Детской хирургии гангренозно перфоративный аппендицит перитонит

Cостояние после операции по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита и местного гнойного перитонита

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Башкирский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра Детской хирургии, ортопедии и анестезиологии

Зав.кафедрой: д.м.н., профессор Гумеров А.А.

Преподаватель: к.м.н., ассистент Шангареева Р.Х.

Диагноз основной: состояние после операции по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, местного гнойного перитонита

Сопутствующий диагноз: ДЦП

Выполнила студенткка5 курса

П-503Б группы Болотбиева Х.Х.

Анамнез настоящего заболевания

При поступлении были жалобы на боли в области послеоперационной раны, вялость, повышение температуры до 370 .

На момент курации жалобы на боли в области послеоперационной раны.

Ребенок заболел остро 20.01.2011 около 22:00, когда появились постоянные ноющие боли в животе, однократная рвота. К утру боли усилились, наблюдалась повторная рвота, жидкий стул. Мама дала принять анальгин, аспирин. Ночью спал плохо. 22.01.2011 на утро боль стала резкой, нарастала слабость, повысилась температура до 38,3 0С, в результате чего обратились в Учалинскую ЦРБ. После предоперационной подготовки ребенку проведена лапаротомия доступом по Волковичу-Дьяконову, на операции гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой гнойно-фибринозный перитонит. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная (до 1600 мл/сутки), антибактериальная (цефтриаксон, амикацин), симптоматическая терапия, стимуляция кишечника. Несмотря на проводимые мероприятия, у больного сохранялись явления интоксикации, пареза кишечника. Переведен в РДКБ.

Ребенок от 5 беременности, 4 родов. Родился доношенным, с массой 3000г. Отстает в физическом и нервно-психическом развитии.

Аллергии на пищевые продукты, пыльцу растений, животных, лекарства не наблюдается.

Контакт с инфекционными больными отрицает.

Наследственность не отягощена.

Сопутствующий диагноз: ДЦП

Перенесенные заболевания: ОРЗ, бронхит.

Группа крови: В (III), резус положительная.

Общее состояние тяжелое. В сознании. Вялый. Кожные покровы чистые, сухие, бледные, с серым оттенком. Дыхание проводится во все отделы, жесткое, выслушиваются проводные хрипы. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации напряжен во всех отделах, болезненный во всех отделах, больше в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика кишечника не прослеживается. Стул со слов мамы однократный, после клизмы 24.11.2011 утром.

Statuslokalis: Послеоперационная рана в правой подвздошной области, через дополнительный разрез выведена дренажная трубка, по которой серозно-гнойное отделяемое.

Общее состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 167 см, вес 62 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Ногтевые пластинки не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Общее развитие мышечной системы хорошее, тонус нормальный болезненности при ощупывании, при активных и пассивных мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Сердцебиение, ощущение пульса в других частях тела, боли в области сердца или за грудиной, другие ненормальные ощущения в области сердца: замирание, ощущение тяжести, пустоты, ощущение тоски, чувство безотчетного страха, ощущение перебоев не наблюдается.

Визуально область сердца не изменена. Патологических элементов, выбуханий, рубцов в данной области нет. Верхушечный толчок на глаз не определяется. Отрицательного верхушечного толчка нет. Сердечный толчок отсутствует. Эпигастральная пульсация отсутствует.

Осмотр крупных сосудов: пульсация височных артерий, пляска каротид, набухлость шейных вен, венный пульс не наблюдается. Капиллярный пульс Квинке, расширение подкожных вен на грудной клетке отсутствуют. Имеется варикозное расширение вен на нижних конечностях. Симптом Альфреда Мюссе отсутствует.

Пульс 94 удара в минуту, ритмичный, не напряжен, удовлетворительного наполнения и напряжения. Одинаковый на правой и на левой руке, симптом ножниц отрицательный.

Пальпация области сердца безболезненная, верхушечный толчок определяется на уровне V межреберья по среднеключичной линии. Сердечный толчок не определяется.

При перкуссии определяются следующие границы относительной сердечной тупости:

Границы абсолютной сердечной тупости:

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. При аускультации других крупных артерий шумов не выявлено.

Носовое дыхание свободное, отделяемого из носа нет.

Грудная клетка нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, ребра без изменений. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, отставания одной половины от другой нет. Смешанный тип дыхания. Ритм дыхания правильный. Дыхательные движения средней глубины; частота дыхательных движений – 21 в минуту. Объективные признаки одышки: изменение частоты и глубины дыхания, участие вспомогательной мускулатуры и крыльев носа в акте дыхания, акроцианоз, ортопноэ – отсутствуют.

Пальпация: резистентность грудной клетки нормальная. Болезненности по ходу межреберных нервов, мышц, ребер нет. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия:

Сравнительная перкуссия: над симметричными участками легких перкуторный звук легочный, не измененный.

Топографическая перкуссия легких.

Ширина полей Кренинга5 см. Экскурсия нижнего края легких -4 см.

Аускультация. Над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы: хрипы, шум трения плевры, крепитация, – отсутствуют. Бронхофония не изменена, выслушивается в виде неясного бормотания

Система органов пищеварения

Осмотр: язык влажный, обложен беловатым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Живот обычной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики нет, венозные коллатерали отсутствуют. В правой подвздошной области открытая рана длиной 7-8 см. Также имеются заживающие ранки после лапароскопии.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется защитное напряжение мышц, симптом Воскресенского отрицательный. Расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются. При методической, топографической, глубокой, скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: резкая болезненность в правой подвздошной области. Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – отрицательный.

Инфильтратов, опухолей нет.

Пальпация печени по Образцову. Нижний край печени не выступает из-под правой реберной дуги, находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии; мягкий, с гладкой поверхностью, острый, ровный, безболезненный.

Пульсация при пальпации печени не отмечается.

Перкуторные размеры печени по Курлову:

— 9 см – по правой срединно-ключичной линии;

— 8 см – по передней срединной линии;

— 7 см – по левой реберной дуге.

Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Лепене, Кера-Гаусмана, Ортнера, Образцова-Мерфи, Курвуазье, Георгиевского-Мюсси отрицательные.

Пальпация поджелудочной железы. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в треугольнике Шоффара не отмечается. Болезненность в точке Дежардена отсутствует. Симптомы Мейо-Робсона, отрицательные.

Пальпация селезенки в горизонтальном положении и на правом боку (по Сали). Селезенка не прощупывается.

Перкуторные размеры селезенки: продольный – 7см, поперечный – 6 см.

Перкуссия живота. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Симптом Образцова отрицательный.

Перкуторные размеры селезенки: продольный – 7 см, поперечный – 6 см.

аппендицит перитонит операция осложнение

Исследование органов мочеотделения

Осмотр. Осмотр поясничной области: припухлости, покраснения кожных покровов нет.

