Дифференциальный диагноз острого катарального аппендицита

Дифференциальная диагностика острого ап­пендицита должна проводиться с пятью группами заболе­ваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, «доско-образным» напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в эпигаст­ральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (ис­чезновение печеночной тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина — Блюм­берга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья. При диф­ференциальной диагностике не следует придавать слишком большо­го значения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеет большой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больного без «язвенного» анамне­за (перфорация «немой» язвы). В то же время наличие у больного язвенной болезни не исключает возможность развития у него острого аппендицита.

Острый холецистит отличается от острого аппендицита локали­зацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напря­жение мышц и симптом Щеткина — Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците. Довольно трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия.

Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. При остром панкреатите рвота, как правило, много­кратная, боли обычно локализуются в эпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо опре­деляется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота. Температура тела остается нормальной. Для панк­реатита характерно некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическом исследовании видна раздутая газом, паретичная поперечная кишка. Болезненность при надавли­вании в левом реберно-позвоночном углу — характерный симптом острого панкреатита. Определение уровня диастазы в моче и крови обычно позволяет уточнить диагноз, его повышение — патогномо-ничный симптом острого панкреатита.

Болезнь Крона (неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошной кишки) и воспаление дивертикула Меккеля могут давать клиническую картину, сходную с острым аппендици­том, так что дифференциальный диагноз этих заболеваний до операции труден. Если во время операции изменения в черве­образном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля. Острую кишечную непрохо­димость обычно необходимо дифференцировать с острым аппен­дицитом в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напря­жения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины вы­ражены слабо. При пальпации живота определяют малоболез­ненное подвижное образование — инвагинат. К тому же имеются отчетливые симптомы кишечной непроходимости — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота опре­деляют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью (цвета «малинового желе»).

Острый аднексит может вызывать значительные трудности при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом. Для ост­рого аднексита характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспали­тельных заболеваний женской половой сферы, нарушение менструа­ций. При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые долж­ны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки. Патологичес­кие выделения из половых органов свидетельствуют в пользу острого аднексита.

Нарушенная внематочная беременность имеет ряд признаков, позволяющих отличить ее от острого аппендицита. Уже при рас­спросе больной можно установить задержку менструации или изменение характера последней менструации (количество излившей­ся крови, продолжительность менструации), кровянистые выделе­ния из влагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота, иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочного состояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует.

При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникает слабость, выражена бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можно обнаружить притупление в отлогих отделах живота, снижение в крови уровня гемогло­бина и гематокрита.

Исследование через влагалище позволяет установить болез­ненность при надавливании на шейку матки, иногда — нависание сводов влагалища. При ректальном исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки в результате скопле­ния крови в малом тазе. Разрыв яичника дает клиническую картину, сходную с нарушенной внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалища получают малоизмененную кровь.

Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной коли­ки, которую часто приходится дифференцировать с острым ап­пендицитом, особенно при ретроцекальном расположении черве­образного отростка. Для почечной колики характерно появление очень интенсивных, периодически усиливающихся, приступообраз­ных болей в поясничной области, иррадиирующих в наружные по­ловые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащен­ного мочеиспускания. При осмотре больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачива-нии по поясничной области), отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В моче определяют неизмененные эрит­роциты.

Уточнению диагноза способствуют хромоцистоскопия и проба Лорин — Эпштейна. Хромоцистоскопия при почечной колике позво­ляет установить задержку выделения окрашенной мочи из устья правого мочеточника, чего не бывает при остром аппендиците. Введение нескольких миллилитров новокаина в правый семен­ной канатик (проба Лорин — Эпштейна) приводит к быстрому купи­рованию приступа почечной колики.

Мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) иногда дает клиническую картину, сход­ную с острым аппендицитом. Наблюдают у детей и лиц молодого возраста. Характерна высокая температура тела, указания на перенесенное недавно острое респираторное заболевание. В от­личие от острого аппендицита при пальпации живота выявляют болезненность по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки.

Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок, особенно у детей, так как иногда сопро­вождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Внимательный осмотр больного, данные физикального обследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.

При плевропневмонии имеется кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушивают хрипы, иногда шум трения плевры.

При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота. Напряжение мышц брюшной стенки либо от­сутствует, либо очень невелико.

Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают от острого ап­пендицита схваткообразный характер болей в животе, многократ­ная рвота пищей, понос. Обычно больные указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации живота не удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напря­жения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брю­шины. В анализе крови определяют нормальное количество лейко­цитов.

При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шенлейна — Геноха) могут возникать мелкие кровоизлияния под сероз­ными оболочками органов брюшной полости. Это приводит к появ­лению болей в животе, которые не имеют четкой локализации. Наибольшие геморрагии обычно видны на коже туловища и ко­нечностей.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

источник

Воспаление червеобразного отростка – заболевание, о котором многие из нас знают лишь понаслышке. Среди симптомов, которые у всех на слуху — острая боль в области живота. Однако одной болью симптоматика заболевания не ограничивается. А в случаях, когда аппендицит возникает у пожилого человека, боли может практически не быть. Очень важно вовремя обратить внимание на другие симптомы аппендицита у себя или у близкого человека и сразу же обратиться к врачу и оказать своевременную квалифицированную помощь. Аппендицит, диагностика которого включает ряд исследований, может привести к перитониту, который, в свою очередь, может быть причиной летального исхода.

Врачи не могут дать точный ответ, почему у некоторых людей воспаляется аппендикс. Однако существует мнение, что толчком к развитию заболевания становятся проблемы с кишечником, каловые камни, глистные инвазии, запоры, беременность и аномалии развития отростка. Неправильное питание также может спровоцировать воспаление отростка слепой кишки. Не зря в детстве нам говорили о том, что грязные семечки могут привести к операции по удалению аппендицита.

В любом случае уберечься от аппендицита невозможно. С грозным диагнозом в больницу попадают, как новорожденные младенцы, так пенсионеры и здоровые молодые люди. Аппендицит, диагностика которого заключается в дифференцировании заболевания от ряда других проблем со здоровьем, требует незамедлительного хирургического вмешательства.

Воспаление червеобразного отростка имеет свое начало и логическое завершение. Острый аппендицит, диагностика которого включает ряд мероприятий по выявлению проблемы и дифференциации заболевания, проходит несколько стадий, каждая из которых плавно переходит в последующую. Это:

• Аппендицит катаральный. На этой стадии воспалительный процесс затрагивает только червеобразный отросток.
• Поверхностная стадия характеризуется прогрессирующим воспалением с первичным повреждением слизистой оболочки. В этот период в просвете отростка обнаруживаются лейкоциты и кровь.
• На флегмонозном этапе воспаляется весь аппендикс, включая наружную оболочку отростка.
• Флегмонозно-язвенная стадия характеризуется появлением язв на слизистой аппендикса.
• Последняя стадия – гангренозная, характеризующаяся омертвением стенок отростка и прорывом его содержимого в полость брюшины.

Учитывая, что с начала воспаления до стадии возникновения перитонита проходит всего двое-четверо суток, то обратиться к врачу, который применит все методы диагностики аппендицита, стоит при обнаружении первых же симптомов заболевания.

Как любое другое заболевание, воспаление отростка слепой кишки имеет свою симптоматику. Общие симптомы острого аппендицита зависят от стадии воспаления, расположения отростка и даже возраста пациента. На первом этапе развития острого аппендицита возникает тошнота, разовая или многократная рвота, которая, в отличие от пищевого отравления, не приносит никакого облегчения. Человек начинает жаловаться на сильную слабость и чувство недомогания, потерю аппетита и некоторые проблемы с дефекацией. Диагностика аппендицита у взрослых на этом этапе практически невозможна, так как подобные расстройства характерны для целого ряда острых и хронических заболеваний.

