Диф диагностика острого аппендицита таблица

Осложнения острого аппендицита. Осложнения обыч­но возникают в поздние сроки заболевания. Причиной их является позднее обращение за медицинской по-1 мощью, трудности в диагностике и, нередко, отказ боль­ных от госпитализации в хирургический стационар.

К числу осложнений относят перфорацию червеоб­разного отростка, перитонит, каловый свищ, аппендику­лярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс различной локализации и флегмону забрюшинной клетчатки.

Обычно осложнения изменяют картину острого аппендицита: превалируют симптомы общего характера вследствие развития гнойной интоксикации.

Неотложная помощь. Поводом для вызова скорой медицинской помощи являются боли внизу живота, иногда сопровождающиеся тошнотой или рвотой.

Больных с подозрением на острый аппендицит необ­ходимо немедленно госпитализировать в хирургический стационар. На догоспитальном этапе при сильных болях в животе нельзя применять грелку и наркотические средства. Запрещается назначение каких-либо слабитель­ных препаратов и очистительных клизм. Они могут уси­лить боли в правой подвздошной области и, что особен­но опасно, ускорить перфорацию отростка и развитие перитонита. Нельзя давать пить. На правую подвздош­ную область можно положить пузырь со льдом. Транс­портируют больного на носилках в положении лежа.

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985

Еще статьи об остром аппендиците:

источник

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и гинекологической патологии.

«Острый аппендицит является самым коварным заболеванием среди всей ургентной патологии. При нем допускают ошибки не только молодые, но и квалифицированные специалисты. Поэтому, если больной жалуется на боль в животе, врач должен прежде всего исключить острый аппендицит. » (В.Т.Зайцев, В.Е.Алексеенко, И.С.Белый, 1989).

В случаях типичной клинической картины неосложненного острого аппендицита, подтвержденной лабораторными методами исследования, как правило, дифференциальная диагностика с острыми гинекологическими состояниями не представляет значительных трудностей. Затруднения чаще возникают при осложненном остром аппендиците или атипичных проявлениях неосложненного аппендицита, обусловленных особенностями реактивности организма, различиями в локализации червеобразного отростка, а также при нетипичной клинической картине острой гинекологической патологии. Однако, при кажущейся простоте, даже при неосложненных случаях эта ургентная патология является источником большого количества диагностических и тактических ошибок и требует глубокого, осмысленного подхода в условиях как хирургической, так и гинекологической клиники.

В неясных случаях дифференциальная диагностика требует затраты определенного времени. В связи с этим, В.А.Бондаренко и В.И.Лупальцев (1993) рекомендуют проводить исследования в такой последовательности — на первом этапе проведения дифференциальной диагностики исключают сходные по клинической симптоматике другие острые заболевания брюшной полости (в том числе и гинекологические), требующие срочной операции; на втором — острые заболевания живота, не требующие срочного хирургического вмешательства, и, наконец, на третьем этапе исключают нехирургические заболевания, для которых характерен «ложный острый живот». Несомненно, разделение дифференциально-диагностического процесса на этапы носит условный характер, так как анализ клинической симптоматики различных заболеваний происходит, как правило, одновременно, а соответствующие дополнительные методы исследования производят в определенной последовательности, то есть от простых к более сложным. В пользу такого подхода авторы приводят следующие соображения:

* Выведение на первый этап дифференциального диагноза острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, требующих срочной операции, ориентирует как хирурга, так и гинеколога на возможность развития у больного опасного для жизни заболевания, для излечения которого необходима экстренная операция.

* Больные с подозрением на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости нуждаются в срочной операции, поэтому на проведение обследования с применением доступных методов диагностики отводится мало времени. Тщательное обследование больных в минимальные сроки позволит избежать диагностических и тактических ошибок, которые могут привести к опасным для жизни последствиям.

* Исключение острых заболеваний, требующих немедленной операции, позволит врачу сосредоточиться на дифференциальной диагностике с другими патологическими состояниями, при которых срочная операция не показана. В процессе динамического наблюдения за больной могут появиться более отчетливые признаки, характерные для острого аппендицита, либо для гинекологической патологии.

* При смазанной клинической симптоматике и подозрении на острый аппендицит для уточнения диагноза необходимо привлекать не только хирургов и гинекологов, а также врачей других специальностей — терапевтов, урологов, инфекционистов и т.д.

Острые гинекологические заболевания, требующие

Клиника нарушенной трубной беременности (как разрыва маточной трубы, так и трубного аборта) складывается из субъективных и объективных признаков беременности вообще (чего не будет при остром аппендиците) и из симптомов прервавшейся трубной беременности.

Для классической клинической картины нарушенной трубной беременности по типу разрыва маточной трубы типично внезапное появление болей внизу живота, нередко схваткообразного характера, иррадиирующих в правое плечо и лопатку, поясницу и прямую кишку. Появление болей совпадает с субъективными признаками внутреннего кровотечения. Больные указывают на внезапную общую слабость, головокружение и даже кратковременный обморок (обычно манифестация заболевания происходит при физическом напряжении, часто во время акта дефекации). При осмотре больной обращают на себя внимание бледность кожи, холодный пот, беспокойное поведение. Она часто меняет позу. Пульс становится слабым, частым, наблюдается снижение артериального давления. Френикус-симптом положителен, если в брюшной полости имеется не менее 500 мл крови, появляются симптомы раздражения брюшины.

В боковых отделах живота определяется притупление перкуторного звука (свободная кровь в брюшной полости). Живот умеренно вздут, отмечаются не резко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность нижних отделов живота, чаще на стороне разрыва трубы. При гинекологическом исследовании обычно определяется увеличение матки до размеров 6-8 недельной беременности, пальпация ее и смещение шейки резко болезненны. Через боковой свод влагалища в области придатков матки отмечается опухолевидное образование тестоватой консистенции без четких контуров. Задний свод влагалища уплощен или даже выпячен во влагалище. При влагалищном исследовании пальпация заднего свода резко болезненна. Из шеечного канала вскоре после болевого приступа появляются незначительные темно-кровянистые выделения (в первые часы они могут отсутствовать). Через несколько часов после приступа болей из матки начинает отторгаться децидуальная ткань, которая представляет собой почти полный слепок полости матки. Состояние больной может на какое-то время стабилизироваться и даже субъективно улучшиться, но по мере прогрессирования внутрибрюшного кровотечения развивается картина тяжелого коллапса и шока. Тяжесть состояния больной обычно зависит от степени кровопотери, однако индивидуальные способности к адаптации тоже играют немаловажную роль. Данные клинико-лабораторных исследований могут не соответствовать общему состоянию больной: при низком содержании гемоглобина и снижении числа эритроцитов больная может чувствовать себя удовлетворительно, что не должно трактоваться, как улучшение.

