Большие трудности возникают при дифференциации острого холецистита и острого панкреатита, вероятно, потому, что оба эти заболевания взаимосвязаны: острый панкреатит нередко возникает как следствие желчнокаменной болезни, хронического холецистита и дискинезии желчевыводящих путей. Этому может способствовать также наличие общего протока между желчевыводящими путями и панкреатическим протоком, что может привести к забрасыванию желчи в последний. Таким образом, заболевание одного органа может вовлечь в патологический процесс другой — развивается холецистопанкреатит или ферментативный холецистит вследствие развития острого панкреатита.
Как острый холецистит, так и острый панкреатит начинается с интенсивных постоянных болей в верхней половине живота. При остром панкреатите боли бывают настолько интенсивными, что в отдельных случаях могут вызвать шоковое состояние; чаще боли локализуются в эпигастральной области, где можно прощупать также инфильтрат по ходу железы (симптом Кюнео), в левом подреберье, поясничной области слева или имеют опоясывающий характер без определенной иррадиации. При остром холецистите боли также локализуются в подложечной области и в правом подреберье (до 92,4% случаев) и иррадиируют в правую половину грудной клетки, правую лопатку и плечо. В обоих случаях боли сопровождаются многократной рвотой, особенно после еды, с более выраженной частотой при остром панкреатите, не приносящей облегчения больному. Поведение беспокойное.
Появление желтухи характерно для осложненного холецистита, протекающего с наличием камней в общежелчном протоке, а также для поражения поджелудочной железы, приводящего к сдавлению желчных путей.
Температура тела при обоих заболеваниях может быть в пределах нормы или субфебрильной.
Вздутие живота может быть при том и другом заболевании, однако при остром панкреатите несколько чаще и определяется в верхней половине живота или в области поперечно-ободочной кишки. Живот при этих заболеваниях, как правило, мягкий, однако при деструктивных формах может определяться напряжение мышц передней брюшной стенки: при холецистите — в правом подреберье или правой половине живота, при остром панкреатите — в виде поперечной резистентности мышц в эпигастрии (симптом Керте). В дифференциальной диагностике может помочь знание характерных для каждого заболевания симптомов.
Для острого холецистита характерны положительные симптомы Ортнера—Грекова, кашлевого толчка, Захарина и пояснично-сухожильного пространства справа. Для установления диагноза острого панкреатита важное значение имеет определение положительных симптомов Дежардена, Преиони, Ляховицкого, Мартена и определение болезненности в левом подреберье при поколачивании краем ладони по левой реберной дуге при выдохе. О трудностях дифференциальной диагностики свидетельствует следующее наблюдение.
Больная А., 50 лет, доставлена в клинику через 12 часов от начала заболевания с диагнозом острого панкреатита. Больная предъявляла жалобы на наличие сильных болей в эпигастральной области. Анамнестически установлено неоднократное повторение подобных приступов. Отмечена иррадиация болей в правую лопатку.
При поступлении температура тела 38,6°С, пульс 86 уд./мин, ритмичен; АД 140/85 мм рт. ст. Объективно отмечена болезненность при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Дежардена.
Анализ крови: лейкоцитов 13300, эозинофилов 2%, палочкоядерных 3%, сегментоядерных 62%, лимфоцитов 26%, моноцитов 7%, СОЭ 8 мм/час. Диастаза мочи 512 ед. Анализ мочи без особенностей.
Диагноз: обострение хронического холецистита, панкреатит.
Проведено консервативное лечение. В процессе наблюдения у больной отмечено умеренное напряжение мыщц в правом подреберье, болезненность там же, а также в точке желчного пузыря. Выявлены положительные симптомы Ортнера, кашлевого толчка, пояснично-сухожильного пространства справа, Щеткина — Блюмберга.
С диагнозом острый деструктивный холецистит больная прооперирована. При ревизии брюшной полости был выявлен острый флегмонозно-гангренозный холецистит. Произведены холецистэктомия, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде отмечено нагноение послеоперационной раны. Исход — выздоровление.
Повышение амилазы в крови и моче, хоть и не является патогномоничным признаком для острого панкреатита, так как может встречаться и при других заболеваниях органов брюшной полости — остром холецистите, остром аппендиците, перитоните, перфоративной язве желудка вследствие вторичных изменений в поджелудочной железе, все же постоянно определяется при остром панкреатите, за исключением панкреонекроза, когда их содержание может быть в пределах нормы или даже снижено, что является плохим прогностическим признаком.
Диагностика острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.
источник
Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит: причины возникновения, клинические проявления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.
ТЕМА: СИНДРОМ «ОСТРОГО ЖИВОТА»: ОСТРЫЙ АППЕДИЦИТ, ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ.
2. Особенности исследования пациента с подозрением на «острый живот».
3. Тактика медицинской сестры при оказании неотложной помощи пациентам с подозрением на «Острый живот».
4. Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит: причины возникновения, клинические проявления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.
Понятие «острый живот».
Острый живот — это симптомокомплекс, вызванный раздражением или воспалением брюшины.
Причины: травматическое повреждение органов, острый воспалительный процесс, прободение полого органа, воспаление брюшины.
1. Острые воспалительные процессы в червеобразном отростке, желчном пузыре, поджелудочной железе.
2. Перфорации полого органа.
3. Внутренние кровотечения в брюшную полость и забрюшинное пространство (например, разрыв маточной трубы при трубной беременности или травматические разрывы селезенки и др.).
4. Непроходимость кишечника.
5. Острые нарушения кровообращения, приводящие к инфаркту кишки.
6. Острые воспалительные процессы внутренних половых органов (острый аднексит, перекрут ножки опухоли или кисты яичника и др.).
Клиническая симптоматика. Ведущим симптомом является боль, локализованная или распространяющаяся по всему животу, как правило, усиливающаяся при движениях. При обширных и тяжелых поражениях, обусловивших возникновение «острого живота», например травматических разрывах органов брюшной полости, болевой синдром резко выражен и может сопровождаться развитием шока.
Рвота может возникать в первые часы и даже минуты заболевания. Иногда наблюдается упорная мучительная икота, что обычно связано с раздражением диафрагмального нерва.
Задержка стула и газов связана с механической или динамической непроходимостью кишечника. Реже бывает жидкий стул (в начале заболевания при инвагинации кишки, остром аппендиците с тазовым расположением отростка). Важным симптомом является изменение характера кала.
Лечебная тактика.
Характер лечебных мероприятий зависит, прежде всего, от основного заболевания. До постановки окончательного диагноза, решения вопроса о необходимости экстренной операции запрещен прием жидкости и пищи, следует воздержаться от применения анальгезирующих, снотворных средств, слабительных средств, клизм.
При некоторых воспалительных процессах, не угрожающих развитием перитонита, проводят комплексное консервативное лечение, однако в большинстве случаев О. ж. (перитонит, перфорация полых органов, механическая непроходимость кишечника и др.) необходимо экстренное оперативное вмешательство.
Особенности исследования пациента с подозрением на «Острый живот».
Общеклинический анализ крови: повышение количества лейкоцитов свидетельствует о воспалении; низкое гематокритное число предполагает наличие острой кровопотери; повышение концентрации сывороточной амилазы и липазы специфично для острого панкреатита; повышение концентрации печеночных ферментов свидетельствует о наличии заболеваний печени или желчевыводящей системы.
Признаки пиурии в общем анализе мочи свидетельствуют о наличии инфекции мочевыводящих путей, однако пиурия может наблюдаться и при нефролитиазе.
Биохимический анализ крови.
Тест на наличие беременности у всех женщин детородного возраста.
Исследование кала на скрытую кровь.
ЭКГ выполняют у пациентов с подозрением на инфаркт миокарда.
Обзорная рентгенография органов брюшной
Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости
Компьютерная томография брюшной полости
Тактика медицинской сестры при оказании неотложной помощи пациентам с подозрением на «Острый живот».
При подозрении на острый живот необходима немедленная госпитализация больного в хирургический стационар. Запрещается введение анальгетических средств, которые могут способствовать мнимому улучшению самочувствия больного и тем самым затруднить диагностику.
Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит: причины возникновения, клинические проявления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.
Аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка — самое распространенное острое хирургическое заболевание органов брюшной полости.
1) аллергический компонент — пищевая аллергия, глистная инвазия;
2) болезни желудка, кишечника, желчного пузыря;
3) инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни.
1) простой (катаральный) аппендицит;
2) деструктивный аппендицит:
б) гангренозная форма (без перфорации отростка; с перфорацией отростка).
Клиника. Заболевание начинается остро. В начале, появляются симптомы, характерны для многих острых заболеваний органов брюшной полости:
— острая боль в эпигастрии или по всему животу, реже в правой подвздошной области;
— живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;
По мере нарастания процесса становятся характерны такие симптомы, как:
— остро возникшая боль в животе переместилась в правую подвздошную область;
— умеренная тахикардия до 90-100 ударов в минуту;
— живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;
— характерные положительные симптомы:
1) симптом Щеткина-Блюмберга – при медленном надавливании брюшной стенки и быстром отнятии – резкая болезненность;
2) симптом Воскресенского – усиление болей в правой подвздошной области при скользящей пальпации (симптом «рубашки»);
3) симптом Бартомье – пальпация на левом боку вызывает более резкую болезненность;
4) симптом Ситковского – усиление болей при повороте на левый бок
5) симптом Розвинга – при толчкообразной пальпации в левой подвздошной области — боль в правой и др.;
— температура тела субфебрильная;
— в крови умеренный лейкоцитоз (9-12 тыс.) без сдвига формулы влево.
