Дифференциальная диагностика острого аппендицита с другими заболеваниями

Дифференциальная диагностика острого ап­пендицита должна проводиться с пятью группами заболе­ваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, «доско-образным» напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в эпигаст­ральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (ис­чезновение печеночной тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина — Блюм­берга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья. При диф­ференциальной диагностике не следует придавать слишком большо­го значения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеет большой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больного без «язвенного» анамне­за (перфорация «немой» язвы). В то же время наличие у больного язвенной болезни не исключает возможность развития у него острого аппендицита.

Острый холецистит отличается от острого аппендицита локали­зацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напря­жение мышц и симптом Щеткина — Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците. Довольно трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия.

Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. При остром панкреатите рвота, как правило, много­кратная, боли обычно локализуются в эпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо опре­деляется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота. Температура тела остается нормальной. Для панк­реатита характерно некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическом исследовании видна раздутая газом, паретичная поперечная кишка. Болезненность при надавли­вании в левом реберно-позвоночном углу — характерный симптом острого панкреатита. Определение уровня диастазы в моче и крови обычно позволяет уточнить диагноз, его повышение — патогномо-ничный симптом острого панкреатита.

Болезнь Крона (неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошной кишки) и воспаление дивертикула Меккеля могут давать клиническую картину, сходную с острым аппендици­том, так что дифференциальный диагноз этих заболеваний до операции труден. Если во время операции изменения в черве­образном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля. Острую кишечную непрохо­димость обычно необходимо дифференцировать с острым аппен­дицитом в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напря­жения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины вы­ражены слабо. При пальпации живота определяют малоболез­ненное подвижное образование — инвагинат. К тому же имеются отчетливые симптомы кишечной непроходимости — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота опре­деляют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью (цвета «малинового желе»).

Острый аднексит может вызывать значительные трудности при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом. Для ост­рого аднексита характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспали­тельных заболеваний женской половой сферы, нарушение менструа­ций. При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые долж­ны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки. Патологичес­кие выделения из половых органов свидетельствуют в пользу острого аднексита.

Нарушенная внематочная беременность имеет ряд признаков, позволяющих отличить ее от острого аппендицита. Уже при рас­спросе больной можно установить задержку менструации или изменение характера последней менструации (количество излившей­ся крови, продолжительность менструации), кровянистые выделе­ния из влагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота, иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочного состояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует.

При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникает слабость, выражена бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можно обнаружить притупление в отлогих отделах живота, снижение в крови уровня гемогло­бина и гематокрита.

Исследование через влагалище позволяет установить болез­ненность при надавливании на шейку матки, иногда — нависание сводов влагалища. При ректальном исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки в результате скопле­ния крови в малом тазе. Разрыв яичника дает клиническую картину, сходную с нарушенной внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалища получают малоизмененную кровь.

Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной коли­ки, которую часто приходится дифференцировать с острым ап­пендицитом, особенно при ретроцекальном расположении черве­образного отростка. Для почечной колики характерно появление очень интенсивных, периодически усиливающихся, приступообраз­ных болей в поясничной области, иррадиирующих в наружные по­ловые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащен­ного мочеиспускания. При осмотре больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачива-нии по поясничной области), отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В моче определяют неизмененные эрит­роциты.

Уточнению диагноза способствуют хромоцистоскопия и проба Лорин — Эпштейна. Хромоцистоскопия при почечной колике позво­ляет установить задержку выделения окрашенной мочи из устья правого мочеточника, чего не бывает при остром аппендиците. Введение нескольких миллилитров новокаина в правый семен­ной канатик (проба Лорин — Эпштейна) приводит к быстрому купи­рованию приступа почечной колики.

Мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) иногда дает клиническую картину, сход­ную с острым аппендицитом. Наблюдают у детей и лиц молодого возраста. Характерна высокая температура тела, указания на перенесенное недавно острое респираторное заболевание. В от­личие от острого аппендицита при пальпации живота выявляют болезненность по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки.

Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок, особенно у детей, так как иногда сопро­вождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Внимательный осмотр больного, данные физикального обследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.

При плевропневмонии имеется кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушивают хрипы, иногда шум трения плевры.

При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота. Напряжение мышц брюшной стенки либо от­сутствует, либо очень невелико.

Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают от острого ап­пендицита схваткообразный характер болей в животе, многократ­ная рвота пищей, понос. Обычно больные указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации живота не удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напря­жения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брю­шины. В анализе крови определяют нормальное количество лейко­цитов.

При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шенлейна — Геноха) могут возникать мелкие кровоизлияния под сероз­ными оболочками органов брюшной полости. Это приводит к появ­лению болей в животе, которые не имеют четкой локализации. Наибольшие геморрагии обычно видны на коже туловища и ко­нечностей.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

источник

Острый аппендицит приходится дифференцировать почти от всех острых заболеваний органов брюшной по­лости и забрюшинного пространства. Этому, с одной стороны, способствует вариабельность расположения червеобразного отростка, а с другой — нередкое отсут­ствие специфической симптоматики заболевания. Сей­час остановимся далеко не на всех заболеваниях, так как это в первую очередь затруднительно по времени и, (кроме того, на вопросах дифференциальной диагностики этих заболеваний и других будем останавливаться в последующих лекциях. Здесь дан основной перечень заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать острый аппендицит.

Острый холецистит чаще всего начинается с при­ступообразных болей в области правого- подреберья с характерной иррациацией в правое плечо и лопатку. При пальпации живот напряжен и болезнен в правом подреберье, болезненно поколачивание по краю правой реберной дуги (симптом Образцова), выявляется симп­том Мерфи, может пальпироваться увеличенный желч­ный пузырь, у ряда больных удается отметить различ­ной степени интенсивности желтуху.

Острый панкреатит в отличие от острого аппенди­цита сопровождается разлитой болью в верхнем отделе живота, чаще опоясывающего характера, сопровожда­ющийся изнуряющей, неукротимой рвотой; сосудистыми проявлениями в виде коллапса; появлением кожных симптомов (изменение окраски). Решающим фактором в диагностике является установление повышенного со­держания количества диастазы в моче.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной киш­ки характеризуется в большинстве случаев появлением острой “кинжальной” боли в подложечной области. Стекая по правому боковому карману, излившееся из прободного отверстия желудочное содержимое вызы­вает. раздражение брюшины и в правой подвздошной области, что и является основной причиной трудностей диагностики и возникающих вследствие этого диагнос­тических и тактических ошибок. Внешний вид боль­ного—бледные, холодные кожные покровы, страдаль­ческое выражение лица, данные исследования брюшной полости (“доскообразное” напряжение мышц, резкая болезненность в эпигастрии, исчезновение печеночной тупости) в большинстве случаев позволяют исключить острый аппендицит.

Острая кишечная непроходимость, отличается от острого аппендицита более резко выраженным схваткообразным характером болей, с последующим возникно­вением частых приступов рвоты, вздутием живота, за­держкой отхождения газов и стула. В первые часы заболевания появляется усиленная перистальтика ки­шечника, потом развивается парез. При ректальном исследовании, что является обязательным при любой острой патологии органов брюшной полости, удается выявить симптом Обуховской больницы. Ценные сведе­ния (чаши Клойбера, арки, раздутые петли кишечника) дает рентгенологическое исследование брюшной полос­ти, обладающее большой разрешающей диагностиче­ской способностью.

Правосторонняя почечная колика, обусловленная прохождением камня по мочеточнику, и пиелит в стадии обострения дают сходную во многих отношениях с ост­рым аппендицитом клиническую картину. Однако, оба эти урологические .заболевания в большинстве случаев характеризуются соответствующим анамнезом, менее острым началом, локализацией болей в поясничной об­ласти и иррадиацией их в наружные половые органы, сопровождаются дизурическими расстройствами, беспо­койным поведением больного. Исследование осадка мо­чи помогает установить характер заболевания: эритро­циты (свежие) при колике, лейкоциты — при пиелите.

Внематочная беременность часто диагностируется как острый аппендицит. В пользу внематочной беремен­ности говорят перенесенные в прошлом гинекологиче­ские заболевания, нарушения менструального цикла. Начало заболевания часто сопровождается режим вне­запным началом с развитием коллапса или обморока, с иррадиацией болей в правое плечо. Острая анемия, бледность кожных покровов, изменения пульса и арте­риального давления, несвойственные аппендициту, по­могают диагностике. При вагинальном исследовании удается найти несколько увеличенную матку, нависаю­щий, резко болезненный, задний свод (“крик Дугласа”). Способствует правильной диагностике получения крови при диагностической пункции заднего свода.

Острое воспаление .придатков матки характеризует­ся локализацией болей внизу живота, с иррадиацией в нижнюю конечность, иногда даже до колена; отмеча­ются гнойные выделения из влагалища, чаще раздра­жающего характера. Воспалительная “опухоль” при­датков выявляется при вагинальном исследовании, рав­но как и положительный симптом Промптова.

Перекрут кисты яичника- сопровождается у больных с самого начала заболевания сочетанием болей и рво­ты. Нет характерной для острого аппендицита смены симптомов от начала заболевания. При гинекологиче­ском исследовании часто удается пальпировать эластичную, смещаемую опухоль, располагающуюся над лоном.

Пищевую интоксикацию, гастрит или энтероколит можно ошибочно принять за острый аппендицит в ран­нем периоде. В таких случаях не следует слишком то­ропиться с окончательным диагнозом. Анамнестические данные, отсутствие четкой локализации болей, более выраженные диспепсические явления, стабильность про­явлений со стороны брюшной полости и отсутствие прог­рессирующих явлений перитонита позволяют исключить эти заболевания.

Болезнь Крона (терминальный илеит) следует пред­полагать при наличии высокой температуры, очень вы­соких цифр лейкоцитоза, а также нарушений стула в виде появления поносов со слизью и кровью. Поскольку эти симптомы могут быть и при остром аппендиците (ретроцекальном, тазовом или левостороннем), вряд ли следует воздерживаться в таких- случаях от операции,. если исключить острый аппендицит невозможно.

