Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp» , которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
(зав. кафедрой – проф. Катько В.А.)
Больной: Чесловский Павел Владимирович
- Клинический диагноз: Острый гангренозный перфоративный аппендицит.Разлитой фибринозно-гнойный перитонит.
Фамилия: Чесловский
Имя:Павел
Отчество: Владимирович
Дата рождения12.3.1986
Пол:мужской
Домашний адрес: г. Минск, пр.Рокоссовского 18
Направившее учреждение: доставлена по скорой помощи
Диагноз при направлении: Острый аппендицит .
Диагноз при госпитализации: Острый аппендицит.
Клинический диагноз: Острый гангренозный перфоративный аппендицит.Разлитой фибринозно-гнойный перитонит.
Дата и время госпитализации: 4 апреля 2000г. 11.50 — 12.35
СРОКИ:
| От начала заболевания до поступления | Длительность обследования в приёмном покое | От госпитализации до операции | Длительность заболевания от начала до операции |
| 23 часов | 45 минут | 2 часа | 25 часов |
При поступлении больной предъявлял жалобы на: боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, повышение температуры до 38,3 ° С, слабость, снижение аппетита.
На момент курации: боль в области послеоперационной раны.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов больного, 3 апреля, около 11.00 появилась боль в эпигастрии,сместившаяся в нижнюю часть живота, ниже пупка, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, ночью спала плохо. Утром 4 апреля была двухкратная рвота, боль усилилась, стала резкой, нарастала слабость, повысилась температура до 38,3 С. 4.04.2000 г. в 11.50 скорой помощью больная была доставлена в приёмное отделение ДХЦ с диагнозом острый аппендицит.
Родился 12.3.1986 года в г. Минске, от вторых родов, здоровым, доношенным ребёнком. Рос и развивался без отклонений, соответственно возрасту. Материально-бытовые условия удовлетворительные: проживает вместе с родителями в благоустроенной 3-х комнатной квартире. Материальное обеспечение и питание удовлетворительное.
Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Гемотрансфузий не было. Перенесённые заболевания: ОРВИ, корь. Привита по возрасту.
- Вес — 52 кг, рост — 166 см.
Общее состояние больного относительно удовлетворительное, положение в постели вынужденное, на правом боку, ноги приведены к передней брюшной стенке, сознание ясное.
Температура тела – 38,3С.
Телосложение нормостеническое, питание соответствует возрасту и полу. Кожные покровы чистые, теплые, сухие, тургор тканей хороший. Видимые слизистые оболочки бледные. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Волосяной покров развит по мужскому типу. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Периферические лимфатические узлы не увеличены; пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы — гладкие, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.
В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Деформации черепа отсутствуют, движения шейного отдела позвоночника в полном объеме. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные.
Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная.
Обследование больного по системам, областям и органам
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ .
Дыхание грудного типа. Частота дыхания — 18 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены, пальпация безболезненна.
При аускультации — везикулярное дыхание.
При сравнительной перкуссии: легочной звук над обоими легкими. При топографической перкуссии:
Верхняя граница легких — высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 2 см выше ключиц, сзади — на уровне VII шейного позвонка.
Нижняя граница:
- правого лёгкого
— l. parasternalis: 6-е межреберье
— l. medioclavicularis: 7-е ребро
— l. axillaris anterior: 8-е ребро
— l. axillaris media: 9-е ребро
— l. axillaris posterior: 10-е ребро
— l. scapularis: 11-е ребро
— l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка
- левого лёгкого
— l. axillaris anterior: 8-е ребро
— l. axillaris media: 9-е ребро
— l. axillaris posterior: 10-е ребро
— l. scapularis: 11-е ребро
— l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка
Подвижность нижнего края лёгких по l. axillaris media: справа — 4 см, слева — 5 см.
Ширина полей Кренига — 7 см справа и 6 слева.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ЧСС – 88 ударов в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 130/80 мм. рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по среднеключичной линии слева, ограничен. При аускультации – тоны ритмичные, приглушены, акцент второго тона над аортой.
При перкуссии:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая: IV межреберье — 3,5 см вправо от l. mediana ant.
- III межреберье — 3 см вправо от l. mediana ant.
- II межреберье — 2,5 см вправо от l. mediana ant.
Левая: V межреберье — 8 см влево от l. mediana ant.
- III межреберье — 5 см влево от l. mediana ant.
- II межреберье — 2,5 см влево от l. mediana ant.
Поперечник сердца – 11,5 см, ширина сосудистого пучка — 5 см.
При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Губы бледно-розовые, сухие. Слизистая полости рта бледно-розовая, язык влажный. Зев чистый. Живот не вздут. При поверхностной пальпации живот болезненный и напряженный в правой подвздошной области. Отмечаются положительные симптомы Ровзинга (передача болевых ощущений в правую подвздошную область при толчкообразных движениях в зоне нисходящей кишки), Образцова (болезненная пальпация в правой подвздошной области при поднятии правой ноги), Воскресенского, Ситковского (усиление боли при повороте больного на левый бок), Бартомье-Михельсона (при пальпации на левом боку отмечается усиление боли),Симптомы раздражения брюшины отрицательные Печень пальпаторно безболезненна, при перкуссии по Курлову — размеры печени – 9,8,7 см. Симптом Мерфи – отрицательный (больной в положении на спине; кисть левой руки располагается так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги, приблизительно в точке расположения желчного пузыря. Остальные пальцы руки — по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то он прервется, не достигнув вершины, из-за острой боли в животе под большим пальцем). Симптом Ортнера – отрицательный (больной в положении на спине. При постукивании ребром ладони по краю реберной дуги справа определяется болезненность). Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – отрицательный (болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками m. SCM.). Симптом Кера (1) – отрицательный (боль при вдохе во время пальпации правого подреберья).
Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный 1 раз в сутки, акт дефекации не нарушен.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, безболезненное.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание ясное, память, речь не нарушены. Сон беспокойный. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон.
Общий анализ крови 4.04.2000 г.
Эритроциты — 4,3 х 10 12 /л
Лейкоциты – 10,2 х 10 9 /л
Палочки — 2%
Сегменты -47%
Лимфоциты — 32%
Моноциты — 17%
СОЭ — 34 мм/ч
Общий анализ мочи 4.04.2000 г.
Цвет – светло-жёлтый
Прозрачность — прозрачная
Удельный вес — 1021
Белок — нет
Реакция — кислая
Сахар — нет
Эпителий — плоские ед. в поле зрения
Лейкоциты – 2-4 в поле зрения
Эритроциты – нет
Биохимический анализ крови от 6.04.2000
Белок — 63,71 г/л
Мочевина — 3,82 ммоль/л
Калий — 4,0 ммоль/л
Кальций — 1,98 ммоль/л
Натрий — 146 ммоль/л
Хлор — 120 ммоль/л
Амилаза — 17 г/л
Глюкоза – 3.5г/л
Общий анализ крови:
- До операции: назначается для выявления признаков острого воспаления (лейкоцитоз, сдвиг, повышение СОЭ);
После операции: назначается для выявления признаков острого воспаления, анемии вследствие потери крови.
Общий анализ мочи — назначается для выявления признаков сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы, признаков воспаления, интоксикации.
ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ДИАГНОЗА
На основании анамнеза заболевания :3 апреля, около 11.00 появилась боль в эпигастрии,сместившаяся в нижнюю часть живота, ниже пупка, больше справа, постоянная, неиррадиирующая, слабость, снижение аппетита, ночью спала плохо. Утром 3 апреля была двухкратная рвота, боль усилилась, стала резкой, нарастала слабость, повысилась температура до 38,3 С.
На основании жалоб больного: боль в нижней части живота, больше справа, резкая, постоянная, неиррадиирующая, повышение температуры до 38,3 ° С, слабость, снижение аппетита.
На основании данных объективного исследования: положение вынужденное, на правом боку, ноги приведены к передней брюшной стенке. . При поверхностной пальпации живот болезненный и напряженный в правой подвздошной области. Отмечаются положительные симптомы Ровзинга, Образцова, Воскресенского, Ситковского, Бартомье-Михельсона Симптомы раздражения брюшины отрицательные .
На основании данных лабораторных и инструментальных исследований:
Общий анализ крови (4.04.2000 г.). Эритроциты — 4,3 х 10 12 /л, Лейкоциты – 10,2 х 10 9 /л, Палочки — 2%, Сегменты — 47%, Лимфоциты — 32%, Моноциты -17%, СОЭ — 34 мм/ч.
Общий анализ мочи (4.04.2000 г.). Цвет – светло-жёлтый, Прозрачность – прозрачная, удельный вес – 1021, Белок – нет, Реакция — кислая, Сахар – нет, Эпителий — плоские ед. в поле зрения, Лейкоциты – 2-4 в поле зрения, Эритроциты – нет.
и т.д.
* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.
источник
ГБОУ ВПО Тверская ГМА минздрава России
Зав.кафедрой д.м.н., профессор: Румянцева Г.Н.
Преподаватель: ассистент Горшков А.Ю.
Академическая история болезни
Основной клинический диагноз: Острый гангренозный аппендицит. Тазовый гнойный перитонит
Осложения основного диагноза: Нет
Сопутствующий диагноз: Нет
Куратор: студент 503 группы
Галицкий Валерий Викторович
Дата курации: 02.09.2014-06.09.2014г.
Домашний адрес- г.Тверь, ____
Дата поступления в стационар- 26.08.2014 в 17:00 по экстренным показаниям, через 4 часа после начала заболевания
Диагноз при поступлении- Острый аппендицит
Клинический диагноз- Острый гангренозный аппендицит. Тазовый гнойный перитонит.
При поступлении жалобы на боли в животе локализующиеся в правой подвздошной области постоянного характера, без иррадиации, продолжающиеся 12 часов, отсутствие аппетита, повышение температуры.
На момент курации больная активно жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)
Заболела в обед 26.08.2014 приблизительно в 13:00, появились боли в животе, повышение температуры до 38 С, затем боли усилились и постепенно локализовались в правой подвздошной области. Самостоятельно приняла 2 таблетки «Но-шпы», но без улучшения самочувствия. В 17:00 была доставлена бригадой СМП в ДОКБ г.Твери в хирургическое отделение, где был поставлен диагноз- острый аппендицит. Операция назначена и проведена 26.08.2014 (20:20-21:00) лапароскопическая аппендоктомия, тупым путем разведены спайки,поэтапно коагулированная брыжейка отростка; прошла без осложнений. Пациент данное заболевание связывает с употреблением морепродуктов.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Биологический анамнез: беременность по счету пятая,протекала без особенностей, роды в срок. Вес при рождении 3200. Находилась на грудном вскармливании до 6 месяцев. Период новорожденности без особенностей. Психомоторное развитие по возрасту.
Перенесенные детские заболевания: ветряная оспа, краснуха.
Перенесенные заболевания: ОРВИ (2 раза в год), паховая грыжа. Аллергический анамнез не отягощен.
Психомоторное развитие по возрасту.
Профилактические прививки по календарю.
Контакты с ифекционными больными отрицает.
Генеалогический анамнез не отягощен.
Материально-бытовые условия : удовлетворительные. Ребенок обучается в 9 классе в среднем общеобразовательном учреждение №42. Дополнительных нагрузок не имеет.
Состояние больного на момент курации (Status praensens)
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясно. Положение в постели активное. В пространстве и времени ориентирована.
Телосложение правильное. Нормостеничный тип конституции. Кожа и видимые слизистые не гиперемированны, обычной окраски. Кожа нормальной влажности, эластична. Развити подкожно-жировой клетчатки умеренное. Отеков нет. Температура тела 36.7 С.
Лимфатическая система: Затылочные, заушные, надключичные, подключичные лимфатические узлы не пальпируются. Подмышечные, подбородочные, подчелюстные, шейные передние и задние, кубитальные , паховые не увеличены, плотноватой консистенции, не спаяны с окружающими тканями, подвижны и безболезненны.
Мускулатура: развита умеренно, симметрично, тонус в норме, безболезненны при пальпации.
Суставы: при осмотре суставы правильной конфигурации, изменения величины, цвета тканей, кожной температуры над ними не отмечено. При пальпации безболезненны. Объём движений в суставах не ограничен.
Кости: деформации, утолщения, болезненности при пальпации нет.
Носовое дыхание свободное. Участие в дыхании крыльев носа не наблюдается. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Форма грудной клетки нормостеническая ,симметричная. Участвуют две половины грудной клетки в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Число дыханий в 1 минуту 18. Глубина дыхания поверхностная, дыхание ритмичное. Одышки нет. Симптомов хронической гипоксии («барабанные палочки» и «часовые стекла»)нет.
Сравнительная перкуссия легких: Перкуторно границы легких не изменены, над симметричными участками выявляется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушки левого легкого:
а) спереди — 3 см б) сзади — на уровне остистого отростка VI шейного позвонка.
. Высота стояния верхушки правого легкого:
а) спереди — 2 см б) сзади — на уровне остистого отростка VI шейного позвонка.
. Нижние границы правого и левого легкого по линиям:
Подвижность легочного края на вдохе по средней подмышечной линии:
а) справа: на вдохе — 2 см, на выдохе — 2,5 см, суммарная 4,5 см
б) слева: вдохе — 1,5 см, на выдохе — 2 см, суммарная 3,5 см.
Границы легких соответствуют возрастной норме.
Аускультация легких: дыхание — жесткое, по всем легочным полям свистящие, среднепузырчатые влажные хрипы, непостоянные. При форсированном дыхании выдох немного удлинен, появляются свистящие хрипы.
Осмотр: Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен не отмечается. Сердечный горб отсутствует, визуальный верхушечный и сердечный толчок не наблюдается. Эпигастральная пульсация при осмотре не видна. Артериальное давление 120/70 мм.рт.ст .
Верхушечный толчок локализован в 5 межреберье по левой среднеключичной линии, площадью 1*1см, умеренной силы и высоты. «Кошачье мурлыканье» над поверхностью сердца не определяется. Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, с частотой 98 в минуту, умеренного наполнения и напряжения. Дефицита пульса не отмечается. Пульс на височных сонных, локтевых, бедренных, задних большеберцовых артериях, артериях тыла стопы симметричный, ритмичный.
Высота стояния диафрагмы по правой срединно-ключичной линии — VI межреберье.
