Дифференциальная диагностика прободной язвы с острым аппендицитом

Трудно сказать, что стало бы с больным, не окажись рядом старший врач. Подобная ошибка диагностики весьма типична и чаще всего объясняется недооценкой анамнеза и недообследованием больного. В данном случае хирург не выяснил у больного, как началось заболевание, какой характер имели боли в момент обострения. Это было установлено позднее, когда стали анализировать причину ошибки диагностики. На вопрос хирурга о том, что беспокоит и где болит, больной ответил, что болит в правой половине живота, и указал на правую подвздошную область. Не было выяснено характерное для перфорации язвы начало: молодой, крепкий мужчина проснулся от острых режущих болей в верхней половине живота. Врач не обратил внимания и на то, что в направлении на госпитализацию был отмечен приступ печеночной колики. Хотя с медицинской точки зрения термин «печеночная колика» в данном случае не обоснован, однако он свидетельствовал о том, что в момент первичного осмотра наиболее интенсивные боли локализовались значительно выше правой подвздошной области. Тот факт, что у больного отсутствовал язвенный анамнез, не должен был смущать врача, поскольку известно, что так называемые немые до перфорации язвы у молодых больных — не такая уж редкость.

Осматривая больного, врач установил, что живот у него мягкий, участвует в акте дыхания и, следовательно, нет необходимости уточнять, есть ли у больного перфорация. Врач упустил из виду, что возможна прикрытая перфорация язвы у больного, у которого не выявлено признаков ригидности мышц передней брюшной стенки. Излившееся при перфорации язвы содержимое двенадцатиперстной кишки скопилось в правом боковом канале и вызвало раздражение брюшины в правой подвздошной области, что сопровождалось симптоматикой, сходной с признаками острого аппендицита.

Не подумав о возможности прикрытой перфоративной язвы, врач не проверил перкуторно наличие печеночной тупости, не произвел обзорную рентгеноскопию брюшной полости, а, удостоверившись в наличии некоторых аппендикулярных симптомов и выраженных явлений раздражения брюшины в правой подвздошной области, решил, что «все ясно».

Не менее важна и операционная диагностика. Вскрыв косым разрезом Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова брюшную полость и обнаружив большое количество мутного выпота, следует тотчас же проверить с помощью лакмусовой бумажки, экссудат это или излившееся содержимое желудка, изменен ли червеобразный отросток и соответствуют ли патологические изменения имеющемуся выпоту.

Известно много наблюдений, когда хирург заканчивал аппендэктомию в полной уверенности в правильности своих действий и, лишь обнаружив, что в составе «выпота» имеется, например, огуречное семечко, спешно перестраивал план операции. О том, что подобные ситуации не так уж редки, свидетельствует тот факт, что у больных с перфорацией язвы наряду с рубцом по средней линии живота можно обнаружить и след косого разреза в правой подвздошной области. На вопрос, когда произведена аппендэктомия, часто можно услышать ответ, что вначале оперировали по поводу острого аппендицита, а затем дали наркоз и делали вторую операцию, так как обнаружили перфорацию язвы.

А. А. Пономарев (1972) обнаружил, что из 904 больных с перфорацией язвы 403 (44,9%)был установлен ошибочный диагноз. Из них 181 больной оперирован с предварительным диагнозом острого аппендицита, у половины больных с перфорацией язвы отсутствовал желудочный анамнез. У 86 больных, оперированных по поводу перфорации язвы, был обнаружен острый аппендицит.

В нашей клинике в 1973 г. из 33 больных с перфорацией гастродуоденальных язв у 2 до операции был ошибочно поставлен диагноз острого аппендицита. В 1974 г. из 47 таких больных 5 были направлены с диагнозом острого аппендицита, из них у 2 операция начата с аппендикулярного доступа. В 1985 г. из 51 больного с прободением гастродуоденальных язв у 4 вначале предполагали острый аппендицит.

При диагностике острого аппендицита и перфоративных язв могут наблюдаться и такие ситуации, когда острый перфоративный аппендицит определяют как прободную гастродуоденальную язву.

Больной 18 лет, студент, почувствовал боли в эпигастральной области усилившиеся в последующие часы. Через 6 ч возникли сильные режущего характера боли в животе, «как будто кто-то ударил по животу». На короткий период потерял сознание, покрылся холодным потом, почувствовал жажду. Тошноты, рвоты не было. Врач службы скорой помощи направил в больницу с диагнозом «острый живот».

При поступлении общее состояние средней тяжести. Больной бледен, стонет от болей, пытается найти удобное положение. Живот резко напряжен, втянут, при пальпации определяется резкая болезненность в эпигастральной области и в правой половине живота. Симптом Щеткина — Блюмберга резко положителен по всему животу. Перистальтика ослаблена, печеночная тупость укорочена, в этой области на протяжении 2-3 см по среднеключичной линии определяется тимпанит. Стул, мочеиспускание не нарушены, пульс 80 в минуту, АД 150/80 мм рт. ст. Температура тела нормальная, лейкоцитов 9,9 x 10 9 /л. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости скопления газов под правым куполом диафрагмы не выявлено. Диагноз: прободная язва желудка.

Через час после поступления в больницу произведена операция. Верхняя средняя лапаротомия. Газа и выпота в брюшной полости нет. Желудок подпаян к нижней поверхности печени. Сращения разделены. Осмотрены желудок, желчный пузырь, поджелудочная железа — патологических изменений нет. Разрез расширен книзу. В малом тазе обнаружено небольшое количество мутногр выпота с фибринозными наложениями на серозной оболочке кишки. Установлен перфоративный аппендицит. Произведена аппендэктомия, брюшная полость осушена. Послеоперационный период без осложнений.

