Дифференциальная диагностика аппендицита с инфекционными

Дифференциальная диагностика острого ап­пендицита должна проводиться с пятью группами заболе­ваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, «доско-образным» напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в эпигаст­ральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (ис­чезновение печеночной тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина — Блюм­берга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья. При диф­ференциальной диагностике не следует придавать слишком большо­го значения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеет большой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больного без «язвенного» анамне­за (перфорация «немой» язвы). В то же время наличие у больного язвенной болезни не исключает возможность развития у него острого аппендицита.

Острый холецистит отличается от острого аппендицита локали­зацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напря­жение мышц и симптом Щеткина — Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците. Довольно трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия.

Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. При остром панкреатите рвота, как правило, много­кратная, боли обычно локализуются в эпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо опре­деляется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота. Температура тела остается нормальной. Для панк­реатита характерно некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическом исследовании видна раздутая газом, паретичная поперечная кишка. Болезненность при надавли­вании в левом реберно-позвоночном углу — характерный симптом острого панкреатита. Определение уровня диастазы в моче и крови обычно позволяет уточнить диагноз, его повышение — патогномо-ничный симптом острого панкреатита.

Болезнь Крона (неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошной кишки) и воспаление дивертикула Меккеля могут давать клиническую картину, сходную с острым аппендици­том, так что дифференциальный диагноз этих заболеваний до операции труден. Если во время операции изменения в черве­образном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля. Острую кишечную непрохо­димость обычно необходимо дифференцировать с острым аппен­дицитом в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напря­жения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины вы­ражены слабо. При пальпации живота определяют малоболез­ненное подвижное образование — инвагинат. К тому же имеются отчетливые симптомы кишечной непроходимости — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота опре­деляют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью (цвета «малинового желе»).

Острый аднексит может вызывать значительные трудности при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом. Для ост­рого аднексита характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспали­тельных заболеваний женской половой сферы, нарушение менструа­ций. При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые долж­ны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки. Патологичес­кие выделения из половых органов свидетельствуют в пользу острого аднексита.

Нарушенная внематочная беременность имеет ряд признаков, позволяющих отличить ее от острого аппендицита. Уже при рас­спросе больной можно установить задержку менструации или изменение характера последней менструации (количество излившей­ся крови, продолжительность менструации), кровянистые выделе­ния из влагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота, иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочного состояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует.

При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникает слабость, выражена бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можно обнаружить притупление в отлогих отделах живота, снижение в крови уровня гемогло­бина и гематокрита.

Исследование через влагалище позволяет установить болез­ненность при надавливании на шейку матки, иногда — нависание сводов влагалища. При ректальном исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки в результате скопле­ния крови в малом тазе. Разрыв яичника дает клиническую картину, сходную с нарушенной внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалища получают малоизмененную кровь.

Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной коли­ки, которую часто приходится дифференцировать с острым ап­пендицитом, особенно при ретроцекальном расположении черве­образного отростка. Для почечной колики характерно появление очень интенсивных, периодически усиливающихся, приступообраз­ных болей в поясничной области, иррадиирующих в наружные по­ловые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащен­ного мочеиспускания. При осмотре больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачива-нии по поясничной области), отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В моче определяют неизмененные эрит­роциты.

Уточнению диагноза способствуют хромоцистоскопия и проба Лорин — Эпштейна. Хромоцистоскопия при почечной колике позво­ляет установить задержку выделения окрашенной мочи из устья правого мочеточника, чего не бывает при остром аппендиците. Введение нескольких миллилитров новокаина в правый семен­ной канатик (проба Лорин — Эпштейна) приводит к быстрому купи­рованию приступа почечной колики.

Мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) иногда дает клиническую картину, сход­ную с острым аппендицитом. Наблюдают у детей и лиц молодого возраста. Характерна высокая температура тела, указания на перенесенное недавно острое респираторное заболевание. В от­личие от острого аппендицита при пальпации живота выявляют болезненность по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки.

Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок, особенно у детей, так как иногда сопро­вождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Внимательный осмотр больного, данные физикального обследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.

При плевропневмонии имеется кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушивают хрипы, иногда шум трения плевры.

При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота. Напряжение мышц брюшной стенки либо от­сутствует, либо очень невелико.

Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают от острого ап­пендицита схваткообразный характер болей в животе, многократ­ная рвота пищей, понос. Обычно больные указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации живота не удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напря­жения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брю­шины. В анализе крови определяют нормальное количество лейко­цитов.

При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шенлейна — Геноха) могут возникать мелкие кровоизлияния под сероз­ными оболочками органов брюшной полости. Это приводит к появ­лению болей в животе, которые не имеют четкой локализации. Наибольшие геморрагии обычно видны на коже туловища и ко­нечностей.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

источник

В большинстве случаев распознавание острого аппендицита не встречает особых трудностей. Острый аппендицит — частое заболевание, поэтому почти каждый врач имеет личный опыт в его диагностике.

Из 4300 больных, у которых острый аппендицит подтвержден во время операции, установлено совпадение диагноза направ­ления с послеоперационным диагнозом при простом аппендиците в 90,5% случаев, при флегмонозном — в 89,1%, при гангреноз­ном — 84%, при перфоративном — 78,8%.

У больных с несовпавшим диагнозом врачи внебольничной сети предполагали разлитой перитонит, пищевую интоксикацию, почечную колику, воспаление придатков матки и ряд других заболеваний.

Диагностические ошибки при остром аппендиците объясня­ются двумя причинами:

а) атипическим течением заболевания,

б) злоупотреблением диагнозом, «острый аппендицит», кото-рым иногда пользуются, чтобы оправдать направление в хирур-гические учреждения «неясных» больных.

Симптомы острого аппендицита и его течение изложены в специальной главе (стр. 89). Приведенные там сведения составляют основу диагностики. Необходимо лишь напомнить, что в типичных случаях распознавание острого аппендицита основывается на внезапном начале заболевания, появлении бо­лей в правой подвздошной области и их постоянстве, повыше­нии температуры тела, болезненности в правой подвздошной области и напряжении брюшных мышц, положительном симп­томе Щеткина-Блюмберга, лейкоцитозе, сдвиге лейкоцитарной формулы влево и ряде других менее частых симптомов.

Частота отдельных симптомов при остром аппендиците не­одинакова. Ю. Ю. Джанелидзе (1934) показал, что только боль сопутствует острому аппендициту во всех случаях. Остальные симптомы встречаются в различных сочетаниях; ни один из

них не является обязательным и постоянным. Точность диагно­стики определяется не отдельно взятым симптомом, а трезвой оценкой всей клинической картины заболевания у данного больного.