Когда воспалительные изменения выходят за пределы отростка, терминальный период, появляются:
— упорно держащаяся или нарастающая боль в правой половине живота, либо стихание, либо внезапное усиление боли;
— тахикардия (100 ударов в минуту и чаще);
— резкая болезненность и напряженность мышц брюшной стенки в правой половине живота — главный перитонеальный симптом;
— перистальтика резко угнетена или отсутствует;
— напряжение и резкая болезненность тазовой брюшины;
— температура тела 38 °С и выше;
— в крови гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Лечение: оперативное. Постельный режим, антибиотики, холод на живот.
Чаще других заболеваний аппендицит осложняется перитонитом.
Перитонит — острое или хроническое воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами заболевания, серьезными нарушениями функций важнейших органов и систем организма. Под термином «перитонит» понимают острый разлитой процесс, вызванный микробной флорой.
По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость различают:
1) первичные перитониты — микрофлора попадает в брюшную полость гематогенным, лимфогенным путем или через маточные трубы. Встречаются редко;
2) вторичные перитониты — обусловлены проникновением микрофлоры из воспалительно измененных органов брюшной полости, при перфорации полых органов, проникающих ранениях живота и при несостоятельности швов анастомозов. Встречаются в подавляющем большинстве случаев.
По характеру клинического течения различают:
1) острый перитонит — наиболее частая форма;
По этиологическому фактору:
1) перитониты, вызванные микрофлорой желудочно-кишечного тракта — кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками, энтерококками, анаэробами и др. При этом из перитонеального экссудата высевают смешанную микрофлору;
2) перитониты, вызванные микофлорой, не имеющей отношения к желудочно-кишечному тракту, — гонококками, пневмококками и др. При этом высевается монокультура;
3) асептические (абактериальные) перитониты, вызванные попаданием в брюшную полость различных агрессивных агентов неинфекционного происхождения — крови, мочи, желчи, панкреатического сока.
По характеру выпота в брюшной полости:
По распространенности воспалительного процесса на поверхности брюшины:
1) отграниченный перитонит (абсцесс) — четко отграничен от остальных отделов брюшной полости спайками, фибринозными налетами, большим сальником и другими органами брюшной полости. Наиболее часто встречаются периаппендикулярные, поддиафрагмальные, подпеченочные, межкишечные и тазовые абсцессы;
2) диффузный разлитой перитонит — поражает большую или меньшую площадь брюшины без четких анатомических границ и тенденции к отграничению:
а) местный диффузный перитонит — локализован в непосредственной близости от источника инфекции и занимает только одну анатомическую область живота;
б) распространенный диффузный перитонит — занимает несколько анатомических областей живота;
в) общий перитонит — поражение всей брюшины;
В хирургической практике чаще всего встречается разлитой острый гнойный перитонит.
В клинике различают 3 стадии:
— реактивная. В первые часы от начала заболевания преобладает болевой синдром. Наблюдаются тошнота, задержка стула и газов. Брюшная стенка становится напряженной, появляются симптомы раздражения брюшины, тахикардия, повышение температуры. Язык становится сухим. Нарастает лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево;
— токсическая, 2-3 дни заболевания. Состояние ухудшается, больной беспокоен, появляются одышка, заостряются черты лица, язык сухой. Появляются признаки пареза кишечника — живот вздут, напряжение брюшной стенки выражено меньше, сохраняются симптомы раздражения брюшины, перестает прослушиваться перистальтика кишечника, наблюдается задержка стула, газов. Рвота усиливается, и рвотные массы приобретают кофейный оттенок. Нарастает лейкоцитоз с резким нейрофильным сдвигом и появлением иных форм. Интоксикация приводит к нарушению функций других органов и в первую очередь к явлению печеночно-почечной недостаточности. Нарастают нарушения электролитного и белкового обмена, усиливается ацидоз. Диурез понижается, в моче появляются белок, цилиндры, эритроциты;
— терминальная. Может протекать различно. В результате лечения к 3-6 дню с момента заболевания наступает отграничение воспалительного процесса с уменьшением интоксикации и улучшением состояния больного.
При прогрессировании процесса на 4-5 день, а иногда и раньше, наступает мнимое улучшение состояния больного. Боли в животе уменьшаются, однако объективные показания свидетельствуют о тяжелой интоксикации. Черты лица заострены, глаза западают, страдальческое лицо, неподвижное положение тела, частая рвота или срыгивание зеленоватой или коричневатой жидкостью. Живот вздут, мягкий, язык сухой, обложен налетом, пульс частый, слабого наполнения, дыхание поверхностное, брюшная стенка в дыхании не участвует. Смерть наступает на 4-7 сутки.
Общие принципы лечения перитонита:
2) санация брюшной полости;
3) адекватное дренирование брюшной полости;
4) адекватная антибиотикотерапия с учетом чувствительности возбудителей;
5) коррекция раствором Рингера, 5%-ным раствором глюкозы;
6) проведение детоксикации путем форсированного диуреза.
7) использование гемо-, плазмо- и лимфосорбции.
Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся некрозом паренхима железы и жировой ткани, а также обширными кровоизлияниями в поджелудочную железу.
Причины: заболевания желчных путей, желудка, печени, 12-перстной кишки, алкоголь, нарушение кровообращение в поджелудочной железе, нарушение обмена веществ, избыточное питание, травмы живота, отравления. Болеют в основном женщины.
Заболевание начинается внезапно после обильного приема жирной и белковой пищи с алкоголем. Больного беспокоят сильные боли в области эпигастрия опоясывающего характера.
Рвота непрерывная с горечью (желчь).
Попытка принять глоток воды в перерыве между приступами вновь вызывает длительный мучительный приступ рвоты.
Из других менее характерных признаков острого панкреатита отмечаются сухость во рту, язык обложен белым налетом, отрыжка горечью и воздухом, икота.
При осмотре отмечается бледность кожных покровов, цианоз слизистых, повышенная влажность кожного покрова, частый нитевидный пульс, незначительное снижение АД.
При осмотре живота отмечается вздутие в надчревной области, отсутствие перистальтики, при пальпации резкая болезненность в надчревной области, напряжение передней брюшной стенки.
Положительные симптомы Воскресенского, Керте, Мейо-Робсона.
Из лабораторных методов исследования наибольшее значение имеет определение альфа-амилазы в моче и сахара в крови. Показатели этих ферментов резко возрастают. В общем анализе крови — лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Рентгенологически обнаруживают газ в поперечной ободочной кишке. УЗИ уплотненной железы.
Вначале проводят консервативное лечение: покой, холод на эпигастральную область, голод на 5-6 дней, антибиотики в/в введение глюкозо-новокаиновой смеси, глюкозы, контрикала, платифиллина, но-шпа, при гнойных формах панкреатита — оперативное лечение.
Холецистит — острое воспаление желчного пузыря, занимает второе место по частоте встречаемости после острого аппендицита и является одним из наиболее частых осложнений калькулезного холецистита.
Основные причины развития заболевания — наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушение оттока желчи.
Существует следующая классификация острого холецистита:
а) с перфорацией желчного пузыря;
б) без перфорации желчного пузыря.
Флегмонозный холецистит. Боли интенсивнее, чем при катаральном холецистите, увеличиваются при дыхании, кашле, перемене положения тела; тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного. Температура тела фебрильная, тахикардия до 110-120 ударов в минуту. За счет пареза кишечника живот несколько вздут. Правая половина брюшной стенки в дыхании не участвует. Пальпаторно определяются резкая болезненность в правом подреберье, напряжение мышц правой половины брюшной стенки. Нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. Положительный симптом Щеткина, Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.
Гангренозный холецистит, как правило, является продолжением флегмонозной стадии воспаления желчного пузыря. Среди клинических проявлений на первое место выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или разлитого перитонита (особенного при перфорации стенки желчного пузыря). Гангренозный холецистит чаще наблюдается у людей пожилого и старческого возраста. При перфорации пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Состояние больных тяжелое. Температура тела фебрильная. Тахикардия до 120 ударов в минуту и больше. Дыхание поверхностное, учащенное. Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания. Перистальтика кишечника резко угнетена, а при диффузном перитоните отсутствует. Симптомы раздражения брюшины положительны.
В анализах: высокий лейкоцитоз со значительным сдвигом формулы влево, резкое увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, протеинурия и цилиндрурия. У людей пожилого и старческого возраста симптомы заболевания выражены неярко, что в значительной мере затрудняет диагностику.
Согласно современным представлениям острый катаральный холецистит подлежит консервативному лечению.
При остром деструктивном холецистите, осложненном перитонитом, показана вынужденная экстренная операция в ближайшие часы.
Основное хирургическое вмешательство, выполняемое при остром холецистите, — холецистэктомия — удаление желчного пузыря как основного очага воспаления и места образования камней. В редких случаях применяют паллиативную операцию — холецистостомию с удалением камней и инфицированного содержимого.
2. Особенности исследования пациента с подозрением на «острый живот».
3. Тактика медицинской сестры при оказании неотложной помощи пациентам с подозрением на «острый живот».
4. Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит: причины возникновения, клинические проявления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.
Зарянская В. Г., Барыкина Н. В. Сестринское дело в хирургии. Ростов-На-Дону, Изд.: ФЕНИКС, 2009.
источник
План лекции:
1. Острый холецистит: причины, клиника, осложнения, лечение.
2. Острый панкреатит: причины, клиника, осложнения, лечение.
4. Особенности течения острого аппендицита у детей, пожилых, беременных женщин.
5. Особенности ухода за пациентами с острым холециститом, панкреатитом, аппендицитом.
Холецистит – это воспаление желчного пузыря.