Как видно из приведенной истории болезни, перфоративный аппендицит в некоторых случаях по своим проявлениям может быть очень похож на перфорацию гастродуоденальной язвы. Предшествующие боли в эпигастральной области или нелокализованные боли в животе могут наблюдаться и при обострении язвенной болезни, и в начальной стадии острого аппендицита. Резкие боли в животе, характерные для перфорации гастродуоденальных язв, сравнивают с болью от удара кинжалом, называют внезапными, резкими, мучительными. Иногда такие боли могут быть и при перфоративном аппендиците. Юноша, история болезни которого приведена выше, потерял от боли сознание.

Анализируя многочисленные истории болезни больных с перфоративным аппендицитом, можно отметить, что в какой-то период у них возникают резкие, невыносимые боли в животе. При этом больные нередко просят о срочной помощи, передвигаться они могут только согнувшись, малейшее движение вызывает усиление болей в животе.

Иногда перед перфорацией червеобразного отростка у некоторых больных боли стихают, и на какой-то период улучшается общее состояние. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и перфоративной язвы в этих случаях чрезвычайно трудна. Хирург видит перед собой больного, у которого произошла катастрофа в животе, однако разлитая болезненность по всему животу, напряжение мышц брюшной стенки, резко выраженный симптом Щеткина — Блюмберга — все это не позволяет выявить источник катастрофы и уверенно установить диагноз.

Отмеченное выше не означает, что установить точный диагноз невозможно. Изучение анамнеза заболевания, определение особенностей начального периода, выявление характера возникших острых болей, их локализации и распространенности позволяет более уверенно дифференцировать процесс.

В первую очередь при возникновении абдоминальной катастрофы необходимо проверить наличие печеночной тупости как перкуторно, так и рентгенологически. Дополнительное определение свободной жидкости в отлогих местах живота, пальцевое исследование прямой кишки помогут врачу установить правильный диагноз. Существует мнение, что если у больного имеются признаки абдоминальной катастрофы, то надо, не теряя времени на какие-либо уточнения, произвести лапаротомию, а дальнейшие действия хирурга будут зависеть от обнаруженной патологии. Тратить время на дополнительное уточнение диагноза при резко выраженном болевом синдроме, указывающем на развивающийся перитонит, действительно никто рекомендовать не будет. Однако упрощенный подход к установлению диагноза в хирургической практике также недопустим, поскольку точный диагноз — это основа уверенных, заранее продуманных действий врача. Во всяком случае, обследуя больного, у которого отмечаются выраженные боли в животе, напряжение брюшной стенки и другие симптомы, свидетельствующие о резчайшем раздражении брюшины, наряду с перфорацией гастродуоденальной язвы следует заподозрить также острый аппендицит, поскольку перфоративный аппендицит часто протекает под маской абдоминальной катастрофы.

источник

В большинстве случаев распознавание острого аппендицита не встречает особых трудностей. Острый аппендицит — частое заболевание, поэтому почти каждый врач имеет личный опыт в его диагностике.

Из 4300 больных, у которых острый аппендицит подтвержден во время операции, установлено совпадение диагноза направ­ления с послеоперационным диагнозом при простом аппендиците в 90,5% случаев, при флегмонозном — в 89,1%, при гангреноз­ном — 84%, при перфоративном — 78,8%.

У больных с несовпавшим диагнозом врачи внебольничной сети предполагали разлитой перитонит, пищевую интоксикацию, почечную колику, воспаление придатков матки и ряд других заболеваний.

Диагностические ошибки при остром аппендиците объясня­ются двумя причинами:

а) атипическим течением заболевания,

б) злоупотреблением диагнозом, «острый аппендицит», кото-рым иногда пользуются, чтобы оправдать направление в хирур-гические учреждения «неясных» больных.

Симптомы острого аппендицита и его течение изложены в специальной главе (стр. 89). Приведенные там сведения составляют основу диагностики. Необходимо лишь напомнить, что в типичных случаях распознавание острого аппендицита основывается на внезапном начале заболевания, появлении бо­лей в правой подвздошной области и их постоянстве, повыше­нии температуры тела, болезненности в правой подвздошной области и напряжении брюшных мышц, положительном симп­томе Щеткина-Блюмберга, лейкоцитозе, сдвиге лейкоцитарной формулы влево и ряде других менее частых симптомов.

Частота отдельных симптомов при остром аппендиците не­одинакова. Ю. Ю. Джанелидзе (1934) показал, что только боль сопутствует острому аппендициту во всех случаях. Остальные симптомы встречаются в различных сочетаниях; ни один из

них не является обязательным и постоянным. Точность диагно­стики определяется не отдельно взятым симптомом, а трезвой оценкой всей клинической картины заболевания у данного больного.

Во избежание возможных ошибок в распознавании острого аппендицита, каждый больной должен быть тщательно обследо­ван клинически, обязательно должно быть сделано исследова­ние мочи и крови. Нельзя забывать о непременном исследова­нии всех больных per rectum, а женщин, живших половой жизнью, per vaginam. Пренебрежение этими легко доступными видами исследования много вредит диагностике.

Рентгенологическое исследование больных должно приме­няться главным образом для исключения заболеваний, напоми­нающих своим клиническим течением острый аппендицит. На­пример, необходимо рентгенологическое исследование при по­дозрении на пневмонию, плеврит, кишечную непроходимость, перфоративную язву желудка, камень почки или мочеточника.