Пальпация почек по Образцову и Боткину: почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный, мочеточниковые точки безболезненные.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Ребенок ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Менингеальные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, реагируют на свет.

· жалобы на боли в области послеоперационной раны, вялость, повышение температуры до 37 0 ;

· Ребенок заболел остро 20.01.2011 около 22:00, когда появились постоянные ноющие боли в животе, однократная рвота. К утру боли усилились, наблюдалась повторная рвота, жидкий стул. Мама дала принять анальгин, аспирин. Ночью спал плохо. 22.01.2011 на утро боль стала резкой, нарастала слабость, повысилась температура до 38,3 0С, в результате чего обратились в Учалинскую ЦРБ. После предоперационной подготовки ребенку проведена лапаротомия доступом по Волковичу-Дьяконову, на операции гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой гнойно-фибринозный перитонит. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная (до 1600 мл/сутки), антибактериальная (цефтриаксон, амикацин), симптоматическая терапия, стимуляция кишечника. Несмотря на проводимые мероприятия, у больного сохранялись явления интоксикации, пареза кишечника.

Объективных данных на момент поступления:

· Общее состояние тяжелое. В сознании. Вялый. Кожные покровы чистые, сухие, бледные, с серым оттенком. Дыхание проводится во все отделы, жесткое, выслушиваются проводные хрипы. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации напряжен во всех отделах, болезненный во всех отделах, больше в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика кишечника не прослеживается. Стул со слов мамы однократный, после клизмы 24.11.2011 утром.

Statuslokalis: Послеоперационная рана в правой подвздошной области, через дополнительный разрез выведена дренажная трубка, по которой серозно-гнойное отделяемое.

Выставлен диагноз: состояние после операции по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, местного гнойного перитонита.

Сопутствующий диагноз: ДЦП

-решение вопроса об оперативном лечении

Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер, локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер, доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой подвздошной области в отличие от перфоративной язвы при которой резкая болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье. Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации ( до развития перитонита ) температура тела больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в правой подвздошной области.

Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было. Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел абсолютно всё. При пальпации живота болезненность напряжение мышц и симптом Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая высокая была 37,2 о С).

Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная, некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет у данного больного.

Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля дают сходную клиническую картину, поэтому дифференциальный диагноз до операции труден. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля.

Острая кишечная непроходимость дифференцировать нужно в тех случаях, когда причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей. Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота, и симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью.

Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры

Острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются более интенсивные схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной пищи. При пальпации не удаётся точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество лейкоцитов.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Значительно повышен пневматоз кишечника.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ — 70×23мм, овальной формы, стенки утолщены до 3 мм, в просвете желчь с большим количеством взвеси.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА — перекрыта газами.

СЕЛЕЗЕНКА — у края реберной дуги, структура однородная, средней эхогенности.

ПРАВАЯ ПОЧКА – размеры в норме, топика обычная, передне-задний размер лоханки 17 мм, чашечки 5-7 мм, паренхима нормальной толщины и эхогенности.

Правый мочеточник в проксимальном отделе шириной 3 мм.

ЛЕВАЯ ПОЧКА — размеры в норме, топика обычная, структурная.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ – просвет свободен.

Во всех отделах брюшной полости определяются расширенные петли кишечника, перистальтика вялая, в межпетельном пространстве – небольшое количество свободной жидкости.

Заключение: Повышение гемоглобина за счет сгущения крови (повышение уровня гематокрита). Увеличено количество лейкоцитов, повышено СОЭ.

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: (24.01.2011)

Заключение: Снижен уровень калия, натрия, кальция. Повышен уровень белка.

Ребенок ______ поступил в экстренном порядке 24.01.2011 по договоренности из ЦРБ Учалинского района с жалобами на боли в области послеоперационной раны, вялость, повышение температуры до 370.

Из анамнеза заболевания известно, что Ребенок заболел остро 20.01.2011 около 22:00, когда появились постоянные ноющие боли в животе, однократная рвота. К утру боли усилились, наблюдалась повторная рвота, жидкий стул. Мама дала принять анальгин, аспирин. 22.01.2011 на утро боль стала резкой, нарастала слабость, повысилась температура до 38,3 0С, в результате чего обратились в Учалинскую ЦРБ. После предоперационной подготовки ребенку проведена лапаротомия доступом по Волковичу-Дьяконову, на операции гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой гнойно-фибринозный перитонит. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная (до 1600 мл/сутки), антибактериальная (цефтриаксон, амикацин), симптоматическая терапия, стимуляция кишечника. Несмотря на проводимые мероприятия, у больного сохранялись явления интоксикации, пареза кишечника. Переведен в РДКБ.

Общее состояние тяжелое. В сознании. Вялый. Кожные покровы чистые, сухие, бледные, с серым оттенком. Дыхание проводится во все отделы, жесткое, выслушиваются проводные хрипы. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации напряжен во всех отделах, болезненный во всех отделах, больше в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика кишечника не прослеживается. Стул со слов мамы однократный, после клизмы 24.11.2011 утром.

Statuslokalis: Послеоперационная рана в правой подвздошной области, через дополнительный разрез выведена дренажная трубка, по которой серозно-гнойное отделяемое.

УЗИ ОБП: определяется выраженный парез всех отделов кишечника, в межпетельном пространстве умеренное количество свободной жидкости. Данных за инфильтрат не выявлено.

ОАК: Повышение гемоглобина за счет сгущения крови (повышение уровня гематокрита). Увеличено количество лейкоцитов, повышено СОЭ.

Биохимический анализ крови: Снижен уровень калия, натрия, кальция. Повышен уровень белка.

Диагноз: состояние после операции по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, местного гнойного перитонита.

Сопутствующий диагноз: ДЦП

Планируется предоперационная подготовка, оперативное лечение в экстренном порядке – лапароскопическая санация брюшной полости. Возможен переход на лапаротомию.

Лист назначений (предоперационная подготовка)

1.Глюкоза — растворы сахаров являются главным источником свободной (безэлектролитной) воды, в связи с чем их применяют для поддерживающей гидратационной терапии и для коррекции дефицита свободной воды.

Rp.: Sol. Glucosae 10% — 400 мл.

3.Раствор Рингера — электролитный раствор, используют для возмещения потерь электролитов.

Rp.: Sol. MagniiSulfati25% — 2,0

5.Хлорид калия — восполняющее дефицит калия. Корректирует метаболические процессы, в т.ч. водно-электролитное равновесие, поддерживает внутриклеточное осмотическое давление.

