Дифференциальная диагностика аппендицит перекрут

Дифференциальная диагностика острого ап­пендицита должна проводиться с пятью группами заболе­ваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, «доско-образным» напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в эпигаст­ральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (ис­чезновение печеночной тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина — Блюм­берга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья. При диф­ференциальной диагностике не следует придавать слишком большо­го значения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеет большой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больного без «язвенного» анамне­за (перфорация «немой» язвы). В то же время наличие у больного язвенной болезни не исключает возможность развития у него острого аппендицита.

Острый холецистит отличается от острого аппендицита локали­зацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напря­жение мышц и симптом Щеткина — Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците. Довольно трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия.

Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. При остром панкреатите рвота, как правило, много­кратная, боли обычно локализуются в эпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо опре­деляется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота. Температура тела остается нормальной. Для панк­реатита характерно некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическом исследовании видна раздутая газом, паретичная поперечная кишка. Болезненность при надавли­вании в левом реберно-позвоночном углу — характерный симптом острого панкреатита. Определение уровня диастазы в моче и крови обычно позволяет уточнить диагноз, его повышение — патогномо-ничный симптом острого панкреатита.

Болезнь Крона (неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошной кишки) и воспаление дивертикула Меккеля могут давать клиническую картину, сходную с острым аппендици­том, так что дифференциальный диагноз этих заболеваний до операции труден. Если во время операции изменения в черве­образном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля. Острую кишечную непрохо­димость обычно необходимо дифференцировать с острым аппен­дицитом в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напря­жения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины вы­ражены слабо. При пальпации живота определяют малоболез­ненное подвижное образование — инвагинат. К тому же имеются отчетливые симптомы кишечной непроходимости — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота опре­деляют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью (цвета «малинового желе»).

Острый аднексит может вызывать значительные трудности при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом. Для ост­рого аднексита характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспали­тельных заболеваний женской половой сферы, нарушение менструа­ций. При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые долж­ны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки. Патологичес­кие выделения из половых органов свидетельствуют в пользу острого аднексита.

Нарушенная внематочная беременность имеет ряд признаков, позволяющих отличить ее от острого аппендицита. Уже при рас­спросе больной можно установить задержку менструации или изменение характера последней менструации (количество излившей­ся крови, продолжительность менструации), кровянистые выделе­ния из влагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота, иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочного состояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует.

При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникает слабость, выражена бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можно обнаружить притупление в отлогих отделах живота, снижение в крови уровня гемогло­бина и гематокрита.

Исследование через влагалище позволяет установить болез­ненность при надавливании на шейку матки, иногда — нависание сводов влагалища. При ректальном исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки в результате скопле­ния крови в малом тазе. Разрыв яичника дает клиническую картину, сходную с нарушенной внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалища получают малоизмененную кровь.

Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной коли­ки, которую часто приходится дифференцировать с острым ап­пендицитом, особенно при ретроцекальном расположении черве­образного отростка. Для почечной колики характерно появление очень интенсивных, периодически усиливающихся, приступообраз­ных болей в поясничной области, иррадиирующих в наружные по­ловые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащен­ного мочеиспускания. При осмотре больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачива-нии по поясничной области), отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В моче определяют неизмененные эрит­роциты.

Уточнению диагноза способствуют хромоцистоскопия и проба Лорин — Эпштейна. Хромоцистоскопия при почечной колике позво­ляет установить задержку выделения окрашенной мочи из устья правого мочеточника, чего не бывает при остром аппендиците. Введение нескольких миллилитров новокаина в правый семен­ной канатик (проба Лорин — Эпштейна) приводит к быстрому купи­рованию приступа почечной колики.

Мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) иногда дает клиническую картину, сход­ную с острым аппендицитом. Наблюдают у детей и лиц молодого возраста. Характерна высокая температура тела, указания на перенесенное недавно острое респираторное заболевание. В от­личие от острого аппендицита при пальпации живота выявляют болезненность по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки.

Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок, особенно у детей, так как иногда сопро­вождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Внимательный осмотр больного, данные физикального обследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.

При плевропневмонии имеется кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушивают хрипы, иногда шум трения плевры.

При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота. Напряжение мышц брюшной стенки либо от­сутствует, либо очень невелико.

Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают от острого ап­пендицита схваткообразный характер болей в животе, многократ­ная рвота пищей, понос. Обычно больные указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации живота не удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напря­жения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брю­шины. В анализе крови определяют нормальное количество лейко­цитов.

При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шенлейна — Геноха) могут возникать мелкие кровоизлияния под сероз­ными оболочками органов брюшной полости. Это приводит к появ­лению болей в животе, которые не имеют четкой локализации. Наибольшие геморрагии обычно видны на коже туловища и ко­нечностей.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

источник

Наиболее часто острые заболевания внутренних половых органов приходится дифференцировать от аппендицита, который у женщин встречается чаще, чем у мужчин. По данным Е. Г. Дехтярь (1971), в организме женщины имеется комплекс анатомофизиологических условий способствующих более частому развитию аппендицита и затрудняющих его распознавание. В связи с этим становится понятной необходимость того, чтобы гинеколог к которому обычно прежде всего обращается женщина с жалобами на боли в животе, был хорошо знаком с клиникой острого аппендицита.

Хирурги отмечают, что среди острых заболеваний брюшной полости наибольшее число ошибок совершается именно при остром аппендиците, особенно при ретроцекальном расположении отростка. Часто диагноз острого аппендицита ставят при наличии гинекологического заболевания. Это обусловлено анатомо-физиологической близостью червеобразного отростка и правых придатков матки.

Как известно, при тазовом расположении червеобразный отросток находится в непосредственной близости от правых придатков матки и тесно связан с ними сосудистонервными элементами, вследствие чего подвергается изменениям, связанным с менструальным циклом: периодической гиперемии, механическому давлению со стороны яичника и т. д. Все это может привести к обострению хронического аппендицита.

Клиническая картина при остром аппендиците зависит от возраста больной, расположения отростка, наличия сопутствующих заболеваний и пр.

Острый аппендицит обычно начинается внезапно болями в животе. Нередко боли сопровождаются тошнотой и рвотой, иногда наблюдается задержка стула или понос. Боли обусловлены раздражением нервных окончаний, расположенных в стенке червеобразного отростка и в покрывающей его брюшине, а также в брыжейке. Интенсивность болей различна. Чаще всего они возникают в правой подвздошной области, т. е. локализация их соответствует расположению червеобразного отростка. Однако у многих больных острый аппендицит нередко начинается болями в подложечной области. Е. Г. Дехтярь считает, что у женщин почти всегда боли сначала появляются в подложечной области, а затем локализуются в правой подвздошной области. Возникают напряжение передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина — Блюмберга.

Для диагностики острого аппендицита важны данные первичного осмотра больной, так как часто спустя несколько часов от начала заболевания клинические симптомы изменяются, что значительно затрудняет диагностики (при подозрении на острый аппендицит нельзя назначать слабительные, так как они способствуют усилению воспалительного процесса червеобразного отростка). Имеется большое число симптомов, помогающих установить диагноз осторого аппендицита. О симптоме мышечной защиты было сказано ранее. Болевые симптомы объясняются повышенной чувствительностью брюшины в связи с ее раздражением и воспалением. Симптом Щеткина — Блюмберга появляется уже в первые часы острого аппендици та. Интенсивность его может зависеть от расположении отростка. Симптом Щеткина — Блюмберга — один из нам более часто встречающихся и важных признаков остром аппендицита.

Типичен симптом Ровзинга. Врач левой рукой надавлм вает на брюшную стенку в левой подвздошной области соответственно расположению нисходящей части толстой кишки, а правой — на вышележащий отрезок толстой кишки. При этом возникает боль в правой подвздошной области вследствие перемещения газов в толстой кишке и смещения внутренних органов. Этот симптом при остром аппендиците встречается так же часто, как и симптом Щеткина — Блюмберга.

В положении на левом боку появляются или усиливаются боли в правой подвздошной области, что объясняется смещением слепой кишки и натяжением брыжейки отростка (симптом Ситковского).

Симптом скольжения (симптом Воскресенского) заключается в том, что врач кончиками II, III и IV пальцев правой руки во время выдоха при наиболее расслабленной брюшной стенке производит скользящее быстрое движения от подложечной области косо вниз к правой подвздошной области, умеренно надавливая при этом на живот. Скольжение пальцев производится поверх натянутой рубашки. В момент окончания скольжения отмечается резкое усиление аппендикулярных болей.

С целью выявления симптома Образцова II и III пальцами правой руки слегка придавливают брюшную стенки в правой подвздошной области. При подъеме выпрямленной правой ноги возникает боль в правой подвздошной области.

У гинеколога подозрение на острый аппендицит возникает в тех случаях, когда при бимануальном исследовании патологии со стороны матки и придатков не выявляется

Острый аппендицит приходится дифференцировать от:

• нарушенной трубной беременности (трубного аборта),
• разрыва и перекрута ножки кисты или опухоли яичника,
• острого сальпингоофорита, пиосальпинкса апоплексии яичника.

При тазовом расположении червеобразного отростка аппендицит трудно отличить от пельвиоперитонита генитального происхождения.

Принципиальное значение имеет дифференциальная диагностика болевой формы апоплексии яичника, воспаления придатков матки и острого аппендицита, так как терапия этих заболеваний различна. По мнению Е. Г. Дехтярь, таких больных следует направлять в хирургические отделения. Нельзя забывать, что одновременно могут наблюдаться два заболевания, например острый аппендицит и перекрут ножки опухоли яичника. Описаны также случаи двусторонней апоплексии яичников в сочетании с острым аппендицитом.

Установлению правильного диагноза помогает изучение характера жалоб и данных анамнеза. Плохо собранный гинекологический анамнез нередко является причиной диагностических ошибок.

Следует учитывать, что аппендицит не сопровождается нарушением менструальной функции. В некоторых случаях можно ориентироваться на картину крови. При остром аппендиците нарастание числа лейкоцитов происходит быстро (в течение нескольких часов). Лейкоцитарная формула в значительной степени отражает характер и распространение воспалительного процесса. При перекруте ножки опухоли яичника число лейкоцитов тоже может увеличиться, однако меньше, чем при аппендиците. Данные влагалищного и ректального исследования помогают уточнить диагноз, так как при этом могут выявиться патологические изменения внутренних половых органов.