Острый холецистит может быть калькулезный, катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный, осложненный панкреатитом, механической желтухой, гепатитом, холангитом, абсцессом, перитонитом.
Причинами холецистита являются анатомо-функциональная и наследственная предрасположенность, врожденные нарушения в развитии желчных ходов, гиподинамия, беременность, функциональные, хронические и органические изменения желчевыделительной системы, инфекция, камни желчного пузыря, глистная инвазия. В возникновении острого холецистита большую роль играют провоцирующие моменты, которые на фоне предрасполагающих факторов определяют вспышку острого воспалительного процесса. К провоцирующим моментам относятся все отрицательные воздействия, ослабляющие организм, угнетающие его защитные функции: переутомление, стресс, переедание, инфекционные заболевания.
Заболевание начинается, как правило, после нарушения режима питания. Первым проявлением холецистита является сильная распирающая боль в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, лопатку, правое плечо. Острый холецистит сопровождается частой рвотой с примесью желчи, задержкой стула и газов, повышением температуры тела до 38-39 градусов. При осмотре у пациента лицо гиперемированно, при осложнениях бледное с заостренными чертами, язык обложен серым налетом, живот вздут, не участвует в акте дыхания, при напряжении мышц живота боли усиливаются. При пальпации живота определяется напряжение мышц брюшной стенки, боль в правом подреберье, положительные симптомы Мерфи, Керра, Ортнера, Мюсси, Щеткина-Блюмберга.
В крови определяются лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышенная СОЭ. В общем анализе мочи определяется белок, лейкоциты, цилиндры, уменьшение количества мочи. В крови идет увеличение билирубина, изменения в белковых фракциях сыворотки крови, повышение С-реактивного белка, увеличение амилазы.
При осложнении механической желтухой у пациента отмечается желтушность кожных покровов и склер, моча темного цвета и обесцвеченный кал. При гепатите обязательно будет увеличение печени и болезненность при пальпации. При холангите наблюдается увеличение печени, желтушность кожных покровов и слизистых.
Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое исследование, ультразвуковое и дуоденальное обследование.
Лечение может быть консервативным и оперативным. В не осложненной форме острый холецистит лечится консервативно в хирургическом отделении. Пациенту назначается постельный режим. Положение в постели должно быть с приподнятым головным концом функциональной кровати. В первые дни рекомендуется холод на область правого подреберья и парентеральное питание. При неукротимой рвоте необходимо проводить промывание желудка. В лечении используется антибиотикотерапия, дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия. Боли снимаются с помощью обезболивающих препаратов и спазмолитиков.
Экстренное оперативное вмешательство показано больным при деструктивной и осложненной форме холецистита: лапаротомическая или лапароскопическая холецистэктомия.
Острый панкреатит.
Острый панкреатит – это своеобразный патологический процесс, включающий в себя отек, воспаление, геморрагическое пропитывание и некроз ткани поджелудочной железы. Острый панкреатит бывает в виде интерстициального отека, геморрагического, некротического и гнойного поражения железы. Панкреатит может вызвать осложнения: панкреонекроз, абсцесс и флегмона, киста, холецистит, перитонит.
К причинам панкреатита относятся особенности анатомического строения железы, заболевания ЖКТ, травма, хроническая инфекция в организме, беременность, длительное применение кортикостероидных препаратов, злоупотребление алкоголем, аллергические заболевания.
Клиническая картина. Приступ панкреатита начинается с боли в эпигастральной области, часто после погрешности в диете. Боль носит опоясывающий характер, иррадиирует в спину. Иногда она настолько сильна, что сопровождается картиной шока. Одновременно с болью возникает неукротимая рвота, которая не приносит облегчения. При панкреонекрозе отмечаются тахикардия, цианоз слизистых оболочек, падение АД. При обследовании брюшной полости определяют напряжение мышц в эпигастральной области и правом подреберье, резкую болезненность, положительные симптомы раздражения брюшины. Интоксикация вызывает возбуждение, бред или бессознательное состояние. В тяжелых случаях течение заболевания заканчивается смертью в первые сутки. После фазы токсемии наступает период гнойных осложнений: расплавление и секвестрация ткани железы и окружающей клетчатки.
При отеке поджелудочной железы все симптомы выражены в меньшей степени и явления интоксикации незначительны. Во время обследования обнаруживают болезненность в эпигастральной области и правом подреберье, положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность в левом реберно-позвоночном углу).
Общий анализ крови выявляет лейкоцитоз, лимфопению, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. При биохимическом анализе крови определяется повышение амилазы, липазы, активности трипсина сыворотки крови. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое и ультразвуковое исследование, диагностическая лапароскопия.
Основным, определяющим методом лечения пациентов с острым панкреатитом является консервативный. Пациенту надо предоставить покой, фовлеровское положение в постели, голод в течение 4-5 дней с введением парентерального питания, холод на область поджелудочной железы для угнетения функции поджелудочной железы. Также проводится борьба с болью, устранение ферментативной токсемии путем введения тразилола или контрикала, введение антиферментных препаратов (плазма, альбумин), дезинтоксикационная и антибиотикотерапия, иммунотерапия и десенсибилизирующая терапия, для повышения защитных реакций организма и снятия аллергического компонента.
Показанием к оперативному лечению является безуспешность консервативной терапии, появление осложненных форм панкреатита. Обычно проводится лапаротомия с осмотром брюшной полости, дренированием вокруг поджелудочной железы, иногда резекцией хвоста и тела железы.
Острый аппендицит.
Острый аппендицит – это воспаление аппендикулярного отростка. Болеют с одинаковой частотой и мужчины и женщины в любом возрасте.
Клиническая картина. Основной симптом острого аппендицита – боль, которая вначале локализуется в эпигастральной области, а затем смещается в правую подвздошную область. Боль может иррадиировать в правую поясничную область. Если отросток лежит в малом тазу, боли отдают в прямую кишку или мочевой пузырь. Рвота и тошнота бывают в первые часы заболевания или в поздние сроки при развитии разлитого перитонита. Температура тела не превышает 38 градусов. При объективном исследовании обнаруживают обложенный и суховатый язык. При пальпации живота определяются болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, Ровзинга. Боль усиливается при положении на левом боку.
Симптом Щеткина-Блюмберга. При относительном быстром отнятии руки от вдавленной брюшной стенки возникает гораздо более резкая болезненность, чем при надавливании.
Симптом Ровзинга. При глубокой пальпации в левой подвздошной области появляются болевые ощущения справа.
Симптом Бартомье. Пальпация на левом боку в положении на спине вызывает более резкую болезненность, зависящую от натяжения брыжейки.
Для диагностики острого аппендицита достоверны следующие признаки: напряжение и болезненность в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. У больных с аппендикулярным инфильтратом в правой подвздошной области пальпируется болезненное опухолевидное образование. В крови: Лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, реакция на С-реактивный белок положительная.
При подозрении на острый аппендицит нельзя назначать слабительные и клизмы, обезболивающие, горячие грелки. Больного с подозрением на острый аппендицит госпитализируют в хирургическое отделение.
Лечение. Только оперативное. Диагноз острого аппендицита является показанием к хирургическому вмешательству независимо от сроков заболевания. Аппендэктомию производят под местным обезболиванием, брюшную полость вскрывают в правой подвздошной области. Выводят в рану слепую кишку с червеобразным отростком. Перевязывают брыжейку и отсекают отросток.
Дата добавления: 2019-02-07 ; просмотров: 300 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
источник
Распознавание острого холецистита при типичном клиническом течении и своевременной госпитализации не представляет больших сложностей. Диагностика становится затруднительной при атипичном течении, когда нет соответствия между патоморфологическими изменениями и их клиническими проявлениями, а также при осложненных формах. Диагностические ошибки встречаются в 10-15 % случаев. При этом наиболее часто встречающимися ошибочными диагнозами являются острый аппендицит, острый панкреатит, перфорация гастродуоденальных язв, острая кишечная непроходимость, правосторонний пиелонефрит или паранефрит, правосторонняя нижнедолевая пневмония.
— Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым аппендицитом.
Дифференциальный диагноз острого холецистита с острым аппендицитом нередко представляет собой трудную задачу. Это бывает при низком расположении желчного пузыря, когда он спускается вплоть до правой подвздошной области и воспаление его симулирует острый аппендицит. И, наоборот, при высоком подпеченочном расположении червеобразного отростка, его воспаление клинически мало отличается от острого холецистита. Для того чтобы отличить эти два заболевания следует учитывать детали анамнеза. Больные острым холециститом часто отмечают, что боли в правом подреберье были и раньше, как правило, они возникали после приема жирной и острой пищи.
Боли при остром холецистите более интенсивные с характерной иррадиацией в правое плечо, лопатку и надключичную область. Симптомы интоксикации и общее проявление воспаления при остром холецистите более выражены, чем при остром аппендиците. При пальпации живота имеется возможность более четко выявить локализацию болезненности и напряжения брюшной стенки, характерную для каждого из заболеваний. Большое значение при этом имеет обнаруженный увеличенный желчный пузырь. При остром холецистите не определяются аппендикулярные симптомы. Выполненное ультразвуковое исследование позволяет обнаружить признаки острого холецистита и его осложнений. В наиболее сложных диагностических ситуациях диагностическая лапароскопия позволяет разрешить все сомнения.
— Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым панкреатитом
Много общего имеется в клинической картине острого холецистита и острого панкреатита, тем более, что возможно сочетание этих заболеваний. При обоих заболеваниях начало связывают с погрешностями в диете, имеются боли в эпигастрии, повторная рвота. Отличительными особенностями острого панкреатита является опоясывающий характер болей. При пальпации наибольшая болезненность в эпигастральной области, в правом подреберье она менее выражена, чем при остром холецистите, не выявляется увеличение желчного пузыря. Для острого панкреатита характерны повышение содержания в плазме крови ферментов поджелудочной железы, прежде всего, амилазы, а также диастазурия. Большое значение в дифференциальном диагнозе имеют УЗИ и диагностическая лапароскопия. Последняя в трудных диагностических ситуациях имеет решающее значение. Кроме того, она позволяет при подтверждении того или иного диагноза решить задачу лечения, выполнив адекватную операцию.
В связи с тем, что при остром холецистите иногда очень выражены расстройства желудочно-кишечного тракта — многократная рвота, вздутие живота, парез кишечника с задержкой газов и стула — приходится проводить дифференциальный диагноз с острой кишечной непроходимостью. Помогает в дифференциальном диагнозе то, что при острой кишечной непроходимости боли чаще носят схваткообразный характер. Такие клинические симптомы, как «шум плеска», резонирующая перистальтика, положительный симптом Валя и другие специфические признаки острой кишечной непроходимости также способствуют постановке правильного диагноза. Решающее значение имеет обзорная рентгенография брюшной полости, выявляющая чаши Клойбера.
— Дифференциальная диагностика острого холецистита с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки
При атипичном течении перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, когда перфоративное отверстие оказывается прикрытым, клиническая картина может напоминать таковую при остром холецистите. В этих случаях следует учитывать характерные для того и другого заболевания анамнестические данные. Для перфоративной язвы не характерна рвота, общие признаки воспаления в начале заболевания. Существенную помощь в диагностике оказывает рентгенологическое исследование, выявляющее при перфорации свободный газ в брюшной полости.
— Дифференциальная диагностика острого холецистита с воспалительными заболеваниями почек
Клиническую картину острого холецистита могут симулировать правосторонняя почечная колика или воспалительные заболевания почек (пиелонефрит, паранефрит). Боли в поясничной области, характерные для этих заболеваний, могут иррадиировать в правое подреберье. Может определяться болезненность при пальпации живота в правом подреберье и справа от пупка. Для острых заболеваний правой почки характерна болезненность при поколачивании по поясничной области справа, положительный симптом Пастернацкого. При обследовании больного следует уделить внимание анамнестическим данным о наличии урологических заболеваний, анализу мочи, позволяющему выявить гематурию или изменения, характерные для воспаления (белок, лейкоцитурию). В ряде случаев полезно выполнить экскреторную урографию, ультразвуковое сканирование, хромоцистоскопию.[5]
— Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым вирусным гепатитом.
Острый вирусный гепатит может сопровождаться болями в правом подреберье. В отличие от острого холецистита при этом заболевании можно выявить продромальный период, важные эпидемиологические данные (контакт с больными гепатитом, переливание крови, введение биопрепаратов). При обследовании больного гепатитом не обнаруживаются, как правило, увеличенный желчный пузырь, инфильтрат в правом подреберье, перитонеальные явления. Существенное значение при подозрении на гепатит имеет исследование содержания печеночных ферментов в плазме крови.
Для вирусного гепатита характерно устойчивое повышение уровня трансаминаз. Хотя эти печеночные энзимы могут повышаться и при остром холецистите, через 24-48 часов их концентрация приходит к нормальному уровню и их величины за редким исключением достигают такого уровня, как при гепатите.[5]
— Дифференциальная диагностика острого холецистита с невирусным гепатитом.
Обострение хронического невирусного гепатита у алкоголиков клинически бывает трудно отличить от острого холецистита. При этом также бывают выраженные боли и болезненность при пальпации в правом подреберье. При изучении анамнеза удается выявить факт злоупотребления алкоголем. Местные и общие признаки воспаления не очень ярко проявляются. Часто обнаруживается гепатомегалия. Лейкоцитоз периферической крови и трансаминазы плазмы обычно на нормальном уровне или слегка повышены. Важные признаки дегенеративных и воспалительных изменений в печени выявляются при ультразвуковом исследовании. Особенно точно диагноз может быть установлен при биопсии печени под контролем УЗИ. В трудных диагностических случаях следует прибегнуть к диагностической лапароскопии. [5]
— Дифференциальная диагностика острого холецистита с острой правосторонней пневмонией и плевритом.
Острая правосторонняя пневмония и плеврит характеризуются кашлем, болями в грудной клетке, связанными с дыхательными движениями. В дифференциальном диагнозе помогают данные аускультации и перкуссии грудной клетки. При этом выявляются характерные для пневмонии и плеврита ослабление дыхания, хрипы, притупление перкуторного тона. Рентгенография грудной клетки выявит инфильтрацию легочной ткани, наличие жидкости в плевральной полости.[5]
— Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым инфарктом миокарда.
Дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда проводится на основании клинических и электрокардиографических данных. В отличии от острого холецистита, боли при остром инфаркте миокарде локализуются за грудиной и в левой половине грудной клетки, сопровождаются нарушением гемодинамики. При этом не характерны общие и местные признаки воспаления. Решающее значение имеют изменения на ЭКГ в динамике. [5]
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
источник
76. Дифференциальная диагностика острого панкреатита, прободной дуоденальной язвы, острого холецистита и аппендицита. .
Панкреатит Анамнез: заболевания желчных путей, начало заболевания — погрешности в диете и др. Синдромы: болевой (боли очень сильные, иррад.в левую половину грудной клетки, лопатку, поясничную область, область сердца, опоясывающий характер и др.) диспептический (тошнота, периодически рвота, поносы) воспалительный (не всегда имеет место выраженный характер воспаления, иногда субфебрилитет, ↑СОЭ , сдвиг п/я) билиарной (желчной) гипертензии — нарушен пассаж желчи в 12ПК, мех.желтуха, холангит, озноб, рвота желчью перитонеальный (только при наличии острого процесса и осложнениях :выпот БП, забрюшинная флегмона, абсцессы) нарушение секреторной функции Диагн: Общий анализ крови, мочи (амилаза, диастаза) Лейкоцитоз выше 16000, мочевина больше 8%, Сахар крови (вначале — , позже +) Белки крови (кроме γ-глобулинов) сниж, Кальций крови сниж, Аминотрансферазы, Калий крови повыш, Хлориды крови сниж. Лимфопения. УЗИ, КТ Rn [изолир. Дилатация прилегающих уч.кишечника, кальций в паренхиме pancreas, мб ложные кисты, абсцессы] Ангиография ФГДС Ульрасонография при остром панкреатите
О.Холецистит Синдромы : 1) болевой; 2) диспетический; 3) нередко холецистокоронарный (с. Боткина); 4) воспалительный; 5) перитонеальный; 6) динамической кишечной непроходимости. • Симптомы: Ортнера-Грекова (Боль при поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге), Мерфи (Больной в положении лёжа на спине. Кисть левой руки положить так, чтобы большой палец поместился ниже рёберной дуги, приблизительно в месте расположения желчного пузыря, а остальные пальцы этой руки – по краю рёберной дуги. Глубокий вдох невозможен из-за острой боли в животе под большим пальцем), Курвуазье (Увеличенный растянутый и безболезненный желчный пузырь), Пекарского(боль при надавливании на основание мечевидного отростка), Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом, Боль при надавливании на шее в проекции прохождения диафрагмального нерва), Боаса (зона кожной гиперестезии в правой подреберной области). • Диагностика: анамнез, лабораторные данные, диф. диагностика, УЗИ и КТ. • холецистит (острый; хронический); 3) осложнения: водянка и эмпиема или эмпиема желчного пузыря, холангит, мех. желтуха; оддит; пролежни; ж. перито-нит; свищи; белая желчь; рубцовые стриктуры Апеендицит (!!69)
77. Хронический панкреатит. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Показания к операции. ХР.ПАНКРЕАТИТ: заболевание, в основе которого лежит дегенеративный процесс в железистой ткани, финалом которого является склероз паренхимы органа с утратой экзогенной и эндрогенной секреции. Клиническая классификация 1.Безболевой (латентный); 2.Болевой. 3.Рецидивирующий. 4.Псевдотуморозный или желтушный. 5.Холецистопанкреатит. ЭТИОЛОГИЯ хр. панкреатита: 1.Переход острого в хронический; 2.Заболевания желчных протоков и желчного пузыря 3.Заболевания печени (гепатит, цирроз печени) 4.Заболевания желудка и 12п.кишки; 5.Хронический алкоголизм; 6.Послеоперационный панкреатит (резекция желудка); 7.Сосудистые заболевания; 8.Аллергические заболевания. КЛИНИКА хр. панкреатита: 1.Наличие в прошлом приступов острого панкреатита. 2.Наличие заболеваний желчных протоков, ж.пузыря, желудка, 12п.к. с появлением опоясывающих болей. 3.Приступообразные ноющие тупые или острые боли в эпигастрии, больше слева. 4.Иррадиация болей за грудину, в правую или левую ключицу, молочную железу. 5.Боль при пальпации поджелудочной железы. 6.Боль в левом рёберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). 7.Френикус-симптом. 8.Сочетание признаков панкреатита с нарушением углеводного обмена. 9.Диспептические расстройства (тошнота, слюнотечение, метеоризм). 10.Похудание, вялость, астенизация. 11.Склонность к аллергическим заболеваниям. ЛЕЧЕНИЕ хр.панкреатита. Схема комплексного лечения хр. панкреатита. 1.Консервативное: а) паранефральные новокаиновые блокады; б) полиглюкин, реополиглюкин, антиферменты, новокаин, плазма, кровь, АК; в) белковая диета (N 5 ); г) овомин 1т 3раза в день 7-10дней,неробол 1т 2раза в день 15дней, ретаболил 1т 2раза в неделю ; д) панкреатин, метионин, липолкаин, фестал; е) обезболивание: папаверин, баралгин, промедол; ж) переливание физ.раствора с витаминами: з) рентгенотерапия (УВЧ-терапия на область солнечного сплетения) и курортное лечение ( Железноводск, Еснтуки, Трускавец). 2.Оперативное: Показания: -безуспешность консервативного лечения (через несколько месяцев); -кисты поджелудочной железы; -свищи (наружные); -обтурационная (механическая) желтуха; -псевдотуморозный панкреатит; -камни pancreas. Классификация операций: А.Операции на поджелудочной железе: -резекция п.ж. ампутация с конца, резекция с середины. -панкреато-дуоденальная резекция; -панкреатэктомия; -шеечный анастомоз; -панкреакто-кишечный анастомоз внутр. и нар. панкреатической кисты; -марсупилизация — наружное дренирование при ложной кисте; Б.Операция на билиарной системе: -холецистэктомия, -билиодигестивный анастомоз, -наружный дренаж ж.путей, -операция на желудке и 12п.кишке, -гастероэнтероанастомоз, -резекция желудка, -дуодено-еюноанастомоз. В.Операция на вегетативной НС: -резекция солнечного сплетения; -маргинальная невротомия и др. Г.Пломбировка свища.