Rp.: Sol. KaliiChloridi 4 % — 20,0

6.Новокаин — внутривенное введение небольшого количества новокаина потенцирует действие средств, применяемых для наркоза, оказывает аналгезирующее и противошоковое действие, в связи с чем его применяют иногда для подготовки к наркозу, во время наркоза (для усиления действия основного анестетика) и в послеоперационном периоде (для снятия болей и спазмов)

Rp.: Sol. Novokaini 0,25% — 5мл

7.Цефазолин — цефалоспориновый антибиотик 1-го поколения. Действует бактерицидно. Обладает широким спектром антимикробного действия.

8.Атропин — в анестезиологической практике атропин применяют перед наркозом и операцией и во время операции для предупреждения бронхиоло- и ларингоспазма, ограничения секреции слюнных и бронхиальных желез и уменьшения других рефлекторных реакций и побочных явлений, связанных с возбуждением блуждающего нерва.

9.Димедрол — блокаторы Н1-рецепторов, может быть использован для уменьшения побочных реакций при переливании крови и кровезамещающих жидкостей, при применении ферментных и других препаратов. В анестезиологической практике применяют как составную часть литических смесей

10.Прозерин — как антидот миорелаксантов прозерин применяют при мышечной слабости и угнетении дыхания по окончании анестезии с использованием антидеполяризующих.

Sol.Phentanyli 0,005% — 4,0 ml

Лапароскопическая санация брюшной полости 24.01.2011

Операционное поле обработано спиртовым раствором хлоргексина. В левой подреберной области в брюшную полость введен 10-мм троакар и электронным инсуфлятором наложен карбоксиперитонеум. Брюшная полость осмотрена 10-мм оптической системой.

Дополнительно: 5-мм троакары в левой подвздошной и правой мезогастральной областях.

В брюшной полости около 150,0 мл мутного выпота в малом тазу, правой подвздошной области и за правой долей печени.

При ревизии брюшной полости выявлены резко вздутые петли тонкой кишки. Перистальтика не прослеживается. В правой подвздошной области выявлен рыхлый инфильтрат и петли кишечника спаянные между собой по типу «двустволок». Ближе к куполу слепой кишки выявлены спавшиеся петли тонкой кишки. Произведено разъединение рыхлого инфильтрата, проходимость кишечника восстановлена.

Произведена санация брюшной полости 800,0 мл 0,02% водного раствора хлоргексидина.

Десуфляция. Удаление троакаров. Наложение швов на доступы.

Заключение: продолжающийся перитонит.

План ведения в послеоперационном периоде

Лабораторные и инструментальные исследования:

-Биохимический анализ крови

Rp.: Sol. Glucosae 10% — 400 мл.

Rp.: Sol. KaliiChloridi 4 % — 20,0

Rp.: Sol. MagniiSulfati 25% — 2,0

Rp.: Sol. Novokaini 0,25% — 5мл

-Дицинон 12,5% ( Гемостатический препарат. Кровоостанавливающее действие основано на усилении первой ступени механизма гемостаза, защищает эндотелий. Повышает адгезию тромбоцитов, стабилизирует стенки капилляров, снижая, таким образом, их проницаемость, тормозит синтез тех простагландинов, которые вызывают дезагрегацию тромбоцитов, вазодилатацию и увеличение проницаемости капилляров. Это приводит к сокращению времени кровотечения и уменьшению кровопотери.)

-Метрогил(является эффективным антипротозойным и антибактериальным средством широкого спектра действия Применяется для профилактики и лечении анаэробных инфекций при хирургических вмешательствах)

-Супрастин (блокатор гистаминовых H1-рецепторов. Предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций)

Прозерин 0,05% 0,5 3р/д (как антидот миорелаксантов прозерин применяют при мышечной слабости и угнетении дыхания по окончании анестезии с использованием антидеполяризующих)

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Заключение: Увеличено количество лейкоцитов, повышено СОЭ.

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: (25.01.2011)

Заключение: Снижен уровень натрия, кальция. Повышен уровень белка, глюкозы.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОГК (26.01.2011)

Заключение: Легочный рисунок усилен за счет сосудисто-интерстициального компонента. Куполы диафрагмы ровные, четкие. Тень средостенья не смещена, сердце в поперечнике не расширено.

ПЕЧЕНЬ – у края реберной дуги, структура однородная, средней эхогенности.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ — 39×21 мм, овальной формы, стенки не утолщены, просвет свободный.

ПЛДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА – размеры в норме, контуры ровные, структура однородная, средней эхогенности.

СЕЛЕЗЕНКА – у края реберной дуги, в паренхиме определяется уплотнение стенок сосудов.

ПРАВАЯ ПОЧКА – размеры в норме, топика обычная, передне-задний размер лоханки 11 мм, продольный размер 23 мм, паренхима нормальной толщины, несколько гиперэхогенная.

Правый мочеточник в проксимальном отделе – 6 мм.

ЛЕВАЯ ПОЧКА – размеры в норме, топика обычная, структурная.

МОЧЕВЫЙ ПУЗЫРЬ – просвет свободен.

В правой подвздошной области определяется «рыхлый» инфильтрат неправильной формы без четких контуров неоднородной структуры размерами 104×69 мм, состоящий из петель кишечника.

В межпетельном пространстве – незначительное количество свободной жидкости.

Заключение: анализ крови без патологии.

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: (11.02.2011)

Заключение: биохимический анализ крови без патологии.

Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка – без особенностей.

Почки – размеры в норме, топика обычная, структурные.

Мочевой пузырь – не наполнен.

Жалоб нет. Состояние средней тяжести. Аппетит снижен.

Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное. Сердечные тоны ритмичные.

Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Лечение продолжает.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сон и аппетит не нарушены. Кожа чистая. Сердечные тоны ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Ребенок активный Сон и аппетит не нарушены. Кожа розовая, чистая. Дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям. Сердечные тоны ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. . Рана чистая, сухая.

источник

Гангренозный аппендицит следует вырезать немедленно Аппендикс – червеобразный отросток, придаток слепой кишки. Воспаление аппендикса человека называется аппендицитом. Если не затягивать и вовремя обратится к врачу аппендицит легко лечится. У этого заболевания могут быть осложнения, создающие угрозу для жизни. Виды гангренозного аппендицита: острый, гнойный, с перитонитом. Все виды требуют хирургического вмешательства. Причины и симптомы заболевания с перитонитом, что это такое, острый гнойный перфоративный и каловый аппендицит, диета и послеоперационный период, картинки – подробности ниже.

Зная о факторах и причинах, вызывающих аппендицит, можно снизить риск возникновения заболевания. Удаление аппендикса не вредит организму, но лучше не доводить до операции.

