Дифференциальная диагностика внематочной беременности проводится прежде всего с заболеваниями, сопровождающимися клинической картиной «острого живота».
Внематочную беременность необходимо дифференцировать от апоплексии яичника, воспалительных заболеваний придатков матки, острого аппендицита, перекрута ножки опухоли яичника, а также от самопроизвольного прерывания маточной беременности и от дисфункционального маточного кровотечения.
При апоплексии (разрыве) яичника, как и при трубном аборте, может возникнуть внутрибрюшное кровотечение. Однако при апоплексии отсутствуют признаки беременности, заболевание чаще развивается в середине менструального цикла (дни овуляции) или во 2-й его фазе (разрыв кисты желтого тела), как правило, не бывает задержки менструации, тест на беременность отрицательный.
При воспалительных заболеваниях придатков матки в отличие от трубного аборта боли развиваются постепенно, не бывают схваткообразными, не сопровождаются обморочными состояниями, температура тела повышена, признаки беременности отсутствуют. Выделения из половых путей не кровяные, а гнойные или сукровично-гнойные. При объективном исследовании отсутствуют признаки внутрибрюшного кровотечения, гинекологический осмотр выявляет отечные и болезненные придатки с обеих сторон. В крови ?-ХГ не обнаруживается, при пункции брюшной полости через задний свод влагалища вместо крови можно получить гной или воспалительный серозный экссудат.
Острый аппендицит начинается с болей в эпигастрии, перемещающихся в правую подвздошную область, тошноты, рвоты, повышения температуры тела. Признаки беременности, симптомы внутрибрюшного кровотечения отсутствуют. Отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского, Образцова. Гинекологическое исследование безболезненно, кровяных выделений нет, матка и придатки не изменены. Тест на беременность отрицательный.
При перекруте ножки опухоли яичника в анамнезе есть указания на объемное образование в малом тазу. Признаков беременности, симптомов внутрибрюшного кровотечения и нарушения менструального цикла нет. Опухоль с перекрученной ножкой пальпируется при двуручном исследовании как резко болезненное образование с четкими контурами. ?-ХГ в крови не определяется. Дифференциальной диагностике внематочной беременности помогает УЗИ органов малого таза.
Самопроизвольный аборт при маточной беременности, как и при трубной, сопровождается кровяными выделениями из половых путей после задержки менструации, схваткообразными болями внизу живота и признаками беременности. Однако при прерывании маточной беременности не наблюдается симптомов внутрибрюшной кровопотери. Состояние больной соответствует степени наружного кровотечения. Кровяные выделения из половых путей появляются до возникновения болей, они более яркого, алого цвета, из скудных переходят в обильные со сгустками и отхождением хориальной ткани, которая при помещении в сосуд с водой всплывает. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. При гинекологическом исследовании выявляются расширение цервикального канала, увеличенная соответственно сроку задержки менструации матка, безболезненные придатки. УЗИ позволяет обнаружить плодное яйцо в полости матки. В соскобе слизистой оболочки матки — децидуальный эндометрий с ворсинами хориона.
Дисфункциональные маточные кровотечения отличаются от внематочной беременности отсутствием признаков беременности, болей, симптомов внутрибрюшного кровотечения. Живот мягкий, безболезненный, матка и придатки при гинекологическом исследовании не изменены. Тест на беременность отрицательный, при пункции брюшной полости крови нет.
Разрыв трубы необходимо дифференцировать от апоплексии яичника, разрыва паренхиматозных органов (печени, селезенки) в результате травмы, перитонита. Все состояния требуют экстренного оперативного вмешательства, диагноз окончательно устанавливают во время операции.
Прогрессирующую трубную беременность следует отличать от маточной беременности малого срока, кисты желтого тела, гидросальпинкса.
Редко встречающаяся шеечная беременность может маскироваться под прерывание маточной беременности, рак шейки матки. Распознать эктопическое расположение плодного яйца помогают УЗИ органов малого таза, исследование крови на ?-ХГ.
источник
Прогрессирующую трубную беременность чаще всего дифференцируют с маточной беременностью ранних сроков, с хроническим воспалением придатков, кистозным изменением яичника (ретенционной кистой). Помощь в дифференциальной диагностике может оказать:
а) анализ мочи или крови на ХГ, при котором выявится несоответствие количества этого гормона должному при данном сроке маточной беременности, или отрицательный результат при дифференцировании с воспалительным процессом в области придатков, ретенционной кистой;
б) ультразвуковое исследование – отсутствие в полости матки эмбриона и соответствующие признаки в области придатков;
в) динамическое наблюдение;
г) эндоскопическое исследование.
Трубный аборт необходимо дифференцировать с моточным абортом малого срока беременности, обострением хронического сальпингоофорита и дисфункциональным маточным кровотечением репродуктивного периода, перекручиванием ножки опухоли яичника, апоплексией яичника, острым аппендицитом.
Проводя дифференциальный диагноз с маточным выкидышем необходимо помнить, что самопроизвольное нарушение маточной беременности происходит большей частью позже (между 8 и 12 неделями); боли имеют схваткообразный характер и ощущаются главным образом внизу живота и в крестце, наружное кровотечение более обильное, часто со сгустками; степень малокровия соответствует количеству выделяющейся наружу крови; наблюдается отхождение плацентарной ткани, характеризующейся наличием ворсинок, хорошо видимых простым глазом; матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, имеет шарообразную форму.
Общность симптомов трубного аборта и обострившегося воспаления придатков матки часто создает трудности в диагностике.
Правильный диагноз может быть поставлен на основании тщательного изучения анамнеза, внимательного обследования больной, а также наблюдения за ней в динамике в условиях стационара с применением различных дополнительных методов исследования.
При обострении воспалительного процесса придатков матки, задержки менструаций, как правило, не бывает; объективные и субъективные признаки беременности отсутствуют; биологические и серологические реакции на беременность отрицательные; СОЭ –ускорена, красная кровь нормальная, отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; повышение температуры тела; боли носят более постоянный характер и ощущаются обычно в месте локализации процесса; живот напряжен, болезненный обычно с обеих сторон; кровянистые выделения из половых путей бывают в очень редких случаях; при влагалищном исследовании – матка нормальной величины, плотная, придатки матки (чаще с двух сторон) утолщены, болезненны при пальпации, своды свободные, глубокие.
При пункции брюшной полости через задний свод влагалища результата бывает либо отрицательный, либо получают серозную жидкость или гной.
Апоплексия яичника, как и трубный аборт может сопровождаться внутрибрюшным кровотечением. В диагностике помогает тщательно собранный анамнез и данные объективного обследования. У больных с апоплексией яичника, как правило, не бывает задержки менструации, нет признаков беременности, прослеживается закономерность начала заболевания от фазы менструального цикла (как правило в дни, близкие к овуляции).
