Частота заболеваемости острым аппендицитом (ОА) в общей популяции составляет 0,1-0,6% с устойчивой тенденцией к снижению. Большой вклад в это вносит совершенствование методов диагностики.
Диагностические ошибки приводят как к «необоснованной» операции, так и к запоздалому оказанию хирургической помощи, частота их составляет 2,3-34,5%. Не ослабевает интерес к дооперационной диагностике форм острого аппендицита.
Видеолапароскопия — достаточно эффективный метод, однако является инвазивной процедурой. Лапароскопия под местной анестезией малоинформативна. Современные методы дополнительной диагностики основаны на дорогостоящих видах инструментального и лабораторного исследования, зачастую требуют участия высококлассных специалистов и наличия специальной аппаратуры.
В задачи настоящего обзора входило отразить современные направления развития диагностики ОА, оценить существующие методы с точки зрения эффективности и оптимальности.
Клиническая диагностика острого аппендицита традиционно стоит на первом месте в ряду диагностических методов. Однако истинная эффективность многих «специфических» аппендикулярных симптомов невелика.
Данные общеклинического лабораторного исследования ничего специфически связанного с ОА вообще не имеют. Известные способы дифференциальной лабораторной диагностики, основанные на определении степени интоксикации больного по различным индексам (лейкоцитарный индекс интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа (1941), индекс агрегации эритроцитов В.А. Шалыгина (1997), индекс реактивного ответа нейтрофилов Т.Ш. Хабирова (2000)), малоинформативны. Появляются сообщения, что и уровень лейкоцитов не имеет никакого практического значения в диагностике ОА и тем более не позволяет предположить его форму.
Особый интерес при ОА вызывает исследование С-реактивного белка (СРБ) в интервале «субклинических» значений, т.е. до 10 мг/л. Уровень СРБ более 5 мг/л может свидетельствовать о наличии деструктивного аппендицита и является показанием к оперативному лечению. Однако различные моменты, напрямую не связанные с острой хирургической патологией, могут привести к ложноположительным результатам.
Скорость повышения СРБ (CPBv) отличает бактериальное воспаление от небактериального. Так, CPBv более 1,08 мг/л/ч свидетельствует о бактериальной природе воспалительной реакции. Чувствительность, специфичность, точность метода составляют 75,0-98,0, 66,0-87,0, 72,0-96,0% соответственно. Комплексное исследование в виде «тройного теста» (СРБ, уровень лейкоцитов и нейтрофилов) повышает чувствительность (94,4%) и положительную прогностическую ценность (98,7%) метода. Полуколичественный способ определения СРБ дешев и скор в исполнении, но менее точен в сравнении с количественным.
Современные иммунохимические способы диагностики ОА пока не нашли широкого применения, оставаясь теоретическо-прикладными методами в единичных клиниках. К ним стоит отнести: комплексное иммунологическое исследование, определение уровня металлопротеинов в биологических жидкостях, использование полимеразно-цепной реакции с целью индикации и идентификации вирусов, тесты на кальпротектин (S100A8/A9), Е-селектин, сывороточный YKL-40, D-лактат, уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты и альфа-2-гликопротеина в моче. Общими недостатками этих методов являются дороговизна и длительность исполнения иммунохимических тестов.
С конца прошлого века широкое распространение в мире получила шкала диагностики острого аппендицита A. Alvarado. Она основана на определении индекса острого аппендицита (ИОА) путем суммирования баллов 8 признаков:
- миграция боли,
- отсутствие аппетита,
- рвота (тошнота),
- болезненность в правой подвздошной ямке,
- положительный симптом Щеткина-Блюмберга,
- повышение температуры тела,
- лейкоцитоз,
- смещение лейкоформулы влево.
Точность диагностики составляет 82,7-90,0%, а доля «негативных» аппендэктомий при ее использовании — 14,3-17,5%. Недостатком является то, что шкала основана исключительно на клинико-лабораторных признаках. ИОА при сомнительном ОА зачастую показывает значения «ОА маловероятен». Чувствительность в диапазоне 5-7 баллов («ОА вероятен») составляет всего 58-88%. При использовании компьютерной томографии (КТ) в диапазоне значений 7-8 баллов точность диагностики ОА повышается до 92-98%. Предложены модификации шкалы, включающие дополнительные методы исследования.
В Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова разработана и внедрена в клиническую практику Alvarado-модифицированная диагностическая шкала ОА. Ключевым моментом методики является выполнение УЗИ червеобразного отростка при значениях ИОА «ОА вероятен». Чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов составляют 87,0, 96,7, 94,0 и 89,2% соответственно. «Напрасные» аппендэктомии выполнены в 12,3% случаев.
Разработан и применяется у детей способ диагностики ОА, основанный на определении клинического индекса путем суммирования баллов 6 симптомов: тошнота (2 балла), особенности проявления локальной боли в правом нижнем квадранте живота (2 балла), миграция боли (1 балл), затрудненная ходьба (1 балл), симптом раздражения брюшины или боль при перкуссии (2 балла), количество нейтрофилов более 6,75-103/мл (6 баллов). Больные с индексом менее 5 имеют низкую вероятность развития ОА. Чувствительность шкалы — 96,3%.
В Брунейском RIPAS Hospital разработали свою оригинальную шкалу диагностики ОА. В ней учитываются половая принадлежность пациента, возраст, длительность заболевания, клинико-лабораторные признаки (боль в правой подвздошной области, миграция боли, тошнота, рвота, локальный дефанс, перитонеальные знаки, симптом Ровзинга, лихорадка, лейкоцитоз, изменения в анализе мочи). Чувствительность, специфичность, точность составляют 97,0, 82,0 и 92,0% соответственно. «Необоснованные» аппендэктомии при этом выполнены в 19,4% случаев, а предсказанный показатель «негативной» аппендэктомии —13,5%.
Нами был разработан дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм. Основным его звеном является определение ИОА по шкале, в которой балльные значения признаков в зависимости от их «весовой» значимости просчитаны математически и округлены до целого.
- Лейкоцитоз (уровень лейкоцитов более 8,8·109/л) – 1 балл
- ЛИИ (по Кальф-Калифу) — более 1,6 — 2 балла
- Уровень СРБ — 5 мг/л и более — 2 балла
- Температура тела — 37,0°С и выше — 10 баллов
- Симптом Кохера–Волковича — 10 баллов
- Симптом Щеткина — 2 балла
- Локальный дефанс — 7 баллов
- Наличие двух и более аппендикулярных симптомов — 7 баллов
Интерпретация результатов: «ОА маловероятен» — ИОА до 16 баллов включительно, «ОА вероятен» — ИОА 17-29 баллов, «У больного ОА» — ИОА 30 баллов и выше. Характеристики шкалы: чувствительность — 95,0%, специфичность — 100%, общая точность — 97,5%, ложноотрицательный ответ — 5,0%, ложноположительный ответ — 0%, положительная предсказанная ценность — 95,2%.
Алгоритм применим в учреждениях с различным лечебно-диагностическим потенциалом. В случае значения ИОА «ОА вероятен» показана обязательная госпитализация с активным наблюдением и выполнением УЗИ аппендикса. Если сонографические признаки ОА отсутствуют или невозможно выполнить УЗИ аппендикса, необходимо проводить динамическое наблюдение с повторным определением ИОА через каждые 2 ч.
Нарастание ИОА или сохраняющееся сомнение в диагнозе являются показанием к видеолапароскопии. При значении ИОА «У больного ОА» целесообразно выполнить диагностическую лапароскопию с трансформацией в лечебную при подтверждении диагноза.
Полезность рутинного ультразвукового исследования червеобразного отростка в настоящее время дискутируется. Неоспоримые преимущества метода: неинвазивность, доступность, возможность проводить исследование в динамике, отсутствие лучевой нагрузки на пациента и персонал. Чувствительность метода составляет 80,7-95,6%, специфичность 47,0-99,1%, общая точность 71,0-98,0%.