Следующая стадия – обложенный налетом язык, сначала влажный, позже сухой. Температура больного повышается до 38 градусов, причем ректальная выше температуры тела не на 1, а на несколько градусов. Тазовое расположение отростка приводит к возникновению жидкого стула; аппендикс, расположенный в непосредственной близости с мочевым пузырем, вызывает расстройства мочеиспускания. Потеря аппетита, в том числе анорексия, отмечается в 90 % случаев воспаления отростка слепой кишки. Если же пациент продолжает нормально есть, то, скорее всего, необходима дифференциальная диагностика острого аппендицита, которая позволит обнаружить другое заболевание со схожей симптоматикой.

Учитывая, что общие симптомы характерны для ряда других заболеваний, поставить точный диагноз в первые часы очень сложно. Однако через 4 часа к общим симптомам присоединяются местные, позволяющие дифференцировать воспаление червеобразного отростка и оказать необходимую врачебную помощь пациенту. Это:

• Ноющая тупая боль. Причем боль становится ощутимой до развития симптомов общего характера. Локализуется она либо по всему животу, либо в околопупочной или правой подвздошной области. При тазовом расположении отростка боли возникают над лоном, а в предпеченочном – в подреберье. Но чаще врачи сталкиваются с так называемым симптомом Кохера, когда болезненные ощущения за несколько часов из эпигастральной области перемещаются в правую подвздошную область.
• Постепенно боль прогрессирует и из ноющей становится острой, иногда отдавая в область половых органов, поясницу или правое бедро. Особенно ярко пациенты чувствуют неприятные ощущения во время движения или кашля. Нередко врачи просят пациента покашлять, чтобы точно определить характер и место локализации боли.
• Боль резко отступила? Это также один из симптомов заболевания, сообщающий об омертвении нервных клеток в отростке. Причем симптом по-настоящему грозный, предшествующий ухудшению состояния больного и перитониту.
• О перитоните свидетельствует и напряжение мышц брюшной стенки (в случае ретроцекального расположения отростка напрягаются мышцы поясницы). При прикосновении к животу мышцы рефлекторно сокращаются, демонстрируя, что воспаление дошло до висцеральной брюшины.
• Возникает гипертензия кожных покровов в правой подвздошной области.
• Мышцы правой половины живота словно отстают при дыхании, что говорит о мышечном напряжении.
• У худощавых больных незначительно смещается пупок в правую сторону.
• Диагностика аппендицита в домашних условиях включает пальпацию. Достаточно надавить на подвздошную область и резко оторвать кисть – боль сразу усилится.
• Ректальное обследование при аппендиците выявляет болезненность прямой кишки. Точнее, ее передней стенки.

Для выявления патологических рефлексов и дифференцирования заболевания используются и такие методы:

• Симптом Дюбуа – болезненные ощущения при надавливании на затылочные точки блуждающего нерва.
• Симптом Московского – расширенный правый зрачок.
• Также существуют точки в области живота, нажатие на которые вызывает приступ боли при аппендиците. Но их точное расположение знает лишь врач, поэтому стоит дождаться приезда бригады скорой помощи.

Сложность в диагностировании аппендицита у детей заключается в том, что они в силу возраста не могут рассказать о своих ощущениях. При этом чем младше ребенок, тем стремительнее протекает заболевание. Практически все симптомы детского аппендицита общие, именно поэтому при любом из них необходимо обращаться к специалисту. Сначала ребенок меняет свое привычное поведение, перестает активно двигаться, становится вялым и апатичным. Позже появляются другие симптомы, позволяющие дифференцировать заболевание.

Новорожденные малыши отказываются от груди или бутылочки, родничок западает, язык становится сухим. Обязательно присутствует сильное напряжение в подвздошной правой области. Диагностика острого аппендицита у детей заключается и в наблюдении за положением ребенка. Обычно малыши лежат на правом боку с согнутыми коленями. Дети постарше могут сидеть, наклонившись вперед.

При пальпации врачом правой подвздошной области ребенок инстинктивно подтягивает к животу правую ногу и отталкивает руку доктора от себя. Диагностика аппендицита у детей дошкольного и школьного возраста всегда включает вопрос «где именно болит?». Традиционно ребенок показывает на область пупка. С течением заболевания боль может перемещаться в область расположения воспалившегося отростка. Вялость, тошнота, рвота, запор, предшествующий возникновению боли, тахикардия и повышение температуры также являются симптомами воспаления червовидного отростка.

Беременные не застрахованы от такого неприятного заболевания, как аппендицит. Диагностика осложняется тем, что общие симптомы, такие как боль в животе, тошнота и рвота, характерны для токсикоза на начальных стадиях беременности. С ростом матки определить развитие симптомов заболевания становится сложнее. Некоторые методы диагностики острого аппендицита во втором и третьем триместрах могут не дать результата. Например, не определяются симптомы раздражения брюшины, боли локализуются не в правой подвздошной области, а выше, пальпация неэффективна из-за прикрывающей отросток растущей матки. Из-за этого ноющую, тупую или схваткообразную боль могут принять за симптомы приближающего выкидыша.

Учитывая сложность в диагностике аппендицита у беременных, стоит немедленно лечь на стационарное обследование и сдать все необходимые анализы, позволяющие точно определить характер проблемы, не навредив при этом ни будущей маме, ни ее малышу. Подозрение на аппендицит? Дифференциальная диагностика поможет убедиться в правильности диагноза или опровергнуть его. Современная медицина позволяет удалять аппендикс во время беременности без вреда для здоровья. Главное условие успеха — своевременная диагностика и недопущение развития осложнений, таких как перитонит. К сожалению, в случае флегмонозного или гангренозного аппендицита требуется проведение кесарева сечения. Только после этого возможно удалить аппендикс, очистить брюшную полость и спасти женщину.

Аппендицит, возникающий у людей пожилого возраста, наиболее опасен. Связано это со стертостью практически всех симптомов заболевания. Болевой синдром слабо выражен, практически отсутствуют дизурические и диспептические расстройства, температура остается нормальной. Не отмечают у людей старшего возраста и характерные для приступов острого аппендицита тахикардию, увеличение СОЭ и лейкоцитоз. Из-за возрастной дряблости брюшной стенки не появляется и защитная реакция со стороны мышц живота. Именно поэтому пациенты старшего возраста должны как можно четче реагировать на любые изменения в своем состоянии. При малейших подозрениях на воспаление червеобразного отростка необходимо вызвать врача, который сможет провести полное обследование пациента.

Острая форма заболевания может привести к разрушению аппендикса или его самопроизвольной ампутации. В этом случае гнойные массы переходят за пределы отростка, что приводит к локальному или разлитому воспалению брюшины. При флегмозной форме возможно развитие эмпиемы, гнойного поражения, перекидывающегося на брюшину, прямую кишку и соседние ткани. Это образует гнойные очаги, достигающие жировой клетчатки.

Не менее серьезными последствиями грозит тромбофлебит аппендикса, провоцирующий развитие септического тромбофлебита воротной вены и ответвлений. Это приводит к закупорке вен печени и развитию гнойных специфических воспалений. Учитывая такие осложнения, к лечению аппендицита необходимо приступать немедленно, не откладывая «на завтра» и не надеясь на «авось пройдет».