Врачи делают акцент на таких важных факторах:

1. Заболевания сердца – атеросклероз, тахикардия, брадикардия. Нарушение ритма сердечных сокращений приводит к возникновению тромбоза артерий, а плохое кровообращение к воспалению аппендикса.
2. Хронические и острые воспаления кишечника. Плохое и долгое переваривание пищи сказывается на состоянии микрофлоры кишечника. Непроходимость кала вызывает застой
3. содержимого кишечника и тоже может привести к воспалению аппендикса.
4. Низко развитый иммунитет, стрессы, вредные привычки. Не способность организма противостоять болезнетворным бактериям.
5. Группой риска являются женщины, бактерии из маточных труб могут перейти в аппендикс и вызвать его воспаление. Регулярный осмотр у гинеколога снижает распространение воспаления по всему организму.
6. Причиной может стать анатомическое строение червеобразного отрезка, его изгибы, длина и ширина.
7. Хронические заболевания мочеполовой системы, колиты.
8. Острые воспаления пищеварительной системы, печени и желудка.
9. Неправильное питание. Употребление сахара и соли, переедание, фастфуды, перекусы у телевизора. Недостаточное количество в рационе овощей и фруктов, натуральных витаминов. Еда перед сном.

При гангренозном аппендиците нужно немедленно вызвать скорую помощь

Заболевание гораздо проще предотвратить, чем лечить. Лечение, проведённое в первый день болезни более эффективное. При появлении первичных симптомов, следует немедленно обратиться в медицинское учреждение или вызвать скорую помощь. Как только появились следующие симптомы срочно к врачу – высокая температура, локальная боль в области пупка, слабость, тошнота и рвота, сильное потоотделение, резкая боль, временами утихающая, диарея, тахикардия;

Опасная форма осложнения аппендицита—перитонит. Если в первые 24 ч не оказать хирургическую помощь, то возможен летальный исход. Что такое перитонит? Воспаление брюшины, возникающее при попадании инфекции в брюшную полость.

Главной причиной перитонита является разрыв аппендикса.

Лечение этого заболевание проводится только хирургическим путём. Во время операции удаляются повреждённые ткани и органы, очищается брюшная полость от гноя, кала, лимфы и желудочной кислоты. Отказ от операции приведёт к отрицательным последствиям.

3 стадии перитонита:

1. Реактивная, сопровождается сильными болями в брюшной полости. Эта стадия длится не более суток после разрыва червеобразного отростка. Повышается температура, у больного тошнота и рвота.
2. Токсическая стадия до 3 суток. Организм обезвоживается, падает давление, появляется общая слабость. В кровь поступают токсичные вещества.
3. Терминальная самая тяжёлая стадия. У больного начинаются судороги, пульс не ощущается. Пациент теряет сознание и может впасть в кому.

Операция занимает 30-40 мин, проходит под общим наркозом. Перед операцией делают клизму, для очищения от каловой массы. Гигиенический душ, бинтование конечностей и освобождение мочевого пузыря – важные этапы подготовки к операции. Врачи проверяют анализы пациента и выясняют предрасположенность к аллергии.

Операция закончена, начинается ещё один важный этап послеоперационный период. При выходе из наркоза, бывает тошнота и рвота, поэтому больного обязательно поворачивают на левый бок. Садиться и менять положение тела можно уже через 12 ч. На следующий день рекомендуется проводить гигиенические процедуры и вставать.

На 3 день пациент начинает ходить.

В этот период нельзя поднимать тяжести и исключены все физические нагрузки. Дальнейшее лечение состоит в систематическом приеме антибиотиков. Внутренние швы рассасываются сами, а внешние снимают через 9 дней. Гангренозный аппендицит – воспаление и омертвение всего аппендикса или некоторых его частей. Нарушение кровообращения в червеобразном отростке слепой кишки приводит к отмиранию тканей – гангрене, иногда нарушению целостности стенок.

В послеоперационный период следует строго соблюдать рекомендации врача

Последствия заболевания при отказе от операции:

• Заражение крови;
• Образование венозных тромбов;
• Самостоятельный отрыв аппендикса от слепой кишки;
• Вытекание гноя и каловых выделений в брюшную полость;
• Тяжелая интоксикация;
• Разрыв аппендикса.

Если не проводить лечение гангренозного аппендицита, то он переходит в острый гангренозный аппендицит и представляет ещё большую опасность для жизни человека. Интоксикация организма повышается, сердцебиение учащается, язык становится сухим и тёмным. Необходимо срочное хирургическое вмешательство.

На фоне гангренозных изменений аппендикса, риск послеоперационных осложнений повышается. Послеоперационный период отличается от обычного гнойного аппендицита.

Послеоперационные мероприятия:

• Ежедневные анализы крови;
• Промывание раны и дренажей;
• Перевязки;
• Наркотические и ненаркотические обезболивающие препараты;
• Ввод глюкозы и солевых растворов;
• Мощная антибактериальная терапия;
• Лечебная физкультура;
• Массаж и дыхательная гимнастика.

Важно в этот период аккуратно и точно соблюдать все рекомендации врача. Только через 2 недели после операции можно мыться, а до этого только душ. Только через месяц после операции можно потихоньку увеличивать физические нагрузки.

В первые дни лучше отказаться от курения.

Большое значение в послеоперационном периоде имеет правильное питание. Так как нарушена перистальтика кишечника, пищеварение замедляется. В первые 24 ч пить кипяченую воду, кефир, отвар из урюка, яблок, кураги и других сухофруктов. На обед жидкий суп и бульон. В последующем продолжать соблюдать диету. Больше свежих овощей и фруктов, молочных продуктов.

Исключить следующие продукты:

• Острые соусы и приправы;
• Шоколад и сладости;
• Жирные блюда;
• Мучные продукты.

Гангренозный аппендицит – опасное заболевание. Может привести к тяжёлым последствиям. Знание причин воспаления аппендицита даёт возможность принять меры и избежать серьёзного заболевания.

Своевременное обращение в медицинские учреждения снизит риск летального исхода. Хирургическая операция спасёт жизнь. Правильное питание и диета помогут восстановиться в послеоперационный период.

источник

Жалобы: тянущие боли в области послеоперационной раны, в течение суток, купируемые аналгетиками; незначительное головокружение, проявляющееся во время ходьбы; повышение температуры в вечернее время до 38,5 и в утренние часы до 37, в течение нескольких дней после операции, сопровождающаяся незначительным ознобом и потливостью.

Anamnesis morbi: 18.02.2000 в 19.00 появились боли в эпигастрии, постоянного характера не иррадиирующие; незначительная тошнота.

К 22.00 боли усилились и переместились в правую подвздошную область. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая сделала внутримышечную инъекцию анальгина. В течение ночи боли сохранились, в связи с чем, в 6.00 была повторно вызвана скорая помощь.

В 9.00 больной был доставлен бригадой 03 в 13 городскую больницу с диагнозом острый аппендицит.

При поступлении больной предъявлял жалобы на боли в правой подвздошной области, тошноту. При осмотре живот болезненный в правой подвздошной области, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Температура 37,1; лейкоциты крови 13,7. УЗИ: нельзя исключить наличие незначительного количества свободной жидкости в правой подвздошной области, повышенная пневмотизация правых отделов толстой кишки.