Дифференциации острого аппендицита от воспалительных заболеваний придатков матки способствует также симптом Промптова. Сущность этого симптома сводится к следующему. Если при ректальном исследовании в момент поднимания матки болезненности нет, а при исследовании прямокишечного углубления отмечается болезненность, то это свидетельствует об аппендиците.

При подозрении на острый аппендицит срочная госпитализация больной обязательна, так как промедление может привести к тяжелым последствиям. Дооперационная диагностика нередко оказывается неточной. Во время экстренной операции необходимо внимательно осматривать маточные трубы и яичники. Мы неоднократно наблюдали и оперировали больных, которым по поводу болей в правой подвздошной области был удален червеобразный отросток, в то время как опухоль яичников с перекрутом ножки была оставлена, так как придатки матки не были осмотрены. Столь же необходим осмотр аппендикса при гинекологических операциях.

источник

Плевропневмония, особенно у маленьких детей, может сопровождаться болями в животе. Клинические и рентгенологические признаки пневмонии достаточно типичны и сложности в диагностике обычно возникают только в самом начале заболевания. При сомнениях в диагнозе динамическое наблюдение позволяет исключить диагноз острого аппендицита.

Кишечные инфекции сопровождаются болевым абдоминальным синдромом, однако, в подавляющем большинстве случаев для них характерны тошнота, многократная рвота, жидкий стул, схваткообразные боли в животе, выраженная лихорадка. При этом живот, как правило, остается мягким, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Динамическое наблюдение также позволяет исключить наличие острой хирургической патологии.

Вирусные респираторные заболевания часто сопровождаются болями в животе. Тщательный сбор анамнеза, клиническое обследование, ультрасонография и динамическое наблюдение позволяют исключить диагноз острого аппендицита.

Абдоминальный синдром болезни Шенлейна-Геноха сопровождается резкими болями в животе, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела. Следует очень внимательно осмотреть кожу ребенка, так как при болезни Шенлейна-Геноха обычно имеются геморрагические петехиальные высыпания, особенно в области суставов.

Почечная колика, особенно при поражении правой почки может давать картину, очень схожую с острым аппендицитом. Проведение анализа мочи, ультразвукового исследования почек и мочевых путей дает возможность установить правильный диагноз.

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (пельвиоперитонит, перекрут кисты яичника, дивертикулит) бывает достаточно сложно дифференцировать с острым аппендицитом. Ультразвуковое исследование в ряде случаев позволяет выявить подобные состояния. Если же диагноз не удается исключить, показано выполнение экстренной операции, при наличии соответствующих условий выполняют диагностическую лапароскопию. Следует отметить, что даже точное установление диагноза заболевания, имитирующего острый аппендицит, не позволяет исключить собственно острый аппендицит, так как возможно их сочетание, о чем всегда следует помнить.
Копростаз.Задержка стула более 2 сут может сопровождаться болями в животе, однако общее состояние остается удовлетворительным. Лишь в очень запущенных случаях могут быть вырвжены явления каловой интоксикации. Повышение температуры тела при копростазе наблюдается редко (в пределах 37). Количество лейкоцитов, к.п.нормальное. При обследовании ребенка часто можно наблюдать некоторое вздутие живота и разлитую болезненность с преимущественной локализацией в левой подвздошной области. Очистительная клизма имеет не только диагностическое, но и лечебное значение. При копростазе после очистительной клизмы удается получить обильный стул. Боли уменьшаются или совсем исчезают, а живот становится мягким, безболезненным, доступным при пальпации во всех отделах. Очистительная клизма при остром аппендиците облегчения не приносит даже провоцирует боль.

Инвагинация кишечника. Яркая клиническая картина – схваткообразные боли в животе, кровянистые выделения из прямой кишки. Объективно – отсутствие пассивного напряжения мышц живота и симптомов раздражения брюшины.
В нац руководстве написано, что еще дифференцируют с Отитом. Т.к при переходе воспаления на барабанную полость сильно выражен интоксикационный синдром (лихорадка, рвота). Но при объективном исследовании напряжения мышц передней брюшной стенки не наблюдается.

Преимущественноу детей старшего возраста дифференцируем с неинфекционными заболеваниями ЖКТ и заболеваниями желчевыводящей системы.

Первичный перитонит. Причины возникновения. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Перитонит— воспаление брюшины, вызываемое бактериальным или химическим агентом.

Под первичным перитонитом предлагается понимать распространённое воспаление брюшины, обусловленное гематогенной или иной транслокацией возбудителей из экстраперитонеального очага. «Спонтанный» перитонит у детей возникает в неонатальном периоде или в возрасте 4-5 лет. В последнем случае предрасполагающим фактором могут служить системные заболевания (красная волчанка) или нефротоксический синдром. Спонтанный перитонит взрослых возникает при длительном использовании перитонеального диализа или вследствие транслокации бактерий в брюшную полость из влагалища через фаллопиевы трубы у женщин. Туберкулёзный перитонит является следствием гематогенного инфицирования брюшины при специфических поражениях кишечника, а также при туберкулёзном сальпингите и нефрите.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническое обследование

Клинические проявления распространённого перитонита многообразны и складываются в большинстве случаев из симптомов основного заболевания и «наслоения» на них признаков воспаления брюшины, абдоминального сепсиса или септического шока. Так же как симптомы местного перитонита являются составной частью клинических проявлений острых заболеваний органов брюшной полости, так и семиотика распространённого воспаления брюшины включает проявления этих заболеваний.

Клинические проявления распространённого перитонита определены сочетанием 3 моментов.

• Синдром, характерный для заболевания или травмы, вызвавших перитонит:

1. — острое начало — «кинжальная» боль; перфорация полого органа, абсцессов или кист, нарушение мезентериального кровообращения, странгуляция кишечника, травма;

2. — постепенное развитие — гнойно-деструктивные заболевания органов брюшной полости, первичный перитонит.

• Синдром распространённого воспаления брюшины:

1. — постоянные боли в животе;

2. — напряжение брюшных мышц;

3. — симптомы раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга, Воскресенского,Куленкампфа);

4. — симптомы кишечной недостаточности (рвота, отсутствие перистальтики и дефекации, вздутие живота).

• Синдром абдоминального сепсиса.

Клинические проявления перитонита во многом определены стадией процесса.

Первая стадия — отсутствие сепсиса. Длительность её составляет от нескольких часов до суток и более. На этой стадии воспалительный процесс в брюшной полости ещё только начинает развиваться, местный перитонит переходит в распространённый. Выпот в брюшной полости серозный или серозно-фибринозный. Если перитонит начинает развиваться в связи с перфорацией органа, то его клиническая картина складывается из симптомов, свойственных прободной язве, перфорации жёлчного пузыря или кишки, перфоративному аппендициту и так далее. Сначала боль локализуется в зоне источника перитонита и постепенно распространяется по всему животу, затем становится постоянной, без «светлых промежутков», плохо локализуется. Общими симптомами этой начальной фазы перитонита, развивающегося в связи с перфорацией, служат внезапные резкие боли в животе, сопровождающиеся картиной шока (очень резко выраженного, например, при прободной язве — ожог брюшины соляной кислотой, менее резко — при прободном аппендиците). Нередко отмечается иррадиация болей в плечи или надключичные области, что связано с раздражением окончаний диафрагмальных нервов излившимся в брюшную полость желудочным или кишечным содержимым (симптом Мюсси-Георгиевского). Обычно с самого начала больной имеет вид тяжелострадающего человека, покрытого холодным потом, лежащего в вынужденном положении (нередко на спине или на боку с приведёнными к животу ногами), лишённого возможности глубоко дышать, но находящегося в полном сознании. Перитонит, осложняющий воспалительные заболевания органов брюшной полости, не имеет такого резкого начала: нет «катастрофы», но есть более или менее быстрое прогрессирование локального процесса.

В первой стадии перитонита больные всегда жалуются на боли, интенсивность и иррадиация которых зависят от причины, вызвавшей перитонит. Кроме боли, почти всегда бывает рефлекторная рвота и тошнота. Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена. Пульс частый и малого наполнения, не соответствует температуре. АД в этот период нормальное или слегка понижено. Язык обложен белым налётом, суховат, но слизистая оболочка щёк ещё влажная. Брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания (втягиваются лри вдохе лишь межрёберные промежутки), иногда даже глазом можно определить её ригидность. Клиническое значение этого симптома неоценимо. По мнению знаменитого французского хирурга А. Мондора «. во всей патологии трудно найти более верный, более точный, более полезный и более спасительный симптом», защитное напряжение мышц — это «. сверхпризнак всех абдоминальных катастроф». Один из патриархов отечественной хирургии В.Ф. Войно-Ясенецкий описал, как следует выявлять этот симптом: «Осторожно обнажите весь живот и положите на него плашмя всю руку, едва касаясь кожи; перемещая руку по всей поверхности живота и чуть нажимая вытянутыми пальцами, вы получите весьма важные диагностические данные: таким способом ощупывания тонко определяются даже небольшие различия в резистентности различных отделов живота и степень болезненности их. Начав ощупывать столь нежно, вы скоро получите возможность значительно усилить и углубить его. Грубое же начало сразу делает исследование живота невозможным и безрезультатным. Мы часто видели врачей, грубо тычущих рукою в очень болезненный живот, ничего при этом не узнающих и сразу лишающихся доверия больного. А между тем не только при воспалительных процессах в брюшной полости, но и при полной безболезненности её больные резко реагируют защитным движением на всякое неделикатное ощупывание».

