Острый аппендицит у детей это самое распространенное хирургическое заболевание в этом возрасте. Операции при остром аппендиците составляют 75% всех экстренных оперативных вмешательств. Сообщается следующая заболеваемость острым аппендицитом: от года до 3 — 0,6 на 1000; от 4 до 7 — 2,6 на 1000; 13 лет — 8 на 1000.
Анатомо-физиологические особенности илеоцекального отдела и аппендикса у детей.
Высокая подвижность слепой кишки в возрасте до трех лет из-за длинной брыжейки и нарушения процесса эмбрионального развития оказывает существенное влияние на клинические проявления заболевания.
У детей первого года жизни аппендикулярный клапан отсутствует или слабо развит, что обусловливает свободное отхождение кишечного содержимого из аппендикса в слепую кишку, отсутствие возможности формирования каловых камней и застойных процессов в отростке.
Вариабельность расположения червеобразного отростка: нисходящее положение (35%); медиальное и срединное положение (26%); ретроцекальное положение (20%); латеральное положение (15%), что обусловливает разнообразие симптомов острого аппендицита у детей.
У детей до трех лет червеобразный отросток формы конуса, что не способствует возникновению застойных явлений, и редкость заболевания в этом возрасте.
Тонкость стенки червеобразного отростка и слабое развитие мышечных слоев обусловливают более раннее развитие острого аппендицита у детей до 3 лет.
Недостаточное развитие фолликулярного аппарата червеобразного отростка, играющего важную роль в патогенезе аппендицита.
Наличие анастомозов между лимфатическими сосудами илеоцекального отдела кишечника с лимфатической системой внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства, создающих условия для генерализации воспалительного процесса лимфатическим путем.
Морфофункциональная незрелость нервных сплетений червеобразного отростка, особенно у детей младшего возраста, чем объясняется тяжесть острого аппендицита у детей в первые годы жизни.
Недоразвитие сальника у детей в первые годы жизни обусловливает генерализацию воспалительного процесса при осложненном аппендиците.
Обильное кровоснабжение брюшины, быстрое вовлечение ее в воспалительный процесс, с низкой способностью к отграничению воспалительного процесса и высокой всасывающей способностью.
Патогенез острого аппендицита у детей
Существуют две теории, объясняющие механизм развития воспаления в отростке: нерв но-сосудистая и теория застоя.
Нервно-сосудистая теория объясняет возникновение острого аппендицита через нарушения деятельности ЖКТ и висцеро-висцеральную импульсацию, которая отражается на сосудистой трофике аппендикса. Спазм гладких мышц и сосудов приводит к нарушению питания стенки отростка вплоть до некроза. Изменяется проницаемость слизистой оболочки для микрофлоры с последующим развитием воспаления.
Теория застоя объясняет развитие острого аппендицита обструкцией червеобразного отростка кишечным содержимым с последующим повышением давления в его просвете, ухудшением лимфатического оттока, ведущим к отеку и набуханию ткани отростка. Нарушение венозного оттока в условиях высокого внутрипросветного давления и отека приводит к ишемии слизистой оболочки и инвазии микрофлоры.
Катаральный аппендицит у детей характеризуется отечной и гиперемированной серозной оболочкой. Микроскопически определяются дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином и лейкоцитами.
Флегмонозный аппендицит у детей проявляется гнойным воспалением всех слоев червеобразного отростка. Макроскопически отросток гиперемирован, напряжен и утолщен, покрыт фибрином. Микроскопически определяется микроциркуляторная инфильтрация всех слоев отростка, В слизистой оболочке отмечаются изъязвления, нагноение и частичное отторжение.
Гангренозный аппендицит у детей характеризуется глубокими деструктивными изменениями всей стенки червеобразного отростка. Макроскопически отросток утолщен, темно-серого цвета, с гнойно-фибринозными наложениями. Микроскопически — некроз стенок отростка.
Боль в животе постоянного характера, возникающая постепенно, с локализацией в эпигастральной области или околопупочной области, перемещающаяся в правую подвздошную область, не исчезающая во время сна.
Рвота рефлекторного характера, одно- или двукратная, не приносящая облегчения.
Температурная реакция в пределах до 38 °С.
Расхождение пульса и температуры: при повышении температуры тела на один градус частота пульса учащается на 8-10 в минуту.
Нарушения функции кишечника проявляются в виде задержки стула.
Напряжение мышц брюшной стенки при пальпации.
Симптом Филатова — усиление боли при пальпации в правой подвздошной области.
Боль в правой подвздошной области при глубокой пальпации живота.
Положительный симптом Щеткина-Блюмберга — усиление болезненности в животе после постепенной глубокой пальпации с последующим отнятием руки от брюшной стенки.
| Возраст ребенка старше 3 лет | Возраст ребенка младше 3 лет | |
| Анамнез | Постепенное начало заболевания с появления болей в животе. Нарушения общего состояния не выражены | С самого начала заболевания преобладают значительные нарушения общего состояния: ребенок становится вялым, капризным, нарушается сон и аппетит |
| Боли в животе | Характерным служит появление нелокализованных болей в животе, которые возникают постепенно и носят постоянный характер. Первоначально они отмечаются во всем животе или в эпигастральной области, иррадиируя в область пупка. Затем болезненность более четко определяется в правой подвздошной области, усиливаясь при смехе, кашле, движении. Дети хуже всего спят в первую ночь после начала заболевания. | Чаще в области пупка. Ребенок может не жаловаться на боли в животе, но всегда существуют эквиваленты боли, которые выявляются при перемене положения тела ребенка,одевании, случайном прикосновении к животу. |
| Рвота | Носит рефлекторный характер (обычно одно- или двукратная) | Многократная (3-5 раз) |
| Температура тела | Субфебрильная. Симптом расхождения пульса и температуры (симптом «ножниц») не встречается | Фебрильная |
| Изменения характера стула | Чаще нормальный, но может быть задержка стула | Чаще нормальный, но может быть понос |
| Осмотр ротоглотки | Язык влажный, чистый, может быть слегка обложен | Язык влажный, но может быть сухой, обложен |
| Осмотр живота | Живот правильной формы и величины, не вздут, активно участвует в акте дыхания, симметричен, видимой перистальтики нет | |
| Поверхностная пальпация живота | Определяется мышечное напряжение в правой подвздошной области | |
| Глубокая пальпация живота | Локализованная болезненность при пальпации справа, ниже пупка. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга | |
Особенности острого аппендицита у детей первых трех лет.
Клиническое течение более тяжелое, с преобладанием общих симптомов из-за недифференцированности реакций нервной системы ребенка на воспалительный процесс.
Неспособность маленького ребенка точно локализовать боль в животе из-за недостаточности морфофункциональной зрелости корковых структур мозга.
Более раннее развитие деструктивных форм аппендицита с генерализацией воспаления по брюшной полости в силу ряда анатомо-физиологических особенностей.
Способность вовлечения в патологический процесс других органов с ранним развитием обменных, гемодинамических и микроциркуляторных нарушений.
Изменение поведения ребенка — нарушение сна, беспокойство, плач, отказ от приема пищи.
Рвота, которая носит многократный характер.
Повышение температуры тела до 38-39 °С.
Расстройства стула — у 12-70 % детей отмечается жидкий стул. В случаях задержки стула показана очистительная клизма, что облегчает диагностику.
Обследование живота во время физиологического или медикаментозного сна позволяет определить следующие симптомы: пассивное напряжение мышц брюшной стенки, болезненность в правой подвздошной области, симптом «подтягивания правой ножки и отталкивания правой ручкой» при пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга.
Пальцевое ректальное исследование в сомнительных случаях показано у всех детей, так как оно помогает в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями.
В периферической крови — гиперлейкоцитоз.