Во избежание возможных ошибок в распознавании острого аппендицита, каждый больной должен быть тщательно обследо­ван клинически, обязательно должно быть сделано исследова­ние мочи и крови. Нельзя забывать о непременном исследова­нии всех больных per rectum, а женщин, живших половой жизнью, per vaginam. Пренебрежение этими легко доступными видами исследования много вредит диагностике.

Рентгенологическое исследование больных должно приме­няться главным образом для исключения заболеваний, напоми­нающих своим клиническим течением острый аппендицит. На­пример, необходимо рентгенологическое исследование при по­дозрении на пневмонию, плеврит, кишечную непроходимость, перфоративную язву желудка, камень почки или мочеточника.

При невозможности клинически исключить заболевания по­чек и мочеточников может возникнуть надобность в урологи­ческом обследовании больного (хромоцистоскопия, пиелогра­фия и пр.).

Как показывает клинический опыт, ошибки в распознавании острого аппендицита часто допускаются из-за недостаточно глубокого знания ряда заболеваний, симулирующих острый ап­пендицит. Знакомство с дифференциальной диагностикой ост­рого аппендицита необходимо каждому врачу, сталкивающе­муся с неотложной хирургией.

Хирурги привыкли видеть благоприятные исходы аппендэк-томий. При объяснении клиники заболевания в каждом кон­кретном случае они иногда довольствуются обнаруженными скромными или мнимыми изменениями в червеобразном от­ростке, не заботясь даже о поверхностной ревизии брюшной полости. Между тем более тщательный осмотр органов выяв­ляет иногда патологические процессы, не имеющие никакого отношения к острому аппендициту. В таких случаях аппендэкто-мия не устраняет причины заболевания. Диагностическая ошибка иногда выясняется вскоре, а в некоторых случаях во­обще остается незамеченной.

В каждом благоустроенном лечебном учреждении должно производиться гистологическое исследование удаляемых черве­образных отростков и сопоставление полученных данных с кли­нической картиной заболевания. Такое изучение существенно способствует повышению качества как клинической, так и па-тологоанатомической диагностики острого аппендицита.

Атипическое течение воспаления червеобразного отростка, а также переход воспалительного процесса на соседние органы создает трудности в распознавании острого аппендицита. Мно­гие заболевания желудочно-кишечного тракта, а также про­цессы, не связанные с органами брюшной полости, дают иногда повод подозревать острый аппендицит, что приводит к диагно­стическим ошибкам.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ЖЕЛУДКА

Острый гастрит редко дает клинические проявления, похожие на острый аппендицит. Из наших 4300 больных острым аппендицитом только у 16 возникли подозрения на острый гас­трит. Ошибочный диагноз вызывается тем, что при остром гас­трите, как и при остром аппендиците, бывает тошнота и рвота и иногда имеются боли в подложечной области.

Дифференциация основывается главным образом на том, что острый аппендицит в большинстве случаев вызывает признаки раздражения брюшины (рефлекторное напряжение брюшных мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга), чего не бывает при остром гастрите. Кроме того, при остром аппенди­ците лишь в начальном периоде бывают иногда боли в подло­жечной области (симптом Кохера); позднее они локализуются в правой подвздошной области, т. е. соответственно месту рас­положения воспалительного очага. Наконец, следует принять во внимание нарушение диеты, часто предшествующее острому гастриту.

Пищевые токсикоинфекции (особенно стафилокок­ковые) иногда дают повод думать об остром аппендиците. Употребление в пищу недоброкачественных продуктов сопрово­ждается проявлениями острого гастрита или острого энтерита. Больные жалуются на ухудшение самочувствия, рвоту, боли в подложечной области или в других отделах живота. Такое именно течение пищевой интоксикации и возбуждает подозре­ние на острый аппендицит.

Из 4300 больных с подтвержденным при операции диагно­зом острого аппендицита 22 были направлены в больницу no-поводу предполагавшейся пищевой интоксикации. К неправиль­ному заключению может привести врача рассказ самих боль­ных, упорно настаивающих на связи своего заболевания с упо­треблением недоброкачественной, по их мнению, пищей. Уста­новление того факта, что такую же пищу ели безнаказанно другие члены семьи, имеет огромное диагностическое значение, так как пищевые токсикоинфекции поражают всю группу лю­дей, питавшихся испорченным продуктом. Следует также по­мнить, что даже в самых тяжелых случаях острого аппендицита вначале (до развития перитонита) не бывает выраженной интоксикации. При остром аппендиците не встречается много­кратной мучительной рвоты, сопровождающей острый гастрит на почве токсикоинфекции. Признаки раздражения брюшины позволяют отличать острый аппендицит от токсикоинфекции.

Язва желудка или двенадцатиперстной киш-к и дает повод думать об остром аппендиците при наличии лреперфоративного состояния. Появляются упорные боли в верхней части живота, иногда тошнота и рвота. Верхний отдел живота становится болезненным. Возможны признаки раздра­жения брюшины, что бывает и при остром аппендиците. Даже анамнез иногда может быть несколько сходным при обоих за­болеваниях. Действительно, как у больных, страдающих язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, так и у больных, пере­несших в прошлом приступ острого аппендицита, бывают тупые, ноющие боли в животе. Необходимо внимательно расспросить больного о продолжительности заболевания, характере болей и результатах прежних исследований. Иногда удается устано­вить связь болей с приемом пищи, наличие «голодных» болей или сведений о желудочном кровотечении. В документах о прежних рентгенологических исследованиях нередко можно найти указания о «нише». В подобных случаях заключение о язве желудка становится еще более достоверным.

Для дифференциального диагноза острого аппендицита и обострения язвы желудка имеют важное значение объективные данные. При обострении язвы желудка боли, болезненность, а иногда напряжение брюшных мышц и положительный симп­том Щеткина-Блюмберга локализуются в верхнем отделе жи­вота; при остром аппендиците те же симптомы вызываются в правой подвздошной области. Обострение язвы желудка и две­надцатиперстной кишки обычно протекает при нормальной тем­пературе, обычном по частоте и наполнению пульсе, отсутствии интоксикации и неизмененной картине крови; при остром аппен­диците в большинстве случаев повышается температура и отме­чается наличие других общеклинических признаков (ухудшение самочувствия, учащение пульса и пр.).

Перфоративная язва желудка и двенадцати­перстной кишки также вызывает иногда диагностические трудности.

Ошибки при распознавании перфоративной язвы желудка и острого аппендицита возможны потому, что оба заболевания на­чинаются внезапно, характеризуются болями в животе, наконец, оба могут приводить к разлитому гнойному перитониту. При про­бодении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в типич­ных случаях имеются яркие клинические проявления (внезапно возникшая сильнейшая боль в верхнем отделе живота, издавна сравниваемая с ударом кинжала; доскообразное напряжение брюшных мышц; резкая болезненность, исчезновение печеноч­ной тупости; наличие свободного газа в брюшной полости, уста­навливаемое при рентгенологическом исследовании). Клиника заболевания при этом столь характерна, что трудно думать о другой болезни, кроме перфоративной язвы желудка или две­надцатиперстной кишки. Однако и здесь бывают исключения.