Вторая стадия — стадия абдоминального сепсиса — наступает спустя 24-72 ч от начала заболевания. Продолжительность её — 2-3 сут. Она характеризуется нарастанием воспалительного процесса в брюшной полости. В выпоте появляются фибрин и гной, фагоцитоз ослаблен, резко нарушается мезентериальное кровообращение, что сопровождается развитием синдрома кишечной недостаточности с нарушением всех функций кишки и в первую очередь барьерной. Состояние больного становится тяжёлым. Его беспокоят слабость и жажда. Продолжается мучительная рвота, к концу она принимает характер срыгивания. Рвотные массы тёмные, бурые, с неприятным запахом (так называемая каловая рвота). Кожа влажная, лицо бледнеет, черты его заостряются, глаза западают. Выявляется цианоз кончика носа, ушных мочек, губ. Конечности становятся холодными, ногтевые ложа — цианотичны. Дыхание учащённое, поверхностное, иногда прерывистое, аритмичное. АД низкое. Тахикардия до 120-140 в мин, не соответствует температуре. Пульс мягкий, то едва ощутим, то более полный, сердечные тоны глухие. Язык сухой, обложен тёмным, плохо снимающимся налётом. Слизистая оболочка щёк также сухая, сухость во рту мешает больному говорить. Живот вздут, умеренно напряжён и умеренно болезнен при пальпации, явно выражен симптом Щёткина-Блюмберга. Выраженность напряжения мышц брюшной стенки уменьшается. При перкуссии живота определяется равномерный высокий тимпанит, а в отлогих местах живота — притупление перкуторного звука, изменяющее свой уровень при поворотах больного, что свидетельствует о скоплении жидкости. Аускультация выявляет резкое ослабление, чаще полное отсутствие кишечных шумов. Газы не отходят, стул отсутствует. Моча становится тёмной, её мало (диурез менее 25 мл/ч). Из-за скопления выпота в полости малого таза мочеиспускание и исследование через прямую кишку могут быть болезнены. Больные в этот период обычно сохраняют сознание, хотя временами могут возникать возбуждение и бред.

На этой стадии, по словам В.Ф. Войно-Ясенецкого «важнейшим основанием диагноза гнойного перитонита являются признаки токсической слабости сердца: очень частый пульс, не соответствующий температуре (у взрослых свыше 110-115, у детей свыше 125) и пониженное кровяное давление, которое проявляется в мягкости пульса, а в тяжёлых случаях даже в цианозе ногтей и губ. Повторная рвота и поверхностное дыхание дополняют число признаков разлитого перитонита. Немедленно надо оперировать, если вы констатируете у больного такие грозные симптомы».

Третья стадия — стадия тяжёлого сепсиса и септического шока, она наступает спустя 3 сут и более от начала болезни (иногда позже), характеризуется нарастающей полиорганной дисфункцией. Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание спутанное, иногда наблюдается эйфория. Кожа бледна и желтушна, выражен цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностное, аритмичное, частый, еле ощутимый пульс, АД низкое (менее 90 мм рт.ст.), олиго- или анурия. Больной то лежит неподвижно, то мечется, вздрагивает, «ловит мушек», глаза становятся тусклыми. Живот вздут, пальпация его практически безболезненна, напряжения мышц нет, при выслушивании — «гробовая тишина». (Проявления системной воспалительной реакции, абдоминального сепсиса и септического шока подробно представлены в первом томе настоящего руководства.)

Дифференциальная диагностика проводится преимущественно в начальной фазе перитонита, когда небольшой срок заболевания и общность ряда симптомов диктует необходимость верификации ряда заболеваний, лапаротомия при которых будет ошибочной. В первую очередь это асептический панкреатогенный перитонит и абдоминальная форма инфаркта миокарда. Сомнения разрешаются применением лабораторных исследований (ферменты крови и мочи, тропониновый тест), функциональных методов (ЭКГ) или средств визуализационной диагностики состояния органов брюшной полости (УЗИ, КТ, лапароскопия).

Лабораторная диагностика

Для перитонита характерны очевидные признаки нарастающей печёночно-почечной недостаточности, неконтролируемое снижение уровня белка, признаки азотемии, воспалительные изменения «белой крови», анемия. Эти изменения, характеризующие абдоминальную катастрофу, общеизвестны и, пожалуй, рутинны

в практике любого хирургического стационара. Из числа «старых» специфичных методов лабораторной диагностики гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости наиболее простым и достоверным остаётся определение лейкоцитарного индекса интоксикации, при расчёте которого используют модифицированную формулу Я.Я. Кальф-Калифа:

ЛИИ = 32Пл + 8Ми + 4Ю + 2П + С/16Э + 2Б + Мо + Л,

где ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации; Пл — плазматические клетки; Ми — миелоциты; Ю — юные нейтрофилы; П — палочкоядерные нейтрофилы; С — сегментоядерные нейтрофилы; Э — эозинофилы; Б — базофилы; Л — лимфоциты; Мо — моноциты (норма = 1,08±0,45).

Уместно напомнить, что изначально формула была предложена для диагностики острого аппендицита.

В качестве дополнительных лабораторных показателей диагностики абдоминального сепсиса и перитонита перспективно определение концентрации прокальцитонина или С-реактивного белка в плазме крови. Накопленный к настоящему времени опыт позволяет считать определение этих показателей важным дополнительным инструментом в дифференциальной диагностике синдрома системной воспалительной реакции септического и абактериального происхождения, в частности, инфицированного и неинфицированного интраабдоминального скопления жидкости, что особенно важно в диагностике послеоперационного и панкреатогенного перитонита.

Инструментальные методы

Поскольку ранние признаки перитонита по существу являются признаками заболеваний, его вызвавших, в диагностике используют различные способы инструментального обследования. Прежде всего, это УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгеновские исследования брюшной полости и грудной клетки, КТ или МРТ; в качестве последнего этапа диагностики выполняют диагностическую лапароскопию. При необходимости эти исследования выполняют в динамике, повторно; они взаимно дополняют друг друга и позволяют выявить прямые или косвенные признаки перитонита или причины, их вызывающие, что облегчает своевременную диагностику и выбор метода лечения. Универсальными признаками, подтверждающими необходимость лапарото-мии, служат:

1. — наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости;

2. — состояние желудочно-кишечного тракта, соответствующее кишечной непроходимости;

3. — нарушение магистрального кровотока висцеральных органов;

4. — признаки гематом или гнойно-деструктивного поражения забрюшинной клетчатки.

Ниже представлены прямые и косвенные признаки визуализационной диагностики распространённого и отграниченного воспаления брюшины

Показание — тяжесть физического состояния, превышающая значение 12 баллов по шкале APACHEII. Сроки подготовки к операции не должны превышать 1,5-2 ч.

· удаления патологического содержимого и ревизии органов брюшной полости;

· выбора тактики ведения больного (установления необходимости этапного хирургического лечения);

· устранения источника перитонита (временного или постоянного);

· интраоперационной санации брюшной полости;

· купирования синдрома кишечной недостаточности;

· дренирования брюшной полости.

Рациональный доступ

Лучший доступ при распространённом перитоните — срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости. Если распространённый гнойный или каловый перитонит выявлен только в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию.

Дата добавления: 2018-04-04 ; просмотров: 274 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и некоторых острых хирургических заболеваний, требующих срочной хирургической операции.

Любое из нижеперечисленных заболеваний требует срочного оперативного вмешательства, и, следовательно, ошибка в диагнозе не изменяет общего плана лечения. Однако ошибка нанесет большой вред больному от неправильного выбора состава операционной бригады, операционного доступа. Поэтому если есть сомнение в причине «острого живота», то лапаро­томию необходимо проводить из широкого срединного доступа под общим обезболиванием и с привлечением в операционную бригаду опытных хирургов.

Перитонит неясной этиологии. Причиной такого состояния может стать осложненная форма любого хирургического заболевания. Как правило, больным невозможно установить причину заболевания из-за их поздней обращаемости к врачу. При осмотре обращает на себя внимание общее тяжелое состояние пациента, вплоть до нарушения витальных функций, выраженность клинических проявлений синдрома интоксикации. Живот вздут или поддут, напряжен, резко болезнен во всех отделах. Перитонеальные симптомы положительны во всех отделах живота. Определяются притупления в отлогих местах живота. Аускультативно шум кишечной перистальтики не выслушивается. Определяются симптомы: шум плеска — симптом Склярова (И.П. Скля­ров, 1923), Обуховской больницы. Темп диуреза несколько снижен, возможна олигурия или анурия.

Отдифференцировать перитонит аппендикулярного генеза можно только анамнестически. Проведение лапароскопии или каких-либо иных дополнительных методов обследования в данном случае нецелесообразно. Лечебная тактика ясна: оперативное лечение наряду с интенсивной медикаментозной терапией после стабилизации витальных функций, если нарушения таковых имеются. Кстати, впервые в России сознательно произвел лапаротомию по поводу гнойного перитонита с благоприятным исходом в 1881 году А.И. Шмидт.
Перфоративная язва желудка и ДПК. Ошибка в диагностике возникает тогда, когда в поздние сроки заболевания симптом Щеткина — Блюмберга определяется уже и в правой подвздошной области при стекании туда желудочного содержимого по правому фланку.

