Диагностика острого аппендицита детей раннего возраста

По нашим данным, острый аппендицит встречался у 26% всех детей, лечившихся в хирургической клинике. Дети до трех лет составляли 8,2% по отношению ко всем детям, болевшим острым аппендицитом. Диагностика острого аппендицита трудна, особенно у детей раннего возраста. Неудивительно, что именно в этой группе еще часты диагностические ошибки. Последнее обстоятельство обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма.

Исследованиями морфологов, нейрофизиологов и клиницистов доказано, что илеоцекальный угол кишечника снабжен значительным рецепторным аппаратом, имеющим большие связи с нервными элементами солнечного сплетения, с нервными сплетениями ворот печени и правой почки, с пилорическим отделом желудка и другими органами. Кроме того, илеоцекальный отрезок кишечника в первые годы жизни ребенка обладает большой подвижностью.

Обилие кровеносных, лимфатических сосудов и нервных сплетений в илсоцекальном отрезке кишечника и его брыжейке, их связь с другими органами обусловливает то обстоятельство, что не только возникшие здесь патологические процессы, но также и в других органах могут сопровождаться болью в правой подвздошной области.

Необходимо также помнить, что боль в правой половине живота может возникать вследствие раздражения или вовлечения в воспалительный процесс спинномозговых нервов от Д7 до L3, которые, как известно, иннервируют переднюю брюшную стенку.

Все изложенное и объясняет тот факт, что многие соматические, хирургические и инфекционные заболевания часто сопровождаются болями в правой половине живота.

Трудность диагностики острого аппендицита связана с рядом моментов: ведь при этом необходимо учитывать возраст ребенка, расположение слепой кишки и червеобразного отростка, время, прошедшее от момента заболевания до обследования, стадию воспалительного процесса, присоединившиеся осложнения, сопутствующие заболеванию, применение до обследования больного слабительных, жаропонижающих средств, антибиотиков, аналгетиков, тепла или холода.

Статистические данные указывают, что острый аппендицит легче диагностировать у детей старшего возраста, чем до первых трех лет жизни. Кроме того, острый аппендицит может сочетаться как с соматическими, так и с инфекционными заболеваниями, и чем младше ребенок, тем больший процент диагностических ошибок.

Несвоевременное распознавание острого аппендицита обусловливает позднее оперативное вмешательство, что крайне опасно.

По данным Б. Д. Терновского, А. Г. Богиной, Л. А. Ворохобова и Г. А. Костомаровой, летальность детей первых трех лет жизни равна 3,4%. У детей старшего возраста она значительно ниже и составляет 0,05%.

За последние 4 года детей с осложненным аппендицитом поступило в два раза больше и умерло почти в два раза больше, чем за предыдущие 5 лет. Такой высокий процент перитонита аппендикулярного происхождения и в связи с этим высокая летальность от аппендицита вынудили произвести глубокий анализ историй болезни детей в возрасте до 3 лет, лечившихся у нас по поводу острого аппендицита. Детально были изучены истории болезни детей 2-й группы за последний период.

Подавляющее большинство авторов указывают, что аппендицит протекает очень тяжело и часто атипично, особенно у детей раннего возраста.

Абдоминальный синдром у маленьких детей (внезапное появление болей в животе, рвота и нарушение функции желудочно-кишечного тракта) наблюдается при различных заболеваниях, что затрудняет диагностику острого аппендицита.

Наибольший процент диагностических ошибок отмечается при остром аппендиците (до 81%). Несмотря на большой процент ошибок, нередки случаи его позднего распознания. Так, по материалам пашей клиники, 35 из 108 детей в возрасте до 3 лет направлены с другим диагнозом, а в 9 случаях (8,5%) даже хирурги клиники окончательный диагноз поставили в процессе наблюдения.

Во второй период (за три года) из 100 детей в возрасте до трех лет, подвергнутых оперативному вмешательству по поводу острого аппендицита, диагноз направляющих учреждений «острый аппендицит» был у 83, подозрение на «острый аппендицит» — у 8 и не диагностированы — 9. Дети направлялись с такими диагнозами: лобулярная пневмония и диспепсия — 1; опухоль мочевого пузыря — 1; абсцесс брюшной полости — 1; инвагинация — 1; острый живот, пневмония — 1; острый живот и кишечная непроходимость — 2; для выяснения — 2.

Несмотря на улучшение диагностики, и в этот период поступило в 2 раза больше детей с явлениями местного или общего перитонита, хотя в первый период в первые 24 часа с момента заболевания было госпитализировано 48%, а во второй период — 65% детей с острым аппендицитом.

Нами изучен исход заболевания, появление деструктивных форм аппендицита в зависимости от сроков оперативного вмешательства.

Оказалось, что уже в первые 6 часов с момента заболевания у 2 из 11 детей был флегмонозный аппендицит, все дети выздоровели; через 6-12 часов у 3 из 11 детей — деструктивная форма аппендицита, выпот в брюшной полости наблюдался уже у 5; через 12-24 часа у 14 из 39 детей был деструктивный аппендицит без прободения и у 5 — с прободением; перитонит отмечен у 10, из них умер один ребенок. В течение двух суток с момента заболевания аппендэктомия произведена 21 ребенку. Деструктивный аппендицит без прободения был у 5, с прободением — у 8; перитонит — у 10 детей, из них 2 умерло. На 3-й сутки и позже прооперировано 18 детей: деструктивный аппендицит без прободения был у 8, с прободением — у 5. Перитонит наблюдался у 9, из них 3 умерло.

Приведенные данные наглядно показывают, что чем позже ребенок подвергался оперативному вмешательству, тем тяжелее патологоанатомические изменения и тем хуже исход.

В первый период деструктивная форма аппендицита наблюдалась в 43,1% случаев, в том числе с прободением червеобразного отростка — в 2,8%. За три года деструктивная форма отмечалась в 50%, в том числе с прободением отростка — в 18%, то есть в 6 раз больше, чем в первый период.

Эти цифры указывают на то, что дети еще поступают в клинику поздно, патогенность гноеродной флоры возросла, что быстро ведет к деструктивным изменениям в отростке, вызывая перитонит с тяжелой интоксикацией.

Необходимо подчеркнуть, что у 10 детей из 100 было обострение хронического аппендицита. Надо думать, что эти дети уже раньше болели острым аппендицитом, но в легкой форме и потому врачами не были диагностированы.

Проф. А. Р. Шуринок, а также и мы придаем большое значение перкуссии живота, при помощи которой удается определить локализацию и интенсивность болезненности, выпот или инфильтрат в брюшной полости. Важное диагностическое значение имеет ректальное исследование, позволяющее определять болезненность, инфильтрат, нависание стенки, состояние сфинктера и ампулы прямой кишки. Большую помощь в диагностике нам оказывает рентгенологическое обследование больного. Наличие газа в тонком кишечнике, горизонтальные уровни, затемненные участки указывают на воспалительный процесс в брюшной полости.

В сомнительных случаях мы применяем очистительную микроклизму (только в стационаре). После клизмы при отсутствии аппендицита боль снимается, живот становится мягким. При остром аппендиците болезненность более выраженная и защитное напряжение мышц определяется в правой подвздошной области.

Из 7 детей (на первом году жизни) 6 поступили в первые сутки, а 1 -через 30 часов. Самому маленькому пациенту было три месяца и 23 дня, у которого уже через 11 часов с момента заболевания обнаружена флегмонозная форма аппендицита; у другого в возрасте 11 месяцев через 24 часа было прободение червеобразного отростка.

Боль — ведущий симптом, побуждающий родителей обращаться за медицинской помощью. У 6 из 7 детей наблюдалось двигательное беспокойство, которое появилось в результате резкой боли в животе; дети кричали, хватались ручками за живот, приводили ножки. У 4 детей боль носила постоянный характер; понос был у 2 детей; у 2 стул задержан, у 3 — нормальный. Рвота отмечена только у 3 детей; однократная у 1 и многократная — у 2. Все дети были бледны, сухость губ, температура — от 37,1° до 38° у 4 детей и 38-39° — у 3. Пульс от 120 до 160 ударов в 1 минуту.

