасной» аппендэктомии удалось избежать.

У больных, которым проводилась лапароскопическая диагностика, удалось избежать «напрасной» аппендэктомии в 30% случаев и своевременно выявить другие заболевания, которые в 24,6% вообще не требовали хирургического вмешательства.

Сравнительные результаты диагностики острого аппендицита на основе клинических данных по сравнению с результатами лапароскопической диагностики представлены в таблице №2.

Результаты клинической и лапароскопической диагностики острого аппендицита

источник

На сегодняшний день, через 20 лет от начала эпидемии, СПИД превратился в бедствие для человечества, охватив пять континентов и имеет постоянную тенденцию к росту. По данным ВОЗ сегодня в мире более 40 млн. людей на планете живет с диагнозом ВИЧ-инфекция. Общее число умерших с момента эпидемии более 25 млн. человек. За год в мире инфицируется более 5 млн. человек. В России, по мнению ведущих. Читать ещё >

  • ГЛАВА 1. ОСТРЫЙ ЖИВОТ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
    • 1. 1. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ/СПИДу в мире, в Российской Федерации и в г. Москве
    • 1. 2. Современные подходы к терапии ВИЧ-инфекции
    • 1. 3. Особенности течения, диагностики и хирургического лечения острого живота у ВИЧ-инфицированых больных
  • ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
    • 2. 1. Характеристика групп исследованных пациентов
    • 2. 2. Характеристика методов диагностики и лечения, использованных в исследовании
    • 2. 3. Статистическая обработка результатов исследования
  • ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
    • 3. 1. Диагностика и течение острого аппендицита
    • 3. 2. Клинико-лабораторные показатели при остром аппендиците в пред- и послеоперационном периоде
    • 3. 3. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита у ВИЧ-инфицированных больных
    • 3. 4. Особенности хирургического лечения острого аппендицита у ВИЧ-инфицированных больных
  • ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
    • 4. 1. Диагностика и течение острого панкреатита
    • 4. 2. Клинико-лабораторные показатели и УЗИ исследования при остром панкреатите в пред- и послеоперационном периоде
    • 4. 3. Особенности хирургического лечения острого панкреатита у ВИЧинфицированных больных

    Острый аппендицит и острый панкреатит у ВИЧ-инфицированных больных (реферат, курсовая, диплом, контрольная)

    Актуальность проблемы. Число больных острыми хирургическими заболеваниями из года в год растет и, по разным статистическим данным, варьирует от 3 до 15 тыс. больных на 1 миллион населения в год. При этом первые 2 места в структуре хирургической патологии органов брюшной полости удерживают аппендицит и панкреатит [16, 25, 32, 33, 37, 58, 83, 84, 93, 121, 122, 123, 136]. Организация службы медицинской помощи больным с неотложными состояниями, в том числе и с острыми заболеваниями органов брюшной полости, основана на принципах, отвечающим следующим требованиям: полная доступность и своевременность оказания медицинской помощи- полнота объема и высокое качество оказываемой помощи- госпитализация в соответствующие медицинские учреждения. По мнению B.C. Савельева, и (1986) острые хирургические заболевания органов брюшной полости относятся к той группе заболеваний, которые требуют принятия срочных мер, так как в любой отрезок времени с момента возникновения заболевания при отсутствии соответствующей помощи может развиться непосредственная угроза жизни. Быстрота развития острого деструктивного процесса в брюшной полости различна и зависит от многих факторов, в том числе от возраста, состояния защитных сил организма, сопутствующих заболеваний и вирулентности воспалительного агента.