У больного выявляется язвенный анамнез. В нем может присутствовать ссылка на погрешность в диете, нервное переживание. Общее состояние больного тяжелое. Боль возникает резко, внезапно, сильно, как «удар кинжала», в эпигастральной области — симптом Делафуа (G. Dieulafoy, 1898). Возможен болевой шок или коллапс. Боль быстро распространяется по всему животу (а не перемещается (!), как при остром аппендиците), больше справа. Возможна иррадиация боли в плечо или руку — симптом Элекера (F. Oehlecker, 1913), связан с раздражением окончаний диафрагмального нерва желудочным содержимым. Объективно определяется «лицо Гиппократа» из-за выраженной интоксикации. Больной занимает вынужденное положение, согнувшись пополам и прижав руки к животу, нередко он не может ходить из-за боли. Язык сухой. Рвота редко. Доскообразное напряжение мышц живота. Симптомы раздражения брюшины положительны в верхних и правых отделах живота. Перкуторно исчезает печеночная тупость — симптом Спижарного — Кларка (И.К. Спи­жарный, 1905; A. Clark, 1849). Положительный симптом Бруннера (A. Brunner, 1903) — аускультативно определяется шум трения под правой реберной дугой из-за действия желудочного содержимого на брюшину. Также аускультативно можно выслушать дыхательные шумы в эпигастральной области — симптом брюшного дыхательного феномена Кенигсберга (Э.Я. Ке­нигсберг, 1939). За счет раздражения диафрагмы желудочным содержимым и ее иммобилизации нередко наблюдается парадоксальное дыхание в надчревной области — симптом Литтена (М. Litten, 1906). Определяется генитальный симптом Берштейна (П.Л. Берштейн, 1923) — яички подтягиваются к наружному отверстию пахового канала, половой член повернут кверху. Возможно определение симптома Шефтера — Щипицина (Е.А. Шефтер, 1941; И.Ф. Щипицин, 1937, 1949) — шум плеска при перкуссии эпигастральной области. При ректальном исследовании — симптом Куленкампффа (C. Kulenkampff, 1956) — болезненность при пальпации передней стенки прямой кишки. В крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышенная СОЭ. При рентгеноскопии брюшной полости определяется полоска газа под диафрагмой — пневмоперитонеум, а при подозрении на прикрытую перфорацию язвы перед рентгеноскопией производится фиброгастродуоденоскопия и/или проба Де Бейки — Хенельта — пневмогастрография (М.Е. DeBakey, 1940; E. Henelt et al., 1963). Необходимо помнить об ошибочной интерпретации пневмоперитонеума — наличие газа под диафрагмой симулируется интерпозицией толстой кишки, т.е. симптомом Чилаидити (D. Chilaiditi, 1924). В диагностических целях возможно проведение лапароцентеза, при котором выпот из брюшной полости проверяют лакмусовой бумажкой или ставят пробу Мельникова (А.В. Мель­ников, 1920): к выпоту добавляют каплю йода, и появление синего окрашивания говорит о присутствии в экссудате крахмала.

Флегмона желудка. Для флегмоны желудка характерно острое начало заболевания. Сильные режущие боли в верхних отделах живота, усиливающиеся после приема незначительного количества пищи. Неприятный запах изо рта. Многократная мучительная рвота. Слюнотечение. Мучительная жажда. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Высокая температура и озноб. Живот незначительно вздут в верхних отделах, при пальпации определяется мышечное напряжение там же. Симптом Щеткина — Блюмберга слабо положителен в эпигастрии. Положительный симптом Дейнингера (G. Deininger, 1879) — уменьшение боли в вертикальном положении тела, усиление боли в положении лежа (ранее данный симптом описан И.М. Сварицким в 1841 году). Аускультативно выслушиваются единичные шумы вялой кишечной перистальтики. Диурез снижен. При этом у больного отсутствует четкая клиника острого аппендицита. В случае затруднения при установлении окончательного диагноза до определения показаний к лапаротомии показана лапароскопия.

Хирург решается на операцию при нарастании перитонеальных симптомов и усилении интоксикации. На лапаротомии обнаруживаются интактный черве­образный отросток и гиперемированная стенка желудка, отечная, утолщенная, сероза его шероховатая и покрыта точечными кровоизлияниями. Малый сальник и связки желудка отечны и инфильтрированы. На слизистой оболочке язвы различной величины. Регионарные лимфатические узлы увеличены, сочны, подвижны, без гнойного расплавления. Серозный экссудат в брюшной полости.
Острый холецистит. Ошибка может произойти при подпеченочном расположении аппендикса, висцеро­птозе, незавершенном повороте кишечника. В анамнезе — погрешность в диете или физическая нагрузка. Боль начинается внезапно, остро, в правом подреберье в точке Боаса (I. Boas, 1925). Возможна иррадиация в плечо или лопатку. Тошнота. Многократная рвота желчью на высоте болевого приступа. После болевого приступа возможна иктеричность (желтушность) склер и кожи. Гипертермия до 38–39 °С. При пальпации живота определяется боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье. Пальпируется напряженный желчный пузырь, который смещается при дыхании, — симптом Курвуазье — Террье (L. Courvoisier, 1902; L.F. Terrier, 1902). Положительные симптомы: боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге — Ортнера (N. Ortner, 1900); во время надавливания в области желчного пузыря больной при глубоком вдохе отмечает резкое усиление боли — Мерфи (J.В. Murphy, 1913); боль при пальпации между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа — де Мюсси (N.G. DeMussy, 1885). Аппендикулярные симптомы отрицательны. Симптом Щеткина — Блюмберга слабо положителен или выражен в правом подреберье. Предложен симптом дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и острым холециститом (В.П. Островский, В.А. Шапринский, С.В. Островский, 1991): ребро ладони ставится на переднюю брюшную стенку справа на уровне пупка — усиление боли при надавливании кверху будет свидетельствовать в пользу острого холецистита. Физиологические отправления — без особенностей. В крови наблюдаются гипербилирубинемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

По выражению В.И. Колесова (1972), чем труднее дифференциальная диагностика острого аппендицита и острого холецистита, тем ближе сходятся показания к оперативному лечению этих заболеваний. Тем не менее в современных условиях возможно проведение УЗИ или диагностической лапароскопии.

Острый панкреатит и панкреонекроз. Клиническое распознавание острого панкреатита представляет собой трудную задачу, так как само заболевание может протекать под маской многих острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В анамнезе заболевания отмечается погрешность в диете, прием алкоголя или нервный стресс. Острое внезапное начало. Мучительная боль в эпигастрии, опоясывающего характера, иррадиирующая в поясницу. Рвота желчью, упорная, частая. Беспокойное поведение в начале заболевания сменяется пассивностью, адинамией (нарастание интоксикации) — явление, развивающееся достаточно быстро. Язык сухой, обложенній. На передней брюшной стенке при ее осмотре не определяется пульсация брюшной аорты (симптом В.М. Воскресенского, 1949). При пальпации живота определяется его вздутие, боль и мышечное напряжение в верхних отделах живота. Возможно определение нескольких специфических для острого панкреатита симптомов: симптом Керте (W. Korte, 1894) — поперечная резистентность брюшной стенки; симптом Дежердена (A. Desjardin, 1905) — боль выше пупка на 10 см по ходу правой прямой мышцы живота; симптом Кюнео (E. Quenu, 1899) — пальпирование инфильтрата по ходу железы; симптом Мейо-Робсона (А. Мауо-Robson, 1904; G.U. Katsch, 1903) — боль при пальпации левого реберно-позвоночного угла. При остром панкреатите данные симптомы могут быть выражены незначительно. Симптом Щеткина — Блюмберга также может быть слабо выражен в верхних отделах живота. Аускультативно выслушивается ослабленный шум вялой кишечной перистальтики. Темп диуреза может быть несколько снижен. Гиперамилаземия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево будут определяться при лабораторном исследовании крови.

В поздних стадиях заболевания (при развитии панкреонекроза и тяжелой интоксикации) состояние больного ухудшается вплоть до развития гипотонии и брадикардии — нарушения витальных функций. Все клинические проявления острого панкреатита становятся более выраженными. Возможно определение некоторых клинических симптомов, связанных с нарушением микроциркуляции при панкреонекрозе: симптом Куллена (Т.S. Cullen, 1919) — цианоз пупка; симптом Грея-Турнера (G. Grey-Turner, 1919) — цианоз боковых стенок живота; симптом Мондора — Лагерлофа (H. Mondor, 1937; H. Lagerlof, 1947) — цианоз лица.

Из дополнительных диагностических манипуляций мы рекомендуем малоинвазивную видеолапароскопию. И только яркая выраженность перитонеальных симптомов вынуждает хирурга провести лапаротомию.

Острая кишечная непроходимость (ОКН). Причин острой механической кишечной непроходимости может быть множество. Наиболее часто при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом хирург сталкивается со спаечной непроходимостью кишечника; обтурационной непроходимостью кишечника, обусловленной опухолью; инвагинацией. Функциональная ОКН является следствием какого-либо заболевания, и поэтому в диагностике ее на первый план будет выступать диагностика основного патологического процесса.

Главным фактором, заставляющим дифференцировать острый аппендицит и спаечную кишечную непроходимость, является боль, локализованная в правой подвздошной области. Думать о спаечной кишечной непроходимости можно при наличии у больного старых послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке (в частности, в правой подвздошной области после постановки в прошлом дренажа в брюшную полость). Боль при спаечной кишечной непроходимости начинается постепенно, схваткообразно. С течением времени интенсивность боли нарастает, но периодичность ее обострения сохраняется. Присоединяется многократная рвота, не приносящая облегчения. Перестают отходить газы, нет стула. Объективно живот асимметрично вздут. Определяется симптом Валя (E. Wahl, 1889) — асимметрия живота, прощупывание кишечной петли, видимая ее перистальтика, перкуторно тимпанит над ней. Через переднюю брюшную стенку может быть видна перистальтика кишечника — симптом Шланге (Н. Schlange, 1900). Аускультативно характерно сначала усиление перистальтики, а затем ее угасание. Симптомы ОКН: симптом Склярова; симптом Вильмса — Спасокукоцкого (M. Wilms, 1909; С.И. Спасокукоцкий, 1927) — аускультативно выслушиваются единичные шумы, напоминающие звук падающей капли; симптом Кивуля (Е. Kiwull, 1902) — аускультативно при перкуссии живота выслушивается звук с металлическим оттенком. С течением времени нарастают вздутие живота, рвота, перитонеальные симптомы, явления интоксикации.

Рентгенологически определяется симптом ОКН — «чаши Клойбера» (H. Kloiber, 1919). Возможно обнаружение на обзорной рентгенограмме брюшной полости поперечной исчерченности тонкой кишки — симптом «рыбьего скелета», или симптом Фридмен-Даля (J. Fridman-Dahl, 1944).

Необходимость дифференцировать острый аппендицит и обтурационную кишечную непроходимость, обусловленную опухолью (чаще раком слепой кишки), возникает у лиц пожилого возраста, когда опухоль в правой подвздошной области, обнаруженная при пальпации живота, и боль там же расцениваются как аппендикулярный инфильтрат. В установлении правильного диагноза может оказать помощь правильно собранный анамнез (длительность заболевания, боль, чередование поносов и запоров, слабость, похудение, наличие крови в кале). Анамнез, характерный для острого аппендицита, будет отсутствовать. Аппендикулярные симптомы также будут отрицательны, а симптомы кишечной непроходимости могут быть слабо выражены из-за частичной или перемежающейся непроходимости кишечника. При исследовании живота может определяться симптом Бувере (L. Bouveret, 1925) — вздутие кишечника в правой подвздошной области. При отсутствии перитонеальных симптомов больному будут показаны консервативная терапия и дообследование. В пользу опухоли слепой кишки будет свидетельствовать длительность сохранения инфильтрата, отсутствие температурной реакции организма, анемия и повышенная СОЭ в клиническом анализе крови. Необходимо провести исследование кала на скрытую кровь. Из дополнительных методов диагностики могут быть применены УЗИ, ирригоскопия, лапароскопия со взятием кусочка ткани из инфильтрата на гистологическое исследование, колоноскопия с биопсией. При наличии же перитонеальных симптомов показано оперативное лечение. Если во время операции невозможно решить вопрос о характере инфильтрата, то необходимо срочное гистологическое исследование биоптата.