Необходимо подчеркнуть, что у всех детей в той или иной степени отмечались вздутие живота, напряжение брюшных мышц, болезненность в правой половине живота.

У всех детей (за исключением одного — 75% гемоглобина) была выраженная анемия (гемоглобин от 56-70%). Количество лейкоцитов колебалось от 6 600 до 11 000, у всех отмечен резкий нейтрофильный сдвиг от 60 до 77%, количество палочкоядерных колебалось от 8% до 18%. Особенно большой сдвиг лейкоцитарной формулы влево был при деструктивных формах аппендицита. При этих формах аппендицита появлялся белок в моче.

Как показало изучение клинической картины у детей от 1 до 3 лет, подавляющее большинство больных были до этого здоровы. Только в отдельных случаях скоропроходящее беспокойство у ребенка отмечалось накануне.

При осмотре 38% детей были резко беспокойны (кричали, хватались ручками за живот, пытались встать с постели, сопротивлялись осмотру), у 30% отмечалась резкая адинамия. Такие дети обычно лежали на правом боку со слегка приведенными бедрами к животу, страдальческими лицами, мало реагировали на окружающую обстановку; они были бледны, с синюшным оттенком вокруг глаз, с сухими цианотичными губами. Дыхание несколько учащено, поверхностное. Пульс частый. В первые часы заболевания — живот обычной формы, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, но при развитии перитониальных явлений, которые могут появиться через 6-12 часов с момента заболевания; более четко вырисовывается грудной тип дыхания с выраженным отставанием нижней половины живота. Иногда наблюдается отклонение пупка вправо вследствие напряжения мышц правой половины живота.

Боль была интенсивной и локальной у 70% и разлитой — у 30%; постоянной — у 58%, периодической — у 23% детей. У адинамичных детей болевой симптом был нечетко выражен, у них превалировали явления интоксикации.

Для правильной оценки болевого симптома необходимо знать, при каких условиях заболел ребенок. Он четко выражен у здоровых детей; у вялых, флегматиков он менее четок, а у рахитичных и экссудативных детей выражен слабо.

Локальная болезненность в правой подвздошной области определялась в 78% наших наблюдений, разлитая болезненность — в 22%, однако она почти всегда больше выражена в правой подвздошной области. У этих больных наблюдался разлитой перитонит.

Необходимо помнить, что при ретроперитональном расположении отростка появляются боли в поясничной области и симптом Пастернацкого может быть положительным. Известно, что холод и тепло успокаивают боль. Поэтому детей надо повторно осматривать через 0,5-2 часа после применения этих процедур. Особенно изменяют клиническую картину медикаменты: аналгетики, жаропонижающие, слабительные и антибиотики, применяемые родителями до обследования врача.

Вторым по частоте симптомом является защитное напряжение живота. Этот симптом отмечен у 78% наших больных: локальное напряжение было у 60%, разлитое — у 18%. Напряжение мышц не отмечено у 22% больных, доставленных в первые 6 часов заболевания, когда в воспалительный процесс еще не была вовлечена пристеночная брюшина, или с запущенным разлитым перитонитом, когда резко угнетены все рефлексы.

А. А. Ворохобов и Д. А. Костомарова пишут, что в ряде случаев этот симптом трудно определить, «если врач не достаточно внимателен при обследовании или перед этим руки его устали от физической нагрузки (репозиция или длительная операция), что он не может определить легкое защитное напряжение мышц живота, важный объективный диагностический симптом».

С. Д. Терновский рекомендует локализацию болезненности и напряжения брюшных мышц в сомнительных случаях определять у спящего ребенка.

При ретроцекальном расположении аппендицита этот симптом появляется поздно и может привести к диагностической ошибке. Примером может служить история болезни больного Вовы Р., 1 года и 5 мес, которого на дому наблюдали 5 дней с диагнозом лобулярная пневмония и диспепсия. В клинику был доставлен с разлитым гнойным перитонитом в результате гангренозного перфоративного аппендицита. Больной умер на 16 день после операции.

Рвота, характер рвотных масс имеют большое значение для диагностики острого аппендицита. Рвоту мы наблюдали у 55% больных, многократную — у 41%. Очевидно, многократная рвота является особенностью течения аппендицита в раннем детском возрасте. Наличие в рвотной массе желчи указывает на парез кишечника, который сопровождается вздутием живота. Этот симптом наблюдался у 42% больных.

Язык сухой, покрытый желтым налетом, был у 20% больных, которые страдали разлитым перитонитом; суховатые губы — у всех детей. Симптом Щеткина-Блюмберга, указывающий на раздражение пристеночной брюшины, в 40% случаев выражен локально, разлитой — в 10%.

Температура в раннем детском возрасте в силу термолабильности может значительно повышаться: до 37° температура была у 12% больных; 37-38° — у 45%; 38-39° — у 32%; выше 39° — у 11%.

Определенное диагностическое значение имеет разница между ректальной и аксилярной температурой. Разрыв более 0,5-1° говорит о воспалительном процессе в брюшной полости.

Несоответствие пульса и температуры — важный симптом у взрослых, но у детей мы отметили его только в 2/3 случаев. К сожалению, частота пульса у маленьких детей в значительной степени зависит от возбуждения.

Симптом Обуховской больницы и нависание свода наблюдали во всех случаях деструктивного аппендицита, осложнившегося перитонитом. Понос отмечен в 7% случаев, причем у всех детей был деструктивный аппендицит.

При исследовании крови особое значение придаем не столько повышенному содержанию лейкоцитов, сколько нейтрофильному сдвигу. Особенно плох прогноз при лейкопении с большим нейтрофильным сдвигом. Лейкоцитоз наблюдался в 70,7%, с нейтрофильным сдвигом — в 80%; лейкопения с большим нейтрофильным сдвигом — в 8%. Пониженное содержание гемоглобина (до 70%) отметили и у детей до трех лет — 40%.

Приведенные выше симптомы острого аппендицита у детей первого года жизни дают нам основание не согласиться с теми, кто утверждает, что острый аппендицит в детском, особенно в раннем возрасте, протекает атипично. Он именно протекает типично для данного возраста и данного ребенка.

Диагноз острого аппендицита является абсолютным показанием к операции; сопутствующие заболевания не должны быть противопоказанием. Об этом мы пишем потому, что некоторые общие хирурги не оперируют детей при наличии пневмонии и острого аппендицита. Поясним это на примере Саши У. 3 лет, который доставлен в клинику 4/XII из районной больницы на 4-й день заболевания с диагнозом пневмония и острый аппендицит. Местный хирург отказался оперировать ребенка из-за пневмонии. У ребенка оказался разлитой гнойный перитонит в результате перфорации аппендикса. Он умер через 12 дней после операции.

В течение первых трех часов с момента поступления в хирургическую клинику было прооперировано 77% детей, последующих трех часов-14%, 6-24 часов — 9%. Операция производилась под наркозом в 70%, под местной анестезией — в 30% случаев. Брюшная полость, как правило, вскрывалась правым параректальным или трансректальным разрезом, что позволяло в необходимых случаях продлить его и сделать ревизию брюшных органов.

Положение червеобразного отростка: ретроцекальное в 21%, подпеченочное в 2% и илеоцекальное в 77% случаев. Сальник в воспалительный процесс вовлекался редко (3%).

Выпот в брюшной полости был в 35% случаев; в 21% брюшная полость была дренирована. Антибиотики вводились внутримышечно и местно через дренажи. Выделенная флора почти во всех случаях была не чувствительна к пенициллину, стрептомицину, эритромицину, левомицетину и террамиципу.

Всем больным, поступившим в состоянии интоксикации, проводилась тщательная предоперационная подготовка (паранефральная блокада, введение плазмы крови, глюкозы, электролитов, бромидов, витаминов и др.). Борьбу с интоксикацией и гипопротеинемией мы продолжали во время и после операции. Особое внимание уделялось борьбе с парезом желудочно-кишечного тракта: производилось дренирование желудка, периодически вводилась (на 10-15 минут) газоотводная трубка, давался двухпроцентный раствор хлористого калия, паранефральная блокада, внутривенное введение гипертонического раствора поваренной соли, прозерина, метиленовой синьки, поливитаминов.

