Дифференциальная диагностика внематочной беременности проводится прежде всего с заболеваниями, сопровождающимися клинической картиной «острого живота».
Внематочную беременность необходимо дифференцировать от апоплексии яичника, воспалительных заболеваний придатков матки, острого аппендицита, перекрута ножки опухоли яичника, а также от самопроизвольного прерывания маточной беременности и от дисфункционального маточного кровотечения.
При апоплексии (разрыве) яичника, как и при трубном аборте, может возникнуть внутрибрюшное кровотечение. Однако при апоплексии отсутствуют признаки беременности, заболевание чаще развивается в середине менструального цикла (дни овуляции) или во 2-й его фазе (разрыв кисты желтого тела), как правило, не бывает задержки менструации, тест на беременность отрицательный.
При воспалительных заболеваниях придатков матки в отличие от трубного аборта боли развиваются постепенно, не бывают схваткообразными, не сопровождаются обморочными состояниями, температура тела повышена, признаки беременности отсутствуют. Выделения из половых путей не кровяные, а гнойные или сукровично-гнойные. При объективном исследовании отсутствуют признаки внутрибрюшного кровотечения, гинекологический осмотр выявляет отечные и болезненные придатки с обеих сторон. В крови ?-ХГ не обнаруживается, при пункции брюшной полости через задний свод влагалища вместо крови можно получить гной или воспалительный серозный экссудат.
Острый аппендицит начинается с болей в эпигастрии, перемещающихся в правую подвздошную область, тошноты, рвоты, повышения температуры тела. Признаки беременности, симптомы внутрибрюшного кровотечения отсутствуют. Отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского, Образцова. Гинекологическое исследование безболезненно, кровяных выделений нет, матка и придатки не изменены. Тест на беременность отрицательный.
При перекруте ножки опухоли яичника в анамнезе есть указания на объемное образование в малом тазу. Признаков беременности, симптомов внутрибрюшного кровотечения и нарушения менструального цикла нет. Опухоль с перекрученной ножкой пальпируется при двуручном исследовании как резко болезненное образование с четкими контурами. ?-ХГ в крови не определяется. Дифференциальной диагностике внематочной беременности помогает УЗИ органов малого таза.
Самопроизвольный аборт при маточной беременности, как и при трубной, сопровождается кровяными выделениями из половых путей после задержки менструации, схваткообразными болями внизу живота и признаками беременности. Однако при прерывании маточной беременности не наблюдается симптомов внутрибрюшной кровопотери. Состояние больной соответствует степени наружного кровотечения. Кровяные выделения из половых путей появляются до возникновения болей, они более яркого, алого цвета, из скудных переходят в обильные со сгустками и отхождением хориальной ткани, которая при помещении в сосуд с водой всплывает. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. При гинекологическом исследовании выявляются расширение цервикального канала, увеличенная соответственно сроку задержки менструации матка, безболезненные придатки. УЗИ позволяет обнаружить плодное яйцо в полости матки. В соскобе слизистой оболочки матки — децидуальный эндометрий с ворсинами хориона.
Дисфункциональные маточные кровотечения отличаются от внематочной беременности отсутствием признаков беременности, болей, симптомов внутрибрюшного кровотечения. Живот мягкий, безболезненный, матка и придатки при гинекологическом исследовании не изменены. Тест на беременность отрицательный, при пункции брюшной полости крови нет.
Разрыв трубы необходимо дифференцировать от апоплексии яичника, разрыва паренхиматозных органов (печени, селезенки) в результате травмы, перитонита. Все состояния требуют экстренного оперативного вмешательства, диагноз окончательно устанавливают во время операции.
Прогрессирующую трубную беременность следует отличать от маточной беременности малого срока, кисты желтого тела, гидросальпинкса.
Редко встречающаяся шеечная беременность может маскироваться под прерывание маточной беременности, рак шейки матки. Распознать эктопическое расположение плодного яйца помогают УЗИ органов малого таза, исследование крови на ?-ХГ.
источник
На практике нередко встречаются существенные трудности в дифференциальной диагностике между острым воспалением придатков и аппендицитом. Известное значение могут иметь данные анамнеза. При аднексите большей частью отмечаются предшествовавшие внутриматочные вмешательства с целью прерывания беременности или самопроизвольные выкидыши с осложненным после-абортным течением, послеродовые заболевания, воспалительные заболевания, связанные с половой жизнью (гонорея). Больные нередко указывают на предшествовавшие бели, на те или иные нарушения месячных и т. д.
Аппендициту часто предшествуют погрешности в диете ; у больных нередко наблюдались нарушения функции кишечника: поносы, сменявшиеся запорами; в некоторых случаях временами отмечались неприятные ощущения в правой подвздошной области. Острый аппендицит обычно начинается сразу с появления болей и рвоты. Общее состояние больных при этом нередко тяжелое уже с самого начала. Температура заметно повышена, пульс частый. Больные жалуются на острые боли в области правой подвздошной впадины, усиливающиеся при покашливании; определяются вздутие в области слепой кишки и явления местного раздражения брюшины. Ощупывание гипогастрия болезненно; наибольшая чувствительность отмечается в точках Мак-Бурнея, Кюммеля, Ленца. Болезненность в указанных точках усиливается при перкуссии левой половины живота. При поднимании вытянутой правой ноги болезненность локализуется в точке на границе между средней и правой третями линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей. Заслуживает внимания положительный симптом Ровзинга.
При перфорации аппендикса брюшная стенка тверда и напряжена, как доска. В тех случаях, когда удается прощупать припухлость (инфильтрат), длинник ее соответствует большей частью ходу восходящей толстой кишки.
При тазовом расположении отростка боли локализуются значительно ниже тех характерных точек, где обычно отмечается болезненность. Бимануальное исследование тазовых органов позволяет большей частью установить полную подвижность матки, отсутствие изменений сводов. Нередко удается прощупать неизмененные придатки; иногда определяется утолщение и болезненность правой крестцово-маточной связки. При бактериоскопическом исследовании выявляется большей частью I или II степень чистоты влагалищного содержимого.
При аднексите отмечается раннее развитие чувствительности при пальпации придатков, ограничение их подвижности, увеличение (одно- или двустороннее), болезненность при перемещении матки. Метеоризм отсутствует или бывает выражен слабо. Мышечная защита появляется только при вовлечении в процесс близлежащей париетальной брюшины. Прощупываемая опухоль придатков обычно располагается своим длинником горизонтально. Нередко отмечается гиперсекреция со значительным содержанием лейкоцитов в выделениях из шейки. Степень чистоты вагинального секрета чаще всего III по Шредеру или IV по Хёрлину.
Указанные диагностические признаки не имеют абсолютного значения. Распространение инфильтрата при аппендиците книзу нередко ошибочно принимается за параметрит, а смещение воспаленных придатков выше обычного уровня, как это иногда бывает при брюшинных спайках, может сделать бимануальную пальпацию и перемещение матки безболезненными, а своды совершенно свободными; в силу этого образование принимается за припухший увеличенный отросток слепой кишки. Локализация болей, болезненность при ощупывании через брюшные покровы, ограниченная мышечная защита и симптом Щёткина – Блюмберга могут быть одинаковыми при обоих заболеваниях.