78. Поздние осложнения деструктивного панкреатита. Виды, клиника, диагностика, лечение.Переход в хронический панкреатит (болевую форму, хронический рецидивирующий или латентный хронический панкреатит).Кисты поджелудочной железы.Вторичный сахарный диабет.Спленическая форма портальной гипертензии (как следствие перенесенного тромбофлебита селезеночной вены).Цирроз печени.Хр. печеночная недостаточностьКИСТЫ И СВИЩИ ПЖВ развитии постнекротических кист ПЖ при ОП различают 4 периода:В 1 — м периоде (4-6 недель от начала панкреатита) в центре воспалительного панкреатического инфильтрата формируется начальная полость кисты;Во 2 — м периоде (2-3 мес. от начала заболевания) в центре инфильтрата формируется полость, отграниченная рыхлой соединительнотканной капсулой;В течение 3-го периода (до 6 мес.) инфильтрат резорбируется полностью, киста «созревает»: образуется плотная фиброзная капсула;В 4 — м периоде (через 6-12 мес. от момента развития ОП) капсула кисты становится плотной, прочной и относительно легко отделяется от окружающих тканей.ОПЕРАЦИИ:1) наружное и внутреннее дренирование кисты;2) цистэктомия;3) левосторонняя и панкреатодуоденальная резекция ПЖ судалением кистозно-измененного отдела органа;4) пункция кисты с аспирацией ее содержимого;5) наружное дренирование псевдокист, если они не сообщаются с панкреатическим протоком;6) внутреннее дренирование полости кисты при сообщении полости кисты с панкреатическим протоком (цистогастро-, цистодуодено- или цистоеюностомия);7) резекция ПЖ при множественных интрапанкреатических кистах в левой части органа;8) цистэктомия — при кистах небольшого размера, с хорошосформированной капсулой, не имеющих обширных сращений сокружающими органами.Осложнения кист ПЖНагноение и разрыв кистыРазлитой перитонит, как следствие разрыва нагноившейся кистыГеморрагический или гнойный плеврит при прорыве кисты в плевральную полость (при локализации кисты в области хвоста ПЖ) Прорыв кисты в соседние органы брюшной полостиКровотечение в полость кистыИногда встречается сочетание осложнений, например, нагноение кисты и аррозионное кровотечение.Панкреатогенные свищиЭтиология: Как осложнение прогрессирующих ОП и травмы ПЖПри наружном дренировании кист ПЖ, сообщающихся с панкреатическим протокомПосле операций на ПЖ.КлассификацияТравматические, постнекротические и послеоперационные. ПС имеют сообщение с протоками ПЖ, могут локализоваться в головке, теле или хвосте ПЖПолные (терминальные) и неполные (боковые);Наружные и внутренние, последние могут открываться в полость кисты ПЖ, соседние органы или полости. Диагностика оценка отделяемого из свища, фистулография, пероральный прием красящего вещества. Могут наблюдаться желчные свищи, панкреатоплевральный свищ. Клиника. Показания к оперативному лечению ПС Наличие полных и неполных наружных свищей со значительной потерей секрета; Длительное существование неполного, периодически закрывающегося свища с относительно небольшим количеством отделяемого, когда прекращение оттока сопровождается подъемом температуры тела, местным нагноением и т.д.Свищи, осложненные аррозионным кровотечением. ОПЕРАЦИИ: фистулоэнтероанастомоз, фистулогастроанастомоз, продольная панкреатостомия, резекция хвостового отдела ПЖ, цистоеюностомия.Хронический панкреатит и его осложненияРазличают склеротический, калькулезный и кистозный хр. панкреатит. В зависимости от локализации патологических изменений — тотальный ХП, головчатый псевдотуморозный, хвостовой и рассеянный.Осложнения — абдоминальные, функциональные и органические.Болевой абдоминальный синдром. По происхождению — дуктогенный, ангиогенный, неврогенный. Причины возникновения:Затруднение оттока панкреатического сока с повышением внутрипротокового давления;Воспалительные и фиброзные изменения в зонах нервных стволов и окончаний в ПЖ и ЗбК;Ишемия ПЖ при окклюзионных поражениях чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, предваряющих или сопутствующих ХП.Показания к хирургическому лечению БАСстеноз выходного отдела панкреатического протока на уровне БДСОперации — папиллосфинктеротомия (эндоскопическая или трансдуоденальная), продольная панкреатоэнтеростомия, резекция или инвагинация дивертикула 12ПК, цистоеюностомия. При ангиогенном БАС-внутреннее дренирование кисты ПЖ, или ее удаление. При неврогенном БАС-операции на симпатической нервной системе.Другие осложнения ХП:Недостаточность экскреторной функции ПЖ;Панкреатические кисты.Кровотечения при ХП.Спленомегалия,Механическая желтуха;Дуоденальная непроходимость;Плевриты.
79. Ранние осложнения острого деструктивного панкреатита. Классификация, клиника, диагностика, лечение.Кровотечение в брюшную полость и желудочно-кишечный тракт.Остановка сердца (асистолия).Перитонит.Перфорация полых органов пищеварительного тракта.Плеврит, пульмонит, респираторный дистресс-синдром взрослых.Сепсис и септический шок.Абсцессы сальниковой сумки, брюшной полости, флегмоны забрюшинных клетчаточных пространств.Моно- или полиорганная недостаточность.Оментобурсит: По характеру воспаления и экссудату — серозно-геморрагический (ферментативный), серозно-фибринозный (слипчивый), гнойный;По распространенности -тотальный и изолированный; Изолированные формы ОмБ-в сочетании с др. локализованными поражениями ПЖ (внутрипанкреатические абсцессы, кисты, панкреатические свищи), окружающей ЗбК (парапанкреатит), прилежащих к ПЖ органов (перфорация острых гастродуоденальных язв, внутренние свищи желудка и 12ПК);Условия возникновения: серозно-геморрагический в фазе отека и некроза ОП, слипчивый при инфильтративно-некротическом ОП; гнойный — в фазе расплавления и секвестрации некротических очагов в ПЖ и ЗбК, при перфорации острых гастродуоденальных язв желудка и 12ПК, при образовании свищей желудка и 12ПК.Диагностика. При выраженных формах тотального серозно-геморрагического и гнойного ОмБ — пальпируемый инфильтрат в эпигастрии с признаками размягчения, УЗИ, компьютерная томография, рентгенологическое исследование ОБП, термография.Ранний прорыв серозно-геморрагического экссудата из сальниковой сумки в свободную брюшную полость через отверстие Винслова с развитием ферментативного перитонита;Постепенное рассасывание экссудата с образованием синехий в сальниковой сумке или без них;Формирование кисты в сальниковой сумке, для которой характерно отсутствие в ее полости некротических тканей (секвестров);Нагноение блокированного серозно-геморрагического экссудата при слабоинвазивной инфекции с образованием абсцесса сальниковой сумки и превращения ферментативного ОмБ в гнойный.Первично-гнойный разлитой перитонит.Лечение.Ферментативный ОмБ — консервативное.При прорыве экссудата в брюшную полость-экстренная операция.При сальниковой кисте — чрескожное дренирование под УЗИ-контролем или через ограниченную лапаротомию.При гнойном ОмБ — срочное хирургическое вмешательство с дренированием и активной аспирацией, некрсеквестрэктомия с широким дренированием сальниковой сумки.Оментит, лигаментит, эпиплоит: В основе лежит ферментативное поражение содержащих жировую клетчатку образований-большого сальника, связок брюшины, жировых привесков сигмовидной кишки.Оментит-ферментативный, инфильтративный, гнойно-некротический. Лечение. При тяжелых поражениях большого сальника -резекция, либо вскрытие и дренирование гнойных полостей с секвестрэктомией.Панкреатогенные абсцессы: Наиболее часто- абсцессы ПЖ и окружающей ЗбК. Абсцесс ПЖ. Возникает на 2-3 неделе с момента начала ОП в результате вторичного инфицирования и расплавления очагов панкреонекроза.Клиника:1) симптомы гнойного воспаления; 2) симптомы давления гнойника, как объемного образования, на прилегающие органы. При абсцессе головки ПЖ- симптомы сдавления 12ПК и холедоха с нарушением эвакуации содержимого.Лечение адекватное вскрытие и дренирование с некрсеквестрэктомией, общеукрепляющая и дезинтоксикационная терапия, иммунокоррекция. Осложнения-поддиафраг-мальный, подпеченочный и межкишечный абсцессы, тромбоз воротной вены, пилефлебит, аррозивные кровотечения, холангитические абсцессы печени, абсцесс селезенки.Парапанкреатит;Наиболее частое из локализованных осложнений ОП. Различают серозно-геморрагический, инфильтративно-некротический и гнойно-некротический ПП.