Воспаление дивертикула Меккеля клинически мало отличается от острого аппендицита при медиальном расположении отростка среди петель тонкой кишки. Диагноз в таких случаях ставится только на операции. Все же нужно отметить, что для дивертикулита харак­терен более часто наблюдаемый понос.

Паранефрит может быть заподозрен при остром аппендиците в самом начале заболевания. Он может быть следствием ретроцекального расположения отрост­ка. Паранефрит чаще всего имеет гематогенное проис­хождение или связан с заболеванием почки. Паранеф­рит аппендикулярного происхождения обычно достаточ­но рано дает картину острого живота в отличие от паранефрита другого характера.

Пневмония и базальный плеврит сравнительно час­то бывают причиной диагностической ошибки и неоп­равданного оперативного вмешательства, особенно у молодых людей. Патогенетически это обусловлено тем, что боли в животе являются результатом рефлектор­ного раздражения Х—XII межреберных нервов справа, возникающих при воспалении легких и диафрагмальной плевры. Часто причина ошибочной диагностики кроет­ся в пренебрежении исследованием легких: перкуссия, аускультация и рентгеноскопия. Заподозрить эти забо­левания помогают следующие, отличительные от остро­го аппендицита, признаки: начало заболевания с озно­ба; пульс с самого начала заболевания частый; отмеча­ется одышка с типичной подвижностью крыльев носа, при значительном. вовлечении в процесс диафрагмы и плевры; участие в дыхании мышц шеи. Симптомы со стороны брюшной, полости строго ограничены правой половиной ее; нет характерной для аппендицита после­довательности развития симптомов.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

В типичных случаях поставить диагноз острого аппендицита достаточно просто, поэтому нет никакой необходимости прибегать к специальным инструментальным методам исследования. В начальной стадии заболевания, когда диагноз острого аппендицита вызывает сомнения, отсутствуют признаки деструктивного процесса и перитонита, допустимо динамическое наблюдение за больным до появления чётких проявлений заболевания. В этот период могут быть проведены специальные исследования, облегчающие дифференциальную диагностику: хромоцистоскопия и/или экскреторная урография, лапароскопия, ультразвуковое сканирование брюшной полости. Эти методы в большей степени необходимы для исключения иных, нежели острый аппендицит, причин появления болей в правой подвздошной области.

Ультразвуковое сканирование наиболее значимо, поскольку помимо исключения патологических изменений правой почки и мочеточника, жёлчного пузыря и жёлчных протоков, поджелудочной железы, матки и её придатков позволяет обнаружить в брюшной полости свободную жидкость (экссудат), а иногда и увеличенный червеобразный отросток.

Лапароскопия не только предотвращает выполнение напрасных аппендэктомий, надёжно исключая аппендицит, но и позволяет выполнить оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита менее травматичным непрямым эндоскопическим способом.

Острый аппендицит в связи чрезвычайной вариабельностью расположения червеобразного отростка и нередким отсутствием специфической симптоматики приходится дифференцировать почти со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Острый гастроэнтерит в отличие от острого аппендицита начинается с довольно сильных схваткообразных болей в верхних и средних отделах живота. При расспросе больного почти всегда удаётся выявить провоцирующий фактор в виде изменения диеты. Почти одновременно со схваткообразными болями возникает многократная рвота вначале съеденной пищей, а затем жёлчью. При значительном поражении слизистой оболочки желудка в рвотных массах может быть примесь крови. Через несколько часов на фоне схваткообразных болей нередко появляется частый жидкий стул.

При объективном исследовании живота обращает на себя внимание отсутствие локализованной болезненности, симптомов раздражения брюшины и симптомов, характерных для острого аппендицита: Ровсинга, Ситковского, Образцова и др. При аускультации живота выслушивают усиленную перистальтику. Пальцевое ректальное исследование выявляет наличие жидкого кала с примесью слизи, отсутствие нависания и болезненности передней стенки прямой кишки. Температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная. Лейкоцитоз умеренный, палочкоядерный сдвиг отсутствует или выражен незначительно.

Острый панкреатит в отличие от острого аппендицита начинается с резких болей, чаще опоясывающего характера, в верхних отделах живота. Боли нередко иррадиируют в спину и сопровождаются многократной рвотой жёлчью, не приносящей облегчения.

В начальной стадии острого панкреатита больные ведут себя беспокойно, затем по мере нарастания интоксикации они становятся вялыми, адинамичными; при бурно прогрессирующем заболевании может быть коллапс. Кожный покров бледный, иногда выявляют акроцианоз, пульс значительно учащён, а температура по крайней мере в течение первых часов заболевания остаётся нормальной.

При объективном исследовании обращает на себя внимание несоответствие между тяжестью общего состояния больного и относительно невыраженной болезненностью в эпигастральной области. В правой подвздошной области болезненность чаще всего отсутствует вообще. Лишь в поздних стадиях острого панкреатита по мере распространения выпота из сальниковой сумки и правого подреберья в сторону правого бокового канала и подвздошной области могут появиться симптомы, симулирующие острый аппендицит. Между тем и в этом случае анамнез заболевания, наличие максимальной болезненности в эпигастральной области и характерных для острого панкреатита симптомов (отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии, наличие болезненной резистентности брюшной стенки несколько выше пупка и болезненности в левом рёберно-позвоночном углу) способствуют установлению истинного диагноза.

В трудных случаях дифференциальной диагностики большим подспорьем служит лабораторная оценка содержания амилазы (диастазы) в крови и моче. В частности, если содержание амилазы в моче превышает 128 ед. (по Вольгемуту), то при сомнении в диагнозе этот факт свидетельствует скорее в пользу острого панкреатита. Большое значение имеют УЗИ и лапароскопия, которые выявляют специфичные для панкреатита признаки.

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки имеет настолько характерную клинику, что практически трудно принять это осложнение язвенной болезни за острый аппендицит. Наличие классической триады (желудочный анамнез, «кинжальная» боль в эпигастральной области, распространённое мышечное напряжение), как правило, позволяет сразу же установить точный диагноз. Кроме того, при прободении язвы очень редко бывает рвота и часто выявляют исчезновение печёночной «тупости» — симптом, патогномоничный для прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Диагностические сомнения возникают в случаях прикрытого прободения язвы, когда попавшее в брюшную полость содержимое желудка и появившийся выпот постепенно опускаются в правую подвздошную ямку, где и задерживаются. Соответственно этому смещаются и боли: они стихают в эпигастральной области после прикрытия прободения и, наоборот, возникают в правой подвздошной области по мере проникновения в неё желудочного содержимого. Подобный ложный симптом Кохера-Волковича может способствовать неверному заключению о наличии острого аппендицита и повлечь за собой ошибку в хирургической тактике. Она тем более возможна, что при описанной ситуации в правой подвздошной области отчётливо определяют мышечное напряжение и другие симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Воскресенского и др.

Исходя из этого в данном случае чрезвычайно важна оценка ближайшего и отдалённого анамнеза заболевания. Длительно существующий желудочный дискомфорт или прямые указания на предшествующую язвенную болезнь, начало острого заболевания не с тупых, а с очень резких болей в эпигастральной области, отсутствие рвоты свидетельствуют не в пользу острого аппендицита. Сомнения могут быть полностью разрешены при перкуторном или рентгенологическом выявлении свободного газа в брюшной полости. К сожалению, в ряде случаев прикрытого прободения язвы, симулирующего острый аппендицит, не удаётся избежать диагностической ошибки, и установление истинного диагноза становится возможным только во время операции.

Острый холецистит в отличие от острого аппендицита начинается чаще всего не с тупых, а с очень острых болей в правом подреберье с типичной иррадиацией в правое плечо и лопатку. Жёлчная (печёночная) колика, с которой чаще всего начинается острый холецистит, сопровождается нередко многократной рвотой пищей и жёлчью.

При расспросе больного, как правило, выясняют, что подобные приступы болей бывали неоднократно, их появление было связано с изменением обычной диеты: приёмом большого количества жирной пищи, копчёностей, алкоголя. Иногда в анамнезе удаётся установить наличие преходящей желтухи, возникавшей вскоре после приступа болей. Эти анамнестические указания свидетельствуют в пользу острого холецистита.

При обследовании живота следует учитывать, что в случае высокого положения червеобразного отростка максимальная болезненность и напряжение мышц локализуются в латеральных отделах правого подреберья, в то время как при холецистите эти признаки выявляют медиальнее. При остром холецистите нередко удаётся также прощупать увеличенный и резко болезненный жёлчный пузырь.

Температура тела при остром холецистите значительно выше, чем при аппендиците во всех стадиях заболевания, хотя в целом деструктивный процесс при остром холецистите развивается более медленно, чем при аппендиците. Существенной разницы в динамике количества лейкоцитов и в том и в другом случае, как правило, нет.

Ценную информацию можно получить при УЗИ. Оно позволяет чётко визуализировать жёлчный пузырь, обнаружить типичные для его воспаления признаки (увеличение объёма пузыря, толщины его стенок, слоистость стенок и т.д.). В то же время надежды на ультразвуковую верификацию диагноза острого аппендицита неоправданно преувеличены, хотя это иногда не удаётся.

Правосторонняя почечная колика, как правило, начинается не с тупых, а с чрезвычайно острых болей в правой поясничной или правой подвздошной области. Нередко на фоне болей возникает рвота, которая носит рефлекторный характер. Боли в типичных случаях иррадиируют в правое бедро, промежность, половые органы и сопровождаются дизурическими расстройствами в виде учащённого и болезненного мочеиспускания. Необходимо отметить, что дизурические явления могут быть и при остром аппендиците, если воспалённый червеобразный отросток находится в тесном соседстве с правой почкой, мочеточником или мочевым пузырём, однако в этом случае они менее выражены. При дифференциальной диагностике чрезвычайно важная роль принадлежит анамнезу: как известно, при аппендиците никогда не бывает очень сильных приступообразных болей с описанной выше иррадиацией. Кроме того, несмотря на сильные субъективные болевые ощущения во время физикального обследования больного с почечной коликой не удаётся выявить ни интенсивной болезненности в животе, ни симптомов раздражения брюшины.