При невозможности клинически исключить заболевания по­чек и мочеточников может возникнуть надобность в урологи­ческом обследовании больного (хромоцистоскопия, пиелогра­фия и пр.).

Как показывает клинический опыт, ошибки в распознавании острого аппендицита часто допускаются из-за недостаточно глубокого знания ряда заболеваний, симулирующих острый ап­пендицит. Знакомство с дифференциальной диагностикой ост­рого аппендицита необходимо каждому врачу, сталкивающе­муся с неотложной хирургией.

Хирурги привыкли видеть благоприятные исходы аппендэк-томий. При объяснении клиники заболевания в каждом кон­кретном случае они иногда довольствуются обнаруженными скромными или мнимыми изменениями в червеобразном от­ростке, не заботясь даже о поверхностной ревизии брюшной полости. Между тем более тщательный осмотр органов выяв­ляет иногда патологические процессы, не имеющие никакого отношения к острому аппендициту. В таких случаях аппендэкто-мия не устраняет причины заболевания. Диагностическая ошибка иногда выясняется вскоре, а в некоторых случаях во­обще остается незамеченной.

В каждом благоустроенном лечебном учреждении должно производиться гистологическое исследование удаляемых черве­образных отростков и сопоставление полученных данных с кли­нической картиной заболевания. Такое изучение существенно способствует повышению качества как клинической, так и па-тологоанатомической диагностики острого аппендицита.

Атипическое течение воспаления червеобразного отростка, а также переход воспалительного процесса на соседние органы создает трудности в распознавании острого аппендицита. Мно­гие заболевания желудочно-кишечного тракта, а также про­цессы, не связанные с органами брюшной полости, дают иногда повод подозревать острый аппендицит, что приводит к диагно­стическим ошибкам.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ЖЕЛУДКА

Острый гастрит редко дает клинические проявления, похожие на острый аппендицит. Из наших 4300 больных острым аппендицитом только у 16 возникли подозрения на острый гас­трит. Ошибочный диагноз вызывается тем, что при остром гас­трите, как и при остром аппендиците, бывает тошнота и рвота и иногда имеются боли в подложечной области.

Дифференциация основывается главным образом на том, что острый аппендицит в большинстве случаев вызывает признаки раздражения брюшины (рефлекторное напряжение брюшных мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга), чего не бывает при остром гастрите. Кроме того, при остром аппенди­ците лишь в начальном периоде бывают иногда боли в подло­жечной области (симптом Кохера); позднее они локализуются в правой подвздошной области, т. е. соответственно месту рас­положения воспалительного очага. Наконец, следует принять во внимание нарушение диеты, часто предшествующее острому гастриту.

Пищевые токсикоинфекции (особенно стафилокок­ковые) иногда дают повод думать об остром аппендиците. Употребление в пищу недоброкачественных продуктов сопрово­ждается проявлениями острого гастрита или острого энтерита. Больные жалуются на ухудшение самочувствия, рвоту, боли в подложечной области или в других отделах живота. Такое именно течение пищевой интоксикации и возбуждает подозре­ние на острый аппендицит.

Из 4300 больных с подтвержденным при операции диагно­зом острого аппендицита 22 были направлены в больницу no-поводу предполагавшейся пищевой интоксикации. К неправиль­ному заключению может привести врача рассказ самих боль­ных, упорно настаивающих на связи своего заболевания с упо­треблением недоброкачественной, по их мнению, пищей. Уста­новление того факта, что такую же пищу ели безнаказанно другие члены семьи, имеет огромное диагностическое значение, так как пищевые токсикоинфекции поражают всю группу лю­дей, питавшихся испорченным продуктом. Следует также по­мнить, что даже в самых тяжелых случаях острого аппендицита вначале (до развития перитонита) не бывает выраженной интоксикации. При остром аппендиците не встречается много­кратной мучительной рвоты, сопровождающей острый гастрит на почве токсикоинфекции. Признаки раздражения брюшины позволяют отличать острый аппендицит от токсикоинфекции.

Язва желудка или двенадцатиперстной киш-к и дает повод думать об остром аппендиците при наличии лреперфоративного состояния. Появляются упорные боли в верхней части живота, иногда тошнота и рвота. Верхний отдел живота становится болезненным. Возможны признаки раздра­жения брюшины, что бывает и при остром аппендиците. Даже анамнез иногда может быть несколько сходным при обоих за­болеваниях. Действительно, как у больных, страдающих язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, так и у больных, пере­несших в прошлом приступ острого аппендицита, бывают тупые, ноющие боли в животе. Необходимо внимательно расспросить больного о продолжительности заболевания, характере болей и результатах прежних исследований. Иногда удается устано­вить связь болей с приемом пищи, наличие «голодных» болей или сведений о желудочном кровотечении. В документах о прежних рентгенологических исследованиях нередко можно найти указания о «нише». В подобных случаях заключение о язве желудка становится еще более достоверным.

Для дифференциального диагноза острого аппендицита и обострения язвы желудка имеют важное значение объективные данные. При обострении язвы желудка боли, болезненность, а иногда напряжение брюшных мышц и положительный симп­том Щеткина-Блюмберга локализуются в верхнем отделе жи­вота; при остром аппендиците те же симптомы вызываются в правой подвздошной области. Обострение язвы желудка и две­надцатиперстной кишки обычно протекает при нормальной тем­пературе, обычном по частоте и наполнению пульсе, отсутствии интоксикации и неизмененной картине крови; при остром аппен­диците в большинстве случаев повышается температура и отме­чается наличие других общеклинических признаков (ухудшение самочувствия, учащение пульса и пр.).