Дифференцировать прервавшуюся трубную беременность по типу трубного аборта с перекрутом ножки кисты или опухоли яичника можно на основании анамнеза, в котором имеются указания на наличие опухоли или кисты яичника; нет задержки менструации; отсутствуют признаки беременности. При влагалищном исследовании опухоль или киста яичника контурируется более четко. Из дополнительных методов исследований большую помощь в установке правильного диагноза может указать УЗИ.
Отличительные признаки внематочной беременности и аппендицита заключаются в следующем:
а) при аппендиците отсутствуют признаки беременности;
б) нет кровянистых выделений из половых путей;
в) больная предъявляет жалобы на тошноту, рвоту, боли в правой подвздошной области, умеренное повышение температуры тела;
г) при пальпации живота отмечается болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга;
д) при влагалищном исследовании – матка нормальных размеров, плотная, безболезненная, придатки не определяются, своды свободные;
е) отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенное СОЭ.
Весьма ценным диагностическим методом является лапароскопия.
Прерывание внематочной беременности по типу разрыва трубы следует дифференцировать с такими заболеваниями, как маточный аборт, апоплексия яичника, перфорация язвы желудка и 12-ми перстной кишки, разрыва печени и селезенки, перекрут ножки кисты или опухоли яичника, острый перфоративный аппендицит, острый пельвиоперитонит.
Все перечисленные заболевания характеризуются картиной острого живота. Нельзя забывать, что в одних случаях тяжесть состояния больной, клинические проявления являются следствием внутрибрюшного кровотечения, в других – острого воспалительного процесса. На этом и строится дифференциальная диагностика. Исключение беременности, четкий сбор анамнеза, данные объективного исследования, дополнительные методы исследования – позволят правильно поставить диагноз и оказать своевременную и квалифицированную помощь больной.
источник
Клиническую картину внематочной беременности можно спутать с явлениями раздражения брюшины при перекручивании ножки опухоли. Острое начало заболевания, указания в анамнезе или данные обследования, говорящие за наличие опухоли, которая хорошо контурируется и болезненна при пальпации, позволяют поставить диагноз.
Яичниковые кровотечения из разрыва фолликула или желтого тела дают клиническую картину, весьма схожую с таковой при внематочной беременности. Разрыв фолликула происходит чаще всего между 12-м и 18-м днем менструального цикла, а разрыв желтого тела — в течение последней недели цикла или во время самой менструации. Распознавание облегчает отсутствие признаков, соответствующих беременности. При яичниковых кровотечениях не бывает задержки менструации, нет синюшной окраски слизистой’ оболочки влагалища и шейки матки, матка не увеличена и не размягчена. При внематочной беременности самых ранних сроков указанные симптомы тоже могут отсутствовать, тогда окончательный диагноз при наличии внутреннего кровотечения, шока или коллапса устанавливается во время необходимого в таких случаях срочного чревосечения. При отсутствии показаний к немедленной операции больную оставляют под наблюдением, так как при небольшом кровотечении из фолликула или желтого тела в большинстве случаев целесообразно провести консервативное лечение, которое в основном заключается в обеспечении строгого постельного режима.
При наличии приступообразных болей с локализацией их справа внизу живота, появлении рвоты и напряжения брюшной стенки при пальпации правой’ подвздошной области приходится дифференцировать внематочную беременность с аппендицитом.
С этой целью можно воспользоваться схемой, приведенной ниже.
Отличить внематочную беременность от аппендицита помогает и признак Промптова. При аппендиците исследование больной через прямую кишку вызывает значительную болезненность в области дугласова кармана, в то время как смещение матки пальцем, упирающимся во влагалищную часть шейки, почти безболезненно. При внематочной беременности во время инсульта или вскоре после него поднимание матки пальцем вызывает резкую боль, а чувствительность дна дугласова кармана незначительная. В неясных случаях проводится наблюдение за больной в условиях стационара.
Отличительные признаки трубной беременности и аппендицита (по М. С. Малиновскому и А. Д. Аловсксму, 1945, 1957)
Внематочная беременность
Признаки беременности налицо.
Кровянистые мажущиеся выделения, резкая боль схваткообразного характера, часто сопровождающаяся обморочным состоянием.
Тошнота и рвота слабо выражены или отсутствуют, температура нормальная и субфебрильная, редко выше 38°.
Напряжение мышц передней стенки слабо выражено, часто совсем отсутствует.
Френикус-симптом налицо или отсутствует.
Характерный вид больной: резкая бледность лица, нередко обморочное состояние, синюшность губ и ногтей.
Лейкоцитоза нет. Картина крови обычная для вторичной анемии.
Матка часто увеличена. Залний свод опущен, выпячен, в нем обычно определяется толстоватость или через Токовой свод опухоль, низко расположенная, малоподвижная, нерезко болезненная
СОЭ, как при маточной беременности.
При пункции заднего свода получают жидкую кровь.
Признаков беременности нет.
Кровянистые выделения отсутствуют.
Боли не такие острые, тошнота и рвота более резко выражены, лихорадка.
Напряжение мышц брюшной стенки всегда налицо, особенно справа.
Симптомы Блюмберга — Щеткина, Ровзинга также налицо. Френикус-симтом, как правило, отсутствует.
Больная находится скорее в состоянии возбуждения (покраснение лица).
Обычно всегда лейкоцитоз. Картина красной крови нормальная.
Матка и придатки нормальные. Своды свободны. Инфильтрат располагается значительно выше, над пупартовой связкой, и обычно через влагалище трудно достигается и не ограничивает подвижность матки.
При пункции заднего свода крови не получают
Заматочную кровяную опухоль при внематочной беременности приходится дифференцировать с воспалительной опухолью придатков матки и тазовым перитонитом с образованием выпота в дугласовом пространстве.
Наличие выраженных явлений воспаления (высокая температура, болезненность при исследовании, резкое ускорение СОЭ, лейкоцитоз и др.), отсутствие признаков беременности и выраженного малокровия характерны для воспалительного процесса. Указание в анамнезе на воспаление придатков матки с обострениями или возникновение заболевания вскоре после аборта также говорят больше за воспалительный процесс. При распространении воспалительных явлений на параметральную клетчатку слизистая оболочка влагалища становится неподвижной над инфильтратом, а последний нередко доходит до стенок таза. Болезненная опухоль неравномерной консистенции обычно воспалительного происхождения. Заматочная кровяная опухоль смещает матку кпереди, вверх, и нередко в ту или иную сторону, прижимая ее к симфизу. Опухоль отдавливает задний свод влагалища книзу, выпячивая его в той или иной степени с просвет влагалища. Заматочная кровяная опухоль обычно интимно спаяна с маткой, кишечными петлями и сальником и может достигать верхней границей до уровня пупка. При пальпации указанная опухоль бывает мягкоэластическай консистенции, безболезненная, сопровождается явлениями анемии, длительными, мажущимися, дегтеобразными выделениями крови из матки, а в анамнезе имеются указания на начало заболевания после задержки менструаций. Пробная пункция заднего свода влагалища позволяет окончательно подтвердить диагноз.