Сомнения могут разрешить лабораторное исследование мочи и, по возможности, срочная экстренная урография или хромоцистоскопия. Иногда даже макроскопически удаётся отметить интенсивно-красную окраску мочи (макрогематурия), не говоря уже о том, что при микроскопии мочевого осадка почти всегда обнаруживают избыточное содержание свежих эритроцитов (микрогематурия). Обнаружение нарушения пассажа мочи по одному из мочеточников, установленное путём урографии или хромоцистоскопии, при наличии описанного выше болевого синдрома служит патогномоничным признаком почечной колики. Иногда разрешить диагностические сомнения помогает и обычная обзорная рентгенография мочевых путей, при которой удаётся заметить тень рентгеноконтрастного конкремента. Определённую ясность вносит УЗИ, обнаруживающее у ряда больных конкременты в проекции правого мочеточника, увеличение размеров правой почки.

Правосторонний пиелит (пиелонефрит) в отношении дифференциальной диагностики с острым аппендицитом представляет собой более трудную задачу, чем почечная колика. Заболевание, как правило, начинается подостро с тупых распирающих болей в пояснично-подвздошной или мезогастральной области. Рвота и дизурия в начале заболевания нередко отсутствуют. Лишь спустя 1-2 дня резко (до 39 °С и выше) повышается температура тела. Разумеется, и в этом случае важную роль играет анамнез заболевания, поскольку пиелит чаще всего — следствие нарушенного мочеотделения в результате мочекаменной болезни, беременности, аденомы простаты и др.

Даже при наличии явных признаков гнойной интоксикации не удастся выявить резкой болезненности при пальпации живота и симптомов раздражения брюшины. Вместе с тем необходимо отметить, что при пиелите нередко определяют болезненность в мезогастральной области, подвздошной области и положительный симптом Образцова.

Как и при почечной колике, важную роль в дифференциальной диагностике пиелита с острым аппендицитом играет исследование мочи, которое позволяет выявить пиурию. Обзорная и контрастная урография при пиелите имеют меньшее значение, чем при почечной колике, хотя и выявляют нередко имеющуюся у больного одно- или двустороннюю пиелоэктазию, что также можно установить при УЗИ.

Прерванная внематочная беременность и апоплексия правого яичника могут в ряде случаев имитировать клиническую картину острого аппендицита. От острого аппендицита их отличают внезапное возникновение резких болей в нижних отделах живота, признаки кровопотери: головокружение, слабость, бледность кожного покрова, тахикардия. Анамнестически возникновение заболевания сопряжено с задержкой менструации (внематочная беременность) или с серединой менструального цикла (апоплексия). Гипертермия и лейкоцитоз отсутствуют, выявляют анемию. При пальпации живота напряжение мышц передней брюшной стенки не выявляют, однако отдёргивание руки сопровождается усилением болей — симптом Куленкампфа.

Острый аднексит — воспалительное поражение придатков матки, симптоматически схожее с острым аппендицитом. От острого аппендицита его отличает отсутствие симптома Кохера-Волковича, наличие выделений из половых путей, часто высокая температура. Обращает на себя внимание несоответствие достаточно выраженных признаков интоксикации минимальным проявлениям со стороны живота. Как правило, симптом Щёткина-Блюмберга отрицателен. Существенную помощь в диагностике оказывает вагинальное исследование, при котором удаётся обнаружить увеличенные и болезненные придатки, болезненность при тракции шейки матки. Большое значение для выявления заболеваний женской половой сферы имеют УЗИ и лапароскопия.

Клинические проявления других острых, но редко встречающихся заболеваний органов брюшной полости: терминальный илеит (болезнь Крона) в своей начальной стадии, воспаление меккелева дивертикула и другие не имеют сколько-нибудь характерных отличий от признаков острого аппендицита, поэтому правильный диагноз чаще всего устанавливают только во время операции.

Большим подспорьем в затруднительных случаях дифференциального диагноза при острой патологии органов брюшной полости служит лапароскопия, которая получает всё большее распространение в хирургических стационарах. Лапароскопическое исследование следует проводить с таким расчётом, чтобы в случае необходимости можно было тотчас же приступить к экстренной операции, в том числе к лапароскопической аппендэктомии. С этой же точки зрения лапароскопию целесообразно проводить под общей анестезией.

Чаще всего необходимо привлечение гинеколога и уролога для исключения заболеваний женских внутренних половых органов, мочекаменной болезни, пиелонефрита.

источник

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и некоторых острых хирургических заболеваний, требующих срочной хирургической операции.

Любое из нижеперечисленных заболеваний требует срочного оперативного вмешательства, и, следовательно, ошибка в диагнозе не изменяет общего плана лечения. Однако ошибка нанесет большой вред больному от неправильного выбора состава операционной бригады, операционного доступа. Поэтому если есть сомнение в причине «острого живота», то лапаро­томию необходимо проводить из широкого срединного доступа под общим обезболиванием и с привлечением в операционную бригаду опытных хирургов.

Перитонит неясной этиологии. Причиной такого состояния может стать осложненная форма любого хирургического заболевания. Как правило, больным невозможно установить причину заболевания из-за их поздней обращаемости к врачу. При осмотре обращает на себя внимание общее тяжелое состояние пациента, вплоть до нарушения витальных функций, выраженность клинических проявлений синдрома интоксикации. Живот вздут или поддут, напряжен, резко болезнен во всех отделах. Перитонеальные симптомы положительны во всех отделах живота. Определяются притупления в отлогих местах живота. Аускультативно шум кишечной перистальтики не выслушивается. Определяются симптомы: шум плеска — симптом Склярова (И.П. Скля­ров, 1923), Обуховской больницы. Темп диуреза несколько снижен, возможна олигурия или анурия.

Отдифференцировать перитонит аппендикулярного генеза можно только анамнестически. Проведение лапароскопии или каких-либо иных дополнительных методов обследования в данном случае нецелесообразно. Лечебная тактика ясна: оперативное лечение наряду с интенсивной медикаментозной терапией после стабилизации витальных функций, если нарушения таковых имеются. Кстати, впервые в России сознательно произвел лапаротомию по поводу гнойного перитонита с благоприятным исходом в 1881 году А.И. Шмидт.
Перфоративная язва желудка и ДПК. Ошибка в диагностике возникает тогда, когда в поздние сроки заболевания симптом Щеткина — Блюмберга определяется уже и в правой подвздошной области при стекании туда желудочного содержимого по правому фланку.

У больного выявляется язвенный анамнез. В нем может присутствовать ссылка на погрешность в диете, нервное переживание. Общее состояние больного тяжелое. Боль возникает резко, внезапно, сильно, как «удар кинжала», в эпигастральной области — симптом Делафуа (G. Dieulafoy, 1898). Возможен болевой шок или коллапс. Боль быстро распространяется по всему животу (а не перемещается (!), как при остром аппендиците), больше справа. Возможна иррадиация боли в плечо или руку — симптом Элекера (F. Oehlecker, 1913), связан с раздражением окончаний диафрагмального нерва желудочным содержимым. Объективно определяется «лицо Гиппократа» из-за выраженной интоксикации. Больной занимает вынужденное положение, согнувшись пополам и прижав руки к животу, нередко он не может ходить из-за боли. Язык сухой. Рвота редко. Доскообразное напряжение мышц живота. Симптомы раздражения брюшины положительны в верхних и правых отделах живота. Перкуторно исчезает печеночная тупость — симптом Спижарного — Кларка (И.К. Спи­жарный, 1905; A. Clark, 1849). Положительный симптом Бруннера (A. Brunner, 1903) — аускультативно определяется шум трения под правой реберной дугой из-за действия желудочного содержимого на брюшину. Также аускультативно можно выслушать дыхательные шумы в эпигастральной области — симптом брюшного дыхательного феномена Кенигсберга (Э.Я. Ке­нигсберг, 1939). За счет раздражения диафрагмы желудочным содержимым и ее иммобилизации нередко наблюдается парадоксальное дыхание в надчревной области — симптом Литтена (М. Litten, 1906). Определяется генитальный симптом Берштейна (П.Л. Берштейн, 1923) — яички подтягиваются к наружному отверстию пахового канала, половой член повернут кверху. Возможно определение симптома Шефтера — Щипицина (Е.А. Шефтер, 1941; И.Ф. Щипицин, 1937, 1949) — шум плеска при перкуссии эпигастральной области. При ректальном исследовании — симптом Куленкампффа (C. Kulenkampff, 1956) — болезненность при пальпации передней стенки прямой кишки. В крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышенная СОЭ. При рентгеноскопии брюшной полости определяется полоска газа под диафрагмой — пневмоперитонеум, а при подозрении на прикрытую перфорацию язвы перед рентгеноскопией производится фиброгастродуоденоскопия и/или проба Де Бейки — Хенельта — пневмогастрография (М.Е. DeBakey, 1940; E. Henelt et al., 1963). Необходимо помнить об ошибочной интерпретации пневмоперитонеума — наличие газа под диафрагмой симулируется интерпозицией толстой кишки, т.е. симптомом Чилаидити (D. Chilaiditi, 1924). В диагностических целях возможно проведение лапароцентеза, при котором выпот из брюшной полости проверяют лакмусовой бумажкой или ставят пробу Мельникова (А.В. Мель­ников, 1920): к выпоту добавляют каплю йода, и появление синего окрашивания говорит о присутствии в экссудате крахмала.