Больной К., 25 лет, рабочий, доставлен в клинику с работы. За 2 часа до поступления в клинику появились сильнейшие боли по всему животу. Боли были настолько сильными, что больной, скорчившись, лег у рабочего места. Была тошнота. В прошлом здоров.

Общее состояние больного удовлетворительное. Температура 37,8°. Пульс 90 ударов в минуту. Язык обложен, влажный. Органы грудной полости без патологических изменений.

Живот втянут, не участвует в дыхании, во всех отделах напряжен, как доска, болезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга вызывается во всех частях брюшной стенки.

Рентгенологическое исследование брюшной полости не сделано по тех­ническим условиям.

Диагноз —перфоративная язва желудка.

Во время срочной операции найден гангренозный аппендицит. В брюш­ной полости мутный эксудат.

В приведенном наблюдении клиницист не придал должного значения повышению температуры и учащению пульса. Ведь при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки обычно в первые часы не бывает ни температурной реакции, ни учащения пульса.

Резчайшее напряжение мышц и сильные боли привлекли к себе наибольшее внимание и были поняты как следствие пер­форации желудочной стенки. В действительности же бурная реакция брюшины была вызвана инфекцией на почве омертве­ния червеобразного отростка.

Итак, надо иметь в виду случаи острого аппендицита, симу­лирующие перфоративную язву желудка и наоборот. Однако в преобладающем большинстве наблюдений даже деструктив­ный острый аппендицит приводит вначале лишь к местному, ограниченному правой подвздошной областью напряжению брюшных мышц. Если напряжение мышц брюшной стенки рас­пространилось уже за пределы правой подвздошной области, то осторожная пальпация всего живота обычно позволяет все же заметить более выраженное напряжение мышц в правой под­вздошной области, т. е. там, где имеется воспалительный очаг. При остром аппендиците здесь же бывает ярче выражен и симптом Щеткина-Блюмберга. При перфоративной же язве же­лудка вся брюшная стенка бывает сразу резко напряжена.

Решение вопроса, имеется ли у больного перфоративная язва желудка, пли острый аппендицит, бывает труднее всего при позднем поступлении больных в лечебное учреждение. По про­шествии 10—12 часов после прободения язвы уже бывает раз­дражена вся брюшина, живот становится вздутым и всюду болез­ненным, симптом Щеткина-Блюмберга вызывается со всей брюш­ной стенки. С каждым часом наблюдения и отсрочкой оперативной помощи становится труднее выяснить источник перитонита,

Перфоративная язва желудка симулирует острый аппенди­цит еще и потому, что излившееся желудочное содержимое в большей своей массе собирается справа в нижней части жи­вота, вызывая здесь наибольшее раздражение брюшины. Полу-

Чается впечатление о локализации источника воспаления брю­шины в правой подвздошной области, а не в верхнем отделе живота.

Избежать диагностической ошибки помогает тщательно со­бранный анамнез. При остром аппендиците большинство боль­ных не испытывает столь резких и внезапно начавшихся болей в животе, как это бывает при перфоративной язве.

Так называемый «язвенный» анамнез, если он имеется, помо­гает распознаванию перфорации.

Важное место занимает рентгенологическое исследование. После перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки обнаруживается свободный газ в брюшной полости. При остром аппендиците этот признак встречается очень редко.

Исчезновение печеночной тупости — важный симптом пер­форативной язвы желудка лишь в начальной фазе заболевания. При развитии перитонеальных явлений его дифференциально-диагностическая ценность стирается, так как наступает вздутие кишечника, что тоже ведет к сокращению размеров печеночной тупости.

Как при перфоративной язве желудка, так и при остром аппендиците требуется срочное оперативное лечение. Следова­тельно, в смысле показаний к операции ошибка в диагнозе не изменяет общего плана лечения. Однако она наносит больному ущерб от неправильного выбора оперативного доступа. При предположении перфоративной язвы желудка делают средин­ную лапаротомию вместо мало травматичного разреза Волко-вича-Мак-Бурнея.

При невозможности поставить точный диагноз целесообразно вскрыть брюшную полость разрезом Волковича-Мак-Бурнея. Если диагноз острого аппендицита не подтвердится, следует прибегнуть к срединной лапаротомии. По окончании операции рану в правой подвздошной области можно использовать для периодического введения в брюшную полость антибиотиков посредством трубочки, вставляемой между швами.

Флегмона желудка — редкое заболевание. Дифферен­циальный диагноз ее и острого аппендицита труден. Это забо­левание проявляется тремя важнейшими признаками: 1) силь­ными режущими болями в верхнем отделе живота, 2) много­кратными, мучительными рвотами, 3) высокой температурой тела и ознобом.

Дифференциация флегмоны желудка и острого аппендицита основывается на наличии упомянутой триады, а также весьма тяжелого (иногда септического) состояния больных с призна­ками раздражения брюшины в верхнем отделе живота.

Сравнительная редкость флегмоны желудка и недостаточное знакомство с этим заболеванием врачей вызывает иногда диаг­ностические ошибки даже после вскрытия брюшной полости. Удостоверившись, что нет перфоративной язвы желудка, про­бодного холецистита и воспаления придатков матки, хирург за­трудняется произвести из небольшого разреза тщательный осмотр желудка и может не заметить его флегмону.

источник

Острый аппендицит в связи с его широким распространением и частотой атипичного течения нередко бывает причиной диагностических ошибок. Причинами последних являются общая симптоматика, характерная для острого аппендицита и пищевых токсикоинфекций, а также атипичное расположение червеобразного отростка, быстрое развитие в нем деструктивных изменений. Осложнения аппендицита (перитонит, межпетельные абсцессы, забрюшинная флегмона и др.) в значительной степени изменяют клиническую картину болезни.

Кроме того, при диагностике следует учитывать особенности течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста, беременных, лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманиями. Необходимо также всегда помнить о возможности развития микст-инфекции (острый аппендицит на фоне сальмонеллеза, дизентерии, пищевых токсикоинфекций).

Варианты диагностических ошибок: 1) гипердиагностика пищевой токсикоинфекций, ведущая к запоздалой постановке диагноза острого аппендицита, и 2) гипердиагностика острого аппендицита, ведущая к необоснованным операциям при наличии пищевой токсикоинфекций. Сложности диагностики усугубляются, когда острый аппендицит развивается на фоне острой кишечной инфекции.

Клиническая картина острого аппендицита и пищевых токсикоинфекций характеризуется некоторыми общими симптомами. Проявления острого аппендицита складываются из локальных симптомов воспаления червеобразного отростка и интоксикации. К местным симптомам острого аппендицита относятся локальная болезненность в правой подвздошной области и напряжение мышц передней брюшной стенки. Указанной симптоматике во многих случаях предшествуют боль в эпигастрии, тошнота, многократная рвота, что нередко является одной из причин диагностических ошибок.