Если наступает нагноение заматочной кровяной опухоли, общее состояние ухудшается, температура становится высокой, с большими ремиссиями по утрам, пульс — частым. В этих случаях без пробной пункции нельзя поставить дифференциальный диагноз между пельвеоперитонитом и заматочной кровяной опухолью.
В некоторых случаях трубного выкидыша, когда кровяная опухоль располагается только в дугласовом кармане, ее можно принять за маточный выкидыш при ретрофлектированной беременной матке. При внематочной беременности с образованием hemstocele retrouterina устанавливается значительная болезненность при исследовании через задний свод. Над лоном определяется тело матки, а при ректальном исследовании место отхождения крестцово-маточных связок от матки лежит низко. Мочеиспускание обычно не нарушается. Боли и кровянистые выделения появляются в первые недели трубной беременности, как только начинается ее нарушение.
При начавшемся маточном выкидыше тело беременной матки, расположенное при ретрофлексии в дугласовом кармане, безболезненно при исследовании со стороны заднего свода влагалища. Над шейкой, там, где должно быть в норме тело матки, последнее не определяется. Место отхождения крестцово-маточных связок от матки, определяемое через прямую кишку, лежит выше. На III -месяце беременности наблюдаются выраженные дизурические явления, главным образом затрудненное мочеиспускание. В это же время появляются кровянистые выделения. Боль отсутствует или бывает незначительной. При маточной беременности контуры ретрофлектированной матки определяют ясно, а при заматочной опухоли границы ее нечеткие.
В диагностике внематочной беременности имеет большое значение пробная пункция заднего свода влагалища, применяемая в соответствующих случаях.
При сильном внезапном кровотечении в брюшную полость с выраженными явлениями острого малокровия, шока или коллапса нет никакой надобности в пробной пункции через задний свод влагалища. Состояние больной требует немедленного оказания оперативной помощи, и всякая задержка с операцией может лишь увеличить опасность для здоровья и жизни женщины. Кроме того, состояние больной1 в результате внутреннего кровотечения таково, что и отрицательный результат пробной пункции не позволяет отказываться от операции. Следует также учитывать, что при остром кровоизлиянии и горизонтальном положении больной кровь скапливается в боковых отделах брюшной полости, и пробный прокол может не дать положительного результата. При наличии небольшой перитубарной гематомы или образования кровяной опухоли впереди матки в дугласовом пространстве скопления крови нет и пункцию заднего свода не следует применять.
Иное положение создается при хроническом прерывании внематочной беременности, протекающей со значительным кровотечением. Кровь, излившаяся из трубы при повторных инсультах, стекает в дугласов карман и, скапливаясь там, вызывает выпячивание или уплощение заднего свода. В таких случаях ценным диагностическим методом является пробная пункция через задний свод влагалища (рис. 144).
Рис. 144. Диагностическая пункция через задний свод влагалища при внематочной беременности.
Диагностика внематочной беременности основывается: 1) на отсутствии в полости матки плодного яйца; 2) наличии за пределами матки при ненарушенной трубной беременности округлой или овальной формы образования (рис. 145); 3) появлении при прервавшейся трубной беременности обычно в заматочном пространстве множественных отраженных аморфных эхоструктур или эхонегативного образования, обусловленного скоплением крови, при массивной кровопотере иногда может возникать ультразвуковая картина, напоминающая асцит. Точность диагностики внематочной беременности, по данным kobayashi, Hellman, Fillisti (1969), составляет 76,2%.
Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г
источник
На практике нередко встречаются существенные трудности в дифференциальной диагностике между острым воспалением придатков и аппендицитом. Известное значение могут иметь данные анамнеза. При аднексите большей частью отмечаются предшествовавшие внутриматочные вмешательства с целью прерывания беременности или самопроизвольные выкидыши с осложненным после-абортным течением, послеродовые заболевания, воспалительные заболевания, связанные с половой жизнью (гонорея). Больные нередко указывают на предшествовавшие бели, на те или иные нарушения месячных и т. д.
Аппендициту часто предшествуют погрешности в диете ; у больных нередко наблюдались нарушения функции кишечника: поносы, сменявшиеся запорами; в некоторых случаях временами отмечались неприятные ощущения в правой подвздошной области. Острый аппендицит обычно начинается сразу с появления болей и рвоты. Общее состояние больных при этом нередко тяжелое уже с самого начала. Температура заметно повышена, пульс частый. Больные жалуются на острые боли в области правой подвздошной впадины, усиливающиеся при покашливании; определяются вздутие в области слепой кишки и явления местного раздражения брюшины. Ощупывание гипогастрия болезненно; наибольшая чувствительность отмечается в точках Мак-Бурнея, Кюммеля, Ленца. Болезненность в указанных точках усиливается при перкуссии левой половины живота. При поднимании вытянутой правой ноги болезненность локализуется в точке на границе между средней и правой третями линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей. Заслуживает внимания положительный симптом Ровзинга.
При перфорации аппендикса брюшная стенка тверда и напряжена, как доска. В тех случаях, когда удается прощупать припухлость (инфильтрат), длинник ее соответствует большей частью ходу восходящей толстой кишки.
При тазовом расположении отростка боли локализуются значительно ниже тех характерных точек, где обычно отмечается болезненность. Бимануальное исследование тазовых органов позволяет большей частью установить полную подвижность матки, отсутствие изменений сводов. Нередко удается прощупать неизмененные придатки; иногда определяется утолщение и болезненность правой крестцово-маточной связки. При бактериоскопическом исследовании выявляется большей частью I или II степень чистоты влагалищного содержимого.
При аднексите отмечается раннее развитие чувствительности при пальпации придатков, ограничение их подвижности, увеличение (одно- или двустороннее), болезненность при перемещении матки. Метеоризм отсутствует или бывает выражен слабо. Мышечная защита появляется только при вовлечении в процесс близлежащей париетальной брюшины. Прощупываемая опухоль придатков обычно располагается своим длинником горизонтально. Нередко отмечается гиперсекреция со значительным содержанием лейкоцитов в выделениях из шейки. Степень чистоты вагинального секрета чаще всего III по Шредеру или IV по Хёрлину.
Указанные диагностические признаки не имеют абсолютного значения. Распространение инфильтрата при аппендиците книзу нередко ошибочно принимается за параметрит, а смещение воспаленных придатков выше обычного уровня, как это иногда бывает при брюшинных спайках, может сделать бимануальную пальпацию и перемещение матки безболезненными, а своды совершенно свободными; в силу этого образование принимается за припухший увеличенный отросток слепой кишки. Локализация болей, болезненность при ощупывании через брюшные покровы, ограниченная мышечная защита и симптом Щёткина – Блюмберга могут быть одинаковыми при обоих заболеваниях.
Ввиду встречающейся трудности дифференциального диагноза между острым аппендицитом и аднекситом заслуживает большого внимания картина крови при аппендиците. В острых случаях аппендицита не отмечается закономерных изменений красной крови, кроме наблюдаемого иногда падения количества гемоглобина и числа эритроцитов. В подавляющем большинстве случаев происходят весьма резкие изменения лейкограммы.