Перфоративная язва желудка и двенадцати­перстной кишки также вызывает иногда диагностические трудности.

Ошибки при распознавании перфоративной язвы желудка и острого аппендицита возможны потому, что оба заболевания на­чинаются внезапно, характеризуются болями в животе, наконец, оба могут приводить к разлитому гнойному перитониту. При про­бодении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в типич­ных случаях имеются яркие клинические проявления (внезапно возникшая сильнейшая боль в верхнем отделе живота, издавна сравниваемая с ударом кинжала; доскообразное напряжение брюшных мышц; резкая болезненность, исчезновение печеноч­ной тупости; наличие свободного газа в брюшной полости, уста­навливаемое при рентгенологическом исследовании). Клиника заболевания при этом столь характерна, что трудно думать о другой болезни, кроме перфоративной язвы желудка или две­надцатиперстной кишки. Однако и здесь бывают исключения.

Больной К., 25 лет, рабочий, доставлен в клинику с работы. За 2 часа до поступления в клинику появились сильнейшие боли по всему животу. Боли были настолько сильными, что больной, скорчившись, лег у рабочего места. Была тошнота. В прошлом здоров.

Общее состояние больного удовлетворительное. Температура 37,8°. Пульс 90 ударов в минуту. Язык обложен, влажный. Органы грудной полости без патологических изменений.

Живот втянут, не участвует в дыхании, во всех отделах напряжен, как доска, болезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга вызывается во всех частях брюшной стенки.

Рентгенологическое исследование брюшной полости не сделано по тех­ническим условиям.

Диагноз —перфоративная язва желудка.

Во время срочной операции найден гангренозный аппендицит. В брюш­ной полости мутный эксудат.

В приведенном наблюдении клиницист не придал должного значения повышению температуры и учащению пульса. Ведь при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки обычно в первые часы не бывает ни температурной реакции, ни учащения пульса.

Резчайшее напряжение мышц и сильные боли привлекли к себе наибольшее внимание и были поняты как следствие пер­форации желудочной стенки. В действительности же бурная реакция брюшины была вызвана инфекцией на почве омертве­ния червеобразного отростка.

Итак, надо иметь в виду случаи острого аппендицита, симу­лирующие перфоративную язву желудка и наоборот. Однако в преобладающем большинстве наблюдений даже деструктив­ный острый аппендицит приводит вначале лишь к местному, ограниченному правой подвздошной областью напряжению брюшных мышц. Если напряжение мышц брюшной стенки рас­пространилось уже за пределы правой подвздошной области, то осторожная пальпация всего живота обычно позволяет все же заметить более выраженное напряжение мышц в правой под­вздошной области, т. е. там, где имеется воспалительный очаг. При остром аппендиците здесь же бывает ярче выражен и симптом Щеткина-Блюмберга. При перфоративной же язве же­лудка вся брюшная стенка бывает сразу резко напряжена.

Решение вопроса, имеется ли у больного перфоративная язва желудка, пли острый аппендицит, бывает труднее всего при позднем поступлении больных в лечебное учреждение. По про­шествии 10—12 часов после прободения язвы уже бывает раз­дражена вся брюшина, живот становится вздутым и всюду болез­ненным, симптом Щеткина-Блюмберга вызывается со всей брюш­ной стенки. С каждым часом наблюдения и отсрочкой оперативной помощи становится труднее выяснить источник перитонита,

Перфоративная язва желудка симулирует острый аппенди­цит еще и потому, что излившееся желудочное содержимое в большей своей массе собирается справа в нижней части жи­вота, вызывая здесь наибольшее раздражение брюшины. Полу-

Чается впечатление о локализации источника воспаления брю­шины в правой подвздошной области, а не в верхнем отделе живота.

Избежать диагностической ошибки помогает тщательно со­бранный анамнез. При остром аппендиците большинство боль­ных не испытывает столь резких и внезапно начавшихся болей в животе, как это бывает при перфоративной язве.

Так называемый «язвенный» анамнез, если он имеется, помо­гает распознаванию перфорации.

Важное место занимает рентгенологическое исследование. После перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки обнаруживается свободный газ в брюшной полости. При остром аппендиците этот признак встречается очень редко.

Исчезновение печеночной тупости — важный симптом пер­форативной язвы желудка лишь в начальной фазе заболевания. При развитии перитонеальных явлений его дифференциально-диагностическая ценность стирается, так как наступает вздутие кишечника, что тоже ведет к сокращению размеров печеночной тупости.

Как при перфоративной язве желудка, так и при остром аппендиците требуется срочное оперативное лечение. Следова­тельно, в смысле показаний к операции ошибка в диагнозе не изменяет общего плана лечения. Однако она наносит больному ущерб от неправильного выбора оперативного доступа. При предположении перфоративной язвы желудка делают средин­ную лапаротомию вместо мало травматичного разреза Волко-вича-Мак-Бурнея.

При невозможности поставить точный диагноз целесообразно вскрыть брюшную полость разрезом Волковича-Мак-Бурнея. Если диагноз острого аппендицита не подтвердится, следует прибегнуть к срединной лапаротомии. По окончании операции рану в правой подвздошной области можно использовать для периодического введения в брюшную полость антибиотиков посредством трубочки, вставляемой между швами.