Лабораторная диагностика заключаете я в исследовании общего анализа крови. Нарастание количества лейкоцитов в периферической крови до 10000-12000 указывает на наличие воспалительного процесса.
Пальцевое ректальное исследование проводится в сомнительных для диагностики случаях с целью выявления признаков острого аппендицита тазовой локализации, исключения заболеваний органов таза у девочек, исключения вероятности опухолевых образований в забрюшинном пространстве.
Ультразвуковое исследование брюшной полости, почек, половых органов у девочек:
Прямые признаки острого аппендицита:
— в продольном сечении — трубчатая структура со слепым концом с одной стороны:
— в поперечном сечении — симптом «мишени»;
— величина наружного диаметра более 6 мм;
— толщина стенки отростка более 2 мм;
— неоднородная структура отростка, несжимаемая при компрессии.
Косвенные признаки острого аппендицита:
— наличие свободной жидкости вокруг аппендикса;
— наличие свободной жидкости в тазу;
— утолщение стенки слепой кишки;
При невозможности подтвердить или снять диагноз острого аппендицита после первичного обследования осуществляется диагностическое наблюдение в условиях хирургического отделения с повторными осмотрами каждые 2-3 ч. Наблюдение осуществляется в течение 12 ч, после чего диагноз острого аппендицита исключается или принимается решение о проведении диагностической лапароскопии.
— антибиотики до операции назначаются за 30 мин всем детям с целью профилактики раневых послеоперационных осложнений. Во время операции антибиотики вводятся по показаниям в зависимости от степени воспалительного процесса:
— доступ в брюшную полость по Волковичу-Дьяконову;
— обнаружение червеобразного отростка и оценка воспалительных изменений (катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный);
— удаление из брюшной полости электроотсосом воспалительного экссудата;
— ушивание операционной раны с наложением косметического шва при неосложненных формах аппендицита.
При выявлении катарального аппендицита показано дополнительное обследование брюшной полости: осмотр брыжейки тонкой кишки на наличие мезаденита, ревизия подвздошной кишки с целью проверить наличие дивертикула Меккеля, осмотр придатков матки у девочек.
Острый аппендицит после операции
Ранний двигательный режим.
Раннее энтеральное кормление.
Антибиотики при остром аппендците у детей
— при неосложненном (флегмонозном) аппендиците не показана;
— при гангренозном аппендиците проводится в течение 24-48 ч;
— при перфоративном аппендиците проводится в течение 5 суток.
Контрольное УЗИ брюшной полости на 3-4-й день и перед выпиской из хирургического отделения.
Швы снимаются на 7-8 сутки.
- Левосторонний аппендицитЛевосторонний аппендицит, то есть локализация червеобразного отростка в левой подвздошной области встречается в двух случаях.
- Ретроперитонеальный аппендицитРетроперитонеальный аппендицит отмечается в 1-2 % случаев. Данная клиническая форма острого аппендицита представляет большие трудности.
- Хронический аппендицитРазличают три формы хронического аппендицита: резидуальный, первично-хронический аппендицит и хронический рецидивирующий. Симптомы хронического аппендицита. Хронический.
- Аппендицит при иерсиниозеОстрый иерсиниозный аппендицит вызывается Yersinia еnterocolitica из группы зоонозов. В настоящее время он рассматривается как.
- Острый аппендицитАппендицит — воспаление червеобразного отростка.
- Заболевание острый аппендицитОстрый аппендицит это воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Острый аппендицит является самым частым хирургическим заболеванием.
Ребенок 6 лет, поступил с подозрением на аппендицит. Понаблюдали,обследовали: лейкоцитоз в динамике 9,7-9,1, моча нормальная, на УЗИ увеличенные л/узлы в брыжейке тонкой кишки до 25 мм, аппендикс не изменен. Температура субфебрильная вечером, рвоты и поноса нет.
Назначил цефтриаксон, но-шпу. Есть ли какие-то новшества в лечении этой патологии или достаточно будет назначенных препаратов ?
Заключение УЗИста — еще не повод исключить аппендицит у ребенка, а назначение антибиотиков может смазать клиническую картину.
Повезло вам с УЗИ стом, если он видит л/узлы и отросток. Антибиотика, ношпы не достаточно. 2-3 дня инфузии обычно быстрее помогают.
Если аппендицит у ребенка исключен, то несколько дней антибиотикотерапии достаточно + еще немного детоксикации. Некоторые еще активно пробиотики назначают.
Если это острый неспецифический мезаденит: Цефалоспорины по 1,0 в/в на 200 физраствора 2 раза, фторхинолоны 2 поколения — ципрофлоксацин 0,25 3 раза, спазмолитики и десенсибилизирующие, УЗИ контроль через сутки. Если острый аппендицит не проявится, курс лечения 5-7 дней по анализам крови.
Все сомнения у детей в пользу операции. УЗИ не ориентир.
В ещё советской литературе (Если не ошибаюсь, то у Крелина), был описан подобный случай аппендицита у детей. Там поступили проще: Выполнили аппендэктомию, а потом собственно говоря консервативно лечили сам мезаденит. Таким образом, на будущее если приступ и возникнет, то не надо будет ломать голову как лечить и что исключать.
Достоверность УЗИ при остром аппендиците у детей и подростков (опытный врач) по прямым и косвенным признакам 95-96%. Так что этому методу надо доверять, но проводить контроль обязательно по клинике — через 6 -12-24 часа. Это, если нервы крепкие, прооперировать легче (меньше мороки). Зато сколько напрасных аппендэктомий можно избежать.
В моей ЦРБ УЗИ при аппендиците по экстренным показаниям не делают. И специалиста, который видит отросток и лимфоузлы нет. Все сомнения трактуются в пользу операции.
Кроме УЗИ есть еще хирург. Поэтому диагноз — мезаденит.
В нашей клинике принято назначать два антибактериальных препарата (цефалоспорин 2-3 поколения + аминогликазид 2-3 поколения), также необходимо проводить клиническое и ультразвуковое наблюдение. Дезинтоксикационная терапия только по показаниям.
Что касается человеческого фактора при проведении ультразвукового исследования, то необходимо отметить, что, во-первых, пациента необходимо готовить к обследованию — у него должен быть наполнен мочевой пузырь и, во-вторых, во время исследования обязательно присутствие лечащего врача, который может направить диагностический процесс в нужное русло.
Для самых пытливых и жутко сомневающихся можно порекомендовать компьютерную томографию, как это делают американцы.
Я бы прооперировал-аппендэктомия,взять л/у на гистологию,выпот на посев(чувств.к а/б) ; поставить микроирригатор в брыжейку для подведения а/б.
Наиболее часто причиной лишней аппендэктомии становится иерсиниоз. Как правильно написал доктор Алиев. Существуют другие причины терминальных илеитов: и псевдотуберкулез и болезнь Крона, но наиболее часто — этиология инфекционная. При всех этих ситуациях имеется вторичный мезаденит. Просто ни посевы, ни биопсию никто не берет, поэтому диагностики и нет. В большинстве случаев лечения не требуется вообще. Ну если вам охота можно полечить лошадинными дозами антибиотиков (2 мощных антибиотика как предлагают коллеги при отсутствии бактериологического подверждения) — можно лечить. Но лучше — просто снять колику спазмалитиками, а затем в плановом порядке направить на дообследование к колопроктологу и инфекционисту, здесь вам и ирригоскопию сделают(мобильная слепая кишка, колоптоз, ВПР кишечника и др.) и посевы возьмут (иерсиниоз и др.).