Характерным считается умеренный лейкоцитоз (8000–12 000) с повышением содержания нейтрофилов до 80% и умеренным сдвигом влево; при наличии полноценной физиологической реакции со стороны организма отмечается последующая нормализация лейкограммы.
Такая же картина крови, однако без дальнейшего нарастания, может отмечаться при благоприятном течении процесса, на высоте которого выявился лейкоцитоз. При этом обычно наблюдается повышенное количество сегментоядерных клеток и появление гиперсегментированных элементов. При остром процессе с интенсивной благоприятной реакцией со стороны организма количество лейкоцитов может доходить до 20 000 с 85% нейтрофилов.
Если количество лейкоцитов повысится до 50 000 и больше, а число нейтрофилов дойдет до 90%, следует предполагать нагноение. Последующее уменьшение лейкоцитоза и снижение числа нейтрофилов отмечается в одних случаях при улучшении процесса, в других же свидетельствует об ослаблении реакции организма. Сказанное относится и к умеренному лейкоцитозу и нейтрофилии.
При отсутствии сдвига нейтрофилов влево диагноз аппендицита становится сомнительным, сдвиг влево до 20% нередко наблюдается при умеренном воспалительном процессе; более тяжелые процессы сопровождаются появлением незрелых нейтрофильных клеток в количестве свыше 20%.
Немалые трудности могут возникать и в дифференциальной диагностике между воспалением придатков матки и прервавшейся трубной беременностью.
Данные анамнеза (в частности, появление болей после некоторой задержки месячных) отнюдь не исключают возможности воспалительного характера процесса. С другой стороны, спонтанное прерывание внематочной беременности довольно часто (около 15% случаев) наступает без предшествовавшей задержки регул в день ожидаемых месячных или даже раньше. При восходящей гонорее, когда развивается острый сальпингит, месячные нередко запаздывают на 5–7 дней и принимают затяжной характер, что может симулировать кровоотделение, связанное с прервавшейся трубной беременностью. Однако чаще при аднексите наблюдается постепенное развитие заболевания, в то время как прерывание трубной беременности характеризуется внезапным началом среди полного, казалось бы, здоровья, нередко появлением обморока или шокового состояния с тошнотой, рвотой, вздутием кишечника.
Боли при аднексите имеют постоянный характер , иррадируют в конечности, во влагалище и в задний проход. Живот большей частью болезнен с обеих сторон, отмечается напряжение брюшных покровов. При внематочной беременности живот часто безболезнен или умеренно болезнен на стороне поражения трубы; если он и вздут, то бывает мягким.
При аднексите температура, как правило, бывает повышенной в острой и подострой стадиях, пульс хорошего наполнения и по частоте соответствует температуре. При внематочной беременности температура большей частью не повышена или повышена незначительно, пульс нередко бывает замедленным (при шоке) или, наоборот, учащенным и слабого наполнения при обильном внутреннем кровотечении, в особенности при коллапсе.
При аднексите заболевание бывает большей частью двусторонним, при внематочной беременности – односторонним. При аднексите величина и консистенция матки мало отличается от нормы: подвижность ее большей частью бывает ограниченной. При внематочной беременности матка нередко несколько увеличена, размягчена, большей частью (в свежих случаях) вполне подвижна.
Пальпаторные данные (при бимануальном исследовании) далеко не всегда позволяют с уверенностью разграничить оба процесса. При остром воспалении придатков они обычно отличаются резкой болезненностью, в особенности при попытках их перемещения. При внематочной беременности бимануальное исследование часто бывает безболезненным, но иногда отмечается выраженная чувствительность (так называемый «крик Дугласа» по Мондору).
При аднексите, если только нет выраженной мышечной защиты, большей частью удается довольно отчетливо контурировать придатки, в частности определить ретортообразную форму трубы и ограничение ее подвижности. При свежей внематочной беременности четкое прощупывание трубы нередко является невозможным и определяется только неясное увеличение или тестоватая резистентность на соответствующей стороне.
Необходимо отметить, что при наличии одностороннего аднексита пальпаторное отличие его от трубной беременности иногда представляется невозможным.
Исследование крови при остром аднексите, как правило, обнаруживает больший или меньший лейкоцитоз со сдвигом гемограммы влево, скорость оседания эритроцитов заметно увеличена. При внематочной беременности число лейкоцитов чаще нормальное, хотя нередко определяется лейкоцитоз, подчас весьма значительный; скорость оседания эритроцитов бывает вначале очень незначительно увеличенной. При внутреннем кровотечении определяется та или иная степень анемизации.
Для уточнения диагноза в случаях подозрения на внематочную беременность заслуживает внимания особый применяемый нами провокационный метод – кальциевый ионофорез.
С этой целью больные получают ежедневно 15–20-минутный сеанс гальванизации тазовых органов; применяется аппарат постоянного тока, напряжение 8017, сила тока от 15–25 мА. Катод, смоченный 2% раствором кальция хлорида, кладут на низ живота, анод – на поясницу. Под влиянием гальванического тока происходят сокращения беременной трубы, усиливающие отслойку плодного яйца; это приводит к появлению схваткообразных болей и к некоторому усилению маточного кровоотделения, а подчас и к появлению типичного инсульта. При пальпации нередко уже после нескольких сеансов определяется заметное увеличение пораженной трубы, что в ряде случаев облегчает успешное выполнение пробного прокола через задний свод.
При наличии же воспаления придатков, ошибочно принимаемого за внематочную беременность, применение кальциевого ионофореза имеет лечебное значение и способствует более быстрому затиханию процесса.
Из других методов дифференциальной диагностики в сомнительных случаях заслуживают внимания исследование биологической реакции мочи (на крольчихах, мышах, лягушках-самцах), которая в более свежих случаях внематочной беременности большей частью обнаруживает наличие гонадотропинов, или иммунологическое исследование мочи па гонадотропины; бывает целесообразной и диагностическая пункция заднего свода в избранных случаях.
источник
Глава IV. Ошибки диагностики острого аппендицита у женщин
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Обычно внематочная беременность и ее наиболее часто встречающаяся форма — нарушенная трубная беременность протекают с настолько своеобразной симптоматикой острого внутрибрюшного кровотечения, что врачу внебольничной сети не приходится задумываться над дифференциальным диагнозом, так как коллапс, симптомы внутреннего кровотечения доминируют во всей клинической картине. Значительно сложнее для диагностики случаи так называемого трубного аборта, когда нет разрыва или перфорации патологически измененной маточной трубы. При этом кровотечение в брюшную полость может быть умеренным, периодически повторяющимся, с образованием отграниченной гематомы у маточной трубы или позади матки.
Как разрыв трубы, нарушение ее целости, так и сопровождающее этот процесс излияние крови в брюшную полость вызывают боль внизу живота. Боль может быть различной по своей интенсивности, от очень сильной до умеренной, периодически обостряющейся схваткообразной боли, которую гинекологи характеризуют как «трубную колику».