Пути распространения гнойно — воспалительного процесса при ПП:Влево, по левому боковому каналу в связи с тяжелым гнойным поражением хвоста и дистальной части тела ПЖ;Вправо, по правому боковому каналу вследствие тяжелого гнойно-некротического поражения головки ПЖ;Гнойно-некротический процесс может распространяться и в глубину, захватывая всю левую или правую половину забрюшинного пространства, вплоть до позвоночника.Аррозионные кровотечения.Возникают в фазе гнойно-гнилостного расплавления и секвестрации некротических очагов паренхимы ПЖ и ЗбК. Источник, как правило, крупные сосуды, особенность — множественность источника кровотечения и склонность к рецидивированию. Диагностика — внешние признаки, ангиография (может быть и лечебным методом — прицельная окклюзия кровоточащего сосуда быстроотвердевающими композициями).Лечение: Медикаментозная гемостатическая терапия;Хирургический гемостаз;Адекватная инфузионно — трансфузионная компенсация кровопотери.Гемостатическая терапия — внутривенные вливания СЗП с викасолом, этамзилат, коллоидные кровезаменители, переливание эр. массы, антипротеазы, преднизолон, 5% р-р аминокапроновой кислоты.Хирургический гемостаз-ревизия, некрэктомия и секвестрэктомия, перевязка сосудов или прошивание места кровотечения, тампонада сальниковой сумки или резекция пораженной части ПЖ.Перитонит:Причины:Инфицирование ферментного выпота в брюшной полостиГнойный ОмБ, гнойно-некротический ОПСвищи ЖКТНагноение панкреатической кисты и ее разрывКровотечение в брюшную полость в фазе гнойно-гнилостной секвестрации ОНП.Лечение:Оперативное вмешательство для устранения или уменьшения причины, вызвавшей перитонитСанацию брюшной полости, дренирование тонкой кишкиАктивную детоксикацию (гемосорбция, плазмаферез, мембранная оксигенация реинфузированной крови).Панкреатогенный сепсис. 1. Многофокусность очагов некротического процесса, невозможность их одномоментного удаления или санации в оптимальные для больного сроки; 2. Вовлечение в процесс в очагах гнойной секвестрации стенок сосудов с развитием тромбозов и тромбоваскулитов; 3. Близкое соседство резервуаров условно-патогенной инфекции (желчевыделительная система, толстая кишка); 4. Благоприятные условия экзогенного инфицирования в связи с применением дренажей и тампонов; 5. Дополнительное инфицирование очагов секвестрации при возникновении дигестивных свищей; 6. Высокая протеолитическая активность в очагах гнойной секвестрации, способствующая прорыву в кровь и генерализации инфекта; 7. Многократность санирующих вмешательств, каждое из которых сопровождается разрушением защитных барьеров и генерализацией инфекции (бактериемией).Диагностические критерии:Лихорадочная реакция с профузными потами, сохраняющаяся после казалось бы адекватной хирургической санации гнойных очагов;Появление вторичных метастатических очагов инфекции вне брюшной полости;Вялое течение раневого процесса;Увеличение селезенки;Присоединение множественных органных поражений,Иммунологические критерии-лимфопения со значительным снижением доли «активных» Т — лимфоцитов, высокий уровень ЦИК со снижением активности комплемента, факторов неспецифической защиты и эффективности фагоцитоза;Признаки присоединившейся вирусной инфекции;Бактериемия при повторных посевах крови.Полиорганная недостаточность при ОП Проявляется в виде недостаточности циркуляторной и респираторной систем, почечной недостаточности, нарушений в системе гемостаза. Неблагоприятный прогностический признак — развитие нарушения со стороны ЦНС.Другие ранние осложнения панкреатита:Панкреатогенный паранефрит;Панкреатогенный медиастинит.Тромбогеморрагические осложнения ОПпанкреатогенный гепатит, нефрит, гастродуоденит. Полиорганная недостаточность.80. Кисты поджелудочной железы. Причины, клиника, диагностика, лечение. См.79
81. Очаговые поражения печени. Диагностика, дифференциальная диагностика, тактика. 1. Абсцессы печени — бактериальные — паразитарные2. Кисты печени — непаразитарные — паразитарные3. Доброкачественные опухоли — гемангиомы — аденомы — тератомы — редко встречающиеся: липомы, фибромы, миксомы 4. Злокачественные опухоли: — первичные — метастатические ДИАГНОСТИКА:УЗИ,Компьютерная томография,Артериальная селективная ангиография,Радионуклидное сканирование с J 131 , Au 193 , Te 99 .
82. Абсцессы печени. Виды, причины, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. ЭтиологияБактериальные абсцессы печени: стафилококки, стрептококки и колибациллярная флораБольшая часть абсцессов печени является следствием метастазирования инфекции из гнойных очагов, локализующихся в других органах. Возбудитель проникает в печень различными путями: система воротной вены (из любого очага в брюшной полости), печеночная артерия редко (при пиемии, септикопиемии, септическом эндокардите), билиарный путь (при восходящих холангитах, особенно при гнойных холангитах), холангиогенные абсцессы печени обычно бывают множественными; в результате травматических повреждений печени (источником инфекции становятся инородные тела, обрывки одежды, осколки ранящего предмета и т. д.), основой для формирования абсцесса при закрытой травме печени могут быть гематомы, образующиеся в глубине паренхимы при центральных разрывах печени. Паразитарные абсцессы: следствие амебной дизентерииКлиническая картина складывается из двух основных синдромов — синдрома гнойной интоксикации и синдрома местного поражения печени.Синдром гнойной интоксикации:гектическая температура и потрясающие ознобы, которые возникают в любое время суток, иногда по несколько раз. Снижение температуры сопровождается проливным потом. прогрессирует общая слабость, отсутствие аппетита. Синдром поражения печени:боли в области печени, могут распространяться на правую половину живота и грудную клетку. По мере увеличения абсцесса он растягивает капсулу печени, что и приводит к значительному усилению болей, которые иррадиируют обычно в правое плечо и правую лопатку.Анамнестические данные в большинстве случаев помогают определить в организме наличие первичного гнойного очага (гнойный холангит, деструктивный аппендицит и др.).При пальпации живота обнаруживают увеличенную и болезненную печень. При поверхностно расположенных абсцессах печени болезненность особенно сильна. Отмечается и напряжение мышц передней брюшной стенки. Боль усиливается при глубоком вдохе на фоне пальпации.Возможно бессимптомное течение абсцессов печени. На первый план в подобных случаях выступают симптомы общей интоксикации.Абсцессы печени могут давать тяжелые осложнения, связанные с прорывом в соседние полости и органы: в брюшную полость, правую плевральную полость, легкое с образованием гнойников и бронхиальных свищей.ДиагностикаАнамнез (первичное (причинное) заболевание). КлиникаОАК: лейкоцитоз, отклонение формулы влево, увеличение СОЭ. БАК: повышение активности трансаминаз, возрастание уровня билирубина. Рентгеноскопия обнаруживает высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы. В редких случаях на обзорной рентгенограмме в полости больших гнойников печени обнаруживается газ и уровень жидкости.Радиоизотопное исследование устанавливает зоны с отсутствием накопления радионуклида в месте абсцесса печени.Ультразвуковая эхолокация и компьютерная томография позволяют выявить изменения в структуре печени и полость с содержимым абсцесса.Диагностические пункции абсцесса печени целесообразно проводить под лапароскопическим контролем.Дифференцировать абсцессы печени необходимо с поддиафрагмальными, подпеченочными гнойниками, нагноившимися кистами печени, гнойным холангитом, пилефлебитом, эмпиемой желчного пузыря, правосторонним паранефритом.ЛечениеТактика лечения зависит от количества, величины абсцессов печени, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.Большие пиогенные абсцессы печени подлежат операции — вскрытию и дренированию.Чрезкожное пункционное дренирование абсцесса печени показано при четко установленной локализации единичного гнойника.При наличии множественных мелких абсцессов печени у больных с резко нарушенными функциями печени и угрозой развития печеночной недостаточности для проведения интенсивной инфузионной и антибактериальной терапии катетеризируют пупочную вену.Медикаментозная терапия включает рациональное назначение антибактериальных средств, дезинтоксикационную, инфузионную терапию, иммунокоррекцию, витаминотерапию.ПрогнозЛетальность при абсцессах печени велика, при одиночных абсцессах она составляет 25-40%, а множественные пиогенные гнойники печени почти всегда приводят больных к гибели.