Информативность повышается при цветном доплеровском и энергетическом картировании кровотока. В то же время при позитивном заключении УЗИ неизмененный аппендикс удаляется в 6,7% случаев. Наиболее информативен этот метод при осложненном течении ОА. Для проведения исследования обычно используют линейные и конвексные датчики 3,5— 10 МГц.
Сонографическими признаками острого аппендицита являются: слепо-заканчивающаяся тубулярная структура в точке максимальной болезненности с наружным диаметром более 6 мм, которая не поддается компрессии и аперистальтична, с гиперемией стенки на начальных стадиях воспаления при цветном доплеровском исследовании, толщиной стенки более 2 мм, часто содержит каловый камень. В поперечном сканировании трубчатая структура напоминает «мишень», «кокарду», толщина стромального компонента стенки червеобразного отростка— 1,5 мм и более.
Ультраструктуры червеобразного отростка при сонографии дифференцируются лучше, чем при КТ, что позволяет дооперационно прогнозировать форму ОА. Основным недостатком метода считают существенную зависимость результатов от квалификации специалиста.
Рентгенологический метод исследования при остром аппендиците имеет вспомогательное значение. Косвенные признаки аппендицита при обзорной рентгенографии живота наблюдаются менее чем в половине случаев. К ним относят: тени аппендиколитов, наблюдаемые у детей в 20-33,0%, а у взрослых — в 10,0% случаев, изолированное растяжение терминальных петель подвздошной кишки с уровнями жидкости, а наличие газа в червеобразном отростке возможно и у здоровых людей.
Ирригоскопия наиболее информативна при аппендикулярном инфильтрате, колоноскопическая аппендикография представляет интерес при диагностике хронического аппендицита.
Точность КТ в диагностике ОА составляет 94,0- 100%, однако доля «негативных» аппендэктомий и в этом случае равняется 3-8,0%. Целесообразность проведения данного исследования при осложненном ОА и в сомнительных случаях практически никем не оспаривается, а полезность рутинной КТ активно дискутируется. Существует мнение, что метод достоверно не снижает частоту «необоснованной» аппендэктомии.
В последнее время исследуются аппаратные методы, основанные на электрических и радиофизических явлениях в воспаленных тканях. По данным трансрезонансной функциональной топографии, глубокой микроволновой радиотермографии, электромиографии, математического анализа вариации сердечного ритма можно косвенно судить о вовлечении в патологический процесс червеобразного отростка.
В современной литературе широко представлены вопросы лапароскопической диагностики ОА. Точность метода достаточно высока и составляет 92,0-95,8%, чувствительность — 92,0-98,7%, специфичность — 91,1%. Лапароскопия является окончательным шагом в диагностике ОА, когда все неинвазивные методы исчерпаны, но остаются сомнения в правильности диагноза.
Одним из преимуществ ее является легкая трансформация в лечебное оперативное пособие. Только видеолапароскопия позволяет провести полноценную ревизию брюшной полости. Диагностические ошибки наблюдаются в 1,7-3,0% случаев, а в 6,6-8,5% наблюдений исследование малоинформативно из-за анатомических особенностей.
При затруднении верификации катарального аппендицита необходимо проводить динамическую лапароскопию. В большинстве клиник за счет видеолапароскопии удалось значительно снизить частоту диагностических ошибок, а в некоторых — полностью исключить катаральную форму ОА.
Применение диагностической лапароскопии позволяет снизить удельный вес аппендэктомий по поводу катарального аппендицита, что приводит к уменьшению количества гнойно-септических осложнений, а также к ощутимому экономическому эффекту.
Таким образом, современное состояние диагностики острого аппендицита можно охарактеризовать следующими основными положениями:
- диагностические критерии ОА полиморфны, не обнаружено ни одного специфического признака;
- отмечается устойчивая тенденция к снижению агрессивности хирургической тактики за счет внедрения дополнительных методов исследования;
- экономические аспекты современной медицины оставляют большинство перспективных методов диагностики ОА в рамках теории и прикладного использования.
Безусловно, в настоящее время приоритетными являются лучевые методы исследования за счет высокой информативности и неинвазивности. Лапароскопия снизила количество диагностических ошибок, однако полностью их не исключила. Нельзя забывать, что адекватная диагностика при этом методе достигается только путем использования наркоза и эндовидеохирургических технологий. Интегральный подход при низком лечебно-диагностическом потенциале лечебного учреждения позволяет оптимизировать диагностику острого аппендицита.
источник
Отчетные данные, публикуемая литература свидетельствуют о том, что нет оснований для самоуспокоенности в вопросах диагностики и лечения острого аппендицита.
За счет организационных мер удалось снизить летальность от острого аппендицита до 0,2-0,3%. Но за последнее время по годовым отчетам отмечается заметное повышение летальности, одной из причин которой является снижение эффективности большинства применяемых антибиотиков. Кроме того, существует и ряд других добавочных обстоятельств.
Повышение летальности на десятые доли процента увеличивает количество летальных исходов в сотни человеческих жизней, в связи с чем задача снижения летальности от острого аппендицита по-прежнему актуальна.
За счет чего можно снизить летальность от острого аппендицита? Весьма важен фактор раннего обращения населения за медицинской помощью и своевременной диагностики острого аппендицита. Считается, что широкая пропаганда медицинских знаний, повышение уровня санитарной культуры населения может привести к резкому улучшению этих показателей. Однако подобные надежды редко оправдываются и отдача от этой работы невелика. Отчетные данные свидетельствуют, что из года в год 25-30% больных поступают в хирургические отделения позже 24 ч при самой совершенной постановке работы службы скорой помощи.
Например, Н. Я. Романенко (1977), будучи главным врачом ЦРБ, настойчиво в течение ряда лет проводил большую организационную работу по снижению летальности при остром аппендиците. Для этого использовали возможности местного радио и газеты. Врачи и фельдшера проводили беседы среди местного населения. С медицинским персоналом вели работу по повышению квалификации. Но своевременная обращаемость больных не повысилась, и если показатели за 1960-1964 гг. были равны 22,6%, то в 1970-1974 гг. эти данные оставались на том же уровне — 22,5%.
Аналогичную точку зрения о низкой эффективности усиленной санитарной пропаганды высказывают А. Л. Гуща и А. С. Никоненко (1984).
Пока что наша хирургическая концепция заключается в выполнении оперативного вмешательства в ближайшие сроки после поступления больного в приемное отделение.
Даже, казалось бы, ясный по своей клинике острый аппендицит по хирургической логике должен был бы верфицироваться до операции всеми диагностическими методами. Однако отсутствие объективно достоверных методик в диагностике острого аппендицита нередко приводит к ошибкам диагностики и расхождению дооперационного и послеоперационного диагноза. Когда эта диагностическая ошибка не влечет за собой послеоперационных осложнений и исправляется по ходу операции (например, острый аппендицит — гинекологическая патология), то эту ошибку не всегда даже фиксируют, и причину ее не всегда должным образом оценивают — все объясняют своеобразием клинической симптоматики, объективными диагностическими трудностями, однако при анализе истории болезни можно установить, что гинекологический анамнез не собирали и вагинальное исследование не проводили.
Значительно сложнее ошибки и трагичнее последствия, когда на этапах госпитализации, а иногда и в стационарных условиях не диагностируют деструктивный аппендицит, который, как правило, начинается с преобладания токсических и рефлекторных сдвигов.
Анализ летальности показывает, что у 80-85% умерших от острого аппендицита причиной смерти является перфоративный аппендицит. Причем клиническое течение гангренозно-перфоративного аппендицита даже у лиц старческого возраста с самого начала сопровождается характерными рефлекторными и токсическими изменениями, а многие врачи нередко диагностируют любую другую патологию, только не грозный по своему исходу деструктивный аппендицит. В последующие дни симптомы развивающегося перитонита, наслаиваясь, тем более маскируют эту сложную по своей клинике форму острого аппендицита.
Особенностям клинического течения, характеру симптоматики гангренозно-перфоративного аппендицита, как нам кажется, следует уделять значительно больше внимания. Тщательное изучение особенности клинического течения гангренозно-перфоративного аппендицита, умение заподозрить его замаскированные первичные проявления — это одна из возможностей снижения летальности от острого аппендицита.