Между тем возникновение боли в эпигастральной области при остром аппендиците знаменует «эпигастральную фазу», что особенно ярко выражено у лиц молодого возраста. Через 3—8 ч боль перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера). Для диагностики острого аппендицита предлагается ориентироваться на наличие многих симптомов, наиболее ценнымими из которых являются следующие.
Симптом Образцова — появление болезненности в поясничной области справа при опускании поднятой кверху и вытянутой правой нижней конечности.

В некоторых случаях локальные симптомы острого аппендицита слабо выражены. Чаще всего это наблюдается при атипичном расположении отростка, ожирении, у беременных и лиц пожилого и старческого возраста. При тазовом расположении червеобразного отростка боль чаще всего определяется над лонным сочленением, нередко наблюдаются частый жидкий стул и учащенное мочеиспускание. При тазовом расположении воспаленного червеобразного отростка развивается соответствующая симптоматика.

В этих случаях большую помощь в диагностике оказывают ректальное и влагалищное исследования. При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка у 10 % больных напряжение передней брюшной стенки либо не определяется, либо выражено очень слабо. При гангренозном аппендиците в периоде, предшествующем перфорации червеобразного отростка, иногда наблюдается «период затишья», когда боль в области живота уменьшается, что свидетельствует о развитии некроза стенки аппендикса и гибели нервных рецепторов. Повторное появление болей означает развитие перитонита.
Нередко косвенными симптомами заболевания являются озноб, высокая температура тела, тахикардия, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В настоящее время признана ошибочность гипотезы о стадийности развития острого аппендицита. В зависимости от ряда причин, в том числе от степени ишемии червеобразного отростка, в последнем сразу возникают или простые, или деструктивные формы воспаления . Это имеет очень большое практическое значение, так как деструктивные формы аппендицита могут возникать в течение 12—24 ч, что ведет к быстрому развитию перитонита. Деструктивному аппендициту свойственна тяжелая интоксикация, значительно затрудняющая его диагностику.

У лиц пожилого и старческого возраста отмечаются слабая выраженность болевого синдрома, нетипичная локализация болей в области живота, отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки, слабая выраженность температурной реакции и невысокий лейкоцитоз.

По данным некоторых исследователей, деструктивные формы аппендицита наблюдались у 64 % больных пожилого и старческого возраста, при этом гангрена червеобразного отростка отмечалась у 12,8 % больных, а перфорация — у 11,1 % больного.

источник

Целесообразно сгруппировать те многочисленные заболевания, с которыми приходится считаться педиатру и хирургу при постановке диагноза острого аппендицита.

Первичные перитониты отличаются более бурным началом, рвотой, поносом, высокой температурой, интоксикацией (токсикозом), болезненностью и напряжением мышц всего живота. Благодаря применению сульфаниламидов и антибиотиков первичные перитониты стали относительно редкими.

Вторичные перитониты в анамнезе характеризуются явлениями основного заболевания: пупочного сепсиса, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, язвы кишки при брюшном тифе, энтероколите, инвагинации, непроходимости кишечника. Показана лапаротомия с диагностической и лечебной целью.

Острый неспецифический мезаденит может представить весьма большие трудности для дифференцирования.

Правильный диагноз нередко устанавливают только в ходе операции. При мезадените общее состояние легче, локализация болей несколько выше, у края правой прямой мышцы живота, слегка перемещается при повороте тела.

Кроме того, почти всегда отмечаются острые катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, нередко — herpes labialis.

Острое воспаление дивертикула Меккеля протекает подобно острому аппендициту, но боли локализуются более медиально. Правильный диагноз обычно выявляется при операции.

Упомянутые выше заболевания, вызывающие вторичный перитонит, в том числе неспецифический мезаденит и дивертикулит, могут не заканчиваться прободением, а затихать, однако, с явлениями раздражения брюшины. Диагноз помогает уточнить данные анамнеза и особенности каждого из этих заболеваний.

Воспаление лимфатических узлов илеоцекального угла неспецифическое, туберкулезное, псевдотуберкулезное (pseudotuberculosis pasteurella) и вирусное, нередко протекает с явлениями, весьма сходными с картиной острого аппендицита. Дифференцировать позволяют анамнез, некоторые отличия клинической картины, а также серологическое исследование.

В случае сомнения показана диагностическая лапаротомия.

Регионарный энтерит (илеит) иногда начинается остро, и тогда его трудно отличить от острого аппендицита. В большинстве случаев начало его подострое или хроническое, с некоторыми отличиями клинического течения и рентгенологических данных.

Воспалительные заболевания мочевыводящих путей отличаются данными анамнеза, клиническим течением, изменениями в моче. Пиелит и пиелонефрит, чаще встречающиеся у девочек, могут сопровождаться болями в животе и рвотой. Однако болезненность локализуется в области почек, в боку и сзади; в моче много лейкоцитов, температура более высокая.

Камни почек вызывают внезапные приступы болей. При расположении камня в правой почке иногда почечную колику принимают за острый аппендицит. Однако характер болей иной, в момент затихания напряжение мышц исчезает, температура нормальная, в моче много свежих эритроцитов.

Наряду с этим боли при мочеиспускании встречаются при аппендикулярном инфильтрате, расположенном в малом тазу, вблизи мочевого пузыря. Опорожнение последнего вызывает боль, наступающую в конце мочеиспускания, когда пузырь максимально сокращается (С. Д. Терновский).

Диагноз аппендицита уточняют ректальным исследованием.

Другие заболевания и аномалии почек и мочеточников, особенно справа, тоже могут дать повод к смешению с острым аппендицитом. Однако в анамнезе имеются определенные указания на патологию мочевыводящих путей, а в моче — пиурия.

Воспалительные заболевания дыхательных путей с участием легочной, реберной и особенно диафрагмальной плевры нередко дают отчетливые симптомы раздражения брюшины, сопровождающиеся рвотой, болями в животе, запором и метеоризмом. Это наблюдается при пневмониях и плевропневмониях, особенно нижней доли справа.

Участие крыльев носа в акте дыхания, кашель, высокая температура с самого начала, аускультация и перкуссия помогают обнаружить заболевание легкого.

При центральных пневмониях диагноз уточняют рентгенологическим исследованием, однако следует иметь в виду, что начало пневмонии рентгенологически не выявляется.

Боли в животе локализуются выше, чем при аппендиците. Защитное напряжение мышц под рукой врача, если ее спокойно держать на животе ребенка, постепенно (через 1—2 минуты) уменьшается.

При так называемом абдоминальном синдроме боли схваткообразные, непостоянные, без определенной локализации, нередко сопровождаются рвотой и напряжением мышц. В патогенезе отмечается значение раздражения диафрагмальных нервов и солнечного сплетения, иррадиации болей с плевры, перикарда, раздражение брюшины.