Не останавливаясь подробно на описании клинической картины внематочной беременности и особенностях ее течения, следует отметить, что в некоторых случаях ее диагностика может быть далеко не простой. Боли в животе и раздражение брюшины, которые при этом могут быть, создают такую ситуацию, что хирург и гинеколог могут испытывать немалые затруднения при выявлении истинного положения.
Но при всей сложности диагностики отдельных форм внематочной беременности большинство ошибок дифференциальной диагностики связано с поверхностным обследованием больных, с пренебрежением к гинекологическому анамнезу и к гинекологическому обследованию больной. Примером может быть одна из типичных ситуаций, которую мы наблюдали.
Больная была госпитализирована в районную больницу по поводу болей в животе. Поверхностно собрав анамнез и не поинтересовавшись гинекологичским статусом, молодой дежурный хирург при пальпации обнаружил боли в правой подвздошной области, нечетко выраженные явления раздражения брюшины и диагностировал острый аппендицит. В связи с тем что симптоматика острого аппендицита была выражена нечетко, хирург решил оставить больную для наблюдения до утра.
Утром на врачебной конференции он доложил, что у больной имеется «слабо выраженный аппендицит» и она не подлежит оперативному лечению. Во время утреннего обхода палат заведующий отделением обнаружил больную в состоянии тяжелого коллапса: она была бледная, пульс едва определялся, артериальное давление было на минимальных цифрах. Больную срочно оперировали. Во время операции обнаружены внематочная беременность, разрыв правой маточной трубы и большое количество крови в брюшной полости.
Ошибки такого рода могут быть не только у молодых неопытных хирургов, но и у людей, очень хорошо знающих экстренную хирургию. Следует привести случай, описанный В. Р. Брайцевым (1946).
«Я всегда вспоминаю свою ошибку, когда я кровоизлияние в трубу принял за приступ аппендицита и удалил отросток. Это была молодая женщина, которая вдруг почувствовала столь резкую боль в животе, что потеряла сознание. Утром следующего дня дежурный врач представил мне ее как больную острым аппендицитом. Не уделив должного внимания анамнезу и не произведя бимануального исследования, я немедленно удалил червеобразный отросток, который не представлял видимых изменений. Больная выписалась в хорошем состоянии, а через 15 дней ассистент гинекологической клиники, в которой больная работала санитаркой, сообщил по телефону, что она умирает от перитонита. Придя в гинекологическую клинику, я увидел обескровленную женщину со слабым, едва ощутимым пульсом, с наличием жидкости в брюшной полости.
У постели больной находились все сотрудники клиники во главе с профессором-гинекологом, имевшим большой опыт, которые были уверены в наличии у больной перитонита. Мое замечание, что у больной внематочная беременность и разрыв трубы, сразу изменило картину. Была немедленно сделана операция. Живот оказался наполненным кровью. Больная была спасена».
Причина подобной ошибки в случае, описываемом В. Р. Брайцевым, ясна. Если не расспросить подробно больную о ее ощущениях в начале заболевания, не выяснить, не было ли у нее чувства внезапной слабости, головокружения, кратковременного обморочного состояния, то часто сама больная может и не упомянуть о том, что у нее были эти ощущения, что временами появлялось потемнение в глазах, но она не придавала этому значения. Больные женщины обычно сообщают только о том, в каком месте и когда появились боли.
Необходимо подчеркнуть значение правильного расспроса больной о том, регулярные ли у нее менструации. Если врач спросит формально, для очистки совести, о том, в срок ли была у больной менструация, то может получить такой же ответ, что менструация наступила в срок и ничего необычного при этом не было. Если же более доверительно и детально расспросить больную, то можно выяснить, что менструация началась чуть раньше, чем ожидалась, или позже, что она была менее обильная (мажущиеся выделения из влагалища), цвет менструальной крови был более темный, чем обычно, а продолжительность менструации была несколько короче, или наоборот.
Эти данные имеют особо важное значение, если подобная менструация была за несколько дней до возникновения болей в животе или в момент обследования имеются несколько необычные кровянистые выделения темного, почти шоколадного цвета. Боли же в нижней части живота могут локализоваться в правой подвздошной области или, ощущаясь по всему животу, более всего беспокоить больную именно справа внизу живота. Излившаяся кровь, раздражая брюшину, создает впечатление о наличии целого ряда аппендикулярных симптомов, что дает повод врачу уверенно диагностировать острый аппендицит. Насколько сходны в некоторых проявлениях внематочная беременность и острый аппендицит, иллюстрирует следующий случай, наблюдавшийся нами.
Больная госпитализирована по поводу острого аппендицита. У молодой женщины внезапно возникли боли по всему животу, которые затем более всего беспокоили ее в правой подвздошной области. Было ощущение тошноты, рвоты не было.
При осмотре определялась выраженная болезненность в правой подвздошной области и умеренная болезненность во всей нижней половине живота. В правой подвздошной области был четко выраженный симптом Щеткина — Блюмберга, отмечались положительные симптомы Ровсинга, Ситковского, Образцова. Симптом Пастернацкого справа был отрицательный. Физиологические отправления у больной нарушены не были. Пульс, артериальное давление, температура тела были в пределах нормы.
Больной была показана срочная аппендэктомия. Тому факту, что в крови количество лейкоцитов было всего 4,2 x 10 9 /л, не было придано значения. Под местной анестезией начата аппендэктомия. После рассечения брюшины из брюшной полости выделилась в большом количестве кровь. Стало ясно, что произошла диагностическая ошибка, обнаружена нарушенная трубная беременность.
Анализируя причины ошибки, следует отметить, что у больной был поверхностно собран гинекологический анамнез. Кроме того, когда стало известно, что число лейкоцитов в пределах нормы, следовало было еще раз тщательно обследовать больную.
Редко бывает выраженная клиническая картина раздражения брюшины без реакции крови на патологический процесс. Но, с другой стороны, при внематочной беременности часто бывает субфебрильная температура тела и выраженный лейкоцитоз.
Даже при значительной внутрибрюшной кровопотере у молодых женщин могут наблюдаться нормальные цифры артериального давления, и лишь нерезкая бледность кожных покровов и учащенный пульс свидетельствуют о том, что у больной имеется внутрибрюшное кровотечение. Субфебрильная температура и выраженный лейкоцитоз являются следствием раздражения брюшины и показателями всасывания белковых элементов излившейся крови. Эти данные следует оценивать правильно, но иногда внематочная беременность может создавать такую четкую маску острого аппендицита, что даже опытные хирурги, внимательно обследуя больную, ошибаются в диагнозе. Приведем пример.