В послеоперационном периоде осложнения наблюдались в 30% случаев, из них пневмония и катар верхних дыхательных путей — в 19%, нефрит — в 3%, спаечная болезнь — в 1%, межкишечные абсцессы — в 2%, непроходимость кишечника, потребовавшая повторной операции — в 3%, свищ тонкой кишки — в 1 %, эвентериция — в 1 %.

На 8-10-й день после операции выписалось 70% детей; на 12-15-й день-19%; на 17-25-й -6%; на 30-36-й -3%; на 40-78-й -2%.

1. Острый аппендицит в раннем детском возрасте встречается гораздо чаще, чем мы диагностируем; тяжелые деструктивные изменения наступают быстрее, чем у детей старшего возраста.

2. Симптомы, наблюдавшиеся при остром аппендиците у детей раннего возраста, имеют свои особенности: боль часто проявляется остро и внезапно, сопровождается многократной рвотой, жидким стулом, вздутием живота, высокой температурой; в ряде случаев имеет место вторая волна повышения температуры.

3. Большие диагностические трудности возникают в первые часы заболевания и в стадии осложнений.

4. При правильном толковании каждого симптома в отдельности и всех их в совокупности точный диагноз возможен.

5. Сопутствующие заболевания при остром аппендиците не являются противопоказанием для операции.

источник

Несмотря на то что острый аппендицит в грудном и ясельном воз­расте встречают значительно реже, чем в старших возрастных группах, дифференциальная диагностика его у маленьких детей намного слож­нее. Самые разнообразные заболевания в раннем возрасте сопровож­даются такими симптомами, как повышение температуры тела, рвота, расстройства стула. Хотя жалобы на боли в животе, как правило, от­сутствуют или недостаточны, исключить болевой абдоминальный син­дром не представляется возможным. Родители и врачи, сопоставляя перечисленные выше симптомы с беспокойным поведением ребён­ка, не без основания предполагают заболевание органов брюшной по­лости, чаще всего острый аппендицит. Диагностика в этом возрасте усложняется в связи с трудностями выявления объективных симпто­мов (локальная болезненность, пассивное мышечное напряжение).

Острые респираторно-вирусные инфекции

Анализ материалов детских учреждений (яслей, домов ребёнка, дет­ских поликлиник и стационаров) свидетельствует, что ОРВИ имеют наибольший удельный вес в структуре детской заболеваемости. Осо­бенно высока восприимчивость к этим инфекциям у детей в возрасте от 6 мес до 3 лет. В связи с этим не случайно ОРВИ прочно занимают первое место среди заболеваний, послуживших причиной ошибочной диагностики острого аппендицита у детей первых лет жизни. Чаще всего причиной, приведшей к ошибочному направлению детей в хи­рургическую клинику, служит наличие в анамнезе абдоминального синдрома (болей в животе, рвоты), повышения температуры тела.

Для ОРВИ типично острое начало. Весьма характерен и внешний вид ребёнка: одутловатость лица, сонливость, отсутствие интереса к окружающему. К наиболее постоянным симптомам ОРВИ отно­сят ринит, гиперемию и разрыхлённость слизистой оболочки зева,

возможен конъюнктивит, а иногда и отёк век. На первый план высту­пают явления интоксикации и нарушения общего состояния. Уже само наличие описанных выше катаральных симптомов не характерно для острого аппендицита. Нарушение общего состояния и явления инток­сикации при респираторных заболеваниях не соответствуют выражен­ности местных симптомов со стороны живота. Диагностические ошиб­ки связаны с трудностями, возникающими при обследовании ребёнка: чаще всего активное напряжение мышц принимают за defense musculaire. В случаях, когда удаётся войти в контакт с ребёнком, мож­но выявить болезненность при пальпации в области пупка или по все­му животу. Чёткой болезненности при пальпации в правой подвздош­ной области и пассивного мышечного напряжения не бывает.

У детей первых 3 лет жизни дисфункция кишечника возникает зна­чительно чаще, чем в более старшем возрасте. Она может проявлять­ся как склонностью к запорам, так и учащением стула.

Задержка стула у детей раннего возраста, даже в течение 1—2 сут, сопровождается болями в животе, вызывает беспокойство ребёнка, од­нако общее состояние, как правило, остаётся удовлетворительным. Лишь в очень запущенных случаях возможны явления каловой инток­сикации. Повышение температуры тела бывает крайне редко. Обычно не отмечают и увеличения количества лейкоцитов. При обследовании всегда удаётся выявить равномерное вздутие живота. Его пальпация болезненна за счёт растяжения петель кишечника газом. Боль чаще локализуется в левой половине живота. После очистительной клизмы обычно в большом количестве отходят кал и газы, а живот становит­ся мягким, безболезненным, доступным пальпации во всех отделах.

В тех случаях, когда после очистительной клизмы остаются сомне­ния в отношении острого аппендицита, необходимо обследовать ре­бёнка в состоянии медикаментозного сна.

Заболевания мочевыделительной системы

У детей раннего возраста пороки развития мочевыводящей систе­мы — одна из самых частых причин возникновения неясных болей в животе. Дифференциальная диагностика ещё сложнее, чем у старших детей. Следует обращать внимание на патологические изменения в моче. Если при этом местные признаки аппендицита сомнительны, показано срочное проведение УЗИ, а при необходимости — допол­

нительные методы исследования (внутривенная урография, почеч­ная сцинтиграфия).

Важно помнить, что в этом возрасте не очень редко встречаются опухоли почек, в основном злокачественные. Клиническое течение их стёртое, довольно часто ранняя диагностика затруднена.

Известно, что в раннем детском возрасте вследствие быстрого раз­вития деструктивных изменений в червеобразном отростке и вовле­чения в процесс органов брюшной полости также возможны стреми­тельно нарастающие признаки токсикоза и эксикоза с частой рвотой, учащением стула и др. Таким образом, при диспепсии и энтероколи­те приходится исключать тяжёлые формы острого аппендицита.

В дифференциальной диагностике имеет значение то обстоятель­ство, что при аппендиците явления токсикоза и эксикоза развивают­ся обычно не в первый день заболевания, в то время как при желу­дочно-кишечных инфекциях рвота и расстройство стула — начальные и доминирующие симптомы. Решающим нужно считать исследова­ние брюшной полости, при котором в случае острого аппендицита выявляют местные симптомы, не характерные для желудочно-кишеч­ного заболевания.

Таким образом, при желудочно-кишечных инфекциях отмечают расхождение между общей тяжестью состояния и степенью выражен­ности местных симптомов воспаления органов брюшной полости.

Наиболее часто диагностические ошибки происходят в летне-осенний период, когда количество кишечных заболеваний резко возрастает. Нередко детей с острым аппендицитом при наличии жид­кого стула длительное время лечат на дому или даже в условиях стационара по поводу кишечных инфекций. Истинное же заболе­вание устанавливают поздно, при явлениях запущенного гнойного перитонита.

Заболевание часто встречают в раннем детском возрасте, особенно среди грудных детей. Этому способствуют физиологические и анато­мические особенности: короткая и широкая евстахиева труба, частые нарушения нормального носового дыхания вследствие гиперплазии лимфатического аппарата носоглотки, частые срыгивания. Всё это приводит к проникновению инфекции в барабанную полость.

Клиническая картина отита у детей первых 2 лет жизни в некото­рых проявлениях сходна с острым аппендицитом: обычно ребёнок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, повыша­ется температура тела до 38 °С и выше, присоединяется одно- или двукратная рвота. Дети этого возраста не могут указать локализацию боли, в связи с чем у врача при осмотре ребёнка создаётся впечатле­ние о наличии катастрофы со стороны брюшной полости.