Нет сомнения, что в диагностике острого аппендицита нередко возникают сложные диагностические задачи. Каждый хирург может подтвердить многочисленными примерами из своей практики, когда там, где предполагали несомненный острый аппендицит, причем уже с явлениями перфорации, развивающегося перитонита, в брюшной полости ничего не находили. В других случаях, когда все сомневались в том, что у больного есть острый аппендицит, и предлагали не спешить с вмешательством, на операции обнаруживали настоящий деструктивный аппендицит.
Какими методами можно уточнить дооперационный диагноз острого аппендицита?
При сомнениях в диагнозе верифицировать характер острой патологии брюшной полости может лапароцентез и лапароскопия. Диагностическую пункцию живота с введением «шарящего» катетера и отсасыванием выпота из брюшной полости нужно применять как можно чаще в тех случаях, когда диагноз неясен, но клинические симптомы и лабораторные показатели вызывают тревогу.
Если при отсасывании из катетера не удается получить какой-либо жидкости, можно ввести в брюшную полость 20-30 мл изотонического раствора хлорида натрия, сместить катетер и вторично попытаться получить выпот.
За последние несколько лет мы все чаще прибегаем к этому методу. Конечно, все диагностические проблемы этот метод не снимает, но при лапароцентезе мы получали иногда мутную жидкость, и лабораторный анализ подтверждал наличие в ней большого числа лейкоцитов, в других случаях получали гной, и необходимость вмешательства становилась очевидной.
Наряду с лапароцентезом в сложных по диагностике ситуациях необходимо применить лапароскопию.
В настоящее время диагностическая ценность этого метода в экстренной хирургии не оспаривается. Большинство авторов [Махов Н. И. и др., 1969; Макаренко Т. П., Уточников С. И., 1974; Шапиро М. Я., 1975; Атанов Ю. П., 1981; Никишин В. К., 1984; Lianio R., Sotto А., 1972] считают, что опасность применения лапароскопии при острой патологии брюшной полости преувеличена, и лапароскопию следует применять при всех неясных случаях «острого живота».
При лапароскопии сам червеобразный отросток виден не более чем в 10%, но наличие гиперемии брюшины, ее бархатистость, наличие выпота между петлями кишок, рыхлых спаек и т. д. позволяют судить о характере процесса. Увеличение гиперемии по направлению к правой подвздошной области, обнаружение фибринозных наложений позволяют уверенно, по ряду косвенных признаков, высказаться о наличии или отсутствии острого аппендицита.
Добиваться визуального обследования червеобразного отростка, отодвигая петли кишок зондом или специальным приспособлением, затруднительно, так как отросток может быть запаян, иногда может быть видна только часть его, чаще всего основание, но косвенные признаки позволяют уверенно судить о характере патологии.
Матка и ее придатки обычно хорошо доступны осмотру и при сомнительной клинической картине лапароскопия позволяет уверенно дифференцировать гинекологическую патологию.
Весьма заманчиво применение современной вычислительной техники для диагностики острого аппендицита. Представляется, что в будущем районные и городская больницы могут иметь у себя терминал электронно-вычислительной машины, которая может находиться, например, в областном центре. Машина одновременно с решением основной своей задачи может дополнительно решать и несколько десятков диагностических задач и выдавать на дисплее или отпечатывать на бланке результаты решения.
Программное обеспечение задач по дифференциальной диагностике острого аппендицита уже существует. Конечно, имеется и ряд организационных и технических трудностей, но, несомненно, что в ближайшем будущем ЭВМ в дифференциальной диагностике острой брюшной патологии может найти широкое применение.
Следует учесть, что подключение ЭВМ будет дисциплинирующе воздействовать и на самих хирургов, так как если в программу будут заложены определенные симптомы, то волей-неволей врач будет собирать и оценивать все требуемые данные, иначе машина тут же выдаст отказ или степень достоверности в ответе будет резко снижена (и машина в ответе подчеркнет это), если врач не выявит хотя бы некоторые требуемые программой вопросы.
Для реализации подобной программы нет необходимости иметь супермощную ЭВМ, практически достаточно иметь в больнице так называемую персональную ЭВМ. Подобные портативные ЭВМ уже выпускаются серийно в настоящее время, и стоимость их невелика. С подобной машиной врач может вести диалог, отвечая на вопросы машины, например, о времени, прошедшем с момента заболевания, температуре больного, показаниях лейкоцитоза и т. д. Машина, анализируя, выдает ответ о предполагаемом диагнозе и степени вероятности заболеваний, с которыми проводился дифференциальный диагноз.
С другой стороны, нельзя уповать, что ЭВМ избавит нас от необходимости быть клинически мыслящими врачами. Даже при широком применении ЭВМ и разработке соответствующих программ машинная диагностика всегда будет носить вспомогательный характер.
Детально собранный анамнез, тщательное, неторопливое обследование больного, применение всех возможных инструментальных и лабораторных исследований, вдумчивая дифференциация диагноза с учетом выраженности тех или иных симптомов и имеющегося практического опыта всегда были и будут залогом успеха в точной врачебной диагностике.
источник
Ошибки, опасности, осложнения в течении
Острого аппендицита.
Несмотря на кажущее благополучие в решении острого аппендицита, проблема остается весьма актуальной. На предыдущих лекциях по острому аппендициту и его осложнениях говорилось, что в бывшем постсоветском пространстве ежегодно выполняется около 1,5 млн. аппендэктомий. В среднем каждый больной после операции имеет 30-40 дней нетрудоспособности. Летальность составляет 0,2-0,3%, что создает впечатление относительного благополучия, а в абсолютных цифрах эти десятые доли процента составляют 5-6 тыс. человек в год.
Бытующее мнение об остром аппендиците, как о несложном его распознании глубоко ошибочное. Следует подчеркнуть, что в диагностике острого аппендицита, как нигде, возможны ошибки и нередко с трагическим исходами. Именно серией ошибок в виде позднего поступления в стационар, ошибок на госпитальном этапе и в стационаре, тактических и технических обусловлена 3/4 летальных исходов при остром аппендиците. Поэтому старая истина: «на ошибках учатся» — доказательна здесь как никогда.
Особенности диагностики острого аппендицита.
На вопрос о сложности диагностики остр. аппендицита большинство врачей ответят отрицательно. И это так, когда мы сталкиваемся с типичной классической картиной, но в некоторых случаях и опытный врач может думать о чем угодно, но только не о возможном остром аппендиците.
Диагностика острого аппендицита сложна тем, что поставлена только на основании клинических данных: анамнеза, жалоб больного, данных осмотра. Нет специфических исследований. Лабораторные данные свидетельствуют о наличии только воспалительного процесса. Даже характерные симптомы, казалось бы, именно для острого аппендицита —
-Ровзинга, Ситковского, Щеткина-Блюмберга, Образцова свидетельствуют только о воспалении брюшины в правой подвздошной области.
Диагностика острого аппендицита на этапах госпитализации.
Самодиагностика острого аппендицита это время, необходимое больному для оценки своего состояния, выяснения где болит и насколько это опасно, следует сейчас же обратится к врачу и т.д. все зависит от интенсивности болей, внимательности человека к своему состоянию. При перфоративной язве желудка боли интенсивные. При аппендиците боли не резкие. Клиническая картина разная.
Широко проводимая пропаганда медицинских знаний в некоторых случаях может давать эффект обратного явления.
Не следует думать, что по поводу острого аппендицита поздно поступают в стационары лишь люди малообразованные, а интеллигентные обращаются своевременно. Наоборот, среди этой категории (учителя, инженеры, научные работники) поздняя обращаемость встречается чаще, и связана с самодиагностикой.
Лица пожилого и старческого возраста нередко поздно обращаются за помощью потому, что интенсивность болей у них меньше, они более терпеливы, более осторожны. Последняя мотивирована боязнью операции в этом возрасте. Нередки случаи, когда врачи при заболевании собственного ребенка или близкого родственника теряют врачебную ориентировку и начинают лечение по поводу гриппа, энтерита и т.д.