Информативным дифференциально-диагностическим тестом является пункция прямокишечно-маточного углубления через задний свод влагалища, с помощью которой можно подтвердить наличие свободной крови в брюшной полости. При разрыве маточной трубы полученная путем пункции кровь имеет темный цвет, содержит мягкие сгустки крови и не свертывается, что отличает ее от крови, полученной из кровеносного сосуда (кровь алого цвета с быстрым образованием сгустков).

Прерывание внематочной беременности по типу трубного аборта встречается значительно чаще разрыва маточной трубы.

Обычно после небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы болей внизу живота, чаще односторонние (естественно, что при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом нас больше интересует правосторонняя локализация трубной беременности). Из половых путей через тот или иной промежуток времени появляются скудные темно-кровянистые выделения. Трубный аборт, как правило, протекает длительно, часто без особых клинических проявлений. В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации больной. Однако, лабильность пульса и артериального давления, особенно при перемене положения тела, при прочих равных уже является достаточно характерным признаком. Немаловажное значение имеют способы определения степени кровопотери при помощи радиоизотопной диагностики (к сожалению, не всегда доступной), а также по удельному весу крови (реакция Ван Слайка-Филлипса), которые позволяют выявить кровопотерю еще до снижения концентрации гемоглобина и числа эритроцитов. Дальнейшая клиника трубного аборта определяется повторными кровоизлияниями в брюшную полость, образованием позадиматочной гематомы и, как следствие, развитием анемии и появлением симптомов раздражения брюшины.

При типичном течении неосложненного острого аппендицита симптомы раздражения брюшины более выражены, отмечается повышение температуры, реакция белой крови в виде высокого лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, эозинопения, а также увеличение СОЭ (эти показатели в динамике нарастают). При разрыве трубы острая боль постепенно утихает, а при остром аппендиците она нарастает и перемещается из эпигастральной области в правую подвздошную. При остром аппендиците пальпация передней брюшной стенки болезненна в области локализации отростка и сопровождается резким напряжением мышц передней брюшной стенки — при разрыве трубы пальпация живота менее болезненна, напряжение мышц передней брюшной стенки также менее выражено. При остром аппендиците отсутствуют признаки кровопотери. Наконец, при остром аппендиците наблюдаются специфические аппендикулярные симптомы, которых не будет при внематочной беременности. Для уточнения диагноза проводится гинекологическое исследование, которое в сочетании с анамнезом и вспомогательными методами исследования помогает поставить правильный диагноз (при остром аппендиците влагалищное исследование безболезненно, матка нормальных размеров, своды свободны, придатки матки обычно не увеличены, отсутствуют кровянистые выделения из половых путей, при пункции заднего свода влагалища удается получить серозную жидкость, но не кровь, иммунологические реакции на беременность отрицательные). Заключительным мероприятием является оперативное вмешательство, носящее лечебно-диагностический характер.

Нередко встречаются стертые формы нарушенной внематочной беременности (М.Г.Шевчук, В.П.Хохоля, И.М.Шевчук, 1992) со сравнительно небольшим кровотечением, изменения со стороны наружных и внутренних половых органов могут быть также незначительными, а результаты пункции заднего свода влагалища отрицательными (технические погрешности, спайки в брюшной полости). Это является причиной диагностических ошибок, когда больных оперируют с дооперационным диагнозом острого аппендицита, а на операции у них обнаруживается внематочная беременность. По данным Н.С.Утешева с соавт. (1975), в Московском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского за 10 лет ошибочный диагноз острого аппендицита был поставлен у 28 больных с нарушенной внематочной беременностью, хотя все они до операции внимательно обследовались квалифицированными хирургами и гинекологами. Поэтому следует согласиться с утверждением Е.Г.Дегтярь (1971), что окончательный диагноз стертой формы нарушенной внематочной беременности ставится путем диагностической лапаротомии.

Перекрут и разрыв кисты яичника чаще всего взаимосвязаны между собой. Перекрут кисты яичника обусловлен наличием ножки, а разрыв ее возникает вследствие перекрута. Однако разрыв кисты яичника может произойти вследствие воспалительной деструкции ее стенки (Е.Г.Дегтярь, 1971). Перекрут и разрыв большой кисты яичника сопровождаются выраженной клиникой «острого» живота, появляется боль над лобком, которая может охватывать также правую подвздошную область, иррадиирует в спину, промежность, распространяется на внутреннюю поверхность бедер. Наблюдается многократная рвота, мучительная тошнота рефлекторного характера, поллакиурия, учащенные позывы на дефекацию. Поведение больных беспокойное. При значительном кровотечении из стенки кисты появляются также симптомы внутреннего кровотечения: общая слабость, головокружение, шум в ушах, бледность кожных покровов, тахикардия. При исследовании живота в редких случаях удается пропальпировать кисту, но обычно при самой тщательной пальпации этим методом не удается установить причину острой боли внизу живота, хотя отмечают некоторую резистентность и даже отчетливое защитное напряжение мышц и положительные симптомы раздражения брюшины. Температура тела в норме. Разница между температурой тела в подмышечной впадине и прямой кишке не превышает 0.5-0.7°С. Бимануальное исследование в этих случаях позволяет выявить округлую, с гладкой поверхностью, эластичную болезненную опухоль, которая достаточно отчетливо отделяется от матки и имеет ножку.

По Мнению Е.Г.Дегтярь (1971), отрицательные результаты гинекологического исследования объясняются напряжением брюшной стенки, которое препятствует полноценной пальпации яичников и маточных труб. Значительно улучшить результаты бимануального исследования можно на фоне расслабления мышц передней брюшной стенки, которое достигается применением кратковременного наркоза. При исследовании крови обнаруживается некоторое снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, если разрыв кисты сопровождается внутрибрюшным кровотечением. При незначительном кровотечении и перекруте кисты такие изменения не выявляются. Не изменяется также количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула крови.