Существует такое понятие, как хронический, а не острый аппендицит. Клиника, диагностика и лечение заболевания отличаются от картины острого воспаления червеобразного отростка. По сути хроническая форма – это последствие перенесенного острого воспаления. В аппендиксе происходят дистрофические и склеротические процессы, сопровождаемые деструкцией тканей. Воспаления возникают и заживают, образуя рубцы и спайки, возможно появление язв и инфильтратов. В отдельных случаях хронический аппендицит приводит к тому, что отросток преобразуется в кисту, прорыв которой не менее опасен, чем прорыв самого аппендикса. Стоит отметить, что хроническая форма – явление чрезвычайно редкое, наблюдаемое лишь в 1 из 100 случаев. Подозреваете у себя хронический аппендицит? Диагностика, лечение и последующая медикаментозная поддержка происходит в условиях стационара.

Диагностика аппендицита в домашних условиях должна быть максимально точной, так как ошибка и последующий прием медикаментов, например, от отравления, может привести к печальным последствиям. Это не только усложнит постановку диагноза, но и ухудшит состояние больного. Аппендицит, дифференциальная диагностика которого в некоторой степени возможна в домашних условиях, не терпит самолечения. До приезда врачей нельзя принимать никаких лекарств или прикладывать к больному месту грелку, стараясь унять неприятные ощущения. Такая «забота» о больном может привести к преждевременному перитониту и другим возможным осложнениям.

Вас забрали в больницу с предварительным диагнозом аппендицит? УЗИ-диагностика аппендицита позволит дифференцировать заболевание и своевременно принять меры по избавлению от проблемы. Также при диагностике используют рентгенографию брюшной полости, компьютерную томографию, ирригоскопию. После хирургического вмешательства уточняется морфологическая форма заболевания и проводится гистологическое исследование.

Традиционно от придатка слепой кишки избавляются при помощи хирургического вмешательства. Чаще всего применяют метод лапаротомической аппендэктомии, при котором воспаленный отросток удаляют через рассеченный участок брюшной стенки. При такой операции благодаря небольшим отверстиям практически не остается послеоперационных рубцов, а применение телескопической трубки позволяет сделать оперативное вмешательство максимально точным. Снижается длительность послеоперационного периода, минимизируется возможность появления спаек и развития хронической формы заболевания.

Антибактериальная терапия после операции назначается в случае наличия в малом тазу воспалительного выпота. При катаральной форме антибиотики не применяются. Своеобразный шрам, остающийся после операции, позволяет точно определить, что аппендикс удален, в случае попадания в больницу со схожими симптомами в обозримом будущем. Именно поэтому при проведении других операций в подвздошной области аппендикс всегда удаляют, даже если он не воспален, чтобы не дезориентировать другого специалиста. Аппендицит, диагностика и лечение которого должны проводиться в кратчайшие сроки – это «разовое» заболевание. Именно поэтому в случае повторных симптомов необходимо обратиться к специалистам, которые смогут определить заболевание с подобными симптомами.

источник

В большинстве случаев распознавание острого аппендицита не встречает особых трудностей. Острый аппендицит — частое заболевание, поэтому почти каждый врач имеет личный опыт в его диагностике.

Из 4300 больных, у которых острый аппендицит подтвержден во время операции, установлено совпадение диагноза направ­ления с послеоперационным диагнозом при простом аппендиците в 90,5% случаев, при флегмонозном — в 89,1%, при гангреноз­ном — 84%, при перфоративном — 78,8%.

У больных с несовпавшим диагнозом врачи внебольничной сети предполагали разлитой перитонит, пищевую интоксикацию, почечную колику, воспаление придатков матки и ряд других заболеваний.

Диагностические ошибки при остром аппендиците объясня­ются двумя причинами:

а) атипическим течением заболевания,

б) злоупотреблением диагнозом, «острый аппендицит», кото-рым иногда пользуются, чтобы оправдать направление в хирур-гические учреждения «неясных» больных.

Симптомы острого аппендицита и его течение изложены в специальной главе (стр. 89). Приведенные там сведения составляют основу диагностики. Необходимо лишь напомнить, что в типичных случаях распознавание острого аппендицита основывается на внезапном начале заболевания, появлении бо­лей в правой подвздошной области и их постоянстве, повыше­нии температуры тела, болезненности в правой подвздошной области и напряжении брюшных мышц, положительном симп­томе Щеткина-Блюмберга, лейкоцитозе, сдвиге лейкоцитарной формулы влево и ряде других менее частых симптомов.

Частота отдельных симптомов при остром аппендиците не­одинакова. Ю. Ю. Джанелидзе (1934) показал, что только боль сопутствует острому аппендициту во всех случаях. Остальные симптомы встречаются в различных сочетаниях; ни один из

них не является обязательным и постоянным. Точность диагно­стики определяется не отдельно взятым симптомом, а трезвой оценкой всей клинической картины заболевания у данного больного.

Во избежание возможных ошибок в распознавании острого аппендицита, каждый больной должен быть тщательно обследо­ван клинически, обязательно должно быть сделано исследова­ние мочи и крови. Нельзя забывать о непременном исследова­нии всех больных per rectum, а женщин, живших половой жизнью, per vaginam. Пренебрежение этими легко доступными видами исследования много вредит диагностике.

Рентгенологическое исследование больных должно приме­няться главным образом для исключения заболеваний, напоми­нающих своим клиническим течением острый аппендицит. На­пример, необходимо рентгенологическое исследование при по­дозрении на пневмонию, плеврит, кишечную непроходимость, перфоративную язву желудка, камень почки или мочеточника.

При невозможности клинически исключить заболевания по­чек и мочеточников может возникнуть надобность в урологи­ческом обследовании больного (хромоцистоскопия, пиелогра­фия и пр.).

Как показывает клинический опыт, ошибки в распознавании острого аппендицита часто допускаются из-за недостаточно глубокого знания ряда заболеваний, симулирующих острый ап­пендицит. Знакомство с дифференциальной диагностикой ост­рого аппендицита необходимо каждому врачу, сталкивающе­муся с неотложной хирургией.

Хирурги привыкли видеть благоприятные исходы аппендэк-томий. При объяснении клиники заболевания в каждом кон­кретном случае они иногда довольствуются обнаруженными скромными или мнимыми изменениями в червеобразном от­ростке, не заботясь даже о поверхностной ревизии брюшной полости. Между тем более тщательный осмотр органов выяв­ляет иногда патологические процессы, не имеющие никакого отношения к острому аппендициту. В таких случаях аппендэкто-мия не устраняет причины заболевания. Диагностическая ошибка иногда выясняется вскоре, а в некоторых случаях во­обще остается незамеченной.

В каждом благоустроенном лечебном учреждении должно производиться гистологическое исследование удаляемых черве­образных отростков и сопоставление полученных данных с кли­нической картиной заболевания. Такое изучение существенно способствует повышению качества как клинической, так и па-тологоанатомической диагностики острого аппендицита.

Атипическое течение воспаления червеобразного отростка, а также переход воспалительного процесса на соседние органы создает трудности в распознавании острого аппендицита. Мно­гие заболевания желудочно-кишечного тракта, а также про­цессы, не связанные с органами брюшной полости, дают иногда повод подозревать острый аппендицит, что приводит к диагно­стическим ошибкам.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ЖЕЛУДКА

Острый гастрит редко дает клинические проявления, похожие на острый аппендицит. Из наших 4300 больных острым аппендицитом только у 16 возникли подозрения на острый гас­трит. Ошибочный диагноз вызывается тем, что при остром гас­трите, как и при остром аппендиците, бывает тошнота и рвота и иногда имеются боли в подложечной области.

Дифференциация основывается главным образом на том, что острый аппендицит в большинстве случаев вызывает признаки раздражения брюшины (рефлекторное напряжение брюшных мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга), чего не бывает при остром гастрите. Кроме того, при остром аппенди­ците лишь в начальном периоде бывают иногда боли в подло­жечной области (симптом Кохера); позднее они локализуются в правой подвздошной области, т. е. соответственно месту рас­положения воспалительного очага. Наконец, следует принять во внимание нарушение диеты, часто предшествующее острому гастриту.