Анализируя причины, приводящие к позднему поступлению больного в стационар, самодиагностика и самолечение занимают немалое место, поэтому правильно проводимая санитарно-просветительная работа среди населения может в некоторой степени предупредить опасность самодиагностики.
Ошибки диагностики острого аппендицита на догоспитальном этапе.
Очень важное значение имеет своевременная и точная диагностика этого заболевания. На догоспитальном этапе ошибки в диагностике всегда тяжело влияют на последующий исход. Неправильный диагноз влечет за собой отказ от госпитализации или направление в больницу другого профиля, это ведет к потере драгоценного времени. Каждый врач боится просмотреть свою патологию, что в первую очередь необходимо исключить острую хирургическую патологию, как наиболее опасную по своим последствиям, при малейшем подозрении на острый живот направляется в хирургический стационар.
На госпитальном этапе гипердиагностика о.аппендицита у взрослых равна 25-30%, у детей — 60-70%. Подобная картина свидетельствует о хирургической настороженности врачей. Можем ли мы предъявить претензии к службе скорой помощи?
На догоспитальном этапе существует и гиподиагностика о.аппендицита. Это наиболее опасные диагностические ошибки. В среднем количество диагностических ошибок на догоспитальном этапе составляет 5-13%.
Ошибки на госпитальном этапе.Диагностика острого аппендицита на этом этапе, казалось бы, не должна вызывать никаких затруднений, т.к. есть возможность более тщательно обследовать, проконсультироваться с более опытными врачами. Клиническая картина о.аппендицита настолько слабо выражена, что состояние больного при поступлении настолько не вызывает тревоги (жалобы незначительные, живот мягкий, б/болезнен), что даже опытный хирург спокойно отпускает больного домой, а через 5-6 часов его привозят с клиникой разлитого перитонита.
источник
Диагностическим ошибкам при остром аппендиците во врачебной практике встречаться свойственно. При достаточно четкой клинической картине даже на догоспитальном этапе обследования пациентов, эти ошибки нередки. Острый аппендицит — заболевание, «проверяющее на прочность» диагноста. Выезды по вызовам скорой помогают выявить среди самих специалистов умение понимать клиническую картину правильно.
Четкая симптоматика при остром аппендиците у больного может оказаться неярко выраженной, что способно вводить в заблуждение не только рядовых диагностов, но и опытных хирургов. Клиническая картина типична не всегл и не протекает как по учебникам, о чем нельзя забывать ни пациентам, ни врачам.
В нестационарных условиях диагностические и тактические ошибки при выявлении острого аппендицита не редкость. На вызовах скорой или на приеме в поликлинике времени на диагностирование может оказаться недостаточно. Опыта — тоже: прощупывающий живот пациента и составляющий клиническую картину терапевт, не специализирующийся на хирургии, может оказаться не в состоянии определить острый аппендицит.
На догоспитальном этапе правильная постановка диагноза крайне важна: меры при остром аппендиците необходимо принимать оперативно. На уточнение диагноза теряется много времени, а острый аппендицит может привести к летальному исходу. Нередки случаи, когда наличие аппендицита устанавливалось прямо на операционном столе.
Несвоевременное диагностирование на догоспитальном этапе происходит по следующим причинам:
- Клиническая картина не соответствует заболеванию.
- Болевые ощущения были неправильно трактованы диагностом.
- Основные симптомы были спутаны диагностом на этапе первичного обследования с симптомами других заболеваний.
- Клиническая картина оказалась сложна для диагностирования.
Спутать острый аппендицит с другим заболеванием можно. Основные симптомы схожи с проявлениями иных заболеваний, но потеря времени при диагностировании чревата последствиями. При подозрениях на острый аппендицит не стоит откладывать обследование у специалистов в долгий ящик.
Бывает и такое, что пациент уже доставлен в больницу, записан в стационар, но диагноз все еще не уточнен и в больничной карте не появилась отметка «острый аппендицит». У диагностов есть все необходимые средства, чтобы провести тщательное обследование пациента не только в «полевых» условиях, уже можно вдумчиво рассматривать симптомы и проводить необходимые процедуры. И все-таки заболевание не выявляется. Почему?
Аппендицит — хитрое заболевание. Поступивший в стационар больной может испытывать несильные боли в животе, а при обследовании и нажатии на брюшную полость не испытывать острой боли, только общие неприятные ощущения. Опытным диагностам ничего не стоит спутать заболевание с любым другим даже на госпитальном этапе: симптоматика таких заболеваний во многом схожа. Атипичная локализация отростка может ввести в заблуждение врача, больного отпустят домой, а в итоге вернут в больницу с приступами острых болей.
Диагностические и тактические ошибки при этом заболевании зачастую выявляются запоздало. Внимание к ним привлекается только в случаях летального исхода, тогда как не менее чем у трех процентов больных, поступающих даже с подозрениями на него, заболевание не выявляется на этапах диагностики.
Тактические или диагностические ошибки могут произойти не только по вине невнимательного терапевта. Проще всего недооценить заболевание, когда с подозрениями на аппендицит поступают следующие группы больных:
- Дети. Острый аппендицит может наблюдаться даже у маленьких детей, а совершить тактическую и диагностическую ошибку легко: среди симптомов повышенная температура; боли в животе; рвота. Симптомы встречаются у детей с иными, не представляющими особенной опасности заболеваниями по причине того, что организм еще не окреп окончательно.
- Пожилые. Клиническая картина у людей пожилых вялотекущая. Опять же — к почтенному возрасту организм ослабевает и симптомы могут относиться к иным заболеваниям.
- Страдающие ожирением пациенты. Из-за жировых отложений проблематично проводить пальпацию, осматривая пациента, можно пропустить червеобразный отросток и не отследить его локацию.
Острый аппендицит встречается часто в любой хирургической практике и зачастую требует немедленного хирургического вмешательства. К сожалению, стопроцентных диагностических методов в арсенале врачей к настоящему времени нет: только опыт и умение распознавать клиническую картину.
источник
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Национальный хирургический центр, Бишкек, Кыргызстан
С облюдая принципы и требования рандомизированных исследований, мы обратились к данным некоторых хирургических учреждений в Кыргызстане. При этом отобрали нужное количество историй болезней больных с осложненным острым аппендицитом из расчета 5% от общего числа больных с осложненным острым аппендицитом, госпитализированных в эти учреждения. Было, таким образом, предъявлено для изучения 828 историй болезни. Для контроля статистических данных и в целях общей оценки ситуации мы провели анализ 2716 историй болезни больных с данной патологией. Преследуя задачу установления структуры ошибок и осложнений в указанных группах, мы отобрали 693 истории болезни больных с осложненным острым аппендицитом, у которых были установлены те или иные предпосылки ошибок и осложнений.
По сводным данным, в целом по республике за 10-летний период с 1989 по 1995 год выполнено 146080 аппендэктомий. Причем у 85,3% больных аппендэктомия была выполнена по поводу осложненного острого аппендицита. Количество неоперированных больных составило 0,86%. 79,6% больных были прооперированы в течении 24 часов, а 19,4% больных – свыше 24 часов с момента заболевания. При этом общая летальность составила 0,15%. Послеоперационная летальность у больных острым аппендицитом, поступивших и оперированных в сроки до и после 24 часов составила, соответственно 0,09% и 0,09%.
Говоря о диагностических ошибках в стационарных отделениях, следует заметить, что в условиях стационара, независимо от его профиля, любое острое хирургическое заболевание должно распознаваться незамедлительно. Однако это не подтверждается практикой деятельности инфекционных и терапевтических отделений. Так, ошибочные диагнозы, с которыми были направлены больные, страдающие острым аппендицитом, из приемных отделений, в стационарах указанных профилей подтверждены в среднем у 33,3%, то есть у 1/3 всех больных, что свидетельствует об отсутствии должной настороженности врачей данных стационаров в отношении острых хирургических заболеваний.
Касательно того, каковы же сроки установления истинного диагноза у госпитализированных в лечебные учреждения различной категории, выяснено следующее: в первые 6 часов острый аппендицит распознан в областных больницах только у 66,3% больных, в городских больницах – у 62,5%, в ЦРБ – у 54,6%, в участковых больницах – у 40,9% больных.