Флегмона желудка — редкое заболевание. Дифферен­циальный диагноз ее и острого аппендицита труден. Это забо­левание проявляется тремя важнейшими признаками: 1) силь­ными режущими болями в верхнем отделе живота, 2) много­кратными, мучительными рвотами, 3) высокой температурой тела и ознобом.

Дифференциация флегмоны желудка и острого аппендицита основывается на наличии упомянутой триады, а также весьма тяжелого (иногда септического) состояния больных с призна­ками раздражения брюшины в верхнем отделе живота.

Сравнительная редкость флегмоны желудка и недостаточное знакомство с этим заболеванием врачей вызывает иногда диаг­ностические ошибки даже после вскрытия брюшной полости. Удостоверившись, что нет перфоративной язвы желудка, про­бодного холецистита и воспаления придатков матки, хирург за­трудняется произвести из небольшого разреза тщательный осмотр желудка и может не заметить его флегмону.

источник

Острый холецистит, эмпиема и водянка желчного пузыря.

Для острого холецистита (ОХ) у лиц пожилого возраста, как и у более молодых пациентов, характерны локализация боли в правом верхнем отделе живота с симптомами раздражения брюшины или без таковых, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ. При обострении хронического холецистита у пожилых, при закупорке пузырного протока без признаков воспаления указанные признаки могут отсутствовать. Эту же симптоматику может продемонстрировать и ОА (при значительной длине и расположении аппендицита).

Наиболее надежным диагностическим приемом в данной ситуации является ультразвуковое исследование, так как рентгенологическое исследование при остром и обострении хронического процесса оказывается неэффективным.

— консервативная терапия приводит к стиханию клинических проявлений ОХ не более чем у 50% больных;

— у пожилых больных довольно часто имеют место бессимптомные варианты течения деструктивных форм ОХ;

— активная хирургическая тактика при ОХ позволяет добиться сокращения сроков пребывания больных в стационаре;

— ранняя операция, проводимая до бактериального инфицирования желчи предотвращает, холецистогенные изменения в печени и развитие декомпенсации сопутствующих заболеваний;

— послеоперационная летальность при ранних операциях мало чем отличается от таковой при плановых.

Болезни, которые начинаются с болей и сопровождаются развитием желтухи:

а) острый и хронический калькулезный холецистит;

в) острый или обострение хронического панкреатита;

г) прогрессирующий стеноз терминального отдела общего желчного протока;

д) рак желчного пузыря, общего желчного протока и поджелудочной железы;

е) болезни печени: острый и обострение хронического гепатита, цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, метастатическая печень.

Основной анализируемый признак – желтуха.

Из лабораторных тестов наибольшее значение для подозрения о ее механическом характере имеет определение щелочной фосфатазы.

Дальнейшая программа исследования, уточняющая характер и патогенез желтухи, должна строиться следующим образом:

· ультразвуковое исследование (выявляющее билиарную гипертензию – протоковую и внутрипеченочную; нередко при этом определяется и уровень препятствия; им может быть не только открыта программа исследования, но и закончена);

· эндоскопия верхних отделов желудочно–кишечного тракта (могут быть получены относительные признаки поражения поджелудочной железы, поражение фатерова соска, опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки, парапапиллярный дивертикул с явлениями дивертикулита);

· ретроградная панкреатохолангиография (поражение панкреатических, общих желчных и печеночных протоков, камни в них, обтурирующая патология);

· лапароскопия имеет преимущество в случаях, когда предыдущие методы не позволили уточнить диагноз, а клиническая картина заболевания свидетельствует о нарастании острого процесса – операция становится неизбежной; с помощью лапароскопии нередко удается не только установить уровень обтурации, но и провести разгрузку билиарной системы -дренировать желчный пузырь, рассматривая это как первый этап операции, дренировать малую сальниковую сумку и др..

Перфоративная язва.

У больных старше 60 лет очень часто отсутствует язвенный анамнез или он оказывается коротким. Собирая анамнез, нужно настойчиво добиваться сведений о периоде, предшествовавшем прободению: была ли изжога? принимал больной соду или нет?

Течение болезни и симптомы зависят от локализации прободения. Прободное отверстие при язве желудка больше и оказывается прикрытым реже, чем прободное отверстие при язве 12-перстной кишки.

Большую помощь в диагностике ПЯ у лиц пожилого возраста оказывает рентгенологическое исследование – обзорная рентгенография брюшной полости, обнаружтвающая в вертикальном положении больного под правым куполом диафрагмы над печенью свободный гаа в виде серпа (симптом спонтанного пневмоперитонеума Жобера).

В тяжелом состоянии больные обследуются в латеропозиции на боку, когда свободный газ выявляется между боковой стенкой живота и внутренними органами (печенью, селезенкой).

При наличии пневмоперитонеума и соответствующей клиники диаг­ноз перфоративной язвы бесспорный. Отсутствие же этого рентгеноло­гического симптома не всегда говорит об отсутствии перфорации.

В таких сомнительных случаях, особенно при атипических формах забо­левания, которые встречаются у пожилых людей довольно часто, используется метод пневмогастрографии или проба Хенельта (Непеlt, 1963): так, при отсутствии на обзорной рентгенограмме серпа воздуха под куполом диафрагмы справа (или слева) больному в горизонтальном положении через желудочный зонд вводят от 1600 до 2000 мл воздуха и повторяют рентгенснимки в вертикальном положении, уже выявляя при этом серп воздуха.