Больная Н., 22 лет, студентка. Среди полного здоровья отметила нерезкие боли в правой подвздошной области, легкую тошноту. Боли имели постоянный характер, никуда не иррадиировали. В связи с тем что за последние 5 лет она часто испытывала нерезкие боли в правой подвздошной области и у нее был диагностирован хронический аппендицит, она сочла, что эти боли обусловлены аппендицитом. Продолжала занятия в институте. Головокружения, обморочного состояния у больной не было. Иногда на короткий момент ощущала резкую колющую боль в животе. К врачу не обращалась. Ночью ее продолжали беспокоить нерезкие боли в животе. Утром был жидкий стул. Днем боли в животе усилились, беспокоила тошнота. Врач службы скорой помощи поставил диагноз: острый аппендицит. Больная была направлена в хирургический стационар.
При поступлении состояние удовлетворительное. Отмечены болезненность при пальпации правой подвздошной области (здесь же имелось напряжение мышц брюшной стенки) и положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Положительные симптомы Ровсинга, Образцова, Воскресенского. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При опросе о сроках менструации больная ответила, что менструация началась вовремя, была обычной продолжительности. Произведено влагалищное исследование: своды безболезненные, выделений нет. Температура тела нормальная, пульс 76 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст., число лейкоцитов 8,1 x 10 9 /л. Диагноз: острый аппендицит. Больная дополнительно осмотрена старшим хирургом. Диагноз подтвержден. Предложена срочная операция.
Операция произведена через 26 ч с момента заболевания и через 3 ч со времени госпитализации. Разрез в правой подвздошной области. В брюшной полости около 300 мл жидкой крови с небольшим количеством сгустков. Червеобразный отросток не изменен, операционная рана расширена книзу. В рану выведена правая маточная труба, которая в средней своей части колбообразно вздута до диаметра 3 см. Из периферической части маточной трубы выделялась кровь. Диагностирована нарушенная трубная беременность.
В данном случае начало заболевания, жалобы больной свидетельствовали будто бы именно о возникновении острого аппендицита. Был однократно жидкий стул, что также часто наблюдается при остром аппендиците, несколько сниженное артериальное давление было принято за обычную гипотонию, которая нередко наблюдается у молодых. Неучащенный пульс, умеренный лейкоцитоз — все это те показатели, которые часто наблюдаются при остром аппендиците. Результаты влагалищного исследования, характер менструаций также не свидетельствовали о возможности трубной беременности. Казалось бы, диагноз был вполне обоснован. Однако впоследствии больная уточнила, что за 1,5 мес до заболевания менструация у нее началась не в срок (в середине месяца, вместо ожидаемого срока в начале месяца). Ощущала в день появления менструации боли внизу живота, тошноту, головокружение. Один день чувствовала себя плохо.
В начале следующего месяца (как бы в обычный срок менструации) снова была менструация. Вначале выделения были необильные, мажущиеся, и только на следующий день появились обильные кровянистые выделения. Плохого самочувствия, болей при этом в животе не было. Считала, что у нее менструация началась в срок. Накануне заболевания были незначительные кровянистые выделения из влагалища, которым она не придала значения и потому о них ничего врачу не сказала, тем более что и врач не уточнил вопроса об этих обстоятельствах.
Если бы при более целенаправленном опросе выявились эти моменты из гинекологического анамнеза больной, возможно, что хирург не был бы так уверен в диагнозе и произвел бы дополнительное гинекологическое обследование. Сомнение в диагнозе позволило бы предпринять нижнюю срединную лапаротомию, так как редко точно можно сказать, правосторонняя или левосторонняя беременность имеется у обследуемой женщины.
Течение внематочной беременности многообразно, так же как многолика клиника острого аппендицита. Дифференциальная диагностика этих заболеваний как для хирурга, так и для гинеколога нередко трудна. Эта трудность усугубляется тем, что гинекологи клинику острого аппендицита более всего представляют в ее типичном варианте, так же как и хирурги лучше знают типичное течение внематочной беременности, при которой доминируют симптомы внутреннего кровотечения.
В подобных случаях внематочную беременность действительно, диагностировать несложно, и врачи службы скорой помощи направляют таких больных безошибочно в гинекологические больницы. К хирургам поступают больные со стертой симптоматикой внематочной беременности, при которой причину болей, тошноты и какого-то недомогания выявить непросто.
Например, Г. И. Иванов (1968) описал случай, когда у больной после обильной еды появились боли в животе с иррадиацией вниз, в прямую кишку, головокружение, слабость, а затем присоединились тошнота, рвота и частый жидкий стул с примесью слизи. Вызванный врач службы скорой помощи проконсультировал больную у гинеколога, который отверг возможность патологии женской половой сферы, и больная была направлена в инфекционную больницу с диагнозом пищевого отравления. На 5-й день пребывания в инфекционной больнице в крайне тяжелом состоянии, с явлениями внутреннего кровотечения, без пульса, она была переведена в хирургический стационар.
Ошибки диагностики внематочной беременности не так уж редки и в гинекологических отделениях. Больную с подозрением на внематочную беременность наблюдают в течение нескольких дней. Неоднократно производят гинекологическое исследование, делают различные анализы и выписывают с заключением, что никакой гинекологической патологии нет, а на следующий день обескровленную больную привозят в это же отделение.
Только тщательно собранный гинекологический анамнез и гинекологическое исследование позволяют хирургу резко сократить количество диагностических ошибок такого рода. С другой стороны, при выполнении аппендэктомии у молодой женщины хирург в случае диагностической ошибки всегда должен суметь четко перестроить план оперативного вмешательства.
источник
В неотложной хирургии диагностические трудности представляют не типичные формы внематочной беременности, характеризующиеся острой болью в животе, коллапсом, внутрибрюшным кровотечением, а стертые и затяжные, при которых больные нередко доставляются «скорой помощью» с диагнозом острого аппендицита.
| Аппендицит у женщин: |
| Аппендицит Обследования больной с подозрением на острый аппендицит Симптомы острого аппендицита Аппендицит и менструальный цикл Острый аппендицит и беременность Острый аппендицит и перекруты кист яичника Тактика врача при подозрении на аппендицит Аппендицит и заболевания гениталий |
Ошибки при распознавании внематочной беременности до сих пор составляют от 5 до 30%. Ошибку «скорой помощи», доставившей женщину с внематочной беременностью как больную с острым аппендицитом, нередко повторяют и в стационаре, ибо симптоматика этих заболеваний во многом совпадает, особенно при правосторонней трубной беременности. X. А. Хакимов обнаружил внематочную беременность у 23 больных из 245 женщин, доставленных с диагнозом острого аппендицита, т. е. в 10%. И. С. Брейдо и С. С. Цивин на большом материале (3966 операций по поводу острого аппендицита у женщин) зафиксировали такую ошибку лишь в 0,9% (25 больных), Г. П. Барсуков и П. И. Гуров — в 2,34%.
Рихтер и Грабнер на 586 аппендэктомий у женщин в 7 случаях нашли внематочную беременность.
Г. И. Иванов нашел внематочную беременность у 66 больных, которым до операции ставили диагноз острого аппендицита, и у 10 женщин с предположением хронического аппендицита.