При всём сходстве общих симптомов у больного с острым отитом можно отметить некоторые признаки, характерные для этого заболе­вания: дети становятся беспокойными, особенно ночью, вздрагива­ют во сне, часто просыпаются, крутят головой. Важно, что при паль­пации живот у этих детей мягкий и безболезненный во всех отделах. Пассивного напряжения и локальной болезненности, как правило, не наблюдают. В то же время надавливание на козелок уха вызывает боль, что выражается резким усилением беспокойства и плачем.

В некоторых случаях, даже при подтверждённом диагнозе отита, невозможно полностью исключить острый аппендицит из-за беспо­койства ребёнка и сложности дифференцировки характера мышеч­ного напряжения. В этой ситуации показан осмотр ребёнка во время естественного или медикаментозного сна.

У детей первых 3 лет жизни проводить дифференциальную диагно­стику между острым аппендицитом и пневмонией приходится чаще, чем в старшем возрасте. Это связано с тем, что пневмонии в младшем возрасте протекают тяжело, нередко с развитием деструктивно-гной­ных изменений и вовлечением плевры в воспалительный процесс.

Наиболее часты диагностические ошибки в начальной стадии раз­вития пневмонии, когда симптомы дыхательной недостаточности вы­ражены не очень отчётливо. В этих случаях чрезвычайно важно обра­щать внимание на внешний вид ребёнка и его поведение.

При пневмонии чаще всего удаётся обнаружить одышку, раздувание крыльев носа и цианоз носогубного треугольника. Общее состояние довольно тяжёлое. Вместе с тем мышечное напряжение брюшной стен­ки непостоянно и при отвлечении внимания полностью исчезает. При объективном исследовании часто удаётся выявить ослабленное ды­хание на стороне поражения, иногда выслушивают влажные хрипы.

При малейшем подозрении на пневмонию показано срочное рент­геновское исследование, как правило, играющее решающую роль в уточнении диагноза.

Дифференциальную диагностику с острым аппендицитом прихо­дится проводить реже, чем с указанными выше заболеваниями, хотя ангины у детей первых 3 лет жизни по частоте занимают второе мес­то, уступая лишь ОРВИ.

Как правило, ангина начинается остро. Внезапно повышается тем­пература тела до 38-39 °С. Дети становятся вялыми, беспокойными, капризными. Они отказываются от еды, что объясняется болью при глотании и общим тяжёлым состоянием. Однако у маленьких детей жалобы на боли при глотании отсутствуют, а наличие общих симпто­мов вызывает подозрение на острый аппендицит. Кроме того, неред­ко выявляют негативную реакцию на пальпацию живота.

Следует подчеркнуть, что при подозрении на острый аппендицит всегда необходимо тщательно исследовать состояние полости рта и зева. Это позволяет при ангине обнаружить гиперемию, отёчность дужек, рыхлость миндалин и наличие наложений. Преобладание этих признаков над местными симптомами со стороны живота позволяет исключить острый аппендицит.

Несмотря на то что инвагинация кишечника — одно из распрост­ранённых хирургических заболеваний у детей раннего возраста (на пер­вом году жизни — до 85%), дифференциальную диагностику этого заболевания с острым аппендицитом приходится проводить относи­тельно редко. Это связано с тем, что кишечная инвагинация в боль­шинстве случаев имеет довольно яркую клиническую картину (схват­кообразные боли в животе, кровянистые выделения из прямой кишки). Объективное обследование позволяет отметить отсутствие пассивно­го напряжения мышц живота и симптомов раздражения брюшины.

Наибольшие диагностические трудности представляют атипичные формы инвагинации, особенно когда это заболевание возникает у де­тей старше года. Во всех сомнительных случаях необходимы УЗИ и рентгенологическое исследование брюшной полости с введением воздуха в толстую кишку.

Детские инфекционные заболевания

У детей раннего возраста детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, ветряная оспа, эпидемический паротит) и гепа­тит А сопровождаются клинической картиной, симулирующей острый

598 ❖ Хирургические болезни детского возраста ❖ Раздел II

аппендицит с такой же частотой, как и в более старшем возрасте. В дифференциальной диагностике имеют значение признаки, описан­ные ранее. Гораздо труднее при этом правильно оценить местные объективные симптомы. Большое значение приобретают эпидемио­логический анамнез, тщательный осмотр кожных покровов, слизис­тых оболочек и т.д.

Хирургическая тактика при остром аппендиците у детей принци­пиально мало отличается от таковой у взрослых. Тем не менее суще­ствуют особенности при оперативном лечении различных форм ост­рого аппендицита, которые наиболее выражены в первые годы жизни ребёнка.

Обезболивание у детей, особенно раннего возраста, должно быть только общим. Важный момент, предшествующий проведению нар­коза, — психологическая подготовка больного.

Опыт доказал, что у детей вполне обоснована аппендэктомия ли­гатурным способом (без погружения культи в кисетный шов). Лига­турный метод не более опасен, чем погружной, но обладает рядом преимуществ: сокращает время операции и снижает опасность пер­форации стенки слепой кишки при наложении кисетного шва. Пос­леднее обстоятельство особенно важно для детей раннего возраста, у которых стенка кишки тонкая. Важно также избежать опасности де­формации илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки), который у маленьких детей расположен близко к основанию отростка: при наложении кисетного шва могут возникнуть его недостаточность или стенозирование.

В последние годы во многих клиниках нашей страны успешно вы­полняют лапароскопическую аппендэктомию. Она имеет неоспори­мые преимущества перед традиционной операцией. Это и меньшая травматичность вмешательства, и меньшая частота послеоперацион­ных осложнений, и хороший косметический эффект.

Лапароскопическая аппендэктомия наиболее эффективна при ле­чении осложнённых форм острого аппендицита. Исключение широ­кой лапаротомии значительно уменьшает страдания больного, спо­собствует более раннему восстановлению нарушенных функций организма. Снижается частота послеоперационных осложнений, практически исключены раневые осложнения. Значительно умень­шается риск развития послеоперационного спаечного процесса

Глава 7 ❖ Гнойная хирургическая инфекция Ф 599

в брюшной полости, сокращается пребывание больного в стацио­наре и улучшается косметический результат.

источник

Острый аппендицит у детей наблюдается в любом возрасте, но особенно часто в 10-13 лет. Заболеваемость им составляет 0,5-0,8 на 1000 детей (Ю.Исаков и соавт., 1993). Летальность при этом варьирует от 0,08% в старшей возрастной группе до 3-4% у детей первых 3 лет жизни.

Основоположники отечественной детской хирургии Т.Краснобаев и С.Терновский рекомендовали начинать пальпацию живота с левой половины, положив на него всю ладонь нежно производя кончиками пальцев поглаживание и очень легкое давление, стараясь уловить при этом разницу напряженности левой и правой стороны. Они же советовали осуществлять пальпацию живота одновременно двумя ладонями, при этом различие в напряжении мышц брюшной стенки определяется более легко. При вдохе, когда брюшная стенка расслабляется, различие в напряжении оказывается более ощутимым.

Локальная болезненность при пальпации живота проявляется криком, подтягиванием ноги и отталкиванием руки врача. Напряжение брюшной стенки лучше определяется на вдохе сравнительной пальпацией левой и правой половины живота. Беспокойных детей лучше осматривать на руках у матери или во время сна. При отсутствии острого аппендицита ребенок не будет реагировать на пальпацию и не проснется. В противном случае ригидность брюшной стенки сохраняется, а ребенок просыпается от усиления болей в животе, начинает сучить ножками.

Ведущими в диагностике острого аппендицита у детей, как, впрочем, и у взрослых; остаются симптомы перитонеальной триады: болезненность, напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина — Блюмберга.

У детей первых 3 лет жизни наблюдаются две важные особенности течения острого аппендицита: преобладание общих симптомов над местными и быстрый переход воспаления с собственно червеобразного отростка на окружающую брюшину. У маленьких детей многие заболевания начинаются общей симптоматикой (вялость или беспокойство, рвота жидкий стул, высокая до 40°С температура боли в животе). Обычно они отказываются от еды и лежат на правом боку с подтянутыми к животу ногами. Интоксикация проявляется бледностью и цианозом кожных покровов, слизистых оболочек, тахикардией, значительным расхождением пульса и температуры.