Флегмона желудка. Для флегмоны желудка характерно острое начало заболевания. Сильные режущие боли в верхних отделах живота, усиливающиеся после приема незначительного количества пищи. Неприятный запах изо рта. Многократная мучительная рвота. Слюнотечение. Мучительная жажда. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Высокая температура и озноб. Живот незначительно вздут в верхних отделах, при пальпации определяется мышечное напряжение там же. Симптом Щеткина — Блюмберга слабо положителен в эпигастрии. Положительный симптом Дейнингера (G. Deininger, 1879) — уменьшение боли в вертикальном положении тела, усиление боли в положении лежа (ранее данный симптом описан И.М. Сварицким в 1841 году). Аускультативно выслушиваются единичные шумы вялой кишечной перистальтики. Диурез снижен. При этом у больного отсутствует четкая клиника острого аппендицита. В случае затруднения при установлении окончательного диагноза до определения показаний к лапаротомии показана лапароскопия.

Хирург решается на операцию при нарастании перитонеальных симптомов и усилении интоксикации. На лапаротомии обнаруживаются интактный черве­образный отросток и гиперемированная стенка желудка, отечная, утолщенная, сероза его шероховатая и покрыта точечными кровоизлияниями. Малый сальник и связки желудка отечны и инфильтрированы. На слизистой оболочке язвы различной величины. Регионарные лимфатические узлы увеличены, сочны, подвижны, без гнойного расплавления. Серозный экссудат в брюшной полости.
Острый холецистит. Ошибка может произойти при подпеченочном расположении аппендикса, висцеро­птозе, незавершенном повороте кишечника. В анамнезе — погрешность в диете или физическая нагрузка. Боль начинается внезапно, остро, в правом подреберье в точке Боаса (I. Boas, 1925). Возможна иррадиация в плечо или лопатку. Тошнота. Многократная рвота желчью на высоте болевого приступа. После болевого приступа возможна иктеричность (желтушность) склер и кожи. Гипертермия до 38–39 °С. При пальпации живота определяется боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье. Пальпируется напряженный желчный пузырь, который смещается при дыхании, — симптом Курвуазье — Террье (L. Courvoisier, 1902; L.F. Terrier, 1902). Положительные симптомы: боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге — Ортнера (N. Ortner, 1900); во время надавливания в области желчного пузыря больной при глубоком вдохе отмечает резкое усиление боли — Мерфи (J.В. Murphy, 1913); боль при пальпации между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа — де Мюсси (N.G. DeMussy, 1885). Аппендикулярные симптомы отрицательны. Симптом Щеткина — Блюмберга слабо положителен или выражен в правом подреберье. Предложен симптом дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и острым холециститом (В.П. Островский, В.А. Шапринский, С.В. Островский, 1991): ребро ладони ставится на переднюю брюшную стенку справа на уровне пупка — усиление боли при надавливании кверху будет свидетельствовать в пользу острого холецистита. Физиологические отправления — без особенностей. В крови наблюдаются гипербилирубинемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

По выражению В.И. Колесова (1972), чем труднее дифференциальная диагностика острого аппендицита и острого холецистита, тем ближе сходятся показания к оперативному лечению этих заболеваний. Тем не менее в современных условиях возможно проведение УЗИ или диагностической лапароскопии.

Острый панкреатит и панкреонекроз. Клиническое распознавание острого панкреатита представляет собой трудную задачу, так как само заболевание может протекать под маской многих острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В анамнезе заболевания отмечается погрешность в диете, прием алкоголя или нервный стресс. Острое внезапное начало. Мучительная боль в эпигастрии, опоясывающего характера, иррадиирующая в поясницу. Рвота желчью, упорная, частая. Беспокойное поведение в начале заболевания сменяется пассивностью, адинамией (нарастание интоксикации) — явление, развивающееся достаточно быстро. Язык сухой, обложенній. На передней брюшной стенке при ее осмотре не определяется пульсация брюшной аорты (симптом В.М. Воскресенского, 1949). При пальпации живота определяется его вздутие, боль и мышечное напряжение в верхних отделах живота. Возможно определение нескольких специфических для острого панкреатита симптомов: симптом Керте (W. Korte, 1894) — поперечная резистентность брюшной стенки; симптом Дежердена (A. Desjardin, 1905) — боль выше пупка на 10 см по ходу правой прямой мышцы живота; симптом Кюнео (E. Quenu, 1899) — пальпирование инфильтрата по ходу железы; симптом Мейо-Робсона (А. Мауо-Robson, 1904; G.U. Katsch, 1903) — боль при пальпации левого реберно-позвоночного угла. При остром панкреатите данные симптомы могут быть выражены незначительно. Симптом Щеткина — Блюмберга также может быть слабо выражен в верхних отделах живота. Аускультативно выслушивается ослабленный шум вялой кишечной перистальтики. Темп диуреза может быть несколько снижен. Гиперамилаземия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево будут определяться при лабораторном исследовании крови.

В поздних стадиях заболевания (при развитии панкреонекроза и тяжелой интоксикации) состояние больного ухудшается вплоть до развития гипотонии и брадикардии — нарушения витальных функций. Все клинические проявления острого панкреатита становятся более выраженными. Возможно определение некоторых клинических симптомов, связанных с нарушением микроциркуляции при панкреонекрозе: симптом Куллена (Т.S. Cullen, 1919) — цианоз пупка; симптом Грея-Турнера (G. Grey-Turner, 1919) — цианоз боковых стенок живота; симптом Мондора — Лагерлофа (H. Mondor, 1937; H. Lagerlof, 1947) — цианоз лица.

Из дополнительных диагностических манипуляций мы рекомендуем малоинвазивную видеолапароскопию. И только яркая выраженность перитонеальных симптомов вынуждает хирурга провести лапаротомию.

Острая кишечная непроходимость (ОКН). Причин острой механической кишечной непроходимости может быть множество. Наиболее часто при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом хирург сталкивается со спаечной непроходимостью кишечника; обтурационной непроходимостью кишечника, обусловленной опухолью; инвагинацией. Функциональная ОКН является следствием какого-либо заболевания, и поэтому в диагностике ее на первый план будет выступать диагностика основного патологического процесса.

Главным фактором, заставляющим дифференцировать острый аппендицит и спаечную кишечную непроходимость, является боль, локализованная в правой подвздошной области. Думать о спаечной кишечной непроходимости можно при наличии у больного старых послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке (в частности, в правой подвздошной области после постановки в прошлом дренажа в брюшную полость). Боль при спаечной кишечной непроходимости начинается постепенно, схваткообразно. С течением времени интенсивность боли нарастает, но периодичность ее обострения сохраняется. Присоединяется многократная рвота, не приносящая облегчения. Перестают отходить газы, нет стула. Объективно живот асимметрично вздут. Определяется симптом Валя (E. Wahl, 1889) — асимметрия живота, прощупывание кишечной петли, видимая ее перистальтика, перкуторно тимпанит над ней. Через переднюю брюшную стенку может быть видна перистальтика кишечника — симптом Шланге (Н. Schlange, 1900). Аускультативно характерно сначала усиление перистальтики, а затем ее угасание. Симптомы ОКН: симптом Склярова; симптом Вильмса — Спасокукоцкого (M. Wilms, 1909; С.И. Спасокукоцкий, 1927) — аускультативно выслушиваются единичные шумы, напоминающие звук падающей капли; симптом Кивуля (Е. Kiwull, 1902) — аускультативно при перкуссии живота выслушивается звук с металлическим оттенком. С течением времени нарастают вздутие живота, рвота, перитонеальные симптомы, явления интоксикации.

Рентгенологически определяется симптом ОКН — «чаши Клойбера» (H. Kloiber, 1919). Возможно обнаружение на обзорной рентгенограмме брюшной полости поперечной исчерченности тонкой кишки — симптом «рыбьего скелета», или симптом Фридмен-Даля (J. Fridman-Dahl, 1944).

Необходимость дифференцировать острый аппендицит и обтурационную кишечную непроходимость, обусловленную опухолью (чаще раком слепой кишки), возникает у лиц пожилого возраста, когда опухоль в правой подвздошной области, обнаруженная при пальпации живота, и боль там же расцениваются как аппендикулярный инфильтрат. В установлении правильного диагноза может оказать помощь правильно собранный анамнез (длительность заболевания, боль, чередование поносов и запоров, слабость, похудение, наличие крови в кале). Анамнез, характерный для острого аппендицита, будет отсутствовать. Аппендикулярные симптомы также будут отрицательны, а симптомы кишечной непроходимости могут быть слабо выражены из-за частичной или перемежающейся непроходимости кишечника. При исследовании живота может определяться симптом Бувере (L. Bouveret, 1925) — вздутие кишечника в правой подвздошной области. При отсутствии перитонеальных симптомов больному будут показаны консервативная терапия и дообследование. В пользу опухоли слепой кишки будет свидетельствовать длительность сохранения инфильтрата, отсутствие температурной реакции организма, анемия и повышенная СОЭ в клиническом анализе крови. Необходимо провести исследование кала на скрытую кровь. Из дополнительных методов диагностики могут быть применены УЗИ, ирригоскопия, лапароскопия со взятием кусочка ткани из инфильтрата на гистологическое исследование, колоноскопия с биопсией. При наличии же перитонеальных симптомов показано оперативное лечение. Если во время операции невозможно решить вопрос о характере инфильтрата, то необходимо срочное гистологическое исследование биоптата.