Границы относительной сердечной тупости:
А) правая — IV межреберье, по правому краю грудины.
Б) левая — V межреберье на расстоянии 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
В) верхняя — III ребро по левой окологруднинной линии.
Границы сосудистого пучка:
а) правая граница — II межреберье справа от грудины
б) левая граница — II межреберье слева от грудины
в) ширина сосудистого пучка — 3 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Границы сердца соответствуют возрастной норме.
Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 98 уд/мин, акценты, расщепления, раздвоения тонов не отмечаются. Сердечных шумов не выявлено.
Аускультация крупных сосудов: сонных артерий — выслушиваются 2 сосудистых тона;
Бедренных артерий — выслушивается 1 сосудистый тон;
Над яремными венами шумов не выслушивается
Пищеварительная система: Слизистая оболочка полости рта бледно — розового цвета, влажная, кровоизлияний и афт нет. Язык правильной формы, обычной величины, сухой, выраженность сосочков умеренная, обложен налетом, отпечатков, трещин, язв и опухолей нет. Миндалины нормальной величины, бледно-розовые. Налета, гнойных пробок, рубцовых изменений на миндалинах не обнаружено. Зубы постоянные. Тошноты и рвоты нет.
Нижняя граница печени по краю реберной дуги.
Пальпация печени: край печени слегка закруглен, мягкий, поверхность гладкая, безболезненный при пальпации.
Пальпация и перкуссия селезенки: селезенка не пальпируется.
Отеки не отмечаются. Область поясницы и мочевого пузыря визуально не изменена.
Почки не пальпируются в положении лежа и стоя. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочится безболезненно. Частота мочеиспусканий 9 раз в сутки, суточный диурез определить не удалось ввиду отсутствия данных. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, без изменений.
Подкожно-жировой слой распределен равномерно. Щитовидная железа не увеличена. Половое развитие протекает соответственно возрасту. Симптомы Хвостека, Труссо, Люста отрицательны.
Живот симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. Болезненный при пальпации в эпигастральной и правой подвздошной областях. Симптомы Воскресенского, Раздольского отрицательны. Симптомы Щеткина-Блюмберга положительный.
Живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный в области послеоперационных ран, видны швы без признаков отеков, гиперемии и инфильтрации ткани.
Диагноз поставлен на основании жалоб больного: на остро возникшие ноющие боли животе, умеренной интенсивности, тошноту, трезкратную рвоту, повышение температуры до 38 град. При динамическом наблюдении в Х.О. на фоне проводимой ИТ боли усилились. А также на основе объективного исследования- болезненность при пальпации живота в эпигастральной и правой подвздошной областях, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Острый аппендицит требует дифференцировки с тремя группами заболеваний.
. Заболевания,не требующие оперативного лечения:
) Глистная инвазия. Наиболее тяжелое проявление- закупорка клубком гельминтов просвета кишки с симптомами кишечной непроходимости. В крови — эозинофилы, часто анемия
) Острый аднексит. Для этого заболевания характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушения менструального цикла. При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе ), однако напряжение мышц брюшной стенки, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые должны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки. Патологические выделения из половых органов свидетельствуют об остром аднексите.
. Заболевания, требующие экстренного оперативного вмешательства:
Острую кишечную непроходимость необходимо дифференцировать с острым аппендицитом в случае, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации живота определяют малоболезненное подвижное образование — инвагинат. Кроме того, имеются симптомы кишечной непроходимости — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью.
. Так же Острый гангренозный аппендицит необходимо дифференцировать с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, острым панкреатитом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину:
.) Острый гангренозный аппендицит и перфоративная язва имеют следующие отличительные признаки:
у данного больного отмечались боли средней интенсивности характерной локализации в правой подвздошной области, усилились), при перфоративной язве боли высокой интенсивности («кинжальные») в эпигастральной области;
при пальпации у больного болезненность в правой подвздошной области, при перфоративной язве напряжение мышц значительное («доскообразный живот»), пальпация в эпигастральной области и правом подреберье резко болезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга хорошо определяется в эпигастральной области, у данного больного выражен в правой подвздошной области;
при проведении перкуссии печеночная тупость определяется, чего обычно не бывает при перфоративной язве.
.) Острый гангренозный аппендицит и острый холецистит имеют следующие отличительные признаки:
у данного больного отмечались боли в правой подвздошной области, при остром холецистите боли локализуются в правом подреберье часто иррадиируют в правое плечо, правую лопатку, также бывает неукротимая рвота желчью, чего у данного больно не отмечалось; при остром холецистите во время пальпации живота обнаруживаются: болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье, нередко обнаруживается увеличенный болезненный желчный пузырь, у больного данные симптомы не наблюдаются, желчный пузырь не пальпируется, пальпация в данной области безболезненна, симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательны.
. )Острый гангренозный аппендицит и острый панкреатит имеют следующие отличительные признаки:
у данного больного отмечались боли средней интенсивности в правой подвздошной области, которые в последствии стихли, при остром панкреатите боли высокой интенсивности локализуются в эпигастральной области, часто опоясывающие;
при остром панкреатите во время пальпации живота обнаруживаются: болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в эпигастральной области, у данного больного такие симптомы не наблюдаются.
. Назначено: режим общий, диета- голод; ИТ с целью регидратации и детоксикации в объеме 600мл.
Общие закономерности в основных этиологических и патогенетических факторах у детей, как и у взрослых:
Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микрофлоры. Основной путь инфицирования — энтерогенный.
Патогенез: в основе патогенеза о.аппендицита чаще всего лежитокклюзия просвета отростка, причиной которой, как правило, являются — гиперплазия лимфоидных фолликулов, феколиты, фиброзные тяжи, стриктуры, реже — инородные тела, паразиты, опухоли.
Продолжающаяся в этих условиях секреция слизи приводит к тому, что в ограниченном объеме полости отростка развивается и резко возрастает внутриполостное давление. Увеличение давления в полости аппендикса вследствие растяжения ее секретом, экссудатом и газом приводит к нарушению сначало венозного, а затем и артериального кровотока. При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бурного развития микроорганизмов.
Но для детского возраста характерен ряд особенностей: влияние нервно-сосудистого фактора — чем младше ребенок, тем быстрее наступают деструктивно некротические изменения в стенке отростка, что обусловлено незрелостью нервной системы аппендикса и илеоцекальной области; играют роль так же и местные иммунологические реакции, связанные с возрастными особенностями фолликулярного аппарата; слизистая оболочка кишечника более проницаема для микрофлоры и токсических веществ, чем у взрослых,поэтому при нарушении сосудистой трофики происходит быстрое инфицирование пораженного червеобразного отростка и ускоренное развитие выраженных деструктивных форм аппендицита.
Дополнительные методы исследования
Результаты дополнительного обследования.
Клинический анализ крови 26.08.14г.
Параметры Результат Ед. измер.
Гемоглобин (HGB) 135,0 г/л норма
Эритроциты (RBC) 4,41 10^12/л норма
Тромбоциты по Фонио (PLT) — 10^9/л
Лейкоциты (WBC) 25.4 10^9/л повыш
Нейтрофилы палочкоядерные (GRA) 24,0 % повыш
Нейтрофилы сегментоядерные (GRA) 71,0 % повыш
Базофилы (GRA) не опр. % норма
Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Клинический анализ крови 1.09.14г
Параметры Результат Ед. измер.