Ввиду встречающейся трудности дифференциального диагноза между острым аппендицитом и аднекситом заслуживает большого внимания картина крови при аппендиците. В острых случаях аппендицита не отмечается закономерных изменений красной крови, кроме наблюдаемого иногда падения количества гемоглобина и числа эритроцитов. В подавляющем большинстве случаев происходят весьма резкие изменения лейкограммы.
Характерным считается умеренный лейкоцитоз (8000–12 000) с повышением содержания нейтрофилов до 80% и умеренным сдвигом влево; при наличии полноценной физиологической реакции со стороны организма отмечается последующая нормализация лейкограммы.
Такая же картина крови, однако без дальнейшего нарастания, может отмечаться при благоприятном течении процесса, на высоте которого выявился лейкоцитоз. При этом обычно наблюдается повышенное количество сегментоядерных клеток и появление гиперсегментированных элементов. При остром процессе с интенсивной благоприятной реакцией со стороны организма количество лейкоцитов может доходить до 20 000 с 85% нейтрофилов.
Если количество лейкоцитов повысится до 50 000 и больше, а число нейтрофилов дойдет до 90%, следует предполагать нагноение. Последующее уменьшение лейкоцитоза и снижение числа нейтрофилов отмечается в одних случаях при улучшении процесса, в других же свидетельствует об ослаблении реакции организма. Сказанное относится и к умеренному лейкоцитозу и нейтрофилии.
При отсутствии сдвига нейтрофилов влево диагноз аппендицита становится сомнительным, сдвиг влево до 20% нередко наблюдается при умеренном воспалительном процессе; более тяжелые процессы сопровождаются появлением незрелых нейтрофильных клеток в количестве свыше 20%.
Немалые трудности могут возникать и в дифференциальной диагностике между воспалением придатков матки и прервавшейся трубной беременностью.
Данные анамнеза (в частности, появление болей после некоторой задержки месячных) отнюдь не исключают возможности воспалительного характера процесса. С другой стороны, спонтанное прерывание внематочной беременности довольно часто (около 15% случаев) наступает без предшествовавшей задержки регул в день ожидаемых месячных или даже раньше. При восходящей гонорее, когда развивается острый сальпингит, месячные нередко запаздывают на 5–7 дней и принимают затяжной характер, что может симулировать кровоотделение, связанное с прервавшейся трубной беременностью. Однако чаще при аднексите наблюдается постепенное развитие заболевания, в то время как прерывание трубной беременности характеризуется внезапным началом среди полного, казалось бы, здоровья, нередко появлением обморока или шокового состояния с тошнотой, рвотой, вздутием кишечника.
Боли при аднексите имеют постоянный характер , иррадируют в конечности, во влагалище и в задний проход. Живот большей частью болезнен с обеих сторон, отмечается напряжение брюшных покровов. При внематочной беременности живот часто безболезнен или умеренно болезнен на стороне поражения трубы; если он и вздут, то бывает мягким.
При аднексите температура, как правило, бывает повышенной в острой и подострой стадиях, пульс хорошего наполнения и по частоте соответствует температуре. При внематочной беременности температура большей частью не повышена или повышена незначительно, пульс нередко бывает замедленным (при шоке) или, наоборот, учащенным и слабого наполнения при обильном внутреннем кровотечении, в особенности при коллапсе.
При аднексите заболевание бывает большей частью двусторонним, при внематочной беременности – односторонним. При аднексите величина и консистенция матки мало отличается от нормы: подвижность ее большей частью бывает ограниченной. При внематочной беременности матка нередко несколько увеличена, размягчена, большей частью (в свежих случаях) вполне подвижна.
Пальпаторные данные (при бимануальном исследовании) далеко не всегда позволяют с уверенностью разграничить оба процесса. При остром воспалении придатков они обычно отличаются резкой болезненностью, в особенности при попытках их перемещения. При внематочной беременности бимануальное исследование часто бывает безболезненным, но иногда отмечается выраженная чувствительность (так называемый «крик Дугласа» по Мондору).
При аднексите, если только нет выраженной мышечной защиты, большей частью удается довольно отчетливо контурировать придатки, в частности определить ретортообразную форму трубы и ограничение ее подвижности. При свежей внематочной беременности четкое прощупывание трубы нередко является невозможным и определяется только неясное увеличение или тестоватая резистентность на соответствующей стороне.
Необходимо отметить, что при наличии одностороннего аднексита пальпаторное отличие его от трубной беременности иногда представляется невозможным.
Исследование крови при остром аднексите, как правило, обнаруживает больший или меньший лейкоцитоз со сдвигом гемограммы влево, скорость оседания эритроцитов заметно увеличена. При внематочной беременности число лейкоцитов чаще нормальное, хотя нередко определяется лейкоцитоз, подчас весьма значительный; скорость оседания эритроцитов бывает вначале очень незначительно увеличенной. При внутреннем кровотечении определяется та или иная степень анемизации.
Для уточнения диагноза в случаях подозрения на внематочную беременность заслуживает внимания особый применяемый нами провокационный метод – кальциевый ионофорез.
С этой целью больные получают ежедневно 15–20-минутный сеанс гальванизации тазовых органов; применяется аппарат постоянного тока, напряжение 8017, сила тока от 15–25 мА. Катод, смоченный 2% раствором кальция хлорида, кладут на низ живота, анод – на поясницу. Под влиянием гальванического тока происходят сокращения беременной трубы, усиливающие отслойку плодного яйца; это приводит к появлению схваткообразных болей и к некоторому усилению маточного кровоотделения, а подчас и к появлению типичного инсульта. При пальпации нередко уже после нескольких сеансов определяется заметное увеличение пораженной трубы, что в ряде случаев облегчает успешное выполнение пробного прокола через задний свод.
При наличии же воспаления придатков, ошибочно принимаемого за внематочную беременность, применение кальциевого ионофореза имеет лечебное значение и способствует более быстрому затиханию процесса.
Из других методов дифференциальной диагностики в сомнительных случаях заслуживают внимания исследование биологической реакции мочи (на крольчихах, мышах, лягушках-самцах), которая в более свежих случаях внематочной беременности большей частью обнаруживает наличие гонадотропинов, или иммунологическое исследование мочи па гонадотропины; бывает целесообразной и диагностическая пункция заднего свода в избранных случаях.
источник
Глава IV. Ошибки диагностики острого аппендицита у женщин
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Обычно внематочная беременность и ее наиболее часто встречающаяся форма — нарушенная трубная беременность протекают с настолько своеобразной симптоматикой острого внутрибрюшного кровотечения, что врачу внебольничной сети не приходится задумываться над дифференциальным диагнозом, так как коллапс, симптомы внутреннего кровотечения доминируют во всей клинической картине. Значительно сложнее для диагностики случаи так называемого трубного аборта, когда нет разрыва или перфорации патологически измененной маточной трубы. При этом кровотечение в брюшную полость может быть умеренным, периодически повторяющимся, с образованием отграниченной гематомы у маточной трубы или позади матки.