Мондор начинает свою работу о внематочной беременности не с описания тяжелобольных, умоляющих о немедленной помощи, а о тех, кто спокойно ждет очереди к гинекологу, заходит к врачу во время прогулки, чтобы пожаловаться на кровянистые выделения или боли в животе, или учащенное мочеиспускание. Большинство этих женщин не подозревают о беременности. При тщательном расспросе и осмотре среди этих больных, не внушающих с первого взгляда тревогу, выявляются и такие, которые нуждаются в срочной операции.
Для классической картины прерывавшейся внематочной беременности характерна резкая внезапность заболевания: острая боль в животе и коллаптоидное состояние, развившееся на фоне беременности, небольших сроков. В этих случаях наблюдается характерная симптоматика: резкая бледность покровов, снижение содержания гемоглобина и числа эритроцитов, нитевидный пульс, болезненный живот, притупление перкуторного звука в его отлогих частях, нависание и резкая болезненность соответствующего свода влагалища. Так протекает разрыв трубы, а трубный аборт, естественно, дает более скудную клиническую картину, обусловленную меньшей кровопотерей.
Однако нас сейчас интересуют не эти обычные случаи, явно требующие срочной. операции, а атипичные формы внематочной беременности, которые смешивают с острым аппендицитом. При этих нетипичных формах внематочной беременности нет ни очевидных признаков беременности, ни острой анемии, и даже боль, этот основной сигнал катастрофы в брюшной полости, не столь интенсивна. Ждать этих симптомов — значит оперировать при коллапсе, в невыгодных условиях или допустить развитие осложнения — инфицированного гематоцеле.
Нельзя согласиться с тем, что для аппендицита в отличие от внематочной беременности характерен желудочный дискомфорт. Наоборот, неопределенные желудочные жалобы в высшей степени специфичны для беременности ранних сроков, в том числе и трубной. Так, Г. Амфитеатров наблюдал 4 больных с внематочной беременностью, у которых заболевание началось с сильных болей в подложечной области и напоминало гастроэнтерит. Он даже считает, что внезапно начавшийся гастроэнтерит у женщин со «скомпрометированным» гинекологическим анамнезом и неправильностью последней менструации должен вызвать мысль о возможности трубной беременности.
Чтобы выявить среди больных, доставленных с диагнозом острого аппендицита, случаи внематочной беременности, надо внимательно проанализировать жалобы и среди них подчеркнуть не свойственное аппендициту частое (но не постоянное) отсутствие эпигастральной фазы боли и характерную для трубного аборта схваткообразную боль е иррадиацией в лопатку, ключицу, поясницу. Уточняя характер боли, можно добиться довольно точного описания ее и установить предшествующую нарушению беременности «трубную колику»: односторонние периодические схваткообразные боли, постепенно нарастающие и учащающиеся.
В диагностике внематочной беременности огромную роль играет анамнез. Это справедливо подчеркивает Р. Р. Макаров, напоминая, что К. М. Фигурнов, крупный советский акушер-гинеколог, учитель старшего поколения современных специалистов, во многих случаях ставил точный диагноз только на основании подробного расспроса. Однако собирание анамнеза требует большого умения и заключается не только во внимательном выслушивании рассказа больной. «Врач не должен отдаваться во власть повествования больной о своем заболевании», а обязан направлять этот рассказ в правильное русло и наводящими вопросами уточнять его, уделяя особое внимание задержке менструаций, характеру выделений, локализации и иррадиации болей. При подробном расспросе больной о менструальном цикле почти всегда выявляются нарушения: небольшая задержка или, наоборот, преждевременное наступление последней менструации, ее необычная скудность или затяжной характер, появление кровянистых выделений после закончившейся менструации. На этом необходимо фиксировать внимание потому, что иногда женщины принимают за очередную менструацию патологические выделения, которые при внематочной беременности имеют грязно-бурый, кофейный цвет, часто они крошковатые или слизистые, с запахом. Для этого контингента больных характерны гинекологические заболевания и бесплодие в анамнезе.
Среди объективных данных для отличия внематочной беременности от аппендицита имеют значение более низкая локализация боли, менее выраженное мышечное напряжение и раздражение брюшины, отрицательный симптом Воскресенского. Отсутствие мышечного напряжения при выраженной резкой пальпаторной болезненности и раздражении брюшины считается характерным для внематочной беременности. Притупление перкуторного звука в отлогих местах сигнализирует о больших скоплениях крови или экссудата. Осмотр молочных желез в ряде случаев выявит нагрубание, пигментацию сосков, выделение молозива. Больные с внематочной беременностью даже при общем хорошем состоянии более беспокойны, чем больные с аппендицитом, они часто меняют позу, не предпочитая обычное для аппендицита положение на правом боку. Для этих больных характерны зябкость, жажда.
Внутреннее исследование у таких больных нужно производить очень осторожно, не стремясь во что бы то ни стало отконтурировать матку или придатки. На внематочную беременность достаточно убедительно указывают цианоз слизистых оболочек наружных половых органов, некоторое увеличение матки, размягчение и утолщение шейки, выбухание, тестоватость заднего свода, болезненность дугласова пространства, положительный симптом Промптова, темно-коричневые скудные выделения, в которых при гистологическом исследовании иногда можно обнаружить децидуальную ткань без ворсинок хориона
Увеличение придатков, колбасовидное утолщение трубы удается выявить у худощавых женщин с дряблой брюшной стенкой. Стремиться во всех случаях бимануально пропальпировать придатки — значит грубо давить на стенку трубы, истонченную, растянутую плодным яйцом, кровью и измененную под расплавляющим влиянием трофобласта. К сожалению, так поступают изредка, и разрыв трубы иногда происходит не только самопроизвольно или под влиянием физического усилия больной, но и после слишком энергичного гинекологического осмотра.
Как завершающий этап распознавания ряд авторов рекомендуют пункцию заднего свода. Другие считают пункцию показанной лишь в случаях неясной диагностики.
| Пункция заднего свода влагалища |
Пункция заднего свода проводится на гинекологическом кресле. После того как опорожнен мочевой пузырь, наружные половые органы и шейку матки обрабатывают спиртом и йодом. Под контролем зеркал захватывают пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и оттягивают ее кпереди (кверху, по направлению к лонному сочленению). Прокол заднего свода производят на глубину 2 см длинной острой иглой с широким просветом. Пунктат (не менее 3-4 мл) добывают медленно, отводя поршень шприца и одновременно плавно извлекая иглу. Кровь из шприца выливают в чистую пробирку. Для крови, излившейся в брюшную полость, характерен темный цвет, наличие крошек — мелких сгустков, несвертываемость, объясняющаяся отсутствием фибрина и протромбина, израсходованного на образование сгустков.
Иногда в пунктате может оказаться кровь, добытая из сосуда, которую по неопытности можно принять за излившуюся кровь. Для того чтобы правильно оценить результаты пункции заднего свода, рекомендуют сравнивать пунктат с кровью из периферической вены: последняя светлее и быстро свертывается.