Подвздошно-ободочная или слепо-ободочная инвагинация проявляется резкой болью в правой подвздошной области, но боль носит схваткообразный характер. Рефлекторная рвота в начале заболевания. При объективном осмотре обращает на себя внимание опухолевидное плотно-эластичное образование в правой подвздошной области, хотя и описан характерный для подвздошно-ободочной инвагинации симптом пустоты в правой подвздошной области — симптом Данса (J. Dance, 1834). Мышечное напряжение и перитонеальные симптомы сначала слабо выражены и проявляются при некрозе инвагината. Наблюдается выделение крови типа «малинового желе» из прямой кишки — симптом Крювелье (L.J.В. Cruveilhier, 1832). Вообще характерную триаду клинической картины инвагинации описал Н.М. Савков (1925): жесткие схваткообразные боли в животе; появление опухоли в животе; появление крови в каловых массах. Описан симптом Руша (А.А. Руш, 1936): усиление стихнувшей боли после пальпации опухоли в брюшной полости. Позже проявляются признаки кишечной непроходимости. Инвагинат при рентгенологическом исследовании (ирригоскопия) создает дефект наполнения в виде «розетки». Диагноз уточняется при колоноскопии. Как правило, хирург решается на операцию при нарастании симптомов кишечной непроходимости и перитонеальных симптомов.

Острое нарушение мезентериального кровообращения возникает у лиц пожилого возраста с тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе. Данная патология приводит к ишемии кишки, а затем к инфаркту (гангрене) кишечной стенки, что клинически может проявляться симптомокомплексом кишечной непроходимости, известным как синдром Оппеля (В.А. Оппель, 1930). Заболевание развивается на фоне гипертонического криза или повышенного артериального давления — симптом Блинова (Н.И. Блинов, 1952). Для заболевания характерно прогрессивно нарастающее ухудшение общего состояния. Проблемы в дифференциальной диагностике с острым аппендицитом возникают при обнаружении ложного симптома Кохера: в стадии ишемии боль локализуется в эпигастрии, а уже впоследствии разливается (!) по животу (стадия разлитого перитонита). Нами отмечена триада признаков, характерных для острого нарушения мезентериального кровообращения: разлитая боль в животе, мерцательная аритмия и наличие кровянистых масс в кале при ректальном исследовании. Проведение диагностической лапароскопии помогает разрешить диагностическую проблему.

Флегмону кишечника практически невозможно диагностировать до операции (кроме лапароскопии). Больного беспокоят нелокализованные боли в животе. Мышечное напряжение и перитонеальные симптомы появляются при парезе кишечника, тогда вопрос о выборе тактики решается однозначно в пользу операции. При обнаружении отека кишки показаны введение антибиотиков и дренирование брюшной полости; при выраженной флегмоне с угрозой перфорации кишечной стенки, гнойном расплавлении — резекция пораженного участка кишки.
Дивертикулит. Как правило, речь идет о дивертикуле подвздошной кишки — дивертикуле Меккеля (J.F.Jr. Meckel, 1809) — остатке не полностью редуцированного желточного протока. Выделяют пять основных видов аномалий желточного протока: полные свищи пупка, неполные свищи пупка, кисты желточного протока, тяж от желточного протока и меккелев дивертикул (Н.Б. Ситковский, В.С. Топузов, 1989). Клинически острый аппендицит и воспаление дивертикула Меккеля протекают практически одинаково, и отличить их очень сложно. Только иногда к клинике острого аппендицита добавляется симптом схваткообразной боли в правой подвздошной области (непостоянный симптом), который и позволяет заподозрить дивертикулит. В связи с выраженными симптомами раздражения брюшины необходимость в операции не вызывает сомнений. Единственное, что может насторожить хирурга, — кишечные кровотечения в анамнезе, характерные для дивертикулов.

При несоответствии клиники и изменений в черве­образном отростке показана ревизия подвздошной (дивертикул Меккеля), слепой и восходящей ободочной кишок (солитарный дивертикул), клиника воспаления дивертикулов которых также не отличается от клиники острого аппендицита.

Ущемленная грыжа. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и ущемленной грыжи, как правило, не составляет труда. В данном случае хирург должен помнить об обязательном осмотре грыжеопасных мест. Наличие болезненного, напряженного, гладкого, невправимого выпячивания в области старого послеоперационного рубца, или наружного отверстия пахового канала, или бедренного треугольника, или линии Спигелия (A. Spigelius, 1627) скорее будет говорить о наличии у больного грыжи. При этом аппендикулярный анамнез будет отсутствовать, а возникновение боли пациент будет связывать с физической нагрузкой.

Нарушенная внематочная беременность. Дифференциальную диагностику необходимо проводить при нарушенной внематочной беременности (чаще нарушенной трубной беременности). Следует помнить, что чаще встречается правосторонняя внематочная беременность. При сборе анамнеза заболевания выясняется, что боли начались остро внизу живота: внезапные схваткообразные боли, приводящие к обмороку или коллапсу, иррадиирующие в промежность, прямую кишку, поясницу. Начало болевого синдрома в эпигастрии наблюдается крайне редко. Пациентка жалуется на слабость, головокружение, тошноту и многократную рвоту (токсикоз), потемнение в глазах, испуг. Поведение больной беспокойное. При осмотре бросается в глаза клиника болевого синдрома и внутреннего кровотечения, бледность кожных покровов и цианоз слизистых. Тахикардия. Снижение диастолического АД. Слабость, заторможенность на фоне беспокойного поведения. Язык влажный, обложенный. Живот поддут в нижних отделах. При его пальпации мышечного напряжения не определяется, боль сильная над лобком, симптом Щеткина — Блюмберга выражен слабо. Определяется притупление в отлогих местах брюшной полости (положительный симптом Квервена), френикус-симптом. Больная отмечает ложные позывы к дефекации.

Необходимо собрать точный гинекологический анамнез: нарушение цикла, заболевания, воспаление. Выясняется возможность беременности, признаки беременности (изменение вкуса, обоняния, увеличение молочных желез, явления токсикоза, задержка менструального цикла). Необходимо помнить, что до нарушения целостности плодного яйца внематочная беременность протекает бессимптомно! Часто больная отмечает озноб и гипертермию — 39 °С до появления острых болей внизу живота.

Исследование per vaginum: опухолевидное образование у тела матки, матка увеличена и размягчена. Положительный симптом Промптова (И.А. Промптов, 1924): смещение матки кверху вызывает резкую болезненность, что говорит о гинекологической патологии. Положительный симптом Поснера — Френкеля (L. Posner, 1957; A. Frankel, 1895): болезненность при маятникообразных движениях шейки матки в стороны («крик Дугласа») говорит о гинекологической патологии. Определяется нависание заднего свода влагалища. При этом возможно также и определение симптома Окинчица (Л.Л. Окинчиц, 1952) — при исследовании создается впечатление, что матка «плавает» в жидкости. Темные кровянистые выделения из влагалища.

Исследование per rectum: нависание передней стенки прямой кишки из-за скопления крови в дугласовом кармане.

В клиническом анализе крови — анемия и незначительный лейкоцитоз. Проводятся пункция заднего свода влагалища с диагностической целью, УЗИ, лапароскопия.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища — кульдоцентез — производится по следующей методике. После введения во влагалище гинекологического зеркала нижняя губа шейки матки поднимается кверху и в слизистую оболочку заднего свода по срединной линии вводится анестетик. Тонкая игла со шприцем вводится в задний свод над местом максимальной флуктуации, при этом поршень шприца постоянно оттягивается. При достижении брюшной полости в шприц забирают патологическую жидкость.

При наличии у больной клиники беременности, болевого абдоминального синдрома, клиники внутреннего кровотечения диагноз нарушенной трубной беременности не вызывает сомнений.

Апоплексия яичника. Под термином «апоплексия» подразумеваются: кровоизлияние в яичник, разрывы мелких кист, разрыв граафова пузырька, разрыв желтого тела. Выделяют две формы: псевдоаппендикулярную (чаще у девочек, клиника напоминает острый аппендицит) и анемическую (чаще у женщин, клиника напоминает нарушенную трубную беременность). Внезапное бурное начало характерно для апоплексии. Больная жалуется на появление схваткообразной боли внизу живота, тошноту, рвоту, дурноту, слабость, головокружение. Температура в норме. Иногда у больной случается обморок. По сроку возникновения боли он чаще совпадает с серединой цикла, после полового акта в положении «женщина сидит сверху». Отмечается иррадиация боли в промежность и поясницу. При осмотре: язык влажный, живот несколько поддут, мягкий, мышечное напряжение незначительно. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицателен или сомнителен. Симптомы внутрибрюшного кровотечения (бледность, тахикардия, снижение АД, симптом Квервена, френикус-симптом). Аппендикулярные симптомы отрицательны.
Необходимо проверить дифференциально-диа­гностический симптом Жендринского (И.П. Жендринский, 1946): больной, лежащей на спине, надавливают в точке Кюммеля, что вызывает боль. Врач, не отнимая руки, просит больную встать или сесть. Усиление боли говорит в пользу острого аппендицита, а ее уменьшение — в пользу гинекологической патологии. Это происходит вследствие того, что внутренние гениталии в положении сидя сдвигаются в полость малого таза и становятся недоступны пальпации.

Исследования per rectum и per vaginum обязательны. Производится пункция заднего свода влагалища.

Впервые клинику разрыва яичника описал В.Ф. Снегирев в 1884 г.

Сбор анамнеза, тщательное обследование пациентки помогут хирургу поставить правильный диагноз.

Перекрут ножки кисты яичника. Внезапное острое начало после физической нагрузки, подвижных игр или урока физкультуры (возникает у девочек). Больная жалуется на сильные боли внизу живота, вплоть до шока, тошноту, редко — рвоту. При пальпации живота обращает на себя внимание мышечное напряжение и боль внизу живота с соответствующей стороны. Вероятны симптомы раздражения брюшины. Аппендикулярные симптомы отрицательны. Физиологические отправления — без особенностей. Трудность в диагностике может возникнуть при необходимости дифференцировки аппендикулярного инфильтрата и большой кисты яичника. Киста гладкая, округлая, с четкими контурами, а аппендикулярный инфильтрат бугристый, форма и границы его четко не определяются.

В крови — небольшой лейкоцитоз, резко повышенная СОЭ.

Из гинекологического анамнеза устанавливается, что боль не зависит от менструального цикла.