Диагноз: острый аппендицит.

В 11.25 больной был прооперирован.

Послеоперационный период без особенностей, состояние стабильное, мочится самостоятельно. Проводится антибактериальная, противовоспалительная и симптоматическая терапия. Перевязки с левомеколем.

Anamnesis vitae: Родился в 1947 году в Москве. Рос и развивался нормально без отклонений.

Работает в научно-исследовательском институте инженером. Из профессиональных вредностей – работа на компьютере.

Постоянно проживает в Москве по месту прописки в отдельной квартире, со всеми удобствами, на 9 этаже.

Питание нормальное, регулярное.

Не курит, наркотиков не употреблял.

В детстве перенес ОРВИ, грипп, желтуху.

С 7 лет страдает воспалением легких, последний раз болел 3года назад.

В 1985 году язва 12 п. кишки, лечился амбулаторно.

Венерические болезни, туберкулез отрицает. Кровь не переливалась.

Аллергические реакции не отмечает.

Наследственность не отягощена.

Status praesens: Общее состояние удовлетворительное.

Положение больного активное.

Нормостенического телосложения, рост 170 см, вес 65 кг, осанка сутуловатая, походка медленная.

Кожные покровы бледно-розовые, сухие, тургор сохранен, мужской тип оволосения. Видимые слизистые розовой окраски.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет, безболезненная при пальпации.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Зев розовый, чистый, миндалины не увеличены.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, безболезненные при ощупывании.

Кости обычной формы, без деформации, безболезненны при ощупывании и поколачивании.

Суставы без изменений. Движения в суставах безболезненны, объем активных и пассивных движений сохранен.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.

Система органов кровообращения.

При осмотре шеи видимой пульсации вен и артерий нет, венозный пульс на яремных венах отсутствует. Выпячивание и видимых пульсаций в области сердца нет.

При пальпации верхушечный толчок не определяется. Сердечного толчка, эпигастральной пульсации, дрожание в области сердца, пальпаторной болезненности не выявлено.

Перкуссия границ относительной тупости сердца:

Правая – 1см. кнутри от правого края грудины,

Левая – 2см. кнутри от левой срединно-ключичной линии,

Верхняя – третье ребро по левой окологрудинной линии.

Поперечник относительной тупости сердца – 12см. Ширина сосудистого пучка – 5см, конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – левый край грудины,

Левая – 1см. кнутри от границы относительной тупости сердца,

Верхняя – четвертое ребро по левой окологрудинной линии.

Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 84 в мин., дополнительные тоны, шумы и шум трения перикарда не прослушиваются.

Исследование сосудов: артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, частота 84 уд. в мин., хорошего наполнения и напряжения.

Вены не пульсируют, на глаз, не расширены, на ощупь безболезненны. В яремной вене шумов не прослушивается.

Система органов дыхания.

Жалобы не предъявляет. Одышки, удушья, кровохарканья нет.

Форма носа не изменена, дыхание свободное. Гортань не деформирована, голос тихий.

Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки слабо выражены, ширина межреберных промежутков умеренная, величина эпигастрального угла – 90 , лопатки плотно прилежат к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего, симметрична.

Тип дыхания смешанный, ЧДД – 16.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково, проводится во все отделы грудной клетки.

При перкуссии на симметричных участках звук ясный легочный.

выс. стояния сзади VII шейный VII шейный

по окологрудинной 6 ребро не определ.

по среднеключичной 6 ребро не определ.

по переднеподмышечной 7 ребро 7 ребро

по среднеподмышечной 8 ребро 8 ребро

по заднеподмышечной 9 ребро 9 ребро

по лопаточной 10 ребро 10 ребро

по околопозвоночной 11 ребро 11 ребро

При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки.

Система органов пищеварения.

Жалобы не предъявляет, диспепсические явления отсутствуют, аппетит сохранен. Стул один раз в сутки, умеренного количества, оформленный, коричневого цвета.

Язык розовой окраски, влажный, без налета.

Живот нормальной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика и венозные коллатерали отсутствует.

При перкуссии определяется тимпанический звук различных оттенков над всей поверхностью живота. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный. Расхождение мышц живота, наличие грыж и поверхностных опухолей не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 2,5см., с гладкой поверхностью, без урчания, безболезненна.

Слепая и восходящая ободочная кишка не пальпируются из-за послеоперационной раны.

Нисходящая ободочная кишка определяется в левой боковой области живота, в виде толстого безболезненного, эластического цилиндра, диаметром 4см.

Граница большой кривизны желудка при перкуторном методе исследования определяется на уровне 3см выше пупка, здесь она пальпируется в виде гладкого тяжа, безболезненная.

Привратник и поперечно-ободочную кишку пропальпировать не удалось.

При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Жалобы отсутствуют, желтухи нет.

При осмотре выпячивания и ограничения дыхания в области правого не обнаружено.

Перкуссия границ печени по Курлову:

верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии на VI ребре,

нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии – на уровне реберной дуги,

по передней срединной линии – на границе верней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка,

по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.

Симптом Ортнера отрицательный.

При пальпации край печени определяется сразу под реберной дугой, острый, безболезненный, мягкий.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии – 9см.,

по переднесрединной линии — 8см.,

по левой реберной дуге – 7см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Выпячивания и отставание в дыхании в области левого подреберья не обнаружено.

При перкуссии определяются следующие размеры селезенки:

длинник – 7см., поперечник – 4см.

Шум трения плевры в области левого подреберья отсутствует.

При пальпации увеличения, уплотнения и болезненности не выявлено.

Система органов мочеотделения.

Мочеиспускание не нарушено, моча соломенно-желтого цвета, отеки отсутствуют.

При осмотре, наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживание контуров поясничной области не выявлено. Выбухание в надлобковой области нет.

Симптом поколачивания отрицательный.

Почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Status localis.

На передней брюшной стенке находится послеоперационная рана размером 10Х2 см, середина которой находится на границе средней и наружной трети линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Подкожно-жировая клетчатка и кожа не ушиты. Края раны гиперемированы, незначительно отечны, покрыты фиброзно-некротическим налетом, раневое отделяемое серозно-гнойного характера. Чуть ниже и латеральнее имеется рана, после дренажа, покрытая струпом.

Операция: 19.02.2000 в 11.25 операция аппендэктомия, дренирование брюшной полости.

Анестезия спинномозговая, степень риска 2.

В правой подвздошной области по Волковичу-Дьяконову вскрыта брюшная полость. В подвздошной области небольшое количество мутного выпота без запаха. Червеобразный отросток резко утолщен, длиной 7,5 см, в диаметре 1,0 – 1,5 см. Брыжейка резко отечна. Произведена аппендэктомия, санация и дренирование полости малого таза. Послойный шов операционной раны, кожа и клетчатка не ушивались из-за высокой вероятности нагноения. Асептическая повязка.