При необнаружении свободного газа в брюшной полости и после этой пробы либо выполняют ургентную эндоскопию с инсуфляцией 200-300 мл воздуха в кратер язвы с последующим повторением снимков, либо используют методы лапароцентеза или лапароскопии: получение при лапароцентезе по катетеру мутного экссудата, имеющего кислую среду и дающего синее окрашивание при добавлении иода — проба Неймарка, или обнаружение при лапароскопии перфорационного отверстия или наложений фибрина на 12-типер-стной кишке или на желудке говорят в пользу диагноза перфоративной язвы.

Лабораторная диагностика перфоративных язв имеет второстепенное, вспомогательное значение. В клинических анализах крови обнаруживается лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ. При тяжелом течении заболевания уменьшается количество гемоглобина, повышается содержание остаточного азота, мочевины и креатинина. Изменяется электролитный состав крови, уменьшается уровень хлоридов, прогрессирует ацидоз. ВА моче появляются признаки поражения почек: белок, лейкоциты, эритроциты, гиалиновые цилиндры.

Дифференциальная диагностика перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. У больных пожилого и старческого возраста прободную язву трудно дифференцировать от стенокардии и инфаркта миокарда, острого холецистита, аппендицита, кишечной непроходимости.

При стенокардии и инфаркте миокарда наблюдается абдоминальная боль в области мечевидного отростка, а не по всей надчревной области, как при прободной язве, больной не жалуется на тошноту, рвоту; болезненность в верхнем отделе живота выражена не резко; напряжение отсутствует, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Острый холецистит чаще наблюдается у женщин, а прободная язва — у мужчин. Сильная боль в правом подреберье характерна для острого холецистита, не наблюдается шокоподобного состояния, меньше выражено напряжение, не так резко выражен симптом Щеткина—Блюмберга, рано повышается температура. Если при прободной язве больной неподвижен, то при остром холецистите — беспокоен. После рвоты больной с прободной язвой отмечает облегчение, чего не бывает при холецистите. При остром холецистите может быть выявлено увеличение желчного пузыря.

При остром аппендиците боль и болезненность в надчревной области исчезают или мало выражены спустя 6 ч от начала заболевания. Напряжение при остром аппендиците охватывает подвздошную область, при прободной язве локализуется в надчревье и правой половине живота. Симптом Щеткина-Блюмберга при остром аппендиците определяется только в подвздошной области.

Для кишечной непроходимости характерны схваткообразные боли, при прободной язве — постоянные. Рвота при кишечной непроходимости упорная, носит каловый характер. Вздутие живота, его асимметрия характерны для кишечной непроходимости. Симптом шума плеска выявляется при кишечной непроходимости.

Методом лечения больных с прободными гастродуоденальными язвами являетсяхирургический метод. Целью оперативного вмешательства является прекращение сообщения полости желудка с брюшной полостью и санация последней. В мировой литературе описано около 40 способов и их модификаций лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако к хирургическому лечению следует подходить дифференцированно, то есть к дуоденальной язве один подход, к желудочной — другой. Важная роль отводится промежутку времени с момента перфорации до начала выполнения хирургического вмешательства. Возраст пациента и его состояние также играют определенную роль в выборе метода операции.

На определение степени операционного риска у больного способна влиять сопутствующая соматическая патология и степень ее выраженности; профессиональная подготовка хирурга. У пожилых больных с выраженной сопутствующей патологией более приемлемыми являются селективная ваготомия (двухсторонняя селективная ваготомия или по методике Бурже), а также стволовая ваготомия по Экснеру, которые значительно сокращают продолжительность операции. Однако эти виды ваготомии требуют обязательной пилоропластики.

Важным этапом операции при перфоративной язве является тщательная санация брюшной полости, осушивание, многократное промывание растворами антисептиков, их аспирация с помощью электроотсоса и последующим дренированием. При наличии большого количества гнойного экссудата проводят лечение разлитого гнойного перитонита с лаважом, интубацией кишечника и дренированием брюшной полости по Петрову.

Следует помнить, что больные пожилого и старческого возраста, а также поступившие в поздние сроки после перфорации требуют обязательного проведения соответствующей кратковременной предоперационной подготовки, которую целесообразно проводить прямо в операционной.

Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде в первую очередь должны быть направлены на борьбу с перитонитом и профилактику гнойно-воспалительных осложнений: антибиотикотерапия, дезинтоксикация, форсированный диурез, коррекция белкового и электролитного состава и др.

Кишечная непроходимость

источник

Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки чаще всего приходится дифференцировать от острых хирургических заболеваний других органов брюшной полости, сопровождающихся резким болевым синдромом или развитием перитонита. Это прежде всего: острый холецистит и печеночная колика, острый панкреатит, прободной рак желудка, острая кишечная непроходимость, острый аппендицит, острое расширение, заворот желудка и другие.

Прободной рак желудка. Проявляется такой же клинической картиной, как и перфоративная язва. В отличие от последней для рака желудка характерны более пожилой возраст больных, некоторые анамнестические данные до прободения опухоли (желудочные жалобы, общая слабость, похудание, снижение аппетита и др.). При пальпации живота может определяться опухолевидное образование. Заболеванию может предшествовать ахилический гастрит. Но в некоторых случаях и эти симптомы могут отсутствовать, тогда правильный диагноз устанавливается при срочной гастроскопии или только во время операции.

При остром холецистите боли носят острый характер, но не достигают такой силы, как при перфоративной язве, локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правое плечо и лопатку. Наблюдаются частая рвота, высокая температура. Характерно повторение подобных приступов болей или желтухи в прошлом. При холецистите редко наблюдается “доскообразное” напряжение мышц живота, нередко пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь.