83. Амебные абсцессы печени. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Амеба из кишечника попадает в печень через сосуды портальной системы => Застревая в мельчайших капиллярах печени => появление фокусов круглоклеточной инфильтрации => очаги некроза (фаза амебного гепатита). Превращение некротических очагов в гнойные полости часто происходит при участии бактериальных агентов, сопровождающих амеб. => микроабсцессы => крупные гнойные полости вмещающие до 1 л гноя. Амебный абсцесс в начальных стадиях представляет собой значительную, серого цвета, зону некротизированной паренхимы печени, окруженную широким поясом гиперемии с небольшим фокусом разжижения в центре некроза. Пиогенная ободочка отсутствует. В более поздних случаях он превращается в полость с неровными обрывистыми внутренними стенками наполненную густым, содержимым из расплавленных тканей «шоколадного» цвета, а позже — жидким гноем без запаха «кофейного» цвета. При присоединении инфекции гной приобретает зловонный запах и бело-зеленоватую окраску. Основная локализация абсцессов — правая половина печени. В подавляющем большинстве они располагаются вблизи поверхности печени и чаще всего поддиафрагмально. Одной из причин этого, по-видимому, служит восходящий печеночный кровоток, связанный с присасывающим действием диафрагмы.Клиническая картина — складывается из общих симптомов гнойной интоксикации, местных признаков поражения печени, реакции со стороны соседних органов и признаков амебного колита. Различают 2 клинические стадии заболевания — острую и хроническую.Острая стадия: 1. Болевой синдром — является ведущим — боль в правом подреберье, колющая, интенсивная, с иррадиацией в правую лопатку, ключицу, поясничную область.2. Воспалительный синдром — лихорадка неправильного типа, озноб, лейкоцитоз, нейтрифилез, ускорение СОЭ, возрастание титра, С реактивного белка, сдвиг р-ции Велегмана влево.3. Диспептический синдром — обострение амебного колита с нарушением стула.4. Признаки нарушения функции печени — истеричность склер, билирубинэктомия, — глобулиэмия и др.При объективном обследовании пальпаторно можно определить болезненность в межреберье — она соответствует месторасположению гнойника, органиченная пастозность кожи в проекции абсцесса, определяется болезненность печени, увеличение ее размеров, местное напряжение мышц.Рентгенологически: высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы. Полости с горизонтальным уровнем жидкости (редко, только при присоединении газообразной флоры). Поддиафрагмально расположенные абсцессы печени, вызывая реакцию со стороны плевры и легкого, нередко характеризуются картиной правостороннего реактивного плеврита и базальной пневмнонии.В острой стадии при обширном амебном некрозе печени состояние больных крайне тяжелое, нарушается психика и развивается ступор.Хроническая стадия болезни: — состояние больных удовлетворительное. Болевой, воспалительный и перитонеальный синдром не выражены. Печень остается болезненной, но значительно увеличивается. В зоне абсцесса появляется выбухание. Пораженная печень приобретает более плотную, или, при гигантских абсцессах, тугоэластическую консистенцию. Характерен вид больного — резкое исхудание, запавшие глаза и щеки, землянистый цвет кожи. В поздних стадиях развивается кахексия напоминающая раковую.В ряде случаев наблюдаются атипичные формы клинического течения амебных абсцессов печени:1. Плевро-легочная форма — возникающая в случаях подциафрагмальной локализации абсцесса. В клинической картине преобладают симптомы поражения легкого — боль в правом боку, кашель, выбухание правой половины грудной клетки, хрипы, шум; трения плевры, экссудат в плевральной полости, затемнение правого нижнего легочного поля при рентгеноскопии.2. Почечная форма — возникает при расположении абсцесса вблизи нижне-латеральной поверхности печени, с вовлечением в процесс паранефральной клетчатки и почки. Характеризуется – болями в поясничной области, выбуханием этой зоны, дизурическими явлениями, появлением в моче лейкоцитов, эритроцитов, белка, цилиндров.3. Септическая форма — проявляется симптомами общей гной интоксикации, а местные признаки отсутствуют. У больных наблюдается дихорадка с ознобами и др. признаки.4. Кишечная форма — когда симптомы абсцесса печени затушовываются резкими проявлениями амебной дизентерии.В качестве дополнительных методов диагностики амебного абсцесса печени применяются:1. Рентгенологическое исследование печени в условиях пневмоперитониума.2. Вазогепатография — спленопортография, трансумбиликальная портография, каваграфия, селективная ангиография.3. Радиоизотопное гепатоскенирование.4. Ультразвуковая биолокация — эхография.5. Лапароскопия.6. Нахождение амеб в фекалиях.7. В трудных диагностических случаях прибегают к диагностике методом пробного лечения — хлорохином или метранидазолом. Отсутствие положительных результатов химиотерапии более недели должно вызвать сомнение в диагнозе.8. Диагностическая пункция с последующим введением контрастного вещества для определения размеров полости и контроль за эффектом лечения.Дифференциальный диагноз.1. Рак печени (абсцессоподобная форма) — постепенное начало, особая плотность, бугристость, умеренная болезненность, стойкая желтуха. Данные пункционной биопсии и лапароскопии.2. Острый гепатит — менее выражены — интоксикация, болевой и воспалительный синдромы. Отсутствие высокого стояния диафрагмы и ее регидности при рентгенологическом исследовании. Стойкая паренхиматозная желтуха.3. Холецистит с холангитом — стойкая желтуха, в желчи элементы воспаления, приступообразные боли в правом подреберье, более тяжелое состояние, длительный печенсчньй анамнез.4. Хронический гепатит, цирроз — признаки гепато-целлюлярной недостаточности, синдром портальной гипертннзии, длительное течение.5. Нагноившийся эхинококк — анамнез, отсутствие дизентерии, эозинофилия, положительные аллергические реакции, данные УЗИ, лапароскопии, метод пробного лечения.Осложнения: 1. Перфорация в свободную брюшную полость, в поддиафрагмальное пространство, в грудную клетку, желудочно-кишечный тракт, желчные протоки, полую, воротную вены, паранефральную клетчатку, подкожную клетчатку.2. Перитонит без перфорации гнойника.3. Профузное кровотечение из печени.4. Остеомиелит XI-ХП ребер.5. Прорыв гнойников в плевру, в легкое и бронх (печеночно-бронхиальнъй свищ) и в полость перикарда с развитием тампонады.Летальность при развитии осложнений составляет 50-6056.Лечение: Терапия комплексная консервативная с использованием средств против амебно-бацилярной инфекции, а также препаратов стимулирующих иммунитет. Показание к операции: 1) Большой величины гнойная полость. 2) Неэффективность консервативного лечения без опорожнения гнойника. 3) Прорыв гнойника.Цель хирургического вмешательства — эвакуация содержимого абсцесса путем вскрытия дренирования полости гнойника, либо путем пункции печеночного абсцесса и повторной аспирации гноя и введением антимикробных лекарственных средств.Абсцессы печени вскрываются в зависимости от локализации чрезбрюшинным, чрезплевральным или комбинированным доступами.
84. Кисты печени. Этиология, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Среди непаразитарных кист печени выделяют истинные и ложные.Особенность истинных кист состоит в том, что стенку их изнутри выстилает эпителий. К ложным кистам относят остаточные полости, образующиеся после травм печени. Истинные кисты бывают одиночными (76%) и множественными (26%). При большем числе кист (а их иногда может быть несколько десятков) говорят о поликистозе печени, который является врожденным и нередко сочетается с кистами в почках.Частота непаразитарных кист доходит до 2,0%>. В последние годы при жизни они стали выявляться чаще благодаря широкому распространению УЗИ.Истинные кисты располагаются как в правой (60%) так и в левой (40%) долях печени. Размер их колеблется от нескольких миллиметров до 15-20 см и даже более. В клиническом течении кисты могут возникнуть осложнения (кровоизлияния, нагноение, разрыв, прорыв в желчные пути, озлокачествление и др.). При отсутствии осложнений кисты (и поликистоз) протекают бессимптомно и только при увеличении их размеров может выявляться гепатомегалия и пальпироваться округлое образование обычно с гладкой поверхностью и плотноэластической консистенцией. Для выявления кист используется УЗИ, с которого нужно начинать диагностику. Точность распознавания кист с помощью УЗИ достигает 98,5%, т. е. так же, как и при компьютерной томографии. При поликистозе точность диагностики обоих методов приближается к 100%.Лечение кист в последние годы претерпело значительные изменения в связи с УЗИ, позволяющим не только выявить кисту, следить за динамикой ее роста, но и обеспечивать точность пункции кистозных образований.При небольших кистах (диаметром до 3 см) хирургическое лечение не показано. В этих случаях проводится динамическое наблюдение. Лишь при заметном увеличении кисты предпринимаются необходимые меры активного воздействия. При кистах диаметром 5-6 см проводится пункционное закрытое лечение. После пункции кисты и удаления ее содержимого в полость вводят склерозирующие вещества (например, 90% спирт в количестве 1/2 от объема удаленной жидкости).При кистах большого диаметра (6-10 см) прибегают к чрезкожному дренированию кист с введением в ее полость на протяжении 8-10 дней склеро-зирующих препаратов. Успех при таком лечении достигается у 90% больных. При рецидивных, больших и осложненных кистах используется оперативное лечение — резекция доли, атипичная краевая или секторальная резекция, геми-гепатэктомия. При нагноении кисты выполняется наружное дренирование. У больных с поликистозом при небольших размерах кист оперативное лечение не показано. Иногда выполняется «фенестрация» поверхностно расположенных кист с деэпителизацией их полости с помощью термокоагуляции. Отдельные большие кисты у лиц с поликистозом лечатся по общепринятым принципам лечения одиночных кист. +см.Эхинококкоз и Альвеококкоз85. Печеночная недостаточность. Клиника, диагностика, лечение. .