Абдоминальный синдром симулирует картину «острого живота». Eго отличает непостоянство болей, отсутствие симптома Щеткина—Блюмберга и других признаков заболеваний органов брюшной полости.

Кровоизлияние в брюшную полость в результате травмы или гемофилии вызывает болезненность и рефлекторное напряжение мышц. Ценные указания дает анамнез (травма, гемофилия).

Кишечная форма геморрагического васкулита (болезнь Шенлейна— Геноха, purpura abdominalis) сопровождается абдоминальным синдромом и может симулировать острый аппендицит. Кроме отличий в характере болей, в анамнезе отмечаются предшествовавшие кровотечения и кровоточивость. При осмотре покровов тела обнаруживаются характерные кровоизлияния в коже или следы их.

Кишечные колики («тетания кишечника») весьма часты у маленьких детей. Их могут вызвать кишечные паразиты, а также нарушения минерального обмена, щелочно-кислотного равновесия, алкалоз. Данные анамнеза и характер болей позволяют эти состояния отличить от острого аппендицита. Введение кальция, регидратация и восстановление нормального соотношения электролитов приводят к исчезновению колик.

Желудочно-кишечные расстройства и пищевая интоксикация, а также инфекции пищеварительного тракта сопровождаются рвотой и поносом. Температура при остром гастроэнтерите повышается быстрее, чем при аппендиците. Живот вздут, при пальпации урчит. Болезненность живота меньшая, она диффузная, не локализуется по преимуществу в правой подвздошной области; перистальтика усиленная. Приступы болей предшествуют выделению зловонного, нередко кровянистого кала. Ректальное исследование не обнаруживает изменений в брюшной полости.

Запоры могут вызвать боли в животе, тошноту и даже рвоту. Вздутие слепой кишки и ее растяжение газами сопровождаются болезненностью; правой подвздошной области. Температура остается нормальной; количество лейкоцитов нормальное или незначительно увеличенное. Обычно (но необязательно) ампула прямой кишки и сигмовидная кишка переполнены твердым калом (копростаз). После опорожнения кишечника клизмами боли сразу исчезают.

Ацетонемия характеризуется периодическими приступами рвоты с запахом ацетона. Приступы рвоты более частые, чем при аппендиците, и обычно сопровождаются болями в животе. Живот втянут, но не напряжен.

Следует учесть, что ацетон в моче может появиться в результате рвоты также при остром аппендиците.

При вульвовагините воспаление может распространиться на полость малого таза п дать картину органиченного пельвеоперитонита. Повышается температура, появляются боли в нижней части живота, сопровождающиеся рвотой. В отличие от острого аппендицита наибольшая болезненность отмечается над лобком и распространяется в обе стороны, при этом имеются выделения (бели) из влагалища (С. Д. Терновский).

Первой менструации обычно предшествуют боли в животе, незнакомые до того девочке. Приступы болей нередко отмечаются как предвестники в связи с менструальным циклом за несколько месяцев до появления самой менструацип без повышения температуры и рвоты. Боли локализуются внизу живота по средней линии над лобком с иррадиацией в обе стороны (е сторону придатков). Напряжение мышц не отмечается (С. Д. Терновский).

Заболевания яичников в отдельных случаях могут вызвать подозрение на аппендицит. Отмечены кровоизлияния в яичник («апоплексия яичника») или перекрут кисты яичника. Вследствие нечеткости симптомов диагноз обычно ставится во время операции.

Выше отмечены особенности острого аппендицита, возникающего в связи с некоторыми детскими инфекционными заболеваниями.

Однако следует дифференцировать само инфекционное заболевание от острого аппендицита.

При кори в продромальной стадии иногда появляются боли в правой подвздошной области. Их объясняют поражением лимфатического аппарата червеобразного отростка наряду с подобной реакцией других отделов лимфатической системы (С. Д. Терновский, Draenter).

Дифференцировать позволяют продромальные симптомы кори (пятна Филатова — Коплика) и дальнейшее наблюдение за течением заболевания и симптомами со стороны живота.

При инфекционном гепатите в начале заболевания отмечаются боли в животе, более выраженные в правом подреберье. Печень к этому времени уже увеличена и болезненна, начинается желтушное окрашивание склер, моча темная, печеночные пробы указывают на гепатит.

При брюшном тифе в начальном периоде и на 2-й неделе заболевания нередки боли в животе, сопровождающиеся рвотой и повышением температуры. В отличие от острого аппендицита с первых дней болезни отмечается высокая температура и головная боль. Нет также характерного защитного напряжения мышц живота. Боль ощущается по всему животу. Вместо лейкоцитоза выявляется лейкопения.

Боли в животе имеются также при дизентерии, паротите, однако характер и локализация этих болей и другие клинические проявления позволяют дифференцировать их от болей при аппендиците.

В литературе указывается на боли в животе при эпидемической миальгии («борнгольмская болезнь»). Начало этого заболевания острое, рвоты нет, количество лейкоцитов не повышено.

Во время приступа острого ревматизма нередко бывают боли в животе, но имеются боли и в суставах, из анамнеза известны прежние приступы болезни. От аппендицита отличает характер и локализация болей, значительное ускорение РОЭ.

При диабете иногда также наблюдаются боли в животе. Характерный анамнез (обильное питье и обильное мочеиспускание), данные анализов мочи и крови, клиническая картина позволяют дифференцировать характер болей.

Во время кризов серповидной анемии отмечены боли в животе. Анемия и характерные изменения эритроцитов выясняют истинный характер болей.

Госпитализация с целью наблюдения рекомендуется во всех случаях болей в животе неясного происхождения. В течение 24— 48 часов можно выявить причину таких болей. В условиях стационара ребенок успокаивается, его можно наблюдать, проследить динамику заболевания, повторно осмотреть и обследовать. Повторный подсчет лейкоцитов и анализ крови наряду с динамикой клинических симптомов позволяют решать вопрос о наличии или отсутствии острого воспалительного процесса и его локализации.

Диагностическая аппендэктомия показана во всех тех случаях, когда симптомы нарастают. Удаление здорового («невинного») отростка в современных условиях безопасно, между тем как просмотр острого аппендицита грозит серьезными осложнениями: прободением червеобразного отростка, перитонитом, абсцессом или инфильтратом, кишечным свищом, непроходимостью кишечника, сепсисом.

В зависимости от данных анамнеза различают первичный хронический аппендицит и рецидивирующий аппендицит.

Не подлежат сомнению остаточные явления после острого аппендицита и рецидивы воспалительного процесса.

Рубцевание и замещение язвы грануляционной тканью приводят к хроническому язвенному аппендициту; разрастание соединительной ткани в подслизистой и подсерозной оболочках — к склерозирующему хроническому аппендициту; атрофия слизистой оболочки, сужение и исчезновение просвета — к облитерации отростка, скопление жидкости в нем — к водянке отростка (С. Вайль).