Как разрыв трубы, нарушение ее целости, так и сопровождающее этот процесс излияние крови в брюшную полость вызывают боль внизу живота. Боль может быть различной по своей интенсивности, от очень сильной до умеренной, периодически обостряющейся схваткообразной боли, которую гинекологи характеризуют как «трубную колику».
Не останавливаясь подробно на описании клинической картины внематочной беременности и особенностях ее течения, следует отметить, что в некоторых случаях ее диагностика может быть далеко не простой. Боли в животе и раздражение брюшины, которые при этом могут быть, создают такую ситуацию, что хирург и гинеколог могут испытывать немалые затруднения при выявлении истинного положения.
Но при всей сложности диагностики отдельных форм внематочной беременности большинство ошибок дифференциальной диагностики связано с поверхностным обследованием больных, с пренебрежением к гинекологическому анамнезу и к гинекологическому обследованию больной. Примером может быть одна из типичных ситуаций, которую мы наблюдали.
Больная была госпитализирована в районную больницу по поводу болей в животе. Поверхностно собрав анамнез и не поинтересовавшись гинекологичским статусом, молодой дежурный хирург при пальпации обнаружил боли в правой подвздошной области, нечетко выраженные явления раздражения брюшины и диагностировал острый аппендицит. В связи с тем что симптоматика острого аппендицита была выражена нечетко, хирург решил оставить больную для наблюдения до утра.
Утром на врачебной конференции он доложил, что у больной имеется «слабо выраженный аппендицит» и она не подлежит оперативному лечению. Во время утреннего обхода палат заведующий отделением обнаружил больную в состоянии тяжелого коллапса: она была бледная, пульс едва определялся, артериальное давление было на минимальных цифрах. Больную срочно оперировали. Во время операции обнаружены внематочная беременность, разрыв правой маточной трубы и большое количество крови в брюшной полости.
Ошибки такого рода могут быть не только у молодых неопытных хирургов, но и у людей, очень хорошо знающих экстренную хирургию. Следует привести случай, описанный В. Р. Брайцевым (1946).
«Я всегда вспоминаю свою ошибку, когда я кровоизлияние в трубу принял за приступ аппендицита и удалил отросток. Это была молодая женщина, которая вдруг почувствовала столь резкую боль в животе, что потеряла сознание. Утром следующего дня дежурный врач представил мне ее как больную острым аппендицитом. Не уделив должного внимания анамнезу и не произведя бимануального исследования, я немедленно удалил червеобразный отросток, который не представлял видимых изменений. Больная выписалась в хорошем состоянии, а через 15 дней ассистент гинекологической клиники, в которой больная работала санитаркой, сообщил по телефону, что она умирает от перитонита. Придя в гинекологическую клинику, я увидел обескровленную женщину со слабым, едва ощутимым пульсом, с наличием жидкости в брюшной полости.
У постели больной находились все сотрудники клиники во главе с профессором-гинекологом, имевшим большой опыт, которые были уверены в наличии у больной перитонита. Мое замечание, что у больной внематочная беременность и разрыв трубы, сразу изменило картину. Была немедленно сделана операция. Живот оказался наполненным кровью. Больная была спасена».
Причина подобной ошибки в случае, описываемом В. Р. Брайцевым, ясна. Если не расспросить подробно больную о ее ощущениях в начале заболевания, не выяснить, не было ли у нее чувства внезапной слабости, головокружения, кратковременного обморочного состояния, то часто сама больная может и не упомянуть о том, что у нее были эти ощущения, что временами появлялось потемнение в глазах, но она не придавала этому значения. Больные женщины обычно сообщают только о том, в каком месте и когда появились боли.
Необходимо подчеркнуть значение правильного расспроса больной о том, регулярные ли у нее менструации. Если врач спросит формально, для очистки совести, о том, в срок ли была у больной менструация, то может получить такой же ответ, что менструация наступила в срок и ничего необычного при этом не было. Если же более доверительно и детально расспросить больную, то можно выяснить, что менструация началась чуть раньше, чем ожидалась, или позже, что она была менее обильная (мажущиеся выделения из влагалища), цвет менструальной крови был более темный, чем обычно, а продолжительность менструации была несколько короче, или наоборот.
Эти данные имеют особо важное значение, если подобная менструация была за несколько дней до возникновения болей в животе или в момент обследования имеются несколько необычные кровянистые выделения темного, почти шоколадного цвета. Боли же в нижней части живота могут локализоваться в правой подвздошной области или, ощущаясь по всему животу, более всего беспокоить больную именно справа внизу живота. Излившаяся кровь, раздражая брюшину, создает впечатление о наличии целого ряда аппендикулярных симптомов, что дает повод врачу уверенно диагностировать острый аппендицит. Насколько сходны в некоторых проявлениях внематочная беременность и острый аппендицит, иллюстрирует следующий случай, наблюдавшийся нами.
Больная госпитализирована по поводу острого аппендицита. У молодой женщины внезапно возникли боли по всему животу, которые затем более всего беспокоили ее в правой подвздошной области. Было ощущение тошноты, рвоты не было.
При осмотре определялась выраженная болезненность в правой подвздошной области и умеренная болезненность во всей нижней половине живота. В правой подвздошной области был четко выраженный симптом Щеткина — Блюмберга, отмечались положительные симптомы Ровсинга, Ситковского, Образцова. Симптом Пастернацкого справа был отрицательный. Физиологические отправления у больной нарушены не были. Пульс, артериальное давление, температура тела были в пределах нормы.
Больной была показана срочная аппендэктомия. Тому факту, что в крови количество лейкоцитов было всего 4,2 x 10 9 /л, не было придано значения. Под местной анестезией начата аппендэктомия. После рассечения брюшины из брюшной полости выделилась в большом количестве кровь. Стало ясно, что произошла диагностическая ошибка, обнаружена нарушенная трубная беременность.
Анализируя причины ошибки, следует отметить, что у больной был поверхностно собран гинекологический анамнез. Кроме того, когда стало известно, что число лейкоцитов в пределах нормы, следовало было еще раз тщательно обследовать больную.
Редко бывает выраженная клиническая картина раздражения брюшины без реакции крови на патологический процесс. Но, с другой стороны, при внематочной беременности часто бывает субфебрильная температура тела и выраженный лейкоцитоз.
Даже при значительной внутрибрюшной кровопотере у молодых женщин могут наблюдаться нормальные цифры артериального давления, и лишь нерезкая бледность кожных покровов и учащенный пульс свидетельствуют о том, что у больной имеется внутрибрюшное кровотечение. Субфебрильная температура и выраженный лейкоцитоз являются следствием раздражения брюшины и показателями всасывания белковых элементов излившейся крови. Эти данные следует оценивать правильно, но иногда внематочная беременность может создавать такую четкую маску острого аппендицита, что даже опытные хирурги, внимательно обследуя больную, ошибаются в диагнозе. Приведем пример.