    Особенности течения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости выдвигают ряд задач, связанных с правильной организацией медицинской помощи, обеспечивающей своевременную высококвалифицированную помощь. Успех лечения больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости во многом зависит от быстроты и точности диагностики заболевания. Окончательная диагностика складывается из нескольких этапов, которые дополняют друг друга, обеспечивают точную диагностику патологии и соответственно правильно определяют характер и объем хирургических лечебных манипуляций, а также особенности послеоперационного периода: общеклиническое обследование, диагностика с помощью специальных методов исследования и интраоперационная диагностика. Ошибки, опасности и осложнения, возникающие при операциях на органах брюшной полости, являются наиболее сложной проблемой клинической хирургии [85]. Особая важность данной проблемы обусловлена тем, что именно эти факторы дают неудовлетворительные результаты оперативного лечения, а нередко приводят к летальному исходу. К сожалению, следует отметить, что летальность при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости составляет от 0,5% до 40% и имеет тенденцию к увеличению [16, 25, 37, 83, 121, 123, 136, 145, 177, 183, 194, 198]. Преобладание в структуре причин летальности лиц молодого и среднего возраста придает проблеме медико-социальную значимость. Среди причин летальности далеко не последнее место занимают диагностические и тактические ошибки, неадекватные методы хирургического лечения и детоксикации [1, 2, 32, 37, 46, 57, 61, 76, 121, 137, 155, 175, 186, 196, 208, 212]. С другой стороны на результаты лечения большое влияние будет оказывать и сопутствующие заболевания у больных, в том числе ВИЧ-инфекция, распространение которой отмечается и в нашей стране [1, 14, 18, 20, 37, 42, 43, 51, 57, 75, 89, 114, 135, 149, 158, 165, 181].

    При ВИЧ-инфекции прогрессирует поражение иммунной системы. В результате снижается сопротивляемость, и создаются условия для возникновения оппортунистических инфекций, главными объектами поражения становятся три системы: дыхательная, пищеварительная и нервная [92, 94, 99, 108, 114, 131, 143, 155, 165, 171, 180, 198, 204]. Кроме того,. за счет прямого цитопатического действия вируса или в результате опосредованного действия (аутоиммунные процессы), возможно поражение клеток системы крови, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, эндокринной и других систем. Все это обусловливает полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики при ВИЧ-инфекции.

    Развитие и характер течения оппортунистических заболеваний определяют клиническую картину и тяжесть заболевания [79, 106, 143, 145, 205, 208, 212, 213].

    На сегодняшний день, через 20 лет от начала эпидемии, СПИД превратился в бедствие для человечества, охватив пять континентов и имеет постоянную тенденцию к росту. По данным ВОЗ сегодня в мире более 40 млн. людей на планете живет с диагнозом ВИЧ-инфекция. Общее число умерших с момента эпидемии более 25 млн. человек. За год в мире инфицируется более 5 млн. человек [80, 81, 101, 103, 127]. В России, по мнению ведущих специалистов, уже заражено более 1 млн. человек [101, 103].

    В последние десятилетия отмечается увеличение числа ВИЧ инфицированных пациентов, причем с сочетанной патологией в виде коинфекции с различными типами вирусов гепатитов и туберкулезной инфекцией [1,2,21,42, 57, 113, 140, 152, 155, 156, 157, 164, 171, 188, 202].

    За годы эпидемии разработаны эффективные методы лечения ВИЧ-инфицированных больных, которые позволяют значительно увеличить продолжительность жизни [3, 20, 26, 42, 96, 161, 176, 180, 186, 197]. Между тем успех лечения ВИЧ-инфицированных лиц определяется не только назначением антиретровирусной терапии, но и лечением оппортунистических инфекций и сопутствующих заболеваний. Поэтому лечение следует проводить совместно с врачами других специальностей. Несомненно, что и хирурги все чаще будут оказывать помощь ВИЧ-инфицированным больным [16, 18, 37, 76, 96, 108, 109, 114, 135, 136, 143, 144, 159, 177, 179, 198]. Между тем, они будут сталкиваться и с сопутствующими заболеваниями у этих больных (вирусный гепатит, туберкулез, наркомания и др.), что в условиях приема значительного количества лекарственных препаратов будет оказывать влияние на выбор терапии и прогноз заболевания. При этом принципы хирургического ведения таких больных практически не разработаны и число публикаций в отечественной литературе ограничено. Нет единого мнения и о тактике ведения больных в пред- и операционный период. Поэтому, решение этих задач является важнейшей проблемой здравоохранения.

    Цель исследования. Улучшение результатов диагностики и лечения острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных.

    1. Выявить особенности течения острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных на современном этапе.

    2. Изучить специфику клинической картины острого аппендицита и острого панкреатита в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и сопутствующей патологии.

    3. Оценить диагностическую значимость лабораторных и инструментальных методов исследования у ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом.

    4. Оптимизировать лечебную и хирургическую тактику при остром аппендиците и остром панкреатите у больных ВИЧ-инфекцией.