Обязательно бимануальное исследование и пальцевое исследование прямой кишки. Иногда возможно пропальпировать болезненную подвижную кисту. Редко отмечаются кровянистые выделения из влагалища. Симптомы Поснера — Френкеля и Промптова положительны.
Возможные исходы: омертвение ткани кисты за счет пережатия кровеносных сосудов; разрыв кисты и опорожнение ее содержимого в брюшную полость. В случае нарастания клиники перитонита врач должен решиться на операцию.

Флегмона передней брюшной стенки развивается постепенно, и больной будет предъявлять жалобы на нелокализованные боли в животе на протяжении нескольких дней. При осмотре обращают на себя внимание характерные черты синдрома интоксикации: адинамия, вялость, заторможенность, высокая температура. При объективном осмотре обращает на себя внимание пастозность кожи. При пальпации живота определяется боль без четкой локализации. Язык чистый, влажный. Аппендикулярные симптомы и симптомы раздражения брюшины отрицательны. Темп диуреза несколько снижен из-за интоксикации и гипертермии. В клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево.

При пальпации живота определяется положительный симптом Карнетта (J.В. Carnett, 1870): больной 2–3 раза напрягает и расслабляет мышцы живота; далее производится пальпация живота в расслабленном состоянии — пациент отмечает боль, и пальпация в напряженном состоянии — больной отмечает усиление боли в мышцах передней брюшной стенки.

При сборе анамнеза заболевания и объективном осмотре больного постановка правильного диагноза не вызывает затруднений.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и острой хирургической патологии, не требующей срочной хирургической операции

Острый брыжеечный лимфаденит. Синоним: синдром Бреннеманна — Виленского (J. Brennemann, 1927; A. Wilensky, 1920). Этиология заболевания — специфическая (например, туберкулез) и неспецифическая (например, аутоаллергические процессы).

Чаще всего болеют дети и подростки (до 20 лет). Заболевание наступает чаще всего весной или осенью после перенесенной ангины и характеризуется стабильным течением. Больные жалуются на приступо­образную боль в околопупочной области, тошноту, рвоту, лихорадку. При этом боль не меняет интенсивности. В отличие от острого аппендицита при лимфадените отсутствуют эпигастральная фаза и появление боли. Общее состояние долгое время не нарушено. Тахикардия. Живот обычной формы, участвует в дыхании. При пальпации живота определяется симптом Штернберга — Ошнера — Мюррея (А.Я. Штернберг, 1922; S. Murray, A. Ochsner, 1936): боль по ходу линии корня брыжейки тонкой кишки; незначительная мышечная резистентность, присутствуют симптомы раздражения брюшины. Проявляется симптом Мак-Фаддена (M. McFadden, 1927) — боль по ходу правой прямой мышцы живота. Симптом Клейна (W. Klein, 1938) — смещение и усиление боли вправо или влево в зависимости от того, в какую сторону поворачивается пациент из положения лежа на спине. Аппендикулярные симптомы не нарастают. Боль носит разлитой характер. Перитонеальные симптомы отсутствуют или слабо выражены. Физиологические отправления без особенностей.

При динамическом наблюдении боль не усиливается, не локализуется, перитонеальные симптомы не нарастают. Отмечается уменьшение боли при проведении антибиотикотерапии.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и брыжеечного лимфаденита крайне затруднена, в связи с чем хирург иногда и решается на ревизию брюшной полости. Возможно применение малоинвазивной лапароскопии для установления правильного диагноза.

Обострение язвенной болезни. Необходимо собрать анамнез жизни больного, заострив его внимание на сведениях язвенного анамнеза (периодичность боли с сезонными обострениями, изжоги, прием в пищу содовых растворов, «голодные» боли — симптом Мойнигана (В.G.A. Moynihan, 1905), желудочно-кишечные кровотечения и т.д.). Боль, как правило, связана с приемом пищи. Больной жалуется на интенсивную боль в эпигастрии, рвоту, которая приносит облегчение. Рвотные массы кислые, оставляют на губах оскомину. Из объективных данных обращает на себя внимание отсутствие мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины в правой подвздошной области, нет аппендикулярных симптомов. Для обострения язвенной болезни характерны боль и мышечное напряжение в верхних отделах живота, отсутствие синдрома интоксикации. Проведение ФГДС обязательно. При невозможности выполнить ФГДС необходимо рентгенологическое исследование ЖКТ — выявление кратера язвы — «ниши Гудека» (M. Haudek, 1910).

Терминальный илеит. Синоним: болезнь Крона (B.B. Crohn, 1932) — неспецифическое заболевание, чаще всего поражающее дистальный отдел тонкой кишки. Описано впервые Ландоисом (F. Landois, 1923). Этиология заболевания неизвестна — существенную роль играют аллергические факторы, фактор аутоиммунного повреждения, фактор хронической ишемии и фактор недостаточности баугиниевой заслонки.
Классификация болезни Крона в зависимости от локализации (Т.В. Микеладзе, 1941): сегментарный илеит, сегментарный колит, сегментарный илеоколит, сегментарный еюнит, сегментарный еюноилеит. Классификация стадий клинического течения (B.B. Crohn, 1968): 1) острый энтерит; 2) хронический энтерит; 3) стенозирующий илеит; 4) илеит с образованием наружных или внутренних свищей.

Провести дифференциальную диагностику болезни Крона и острого аппендицита по клинике и лабораторным методам не представляется возможным. Диагноз можно правильно поставить только при лапароскопии. Однако некоторые характерные черты у болезни Крона есть: боль более жесткая, локализуется больше возле пупка, общее состояние более тяжелое, чем при остром аппендиците, стул с примесью крови и слизи. Повышенная СОЭ в клиническом анализе крови.

Единственная возможность диагностики терминального илеита до операции — это проведение колоноскопии (X. Bosch, 1998): воспалительный гранулематозный процесс, появляются характерные щелевидные язвы, неровный рельеф слизистой типа «булыжной мостовой» и стеноз подвздошной кишки.

При глубоком несоответствии между клинической картиной аппендицита и изменениями в червеобразном отростке, которое выявляется при лапаротомии, требуется ревизия брюшной полости с целью обнаружения источника воспалительного процесса. Во время операции терминальный отдел подвздошной кишки гиперемирован, отечен, утолщен, сероза его шероховата и покрыта точечными кровоизлияниями. Брыжейка отечна и инфильтрирована. Регионарные лимфатические узлы увеличены, сочны, подвижны, без гнойного расплавления. Серозный экссудат в брюшной полости. Возможны фибринозные наложения на брюшине. Длина пораженного участка кишки может колебаться от 15 до 150 см. Граница между пораженным и здоровым участками кишки четкая.

Необходимо помнить, что при терминальном илеите не исключено сопутствующее вовлечение в процесс червеобразного отростка (S.S. Yang et al., 1979). У 20 % больных терминальным илеитом отмечен также синдром усиленного бактериального роста в кишечнике (СУБРК), что требует усиленной медикаментозной терапии в ближайшем послеоперационном периоде.

Липоматоз илеоцекального клапана. Среди болезней, вызывающих боль в правой подвздошной области, известен липоматоз илеоцекального клапана и подвздошной кишки. В результате чрезмерного увеличения количества жира в подслизистом слое стенка клапана становится плотной, просвет его сужается, что и создает препятствие при прохождении химуса из тонкой кишки в толстую. Именно этот факт вызывает тянущую, тупую боль в правой подвздошной области, как правило схваткообразного характера. Других жалоб больной не предъявляет. Аппендикулярный анамнез отрицателен. При пальпации живот мягкий, без перитонеальных симптомов. Аппендикулярные симптомы отрицательны. Клиника острого аппендицита в течение наблюдения за больным не прогрессирует, что заставляет врача принять решение о необходимости дообследования пациента. При рентгенологическом исследовании обычно предполагается стенозирующая опухоль. При гистологическом исследовании, выполненном при колоноскопии, находят массивную инфильтрацию жировой тканью без типичной для липомы капсулы.

Эндометриоз илеоцекального клапана. Эндометриоз илеоцекального клапана чаще сочетается с поражением подвздошной и слепой кишок, но встречаются описания и изолированного поражения, когда в клапане разрастается ткань, сходная по своему строению и функциям с эндометрием. К основным клиническим симптомам относятся боль, поносы, позже — явления кишечной непроходимости. Типичной клиники острого аппендицита не наблюдается. При трансмуральном поражении стенки кишки могут появляться кровотечения из прямой кишки во время менструаций. Колоноскопия неинформативна. Диагноз устанавливают обычно только при операционной биопсии или при лапароскопии с биопсией пораженной эндометриозом серозной оболочки кишки. Микроскопически определяются очаги эндометриозной ткани.

Синдром подвижности слепой кишки характеризуется появлением внезапных болей в правой подвздошной области. Дифференцировать эти две патологии клинически очень трудно. Единственное, что при синдроме подвижности слепой кишки обычно перитонит не развивается. Нередко в подобных ситуациях больных оперируют по поводу предполагаемого аппендицита, но болевые ощущения остаются и после аппендэктомии. Эффективным методом лечения является фиксация слепой кишки к париетальной брюшине (М. Wilms, 1918; И.Х. Геворкян, 1973; В.П. Айвазян, 1975; А.И. Чалганов, 1978).

Туберкулез слепой кишки. Дифференциальная диагностика аппендикулярного инфильтрата проводится с туберкулезным инфильтратом, который начинается постепенно и без болевого приступа в анамнезе. Нет температурной реакции. Пальпируется плотная, напряженная, болезненная слепая кишка. Перитонеальные симптомы долгое время остаются слабо выраженными. В клиническом анализе крови — лимфоцитоз. Всегда необходимо помнить о первичном легочном источнике туберкулеза. В связи с этим рентгенологическое обследование органов грудной клетки обязательно. При подозрении на туберкулезную природу заболевания необходимо проведение туберкулинодиагностики. При постановке правильного диагноза всегда следует прибегнуть к дополнительным методам исследования: ирригоскопии, колоноскопии, лапароскопии, биопсии.