Пищевые токсикоинфекции (особенно стафилокок­ковые) иногда дают повод думать об остром аппендиците. Употребление в пищу недоброкачественных продуктов сопрово­ждается проявлениями острого гастрита или острого энтерита. Больные жалуются на ухудшение самочувствия, рвоту, боли в подложечной области или в других отделах живота. Такое именно течение пищевой интоксикации и возбуждает подозре­ние на острый аппендицит.

Из 4300 больных с подтвержденным при операции диагно­зом острого аппендицита 22 были направлены в больницу no-поводу предполагавшейся пищевой интоксикации. К неправиль­ному заключению может привести врача рассказ самих боль­ных, упорно настаивающих на связи своего заболевания с упо­треблением недоброкачественной, по их мнению, пищей. Уста­новление того факта, что такую же пищу ели безнаказанно другие члены семьи, имеет огромное диагностическое значение, так как пищевые токсикоинфекции поражают всю группу лю­дей, питавшихся испорченным продуктом. Следует также по­мнить, что даже в самых тяжелых случаях острого аппендицита вначале (до развития перитонита) не бывает выраженной интоксикации. При остром аппендиците не встречается много­кратной мучительной рвоты, сопровождающей острый гастрит на почве токсикоинфекции. Признаки раздражения брюшины позволяют отличать острый аппендицит от токсикоинфекции.

Язва желудка или двенадцатиперстной киш-к и дает повод думать об остром аппендиците при наличии лреперфоративного состояния. Появляются упорные боли в верхней части живота, иногда тошнота и рвота. Верхний отдел живота становится болезненным. Возможны признаки раздра­жения брюшины, что бывает и при остром аппендиците. Даже анамнез иногда может быть несколько сходным при обоих за­болеваниях. Действительно, как у больных, страдающих язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, так и у больных, пере­несших в прошлом приступ острого аппендицита, бывают тупые, ноющие боли в животе. Необходимо внимательно расспросить больного о продолжительности заболевания, характере болей и результатах прежних исследований. Иногда удается устано­вить связь болей с приемом пищи, наличие «голодных» болей или сведений о желудочном кровотечении. В документах о прежних рентгенологических исследованиях нередко можно найти указания о «нише». В подобных случаях заключение о язве желудка становится еще более достоверным.

Для дифференциального диагноза острого аппендицита и обострения язвы желудка имеют важное значение объективные данные. При обострении язвы желудка боли, болезненность, а иногда напряжение брюшных мышц и положительный симп­том Щеткина-Блюмберга локализуются в верхнем отделе жи­вота; при остром аппендиците те же симптомы вызываются в правой подвздошной области. Обострение язвы желудка и две­надцатиперстной кишки обычно протекает при нормальной тем­пературе, обычном по частоте и наполнению пульсе, отсутствии интоксикации и неизмененной картине крови; при остром аппен­диците в большинстве случаев повышается температура и отме­чается наличие других общеклинических признаков (ухудшение самочувствия, учащение пульса и пр.).

Перфоративная язва желудка и двенадцати­перстной кишки также вызывает иногда диагностические трудности.

Ошибки при распознавании перфоративной язвы желудка и острого аппендицита возможны потому, что оба заболевания на­чинаются внезапно, характеризуются болями в животе, наконец, оба могут приводить к разлитому гнойному перитониту. При про­бодении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в типич­ных случаях имеются яркие клинические проявления (внезапно возникшая сильнейшая боль в верхнем отделе живота, издавна сравниваемая с ударом кинжала; доскообразное напряжение брюшных мышц; резкая болезненность, исчезновение печеноч­ной тупости; наличие свободного газа в брюшной полости, уста­навливаемое при рентгенологическом исследовании). Клиника заболевания при этом столь характерна, что трудно думать о другой болезни, кроме перфоративной язвы желудка или две­надцатиперстной кишки. Однако и здесь бывают исключения.

Больной К., 25 лет, рабочий, доставлен в клинику с работы. За 2 часа до поступления в клинику появились сильнейшие боли по всему животу. Боли были настолько сильными, что больной, скорчившись, лег у рабочего места. Была тошнота. В прошлом здоров.

Общее состояние больного удовлетворительное. Температура 37,8°. Пульс 90 ударов в минуту. Язык обложен, влажный. Органы грудной полости без патологических изменений.

Живот втянут, не участвует в дыхании, во всех отделах напряжен, как доска, болезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга вызывается во всех частях брюшной стенки.

Рентгенологическое исследование брюшной полости не сделано по тех­ническим условиям.

Диагноз —перфоративная язва желудка.

Во время срочной операции найден гангренозный аппендицит. В брюш­ной полости мутный эксудат.

В приведенном наблюдении клиницист не придал должного значения повышению температуры и учащению пульса. Ведь при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки обычно в первые часы не бывает ни температурной реакции, ни учащения пульса.

Резчайшее напряжение мышц и сильные боли привлекли к себе наибольшее внимание и были поняты как следствие пер­форации желудочной стенки. В действительности же бурная реакция брюшины была вызвана инфекцией на почве омертве­ния червеобразного отростка.

Итак, надо иметь в виду случаи острого аппендицита, симу­лирующие перфоративную язву желудка и наоборот. Однако в преобладающем большинстве наблюдений даже деструктив­ный острый аппендицит приводит вначале лишь к местному, ограниченному правой подвздошной областью напряжению брюшных мышц. Если напряжение мышц брюшной стенки рас­пространилось уже за пределы правой подвздошной области, то осторожная пальпация всего живота обычно позволяет все же заметить более выраженное напряжение мышц в правой под­вздошной области, т. е. там, где имеется воспалительный очаг. При остром аппендиците здесь же бывает ярче выражен и симптом Щеткина-Блюмберга. При перфоративной же язве же­лудка вся брюшная стенка бывает сразу резко напряжена.

Решение вопроса, имеется ли у больного перфоративная язва желудка, пли острый аппендицит, бывает труднее всего при позднем поступлении больных в лечебное учреждение. По про­шествии 10—12 часов после прободения язвы уже бывает раз­дражена вся брюшина, живот становится вздутым и всюду болез­ненным, симптом Щеткина-Блюмберга вызывается со всей брюш­ной стенки. С каждым часом наблюдения и отсрочкой оперативной помощи становится труднее выяснить источник перитонита,

Перфоративная язва желудка симулирует острый аппенди­цит еще и потому, что излившееся желудочное содержимое в большей своей массе собирается справа в нижней части жи­вота, вызывая здесь наибольшее раздражение брюшины. Полу-

Чается впечатление о локализации источника воспаления брю­шины в правой подвздошной области, а не в верхнем отделе живота.

Избежать диагностической ошибки помогает тщательно со­бранный анамнез. При остром аппендиците большинство боль­ных не испытывает столь резких и внезапно начавшихся болей в животе, как это бывает при перфоративной язве.

Так называемый «язвенный» анамнез, если он имеется, помо­гает распознаванию перфорации.

Важное место занимает рентгенологическое исследование. После перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки обнаруживается свободный газ в брюшной полости. При остром аппендиците этот признак встречается очень редко.

Исчезновение печеночной тупости — важный симптом пер­форативной язвы желудка лишь в начальной фазе заболевания. При развитии перитонеальных явлений его дифференциально-диагностическая ценность стирается, так как наступает вздутие кишечника, что тоже ведет к сокращению размеров печеночной тупости.