Гемоглобин (HGB) 130,0 г/л норма
Эритроциты (RBC) 4,29 10^12/л норма
Тромбоциты по Фонио (PLT) — 10^9/л
Нейтрофилы палочкоядерные (GRA) 7,0 % норма
Нейтрофилы сегментоядерные (GRA) 46,0 % норма
Базофилы (GRA) не опр. % норма
Заключение: все показатели в норме.
Биохимический анализ крови 14.02.14г.
Параметры Результат Ед. измер.
Глюкоза крови 3,8 ммоль/л норма
Глюкоза сыворотки крови 3.8 ммоль/л норма
Креатинин 70,0 мкмоль/л норма
Билирубин общий 40,0 мкмоль/л норма
Билирубин прямой 3,0 мкмоль/л норма
Кальций общий 1,11 ммоль/л норма
Кальций ионизированный 1,000 ммоль/л норма
Хлориды 100,0 ммоль/л норма
Заключение: Повешенное количество билирубина общего.
Анализ крови на RW: отрицательная.
Анализ крови на сахар: 5.9 ммоль/л норма от 26.08.2014
Общий анализ мочи 13.02.14г.
Оксалаты + незначительно повышено
Плоский эпителий ед п/зр норма
Дрожжевые грибы нет норма
Заключение: протеинурия, большое количество фосфатов, щелочная реакция мочи.
Соскоб на энтеробиоз 26.08.14г.
Заключение: острицы не обнаружены.
УЗИ органов брюшной полости 3.09.14г.
Заключение: Петли кишечника немного отечные, в межпетлевом пространстве небольшое количество жидкости. Инфильтрат, образованияне визуализируются. Мезентериальные лимфоузлы не увеличены.
Диагноз: Острый гангренозный аппендицит. Тазовый гнойный перитонит. Название операции: Лапароскопическая аппендоэктомия.
Хирурги: Казаков А.Н., Светлов В.В.
Анестезиолог: Корольков В.Н.
Операционная сестра: жалоба аппендицит операция аппендоэктомия
Под интубационным наркозом, после обработки операционного поля по верхнему краю пупочного кольца открытым способом заведен троакар 5 мм, создан карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст. Заведен лапароскоп, установлен троакар 10 мм с манипулятором в левой мезогастральной области под контролем оптики. Над лоном установлен троакар 5 мм с манипулятором. Визуализирован червеобразный отросток, который располагается ретроцекально, рыхло припаян к куполу слепой кишки. Червеобразный отросток у плотный, с участками предперфорации, гиперемирован, с налетами фибрина. Тупым путем разделены спайки, поэтапно коагулирована брыжейка отростка, на основание наложены 3 клипсы 8 мм; отросток пересечен, туалет культи йодом. Червеобразный отросток удален из брюшной полости. Препарат длиною до б см, диаметр у верхушки до 1,5 см напряжен, грязно-серого цвета, с налетами фибрина. В малом тазу выпот гноевидный, удален электроотсосом около 50 мл. Под контролем оптики троакары удалены. На кожные раны швы. Ас. повязка.
Клинический диагноз и его обоснование
Диагноз выставлен на основании жалоб больного: на остро возникшие ноющие боли в животе, умеренной интенсивности, тошноту, трехкратную рвоту, повышение температуры тла до 38 С, жидкий стул 1 раз. Объективного обследования: ребенок вял, температура тела 37,9 С; живот болезненный при пальпации в эпигастральной и правой подвздошной областей. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.
По лабораторным исследованиям: выраженный лейкоцитоз,ускорение СОЭ, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса. А так же в ходе операции был выявлен гангренозно измененный червеобразный отросток.
Клинический диагноз: Острый гангренозный аппендицит. Тазовый гнойный перитонит.
S. Для внутримышечного введения 2 раза в день.
S. Для внутримышечного введения 2 раза в день.
) Назначение анальгетиков для купирования болевого синдрома
Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml.t.d. N 5in amp.
S. Вводить внутримышечно по 2 мл.
4) Rp.: Sol. Papaverini 2%-2ml.t.d. N 5in amp.
S. Вводить внутримышечно по 2 мл.
) Инфузионная терапия после операции:
. Глюкоза 5% 250,0; гепарин 150 ЕД
. Глюкоза 5% 250,0; гепарин 200 ЕД
В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Тоны сердца ясные,ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 81 уд. в мин. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Температура тела 36,7. Живот мягкий, не вздут, болезненный в послеоперационной зоне. Физиологические отправления в норме. В области послеоперационного шва отека, гиперемии, инфильтрации тканей нет.
Инфузионная терапия отменена.
Состояние удовлетворительное. Жалобы прежние. По органам без особенностей. Язык влажный. Живот не вздут,симметричен, мягкий, умеренно болезненный в области п/о раны.
Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтические шумы кишечника выслушиваются. П/о шов без признаков воспаления. Назначения: прежние, перевязки.
В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Тоны сердца ясные,ритмичные. АД 110/60 мм.рт.ст. Пульс 71 уд. в мин. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Температура тела 36,7. Живот мягкий, не вздут, болезненный в послеоперационной зоне. Физиологические отправления в норме.
В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Тоны сердца ясные,ритмичные. АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс 73 уд. в мин. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Температура тела 36,8. Живот мягкий, не вздут, болезненный в послеоперационной зоне. Физиологические отправления в норме.
В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Тоны сердца ясные,ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульс 70 уд. в мин. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Температура тела 36,6. Живот мягкий, не вздут, болезненный в послеоперационной зоне. Физиологические отправления в норме.
Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.
источник
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О.:
2. Пол: мужской.
3. Возраст: 17 лет.
4. Место жительства:
5. Место учебы: ПУ № 5 3 курс.
6. Дата поступления: 22.04.03 5.00
7. Кем направлен: поликлиника № 3.
8. Доставлен в стационар по экстренным показаниям через 3 часа после начала заболевания.
9. DS направившего учреждения: острый аппендицит
10. DS при поступлении: острый аппендицит
11. DS клинический: флегмонозный аппендицит.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Больной предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области – продолжительные, не связанные с приемом пищи и актом дыхания. Болям сопутствовали тошнота, рвота, сухость во рту.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ
Наличие зуда в области послеоперационного шва.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 5.00 утра, когда появились боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, бледность, озноб. Далее боли сместились в правую подвздошную область.
Anamnesis vitae
Родился в 1985 году в г.Рязани в семье рабочих .Находился на естественном вскармливании до 1 года . В семье является первым ребенком. Развитие в детском и юношеском возрасте протекало без отклонений. В школу пошел с 6 лет. Учеба давалась трудно; закончил 9 классов и поступил в профессиональное училище № 5, где и учится сейчас на 3 курсе.
Жилищные условия хорошие. Питание регулярное, достаточное, разнообразное.
Вредные привычки – курение. Курит с 12 лет.
Половое созревание с 13 лет.
Перенесенные заболевания: грипп, ОРВИ, ангина.
Венерические заболевания отрицает.
Наличие злокачественных образований, сахарного диабета, туберкулеза, психических заболеваний у родственников отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Status praesens
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Телосложение правильное, астеническое.
Рост – 173.
Вес – 60.