Подвздошно-ободочная или слепо-ободочная инвагинация проявляется резкой болью в правой подвздошной области, но боль носит схваткообразный характер. Рефлекторная рвота в начале заболевания. При объективном осмотре обращает на себя внимание опухолевидное плотно-эластичное образование в правой подвздошной области, хотя и описан характерный для подвздошно-ободочной инвагинации симптом пустоты в правой подвздошной области — симптом Данса (J. Dance, 1834). Мышечное напряжение и перитонеальные симптомы сначала слабо выражены и проявляются при некрозе инвагината. Наблюдается выделение крови типа «малинового желе» из прямой кишки — симптом Крювелье (L.J.В. Cruveilhier, 1832). Вообще характерную триаду клинической картины инвагинации описал Н.М. Савков (1925): жесткие схваткообразные боли в животе; появление опухоли в животе; появление крови в каловых массах. Описан симптом Руша (А.А. Руш, 1936): усиление стихнувшей боли после пальпации опухоли в брюшной полости. Позже проявляются признаки кишечной непроходимости. Инвагинат при рентгенологическом исследовании (ирригоскопия) создает дефект наполнения в виде «розетки». Диагноз уточняется при колоноскопии. Как правило, хирург решается на операцию при нарастании симптомов кишечной непроходимости и перитонеальных симптомов.

Острое нарушение мезентериального кровообращения возникает у лиц пожилого возраста с тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе. Данная патология приводит к ишемии кишки, а затем к инфаркту (гангрене) кишечной стенки, что клинически может проявляться симптомокомплексом кишечной непроходимости, известным как синдром Оппеля (В.А. Оппель, 1930). Заболевание развивается на фоне гипертонического криза или повышенного артериального давления — симптом Блинова (Н.И. Блинов, 1952). Для заболевания характерно прогрессивно нарастающее ухудшение общего состояния. Проблемы в дифференциальной диагностике с острым аппендицитом возникают при обнаружении ложного симптома Кохера: в стадии ишемии боль локализуется в эпигастрии, а уже впоследствии разливается (!) по животу (стадия разлитого перитонита). Нами отмечена триада признаков, характерных для острого нарушения мезентериального кровообращения: разлитая боль в животе, мерцательная аритмия и наличие кровянистых масс в кале при ректальном исследовании. Проведение диагностической лапароскопии помогает разрешить диагностическую проблему.

Флегмону кишечника практически невозможно диагностировать до операции (кроме лапароскопии). Больного беспокоят нелокализованные боли в животе. Мышечное напряжение и перитонеальные симптомы появляются при парезе кишечника, тогда вопрос о выборе тактики решается однозначно в пользу операции. При обнаружении отека кишки показаны введение антибиотиков и дренирование брюшной полости; при выраженной флегмоне с угрозой перфорации кишечной стенки, гнойном расплавлении — резекция пораженного участка кишки.
Дивертикулит. Как правило, речь идет о дивертикуле подвздошной кишки — дивертикуле Меккеля (J.F.Jr. Meckel, 1809) — остатке не полностью редуцированного желточного протока. Выделяют пять основных видов аномалий желточного протока: полные свищи пупка, неполные свищи пупка, кисты желточного протока, тяж от желточного протока и меккелев дивертикул (Н.Б. Ситковский, В.С. Топузов, 1989). Клинически острый аппендицит и воспаление дивертикула Меккеля протекают практически одинаково, и отличить их очень сложно. Только иногда к клинике острого аппендицита добавляется симптом схваткообразной боли в правой подвздошной области (непостоянный симптом), который и позволяет заподозрить дивертикулит. В связи с выраженными симптомами раздражения брюшины необходимость в операции не вызывает сомнений. Единственное, что может насторожить хирурга, — кишечные кровотечения в анамнезе, характерные для дивертикулов.

При несоответствии клиники и изменений в черве­образном отростке показана ревизия подвздошной (дивертикул Меккеля), слепой и восходящей ободочной кишок (солитарный дивертикул), клиника воспаления дивертикулов которых также не отличается от клиники острого аппендицита.

Ущемленная грыжа. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и ущемленной грыжи, как правило, не составляет труда. В данном случае хирург должен помнить об обязательном осмотре грыжеопасных мест. Наличие болезненного, напряженного, гладкого, невправимого выпячивания в области старого послеоперационного рубца, или наружного отверстия пахового канала, или бедренного треугольника, или линии Спигелия (A. Spigelius, 1627) скорее будет говорить о наличии у больного грыжи. При этом аппендикулярный анамнез будет отсутствовать, а возникновение боли пациент будет связывать с физической нагрузкой.

Нарушенная внематочная беременность. Дифференциальную диагностику необходимо проводить при нарушенной внематочной беременности (чаще нарушенной трубной беременности). Следует помнить, что чаще встречается правосторонняя внематочная беременность. При сборе анамнеза заболевания выясняется, что боли начались остро внизу живота: внезапные схваткообразные боли, приводящие к обмороку или коллапсу, иррадиирующие в промежность, прямую кишку, поясницу. Начало болевого синдрома в эпигастрии наблюдается крайне редко. Пациентка жалуется на слабость, головокружение, тошноту и многократную рвоту (токсикоз), потемнение в глазах, испуг. Поведение больной беспокойное. При осмотре бросается в глаза клиника болевого синдрома и внутреннего кровотечения, бледность кожных покровов и цианоз слизистых. Тахикардия. Снижение диастолического АД. Слабость, заторможенность на фоне беспокойного поведения. Язык влажный, обложенный. Живот поддут в нижних отделах. При его пальпации мышечного напряжения не определяется, боль сильная над лобком, симптом Щеткина — Блюмберга выражен слабо. Определяется притупление в отлогих местах брюшной полости (положительный симптом Квервена), френикус-симптом. Больная отмечает ложные позывы к дефекации.

Необходимо собрать точный гинекологический анамнез: нарушение цикла, заболевания, воспаление. Выясняется возможность беременности, признаки беременности (изменение вкуса, обоняния, увеличение молочных желез, явления токсикоза, задержка менструального цикла). Необходимо помнить, что до нарушения целостности плодного яйца внематочная беременность протекает бессимптомно! Часто больная отмечает озноб и гипертермию — 39 °С до появления острых болей внизу живота.

Исследование per vaginum: опухолевидное образование у тела матки, матка увеличена и размягчена. Положительный симптом Промптова (И.А. Промптов, 1924): смещение матки кверху вызывает резкую болезненность, что говорит о гинекологической патологии. Положительный симптом Поснера — Френкеля (L. Posner, 1957; A. Frankel, 1895): болезненность при маятникообразных движениях шейки матки в стороны («крик Дугласа») говорит о гинекологической патологии. Определяется нависание заднего свода влагалища. При этом возможно также и определение симптома Окинчица (Л.Л. Окинчиц, 1952) — при исследовании создается впечатление, что матка «плавает» в жидкости. Темные кровянистые выделения из влагалища.

Исследование per rectum: нависание передней стенки прямой кишки из-за скопления крови в дугласовом кармане.

В клиническом анализе крови — анемия и незначительный лейкоцитоз. Проводятся пункция заднего свода влагалища с диагностической целью, УЗИ, лапароскопия.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища — кульдоцентез — производится по следующей методике. После введения во влагалище гинекологического зеркала нижняя губа шейки матки поднимается кверху и в слизистую оболочку заднего свода по срединной линии вводится анестетик. Тонкая игла со шприцем вводится в задний свод над местом максимальной флуктуации, при этом поршень шприца постоянно оттягивается. При достижении брюшной полости в шприц забирают патологическую жидкость.

При наличии у больной клиники беременности, болевого абдоминального синдрома, клиники внутреннего кровотечения диагноз нарушенной трубной беременности не вызывает сомнений.

Апоплексия яичника. Под термином «апоплексия» подразумеваются: кровоизлияние в яичник, разрывы мелких кист, разрыв граафова пузырька, разрыв желтого тела. Выделяют две формы: псевдоаппендикулярную (чаще у девочек, клиника напоминает острый аппендицит) и анемическую (чаще у женщин, клиника напоминает нарушенную трубную беременность). Внезапное бурное начало характерно для апоплексии. Больная жалуется на появление схваткообразной боли внизу живота, тошноту, рвоту, дурноту, слабость, головокружение. Температура в норме. Иногда у больной случается обморок. По сроку возникновения боли он чаще совпадает с серединой цикла, после полового акта в положении «женщина сидит сверху». Отмечается иррадиация боли в промежность и поясницу. При осмотре: язык влажный, живот несколько поддут, мягкий, мышечное напряжение незначительно. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицателен или сомнителен. Симптомы внутрибрюшного кровотечения (бледность, тахикардия, снижение АД, симптом Квервена, френикус-симптом). Аппендикулярные симптомы отрицательны.
Необходимо проверить дифференциально-диа­гностический симптом Жендринского (И.П. Жендринский, 1946): больной, лежащей на спине, надавливают в точке Кюммеля, что вызывает боль. Врач, не отнимая руки, просит больную встать или сесть. Усиление боли говорит в пользу острого аппендицита, а ее уменьшение — в пользу гинекологической патологии. Это происходит вследствие того, что внутренние гениталии в положении сидя сдвигаются в полость малого таза и становятся недоступны пальпации.

Исследования per rectum и per vaginum обязательны. Производится пункция заднего свода влагалища.

Впервые клинику разрыва яичника описал В.Ф. Снегирев в 1884 г.

Сбор анамнеза, тщательное обследование пациентки помогут хирургу поставить правильный диагноз.