Лабораторные методы исследования.

Общий анализ крови от 21.02.2000. Нв –129г/л, Эр – 4,23 10 , Лейк – 13,9 10 , СОЭ – 38 мм/ч.

Общий анализ мочи от 19.02.2000. Цв.- соломенный, прозрачность — полн., реакция кислая, белок и глюкоза отсутствует, эпителий – неб. количество, лейк – 1-2 в п/зр.

ЭКГ от 21.02.2000 ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, диффузные изменения в миокарде желудочков.

УЗИ от 22.02.2000. пневмотизация тонкой кишки, на доступных УЗИ участках – свободной жидкости не выявлено. Восходящий отдел толстой кишки до 30ммо выполнен серыми массами.

Клинический диагноз. Острый гангренозный аппендицит. Местный перитонит. Состояние после аппендэктомии.

источник

История болезни
Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Разлитой гнойно-фибринозно-каловый перитонит. ДЦП

Диагноз (основной, сопутствующий, осложнения): Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Разлитой гнойно-фибринозно-каловый перитонит. ДЦП.

При направлении: Острый аппендицит, перитонит.

При поступлении: Острый аппендицит, перитонит.

Клинический: Острый гангренозный перфоративный аппендицит. Разлитой гнойно-перфоративно-каловый перитонит.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГОЗАБОЛЕВАНИЯ: Ребенок заболел остро, 30.01.2011 около 8.30 утра, когда у него появились боли в животе, тошнота, был однократный жидкий стул. Находились дома, никуда не обращались, пили Лопрамид, Парацетамол, эффекта не было. На следующее утро повысилась температура до 37 С, вызвали скорую помощь.

В больницу поступил в экстренном порядке 31.01.2011 г.

Акушерский анамнез. Ребенок от 2 беременности, 2 родов. Роды преждевременные, протекали нормально. Масса при рождении 1900 гр.

Анамнез жизни: Родился 22.06.2001 г. в полной семье, желаным ребенком. С рождения болеет ДЦП, в росте и развитии несколько отстает от сверстников.

Аллергологический анамнез не отягощен. Со слов отца непереносимость лекарственных препаратов и антибиотиков отсутствует.

Эпидемиологический анамнез не отягощен, не контактировал с больными туберкулезом и другими опасными инфекционными заболеваниями.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ.

Состояние ребенка средней тяжести. Положение вынужденное. Сознание ясное, настроение спокойное, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и времени. В контакт входит быстро и легко.

Рост 123 см, масса тела 22 кг. Температура тела 36,8. При осмотре: кожа бледно-розовой окраски, рубцов нет. Волосы хорошей густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые, блестящие. Брови и ресницы без особенностей. При пальпации: кожа умеренной влажности, эластична, чувствительность сохранена. ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА слабо развита, распределена равномерно, видимых отеков на лице и голени нет. При пальпации: подкожно-жировой слой упругий, тургор ткани хороший.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА. При осмотре: мышцы развиты слабо. При пальпации: тонус мышц несколько повышен на нижних конечностях. Мышечный тонус в руках D>S, всгибателях. Гипотрофия проксимальных и дистальных групп мышц правой руки, правой ноги. Сила мышц ослаблена. Болезненности при пальпации мышц нет.

КОСТНАЯ СТРРУКТУРА без деформаций, обнаруживаются изменения в суставах, активные и пассивные движения в некоторых суставах ограничены: локтевые, бедренные, коленные, суставы запястья.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Жалоб нет. ОСМОТР: Кожа лица бледно-розовая, видимые слизистые оболочки розовой окраски. Одышки нет. Дыхание через нос не затрудненное. Носовые ходы свободны. Голос не изменён. Кашля нет. Грудная клетка цилиндрической формы, правая и левая половины грудной клетки симметричны. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно; вспомогательные мышцы в акте дыхания участия не принимают. Тип дыхания брюшной. Над- и подключичные ямки обозначены достаточно, одинаково выражены справа и слева. Частота дыхания — 18/мин. Ритм дыхания правильный. Зев не гиперемирован, чистый ПАЛЬПАЦИЯ: При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, эластичность удовлетворительная. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.. ПЕРКУССИЯ: Сравнительная перкуссия. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука нет. Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек: справа спереди 2,5 см выше уровня ключицы слева спереди 2,5 см выше уровня ключицы справа сзади на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка слева сзади на 0,5 см выше уровня остистого отростка 7-го шейного позвонка Ширина полей Кернига: справа — 4 см, слева — 4 см. Нижние границы легких: топографическая линия справа слева среднеключичная 6 ребо/ 6 ребро. средняя подмышечная 8 ребро/8 ребро лопаточная 10 ребро/10 ребро паравертебральная остистый отросток 11грудного позвонка Подвижность нижнего края легких: на вдохе 3 см, на выдохе 2 см, сумма 5 см по лопаточной линии. АУСКУЛЬТАЦИЯ: Дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Жалоб нет. Осмотр: грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсации в эпигастральной области не выявлено. Форма пальцев не изменена. ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Он локализован, средней силы, нормальной резистентности. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральная пульсация не выявляется. Симптома «кошачьего мурлыканья» не выявлено. Пульс на лучевых артериях одинаков на обеих руках. ЧСС — 90/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный. ПЕРКУССИЯ: Границы относительной тупости сердца: правая у правого края грудины левая 0,5 см кнутри от среднеключичной линии на уровне 5-го межреберья верхняя на уровне 3 ребра, по парастернальной линии Поперечник относительной тупости сердца 5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию. Границы абсолютной тупости сердца: правая левый край грудины левая совпадает с левой границей относительной тупости верхняя на уровне 4 ребра, по парастернальной линии Поперечник абсолютной тупости сердца 5 см. Правая и левая границы сосудистого пучка расположены во 2-ом межреберье, по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка 3,5 см. АУСКУЛЬТАЦИЯ: Тоны сердца ясные, звучные. Шумов нет. ЧСС — 90/мин. Ритм правильный. АД — 100/60. При аускультации сосудов изменений не выявлено.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ. Жалобы на резкую боль в животе, особенно в правой подвздошной области, постоянного характера, тошноту. ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА И ЗЕВА: Слизистая губ розовой окраски, достаточной влажности, без трещин и герпетических высыпаний. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, десен розовой окраски, влажная, блестящая, высыпания и изъязвления отсутствуют. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, достаточно влажный, без трещин и язв, обложен белым, легко снимающимся налетом.