Сроки распознавания острого аппендицита у больных с ошибочными диагнозами зависят от дня недели поступления на стационарное лечение. В худшем положении оказываются лица, госпитализированные в пятницу. У 21% больных, поступивших на стационарное лечение в этот день недели, правильный диагноз устанавливается позже 48 часов.
Трудности диагностики острого аппендицита на фоне отдельных проявлений инфекционных и внутренних заболеваний отрицать нельзя. Диагностические ошибки могут быть связаны и с атипичным расположением червеобразного отростка, что, по нашим данным, наблюдалось у (19,2%) больных. Немаловажное значение, вероятно, имело и то обстоятельство, что многим больным, госпитализированным в инфекционные или терапевтические отделения, назначалось интенсивное лечение в соответствии с установленными диагнозами.
В инфекционных отделениях, как правило, применялись антибиотики, дезинтоксикационная терапия, гемотрансфузия, а в терапевтических – широко использовались сердечные, общеукрепляющие средства, гормональные препараты. Все это, с учетом возраста больных, должно было сказаться положительно на их состоянии. И можно допустить, что такая терапия оказывает тормозящее влияние на развитие патоморфологических изменений в червеобразном отростке. Диагностические ошибки явились следствием неполного обследования (28,4%), недооценки анамнестических данных (44,9%), стремления выполнить операцию без промедления (22,3%) и пренебрежения хирургами мнением врачей, осматривающих больных на догоспитальном этапе (13,4%).
Таким образом, по разным причинам допущено достаточно большое количество диагностических ошибок, в основе которых лежат субъективные моменты. Если говорить о диагностических ошибках, допущенных хирургами стационарных учреждений вследствие пренебрежения мнением врачей внебольничной сети, можно отметить следующее: истинные диагнозы установлены фельдшерами у 51128 больных (35%), врачами скорой, медицинской помощи – у 83120 (56,9%), участковыми терапевтами – у 77715 (53,2%), хирургами поликлиник – у 116864 (80%), инфекционистами – у 19283 (13,2%). В результате из направленных на госпитализацию отказано в ней 17091 больным (11,7%). Среди ошибочных диагнозов значатся: пищевая токсикоинфекция, острый гастрит, острая дизентерия, грипп, брюшной тиф и другие заболевания. Из-за диагностической ошибки показанная операция задержана на 10 и более суток у 0,2% больных, от 5 до 10 суток – у 0,8%, от 2 до 5 суток – у 1,8%, от 1 до 2 суток – у 4,2%, от 12 до 24 часов – у 20% больных. Хотя приведенные данные и представляют хирургов не с лучшей стороны, было бы неправильно считать, что острый аппендицит они диагностируют хуже, чем участковые врачи, работники скорой медицинской помощи и тем более фельдшеры.
Мы склонны считать, что основной причиной несвоевременного распознавания острого аппендицита является все чаще и чаще наблюдаемое атипичное течение этого заболевания. К сожалению, нет таких методов, применяя которые можно было бы в считанные часы с уверенностью подтвердить или отвергнуть диагноз острый аппендицит. Острый аппендицит следовало бы считать хирургическим заболеванием лишь в лечебном плане, а в диагностическом он выходит далеко за пределы хирургической специальности. И очень важно, чтобы о вариантах его атипичного проявления знали все медицинские работники. В этой связи следовало бы пересмотреть учебники, руководства и различные пособия, так как в большинстве из них клиника острого аппендицита освещена в классическом варианте.
Итак, диагностическая ошибка при остром аппендиците может быть обусловлена проявлением его отдельными признаками инфекционных и внутренних заболеваний. Ошибочный диагноз предопределялся неправильной интерпретацией анамнестических данных и выявлением у больных редко наблюдаемых при остром аппендиците симптомов. Особое значение при этом придается сведениям об употреблении недоброкачественной пищи, многократной рвоте, частом жидком стуле, высокой температуре, признакам гриппа и пневмонии.
Многократная рвота, частый жидкий стул, считающиеся не патогномоничными для острого аппендицита, при осложненных формах наблюдаются относительно часто. Ошибки в диагностике острого аппендицита, проявляющегося отдельными признаками инфекционных и внутренних заболеваний, относительно часто допускают и хирурги. Это объясняется не только атипичным течением острого аппендицита, но и чрезмерной настороженностью хирургов в отношении инфекционных, некоторых внутренних заболеваний и неполноценным обследованием больных.
Сроки распознавания острого аппендицита у больных, госпитализированных в терапевтические и инфекционные стационары, зависят от дня недели. Истинный диагноз в наиболее поздние сроки устанавливается у больных, поступивших на стационарное лечение в пятницу, субботу, воскресенье, что объясняется неполноценным обследованием их в указанные дни. Диагностические ошибки, допускаемые на догоспитальном этапе, как правило, должны выявляться в приемных отделениях больниц. Но приемные отделения (а это важнейшее подразделение лечебного учреждения) до сих пор не узаконены соответствующим положением, чем объясняются наблюдаемые в большинстве случаев серьезные недостатки в организации их работы. И до тех пор, пока им не будут определены четкие функции, между амбулаторно-поликлиническими учреждениями, скорой медицинской помощью и больницами не будет надежного барьера для больных, направляемых на стационарное лечение с ошибочными диагнозами.
За указанный срок по поводу острых заболеваний женской сферы оперированы 32576 женщин, из которых умерли 25, а осложнения наблюдались у свыше 18,6%. При этом следует особо подчеркнуть то обстоятельство, что в 12,3% случаев имела место так называемая осложненная пельвиоабдоминальная патология. Кстати говоря, данный термин не столько гинекологический, сколько хирургический. Операция по меркам, принципам и тактике гинекологов в связи с этим не всегда оказывается адекватной. Ибо речь идет о девиации кишечника, вторичных острых аппендицитах, перитонитах и т.д. Нас интересовала ситуация со вторичными острыми аппендицитами, в частности, какова частота содружественного изменения червеобразного отростка. Как часто обнаруживают их гинекологи и как часто выполняются аппендэктомии по поводу него? Как часто выставляется справедливый диагноз вторичного острого аппендицита.
Оказалось, что на догоспитальном этапе ошибки допускались фельдшерами у 65% больных, врачами скорой медицинской помощи у 43,1% больных, участковыми терапевтами у 46,8% больных, хирургами поликлиники у 20% больных, инфекционистами у 86,8% больных. В результате из направленных на госпитализацию отказано в госпитализации 11,7% больным. Наиболее частая встречаемость заболевания приходится на возрастную группу 19-26 лет, а с увеличением возраста и давности заболевания начинают преобладать деструктивные формы острого аппендицита. Распределения всех количественных признаков асимметричные, ненормальные. Отмечается тесная взаимосвязь между группами диагнозов и группами осложнений, причем наиболее сильно эта связь проявляется для острого флегмонозного и острого гангренозного аппендицита.
источник
Диагностика острого аппендицита до сих пор является несовершенной. Стертые формы клиники острого аппендицита нередко ставят врача в затруднительное положение, особенно специалиста не хирургического профиля, впервые осматривающего больного на участке или в поликлинике. В ряде случаев это приводит к диагностическим ошибкам, сказывающимся на исходе лечения.
Пять-шесть лет тому назад среди причин поздней госпитализации значительное место занимали диагностические ошибки врачей участков, поликлиник, неотложной помощи и станции скорой помощи, т. е. тех врачей, которые первыми встречаются с больными до стационара. Были случаи, когда по несколько дней оставляли больных острым аппендицитом на дому для наблюдения из-за неясности диагноза. Теперь такие случаи единичны.
Основной причиной несвоевременной госпитализации в настоящее время является позднее обращение больных. Это говорит о том, что участковые врачи недостаточно занимаются санитарно-просветительной работой среди населения.
Количество больных острым аппендицитом в Киеве за последние восемь лет стабилизировалось. Колебания в сторону уменьшения или увеличения составляют в абсолютных числах до 200 чел.