    5. Оценить ближайшие результаты хирургического лечения ВИЧ-инфицированных больных с острым аппендицитом и острым панкреатитом.

    Научная новизна исследования. Впервые проведен анализ клинических, лабораторных, инструментальных данных ВИЧ-инфицированных больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Оптимизирована терапия и тактика хирургического вмешательства, позволяющая улучшить диагностику, результаты лечения и сократить сроки пребывания больных в стационаре (gugn.ru, 19).

    Практическая значимость. Разработан алгоритм ведения ВИЧ-инфицированных больных в пред- и послеоперационном периоде. Показаны особенности течения острого аппендицита и острого панкреатита в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний. Разработан комплекс диагностических мероприятий при остром аппендиците и остром панкреатите у ВИЧ-инфицированных больных. Оптимизирована тактика хирургического лечения острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных, которая позволяет снизить частоту возникновения осложнений и улучшает прогноз болезни. Все это позволяет улучшить диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных больных и значительно сократить сроки пребывания больных в стационаре и снизить летальность, что имеет практический и значимый экономический эффект для здравоохранения.

    Сведения о практическом использовании результатов исследования.

    Основные результаты работы доложены и обсуждены на:

    — VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003 г-),

    — научно-практической конференции Инфекционной Клинической Больницы № 2 (Москва, 2005 г., 2006 г., 2007 г., 2008 г.),

    — международной конференции «Информационные и телекоммуникационные технологии в интеллектуальных системах» (Катания, Италия, 2006 г.),

    — VI научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва, 2008 г.).

    По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, их них 2 работы в центральной печати.

    Автор выражает благодарность главному врачу Вячеславу Анатольевичу Мясникову и коллективу инфекционной клинической больницы № 2 г. Москвы за помощь и поддержку при выполнении данной работы.

    1. Отмечается ежегодное увеличение хирургических вмешательств по поводу острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных, что обусловлено продолжающейся эпидемией этого заболевания. У ВИЧ-инфицированных больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости чаще встречаются следующие заболевания: гепатит смешанной этиологии, цирроз печени, туберкулез и кандидоз пищевода на фоне наркомании и алкоголизма.

    2. Клинические проявления острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных в стадиях ИБ и IIB не отличаются от клинической картины у пациентов без ВИЧ-инфекции. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIA и ШБ) и при наличии отягощающих заболеваний острый аппендицит и острый панкреатит протекают с тяжелыми осложнениями, что обусловлено трудностью диагностики, стертостью клинической картины и поздними сроками обращения.

    3. Лабораторные данные у ВИЧ-инфицированных больных не всегда коррелируют с тяжестью воспалительного процесса при остром аппендиците и остром панкреатите, что диктует необходимость проведения дополнительных инструментальных методов исследования (УЗИ органов брюшной полости, диагностическую лапароскопию) для подтверждения диагноза.

    4. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIA и ШБ) отмечается нарастание иммунодефицита в послеоперационном периоде, что утяжеляет течение болезни и обосновывает применение иммунозаместительной терапии, а оперативное лечение предпочтительно проводить малоинвазивными эндоскопическими методами, что в значительной степени снижает частоту послеоперационных осложнений.

    5. Результаты хирургического лечения острого аппендицита и острого панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных определяются стадией ВИЧ-инфекции, сроками от начала заболевания и методом оперативного лечения.

    1. Все ВИЧ-инфицированные больные с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости подлежат обязательной госпитализации в специализированный стационар при первом обращении к врачу. Амбулаторное наблюдение этой категории больных недопустимо.

    2. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции всем больным с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости помимо общеклинических анализов показано проведение специальных методов исследования (иммунный статус, вирусная нагрузка), а также проведение УЗИ органов брюшной полости и при необходимости диагностической лапароскопии.

    3. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (IIIA и ШБ) хирургическое вмешательство больным при остром аппендиците и остром панкреатите предпочтительно проводить малоинвазивными эндоскопическими методами, что значительно сокращает риск развития осложнений.

    4. ВИЧ-инфицированным больным в стадии IIIA и ШБ с острым аппендицитом и острым панкреатитом необходимо назначать иммунозаместительную терапию в течение 2−3 суток.

    источник