Больная Н., 22 лет, студентка. Среди полного здоровья отметила нерезкие боли в правой подвздошной области, легкую тошноту. Боли имели постоянный характер, никуда не иррадиировали. В связи с тем что за последние 5 лет она часто испытывала нерезкие боли в правой подвздошной области и у нее был диагностирован хронический аппендицит, она сочла, что эти боли обусловлены аппендицитом. Продолжала занятия в институте. Головокружения, обморочного состояния у больной не было. Иногда на короткий момент ощущала резкую колющую боль в животе. К врачу не обращалась. Ночью ее продолжали беспокоить нерезкие боли в животе. Утром был жидкий стул. Днем боли в животе усилились, беспокоила тошнота. Врач службы скорой помощи поставил диагноз: острый аппендицит. Больная была направлена в хирургический стационар.
При поступлении состояние удовлетворительное. Отмечены болезненность при пальпации правой подвздошной области (здесь же имелось напряжение мышц брюшной стенки) и положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Положительные симптомы Ровсинга, Образцова, Воскресенского. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При опросе о сроках менструации больная ответила, что менструация началась вовремя, была обычной продолжительности. Произведено влагалищное исследование: своды безболезненные, выделений нет. Температура тела нормальная, пульс 76 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст., число лейкоцитов 8,1 x 10 9 /л. Диагноз: острый аппендицит. Больная дополнительно осмотрена старшим хирургом. Диагноз подтвержден. Предложена срочная операция.
Операция произведена через 26 ч с момента заболевания и через 3 ч со времени госпитализации. Разрез в правой подвздошной области. В брюшной полости около 300 мл жидкой крови с небольшим количеством сгустков. Червеобразный отросток не изменен, операционная рана расширена книзу. В рану выведена правая маточная труба, которая в средней своей части колбообразно вздута до диаметра 3 см. Из периферической части маточной трубы выделялась кровь. Диагностирована нарушенная трубная беременность.
В данном случае начало заболевания, жалобы больной свидетельствовали будто бы именно о возникновении острого аппендицита. Был однократно жидкий стул, что также часто наблюдается при остром аппендиците, несколько сниженное артериальное давление было принято за обычную гипотонию, которая нередко наблюдается у молодых. Неучащенный пульс, умеренный лейкоцитоз — все это те показатели, которые часто наблюдаются при остром аппендиците. Результаты влагалищного исследования, характер менструаций также не свидетельствовали о возможности трубной беременности. Казалось бы, диагноз был вполне обоснован. Однако впоследствии больная уточнила, что за 1,5 мес до заболевания менструация у нее началась не в срок (в середине месяца, вместо ожидаемого срока в начале месяца). Ощущала в день появления менструации боли внизу живота, тошноту, головокружение. Один день чувствовала себя плохо.
В начале следующего месяца (как бы в обычный срок менструации) снова была менструация. Вначале выделения были необильные, мажущиеся, и только на следующий день появились обильные кровянистые выделения. Плохого самочувствия, болей при этом в животе не было. Считала, что у нее менструация началась в срок. Накануне заболевания были незначительные кровянистые выделения из влагалища, которым она не придала значения и потому о них ничего врачу не сказала, тем более что и врач не уточнил вопроса об этих обстоятельствах.
Если бы при более целенаправленном опросе выявились эти моменты из гинекологического анамнеза больной, возможно, что хирург не был бы так уверен в диагнозе и произвел бы дополнительное гинекологическое обследование. Сомнение в диагнозе позволило бы предпринять нижнюю срединную лапаротомию, так как редко точно можно сказать, правосторонняя или левосторонняя беременность имеется у обследуемой женщины.
Течение внематочной беременности многообразно, так же как многолика клиника острого аппендицита. Дифференциальная диагностика этих заболеваний как для хирурга, так и для гинеколога нередко трудна. Эта трудность усугубляется тем, что гинекологи клинику острого аппендицита более всего представляют в ее типичном варианте, так же как и хирурги лучше знают типичное течение внематочной беременности, при которой доминируют симптомы внутреннего кровотечения.
В подобных случаях внематочную беременность действительно, диагностировать несложно, и врачи службы скорой помощи направляют таких больных безошибочно в гинекологические больницы. К хирургам поступают больные со стертой симптоматикой внематочной беременности, при которой причину болей, тошноты и какого-то недомогания выявить непросто.
Например, Г. И. Иванов (1968) описал случай, когда у больной после обильной еды появились боли в животе с иррадиацией вниз, в прямую кишку, головокружение, слабость, а затем присоединились тошнота, рвота и частый жидкий стул с примесью слизи. Вызванный врач службы скорой помощи проконсультировал больную у гинеколога, который отверг возможность патологии женской половой сферы, и больная была направлена в инфекционную больницу с диагнозом пищевого отравления. На 5-й день пребывания в инфекционной больнице в крайне тяжелом состоянии, с явлениями внутреннего кровотечения, без пульса, она была переведена в хирургический стационар.
Ошибки диагностики внематочной беременности не так уж редки и в гинекологических отделениях. Больную с подозрением на внематочную беременность наблюдают в течение нескольких дней. Неоднократно производят гинекологическое исследование, делают различные анализы и выписывают с заключением, что никакой гинекологической патологии нет, а на следующий день обескровленную больную привозят в это же отделение.
Только тщательно собранный гинекологический анамнез и гинекологическое исследование позволяют хирургу резко сократить количество диагностических ошибок такого рода. С другой стороны, при выполнении аппендэктомии у молодой женщины хирург в случае диагностической ошибки всегда должен суметь четко перестроить план оперативного вмешательства.
источник
Клиническую картину внематочной беременности можно спутать с явлениями раздражения брюшины при перекручивании ножки опухоли. Острое начало заболевания, указания в анамнезе или данные обследования, говорящие за наличие опухоли, которая хорошо контурируется и болезненна при пальпации, позволяют поставить диагноз.
Яичниковые кровотечения из разрыва фолликула или желтого тела дают клиническую картину, весьма схожую с таковой при внематочной беременности. Разрыв фолликула происходит чаще всего между 12-м и 18-м днем менструального цикла, а разрыв желтого тела — в течение последней недели цикла или во время самой менструации. Распознавание облегчает отсутствие признаков, соответствующих беременности. При яичниковых кровотечениях не бывает задержки менструации, нет синюшной окраски слизистой’ оболочки влагалища и шейки матки, матка не увеличена и не размягчена. При внематочной беременности самых ранних сроков указанные симптомы тоже могут отсутствовать, тогда окончательный диагноз при наличии внутреннего кровотечения, шока или коллапса устанавливается во время необходимого в таких случаях срочного чревосечения. При отсутствии показаний к немедленной операции больную оставляют под наблюдением, так как при небольшом кровотечении из фолликула или желтого тела в большинстве случаев целесообразно провести консервативное лечение, которое в основном заключается в обеспечении строгого постельного режима.
При наличии приступообразных болей с локализацией их справа внизу живота, появлении рвоты и напряжения брюшной стенки при пальпации правой’ подвздошной области приходится дифференцировать внематочную беременность с аппендицитом.
С этой целью можно воспользоваться схемой, приведенной ниже.
Отличить внематочную беременность от аппендицита помогает и признак Промптова. При аппендиците исследование больной через прямую кишку вызывает значительную болезненность в области дугласова кармана, в то время как смещение матки пальцем, упирающимся во влагалищную часть шейки, почти безболезненно. При внематочной беременности во время инсульта или вскоре после него поднимание матки пальцем вызывает резкую боль, а чувствительность дна дугласова кармана незначительная. В неясных случаях проводится наблюдение за больной в условиях стационара.