Существование первичного хронического аппендицита труднее доказать. Многие авторы существование его вообще ставят под сомнение.

Подозрительными на хронический аппендицит считаются тупые боли в правой подвздошной области, особенно после резких движений и бега, занятий спортом и физкультурой. Обычно имеются запор и чувство тяжести в животе.

Диагноз затрудняется неопределенностью симптомов и жалоб. Дифференцировать приходится с хроническим колитом, хроническим запором, с глистами (аскаридами, острицами), заболеваниями мочевыводящих путей.
Боли у этих детей рецидивирующие, в области пупка или в правой подвздошной области.

При наличии данных о перенесении острого аппендицита рекомендуется аппендэктомия как с целью диагностики, так и лечения.

О диагностике хронического аппендицита с помощью алгоритма распознавания на электронно-вычислительной машине доложили М. И. Шрайбер, С. Н. Брайнес, В. Л. Браиловский и А. Б. Русаков (1967).

У 174 взрослых в возрасте 21—40 лет анализировались 32 показателя со значением «да» (1) и «нет» (0). В I группе у 82 больных диагноз подтвержден при операции, во II группе у 80 больных диагноз при операции не подтвердился. Наконец, в III группе было 12 больных с другими заболеваниями.

источник

Применяя комплексные, рутинные методы обследования и используя полученные результаты, у каждого третьего пациента, поступившего с подозрением на острую диарейную инфекцию, можно существенно повысить эффективность диагностики острого аппендицита в первые с

Effectiveness of acute appendicitis diagnostic in the first day of disease for each third patients with supposed acute diarrheal infection may be significantly increased by complex routine methods of examination.

В настоящее время кишечные инфекции продолжают занимать ведущие позиции среди острых бактериальных заболеваний человека. В то же время большое количество различных заболеваний протекает под маской острых диарейных инфекций (ОДИ). Перед врачами инфекционистами, работающими в отделениях пищевых токсикоинфекций (ПТИ), стоит непростая задача дифференциальной диагностики ОДИ и острой хирургической патологии. Так, по данным Л. Е. Бродова (2001 г.), в течение 5 лет среди лиц, направленных на госпитализацию в ИКБ № 2 г. Москвы с диагнозом острой диарейной инфекции, в 1902 случаях диагностирован острый аппендицит (ОА) [1].

ОА остается самой частой причиной оперативных вмешательств на органах брюшной полости. В течение жизни около 7–12% населения высокоразвитых стран заболевает ОА, при этом 75% составляют лица моложе 33 лет [2].

В г. Москве в течение последних 20 лет (с 1991 по 2010 г.) удельный вес неотложной хирургической помощи по поводу ОА остается на высоком уровне и составляет 49,1% [3]. ОА является наиболее распространенным заболеванием среди пациентов с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Клиника ОА хорошо изучена, в то же время в 10–20% случаев клиническая картина ОА нетипична и примерно в половине случаев острый аппендицит сопровождается диарейным синдромом [4, 5]. Показано, что диарейный синдром при ОА может быть связан с ферментопатией, нетипичным расположением червеобразного отростка, его размерами, наличием хронических заболеваний ЖКТ, синдромом раздраженной кишки и другими причинами. Также нельзя забывать, что ОА может быть осложнением острых диарейных инфекций (по данным Л. Е. Бродова, 2001, ОА развился у 2,7% больных ПТИ и сальмонеллезом [1], что еще более усложняет дифференциальный диагноз). Поэтому врач-инфекционист особенно акцентирован на то, чтобы не пропустить острую хирургическую патологию, которой чаще всего, как отмечено выше, является ОА у больных с подозрением на ОДИ.

В доступной нам литературе мы не встретили работ, которые показывали бы возможность на основании «стандартных» методов обследования пациентов провести достоверный дифференциальный диагноз между ОА с диарейным синдромом и ОДИ в первые дни болезни.

В связи с вышесказанным, целью данной работы является выявление признаков острого аппендицита у больных, поступивших в инфекционный стационар с диагнозом острой диарейной инфекции в первые 24 часа от начала болезни.

Исследованы данные 460 пациентов, поступивших в 2011–2013 гг. в отделение пищевой токсикоинфекции ИКБ № 2 г. Москвы с направительным диагнозом ОДИ в первые 24 часа от начала заболевания.

Исходя из критериев включения и исключения, окончательно включено в исследование 260 пациентов: основную (первую) группу составили 116 пациентов с окончательным диагнозом ОА, в группу сравнения вошли 144 человека: группа 2.1 — 86 пациентов с окончательным диагнозом «ПТИ неуточненная», группа 2.2 — 58 пациентов с окончательным диагнозом «сальмонеллез, гастроинтестинальная форма».

Критериями включения в группы явились: 1 — возраст пациентов от 16 до 40 лет; 2 — поступление в стационар в первые 24 часа от начала заболевания с диагнозом ОДИ; 3 — наличие диагноза «ПТИ неуточненная», «сальмонеллез, гастроинтестинальная форма», «острый аппендицит» на момент выписки из стационара.

Критериями исключения явились: 1 — наличие значимой сопутствующей хронической патологии (соматических и хронических инфекционных заболеваний); 2 — постоянный прием химических и растительных препаратов.

В дальнейшем был проведен статистический анализ двух исследуемых групп. Изучали данные анамнеза болезни, клинические, лабораторные, инструментальные данные. Оценивали 74 признака: 24 клинических и 50 лабораторных (данные общего и биохимического анализа крови, анализа мочи, анализа кислотно-основного состояния, бактериологического анализа кала на сальмонеллы). При сравнении клинических и лабораторных показателей учитывали данные, полученные при поступлении в стационар (в первые сутки госпитализации).

Для определения различий между группами использовали статистическую программу SPSS 17.0.

В основной группе на догоспитальном этапе (скорая медицинская помощь — СМП) ОА был заподозрен у 65 из 116 больных (56%), направительный диагноз был сформулирован как «ПТИ? Острый аппендицит?». В ИКБ № 2 в приемном отделении ОА был заподозрен у 26 из 116 больных (22%). 22 пациента основной группы были госпитализированы из приемного отделения в хирургическое, 94 пациента направлены в отделение пищевой токсикоинфекции.

В группе сравнения на догоспитальном этапе (СМП) ОА был заподозрен у 38 из 144 больных (26%); в приемном отделении ИКБ № 2 диагноз ОА был поставлен 19 из 144 больных (13%), и эти больные были переведены в хирургическое отделение, где диагноз ОА не подтвердился.

При первичном осмотре в отделении пищевой токсикоинфекции в основной группе диагноз ОА был заподозрен у 41 из 94 больных (44%), эти больные переведены в хирургическое отделение в течение первых суток пребывания в стационаре. 53 из 94 (56%) больных в первые сутки пребывания в отделении (до 48 часов от начала болезни) диагноз ОА установлен не был. Таким образом, в течение 48 часов от начала болезни диагноз ОА не был установлен 53 из 116 (46%) больных.