У детей острые процессы в животе и экстраабдоминальные заболевания часто сопровождаются выраженной общей реакцией и брюшной симптоматикой (температура, метеоризм, рвота, боли в животе, напряжение брюшной стенки, задержка стула и газов Поэтому у них широко используют биманальную пальпацию — одновременно через прямую кишку и брюшную стенку, что особенно ценно у детей младшего возраста.

При болях в животе и метеоризме часто применяют очистительную клизму из 1- процентного раствора поваренной соли комнатной температуры. При дискинезии кишечника, копростазе и экстраабдоминальных заболеваниях после опорожнения кишечника состояние ребенка улучшается, размеры живота уменьшаются, что позволяет убедиться в отсутствии напряжения брюшной стенки и болезненности. При острой хирургической патологии после клизмы клиническая картина не меняется или ухудшается. Таким образом очистительная клизма играет не только дианостическую, но и лечебную роль. Поэтому назначать клизму рекомендуется лишь после исключения перфорации полого органа (иногда с этой целью применяют рентгенологическое исследование).

Для выявления истинного напряжения брюшной стенки, вызванного острыми хирургическими заболеваниями, исследование детей нередко производят во время естественного или медикаментозного сна. Обследование детей с помощью клизм и состоянии наркотического сна допустимо только в условиях стационара (!).

В связи с диагностическими трудностям каждый ребенок до 3 лет с болями в животе подлежит обязательной госпитализации в хирургическое отделение для активного динамического наблюдения и исключения острой хирургической патологии. Госпитализации и всестороннему обследованию подлежат также дети независимо от возраста при повторном обращении с жалобами на боли в животе.

Острый аппендициту беременных. Среди женщин, лечившихся по поводу острого аппендицита, беременные составляют около 2%. Диагностика острого аппендицита у нихтрудна вследствие стертости клинической картины из-за имеющихся гормональных, физиологических, анатомических и метаболических изменений в организме беременной женщины. Видимо, прогрессирующая с увеличением срока беременности релаксация мышц передней брюшной стенки, смещение аппендикса и слепой кишки вверх (см рис 6) и увеличение расстояния между ними и брюшной стенкой играют основную роль в изменении классической картины заболевания. В первой половине беременности симптомы острого аппендицита (тошнота, рвота, боли в животе) могут быть приняты за токсикоз. И наоборот, симптомы токсикоза могут симулировать острый аппендицит. Особенно опасен аппендицит в конце беременности, когда боли в животе могут симулировать родовые схватки. Более того, переход воспаления на тазовую брюшину может вызвать сокращения матки и преждевременные роды. Наибольшие диагностические трудности возникают именно во второй половине беременности.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что связанные с аппендицитом боли носят постоянный характер, с беременностью — схваткообразный. При остром аппендиците беременные малоподвижны в постели, избегают положения на правом боку, при котором боли усиливаются в результате сдавления маткой воспаленного отростка. Чем больше срок беременности, тем ближе к подреберью локализуются болезненность и незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаемое всего у половины больных.

Диагноз острого аппендицита или даже подозрение на него у беременной являются показанием к срочной госпитализации в хирургическое отделение. Независимо от срока беременности диагноз острого аппендицита служит показанием к экстренной операции. Как известно, своевременная аппендэктомия у беременной не создает большой опасности для жизни матери и плода. Опасность операционной травмы во второй половине беременности оказалась преувеличенной. В то же время задержка с операцией чревата тяжелыми последствиями.

Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста. Развитие острого воспалительного процесса в червеобразном отростке у данной категории людей значительно чаще сопровождается некрозом всех его слоев с последующей перфорацией. Клиническая картина обычно смазана. Болевой симптом хотя и является постоянным проявлением острого аппендицита, нерезко выражен. Температура часто остается нормальной или повышается незначительно, пульс учащается мало, количество лейкоцитов остается нормальным или повышается незначительно. Наклонность к запорам еще больше запутывает клиническую картину. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены менее интенсивно, что объясняется атрофией и потерей эластичности мышц.

Особенности клиники острого аппендицита при левостороннем расположении отростка – локализация червеобразного отростка в левой половине живота может быть обусловлена обратным расположением внутренних органов или незавершенным поворотом кишечной трубки в процессе эмбрионального развития.

Во втором периоде внутриутробной жизни слепая кишка и часть ободочной находятся в левой половине живота.

При обратном расположении внутренних органов развивается типичная клиника острого аппендицита, но только с левой стороны. Подобная атипичная локализация симптомов может дезориентировать даже опытных хирургов.

Диагностические сомнения могут разрешиться лишь тогда, когда получены подтверждения о тотальном обратном расположении органов. Сердце находится с правой стороны, а печень с левой.

При расположении слева только восходящей и слепой кишки создаются значительные трудности в постановке правильного диагноза. Диагноз острого аппендицита в такой ситуации может быть поставлен при лапароскопии или лапаротомии.

В ряде случае, несмотря на обратное расположение внутренних органов боль при остром аппендиците локализуется справа. Это связано с тем, что сторона периферических болевых ощущений при этой аномалии развития остается неизменной.

К счастью подобные аномалии с обратным расположением внутренних органов встречаются чрезвычайно редко.

источник

Вариабельность и своеобразие течения острого аппендицита у детей раннего возраста зависят не только от реактивности детского организма, но и от возрастных анатомо-физиологических особенностей.

Во-первых, вследствие функциональной незрелости нервной системы в этом возрасте почти все острые воспалительные заболевания имеют сходную клиническую картину (высокая температура, многократная рвота, нарушение функции кишечника). Во-вторых, воспалительный процесс в червеобразном отростке у детей протекает чрезвычайно бурно. В то же время механизмы отграничения его слабо выражены. В третьих, существуют специфические трудности в обследовании детей раннего возраста. Беспокойство, плач, сопротивление осмотру затрудняют выявление основных местных симптомов острого аппендицита. Для того чтобы своевременно поставить диагноз острого аппендицита, необходимо знать особенности клиники и диагностики этого заболевания у детей раннего возраста.

До настоящего времени у врачей существует ошибочное мнение, что острый аппендицит у детей до 3-х лет встречается крайне редко. При первичном осмотре больных участковыми педиатрами, врачами поликлиник, скорой и неотложной помощи необходимо проявлять повышенную настороженность к жалобам детей на боль в животе.

Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боль в правой подвздошной области, то у детей первых лет жизни прямых указаний на боль нет и судить о наличии этого симптома можно лишь по ряду косвенных признаков. Наиболее важным из них является изменение поведения ребенка. Более чем в 75% случаев родители отмечают, что ребенок становится вялым, капризным, малоконтактным. Беспокойное поведение больного следует связывать с нарастанием боли. Непрерывность боли ведет к нарушению сна, что является характерной особенностью заболевания детей младшего возраста и отмечается почти у 2/3 больных.

Повышение температуры при остром аппендиците у детей первых лет жизни отмечается почти всегда (95%). Нередко температура достигает 38—39°С. Довольно постоянным симптомом является рвота (85%). Для детей раннего возраста характерна многократная (3-5 раз) рвота, что относится к особенностям течения заболевания в этом возрасте. Своеобразие этих симптомов у маленьких детей в начале заболевания объясняется недифференцированностью реакции центральной нервной системы ребенка на локализацию и степень воспалительного процесса.

Почти в 15% случаев отмечается жидкий стул. Расстройство стула наблюдается в основном при осложненных формах аппендицита и тазовом расположении червеобразного отростка. Жалобы на боль в правой подвздошной области у детей в этом возрасте практически не встречаются. Обычно боль локализуется вокруг пупка, как и при любом интеркуррентном заболевании, протекающем с абдоминальным синдромом. Такая локализация связана с невозможностью точно определить место наибольшей болезненности вследствие недостаточного развития корковых процессов и склонности к иррадиации нервных импульсов, близким расположением солнечного сплетения к корню брыжейки. Важную роль играет быстрое вовлечение в воспалительный процесс мезентериальных лимфатических узлов.