Температура тела – 36,6о.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пигментация, сыпь, расчесы, кровоизлияния отсутствуют. В правой подвздошной области имеется рубец после перенесенной операции. Видимой костно-мышечной патологии нет. Влажность и эластичность кожи обычная. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Ногти розовые, овальной формы.
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Развитие мышечной ткани в пределах возрастной нормы, сила и тонус нормальные, сокращения координированы; уплотнения, гипертрофия, атрофия отсутствуют.
При исследовании костно-суставной системы деформации, болезненности при пальпации не выявлено. Болей самостоятельных и при движении не от-мечается, припухлостей, узловатостей нет. Движения в полном объеме, свободные. Вывихи, подвывихи, кровоизлияния, свищи отсутствуют.
При пальпации суставы безболезненны; хруст, флуктуация не выявлены.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет. Обоняние не нарушено. Боли в области корня носа, лобных и гайморовых пазух отсутствуют. Голос нормальный. Болей при дыхании, кашле, мокроты, кровохарканья нет.
Осмотр
Форма грудной клетки нормальная, эпигастральный угол 90о, асимметрия грудной клетки, западения или выпячивания отсутствуют. Тип дыхания смешанный. Ритм дыхания правильный, ЧДД 18 в мин. Движения грудной клетки сохранны. Состояние межреберных промежутков при глубоком дыхании без изменений, одышка отсутствует.
Пальпация
Грудная клетка эластична, податлива, голосовое дрожание выслушивается над симметричными участками легких одинаковой интенсивности. Шума трения плевры, хруста костных отломков, «хруста снега» нет.
Перкуссия
При сравнительной перкуссии звук легочный над всей поверхностью легких. Верхушки обоих легких выстоят над ключицами спереди на 3 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей кренинга с обеих сторон 5 см. Расположение нижних границ легких:
Линии Правое легкое Левое легкое
1. окологрудинная 5 межреберье —
2. срединноключичная 6 ребро —
3. передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
4. средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
5. лопаточная 10 ребро 10 ребро
6. околопозвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка остистый отросток 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего легочного края:
вдох выдох сумма вдох выдох сумма
1.срединноключичная 2 2 4 — — —
2.средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6
3.лопаточная 2 2 4 2 2 4
Аускультация
Дыхание везикулярное, одинаковой интенсивности на симметричных участках, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Жалобы на боли в области сердца отсутствуют. Сердцебиения, чувства замирания в грудной клетке, перебои в работе сердца не отмечает. Отеки, «пляска каротид», пульсация дуги аорты, симптом Мюссе не выявлены.
При пальпации артерии мягкие, не извиты. Артериальный пульс на обеих руках на лучевой артерии одинаковый. Частота 70 в мин., ритм правильный, дефицит пульса отсутствует. Пульс хорошего наполнения, обычного напряжения, величина пульсовых волн одинаковая, форма обычная. При исследовании височных, плечевых, сонных артерий, дуги аорты, артерий
на тыльной и медиальной поверхности стоп пульс без изменений. Капиллярный пульс отсутствует.
При осмотре вен их набухание отсутствует, венный пульс не выражен. При аускультации «шум волчка» на яремных венах отсутствует. На сонных, подключичных артериях стенотического и аневризматического шума нет. На бедренных артериях двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не выслушиваются.
При измерении АД по методу Короткова на правой и левой руках 140/90 мм. рт. ст.
При осмотре области сердца: сердечный горб, видимая пульсация, надчревная пульсация отсутствуют. Сердечный и верхушечный толчки визуально не определяются, систолическое втяжение отсутствует.
При пальпации верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. Он положительный, обычной площади (2 см), умеренно высокий, обычной силы. Сердечный толчок отсутствует. В области сердца «кошачьего мурлыканья» нет. Ощутимых пульсаций в других местах сердечной области нет, зоны кожной гиперестезии не выявлены.
Перкуссия
Границы относительной тупости:
1. Правая – 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.
2. Левая – 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии.
3. Верхняя – 3 ребро по левой окологрудинной линии.
Поперечник относительной сердечной тупости 14,5 см.
Границы абсолютной тупости:
1. Правая – 4 межреберье по левому краю грудины.
2. Левая – 5 межреберье на 1 см кнутри от срединноключичной линии.
3. Верхняя – 4 ребро по левой окологрудинной линии.
Сосудистый пучок шириной 5,5 см, до 2 межреберья.
Конфигурация сердца правильная.
Аускультация
При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный. Первый тон выслушивается на верхушке сердца, второй тон – на основании. Расщеплений, раздвоений, дополнительных тонов нет. Тон открытия митрального клапана, систолический щелчок, маятникообразный ритм и ритм галопа не выявлены.
Шумов нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит сохранен. Усиления, извращения вкуса нет. Отвращения к пище нет. Сухость во рту отсутствует. Слюнотечения нет. Выпивает до 3-х л жидкости в сутки. Пищу пережевывает хорошо. Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное. Отрыжка не беспокоит. Изжоги, метеоризма, тяжести в животе нет, тошнота и рвота отсутствуют. Бывает урчание в животе, отхождение газов свободное, дефекация ежедневно, опорожнение кишечника самостоятельное. Чувства неполного опорожнения кишечника, тенезмов, ложных позывов, поносов нет. Кал оформленный (колбасовидный, темного цвета, примеси слизи, крови отсутствуют, боли при дефекации не отмечаются).
Осмотр
При осмотре полости рта и губ трещины, заеды не выявлены. Слизи-стая оболочка губ, щек твердого и мягкого неба розового цвета без повреждений и высыпаний. Десны не кровоточат. Язык влажный. Трещины, язвы, припухлости языка отсутствуют. Симптома «лакированного языка» нет. Зев не гиперемирован, не отечен, слизистые влажные, налетов нет.
Миндалины не увеличены, розового цвета. Налеты, гнойные пробки, язвы отсутствуют. Слизистая гладкая, влажная; грануляции на задней стенке глотки отсутствуют. Запах изо рта отсутствует. Осмотр области заднего прохода не проводился в связи с отказом больного.
При осмотре живота вздутий, втяжений, западений, асимметрии не отмечено. Живот участвует в акте дыхания. Состояние пупка обычное. Окраска кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен, видимой на глаз перистальтики нет.
Пальпация
По данным ориентировочной поверхностной пальпации живота тонус брюшных мышц обычен; брюшная стенка мягкая, податливая. Локальное напряжение и болезненность определяются в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Ровринга, Ситковского. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений.
Перкуссия
Наличие свободной жидкости не выявлено. При аускультации наблюдается перистальтика. Шум трения брюшины и шум Крювелье-Баумгартена в области пупочного кольца отсутствуют.
При глубокой топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:
— сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 3 см; подвижна – 3 см;
— нисходящая кишка пальпируется в конечной части поперечно-ободочной кишки, переходящей в сигмовидную в виде гладкого плотного безболезненного при пальпации цилиндра;
— слепая кишка не пальпировалась в связи с болезненностью в правой подвздошной области;
— восходящая кишка пальпируется в начальном отделе толстой кишки в виде гладкого безболезненного при пальпации цилиндра;
— поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см книзу от нижней гра-ницы желудка в виде расположенного дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко смещающегося вверх и вниз; безболезненная, не урчащая;
— терминальный отрезок подвздошной кишки не пальпировался в связи с болезненностью правой подвздошной области;
— аппендикс удален.