источник
4.5.3. Врождённая локализованная эмфизема
4.5.4. Врождённая солитарная киста
4.5.5. Лёгочная секвестрация
4.5.6. Лёгочные артериовенозные свищи
Клиническая картина и диагностика
4.7. Бактериальные деструкции лёгких
Буллёзная форма деструкции
Абсцедирование без плевральных осложнений
Деструкция с плевральными осложнениями
4.8. Пороки развития и заболевания пищевода
4.8.2. Врождённый трахеопищеводный свищ
4.8.4. Гастроэзофагеальный рефлюкс
4.8.6. Рубцовые сужения пищевода
4.9. Пороки развития и заболевания диафрагмы
4.9. L Диафрагмальные грыжи
4.9.2. Травматические диафрагмальные грыжи
4.9.3. Паралич и парез диафрагмы
4.10. Опухоли и кисты средостения
12 • Хирургические бопезни детского возраста
Глава 5. Пороки развития и заболевания
брюшной стенки и органов брюшной полости
5.1. Семиотика заболеваний органов брюшной полости
5.1.3. Повышение температуры тела
5.1.4. Нарушение функций кишечника
Дополнительные методы исследования
5.2. Аномалии желточного протока
5.2.3. Дивертикул подвздошной кишки (дивертикул Меккеля)
5.2.4. Киста желточного протока
5.3. Синдром «дряблого живота»
5.4. Грыжа пупочного канатика
5.8. Грыжа белой линии живота
5.9. Врождённая кишечная непроходимость
5.9.1. Семиотика и диагностика
врождённой кишечной непроходимости
Оценка содержимого прямой кишки
Дополнительные методы обследования
5.9.2. Атрезия двенадцатиперстной кишки
5.9.3. Стеноз двенадцатиперстной кишки
5.9.4. Врождённый заворот средней кишки
5.9.7. Удвоения пищеварительного тракта (энтерокистомы)
5.9.9. Синдром пальпируемой опухоли брюшной полости
и забрюшинного пространства
5.10. Врождённый пилоростеноз
5.11. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
5.12. Приобретённая кишечная непроходимость
5.12.1. Острая спаечная кишечная непроходимость
5.12.2. Инвагинация кишечника
5.12.3. Динамическая кишечная непроходимость
5.12.4. Обтурационная кишечная непроходимость
5.13. Заболевания поджелудочной железы
5.13.2. Киста поджелудочной железы
5.14. Заболевания печени и жёлчного пузыря
5.14.1. Атрезия жёлчных ходов
5.14.2. Киста общего жёлчного протока
5.14.4. Хронический калькулёзный холецистит
5.15. Портальная гипертензия
Надпечёночная портальная гипертензия
Внутрипечёночная портальная гипертензия
Внепечёночная портальная гипертензия
Внепечёночная портальная гипертензия
Внутрипечёночная портальная гипертензия
5.16. Заболевания селезёнки
5.16.1. Наследуемый микросфероцитоз (семейная
5.16.2. Приобретённая гемолитическая анемия
несфероцитарная гемолитическая анемия
5.16.4. Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльхофа)
14 Ф Хирургические болезни детского возраста
5.16.5. Аномалии развития и кисты селезёнки
Аномалии развития селезёнки
Патогенез и патоморфология
5.18. Аноректальные пороки развития
Клиническая картина и диагностика
Атрезия анального отверстия
Атрезия заднепроходного отверстия и прямой кишки
со свищом в мочевую систему
Эктопия заднепроходного отверстия
Врождённые сужения заднепроходного отверстия
5.19. Заболевания прямой кишки
5.19.1. Выпадение прямой кишки
5.19.3. Трещина заднего прохода
5.19.5.2. Хронический парапроктит. Параректальные свищи
Глава 6. Пороки развития и заболевания
органов мочеполовой системы
6.1. Семиотика пороков развития
и заболеваний органов мочеполовой системы
6.1.2. Изменения в анализах мочи
6.1.3. Нарушения мочеиспускания
Изменение частоты мочеиспускания
Затруднённое мочеиспускание (задержка мочи)
Методы оценки уродинамики
6.2. Эмбриогенез органов мочеполовой системы
6.3. Аномалии почек и мочеточников
6.3.2. Удвоение почек и мочеточников
6.3.4. Подковообразная почка
6.3.6. Асимметричные формы сращения
16 О- Хирургические болезни детского возраста
6.3.10. Эктопия устья мочеточника
6.4. Аномалии мочевого протока
Дивертикул мочевого пузыря
6.5. Аномалии мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
6.5.1. Экстрофия мочевого пузыря
6.5.2. Инфравезикальная обструкция
6.7. Аномалии развития и заболевания половых органов
6.7.3. Аномалии развития яичка
6.7.5. Водянка оболочек яичка и семенного канатика
6.7.8. Синдром отёчной мошонки
6.8. Неспецифические воспалительные заболевания
6.8.1. Обструктивный пиелонефрит
Глава 7. Гнойная хирургическая инфекция
7.1. Патогенез острой гнойной хирургической инфекции
7.2. Принципы диагностики и лечения
гнойной хирургической инфекции
7.3. Флегмона новорождённых
7.9. Гематогенный остеомиелит
7.9.1. Острый гематогенный остеомиелит
7.9.2. Хронический остеомиелит
7.9.3. Атипичные формы остеомиелита
Склерозирующий остеомиелит Гарре
Альбуминозный остеомиелит Олье
Последствия хронического гематогенного остеомиелита
7.9.4. Особенности остеомиелита у детей первых месяцев жизни
Клиническая картина и диагностика
Клиническая картина острого аппендицита у старших детей
Диагностика острого аппендицита у детей старшего возраста
Клиническая картина и диагностика
острого аппендицита у детей рДнн«т/в |иАкЫа%
18 *•> Хирургические болезни детского возраста
Дифференциальная диагностика острого аппендицита
у детей старшего возраста
Дифференциальная диагностика острого аппендицита
7.11. Аппендицит у новорождённых
7.12.1. Первичный пельвиоперитонит у девочек
7.12.2. Аппендикулярный перитонит
7.12.3. Перитонит у новорождённых
7.12.4. Некротический энтероколит
7.13.2. Хронический парапроктит. Параректальные свищи
Хирургия детского возраста — важнейшая составляющая совре менной медицинской науки.
Сфера деятельности специалистов, занятых в этой области меди аны, — хирургическое лечение врождённых пороков развития и при обретённых заболеваний у детей — распространяется на очень боль шую и наиболее перспективную часть населения. Рассматривая Направления научной и практической деятельности в данной меди цинской отрасли, можно сказать, что детская хирургия — это вся Хирургия, перенесённая в детский возраст, но с многочисленнымиособенностями. Эти специфические отличия наиболее характерны для новорождённых и детей первых Лет жизни.
В последние годы достигнуты значительные успехи в решении Многих проблем детской хирургии. Этот новый качественный этап характеризуется увеличением диапазона современных, высокотехнодогических диагностических манипуляций и широким спектром опе ративных вмешательств, выполнение которых не зависит от возраста ребёнка и уровня хирургического риска.
Раннее распознавание многих хирургических болезней, особенно у новорождённых и детей раннего возраста, современное развитие анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии определи ли возможность выполнения ряда оперативных вмешательств в нео- ^атальном и раннем детском возрастах.
Большие перспективы в развитии специальности определили Диагностические методы визуализации патологических процессов, Структурных и функциональных состояний различных систем орга низма ребёнка (УЗИ, компьютерная, рентгеновская и магнитнорезонансная томография, ангиография и радиоизотопная диагности ка и многие другие).
В настоящее время особенно интенсивно развиваются и широко используются в клинической практике методы эндоскопической хи рургии, имеющие неоспоримые преимущества по сравнению с тра диционными оперативными вмешательствами. Эндоскопические тех нологии наиболее оправданны и целесообразны в детской хирургии, особенно у детей раннего возраста.
