Дифференциальная диагностика хронического аппендицита

обозначается заболевание с определенной клинической картиной, в основе которого лежат первичные или вторичные хронические воспалительные изменения в червеобразном отростке неспецифического характера.

Резидуальный, или остаточный, аппендицит возникает в результате обратного развития острого аппендицита. При этой форме в стенке червеобразного отростка могут быть обнаружены очаговые или диффузные морфологические признаки хронического воспаления.

Хронический рецидивирующий аппендицит протекает с периодическими обострениями и ремиссиями. Его появлению обычно предшествуют повторные приступы острого аппендицита.

Эти формы имеют большое сходство, носят вторичный характер и нередко объединяются под названием хронического рецидивирующего аппендицита. В тех случаях, когда болезнь характеризуется постепенным бесприступным началом и течением, говорит о первично-хроническом аппендиците.

подвержена большой изменчивости и полиморфизму. Нередко резидиуальный хронический аппендицит протекает с симптомами, напоминающими вялотекущую форму острого воспаления червеобразного отростка. Чаще всего больные жалуются на боли в правой подвздошной области или правой половине живота постоянного или приступообразного характера. В ряде случаев отмечается иррадиация болей в поясницу, паховую область, мочевой пузырь, правое бедро, что объясняется различной локализацией червеобразного отростка и наличием адгезивного периаппендицита. Ходьба, бег, физическая нагрузка, повышение внутрибрюшного давления при кашле, чиханье, дефекации часто способствуют усилению болей или провоцируют их. Некоторые больные отмечают связь болей с погрешностями в диете. Отмечаются также различные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, запор, реже понос).

Во время объективного исследования нередко удается отметить болезненность в правой подвздошной области при глубокой пальпации, а также положительные симптомы Ситковского и Ровзинга. В крови и моче у большинства больных патологических изменений не наблюдается. Температура тела сохраняется в пределах нормы.

не всегда является легкой. Это связано с отсутствием патогномоинчных признаков, позволяющих отличить последний от других сходных заболеваний органов брюшной полости. Решение задачи облегчается при наличии одного или нескольких приступов острого аппендицита в анамнезе. Определенную ясность в диагностику могут внести рентгенологическое исследование илеоцекального угла после приема бария через рот и ирригоскопия. Длительный застой контрастного вещества в червеобразном отростке, выраженная его деформация, а также ограниченное заполнение указывают на хронический аппендицит. Дифференциальная диагностика проводится для исключения подвижной слепой кишки, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, почечнокаменной болезни, пиелита, глистной инвазии, неспецифического мезеитериального лимфаденита, а у женщин — и хронического аднексита. Только последовательное, целенаправленное исключение этих заболеваний дает возможность обосновать диагноз хронического аппендицита.

заключается в удалении червеобразного отростка. Операция принципиально не отличается от аппендэктомниипри остром воспалении. Послеоперационные осложнения наблюдаются редко. К ним относятся нагноения послеоперационной раны (1—3%), пневмонии, тромбофлебиты, иногда местные и разлитые перитониты. Летальность после аппендэктомнн при хроническом аппендиците менее 0,05%. Хорошие отдаленные результаты отмечаются в 65—90% случаев.

источник

При дифференциальной диагностике приходится думать о возможности смещения хронического аппендицита с заболеваниями самой слепой кишки (тифлитом, туберкулезом, раком, чрезмерной подвижностью), с заболеванием правой почки, а у женщин с заболеванием придатков.

Заболевания самой слепой кишки могут быть смешаны с теми формами хронического аппендицита, где имеются остатки не вполне рассосавшегося эксудата, который отложился на самой слепой кишке или по близости, что вызывает местное уплотнение слепой кишки и некоторое ее обезображивание.

Воспаление самой кишки, как стеркоральный, инфекционный, туберкулезный и дизентерийный тифлиты, устанавливается вполне точно методической пальпацией. Утолщение стенок самой слепой кишки, иногда бугристость их, болезненность самой слепой кишки, наличие явлений стеноза при туберкулезе, обезображивание с развитием настоящего тумора при раке гарантируют от смешения с хроническим аппендицитом.

Точно так же, болезненность слепой кишки при чрезмерной подвижности ее больше говорит в пользу болевых припадков при coecum mobile, чем за аппендицит, хотя в этих случаях нередко наблюдается совпадение, т. е. хронический аппендицит при coecum mobile. Однакоже дифференцировать все перечисленные заболевания от хронического аппендицита бывает труднее, если при них вокруг слепой кишки развивается перитонит.

Воспалительный процесс в правой почке, сопровождающийся болью (пиэлит, туберкулез почек, нарыв почки), дифференцируется путем пальпации почки. Болезненность почки или почечной области при пальпации говорит в пользу заболевания последней. Дифференцирование иногда затрудняется тем, что при пиэлите бывает болезнен мочеточник, проходящий также по поясничной мышце, а также довольно частая комбинация аппендицита с пиэлитом. В этих случаях исследование мочи решает сомнение.

Но наибольшее затруднение при диагностике представляет дифференциальное распознавание аппендицита от хронического сальпингооофорита. В том случае, если отросток лежит вдали от трубы, сделать это еще можно; прощупывая болезненный отросток, мы постепенно спускаемся книзу к малому тазу, и если замечаем, что болезненность по направлению к l. innominata уменьшается, то это говорит в пользу аппендицита, если же она нарастает, то скорее в пользу заболевания придатков.

Кроме того, если при исследовании подвздошной впадины наблюдается иррадиация боли в подложечную область и в левое подреберье, то это говорит в пользу аппендицита, а если она распространяется в поясничную область и крестец, то за заболевание придатков. Гинекологическое исследование, обнаруживающее утолщение трубы, которая болезненна, и иногда отклонение матки и спайки вокруг нее обыкновенно решает вопрос, хотя далеко не всегда. Если отросток и труба вместе находятся в спайках, то диагноз вообще стоит за пределами возможности.

Тогда более или менее вероятная диагностика ставится на основании побочных данных — как анамнез и состояние половой сферы вообще (эндометриты — сальпингоофорит на другой стороне, стерильность и пр.). Что касается отличия хронического аппендицита от так называемого псевдоаппендицита истеричек, то диагностика псевдоаппендицита, по нашему мнению, должна вообще ставиться с громадной осторожностью. Если такая форма и встречается, то редко, и только у истеричек при боязни заболеть острым аппендицитом. Мнение Franke, что боль при исследовании псевдоаппендицита в точке Мс. Вurnеу’я зависит от невроза n. ileo hypogastrici, обостряющегося иногда после инфекционных болезней, во всяком случае подлежит тщательной проверке.

источник

Аппендицит часто встречаемое воспалительное заболевание кишечника, которое требует оперативного лечения. По статистике, это заболевание регистрируется у 1-3 % людей. Причем женщины более склонны к воспалению аппендикса, чем мужчины (2,2 % и 1,1 % соответственно). Частота встречаемости увеличивается у пациентов в возрасте от 20 до 40 лет, но в целом острый и хронический аппендицит может развиваться у человека любого возраста.

Аппендицит – воспаление аппендикса, сопровождается болью и повышением ректальной температуры. Аппендикс человека представляет собой небольшой червеобразный отросток толстого кишечника. Размеры его колеблются в пределах от 8 до 12 см длиной и 6-7 мм толщиной. Расположен аппендикс в правой подвздошной области брюшной полости. Анатомически он является слепым мешком, выходящим из слепого отдела толстого кишечника. Входное отверстие аппендикса образуется мышечным слоем слепой кишки.