86. Синдром портальной гипертензии. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, принципы лечения. заболевания выделяют формы: Предпеченочную (допечено-чную); Внутрипеченочную; Надпеченочную; Смешанную.ЭтиологияПричины разнообразны (врожд. и приобр.)а) предпеченочная форма: врожденные аномалии развития вены и ее ветвей; аплазии (врожд. отсутствие вены); гипоплазии (недоразвитие вены); атрезии (один из концов заканчив. слепо); тромбозы и флебиты воротной вены; сдавление воспалительными инфильтратами, опухолями и рубцами; б) внутрипеченочная форма: цирроз печени (портальный, постнекро-тический, билиарный и др.); хронич. гепатит; рубцовые и склероти-ческие изменения в ткани печени;в) надпеченочная форма: сужение или заращение просвета нижней полой вены; окклюзия н/полой вены; сдавление опухолью, рубцами (с. Бадда-Киари); эндофлебит печеночных вен (болезнь Киари); цирроз Пика сердечного происхождения;г) смешанная форма — в основе лежит сочетание различ. этиол. факторов, чаще всего цирроз печени с тромбозом воротной вены.Патогенез1) длительное повышение давления в системе воротной вены; 2) через v.p. в печень поступает 75% крови, а 25% — через печеночную артерию; 3) внутрипортальное давление составляет 120-180 мм вод. ст.; 4) повышение давления в воротной вене ведет к нарушению портального кровообращения; 4) отток крови осуществлянтся через портокавальные анастомозы; 5) Ретроградному току крови способствует и отсутствие в v.p. клапанов. Основные пути коллатер. кровообра щения: А. Анастомозы в области кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода. По ним кровь из воротной вены через венечную и др. вены желудка поступают в ВПВ; Б. Анастомозы между верхними (системой воротной вены) средними и нижними прямокишечними венами (система нижней полой вены); В. Анастомозы между околопупочными и пупочной венами. Кровь из воротной вены через пупочную поступает в вены передней бр. стенки, а оттуда в нижн. и верхн. полые вены; Г. Анастомозы между венами желудочно-кишечного тракта и венами, отводящими кровь к забрюшинным и медиастинальным венам.Нарушения в организмеВены участвующие в формировании портокавальных анастомозов, варикозно расширяются, истончаются и нередка являются источниками кровотечений (пищеводных, желудочных и прямокишечных); нарушается в печени и селезенке синтез многих факторов свертыв. системы крови (протромбин, фибриноген, гепарин, антифибринолизин и др.); Отмечается диффузия белковой части крови в свободную брюшную полость; увелич. содержание антидиуретического гормона альдостерона; задержка в организме Nа; появляется асцит. Методы исследования рентгенологич. исслед. пищевода и желудка – дефекты наполнения; реогепатография: ↓ кровотока и нарушение оттока; лапароскопия; целиакография – уровень блока, сосудистый рисунок; скенирование печени; ФГДС – расширенные вены; Биохимические показатели: билирубин ↓, трансминозы ↓, ЛДГ и МДГ ↓; ректороманоскопия – наличие варикозных узлов; спленоманометрия – портальное давление; спленопортография – уровень блока.Клиника Спленомегалия; ВРВ пищевода, желудка, прямой кишки; кровотечение; гепатомегалия; асцит; диспептические проявления; печеночные знаки (сосудистые звездочки); гипокоагуляция; неврологические расстройства; степень выраженности симптомов зависит от уровня блока. Выделяют три стадии клинического течения СПГ: A. Компенсированную (начальную) – характер умеренным повышением портального давления, компенсированным внутрипеченочным кровообращением, спленомегалией с гиперспленизмом или без него; B. Субкомпенсированную – высокое портальное давление, спленомегалия, ВРВ желудка, пищевода, иногда кровотечение, значительные нарушения в портопеченочном кровообращении; С. Декомпенсированную – спленомегалия, ВРВ пищевода и желудка с кровотечением, асцит, выраженные нарушения в портопеченочном и центральном кровообращении. Диагностика1) при внепеченочной форме: бледность кожных покровов; увеличение и асимметрия живота за счет спленомегалии; изменения в печени слабо выражены; в крови анемия, лейкопения и тромбоцитопения; 2) при внутрипеченочной форме:дефицит массы теланаличие печ. знаковналичие коллатер. венозной сети на передней бр. стенкеспленомегалия в крови гипопротеинемия повыш. трансаминозы олигурия Лечение: см.88
87. Осложнения портальной гипертензии. Виды, клиника, диагностика и тактика врача при них.Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка, прямой кишки. Цирроз печени. Печеночная энцефалопатия: Стадия 1: Нарушения сна, концентрации внимания; депрессия, тревожность или раздражительность. Стадия 2: Сонливость, дезориентация, нарушения кратковременной памяти, расстройства поведения. Стадия 3: Сонливость, спутанность сознания, амнезия, гнев, паранояльные идеи, расстройства поведения. Стадия 4: Кома. Другие (более редкие) осложнения портальной гипертензии: Бронхиальная аспирация. Почечная недостаточность. Системные инфекции. Спонтанный бактериальный перитонит. Гепаторенальный синдром: Пациентов беспокоят слабость, повышенная утомляемость, дисгевзия (извращение вкуса). Объем суточной мочи может не превышать 500 мл/сут. При осмотре пациентов с гепаторенальным синдромом можно выявить: деформацию пальцев рук и ног по типу «барабанных палочек», ногтей — по типу «часовых стекол»; пальмарную эритему, иктеричность склер, «сосудистые» звездочки, ксантелазмы. При наличии асцита на передней поверхности брюшной стенки обнаруживается расширение поверхностных вен в виде «головы медузы». Могут возникать быть пупочные грыжи. Наблюдаются периферические отеки. Печень и селезенка увеличены. У мужчин выявляется гинекомастия. Лечение гепаторенального синдрома: ограничивается количество соли (до 2 г). При появлении признаков печеночной энцефалопатии следует уменьшить содержание белка в диете. Агонисты вазопрессина. Терлипрессин (Реместил) применяется в/в по 0,5-2 мг каждые 4 часа. Симпатомиметики. Допамин применяется в/в по 2-3 мкг/кг/мин. Аналоги соматостатина. Октреотид ( Сандостатин , Октреотид р-р д/ин. ) применяется в/в по 25-50 мкг/ч или п/к по 250 мкг в течение 3 мес. Оказывает системное вазоконстрикторное действие. Антиоксиданты. Ацетилцистеин применяется при передозировке парацетамола по 150 мг/кг в/в, в течение 2 ч, а затем по 100 мг/кг в течение 5 дней. Антибактериальная терапия. Назначается, если гепаторенальный синдром возник на фоне спонтанного бактериального перитонита. Подробнее: Лечение спонтанного бактериального перитонита . Коррекция гиповолемии. Вводится альбумин ( Альбумин р-р д/ин. ) по 20-60 г/сут, в/в. Позволяет предотвратить гиповолемию. Гемодиализ У пациентов с циррозом печени в стадии декомпенсации проведение гемодиализа сопряжено с высоким риском развития осложнений (желудочно-кишечное кровотечение, гипотония и шок). Хирургическое лечение Трансплантация печени, трансюгулярное портосистемное и перитонеовенозное шунтирование. После шунтирующих операций выживаемость пациентов составляет 2-4 месяца.
88. Современные принципы лечения пациентов с синдромом портальной гипертензии. консервативная терапия: реополиглюкин, витогепат, сирепар, р-р глюкозы, АТФ, кокарбоксилаза, карсил, трентал, эссенциале, сердечные, диуретики, питуитрин, антигистаминные пункция БП, гемосорбция, плазмоферез. При кровотечениях: общая гемостатическая терапия (в/в 10% р-р CaCL2, 5% р-р ε-аминокапр. к-ты, 2-4 г. фибриногена, 1% р-ра викасола, препараты крови, кровезаменители, кристаллоидные р-ры, питуитрин 0,3 ЕД/кг в 200 мл 5%, р-ра глюкозы в теч. 20мин. через 40-60 мин поддержив. дозу 0,1 ЕД/кг в 100 мл 5% р-ра глюкозы за 10 мин. с последующей инфузией препарата в течение 6-12 час. из расчета 0,1 ЕД/кг в час; зонд Блэкмора (3-х просветная резин.трубка с 2-мя баллонами); введение с помощью эндоскопа склерозирующих препаратов (тромбовар, варикоцид, этоксисклерол, этиловый спирт и т.д.).Хирургическое лечение показано: отсутствие эффекта консервативных мероприятий при кровотечениях; спленомегалии с гиперспленизмом; асците; для коррекции портального кро-вотока Операция противопоказана: при грубых морфологических изменениях в печени; при тяжелой сопровождающей патологии.Виды операций:1) Направленные на разобщение связи вен пищевода и желудка с венами портальной системы:а) Операция Пациоры – гастротомия с прошиванием расширенных венб) Операция Таннера – пересечение ж-лудка с последующим сшиванием стенок в) Операция Крайля (Линтона) – эзофаготомия с прошиванием вен пищевода.2) Направленные на создание новых путей оттока крови из порт. системы: сосудистых и органоанастамозов (оментопексия и органопексия).Шунтирующие операции:- из группы шунтирующих операций предпочтение отдается спленоренальному (опер. Уиппла-Блейкмора) и каамезентериальному анастомозам (опер. Богораза)- органоанастомозы рассчитаны на улучшение оттока крови из порт. системы за счет формирования сращений между органами и сальником (оментогепатопексия, оментонефропексия, оментоспленопексия, оментогепатодиафрагмопексия, оментоплевропексия, гастропексия, кологепатопексия и др.). Направленные на отведение асцитической жидкости из бр. полости: лапароцентез, опер. Кальбо (пост. дренаж бр. полости), опер. Рюотта (большая подк. вена бедра вшив. в бр. полость). Оформление лимфовенозных анастомозов. Направленные на уменьшение притока крови в портальную систему: спленэктомия, перевязка артерий и вен (левой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерий, печено-чной и селезеночной арт.).Усилить регенерацию печени и улучшить внутри-печеночное артериальное кровотечение: резекция печени (10-15% массы), периартериальная неврэктомия (Малле-Ги), артериопор-тальные анастомозы. Перспективное направление – пересадка печени.
источник