20 Хирургические болезни детского возраста
Успешное лечение детей с врождёнными пороками развития и хи рургическими заболеваниями невозможно без тесного взаимодей ствия педиатра и детского хирурга. Часто именно педиатры и неонатологи первыми ставят больному хирургический диагноз. Чем раньше будут выявлены такие врождённые пороки развития, как атрезия пи щевода, диафрагмальная грыжа, различные формы врождённой не проходимости кишечника, гастрошизис и др., тем эффективнее бу дет хирургическое лечение.
Участковые педиатры и врачи скорой помощи, как правило, пер выми осматривают детей с острыми хирургическими заболеваниями и травмами. От их квалификации зачастую зависит не только здоро вье, но и жизнь ребёнка.
В новом издании учебника «Хирургические болезни детского воз раста» для студентов педиатрических факультетов медицинских ВУЗов страны детально изложены семиотика, клиническая картина, диагностика и дифференциальная диагностика, принципы оператив ного лечения детей с различными хирургическими заболеваниями в возрастном аспекте. Большое внимание уделено новым, щадящим и высокоинформативным методам диагностики, которые в настоящее время находят применение в детской хирургической практике.
В основу учебника положен опыт коллектива клиники детской хи рургии Российского Государственного медицинского университета,
а также достижения детских хирургов в нашей стране и за рубежом. Надеюсь, что это руководство будет полезным и необходимым в по вседневной практической деятельности не только педиатрам и детс ким хирургам, но и хирургам общего профиля.
источник
1.Исаков Ю. Ф., Лопухин Ю.М. Оперативная хирургия с топогра фической анатомией детского возраста
2.Исаков Ю. Ф., Степанов З.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей
3.Исаков Ю. Ф., Михельсон В.А., Штатнов М.К. Ин фузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии
4.Исаков Ю. Ф., Степанов Т.В., Дронов А. Ф. Острый аппендицит в детском возрасте
5.Катько В.А. Избранные лекции по хирургии детского возраста
Автор: Исаков Ю. Ф., Володин Н.Н., Гераськин А.В.
Год издания: 2011
Размер: 36.73 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Книга «Неонатальная хирургия» довольно детально рассматривает вопросы организации хирургической помощи новорожденным, представлена тактика неонатолога при ВПР, охарактеризованы общие аспекты предоперационной подготовки в неонатологии и особенности анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств, обезболивание новорожденных, ин фузионная терапия новорожденных и парентеральное питание в неонатологии, далее охарактеризованы частные вопросы детской хирургии, куда вкл ючены септический шок у новорожденных, хирургия плода и новорожденного, приведены принципы диагностики и рационального лечения данной категории пациентов. Книга «Неонатальная хирургия» ориентирована на врачей —неонатологов, детских хирургов.
Автор: Исаков Ю. Ф., Володин Н.Н., Гераськин А.В.
Год издания: 2011
Размер: 36.73 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Книга «Неонатальная хирургия» довольно детально рассматривает вопросы организации хирургической помощи новорожденным, представлена тактика неонатолога при ВПР, охарактеризованы общие аспекты предоперационной подготовки в неонатологии и особенности анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств, обезболивание новорожденных, ин фузионная терапия новорожденных и парентеральное питание в неонатологии, далее охарактеризованы частные вопросы детской хирургии, куда вкл ючены септический шок у новорожденных, хирургия плода и новорожденного, приведены принципы диагностики и рационального лечения данной категории пациентов. Книга «Неонатальная хирургия» ориентирована на врачей —неонатологов, детских хирургов.
Автор: Исаков Ю. Ф., Володин Н.Н., Гераськин А.В.
Год издания: 2011
Размер: 36.73 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Книга «Неонатальная хирургия» довольно детально рассматривает вопросы организации хирургической помощи новорожденным, представлена тактика неонатолога при ВПР, охарактеризованы общие аспекты предоперационной подготовки в неонатологии и особенности анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств, обезболивание новорожденных, ин фузионная терапия новорожденных и парентеральное питание в неонатологии, далее охарактеризованы частные вопросы детской хирургии, куда вкл ючены септический шок у новорожденных, хирургия плода и новорожденного, приведены принципы диагностики и рационального лечения данной категории пациентов. Книга «Неонатальная хирургия» ориентирована на врачей —неонатологов, детских хирургов.
1.Исаков Ю. Ф., Лопухин Ю.М. Оперативная хирургия с топогра фической анатомией детского возраста
2.Исаков Ю. Ф., Степанов З.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей
3.Исаков Ю. Ф., Михельсон В.А., Штатнов М.К. Ин фузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии
4.Исаков Ю. Ф., Степанов Т.В., Дронов А. Ф. Острый аппендицит в детском возрасте
5.Катько В.А. Избранные лекции по хирургии детского возраста
Исаков Ю. Ф., Степанов Т.В., Дронов А. Ф. Острый аппендицит в детском возрасте
Моногра фия посвящена наиболее актуальному разделу экстренной хирургии детского возраста — острому аппендициту. Авторы на основании многолетнего клинического опыта и научного анализа большого количества наблюдений (20 000 аппендэктомий) освещают различные вопросы этой чрезвычайно важной для практического здравоохранения проблемы.
Показать полностью… В работе изложены особенности хирургической анатомии правой подвздошной области, этиологии, патогенеза, патологической анатомии острого аппендицита, краткие сведения о физиологии червеобразного отростка. Большое внимание уделено особенностям клиники и диагностики острого аппендицита у детей как раннего, так и старшего возраста. Описаны новые объективные методы диагностики. Детально изложена ди фференциальная диагностика острого аппендицита у детей первых 3 лет жизни и более старшего возраста. Специальная глава посвящена лечению неосложненного аппендицита. Особое значение придается ревизии брюшной полости во время операции при так называемых простых формах аппендицита. Подробно изложены вопросы пато физиологии перитонита у детей. Описана патогенетическая целенаправленная предоперационная подготовка в зависимости от нарушений гомеостаза. Приводится метод санации брюшной полости во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Подробно анализируются ранние и поздние осложнения при различных формах аппендицита.
Изучены отдаленные результаты лечения.
Книга рассчитана на детских хирургов, педиатров, хирургов общего про филя и врачей неотложной помощи.
Исаков Ю. Ф., Михельсон В.А., Штатнов М.К. Ин фузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии
Книга посвящена одному из важных разделов современной интенсивной терапии детей с хирургическими заболеваниями. Изложены сведения о физиологии и патологии гидроионного обмена, кислотно —щелочного гомеостаза организма детей. Описаны принципы и техника ин фузионной терапии, ее особенности при различной хирургической патологии. Анализируются ошибки и осложнения, встречающиеся при проведении ин фузионной терапии, способы контроля за ее проведением и э ффективностью. Представлены сведения о метаболизме питательных веществ в организме, о субстратах и препаратах, применяемых для парентерального питания, описаны его техника, алгоритм составления суточной программы парентерального питания детей, вопросы контроля за его проведением и э ффективностью, возникновения, устранения и предупреждения осложнений, также его особенности при различной хирургической патологии у детей. Моногра фия рассчитана на детских хирургов, анестезиологов-реаниматологов, педиатров.
Исаков Ю. Ф., Степанов З.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей
В руководстве обобщен большой клинический опыт, критически оценива ются применявшиеся ранее лечебно —диагностические методы, представлены высокоин формативные схемы диагностических процедур, новые методы лечения, изложены перспективы и пути изучения наиболее сложных заболеваний.
Книга предназначена для хирургов.
Исаков Ю. Ф., Лопухин Ю.М. Оперативная хирургия с топогра фической анатомией детского возраста
Год выпуска: 1989 г.
Показать полность ю…
Автор: Ю. Ф. Исаков, Ю. М. Лопухин, Э. А. Степанов и др.