Отличительные признаки трубной беременности и аппендицита (по М. С. Малиновскому и А. Д. Аловсксму, 1945, 1957)
Внематочная беременность
Признаки беременности налицо.
Кровянистые мажущиеся выделения, резкая боль схваткообразного характера, часто сопровождающаяся обморочным состоянием.
Тошнота и рвота слабо выражены или отсутствуют, температура нормальная и субфебрильная, редко выше 38°.
Напряжение мышц передней стенки слабо выражено, часто совсем отсутствует.
Френикус-симптом налицо или отсутствует.
Характерный вид больной: резкая бледность лица, нередко обморочное состояние, синюшность губ и ногтей.
Лейкоцитоза нет. Картина крови обычная для вторичной анемии.
Матка часто увеличена. Залний свод опущен, выпячен, в нем обычно определяется толстоватость или через Токовой свод опухоль, низко расположенная, малоподвижная, нерезко болезненная
СОЭ, как при маточной беременности.
При пункции заднего свода получают жидкую кровь.
Признаков беременности нет.
Кровянистые выделения отсутствуют.
Боли не такие острые, тошнота и рвота более резко выражены, лихорадка.
Напряжение мышц брюшной стенки всегда налицо, особенно справа.
Симптомы Блюмберга — Щеткина, Ровзинга также налицо. Френикус-симтом, как правило, отсутствует.
Больная находится скорее в состоянии возбуждения (покраснение лица).
Обычно всегда лейкоцитоз. Картина красной крови нормальная.
Матка и придатки нормальные. Своды свободны. Инфильтрат располагается значительно выше, над пупартовой связкой, и обычно через влагалище трудно достигается и не ограничивает подвижность матки.
При пункции заднего свода крови не получают
Заматочную кровяную опухоль при внематочной беременности приходится дифференцировать с воспалительной опухолью придатков матки и тазовым перитонитом с образованием выпота в дугласовом пространстве.
Наличие выраженных явлений воспаления (высокая температура, болезненность при исследовании, резкое ускорение СОЭ, лейкоцитоз и др.), отсутствие признаков беременности и выраженного малокровия характерны для воспалительного процесса. Указание в анамнезе на воспаление придатков матки с обострениями или возникновение заболевания вскоре после аборта также говорят больше за воспалительный процесс. При распространении воспалительных явлений на параметральную клетчатку слизистая оболочка влагалища становится неподвижной над инфильтратом, а последний нередко доходит до стенок таза. Болезненная опухоль неравномерной консистенции обычно воспалительного происхождения. Заматочная кровяная опухоль смещает матку кпереди, вверх, и нередко в ту или иную сторону, прижимая ее к симфизу. Опухоль отдавливает задний свод влагалища книзу, выпячивая его в той или иной степени с просвет влагалища. Заматочная кровяная опухоль обычно интимно спаяна с маткой, кишечными петлями и сальником и может достигать верхней границей до уровня пупка. При пальпации указанная опухоль бывает мягкоэластическай консистенции, безболезненная, сопровождается явлениями анемии, длительными, мажущимися, дегтеобразными выделениями крови из матки, а в анамнезе имеются указания на начало заболевания после задержки менструаций. Пробная пункция заднего свода влагалища позволяет окончательно подтвердить диагноз.
Если наступает нагноение заматочной кровяной опухоли, общее состояние ухудшается, температура становится высокой, с большими ремиссиями по утрам, пульс — частым. В этих случаях без пробной пункции нельзя поставить дифференциальный диагноз между пельвеоперитонитом и заматочной кровяной опухолью.
В некоторых случаях трубного выкидыша, когда кровяная опухоль располагается только в дугласовом кармане, ее можно принять за маточный выкидыш при ретрофлектированной беременной матке. При внематочной беременности с образованием hemstocele retrouterina устанавливается значительная болезненность при исследовании через задний свод. Над лоном определяется тело матки, а при ректальном исследовании место отхождения крестцово-маточных связок от матки лежит низко. Мочеиспускание обычно не нарушается. Боли и кровянистые выделения появляются в первые недели трубной беременности, как только начинается ее нарушение.
При начавшемся маточном выкидыше тело беременной матки, расположенное при ретрофлексии в дугласовом кармане, безболезненно при исследовании со стороны заднего свода влагалища. Над шейкой, там, где должно быть в норме тело матки, последнее не определяется. Место отхождения крестцово-маточных связок от матки, определяемое через прямую кишку, лежит выше. На III -месяце беременности наблюдаются выраженные дизурические явления, главным образом затрудненное мочеиспускание. В это же время появляются кровянистые выделения. Боль отсутствует или бывает незначительной. При маточной беременности контуры ретрофлектированной матки определяют ясно, а при заматочной опухоли границы ее нечеткие.
В диагностике внематочной беременности имеет большое значение пробная пункция заднего свода влагалища, применяемая в соответствующих случаях.
При сильном внезапном кровотечении в брюшную полость с выраженными явлениями острого малокровия, шока или коллапса нет никакой надобности в пробной пункции через задний свод влагалища. Состояние больной требует немедленного оказания оперативной помощи, и всякая задержка с операцией может лишь увеличить опасность для здоровья и жизни женщины. Кроме того, состояние больной1 в результате внутреннего кровотечения таково, что и отрицательный результат пробной пункции не позволяет отказываться от операции. Следует также учитывать, что при остром кровоизлиянии и горизонтальном положении больной кровь скапливается в боковых отделах брюшной полости, и пробный прокол может не дать положительного результата. При наличии небольшой перитубарной гематомы или образования кровяной опухоли впереди матки в дугласовом пространстве скопления крови нет и пункцию заднего свода не следует применять.
Иное положение создается при хроническом прерывании внематочной беременности, протекающей со значительным кровотечением. Кровь, излившаяся из трубы при повторных инсультах, стекает в дугласов карман и, скапливаясь там, вызывает выпячивание или уплощение заднего свода. В таких случаях ценным диагностическим методом является пробная пункция через задний свод влагалища (рис. 144).
Рис. 144. Диагностическая пункция через задний свод влагалища при внематочной беременности.
Диагностика внематочной беременности основывается: 1) на отсутствии в полости матки плодного яйца; 2) наличии за пределами матки при ненарушенной трубной беременности округлой или овальной формы образования (рис. 145); 3) появлении при прервавшейся трубной беременности обычно в заматочном пространстве множественных отраженных аморфных эхоструктур или эхонегативного образования, обусловленного скоплением крови, при массивной кровопотере иногда может возникать ультразвуковая картина, напоминающая асцит. Точность диагностики внематочной беременности, по данным kobayashi, Hellman, Fillisti (1969), составляет 76,2%.
Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г
источник
Дифференциальный диагноз между апоплексией и внематочной беременностью и аппендицитом — апоплексия яичника
Чтобы поставить правильный диагноз апоплексии яичника, необходимо учитывать все тщательно выявленные объективные и анамнестические данные. Ввиду того что чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз между апоплексией яичника с одной стороны и внематочной беременностью и аппендицитом с другой, в табл. 5 приведены симптомы при этих заболеваниях.