Клиническое течение острого аппендицита у детей первых лет жизни гораздо тяжелее, чем в старшем возрасте и у взрослых. Воспалительный процесс в червеобразном отростке развивается необычайно быстро из-за недоразвития его интрамурального аппарата. Гангрена и перфорация отростка могут наступить даже через несколько часов от начала заболевания. Этому способствует относительная тонкость самой стенки отростка.

Из-за слабых пластических свойств брюшины воспалительный процесс быстро распространяется на всю брюшную полость. В свою очередь в этом возрасте анатомически и функционально недоразвит сальник, который не достигает правой подвздошной ямки и, следовательно, не может принять активного участия в отграничении воспалительного процесса при остром аппендиците. Даже при ретроцекальном и тазовом расположении червеобразного отростка чаще поражается вся брюшная полость, т. е. возникает разлитой перитонит.

При перитоните можно выявить ряд клинических признаков, свидетельствующих о наличии токсикоза и эксикоза. Анамнестические данные (длительность заболевания более суток, повторная рвота, высокая температура, частый жидкий стул) указывают на более тяжелое течение. При объективном исследовании в таких случаях удается чаще выявить сухость кожи и слизистых оболочек: ребенок бледен. вял. пульс учащен. артериальное давление снижено. Наряду с этим обнаруживаются выраженное разлитое напряжение передней брюшной стенки, резкая болезненность при пальпации и симптомы раздражения брюшины. При наличии указанных клинических признаков возникает необходимость более точного определения характера и степени обменных нарушений, поскольку в этих случаях важна тщательная предоперационная подготовка, имеющая целью коррекцию указанных расстройств.

Воспалительный процесс в брюшной полости редко приводит к самоотграничению и образованию инфильтратов (не более 2-3%). Инфильтраты, как правило, сопровождаются высокой температурой и признаками раздражения брюшины. В некоторых случаях аппендикулярные инфильтраты достигают больших размеров и ошибочно расцениваются как опухоль брюшной полости или забрюшинного пространства.

При аппендикулярных инфильтратах не только у детей первых 3 лет жизни, но и в более старшем возрасте, хирургическая тактика должна быть активной, поскольку инфильтраты, часто абсцедируют.

Иногда процесс в червеобразном отростке подвергается обратному развитию, но на это рассчитывать не следует, так как при стихании клинических симптомов заболевания в червеобразном отростке могут стойко сохраняться деструктивные изменения. Такое течение острого аппендицита является коварным, ибо у ребенка может измениться имунный статус и активизироваться инфекционный процесс.

При диагностике ориентируются на те же основные симптомы, что и у детей старшего возраста (пассивное мышечное напряжение и локальная болезненность в правой подвздошной области). Однако обнаружить указанные признаки у детей первых лет жизни чрезвычайно трудно. Они обусловлены возрастными особенностями психики и, в первую очередь, двигательным возбуждением и беспокойством при осмотре. В этих условиях почти невозможно определить локальную болезненность и отдифференцировать активное мышечное напряжение от пассивного.

Поскольку эти симптомы являются наиболее важными, а у маленьких детей нередко и единственными, указывающими на локализацию патологического процесса, особое значение следует придавать их выявлению. Определенную роль играет умение найти контакт с маленьким ребенком. Это касается детей, которые уже начинают говорить. Обследованию ребенка предшествуют беседы, доступные его пониманию, в результате чего ребенок успокаивается и появляется возможность его обследования. Необходимо подчеркнуть, что важное значение имеет и сама методика пальпации передней брюшной стенки.

В некоторых случаях целесообразно начинать пальпацию, когда ребенок находится на руках у матери. Тогда он не столь обеспокоен и более доверчив. Обследовать живот нужно не спеша, мягкими движениями теплой руки, вначале еле касаясь передней брюшной стенки, а затем постепенно увеличивая давление. При этом пальпацию следует начинать с заведомо здорового места, т. е левой подвздошной области по ходу толстой кишки (рисунок 5). При проведении пальпации живота важно внимательно следить за поведением ребенка. Появление двигательного беспокойства, реакция мимической мускулатуры могут помочь оценить болезненность осмотра.

Для определения болезненной зоны (симптом локальной болезненности) у детей первых лет жизни довольно широко применяют метод легкой перкуссии (поколачивания) одним — двумя пальцами правой руки по передней брюшной стенке (симптом Менделя). При положительном симптоме Менделя на лице ребенка появляется гримаса боли, усиливается плач и беспокойство.

Для обнаружения местных признаков при остром аппендиците у детей предложены специальные методы обследования (одновременная сравнительная пальпация в обеих подвздошных областях, глубокая пальпация на вдохе и т. д.).

Широкое распространение у хирургов получил осмотр ребенка во время сна. В этой ситуации при пальпации правой подвздошной области можно отметить «симптом отталкивания»: ребенок во сне отталкивает своей рукой руку врача. Однако для наступления физиологического сна часто требуется много времени. Учитывая быстроту нарастания воспалительных изменений в брюшной полости у детей раннего возраста, столь длительное ожидание может оказаться особенно нежелательным, поскольку вполне реально развитие тяжелых форм аппендииита. В этих случаях у беспокойных детей оправдан метод осмотра в состоянии медикаментозного сна. Метод сводится к следующему: после очистительной клизмы в прямую кишку с помощью катетера (примерно на расстояние 10-15 см) шприцем вводят 3% раствор хлоралгидрата, подогретый до температуры тела, в следующих дозах: до 1 года — 10-15 мл, от 1 года до 2 лет 15-20 мл, от 2 до 3 лет 20-25 мл. Через 15-20 мин после введения хлоралгидрата наступает сон и можно приступать к исследованию живота (рисунок 6). При остром аппендиците сохраняются пассивное мышечное напряжение передней брюшной стенки и локальная болезненность, симптомы легко выявляются, поскольку исчезает двигательное возбуждение, снимаются психоэмоциональная реакция и активное напряжение.

Исследование больного во время медикаментозного сна позволяет получить достоверные данные о частоте пульса, дыхания, облегчает аускультацию.

Определение симптома Щеткина-Блюмберга во время естественного сна проводят в заключение обследования При положительном симптоме ребенок или просыпается, или реагирует, продолжая спать.

Ректальное пальцевое исследование у младших детей дает меньше ди агностической информации и вносит ясность лишь при наличии инфильтрата, который в этом возрасте встречается редко. Тем не менее, пальцевое ректальное исследование необходимо проводить всем детям раннего возраста, так как во многих случаях оно помогает отдифференцировать ряд других заболеваний (инвагинация, копростаз, кишечная инфекция и др.). Кроме того, при остром аппендиците даже у детей этого возраста бимануальное ректоабдоминальное исследование живота позволяет установить большую ригидность брюшной стенки в правой подвздошной области.

У детей младшего возраста при остром аппендиците чаще всего отмечается повышение количества лейкоцитов в периферической крови в пределах 15—20х10 9 /л. Нередко наблюдаются и явления гиперлейкоцитоза (25—30х10 9 /л и выше) При снижении реактивности организма ребенка количество лейкоцитов может быть ниже нормы (15% детей), причем в этих случаях нередко отмечаются осложненные формы аппендицита.

Следовательно, изменения в крови при аппендиците не всегда бывают характерны, но в сочетании с другими симптомами, безусловно, имеют большое значение.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

источник

Чаще болеют мальчики (соотношение 3:2), и в возрасте от 12 до 20 лет. В связи с тем, что у младших детей подозревается реже, то осложнения аппендицита у них наблюдаются чаще.

Аппендикс развивается в виде продолжения слепой кишки на ее нижнем полюсе. У новорожденного аппендикс имеет вид перевернутой пирамиды. В раннем возрасте, латеральные стенки слепой кишки мешкообразно растут, но аппендикс не занимает своего взрослого положения (на задне-медиальной стенке слепой кишки, на 2,5 см ниже илеоцекального клапана) до подросткового возраста, когда наступает фаза быстрого роста передней и правой стенки слепой кишки. Подавление роста слепой кишки ведет к гипоплазии аппендикса или его агенезии. Известны случаи удвоения аппендикса.