Жанр: Учебник
Специальность/раздел медицины: Оперативная хирургия
Издательство: «Медицина», Москва
ISBN: 5 —225-01633-2
Формат: DjVu
Количество страниц: 593
Качество: Отсканированные страницы
Язык мед-книги : Русский
Описание: Во втором издании учебника (первое вышло в 1977 г.) изложены топогра фическая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи, верхней и нижней конечностей, груди (за искл ючением операций на сердце), живота, поясничной области, таза и промежности. Во всех главах переработаны разделы, касающиеся оперативной хирургии; описаны новые оперативные методики с учетом последних достижений медицинской науки.
1.Дроздов А.А., Дроздова М.В. Детская хирургия: конспект лекций
2.Исаков Ю. Ф. (ред). Хирургические болезни у детей
3.Исаков Ю. Ф. Дронов А. Ф. Детская хирургия. Национальное руководство
4.Исаков Ю. Ф., Долецкий С.Я. Детская хирургия
5.Исаков Ю. Ф., Дронов А. Ф. (ред.). Хирургические болезни детского возраста(Том 1 —2)
Исаков Ю. Ф., Дронов А. Ф. (ред.). Хирургические болезни детского возраста(Том 1 —2)
Том состоит из двух разделов:
Показать полность ю…
В I разделе, I тома учебника, представлены общие положения детской хирургии (анатомо -физиологические вопросы детской хирургии с позиции детского хирурга и анестезиолога, методы клинических и инструментальных исследований, организация амбулаторной хирургической помощи, общие принципы обезболивания, интенсивной терапии и реанимационных мероприятий, клиническая генетика хирургических болезней у детей и антибиотикотерапия в хирургической клинике).
Во II томе учебника освещены частные вопросы детской хирургии. Описана семиотика хирургических заболеваний и пороков развития отдельных органов и систем. Большое внимание уделено современным методам обследования, диагностики и принципам оперативного лечения заболеваний органов грудной полости, живота, хирургии повреждений и ортопедических болезней у детей разных возрастных групп.
Рекомендована как настольная книга для врачей —хирургов и студентов медицинских вузов.
Исаков Ю. Ф., Долецкий С.Я. Детская хирургия
Год выпуска: 1978 г.
Показать полностью…
Автор: Ю. Ф. Исаков, С. Я. Долецкий
Жанр: Учебник
Специальность/раздел медицины: Хирургия
Издательство: МОСКВА, «МЕДИЦИНА»
Формат: DjVu
Количество страниц: 505
Качество: Отсканированные страницы + слой распознанного текста
Язык мед —книги : Русский
Описание: В предлагаемом издании учебника нашли отражение общие вопросы детской хирургии: анатомо- физиологические особенности развития ребенка; особенности хирургической техники, показания и противопоказания к оперативному вмешательству; обследование и подготовка ребенка к операции; особенности хирургии новорожденных и общие вопросы онкологии детского возраста. В главе I описаны анестезия, интенсивная терапия и реанимация детей с хирургическими заболеваниями, а также пред- и послеоперационное ведение больного ребенка. Последующие главы посвящены травматологии детского возраста, хирургическим заболеваниям передней брюшной стенки и органов брюшной полости, грудной клетки и органов грудной полости, средостения, мочеполовой системы; переработаны и получили новое освещение такие разделы, как особенности инструментальных и функциональных методов исследования, принципы диагностики и лечения пороков развития, острой и хронической ста филококковой хирургической ин фекции. В учебнике имеются новые главы: врожденные пороки сердца и магистральных сосудов, ортопедия. Все главы учебника хорошо иллюстрированы копиями типичных рентгенограмм, рисунками и фотогра фиями. Учебник написан в соответствии с программой преподавания детской хирургии, утвержденной Министерством здравоохранения СССР, и предназначается для студентов педиатрических и лечебных факультетов медицинских институтов. В учебнике 242 рис., 8 табл.
источник
В этих условиях удается более четко
определить пассивное мышечное напря
жение передней брюшной стенки, ло
кальную болезненность и даже симп
том Щеткина-Блюмберга. Эти симпто
мы легко выявляются, поскольку исче
зает двигательное возбуждение, снима
ются психоэмоциональные реакции и
активное мышечное напряжение. Пред
ложенный способ, безусловно, расши
ряет диагностические возможности, од
нако не исключает субъективизма в
оценке выраженности пассивного мы
шечного напряжения.
В последние годы большое значение
придается разработке объективных ме
тодов диагностики острого аппендицита.
Это обусловлено тем, что традиционные
методы исследования дают высокий
процент гипо- и гипердиагностических
ошибок, особенно в детском возрасте.
Из неинвазивных методов диагности
ки заслуживает внимания ЭМГ перед
ней брюшной стенки [Исаков Ю.Ф. и
др., 1980], которая позволяет дать ко
личественную и качественную оценку
симптома мышечного напряжения при
различных формах острого аппендици
та. Метод позволяет точно регистриро
вать кардинальный признак острого ап
пендицита — защитное мышечное на
пряжение. Диагностические ошибки по
данным ЭМГ составляют 5,7 % (рис.
61).
Гипердиагностические ошибки отме
чены у 4 % обследованных и прихо
дятся на детей с воспалительными про
цессами брюшной полости неаппенди
кулярного генеза. Гиподиагностика де
структивных форм аппендицита по
данным ЭМГ отмечается в 1,7 % наблю
дений и касается исключительно ати
пичного расположения червеобразного
отростка или эмпиемы отростка без
развития перитонита.
Щадящая методика лапароскопии с
учетом возрастных особенностей детей,
применение педиатрических моделей
лапароскопов позволяют принципиаль
но но-новому подойти к диагностике
острого аппендицита.
Использование лапароскопа с опти
кой (наружный диаметр световода для
старших детей — 4,3 мм, для детей ран
него возраста — 2,7 мм) позволяет осу
ществлять лапароскопию путем пункции
Применение пункционной лапароско
пии при сомнительных данных других
методов исследования позволяет прак
тически безошибочно установить или
отвергнуть деструктивный процесс в
червеобразном отростке. На первом
этапе внедрения методики лапароско
пии в диагностику острого аппендицита
было допущено 1,4% гипердиагности
ческих ошибок. В последующем на 280
лапароскопии диагностических ошибок
не было.
Нормальная эндоскопическая картина
илеоцекального угла изучена при прове
дении лапароскопии у детей с заболева
ниями желчевыделительной системы,
гениталий (у девочек), закрытой трав
мой живота и др.
Во всех случаях париетальная и вис
церальная брюшина илеоцекальной об
ласти была бледно-розового цвета,
блестящая. Неизмененный червеобраз
ный отросток был бледно-розовым или
бледно-голубым, неригидным, легко
подвижным при инструментальной
пальпации. Пряди большого сальнина
легко подвижны, свободно снимаются с
покрываемых ими органов.
Лапароскопия произведена у 475 де
тей в возрасте от 7 мес до 14 лет, 410
из них поступили в стационар с подо
зрением на острый аппендицит, но диа
гностика была затруднительна и другие
методы обследования оказались недос
На основании лапароскопической кар
тины у 314 (76,5%) детей острый ап
пендицит был исключен и аппендэкто-
мия не проводилась.
источник
Острый аппендицит — самое распространенное воспалительное хирургическое заболевание брюшной полости, с диагностикой и лечением которого встречается не только детский хирург, но и педиатр, и хирург общего профиля, и врач любой другой специальности.
Острый аппендицит наблюдается преимущественно в возрасте после 7 лет, у детей до 3 лет частота его возникновения не превышает 8%. Причину редкой заболеваемости аппендицитом детей младшего возраста объясняют отсутствием застоя кишечного содержимого в червеобразном отростке вследствие особенностей его анатомического строения и расположения или недоразвитием фолликулярного и нервного аппаратов червеобразного отростка. Летальность от острого аппендицита составляет 0,2—0,4%, однако у детей первых лет жизни она значительно выше. При развитии перитонита наблюдается до 2,3% летальных исходов.