Перекрут ножки кисты яичника. Внезапное острое начало после физической нагрузки, подвижных игр или урока физкультуры (возникает у девочек). Больная жалуется на сильные боли внизу живота, вплоть до шока, тошноту, редко — рвоту. При пальпации живота обращает на себя внимание мышечное напряжение и боль внизу живота с соответствующей стороны. Вероятны симптомы раздражения брюшины. Аппендикулярные симптомы отрицательны. Физиологические отправления — без особенностей. Трудность в диагностике может возникнуть при необходимости дифференцировки аппендикулярного инфильтрата и большой кисты яичника. Киста гладкая, округлая, с четкими контурами, а аппендикулярный инфильтрат бугристый, форма и границы его четко не определяются.

В крови — небольшой лейкоцитоз, резко повышенная СОЭ.

Из гинекологического анамнеза устанавливается, что боль не зависит от менструального цикла.

Обязательно бимануальное исследование и пальцевое исследование прямой кишки. Иногда возможно пропальпировать болезненную подвижную кисту. Редко отмечаются кровянистые выделения из влагалища. Симптомы Поснера — Френкеля и Промптова положительны.
Возможные исходы: омертвение ткани кисты за счет пережатия кровеносных сосудов; разрыв кисты и опорожнение ее содержимого в брюшную полость. В случае нарастания клиники перитонита врач должен решиться на операцию.

Флегмона передней брюшной стенки развивается постепенно, и больной будет предъявлять жалобы на нелокализованные боли в животе на протяжении нескольких дней. При осмотре обращают на себя внимание характерные черты синдрома интоксикации: адинамия, вялость, заторможенность, высокая температура. При объективном осмотре обращает на себя внимание пастозность кожи. При пальпации живота определяется боль без четкой локализации. Язык чистый, влажный. Аппендикулярные симптомы и симптомы раздражения брюшины отрицательны. Темп диуреза несколько снижен из-за интоксикации и гипертермии. В клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево.

При пальпации живота определяется положительный симптом Карнетта (J.В. Carnett, 1870): больной 2–3 раза напрягает и расслабляет мышцы живота; далее производится пальпация живота в расслабленном состоянии — пациент отмечает боль, и пальпация в напряженном состоянии — больной отмечает усиление боли в мышцах передней брюшной стенки.

При сборе анамнеза заболевания и объективном осмотре больного постановка правильного диагноза не вызывает затруднений.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и острой хирургической патологии, не требующей срочной хирургической операции

Острый брыжеечный лимфаденит. Синоним: синдром Бреннеманна — Виленского (J. Brennemann, 1927; A. Wilensky, 1920). Этиология заболевания — специфическая (например, туберкулез) и неспецифическая (например, аутоаллергические процессы).

Чаще всего болеют дети и подростки (до 20 лет). Заболевание наступает чаще всего весной или осенью после перенесенной ангины и характеризуется стабильным течением. Больные жалуются на приступо­образную боль в околопупочной области, тошноту, рвоту, лихорадку. При этом боль не меняет интенсивности. В отличие от острого аппендицита при лимфадените отсутствуют эпигастральная фаза и появление боли. Общее состояние долгое время не нарушено. Тахикардия. Живот обычной формы, участвует в дыхании. При пальпации живота определяется симптом Штернберга — Ошнера — Мюррея (А.Я. Штернберг, 1922; S. Murray, A. Ochsner, 1936): боль по ходу линии корня брыжейки тонкой кишки; незначительная мышечная резистентность, присутствуют симптомы раздражения брюшины. Проявляется симптом Мак-Фаддена (M. McFadden, 1927) — боль по ходу правой прямой мышцы живота. Симптом Клейна (W. Klein, 1938) — смещение и усиление боли вправо или влево в зависимости от того, в какую сторону поворачивается пациент из положения лежа на спине. Аппендикулярные симптомы не нарастают. Боль носит разлитой характер. Перитонеальные симптомы отсутствуют или слабо выражены. Физиологические отправления без особенностей.

При динамическом наблюдении боль не усиливается, не локализуется, перитонеальные симптомы не нарастают. Отмечается уменьшение боли при проведении антибиотикотерапии.

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и брыжеечного лимфаденита крайне затруднена, в связи с чем хирург иногда и решается на ревизию брюшной полости. Возможно применение малоинвазивной лапароскопии для установления правильного диагноза.

Обострение язвенной болезни. Необходимо собрать анамнез жизни больного, заострив его внимание на сведениях язвенного анамнеза (периодичность боли с сезонными обострениями, изжоги, прием в пищу содовых растворов, «голодные» боли — симптом Мойнигана (В.G.A. Moynihan, 1905), желудочно-кишечные кровотечения и т.д.). Боль, как правило, связана с приемом пищи. Больной жалуется на интенсивную боль в эпигастрии, рвоту, которая приносит облегчение. Рвотные массы кислые, оставляют на губах оскомину. Из объективных данных обращает на себя внимание отсутствие мышечного напряжения и симптомов раздражения брюшины в правой подвздошной области, нет аппендикулярных симптомов. Для обострения язвенной болезни характерны боль и мышечное напряжение в верхних отделах живота, отсутствие синдрома интоксикации. Проведение ФГДС обязательно. При невозможности выполнить ФГДС необходимо рентгенологическое исследование ЖКТ — выявление кратера язвы — «ниши Гудека» (M. Haudek, 1910).

Терминальный илеит. Синоним: болезнь Крона (B.B. Crohn, 1932) — неспецифическое заболевание, чаще всего поражающее дистальный отдел тонкой кишки. Описано впервые Ландоисом (F. Landois, 1923). Этиология заболевания неизвестна — существенную роль играют аллергические факторы, фактор аутоиммунного повреждения, фактор хронической ишемии и фактор недостаточности баугиниевой заслонки.
Классификация болезни Крона в зависимости от локализации (Т.В. Микеладзе, 1941): сегментарный илеит, сегментарный колит, сегментарный илеоколит, сегментарный еюнит, сегментарный еюноилеит. Классификация стадий клинического течения (B.B. Crohn, 1968): 1) острый энтерит; 2) хронический энтерит; 3) стенозирующий илеит; 4) илеит с образованием наружных или внутренних свищей.

Провести дифференциальную диагностику болезни Крона и острого аппендицита по клинике и лабораторным методам не представляется возможным. Диагноз можно правильно поставить только при лапароскопии. Однако некоторые характерные черты у болезни Крона есть: боль более жесткая, локализуется больше возле пупка, общее состояние более тяжелое, чем при остром аппендиците, стул с примесью крови и слизи. Повышенная СОЭ в клиническом анализе крови.

Единственная возможность диагностики терминального илеита до операции — это проведение колоноскопии (X. Bosch, 1998): воспалительный гранулематозный процесс, появляются характерные щелевидные язвы, неровный рельеф слизистой типа «булыжной мостовой» и стеноз подвздошной кишки.

При глубоком несоответствии между клинической картиной аппендицита и изменениями в червеобразном отростке, которое выявляется при лапаротомии, требуется ревизия брюшной полости с целью обнаружения источника воспалительного процесса. Во время операции терминальный отдел подвздошной кишки гиперемирован, отечен, утолщен, сероза его шероховата и покрыта точечными кровоизлияниями. Брыжейка отечна и инфильтрирована. Регионарные лимфатические узлы увеличены, сочны, подвижны, без гнойного расплавления. Серозный экссудат в брюшной полости. Возможны фибринозные наложения на брюшине. Длина пораженного участка кишки может колебаться от 15 до 150 см. Граница между пораженным и здоровым участками кишки четкая.

Необходимо помнить, что при терминальном илеите не исключено сопутствующее вовлечение в процесс червеобразного отростка (S.S. Yang et al., 1979). У 20 % больных терминальным илеитом отмечен также синдром усиленного бактериального роста в кишечнике (СУБРК), что требует усиленной медикаментозной терапии в ближайшем послеоперационном периоде.

Липоматоз илеоцекального клапана. Среди болезней, вызывающих боль в правой подвздошной области, известен липоматоз илеоцекального клапана и подвздошной кишки. В результате чрезмерного увеличения количества жира в подслизистом слое стенка клапана становится плотной, просвет его сужается, что и создает препятствие при прохождении химуса из тонкой кишки в толстую. Именно этот факт вызывает тянущую, тупую боль в правой подвздошной области, как правило схваткообразного характера. Других жалоб больной не предъявляет. Аппендикулярный анамнез отрицателен. При пальпации живот мягкий, без перитонеальных симптомов. Аппендикулярные симптомы отрицательны. Клиника острого аппендицита в течение наблюдения за больным не прогрессирует, что заставляет врача принять решение о необходимости дообследования пациента. При рентгенологическом исследовании обычно предполагается стенозирующая опухоль. При гистологическом исследовании, выполненном при колоноскопии, находят массивную инфильтрацию жировой тканью без типичной для липомы капсулы.

Эндометриоз илеоцекального клапана. Эндометриоз илеоцекального клапана чаще сочетается с поражением подвздошной и слепой кишок, но встречаются описания и изолированного поражения, когда в клапане разрастается ткань, сходная по своему строению и функциям с эндометрием. К основным клиническим симптомам относятся боль, поносы, позже — явления кишечной непроходимости. Типичной клиники острого аппендицита не наблюдается. При трансмуральном поражении стенки кишки могут появляться кровотечения из прямой кишки во время менструаций. Колоноскопия неинформативна. Диагноз устанавливают обычно только при операционной биопсии или при лапароскопии с биопсией пораженной эндометриозом серозной оболочки кишки. Микроскопически определяются очаги эндометриозной ткани.

Синдром подвижности слепой кишки характеризуется появлением внезапных болей в правой подвздошной области. Дифференцировать эти две патологии клинически очень трудно. Единственное, что при синдроме подвижности слепой кишки обычно перитонит не развивается. Нередко в подобных ситуациях больных оперируют по поводу предполагаемого аппендицита, но болевые ощущения остаются и после аппендэктомии. Эффективным методом лечения является фиксация слепой кишки к париетальной брюшине (М. Wilms, 1918; И.Х. Геворкян, 1973; В.П. Айвазян, 1975; А.И. Чалганов, 1978).