Определенное значение в диагностике может иметь указание на аналогичные боли, которые больная чувствовала за год — два или несколько месяцев до начала настоящей апоплексии яичника (Ф. А. Казунин, 1937-В. П. Белуцкий, 1948- Hoyt и Meigs, 1936- А. А. Вербенко, 1958, и др.).
Сравнительная таблица симптомов апоплексии яичника, острого аппендицита и внематочной беременности
Признаки беременности отсутствуют
Признаки беременности отсутствуют
Признаки беременности, как правило, имеются
Заболевание часто возникает в серединемежменструального периода, иногда перед менструацией, нередко послезадержки менструации и почти никогда в первую неделю после менструации
Независимо от менструации
Прерывание беременности чаще наступает на 4—6-йнеделе, в течение которых менструация обычно задержана
Остро развившаяся разлитая боль в нижнейчасти живота, часто с иррадиацией в задний проход, поясницу, ногу, наружныеполовые органы. Френкус-симптом редко
Внезапная сильная боль в подложечной областиили возле пупка, локализующаяся затем в правой подвздошной области
Внезапная острая, часто схваткообразнаяболь в паху с иррадиацией в задний проход. Часто Френкус-симптом
Часто тошнота, иногда рвота
Как правило, тошнота, рвота
Цвет кожных покровов и температура большейчастью нормальные. Пульс нормальный или незначительно учащенный
Иногда гиперемия лица. Температура повышена.Пульс соответствует температуре
Большей частью бледность. Температуранормальная или пониженная. Пульс учащен, во многих случаях слабогонаполнения
Живот при пальпации болезнен, у половиныбольных значительно. Болезненность разлитая по всей нижней части живота илис одной стороны. Перитонеальные явления отсутствуют или слабо выражены
Резкая местная болезненность при пальпацииживота в правой подвздошной области (особенно в точке Мак Бурнея). Сильноенапряжение мышц живота. Резко выраженный симптом Щеткина — Брюмберга.Положительные симптомы Ровзинга и Ситковского. Часто вздутие живота и щажениеего правой половины при дыхании.
Значительная или умеренная болезненностьживота при пальпации в паховой области. При большом внутрибрюшномкровотечении разлитая болезненность. Умеренно выраженные перитонеальныеявления. Притупление перкуторного звука и щажение живота при дыхании втяжелых случаях
Со стороны крови обычно особых отклоненийот нормы не отмечается
Лейкоцитоз до 30 000 в мм8. Сдвиг формулыбелой крови влево. Ускорение РОЭ
Незначительное ускорение РОЭ. Часты явленияанемии
Своды болезненны. При смещении шейки маткиболезненность. Матка не увеличена, плотная. Увеличенные, неравномерноплотной консистенции придатки матки. Иногда определяется увеличенный яичник.Часто кровянистые выделения из половых путей
Внутренние половые органы без особых отклонений.При ректальном исследовании болезненность дна прямокишечно-маточногоуглубления
Цианоз слизистой влагалища. Своды болезненны.Задний свод часто нависает. Резкая болезненность при смещении шейки матки.Матка мягковата, незначительно увеличена, умеренно болезненна. Увеличенные,резко болезненные, мягковатой консистенции, колбасовидные придатки. Вбольшинстве случаев темные, мажущие, кровянистые выделения.
При пункции заднего свода часто получаетсясветлая кровь, иногда серозно-кровянистая жидкость
Крови при пункции заднего свода нет
При пункции заднего свода кровь с темнымисгустками
Говоря о распознавании апоплексии яичника, следует остановиться на такой важной диагностической манипуляции, как пункция заднего свода. Мнение о том, что пункция заднего свода при апоплексии яичника так же важна, как и при внематочной беременности, разделяют многие авторы (Г. А. Бакшт, 1941- А. М. Мамутов, 1929- А. А. Васильев, 1959- Л. Б. Мальцева, 1962, и др.). Получение крови из брюшной полости в значительной степени исключает диагноз аппендицита. По пунктату можно судить о времени начала кровотечения (пунктат темный, светлый), о приблизительном количестве излившейся крови.
Нами замечено, что выделение при пункции заднего свода серозно-кровянистой жидкости с большой долей достоверности свидетельствует о наличии кровоизлияния в яичник, разумеется, при соответствующей симптоматике. Получение из брюшной полости серозно-кровянистой жидкости обычно говорит или о самом начале развития внутреннего кровотечения или о его скудности.
О получении серозно-кровянистого пунктата при апоплексии яичника пишет также Sauramo (1946). Chester и Rotondi (1940) находили серозно-кровянистую жидкость в брюшной полости во время операции по поводу апоплексии яичника.
По нашим данным, пункция заднего свода с диагностической целью была произведена 48 из 113 больных. При этом чаще всего получали светлую кровь (у 29 больных), затем серозно-кровянистую или светлую жидкость (у 8 больных). У 4 больных при пункции выделялась темная кровь (у 3 со сгустками), у 7 больных (в том числе у 4, у которых внутрибрюшного кровотечения не было) кровь при пункции заднего свода не получена.
В некоторых случаях для исключения внематочной беременности в качестве диагностического метода может быть применена биологическая реакция на беременность.
Чтобы исключить аппендицит, можно использовать показатели температурного феномена (Н. Я. Яковлева, 1959): при яичниковых кровоизлияниях температура в прямой кишке очень часто не выше, чем в подмышечных впадинах- при аппендиците выше.
В заключение раздела нельзя не отметить, что в редких случаях диагноз апоплексии яичника не устанавливается даже во время операции. Чаще это бывает при обнаружении во время аппендэктомии воспаленного отростка, который и удаляют без предварительного осмотра придатков матки. По данным Н. Я. Погореловой и Н. Р. Скалецкой (1963) у 27 из 147 больных кровь в брюшной полости была замечена случайно лишь после удаления червеобразного отростка, у 5 больных разрыв яичника не был распознан даже при аппендэктомии.
Всех 5 больных пришлось оперировать повторно. Иногда просматриваются очень маленькие разрывы яичника, и заболевание идет под диагнозом полного трубного аборта, хорионэгителиомы и т. д. Baumann (1934), Harris и Gropper (1939), сообщили о двух случаях обильного внутрибрюшного овариального кровотечения при макроскопически не измененном яичнике.
Кровоизлияние в яичнике было доказано гистологически.
Если при операции обнаруживают старую околопридатковую гематому, обусловленную апоплексией яичника, кровотечение нередко связывают с нарушением трубной беременности, так как при кровотечении из яичника околопридатковая гематома бывает редко. Наконец, небольшое внутрибрюшное кровотечение из яичника, которое не было выявлено при операции, но обнаруживается в области раны после операции, иногда объясняют недостаточным гемостазом в подкожной клетчатке.
Мы наблюдали случаи сочетания апоплексии яичника и трубной беременности, когда на операции ставился диагноз только апоплексии яичника, а внематочная беременность обнаруживалась лишь при гистологическом исследовании удаленной трубы, в которой определялись ворсы хориона.