Как при перфоративной язве желудка, так и при остром аппендиците требуется срочное оперативное лечение. Следова­тельно, в смысле показаний к операции ошибка в диагнозе не изменяет общего плана лечения. Однако она наносит больному ущерб от неправильного выбора оперативного доступа. При предположении перфоративной язвы желудка делают средин­ную лапаротомию вместо мало травматичного разреза Волко-вича-Мак-Бурнея.

При невозможности поставить точный диагноз целесообразно вскрыть брюшную полость разрезом Волковича-Мак-Бурнея. Если диагноз острого аппендицита не подтвердится, следует прибегнуть к срединной лапаротомии. По окончании операции рану в правой подвздошной области можно использовать для периодического введения в брюшную полость антибиотиков посредством трубочки, вставляемой между швами.

Флегмона желудка — редкое заболевание. Дифферен­циальный диагноз ее и острого аппендицита труден. Это забо­левание проявляется тремя важнейшими признаками: 1) силь­ными режущими болями в верхнем отделе живота, 2) много­кратными, мучительными рвотами, 3) высокой температурой тела и ознобом.

Дифференциация флегмоны желудка и острого аппендицита основывается на наличии упомянутой триады, а также весьма тяжелого (иногда септического) состояния больных с призна­ками раздражения брюшины в верхнем отделе живота.

Сравнительная редкость флегмоны желудка и недостаточное знакомство с этим заболеванием врачей вызывает иногда диаг­ностические ошибки даже после вскрытия брюшной полости. Удостоверившись, что нет перфоративной язвы желудка, про­бодного холецистита и воспаления придатков матки, хирург за­трудняется произвести из небольшого разреза тщательный осмотр желудка и может не заметить его флегмону.

источник

В типичных случаях поставить диагноз острого аппендицита достаточно просто, поэтому нет никакой необходимости прибегать к специальным инструментальным методам исследования. В начальной стадии заболевания, когда диагноз острого аппендицита вызывает сомнения, отсутствуют признаки деструктивного процесса и перитонита, допустимо динамическое наблюдение за больным до появления чётких проявлений заболевания. В этот период могут быть проведены специальные исследования, облегчающие дифференциальную диагностику: хромоцистоскопия и/или экскреторная урография, лапароскопия, ультразвуковое сканирование брюшной полости. Эти методы в большей степени необходимы для исключения иных, нежели острый аппендицит, причин появления болей в правой подвздошной области.

Ультразвуковое сканирование наиболее значимо, поскольку помимо исключения патологических изменений правой почки и мочеточника, жёлчного пузыря и жёлчных протоков, поджелудочной железы, матки и её придатков позволяет обнаружить в брюшной полости свободную жидкость (экссудат), а иногда и увеличенный червеобразный отросток.

Лапароскопия не только предотвращает выполнение напрасных аппендэктомий, надёжно исключая аппендицит, но и позволяет выполнить оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита менее травматичным непрямым эндоскопическим способом.

Острый аппендицит в связи чрезвычайной вариабельностью расположения червеобразного отростка и нередким отсутствием специфической симптоматики приходится дифференцировать почти со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Острый гастроэнтерит в отличие от острого аппендицита начинается с довольно сильных схваткообразных болей в верхних и средних отделах живота. При расспросе больного почти всегда удаётся выявить провоцирующий фактор в виде изменения диеты. Почти одновременно со схваткообразными болями возникает многократная рвота вначале съеденной пищей, а затем жёлчью. При значительном поражении слизистой оболочки желудка в рвотных массах может быть примесь крови. Через несколько часов на фоне схваткообразных болей нередко появляется частый жидкий стул.

При объективном исследовании живота обращает на себя внимание отсутствие локализованной болезненности, симптомов раздражения брюшины и симптомов, характерных для острого аппендицита: Ровсинга, Ситковского, Образцова и др. При аускультации живота выслушивают усиленную перистальтику. Пальцевое ректальное исследование выявляет наличие жидкого кала с примесью слизи, отсутствие нависания и болезненности передней стенки прямой кишки. Температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная. Лейкоцитоз умеренный, палочкоядерный сдвиг отсутствует или выражен незначительно.

Острый панкреатит в отличие от острого аппендицита начинается с резких болей, чаще опоясывающего характера, в верхних отделах живота. Боли нередко иррадиируют в спину и сопровождаются многократной рвотой жёлчью, не приносящей облегчения.

В начальной стадии острого панкреатита больные ведут себя беспокойно, затем по мере нарастания интоксикации они становятся вялыми, адинамичными; при бурно прогрессирующем заболевании может быть коллапс. Кожный покров бледный, иногда выявляют акроцианоз, пульс значительно учащён, а температура по крайней мере в течение первых часов заболевания остаётся нормальной.

При объективном исследовании обращает на себя внимание несоответствие между тяжестью общего состояния больного и относительно невыраженной болезненностью в эпигастральной области. В правой подвздошной области болезненность чаще всего отсутствует вообще. Лишь в поздних стадиях острого панкреатита по мере распространения выпота из сальниковой сумки и правого подреберья в сторону правого бокового канала и подвздошной области могут появиться симптомы, симулирующие острый аппендицит. Между тем и в этом случае анамнез заболевания, наличие максимальной болезненности в эпигастральной области и характерных для острого панкреатита симптомов (отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии, наличие болезненной резистентности брюшной стенки несколько выше пупка и болезненности в левом рёберно-позвоночном углу) способствуют установлению истинного диагноза.

В трудных случаях дифференциальной диагностики большим подспорьем служит лабораторная оценка содержания амилазы (диастазы) в крови и моче. В частности, если содержание амилазы в моче превышает 128 ед. (по Вольгемуту), то при сомнении в диагнозе этот факт свидетельствует скорее в пользу острого панкреатита. Большое значение имеют УЗИ и лапароскопия, которые выявляют специфичные для панкреатита признаки.

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки имеет настолько характерную клинику, что практически трудно принять это осложнение язвенной болезни за острый аппендицит. Наличие классической триады (желудочный анамнез, «кинжальная» боль в эпигастральной области, распространённое мышечное напряжение), как правило, позволяет сразу же установить точный диагноз. Кроме того, при прободении язвы очень редко бывает рвота и часто выявляют исчезновение печёночной «тупости» — симптом, патогномоничный для прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Диагностические сомнения возникают в случаях прикрытого прободения язвы, когда попавшее в брюшную полость содержимое желудка и появившийся выпот постепенно опускаются в правую подвздошную ямку, где и задерживаются. Соответственно этому смещаются и боли: они стихают в эпигастральной области после прикрытия прободения и, наоборот, возникают в правой подвздошной области по мере проникновения в неё желудочного содержимого. Подобный ложный симптом Кохера-Волковича может способствовать неверному заключению о наличии острого аппендицита и повлечь за собой ошибку в хирургической тактике. Она тем более возможна, что при описанной ситуации в правой подвздошной области отчётливо определяют мышечное напряжение и другие симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Воскресенского и др.

Исходя из этого в данном случае чрезвычайно важна оценка ближайшего и отдалённого анамнеза заболевания. Длительно существующий желудочный дискомфорт или прямые указания на предшествующую язвенную болезнь, начало острого заболевания не с тупых, а с очень резких болей в эпигастральной области, отсутствие рвоты свидетельствуют не в пользу острого аппендицита. Сомнения могут быть полностью разрешены при перкуторном или рентгенологическом выявлении свободного газа в брюшной полости. К сожалению, в ряде случаев прикрытого прободения язвы, симулирующего острый аппендицит, не удаётся избежать диагностической ошибки, и установление истинного диагноза становится возможным только во время операции.