ОСМОТР ЖИВОТА: Форма живота в положении ребенка лежа и стоя обычная. Живот в объеме не увеличен. Живот симметричен. Мышцы передней брюшной стенки не участвуют в акте дыхания, напяжены. Расхождения прямых мыщц живота, грыжи и других поверхностных образований не обнаруживается.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА: При пальпации отмечается резкая болезненность по всей поверхности живота, усиливиающаяся в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Менделя) положительны. ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ: нижний край печени пальпируется по среднеключичной линии на 1 см ниже правого края реберной дуги. Нижний край печени острый, мягко-эластичный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. При поколачивании по реберной дуге болезненность отсутствует (симптом Ортнера отрицательный). ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ: Размеры печени по Курлову: По правой среднеключичной линии 8 см, По передней срединной линии 7 см, По левой реберной дуге 5 см,

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА: При аускультации не выслушиваются перистальтика кишечника. Селезенка не пальпируется.

ОРГАНЫ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ. Жалоб не предъявляет. ОСМОТР: Отеков лица не отмечено. Форма и размеры живота не изменены. При осмотре поясничной области отечности и гиперемии кожи нет. АД — 100/60. Специфический запаха изо рта ацетона. ПАЛЬПАЦИЯ: Наличия отеков в области поясницы, крестца, нижних конечностей не выявлено. Асцита нет. Почки не пальпируются, пальпация болезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация безболезненна. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна. ПЕРКУССИЯ: Мочевой пузырь над лонным сочленением не выступает. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. СИСТЕМА КРОВИ И ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ. Жалоб нет. ОСМОТР: Кожные покровы бледные, видимые слизистые оболочки бледно- розовой окраски. Геморрагической сыпи не выявлено. Лимфоузлы визуально не увеличены. Увеличения и асимметрии живота нет. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: Сознание ясное. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, память сохранена. Мышление не нарушено. Речь связанная, словарный запас достаточный. Настроение ровное, эмоции адекватные. Головных болей, головокружений нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8 — 10 часов. Зрение и слух в норме. Менингиальных симптомов нет.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Рост 123 см, ниже нормы. Щитовидная железа сформирована правильно, имеет 2 дольки и перешеек, не увеличена. Вторичные половые признаки отсутствуют.

ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: Живот в объеме не увеличен,симметричен. Мышцы передней брюшной стенки не участвуют в акте дыхания, напяжены. При пальпации отмечается болезненность по всей поверхности живота, усиливающаяся в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины положительны (Щеткина-Блюмберга, Менделя).

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Острый аппендицит. Перитонит.

— жалобах больного на боль в животе, особенно в правой подвздошной области, постоянного характера, тошноту. -на анамнезе заболевания: заболел остро, 30.01.2011 около 8.30 утра, когда у него появились боли в животе, тошнота, был однократный жидкий стул. Находились дома, никуда не обращались, пили Лопрамид, Парацетамол, эффекта не было. На следуюющее утро повысилась температура до 37 ̊, вызвали скорую помощь.

-на результатах клинического исследования: Живот в объеме не увеличен, симметричен. Мышцы передней брюшной стенки не участвуют в акте дыхания, напяжены.

При пальпации отмечается болезненность по всей поверхности живота, симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Менделя) положительны.

3. Биохимический анализ крови.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ.

источник

Гангренозно-перфоративный аппендицит (код по МКБ 10 – К35)– это последняя стадия острого гнойного аппендицита, которая характеризуется отмиранием тканей.

Гангренозно-перфоративный аппендицит – это одна из стадий воспаления аппендикса. Причина, по которой воспаляется червовидный отросток – тромбоз артерии. Следующий этап – развитие в микрофлоре кишечника вредоносных бактерий.

Деструктивные изменения, характерные для начальной стадии воспаления аппендицита:

1. Снижение защиты слизистой оболочки аппендикса и местного иммунитета.
2. Нарушения оттока содержимого пищеварительного тракта из червовидного отростка.
3. Потеря эластичности стенок аппендикса.

При развитии болезни в тяжелую – гангренозную стадию состояние пациента резко ухудшается. Иногда гангренозное воспаление возникает без предшествующих этапов, как самостоятельный недуг.

1. Нарушения кровообращения в червовидном отростке.
2. Дефицита клетчатки в повседневном рационе.
3. Образования холестериновых бляшек в ЖКТ.
4. Тромбоза сосудов аппендикса.

Несвоевременно оказанная помощь приводит к гнойному расплавлению стенок аппендикса, и пациент погибает.

Опасная гангренозная стадия возникает спустя два–три дня после первых признаков острого аппендицита. При визуальном осмотре наблюдаются изменения аппендикса:

• Отросток увеличен в размере из-за отека.
• Покрыт фибрином и гнойным расслоением.
• Имеет кровоизлияния и темные участки некроза тканей.

Развитию гангрены предшествуют пять стадий воспаления аппендицита, с характерной симптоматикой для каждой.

Катаральный – это воспаление со скоплением жидкости. У детей и стариков симптомы маскируются под пищевое отравление.

Симптомы острой катаральной стадии:

1. Дискомфорт пищеварения, который сопровождается болями в правой подвздошной области, выше пупка и пояснице.
2. Характер боли – острый и ноющий. Усиливается при движениях.
3. Когда пациент ложится на правый бок, самочувствие улучшается.
4. Субфебрильная или высокая температура.
5. Тошнота с позывами к рвоте.
6. Сухость во рту.
7. Усиление боли, если пациент ложится на левый бок.

Острое воспаление аппендикса, которое сопровождается гниением тканей. Основная причина – закупорка просвета кишки инородным телом или каловыми камнями.

1. Блуждающая боль в области пупка или верхней части живота. Позже она приобретает локализацию и усиливается.
2. Отсутствие аппетита и рвота.
3. Белый налет на языке.
4. Напряженность мышц в области аппендикса, которая прощупывается при пальпации.
5. Усиление боли при повороте на левый бок в положении лежа.
6. Субфебрильная температура.
7. Постепенное вздутие живота.

Тяжелая форма воспаления, которая сопровождается скоплением гноя внутри отростка и увеличением его размеров. Стадия осложняется образованием язв, которые распространяются на близлежащие органы.

1. Сильная, пульсирующая боль, локализованная в подвздошной области справа.
2. Тошнота без рвоты.
3. Высокая температура.
4. Потливость, учащенное сердцебиение.
5. Напряженность стенок живота.

Наступает спустя 1-3 суток после предыдущей стадии. Болевые ощущения притупляются из-за некротических процессов. Ткани отмирают, воспаляется брюшная область. Развитие воспаления определяют по общим признакам.

1. Озноб, холодный пот.
2. Высокая температура.
3. Неукротимая рвота.
4. Сухость во рту.
5. Белый налет на языке.
6. Учащенное сердцебиение.
7. Слабость.

Острый гангренозный аппендицит без своевременной операции переходит в перфоративную форму, когда скапливающийся гной прорывает стенки аппендикса. Содержимое попадает в стерильную область брюшины и развивается гнойный перитонит. Без срочной операции пациент погибает.