Симптомы раздражения брюшины у больных основной группы, поступивших в отделение пищевой токсикоинфекции, расценивались как сомнительные у 14 из 94 больных (15%), положительные — у 16 (17%) и у 64 (68%) не были выявлены. У 22 пациентов, которые поступили в хирургическое отделение, минуя отделение пищевой токсикоинфекции, симптомы расценивались как сомнительные у 4 больных (18%), положительные — у 9 (41%), у 9 (41%) не были выявлены.

В группе сравнения симптомы раздражения брюшины расценивались как сомнительные у 12 больных из 144 (8%), положительные — у 10 (7%) и у 122 (85%) были отрицательные.

Таким образом, симптомы раздражения брюшины выявлялись при поступлении в стационар в обеих группах, при этом в основной группе симптомы раздражения брюшины расценивались как сомнительные и/или положительные чаще, чем в группе сравнения (43/116, 37% и 22/144, 15% соответственно). Можно предположить, что, вероятно, в части случаев имело место ошибочное выявление симптомов вследствие влияния «человеческого фактора». Это лишний раз говорит о том, что, помимо симптомов раздражения брюшины, необходимо учитывать и другие клинические и лабораторные признаки.

Далее представлены некоторые результаты статистического анализа клинических и лабораторных данных больных исследуемых групп.

В табл. 1 представлены клинические данные больных основной группы и группы сравнения.

Стоит отметить, что в первые 48 часов болезни у больного, поступившего с подозрением на ОДИ, при отсутствии четких аппендикулярных симптомов и симптомов раздражения брюшины заподозрить ОА по клиническим данным довольно затруднительно. Вялая перистальтика, отсутствие обезвоживания, а также, в меньшей степени, отсутствие жидкого стула в первый день болезни являются клиническими признаками, позволяющими заподозрить острый аппендицит у пациентов, поступивших с подозрением на ОДИ. Из всех перечисленных клинических симптомов наибольшее значение имеет вялая перистальтика, тем более что при классических острых диарейных инфекциях перистальтика, как правило, активирована.

В табл. 2 представлены лабораторные показатели, по которым выявлены достоверные различия между группами.

При сравнении данных лабораторных исследований больных выявлены некоторые отличия. Более высокий лейкоцитоз и увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов чаще регистрируются у больных с острым аппендицитом. Вероятнее всего это характеризует более выраженную общую и местную воспалительную реакцию у пациентов данной группы. Особенно интересным оказалось повышение уровня глюкозы крови у больных ОА, что можно связать со снижением концентрации инсулина и активацией глюконеогенеза у больных с острой хирургической патологией [4, 6]. Умеренное относительное повышение рН крови у больных с острым аппендицитом можно объяснить более частым поверхностным дыханием у этих пациентов, достоверным этот признак оказался при сравнении основной группы с больными пищевой токсикоинфекцией (буферные основания между группами не отличались).

Каждый из выявленных клинических и лабораторных показателей имеет свою диагностическую ценность, но в отдельности эти показатели не позволяют с высокой степенью вероятности проводить дифференциальный диагноз между ОА и ОДИ, хоть каждый из признаков обладает высокой чувствительностью, специфичностью и диагностической точностью.

Для повышения эффективности индивидуального анализа были оценены возможные комбинации 3 признаков в исследуемых группах:

• количество лейкоцитов крови ≥ 14 × 10 9 /л);
• уровень глюкозы крови ≥ 6 ммоль/л;
• ослабление перистальтики.

Комбинация всех трех признаков была выявлена в основной группе у 34 из 116 (29%) больных. В группе сравнения эта комбинация не была выявлена ни в одном случае (р = 0,000). Также высоко значимой оказалась комбинация высокого количества лейкоцитов и уровня глюкозы крови (58/116, 50% в основной группе, 2/144, 1,4% в группе сравнения, р = 0,001), которая в 50% случаев позволяла заподозрить острый аппендицит в первые сутки госпитализации. Среди больных основной группы, у которых при поступлении в отделение не были выявлены симптомы раздражения брюшины (73 человека), комбинация всех трех признаков выявлена в 24 случаях (33%), а сочетание количества лейкоцитов крови ≥ 14 × 10 9 /л и уровня глюкозы крови ≥ 6 ммоль/л — в 30 случаях из 73 (41%).

В данной работе показано, что, используя только «стандартные» методы диагностики, примерно у половины пациентов с ОА, поступивших в инфекционный стационар с подозрением на острую диарейную инфекцию, в первые 48 часов от начала болезни можно с высокой степенью вероятности заподозрить острый аппендицит. Примерно у каждого третьего пациента это можно сделать в отсутствие аппендикулярных симптомов.

На основании результатов данной работы изначальное предположение о возможности улучшения дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и острыми диарейными инфекциями, используя «стандартные» методы исследования, представляется справедливым. Особенно это важно для диагностики острого аппендицита у больных с нестандартным течением данного заболевания, которые нередко поступают в инфекционный стационар с подозрением на острую диарейную инфекцию.

1. Значимыми дополнительными диагностическими признаками для проведения дифференциального диагноза между острым аппендицитом и острой диарейной инфекцией является комбинация признаков: количество лейкоцитов ≥ 14 × 10 9 /л и уровень глюкозы крови ≥ 6 ммоль/л, а также ослабление перистальтики.
2. Примерно у каждого третьего пациента комбинация признаков количество лейкоцитов ≥ 14 × 10 9 /л и уровень глюкозы крови ≥ 6 ммоль/л выявлена в отсутствие аппендикулярных симптомов.

1. Ющук Н. Д., Бродов Л. Е. Острые кишечные инфекции: диагностика и лечение. М.: Медицина, 2001. 304 с.
2. Кузин М. И. Хирургические болезни. М.: Медицина, 2006. 778 с.
3. Ермолов А. С. Неотложная и специализированная хирургическая помощь // Хирург. 2012. № 4. С. 6–8.
4. Стоногин С. В., Дворовенко Е. В., Чаплин В. А. Острый аппендицит при инфекционных заболеваниях // Актуал. вопр. клинич. ж.-д. медицины. 2000. Т. 5. С. 348–354.
5. Ющук Н. Д., Луцевич О. Э., Бродов Л. Е. Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и острых кишечных инфекций. // Медицинская газета. 2000. № 98. С. 8–9.
6. Акжигитов Г., Белов И. Острый аппендицит // Медицинская газета. 17 сентября 2004 г. № 73.