В закономерном стремлении не оставить нераспознанной апоплексию яичника не следует впадать и в другую крайность — диагностировать ее там, где ее нет. В этой связи Baumann (1934), предостерегает против грубого ощупывания яичника во время операции, так как яичниковая ткань очень чувствительная к манипуляциям. Он считает, что ощупывать яичник следует тогда, когда исключены другие заболевания. Действительно, можно думать, что некоторые «разрывы» яичника при внематочной (трубной) беременности вызваны грубым манипулированием с яичником.
С разработкой новых диагностических методов и приемов (лапароскопия, кульдоскопия) и совершенствованием старых наши возможности в отношении диагностики апоплексии яичника будут расширяться (В. А. Голубев, 1961- И. М. Грязнова, 1962- А. М. Тукина, 1965, и др.). Правильный же диагноз этого заболевания очень важен, так как операция при апоплексии яичника в отличие от внематочной беременности и острого аппендицита не является во всех случаях методом выбора.
источник
Прогрессирующую трубную беременность чаще всего дифференцируют с маточной беременностью ранних сроков, с хроническим воспалением придатков, кистозным изменением яичника (ретенционной кистой). Помощь в дифференциальной диагностике может оказать:
а) анализ мочи или крови на ХГ, при котором выявится несоответствие количества этого гормона должному при данном сроке маточной беременности, или отрицательный результат при дифференцировании с воспалительным процессом в области придатков, ретенционной кистой;
б) ультразвуковое исследование – отсутствие в полости матки эмбриона и соответствующие признаки в области придатков;
в) динамическое наблюдение;
г) эндоскопическое исследование.
Трубный аборт необходимо дифференцировать с моточным абортом малого срока беременности, обострением хронического сальпингоофорита и дисфункциональным маточным кровотечением репродуктивного периода, перекручиванием ножки опухоли яичника, апоплексией яичника, острым аппендицитом.
Проводя дифференциальный диагноз с маточным выкидышем необходимо помнить, что самопроизвольное нарушение маточной беременности происходит большей частью позже (между 8 и 12 неделями); боли имеют схваткообразный характер и ощущаются главным образом внизу живота и в крестце, наружное кровотечение более обильное, часто со сгустками; степень малокровия соответствует количеству выделяющейся наружу крови; наблюдается отхождение плацентарной ткани, характеризующейся наличием ворсинок, хорошо видимых простым глазом; матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, имеет шарообразную форму.
Общность симптомов трубного аборта и обострившегося воспаления придатков матки часто создает трудности в диагностике.
Правильный диагноз может быть поставлен на основании тщательного изучения анамнеза, внимательного обследования больной, а также наблюдения за ней в динамике в условиях стационара с применением различных дополнительных методов исследования.
При обострении воспалительного процесса придатков матки, задержки менструаций, как правило, не бывает; объективные и субъективные признаки беременности отсутствуют; биологические и серологические реакции на беременность отрицательные; СОЭ –ускорена, красная кровь нормальная, отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; повышение температуры тела; боли носят более постоянный характер и ощущаются обычно в месте локализации процесса; живот напряжен, болезненный обычно с обеих сторон; кровянистые выделения из половых путей бывают в очень редких случаях; при влагалищном исследовании – матка нормальной величины, плотная, придатки матки (чаще с двух сторон) утолщены, болезненны при пальпации, своды свободные, глубокие.
При пункции брюшной полости через задний свод влагалища результата бывает либо отрицательный, либо получают серозную жидкость или гной.
Апоплексия яичника, как и трубный аборт может сопровождаться внутрибрюшным кровотечением. В диагностике помогает тщательно собранный анамнез и данные объективного обследования. У больных с апоплексией яичника, как правило, не бывает задержки менструации, нет признаков беременности, прослеживается закономерность начала заболевания от фазы менструального цикла (как правило в дни, близкие к овуляции).
Дифференцировать прервавшуюся трубную беременность по типу трубного аборта с перекрутом ножки кисты или опухоли яичника можно на основании анамнеза, в котором имеются указания на наличие опухоли или кисты яичника; нет задержки менструации; отсутствуют признаки беременности. При влагалищном исследовании опухоль или киста яичника контурируется более четко. Из дополнительных методов исследований большую помощь в установке правильного диагноза может указать УЗИ.
Отличительные признаки внематочной беременности и аппендицита заключаются в следующем:
а) при аппендиците отсутствуют признаки беременности;
б) нет кровянистых выделений из половых путей;
в) больная предъявляет жалобы на тошноту, рвоту, боли в правой подвздошной области, умеренное повышение температуры тела;
г) при пальпации живота отмечается болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга;
д) при влагалищном исследовании – матка нормальных размеров, плотная, безболезненная, придатки не определяются, своды свободные;
е) отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенное СОЭ.
Весьма ценным диагностическим методом является лапароскопия.
Прерывание внематочной беременности по типу разрыва трубы следует дифференцировать с такими заболеваниями, как маточный аборт, апоплексия яичника, перфорация язвы желудка и 12-ми перстной кишки, разрыва печени и селезенки, перекрут ножки кисты или опухоли яичника, острый перфоративный аппендицит, острый пельвиоперитонит.
Все перечисленные заболевания характеризуются картиной острого живота. Нельзя забывать, что в одних случаях тяжесть состояния больной, клинические проявления являются следствием внутрибрюшного кровотечения, в других – острого воспалительного процесса. На этом и строится дифференциальная диагностика. Исключение беременности, четкий сбор анамнеза, данные объективного исследования, дополнительные методы исследования – позволят правильно поставить диагноз и оказать своевременную и квалифицированную помощь больной.
источник
Заболевания внутренних половых органов у женщин являются наиболее частой причиной диагностических ошибок, допускаемых хирургами при диагностике острого аппендицита. Известно, что количество женщин, оперируемых по поводу острого аппендицита, значительно превышает число мужчин.
Однако истинной причиной преобладания женщин являются неоправданные операции, а не большая заболеваемость. Подтверждением этого служит тот факт, что количество женщин и мужчин, оперированных по поводу деструктивных форм острого аппендицита одинаково, в то время как в группе больных, оперированных по поводу острого катарального аппендицита, преобладают женщины. В настоящее время совершенно обоснованно предлагается всех женщин фертильного возраста, у которых диагностируется острый аппендицит, оперировать лапароскопическим способом, дабы уменьшить количество диагностических ошибок.
В гинекологической практике симптомы, сходные с острым аппендицитом наиболее часто возникают при остром сальпингоофорите и гнойных тубоовариальных образованиях придатков матки, внематочной беременности и апоплексии яичника, пере круте ножки кист или опухолей яичника, некрозе миоматозного узла, неполном аборте.
При проведении дифференциальной диагностики большое значение имеет возраст больной. В климактерическом периоде и постменопаузе, а также у молодых девушек и женщин, не живущих половой жизнью, можно исключить заболевания, связанные с беременностью, воспалительные заболевания также маловероятны.