Резкими болями в правом подреберье сопровождается печеночная колика при желчно-каменной болезни, но в отличие от прободной язвы боли при ней носят схваткообразный характер, быстро купируются применением спазмолитических средств, отсутствуют перитонеальные явления и воспалительные реакции (повышение температуры, лейкоцитоз в крови).

Острому панкреатиту свойственны резкие боли в верхнем отделе живота соответственно расположению поджелудочной железы, многократная рвота. Отмечается вздутие живота, но отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки. Больные часто беспокойны, мечутся от болей. Имеется и ряд других симптомов (Мейо—Робсона, Воскресенского и др.), не характерных для прободной язвы. Высокие показатели диастазы мочи и амилазы крови, отсутствие свободного газа в брюшной полости позволяют исключить диагноз прободной язвы.

Острая кишечная непроходимость характеризуется сильными, но в отличие от прободной язвы не постоянными, а схваткообразными болями в животе и частой рвотой. При ней не наблюдается напряжения мышц, но отмечается вздутие, свойственны асимметрия живота, усиленная перистальтика кишечника. Анамнез заболевания, рентгенологические и другие исследования почти всегда дают возможность отличить кишечную непроходимость от перфоративной язвы.

Острый аппендицит. В клинике его и прободной язвы в некоторых случаях бывает много сходного. При остром аппендиците боли часто начинаются с подложечной области. При перфорации отростка и развитии разлитого перитонита может наблюдаться резкое напряжение мышц всего живота. При перфоративной язве содержимое желудка часто по правому боковому каналу спускается в правую подвздошную область, вызывая здесь наибольшую болезненность в процессе пальпации. Особенно это характерно для прикрытой перфорации язвы, когда боли в верхнем отделе живота стихают. Однако в отличие от прободной язвы при остром аппендиците начало заболевания более постепенное, боли, в том числе и при перфорации отростка, менее интенсивные и общее состояние больных не бывает таким тяжелым, как при прободной язве. Напряжение мышц брюшной стенки наблюдается в основном в правой подвздошной области. Здесь же всегда отмечаются максимальная болезненность и перитонеальные симптомы. Правильной диагностике помогают внимательный опрос больного, правильная оценка клинических симптомов и динамики развития заболевания.

Острое расширение желудка. Заболевание, как и перфоративная язва, начинается внезапно и сопровождается сильными распирающими болями в верхнем отделе живота. Рано развивается коллапс или шок. В отличие от перфоративной язвы при остром расширении желудка сразу же появляется частая и обильная рвота кислым желудочным содержимым, наблюдается резкое вздутие живота, отсутствует напряжение мышц брюшной стенки. При рентгеноскопии отмечается резко увеличенный желудок с широким горизонтальным уровнем жидкости, отсутствует свободный газ в брюшной полости. В ходе зондирования желудка аспирируется большое количество жидкости и газа. Если острое расширение желудка осложняется разрывом его, то клиника его ничем не отличается от перфоративной язвы и диагноз ставится чаще всего во время операции.

Заворот желудка. Заболевание начинается внезапно и проявляется сильными болями в подложечной области и левом подреберье, иррадиирующими в спину и левое плечо. Отмечается чувство тяжести и распирания в эпигастрии. Сразу же присоединяется рвота, вначале пищей, а затем слизью без примеси желчи. При полном закрытии кардии (заворот на 180° и более) рвота прекращается и появляются мучительная тошнота и икота. Характерно вздутие живота. Вначале при пальпации он мягкий, затем появляются напряжение мышц и резкая болезненность. В процессе рентгеноскопии отмечаются высокое стояние диафрагмы, резкое расширение желудка с большим газовым пузырем и горизонтальным уровнем жидкости. Течение заворота быстро прогрессирующее. При резком расширении желудка может наступить разрыв или некроз стенки его с развитием перитонита. В ряде случаев распознавание заболевания бывает настолько трудным, что следует прибегать к срочной лапаротомии.

В некоторых случаях прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки приходится дифференцировать от заболеваний, не вызывающих перитонита и не требующих оперативного вмешательства. К ним относятся нижнедолевая пневмония, плеврит, инфаркт миокарда.

Инфаркт миокарда. Иногда так называемая абдоминальная форма инфаркта миокарда может давать клиническую картину, сходную с таковой при перфоративной язве. В начале заболевания внезапно возникают острые боли в подложечной области с иррадиацией в область сердца и межлопаточную область. Они могут быть отраженными или связаны с острым расширением печени, ишемией кишечника, возникновением острых эрозий или язв в желудочно-кишечном тракте. В отличие от больных прободной язвой для больных инфарктом характерен более пожилой возраст, в анамнезе — приступы стенокардии. Общее состояние больных обычно тяжелое, отмечаются выраженные нарушения сердечнососудистой деятельности — частый, аритмичный пульс, снижение артериального давления, глухие тоны сердца. Живот при пальпации болезнен в эпигастральной области, но мягкий, участвует в акте дыхания, перистальтика кишечника нормальная. Появление загрудинных болей, тахикардия, выраженные нарушения сердечного ритма, типичные изменения ЭКГ, отсутствие свободного газа в брюшной полости свидетельствуют в пользу инфаркта миокарда.