Приходится дифференцировать с острым аппендицитом болевую и смешанную формы (при наличии небольшого кровотечения) апоплексии правого яичника (анемическую форму с выраженным кровотечением чаще приходится дифференцировать с разрывом трубы при внематочной беременности, при этом дифференциальную диагностику при наличии признаков значительного кровотечения не следует затягивать, так как тактика при этих патологических состояниях аналогична — срочная лапаротомия (Василевская Л.Н., Грищенко В.И., 1985)) . Как правило заболевание развивается внезапно, среди полного здоровья. Чаще яичниковое кровотечение связано с разрывом фолликула и возникает между 12-м и 16-м днем менструального цикла (овуляция). Появляются резкие боли внизу живота или в подвздошной области на стороне поражения, иррадиирующие в ногу или в задний проход. Окончательный диагноз, как правило, устанавливается во время операции. При яичниковых кровотечениях обычно нет задержки менструации, отсутствуют субъективные признаки беременности. Пальпация живота болезненна, иногда можно определить напряжение передней брюшной стенки на стороне поражения и симптомы раздражения брюшины. При гинекологическом исследовании вероятных признаков беременности не обнаруживается (отсутствие цианоза слизистых оболочек, нормальные размеры матки и пр.). Пальпация придатков матки на стороне поражения резко болезненна (может быть затруднена из-за напряжения мышц передней брюшной стенки). Необходимость дифференциальной диагностики в данной ситуации обусловлена тем, что это состояние стоит как бы на границе выделенных нами групп заболеваний, нуждающихся, либо не нуждающихся в срочном оперативном вмешательстве, так как при болевой форме, а также при смешанной форме апоплексии яичника допустимо консервативное ведение больных «со скальпелем в руках» в условиях стационара при отсутствии признаков нарастающего кровотечения. При аппендиците точка наибольшей болезненности во время пальпации определяется чаще всего примерно на середине прямой линии, соединяющей пупок с передне-верхней остью правой подвздошной кости — при возникновении апоплексии правого яичника наибольшая болезненность при пальпации обнаруживается ниже этой точки. Отраженные боли при остром аппендиците концентрируются в основном в области пупка и эпигастрия, а при острых яичниковых кровотечениях они иррадиируют в ногу или задний проход. Для дифференциальной диагностики между аппендицитом и кровотечением из яичника имеет значение признак Промптова: при аппендиците исследование через прямую кишку вызывает резкую боль в области прямокишечно-маточного углубления, перемещение матки болезненно; при апоплексии болезненность дна прямокишечно-маточного углубления незначительна, в то время как приподнимание матки вызывает резкую боль. Немаловажное значение имеет исследование крови в динамике — отсутствие изменений со стороны красной крови при увеличении числа лейкоцитов и СОЭ более характерно для аппендицита.

Казалось бы, при наличии такой клинической симптоматики и данных дополнительных исследований диагноз перекрута, разрыва кисты или апоплексии яичника не должен вызывать сомнения. Тем не менее подавляющее большинство больных с этими патологическими состояниями оперируют с дооперационным диагнозом — острый аппендицит (Е.Г.Дехтярь, 1971; Н.С.Утешев с соавт., 1975). Гипердиагностика в этих случаях, видимо, обусловлена поспешным обследованием и недооценкой данных дополнительных методов исследования. Решающую при этом играет ориентировка врача не столько на уточнение диагноза, сколько на выявление показаний к операции.

Иная ситуация складывается при перекручивании и разрывах небольших ретенционных кист фолликула или желтого тела . Они проявляются такими же клиническими признаками, как и острый аппендицит, протекающий по типу гинекологических заболеваний. Внезапно появляется умеренная боль в правой подвздошной области и над лобком, которая никуда не иррадиирует. Поведение больных спокойное. Живот мягкий, но может быть резко болезненным в нижних отделах (больше в правой подвздошной области и над лобковым симфизом). Симптомы раздражения брюшины, Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Воскресенского отрицательны. Патологических изменений со стороны крови и мочи не обнаруживается. Самое тщательное гинекологическое обследование не подтверждает диагноз острого заболевания внутренних половых органов. Таких больных обычно не подвергают экстренной операции, а наблюдают за ними в течение 1-3 сут. Так как болевой симптом у них сохраняется, их рано или поздно оперируют по поводу острого аппендицита. Диагностические ошибки хирурга и его тактику В.А.Бондаренко и В.И.Лупальцев (1993) в подобных случаях считают «. вполне оправданной, поскольку атипичные формы даже деструктивного аппендицита нередко могут протекать без четких признаков воспаления и изменения со стороны картины крови. ». В таких случаях определение активности гиалуронидазы и содержания сиаловых кислот в сыворотке крови может помочь в разрешении сложной диагностической задачи.

Таким образом, ошибки при проведении дифференциальной диагностики этой группы гинекологических заболеваний с острым аппендицитом встречаются сравнительно часто. Они обусловлены в основном схожестью клинической симптоматики атипичных форм этих заболеваний и острого аппендицита и необходимостью быстро избирать соответствующую тактику. Поскольку при обследовании этих больных врач в первую очередь убеждается в необходимости оперативного вмешательства, установление диагноза в какой-то степени отступает на второй план. Как это на первый взгляд не странно, руководствуясь неправильным диагнозом, врач избирает правильную тактику — производит срочную лапаротомию. Это не означает, что вопросы дифференциальной диагностики острого аппендицита с заболеваниями, требующими экстренной операции не должны разрабатываться. Безусловно, дифференциальная диагностика должна совершенствоваться, так как диагностические ошибки часто приводят к неправильному выбору обезболивания, оперативного доступа, вследствие чего план операции приходится менять во время вмешательства.

Острые гинекологические заболевания, требующие проведения дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, но не требующие срочной операции.

Острые воспалительные заболевания женских половых органов (острый правосторонний аднексит) . Для них, как и для острого аппендицита, характерным является внезапное возникновение боли в животе с преимущественной локализацией в правой подвздошной области и над лобковым симфизом, интенсивность которой может не меняться в течение определенного времени или же увеличиваться. При острых воспалительных заболеваниях яичников и маточных труб можно обнаружить ряд характерных признаков. В большинстве случаев боль внизу живота проявляется на фоне предшествующих гинекологических заболеваний. Острый аднексит чаще всего является обострением хронического воспалительного процесса. Острый приступ боли нередко совпадает с началом менструации или же с ее окончанием, переохлаждением, физическим напряжением или травмой. В анамнезе у таких больных могут быть указания на обострения воспалительного процесса в связи с абортом, осложненными родами, нередко у них отмечается бесплодие, нарушение менструального цикла. Общее состояние не нарушено. Больные обычно активны. Кожа розовая, язык влажный, ощущения сухости во рту нет.

Объективное исследование живота не дает возможности установить какие-либо специфические признаки заболевания. В зависимости от распространения воспалительного процесса в маточной трубе, вовлечения в него брюшины мышечное напряжение может совсем отсутствовать или же быть в той или иной степени выраженным. Результаты гинекологического исследования зависят от продолжительности заболевания и формы воспаления. При катаральном воспалении характер влагалищных выделений может не изменяться, âèäèìàÿ ñëèçèñòàÿ оболочка ïîëîâûõ органов в норме, правый отдел свода влагалища безболезненный или болезненный незначительно. Маточные трубы и яичники обычно не увеличены и, если нет обширных ретенционных образований типа гидросальпинкса, пропальпировать их не удается. При исследовании крови и мочи также не выявляют характерных для воспаления изменений.

Итак, провести немедленную дифференциальную диагностику между острым катаральным правосторонним аднекситом и острым аппендицитом практически невозможно. Поэтому единственной правильной тактикой в этой ситуации является динамическое наблюдение. В случае прогрессирования заболевания (усиление болей в животе, появление тошноты и рвоты, тахикардия, нарастание температуры тела и появление характерных изменений со стороны крови) следует предположить острый аппендицит, если результаты гинекологического исследования не подтверждают острый аднексит. В случае развивающегося флегмонозного воспаления маточной трубы, сопровождающегося болью в животе, повышением температуры тела, тахикардией, лейкоцитозом со сдвигом формулы крови влево, постепенно появляются клинические признаки, подтверждающие аднексит и выявляемые в процессе гинекологического исследования. В первые 2 сут от начала приступа боли появляются гнойные выделения из влагалища, хотя слизистая оболочка половых органов не изменена. Становится болезненным правый отдел свода влагалища, определяется болезненность при пальпации, смещении матки (положительный симптом Промптова). Иногда определяются увеличенные и болезненные правые придатки матки. Через 2-3 сут слизистая оболочка половых органов становится отечной, рыхлой, гиперемированной, отмечается нависание свода влагалища, отчетливо начинает определяться тубоовариальный инфильтрат. Симптом Промптова резко положительный, количество гнойных выделений из половых путей увеличивается.

Таким образом, при развитии флегмонозного воспаления правой маточной трубы основным дифференциально-диагностическим критерием являются результаты гинекологического исследования больной. Если эти данные убедительны, то устанавливается диагноз правостороннего острого аднексита и больным назначают консервативную терапию.

Однако, в ряде случаев данные гинекологического исследования не позволяют достоверно подтвердить или исключить диагноз острого аднексита. Пальпируемый при бимануальном исследовании инфильтрат может быть как тубоовариальным, так и аппендикулярным. В этих случаях тактику определить сложно. Чтобы не допустить грубой диагностической ошибки, Е.Г.Дегтярь (1971) рекомендует следующее:

* Не переводить в гинекологическое отделение больных с подозрением на аппендицит, у которых выявляется острый аднексит, а наблюдать за ними в условиях хирургического отделения.

* Не переоценивать данных влагалищного исследования и подвергать лапароскопии тех больных, у которых есть симптомы, свидетельствующие о воспалительном процессе в брюшной полости, и прощупываемый инфильтрат не уменьшается в течении 1-2 суток консервативного лечения.

Критически оценивая такую тактику, автор признает, что гораздо чаще врачи принимали острый аднексит за острый аппендицит и подвергали больных операции.

В целом поддерживая рекомендации Е.Г.Дегтярь (1971), В.А.Бондаренко и В.И.Лупальцев (1993) считают, что они должны быть конкретизированы применительно к различным ситуациям. При наличии в составе ургентной бригады опытных гинекологов можно наблюдать больную в течении 1-2 суток и только после этого принимать соответствующее решение. Такая тактика может быть использована в тех случаях, когда есть возможность организовать в течении этого времени наблюдение за больной хирургом и гинекологом. Когда же рядом опытного гинеколога нет, а на основании данных влагалищного исследования не удается подтвердить диагноз острого правостороннего аднексита, осложненного тубоовариальным инфильтратом, врачебная тактика должна быть активной.

В случае клинических признаков острого живота в сочетании с проявлениями выраженной интоксикации нужно ставить диагноз острого деструктивного аппендицита с атипичным течением, а прощупываемую воспалительную опухоль классифицировать как аппендикулярный инфильтрат тазовой локализации, не полностью отграничивающий очаг воспаления от свободной брюшной полости. Таких больных нужно срочно оперировать. Используя такую тактику, В.А.Бондаренко и В.И.Лупальцев в течение 20 лет не наблюдали ни одного случая гиподиагностики острого деструктивного аппендицита. Наоборот, им многократно приходилось наблюдать сочетание деструктивных форм острого аппендицита с гидросальпинксом и даже пиосальпинксом. Следовательно, эта тактика заслуживает широкого внедрения в практику.

В последнее время при дифференциольно-диагностических затруднениях во многих крупных клиниках используют лапароскопию. Она позволяет поставить диагноз острого аднексита тогда, когда визуально обнаруживается неизмененный червеобразный отросток и хорошо видна воспаленная маточная труба. Если же при выполнении лапароскопии червеобразный отросток увидеть не удается, а данные свидетельствующие о воспалительном процессе маточной трубы, не достаточно убедительные, следует ставить диагноз острого аппендицита и предлагать больной операцию.