Большинство детских хирургов придерживаются наиболее распространенной чисто гистологической классификации, различая три формы острого аппендицита: катаральный, флегмонозный, гангренозный. При двух последних может наблюдаться перфорация отростка. Эта классификация чрезвычайно проста для применения практическими врачами. Отсутствие попыток связать ее с клинической картиной заболевания объясняется, по-видимому, большой вариабельностью симптомов и течения острого аппендицита. В связи с этим для детей характерно частое несоответствие между клиническими проявлениями заболевания и гистологическими изменениями в воспаленном отростке. Дифференцирование разных форм острого аппендицита до операции на основании клинических данных невозможно и лишено практического смысла,
^ Клиническая картина. По-видимому, у детей не существует другого, столь многообразного и разноликого заболевания, которое, являясь, с одной стороны, довольно частым и «типичным», наводит мысль врача на правильный путь, а с другой стороны, сопровождаясь нехарактерными симптомами и вызывая необычную реакцию организма, приводит к ошибкам диагностики. Кроме того, в связи с расплывчатостью и нечеткостью симптоматики за острый аппендицит нередко принимают другие болезни, казалось бы, вовсе не сходные.
Разнообразие клинических проявлений острого аппендицита зависит от расположения отростка в брюшной полости (рис, 77) степени выраженности воспалительного процесса, особенностей реактивности организма пациента.
Большие трудности в диагностике возникают в группе детей до 3 лет (особенно в грудном возрасте), у которых симптомы заболевания резко отличаются от проявлений острого аппендицита у более старших пациентов. Поэтому мы рассматриваем клиническую картину заболевания раздельно для основных возрастных групп. Кроме того, выделены атипичные и осложненные формы острого аппендицита, которые также трудны для распознавания и обладают своеобразными специфическими признаками.
^ Клиническая картина у детей дошкольного и школьного возраста. У старших детей острый аппендицит начинается постепенно. Основным симптомом является боль, которая возникает в надчревной области или около пупка, затем захватывает весь живот и только через несколько часов локализуется в определенном месте, чаще всего в правой подвздошной области. Обычно боль носит постоянный ноющий характер Схваткообразные боли чрезвычайно редки и могут возникать при закупорке просвета отростка инородным телом или внедрением в него гельминтов. К сожалению, хирурги лишены возможности объективного определения интенсивности боли у детей и судят о ней только по реакции пациента. Некоторые дети плачут совсем не из-за резких болей, а другие, боясь операции, скрывают их наличие. До осмотра хирург должен, побеседовав с ребенком, отвлечь его внимание от болезни, войти к нему в доверие. Кроме того, врачу приходится учитывать и косвенные проявления боли — как спал ребенок, каково было его поведение в течение дня, и др. При выраженных воспалительных явлениях в червеобразном отростке дети становятся менее подвижными, отказываются от прогулок, спят неспокойно, стонут во сне, часто просыпаются
Рвота и тошнота — частые, но не постоянные симптомы острого аппендицита. Рвота наблюдается преимущественно в первые часы заболе-
вания и бывает чаше всего однократной. Повторная многократная рвота— признак нарастания интоксикации. Язык слегка обложен белым налетом, влажный. У ряда детей может наблюдаться задержка стула, у некоторых— жидкий, частый стул с примесью слизи. Чаше всего отмечается нарушение аппетита, дети отказываются от еды.
Температура тела у детей старшего возраста в первые часы заболевания бывает нормальной или субфебрильной. Большое значение имеет измерение температуры в прямой кишке. Повышение ее более чем на 0,5—1 °С по сравнению с температурой в подмышечной впадине указывает на наличие воспалительного очага в нижних отделах брюшной полости.
Пульс по мере развития воспалительного процесса учащается. Тахикардия, не соответствующая высоте температуры тела, характерна для детей с воспалительными процессами в брюшной полости. Выявленное расхождение частоты пульса и температуры нередко помогает в диагностике, когда прочие симптомы стерты или ребенок скрывает боль.
Общее состояние детей с острым аппендицитом может быть удовлетворительным, однако оно ухудшается при нарастании воспалительных явлений, распространении их на брюшину или появлении интоксикации. Больные обычно находятся в вынужденном положении, лежат на спине или правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями.
Чаще всего при осмотре не обнаруживают изменения формы живота. В начальных стадиях заболевания живот участвует в акте дыхания. Пальпаторн,ое исследование живота следует начинать с левой половины, то есть со здоровой стороны. Вначале производят поверхностную пальпацию и выявляют один из основных объективных симптомов — напряжение мышц передней брюшной стенки, которое при остром аппендиците чаще бывает в правой половине живота или справа выражено больше, чем слева. Для лучшего определения напряжения мышц производят одновременную поверхностную пальпацию живота с обеих сторон. При этом возможность установления различной степени напряжения прямых мышц значительно увеличивается.
Болезненность при ощупывании брюшной стенки обычно локализуется в правой подвздошной области и определяется уже в первые часы заболевания. Интенсивность болезненности бывает различной и зависит как от глубины деструктивного процесса, так и от особенности реакции ребенка на пальпацию. В связи с этим к симптому проявления боли следует относиться с осторожностью. Нередко очень активная реакция ребенка и плач при пальпации живота служат причиной напрасной операции, и, наоборот, очень незначительная болезненность или отсутствие ее при глубокой пальпации может заставить хирурга отказаться от необходимого вмешательства. Обследуя ребенка с подозрением на острый аппендицит, ошибочно искать так называемые «болевые точки» и проверять многочисленные болевые симптомы, характерные для острого аппендицита у взрослых. Достоверно выявить эти симптомы у ребенка трудно, а отсюда и ценность их весьма сомнительна. Однако у детей более старшего возраста определенное диагностическое значение имеет симптом Щеткина—Блюмберга. При перкуссии брюшной стенки отмечается болезненность в правой подвздошной области.
У детей с подозрением на острый аппендицит проводят пальцевое исследование per rectum. При этом можно выявить нависание, инфильтрат в брюшной полости, болезненность, пастозность стенки прямой кишки, увеличение параректальных лимфатических узлов, а у девочек, кроме того, изменения внутренних половых органов.
Данные лабораторных исследований при остром аппендиците не специфичны и могут указывать только на наличие воспалительного процесса. Изменения в крови выражаются в повышении количества лейкоцитов до (10—12) х 10 9 /л, редко — до (13—15) х 10 9 /л. Большое значение для оценки тяжести воспалительного процесса имеет лейкоцитарная формула: сдвиг влево, увеличение количества палочкоядерных нейтрофи-лов; появление юных форм и даже миелоцитов может наблюдаться у детей с деструктивными изменениями в червеобразном отростке. СОЭ в первые часы заболевания обычно остается без изменений и только в запущенных случаях, при позднем поступлении и развитии осложнений, повышается.
В моче при остром аппендиците изменений обычно не наблюдается. Они обнаруживаются лишь при резко выраженной интоксикации и характеризуются появлением белка, эритроцитов и гиалиновых цилиндров. Кроме того, могут появиться патологические изменения мочи при тазовом расположении отростка.
^ Рентгенологическое обследование для диагностики острого аппендицита у детей применяется редко. Однако ряд авторов признают некоторую диагностическую ценность этого метода. При обзорной рентгенографии брюшной полости у детей с деструктивным аппендицитом в правой подвздошной области обнаруживают негомогенное, малоинтенсивное затемнение (обусловленное лимфостазом и наличием выпота). Кроме того, отмечают вздутие петель подвздошной кишки, наличие уровня жидкости в слепой кишке, исчезновение четкости наружного контура правой m. psoas. Болевой спазм поясничной мышцы приводит к левостороннему сколиозу. При перфоративном аппендиците газ под диафрагмой отсутствует, но иногда он определяется в виде неоднородных мелких пузырьков в стенке слепой кишки.