Базальная пневмония и плеврит могут начинаться с острых болен в верхнем отделе живота и напряжения мышц в этой же области. Но больные эти активны, перитонеальные симптомы отсутствуют, печеночная тупость сохранена. Боли при этих заболеваниях не начинаются так внезапно, как при прободении язв, ригидность мышц передней брюшной стенки не постоянная. Пневмония начинается с лихорадки, сопровождается ознобами и герпетической сыпью на лице. Физикальное и рентгенологическое исследования выявляют характерные признаки пневмонии или плеврита.

Трудности в дифференциальной диагностике прободных гастродуоденальиых язв могут возникнуть и при некоторых других заболеваниях органов брюшной полости, клиническая картина которых может иногда напоминать таковую при перфорации язвы. Это элболия и тромбоз мезентериальных сосудов, расслаивающая аневризма аорты, перфорация или разрыв тонкой или толстый Кишки и другие. В таких случаях следует прибегать к дополнительным методам исследований (лапароскопия, лапароцентез, гастродуодепоскопия) либо к диагностической лапаритомии.

источник

Дифференциальная диагностика. Перфорации гастродуоденальных язв главным образом приходится дифференцировать с острым аппендицитом

Перфорации гастродуоденальных язв главным образом приходится дифференцировать с острым аппендицитом, острым холециститом, острой кишечной непроходимостью, острым панкреатитом, инфарктом миокарда, нижнедолевой пневмонией и плевритом, почечной коликой, печеночной коликой, а у женщин – с прервавшейся трубной беременностью и разрывом яичника.

Острые заболевания органов брюшной полости легче дифференци-руются в начальной стадии. В последующие часы, когда развивается перитонит, определить источник его нередко очень трудно.

Особые трудности вызывает дифференциальный диагноз прободной язвы от острого аппендицита. В первые часы заболевания нередко для острого аппендицита характерна локализация боли в подложечной области – эпигастральная фаза болей, симулирующая картину прободной язвы. С другой стороны, при прободной язве, по мере распространения желудочного содержимого по правому боковому каналу, возникают боли и напряжение брюшной стенки в правой половине живота, что дает основание заподозрить острый аппендицит. Однако при перфоративной язве вследствие поступления желудочного содержимого в брюшную полость возникает бурная реакция всей брюшины. Сразу появляются признаки перитонита, в то время как при остром аппендиците сначала преобладают признаки местного раздражения брюшины. Дальнейшее распространение процесса при остром аппендиците идет таким образом, что воспалением вовлекаются все новые и новые участки брюшины, прилегающие к пораженному органу. Наоборот, при прободной язве первоначальные, резко выраженные явления с течением времени как бы стихают. Экссудат скапливается в определенных местах и каналах, где и удается обнаружить наиболее резко выраженные изменения брюшины.

Острый холецистит, как правило, нетрудно отличить от прободной язвы. При холецистите боли очень интенсивные, но в отличие от прободной язвы они носят коликообразный характер, локализуются в правом подреберье и иррадируют в правую лопатку и правое плечо. Боли сопровождаются многократной рвотой желчью, тошнотой, чувством горечи во рту и высокой температурой. Иногда возникает озноб. У больных острым холециститом нередко наблюдается двигательное беспокойство, они мечутся, не находят себе места. При пальпации определяется напряжение мышц в правом подреберье, иногда увеличенный желчный пузырь. При прогрессировании воспаления постепенно развиваются признаки местного перитонита.

Острый панкреатит характеризуется резкими болями, локализующимися соответственно положению поджелудочной железы в поперечном направлении эпигастрия и иррадирующими в поясницу, иногда в левую половину живота. При остром панкреатите больной беспокоен, мечется из-за болей, рано наступает повторная рвота, не приносящая облегчение. При этом отсутствует «доскообразное» напряжение брюшной стенки. Симптомы Мейо-Робсона (иррадиация болей в область левого реберно-позвоночного угла) и В. М. Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты в надчревье из-за отека поджелудочной железы) положительные.

Кишечная непроходимость в противоположность прободной язве характеризуется схваткообразными болями, задержкой стула и газов, быстрым развитием метеоризма при отсутствии резкого напряжения брюшной стенки и локализованной болезненности в подложечной области. Часто наступает многократная рвота. При осмотре выявляются перистальтика кишок и асимметрия живота. При перкуссии нередко можно обнаружить скопление свободной жидкости в отлогих местах живота. У многих больных удается установить положительные симптомы Склярова, Валя, Шланге, Кивуля и др. При рентгенологическом исследовании определяются чаши Клойбера.

Перечисленные признаки, характерные для кишечной непроходимости, как правило, позволяют отличить её от прободной гастродуоденальной язвы.

В ряде случаев перфорацию язвы приходится дифференцировать с патологией органов расположенных вне брюшной полости (почечная колика, пневмония, инфаркт легкого и миокарда, перикардит и др.). Иногда ошибки диагностики служат поводом для ненужных лапаротомий.

Мондор делил источники диагностических ошибок при перфоративной язве желудка и 12-перстной кишки на 4 группы: I) ошибки, вследствие недостаточного исследования или неправильного толкования симптомов; 2) клинический синдром перфорации при отсутствии перфорации; 3) ошибки, вследствие «ложного затишья» в стадии «мнимого благополучия»; 4) клинический синдром перфорации при заболеваниях органов, расположенных вне брюшной полости.

Чтобы предупредить диагностические ошибки, надо тщательно обследовать больных, обращая внимание не только на состояние живота, но на органы груди и забрюшинное пространство.

Дата добавления: 2014-01-11 ; Просмотров: 231 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник