Что такое аппендицит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Свечкарь И. Ю., хирурга со стажем в 11 лет.
Острый аппендицит — это быстро развивающееся воспаление червеобразного отростка (лат. appendix) слепой кишки.
Нет в хирургии заболевания более известного, чем острый аппендицит, но эта «известность» ни в коей мере не делает его простым и легким в выявлении и лечении. Любой хирург, часто сталкивающийся в своей профессиональной деятельности с этим заболеванием, скажет вам, что установка диагноза острого аппендицита в каждом конкретном случае — задача нелегкая, вариативная и основана прежде всего на опыте и интуиции врача.
Аппендикс представляет собой отходящую от стенки слепой кишки и слепо заканчивающуюся трубчатую структуру длиной 4-10 см, диаметром 0,5-0,7 см.
Стенка аппендикса состоит из тех же 4 слоев, что и друге отделы кишечника, и толщина ее примерно такая же. Но хотя червеобразный отросток является частью кишечника, в функциях переваривания пищи он практически не участвует. [1] Еще менее столетия назад в научных кругах он считался бесполезной частью организма, к тому же весьма опасной и непредсказуемой. Представьте, что вам завтра предстоит выступление на важной конференции, международный перелет, ну или ваша собственная свадьба. Вы здоровы и бодры, преисполнены грандиозных планов. И вдруг ночью (как правило, именно в это время суток) у вас внезапно развиваются боли в животе, тошнота, рвота, врач в приемном покое круглосуточной больницы устанавливает диагноз: острый аппендицит. Планы рушатся, вы оказываетесь на операционном столе. И это может случиться с любым человеком в любой момент. Возникает логичный и оправданный вопрос: а ежели он, этот несчастный отросток, и не нужен вовсе, не удалять ли его всем подряд заранее в определенном возрасте? Скажем, в детстве? Нет, не нужно. Опыт профилактической плановой аппендэктомии военнослужащим нацистской Германии в 30-х годах XX века показал, что в дальнейшем подвергшиеся операции люди гораздо чаще остальных страдали от хронических заболеваний кишечника и инфекционных заболеваний в целом. Как выяснилось при дальнейших исследованиях, в аппендиксе имеется повышенное содержание лимфоидных тканей. [2] Вероятнее всего, с учетом его расположения на границе тонкого и толстого кишечника, он является прежде всего органом иммунной системы — «стражем» тонкокишечной микрофлоры. Ненужных органов в организме человека нет, и червеобразный отросток не исключение. Немного эпидемиологических сведений: заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-6 человек на 1000 населения в год. Ранее он считался самым частым острым хирургическим заболеванием, в последние годы уступает по частоте острому панкреатиту и острому холециститу. Чаще развивается в возрасте 18-42 лет. Почти в 2 раза чаще им заболевают женщины. Может развиваться в детском возрасте, чаще в 6-12 лет. [1]
Говоря о причинах заболевания, предупредим сразу: семечки не винить! Одной, явной и безусловной причины развития острого аппендицита нет. Определенную роль может играть алиментарный фактор, то есть характер питания. Замечено, что в странах с более высоким потреблением мяса частота заболеваемости острым аппендицитом выше. Объяснением служит тот факт, что мясная пища в большей степени служит причиной возникновения гнилостных процессов в кишечнике и нарушения эвакуации. В странах с высокой культурой потребления жареных подсолнечных семечек, как например, в России, данных о повышенной частоте развития острого аппендицита не выявлено. В детском возрасте причиной заболевания может явиться наличие гельминтов в толстой кишке с проникновением их в аппендикс с нарушением эвакуации из последнего. [2]
1. Боль. Самый главный, частый и важный симптом острого аппендицита. Чаще всего возникает в ночное время или ранним утром. Локализация боли в первые часы заболевания — в эпигастральной области, то есть в верхней центральной части живота, под грудиной. Также могут быть нечетко выраженные боли по всему животу. Эти первоначальные боли редко бывают интенсивными, могут носить спастический характер, на некоторое время утихать. Через 2-3 часа происходит так называемый симптом Кохера — смещение болей и локализация их в правой подвздошной области — правой нижней части живота, примерно на середине расстояния между паховой складкой и пупком.
Вышеописанные боли характерны при типичном анатомическом расположении аппендикса. При других вариантах его расположения, а их немало (под печенью, в малом тазу, позади слепой кишки, забрюшинно, а также — в редчайших случаях при situs viscerum inversus — зеркальном расположении внутренних органов), боли могут отмечаться соответственно в правом подреберье, правой поясничной области, над лобком, в правом бедре, в области заднего прохода, в левой половине живота. Весьма разнообразно, не правда ли?
Существует ряд симптомов, связанных с болью при аппендиците и названных в честь открывших их врачей — Ровзинга, Ситковского, Воскресенского, Образцова, Коупа. Некоторые из них обязательно и с удовольствием опробует на вас дежурный хирург приемного покоя больницы. Не возмущайтесь и не сопротивляйтесь! Он знает, что делает, а вам эти авторские симптомы знать, запоминать и применять при случае на знакомых с болями в животе совершенно необязательно.
2.Тошнота и рвота. Могут отмечаться не всегда, примерно в 2/3 случаев. Обычно вскоре после появления первоначальных болей появляется тошнота, а затем и одно- или двухкратная рвота, которая редко бывает обильной. Рвота носит рефлекторный характер как результат раздражения нервных окончаний брюшины в области развивающегося воспаления. При несвоевременном обращении за помощью по истечении 2 суток от момента начала заболевания рвота может возобновляться, но уже на фоне развивающегося перитонита и общей интоксикации организма.
3. Повышение температуры тела. В первые 12 часов при начальной стадии воспалительного процесса температура тела обычно составляет 37,2-37,5 градусов по Цельсию. В 3-7% случаев может в первые часы достигать 38 С и больше. В дальнейшем после 12 часов и до 2 суток температура обычно достигает фебрильных цифр — 38 С и выше, появляется чувство жара или озноба.
4. Нарушение стула. Нечасто, но может наблюдаться жидкий стул, 1-3 раза. Происходит при тазовом расположении аппендикса и прилежании его к прямой кишке или раздражении нервных окончаний тазовой брюшины.
5. Частое мочеиспускание. Чаще наблюдается у женщин, связано или с вышеописанным раздражением тазовой брюшины, или воздействием на мочевой пузырь или правый мочеточник при близком к нему расположении воспаленного аппендикса.
6. Общая слабость и недомогание. Связаны с развивающейся интоксикацией организма. [2]
Воспаление в аппендиксе почти всегда начинается изнутри — со слизистой и в последующем распространяется последовательно на более наружные слои. Порядок может быть нарушен в случае закупорки (тромбоза) аппендикулярного питающего кровеносного сосуда, в этом случае наступает гангрена всех слоев органа. Основной путь развития острого воспаления — энтерогенный, что подразумевает инфицирование определенными видами бактерий со стороны просвета слепой кишки. Чаще — в 90% случаев — источником острого воспаления служит анаэробная флора, в остальных — аэробные микроорганизмы, в том числе широко известная всем кишечная палочка. Существует также теория гематогенного (через кровеносное русло) и лимфогенного (через лимфатические протоки и узлы) пути инфицирования стенки аппендикса из других очагов воспаления. Но вероятность этих событий весьма низка и возможна только у ослабленных пациентов и лиц с иммунодефицитом. Важным фактором в патогенезе и развитии острого аппендицита служит нарушение эвакуации из него: при закупорке устья калом, гельминтами или отечных явлениях при воспалительных заболеваниях кишечника.
В нашей стране принята классификация профессора В. С. Савельева. Отражает стадии течения острого аппендицита, которые следуют одна за другой по ходу прогрессирования воспалительного процесса. [3]
Формы острого типичного аппендицита:
- катаральный аппендицит;
- флегмонозный аппендицит;
- гангренозный аппендицит;
- перфоративный аппендицит.
К атипичным формам острого аппендицита относят варианты его вариантного расположения:
- ретроцекальный;
- подпеченочный;
- тазовый;
- левосторонний;
- а также эмпиему червеобразного отростка.
При несвоевременном обращении за медицинской помощью или несвоевременном ее оказании, по истечении 2-3 суток от начала заболевания, может развиваться ряд очень неприятных, а порой и жизнеугрожающих осложнений: [2] [4]
- Перитонит — острое воспаление брюшины. Местный перитонит в зоне первичного воспалительного очага — аппендикса начинает развиваться с флегмонозной формы. В дальнейшем при условии неотграничения процесса он прогрессирует, распространяется на остальные отделы брюшной полости, приобретает гнойный характер к 3-4 суткам заболевания. При отсутствии лечения разлитой гнойный перитонит подразумевает летальный исход.
- Периаппендикулярный инфильтрат. Биологическим смыслом образования инфильтрата является отграничение острого воспалительного очага от остальных органов брюшной полости и попытка организма уберечься от перитонита. Инфильтрат представляет собой спаянные вокруг аппендикса петли тонкого кишечника и толстую кишку с их брыжейками, жировую ткань брюшной полости, прилежащую брюшную стенку.
- Аппендикулярный абсцесс. Внутрибрюшной отграниченный гнойник, возникающий вследствие деструкции аппендикса. Часто является следующей фазой процесса после образования инфильтрата.
- Абсцессы брюшной полости. Представляют собой отграниченные внутрибрюшные гнойники на фоне перитонита.
- Флегмона брюшной стенки. Развивается при прилежании деструктивного аппендикса или абсцесса к брюшной стенке с последующим распространением воспалительного процесса на ее ткани. Забрюшинная флегмона — распространение воспалительного процесса по забрюшинной клетчатке при соответствующем расположении червеобразного отростка.
- Пилефлебит. Редкое, но крайне тяжелое осложнение, представляет собой септический тромбофлебит крупных висцеральных вен брюшной полости — верхнебрыжеечной и воротной вен. Путь распространения гнойного воспаления — сосудистый, от аппендикулярных сосудов. [4]
- Сепсис.
Попытка самодиагностики и дальнейшего самолечения пациента в отношении острого аппендицита может быть весьма вредна. При сохраняющихся более 1,5-2 часов болях в животе и наличии прочих перечисленных симптомов лучшим выходом будет обращение в приемный покой клиники, круглосуточной и имеющей лицензию на оказание соответствующей помощи. Как правило, это относится к наиболее крупным государственным муниципальным клиникам, в составе которых есть хирургические отделения (центральные районные, городские и краевые больницы). Большинство частных клиник помощь при аппендиците не оказывает и перенаправляет пациентов в соответствующие учреждения.
Диагностика при остром аппендиците заключается в следующих мероприятиях:
- Осмотр дежурного врача, сбор анамнеза у пациента — выяснение характерных особенностей и симптомов болезни, термометрия, пальпация живота с выявлением зоны болезненности, симптомов раздражения брюшины, проверкой так называемых «аппендикулярных симптомов». Имеются клинические шкалы, которые по совокупности симптомов показывают вероятность наличия острого аппендицита. Так, в западных странах распространена шкала Alvarado.
- Общий анализ крови: может выявить повышение уровня лейкоцитов (в первые сутки до 11-15 тыс\мкл, в дальнейшем уровень может быть еще выше), а также сдвиг лейкоцитарной формулы «влево» — феномен появления незрелых форм лейкоцитов; также может наблюдаться эозинофилия).
- УЗИ органов брюшной полости. Не обладает 100% чувствительностью и специфичностью в диагностике острого аппендицита, но должно выполняться всегда при абдоминальном болевом синдроме неясного происхождения ввиду необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. На аппаратуре высокого разрешения специалистом высокой квалификации с большим опытом информативность ультразвуковой диагностики острого аппендицита может достигать 90%.
- КТ брюшной полости. Применяется в сложных для диагностики случаях, в том числе при атипичных формах заболевания. Информативность достигает 95%.
Ряд заболеваний имеют сходную с острым аппендицитом картину, например: почечная колика, острый пиелонефрит, острый холецистит, острый панкреатит, язвенная болезнь, болезнь Крона, острый гастроэнтерит, апоплексия яичника, сальпингит и прочие. Поэтому непременно должна быть проведена дифференциальная, то есть, отличающая одно заболевание от другого, диагностика, сопоставлены характерные признаки, при необходимости проведены дополнительные обследования: биохимический анализ крови, ЭГДС, УЗИ органов малого таза и почек, обзорная и экскреторная урография, осмотр гинеколога и уролога. Но даже при соблюдении всех этих условий и у опытного врача могут остаться сомнения в правильном диагнозе. В таком случае показана госпитализация в хирургический стационар и выполнение диагностической лапароскопии под общим наркозом. [4] [5]
При установке диагноза «острый аппендицит» показано экстренное хирургическое вмешательство: удаление аппендикса, или аппендэктомия. Первые 24-48 часов от начала заболевания протекают, как правило, без развития осложнений, поэтому операция ограничивается только объемом удаления аппендикса. Операция может быть выполнена путем разреза брюшной стенки в правой подвздошной области длиной 5-7 см (доступ по МакБерни-Волковичу-Дьяконову).
Более современна и предпочтительна лапароскопическая операция. Лапароскопия — более универсальная методика, позволяет провести вначале диагностический этап — осмотр органов брюшной полости, червеобразного отростка. При подтверждении диагноза острого аппендицита возможно выполнение аппендэктомии лапароскопическим путем. При неподтверждении диагноза лапароскопия позволяет избежать ненужного разреза брюшной стенки, в любом отношении является более щадящей и косметически выгодной методикой, чем разрез. [5]
В случае выявления диагноза распространенного гнойного перитонита, что происходит с 3-4 суток заболевания, операция производится уже в объеме большого разреза брюшной стенки — срединной лапаротомии, что продиктовано необходимостью не только удаления аппендикса, но и полноценной санации брюшной полости. При катаральной форме аппендицита назначение антибиотиков не обязательно. При флегмонозной и гангренозной форме аппендицита и перитоните — обязательное назначение антибактериальных препаратов, начиная с момента проведения операции. Также из зоны вмешательства производится бактериологический посев для возможной дальнейшей коррекции терапии.
При выявлении диагноза аппендикулярного инфильтрата немедленная аппендэктомия не показана, в связи с повышенной травматичностью данной операции ввиду риска повреждения вовлеченных в инфильтрат органов. Как правило, назначается антибактериальная терапия до стихания воспалительных явлений. При выявлении аппендикулярного абсцесса производится малоинвазивное дренирование гнойника — установка трубки в просвет гнойника с целью его опорожнения и устранения очага воспаления. Дренаж может быть оставлен в полости абсцесса на срок до 2-3 месяцев. Как при аппендикулярном инфильтрате, так и при аппендикулярном абсцессе показана отсроченная операция в объеме аппендэктомии в срок через 1-3 месяца (в зависимости от ситуации) после первичного лечения. Это время требуется для стихания воспалительных явлений и выполнения вмешательства в относительно благоприятном «холодном» периоде.
Диагноз «хронический аппендицит» вызывает сомнения своей правомочностью у многих исследователей и обычно является состоянием после ранее перенесенного острого аппендицита, пролеченного не оперативным путем, а посредством антибактериальной терапии. Ведь многие люди очень любят принимать антибиотики по любому поводу! Хронический аппендицит требует оперативного лечения в плановом порядке.
Прогноз звучит очень просто и может служить девизом всей медицины: чем раньше, тем лучше. При неосложненном течении острого аппендицита и выполнении операции в течение первых суток прогноз благоприятный, пациент обычно проводит в клинике 2-3 суток. При проведении операции в течение 2-х суток заболевания прогноз в целом также благоприятный, однако вероятность осложнений чуть выше и длительность пребывания в стационаре увеличивается за счет проведения курса антибактериальной терапии — до 5-7 дней. При перитоните и других осложненных формах острого аппендицита успех и продолжительность лечения будут уже зависеть от многих факторов: объема операции, наличия и степени распространенности перитонита, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний.
Поэтому при появлении у вас подозрительных симптомов не ждите, пока «грянет гром», не занимайтесь самолечением, а отправляйтесь к врачу.
источник
Аппендикс, lat. appendix vermiformis – червеобразный отросток, 5-7 см в длину (иногда 20 см), 1 см в диаметре, слепо заканчивающейся, трубкообразной формы.
Аппендицит – термин с окончанием на (-ит). В медицине такое окончание используется для обозначения воспаления, в данном случае воспаление аппендикса.
Диагноз острый аппендицит является клиническим. Определяется типичной историей заболевания (анамнез) и другими диагностическими признаками. Причина болезни достоверно не установлена и имеет многофакторный характер. Аппендицит может быть вызван обтурацией (перекрытие просвета), погрешностями в питании, наследственностью. Метод выбора (главный метод) в лечении – аппендэктомия (хирургическое удаление аппендикса), которая, все чаще, производится лапароскопическим методом.
Острый аппендицит является ведущей причиной состояний под общим названием «острый живот», которые расцениваются как неотложные ситуации. Частота колеблется в пределах 4-5 человек на 1000 населения в год. Может возникать в любом возрасте, но преимущественно в периоде 11-20 лет. По статистике, имеется некоторое различие в частоте возникновения по половому признаку, в соотношении 1.4 мужчины : 1 женщины. С 1940-х годов в клиниках ученые наблюдают снижение заболеваемости, хотя причина этой тенденции не установлена.
Диагностика острого аппендицита опирается на тщательный анамнез и клинико-лабораторные методы.
Базовый и самый главный признак аппендицита – боль в животе. Патогномоничной (характерной именно для этого заболевания) особенностью является перемещение болезненных ощущений из околопупочной области в подвздошную. Пациент говорит, что вначале боль усиливалась в районе пупка в первые сутки, а потом переместилась в правый бок. Эту особенность впервые заметил и описал в своей практике американский хирург Дж.Б. Мерфи. Перемещение локализации боли характерно для 50% случаев острого аппендицита. Это связанно с особенностями иннервации кишечника. В начале процесса болевые сигналы поступают по висцеральным нервным путям, а затем, в результате прогрессирования воспаления и вовлечения париетальной (пристеночной) брюшины, боль перемещается в правую подвздошную область.
Другими характерными симптомами, которые часто сопровождают острый аппендицит, могут быть потеря аппетита, тошнота, понос, запор.
Обильная, неукротимая рвота свидетельствует о том, что произошел разрыв аппендикулярного отростка и развивается воспаление брюшной полости (перитонит). Для простого аппендицита данный симптом нехарактерен.
Мета-анализ данных симптомов и признаков данного заболевания не позволил сделать какой-то один диагностический вывод, но определил, что миграция боли из околопупочной зоны в правую подвздошную, чаще всего, связана с острым аппендицитом.
Картина болезни у пациентов с крайностями возрастного спектра, таких как младенцы, дети и старики, а также при неспецифичном расположении червеобразного отростка – может сильно отличаться от классического симптоматического представления болезни. Что приводит к сложностям в постановке верного диагноза, поэтому таких пациентов наблюдают с особой настороженностью.
Незначительная эритема (покраснение) кожи, сухость языка, зловонное дыхание и лихорадка до 38ᵒС – общие симптомы, которые объективно наблюдаются при осмотре пациентов с острым аппендицитом.
При обследовании живота определяется напряженность мышц брюшной стенки и повышенная чувствительность в подвздошной области справа. Пациенты сообщают о том, что боль усиливается при движениях или при покашливании. Если провести линию от пупка к передней верхней ости подвздошной кости (наиболее выступающее место костей таза спереди), можно определить точку наибольшей чувствительности (точка Мак-Берни), которая располагается на 2/3 книзу по этой линии.
При ректальном, либо вагинальном осмотре пациента, иногда не выявляется никаких особенностей, хотя может проявляться повышенная чувствительность в правом боку. Ректальный осмотр является дополнительным методом обследования и не может быть определяющим в постановке диагноза.
Существует большое количество приемов, которые используют в диагностике острого аппендицита, все они направлены на выявление признаков раздражения брюшины (именно вовлечение брюшины в воспалительный процесс дает характерные болезненные признаки). Вот некоторые из них:
- Симптом Аарона – при надавливании в правом боку возникает болезненность в области желудка.
- Симптом Бартоломью-Михельсона – при пальпации (надавливании) в правом боку болезненность больше, когда пациент лежит на левом боку.
- Симптом Бриттена – при надавливании в болезненной точке в правом боку правое яичко подтягивается вверх.
- Симптом Воскресенского – натягивается рубашка пациента и резким движением сверху вниз к правой подвздошной области по ней проводят двумя пальцами, при этом в конце движения наблюдается резкая болезненность в правом боку.
- Симптом Иванова – расстояние от пупка к наиболее выступающей части таза справа меньше чем слева.
- Симптом Коупа – боль усиливается, если больной лежит на левом боку и разгибает бедро.
- Симптом Затлера – если пациент сидит и поднимает правую ногу, боль усиливается.
- Симптом Островского – боль усиливается, когда больной лежит и поднимает правую ногу, затем доктор резко опускает ее в горизонтальное положение.
Диагностика аппендицита, в большинстве случаев, не требует каких-либо дополнительных методов обследования и является клинической. Не существует специфичного теста на определение данной патологии, который мог бы точно определить, в конкретном случае, наличие аппендицита. Разумное использование общих анализов мочи, крови, тестов на воспалительные реакции позволяют подтвердить диагноз, полученный при клиническом обследовании, отдифференцировать воспаление аппендикса от других заболеваний. Были предложены определенные схемы и алгоритмы дополнительных методов обследования, но они не получили широкого распространения.
Применение радиоволновой диагностики в определении аппендицита при системном анализе показало, что такие методы должны быть использованы у тех больных, у которых есть определенные сложности в клинико-лабораторном обследовании. Метод УЗИ требует высокого профессионализма от исследователя и имеет более низкую достоверность, чем компьютерная томография (КТ). Но в отличие от КТ, УЗИ не подвергает пациента ионизирующему облучению. Статистические данные показывают, что использование этих технологий достоверно снижают частоту госпитализаций с острым аппендицитом и риск диагностической ошибки.
Острый аппендицит необходимо отличить от всех заболеваний, которым характерна боль в правом боку.
- кишечная непроходимость;
- инвагинация кишечника;
- острый холецистит;
- перфорация при язвенной болезни;
- мезоденит;
- дивертикул Меккеля;
- панкреатит;
- грыжа.
- почечная колика;
- пиелонефрит справа;
- инфекции мочевыводящих путей.
- внематочная беременность;
- апоплексия яичника;
- сальпингоофорит.
- гастроэнтерит;
- нижнедолевая пневмония;
- диабетический кетоацидоз;
- порфирия.
При этом, дифференциальная диагностика не должна выходить за определенные временные рамки, так как «острый живот» – симптомокомплекс, угрожающий жизни пациента.
Герберт Фитц является первым автором, в публикациях которого говорится о необходимости ранней диагностики и оперативного лечения острого аппендицита. Эта тактика лечения актуальна и сегодня, оперативное вмешательство – метод выбора при воспалении аппендикса. Нет достоверных доказательств, подтверждающих идею, что обезболивание при «остром животе» противопоказано на основании возможного риска смазать клиническую картину. Так же пациентам назначают превентивное (предупреждающее) антибактериальное лечение средствами с широким спектром действия, которое необходимо для снижения риска возникновения послеоперационной раневой инфекции.
Недавнее ретроспективное исследование не обнаружило существенных различий между ранней (до 12 часов после подтверждения диагноза) или поздней (12-24 часа после подтверждения диагноза) аппендэктомией. После 36 часов с момента появления первых симптомов вероятность перфорации (разрыва) аппендикса составляет 16-36% и увеличивается на 5% каждые последующие 12 часов. Поэтому, после подтверждения диагноза, операция должна быть выполнена без лишнего промедления.
Традиционно аппендэктомия проводится открытым способом, когда делается разрез в точке Мак-Берни перпендикулярно линии, соединяющей пупок и переднюю подвздошную ость. Однако, доля открытых оперативных вмешательств существенно снизилась после появления лапароскопических методик.
Преимущества лапароскопической аппендэктомии:
- Снижается риск раневых инфекций.
- Низкий уровень послеоперационных болей.
- Сокращается время пребывания в стационаре.
- Уменьшается длительность периода нетрудоспособности.
Еще одним преимуществом этой методики является возможность предварительно провести лапороскопическую диагностику и выявить альтернативную причину «острого живота».
При том, что лапароскопическая аппендэктомия набирает все большую популярность, этот метод остается более требовательным к техническому оснащению операционной и квалификации хирурга. Выбор оперативной методики определяется уровнем знаний оперирующего хирурга и наличием специального оборудования.
Также, возможно позитивное разрешение аппендицита без хирургического вмешательства, на фоне раннего применения внутривенных антибиотиков. Но высокая частота рецидивов (повторного заболевания) при консервативном лечении и более низкий риск смертности при хирургическом лечении – определяют использование антибактериальной терапии аппендицита только у тех пациентов, которым, по тем или иным причинам, противопоказано оперативное вмешательство.
Аппендэктомия относительно безопасная операция, показатель смертности при простом аппендиците в пределах 0,8 на 1000 случаев, а при перфорации аппендикса 5,1 на 1000. Вероятность перфорации, указанная выше, составляет 16-30%, однако, у пациентов старческого возраста и детей этот показатель может достигать 97%, что связано со сложностями в диагностике. Высокий уровень смертности и осложнений в случаях перфорации аппендикса определяет отрицательные эффекты при аппендэктомии на уровне 20-25%. Различные осложнения не исключены при хирургическом лечении и простого аппендицита, несмотря на позитивные тенденции к снижению их общего числа.
Раневые инфекции возникают в результате интраоперационного обсеменения патогенными микроорганизмами. Вероятность развития данного осложнения колеблется от 5%, при простом аппендиците, до 20%, в случаях гангрены или перфорации аппендикса. Использование в предоперационном периоде антибиотиков значительно снижает количество случаев раневых инфекций.
Интраабдоминальный абсцесс, или абсцесс полости таза, развивается из-за тотального инфицирования, например, при перфорации аппендикса. Для данного осложнения характерны лихорадка и наличие диагностических признаков на УЗИ или КТ исследовании. При абсцессах может возникнуть необходимость в лечении посредством дренажных методик. Количество случаев данного осложнения так же снижается при использовании превентивной антибактериальной терапии.
Аппендикулярный инфильтрат (уплотнение) обычно возникает на 3 сутки от начала заболевания. Это уплотнение, которое хорошо прощупывается, образуется в результате обволакивания воспаленного червеобразного отростка брюшиной либо петлями кишечника. При этом яркая симптоматика, свойственная обычному аппендициту, смазывается. Болезненность слабо выражена, температура либо в пределах нормы, либо субфебрильная. Хорошо поддается диагностике с помощью УЗИ и КТ. Но, необходимо проводить тщательный дифференциальный анализ с опухолевыми процессами, особенно улиц старческого возраста. Аппендикулярный инфильтрат при адекватной антибактериальной терапии может разрешаться без оперативного вмешательства, при этом сохраняется высокий риск повторного заболевания.
Аппендикулярный абсцесс (нагноение) сопровождается ярко выраженной лихорадкой, тахикардией и лейкоцитозом. Чаще всего, абсцесс локализуется в подвздошной области, реже в полости малого таза. Ректальное обследование при этой патологии имеет высокую информативность. Диагноз подтверждается на УЗИ и КТ. Хирургическое лечение только открытым методом с установкой дренажной системы.
Общее количество случаев хронического аппендицита составляет не более 1%. Обычно, это заболевание развивается после приступа острого аппендицита. Причиной могут быть спайки и рубцы, которые сужают просвет отростка, а также оставшаяся инфекция. В периоды ремиссии (временного выздоровления) клинических признаков не наблюдается. С целью предотвратить риск развития острого воспалительного процесса показана плановая аппендэктомия.
Наиболее частым не акушерским оперативным вмешательством при беременности является аппендэктомия, с частотой от 0,15 до 2,1 на 1000 беременных. Недавнее крупномасштабное исследование со случайной выборкой показало, что у беременных женщин риск развития аппендицита ниже чем у небеременных, особенно в 3-ем триместре. Смещение аппендикулярного отростка, из-за роста беременной матки, существенно осложняет диагностику, аппендицит часто путают с началом родовой деятельности. Возможна нехарактерная картина клинических проявлений. Тошнота и рвота ассоциирована с болью в любых отделах брюшной полости справа. В случаях простого аппендицита материнская смертность незначительна, но увеличивается до 4% при перфорации аппендикса. Смертность плода на уровне 0-1,5% при простом аппендиците, и 20-35% при перфорации.
источник
Острый аппендицит и его осложнения.
1. Какой метод наиболее информативен в диагностике острого аппендицита:
Б) Пункция через задний свод влагалища
Г) Ректальное исследование
2. Противопоказанием к экстренной аппендэктомии является:
=А) Аппендикулярный инфильтрат
В) Вторая половина беременности
Д) Распространенный перитонит
3. Для острого аппендицита не характерен симптом:
4. Симптомами аппендикулярного инфильтрата являются все, кроме:
А) Субфебрильной температуры
Д) Пальпируемого опухолевидного образования в правой подвздошной области
5. При распространенном гнойном перитоните аппендикулярного происхождения применяются:
В) Промывание брюшной полости
Г) Дренирование брюшной полости
6. Вы оперируете больного по поводу острого аппендицита. При вскрытии брюшной полости выявлен острый флегмонозный аппендицит, купол слепой кишки не изменен. Выберите наиболее рациональный способ обработки культи червеобразного отростка при выполнении аппендэктомии.
А) Перевязка кетгутовой лигатурой без погружения культи в кисетный шов.
+Б) Перевязка кетгутовой лигатурой с последующим погружением культи в кисетный и z-образный швы.
В) Целесообразно применение «лигатурного» способа обработки культи отростка.
Г) Погружение культи в кисетный шов без предварительной перевязки.
Д) Погружение не перевязанной культи отдельными узловыми швами.
7. При осмотре больного Вы установили диагноз «острый аппендицит», перитонеальных симптомов нет. Для выполнения аппендэктомии оптимальным доступом будет:
В) Нижнесрединная лапаротомия.
+Г) Доступ Волковича-Дьяконова.
8. Развитие патологического процесса при остром аппендиците начинается:
+Б) Со слизистой червеобразного отростка.
В) С мышечного слоя червеобразного отростка.
Д) С лимфатических узлов илеоцекальной области.
9. Дивертикул Меккеля возникает: 1. На тощей кишке. 2. На подвздошной кишке. 3. На восходящем отделе ободочной кишки. 4. Как следствие незаращения влагалищного отростка брюшины. 5. Вследствие незаращения желточного протока. Выберите лучшую комбинацию ответов:
10. При остром аппендиците можно наблюдать следующие симптомы: 1. Щеткина-Блюмберга. 2. Воскресенского. 3. Мейо-Робсона. 4. Ровзинга. 5. Ситковского. Выберите лучшую комбинацию ответов:
11.Первичный гангренозный аппендицит развивается вследствие:
А) Тромбоза нижней брыжеечной артерии.
Б) Стеноза устья подвздошно-ободочной артерии.
В) Неспецифического артериита висцеральных ветвей аорты.
Г) Участия в воспалительном процессе бактероидной инфекции.
+Д) Тромбоза артерии червеобразного отростка.
У больного 76 лет, с трансмуральным инфарктом миокарда, диагностирован острый аппендицит. Ваши действия?
Б) Наблюдение и операция при появлении симптомов перитонита.
В) Назначение массивных доз антибиотиков и операция при неэффективности антибиотикотерапии.
Г) Произвести лапароскопию, при подтверждении диагноза — операция.
30. При остром катаральном аппендиците проводят следующие мероприятия:
А) Производят дренирование брюшной полости
Б) Производят аппендэктомию.
В) Производят аппендэктомию и дренирование брюшной полости.
+Г) Производят аппендэктомию после исключения патологии терминального отдела подвздошной кишки и органов малого таза.
Д). Выполняют дополнительный разрез — срединную лапаротомию.
У больной, поступившей в клинику с острым холециститом, в последующие три дня появились ознобы желтуха, гипертермия. Симптомов перитонита нет. Какое осложнение могло развиться у больной?
А) Стеноз большого дуоденального соска.
Б) Эмпиема желчного пузыря.
Г) Перфорация желчного пузыря.
У больного с флегмонозным холециститом во время операции обнаружен воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки. Каким способом целесообразно произвести холецистэктомию в данном случае?
А) Первоначально выполнить холедохотомию, затем холецистэктомию комбинированным способом.
В) Первоначально выделить холедох, затем выполнить холецистэктомию.
Д) Холецистэктомию «от шейки».
19. Больному с острым холециститом, не отягощённому сопутствующими заболеваниями, при неэффективности инфузионно-медикаментозной терапии в течение двух суток показана:
Б) Лапароскопическая холецистэктомия.
+В) Срочное оперативное вмешательство.
Г) Включение в консервативную терапию антибиотиков.
Д) Отсроченное оперативное вмешательство в холодном периоде.
20. В комплекс консервативного лечения острого холецистита необходимо включать все указанное, кроме:
А) Проведения дезинтоксикационной терапии.
Б) Введения растворов глюкозы и Рингера-Локка.
В) Местного применения холода.
+Г) Назначения наркотических анальгетиков.
21. У больного 57 лет, не отягощённого сопутствующими заболеваниями, диагностирован острый флегмонозный холецистит, явления местного перитонита отсутствуют. Срок заболевания — 2 суток. Выберите оптимальную лечебную тактику: +А) Операция в ближайшие 12 — 24 часа;
Б) Провести курс антибактериальной терапии;
В) Провести консервативную терапию, при отсутствии эффекта — выполнить операцию;
Г) Лечебная тактика зависит от результатов УЗИ;
Д) Операцию выполнить в плановом порядке после купирования воспалительного процесса.
22. Наиболее опасным осложнением острого деструктивного холецистита является:
Г) Рубцовая стриктура холедоха.
23. Больному 62 года, с острым деструктивным холециститом, страдающему тяжелой бронхиальной астмой с декомпенсированной дыхательной недостаточностью, показано:
А) Только консервативное лечение, включая антибактериальные праепораты.
Б) Срочная холецистэктомия лапароскопическим методом.
В) Лапароскопическая холецистостомия.
+Г) Чрескожное дренирование желчного пузыря под контролем УЗИ.
Д) Вопрос об операции решить после устранения дыхательной недостаточности.
24. Во время операции холецистэктомии могут возникнуть осложнения: 1. Ранения печёночной артерии. 2. Оставление камней в гепатикохоледохе.
3. Кровотечение из пузырной артерии. 4. Пристеночное ранение холедоха.
5. Кровотечение из левой желудочной артерии. Выберите лучшую комбинацию ответов:
25. Гнойный холангит чаще всего является следствием:
+А) Холедохолитиаза и стриктуры гепатикохоледоха.
Б) Хронического бескаменного холецистита.
В) Рака поджелудочной железы.
Г) Индуративного панкреатита.
Д) Дискинезии желчного пузыря.
26. Больная 42 лет, жалуется на сильные боли в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующие в лопатку и спину. Последние 2 года плохо переносит приём жирной пищи. Температура 38,2 С, лейкоцитоз в крови 15,8×10 9 /л. В правом подреберье и эпигастрии определяется болезненность и напряжение мышц. Положительный симптом Ортнера. Укажите наиболее вероятный диагноз:
Б) Перфоративная гастродуоденальная язва.
В) Перфоративный аппендицит, перитонит.
+Г) Острый деструктивный холецистит.
Д) Инфицированный панкреонекроз.
27. При выборе сроков оперативного вмешательства у больного с острым деструктивным холециститом определяющими факторами будет развитие всего, кроме:
А) Острого подпеченочного абсцесса, панкреатита.
=В) Наружного желчного свища.
Г) Перфорации желчного пузыря.
Д) Количества лейкоцитов в крови.
28. Решая вопрос о срочности хирургического вмешательства при остром холецистите, в первую очередь следует ориентироваться на:
А) Выраженность болевого синдрома.
В) Выраженность симптома Мэрфи.
+Г) Выраженность перитонеальных симптомов.
Д) Величину желчного пузыря.
29. Укажите, какое тактическое решение хирурга во время операции у больной с острым холециститом является ошибочным:
А) Предпочтительное выделение желчного пузыря от шейки.
Б) Расширение холедоха более 2 см является абсолютным показанием к его ревизии.
В) Пузырная артерия и проток перевязываются отдельно.
Г) Для пальпации ретродуоденальной части холедоха необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру.
+Д) Пальпация общего желчного протока даёт полную информацию о наличии конкрементов в нём и позволяет отказаться от интраоперационной холангиографии.
30. Для диагностики неосложненной желчнокаменной болезни следует отдать предпочтение следующим методам: 1. Эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. 2. Лапароскопии. 3. Ультрасонографии. 4. Чрескожной чреспеченочной холангиографии. 5. Внутривенной холеграфии. Выберите лучшую комбинацию ответов:
Больной 40 лет обратился к врачу поликлиники с жалобами на боли в верхних отделах живота. Кожные покровы обычной окраски. Состояние относительно удовлетворительное. В 20-летнем возрасте больной перенес вирусный гепатит. В настоящее время имеет место злоупотребление алкоголем. Клинически выявлены признаки портальной гипертензии, спленомегалии. О чем можно думать?
+Б) о внутрипеченочном блоке
6. Мужчина 33 лет, астеник. Холецистэктомия 2 года назад. После операции через 6 месяцев появились изжога, боли в эпигастрии через 1.5 часа после еды с иррадиацией в спину, принимает соду. Наиболее вероятная причина ПХЭС:
Б) хроническая дуоденальная непроходимость
+В) язвенная болезнь 12-перстной кишки
7. Наиболее оптимальный вид лечения холедохолитиаза у больных с ПХЭС:
+А) эндоскопическая папиллосфинктеротомия
8. Выберите не часто встречающийся симптом портальной гипертензии из перечисленных:
А) возникновение коллатерального кровообращения
В) геморрагические проявления
9. Больной 42 лет поступил в хирургическое отделение стационара с жалобами на рвоту кровью, слабость, потерю сознания. Из анамнеза известно, что он 5 лет назад находился на стационарном лечении в инфекционной больнице по поводу вирусного гепатита, отмечает злоупотребление алкоголем. При физикальном обследовании состояние больного средней тяжести, пульс 105 ударов в минуту, ритмичный, АД — 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, живот вздут, при пальпации определяется болезненная увеличенная печень, увеличение селезенки. При ректальном исследовании — мелена. Заподозрив желудочно-кишечное кровотечение, определите Ваши действия как дежурного хирурга:
А) гемостатическая консервативная терапия, динамическое наблюдение
+Б) промывание желудка ледяной водой через толстый желудочный зонд для подготовки к экстренной ЭГДС
Г) УЗИ органов брюшной полости
Д) обзорная Rh-графия брюшной полости
10. Выберите исследование, обладающее наибольшей информативностью в определении уровня блока портального кровообращения:
Д) эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
11. Множество мелких абсцессов в печени, как правило, развиваются:
А) при остром деструктивном холецистите
Б) при заползании аскарид во внутрипеченочные желчные протоки
В) при нагноении вокруг инородного тела печени
Г) при нагноении паразитарной киста печени
+Д) при тяжелом гнойном холангите
12. Основным показанием для наложения портокавального анастомоза является:
В) кровотечение из вен пищевода
Г) портальная энцефалопатия
13. Основными причинами развития истинного ПХЭС считаются:
А) стеноз БСДК и холедохолитиаз
Г) кистозные расширения гепатикохоледоха
Д) опухоли желчных протоков
14. Какое заболевание является наиболее частой причиной ложного ПХЭС:
А) хроническая непроходимость ДПК
Г) вторичный билиарный цирроз печени
У больного 56 лет, не отягощенного сопутствующими заболеваниями, оперированного через 4 часа от начала заболевания, во время операции обнаружена перфоративная язва антрального отдела желудка. Ваша тактика?
В) Резекция ¾ желудка с большим и малым сальником;
Г) Ушивание язвы и трункулярная ваготомия;
21. Для декомпенсированного стеноза привратника характерно: 1. Рвота пищей, съеденной накануне. 2. Напряжение мышц брюшной стенки. 3. Снижение диуреза.
4. Симптом «шум плеска» в желудке натощак. 5. Задержка бария в желудке более 24 час, определяемая при рентгеноскопии желудка. Правильным будет:
22. Симптомами прободной язвы желудка являются: 1. «Кинжальная» боль.
2. Доскообразный живот. 3. Многократная рвота. 4. Положительный симптом «исчезновения печеночной тупости». 5. Схваткообразные боли в верхней половине живота. Правильным будет:
Болезнью Крона
22. Консервативное лечение дивертикулеза включает различные мероприятия, кроме:
Б) сульфаниламидных препаратов
Г) теплых клизм с растворами антисептиков
23. Какие из указанных способов дифференциальной диагностики рака ободочной кишки наиболее информативны: 1) лапароскопия; 2) селективная ангиография;
Заболевания прямой кишки
1. Наиболее радикальным методом в лечении острого тромбоза геморроидальных узлов следует считать:
Б) пресакральную новокаиновую блокаду
+Г) оперативное вмешательство
2. Предрасполагающим фактором в возникновении трещины анального канала является:
Б) хронический парапроктит
В) недостаточность сфинктера
3. Для выявления типичных отдаленных метастазов рака прямой кишки используется:
А) лабораторное исследование
Б) пальцевое исследование прямой кишки
4. Наиболее рациональным лечением рака прямой кишки является:
Б) симптоматическое лечение
+Г) комбинированное лечение
Д) хирургическое вмешательство
5. Наиболее тяжелой формой острого парапроктита является:
6. При раке прямой кишки 2-й стадии на 15 см от ануса показана:
Б) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, колостомия
Г) промежностная ампутация прямой кишки
Д) двуствольная колостомия
7. При болях спустя 15 минут после стула, незначительной кровоточивости из прямой кишки после дефекации, запорах, стулобоязни вероятнее предположить:
+В) трещину анального канала
8. При кровотечении после дефекации в виде струйки крови и зуде в области анального отверстия можно думать о:
Д) трещине анального канала
9. Хирургическое лечение анальной трещины включает:
А) растяжение сфинктера прямой кишки
Б) диатермокоагуляцию трещины
Г) прижигание настойкой йода
Д) все перечисленное верно
10. Для подтверждения диагноза трещины анального прохода используется:
Б) измерение давления в прямой кишке
11. Наиболее рациональным методом лечения острого парапроктита является:
12. среди причин, предрасполагающих к возникновению острого парапроктита, на первом месте стоит:
Б) повреждение слизистой прямой кишки при медицинских манипуляциях
+В) микротравмы слизистой прямой кишки
Г) огнестрельные ранения прямой кишки
Д) воспалительные заболевания соседних с прямой кишкой органов
13. Какие методы лечения следует применять при остром парапроктите:
1) массивная антибактериальная терапия; 2) физиотерапевтическое лечение;
3) экстренная операция; 4) плановая операция
14. С какими заболеваниями следует дифференцировать острый парапроктит:
При лечении острого парапроктита необходимо придерживаться следующих принципов: 1) ранняя операция; 2) адекватное вскрытие и санация гнойного очага; 3) иссечение внутреннего отверстия; 4) адекватное дренирование
16. Для хронического парапроктита наиболее характерным является:
+Б) наличие свищевого отверстия на коже промежности
В) выделение алой крови в конце акта дефекации
17. Для исследования свищей прямой кишки применяются:
А) наружный осмотр и пальпация
Б) пальцевое исследование прямой кишки
В) прокрашивание свищевого хода и зондирование
18. Для геморроя типичны:
А) частый жидкий стул, тенезмы, слизисто-кровянистые выделения, периодическое повышение температуры тела
Б) сильная боль после дефекации, выделение капель крови после нее, хронические запоры
В) неустойчивый стул, иногда с примесью крови, кал типа «овечьего»
Г) постоянная боль в области заднего прохода, усиливающаяся после приема алкоголя и острых блюд, зуд анальной области
+Д) выделение алой крови при дефекации, увеличение геморроидальных узлов
19. Наиболее распространенными методами лечения хронического геморроя являются:
+А) хирургический — геморроидэктомия
Б) консервативный — диета, свечи, микроклизмы
Г) лигирование латексом, шелком
1. Самой частой причиной перитонита является:
Г) странгуляция тонкой кишки
2. Почему следует выбирать срединный лапаротомный доступ при распространенном гнойном перитоните:
+А) полноценная ревизия и санация брюшной полости
Б) минимальная травма брюшной полости
В) минимальная кровопотеря
Г) минимальный уровень инфицирования раны
Д) минимальная вероятность послеоперационной вентральной грыжи
3. Как устанавливается диагноз «распространенный перитонит» до операции:
Г) при ректальном исследовании
Д) лабораторными и биохимическими анализами
4. Какой самый частый путь проникновения инфекции в брюшную полость при первичных перитонитах у взрослых:
Г) проникновение инфекции через переднюю брюшную стенку без ее повреждения
5. Какой вид операции следует избрать при прободной язве, сопровождающейся распространенным фибринозно-гнойным перитонитом:
Б) стволовую ваготомию, гастроэнтеростомию
+В) ушивание перфоративного отверстия и дренирование брюшной полости
Д) лапаротомию, дренирование брюшной полости
6. Окрашенный кровью экссудат в брюшной полости наблюдается всегда, кроме:
+А) туберкулезного перитонита
Б) нарушения внематочной беременности
В) мезентериального тромбоза
Д) перекрученной кисты яичника
7. Фибринозных наложений на брюшине не бывает при перитоните:
8. Для терминальной стадии перитонита характерно все, кроме:
А) исчезновения кишечных шумов
+Г) усиленной перистальтики
9. Операционный доступ при распространенном перитоните — это:
А) нижне-срединная лапаротомия
+Б) средне-срединная лапаротомия
Д) разрез по Волковичу-Дьяконову
10. Почему у детей с острым аппендицитом быстро развивается распространенный перитонит:
А) у них отсутствуют специфические антитела
Б) выражены лимфоидные фолликулы в червеобразном отростке
+В) большой сальник у них «короткий»
Г) толстокишечное содержимое содержит больше микробов, чем у взрослого
Д) снижена дезинтоксикационная функция печени
11. При межкишечном формирующемся абсцессе консервативная терапия показана:
+А) в стадии воспалительного инфильтрата
Б) в стадии сформировавшегося абсцесса
В) при сообщении полости абсцесса с полостью полого органа
Г) при прорыве абсцесса в свободную брюшную полость
Д) при множественных абсцессах брюшной полости
12. Характер болей при распространенном перитоните:
Б) интенсивные с беспокойным поведением больного
+В) постоянные, усиливающиеся при движении
Г) резко интенсивные, не снимающиеся введением наркотиков
Д) коликоподобные, сопровождающиеся тенезмами
Заболевания молочной железы
1. При фиброаденоме молочной железы показана:
Б) ампутация молочной железы
Г) радикальная мастэктомия
2. Определите оптимальный вариант лечения острого гнойного интрамаммарного мастита:
+А) широкое вскрытие гнойника радиарным разрезом
Б) вскрытие гнойника разрезом по переходной складке
В) повторные пункции гнойника с введением антибиотиков
Г) иссечение по типу секторальной резекции с ушиванием раны на дренаже
3. Основным путем оттока лимфы от молочной железы является:
4. При диффузной мастопатии не применяется:
В) длительный прием иодида калия
5. Для молочной железы не являются регионарными лимфоузлы:
Г) лимфоузлы противоположной стороны
+Д) все перечисленные лимфоузлы являются регионарными
6. Секторальная резекция молочной железы показана при:
7.Выберите метод, применяющийся для дифференциальной диагностики опухолей молочной железы:
В) рентгеноскопия грудной клетки
8. При маммографии признаком мастопатии является:
Б) усиление рисунка и удвоение контуров протоков
Г) микро- и макрокальцинаты
9. Выберите симптом, характерный для фиброаденомы молочной железы:
+А) четкость границ при пальпации
В) связь опухоли с окружающими тканями
Г) симптом «лимонной корочки»
Д) втянутость соска и выделения из него
10. Выделение крови из соска характерно для:
+А) внутрипротоковой папилломы
11. При фиброаденоме молочной железы характерен следующий симптом:
А) положительный симптом «умбиликации»
+В) положительный симптом Кенига
12. Укажите наиболее редкую причину развития мастопатий:
13. При выявлении микрокальцинатов при маммографии рекомендуется:
А) динамическое наблюдение
+Б) секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием
Г) ультразвуковая диагностика
Д) в наблюдении пациентка не нуждается
14. Наиболее эффективными методом исследования при опухоли молочной железы менее 0,5 см являются:
Д) радиоизотопная диагностика
15. Назовите самую частую врожденную аномалию молочной железы:
16. В верхне-наружном квадранте молочной железы одиночный безболезненный узел диаметром 5 см, плотной консистенции, хорошо отграниченный от окружающих тканей. Сосок не изменен, выделений нет. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Ваш предварительный диагноз:
=А) фиброаденома молочной железы
Г) узловая форма мастопатии
Д) фиброзно-кистозная форма мастопатии
17. Выберите оптимальный вариант лечения острого гнойного ретромаммарного мастита:
+А) вскрытие гнойника разрезом по переходной складке
Б) пункция гнойника с введением антисептиков
В) иссечение по типу секторальной резекции с ушиванием раны на дренаже
Д) широкое вскрытие гнойника радиарным разрезом
18. У больной 50 лет молочная железа инфильтрирована, отечна, резко уплотнена и увеличена в объеме, кожа железы покрыта красными пятнами с неровными «языкообразными» краями, сосок втянут и деформирован. Ваш диагноз:
19. Рак молочной железы чаще всего метастазирует в:
20. При лактостазе показано все, кроме:
Б) тщательного сцеживания молока
Г) возвышенного положения молочных желез
Д) продолжения кормления грудью
21. В положении лежа опухоль молочной железы может исчезать при симптоме:
22. Радикальная мастэктомия по Холстеду включает:
+А) удаление молочной железы с большой и малой грудными мышцами, клетчаткой подключичной, подмышечной и подлопаточной области
Б) то же + удаление парастернальной и медиастенальной клетчатки и лимфатических лимфоузлов
В) удаление молочной железы с малой грудной мышцей и клетчаткой подмышечной, подлопаточной и подключичной областей
Г) удаление сектора молочной железы с подмышечной клетчаткой и лимфатическими узлами
Д) удаление молочной железы
23. При 1-й стадии рака молочной железы проводится лечение:
24. К диффузным формам рака молочной железы относятся все, кроме:
25. Симптом Прибрама патогномоничен для:
Б) фиброзно-кистозной мастопатии
Г) фиброаденомы молочной железы
Д) внутрипротоковой папилломы
У больного 32 лет, страдающего облитерирующим тромбангитом с явлениями хронической артериальной ишемии правой нижней конечности, при осмотре можно выявить следующие характерные клинические признаки: 1) жалобы на низкую перемежающуюся хромоту; 2) отсутствие пульса на артериях стопы; 3) снижение тактильной чувствительности стоп; 4) усиление пульсации подколенной артерии по сравнению со здоровой конечностью; 5) исчезновение волосяного покрова на голени пораженной конечности
Травмы груди и живота
1. При тампонаде сердца показана:
Г) гемостатическая терапия
2. Для острого пневмоторакса не характерна:
Б) болевой синдром вплоть до шока
В) горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости
Д) изменение перкуторгого звука
3. Больной получил дорожную травму. В процессе обследования выявлен перелом костей таза. Над левой половиной грудной клетки выслушиваются перистальтические шумы. У данного больного можно предположить:
А) внутрибрюшное кровотечение
Г) разрыв левого купола диафрагмы с пролабированием органов брюшной полости в грудную
Д) для решения вопроса о характере сочетанной травмы необходимы дополнительные методы исследования
4. Для напряженного пневмоторакса не характерно:
А) сдавление пораженного легкого
Б) уменьшение венозного притока к сердцу
В) смещение средостения в пораженную сторону
Г) повышение давления на пораженной стороне
5. При большом свернувшемся гемотораксе 5-дневной давности необходимо выполнить:
А) широкую торакотомию, удаление гемоторакса
Б) дренирование плевральной полости
В) введение стрептазы или других ферментов в область гемоторакса
Г) повторные плевральные пункции
Д) введение антибиотиков в зону свернувшегося гемоторакса
6. Главной причиной высокой летальности при политравме является:
А) нагноение открытых переломов с развитием остеомиелита и сепсиса
Б) травматический шок и кровопотеря
В) восходящая инфекция мочевыдылительной системы
7. Под сочетанной травмой при механических повреждениях понимают:
А) переломы бедра и голени с одной или с двух сторон
Б) переломы костей конечностей, позвоночника или таза с одновременным повреждением внутренних органов
В) переломы верхних и нижних конечностей (например, плеча и бедра, предплечья и голени и т. п.)
Г) повреждения полых и паренхиматозных органов при тупой травме живота
Д) повреждение магистральных сосудов и нервов одной анатомической области
8. Мероприятия при оказании первой врачебной помощи не включают:
А) транспортную иммобилизацию
Г) первичную хирургическую обработку раны
9. Для клинической картины острой кровопотери не характерно:
10. Наиболее характерным признаком разрыва легкого является:
Г) затемнение легкого при рентгенологическом исследовании
11. Для травмы почки характерна:
Б) острая задержка мочеиспускания
Г) тотальная макрогематурия
Д) клиническая картина перитонита
12. Признаком внебрюшинного разрыва мочевого пузыря является:
А) расстройство мочеиспускания и мочевой затек в клетчатку малого таза
Б) недержание мочи и боли над лоном
В) симптомы раздражения брюшины
Г) интоксикация и азотемия
13. Основным рентгенологическим признаком повреждения мочевого пузыря является:
А) пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Б) деформация контуров мочевого пузыря
В) затек контрастного вещества за пределы мочевого пузыря
Г) дивертикул мочевого пузыря
Д) дефект наполнения в мочевом пузыре
14. При травме почки нефрэктомия показана при:
Б) повышенном артериальном давлении
15. Перед удалением поврежденной почки необходимо исследовать:
Б) состояние поврежденной почки
В) функцию остающейся почки
Г) данные общего анализа мочи
Д) данные клинического анализа крови
16. Хирургическая тактика при травматическом разрыве селезёнки с внутрибрюшным кровотечением:
А) консервативная гемостатическая терапия
Б) лапаротомия с гемостатическим ушиванием разрывов капсулы селезёнки
В) лапаротомия со спленэктомией
Г) лапаротомия с гемостатической резекцией селезёнки
Д) лапаротомия с гемостатической тампонадой разрывов селезёнки прядью большого сальника
17. Наиболее информативным методом диагностики при травматическом разрыве селезёнки является:
А) обзорная рентгенография органов брюшной полости
Б) УЗИ органов брюшной полости
В) диагностическая лапароскопия
Г) компьютерная томография органов брюшной полости
Д) термография органов брюшной полости
18. Хирургическая тактика при субкапсулярном разрыве селезёнки:
А)консервативная гемостатическая терапия
Б) лапаротомия с гемостатической резекцией селезёнки
В) диагностическая лапароскопия
Г) лапаротомия со спленэктомией
Д) динамическое наблюдение
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
источник