Воспалительные процессы труб и яичников имеют общий патогенез и сходную клиническую картину, в результате чего выделять отдельно сальпингит и оофорит довольно трудно, поэтому более правильно пользоваться термином «сальпингоофорит». Сальпингоофорит относится к наиболее частой локализации воспалительного процесса женских половых органов Заболевание характерно для пациенток репродуктивного периода, ведущих активную половою жизнь.
Воспалительный процесс является следствием экзогенного инфицирования и начинается со слизистой оболочки маточной трубы. В последствии воспаление распространяется на мышечную оболочку, в результате чего маточная труба утолщается, удлиняется, становится отечной, резко болезненной при пальпации, в процесс вовлекается яичник.
Локализация болей в правом нижнем квадранте живота, наличие напряжения мышц брюшной стенки, гипертермии и лейкоцитоза характерно как для острого аппендицита, так и острого сальпингоофорита.
Однако при остром аппендиците боли начинаются с эпигастральной области или по всему животу, а затем локализуются в правой подвздошной области, в то время как при сальпингоофорите они сразу возникают в нижней части живота, над лоном. Развитие воспалительных процессов женских половых органов, как правило, происходит сразу же после или во время менструации, которая является своеобразным провоцирующим фактором, после внутриматочных манипуляций (введение спирали, выскабливание стенок полости матки), половых контактов с новым партнером. Часто в анамнезе у пациенток есть указания на имевшие ранее место воспалительные процессы придатков матки.
При влагалищном исследовании пальпация придатков матки при сальпингоофорите затруднена из-за болезненности, определяется их отечность и пастозность увеличение объема, ограниченная подвижность Матка чувствительна при пальпации, плотная, не увеличена. Появляются патологические бели (желтовато-зеленоватые, пенистые, иногда обильные, с неприятным запахом).
В тех случаях, когда необходимо провести дифференциальную диагностику между сальпингоофоритом и острым аппендицитом с тазовым расположением отростка, особенно при наличии пельвиоперитонита, следует произвести диагностическую лапароскопию.
Внематочная беременность является основной причиной внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста. Трубная беременность среди внематочных составляет 98%. В редких случаях имеет место яичниковая или брюшная беременность. Основными предрасполагающими факторами к имплантации яйцеклетки в маточной грубе являются воспалительные процессы в придатках матки, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, спаечная деформация маточных труб, наличие внутриматочной спирали. Последний фактор способствует повышению частоты внематочной беременности вследствие рефлекторного нарушения сократительной активности маточных труб или даже появления антиперистальтических сокращений.
В тех случаях, когда при внематочной беременности объем кровопотери незначителен, на первый план в клинической картине могут выходить боли в правом нижнем квадранте живота или над лоном, что может приводить к диагностической ошибке с острым аппендицитом.
Трубная беременность протекает в несколько этапов: прогрессирующая, трубный аборт, разрыв трубы. В зависимости от этапа трубной беременности различается и клиническая картина. Прежде всего, надо помнить, что основным симптомом трубной беременности является нарушение менструального цикла. Чаще наблюдается задержка менструации и появление мажущих кровянистых выделений из половых путей. Реже менструация может начинаться в срок или несколько раньше, но проходит необычно (скудные кровяные выделения). Характерно появление так называемых сомнительных признаков беременности: тошноты, повышенного слюноотделения, слабости извращенного аппетита. Нагрубают молочные железы, при надавливании на них может появляться молозиво .
При развитии трубного аборта или разрыва трубы возникает кровотечение в брюшную полость через фимбриальной конец трубы. Появляются схваткообразные боли внизу живота, больше с той стороны, где располагается беременная труба При этом усиливаются или появляются кровяные выделения из половых путей, а вытекающая из трубы кровь скапливается в прямокишечно-маточном углублении. Развивается тахикардия, понижается артериальное давление. Кожный покров и слизистые становятся бледными, появляется холодный пот. Характерно указание пациенток на эпизоды головокружения, нарушения сознания, полуобморочные и обморочные состояния. Пальпация живота болезненна, положительный симптом Куленкампфа. Появляется фре-никус-симптом. При перкуссии определяется притупление звука в отлогих местах живота.
При влагалищном исследовании матка несколько увеличена, размягчена, в области придатков с одной стороны определяется пастозность свода или болезненное образование. Смещение за шейку болезненно. Задний свод уплощен и резко болезнен («крик Дугласа»).
Апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоизлияние, сопровождающееся нарушением целости ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Среди причин внутрибрюшного кровотечения на апоплексию яичника приходится 0,5-2,5%. Разрыв яичника может происходить вследствие застойной гиперемии, варикозно-расширенных или склерозированных сосудов, а также склеротических или иных (кистозное изменение) процессов в ткани яичника Провоцирующими моментами для апоплексии яичника могут быть травмы, физическое напряжение, бурное половое сношение. Однако, апоплексия может возникнуть и в состоянии полового покоя.
Апоплексии яичника всегда сопутствует кровотечение и боли. В зависимости от преобладания одного из этих симптомов условно различают анемическую и болевую формы заболевания. При смешанной форме апоплексии эти симптомы выражены одинаково. Анемическая форма заболевания, как правило, протекает с клиническими проявлениями внематочной беременности; болевая — может давать клинику, сходную с острым аппендицитом, поскольку боли могут локализоваться в правой подвздошной области.
Апоплексия яичника чаще наступает среди полного здоровья и. как правило, в середине менструального цикла, задержки менструации и признаков беременности не бывает, отсутствует наружное кровотечение. В отличие от аппендицита боли в начале заболевания сразу локализуются в нижнем отделе живота, не сопровождаются тошнотой и рвотой. При пальпации живота при апоплексии правого яичника болезненность определяется ниже, чем при остром аппендиците — в подвздошно-паховой области, над лоном, отсутствует напряжение мышц брюшной стенки, однако, характерен положительный симптом Куленкампфа Температура тела бывает нормальной, нет нарастания лейкоцитоза. При влагалищном исследовании определяются симптомы, сходные с внематочной беременностью.
Перекрут ножки кист яичника сопровождается внезапным появлением болей в нижней части живота. Боли могут локализоваться и в правой подвздошной области, что требует проведения дифференциальной диагностики с острым аппендицитом. В отличие от аппендицита, при перекруте ножки кисты боли изначально локализуются в нижней части живота, над лоном и носят очень интенсивный схваткообразный характер. Если киста яичника больших размеров, то она может пальпироваться через брюшную стенку в виде подвижного резко болезненного опухолевидного образования. При влагалищном исследовании рядом с маткой обнаруживается резко болезненное смещаемое образование.
При разрыве кист яичника возникают боли в нижнем отделе живота. Характер и локализация болей, особенно при разрыве кисты правого яичника, могут быть идентичными острому аппендициту. При этом заболевание никогда не начинается с тупых ноющих болей в эпигастральной области или по всему животу, что характерно для острого аппендицита. При разрыве кист не бывает столь выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки. В отличие от острого аппендицита, для которого характерен симптом Щеткина, при разрыве кист определяется симптом Куленкампфа. При влагалищном исследовании может определяется болезненное опухолевидное образование в области придатков матки.
При возникновении дифференциально-диагностических трудностей необ ходимо ультразвуковое исследование органов малого таза, лапароскопия.
Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов
источник