Бывает, что аппендикс расположен атипично, что важно при диагностике и лечении:

• В полости малого таза – тазовое расположение;
• Верхушкой кверху – под печёночное положение;
• Расположен позади слепой кишки – ретроцекальное положение;
• Перед слепой кишкой – переднее положение;
• Расположен вдоль слепой кишки в канале – латеральное положение;
• Вдоль слепой кишки с внутренней стороны – медиальное положение.

Для чего нужен аппендикс? Раньше его считали рудиментом слепого кишечника. У травоядных животных это отдел может достигать нескольких метров в длину, а у человека в процессе эволюции он стал атрофироваться. Потом выяснилось, что в аппендиксе большое скопление лимфоидной ткани. Таким образом, он стал своеобразными миндалинами кишечника. В лимфатические бляшки поступает большое количество информации о различных патогенах, которые действуют в кишечнике. Клетки иммунной системы аппендикса (лимфоциты, макрофаги) обрабатывают эту информацию и передают ее дальше по цепочке формирования иммунитета, а также продуцируют неспецифические факторы защиты.

При нарушении функций развивается воспаление, которое протекает по-разному. В зависимости от типа воспаления различают катаральный, гангренозный, флегмонозный аппендицит и другие формы. По характеру течения он может быть острым и хроническим. Наиболее частым и опасным осложнением является разлитой перитонит, когда процесс переходит на всю брюшную полость и воспаляется брюшина.

Остановимся подробнее на классификации аппендицита у человека.

Виды аппендицита фактически представляют собой разные стадии одного и того же процесса. Наиболее удобна стала классификация по В.И. Колесову, которая широко используется в настоящее время.

Катаральный аппендицит (острый простой, или поверхностный). Характеризуется воспалением слизистого слоя и небольшим утолщением стенки аппендикса. Протекает без проявления внешних признаков и повышения температуры, или симптомы присутствуют в незначительной степени.

Деструктивный острый аппендицит, который, в свою очередь, подразделяется на:

Осложненный аппендицит, в котором выделяют:

1. Гнойный аппендицит;
2. С инфильтратом;
3. Разлитой перитонит (если аппендицит уже лопнул);
4. Другие осложнения.

Хронический аппендицит может быть следствием перенесенной легкой формы острого аппендицита или быть самостоятельным заболеванием. В этом вопросе многие исследователи расходятся во мнениях. Характеризуется процесс дистрофическими изменениями и склерозом тканей аппендикса. В зависимости от данных анамнеза выделяют на следующие формы хронического аппендицита.

• Остаточная, или рези дуальная. При этой форме у больного ранее случался хотя бы один приступ острого аппендицита.
• Рецидивирующая. По сути, она стала периодически повторяющимися приступами поверхностного острого аппендицита, чередующимися с периодом ремиссий.
• Первично-хроническая форма – когда процесс развивается постепенно, без острых приступов.

Заболевание может протекать с субфебрильной температурой.

Хронический аппендицит имеет этиологию, схожую с острым аппендицитом. Есть четыре основные причины, почему появляется воспаление аппендикса.

1. Механическая. На фоне закупорки отверстия аппендикса происходит процесс активного размножения кишечной микрофлоры и возникает воспаление слизистой оболочки. Закупорку могут вызывать каловые массы, разрастания лимфоидной ткани, реже инородные тела и паразиты. Также возможны случаи перегиба или сдавливания входного отверстия измененными тканями органов брюшной полости при энтероколитах, спаечной болезни, аднексите, холецистите, перенесенном перитоните. Анализ клинических данных свидетельствует о том, что вероятность развития аппендицита выше у людей, страдающих хроническими запорами, синдромом ленивого кишечника, при низком потреблении клетчатки.
2. Инфекционная. Выделяют специфический и неспецифический этиологические факторы. Специфический заключается в инфекционном поражении аппендикса патогенной микрофлорой. Такое течение бывает при туберкулезе, иерсиниозе, брюшном тифе, дизентерии. Неспецифический фактор – условно-патогенная микрофлора: кишечная палочка, стрептококк, стафилококк. Эти бактерии часто выделяют в анализах, если развился флегмонозный аппендицит и отмечается высокая температура тела.
3. Сосудистая теория. По этому механизму развитие болезни минует начальные стадии и сразу проявляется в деструктивной форме. Происходит нарушение кровоснабжения, вызванное системными васкулитами, старением сосудов и прочими патологиями.
4. Эндокринная теория. Нарушение регуляции выработки медиатора воспаления – серотонина, который вырабатывается клетками иммунной системы аппендикса.

Аппендицит, причины которого не выяснены, вполне может быть наследственным. Ученые не исключают этот фактор, особенно в механизме развития детского аппендицита.

Хронический аппендицит имеет смазанные клинические признаки. В целом, симптомы схожи с теми, которые вызывает катаральный аппендицит – начальная стадия тяжелых форм. Отмечаются следующие признаки.

• Ноющие боли в правой подвздошной области (нижняя треть живота). Они могут носить эпизодический характер. Иногда наблюдается ощущение тяжести и дискомфорта внизу живота. Боли усиливаются при движении, физических нагрузках, неправильном питании. Синдромы раздражения брюшины выражены слабо, если нет перитонита.
• Температура в пределах нормы или незначительно повышена (субфебрильная температура). Так, если гнойный аппендицит может провоцировать повышение температуры тела до 38-40 °С, то хронический – 37, 0 °С. Утром температура может быть в пределах нормы, а к вечеру подниматься.
• Нарушение нормальной деятельности кишечника: запоры, поносы, повышенное газообразование.
• Тошнота.
• Нарушение процесса мочеиспускания – боль, частые позывы.
• Возникает болезненность при ректальном исследовании, у женщин – также при гинекологическом.

В целом при хроническом течении болезни поставить диагноз только по клиническим признакам не представляется возможным. Ректальная температура тоже может давать неясную картину. В таком случае прибегают к дополнительным исследованиям.

Хронический аппендицит диагностирует хирург, используя данные осмотра и пальпации, а также лабораторные анализы и дополнительные методы исследования. Учитывается и повышение температуры тела. В отсутствии врача диагностика входит в сестринское дело (сестринская диагностика).

1. Болезненность в правой подвздошной области, усиление боли при положении лежа на левом боку, при сгибании правой ноги – эти признаки вызывают подозрение на хронический аппендицит. Гангренозный аппендицит может вовсе не сопровождаться болевыми ощущениями по причине отмирания иннервации в пораженных тканях. При перитоните боль переходит на весь живот.
2. Анализ крови. Отмечается повышение в крови количества лейкоцитов. При этом обнаруживают много незрелых форм лейкоцитов (сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Также в анализе крови может повышаться СОЭ.
3. Анализ мочи. Моча без изменений, что позволяет дифференцировать аппендицит от неврологических патологий.
4. УЗИ-диагностика. Простой и безопасный метод исследования, позволяющий быстро подтвердить диагноз. В процессе исследования оценивается не только состояние аппендикса, но и других органов брюшной полости. Фото можно подшить в историю болезни.
5. Рентгенография. Рентгеновское исследование с введением контрастного вещества в кишечник даст информацию о состоянии аппендикса, его анатомическом положении, изменении слизистой оболочки, проверить толстый кишечник пациента.
6. Гораздо реже применяются такие методы исследования, как компьютерная томография, медицинская термография и магнитно-резонансная томография.