В последние годы в неясных случаях применяют лапароскопию для диагностики и аппендэктомии.
^ Клиническая картина у детей ясельного возраста. У детей младше 3 лет проявления острого аппендицита своеобразны, и диагностика его чрезвычайно затруднена.
У новорожденных воспаление червеобразного отростка возникает чрезвычайно редко и, как правило, обнаруживается лишь на аутопсии или является случайной находкой при операциях по поводу перитонита. В последние годы появились сообщения о правильной диагностике и успешном хирургичесхом лечении новорожденных с острым аппендицитом.
Клиническая картина острого аппендицита у детей ясельного возраста чаще всего развивается бурно, среди полного здоровья; ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура тела повышается до 38—40 0 С. Возникает многократная рвота. Ранее активные дети становятся вялыми, боятся двигаться, не встают на ноги. Нередко наблюдаются дизурические расстройства — частое болезненное мочеиспускание малыми порциями. В начале заболевания обычно появляется жидкий стул, частота которого нарастает по мере развития перитонита. В кале иногда определяются патологические примеси (слизь, прожилки крови).
Исследование живота у детей до 3 лет затруднено — они плачут, отталкивают руки хирурга, сопротивляются. При осмотре таких детей следует быть очень внимательным, чтобы не принять резкую боль в животе за «капризы». Врач должен постараться войти с ребенком в контакт или отвлечь его внимание. Осмотр живота дает правильную информацию, так как чаще всего дети беспокоятся, всхлипывают, активно напрягают брюшную стенку. Иногда у более спокойных детей можно отметить отставание живота в акте дыхания, умеренное его вздутие, которое особенно характерно для грудных пациентов.
Пальпацию живота следует производить нежно, теплыми руками, предварительно успокоив ребенка. Грудным детям для этого дают соску или рожок с чаем. Самый ценный и постоянный симптом — защитное напряжение мышц передней брюшной стенки — у детей этой возрастной группы уловить чрезвычайно сложно вследствие их беспокойства при осмотре. В некоторых случаях для осмотра таких детей в стационаре и выявления у них напряжения брюшной стенки рекомендуют давать легкий наркоз. При этом активная зашита брюшных мышц исчезает, а истинное напряжение остается.
Реакцию маленького ребенка на пальпацию брюшной стенки обычно выявить трудно, но при внимательном и, что особенно важно, неоднократном осмотре живота можно отметить, что крик значительно усиливается при ощупывании правой подвздошной области, в то время как при пальпации других частей живота он остается монотонным. Кроме того, нередко удается отметить, что при пальпации правой подвздошной области ребенок отталкивает руку хирурга, подтягивает правую ногу, извивается, садится в кровати, сопротивляется осмотру. Симптом Щеткина—Блюмберга у детей раннего возраста сомнителен, но иногда при его определении справа ребенок вздрагивает и начинает особенно громко плакать.
Очень важные сведения для диагноза дает пальцевое исследование прямой кишки. При этом можно обнаружить инфильтрат, который при позднем поступлении ребенка иногда является единственным диагностическим признаком аппендицита.
Результаты лабораторных исследований у детей младшего возраста также имеют лишь вспомогательное значение для диагностики. Картина
белой крови не всегда однотипна. Чаще всего отмечается лейкоцитоз до (15—25) х 10 9 /л со значительным изменением формулы. В некоторых случаях (у ослабленных ареактивных детей) наблюдается снижение количества лейкоцитов, но лейкоцитарная формула изменяется (резкий сдвиг влево).
При исследовании мочи часто выявляются белок/ умеренное количество лейкоцитов, единичные эритроциты и цилиндры как следствие раздражения почечной паренхимы в связи с нарастающей интоксикацией.
В копрограмме обнаруживают слизь, лейкоциты и даже эритроциты, но в меньшем количестве, чем при кишечных инфекциях.
Трудность диагностики острого аппендицита у детей до 3 лет зависит не только от затруднений при осмотре и повышенной реактивности ребенка, но и от атипичного расположения червеобразного отростка, поскольку в этой возрастной группе анатомическое расположение отростка в брюшной полости непостоянно и особенно вариабельно вследствие подвижной брыжейки слепой кишки.
По нашим наблюдениям, только половина детей в возрасте до 3 лет поступали в первые сутки, нередки случаи направления в хирургический стационар через 3—5 сут от начала заболевания.
^ Клиническая картина «атипичных» форм острого аппендицита. Выделение «атипичных» форм острого аппендицита весьма условно в связи с тем, что клиническая картина этого заболевания у детей во всех случаях вариабельна. Однако большинство детских хирургов все же выделяют в особую группу ряд форм аппендицита, незнание клинических проявлений которых затрудняет диагностику, а в некоторых случаях делает ее невозможной.
Атипичное течение зависит от расположения червеобразного отростка в брюшной полости (ретроцекальное, тазовое, левостороннее подпече-ночное), а также от особенностей течения некоторых видов воспалительного процесса (гангренозный аппендицит).
^ Ретроцекальный аппендицит. Диагностические трудности чаще всего возникают при ретроцекальном (внутри- или забрюшинном) расположении червеобразного отростка.
При ретроцекальном внутрибрюшинном аппендиците обычно симптомы заболевания выражены более остро. Однако напряжение мышц передней брюшной стенки и боль при пальпации значительно меньше, чем при типичном расположении отростка. Характерных симптомов, позволяющих до операции диагностировать ретроцекальное расположение отростка, нет.
При забрюшинном ретроцекальном аппендиците выявляются особенности клинической картины, которые нередко позволяют врачу установить правильный диагноз. У. таких детей боль обычно начинается в латеральной части правой подвздошной или в правой поясничной области. Боли могут иррадиировать в половые органы или по ходу мочеточника, что вызывает дизурические явления. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации на всем протяжении мягкий, малоболезненный. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Вместе с тем
при пальпации правой поясничной области определяются мышечное напряжение и резкая болезненность, симптом поколачивания положительный. Иногда отмечаются сгибание в правом тазобедренном суставе и затруднение при разгибании в нем. В ряде случаев ретроцекаль-ный аппендицит протекает с самого начала с явлениями тяжелой гнойной интоксикации при слабо выраженных местных симптомах. Сопровождается высокой температурой тела (до 40 °С), ознобом. В анализах мочи нередко выражена лейкоцитурия, что очень затрудняет диагностику.
^ Тазовый аппендицит. Воспаление червеобразного отростка, расположенного в малом тазу, сопровождается болями в низу живота, в нижнем отделе правой подвздошной области или над лобком. Нередко боли иррадиируют по ходу мочеиспускательного канала или в яичко, правую половую губу, прямую кишку. Дизурические явления, появляющиеся при этом, могут выражаться в частых болезненных мочеиспусканиях. Дети иногда боятся мочиться, а растянутый мочевой пузырь еще больше усиливает боли в животе. Воспаление низко расположенного червеобразного отростка нередко сопровождается частым жидким стулом с примесью слизи и крови.
При тазовом расположении червеобразного отростка могут длительно отсутствовать болезненность при пальпации и напряжение мышц передней брюшной стенки или эти симптомы умеренно выражены в нижних отделах живота над лобком. Большую помощь для диагностики оказывает ректальное пальцевое исследование, при котором можно обнаружить резко болезненное нависание или инфильтрат справа. Слизистая оболочка прямой кишки рыхлая, отечная, легкоранимая, особенно у правого свода.