Несомненно, в объеме а невозможно всесторонне раскрыть тему дифференциальной диагностики острого аппендицита и острой гинекологической патологии, можно лишь выделить некоторые аспекты и подчеркнуть, что до настоящего времени, несмотря на значительную изученность, данная проблема остается актуальной.

Список использованной литературы:

Бондаренко В.А., Лупальцев В.И. Острый аппендицит — К.: Здоров¢я, 1993.

Василевская Л.Н., Грищенко В.И., Кобзева Н.В., Юровская В.П. Гинекология: учебник , — М., Медицина, 1985.

Зайцев В.Т., Алексеенко В.Е., БелыйИ.С. Неотложная хирургия органов брюшной полости. — К.: Здоров¢я, 1989. — 96 — 108 с.

Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. — М.: Медицина, Ленингр. Отд-ние, 1972.

Подоненко-Богданова А.П. Ошибки в диагностике острых хирургических и гинекологических заболеваний . — К.: Здоров¢я, 1985.

Шевчук М.Г., Хохоля В.П., Шевчук И.М. Аппендицит у женщин. — К.: Здоров¢я, 1992.

Справочник по акушерству и гинекологии / Вихляева Е.М., Кулаков В.И., Серов В.Н. и др. Под ред. Г.М. Савельевой. — 2-е изд., — М.: Медицина, 1996.

Ссылки на других авторов по данным вышеперечисленных авторов.

Использованы материалы лекций Кафедры госпитальной хирургии ХГМУ и Кафедры акушерства и гинекологии №1 ХГМУ.

источник

Острый аппендицит и его осложнения

Цель: Изучение патогенеза, клинической картины, методов диагностики и лечения острого аппендицита и его осложнений.

Общие сведения. Анатомия передней брюшной стенки, слепой кишки и червеобразного отростка. Типичные и атипичные варианты расположения червеобразного отростка. Частота и место данной патологии среди других хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Классификация (клинико-морфологическая) острого аппендицита.

Клиника и диагностика. Характеристика болевого синдрома, диспепсических явлений, последовательность их возникновения и динамика развития. Симптом Кохера-Волковича. Данные осмотра, пальпации живота. Признаки раздражения брюшины. Симптом Щёткина-Блюмберга. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона и др. Значение вагинального и ректального исследований. Лабораторная и инструментальная диагностика. Особенности течения острого аппендицита в зависимости от варианта расположения червеобразного отростка (подпечёночное, тазовое, ретроцекальное, ретроперитониальное, левостороннее), при беременности, у детей и пациентов пожилого возраста.

Дифференциальный диагноз. Дифференциально-диагностические признаки (жалобы, анамнез, данные физикального и инструментальных исследований), позволяющие отличить острый аппендицит от следующих групп заболеваний:

1. Других хирургических заболеваний органов брюшной полости: перфоративная язва; острый холецистит; острый панкреатит; воспаление дивертикула Меккеля; терминальный илеит (болезнь Крона) и др.

2. Острых урологических заболеваний: почечная колика, пиелонефрит.

3. Острых заболеваний органов малого таза – прерванная внематочная беременность, воспалительные заболевания и т.д.

4. Прочих заболеваний: энтероколит; правосторонняя плевропневмония и др.

Лечение. Хирургическая тактика при остром аппендиците. Анестезия. Оперативные доступы. Техника аппендэктомии. Ретроградная аппендэктомия. Лапароскопическая аппендэктомия. Показания к ревизии терминального отдела тонкой кишки и органов малого таза. Показания к дренированию и тампонаде брюшной полости.

Ведение послеоперационного периода. Профилактика и диагностика послеоперационных осложнений.

Осложнения острого аппендицита

Аппендикулярный инфильтрат. Определение понятия, механизм образования, время возникновения от начала острого приступа. Динамика развития симптомов аппендицита до момента образования инфильтрата. Объективные данные при осмотре больного. Дифференциальная диагностика аппендикулярного инфильтрата от опухолей слепой кишки. Течение и возможные исходы аппендикулярного инфильтрата, их клинические проявления и диагностика. Тактика и методика лечения. Дальнейшая тактика лечения при рассасывании инфильтрата.

Периаппендикулярный абсцесс. Клинические (общие и местные) проявления. Характер температурной кривой. Инструментальная и лабораторная диагностика. Хирургическая тактика. Методика и объём оперативного вмешательства. Дальнейшее ведение больного.

Абсцессы брюшной полости. Причины, локализация, время возникновения, клинические (общие и местные) признаки. Инструментальная и лабораторная диагностика. Тазовый (дугласова пространства) абсцесс. Диагностическое значение вагинального и ректального исследований. Техника вскрытия тазового абсцесса. Поддиафрагмальный абсцесс. Диагностическое значение рентгенологического исследования грудной клетки и брюшной полости. Техника вскрытия поддиафрагмального абсцесса.

Пилефлебит. Причины возникновения. Клиническая симптоматика. Меры предотвращения.

Перитонит. Клиническая картина. Методы диагностики и лечения.

1. Целенаправленно собрать анамнез при подозрении на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости с учётом основных клинических симптомов острого аппендицита, особенностей течения заболевания, возраста и пола пациента.

2. Провести осмотр пациента с предполагаемым диагнозом «острый аппендицит» с выявлением характерных для заболевания специальных симптомов (Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона).

3. Выполнить вагинальное и ректальное исследование и оценить полученные данные.

4. Поставить предварительный диагноз.

5. Составить план необходимых инструментальных и лабораторных исследований.

6. Аргументированно провести дифференциальный диагноз на основании анамнеза, жалоб, проведённого осмотра пациента, выполненных инструментальных и лабораторных методов исследования.

8. Сформулировать и обосновать окончательный развёрнутый клинический диагноз.

Острый аппендицит – острое деструктивное воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Острый аппендицит – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в неотложной хирургии. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 случаев на 1000 человек населения в год. Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте 20-40 лет (диаграмма 1). Женщины болеют в 1,5-2 раза чаще.

Диаграмма 1. Частота встречаемости острого аппендицита

Летальность при остром аппендиците стабилизировалась за последние десятилетия и составляет в среднем 0,1-0,3%. Учитывая частоту встречаемости этого заболевания, даже такая небольшая вероятность летального исхода оборачивается сотнями жизней ежегодно.