Т. С. Леванчук 1
П. Г. Филиппов, доктор медицинских наук, профессор
О. Л. Огиенко, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

источник

Острый аппендицит приходится дифференцировать почти от всех острых заболеваний органов брюшной по­лости и забрюшинного пространства. Этому, с одной стороны, способствует вариабельность расположения червеобразного отростка, а с другой — нередкое отсут­ствие специфической симптоматики заболевания. Сей­час остановимся далеко не на всех заболеваниях, так как это в первую очередь затруднительно по времени и, (кроме того, на вопросах дифференциальной диагностики этих заболеваний и других будем останавливаться в последующих лекциях. Здесь дан основной перечень заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать острый аппендицит.

Острый холецистит чаще всего начинается с при­ступообразных болей в области правого- подреберья с характерной иррациацией в правое плечо и лопатку. При пальпации живот напряжен и болезнен в правом подреберье, болезненно поколачивание по краю правой реберной дуги (симптом Образцова), выявляется симп­том Мерфи, может пальпироваться увеличенный желч­ный пузырь, у ряда больных удается отметить различ­ной степени интенсивности желтуху.

Острый панкреатит в отличие от острого аппенди­цита сопровождается разлитой болью в верхнем отделе живота, чаще опоясывающего характера, сопровожда­ющийся изнуряющей, неукротимой рвотой; сосудистыми проявлениями в виде коллапса; появлением кожных симптомов (изменение окраски). Решающим фактором в диагностике является установление повышенного со­держания количества диастазы в моче.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной киш­ки характеризуется в большинстве случаев появлением острой “кинжальной” боли в подложечной области. Стекая по правому боковому карману, излившееся из прободного отверстия желудочное содержимое вызы­вает. раздражение брюшины и в правой подвздошной области, что и является основной причиной трудностей диагностики и возникающих вследствие этого диагнос­тических и тактических ошибок. Внешний вид боль­ного—бледные, холодные кожные покровы, страдаль­ческое выражение лица, данные исследования брюшной полости (“доскообразное” напряжение мышц, резкая болезненность в эпигастрии, исчезновение печеночной тупости) в большинстве случаев позволяют исключить острый аппендицит.

Острая кишечная непроходимость, отличается от острого аппендицита более резко выраженным схваткообразным характером болей, с последующим возникно­вением частых приступов рвоты, вздутием живота, за­держкой отхождения газов и стула. В первые часы заболевания появляется усиленная перистальтика ки­шечника, потом развивается парез. При ректальном исследовании, что является обязательным при любой острой патологии органов брюшной полости, удается выявить симптом Обуховской больницы. Ценные сведе­ния (чаши Клойбера, арки, раздутые петли кишечника) дает рентгенологическое исследование брюшной полос­ти, обладающее большой разрешающей диагностиче­ской способностью.

Правосторонняя почечная колика, обусловленная прохождением камня по мочеточнику, и пиелит в стадии обострения дают сходную во многих отношениях с ост­рым аппендицитом клиническую картину. Однако, оба эти урологические .заболевания в большинстве случаев характеризуются соответствующим анамнезом, менее острым началом, локализацией болей в поясничной об­ласти и иррадиацией их в наружные половые органы, сопровождаются дизурическими расстройствами, беспо­койным поведением больного. Исследование осадка мо­чи помогает установить характер заболевания: эритро­циты (свежие) при колике, лейкоциты — при пиелите.

Внематочная беременность часто диагностируется как острый аппендицит. В пользу внематочной беремен­ности говорят перенесенные в прошлом гинекологиче­ские заболевания, нарушения менструального цикла. Начало заболевания часто сопровождается режим вне­запным началом с развитием коллапса или обморока, с иррадиацией болей в правое плечо. Острая анемия, бледность кожных покровов, изменения пульса и арте­риального давления, несвойственные аппендициту, по­могают диагностике. При вагинальном исследовании удается найти несколько увеличенную матку, нависаю­щий, резко болезненный, задний свод (“крик Дугласа”). Способствует правильной диагностике получения крови при диагностической пункции заднего свода.

Острое воспаление .придатков матки характеризует­ся локализацией болей внизу живота, с иррадиацией в нижнюю конечность, иногда даже до колена; отмеча­ются гнойные выделения из влагалища, чаще раздра­жающего характера. Воспалительная “опухоль” при­датков выявляется при вагинальном исследовании, рав­но как и положительный симптом Промптова.

Перекрут кисты яичника- сопровождается у больных с самого начала заболевания сочетанием болей и рво­ты. Нет характерной для острого аппендицита смены симптомов от начала заболевания. При гинекологиче­ском исследовании часто удается пальпировать эластичную, смещаемую опухоль, располагающуюся над лоном.

Пищевую интоксикацию, гастрит или энтероколит можно ошибочно принять за острый аппендицит в ран­нем периоде. В таких случаях не следует слишком то­ропиться с окончательным диагнозом. Анамнестические данные, отсутствие четкой локализации болей, более выраженные диспепсические явления, стабильность про­явлений со стороны брюшной полости и отсутствие прог­рессирующих явлений перитонита позволяют исключить эти заболевания.

Болезнь Крона (терминальный илеит) следует пред­полагать при наличии высокой температуры, очень вы­соких цифр лейкоцитоза, а также нарушений стула в виде появления поносов со слизью и кровью. Поскольку эти симптомы могут быть и при остром аппендиците (ретроцекальном, тазовом или левостороннем), вряд ли следует воздерживаться в таких- случаях от операции,. если исключить острый аппендицит невозможно.

Воспаление дивертикула Меккеля клинически мало отличается от острого аппендицита при медиальном расположении отростка среди петель тонкой кишки. Диагноз в таких случаях ставится только на операции. Все же нужно отметить, что для дивертикулита харак­терен более часто наблюдаемый понос.

Паранефрит может быть заподозрен при остром аппендиците в самом начале заболевания. Он может быть следствием ретроцекального расположения отрост­ка. Паранефрит чаще всего имеет гематогенное проис­хождение или связан с заболеванием почки. Паранеф­рит аппендикулярного происхождения обычно достаточ­но рано дает картину острого живота в отличие от паранефрита другого характера.

Пневмония и базальный плеврит сравнительно час­то бывают причиной диагностической ошибки и неоп­равданного оперативного вмешательства, особенно у молодых людей. Патогенетически это обусловлено тем, что боли в животе являются результатом рефлектор­ного раздражения Х—XII межреберных нервов справа, возникающих при воспалении легких и диафрагмальной плевры. Часто причина ошибочной диагностики кроет­ся в пренебрежении исследованием легких: перкуссия, аускультация и рентгеноскопия. Заподозрить эти забо­левания помогают следующие, отличительные от остро­го аппендицита, признаки: начало заболевания с озно­ба; пульс с самого начала заболевания частый; отмеча­ется одышка с типичной подвижностью крыльев носа, при значительном. вовлечении в процесс диафрагмы и плевры; участие в дыхании мышц шеи. Симптомы со стороны брюшной, полости строго ограничены правой половиной ее; нет характерной для аппендицита после­довательности развития симптомов.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 8975 — | 7163 — или читать все.

источник