Туберкулез слепой кишки. Дифференциальная диагностика аппендикулярного инфильтрата проводится с туберкулезным инфильтратом, который начинается постепенно и без болевого приступа в анамнезе. Нет температурной реакции. Пальпируется плотная, напряженная, болезненная слепая кишка. Перитонеальные симптомы долгое время остаются слабо выраженными. В клиническом анализе крови — лимфоцитоз. Всегда необходимо помнить о первичном легочном источнике туберкулеза. В связи с этим рентгенологическое обследование органов грудной клетки обязательно. При подозрении на туберкулезную природу заболевания необходимо проведение туберкулинодиагностики. При постановке правильного диагноза всегда следует прибегнуть к дополнительным методам исследования: ирригоскопии, колоноскопии, лапароскопии, биопсии.

Преждевременное прерывание беременности. Как правило, больная уже знает о беременности, о чем и сообщает врачу. Прежде всего она предъявляет жалобы на боль внизу живота с иррадиацией в поясницу и крестец, начавшиеся грязные, с запахом выделения из влагалища. Общее состояние больной будет зависеть от выраженности маточного кровотечения. При осмотре живота обращает на себя внимание боль над лоном, мышечного напряжения нет, симптом Щеткина — Блюмберга и аппендикулярные симптомы отрицательны.

Маточное кровотечение определяется при вагинальном исследовании больной. Матка находится в гипертонусе. Положителен симптом Промптова.

Как правило, больная с установленным диагнозом «аборт в ходу» (при маленьком сроке беременности) переводится в гинекологическое отделение, где решится вопрос о возможности сохранения беременности.

Острое воспаление слизистой матки. Чаще всего в анамнезе отражена связь с родами или внутриматочными манипуляциями. Если анамнез не отягощен, то вероятнее всего патология связана с гонококковым поражением. Больная предъявляет жалобы на боль внизу живота с иррадиацией в промежность, слабость, разбитость, высокую температуру и обильные гнойные выделения из влагалища. При осмотре живота определяются боль и мышечное напряжение внизу, симптом Щеткина — Блюмберга положителен там же. Аппендикулярные симптомы отрицательны. Однако перитонит долгое время остается отграниченным. Физиологические отправления, как правило, без особенностей.
Матка резко болезненна при вагинальном исследовании, напряжена, несколько увеличена.

В клиническом анализе крови — выраженный лейкоцитоз.

Поставить правильный диагноз позволяют бимануальное гинекологическое исследование, а также данные бактериологического исследования.
Пельвиоперитонит. При пельвиоперитоните обязательно наличие воспаления придатков или другого очага воспаления в тазу (гонорейный пельвиоперитонит протекает остро, и все симптомы воспаления более выражены). Прежде всего обращает на себя внимание относительно удовлетворительное состояние больной. При осмотре ее живот правильной формы, умеренно вздут в нижних отделах. При пальпации определяются мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины над лобком и справа, и слева, причем перитонеальные симптомы выражены значительно. При этом у больной практически отсутствуют признаки интоксикации (цвет лица обычный, с румянцем, «лица Гиппократа» нет, обезвоживания нет, адинамии нет), несмотря на гипертермию до 40 °С и озноб. Общее состояние долгое время остается средней тяжести из-за медленно прогрессирующего течения гинекологического перитонита, который имеет склонность к отграничению. Тенезмов и ложных позывов к мочеиспусканию нет, хотя больная отмечает чувство тяжести внизу живота и своеобразное чувство тяжести в поясничной области. Пульс соответствует температуре. Кроме проверки аппендикулярных симптомов, проверяются еще и дифференциально-диагностические, позволяющие отличить боль гинекологическую от хирургической: симптом Жендринского, симптом Брауна — Шиловцева.

Прежде всего необходимо собрать подробный гинекологический анамнез, обратить внимание на нерегулярность менструального цикла, наличие выделений из наружных половых органов и т.д. При этом обязательно проведение бимануального гинекологического исследования, которое может быть затруднено из-за выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки (по возможности его должен проводить опытный врач-гинеколог). При исследовании не только пальпируют болезненные и уплотненные маточные трубы и яичники, но и проверяют некоторые дифференциально-диагностические симптомы: Поснера — Френкеля, Промптова.

В клиническом анализе крови — высокий лейкоцитоз с умеренным сдвигом формулы влево. Резко повышенная СОЭ более характерна для гинекологической патологии, чем для острого аппендицита.

В дифференциальной диагностике может помочь пункция заднего свода влагалища с экспресс-исследованием пунктата (обнаружение гонококков свидетельствует о гинекологической патологии, а кишечной палочки — о хирургической), лапароскопия.

Таким образом, для проведения дифференциальной диагностики острого аппендицита и пельвиоперитонита необходимы сбор анамнеза заболевания, гинекологического анамнеза, внимательный осмотр больной. Обращает на себя внимание то, что при гинекологическом пельвиоперитоните общее удовлетворительное состояние пациентки сочетается с выраженными признаками раздражения брюшины.

Безусловно, трудно дифференцировать пельвиоперитонит и аппендикулярный перитонит при тазовом расположении отростка, но если врач не может исключить аппендикулярное происхождение перитонита, необходимо решиться на операцию.

Туберкулез яичников. Данное заболевание характеризуется медленным течением, двусторонним поражением. Больную долгое время беспокоят субфебрильная температура, постоянная тупая боль внизу живота, грязные выделения из влагалища. Возможен приступ острой боли после акта дефекации. При осмотре отмечается только незначительная болезненность над лоном.

При вагинальном исследовании — маточные трубы четкообразные, болезненные. Симптомы Поснера — Френкеля и Промптова положительны.

В клиническом анализе крови — лейкоцитоз, резко повышенная СОЭ.

Всегда необходимо помнить о первичном легочном источнике туберкулеза. В связи с этим рентгенологическое обследование органов грудной клетки обязательно. Туберкулинодиагностика.

Установление диагноза туберкулеза яичников займет долгое время, при этом клиническая картина при исследовании живота практически не меняется.

Почечная колика. Камень, проходя по мочеточнику, застревает в местах его сужения. Одним из них является перекрест мочеточника справа с линией arcuata pelvis. Это место проекционно совпадает с точкой Мак-Бурнея, из-за этого и возникает необходимость дифференцировать почечную и абдоминальную боль. У пациента с почечной коликой обращает на себя внимание его беспокойное поведение (не может найти удобное положение; больному легче ходить и прыгать, чем спокойно сидеть), сильные боли в пояснице с иррадиацией в половые органы (боли режущие, жгучие), учащенное мочеиспускание. Возможна высокая температура с ознобом. При осмотре живот мягкий, несколько поддут, болезненный по ходу мочеточника. Пальпаторно боль по ходу мочеточника или в области почки лучше определяется при бимануальном исследовании в момент глубокого вдоха в положении больного лежа на спине или стоя или лежа на левом боку. Также для дифференцировки источника боли рекомендуют проверить симптом Ольшанецкого (А.А. Ольшанецкий, 1982): в положении больного стоя и согнувшись вперед на 90° брюшная стенка находится в расслабленном состоянии и внутренние органы живота доступны пальпации, а забрюшинные органы — нет (следовательно, боль при пальпации живота в таком положении больного будет свидетельствовать об абдоминальной патологии). Симптомы раздражения брюшины при почечной колике слабо выражены, не имеют четкой локализации. Интоксикации нет. Пульс замедленный. Язык влажный, но больной хочет пить. Возможна тошнота и рвота. Положительный симптом Пастернацкого (Ф.И. Пастернацкий, 1895) — усиление боли при поколачивании ребром ладони по поясничной области в сочетании с последующей нарастающей гематурией. Гематурия — характерное изменение в клиническом анализе мочи. Следует отметить, что в клиническом анализе мочи при блокированной почке может не быть изменений, так как исследуется моча функционирующей почки. Для почечной патологии характерен и симптом Лорин-Эпштейна (М.Ю. Лорин-Эпштейн, 1930) — усиление боли при подтягивании за правое яичко. С целью дифференциальной диагностики применяют пробу Борисова (В.Г. Борисов, 1958) — при почечной патологии боль проходит после орошения поясничной области хлорэтилом. Применяют также блокаду по Лорин-Эпштейну (М.Ю. Лорин-Эпштейн, 1938) — блокада семенного канатика или круглой связки матки: при почечной колике при введении 60 мл 0,25% раствора новокаина в паховый канал боль стихает, а при остром аппендиците сохраняется. Г.И. Иванов (1965) рекомендует больному находиться некоторое время в коленно-локтевой позе: при почечной колике боль стихает, а при остром аппендиците нет.

Таким образом, проблемы дифференцировки почечной колики и острого аппендицита нет, поскольку эти заболевания значительно различаются по клиническим проявлениям.

Проблема может возникнуть при дифференциальной диагностике почечной колики и ретроперитонеально расположенного острого аппендицита. В такой ситуации, учитывая все вышесказанное, следует обратить внимание на анамнез развития заболевания и динамику заболевания: поведение больного, изменение характера боли, изменение напряжения мышц передней брюшной стенки, изменение локализации и выраженности перитонеальных симптомов, прогрессирование явлений интоксикации. Необходим повторный контроль клинических анализов крови и мочи. Из дополнительных методов исследования применяются хромоцистоскопия, экскреторная урография, УЗИ почек и мочеточника.

Теория возникновения аппендицита из-за почечной патологии и наоборот нашла свое отображение в сформулированном почечно-аппендикулярном синдроме (И.М. Казарновский, 1951), хотя в настоящее время данная теория ставится под сомнение. Вполне возможно сочетание клиники почечной колики и острого аппендицита.

Дискинезия кишечника. Чаще развивается у детей и пожилых людей. Живот несколько вздут, но мягкий при пальпации. Боль неинтенсивная, нелокализованная. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Аппендикулярные симптомы также отрицательны и не появляются при динамическом наблюдении.