Анатомия и физиология червеобразного отростка

Червеобразный отросток отходит от слепой кишки в месте слияния трех тений, на 2-3 см ниже уровня впадения подвздошной кишки в слепую. Средняя длина его 8-10 см, однако, описаны случаи нахождения очень коротких и очень длинных (до 50 см) отростков. Локализация основания червеобразного отростка практически постоянна, и проецируется на переднюю брюшную стенку в точке McBurney – на границе наружной и средней третей линии, проведенной от пупка до передней верхней подвздошной ости. Свободный конец (верхушка) отростка может находится в различных положениях (рис. 1). Ретроцекальное расположение отростка наблюдается в 10-15% случаев, при этом в очень редких случаях отросток лежит не только позади слепой кишки, но и внебрюшинно (ретроперитонеальное положение отростка). Вариабельность расположения слепой кишки и самого аппендикса является одним из факторов, обуславливающих различную локализацию болей и многообразие вариантов клинической картины при развитии воспаления червеобразного отростка, а также возникающие иногда трудности его обнаружения во время операции.

Рис. 1. Различные локализации верхушки червеобразного отростка

Червеобразный отросток имеет собственную брыжеечку треугольной формы, направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной. Брыжейка содержит жировую ткань, сосуды, нервы и несколько мелких лимфатических сосудов. У основания червеобразного отростка имеются складки и карманы брюшины, которые способствуют в ряде случаев отграничению воспалительного процесса. Кровоснабжается червеобразный отросток от а. ileocolica через a. appendicularis, которая проходит в толще брыжейки отростка и может быть представлена одной или несколькими ветками. Венозный отток осуществляется по одноименным венами в верхнюю брыжеечную и далее в воротную вену. Кроме того, имеются тесные коллатеральные связи с нижней полой веной, а также с венами почек, правого мочеточника, забрюшинного пространства. Лимфатические сосуды начинаются в виде капилляров в слизистой оболчке червеобразного отростка. У основания крипт образуется первая капиллярная сеть, которая соединяется с более мощной подслизистой сетью. Последняя опутывает лимфатические фолликулы. Затем лимфатические сосуды, сливаясь и проникая через мышечную оболочку, дренируется в лимфатические узлы брыжейки, расположенные в области илеоцекального угла и далее — в общий ток лимфы из кишечника. Главными лимфатическими узлами червеобразного отростка являются две группы: аппендикулярные и илеоцекальные. Следует отметить, что имеются тесные связи лимфатических систем червеобразного отростка и других органов: слепой кишки, правой почки, двенадцатиперстной кишки, желудка. Существование столь разветвленных сосудистых связей делает понятной возможность различных путей распространения инфекции при остром аппендиците и развития гнойных осложнений, таких как восходящий тромбоз вен брыжейки, тромбофлебит воротной вены (пилефлебит), флегмона забрюшинной клетчатки, абсцессы печени и почек.

Иннервация червеобразного отростка осуществляется за счет ветвей верхнего брыжеечного сплетения и, частично, за счет нервов солнечного сплетения. Это объясняет широкое распространение и разнообразную локализацию болей в начале заболевания.

Стенка червеобразного отростка представлена серозной, мышечной и слизистой оболочками. Мышечная оболочка имеет два слоя: наружный — продольный, и внутренний — циркулярный. Важен в функциональном отношении подслизистый слой. Он пронизан крестообразно перекрещивающимися коллагеновыми и эластическими волокнами. Между ними располагаются множественные лимфатические фолликулы. У взрослых число фолликулов на 1 см 2 достигает 70-80, а общее их количество достигает 1200-1500 при диаметре фолликула 0.5 — 1.5 мм. Слизистая оболочка образует складки и крипты. В глубине крипт располагаются клетки Панета, а также клетки Кульчицкого продуцирующие серотонин. Эпителий слизистой оболочки однорядный призматический с большим числом бокаловидный клеток, вырабатывающих слизь.

Известные физиологические функции червеобразного отростка:

двигательная функция обеспечивается мышечным слоем. При ее недостаточности в просвете отростка происходит застой содержимого, образуются каловые камни, задерживаются инородные тела, гельминты.

секреторная функция обеспечивает продукцию слизи и некоторых ферментов.

Острый аппендицит является неспецифическим воспалительным заболеванием. Предложена не одна теория, объясняющая возникновение и развитие острого аппендицита – ангионевротическая, инфекционная, нейрорефлекторная, аллергическая, кортиковисцеральная и ряд других. Большинство современных авторов придерживаются мнения, что основной причиной этого заболевания является окклюзия просвета червеобразного отростка. Причины окклюзии могут быть различны – каловые камни, гиперплазия лимфоидной ткани в стенке червеобразного отростка, аскариды и т.д. Окклюзия просвета приводит к повышению внутрипросветного давления. Когда оно начинает превышать давление в венулах стенки червеобразного отростка (≈ 40 мм вод. ст.) – происходит нарушение его кровоснабжения, повышение проницаемости и инвазии в стенку отростка микроорганизмов (чаще всего (90%) анаэробные кокки и бактероиды, реже – кишечная палочка, клебсиелла, энтерококки) – развивается острый флегмонозный аппендицит. Прогрессирующая ишемия приводит к некрозу стенки червеобразного отростка и ее последующей перфорации. Если организму удается отграничить воспалительный процесс, развивается аппендикулярный инфильтрат; при невозможности отграничения – местный, а затем и распространенный перитонит. Другими осложнениями острого аппендицита являются абсцессы брюшной полости, забрюшинная флегмона, а также пилефлебит.

У пожилых больных может встречатся первично-гангренозная форма острого аппендицита, возникающая вследствие нарушения питания червеобразного отростка из-за тромбоза аппендикулярной артерии. В этих случаях возможно быстрое развитие перфорации и осложнений острого аппендицита.

Классификация острого аппендицита.

Классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический характер и основана на степени выраженности и разнообразности воспалительных изменений и клинических проявлений.

Формы острого аппендицита.

Острый простой (поверхностный) аппендицит. Ряд авторов не рассматривают данную форму аппендицита, считая, что острым аппендицитом может считаться лишь деструктивное воспаление червеобразного отростка (Гринберг А.А., 2000).