Наиболее информативным методом является лапароскопия. Аппендицит при этом диагностируется безошибочно, врач в состоянии оценить стадию процесса, способы оперативного лечения и при необходимых показаниях сразу же перейти к аппендэктомии.

Очень часто аппендицит необходимо дифференцировать от других воспалительных заболеваний.

• Холецистит. При атипичном расположении отростка боли появляются выше, в средней или верхней части живота, рядом с желчным пузырем. При холецистите часто возникает рвота, но она носит многократный характер. Боли связаны не с положением тела, а с приемом тяжелой пищи или нарушением диеты. На УЗИ в желчном пузыре могут быть выявлены признаки воспаления и конкременты.
• Острый панкреатит. Боли локализованы в эпигастрии и носят опоясывающий характер.
• Перфорация язвы желудка. Боли схожи с теми, которые дает флегмонозный аппендицит, но чаще носят кинжальный характер. После прободения язвы боль может стихать – короткий период мнимого благополучия, затем перемещаться в правую подвздошную область (ложный синдром Кохера). Следует учитывать, что гангренозный аппендицит также имеет период мнимого благополучия. Для дифференциального диагноза важно наличие язвы в анамнезе, потеря крови, при рентгеновских исследованиях на фото выявляется скопление газов под диафрагмой.
• Почечную патологию отличают по анализу мочи и обзорному снимку брюшной полости. Анализ мочи показывает изменения, характерные для заболеваний почек – наличие крови, белка, но при некоторых условиях они могут отсутствовать.
• Гинекологические заболевания исключают путем гинекологического (влагалищного) обследования. При внематочной беременности и разрыве трубы или кисты яичника добавляются признаки потери крови: бледность, анемия, гиповолемический шок.

Хронический аппендицит при своевременной операции имеет благоприятный прогноз. В целом для непробудного аппендицита вероятность смертельного исхода составляет менее 0,1% случаев. Шансы на успешное лечение уменьшаются, если в анамнезе есть тяжелые нарушения сердечно-сосудистой деятельности, печени и почек.

Наиболее грозным осложнением аппендицита является перфорация и перитонит.

Лечат хронический аппендицит так же, как и острый. Показано хирургическое лечение — операция по удалению аппендикса (аппендэктомия).

На предоперационном этапе запрещено греть область живота (чтобы избежать перитонита), нельзя применять для лечения болеутоляющие и слабительные, делать клизмы.

Операция может проводиться классическим методом, при этом используют один из приемов:

1. Доступ через разрез в брюшной полости, иссечение отростка от брыжейки и от кишки, погружение его культи в просвет прямой кишки.
2. В случае, если по каким-либо причинам вывести аппендикс в разрез затруднительно (например, спаечный процесс), то прибегают к ретроградной аппендэктомии. Сначала отрезают отросток от кишки, погружают культю, а затем поэтапно выводят в операционный разрез, иссекая брыжейку.

Аппендэктомию практически всегда проводят под общим наркозом.

В последние годы все чаще используют лапароскопическую аппендэктомию – удаление аппендикса через небольшие проколы брюшной стенки. При этом остаются незначительные шрамы в виде трех точек. Дефекты кожи практически 6незаметны, что видно на фото. Разработаны и малоинвазивные методы лечения с оперативным доступом через желудок или влагалище. Такие операции легче переносятся, меньше крови, сокращен послеоперационный период и реабилитация больных, нет косметических дефектов.

В течение двух суток после того как аппендицит вырезали, больному прописан постельный режим. Назначают антибактериальную терапию для профилактики хирургических инфекций. В этот период очень важен сестринский уход для профилактики возможных осложнений.

Шов снимают на 10-12 день после операции. До этого следует избегать резких движений, напряжения мышц брюшной стенки во избежание прорезывания шва. Восстановление мышечной ткани занимает несколько месяцев. На коже остается небольшой бледный рубец, что видно на фото.

Проводится профилактика пролежней, лечебная гимнастика, которая является частью сестринского ухода.

Пациенту назначается диета согласно сестринского дела: бульоны, соки, отварной рис. Через 2-4 дня в рацион включают каши, протертые супы, паровые овощи и фрукты, кисломолочные продукты, нежирные мясо или рыбу на пару.

В профилактике аппендицита большую роль играет своевременное лечение желудочно-кишечных заболеваний, избавление от хронических запоров, правильное питание. Не рекомендуются продукты, способствующие засорению кишечника (с косточками, шкурками, шелухой). В рацион включают достаточное количество клетчатки, зелени, овощей и фруктов.

Хронический аппендицит. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Показания и противопоказания к оперативному лечению.