Методика хирургов Киева при остром аппендиците едина — ранняя госпитализация, ранняя операция.
Основной причиной поздних операций является необходимость наблюдения за больным, выполнение более сложных исследований, консультаций других специалистов, повторные исследования крови и т. д. Мы считаем, что в условиях хирургического стационара, в случаях неясного диагноза, при отсутствии признаков перитонита, наблюдать за больным определенный период не только допустимо, но и необходимо.
В тех же случаях, когда диагноз ясен, но операция проводится несвоевременно, должны быть приняты все меры к устранению организационных неполадок, т. к. только они служат причиной поздних оперативных вмешательств при остром аппендиците.
За последние пять лет количество аппендэктомий, сделанных в хирургических стационарах Киева, находится примерно на одном уровне. Число флегмонозных аппендицитов увеличилось на 729, надо сказать, что во многих случаях это увеличение объясняется необоснованным промедлением с операцией.
Не будет преувеличением сказать, что нередко диагноз острый аппендицит ставится только на основании боли в правой подвздошной области.
Очень важно, чтобы хирург, не обнаружив во время операции соответствующих изменений в червеобразном отростке, объясняющих тяжесть состояния больного, не ограничился только удалением отростка, а прибегнул к более тщательной ревизии, которая является менее опасной для жизни больного, чем оставление в брюшной полости невыявленной острой кишечной непроходимости, прободной язвы желудка, острого холецистита и т. д.
При ревизии брюшной полости следует стремиться выявить изменения, характерные для других заболеваний.
Одним из важных признаков, указывающих на острое заболевание других органов брюшной полости, является наличие экссудата, крови и содержимого полых органов, не только при неизмененном червеобразном отростке, но и при наличии деструктивных изменений в нем.
Наличие крови указывает на необходимость осмотра тазовых органов у женщин, источником которой чаще всего является внематочная беременность или разрыв яичника.
Желтая окраска жидкости или кислый запах ее обязывает хирурга исключить прободную язву или острый холецистит. Для этого необходимо зашить рану в правой подвздошной области с дренажем или без него в зависимости от количества экссудата. Через дополнительный разрез в верхнем отделе необходимо вскрыть брюшную полость для осмотра желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и поджелудочной железы.
Следует помнить также о возможности кишечной непроходимости, на что указывает геморрагический характер экссудата и изменение цвета петель кишечника. Червеобразный отросток следует удалить, если имеются, даже незначительные изменения в нем.
К сожалению, есть случаи, когда остаются нераспознанными заболевания других органов, симулирующие острый аппендицит до операции или во время операции, что является тактической и диагностической ошибкой.
Больная, 43 лет, доставлена КСП в дежурное хирургическое отделение через 24 часа от момента заболевания с диагнозом острый аппендицит. Через два часа операция — аппендэктомия. Послеоперационный диагноз: простой аппендицит. Общее состояние оставалось тяжелым. На третьи сутки больная умерла.
Клинический диагноз: острый аппендицит. Двусторонняя крупозная пневмония.
Итоговый диагноз: гнойный калькулезный холецистит. Перитонит. Крупозная пневмония. Острый холецистит не распознан во время операции.
Больной, 72 лет, доставлен в дежурное хирургическое отделение через семь часов от начала заболевания с диагнозом острый аппендицит. Аппендэктомия через 5 часов после поступления. Дополнительных исследований, кроме пальпации живота и исследования крови, не проводилось. Послеоперационный диагноз: простой аппендицит. Состояние больного не улучшилось. Через два дня повторная операция по поводу предполагаемой кишечной непроходимости. На операции обнаружена паралитическая кишечная непроходимость. На 5-й день больной умер.
Клинический диагноз: двусторонняя пневмония. Инфаркт миокарда. Паралитическая кишечная непроходимость.
Итоговый диагноз: туберкулез легких. Туберкулез позвоночника. Размягчение спинного мозга.
Гистологическое исследование червеобразного отростка: хронический аппендицит.
И первая, и вторая операции произведены необоснованно в результате неполноценного обследования больных. К сожалению, подобные примеры не единичны.
Известно, что клиническая картина острого аппендицита у больных пожилого и старческого возраста не соответствует патологоанатомическим изменениям в червеобразном отростке и поэтому обследование этих больных должно производиться более тщательно, а показания к операции ставиться более строго. Анализы историй болезни и клинических наблюдений показывают, что основными причинами диагностических ошибок прежде всего являются:
1. Атипичное течение острого аппендицита, связанное с различными топографо-анатомическими особенностями илеоцекального угла и червеобразного отростка.
2. Недостаточно полное обследование больных.
3. Недостаточная квалификация врача.
В послеоперационном периоде очень важным моментом является своевременное распознавание послеоперационных осложнений (вторичные кровотечения, инфильтраты и нагноения, тазовый и межпетельный абсцессы).
Диагностические ошибки, приведшие к необоснованной операции, составляют 13,2 % по отношению ко всем умершим после аппендэктомии.
Можно ли сократить процент диагностических ошибок и послеоперационной летальности? Безусловно можно! Для этого, прежде всего, необходимо более тщательно и всесторонне обследовать больных и в сомнительных случаях не стремиться во что бы то ни стало оперировать больного в первые шесть часов от момента поступления, если нет признаков перитонита.
источник
Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка. О возможном образовании гнойников в правой подвздошной области знали врачи древности. Pare (ХVI в.) для вскрытия гнойников широко применял разрезы передней брюшной стенки. В 1833 г. французский хирург Dupuytren и в 1838 г. немецкий хирург Albers высказали предположение о возможной роли слепой кишки в образовании абсцессов в правой подвздошной области. Они же для обозначения болезни предложили термины «тифлит» (Dupuytren) и «перитифлит» (Albers). Связь между воспалением червеобразного отростка и гнойниками в брюшной полости была научно обоснована во второй половине XIX в. Благодаря исследованиям Rokitansky (1842), П. Ю. Неммерта (1850), П. С. Платонова (1853) и др. В 1884 г. Machomed в Англии произвел аппендэктомию при аппендикулярном абсцессе, а Kronlein в Германии – при разлитом гнойном перитоните. С 1890г. по инициативе американского хирурга Fits термин «перитифлит» был заменен другим – «аппендицит». В 1977 г. De Kok начал выполнять аппендэктомии с частичной лапароскопической поддержкой. Semm (1983) произвел первую лапароскопическую аппендэктомию при остром аппендиците ( описал Schreiber в 1987 г.).
Аппендицит – самое частое хирургическое заболевание. С ним приходится встречаться врачам всех специальностей. Им болеют люди любого возраста и пола. По отношению к другим острым хирургическим заболеваниям брюшной полости, при которых показана экстренное оперативное вмешательство, аппендицит составляет 75-95 %. Такая частота острого аппендицита требует особенно серьезного его изучения.
Болеют острым аппендицитом в основном во втором и третьем десятилетии жизни, женщины чаще в 2-3 раза. Летальность при остром аппендиците составляет 0.1 – 0.2 %. Этиология и патогенез острого аппендицита точно не установлена. Специфического возбудителя, вызывающего острое воспаление в червеобразном отростке нет. При остром воспалении червеобразного отростка обычно выявляется кишечная флора (кишечная палочка, энтерококк), а также возбудители гнойной (стафилококк, стрептококк) и анаэробной инфекции, поэтому аппендицит относится к группе неспецифических воспалительных процессов.
Инфекционная теория патогенеза аппендицита, выдвинутая L. Ashoff и разделяемая многими отечественными хирургами, связывает развитие болезни с активизацией флоры слепой кишки и червеобразного отростка. Воспаление начинается в одной из крипт слизистой червеобразного отростка, с «первичного аффекта», имеющего форму клина с вершиной, обращенной в сторону слизистой оболочки, где возникает аррозия, покрывающаяся фибрином. В пределах этого очага локализуется воспалительный инфильтрат. Распространение воспалительного процесса идет по лимфатическим щелям подслизистого слоя. В некоторых случая воспаление захватывает несколько крипт и при слиянии очагов возникает флегмона отростка. В последующем развивается некроз стенки отростка, который может завершиться ее перфорацией.