ЖЕЛУДОК:
Видимого увеличения нет. Располагается выше пупка на 3 см по данным перкуссии, сукуссии, аускультоперкуссии, аускультофрикции. При глубокой пальпации определяется в виде валика. Дупликатура желудка гладкая, подвижная, безболезненная. Урчания нет.
Перкуторно:
Верхняя граница абсолютной тупости по срединно-ключичной линии находится на нижнем крае 6 ребра. Нижняя граница печеночной тупости располагается по нижнему краю левой реберной дуги 8 ребра по передней срединной линии. Нижняя границы находится между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Размеры печени по Курлову:
— по срединно-ключичной линии 9 см;
— по передней срединной – 8 см;
— по левой реберной дуге – 7 см.
При пальпации нижний край печени находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Край мягкий, острый, слегка закругленный, ровный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется, болезненность не отмечается, зоны кожной гиперестезии отсутствуют. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Лепене отрицательны.
Поджелудочная железа не пальпируется. Опухоли, зоны кожной
гиперестезии, симптом Мейо-Робсона не выявлены.
Селезенка не пальпируется как в положении лежа на спине, так и в положе-нии на правом боку. Жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют. Перкуторно размеры длинника – 6 см. поперечника – 4 см.
Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось в связи с отказом больного.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота до 5 раз. Цвет соло-менно-желтый. Моча прозрачная, примесей нет. Боли в области почек не отмечает. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не увеличена, свободно смещается при глотании, безболезненная, однородная, узловатых образований нет. Оволосение равномерное по мужскому типу.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Нервная система без видимых нарушений. В двигательной и чувствительной сферах отклонений нет. Слух, обоняние, вкус не изменены. Сознание ясное. Лицо спокойное. Зрачки симметричны. Реакция зрачков на свет содружественная. Форма зрачков округлая. Движения глазных яблок не изменены. Сосуды глазного дна без патологии. Симптомов поражения ЧМН не отмечается. Параличи, парезы отсутствуют. Психических отклонений нет. Менингиальные симптомы отрицательны.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного (боли в верхней половине живота, перемес-тившиеся в правую подвздошную область – симптом Кохера, тошнота, субфебрильная температура) и данных объективного исследования (язык обложен белым налетом, положительные симптомы раздражения брюшины – симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, симптом Ситковского (боль усиливается при положении больного на левом боку), симптом Бартолье-Михельсона, симптом Образцова (усиление боли при поднятии выпрямленной правой ноги, субфебрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево) можно поставить диагноз: острый аппендицит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Общий анализ крови.
2. Группа крови, Rh-фактор.
3. RW, Hbs-АГ, АТ к ВИЧ.
4. Общий анализ мочи.
5. ФЛГ.
6. Глюкоза крови.
7. Консультация анестезиолога.
Результаты лабораторных методов исследования
22.04.03.
Кровь: L=17,7 х 109 /л
26.04.03.
Общий анализ крови:
Эритроциты – 4,05 х 1012/л
Hb 139 г/л
Цп 1
L=7,1 х 109/л, эозинофилы 1
Палочкоядерные нейтрофилы 9
Сигментоядерные нейтрофилы 65
Лимфоциты 52
Группа крови 0 (I) Rh (+)
Общий анализ мочи:
Цвет соломенно-желтый
Д=1020. Прозрачная. Белок 0, сахар 0, плоские клетки 1-2 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Реакция Вассермана – отрицательная.
Кровь на ИФА – АТ в ВИЧ не обнаружено.
Кровь на сахар – глюкоза 4,0 ммоль/л.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (DIAGNOSIS)
Основной: острый аппендицит.
Обоснование диагноза:
Диагноз поставлен на основании жалоб больного (боли в правой подвздошной области, тошнота, озноб, температура 38о) и данных объективного исследования (боли при пальпации в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, Ситковского, Бартолье-Михельсона, Образцова, субфибрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом влево).
ЛЕЧЕНИЕ
У больного клиника острого аппендицита. Показана экстренная операция.
Химиотепартия:
22.04.03.
14.30 – премедикация в палате.
П/к атропин 1 мг
Димедрол 1 мг
В/м реланиум 10 мг
Анестезиологическое обеспечение:
14.55 – 15.40 в\в наркоз
тиопентал Na 1000 мл (капельно)
реланиум 10 мг (внутривенно)
кетамин 500 мг (в/в дробно)
уроперидол 800 мл физ. Раствора
Операция аппендэктомии:
Наркоз в/в.
Разрезом Дьяконова-Волковича послойно вскрыта брюшная полость.
Проведена аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z-образный швы. Брыжейка прошита и перевязана по частям. В малом тазу осушено небольшое количество серозного выпота. В брюшную полость введено 40 мл 1% раствора диоксидина. Послойный шов раны.
Назначение: стол 0,
холод на рану
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м
ДНЕВНИК
23.04.03.
Жалобы на боли в области послеоперационной раны.
Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, болезненный в области по-слеоперационной раны. В легких без особенностей. ЧСС 78 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Мочеиспукание свободное, безболезненное. Газы не отходят. Самостоятельного стула не было. Повязка сухая.
Назначение: стол 0
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м
трихопол 1 т х 3 р/д
24.04.03.
Обход профессора Федосеева А.В.
Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. В легких хрипов нет. ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Мочится достаточно. Газы отходят. Стула нет. Повязка сухая.
Назначения: стол 12
кеторол 1,0 в/м при болях
трихопол 1 т х 3 р/д
перевязка
25.04.03.
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧСС 74 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Газы отходят. Стул был
25.04.03.
Повязка чистая.
Назначение: стол 12
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м при болях
трихопол 1 т х 3 р/д
Хабнев Сергей Владимирович 17 лет. Поступил в БСМП 22.04.03. в 5.00. При поступлении предъявлял жалобы на боли в правой подвздошной области, повышение температуры до 38о, тошноту, озноб. На основании клинической картины, анализов, данных лабораторных и специальных методов исследования, а также операционного вмешательства поставлен диагноз: острый флегмонозный аппендицит. Под в/в наркозом произведена аппендэктомия. Состояние больного улучшилось, и он был выписан под амбулаторное наблюдение.
1. Кочнев О.С. «Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта»
2. Нифонтьев О.Е. «Острый аппендицит».
3. Петриченко Л.Н. «Аппендицит»
источник
Учащийся средней школы № 73, 9 А класса.
5.Место постоянного жительства.
Краснодар, Карасунский округ, ул. Сормовская 177 кв. 28в
6. Время поступления: 22.05.99.
7. ДЗ при пост.: Острый флегмонозный аппендицит. Местный неограниченный перитонит.
На интенсивные боли в нижних отделах живота справа, схваткообразно усиливающиеся. Тошноту,озноб. Общую слабость, недомогание.
Cчитает себя больным с 21.05.99,когда около 4 часов утра возникли боли в эпигастрии. Выпил таблетку спазмолитика( Но-шпы ), боли несколько уменьшились, но не прошли. Постепенно боли из эпигастрия сместились в правую подвздошную область. Боли носили постоянный интенсивный характер, схваткообразно усиливаясь. Появились озноб, тошнота, общая слабость, чувство недомогания. 22.05.99г обратился за врачебной помощью. Был доставлен в БСМП и был госпитализирован.
Родился третим ребёнком, от 4-ой беременности. Роды срочные, физиологичные. Вес при рождении 3400 г, рост=52 см. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Успешно обучается в средней школе.
Перенесённые заболевания в детстве и последующей жизни: эпидемический паротит, корь.
За последние 3 недели нарушения стула не отмечает.
Венерические заболевания, вирусный гепатит, туберкулёз в анамнезе отрицает.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Гемотрансфузий не производилось.
V.Данные объективного исследования.
Общее состояние больного средней тяжести. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Положение больного вынужденное.
Рост 185 см. Вес 80 кг, умеренной упитанности правильного телосложения.
Температура тела 37,2 o С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые , обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка умерено выражена
Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые , височные , бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД — 160/90 мм. рт. ст.
Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезненны , с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений . Варикозного расширения вен нет .
Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .
Мускулатура развита средне. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено
Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации лицевого , мозгового черепа нет .
Форма грудной клетки коническая. Деформаций , переломов нет .
Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет .
Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена.
Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания смешанный . ЧДД 16 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания . Перкуторно — ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .
Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.
Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Эпигастральной пульсации нет .
Перкуторно . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости несколько расширены влево.
Аускультативно . Тоны сердца приглушены, ритмичные . Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .
Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения. АД — 160/90 мм. рт. ст.
Осмотр . Язык сухой , у корня обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски . Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный .
Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует . Грыжевых выпячиваний нет . При дыхании правая половина живота отстаёт от левой. Венозные коллатерали отсутствуют .
Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется защитное напряжение мышц , положительный симптом Воскресенского. Расхождения мышц брюшного пресса , грыжи , поверхностно расположенные опухоли не определяются .
При методической , топографической , глубокой , скользящей пальпации по Образцову — Стражеско :
резкая болезненность в правой подвздошной области положительны симптомы Щёткина-Блюмберга, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.
Инфильтратов, опухолей нет .
Перкуссия . Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком . Перкуссия в правой подвздошной области болезненна.
Газы отходят. Перистальтика выслушивается. Последний стул 10. 02. 99. около 18.40. кашицеобразный, обычного цвета.
Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый, поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не пальпируется. Перкуторно : длинник — 7 см , поперечник — 5 см .
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не пальпируются . Дизурических расстройств нет .
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не видна и не пальпируется .
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно.
При пальпации определяется резкая болезненность в правой подвздошной области, там же имеется защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина- Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Образцова.
На основании анамнеза(приступы болей в правой подвздошной области в течение 1,5 лет ), жалоб больного(на интенсивную схваткообразную боль вправой подвздошной области, общую слабость, чувство недомогания,тошноту, озноб), объективного исследования(при пальпации резкая болезненность в правой подвздошной области, защитное напряжение мышц живота, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга в правой подвздошной области, Воскресенского, Бартомье-Михельсона,Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Образцова)
можно поставить предварительный диагноз : острый флегмонозный аппендицит, местный перитонит.
VII.Дополнительные методы исследования.
1. Лабораторно-клинические исследования .
22.05.99. сахар крови 4,5 ммоль/л
Две операции : диагностическая лапороскопия и аппендеэктомия.
Под внутривенным наркозом над пупком произведён разрез до 40 см. , введён лапароскоп и манипулятор. При осмотре брюшной полости: париетальная брюшина гладкая, в правой подвздошной области сосуды её инъецированы. Здесь же мутноватый с хлопьями фибринозный выпот. Петли кишечника умеренно раздуты. Выделен червеобразный отросток- напряжён, серозная оболочка его инъецирована с наложениями фибрина. Здесь же подпаян сальник. Печень красно-коричневого цвета. Поверхность ровная.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: признаки деструктивного аппендицита, местного перитонита.
Размеры- длина, толщина, ширина- N.
Положение обычное. Контуры ровные, дифференциация на слои сохранена. Толщина паренхимы в среднем сегменте обычная. Дыхательная экскурсия свободная. Состояние почечного синуса без особенностей: единичные чашки до 8 мм, лоханки 17 мм.
Мочевой пузырь объём- 700 мл. , овальной формы , просвет гомогенный.
Отклонение электрической оси влево.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ритм синусовый, ЧСС 80 в мин. нормальное положение электрической оси.
Анализ крови и мочи нормальные.
VIII. Дифференциальный диагноз.
Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер, локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер, доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой подвздошной области в отличие от перфоративной язвы при которой резкая болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье. Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации ( до развития перитонита ) температура тела больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в правой подвздошной области.
источник
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.Н.БУРДЕНКО» МИНЗДРАВА РФ
(ГБОУ ВПО «ВГМУ им. Н.Н.Бурденко»)
История болезни
Ф.И.О. курируемого больного: Купитман Иван
Диагноз: острый флегманозный аппендицит
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Группа крови, резус-фактор: A(II) Rh(+)
Ф.И.О. больного: Купитман Иван
Диагноз при поступлении: острый аппендицит
Клинический диагноз основной: острый флегмонозный аппендицит
Сопутствующие заболевания: нет
Название операции: Аппендэктомия, дренирование брюшной полости
Обезболивание: в/в тиопентал натрия (общая анестезия)
Послеоперационные осложнения: нет
Исход болезни – выздоровление
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ
На постоянные боли в нижней части живота справа, ноющего характера, повышение температуры до 37,4°С.
ANAMNESIS MORBI (ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ)
В 8 часов утра внезапно появились сильные постоянные боли в нижней части живота справа (интенсивные постоянные боли в правой подвздошной области). Дома принимал препарат Но-Шпа, боли не проходили. Обратились за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, после чего был направлен в больницу.
При обследовании обьективно: состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы бледно-розовые, температура 37,4°С. Пульс 106 удара в минуту. АД 150/80 мм.рт.ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот не вздут, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. При пальпации живот напряжен, резко болезнен в правой подвздошной области. Симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга положительны. Выполнены общий развернутый анализ крови. С диагнозом: острый аппендицит больной госпитализирован в хирургическое отделение. В экстренном порядке выполнена операция: аппендэктомия, дренирование брюшной полости. На фоне проведения антибактериальной, симтоматической терапии состояние больного улучшилось: купирован болевой синдром, температура тела нормализовалась. В настоящее время больной находится на стационарном лечении.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ: незначительные боли в области швов.
ANAMNESIS VITAE (ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО).
Родился в г. Воронеж третьимпо счету ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Из перенесенных в детстве заболеваний отмечает ОРВИ, ветряную оспу. Туберкулез, онкологические, венерические, наследственные заболевания, гепатит, сахарный диабет у себя и ближайших родственников отрицает.Материально-бытовые условия хорошие. Питание полноценное. Вредные привычки:нет. Аллергический анамнез благополучный.
(ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ).
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Конъюнктива век розового цвета, склеры белого цвета. Пигментации, кровоподтеков, красноты, сыпи, расчесов, шелушения, сосудистых «звёздочек», рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Тургор кожи не снижен. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета. Отёков нет.
Осмотр грудной клетки: Грудная клетка цилиндрической формы. Левая и правая половины грудной клети симметричны. Эпигастральный угол составляет 90°. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания — 19 в минуту. Ритм дыхания правильный. Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки удовлетворительная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.
Аускультация легких: При аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание; побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.
Аускультация сердца: тоны сердца ясные. ЧСС-85 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Патологических шумов не выслушивается. Шум трения плевры и перикарда отсутствует. АД 115/80 мм.рт.ст.,
Система органов пищеварения.
Аппетит в норме. Вкусовые ощущения не изменены. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета без видимых примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.
Осмотр живота: При осмотре живот обычной формы, симметричный, не вздут.
Не участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается. В подвздошной области имеется послеоперационная рана, на которую наложена асептическая повязка, следов крови нет.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота: живот мягкий, безболезненный. Защитного напряжения передней брюшной стенки не выявляется.
Глубокая пальпация живота: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, урчание отсутствует. В правой подвздошной области отмечается нерезкая болезненность. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.
Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптомы Раздольского, Ровзинга, Бартомье, Ситковского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга отрицательные.
Аускультация живота: выслушиваются характерные перистальтические кишечные шумы. Патологических кишечных шумов нет.
Желудок: большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого, безболезненного валика на 2 см выше пупка.
Печень и желчный пузырь: печень пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная. Передненижний край печени закруглен, мягко-эластической консистенции.
Размеры печени по Курлову:
по правой окологрудинной линии — 7 см; по правой среднеключичной линии — 7 см; по левой реберной дуге — 6 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Поджелудочная железа: Опухолевидных образований в области поджелудочной железы нет.
Селезенка: При пальпации селезенка не определяется.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в день. Почки не пальпируются.
Сознание ясное. Больной правильно ориентирован во времени пространстве и собственной личности. Общительный, адекватный, охотно идет на контакт. Уровень интеллекта средний. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет.
Status localis:
Живот округлой формы, симметричный, не вздут. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается. Отмечается отставание правой половины живота в дыхательных движениях, отмечается болезненность и локальное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Симптомы Раздольского, Ровзинга, Бартомье, Ситковского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга положительные.
Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с
пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости,
органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки,
с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли
появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер,
локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное»
напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также
появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер,
доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не
наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой
подвздошной области в отличие от перфоративной язвы при которой резкая
болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье.
Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной
полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не
определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить
свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в
первые часы после перфорации ( до развития перитонита ) температура тела
больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение
температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо
определяется на обширном участке эпигастральной области и правого
подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в
правой подвздошной области.
Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с
характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной
рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было.
Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел
абсолютно всё. При пальпации живота болезненность напряжение мышц и симптом
Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные
симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так
же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего
больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при
остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая
Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как
правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень
интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность,
выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная,
некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все
вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного
больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-
позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично
для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет
Острая кишечная непроходимость дифференцировать нужно в тех случаях, когда
причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей.
Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота, и
симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют
малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы
кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и
газов, при перкуссииживота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке
Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями в
животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть
больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет
избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз
губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры
Острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются более интенсивные
схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного
больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной
пищи. При пальпациине удаётся точно определить место наибольшей
болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения
брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При
гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество
Лабораторные, инструментальные, специальные исследования.
Развернутый анализ крови (+определение группы крови по системе АВ0 и Rh-фактора):
э-1, б-1, п/я – 4, с/я – 73, л – 12, м – 9.
Заключение: Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Диагноз и его обоснование.
На основании жалоб больного на постоянные боли в нижней части живота справа, ноющего характера, повышение температуры до 37,3°С, анамнеза заболевания (В 8 часов утра внезапно появились сильные постоянные боли в нижней части живота справа. Дома принимал препарат Но-Шпа, боли не проходили. Обратились за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, после чего был направлен в ГКБ №1)
Локального статуса: язык сухой, покрыт белым налетом. Живот не вздут, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. При пальпации живот напряжен, резко болезнен в правой подвздошной области. Симптомы Ситковского, Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга положительны. И изменений в данных лабораторных исследований: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.Можно поставить диагноз: острый аппендицит.
Наличие у больного острого аппендицита является показанием к экстренной операции.
Планируется аппендэктомия под общей анестезией – в/в тиопентал натрия. Противопоказаний нет. Согласие больного на операцию получено.
Операция: Аппендэктомия, дренирование брюшной полости.
Под общей анестезией, после обработки операционного поля раствором антисептика дважды, в правой подвздошной области из доступа Волковича-Дьяконова брюшная полость вскрыта послойно. В рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком, последний размером 12,0 х 1,5 см, гиперемирован, инфильтрирован, отечен. Червеобразный отросток перевязан у основания, брыжейка отростка взята на зажим, отсечена, прошита, перевязана. Культя червеобразного отростка погружена в кисетный и «Z» швы. Осмотрена подвздошная кишка на дивертикул Меккеля — нет. Брюшная полость ревизована на гемостаз и инородные тела. В малый таз введен трубчатый ирригатор. Рана ушита послойно. Наложена асептическая повязка.
Макропрепарат: червеобразный отросток размером 12,0 х 1,5 см, гиперемирован, инфильтрирован, отечен, у верхушки наложения фибрина. Отправлен на гистологическое исследование.
Послеоперационный диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.
Результаты гистологического исследования
В препарате – червеобразный отросток, дифференцировка слоев затруднена, отмечается тромбоз капилляров, лимфогистиоцитарная инфильтрация стенки, брыжейки. Патоморфологическая картина соответствует диагнозу: флегмонозный аппендицит.
Обоснование окончательного клинического диагноза:
На основании клиники заболевания у больного, в которой выделены синдромы: болевой, воспалительный, диспептический; положительных аппендикулярных симптомов (Ситковского, Бартомье-Михельсона, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга), учитывая интраоперационные данные (червеобразный отросток гиперемирован, инфильтрирован, отечен); результаты гистологического исследования (затруднена дифференцировка слоев стенки отростка, отмечается тромбоз капилляров, лимфогистиоцитарная инфильтрация стенки, брыжейки) можно поставить окончательный клинический диагноз:
Острый флегмонозный аппендицит
- Общее лечение.
- Диета №1а
- Режим стационарный.
- Антибиотикотерапия (Ampicillini1,0 х 4 раза в/м).
- Обезболивающие препараты, противовоспалительная терапия
(Sol. Ketanov 3% — 2 ml). - Местное лечение: ежедневные перевязки, в микроирригатор Sol. Dioxydini1%-10,0
1 раз в день.
Rp.: Ampicillini 1,0 D. t.d № 25 S. По 1, 0 в/м 4 раза в сутки, предварительно разведя в 2 мл воды для инъекций.
Больной Орешков Д.С 15лет, находится на стационарном лечении в хирургическом отделении с диагнозом: острый флегмонозный аппендицит. Больнму произведена операция: аппендэктомия, дренирование брюшной полости под общим наркозом.
В послеоперационном периоде больной получает противовоспалительную терапию, на фоне которой отмечена положительная динамика.
На вторые сутки удален дренаж из брюшной полости. В настоящее время больной находится на стационарном лечении . Планируется снятие швов на 7-е сутки и выписка под наблюдение хирурга амбулаторно.
Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.
источник