Острый деструктивный аппендицит.

Гангренозный (с перфорацией и без перфорации)

Осложненный острый аппендицит

Осложненный перитонитом — местным, отграниченными, разлитым, диффузным

Флегмона забрюшинной клетчатки

Сепсис, генерализованная воспалительная реакция

Диагностика острого аппендицита.

Клиническая картина острого аппендицита вариабельна в силу особенностей его анатомии и различных локализаций верхушки червеобразного отростка. В типичных случаях основным симптомом заболевания является боль, которая в начале заболевания локализуется в эпигастральной или мезогастральной областях или не имеет четкой локализации. Спустя несколько часов от начала заболевания, боли усиливаются, смещаются в правую подвздошную область. Это характерное смещение болей носит название симптома Кохера-Волковича.

Часто боли сопровождаются тошнотой, иногда рвотой, которая носит рефлекторный характер и встречается у 30-40% больных. В большинстве случаев отмечается отсутствие аппетита.

При осмотре, общее состояние больных в начальных стадиях заболевания практически не страдает. Отмечается умеренная тахикардия, повышение температуры тела, как правило, не более 37,5°С.

При осмотре живота каких-либо особенностей выявить чаще всего не удается, он не вздут, участвует в акте дыхания. При перкуссии отмечается болезненность в правой подвздошной области – положительный симптом Раздольского (рис 2). При пальпации здесь же определяется болезненность, причем даже в начале заболевания, когда больной может ощущать боли в эпигастральной или мезогастральной областях. Также при пальпации можно выявить ряд симптомов, характерных для острого аппендицита, однако следует отметить, что ни один из них не является абсолютно патогномоничным. Всего таких симптомов несколько десятков, однако наиболее информативные, это:

Симптом Ровзинга. Проверяют его следующим образом: левой рукой фиксируют сигмовидную кишку через переднюю брюшную стенку к крылу подвздошной кости; правой рукой выше этого места производят толчкообразные движения брюшной стенки. При перемещении газов в ободочной кишке возрастает давление в области устья червеобразного отростка, что сопровождается усилением болей в правой подвздошной области.

Сипмтом Ситковского – усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку. При этом слепая кишка отводится медиально и тянет за собой воспаленный червеобразный отросток.

Симптом Бартомье-Михельсона – усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку. При этом слепая, тонкая кишка, большой сальник, ранее прикрывающие червеобразный отросток отводятся медиально, «открывая» аппендикс для пальпации.

Одним из важнейших симптомов аппендицита является напряжение мышц в правой подвздошной области. Это основной симптом, свидетельствующий о распространении воспаления на париетальную брюшину. Другими перитонеальными симптомами являются симптом Щеткина-Блюмберга (рис. 2), Воскресенского (симптом «рубашки» — через рубашку больного быстро проводят рукой от реберной дуги до паховой связки – при этом справа отмечается усиление болей).

Вышеописанная клиническая картина встречается приблизительно у 70% больных с острым аппендицитом. В остальных случаях клиническая картина атипична и в основном зависит от локализации верхушки червеобразного отростка.

А

Б

Рис. 2. А – симптом Щеткина-Блюмберга – усиление болей при отдергивании руки после надавливания на брюшную стенку. Б – Симптом Раздольского – перкутторная болезненность в правой подвздошной области. В обоих случаях боль усиливается вследствие механического сотрясения воспаленной париетальной брюшины.

При ретроцекальном или ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка последний может прилежать к печени, поясничной мышце, правой почке, что обуславливает особенности клинической картины. Боли могут локализоваться в правом мезогастрии или правой поясничной области. Из-за раздражения слепой и восходящей кишки заболевание может сопровождаться жидким стулом, при переходе воспаления на мочеточник – дизурическими явлениями. Симптомы раздражения брюшины могут быть слабо выраженными или отсутствовать. Характерен положительный симптом Образцова (psoas-симптом) — в положении лежа поднимают вытянутую кверху правую ногу больного, а затем просят опустить ее – возникает боль в правой поясничной области.

При тазовом расположении червеобразного отростка также возможны дизурические явления, диарея. При такой локализации воспалительного процесса особую важность имеет вагинальное и ректальное исследования, при которых определяется болезненность в дугласовом пространстве.

При воспалении подпеченочно расположенного червеобразного отростка клиническая картина может симулировать острый холецистит.

При атипичной клинической картине острого аппендицита, для правильной и своевременной диагностики важную роль играют дополнительные методы исследования – УЗИ, КТ, диагностическая лапароскопия.

Лабораторная и инструментальная диагностика острого аппендицита.

Клиническая картина заболевания не всегда позволяет своевременно и точно поставить диагноз острого аппендицита. Существенную помощь в оказывают различные лабораторные и инструментальные методы диагностики.

В анализе крови у подавляющего большинства больных выявляется умеренный лейкоцитоз, возможен сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Практически у всех больных острым аппендицитом повышен уровень C-реактивного белка, однако следует помнить, что этот показатель неспецифичен и повышение его свидетельствует лишь о наличии воспалительного процесса в организме.

При рентгенографии брюшной полости каких-либо специфичных признаков острого аппендицита выявить не удается. Выполнение рентгенографии скорее призвано исключить некоторые другие заболевания, которые могут симулировать картину острого аппендицита, например прободную язву желудка и 12-перстной кишки, правостороннюю нижнедолевую пневмонию и т.д.

Компьютерная томография является весьма информативным методом диагностики аппендицита. Во многих случаях возможна визуализация червеобразного отростка с признаками воспаления – увеличение диаметра его и толщины стенки, выявляется свободная жидкость в брюшной полости (рис. 3). Из недостатков метода следует отметить наличие лучевой нагрузки, что делает применение КТ невозможным у некоторых больных (беременных, детей), а также недостаточную доступность метода в большинстве лечебных учреждений.

Рис. 3. Признаки острого аппендицита при КТ: воспаленный аппендикс указан большой стрелкой, треугольная метка указывает на копролит в просвете червеобразного отростка.