Как правило, является следствием острого, реже развивается без предшествующего приступа. Различают: 1) остаточный или резидуальный хронический аппендицит при наличии одного приступа в анамнезе; 2) рецидивирующий — при наличии нескольких приступов в анамнезе; 3) первично-хронический или бесприступный, возникающие постепенно в отсутствии острого приступа.
Патанатомия — клеточная инфильтрация, рубцы, склероз стенок, иногда облитерация просвета; если просвет в свободном конце остается может скапливаться жидкость (водянка), слизь (mucocele) отростка, брыжеечка укорачивается, деформируется. Макроскопически отмечается деформация отростка, спайки с соседними органами.Хронический резидуальный (или остаточный) аппендицит возникает после перенесенного острого приступа, закончившегося выздоровлением без оперативного вмешательства. В этих случаях, как пра­вило, сохраняются все условия для возникновения повторной атаки заболе­вания (перегибы отростка, спайки, сращения и другие причины, затрудняю­щие опорожнение отростка). Если в анамнезе у больного приступы острого аппендицита повторялись, в таких случаях принято говорить о хроническом рецидивирующем аппендиците.В стадии ремиссии хронического аппендицита клинические проявления болезни минимальные. Больные жалуются на эпизодические тупые, ною­щие, не прогрессирующие боли в правой подвздошной области, которые могут возникать спонтанно, при физической нагрузке или после погрешно­сти в диете. При обследовании во время пальпации живота можно выявить легкую болезненность в правой подвздошной области. Никаких признаков острого аппендицита нет. При появлении очередного острого приступа не­обходимо ставить диагноз острого аппендицита, а не «обострение хрониче­ского», поэтому и диагностику, и лечение в этом случае проводят, как при остром аппендиците.Клиническая картина хронического аппендицита характеризуется более или менее выраженными болями в правой подвздошной области, нередко усиливающимися при физической нагрузке. При пальпации живота определяются болезненная слепая кишка, часто положительный симптом Образцова (шум плеска в области слепой кишки при пальпации). При объективном исследовании — локальная болезненность в правой подвздошной области в точках Мак-Бурнея и Ланца без защитного напряжения мышц и перитонеальных симптомов. Иногда могут быть положительны симптомы Ситковского, Ровзинга.Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. В пользу концепции, исключающей возможность первичного хронического аппендицита, служат клинические наблюдения, в том числе и собственные. У подавляющего числа больных, оперированных по поводу хронического аппендицита, жалобы на боли в правой подвздошной области не прекращались, а оставались прежними или становились более сильными. Последнее обстоятельство можно связать с развитием спаечного процесса после операции или с психопатологическими нарушениями. Улучшение или выздоровление наблюдалось у тех из них, у которых во время лапаротомии обнаруживали воспалительный процесс, связанный с рецидивами острого аппендицита. Рассечение спаек и последующее противовоспалительное лечение в этом случае оказывало хороший эффект.Диагноз труден, так как объективных клинических симптомов хронического аппендицита нет. При инструментальных исследованиях также невозможно подтвердить или исключить этот диагноз. С помощью рентгено-контрастного исследования часто удается обнаружить полностью или частично заполненный барием червеобразный отросток. В пользу патологического процесса могут свидетельствовать болезненность при пальпации, при рентгено-контрастной рентгенографии – отсутствие заполнения отростка барием или длительная задержка бария в нем. Однако наличие или отсутствие этих признаков также нельзя считать доказательством в пользу хронического аппендицита. При первично-хроническом аппендиците диагноз ставится на основании исключения других возможных причин болей. Большое значение придается данным ирригоскопии и графии толстого кишечника — наличию деформации червеобразного отростка или отсутствия его заполнения. Это расценивается как прямые и косвенные признаки хронического аппендицита.Дифференцировать хронический аппендицит необходимо от гинекологических заболеваний, заболеваний правых мочевых путей, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, спастического колита, глистной инвазии, туберкулеза и рака слепой кишки. Симптомы, которые связывают с хроническим аппендицитом, свойственны также другим патологическим процессам в илеоцекальной области. Поэтому дифференциальный диагноз надо проводить с болезнью Крона, иерсиниозом, туберкулезом и тифлитом (илеотифлитом) другой этиологии. У большинства больных, предъявляющих жалобы на боли в правой подвздошной области, при обследовании выясняется, что болевые ощущения особенно при пальпации, возникают и в проекции других отделов толстой кишки. Чаще всего у них в дальнейшем выявляется синдром раздраженного кишечника. Таким образом, чем тщательнее обследовать больных с хроническим аппендицитом, тем реже этот диагноз остается окончательным. В основном его устанавливают у больных с рецидивирующим аппендицитом.При установленном диагнозе хронического аппендицита лечение только оперативное, однако отдаленные результаты после операций по поводу хронических аппендицитов хуже, чем после острых аппендицитов.Спайки после удаления неизмененного отростка отмечаются у 25% больных, после деструктивных форм с нагноением брюшной полости — в 5,5% наблюдений.Прогноз. После оперативного удаления измененного червеобразного отростка наступает выздоровление. Если отросток оказался неизмененным, то оперативное вмешательство может еще более усугубить болевой синдром, явившийся основанием для аппендэктомии.

9. ЖКБ. Патогенез камнеобр-я. Клинические формы ЖКБ.
Это забол-е, обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках.
3 основных мех-ма обр-я камней: 1. Перенасыщ-е желчи холестерином – изменение в желчи нормальго сод-я Х., лецитина, солей желчных к-т, Х не р-ся в воде – р-ся под д-ем лецетина, желчных к-т. Состав желчи хар-ся индексом литогенности ( N=1. Это сотнош-е кол-ва Х, нах-ся в исслед крови, к его кол-ву, кот м.б. растворено при данном соотношении желчных к-т, лецитина, Х. если ИЛ больше 1, Х выпад-ет в осадок). 2. Усиленная нуклеация – конденсация, агрегация приводит к обр-ю кристаллов моногидрата Х. Муцин-гликопротеидный гель (плотно прилег к слиз об-ке жел пузыря) – захват кристаллов Х – обр-е ТВ кристаллов + соли кальция. 3. Снижение сократительной спос-ти желчного пузыря – застой желчи – камнеообр-е.
Формы ЖКБ: Латентная (камненосительство) Диспептическая – боль в эпигастрии, изжога, метеоризм, неустойчивый стул. Болевая хр – без выраженного болевого приступа, усил после еды тош, рв, без признаков восп-я. Стенокардитическая Синдром Сейнта – ЖКБ +диафрагмальная грыжа, дивертикуллёз толстой кишки.
Этиология и патогенез о. холецистита. Связь с несколькими факторами: инфекция, засой желчи (желчная гипертензия), ЖКБ. Инфекция попадает в желчный пузырь:-восходящий путь из 12 пк. -нисходящим с током желчи (лимфогенно, гематогенно).Обтурация камнем шейки желчного пузыря, пузырного протока – повышение внутрипузырного давления – растяжение желчного пузыря – механическое сдавление сосудов – нарушение МЦ стенки – эндогенные м/ становятся вирулентными – воспаление – экссудация в просвет желчного пузыря – повышение давления (гипертензия) – повреждение стенки. Первичное повреждение – это гипертензия. Вторичное повреждение – это инфекция
Клиника и диагностика о. холецистита. Возникает остро и внезапно с появления интенсивных болей в животе. Может предшествовать приступ желчной колики. Боли постоянного хар-ра и их интенсивность нарастает. Лок-ся в правом подреберье и эпигастральной области, ирр в прав надключичную область, плечо или лопатку, в область сердца. Тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения. Повыш-е t тела, озноб при деструкции, желтуха.

Симптомы :
Общие симптомы: С-м Щёткина-Блюмберга – усиление болезннности, кот отмеч-ся при резком отдёргивании руки после надавливания бр стенки. С-м Раздольского – зона перкуторной болезненности с определением её размеров в см – зона Раздольского.
Патогномоничные симптомы: С-м Грекова-Ортнера – лёгкое постукивание ребром ладони по правой реберной дуге сопр-ся болевым синдромом. С-м Кера – уст палец руки (3-й, 2-й или 1-ый) в точку проекции желч пузыря и на вдохе медленно и глубоко погруж в прав подреберье. При этом отмеч-ся болез-ть. С-м Мерфи – непроизв задержка дых-я на вдохе во время пальпации прав подреберья. С-м Мюсси григоревского- бол-ть при адавливаниии пальпации м/у ножками павой грудин-ключично-сосцевидной мышцы.
1.катаральный Х – умеренная, постоянная боль в прав подреберье, тош и 1-2 кратная рв. Пульс 90. Язык влажный, обложен белым налётом, боль-ть при пальпации живота. Желчный пузырь не пальпир-ся, область пальпации безболезненная, нет симптома Щёткина-Блюмберга, др выражены слабо. 2.флегмонозный Х – боли постоянные, инт, усил-ся при дух-ии и перемене положения тела. Тош, многократная рв. Слабость, недомогание, озноб. T 37,8-38 С в течение неск дней. Сост-е средней степени тяжести. Пульс 100. Язык сухой, живот вздут, болезненность в правом подреберье, мышечная защита, + с-м Щёткина-Блюмберга. Пальпируется инфильтрированный и болезненный желчный пузырь. 3. гангренозный Х – SIRS. Сост-е тяжёлое, поражение ЦНС. t 38-39 С. Пульс 110-120. Дыхание поверхностное, частое. Язык сухой. Живот вздут, парез кищ-ка. Угнетение перистальтики. + с-м Щёткина-Блюмберга. Симптомы интоксикации.
4. прободной Х – клиника разлитого перитонита.
Диагностика: оак – лейкоцитоз сдвиг формулы влево –катаральный 9-11*109/л, флегмонозный – 12-15*109/л, гангренозный – 16-18*109/л. УЗИ – увеличение размеров желч пузыря, утолщение его стенок, неровность контуров, наличие взвешанных мелких гиперструктур без акустической тени в полости пузыря, расслоение стенки пузыря, нет его сокращений, жидкость в подпечёночном пр-ве, диаметр холедоха более 1 см, диаметр общео желчного протока более 9мм. Лапароскопия – при неясном диагнозе. ЭРХПГ.