А. Brunn обнаружил, что патологический процесс первично развивается в пределах одного или нескольких сосудистых сегментов. Дальнейшие исследования в этом направлении привели к созданию нервно-сосудистой теории патогенеза аппендицита, выдвинутой G. Ricker и развитой А.В. Русаковым. Согласно этой теории, аппендицит начинается с нарушения кровообращения в стенке отростка, в связи с дисфункцией нервно-регуляторного аппарата Нарушение кровообращения проявляется затруднением артериального притока (спазм), мышечным спазмом и венозным стазом.
При этом первоначально в червеобразном отростке может не быть никаких структурных изменений. Затем нарастающий венозный стаз, вызывает отек тканей, а в пределах сосудистого сегмента развивается тромбоз и инфаркт.
Согласно этой теории, заболевание червеобразного отростка протекает либо без выраженных воспалительных изменений в нем (аппендикулярная колика), либо без последовательного перехода от поверхностного воспаления к глубокому, то есть сразу образуется некроз
источник
ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Острый аппендицит
Среди острых заболеваний брюшной полости острый аппендицит занимает по частоте первое место.
В 1952 г. в больницах Москвы было произведено 19 911 аппендэктомий, в 1966 г.— 31 334 (Б. С. Титов, 1966). За такой же промежуток времени в УССР количество операций по поводу острого аппендицита возросло с 90 711 до 139 788 (А. Г. Караванов, 1966). Эти цифры показывают рост больных с острым аппендицитом.
В больницах 30% всех операций составляет аппендэктомия, а в стационарах, где оказывают неотложную хирургическую помощь,— 75 — 85% (Б. А. Петров, 1957; И. И. Неймарк, 1963; А. Г. Караванов, 1968), с летальным исходом — 0,1—0,2%. Летальность у больных с деструктивными формами аппендицита увеличивается до 1% (Д. А. Арапов, К. С. Симонян, 1968). Однако она зависит не только от формы аппендицита, но и от сроков госпитализации и оперативного вмешательства. Так, среди оперированных после 24 часов от момента заболевания летальность увеличивается в 10 раз (А. Г. Караванов, 1968).
При массовом поступлении больных с острым аппендицитом увеличиваются ошибки в его диагностике, нередко с роковыми последствиями. В. В. Ласковский (1968) отмечает, что на 17 605 операций по поводу острого аппендицита количество диагностических ошибок до операций составляло 413 случаев (2,3%).
Снижение летальности после аппендэктомии удалось добиться широким внедрением раннего оперативного вмешательства. На основании статистических данных удалось установить, что летальность среди больных, оперированных в первые сутки заболевания, не превышает 0,3%, если операция произведена на 2-е сутки летальность составляет 1%, на 3-и сутки — 4%; операции, произведенные на 4-е и 5-е сутки, дают до 10% летальных исходов. Тяжелые осложнения после операции наступают в основном при деструктивных аппендектомиях. Чем больше времени прошло с момента заболевания, тем более выражены деструктивные изменения и тропке и тем чаще встречаются осложнения у таких пильных. Раннее оперативное вмешательство дало свои положительные результаты, и при этом резко снизилась летальность от острого аппендицита. Полностью ликвидировать летальность не удается из-за поздней обращаемости за медицинской помощью, несвоевременной госпитализации больных и ошибок врачей в диагностике острого аппендицита.
Мы называем острый аппендицит коварным заболеванием потому, что он встречается иногда без четко очерченной клинической картины, на основании которой можно было бы поставить диагноз. У одних больных при отсутствии выраженной клинической симптоматики во время операции обнаруживаются грубые деструктивные изменения в отростке, у других — при ярко выраженной клинической картине отросток оказывается мало измененным.
Попытаемся привести наиболее часто встречающуюся клиническую картину этого, весьма разнообразно протекающего заболевания.
Как правило, острое воспаление червеобразного отростка начинается внезапно у здоровых людей. Появляются боли в животе, тошнота, рвота, повышается температура и может быть задержка стула. При объективном исследовании больного чаще всего определяется напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области, а также симптом воспаления брюшины (Щеткина — Блюмберга). Пульс бывает учащен, и если поднимается температура, щеки становятся розовыми, глаза блестят. В крови определяется лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Такова классическая картина острого аппендицита. Однако отмечаются и другие варианты клинической его картины. Прежде всего острога болей в животе бывает различная: одни спокойно переносят их, лежа в постели, или даже ходят, другие мечутся в постели и не находят себе места, третьи принимают вынужденное положение и лежат на правом боку с приведенными к животу ногами. Хотя чаще всего боли локализуются в правой подвздошной области, иногда они бывают в подложечной области, в правом подреберье, в тазу и, наконец, может отмечаться разлитая боль по всему животу.
Тошнота и рвота являются частыми жалобами, причем может быть лишь только тошнота или рвота, однократная и многократная. Температура бывает нормальной, субфебрильной, иногда поднимается до 38—39° или субнормальной (у стариков).
Нарушение функции кишечника проявляется в виде запора и редко поноса. У некоторых больных стул остается нормальным. Клинические наблюдения показывают, что понос может быть в начале развития воспаления червеобразного отростка и вскоре сменяется характерным для этого заболевания запором. Частый жидкий стул у больного заставляет думать о другом заболевании, например, об остром колите.
При объективном исследовании больного также встречаются весьма разнообразные данные. При пальпации живота болезненность может вовсе отсутствовать или быть выраженной в самой различной степени, иногда отмечаются сильные боли. Локализация максимальной болезненности определяется в правой и левой подвздошных областях, в подложечной области, в правом подреберье и вокруг пупка. Напряжение мышц живота иногда может отсутствовать. Доскообразный живот отмечается при прободной язве желудка, при остром аппендиците чаще не бывает.
Симптом Щеткина — Блюмберга может отсутствовать, быть неясно или четко выраженным.
Необходимо сказать и о других признаках острого аппендицита, которых предложено различными авторами 120! Нет ни одного из них, который был бы специфичным только для острого аппендицита.
Изменения в белой крови могут варьировать, иногда доходя до гиперлейкоцитоза с нейтрофилезом и без пего, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и, наконец, кровь может оставаться нормальной.
Частота отдельных симптомов острого аппендицита, встречающихся на 100 случаев, представлена ниже (Ю. Ю. Джанелидзе, 1935).
Локализованная боль 100
Температура 37—38° 40
» 38—39° 48
Ригидность брюшной стенки 77
Признак Щеткина—Блюмберга 72
Признак Ровзинга 67
Умеренная тахикардия 57
Рвота 42
Тошнота 41
Местная болезненность 40
Болезненность по всему животу 32
Запор 10
Понос 2
Исходя из вышеизложенного, ни один хирург при положении на острый аппендицит у больного не должен пытаться выявить все возможные признаки, упуская время раннего оперативного вмешательства. Это будет тактической ошибкой. Такие же причины ошибок в диагностике острого аппендицита отмечаются не только у молодых хирургов, но и у врачей, имеющих большой клинический опыт.
Источником ошибок при диагностике всегда является поспешное собирание анамнеза и поверхностное клиническое исследование больного. Однако от этих ошибок хирург может всегда сам себя предостеречь.
Нередко острый аппендицит по клинической картине напоминает острый холецистит. В качестве примера приводим следующие наблюдения.
Больной П., 43 лет, поступил в клинику с жалобами на острые боли в правом подреберье и рвоту. Заболел внезапно: после обильного приема довольно жирной и острой пищи появились сильные боли в области правого подреберья, которые отдавали в правое плечо и лопатку. Была однократная рвота. В прошлом ничем не болел и болей в животе никогда не отмечал.
Объективно: больной ожиревший, отмечается незначительная иктеричность склер. Пульс 100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, температура 37°, язык сухой. Живот вздут, в дыхании не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность в правом подреберье соответственно локализации желчного пузыря. Поколачивание по правой реберной дуге безболезненное, отмечается незначительное напряжение брюшных мышц в этой области. Кашлевой симптом выражен, но болезненность при нем возникает ниже края печени, симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Лейкоцитов 10 000.