Этих недостатков лишено ультразвуковое исследование. Этот метод неинвазивен, доступен и обладает достаточной информативностью в диагностике острого аппендицита. Признаками острого аппендицита являются увеличение диаметра червеобразного отростка, утолщение его стенки, ригидность при применении дозированной компрессии на переднюю брюшную стенку, наличие свободной жидкости в правой подвздошной области и ряд других (рис. 4). При исследовании червеобразного отростка в поперечном сечении типичен симптом «мишени».

Нельзя забывать о том, что невозможность визуализации червеобразного отростка при УЗИ не исключает острый аппендицит.

Рис. 4. Типичная ультразвуковая картина острого аппендицита. 1 – передняя брюшная стенка; 2 – стенка червеобразного отростка толщиной 3 мм; 3 – просвет червеобразного отростка, несжимаемый при дозированной компрессии

Наиболее информативным методом диагностики является диагностическая лапароскопия. Непосредственный осмотр червеобразного отростка позволяет поставить диагноз (рис. 5), а в большинстве случаев лапароскопическое вмешательство является не только диагностической, но и лечебной манипуляцией (см. раздел «лапароскопическая аппендэктомия».

Основной недостаток метода – его инвазивность. Диагностическая лапароскопия – это оперативное вмешательство, выполняемое под наркозом и сопровождается операционным и анестезиологическим риском. Таким образом, она не может быть рекомендована в качестве скринингового метода диагностики и должна применяться только если доступные неинвазивные методы исследования не позволили поставить диагноз.

Рис. 5. Лапароскопическая картина острого аппендицита

Дифференциальная диагностика острого аппендицита.

Существует большое количество заболеваний, клиническая картина которых может симулировать острый аппендицит, а последний, в свою очередь, может маскироваться под другие заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При осмотре больного с болями в животе, врач всегда должен помнить о возможном атипичном течении острого аппендицита.

Воспаление дивертикула Меккеля

Дивертикул Меккеля – незаращённый эмбриональный желточный проток (аномалия развития подвздошной кишки), расположен на противобрыжеечном крае подвздошной кишки на расстоянии до 1 м от илеоцекального угла. Частота его в популяции составляет около 3%. В подавляющем большинстве случаев это состояние протекает бессимптомно, и проявляет оно себя лишь при развитии осложнений. Клиническая картина неотличима от таковой при остром аппендиците – боли в мезогастральной и правой подвздошной области, и симптомы раздражения брюшины. При перфорации боли появляются внезапно и также сопровождаются симптомами перитонита. Иногда дивертикул Меккеля можно заподозрить при наличии в анамнезе эпизодов кишечного кровотечения.

Таким образом, воспаление или перфорация дивертикула Меккеля чаще всего диагностируется во время операции, исключать его всегда нужно при выявлении отсутствия воспалительных изменений червеобразного отростка.

Острый энтероколит, гастроэнтерит также может симулировать острый аппендицит. Заболевание обычно начинается с сильных, часто схваткообразных болей в мезогастральной области, сопровождаются рвотой, диареей. При сборе анамнеза выявляют связь начала заболевания с погрешностью в диете. При пальпации нет напряжения мышц передней брюшной стенки и других перитонеальных симптомов. При УЗИ выявляют расширенные, активно перистальтирующие петли тонкой кишки, иногда – небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости.

Острый панкреатит, в отличие от аппендицита, начинается с болей в верхних отделах живота опоясывающего характера, сопровождается многократной рвотой. Состояние больных более тяжелое, отмечается тахикардия при нормальной температуре тела. При пальпации живота болезненность определяется в эпигастральной области, значительно менее живот болезненен в правой подвздошной области. При КТ и УЗИ выявляют утолщение поджелудочной железы, наличие свободной жидкости в сальниковой сумке, по правому латеральному каналу, что нехарактерно для острого аппендицита. В анализе крови и мочи повышен уровень амилазы.

Острый холецистит начинается с болей в правом подреберье, как правило, после приема жирной пищи. Часто в анамнезе есть указание на желчно-каменную болезнь, неоднократные подобные приступы болей. При пальпации зона максимальной болезненности расположена более медиально, чем при подпеченочном расположении воспаленного червеобразного отростка, часто удается пальпировать увеличенный болезненный желчный пузырь. Окончательную дифференциальную диагностику можно провести с помощью УЗИ, при котором выявляется увеличенный, с утолщенной стенкой желчный пузырь, в просвете которого определяются конкременты.

Клиническая картина болезни Крона при ее обострении может не отличаться от острого аппендицита, особенно при локализации воспалительного процесса в терминальном отделе подвздошной, слепой кишке или червеобразном отростке. Заподозрить болезнь Крона можно по анамнестическому указанию на регулярно возникающие боли в животе, диарею, снижение массы тела. При УЗИ отмечается утолщение стенки тонкой кишки. В целом, правильный диагноз чаще всего устанавливают во время операции или диагностической лапароскопии.

Прободная язва желудка и 12-перстной кишки, особенно в случае прикрытой перфорации, может симулировать симптом Кохера за счет постепенного распространения агрессивного желудочного содержимого по правому латеральному каналу в правую подвздошную ямку. Но, в отличие от острого аппендицита, боли в эпигастральной области при прободной язве резкие, интенсивные, у этих больных редко бывает рвота, при перкуссии выявляется отсутствие печеночной тупости. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявляют свободный газ в виде «серпа». При УЗИ в брюшной полости выявляется большое количество свободной жидкости, при выполнении диагностической пункции под УЗ-наведением – с примесью желчи. Выполнение гастродуоденоскопии также позволяет выявить перфоративную язву.

Правосторонняя почечная колика обычно начинается с интенсивных болей в поясничной или правой подвздошной области, иррадиирующих в паховую область, правое бедро, что нехарактерно для острого аппендицита. Отмечаются дизурические явления. При пальпации болезненность в правой подвздошной области умеренная, симптомов раздражения брюшины нет. В анализе мочи определяются эритроциты. При ретроцекальном расположении воспаленного червеобразного отростка также могут выявляться дизурические явления и изменения анализа мочи, однако они значительно менее выражены. При КТ, УЗИ отмечается расширение чашечно-лоханочной системы правой почки, мочеточника, иногда в них визуализируются конкременты. Также используют хромоцистоскопию и экскреторную урографию.

источник