1. Невыносимая боль в животе.
2. Слабость и жажда.
3. Высокая температура.
4. Рвота без облегчения.
5. Высокое потоотделение.
6. Язык обложен коричневым налетом.
7. Сухость во рту.

В редких случаях появляется локальный гнойник. Если живот быстро вздувается, то это свидетельство развития острого гнойного перитонита.

Острый гангренозный аппендицит лечится хирургическим способом. Для обезболивания применяется местная анестезия или общий наркоз. При запущенной форме с развитием перитонита врачи используют эндотрихиальный наркоз с вентиляцией легких.

Аппендэктомия подразумевает два способа оперативного вмешательства: традиционный и лапароскопический.

Подготовительный этап к операции длится не более двух часов. В него входит сбор анализов крови и мочи, а также ряд диагностических процедур:

• УЗИ.
• Компьютерная томография.
• Ректоскопия.
• Посещение рентгенолога.
• Для женщин – консультация гинеколога.
• ЭКГ при проблемах с сердцем.

После сбора анализов пациента готовят к операции. Проводится:

1. Катетеризация мочевого пузыря.
2. Бритье брюшной стенки.
3. Обеззараживание кожи антисептиком.

Операция по удалению аппендицита

Операция проводится через разрез подвздошной зоны справа. Слепая кишка вытаскивается наружу и отросток иссекается. После этого врачи зашивают или дренируют рану. Воспалительная жидкость из полости брюшины убирается электроотсосом и салфетками.

В некоторых случаях хирурги оставляют в брюшной полости дренажи – марлевые тампоны. Это происходит если:

• Аппендицит был иссечен не полностью.
• Несмотря на все меры из места иссечения продолжается кровотечение.
• Вскрылся абсцесс и необходимо дренировать гной.
• Обнаружен инфильтрат и удаление отростка невозможно.

Прогрессивный метод оперативного вмешательства, который проводится лапароскопом и специальными хирургическими инструментами. Лапароскоп – гибкая трубка с видеокамерой и освещением. С ее помощью, хирург заглядывает в самые удаленные места брюшины и рассматривает органы со всех сторон. При необходимости лапароскопом проводится осмотр органов перед операцией.

Удаление аппендицита лапароскопом

Преимущества лапароскопии по сравнению с традиционной резекцией аппендицита:

1. Ткани травмируется меньше.
2. Раны после операции заживают быстрее.
3. Период восстановления сокращен вдвое.
4. Минимальный риск осложнений.
5. Шрамы после лапароскопии практически незаметны.

Операция – первый этап в лечении острого гангренозно-перфоративного аппендицита. После операции пациент нуждается в сложной комплексной терапии, в которую входит:

1. Лечение антибиотиками из групп макролидов, цефалоспоринов и тетрациклинов.
2. Внутримышечное введение сильных обезболивающих препаратов.
3. Очищения организма от продуктов распада. Внутривенно вводятся растворы хлорида калия и натрия, глюкозы и альбумина.
4. Профилактика тромбооразования. На швы накладываются эластичные бинты, назначается прием антикоагулянтов и ношение компрессионных чулок.
5. Прием препаратов для улучшения функциональности ЖКТ. Назначаются пищеварительные ферменты и блокаторы соляной кислоты.
6. Ежедневный анализ крови на общие показатели.
7. Ежедневная перевязка и наложение дренажей. Производится полная санитарная обработка ран с использованием стерильных бинтов и салфеток.

Распространенные жалобы после резекции гангренозного аппендицита – скопление газов в кишечнике и боль в области швов. Эти последствия проходят через несколько дней и не требуют врачебного вмешательства.

Вмешательства требуют следующие осложнения:

• Спайки. Сопровождаются тянущей болью. Не диагностируются с помощью УЗИ и рентгена. Для удаления проводят лапароскопию и назначают прием рассасывающих препаратов.
• Грыжи. Выпячивание кишечника между мышцами. Снаружи выглядят как припухлости шва. Требуют подшивания или усечения части кишки. Возникают при несоблюдении режима покоя в восстановительный период.
• Абсцессы. Частое осложнение после аппендицита с перитонитом. Для устранения врачи назначают курс антибиотиков и физиопроцедур.
• Кишечные свищи. Это отверстия, которые соединяют стенки внутренних органов и кожу на поверхности. Редкое осложнение, которое возникает из-за нарушения правил гигиены.
• Запоры и понос. Лечатся сбалансированной диетой.
• Лихорадка. Осложнение снимается приемом жаропонижающих препаратов, а пациента направляют на диагностику для выяснения причин повышения температуры.

После гангренозно-перфоративной формы восстановление длится долго из-за борьбы с последствиями гангрены. Первые дни после операции пациент слаб и неспособен самостоятельно делать перевязку и следить за гигиеной швов. Всю помощь оказывает медперсонал, который также следит за соблюдением профилактических мер.

После осложнений больному требуется особый уход

В первый день запрещено принимать пищу и лежать на правом боку. Разрешается пить кипяченую воду, и вставать спусти сутки после операции. После лапароскопии встать можно через 6 часов. Для облегчения дефекации применяется клизма, потому что больному нельзя напрягать травмированные мышцы живота.

Обычно в первые дни температура у пациента повышена. Если она держится более недели, то это признак осложнения. Больного лечат в стационаре 10 суток, после чего реабилитация проходит дома.

Чтобы не попасть в больницу повторно, рекомендуется соблюдать меры профилактики осложнений:

1. До снятия швов нельзя принимать душ и мыться в ванной. Гигиена поддерживается влажными обтираниями. До полного заживления запрещено посещать бассейн и баню.
2. Загорать до стойкого заживления швов нельзя.
3. Активно заниматься спортом. Рекомендуется дыхательная гимнастика, ЛФК и пешие прогулки для улучшения кровообращения. Тяжелые физические нагрузки разрешены спустя полгода.
4. Запрещено курить на протяжении недели после операции.
5. Возвращаться к интимной жизни только после снятия швов.

Диета назначается для нормализации стула. Пациенту рекомендуется избегать запоров и при необходимости ставить клизму. Кроме этого, режим сбалансированного питания помогает организму восстановиться.

1. Первые сутки после операции пациент голодает. Разрешено пить воду без газа и для восстановления сил принимать куриный бульон небольшими порциями 5–6 раз в день.
2. На вторые сутки в меню добавляются: картофельное пюре, паровые овощи и сухофрукты. Разрешено употреблять в пищу йогурт и творог с низким процентом жирности. Для избежания осложнений диету сохраняют в «жидком» виде.
3. На третьи сутки перистальтика налаживается, и кишечник начинает работать. В меню добавляют супы-пюре, сливочное масло и черный хлеб.

источник