10. Дополнительные методы исследования при заболеваниях желчного пузыря и желчных протоков: до- интра-и послеоперациооные
Дооперационная диагностика: -УЗИ – позволяет опред-ть 1-2 мм конкременты в просвете желчного пузыря, желч протоков, определение толщины стенки пузыря, размер поджел железы. — эндоскопические. УЗИ через 12 пк. – МРТ — ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиография) эндоскопическая каникуляция большого дуоденального соска с последующим введением Rh-контрастного в-ва. Камни- дефекты наполнения. — билигностография – контроль движения меченного Tcm99 ч/з кл печени и желчевыводящие пути.
Интраоперационная диагностика: — холангиография (прямая) – введение контраста в желчный пузырь или желч проток во время операции или после неё ч/з дренж. -холедохоскопия ч/з пузырный проток или холедохотомное отверстие с помощью знда Долеотти – дел-ся по №.
Послеоперационная диагностика: -фистулография – ч/з Т-образный дренаж холедоха — холедохография ч/з дренаж -ЭРХПГ – исп-ют билигности, омниопак +физ р-р, вв в/в. П/пок-я – механическая желтуха, повыш-ая чувствительность, алл р-ции.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

источник

Хронический аппендицит необходимо дифференцировать с неосложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим калькулезным и бескаменным холециститом, мочекаменной болезнью, хроническим пиелонефритом, хроническим аднекситом, гельминтозами, подвижной слепой кишкой.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки чаще наблюдается у мужчин, характерны увеличение уровня соляной кислоты в желудочном содержимом, наличие признака “ниши” при рентгеноконтрастном исследовании. В сомнительных ситуациях необходимо прибегнуть к эндоскопическому (фиброгастродуоденоскопия) исследованию, позволяющему достаточно достоверно охарактеризовать морфологическое состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Хроническим холециститом чаще болеют женщины, преимущественно полные. Боли носят приступообразный характер, иррадиируют, как правило, в правое надплечье и лопатку. При проведении дуоденального зондирования (целесообразнее всего хроматического по Д. Фебрес) нередко в порции В много лейкоцитов, эпителиальных клеток, кристаллов; у ряда больных порция В отсутствует, что, бесспорно, свидетельствует о резком нарушении эвакуаторной функции желчного пузыря, так называемый отключенный желчный пузырь. Велико диагностическое значение рентгеноконтрастной холеграфии, позволяющей судить о наличии конкрементов, форме и функции внепеченочных желчных путей, эхографии.

Мочекаменная болезнь характеризуется наличием в анамнезе приступов почечной колики, иногда отхождением с мочой конкрементов. Обзорная рентгенография мочевой системы, радиоизотопное исследование почек, рентгеноконтрастная урография позволяют поставить правильный диагноз.

Для хронического пиелонефрита характерны полиморфизм болей, положительный симптом Пастернацкого, пиурия. Последняя определяется при исследовании мочи по Аддису — Каковскому. Больные нередко жалуются на тяжесть в поясничной области, частые ознобы, субфебриллитет. При радиоизотопном исследовании почек можно отметить понижение их функциональной способности.

При хроническом аднексите больные жалуются на нестрого локализованные боли внизу живота с иррадиацией в крестец, общее недомогание, периодические подъемы температуры. Нередко отмечаются гнойные выделения из влагалища. В анамнезе иногда бывают гонорея, острый сальпингоофорит, аборты. Ценную информацию дает вагинальное исследование: увеличение и болезненность придатков матки, положительные симптомы Промптова и Поспера (болезненность при маятниковых движениях матки, проводимых двумя пальцами).

Наличие гельминтозов — частая причина диагностических ошибок. Чаще всего инвазированы дети. Отмечаются плохой аппетит, бледность, нередкие приступы болей, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. В экскрементах определяются яйца глист, причем необходимы многократные исследования кала. В случае обнаружения яиц глист следует провести курс противоглистного лечения и лишь после этого выносить суждение о наличии или отсутствии хронического аппендицита.

Подвижная слепая кишка нередко сопровождается симптомокомплексом хронического аппендицита. Поставить диагноз до операции очень трудно. Некоторые сведения можно получить при ирригоскопии. Возможно сочетание подвижной слепой кишки с хроническим аппендицитом.

источник

Как правило, является следствием острого, реже развивается без предшествующего приступа.

Различают: I) остаточный или резидуальный хронический аппендицит при наличии одного приступа в анамнезе; 2) рецидивирующий – при наличии нескольких приступов в анамнезе; 3) первично-хронический или бесприступный, возникающие постепенно в отсутствии острого приступа. Некоторые авторы исключают такую возможность.

Клиника бедна симптомами, нетипична: боли в правой подвздошной области иногда постоянные, иногда приступообразные, тошнота, запоры, иногда поносы при нормальной температуре и картине крови.

При объективном исследовании – локальная болезненность в правой подвздошной области в точках Мак-Бурнея и Ланца без защитного напряжения мышц и перитонеальных симптомов. Иногда могут быть положительны симптомы Ситковского, Ровзинга, Образцова.

При постановке диагноза очень важен анамнез (наличие острых приступов). При первично-хроническом аппендиците диагноз ставится на основании исключения других возможных причин болей. В последнее время большое значение придается данным ирригоскопии и графии толстого кишечника – наличию деформации червеобразного отростка или отсутствия его заполнения. Это расценивается как прямые и косвенные признаки хронического аппендицита.

Дифференцировать хронический аппендицит необходимо от гинекологических заболеваний, заболеваний правых мочевых путей, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, спастического колита, глистной инвазии (у детей-append. oxyuria), туберкулеза и рака слепой кишки.

При установленном диагнозе хронического аппендицита лечение только оперативное, однако отдаленные результаты после операций по поводу хронических аппендицитов хуже, чем после острых аппендицитов (Спайки после удаления неизмененного отростка отмечаются у 25% больных, после деструктивных форм с нагноением брюшной полости – в 5,5% наблюдений).

2.Перитонит: современные принципы комплексного лечения. Способы дренирования брюшной полости, методы детоксикации.

Перитонит является показанием для оперативного (хирургического) лечения. Целью операции является обнаружение и устранение источника перитонита (удаление аппендикса (червеобразного отростка слепой кишки), ушивание желудка, кишечника и др.). После обнаружения (и удаления) источника перитонита брюшную полость многократно промывают антисептическими растворами (для устранения инфекции) и обеспечивают дренирование брюшной полости и малого таза (обеспечение оттока содержимому брюшной полости). Кроме того, через установленные во время операции дренажные трубки проводят промывание брюшной полости антисептическими растворами. До и после операции проводят консервативную терапию, которая заключается в назначении:

антибактериальной терапии (для лечения инфекции);

обезболивания (устранения болевого синдрома);

инфузионной терапии (для лечения обезвоживания):

коррекции нарушенной функции внутренних органов (при необходимости – сердца, почек, печени и др.);

препаратов, связывающих и выводящих токсические (вредные) вещества из организма (сорбенты);

препаратов витамина К при развитии кровотечения;

поливитаминных препаратов (комплекс витаминов);

противорвотных препаратов при появлении тошноты и рвоты;

седативных (успокоительных) препаратов;

эстракорпоральной детоксикации для удаления циркулирующих в кровотоке токсических веществ (плазмаферез, гемосорбция).