Преждевременное прерывание беременности. Как правило, больная уже знает о беременности, о чем и сообщает врачу. Прежде всего она предъявляет жалобы на боль внизу живота с иррадиацией в поясницу и крестец, начавшиеся грязные, с запахом выделения из влагалища. Общее состояние больной будет зависеть от выраженности маточного кровотечения. При осмотре живота обращает на себя внимание боль над лоном, мышечного напряжения нет, симптом Щеткина — Блюмберга и аппендикулярные симптомы отрицательны.

Маточное кровотечение определяется при вагинальном исследовании больной. Матка находится в гипертонусе. Положителен симптом Промптова.

Как правило, больная с установленным диагнозом «аборт в ходу» (при маленьком сроке беременности) переводится в гинекологическое отделение, где решится вопрос о возможности сохранения беременности.

Острое воспаление слизистой матки. Чаще всего в анамнезе отражена связь с родами или внутриматочными манипуляциями. Если анамнез не отягощен, то вероятнее всего патология связана с гонококковым поражением. Больная предъявляет жалобы на боль внизу живота с иррадиацией в промежность, слабость, разбитость, высокую температуру и обильные гнойные выделения из влагалища. При осмотре живота определяются боль и мышечное напряжение внизу, симптом Щеткина — Блюмберга положителен там же. Аппендикулярные симптомы отрицательны. Однако перитонит долгое время остается отграниченным. Физиологические отправления, как правило, без особенностей.
Матка резко болезненна при вагинальном исследовании, напряжена, несколько увеличена.

В клиническом анализе крови — выраженный лейкоцитоз.

Поставить правильный диагноз позволяют бимануальное гинекологическое исследование, а также данные бактериологического исследования.
Пельвиоперитонит. При пельвиоперитоните обязательно наличие воспаления придатков или другого очага воспаления в тазу (гонорейный пельвиоперитонит протекает остро, и все симптомы воспаления более выражены). Прежде всего обращает на себя внимание относительно удовлетворительное состояние больной. При осмотре ее живот правильной формы, умеренно вздут в нижних отделах. При пальпации определяются мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины над лобком и справа, и слева, причем перитонеальные симптомы выражены значительно. При этом у больной практически отсутствуют признаки интоксикации (цвет лица обычный, с румянцем, «лица Гиппократа» нет, обезвоживания нет, адинамии нет), несмотря на гипертермию до 40 °С и озноб. Общее состояние долгое время остается средней тяжести из-за медленно прогрессирующего течения гинекологического перитонита, который имеет склонность к отграничению. Тенезмов и ложных позывов к мочеиспусканию нет, хотя больная отмечает чувство тяжести внизу живота и своеобразное чувство тяжести в поясничной области. Пульс соответствует температуре. Кроме проверки аппендикулярных симптомов, проверяются еще и дифференциально-диагностические, позволяющие отличить боль гинекологическую от хирургической: симптом Жендринского, симптом Брауна — Шиловцева.

Прежде всего необходимо собрать подробный гинекологический анамнез, обратить внимание на нерегулярность менструального цикла, наличие выделений из наружных половых органов и т.д. При этом обязательно проведение бимануального гинекологического исследования, которое может быть затруднено из-за выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки (по возможности его должен проводить опытный врач-гинеколог). При исследовании не только пальпируют болезненные и уплотненные маточные трубы и яичники, но и проверяют некоторые дифференциально-диагностические симптомы: Поснера — Френкеля, Промптова.

В клиническом анализе крови — высокий лейкоцитоз с умеренным сдвигом формулы влево. Резко повышенная СОЭ более характерна для гинекологической патологии, чем для острого аппендицита.

В дифференциальной диагностике может помочь пункция заднего свода влагалища с экспресс-исследованием пунктата (обнаружение гонококков свидетельствует о гинекологической патологии, а кишечной палочки — о хирургической), лапароскопия.

Таким образом, для проведения дифференциальной диагностики острого аппендицита и пельвиоперитонита необходимы сбор анамнеза заболевания, гинекологического анамнеза, внимательный осмотр больной. Обращает на себя внимание то, что при гинекологическом пельвиоперитоните общее удовлетворительное состояние пациентки сочетается с выраженными признаками раздражения брюшины.

Безусловно, трудно дифференцировать пельвиоперитонит и аппендикулярный перитонит при тазовом расположении отростка, но если врач не может исключить аппендикулярное происхождение перитонита, необходимо решиться на операцию.

Туберкулез яичников. Данное заболевание характеризуется медленным течением, двусторонним поражением. Больную долгое время беспокоят субфебрильная температура, постоянная тупая боль внизу живота, грязные выделения из влагалища. Возможен приступ острой боли после акта дефекации. При осмотре отмечается только незначительная болезненность над лоном.

При вагинальном исследовании — маточные трубы четкообразные, болезненные. Симптомы Поснера — Френкеля и Промптова положительны.

В клиническом анализе крови — лейкоцитоз, резко повышенная СОЭ.

Всегда необходимо помнить о первичном легочном источнике туберкулеза. В связи с этим рентгенологическое обследование органов грудной клетки обязательно. Туберкулинодиагностика.

Установление диагноза туберкулеза яичников займет долгое время, при этом клиническая картина при исследовании живота практически не меняется.

Почечная колика. Камень, проходя по мочеточнику, застревает в местах его сужения. Одним из них является перекрест мочеточника справа с линией arcuata pelvis. Это место проекционно совпадает с точкой Мак-Бурнея, из-за этого и возникает необходимость дифференцировать почечную и абдоминальную боль. У пациента с почечной коликой обращает на себя внимание его беспокойное поведение (не может найти удобное положение; больному легче ходить и прыгать, чем спокойно сидеть), сильные боли в пояснице с иррадиацией в половые органы (боли режущие, жгучие), учащенное мочеиспускание. Возможна высокая температура с ознобом. При осмотре живот мягкий, несколько поддут, болезненный по ходу мочеточника. Пальпаторно боль по ходу мочеточника или в области почки лучше определяется при бимануальном исследовании в момент глубокого вдоха в положении больного лежа на спине или стоя или лежа на левом боку. Также для дифференцировки источника боли рекомендуют проверить симптом Ольшанецкого (А.А. Ольшанецкий, 1982): в положении больного стоя и согнувшись вперед на 90° брюшная стенка находится в расслабленном состоянии и внутренние органы живота доступны пальпации, а забрюшинные органы — нет (следовательно, боль при пальпации живота в таком положении больного будет свидетельствовать об абдоминальной патологии). Симптомы раздражения брюшины при почечной колике слабо выражены, не имеют четкой локализации. Интоксикации нет. Пульс замедленный. Язык влажный, но больной хочет пить. Возможна тошнота и рвота. Положительный симптом Пастернацкого (Ф.И. Пастернацкий, 1895) — усиление боли при поколачивании ребром ладони по поясничной области в сочетании с последующей нарастающей гематурией. Гематурия — характерное изменение в клиническом анализе мочи. Следует отметить, что в клиническом анализе мочи при блокированной почке может не быть изменений, так как исследуется моча функционирующей почки. Для почечной патологии характерен и симптом Лорин-Эпштейна (М.Ю. Лорин-Эпштейн, 1930) — усиление боли при подтягивании за правое яичко. С целью дифференциальной диагностики применяют пробу Борисова (В.Г. Борисов, 1958) — при почечной патологии боль проходит после орошения поясничной области хлорэтилом. Применяют также блокаду по Лорин-Эпштейну (М.Ю. Лорин-Эпштейн, 1938) — блокада семенного канатика или круглой связки матки: при почечной колике при введении 60 мл 0,25% раствора новокаина в паховый канал боль стихает, а при остром аппендиците сохраняется. Г.И. Иванов (1965) рекомендует больному находиться некоторое время в коленно-локтевой позе: при почечной колике боль стихает, а при остром аппендиците нет.

Таким образом, проблемы дифференцировки почечной колики и острого аппендицита нет, поскольку эти заболевания значительно различаются по клиническим проявлениям.

Проблема может возникнуть при дифференциальной диагностике почечной колики и ретроперитонеально расположенного острого аппендицита. В такой ситуации, учитывая все вышесказанное, следует обратить внимание на анамнез развития заболевания и динамику заболевания: поведение больного, изменение характера боли, изменение напряжения мышц передней брюшной стенки, изменение локализации и выраженности перитонеальных симптомов, прогрессирование явлений интоксикации. Необходим повторный контроль клинических анализов крови и мочи. Из дополнительных методов исследования применяются хромоцистоскопия, экскреторная урография, УЗИ почек и мочеточника.

Теория возникновения аппендицита из-за почечной патологии и наоборот нашла свое отображение в сформулированном почечно-аппендикулярном синдроме (И.М. Казарновский, 1951), хотя в настоящее время данная теория ставится под сомнение. Вполне возможно сочетание клиники почечной колики и острого аппендицита.

Дискинезия кишечника. Чаще развивается у детей и пожилых людей. Живот несколько вздут, но мягкий при пальпации. Боль неинтенсивная, нелокализованная. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Аппендикулярные симптомы также отрицательны и не появляются при динамическом наблюдении.