При этой форме аппендицита в анализах мочи нередко выявляются лейкоциты, эритроциты и плоский эпителий, появляющиеся вследствие перехода воспаления на мочевой пузырь. В копрограмме находят большое количество слизи, лейкоцитов, эритроциты.
^ Левосторонний аппендицит. Левостороннее расположение отростка может быть обусловлено наличием подвижной брыжейки слепой кишки, общей брыжейки, чрезмерно длинным червеобразным отростком или обратным расположением внутренних органов. Клинические проявления заболевания подобны таковым при правостороннем расположении червеобразного отростка, но локализация болей в левой половине живота отвлекает мысль врача от диагноза «острый аппендицит». Даже при присоединении перитонеальных явлений редко думают о перитоните аппендикулярного происхождения. Если известно, что у ребенка имеется обратное расположение внутренних органов, диагностика менее затруднена.
^ Подпеченочный аппендицит. Воспаление червеобразного отростка, находящегося под печенью, начинается с болей в области правого подреберья, частой и многократной рвоты. Отмечается резкая болезненность при осторожном поколачивании по правой реберной дуге. Пальпация правого подреберья болезненна, там же отмечаются напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина— Блюмберга. Вследствие резкой болезненности край печени не определяется. Правая подвздошная область свободна и безболезненна. При ректальном осмотре отклонений от нормы определить не удается. У некоторых ‘детей появляется легкая иктеричность кожи и слизистых оболочек, по-видимому, в связи с переходом воспалительных явлений на ткань печени или сдавлением наружных желчных протоков формирующимся аппендикулярным инфильтратом. Эта форма аппендицита распознается обычно в поздние сроки, когда возникают перитонеальные симптомы,
^ Гангренозный аппендицит. Наиболее выраженной особенностью течения гангренозного аппендицита является стихание болей в животе вследствие поражения нервного аппарата червеобразного отростка. Боли становятся слабее или полностью исчезают, и наступает период относительного благополучия до возникновения симптомов разлитого перитонита. У таких детей можно обнаружить тахикардию, не соответствующую степени гипертермии. Живот участвует в акте дыхания, на всем протяжении мягкий и незначительно болезненный при глубокой пальпации; симптомы раздражения брюшины выражены неопределенно.
Существующее мнение, что острого аппендицита без болей в животе не бывает, нередко приводит к ошибочным выводам, и диагноз острого аппендицита исключают, а ребенка отпускают домой. Такие ошибки чаще всего возникают в тех случаях, когда врач основывается только на данных осмотра живота без использования дополнительных методов исследования. Между тем при ректальном обследовании детей в ряде случаев удается прощупать пастозность или нависание стенки кишки, инфильтрат брюшной полости, а при измерении температуры в прямой кишке — значительное ее повышение. Кроме того, в анализах крови можно обнаружить лейкоцитоз и изменение в лейкоцитарной формуле с преобладанием молодых форм. Иногда появляется токсическая зернистость нейтрофилов с одновременным уменьшением количества лейкоцитов до (5—6) * 10 9 /л.
Следовательно, хирург, осматривающий ребенка после стихания болей в животе, несмотря на отсутствие объективных признаков воспаления червеобразного отростка, должен сопоставить прочие данные и, помня о существовании атипичного течения гангренозного аппендицита, госпитализировать больного в хирургическое отделение для наблюдения. При повторных осмотрах через несколько часов выявляют обычно нарастание симптоматики и присоединение признаков перитонита.
В неясных случаях существенную помощь в диагностике острого аппендицита оказывает диагностическая лапароскопия.
^ Клиническая картина осложненных форм острого аппендицита. Осложнения обычно возникают у детей, поступающих в стационар в поздние сроки от начала заболевания. Наиболее частыми и тяжелыми осложнениями острого аппендицита являются разлитой перитонит и аппендикулярный инфильтрат.
Разлитой перитонит развивается на фоне деструктивных форм аппендицита и является следствием распространения воспалительного процесса на брюшину из-за повышенной проницаемости для микроорганизмов стенки червеобразного отростка или перфорации ее. По нашим данным, перитонит наблюдается у 5% детей с острым аппендицитом.
^ Клиническая картина аппендикулярного перитонита зависит от характера и быстроты развития патологического процесса. Симптомы заболевания могут нарастать постепенно или, наоборот, чрезвычайно бурно (при перфорации отростка). Имеющиеся боли в животе усиливаются, распространяются на весь живот. При перфорации отростка боль носит чрезвычайно интенсивный характер. С нарастанием интоксикации беспокойство ребенка сменяется адинамией, вялостью, сонливостью, боли в животе становятся менее интенсивными.
Температура тела повышается до 38—40 «С. Появляются многократная рвота, отказ от еды. Нередко учащается и становится жидким стул. Общее состояние ребенка тяжелое. Черты лица заостряются, кожа становится сухой, серого цвета. Слизистые оболочки сухие, бледные. Симптом расхождения частоты пульса и температуры тела выражен особенно отчетливо. Пульс иногда бывает аритмичен, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. При тяжелой интоксикации прослушивается систолический шум на верхушке сердца. Дети с разлитым перитонитом обычно находятся в вынужденном положении: лежат на спине или правом боку с подтянутыми к животу нижними конечностями и стараются не двигаться. Разгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах вызывает сильные страдания из-за болей в животе. Язык обложен белым или коричневым налетом, сухой. При осмотре живот вздут, брюшная стенка нередко несколько пастозна, иногда выражена расширенная сосудистая сеть. В акте дыхания живот не участвует, дети дышат поверхностно, со стоном, так как даже незначительные экскурсии диафрагмы вызывают резкие боли в животе. Самая поверхностная пальпация брюшной стенки резко болезненна. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах живота, несколько больше — в правой подвздошной области. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный во всех отделах, легкая перкуссия брюшной стенки болезненна. При исследовании per rectum можно обнаружить нависание стенки кишки в области переднего свода и резкую болезненность при пальпации. Данные лабораторных исследований характерны для воспалительного процесса. В крови наблюдаются увеличение количества лейкоцитов до (18—25) х 10 9 /л и резкий сдвиг в формуле влево до появления юных форм или миелоцитов; нередко обнаруживают токсическую зернистость нейтрофилов.
У всех детей с тяжелыми формами перитонита следует производить биохимический анализ крови, так как с первых часов от начала воспаления брюшины появляются метаболические нарушения, которые усугубляются и могут привести к необратимым явлениям. В первую очередь это касается кислотно-основного состояния. Чаще всего у таких детей наблюдается метаболический ацидоз, нередко декомпенсированный. При очень тяжелом течении заболевания, наличии частых рвот и жидкого стула иногда развивается гипокалиемический, хлоропенический метаболический алкалоз, который является прогностически неблагоприятным признаком. Количество калия в сыворотке крови обычно значительно снижается. Степень гипокалиемии, особенно при явлениях интоксикации, рвотах, поносе, находится в прямой зависимости от тяжести и продолжительности перитонита. Содержание натрия также имеет тенденцию к снижению. Гематокритное число обычно колеблется в больших пределах и зависит от формы и течения перитонита. В тяжелых случаях оно увеличивается. Вследствие регионарных изменений кровообращения, депонирования крови в мезентериально-печеночной системе, а также нарушения клеточной гидратации снижается объем циркулирующей крови.
Несмотря на большие потери белка у больных с перитонитом, общее его количество длительно остается в пределах нормы. Изменение белковых фракций заключается в снижении содержания альбумина и повышении глобулинов. Альбумин-глобулиновый коэффициент во всех случаях остается ниже нормы.
В ряде случаев у детей с деструктивными формами аппендицита встречаются патологические примеси в кале — эритроциты, лейкоциты и слизь (при копрологическом исследовании).
В моче появляются белок (в умеренном количестве), выщелоченные и свежие эритроциты, лейкоциты и цилиндры.
источник