3.Острый и хронический простатит: клиника, диагностика, лечение. воспалительные поражения предстательной железы.

Острый простатит характеризуется симптомами общей интоксикации организма вызванной инфекционным процессом: озноб, повышение температуры тела. Поражение простаты проявляется болями в промежности и паховой области. Боль при мочеиспускании и частые позывы к мочеиспусканию (особенно ночью). Характерно затрудненное мочеиспускание, иногда вплоть до острой задержки мочи. В некоторых случаях возможны бесцветные или беловатые гнойные выделения из мочеиспускательного канала. Локальный воспалительный процесс в предстательной железе, может дать начало сепсису (заражению крови), в таких случаях, общее состояние больного расценивается как критическое и требует экстренной госпитализации. Встречается острый простатит редко.

Диагноз острого простатита не представляет трудностей из-за характерной клинической картины и основывается на жалобах больного и данных осмотра. При пальцевом ректальном исследовании простата резко болезненна, отечна. В моче определяется большое количество лейкоцитов. Характерно увеличение количества лейкоцитов в периферической крови, а также увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). При сепсисе в крови больного выявляются специфические микроорганизмы, проникшие в кровь из очага воспаления в предстательной железе. Используются инструментальные методы исследования — такие, как УЗИ предстательной железы и окружающих органов, иногда используется компьютерная томография или магнито-резонансная томография.

В лечении острого бактериального простатита используют антибактериальные препараты (антибиотики), хорошо проникающие в ткани предстательной железы, например Ципрофлоксацин (en:Ciprofloxacin). Показаниями к госпитализации является тяжёлое состояние больного с признаками тяжёлой интоксикации. При неосложнённом течении больные острым простатитом лечатся амбулаторно.

Хронический бактериальный простатит

Чаще всего чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, снижение либидо, стёртость оргазма). При обострении появляется боль в низу живота или мошонке, промежности, нарушения мочеиспускания. Хронический простатит может стать причиной частых рецидивов цистита (воспаления мочевого пузыря), так как очаг воспаления в предстательной железе служит резервуаром микробов для заражения мочеполового тракта.

Диагностика определение микроорганизмов в тканях предстательной железы.

Лечение длительные курсы антибактериальной терапии (4-8 недель). Наиболее часто ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, макролидов (эритромицин, кларитромицин). В некоторых случаях параллельно с антибактериальными препаратами назначают альфа-блокаторы (Тамсулозин (en:Flomax)), влияющие на адренергические рецепторы тканей простаты.

Препаратом выбора при хроническом простатите является левофлоксацин в дозировке 500 мг в день, в течение 28 дней.

источник

В типичных случаях поставить диагноз острого аппендицита достаточно просто, поэтому нет никакой необходимости прибегать к специальным инструментальным методам исследования. В начальной стадии заболевания, когда диагноз острого аппендицита вызывает сомнения, отсутствуют признаки деструктивного процесса и перитонита, допустимо динамическое наблюдение за больным до появления чётких проявлений заболевания. В этот период могут быть проведены специальные исследования, облегчающие дифференциальную диагностику: хромоцистоскопия и/или экскреторная урография, лапароскопия, ультразвуковое сканирование брюшной полости. Эти методы в большей степени необходимы для исключения иных, нежели острый аппендицит, причин появления болей в правой подвздошной области.

Ультразвуковое сканирование наиболее значимо, поскольку помимо исключения патологических изменений правой почки и мочеточника, жёлчного пузыря и жёлчных протоков, поджелудочной железы, матки и её придатков позволяет обнаружить в брюшной полости свободную жидкость (экссудат), а иногда и увеличенный червеобразный отросток.

Лапароскопия не только предотвращает выполнение напрасных аппендэктомий, надёжно исключая аппендицит, но и позволяет выполнить оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита менее травматичным непрямым эндоскопическим способом.

Острый аппендицит в связи чрезвычайной вариабельностью расположения червеобразного отростка и нередким отсутствием специфической симптоматики приходится дифференцировать почти со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Острый гастроэнтерит в отличие от острого аппендицита начинается с довольно сильных схваткообразных болей в верхних и средних отделах живота. При расспросе больного почти всегда удаётся выявить провоцирующий фактор в виде изменения диеты. Почти одновременно со схваткообразными болями возникает многократная рвота вначале съеденной пищей, а затем жёлчью. При значительном поражении слизистой оболочки желудка в рвотных массах может быть примесь крови. Через несколько часов на фоне схваткообразных болей нередко появляется частый жидкий стул.

При объективном исследовании живота обращает на себя внимание отсутствие локализованной болезненности, симптомов раздражения брюшины и симптомов, характерных для острого аппендицита: Ровсинга, Ситковского, Образцова и др. При аускультации живота выслушивают усиленную перистальтику. Пальцевое ректальное исследование выявляет наличие жидкого кала с примесью слизи, отсутствие нависания и болезненности передней стенки прямой кишки. Температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная. Лейкоцитоз умеренный, палочкоядерный сдвиг отсутствует или выражен незначительно.

Острый панкреатит в отличие от острого аппендицита начинается с резких болей, чаще опоясывающего характера, в верхних отделах живота. Боли нередко иррадиируют в спину и сопровождаются многократной рвотой жёлчью, не приносящей облегчения.

В начальной стадии острого панкреатита больные ведут себя беспокойно, затем по мере нарастания интоксикации они становятся вялыми, адинамичными; при бурно прогрессирующем заболевании может быть коллапс. Кожный покров бледный, иногда выявляют акроцианоз, пульс значительно учащён, а температура по крайней мере в течение первых часов заболевания остаётся нормальной.

При объективном исследовании обращает на себя внимание несоответствие между тяжестью общего состояния больного и относительно невыраженной болезненностью в эпигастральной области. В правой подвздошной области болезненность чаще всего отсутствует вообще. Лишь в поздних стадиях острого панкреатита по мере распространения выпота из сальниковой сумки и правого подреберья в сторону правого бокового канала и подвздошной области могут появиться симптомы, симулирующие острый аппендицит. Между тем и в этом случае анамнез заболевания, наличие максимальной болезненности в эпигастральной области и характерных для острого панкреатита симптомов (отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии, наличие болезненной резистентности брюшной стенки несколько выше пупка и болезненности в левом рёберно-позвоночном углу) способствуют установлению истинного диагноза.

В трудных случаях дифференциальной диагностики большим подспорьем служит лабораторная оценка содержания амилазы (диастазы) в крови и моче. В частности, если содержание амилазы в моче превышает 128 ед. (по Вольгемуту), то при сомнении в диагнозе этот факт свидетельствует скорее в пользу острого панкреатита. Большое значение имеют УЗИ и лапароскопия, которые выявляют специфичные для панкреатита признаки.