Острый гастрит. При остром гастрите, как правило, больной связывает возникновение боли с погрешностью в диете, после чего возникает чувство дискомфорта в подложечной области, тошнота, многократная рвота и боль. Острый гастрит редко дает клиническую картину, схожую с острым аппендицитом, но отмечено, что при заболеваниях желудка возникают расстройства моторной функции илеоцекального отдела кишечника (А.В. Фролькис, 1963). Ошибка возникает, когда боль в эпигастральной области принимают за эпигастральную фазу острого аппендицита. При этом при остром гастрите отсутствуют и боль при пальпации правой подвздошной области, и мышечное напряжение, и перитонеальные симптомы во всех отделах живота. В течение динамического наблюдения за больным данные симптомы не появляются. Ослабление боли наступит при применении спазмолитиков и антацидов, соблюдении диеты. Рекомендуется проведение больному ФГДС.
Пищевая инфекция. При пищевой токсикоинфекции наблюдаются многократная неукротимая рвота, тенезмы с многократным изнуряющим жидким стулом. При этом сначала возникают рвота и понос, а затем боль в животе. Состояние больного быстро ухудшается из-за выраженной интоксикации и обезвоживания. В анамнезе возможно указание на употребление недоброкачественной пищи. Обращает на себя внимание выраженная интоксикация при отсутствии перитонита. Аускультативно выслушивается активная перистальтика кишечника. Аппендикулярные симптомы отрицательны. Симптомы раздражения брюшины не определяются.

Глистная инвазия. Заболевание начинается постепенно, с нелокализованного дискомфорта в животе. При обострении отмечаются головная боль до бреда, схваткообразные боли в животе. При объективном осмотре живот несколько поддут, мягкий, без перитонеальных симптомов. Боль во всех отделах живота. Возможна пальпация кишки, заполненной аскаридами. В клиническом анализе крови обращает на себя внимание выраженная эозинофилия, лейкоцитоз. Необходимо выполнить исследование кала на яйца глистов.

Свинцовая колика. В анамнезе — профессиональные вредности. Больного беспокоят боль в животе, запоры, слабость, неприятный вкус во рту. При осмотре обращает на себя внимание проявление синдрома интоксикации — сатурнизма. При осмотре полости рта обнаруживается свинцовая кайма по краю десен. В спокойном положении у пациента боль в животе выражена, при пальпации живота она ослабевает, что характерно для свинцовой колики. Аппендикулярный анамнез и аппендикулярные симптомы отрицательны.

Брюшной тиф. Дифференцировать острый аппендицит и брюшной тиф заставляет боль в животе. При сборе анамнеза выясняется, что заболевание длится около недели и начиналось с продромальных симптомов: недомогания, слабости, отсутствия аппетита, головной боли, заторможенности, поноса слизью и прожилками крови. Затем развивается клиника заболевания: выраженная интоксикация, боль в животе, гипертермия до 40 °С. Объективно: лицо застывшее, безучастное к окружающему миру, судорожные подергивания мимической мускулатуры. Склонность к коллапсам. Брадикардия, дикротия. «Тифоидный язык» — в центре коричневый налет, а по краям ярко-красный. Живот при пальпации мягкий, болезненный в мезогастрии, без четких перитонеальных симптомов. Метеоризм. Спленомегалия. Стул в виде «горохового супа». В клиническом анализе крови — лейкопения, лимфоцитоз, анэозинофилия. На животе и боковых поверхностях туловища розовые пятна (розеолы), исчезающие при надавливании на них. У больного отсутствует аппендикулярный анамнез. При исследовании прямой кишки болезненности и нависания передней стенки прямой кишки не выявляется. При брюшном тифе перитонеальные симптомы ярко выражены в случае перфорации тифозной язвы.

Актиномикоз. Наиболее частой локализацией актиномикоза кишечника является илеоцекальный угол, в частности слепая кишка. Это объясняется благоприятными условиями для внедрения в подслизистый слой лучистого грибка в условиях стаза каловых масс. В дальнейшем вокруг первичного очага формируется специфическая актиномикозная гранулема, инфильтрат возникает в слизистой оболочке, а затем распространяется на подслизистый слой и мышцы. В конце концов образуется единый спаянный неподвижный бугристый инфильтрат. Позже в нем появляются очаги размягчения, небольшие полости распада (гной) и свищи с извилистыми ходами, проникающими в кишечник, — абсцедирующий инфильтрат стенки слепой кишки. Иногда процесс может распространяться в забрюшинную клетчатку. В этом случае диагностика особенно затруднена, так как при эндоскопическом исследовании слизистая оболочка кишки остается неизмененной, а со стороны серозной оболочки очаг поражения маскируется спаечным процессом. В любом случае больному показано дообследование возможными методами. Заболевание течет длительно, волнообразно, с периодическими подъемами температуры и появлением болевых ощущений. Возможно выявление очагов актиномикоза другой локализации (полость рта и др.).

Острый аднексит и сальпингоофорит. При выяснении анамнеза заболевания обращает на себя внимание острое начало, которое по срокам совпадает с началом или концом месячных. Боль возникает внизу живота над паховой связкой, иррадиирует в промежность или крестец, усиливается при физической нагрузке. Больная отмечает тяжесть внизу живота и своеобразное чувство тяжести в поясничной области. Тошнота, рвота редко. При осмотре обращает на себя внимание общее удовлетворительное состояние больной; ее активные, неограниченные движения. Выраженных признаков интоксикации (сухости во рту, вялости, адинамии) нет, несмотря на высокую температуру, лихорадку, озноб. Имеется незначительная тахикардия, пульс соответствует температуре. При пальпации живота определяется только болезненность над лоном. Мышечное напряжение отсутствует в начале острого периода. Симптомов раздражения брюшины нет. Аппендикулярные симптомы отрицательны. Симптом Жендринского свидетельствует в пользу гинекологической патологии.

При сборе гинекологического анамнеза следует выяснить нарушение менструального цикла, изменение выделений из матки. При бимануальном исследовании, которое должен проводить опытный гинеколог, определяется болезненность труб, тела матки, яичников. Следует помнить, что гонорея характеризуется двусторонним поражением придатков. Определяется положительный симптом Промптова.

В клиническом анализе крови — лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Определенную помощь оказывают УЗИ, термография, лапароскопия. Таким образом, при тщательном обследовании больной постановка правильного диагноза не будет вызывать затруднений.

Менструальная колика и дисменорея. Менструация может сопровождаться болевыми ощущениями. Болевой синдром различный по характеру и интенсивности. Локализация боли при менструации чаще наблюдается в нижних отделах живота. Сроки возникновения различны: за несколько дней до менструации, во время менструации или к концу ее. Взрослые женщины, как правило, уже «знают свою боль», а проблемы с дифференцировкой боли в основном возникают у девочек или девушек.

Болевой синдром связан с овуляцией. Созревший фолликул (14-е сутки при цикле в 4 недели или 11-е сутки при цикле 3 недели) лопается, яйцеклетка с небольшим количеством крови и жидкости выходит в брюшную полость, что сопровождается сокращением матки и труб. Это сокращение и сопровождается болевыми ощущениями. При нормальной овуляции боль длится не более часа. Клинически у женщины появляется беспокойство, которое сменяется депрессией. Кожа бледная, несколько снижается артериальное давление, развивается брадикардия. Пальпаторно — разлитая болезненность и резистентность мышц передней брюшной стенки с соответствующей стороны. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Жендринского свидетельствует в пользу гинекологической патологии. Такой болевой синдром носит название «овуляторный» или «предменструальный».

Во время цикла кровь из матки по трубам поступает в брюшную полость, вызывая тем самым характерную клиническую картину, что приводит к стиханию боли.

Тщательный сбор анамнеза, отсутствие перитонеальных и аппендикулярных симптомов позволяют врачу поставить правильный диагноз.
Заболевания сердца. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и заболеваний сердца не вызывает определенных трудностей при правильном сборе анамнеза заболевания, объективном осмотре больного. Из дополнительных обследований необходимы ЭКГ и консультация терапевта, которые показаны в обязательном порядке всем больным старше 55 лет. Возможно проведение «нитроглицериновой пробы»: при заболеваниях сердца характерно уменьшение боли после приема одной таблетки нитроглицерина под язык. Динамическое наблюдение за больным поможет в постановке диагноза.

Острая плевропневмония. Необходимость дифференциальной диагностики острого аппендицита и острой плевропневмонии возникает крайне редко, и вызвана она прежде всего рефлекторным напряжением мышц живота, хотя основные жалобы больного будут на затрудненное дыхание, кашель, гипертермию. При осмотре больного с плевропневмонией врач обратит внимание на румянец щек, кашель, высокую температуру, вялость, отсутствие аппетита — проявления синдрома интоксикации. Аускультативно в легких хрипы, крепитация, шум трения плевры. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки подтвердит предположение. При пальпации живота больной не ощущает боли, аппендикулярные и перитонеальные симптомы отрицательны и не проявляются с течением времени.

Заболевания позвоночника. Боль при корешковом синдроме возникает резко, носит интенсивный характер и, как правило, обездвиживает больного. При этом отсутствуют признаки воспаления брюшины, симптомы острого аппендицита, интоксикации.

Перелом spina iliaca anterior superior. Данный перелом в литературе носит название «перелом спринтера» (J.R. Gallagher, 1935). Как правило, возникает при резкой физической нагрузке. В большинстве случаев речь идет об отрыве кортикального слоя кости. Впервые о необходимости дифференциальной диагностики данного перелома и острого аппендицита сообщает Л. Карп (L. Carp, 1924). Уточнение времени и обстоятельств возникновения боли, а также резкая болезненность при пальпации не вызывает сомнений в правильности диагностики перелома. Уточнить диагноз позволяет рентгенография костей таза.

Опоясывающий лишай. Необходимость в дифференциальной диагностике между острым аппендицитом и опоясывающим лишаем возникает крайне редко (Л.М. Звягин, 1947). Детальный сбор анамнеза и осмотр больного помогут в дифференциальной диагностике данных заболеваний.

В данной главе мы привели описание распространенных заболеваний и наиболее значительные симптомы заболеваний, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику острого аппендицита. Мы не ставили задачу описать подробно данные патологии, а лишь хотели дать общее представление об их сути и диагностике. Врачи должны всегда помнить замечательное высказывание: «Правая подвздошная область — диагностическая яма, куда легко проваливаются и весьма опытные врачи» (Ю.А. Ратнер, 1970).

ПРОНИН В.А., БОЙКО В.В., Харьковский национальный медицинский университет

источник