После консультации с другим врачом, хирургом назначена операция и больной взят в операционную с диагнозом «острый холецистит».
Под эфирно-кислородным наркозом произведена лапаротомия косым разрезом вдоль правой реберной дуги. При ревизии в области желчного пузыря изменений не обнаружено, а несколько ниже, под печенью, были рыхлые спайки, после разделения которых показался гной и еще глубже оказался замурованным деструктивно измененный червеобразный отросток. Произведена аппендэктомия, в брюшную полость введены антибиотики, рана зашита наглухо. Наступило выздоровление.
В данном случае, несмотря на то что диагноз был поставлен неправильно, операция оказалась своевременной, и только это спасло больного. Разрез, который был сделан не для аппендэктомии, не помешал достаточно удобному выполнению операции, учитывая атипичное положение отростка.
О возможности многих вариантов положения червеобразного отростка хирург никогда не должен забывать. У данного больного, действительно, клиническая картина напоминала симптоматику воспаления желчного пузыря: начало заболевания после приема обильного количества жирной и острой пищи, некоторая иктеричность склер, характерная локализация и иррадиация болей. Столь быстро появившаяся иктеричность скорее указывала на общую интоксикацию организма, нежели на возможность механической закупорки желчных путей, поколачивание по правой реберной дуге не вызывало болезненности и, наконец, для острого холецистита характерен более высокий лейкоцитоз, чем он отмечался у данного больного.
Приведенный пример подтверждает, что ошибки в диагнозе острого аппендицита могут встречаться и у опытных хирургов. Однако не всегда наступает благополучный исход заболевания после допущенных ошибок в диагностике.
У данного больного можно было поставить правильный диагноз до операции. Практическая ошибка допущена хирургом во время операции: он не дренировал брюшную полость через дополнительный разрез в правой подвздошной области, в месте локализации гнойного процесса.
В разделе о прободных язвах желудка приведены наши наблюдения 166 больных с прободными язвами, из них у 22 больных до операции был поставлен диагноз «острый аппендицит», у 7 отросток был удален, после чего была обнаружена прободная язва.
Ошибочный диагноз встречается, если больному с истинной кишечной непроходимостью ставят диагноз «острый аппендицит» и наоборот.
Больной Ш, 49 лет, поступил в хирургическое отделение районной больницы с диагнозом «острый аппендицит». Заболевание началось 2 дня назад с болей в животе и рвоты. Стула не было с момента заболевания.
Объективно: пульс 100 ударов в минуту. Тоны сердца чистые. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, справа определяется напряжение мышц живота. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. С диагнозом «острый аппендицит» больного направили в операционную.
Под местной анестезией вскрыта брюшная полость разрезом Волковича — Дьяконова, появился гной с каловым запахом. Отросток замурован в спайках. Слепая кишка не выводится в рану. Произведена аппендэктомия лигатурным способом. В брюшную полость введены антибиотики (пенициллин и стрептомицин), дренаж. Рана зашита вокруг дренажа.
Послеоперационный период протекал тяжело, газы не отходили, живот вздут. Общее состояние больного тяжелое: язык сухой, глаза запавшие, черты лица заострились. На 3-й день после операции больному произведена рентгеноскопия брюшной полости. В ней обнаружены уровни жидкости. С диагнозом кишечной непроходимости больного оперировали повторно. Под местным обезболиванием произведена срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости обнаружена перетяжка (штранг) вблизи места владения подвздошной кишки в слепую. При рассечении и отделении штранга обнаружено отверстие в подвздошной кишке, которое ушито. В кишечнике, выше места перетяжки тонкой кишки,— обильное количество жидкости. Сделан прокол в трех местах топкого кишечника (!) и выпущено содержимое. Больной умер через 2 дня от перитонита. Гистологически в червеобразном отростке признаков воспаления не было обнаружено.
Анализ данных истории болезни показывает, что анамнез собран плохо, начало заболевания и подробности его развития не были уточнены, поэтому хирург не установил, что отмечались боли приступообразного характера. Обнаруженные в брюшной полости во время операции изменения хирург расценил неправильно. Слепая кишка не выводилась в рану вследствие того, что подвздошная кишка удерживалась штрангом. Гной, обнаруженный в брюшной полости, появился в результате нарушения кровообращения и проникновения бактерий через стенку кишки, но не вследствие острого воспаления червеобразного отростка. Это подтверждается гистологическим исследованием червеобразного отростка.
Пунктирование тонкого кишечника, которое производил хирург, при самом тщательном выполнении его, всегда грозит инфицированием брюшной полости.
У некоторых больных начало острого аппендицита проявляется болями в правой подвздошной области, не отходят газы и вздувается живот. У таких больных нередко ставят диагноз «частичная кишечная непроходимость или копростаз», по поводу чего врач назначает соответствующую терапию в виде слабительных, клизм и др. После такого лечения процесс обостряется и больные поступают в больницу с опозданием.
Таким образом, когда хирургу приходится проводить дифференциальный диагноз острого аппендицита и кишечной непроходимости, он должен ориентироваться на то, что при аппендиците боли не носят выраженного схваткообразного характера, связанного с перистальтикой кишечника, как это бывает при кишечной непроходимости. Лейкоцитоз и температура в большинстве случаев при аппендиците повышены, в то время как при кишечной непроходимости эти симптомы появляются только в позднем периоде заболевания. Кроме того, необходимо сделать рентгеноскопию органов брюшной полости, которая вносит ясность в диагноз. При непроходимости кишечника живот часто асимметричен, имеется усиленная перистальтика, определяемая аускультацией и даже на расстоянии. При ректальном исследовании у таких больных обнаруживают пустую и расширенную ампулу прямой кишки, а при остром аппендиците исследование прямой кишки пальцем вызывает болезненность в области дугласова пространства.
Среди заболевших острым аппендицитом лица пожилого возраста встречаются в 3—8% случаев, причем многие из них с опозданием поступают в стационар (З. И. Бесфамильная, 1954). Это объясняется тем, что аппендицит у лиц пожилого и престарелого возраста характеризуется стертой клинической картиной. Ю. В. Астрожников (1962) приводит случай течения острого аппендицита, протекающего без болей у больной Ш, 64 лет, оперированной в плановом порядке по поводу неосложненной паховой грыжи. При грыжесечении был удален флегмонозно-гангренозный отросток. В диссертации Л. А. Даниловой (1951) «Причины смерти лиц пожилого возраста» отмечено, что в больнице из 12 умерших от острого аппендицита у 6 больных не был поставлен при жизни этот диагноз, а предполагали, что у 2 — рак желудка, у 2 — инфаркт миокарда, у 1 — непроходимость кишечника и у 1 — гнойный плеврит.
У стариков при аппендиците обычно боли неострые, нарастают постепенно, рвота наблюдается редко, мышечное напряжение часто отсутствует и незначительно выражены симптомы раздражения брюшины. Лейкоцитоз не увеличивается, но температура повышается. Часто начало приступа сопровождается нарушением функции кишечника: запор или понос.
У некоторых больных при остром аппендиците слева в животе внезапно возникают боли, сопровождающиеся поносами. В таких случаях больному ставят диагноз «гастроэнтерит, колит или сигмоидит».
Однако не всегда аппендэктомия при ретроцекальном положении червеобразного отростка заканчивается благоприятным исходом. В литературе отмечено наибольшее количество диагностических ошибок при ретроцекальном положении отростка. Таких больных часто оперируют с опозданием и нередко с тяжелыми осложнениями. У данной больной повышенная температура, высокий лейкоцитоз, резкая болезненность в области петитова треугольника и отсутствие, эффекта от блокады дали возможность хирургу поставить правильный диагноз. Надо считать ошибкой, что у больной не был произведен анализ мочи, который необходим для постановки правильного диагноза и исключения гематурии. Однако наличие эритроцитов в моче не исключает полностью острого аппендицита, так как при последнем может быть микрогематурия. Только совокупность клинических симптомов и правильный их анализ, сделанный врачом, приводит к постановке истинного диагноза заболевания.
источник