Острый холецистит в отличие от острого аппендицита начинается чаще всего не с тупых, а с очень острых болей в правом подреберье с типичной иррадиацией в правое плечо и лопатку. Жёлчная (печёночная) колика, с которой чаще всего начинается острый холецистит, сопровождается нередко многократной рвотой пищей и жёлчью.

При расспросе больного, как правило, выясняют, что подобные приступы болей бывали неоднократно, их появление было связано с изменением обычной диеты: приёмом большого количества жирной пищи, копчёностей, алкоголя. Иногда в анамнезе удаётся установить наличие преходящей желтухи, возникавшей вскоре после приступа болей. Эти анамнестические указания свидетельствуют в пользу острого холецистита.

При обследовании живота следует учитывать, что в случае высокого положения червеобразного отростка максимальная болезненность и напряжение мышц локализуются в латеральных отделах правого подреберья, в то время как при холецистите эти признаки выявляют медиальнее. При остром холецистите нередко удаётся также прощупать увеличенный и резко болезненный жёлчный пузырь.

Температура тела при остром холецистите значительно выше, чем при аппендиците во всех стадиях заболевания, хотя в целом деструктивный процесс при остром холецистите развивается более медленно, чем при аппендиците. Существенной разницы в динамике количества лейкоцитов и в том и в другом случае, как правило, нет.

Ценную информацию можно получить при УЗИ. Оно позволяет чётко визуализировать жёлчный пузырь, обнаружить типичные для его воспаления признаки (увеличение объёма пузыря, толщины его стенок, слоистость стенок и т.д.). В то же время надежды на ультразвуковую верификацию диагноза острого аппендицита неоправданно преувеличены, хотя это иногда не удаётся.

Правосторонняя почечная колика, как правило, начинается не с тупых, а с чрезвычайно острых болей в правой поясничной или правой подвздошной области. Нередко на фоне болей возникает рвота, которая носит рефлекторный характер. Боли в типичных случаях иррадиируют в правое бедро, промежность, половые органы и сопровождаются дизурическими расстройствами в виде учащённого и болезненного мочеиспускания. Необходимо отметить, что дизурические явления могут быть и при остром аппендиците, если воспалённый червеобразный отросток находится в тесном соседстве с правой почкой, мочеточником или мочевым пузырём, однако в этом случае они менее выражены. При дифференциальной диагностике чрезвычайно важная роль принадлежит анамнезу: как известно, при аппендиците никогда не бывает очень сильных приступообразных болей с описанной выше иррадиацией. Кроме того, несмотря на сильные субъективные болевые ощущения во время физикального обследования больного с почечной коликой не удаётся выявить ни интенсивной болезненности в животе, ни симптомов раздражения брюшины.

Сомнения могут разрешить лабораторное исследование мочи и, по возможности, срочная экстренная урография или хромоцистоскопия. Иногда даже макроскопически удаётся отметить интенсивно-красную окраску мочи (макрогематурия), не говоря уже о том, что при микроскопии мочевого осадка почти всегда обнаруживают избыточное содержание свежих эритроцитов (микрогематурия). Обнаружение нарушения пассажа мочи по одному из мочеточников, установленное путём урографии или хромоцистоскопии, при наличии описанного выше болевого синдрома служит патогномоничным признаком почечной колики. Иногда разрешить диагностические сомнения помогает и обычная обзорная рентгенография мочевых путей, при которой удаётся заметить тень рентгеноконтрастного конкремента. Определённую ясность вносит УЗИ, обнаруживающее у ряда больных конкременты в проекции правого мочеточника, увеличение размеров правой почки.

Правосторонний пиелит (пиелонефрит) в отношении дифференциальной диагностики с острым аппендицитом представляет собой более трудную задачу, чем почечная колика. Заболевание, как правило, начинается подостро с тупых распирающих болей в пояснично-подвздошной или мезогастральной области. Рвота и дизурия в начале заболевания нередко отсутствуют. Лишь спустя 1-2 дня резко (до 39 °С и выше) повышается температура тела. Разумеется, и в этом случае важную роль играет анамнез заболевания, поскольку пиелит чаще всего — следствие нарушенного мочеотделения в результате мочекаменной болезни, беременности, аденомы простаты и др.

Даже при наличии явных признаков гнойной интоксикации не удастся выявить резкой болезненности при пальпации живота и симптомов раздражения брюшины. Вместе с тем необходимо отметить, что при пиелите нередко определяют болезненность в мезогастральной области, подвздошной области и положительный симптом Образцова.

Как и при почечной колике, важную роль в дифференциальной диагностике пиелита с острым аппендицитом играет исследование мочи, которое позволяет выявить пиурию. Обзорная и контрастная урография при пиелите имеют меньшее значение, чем при почечной колике, хотя и выявляют нередко имеющуюся у больного одно- или двустороннюю пиелоэктазию, что также можно установить при УЗИ.

Прерванная внематочная беременность и апоплексия правого яичника могут в ряде случаев имитировать клиническую картину острого аппендицита. От острого аппендицита их отличают внезапное возникновение резких болей в нижних отделах живота, признаки кровопотери: головокружение, слабость, бледность кожного покрова, тахикардия. Анамнестически возникновение заболевания сопряжено с задержкой менструации (внематочная беременность) или с серединой менструального цикла (апоплексия). Гипертермия и лейкоцитоз отсутствуют, выявляют анемию. При пальпации живота напряжение мышц передней брюшной стенки не выявляют, однако отдёргивание руки сопровождается усилением болей — симптом Куленкампфа.

Острый аднексит — воспалительное поражение придатков матки, симптоматически схожее с острым аппендицитом. От острого аппендицита его отличает отсутствие симптома Кохера-Волковича, наличие выделений из половых путей, часто высокая температура. Обращает на себя внимание несоответствие достаточно выраженных признаков интоксикации минимальным проявлениям со стороны живота. Как правило, симптом Щёткина-Блюмберга отрицателен. Существенную помощь в диагностике оказывает вагинальное исследование, при котором удаётся обнаружить увеличенные и болезненные придатки, болезненность при тракции шейки матки. Большое значение для выявления заболеваний женской половой сферы имеют УЗИ и лапароскопия.

Клинические проявления других острых, но редко встречающихся заболеваний органов брюшной полости: терминальный илеит (болезнь Крона) в своей начальной стадии, воспаление меккелева дивертикула и другие не имеют сколько-нибудь характерных отличий от признаков острого аппендицита, поэтому правильный диагноз чаще всего устанавливают только во время операции.

Большим подспорьем в затруднительных случаях дифференциального диагноза при острой патологии органов брюшной полости служит лапароскопия, которая получает всё большее распространение в хирургических стационарах. Лапароскопическое исследование следует проводить с таким расчётом, чтобы в случае необходимости можно было тотчас же приступить к экстренной операции, в том числе к лапароскопической аппендэктомии. С этой же точки зрения лапароскопию целесообразно проводить под общей анестезией.

Чаще всего необходимо привлечение гинеколога и уролога для исключения заболеваний женских внутренних половых органов, мочекаменной болезни, пиелонефрита.

источник

Плевропневмония, особенно у маленьких детей, может сопровождаться болями в животе. Клинические и рентгенологические признаки пневмонии достаточно типичны и сложности в диагностике обычно возникают только в самом начале заболевания. При сомнениях в диагнозе динамическое наблюдение позволяет исключить диагноз острого аппендицита.

Кишечные инфекции сопровождаются болевым абдоминальным синдромом, однако, в подавляющем большинстве случаев для них характерны тошнота, многократная рвота, жидкий стул, схваткообразные боли в животе, выраженная лихорадка. При этом живот, как правило, остается мягким, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Динамическое наблюдение также позволяет исключить наличие острой хирургической патологии.