Острый гастрит. При остром гастрите, как правило, больной связывает возникновение боли с погрешностью в диете, после чего возникает чувство дискомфорта в подложечной области, тошнота, многократная рвота и боль. Острый гастрит редко дает клиническую картину, схожую с острым аппендицитом, но отмечено, что при заболеваниях желудка возникают расстройства моторной функции илеоцекального отдела кишечника (А.В. Фролькис, 1963). Ошибка возникает, когда боль в эпигастральной области принимают за эпигастральную фазу острого аппендицита. При этом при остром гастрите отсутствуют и боль при пальпации правой подвздошной области, и мышечное напряжение, и перитонеальные симптомы во всех отделах живота. В течение динамического наблюдения за больным данные симптомы не появляются. Ослабление боли наступит при применении спазмолитиков и антацидов, соблюдении диеты. Рекомендуется проведение больному ФГДС.
Пищевая инфекция. При пищевой токсикоинфекции наблюдаются многократная неукротимая рвота, тенезмы с многократным изнуряющим жидким стулом. При этом сначала возникают рвота и понос, а затем боль в животе. Состояние больного быстро ухудшается из-за выраженной интоксикации и обезвоживания. В анамнезе возможно указание на употребление недоброкачественной пищи. Обращает на себя внимание выраженная интоксикация при отсутствии перитонита. Аускультативно выслушивается активная перистальтика кишечника. Аппендикулярные симптомы отрицательны. Симптомы раздражения брюшины не определяются.

Глистная инвазия. Заболевание начинается постепенно, с нелокализованного дискомфорта в животе. При обострении отмечаются головная боль до бреда, схваткообразные боли в животе. При объективном осмотре живот несколько поддут, мягкий, без перитонеальных симптомов. Боль во всех отделах живота. Возможна пальпация кишки, заполненной аскаридами. В клиническом анализе крови обращает на себя внимание выраженная эозинофилия, лейкоцитоз. Необходимо выполнить исследование кала на яйца глистов.

Свинцовая колика. В анамнезе — профессиональные вредности. Больного беспокоят боль в животе, запоры, слабость, неприятный вкус во рту. При осмотре обращает на себя внимание проявление синдрома интоксикации — сатурнизма. При осмотре полости рта обнаруживается свинцовая кайма по краю десен. В спокойном положении у пациента боль в животе выражена, при пальпации живота она ослабевает, что характерно для свинцовой колики. Аппендикулярный анамнез и аппендикулярные симптомы отрицательны.

Брюшной тиф. Дифференцировать острый аппендицит и брюшной тиф заставляет боль в животе. При сборе анамнеза выясняется, что заболевание длится около недели и начиналось с продромальных симптомов: недомогания, слабости, отсутствия аппетита, головной боли, заторможенности, поноса слизью и прожилками крови. Затем развивается клиника заболевания: выраженная интоксикация, боль в животе, гипертермия до 40 °С. Объективно: лицо застывшее, безучастное к окружающему миру, судорожные подергивания мимической мускулатуры. Склонность к коллапсам. Брадикардия, дикротия. «Тифоидный язык» — в центре коричневый налет, а по краям ярко-красный. Живот при пальпации мягкий, болезненный в мезогастрии, без четких перитонеальных симптомов. Метеоризм. Спленомегалия. Стул в виде «горохового супа». В клиническом анализе крови — лейкопения, лимфоцитоз, анэозинофилия. На животе и боковых поверхностях туловища розовые пятна (розеолы), исчезающие при надавливании на них. У больного отсутствует аппендикулярный анамнез. При исследовании прямой кишки болезненности и нависания передней стенки прямой кишки не выявляется. При брюшном тифе перитонеальные симптомы ярко выражены в случае перфорации тифозной язвы.

Актиномикоз. Наиболее частой локализацией актиномикоза кишечника является илеоцекальный угол, в частности слепая кишка. Это объясняется благоприятными условиями для внедрения в подслизистый слой лучистого грибка в условиях стаза каловых масс. В дальнейшем вокруг первичного очага формируется специфическая актиномикозная гранулема, инфильтрат возникает в слизистой оболочке, а затем распространяется на подслизистый слой и мышцы. В конце концов образуется единый спаянный неподвижный бугристый инфильтрат. Позже в нем появляются очаги размягчения, небольшие полости распада (гной) и свищи с извилистыми ходами, проникающими в кишечник, — абсцедирующий инфильтрат стенки слепой кишки. Иногда процесс может распространяться в забрюшинную клетчатку. В этом случае диагностика особенно затруднена, так как при эндоскопическом исследовании слизистая оболочка кишки остается неизмененной, а со стороны серозной оболочки очаг поражения маскируется спаечным процессом. В любом случае больному показано дообследование возможными методами. Заболевание течет длительно, волнообразно, с периодическими подъемами температуры и появлением болевых ощущений. Возможно выявление очагов актиномикоза другой локализации (полость рта и др.).

Острый аднексит и сальпингоофорит. При выяснении анамнеза заболевания обращает на себя внимание острое начало, которое по срокам совпадает с началом или концом месячных. Боль возникает внизу живота над паховой связкой, иррадиирует в промежность или крестец, усиливается при физической нагрузке. Больная отмечает тяжесть внизу живота и своеобразное чувство тяжести в поясничной области. Тошнота, рвота редко. При осмотре обращает на себя внимание общее удовлетворительное состояние больной; ее активные, неограниченные движения. Выраженных признаков интоксикации (сухости во рту, вялости, адинамии) нет, несмотря на высокую температуру, лихорадку, озноб. Имеется незначительная тахикардия, пульс соответствует температуре. При пальпации живота определяется только болезненность над лоном. Мышечное напряжение отсутствует в начале острого периода. Симптомов раздражения брюшины нет. Аппендикулярные симптомы отрицательны. Симптом Жендринского свидетельствует в пользу гинекологической патологии.

При сборе гинекологического анамнеза следует выяснить нарушение менструального цикла, изменение выделений из матки. При бимануальном исследовании, которое должен проводить опытный гинеколог, определяется болезненность труб, тела матки, яичников. Следует помнить, что гонорея характеризуется двусторонним поражением придатков. Определяется положительный симптом Промптова.

В клиническом анализе крови — лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Определенную помощь оказывают УЗИ, термография, лапароскопия. Таким образом, при тщательном обследовании больной постановка правильного диагноза не будет вызывать затруднений.

Менструальная колика и дисменорея. Менструация может сопровождаться болевыми ощущениями. Болевой синдром различный по характеру и интенсивности. Локализация боли при менструации чаще наблюдается в нижних отделах живота. Сроки возникновения различны: за несколько дней до менструации, во время менструации или к концу ее. Взрослые женщины, как правило, уже «знают свою боль», а проблемы с дифференцировкой боли в основном возникают у девочек или девушек.

Болевой синдром связан с овуляцией. Созревший фолликул (14-е сутки при цикле в 4 недели или 11-е сутки при цикле 3 недели) лопается, яйцеклетка с небольшим количеством крови и жидкости выходит в брюшную полость, что сопровождается сокращением матки и труб. Это сокращение и сопровождается болевыми ощущениями. При нормальной овуляции боль длится не более часа. Клинически у женщины появляется беспокойство, которое сменяется депрессией. Кожа бледная, несколько снижается артериальное давление, развивается брадикардия. Пальпаторно — разлитая болезненность и резистентность мышц передней брюшной стенки с соответствующей стороны. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Жендринского свидетельствует в пользу гинекологической патологии. Такой болевой синдром носит название «овуляторный» или «предменструальный».

Во время цикла кровь из матки по трубам поступает в брюшную полость, вызывая тем самым характерную клиническую картину, что приводит к стиханию боли.

Тщательный сбор анамнеза, отсутствие перитонеальных и аппендикулярных симптомов позволяют врачу поставить правильный диагноз.
Заболевания сердца. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и заболеваний сердца не вызывает определенных трудностей при правильном сборе анамнеза заболевания, объективном осмотре больного. Из дополнительных обследований необходимы ЭКГ и консультация терапевта, которые показаны в обязательном порядке всем больным старше 55 лет. Возможно проведение «нитроглицериновой пробы»: при заболеваниях сердца характерно уменьшение боли после приема одной таблетки нитроглицерина под язык. Динамическое наблюдение за больным поможет в постановке диагноза.

Острая плевропневмония. Необходимость дифференциальной диагностики острого аппендицита и острой плевропневмонии возникает крайне редко, и вызвана она прежде всего рефлекторным напряжением мышц живота, хотя основные жалобы больного будут на затрудненное дыхание, кашель, гипертермию. При осмотре больного с плевропневмонией врач обратит внимание на румянец щек, кашель, высокую температуру, вялость, отсутствие аппетита — проявления синдрома интоксикации. Аускультативно в легких хрипы, крепитация, шум трения плевры. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки подтвердит предположение. При пальпации живота больной не ощущает боли, аппендикулярные и перитонеальные симптомы отрицательны и не проявляются с течением времени.

Заболевания позвоночника. Боль при корешковом синдроме возникает резко, носит интенсивный характер и, как правило, обездвиживает больного. При этом отсутствуют признаки воспаления брюшины, симптомы острого аппендицита, интоксикации.

Перелом spina iliaca anterior superior. Данный перелом в литературе носит название «перелом спринтера» (J.R. Gallagher, 1935). Как правило, возникает при резкой физической нагрузке. В большинстве случаев речь идет об отрыве кортикального слоя кости. Впервые о необходимости дифференциальной диагностики данного перелома и острого аппендицита сообщает Л. Карп (L. Carp, 1924). Уточнение времени и обстоятельств возникновения боли, а также резкая болезненность при пальпации не вызывает сомнений в правильности диагностики перелома. Уточнить диагноз позволяет рентгенография костей таза.

Опоясывающий лишай. Необходимость в дифференциальной диагностике между острым аппендицитом и опоясывающим лишаем возникает крайне редко (Л.М. Звягин, 1947). Детальный сбор анамнеза и осмотр больного помогут в дифференциальной диагностике данных заболеваний.

В данной главе мы привели описание распространенных заболеваний и наиболее значительные симптомы заболеваний, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику острого аппендицита. Мы не ставили задачу описать подробно данные патологии, а лишь хотели дать общее представление об их сути и диагностике. Врачи должны всегда помнить замечательное высказывание: «Правая подвздошная область — диагностическая яма, куда легко проваливаются и весьма опытные врачи» (Ю.А. Ратнер, 1970).

ПРОНИН В.А., БОЙКО В.В., Харьковский национальный медицинский университет

источник