Отрицательный результат пункции еще не позволяет достоверно исключить нарушенную внематочную беременность. Спаечный процесс, ограничение небольшой позади маточной гематомы, образование сгустков, скопление крови только в трубе могут быть причиной отрицательного результата пункции.
По данные Г. И. Иванова, пункция дала положительный результат у 5 из 19 больных с внематочной беременностью. Среди описанных Ю. Г. Зуевым и Ю. М. Рудневым 49 женщин с внематочной беременностью, оперированных с ошибочным диагнозом острого аппендицита, шесть были переведены из гинекологической клиники, где внематочная беременность была отвергнута на основании отрицательных данных пункции.
Р. Р. Макаров приводит очень интересное наблюдение, иллюстрирующее несостоятельность диагностической пункции.
В клинику была доставлена в бессознательном состоянии больная, подобранная «скорой помощью» на улице. Придя в сознание, она пожаловалась на боли внизу живота справа. Больной 20 лет, она 2 года замужем, ни разу не беременела. Последняя менструация 3 недели назад. При внутреннем исследовании: матка в нормальном положении, слегка увеличена, справа от нее определяется опухоль величиной со сливу, подвижная, болезненная при ощупывании, левые придатки тоже слегка увеличены. Была заподозрена внематочная беременность. Для уточнения диагноза было решено произвести пункцию заднего свода: получена свежая яркая кровь в небольшом количестве. Считая пункцию положительной, больную оперировали. На операции обнаружено: матка небольших размеров, правые придатки слегка увеличены; червеобразный отросток резко воспален. Произведена аппендэктомия. Больная выписана из клиники в хорошем состоянии.
Правда, следует еще раз подчеркнуть, что в приведенном случае имела место и неправильная интерпретация исследования, и техническая погрешность, и это, конечно, не должно дискредитировать метод, которому некоторые гинекологи отводят строгие показания. Однако мы считаем справедливым мнение тех, кто весьма сдержанно относится к диагностической ценности этого метода и считает его небезопасным. В широкой практике неотложной хирургии окончательный диагноз стертой формы внематочной беременности ставится не на основании пункции заднего свода, а путем диагностической лапаротомии.
Биологические реакции на беременность, даже самые скоростные, мало используются в неотложной хирургии, так как они с известной достоверностью подтверждают или отвергают только факт беременности, но не дают ответа на вопрос, является ли она нормальной или эктопической.
Кроме того, при гибели плодного яйца эти реакции становятся отрицательными.
Большие перспективы для экстренной хирургии представляет разработка диагностики внематочной беременности (а не беременности вообще) путем гистерографии и кульдоскопии. Если эти методы будут отработаны, упрощены и широко освоены, их безусловно с готовностью воспримут хирурги, для которых очень важно быстро диагностировать стертые формы внематочной беременности, уточнять ее локализацию.
Среди оперированных 4200 женщин, госпитализированных в нашу больницу с диагнозом аппендицита, у 143 обнаружена внематочная беременность (у 18 — левосторонняя и у 125 — правосторонняя). Эти данные не отражают истинной частоты локализации беременности в правой и левой трубе. По И. Л. Брауде, М. С. Александрову и Л. Ф. Шинкаревой, справа трубная беременность встречается в 52-53%.
Преобладание правосторонней внематочной беременности объясняют соседством червеобразного отростка и тем, что люди чаще спят на правом боку и поэтому чаще оплодотворенная яйцеклетка при овуляции из левого яичника смещается вправо и подхватывается фимбриями правой трубы. Столь резкое преобладание правосторонней локализации внематочной беременности в нашем материале связано с тем, что чаще принимают за острый аппендицит правостороннюю внематочную беременность и этот контингент больных чаще попадает в хирургические отделения.
Наши больные были в возрасте от 18 до 47 лет, причем средний возраст больных этой группы составил 30,7 года. 18% поступивших были в тяжелом состоянии, состояние остальных расценено как удовлетворительное, но все же бледность покровов отмечена у 38%. При расспросе выявилось, что сроки заболевания исчислялись временем от 1 часа до 2 недель, составляя в среднем 47 часов. Во всех случаях ведущим симптомом была боль в животе, начавшаяся внезапно, среди полного здоровья (у 65 человек), или исподволь, на фоне недомогания. Боль сразу локализовалась в правой пахово-подвздошной области в 70% случаев, над лобком — в 10% и по всему животу — в 20%.
Половина больных характеризовали боль как схватки, остальные отмечали постоянную, острую боль; у 5% боль была тупая. У 50% женщин боль отдавала в пах, прямую кишку, мочевой пузырь, у 40% отмечались учащенные позывы на мочеиспускание, у 30% — на стул. Френикус-симптом был положительный лишь у 1/5 больных; слабость, головокружение и обморочное состояние наблюдались у 1/3 больных, а тошнота и рвота — у половины больных.
О задержке менструаций на срок от 2 недель до 27г месяцев сообщили 40% больных. На «очередную менструацию» ссылались 30% больных, а кровянистые выделения были у 70%. Некоторые больные скрывали от врача задержку менструаций и свои подозрения на беременность, всячески путая анамнез. 20% больных страдали бесплодием, у 40% в анамнезе были гинекологические заболевания.
Температура тела у большинства больных была в пределах нормы, но в некоторых случаях достигала 38-38,5°. Мышечное напряжение отмечалось у 1/4 больных, а раздражение брюшины — у 1/3.
Мы трижды прибегали к пункции заднего свода и получили положительный результат, но, ретроспективно анализируя эти наблюдения, надо признаться, что особой нужды в пункции здесь не было, так как для диагноза было достаточно клинических данных.
Данные лабораторного исследования не специфичны для внематочной беременности. У наших больных гемоглобин был в пределах 8-13 г% (в среднем 10,5 г%), количество лейкоцитов от 5000 до 18 500 (в среднем 11 200); РОЭ от 6 до 30 мм в час (в среднем 12 мм в час). Однако в некоторых случаях, когда мы сразу не оперировали больных, а вели за ними наблюдение в течение нескольких часов, динамика показывала постепенное падение гемоглобина наряду со снижением артериального давления и учащением пульса.
При всех формах свежей внематочной беременности показана экстренная операция, которая должна быть произведена тем скорее, чем тяжелее состояние больной. Не иначе как анахронизмом можно назвать рекомендацию начинать операцию после выведения больной из шока, когда «создаются более благоприятные условия для операции». Совершенно правы Ф. А. Сыроватко, Р. Р. Макаров и И. Л. Брауде, отказывающиеся от попыток борьбы с падением артериального давления до временной остановки кровотечения зажимами, хотя и в последнее время встречаются горячие сторонники дооперационного переливания крови.
Наши больные были оперированы, как правило, через 1-2 часа после поступления, в отдельных случаях наблюдение продолжалось сутки, а однажды, при прогрессирующей внематочной беременности — 10 суток. Разумеется, что те немногие больные, которые были доставлены с типичной внематочной беременностью или находились при поступлении в состоянии коллапса, были оперированы без промедления.
Страница 1 — 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
источник