Вирусные респираторные заболевания часто сопровождаются болями в животе. Тщательный сбор анамнеза, клиническое обследование, ультрасонография и динамическое наблюдение позволяют исключить диагноз острого аппендицита.

Абдоминальный синдром болезни Шенлейна-Геноха сопровождается резкими болями в животе, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела. Следует очень внимательно осмотреть кожу ребенка, так как при болезни Шенлейна-Геноха обычно имеются геморрагические петехиальные высыпания, особенно в области суставов.

Почечная колика, особенно при поражении правой почки может давать картину, очень схожую с острым аппендицитом. Проведение анализа мочи, ультразвукового исследования почек и мочевых путей дает возможность установить правильный диагноз.

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (пельвиоперитонит, перекрут кисты яичника, дивертикулит) бывает достаточно сложно дифференцировать с острым аппендицитом. Ультразвуковое исследование в ряде случаев позволяет выявить подобные состояния. Если же диагноз не удается исключить, показано выполнение экстренной операции, при наличии соответствующих условий выполняют диагностическую лапароскопию. Следует отметить, что даже точное установление диагноза заболевания, имитирующего острый аппендицит, не позволяет исключить собственно острый аппендицит, так как возможно их сочетание, о чем всегда следует помнить.
Копростаз.Задержка стула более 2 сут может сопровождаться болями в животе, однако общее состояние остается удовлетворительным. Лишь в очень запущенных случаях могут быть вырвжены явления каловой интоксикации. Повышение температуры тела при копростазе наблюдается редко (в пределах 37). Количество лейкоцитов, к.п.нормальное. При обследовании ребенка часто можно наблюдать некоторое вздутие живота и разлитую болезненность с преимущественной локализацией в левой подвздошной области. Очистительная клизма имеет не только диагностическое, но и лечебное значение. При копростазе после очистительной клизмы удается получить обильный стул. Боли уменьшаются или совсем исчезают, а живот становится мягким, безболезненным, доступным при пальпации во всех отделах. Очистительная клизма при остром аппендиците облегчения не приносит даже провоцирует боль.

Инвагинация кишечника. Яркая клиническая картина – схваткообразные боли в животе, кровянистые выделения из прямой кишки. Объективно – отсутствие пассивного напряжения мышц живота и симптомов раздражения брюшины.
В нац руководстве написано, что еще дифференцируют с Отитом. Т.к при переходе воспаления на барабанную полость сильно выражен интоксикационный синдром (лихорадка, рвота). Но при объективном исследовании напряжения мышц передней брюшной стенки не наблюдается.

Преимущественноу детей старшего возраста дифференцируем с неинфекционными заболеваниями ЖКТ и заболеваниями желчевыводящей системы.

Первичный перитонит. Причины возникновения. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Перитонит— воспаление брюшины, вызываемое бактериальным или химическим агентом.

Под первичным перитонитом предлагается понимать распространённое воспаление брюшины, обусловленное гематогенной или иной транслокацией возбудителей из экстраперитонеального очага. «Спонтанный» перитонит у детей возникает в неонатальном периоде или в возрасте 4-5 лет. В последнем случае предрасполагающим фактором могут служить системные заболевания (красная волчанка) или нефротоксический синдром. Спонтанный перитонит взрослых возникает при длительном использовании перитонеального диализа или вследствие транслокации бактерий в брюшную полость из влагалища через фаллопиевы трубы у женщин. Туберкулёзный перитонит является следствием гематогенного инфицирования брюшины при специфических поражениях кишечника, а также при туберкулёзном сальпингите и нефрите.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническое обследование

Клинические проявления распространённого перитонита многообразны и складываются в большинстве случаев из симптомов основного заболевания и «наслоения» на них признаков воспаления брюшины, абдоминального сепсиса или септического шока. Так же как симптомы местного перитонита являются составной частью клинических проявлений острых заболеваний органов брюшной полости, так и семиотика распространённого воспаления брюшины включает проявления этих заболеваний.

Клинические проявления распространённого перитонита определены сочетанием 3 моментов.

• Синдром, характерный для заболевания или травмы, вызвавших перитонит:

1. — острое начало — «кинжальная» боль; перфорация полого органа, абсцессов или кист, нарушение мезентериального кровообращения, странгуляция кишечника, травма;

2. — постепенное развитие — гнойно-деструктивные заболевания органов брюшной полости, первичный перитонит.

• Синдром распространённого воспаления брюшины:

1. — постоянные боли в животе;

2. — напряжение брюшных мышц;

3. — симптомы раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга, Воскресенского,Куленкампфа);

4. — симптомы кишечной недостаточности (рвота, отсутствие перистальтики и дефекации, вздутие живота).

• Синдром абдоминального сепсиса.

Клинические проявления перитонита во многом определены стадией процесса.

Первая стадия — отсутствие сепсиса. Длительность её составляет от нескольких часов до суток и более. На этой стадии воспалительный процесс в брюшной полости ещё только начинает развиваться, местный перитонит переходит в распространённый. Выпот в брюшной полости серозный или серозно-фибринозный. Если перитонит начинает развиваться в связи с перфорацией органа, то его клиническая картина складывается из симптомов, свойственных прободной язве, перфорации жёлчного пузыря или кишки, перфоративному аппендициту и так далее. Сначала боль локализуется в зоне источника перитонита и постепенно распространяется по всему животу, затем становится постоянной, без «светлых промежутков», плохо локализуется. Общими симптомами этой начальной фазы перитонита, развивающегося в связи с перфорацией, служат внезапные резкие боли в животе, сопровождающиеся картиной шока (очень резко выраженного, например, при прободной язве — ожог брюшины соляной кислотой, менее резко — при прободном аппендиците). Нередко отмечается иррадиация болей в плечи или надключичные области, что связано с раздражением окончаний диафрагмальных нервов излившимся в брюшную полость желудочным или кишечным содержимым (симптом Мюсси-Георгиевского). Обычно с самого начала больной имеет вид тяжелострадающего человека, покрытого холодным потом, лежащего в вынужденном положении (нередко на спине или на боку с приведёнными к животу ногами), лишённого возможности глубоко дышать, но находящегося в полном сознании. Перитонит, осложняющий воспалительные заболевания органов брюшной полости, не имеет такого резкого начала: нет «катастрофы», но есть более или менее быстрое прогрессирование локального процесса.

В первой стадии перитонита больные всегда жалуются на боли, интенсивность и иррадиация которых зависят от причины, вызвавшей перитонит. Кроме боли, почти всегда бывает рефлекторная рвота и тошнота. Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена. Пульс частый и малого наполнения, не соответствует температуре. АД в этот период нормальное или слегка понижено. Язык обложен белым налётом, суховат, но слизистая оболочка щёк ещё влажная. Брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания (втягиваются лри вдохе лишь межрёберные промежутки), иногда даже глазом можно определить её ригидность. Клиническое значение этого симптома неоценимо. По мнению знаменитого французского хирурга А. Мондора «. во всей патологии трудно найти более верный, более точный, более полезный и более спасительный симптом», защитное напряжение мышц — это «. сверхпризнак всех абдоминальных катастроф». Один из патриархов отечественной хирургии В.Ф. Войно-Ясенецкий описал, как следует выявлять этот симптом: «Осторожно обнажите весь живот и положите на него плашмя всю руку, едва касаясь кожи; перемещая руку по всей поверхности живота и чуть нажимая вытянутыми пальцами, вы получите весьма важные диагностические данные: таким способом ощупывания тонко определяются даже небольшие различия в резистентности различных отделов живота и степень болезненности их. Начав ощупывать столь нежно, вы скоро получите возможность значительно усилить и углубить его. Грубое же начало сразу делает исследование живота невозможным и безрезультатным. Мы часто видели врачей, грубо тычущих рукою в очень болезненный живот, ничего при этом не узнающих и сразу лишающихся доверия больного. А между тем не только при воспалительных процессах в брюшной полости, но и при полной безболезненности её больные резко реагируют защитным движением на всякое неделикатное ощупывание».