Основание аппендикса располагается на месте схождения трех тений толстой кишки. Его толстокишечный эпителий, циркулярный и продольный мышечные слои переходят на такие же слои стенки слепой кишки. Аппендикс расположен интраперитонеально в 95% случаев, но его точное положение широко варьирует. В 30% конец аппендикса расположен в тазу, в 65% — ретроцекально, в 5% — истинно ретроперитонеально. В случаях незавершенного поворота кишечника или situs inversus неправильно расположенный аппендикс обнаруживает признаки воспаления необычной локализации.

Длина аппендикса в среднем 10 см. Кровоснабжение — а.appendicularis, ветвь a.ileocolica, которая проходит позади терминального отдела подвздошной кишки. При рождении имеется лишь несколько подслизистых лимфоузлов. Их количество в возрасте 12-20 лет увеличивается до 200, а потом резко уменьшается после 30 лет, и только следы лимфоидной ткани сохраняются после 61 года жизни.

Аппендицит развивается вследствие обструкции его просвета и последующего инфицирования его стенки. Это было экспериментально подтверждено Wangensteen в 1939 г. Он показал, что аппендикс продолжает секрецию слизи даже при увеличении внутрипросветного давления больше 93 мм рт ст. Растяжение аппендикса ведет к сильному раздражению висцеральних болевых нервов, поэтому вначале боль нечетко локализованная, тупая, в области пупка.

Обтурированный аппендикс является прекрасной средой для роста бактерий, в норме присутствующих в нем . По мере возрастания внутрипросветного давления, уменьшается лимфатический дренаж, который приводит к еще большему отеку. Увеличение давления ведет к венозной обструкции, что в свою очередь приводит к тканевой ишемии, инфаркту и гангрене. Наступает бактериальная инвазия стенки аппендикса. Из ишемизованной ткани аппендикса, разрушенных лейкоцитов и бактерий высвобождаются медиаторы воспаления, которые приводят к таким важным трем клиническим признакам деструкции аппендикса, как лихорадка, тахикардия и лейкоцитоз.

В связи с контактом воспаленной висцеральной брюшины аппендикса с париетальной брюшиной, раздражаются ее соматические болевые рецепторы и боль теперь локализуется не в области пупка, а над местом расположения аппендикса, обычно в правом нижнем квадранте. Дальнейшее разрушение стенки аппендикса приводит к перфорации с выходом инфицированного содержимого с дальнейшим формированием местного или общего перитонита. Этот процесс зависит от скорости развития перфорации и способности организма ограничить аппендикулярное содержимое в брюшной полости.

Причиной обструкции аппендикса у детей с острым аппендицитом в 20% являются копролиты, а у детей с перфоративним аппендицитом каловые камни являются причиной заболевания в 30-40%. Наличие копролитов можно подтвердить при помощи ультразвукового или рентгенографического обследования. Гиперплазия лимфоидных фолликулов часто ведет к обструкции просвета, и частота аппендицита совпадает с количеством лимфоидной ткани в нем. Причиной локальной или генерализованной реакции лимфоидной ткани является иерсиния, сальмонелла, шигелла, а также амебиаз, стронгилоидоз, энтеробиоз, шистосомиаз,аскаридоз. Кишечные и системные вирусные заболевания , такая как корь, ветряная оспа и цитомегаловирусная инфекция также могут приводить к развитию аппендицита. У больных муковисцидозом чаще встречается аппендицит, что можно объяснить изменениями в железах, секретирующих слизь. Карциноидные опухоли могут приводить к обструкции аппендикса, в особенности если они находятся в проксимальной его трети. Посторонние тела, такие как иглы, семена овощей, косточки вишен описывались как причина аппендицита еще больше 200 лет тому назад. Описаны также такие причины как травма, психологический стресс, и наследственность.

Традиционно считается, что аппендицит развивается из простого воспаления к перфорации и последующего абсцедирования за период 2-3 дня, причем перфорация наступает через 24-36 часов после наступления симптомов аппендицита. Признаки перфоративного аппендицита включают температуру выше 38,6, лейкоцитоз выше 14,000 генерализованные перитонеальные симптомы. Указываются такие факторы риска как мужской пол, дети раннего возраста, старики, такая анатомическая особенность как ретроцекальне расположение аппендикса. Однако перфоративный и неперфоративный аппендициты могут наступать независимо друг ото друга. Описано и спонтанное выздоровление. Может иметь место асимптоматическое протекание вплоть до перфорации; симптомы могут иметь место больше 48 часов, но перфорации не наступает. Хотя в общих случаях, чем дольше наблюдаются симптомы, тем выше риск перфорации. Перфорация может наступать и из-за других причин, как например в новорожденных с болезнью Гіршпрунга .

Десятилетиями дискутировалось существование хронического или рецидивного аппендицита. Последние данные литературы свидетельствуют об их существовании, и они должны рассматриваться при диференциальном диагнозе при рецидивных болях в животе.

Классификация острого аппендицита

1. Простой (катаральный аппендицит);

а). Деструктивный: без перфорации, с перфорацией);

б). Гангренозный: без перфорации, с перфорацией);

в). Эмпиема червеобразного отростка.

По степени распространения:

1.1 Апепндикулярный инфильтрат

1.2 Аппендикулярный абсцесс

Основным и первым симптомом является боль в животе. Боль сначала постоянная, ноющая, без определенной локализации. Рефлекторная, не приносящая облегчение рвота. Температура субфебрильная, тахикардия.

Затем боль локализуется над местом расположения аппендикса : при обычном расположении – в правой подвздошной области, причем будут симптомы раздражения париетальной брюшины; при расположении в тазу – боль отдает в яичко, учащается мочеиспускание, разжиженый стул; при ретроцекальном расположении боль отдает в спину, симптомов раздражения брюшины передней брюшной стенки в последних двух случаях может не быть. Важный признак аппендицита – анорексия. После перфорации степень распространения процесса можно оценивать по напряжению мышц передней брюшной стенки – сначала локальному, а затем и генерализованному (развивается осложнение острого аппендицита — перитонит).

Основана на клиническом осмотре одним и тем же хирургом в динамике. Сравнительная дозированная перкуссия по А.Р.Шуринку (легкая перкуссия кистью, начиная с левого бедра через эпигастральную область в направлении правой подздошной области) помогает локализовать аппендикс.Симптом Щеткина-Блюмберга у детей не достоверен, поскольку требует активного участия пациента. Лейкоцитоз, тахикардия и лихорадка являются вспомагательными косвенными признаками воспаления.

При подозрении на тазовый аппендицит можно применять ректальное обследование для выявления локальной болезненности и нависания стенки (инфильтрат, абсцесс). Однако исследование у детей применяется в последнюю очередь, поскольку у 50% детей будет отмечаться довольно резкая болезненность и при отсутствии тазового аппендицита. Возможна также УЗИ диагностика аппендицита, когда передне-задний его размер составляет не менее 7 мм, причем диаметр не изменяется при надавливании; в отростке можно обнаружить каловый камень.

Особенности клиники и диагностики острого аппендицита

Во-первых, в этом возрасте почти все острые воспалительные заболевания имеют сходную клиническую картину (высокая температура, многократная рвота, нарушение функции кишечника).

Во-вторых, воспалительный процесс в червеобразном отростке у детей протекает чрезвычайно бурно. В то же время механизмы отграничения его слабо выражены.

В-третьих, существуют специфические трудности в обследовании детей раннего возраста. Беспокойство, плач, сопротивление осмотру затрудняют выявление основных местных симптомов острого аппендицита. Для того чтобы своевременно поставить диагноз острого аппендицита, необходимо знать особенности клиники и диагностики этого заболевания у детей раннего возраста. Причиной более частых осложнений аппендицита у детей до 3 лет, в том числе и летальности в этом возрасте, является низкая настороженность врача. При первичном осмотре больных участковым педиатрам, врачам поликлиник, скорой и неотложной помощи необходимо проявлять повышенную настороженность к жалобам детей на боль в животе.

«Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боль в правой «подвздошной области, то у детей первых лет жизни прямых указаний на боль нет и судить о наличии этого симптома можно лишь по ряду косвенных признаков. Наиболее важным из них является изменение поведения ребенка. Более чем в 75% случаев родители отмечают, что ребенок становится вялым, капризным, малоконтактным. Беспокойное поведение больного следует связать с нарастанием боли. Непрерывность боли ведет к нарушению сна, что является характерной особенностью заболевания детей младшего возраста и встречается почти у 1/3 больных.

«Повышение температуры при остром аппендиците у детей первых лет жизни отмечается почти всегда (95 %). Нередко температура достигает 38 — 39°С. Довольно постоянным симптомом является рвота (85%). Для детей раннего возраста характерна многократная (3 — 5 раз) рвота, что относится к особенностям течения заболевания в этом возрасте. Своеобразие этих симптомов у маленьких детей в начале заболевания объясняется недифференцированностью реакции центральной нервной системы ребенка на локализацию и степень воспалительного процесса.

«Почти в 15% случаев отмечается жидкий стул. Расстройство стула наблюдается в основном при осложненных формах аппендицита и тазовом расположении червеобразного отростка. Жалобы на боль в правой подвздошной области у детей в этом возрасте почти не встречаются. Обычно боль локализуется вокруг пупка, как и при любом интеркуррентном заболевании, протекающим с абдоминальным синдромом. Такая локализация связана с рядом анатомо-физиологических особенностей: неспособностью точно локализовать место наибольшей болезненности вследствие недостаточного развития корковых процессов и склонностью к иррадиации нервных импульсов, близким расположением солнечного сплетения к корню брыжейки. Важную роль играет быстрое вовлечение в воспалительный процесс мезентериальных лимфатических узлов. «При диагностике ориентируются на те же основные симптомы, что и у детей старшего возраста (пассивное мышечное напряжение и локальная болезненность в правой подвздошной области). Однако обнаружить указанные признаки у детей первых лет жизни чрезвычайно трудно. Они обусловлены возрастными особенностями психики и в первую очередь двигательным возбуждением и беспокойством при осмотре. В этих условиях почти невозможно определить локальную болезненность и отдифференцировать активное мышечное напряжение от пассивного.

«Поскольку эти симптомы являются наиболее важными, а у маленьких детей нередко и единственными, указывающими на локализацию патологического процесса, особое значение следует придавать их выявлению. Определенную роль играет умение найти контакт с маленьким ребенком. Это касается детей, которые уже начинают говорить. Обследованию ребенка предшествуют беседы, доступные его пониманию, в результате чего ребенок успокаивается и появляется возможность его обследования. Необходимо подчеркнуть, что важное значение имеет и сама методика пальпации передней брюшной стенки. Обследовать живот нужно не спеша, мягкими движениями теплой руки, вначале едва касаясь передней брюшной стенки, а затем постепенно увеличивая давление. При этом пальпацию необходимо начинать с заведомо здорового места, т.е. с левого бедра, левой подвздошной области по ходу толстой кишки. При проведении пальпации живота важно внимательно следить за поведением ребенка. Появление двигательного беспокойства, реакции мимической мускулатуры могут помочь оценить болезненность осмотра. » Для обнаружения местных признаков при остром аппендиците у детей предложены специальные методы обследования (одновременная сравнительная пальпация в обеих подвздошных областях, глубокая пальпация на вдохе и т. д.). «Широкое распространение у хирургов получил осмотр ребенка во время сна. Иногда во время пальпации правой подвздошной области можно отметить симптом «отталкивания»: ребенок во сне отталкивает своей рукой руку исследующего. При этом сохраняются пассивное мышечное напряжение передней брюшной стенки и локальная болезненность, симптомы легко выявляются, поскольку исчезает двигательное возбуждение, снимаются психоэмоциональная реакция и активное напряжение.

Боль появляется первой при аппендиците, а затем появляются симптомы расстройства ЖКТ. Если сначала появляется расстройство, а затем боль, то диагноз острого аппендицита отходит на второй план. Рвота может быть, однако частая, тем более неукротимая рвота наведет на мысль о пищевом отравлении. Жидкий стул может наблюдаться при раздражении отростком прямой кишки, однако понос с патологическими примесями также наведет на мысль об инфекционной природе заболевания. У новорожденного наличие острого аппендицита должно навести на мысль о болезни Гиршпрунга.Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей даже старшего возраста имеет принципиальные отличия от таковой у взрослых. Это связано с тем, что острый аппендицит в детском возрасте в своем клиническом проявлении (особенно при атипичных вариантах расположения червеобразного отростка) схож с большим числом заболеваний, не требующих оперативного вмешательства. Еще больше заболеваний, как соматических, так и хирургических с локализацией в брюшной полости и вне ее, «маскируются» под острый аппендицит.

У детей никогда не следует рассчитывать на ограничение воспалительного процесса в червеобразном отростке. Важно в кратчайшие сроки провести все необходимые клинические исследования, привлекая при необходимости к консультациям врачей смежных специальностей (педиатр, инфекционист, отоларинголог). Обычно бывает достаточно 2 — 6 ч активного наблюдения для окончательного установления диагноза. В некоторых случаях эти сроки могут быть изменены.

«Сложность диагностики у детей объясняется еще и тем, что в зависимости от возраста меняется и спектр заболеваний, от которых приходится дифференцировать острый аппендицит. У детей старшей возрастной группы клиническую картину острого аппендицита чаще всего симулируют заболевания желудочно-кишечного тракта, желчевыделительной и мочевыделительной систем, копростаз, острые респираторно-вирусные заболевания, пневмония, заболевания половых органов у девочек, врожденные и приобретенные заболевания илеоцекального угла, детские инфекции, геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха).

«В младшем возрасте (преимущественно у детей первых 3 лет жизни) дифференциальную диагностику чаще проводят с острыми респираторно-вирусными инфекциями, копростазом, урологическими заболеваниями, пневмонией, желудочно-кишечными заболеваниями, отитом, детскими инфекциями. «Ошибки обусловлены как недостаточной осведомленностью о вариантах клинического течения острого аппендицита, так и трудностями распознавания этого заболевания у детей, особенно раннего возраста. «Использование объективных методов исследования в дооперационной диагностике сомнительного по клиническим признакам острого аппендицита позволяет довести до минимума процент гипо- и гипердиагностических ошибок и соответственно резко сократить число неоправданных аппендэктомий. При такой тактике уменьшается вероятность послеоперационных осложнений и улучшается диагностика заболеваний, вызывающих абдоминальный болевой синдром.

Лечение.Только хирургическое. Имеется ряд особенностей при оперативном лечении различных форм острого аппендицита, которые наиболее выражены в первые годы жизни ребенка.

«Обезболивание у детей, особенно раннего возраста, должно быть только общим. Важным моментом, предшествующим проведению наркоза, является психологическая подготовка больного. Дренировать брюшную полость необходимо только в крайнем случае, поскольку частота спаечной непроходимости удваивается с постановкой дренажа.

У детей младшего возраста обращает на себя внимание быстрая генерализация процесса в связи с небольшим размером сальника, не способным отграничивать инфицированный выпот в брюшной полости. Поэтому при аппендикулярном инфильтрате у детей до 3 лет рекомендуется оперативное лечение, а после 3 лет – консервативное, состоящее в строгом постельном режиме, внутривенных антибиотиках и внутривенной интенсивной терапии. При абсцедировании инфильтрата рекомендуется лишь дренировать его, а собственно аппендикс удалять в холодном периоде через 2 месяца.

Предоперационное и послеоперационное ведение больных опирается на знания принципов инфузионной терапии, умение в каждом конкретном случае определить объем и качество инфузионной терапии в зависимости от возраста, веса и общего состояния ребенка. Объем жидкости для внутривенного введения равен физиологической потребности в мл на 1 кг массы тела ребенка:

источник