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки имеет настолько характерную клинику, что практически трудно принять это осложнение язвенной болезни за острый аппендицит. Наличие классической триады (желудочный анамнез, «кинжальная» боль в эпигастральной области, распространённое мышечное напряжение), как правило, позволяет сразу же установить точный диагноз. Кроме того, при прободении язвы очень редко бывает рвота и часто выявляют исчезновение печёночной «тупости» — симптом, патогномоничный для прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Диагностические сомнения возникают в случаях прикрытого прободения язвы, когда попавшее в брюшную полость содержимое желудка и появившийся выпот постепенно опускаются в правую подвздошную ямку, где и задерживаются. Соответственно этому смещаются и боли: они стихают в эпигастральной области после прикрытия прободения и, наоборот, возникают в правой подвздошной области по мере проникновения в неё желудочного содержимого. Подобный ложный симптом Кохера-Волковича может способствовать неверному заключению о наличии острого аппендицита и повлечь за собой ошибку в хирургической тактике. Она тем более возможна, что при описанной ситуации в правой подвздошной области отчётливо определяют мышечное напряжение и другие симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Воскресенского и др.

Исходя из этого в данном случае чрезвычайно важна оценка ближайшего и отдалённого анамнеза заболевания. Длительно существующий желудочный дискомфорт или прямые указания на предшествующую язвенную болезнь, начало острого заболевания не с тупых, а с очень резких болей в эпигастральной области, отсутствие рвоты свидетельствуют не в пользу острого аппендицита. Сомнения могут быть полностью разрешены при перкуторном или рентгенологическом выявлении свободного газа в брюшной полости. К сожалению, в ряде случаев прикрытого прободения язвы, симулирующего острый аппендицит, не удаётся избежать диагностической ошибки, и установление истинного диагноза становится возможным только во время операции.

Острый холецистит в отличие от острого аппендицита начинается чаще всего не с тупых, а с очень острых болей в правом подреберье с типичной иррадиацией в правое плечо и лопатку. Жёлчная (печёночная) колика, с которой чаще всего начинается острый холецистит, сопровождается нередко многократной рвотой пищей и жёлчью.

При расспросе больного, как правило, выясняют, что подобные приступы болей бывали неоднократно, их появление было связано с изменением обычной диеты: приёмом большого количества жирной пищи, копчёностей, алкоголя. Иногда в анамнезе удаётся установить наличие преходящей желтухи, возникавшей вскоре после приступа болей. Эти анамнестические указания свидетельствуют в пользу острого холецистита.

При обследовании живота следует учитывать, что в случае высокого положения червеобразного отростка максимальная болезненность и напряжение мышц локализуются в латеральных отделах правого подреберья, в то время как при холецистите эти признаки выявляют медиальнее. При остром холецистите нередко удаётся также прощупать увеличенный и резко болезненный жёлчный пузырь.

Температура тела при остром холецистите значительно выше, чем при аппендиците во всех стадиях заболевания, хотя в целом деструктивный процесс при остром холецистите развивается более медленно, чем при аппендиците. Существенной разницы в динамике количества лейкоцитов и в том и в другом случае, как правило, нет.

Ценную информацию можно получить при УЗИ. Оно позволяет чётко визуализировать жёлчный пузырь, обнаружить типичные для его воспаления признаки (увеличение объёма пузыря, толщины его стенок, слоистость стенок и т.д.). В то же время надежды на ультразвуковую верификацию диагноза острого аппендицита неоправданно преувеличены, хотя это иногда не удаётся.

Правосторонняя почечная колика, как правило, начинается не с тупых, а с чрезвычайно острых болей в правой поясничной или правой подвздошной области. Нередко на фоне болей возникает рвота, которая носит рефлекторный характер. Боли в типичных случаях иррадиируют в правое бедро, промежность, половые органы и сопровождаются дизурическими расстройствами в виде учащённого и болезненного мочеиспускания. Необходимо отметить, что дизурические явления могут быть и при остром аппендиците, если воспалённый червеобразный отросток находится в тесном соседстве с правой почкой, мочеточником или мочевым пузырём, однако в этом случае они менее выражены. При дифференциальной диагностике чрезвычайно важная роль принадлежит анамнезу: как известно, при аппендиците никогда не бывает очень сильных приступообразных болей с описанной выше иррадиацией. Кроме того, несмотря на сильные субъективные болевые ощущения во время физикального обследования больного с почечной коликой не удаётся выявить ни интенсивной болезненности в животе, ни симптомов раздражения брюшины.

Сомнения могут разрешить лабораторное исследование мочи и, по возможности, срочная экстренная урография или хромоцистоскопия. Иногда даже макроскопически удаётся отметить интенсивно-красную окраску мочи (макрогематурия), не говоря уже о том, что при микроскопии мочевого осадка почти всегда обнаруживают избыточное содержание свежих эритроцитов (микрогематурия). Обнаружение нарушения пассажа мочи по одному из мочеточников, установленное путём урографии или хромоцистоскопии, при наличии описанного выше болевого синдрома служит патогномоничным признаком почечной колики. Иногда разрешить диагностические сомнения помогает и обычная обзорная рентгенография мочевых путей, при которой удаётся заметить тень рентгеноконтрастного конкремента. Определённую ясность вносит УЗИ, обнаруживающее у ряда больных конкременты в проекции правого мочеточника, увеличение размеров правой почки.

Правосторонний пиелит (пиелонефрит) в отношении дифференциальной диагностики с острым аппендицитом представляет собой более трудную задачу, чем почечная колика. Заболевание, как правило, начинается подостро с тупых распирающих болей в пояснично-подвздошной или мезогастральной области. Рвота и дизурия в начале заболевания нередко отсутствуют. Лишь спустя 1-2 дня резко (до 39 °С и выше) повышается температура тела. Разумеется, и в этом случае важную роль играет анамнез заболевания, поскольку пиелит чаще всего — следствие нарушенного мочеотделения в результате мочекаменной болезни, беременности, аденомы простаты и др.

Даже при наличии явных признаков гнойной интоксикации не удастся выявить резкой болезненности при пальпации живота и симптомов раздражения брюшины. Вместе с тем необходимо отметить, что при пиелите нередко определяют болезненность в мезогастральной области, подвздошной области и положительный симптом Образцова.

Как и при почечной колике, важную роль в дифференциальной диагностике пиелита с острым аппендицитом играет исследование мочи, которое позволяет выявить пиурию. Обзорная и контрастная урография при пиелите имеют меньшее значение, чем при почечной колике, хотя и выявляют нередко имеющуюся у больного одно- или двустороннюю пиелоэктазию, что также можно установить при УЗИ.

Прерванная внематочная беременность и апоплексия правого яичника могут в ряде случаев имитировать клиническую картину острого аппендицита. От острого аппендицита их отличают внезапное возникновение резких болей в нижних отделах живота, признаки кровопотери: головокружение, слабость, бледность кожного покрова, тахикардия. Анамнестически возникновение заболевания сопряжено с задержкой менструации (внематочная беременность) или с серединой менструального цикла (апоплексия). Гипертермия и лейкоцитоз отсутствуют, выявляют анемию. При пальпации живота напряжение мышц передней брюшной стенки не выявляют, однако отдёргивание руки сопровождается усилением болей — симптом Куленкампфа.

Острый аднексит — воспалительное поражение придатков матки, симптоматически схожее с острым аппендицитом. От острого аппендицита его отличает отсутствие симптома Кохера-Волковича, наличие выделений из половых путей, часто высокая температура. Обращает на себя внимание несоответствие достаточно выраженных признаков интоксикации минимальным проявлениям со стороны живота. Как правило, симптом Щёткина-Блюмберга отрицателен. Существенную помощь в диагностике оказывает вагинальное исследование, при котором удаётся обнаружить увеличенные и болезненные придатки, болезненность при тракции шейки матки. Большое значение для выявления заболеваний женской половой сферы имеют УЗИ и лапароскопия.

Клинические проявления других острых, но редко встречающихся заболеваний органов брюшной полости: терминальный илеит (болезнь Крона) в своей начальной стадии, воспаление меккелева дивертикула и другие не имеют сколько-нибудь характерных отличий от признаков острого аппендицита, поэтому правильный диагноз чаще всего устанавливают только во время операции.

Большим подспорьем в затруднительных случаях дифференциального диагноза при острой патологии органов брюшной полости служит лапароскопия, которая получает всё большее распространение в хирургических стационарах. Лапароскопическое исследование следует проводить с таким расчётом, чтобы в случае необходимости можно было тотчас же приступить к экстренной операции, в том числе к лапароскопической аппендэктомии. С этой же точки зрения лапароскопию целесообразно проводить под общей анестезией.

Чаще всего необходимо привлечение гинеколога и уролога для исключения заболеваний женских внутренних половых органов, мочекаменной болезни, пиелонефрита.

источник

Хронический аппендицит – вялотекущая форма воспалительного процесса в червеобразном отростке слепой кишки, чаще всего связанная с ранее перенесенным приступом острого аппендицита. Клиническая картина хронического аппендицита характеризуется дискомфортом, ноющими болями в подвздошной области справа, усиливающимися при физическом напряжении; тошнотой, метеоризмом, диареей или запором, мочепузырными, вагинальными или ректальными симптомами. Диагностика хронического аппендицита основана на исключении иных возможных причин данной симптоматики и может включать изучение анамнеза, проведение обзорной рентгенографии, ирригоскопии, колоноскопии, УЗИ и других дифференциально-диагностических исследований органов брюшной полости. Лечение хронического аппендицита при невыраженных проявлениях – консервативное, при стойком болевом синдроме показана аппендэктомия.

Хронический аппендицит, в отличие от его острой формы, достаточно редко встречающееся в гастроэнтерологии заболевание. При хроническом аппендиците на фоне вялотекущего воспаления могут развиваться атрофические и склеротические изменения в аппендиксе, разрастания грануляционной ткани, рубцы и спайки, приводящие к облитерации просвета и деформации отростка, его сращению с соседними органами и окружающими тканями.

Различают три формы хронического аппендицита: резидуальную, рецидивирующую и первично-хроническую. Резидуальная (остаточная) форма хронического аппендицита характеризуется наличием в анамнезе больного одного острого приступа, который закончился выздоровлением без оперативного вмешательства. При хронической рецидивирующей форме отмечаются повторные приступы острого аппендицита с минимальными клиническими проявлениями в стадии ремиссии. Ряд авторов выделяет также первично-хронический (бесприступный) аппендицит, развивающийся постепенно, без предшествовавшего ему острого приступа.

Резидуальная (остаточная) форма хронического аппендицита является следствием ранее перенесенного приступа острого аппендицита, купировавшегося без хирургического удаления отростка. При этом после стихания острых проявлений в слепой кишке сохраняются условия для поддержания воспалительного процесса: спайки, кисты, перегибы аппендикса, гиперплазия лимфоидной ткани, затрудняющие его опорожнение.

Нарушение кровообращения в пораженном слепом отростке способствует снижению местного иммунитета слизистой оболочки и активации патогенной микрофлоры. Рецидив аппендицита возможен, как в отсутствие его оперативного лечения, так и после субтотальной аппендэктомии при оставлении отростка длиной от 2 см.

Клиническая картина хронического аппендицита характеризуется преобладанием неявно выраженных, смазанных симптомов. Хронический аппендицит проявляется ощущением дискомфорта и тяжести, тупыми ноющими болями в правой подвздошной области, постоянными или возникающими эпизодически, после физической нагрузки и погрешностей в диете. Больные хроническим аппендицитом могут жаловаться на расстройства пищеварения: тошноту, метеоризм, запоры или понос. Температура при этом чаще остается нормальной, иногда по вечерам поднимается до субфебрильной.

При хроническом аппендиците могут наблюдаться и другие симптомы: мочепузырный (болезненное и частое мочеиспускание), вагинальный (боль при гинекологическом исследовании), ректальный (болевые ощущения при ректальном исследовании). Повторные приступы острого воспаления слепого отростка проявляются симптомами острого аппендицита.

Диагностика хронического аппендицита вызывает затруднения в связи с отсутствием объективных клинических симптомов заболевания. Легче всего диагностировать хронический рецидивирующий аппендицит, при этом очень важны данные анамнеза (наличие нескольких острых приступов). Во время очередного острого приступа ставится диагноз острого аппендицита, а не обострение хронического.

Косвенными признаками хронического аппендицита при пальпации живота могут быть локальная болезненность в правой подвздошной области, нередко положительный симптом Образцова, иногда – положительные симптомы Ровзинга, Ситковского.

Для диагностики хронического аппендицита обязательно выполняют рентгенконтрастную ирригоскопию толстого кишечника, позволяющую выявить отсутствие или частичное заполнение барием слепого отростка и замедление его опорожнения, что свидетельствует об изменении формы аппендикса, деформации, сужении его просвета. Проведение колоноскопии помогает отвергнуть наличие новообразований в слепой и толстой кишке, а обзорной рентгенографии и УЗИ – в брюшной полости. Клинические анализы крови и мочи больного при хроническом аппендиците, как правило, без выраженных изменений.

При первично-хроническом аппендиците диагноз ставят методом исключения других возможных заболеваний органов брюшной полости, дающих схожую симптоматику. Необходимо проводить дифференциальную диагностику хронического аппендицита с язвой желудка, болезнью Крона, синдромом раздраженного кишечника, хроническим холециститом, спастическим колитом, брюшной жабой, иерсиниозом, тифлитом и илеотифлитом другой этиологии (например, туберкулезной, злокачественной), болезнями почек и мочевых путей, гинекологическими заболеваниями, глистной инвазией у детей и др.

При установленном диагнозе хронического аппендицита и стойком болевом синдроме показано хирургическое лечение: удаление слепого отростка – аппендэктомия открытым способом или лапароскопическим способом. В ходе операции также выполняют ревизию органов брюшной полости для выявления других возможных причин болей в правой подвздошной области.

В послеоперационном периоде обязательно проводится антибиотикотерапия. Отдаленные результаты после оперативного лечения хронического аппендицита несколько хуже, чем после острого аппендицита, так как чаще отмечается развитие спаечного процесса.

Если у больного с хроническим аппендицитом отмечается невыраженная симптоматика, применяют консервативное лечение – прием спазмолитических препаратов, физиотерапевтические процедуры, устранение расстройств кишечника.

Макроскопические изменения в аппендиксе при хроническом аппендиците могут быть настолько невыраженными, что выявить их можно только при морфологическом исследовании удаленного отростка. Если слепой отросток оказался неизмененным, есть вероятность, что хирургическое вмешательство может еще более усугубить имеющийся болевой синдром, послуживший основанием для аппендэктомии.

источник