Вторая стадия — стадия абдоминального сепсиса — наступает спустя 24-72 ч от начала заболевания. Продолжительность её — 2-3 сут. Она характеризуется нарастанием воспалительного процесса в брюшной полости. В выпоте появляются фибрин и гной, фагоцитоз ослаблен, резко нарушается мезентериальное кровообращение, что сопровождается развитием синдрома кишечной недостаточности с нарушением всех функций кишки и в первую очередь барьерной. Состояние больного становится тяжёлым. Его беспокоят слабость и жажда. Продолжается мучительная рвота, к концу она принимает характер срыгивания. Рвотные массы тёмные, бурые, с неприятным запахом (так называемая каловая рвота). Кожа влажная, лицо бледнеет, черты его заостряются, глаза западают. Выявляется цианоз кончика носа, ушных мочек, губ. Конечности становятся холодными, ногтевые ложа — цианотичны. Дыхание учащённое, поверхностное, иногда прерывистое, аритмичное. АД низкое. Тахикардия до 120-140 в мин, не соответствует температуре. Пульс мягкий, то едва ощутим, то более полный, сердечные тоны глухие. Язык сухой, обложен тёмным, плохо снимающимся налётом. Слизистая оболочка щёк также сухая, сухость во рту мешает больному говорить. Живот вздут, умеренно напряжён и умеренно болезнен при пальпации, явно выражен симптом Щёткина-Блюмберга. Выраженность напряжения мышц брюшной стенки уменьшается. При перкуссии живота определяется равномерный высокий тимпанит, а в отлогих местах живота — притупление перкуторного звука, изменяющее свой уровень при поворотах больного, что свидетельствует о скоплении жидкости. Аускультация выявляет резкое ослабление, чаще полное отсутствие кишечных шумов. Газы не отходят, стул отсутствует. Моча становится тёмной, её мало (диурез менее 25 мл/ч). Из-за скопления выпота в полости малого таза мочеиспускание и исследование через прямую кишку могут быть болезнены. Больные в этот период обычно сохраняют сознание, хотя временами могут возникать возбуждение и бред.

На этой стадии, по словам В.Ф. Войно-Ясенецкого «важнейшим основанием диагноза гнойного перитонита являются признаки токсической слабости сердца: очень частый пульс, не соответствующий температуре (у взрослых свыше 110-115, у детей свыше 125) и пониженное кровяное давление, которое проявляется в мягкости пульса, а в тяжёлых случаях даже в цианозе ногтей и губ. Повторная рвота и поверхностное дыхание дополняют число признаков разлитого перитонита. Немедленно надо оперировать, если вы констатируете у больного такие грозные симптомы».

Третья стадия — стадия тяжёлого сепсиса и септического шока, она наступает спустя 3 сут и более от начала болезни (иногда позже), характеризуется нарастающей полиорганной дисфункцией. Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание спутанное, иногда наблюдается эйфория. Кожа бледна и желтушна, выражен цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностное, аритмичное, частый, еле ощутимый пульс, АД низкое (менее 90 мм рт.ст.), олиго- или анурия. Больной то лежит неподвижно, то мечется, вздрагивает, «ловит мушек», глаза становятся тусклыми. Живот вздут, пальпация его практически безболезненна, напряжения мышц нет, при выслушивании — «гробовая тишина». (Проявления системной воспалительной реакции, абдоминального сепсиса и септического шока подробно представлены в первом томе настоящего руководства.)

Дифференциальная диагностика проводится преимущественно в начальной фазе перитонита, когда небольшой срок заболевания и общность ряда симптомов диктует необходимость верификации ряда заболеваний, лапаротомия при которых будет ошибочной. В первую очередь это асептический панкреатогенный перитонит и абдоминальная форма инфаркта миокарда. Сомнения разрешаются применением лабораторных исследований (ферменты крови и мочи, тропониновый тест), функциональных методов (ЭКГ) или средств визуализационной диагностики состояния органов брюшной полости (УЗИ, КТ, лапароскопия).

Лабораторная диагностика

Для перитонита характерны очевидные признаки нарастающей печёночно-почечной недостаточности, неконтролируемое снижение уровня белка, признаки азотемии, воспалительные изменения «белой крови», анемия. Эти изменения, характеризующие абдоминальную катастрофу, общеизвестны и, пожалуй, рутинны

в практике любого хирургического стационара. Из числа «старых» специфичных методов лабораторной диагностики гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости наиболее простым и достоверным остаётся определение лейкоцитарного индекса интоксикации, при расчёте которого используют модифицированную формулу Я.Я. Кальф-Калифа:

ЛИИ = 32Пл + 8Ми + 4Ю + 2П + С/16Э + 2Б + Мо + Л,

где ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации; Пл — плазматические клетки; Ми — миелоциты; Ю — юные нейтрофилы; П — палочкоядерные нейтрофилы; С — сегментоядерные нейтрофилы; Э — эозинофилы; Б — базофилы; Л — лимфоциты; Мо — моноциты (норма = 1,08±0,45).

Уместно напомнить, что изначально формула была предложена для диагностики острого аппендицита.

В качестве дополнительных лабораторных показателей диагностики абдоминального сепсиса и перитонита перспективно определение концентрации прокальцитонина или С-реактивного белка в плазме крови. Накопленный к настоящему времени опыт позволяет считать определение этих показателей важным дополнительным инструментом в дифференциальной диагностике синдрома системной воспалительной реакции септического и абактериального происхождения, в частности, инфицированного и неинфицированного интраабдоминального скопления жидкости, что особенно важно в диагностике послеоперационного и панкреатогенного перитонита.

Инструментальные методы

Поскольку ранние признаки перитонита по существу являются признаками заболеваний, его вызвавших, в диагностике используют различные способы инструментального обследования. Прежде всего, это УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгеновские исследования брюшной полости и грудной клетки, КТ или МРТ; в качестве последнего этапа диагностики выполняют диагностическую лапароскопию. При необходимости эти исследования выполняют в динамике, повторно; они взаимно дополняют друг друга и позволяют выявить прямые или косвенные признаки перитонита или причины, их вызывающие, что облегчает своевременную диагностику и выбор метода лечения. Универсальными признаками, подтверждающими необходимость лапарото-мии, служат:

1. — наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости;

2. — состояние желудочно-кишечного тракта, соответствующее кишечной непроходимости;

3. — нарушение магистрального кровотока висцеральных органов;

4. — признаки гематом или гнойно-деструктивного поражения забрюшинной клетчатки.

Ниже представлены прямые и косвенные признаки визуализационной диагностики распространённого и отграниченного воспаления брюшины

Показание — тяжесть физического состояния, превышающая значение 12 баллов по шкале APACHEII. Сроки подготовки к операции не должны превышать 1,5-2 ч.

· удаления патологического содержимого и ревизии органов брюшной полости;

· выбора тактики ведения больного (установления необходимости этапного хирургического лечения);

· устранения источника перитонита (временного или постоянного);

· интраоперационной санации брюшной полости;

· купирования синдрома кишечной недостаточности;

· дренирования брюшной полости.

Рациональный доступ

Лучший доступ при распространённом перитоните — срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости. Если распространённый гнойный или каловый перитонит выявлен только в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию.

Дата добавления: 2018-04-04 ; просмотров: 295 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник