Что такое ретроградный аппендицит

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Аппендэктомию относят к числу наиболее частых вмешательств на органах брюшной полости. Она заключается в удалении воспаленного червеобразного отростка, поэтому аппендицит – основное показание к операции. Воспаление аппендикса встречается у людей молодого возраста (преимущественно 20-40 лет) и у детей.

Аппендицит представляет собой острое хирургическое заболевание, проявляющееся болью в животе, симптомами интоксикации, повышением температуры тела, рвотой. При кажущейся простоте диагноза, порой подтвердить или опровергнуть наличие этого заболевания довольно сложно. Аппендицит – «мастер маскировки», он может симулировать множество других болезней и иметь совершенно нетипичное течение.

Червеобразный отросток отходит в виде узкого канала от слепой кишки. В раннем детском возрасте он участвует в местном иммунитете благодаря лимфоидной ткани в его стенке, но с возрастом эта функция утрачивается, и отросток представляет собой практически бесполезное образование, удаление которого не несет каких-либо последствий.

Причина воспаления аппендикса до сих пор точно не определена, существует масса теорий и гипотез (инфекции, обтурация просвета, нарушение трофики и т. д.), но при его развитии выход всегда один – операция.

По характеру изменений в червеобразном отростке выделяют деструктивные (флегмонозный, гангренозный) и недеструктивные (катаральный, поверхностный) формы заболевания. Острый гнойный аппендицит, когда в стенке аппендикса и его просвете скапливается гной, а также гангренозный вариант, признаком которого является некроз (гангрена) отростка, считаются наиболее опасными, так как вероятен перитонит и другие опасные осложнения.

Отдельное место принадлежит хроническому аппендициту, который возникает как результат перенесенного катарального, не оперированного. Этот вид воспаления сопровождается периодическими обострениями с болью, а в брюшной полости развивается спаечный процесс.

Аппендикулярный инфильтрат представляет собой воспалительный процесс, при котором происходит слияние аппендикса с окружающими участками кишечника, брюшиной, сальником. Инфильтрат носит ограниченный характер и, как правило, требует предварительного консервативного лечения.

Особую группу больных составляют дети и беременные женщины. У детей заболевание практически не встречается до года. Наибольшие диагностические трудности возникают у маленьких пациентов до 5-6 лет, которые с трудом описывают свои жалобы, а специфические признаки выражены меньше, чем у взрослых.

Беременные женщины подвержены воспалению аппендикса больше остальных по ряду причин: склонность к запорам, смещение органов брюшной полости увеличивающейся маткой, снижение иммунитета при изменении гормонального фона. Беременные женщины более склонны к деструктивным формам, которые чреваты гибелью плода.

Аппендэктомия относится к числу вмешательств, которые в большинстве случаев проводятся в экстренном порядке. Показание – острый аппендицит. Планово операция по удалению аппендикса проводится при аппендикулярном инфильтрате после стихания воспалительного процесса, примерно через 2-3 месяца от начала заболевания. В случае нарастания симптомов интоксикации, разрыва абсцесса с перитонитом больной нуждается в экстренном хирургическом лечении.

Противопоказаний к аппендэктомии не существует, кроме случаев агонального состояния больного, когда проведение операции уже не целесообразно. Если врачи приняли выжидательную тактику в связи с аппендикулярным инфильтратом, то в числе противопоказаний к операции могут быть тяжелые декомпенсированные заболевания внутренних органов, но за время консервативного лечения состояние больного может быть стабилизировано в такой мере, чтобы он смог перенести вмешательство.

Операция длится обычно около часа, возможен как общий наркоз, так и местная анестезия. Выбор обезболивания определяется состоянием больного, его возрастом, сопутствующей патологией. Так, у детей, лиц с избыточной массой тела, предполагающей большую травматизацию при проникновении в полость живота, при нервном перевозбуждении и психических заболеваниях предпочтителен общий наркоз, а у худощавых молодых людей в некоторых случаях возможно удаление аппендикса при местном обезболивании. Беременные женщины ввиду негативного влияния общего наркоза на плод также оперируются под местной анестезией.

Экстренность вмешательства не предполагает достаточного времени для подготовки пациента, поэтому обычно проводится необходимый минимум обследований (общий анализ крови, мочи, коагулограмма, консультации узких специалистов, УЗИ, рентген). Женщинам для исключения острой патологии придатков матки необходим осмотр гинеколога, возможно – с ультразвуковым исследованием. При высоком риске тромбоза вен конечностей, последние бинтуются перед операцией эластичными бинтами.

Перед операцией катетеризируеся мочевой пузырь, удаляется содержимое из желудка, если больной ел позднее 6 часов перед операцией, при запорах показана клизма. Подготовительный этап должен длиться не более двух часов.

Когда диагноз не вызывает сомнений, пациент доставляется в операционную, проводится наркоз, готовится операционное поле (сбривание волос, обработка йодом).

Классическая операция по удалению аппендицита проводится через разрез передней стенки живота в правой подвздошной области, сквозь который выводится слепая кишка с аппендиксом, он отсекается, а рана ушивается наглухо. В зависимости от особенностей расположения аппендикса, его длины, характера патологический изменений выделяют антеградную и ретроградную аппендэктомию.

Ход операции включает несколько этапов:

• Формирование доступа к пораженной зоне;
• Выведение слепой кишки;
• Отсечение червеобразного отростка;
• Послойное ушивание раны и контроль гемостаза.

Чтобы “добраться” к воспаленному аппендиксу производят стандартный разрез длиной около 7 см в правой подвздошной области. Ориентиром служит точка Мак-Бурнея. Если мысленно провести отрезок от пупка до правой верхней ости подвздошной кости и разделить его на три части, то эта точка будет лежать между внешней и средней третями. Разрез проходит под прямым углом к полученной линии через указанную точку, треть его располагается над, две трети – под указанным ориентиром.

слева – традиционная открытая операция, справа – лапароскопическая операция

После того, как хирург рассек кожу и подкожную жировую клетчатку, ему предстоит проникнуть в полость живота. Фасции и апоневроз косой мышцы разрезаются, а сами мышцы отодвигаются в стороны без разреза. Последним препятствием становится брюшина, которая рассекается между зажимами, но предварительно врач убедится, что в них не попала стенка кишечника.

Вскрыв брюшную полость, хирург определяет наличие препятствий в виде спаек и сращений. Когда они рыхлые, то просто разделяются пальцем, а плотные, соединительнотканные, рассекаются скальпелем или ножницами. Далее следует выведение участка слепой кишки с червеобразным отростком, для чего хирург осторожно тянет стенку органа, извлекая его наружу. При проникновения в живот, там возможно обнаружение воспалительного экссудата, который удаляется салфетками либо электроотсосом.

аппендэктомия: ход операции

Извлечение аппендикса производится антеградно (типичный вариант) и ретроградно (реже). Антеградное удаление подразумевает перевязку сосудов брыжейки, затем на основание аппендикса накладывается зажим, отросток ушивается и отсекается. Культя погружается в слепую кишку, а хирургу остается наложить швы. Условием для антеградного удаления аппендикса считается возможность беспрепятственного выведения его в рану.

Ретроградная аппендэктомия производится в другой последовательности: сначала отсекается отросток, культя которого погружается в кишку, накладываются швы, а затем поэтапно ушиваются сосуды брыжейки и она отсекается. Необходимость в такой операции возникает при локализации отростка позади слепой кишки или забрюшинно, при выраженном спаечном процессе, затрудняющем выведение отростка в операционное поле.

После того, как аппендикс удален, наложены швы, осмотрена брюшная полость, производится послойное ушивание брюшной стенки. Обычно шов глухой, не подразумевающий дренирования, но только в тех случаях, когда не признаков распространения воспалительного процесса на брюшину, а в животе не обнаружено экссудата.

В части случаев возникает необходимость установки дренажей, показаниями к чему считаются:

1. Развитие перитонита;
2. Возможность неполного удаления отростка и недостаточного гемостаза;
3. Воспаление клетчатки забрюшинного пространства и наличие абсцессов в брюшной полости.

Когда речь идет о перитоните, нужны 2 дренажа – в зону удаленного отростка и правый боковой канал живота. В послеоперационном периоде врач тщательно контролирует отделяемое из брюшной полости, а при необходимости возможно проведение повторной операции.

Заподозрить перитонит (воспаление брюшины) можно еще на этапе обследования пациента. В таком случае предпочтительным будет разрез по средней линии живота, обеспечивающий хороший обзор брюшной полости и возможность проведения лаважа (промывания с помощью физиологического раствора или антисептиков).

В последнее время по мере развития технических возможностей в медицине все большую популярность приобретают малоинвазивные методики, применяемые и в хирургии заболеваний брюшной полости. Лапароскопическая аппендэктомия является достойной альтернативой классической операции, но по ряду причин она может быть проведена далеко не каждому пациенту.

Лапароскопическое удаление червеобразного отростка считается более щадящим методом лечения, имеющим ряд преимуществ:

• Низкая травматичность в сравнении с полостной операцией;
• Возможность местного обезболивания у большинства пациентов;
• Более короткий восстановительный период;
• Лучший результат при тяжелых заболеваниях внутренних органов, диабете, ожирении и др.;
• Хороший косметический эффект;
• Минимум осложнений.

Вместе с тем, лапароскопическая аппендэктомия имеет и некоторые минусы. К примеру, операция требует наличия соответствующего дорогостоящего оснащения и подготовленного хирурга в любое время суток, ведь пациента могут доставить в больницу и ночью. Лапароскопия не позволяет подробно осмотреть весь объем брюшной полости, провести адекватную санацию и удаление экссудата при распространенных формах воспалительного процесса. В тяжелых случаях, при перитоните она нецелесообразна и даже опасна.

Путем многолетних дискуссий врачи определили показания и противопоказания к лапароскопическому удалению червеобразного отростка.

Показаниями считаются:

1. Сомнения в диагнозе, требующие лапароскопии с диагностической целью. Например, у женщины с болью в правой подвздошной области после нескольких часов наблюдений не удается подтвердить диагноз аппендицита. Хирург идет на лапароскопию, обнаруживает воспаление придатков матки, которое может распространиться и на аппендикс, либо он уже воспален, в этом случае вполне логично удалить его лапароскопически. У ребенка может быть диагностирован катаральный аппендицит, и отросток удаляется во время лапароскопии. Эти операции проводятся при отсутствии противопоказаний (гнойный процесс, перитонит), при которых после лапароскопии осуществляется полостная операция открытым доступом.
2. Тяжелая сопутствующая патология (выраженное ожирение, сахарный диабет, сердечная недостаточность), при которой нежелательна большая операционная травма, высок риск инфекционных осложнений, а полостная операция неизбежно сопровождается большими разрезами (у тучных пациентов).
3. Желание больного провести операцию лапароскопически (конечно, если это не противоречит безопасности).
4. Лапароскопическая операция по поводу гинекологической патологии, когда при спаечном процессе, гнойном воспалении органов малого таза оставление даже неизмененного червеобразного отростка нецелесообразно и чревато вторичным аппендицитом.

Если рисков нет, состояние больного стабильное, воспаление не распространилось за пределы аппендикса, то методом выбора можно считать лапароскопическую аппендэктомию.

Противопоказания к малоинвазивному лечению:

• Более суток от начала заболевания, когда высока вероятность осложнений (перфорация отростка, абсцесс).
• Перитонит и переход воспаления на слепую кишку.
• Противопоказания по ряду других заболеваний – инфаркт миокарда, декомпенсированная сердечная недостаточность, бронхолегочная патология и т. д.

Для того чтобы лапароскопическая аппендэктомия была безопасной и эффективной лечебной процедурой, хирург всегда взвесит все «за» и «против», и при отсутствии противопоказаний к процедуре она будет малотравматичным методом лечения с минимальным риском осложнений и коротким послеоперационным периодом.

Ход лапароскопической аппендэктомии включает:

1. Небольшой разрез в околопупочной области, сквозь который в живот для хорошего обзора нагнетается углекислый газ. Через это же отверстие вводится и лапароскоп. Хирург осматривает живот изнутри, и если появляются сомнения в безопасности дальнейших манипуляций, переходит к открытой операции.
2. Через разрезы в области лобка и правом подреберье вводят инструменты, при помощи которых захватывают аппендикс, перевязывают сосуды, отсекают брыжейку, затем пересекается аппендикс и удаляется из живота.
3. Осмотр и санация брюшной полости, дренирование по необходимости, ушивание мест введения инструментов.

Лапароскопическая операция при аппендиците длится до полутора часов, а послеоперационный период занимает всего 3-4 дня. Рубцы после такого вмешательства едва заметны, и по прошествии некоторого времени, требующегося для окончательного заживления, их и вовсе бывает трудно отыскать.

Шов после операции открытым доступом снимается через 7-10 дней. На месте разреза останется рубец, который со временем уплотнится и побледнеет. Процесс формирования рубца занимает несколько недель.

Косметический эффект во многом определяется стараниями и умением хирурга. Если врач отнесется к ушиванию раны добросовестно, то рубец будет почти незаметным. При развитии осложнений, в случае необходимости увеличения длины разреза хирург будет вынужден пожертвовать косметической стороной вопроса в пользу сохранения здоровья и жизни пациента.

В случаях неосложненных форм аппендицита и благоприятного течения операции пациент сразу может быть доставлен в хирургическое отделение, в иных случаях – послеоперационную палату или отделение реанимации и интенсивной терапии.

В период реабилитации большое значение имеет уход за раной и ранняя активизация больного, позволяющая вовремя «включить» в работу кишечник и избежать осложнений. Перевязки осуществляют через день, при наличии дренажей – ежедневно.

В первые сутки после вмешательства больного может беспокоить боль и повышение температуры тела. Боль – естественное явление, ведь и само воспаление, и необходимость разрезов предполагают повреждение тканей. Обычно боль локализована местом операционной раны, вполне терпимая, а пациенту при необходимости назначаются анальгетики.

При осложненных формах аппендицита показана антибактериальная терапия. Лихорадка может быть следствием перенесенной операции и естественной реакцией в восстановительном периоде, но она должна тщательно контролироваться, поскольку повышение температуры до значительных цифр – признак серьезных осложнений. Температура не должна превышать 37,5 градусов при нормальном течении послеоперационного периода.

Многие пациенты предпочитают лежать в постели, ссылаясь на слабость и боль. Это неправильно, ведь чем раньше больной встанет и начнет двигаться, тем быстрее восстановится функция кишечника и тем ниже будет риск опасных осложнений, в частности, тромбозов. В первые же дни после операции нужно собраться с духом и пройтись хотя бы по палате.

Очень важная роль при вмешательствах на органах брюшной полости отводится диете и режиму питания. С одной стороны, пациент должен получить необходимые ему калории, с другой – не навредить кишечнику обилием пищи, которая в этот период может вызвать неблагоприятные последствия.

Принимать пищу можно начинать после появления перистальтики кишечника, о чем свидетельствует первый самостоятельный стул. Больной должен быть информирован, что можно есть после операции, а от чего лучше отказаться.

Пациентам после перенесенного острого аппендицита назначается стол №5. Безопасно употреблять компоты и чай, нежирные сорта мяса, легкие супы и каши, белый хлеб. Полезны кисломолочные продукты, тушеные овощи, фрукты, не способствующие газообразованию.

В период восстановления нельзя есть жирные мясо и рыбу, бобовые, жареные и копченые блюда, следует исключить пряности, алкоголь, кофе, сдобные изделия и сладости, газированные напитки.

В среднем после операции больной находится в стационаре около недели при неосложненных формах заболевания, в противном случае – дольше. После лапароскопической аппендэктомии выписка возможна уже на третьи сутки с момента операции. К труду можно вернуться через месяц при открытых операциях, при лапароскопии – через 10-14 дней. Больничный лист выдается в зависимости от проведенного лечения, наличия или отсутствия осложнений на месяц и более.

После операции по удалению аппендикса возможно развитие некоторых осложнений, поэтому за пациентом необходимо постоянное наблюдение. Сама операция обычно протекает благополучно, а некоторые технические затруднения могут быть вызваны необычной локализацией отростка в брюшной полости.

Самым частым осложнением в послеоперационном периоде считается нагноение в области разреза, которое при гнойных видах аппендицита может быть диагностировано у каждого пятого пациента. Другие варианты неблагоприятного развития событий – перитонит, кровотечение в брюшную полость при недостаточном гемостазе или соскальзывании швов с сосудов, расхождение швов, тромбоэмболии, спаечная болезнь в позднем послеоперационном периоде.

Очень опасным последствием считается сепсис, когда гнойное воспаление приобретает системный характер, а также формирование гнойников (абсцессов) в животе. Этим состояниям способствует разрыв аппендикса с развитием разлитого перитонита.

Аппендэктомия – операция, которая проводится по экстренным показаниям, а ее отсутствие может стоить пациенту жизни, поэтому говорить о стоимости такого лечения было бы не логично. Все аппендэктомии проводятся бесплатно вне зависимости от возраста, социального статуса, гражданства больного. Такой порядок заведен во всех странах, ведь любая острая хирургическая патология, требующая неотложных мер, может возникнуть где угодно и когда угодно.

Врачи спасут пациента, сделав ему операцию, но последующее лечение и наблюдение в период, когда жизни ничего не угрожает, может потребовать некоторых затрат. К примеру, общий анализ крови или мочи обойдется в России в среднем в 300-500 рублей, а консультации специалистов – до полутора тысяч. Затраты после операции, связанные с необходимостью продолжения лечения, могут быть покрыты страховкой.

Поскольку вмешательства, подобные аппендэктомии, проводятся экстренно и незапланированно для самого пациента, то и отзывы о пройденном лечении будут очень различаться. Если заболевание имело ограниченный характер, лечение было проведено быстро и квалифицированно, отзывы будут положительны. Особенно хорошие впечатления может оставить лапароскопическая операция, когда уже через несколько дней после угрожающей жизни патологии пациент оказывается дома и чувствует себя хорошо. Осложненные формы, требующие длительного лечения и последующей реабилитации, переносятся значительно хуже, потому и негативные впечатления больных остаются на всю жизнь.

источник

Ретроградное удаление червеобразного отростка производят в тех случаях, когда его не удается вывести в рану, что иногда бывает при ретроцекальном положении отростка или при наличии сращений его с окружающими органами и тканями.

При выделении отростка из сращений брюшную полость следует тщательно отгородить марлевыми салфетками во избежание ее инфицирования.

Для удаления червеобразного отростка ретроградным путем кишку максимально подтягивают в рану и отыскивают его основание, руководствуясь местом схождения taeniae. После этого разделяют сращения и отросток у основания пережимают зажимом (рис. 18), который затем раскрывают и накладывают несколько дистальнее. По образовавшейся борозде отросток перевязывают толстой кетгутовой нитью (рис. 19) и пересекают между зажимом и лигатурой (рис. 20). Оба конца отростка смазывают настойкой йода. Конец отростка поверх зажима окутывают марлевой салфеткой, а культю его погружают кисетным швом (рис. 21). После этого, потягивая за отросток, поэтапно пересекают между зажимами участки брыжейки, постепенно выделяя его до верхушки (рис. 22). Мобилизованный отросток удаляют. Культю брыжейки вместе со сращениями перевязывают кетгутом. Для предупреждения соскальзывания лигатур лучше их прошить под зажимом (рис. 23). После перевязки культи брыжейки слепую кишку погружают в брюшную полость. Рану брюшной стенки послойно зашивают.

18. Ретроградная аппендэктомия. Пережатие червеобразного отростка.

19. Ретроградная аппендэктомия. Перевязка червеобразного отростка у основания.

20. Ретроградная аппендэктомия. Отсечение червеобразного отростка.

21. Ретроградная аппендэктомия. Погружение культи червеобразного отростка кисетным швом.

22. Ретроградная аппендэктомия. Пересечение сращений и брыжейки червеобразного отростка между кровоостанавливающими зажимами.

23. Ретроградная аппендэктомия. Прошивание и перевязка брыжейки червеобразного отростка.

Если отросток запаян в обширных прочных сращениях, из которых его выделять технически очень трудно, легче произвести субсерозное выделение отростка. Для этой цели осторожно надсекают серозную оболочку отростка и тупо отслаивают ее от подлежащего мышечного слоя. Таким образом можно выделить отросток на всем протяжении. Кровотечение из ложа отростка останавливают кратковременной тампонадой.

Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Если сращений в брюшной полости нет и отростка не находят, то следует думать о ретроперитонеальном положении его. Червеобразный отросток при этом располагается позади восходящей ободочной кишки и своей верхушкой может достигать нижнего полюса почки.

При забрюшинном положении червеобразного отростка для его обнажения рассекают париетальную брюшину на протяжении 10 — 15 см, отступя на 1 см кнаружи от слепой и восходящей ободочной кишок (рис. 24). Слепую кишку тупо отслаивают и отодвигают кнутри, обнажая при этом червеобразный отросток, который отделяют у основания и берут на марлевую держалку или зажим (рис. 25). Подтягивая отросток держалкой, его выделяют из забрюшинной клетчатки и перевязывают подходящие к нему сосуды (рис. 26). Затем отросток перевязывают и отсекают (рис. 27), а культю его погружают в кисетный шов. Если из-за сращений выделить отросток вышеописанным способом не удается, то производят ретроградную аппендэктомию (рис. 28).

24. Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Линия разреза париетальной брюшины.

25. Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Подведение марлевой держалки под основание червеобразного отростка.

26. Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Перевязка сосудов, подходящих к червеобразному отростку.

27. Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Отсечение червеобразного отростка.

28. Ретроградная аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Червеобразный отросток пересечен. Культя его погружается кисетным швом.

После удаления отростка слепую кишку укладывают на место и края рассеченной брюшины сшивают непрерывным кетгутовым швом (рис. 29). Рану брюшной стенки зашивают наглухо, если в отростке не было больших деструктивных изменений. Однако при ретроцекальном положении отростка воспалительный процесс нередко распространяется на забрюшинную клетчатку. В таких случаях забрюшинное пространство необходимо дренировать, лучше из дополнительного разреза со стороны поясницы или через операционную рану передней брюшной стенки.

29. Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Зашивание париетальной брюшины.

1. В.Х. Габитов, Э.Х. Акрамов, А.А. Бейсембаев Краткий курс лекций по основам оперативной хирургии и топографической анатомии. — Бишкек, 2013. — Т.№3. — с. 317 — 322

2. В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко Атлас операций на брюшной стенке и брюшной полости

3. В.И. Колесов. Клиника и лечение острого аппендицита. — Ленинград: Медицина, 1972

4. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М.: Медгиз, 1963. — С. 638.

источник

Аппендэктомия – удаление червеобразного отростка.

На сегодняшний день чаще всего используют доступ по Волковичу-Дьяконову.

Линия разреза идет через точку Мак-Бурнея, располагающуюся на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости. Разрез идет перпендикулярно указанной выше линии, при чем треть длины разреза приходится на участок выше линии, а две трети ниже линии.

Длина разреза должна обеспечивать хороший обзор зоны операции и колеблется в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки пациента. Обычно длина разреза составляет 6-8 см.

За кожей идет подкожная жировая клетчатка, которая рассекается скальпелем при значительном ее объеме, либо отодвигается тупым способом с помощью тупфера (или противоположным концом скальпеля) при небольшом количестве клетчатки. Поверхностная фасция надсекается, и за ней становятся видны волокна апоневроза наружной косой мышцы живота. Эти волокна рассекаются вдоль с помощью ножниц Купера, тем самым открывается доступ к мышечному слою.

Волокна внутренней косой и поперечной мышц раздвигаются с помощью двух сомкнутых кровоостанавливающих зажима. После мышечного слоя идет предбрюшинная клетчатка, которая отодвигается тупым способом, а затем брюшина. Париетальная брюшина подхватывается двумя зажимами, при этом необходимо убедиться, что под зажимами нет кишки. После этого брюшина рассекается, и мы оказываемся в брюшной полости.

Если доступ выполнен в типичном месте, то в большинстве случаев в этой области находится купол слепой кишки. При возникновении трудностей в обнаружении купола и выведении червеобразного отростка разрез можно расширить вверх или вниз.

Перед выведением купола слепой кишки проводят ревизию с помощью указательного пальца, чтобы убедиться в отсутствии спаек, которые помешают выведению слепой кишки. Если препятствий нет, то слепую кишку аккуратно тянут за переднюю ее стенку, и тем самым она выводится в рану.

Чаще всего вслед за куполом слепой кишки в рану выходит и аппендикс. В случае если этого не произошло, необходимо ориентироваться на мышечные линии, идущие по слепой кишке и сходящиеся в области зоне отхождения червеобразного отростка.

Возможно два варианта выполнения аппендэктомии: антеградная аппендэктомия и ретроградная.

У верхушки отростка на брыжеечку накладывается зажим. У основания червеобразного отростка брыжейка прокалывается с помощью зажима. Через образовавшееся отверстие брыжеечка отростка пережимается с помощью кровоостанавливающего зажима и перевязывается капроновой нитью, пересекается. При отечной или обильной брыжейке ее следует перевязывать и пересекать с помощью накладывания нескольких зажимов.

Затем у основания отростка накладывают зажим и отпускают его. При этом на стенке червеобразного отростка образуется бороздка. В области этой бороздки накладывается кетгутовая лигатура.

Следующим этапом является наложение кисетного шва. Кисетный серозно-мышечный шов накладывается на расстоянии около 1 см от основания червеобразного отростка. Над кетгутовой лигатурой накладывается зажим и отросток отсекается. С помощью зажима культя отростка погружается в слепую кишку и кисетный шов затягивается вокруг зажима, после чего необходимо аккуратно раскрыть и извлечь зажим из погруженной слепой кишки.

Поверх кисетного шва накладывается серозно-мышечный Z-образный шов.

Ретроградная аппендэктомия выполняется при возникновении трудностей в выведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжеечке.

Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Z-образные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка.

После выполненной аппендэктомии брюшную полость осушают с помощью тупферов или электроотсоса. В большинстве случаев послеоперационную рану ушивают наглухо без оставления в ней дренажей. Дренирование брюшной полости производят в следующих случаях:

• При перитоните
• Нет уверенности в том, что отросток удален полностью
• При неуверенности в гемостазе
• Наличие периаппендикулярного абсцесса
• Распространение воспаления на забрюшинную клетчатку
• При неуверенности в надежности погружения культи отростка

Дренирование осуществляется через отдельный разрез с помощью трубки с несколькими отверстиями на конце. В случае перитонита устанавливается два дренажа. Один – в область удаленного отростка и малый, второй – по правому боковому каналу. В остальных случаях устанавливается один дренаж в область удаленного отростка и малый таз.

В последнее время все большую популярность приобретает лапароскопическая аппендэктомия. Данный вид аппендэктомии считается менее травматичным, но не всегда технически выполнимым. Даже если оперативное вмешательство началось с помощью лапароскопического метода, хирург должен быть всегда готов к переходу на традиционную аппендэктомию.

Возможные осложнения после аппендэктомии:

1. Кровотечение
2. Инфицирование раны
3. Послеоперационный перитонит
4. Острая кишечная непроходимость
5. Пилефлебит
6. Абсцессы различной локализации
7. Кишечный свищ

источник

Ретроградная аппендэктомия, является одной из наиболее частых операций брюшной полости . Суть ретроградной аппендэктомии содержится в вырезании червеобразного отростка слепой кишки — аппендицит . Заболевание аппендикса чаще наблюдается у молодого поколения ( по большей части 20 — 40 лет ) и детей .

При аппендэктомии появляются резкие и сильные боли в брюхе , признаками отравления, увеличение температуры организма , блевота .

Примерно , операция длится в течение часа . Если воспаление имело более серьёзные последствия, то операция может затянуться. Врачу потребуется промывание органов. Применяется , как и общий наркоз , так и местная анестезия . Выбор производится от организма пациента . Это прямо зависит от возрастных ограничений , с амочувствия и общей ситуации человека , сопровождением различных патологий .

Например , у людей с чрезмерным весом , ожидающее большое травмирование , чаще выбирают наркоз для более простого переноса операции . А исхудалым людям возможна операция с местным обезболивающем . Так же , беременным женщинам предпочтительней местная анестезия , ведь наркоз может плохо повлиять на плод .

Экстренное вмешательство не фигурирует большим количеством времени , поэтому обходятся обязательными, по меньшей мере, анализами . Это общий анализ урины , крови , коагулограмма , консультация различных профессионалов в узких серах , УЗИ и рентген .

Для женщин с острой патологии матки обязателен будет осмотр гинеколога .

Перед операцией в мочевой пузырь вводят катетер , для удаления мочи из организма , выводят пищу из желудка , если пациент ел позднее 6 часов перед хирургическим вмешательством . При запоре применяют клизму , чтобы операция прошла как можно глаже. После выполнения подготовительных работ , которые не должны отнимать больше , чем двух часов , пациента доставляют в операционную , где выбирают — стоит ли проводить ретроградную аппендэктомию.

1. Цепка бельевая .
2. Скальпель остроконечный .
3. Скальпель брюшистый .
4. Ножницы тупоконечные .
5. Прямой зажим Бильрота .
6. Зажим Микулича изогнутый .
7. Основные пинцеты ( хирургический и анатомический ).
8. Шовный материал .
9. Иглодержатель Гегара.
10. Иглы изогнутые .

Обыденная процедура по вырезанию аппендицита проводится по средству разрезания передней стенки живота в правой подвздошной области , через которую выводится слепая кишка с аппендицитом , его отрезают , а рану прочно ушивают .

1. Создание благоприятных условий для подхода к пораженной зоне .
2. Вываживание слепой кишки .
3. Ампутация червеобразного отростка .
4. Между слоевое ушивание раны и контролирование гемостаза .

Для создания условий к проходу воспаления проводят разрез семь — десять сантиметров . Его делают через точку Мак — Бурнея перпендикулярно паховой связки под прямым углом . Так , чтобы одна треть разреза находилась выше , а две другие — ниже прямой линии .

Далее , как врач разрезал кожу и подкожную ткань ( жировую прослойку ), ему нужно попасть в полость живота . Фасции и апоневроз косой мышцы прорезаются и переносятся в бок . Заключительным пунктом остается брюшина , которая рассекается , но заранее хирургу нужно удостовериться , что к ним не попала стенка кишечника .

Далее , хирургу предстоит найти различные преграды в виде спаек и сращений . Если они слабые по своей плотности , то их легко можно передвинуть пальцами , а плотные разрезают остроконечным скальпелем или ножницами . После этого следует удаление воспаленного органа . Для этого врач аккуратно достает вытягивает стенку органа , извлекая его из тела . Стоит запомнить, что все цепни ведут к аппендиксу.

При ретроградной аппендэктомии сначала отрезается отросток , накладываются швы, отступая 1.5 сантиметра от основного отростка , а потом постепенно зашиваются сосуды брыжейки . Обязательность этой операции образуется при потребности удаления отростка сзади слепой кишки или забрюшинно . При этой процедуре затрудняется выведение отростка во время оперирования .

После этих манипуляций производится послойное зашивание швов . Культю отростка смазывают раствором йода. На брюшину накладывают непрерывный кетгутовый шов. Два — три шва накладывают на мышцы, четыре — пять на апоневроз шелковые швы на кожу. Шов глухой накладывается лишь в том случае, когда нет распространения инфекции в брюшине и в животе не имеется экссудата .

Часто , после аппендэктомии может быть ряд осложнений , по тому за больным требуется постоянный уход и наблюдение .Вслед за операцией у человека возможно увеличение температуры, но это ничего страшного.Они зависят от организма человека и его заболеваний. Наиболее часто встречается нагноение в районе разреза . При нём образуется гной в районе швов . Такое осложнение , по статистике , встречается у пятого про оперированного пациента с аппендицитом .

Менее распространённые осложнения — кровотечение , послеоперационный перитонит , острая кишечная непроходимость , пилефлебит , кишечный свищ.

Кровотечение — внутри брюшное кровотечение появляется после соскакивания нити для перевязки кровеносных сосудов с брыжейки червеобразного отростка. При кровопотере отмечается, холодный липкий пот, частотный пульс, снижение артериального давления. Больным показана срочная операция.

Послеоперационный перитонит — воспаление брюшины, возникшее после операций на органах брюшной полости . В целом, это боли в месте оперирования. Тошнота, рвота, вздутие. Так же, возможно увеличение температуры до 39 градусов.

Острая кишечная непроходимость — расстройство преодоления содержимого желудочно-кишечного тракта в направлении от желудка к заднему проходу. Сильные боли в животе, возникающие внезапно, неукротимая рвота, задержка стула и газов.

Пилефлебит — гнойное воспаление воротной вены. Основные симптомы — диарея и проявляющееся кровотечение из желудка.

Кишечный свищ — несвойственное организму связь между просветом кишечной трубки и другими органами. Симптомы — упорная диарея, воспаление таза.

Первые 2 — 3 суток требуется исключить из рациона твердую пищу . Основу должны составлять супы и бульоны . Далее , можно начать есть различные пюре . Например , картофельное , овощное . Далее постепенно стоит включать нежирные и несладкие продукты питания , начиная с йогурта и заканчивая отварной грудкой . Так же, можно есть белый хлеб.
Не стоит пить больше 1 . 5 — 2 литров воды в день . Безопасными для питья являются различные напитки из ягод, чай, молочные продукты.

источник

а) Показания для аппендэктомии:
— Плановые/абсолютные показания: клинически несомненная болезненность в правом нижнем отделе живота, воспроизводимая в сомнительных случаях при осмотре через короткие промежутки времени (то есть, каждые несколько часов).
— Противопоказания: нет.
— Альтернативные вмешательства: лапароскопическая операция.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, лабораторные исследования и гинекологическое обследование носят дополнительный характер и служат, главным образом, для исключения других заболеваний.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Лапаротомия — единственно верная операция, чтобы доказать или исключить острый аппендицит при наличии соответствующих симптомов
— Несостоятельность культи червеобразного отростка (менее 2% случаев) с формированием свища или перитонитом
— Наличие болезни Крона или дивертикула Меккеля
— Формирование абсцесса (внутрибрюшной, менее 5% случаев)
— Кишечная непроходимость от спаечного тяжа (менее 4% случаев)
— Повреждение подвздошно-пахового нерва
— Раневая инфекция (до 30% в случае флегмонозного гнойного воспаления)
— Летальность от 0,2% (неосложненный аппендицит) до 10% случаев (перфорация, перитонит)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация) (в развитых странах), местная анестезия (в странах третьего мира).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при аппендиците. Классический разрез по Мак-Бернею, трансректальный или околосрединный доступ, иногда также нижнесрединная лапаротомия.

ж) Этапы операции:
— Доступ
— Рассечение апоневроза наружной косой мышцы
— Разделение мышцы
— Разрез брюшины
— Мобилизация купола слепой кишки
— Выведение купола слепой кишки в рану
— Анатомия червеобразного отростка
— Скелетизация червеобразного отростка
— Раздавливание основания отростка
— Перевязка и удаление — Погружение культи отростка
— Шов брюшины
— Шов мышцы
— Шов апоневроза наружной косой мышцы
— Ретроцекальное расположение отростка
— Отводящие швы
— Антеградная аппендэктомия
— Мобилизация восходящей ободочной кишки
— Выведение ретроцекального отростка вперед

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Диагноз — клинический; отрицательные данные ультразвукового исследования и нормальные лабораторные показатели не исключают острого аппендицита!
— У очень молодых, очень старых пациентов и людей с выраженным ожирением симптомы часто стерты, даже при обширном воспалении.
— Всегда выполняйте разрез ниже линии, соединяющей две передневерхние ости подвздошных костей.
— Немного наклонный разрез обеспечивает лучшую экспозицию в случаях атипичного расположения отростка путем продления разреза криволинейным образом латерально и краниально, с соответствующим разделением внутренней косой мышцы; также возможно медиальное продление разреза с включением влагалища прямой мышцы.
— Ход подвздошно-пахового нерва — по внутренней косой мышце.
— Положение червеобразного отростка чрезвычайно изменчиво; симптомы часто стерты, особенно при ретроцекальном расположении.
— Тении — ориентиры для поиска червеобразного отростка.
— В сомнительных случаях, особенно у женщин, желательно начинать с лапароскопии и только затем выполнять лапароскопическую аппендэктомию.
— Невоспаленный отросток потребует дальнейшей ревизии брюшной полости: брыжеечные лимфатические узлы, терминальный отдел подвздошной кишки, дивертикул Меккеля, яичники и маточные трубы.
— При гангренозном аппендиците кисетный шов должен быть наложен на интактную стену толстой кишки.
— В случаях, когда червеобразный отросток распался в полости абсцесса и не определяется, а также при значительном воспалении стенки толстой кишки достаточно интенсивного дренирования области абсцесса.
— Если стенка толстой кишки очень отечна, будет достаточно простой перевязки культи отростка без ее инвертирования кисетным швом.
— После аппендэктомии при флегмонозном или гангренозном червеобразном отростке, исследование тонкой кишки не предпринимается из-за риска распространения бактерий по брюшной полости.

и) Меры при специфических осложнениях. Абсцесс: повторная операция и адекватный дренаж, возможно пальцевое определение положения абсцесса в кармане Дугласа с последующим трансректальным дренированием.

к) Послеоперационный уход после удаления аппендикса:
— Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-й день; антибиотикотерапия, начатая интраоперационно при перфоративном аппендиците, должна быть продолжена. Удалите дренаж на 2-4 день.
— Возобновление питания: разрешите небольшие глотки жидкости вечером 1-го дня, твердая пища — со 2-3-го дня.
— Функция кишечника: возможны клизмы небольшого объема или пероральный прием легкого слабительного средства.
— Активизация: сразу же.
— Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника операции при аппендиците:
1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы
3. Разделение мышцы
4. Разрез брюшины
5. Мобилизация купола слепой кишки
6. Выведение купола слепой кишки в рану
7. Анатомия червеобразного отростка
8. Скелетизация червеобразного отростка
9. Раздавливание основания отростка
10. Перевязка и удаление
11. Погружение культи отростка
12. Шов брюшины
13. Шов мышцы
14. Шов апоневроза наружной косой мышцы
15. Ретроцекальное расположение отростка
16. Отводящие швы
17. Антеградная аппендэктомия
18. Мобилизация восходящей ободочной кишки
19. Выведение ретроцекального отростка вперед

1. Доступ. Выполняется горизонтальный разрез кожи по направлению кожных линий, немного выше линии оволосения над лоном. Линия разреза должна проходить ниже линии, соединяющей передневерхнюю подвздошную ость и пупок. Альтернативный околосрединный разрез дает плохой косметический результат.

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы. После рассечения кожи, подкожного слоя и подкожной фасции Скарпа, выделяется апоневроз наружной косой мышцы. Он рассекается в направлении от латерокраниального до медиокаудального, по ходу волокон. (На иллюстрации операционное поле показано так, как его видит хирург: слева — верх, справа — низ).

3. Разделение мышцы. Определяются и тупо разделяются ножницами и зажимом внутренняя косая и поперечная мышцы. Обратите должное внимание на промежуточный слой между мышцами, который особенно выражен с латеральной стороны. Мышцы разводятся двумя крючками Ру.

4. Разрез брюшины. После разведения мышц крючками обнажаются поперечная фасция и брюшина. Они рассекаются между зажимами; разрез наклонен к вертикальной оси.

5. Мобилизация купола слепой кишки. После вскрытия брюшины обнаруживается купол слепой кишки, и слепая кишка мобилизуется. Осторожная тракция пинцетом (предупреждение: опасайтесь раздавливания стенки кишки) позволяет обнаружить основание червеобразного отростка.

6. Выведение купола слепой кишки в рану. После точной идентификации слепая кишка захватывается через влажную салфетку и выводится вперед в рану. Кишка постепенно поднимается вперед путем попеременной тракции в краниальном и каудальном направлении.

7. Анатомия червеобразного отростка. Червеобразный отросток находится на продолжении taenia libera (передней тении). Брыжеечка червеобразного отростка идет позади подвздошной кишки, поверх краевой аркады подвздошно-ободочной артерии. Поэтому скелетизация брыже-ечки червеобразного отростка проводится по задней поверхности подвздошной кишки.

8. Скелетизация червеобразного отростка. После того, как купол слепой кишки полностью выведен в рану, брыжеечка червеобразного отростка захватывается зажимом Пеана. Последовательная скелетизация аппендикса начинается с помощью зажимов Оверхольта близко к стенке кишки. Прилегающая артерия должна быть точно идентифицирована и лигирована.

9. Раздавливание основания отростка. После полной скелетизации отростка его основание раздавливается зажимом. Это раздавливание необходимо для разрушения слизистой оболочки и профилактики последующего формирования мукоцеле. Однако на основании опыта, полученного при лапароскопической аппендэктомии, этот маневр едва ли имеет какое-либо рациональное оправдание. Хотя лигатура, накладываемая на раздавленное место, имеет меньший шанс прорезаться сквозь отросток, отечный вследствие воспаления.

10. Перевязка и удаление. Отросток перевязывается в месте раздавливания и пересекается на тупфере скальпелем на 0,5 см дистальнее места раздавливания. Скальпель, тупфер и отросток теперь загрязнены содержимым кишки и по правилам асептики должны быть отданы операционной сестре для отдельной утилизации.

11. Погружение культи отростка. Культя отростка вворачивается в слепую кишку кисетным швом с помощью пинцета. До этого культя обрабатывается дезинфицирующим раствором.

12. Шов брюшины. Края брюшины обозначаются четырьмя зажимами Микулича, и брюшина сводится непрерывным рассасывающимся швом (2-0 PGA).

13. Швов мышцы. Закрытие поперечной и внутренней косой мышцы достигается глубокими отдельными швами (2-0 PGA).

14. Шов апоневроза наружной косой мышцы. Апоневроз наружной косой мышцы может быть восстановлен непрерывным швом (2-0 PGA) или, при выраженном воспалении, отдельными швами.

15. Ретроцекальное расположение отростка. Из многочисленных вариаций расположения отростка более всего распространено его ретроцекальное положение, что иногда затрудняет операцию. Для получения лучшего обзора возможно расширение нижней поперечной лапаротомии в медиальном или латеральном направлении до полной правой поперечной нижней лапаротомии.

16. Отводящие швы. Если отросток настолько припаян к забрюшинному пространству, что невозможно вывести его вперед, отведение слепой кишки латерально иногда позволяет расположить ложе отростка таким образом, чтобы его можно было удалить под визуальным контролем. Однако зачастую это невозможно и отросток приходится удалять антеградным способом. С этой целью на аппендикс рекомендуется последовательно наложить несколько швов-держалок («отводящие швы») для его поэтапной мобилизации с шагом в 1-2 см.

17. Антеградная аппендэктомия. После рассечения отростка его культя перевязывается и вворачивается кисетным швом. Следующая стадия — пошаговая мобилизация и отсечение отростка вместе с его брыжейкой. Нужно быть внимательным, чтобы извлечь отросток целиком.

18. Мобилизация восходящей ободочной кишки. При длинном отростке и его выраженной ретроцекальной фиксации иногда приходится освобождать восходящую ободочную кишку от ее прикреплений и смещать ее медиально. Боковые сращения обычно не содержат сосудов, однако при необходимости должны быть наложены зажимы.

19. Выведение ретроцекального отростка вперед. После полной мобилизации купола слепой кишки становится возможна мобилизация отростка под контролем зрения. Этот маневр необходимо выполнять с осторожностью, так как отросток может быть расположен в непосредственной близости от правого мочеточника и двенадцатиперстной кишки.

источник

Оперативные доступы к слепой кишке и червеобразному отростку. (Дьяконова – Волковича, Шпренгеля, Леннандера). Виды аппендэктомии (ретроградная, антеградная).

аппендэктомия

Показания: острый и хронический аппендицит, опухоли и кисты червеобразного отростка.

Способы удаления червеобразного отростка:

1. от верхушки (антеградный способ);

2. от основания (ретроградный способ).

Техника удаления червеобразного отростка от верхушки.

1. Косой переменный разрез Волковича-Дьяконова длиной 9- 10 см в правой паховой области (возможен параректальный доступ Леннандера).

2. рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции;

3. отслоение и рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота с помощью желобоватого зонда;

4. расслоение внутренней косой и поперечной мышц живота с помощью тупоконечных ножниц по ходу мышечных волокон;

5. рассечение поперечной фасции и сдвигание рыхлой предбрюшинной клетчатки;

6. захватывание зажимами края брюшины, приподнятие и рассечение ее на всю длину раны.

7. Выведение слепой кишки вместе с червеобразным отростком в рану.

8. Наложение зажимов на брыжейку и порционное отсечение ее от отростка с последующим перевязыванием лигатурой под каждым зажимом.

9. Наложение на купол слепой кишки серозно-мышечного кисетного шва вокруг основания червеобразного отростка.

10. Пережатие отростка кровоостанавливающим зажимом и по образовавшейся бороздке перевязывают его кетгутом. Наложение зажима, отступив от лигатуры на 0,5 см дистально, и пересечение червеобразного отростка.

11. Обработка слизистой оболочки культи отростка 5 % спиртовым раствором йода и погружение культи в слепую кишку с помощью ранее наложенного кисетного шва. Наложение Z-образного серозно-мышечного шва поверх кисетного.

12. Ревизия конечного отдела подвздошной кишки на предмет наличия дивертикула Меккеля.

13. Погружение слепой кишки и послойное ушивание брюшной стенки.

Показания: спаечный процесс в области червеобразного отростка, ретроцекальное или ретроперитонеальное его положение (невозможно вывести отросток в рану).

1. Отыскивание начального отдела слепой кишки и отростка.

2. Проделывание окна в брыжейке отростка у его основания, перевязка отростка.

3. Пересечение отростка, погружение культи в стенку слепой кишки по описанному выше способу.

4. Последовательное выделение отростка из спаек и сращений, начиная от его основания и до верхушки.

Видыкишечныхстом, anus praеternaturalis. Методика формирования стом, возможные осложнения. Топографо-анатомическое обоснование места выведения стом на переднюю брюшную стенку.

В зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов:

1. Анастомоз конец в конец – конец приводящего участка соединяют с концом отводящего.

* формирование задней стенки анастомоза – наложение непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза;

* формирование передней стенки – наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) на наружные губы анастомоза;

* погружение вворачивающего и обвивного швов в просвет анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера.

* физиологичен – не нарушается естественный пассаж пищи;

* экономичен – не образуется слепых карманов, как при анастомозе «бок в бок»;

* вызывает сужение – для профилактики резекцию проводят по линиям, направленным под углом 45° к брыжеечному краю кишки;

* технически сложен – в анастомоз попадает брыжеечный край кишки, не покрытый брюшиной (parsnuda), где сложно обеспечить герметичность;

* данным способом можно соединять только одинаковые диаметры (тонкую кишку с тонкой).

2. Анастомоз бок в бок – соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков кишки.

* ушивание проксимального и дистального концов тонкой кишки, формируя культи; S изоперистальтическое сопоставление приводящего и отводящего отделов кишки и их соединение на протяжении 6–8 см рядом узловых серозно-мышечных швов Ламбера;

* вскрытие просвета кишок, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечных швов;

* сближение внутренних краев (губ) образовавшегося просвета и наложение на них обвивного непрерывного шва;

* сшивание этой же нитью наружных краев отверстий непрерывным вворачивающим швом;

* наложение на переднюю стенку анастомоза ряда серозно-мышечных швов.

* отсутствие сужения по линии швов;

* технически проще в выполнении – в анастомоз не попадает parsnuda кишки;

* можно соединять разные диаметры кишок (тонкую с толстой);

* нефизиологичен и неэкономичен – образуются слепые карманы в области культей, где могут возникать застойные явления.

3. Анастомоз конец в бок – конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего (чаще используется для соединения разных по диаметру отделов кишок, т. е. при формировании соустья между тонкой и толстой кишками).

* соединение отдельными серозно-мышечными швами Ламбера стенки тонкой кишки со стенкой толстой кишки, ближе к брыжеечному краю;

* продольное вскрытие просвета толстой кишки;

* наложение непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза;

* наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) на наружные губы анастомоза; S наложение серозно-мышечных швов Ламбера на наружную стенку анастомоза поверх вворачивающего шва.

Хирургическая анатомия живота, брюшной полости, полости брюшины. Ход брюшины. Производные брюшины. Особенности иннервации и лимфооттока различных отделов брюшины. Значение для клиники.

Полость живота — пространство, выстланное изнутри внутрибрюшной фасцией.

2. снизу – пограничная линия

3. спереди – переднебоковая стенка

4. сзади – задняя стенка живота.

1. брюшная (брюшинная) полость – пространство, ограниченное париетальным листком брюшины;

2. забрюшинное пространство – пространство, находящееся между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей изнутри заднюю стенку живота.

Брюшина – серозная оболочка, изнутри выстилающая стенки живота и покрывающая большинство его органов.

1. Париетальная (пристеночная) брюшина – выстилает стенки живота.

2. Висцеральная брюшина – покрывает органы брюшной полости.

Варианты покрытия органов брюшиной:

1. интраперитонеальное – со всех сторон;

2. мезоперитонеальное – с трёх сторон (одна сторона не покрыта);

3. экстраперитонеальное — с одной стороны.

Свойства брюшины – влажность, гладкость, блеск, эластичность, бактерицидность, склеиваемость.

Функции брюшины: фиксирующая, защитная, выделительная, всасывающая, рецепторная, проводниковая, депонирующая (кровь).

С передней брюшной стенки брюшина переходит на нижнюю вогнутую поверхность диафрагмы, далее – на верхнюю по-верхность печени и образует две связки: одну в сагиттальной плоскости – серповидную, вторую во фронтальной плоскости – коронарную связки печени. С верхней поверхности печени брюшина переходит на нижнюю ее поверхность и, подойдя к воротам печени, встречается с листком брюшины, который идет к печени с задней брюшной стенки. Оба листка идут к малой кривизне желудку и верней части двенадцатиперстной кишки, образуя малый сальник. Покрывая желудок со всех сторон, листки брюшины с большой его кривизны спускаются вниз и, заворачиваясь, возвращаются и подходят впереди поперечно- ободочной кишки к телу поджелудочной железы, образуя большой сальник. В области тела поджелудочной железы один листок поднимается вверх, образуя заднюю стенку брюшной полости. Второй листок идет к поперечно-ободочной кишке, покрывает ее со всех сторон, возвращается назад, формируя брыжейку кишки. Затем листок спускается вниз, покрывает тонкую кишку со всех сторон, формирует ее брыжейку и брыжейку сигмовидной кишки и спускается в полость малого таза.

Полость брюшины поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой делится на два этажа:

1. Верхний этаж — расположен выше поперечной ободочной кишки и её брыжейки.

Содержимое: печень, селезёнка, желудок, частично двенадцатиперстная кишка; правая и левая печёночные, подпечёночная, преджелудочная и сальниковая сумки.

2. Нижний этаж – расположен ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки.

Содержимое – петли тощей и подвздошной кишок, слепая кишка и аппендикс, ободочная кишка, боковые каналы и брыжеечные синусы.

Корень брыжейки поперечной ободочной кишки идет справа налево от правой почки, несколько ниже ее середины, к середине левой. На своем пути он пересекает: середину нисходящей части 12-перстной кишки, головку поджелудочной железы и идет по верхнему краю тела железы.

Сумки верхнего этажа брюшной полости

Правая печеночная сумка расположена между диафрагмой и правой долей печени и ограничена сзади правой венечной связкой печени, слева – серповидной связкой, а справа и снизу открывается в подпечёночную сумку и правый боковой канал.

Левая печёночная сумка лежит между диафрагмой и левой долей печени и ограничена сзади левой венечной связкой печени, справа – серповидной связкой, слева – левой треугольной связкой печени, а спереди сообщается с преджелудочной сумкой.

Преджелудочная сумка располагается между желудком и левой долей печени и ограничена спереди нижней поверхностью левой доли печени, сзади – малым сальником и передней стенкой желудка, сверху – воротами печени и сообщается подпеченочной сумкой и нижним этажом брюшной полости через предсальниковую щель.

Подпечёночная сумка ограничена спереди и сверху нижней поверхностью правой доли печени, снизу – поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой, слева – воротами печени и справа открывается в правый боковой канал.

Производными структурами брюшины являются связки брюши­ны, брыжейки, сальники, складки.

Связки брюшины — это участки брюшины в местах перехода па­риетального листка в висцеральный или висцеральной брюшины с одного органа на другой. К таким образованиям относятся, напри­мер, венечная и серповидная связки печени, с помощью которых этот орган прикрепляется к диафрагме.

Брыжейки — дупликатуры брюшины, связывающие орган с зад­ней стенкой брюшной полости (рис. 7.16). В их составе проходят со­суды и нервы, питающие и иннервирующие орган. Практически все органы, расположенные интраперитонеально, имеют свою брыжейку (за исключением слепой кишки). Наиболее крупными являются бры­жейки тонкой и поперечной ободочной кишок. Корень брыжейки поперечной ободочной кишки идет в горизонтальной плоскости на уровне II поясничного позвонка; корень брыжейки тонкой кишки идет слева направо и сверху вниз от уровня II поясничного позвон­ка до проекции правого крестцово-подвздошного сустава.

Сальник — это удлиненная брыжейка желудка, между листками которой имеются скопления жировой ткани и сплетения кровеносных сосудов. Различают малый и большой сальники. Малый сальник на­тянут между печенью и малой кривизной желудка. Большой сальник начинается от большой кривизны желудка в виде дупликатуры брю­шины, спускается вниз между передней брюшной стенкой и кишеч­ником почти до лобковых костей, после чего подворачивается и, сра­стаясь со спускающейся дупликатурой, направляется кверху. Сальник играет важную защитную роль для брюшной полости, участвуя в от­граничении участков воспаления от неизмененных тканей (он прира­стает к очагам воспаления и локализует их).

Складки — дупликатуры париетальной брюшины, образованные проходящими под нею сосудами, протоками, связками. Так, по сре­динной линии от верхушки мочевого пузыря до пупка вверх направ­ляется срединная пупочная связка, вокруг которой формируется од­ноименная складка. Она содержит заросший (облитерированный) за­родышевый мочевой проток.

Брюшинная полость имеет два этажа. Границей между ними является брыжейка поперечной ободочной кишки. В верхнем эта­же расположены: желудок, печень и желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка. Здесь между брюшной стенкой и органами имеется ряд щелевидных про­странств. Например, правое поддиафрагмальное углубление пред­ставляет собой щель между диафрагмой и правой долей печени; левое поддиафрагмальное углубление находится под диафрагмой левее венечной связки печени. Подпеченонные углубления — это щелевидные пространства, расположенные на висцеральной поверх­ности печени. Селезеночное углубление находится под диафрагмой слева, между ней и селезенкой. Преддверие сальниковой сумки рас­положено позади малого сальника. В него можно проникнуть через сальниковое отверстие, которое расположено позади печеночно­дуоденальной связки.

Нижний этаж простирается от брыжейки поперечной ободочной кишки до дна малого таза. В нем расположены тонкая и толстая кишки, мочевой пузырь, у женщин — матка, маточные трубы и яич­ники. В нижнем этаже также имеется ряд щелевидных пространств, например, правая и левая околоободочнокишечные борозды распо­ложены между боковыми стенками живота и восходящей и нисходя­щей ободочными кишками соответственно. Прямокишечно-пузыр­ное углубление у мужчин находится в полости малого таза. Оно ог­раничено спереди мочевым пузырем, а сзади — передней стенкой прямой кишки. У женщин в малом тазу имеется два углубления: прямокишечно-маточное (Дугласово пространство) и пузырно-ма­точное. Они находятся в местах перехода брюшины с матки на пря­мую кишку и мочевой пузырь. Первое расположено кзади от матки, а второе — кпереди.

. Иннервация органов брюшной полости осуществляется ветвями Блуждающего нерва и частично по Тазовым нервам (толстый отдел кишечника, часть полового аппарата) через экстра — и интрамуральные ганглии. Симпатическая Иннервация сосудов происходит из боковых рогов грудо-поясничного отдела спинного мозга по Внутренностным Нервам через Полулунный ганглий солнечного сплетения. Отток лимфы от органов брюшной полости происходит в многочисленные лимфоузлы, которые лежат либо в воротах органов (желудочные, печёночные и т. д.), либо на артериальных сосудах (чревные, брыжеечные и т. д.), а затем в Поясничную цистерну, грудной лимфатиЧеский проток и краниальную полую вену.

86. Оперативные доступы к органам брюшной полости. Понятие о лапароцентезе и лапароскопии. Преимущества и недостатки лапароскопических операций.

Все доступы к органам живота через переднюю брюшную стенку можно разделить на две группы:

1) общие (универсальные) доступы, позволяющие обнажать практически все

2) специальные доступы для операции на одном органе или на группе близко расположенных друг к другу органов.

По направлению разреза доступы как одной, так и другой группы подразделяют на четыре вида: продольные, поперечные, косые, угловые (комбинированные).

Типичным представителем общих продольных доступов является срединная лапаротомия. В зависимости от длины и локализации разреза можно выделить следующие виды срединной лапаротомии: верхняя срединная (выше пупка); нижняя срединная (ниже пупка); тотальная срединная (от мечевидного отростка до лобкового симфиза).

Наиболее полный обзор органов достигается при срединной тотальной лапаротомии. При верхней и нижней лапаротомии осуществляется более ограниченный доступ соответственно к органам верхнего и нижнего этажа брюшной полости.

Срединная лапаротомия имеет следующие преимущества: дает возможность хорошего обзора большинства органов брюшной полости; при рассечении тканей не повреждает мышцы; при выполнении срединной лапаротомии сохраняет в целости крупные сосуды и нервы; доступ технически прост – рассекаются практически три слоя:

1) кожа с подкожной клетчаткой;

2) белая линия живота с прилежащими к ней поверхностной фасцией;

3) париетальная брюшина. В случае необходимости верхняя срединная лапаротомия может быть продлена книзу, нижняя срединная лапаротомия может быть расширена кверху.

То есть специальный доступ может быть трансформирован в общий доступ. Тотальная срединная лапаротомия может быть дополнена поперечным разрезом или боковым разрезом под углом (такой доступ называется угловым).

К недостаткам срединной лапаротомии следует отнести сравнительно медленное срастание краев раны вследствие плохого кровоснабжения апоневрозов широких мышц живота по белой линии. В послеоперационном периоде линия швов испытывает сильную нагрузку из—за тяги краев раны в поперечном направлении. В ряде случаев это может привести к образованию неполноценного рубца и послеоперационным грыжам.

Широкий доступ к органам брюшной полости может быть обеспечен при выполнении поперечных разрезов Поперечный разрез брюшной стенки, проведенный на 3–4 см выше пупка от одной средней подмышечной линии до другой, позволяет осмотреть большинство органов брюшной полости. При этом особенно доступны органы, лежащие у боковых стенок живота (восходящая и нисходящая части ободочной кишки). Несколько труднее оперировать в верхних и нижних отделах (поддиафрагмальное пространство, органы таза). Однако при необходимости поперечный разрез может быть дополнен рассечением белой линии живота. Если нет необходимости полной ревизии органов, поперечная лапаротомия может быть более ограниченной как по протяженности разреза, так и по уровню его выполнения (верхняя поперечная или нижняя поперечная лапаротомия).

При поперечных разрезах выполняют расслоение (рассечение) щироких косых мышц живота, а также пересекают одну или обе прямые мышцы живота (доступ Черни). При некоторых способах поперечной лапаротомии прямые мышцы могут раздвигаться (надлобковый доступ Пфанненштиля).

Преимущества поперечных доступов: сохранение в целости межреберных сосудисто—нервных пучков, поскольку разрезы выполняются параллельно их ходу; доступы легко могут быть продлены в латеральную сторону практически до средней подмышечной линии; края раны хорошо срастаются, поскольку перпендикулярная длине раны тяга мышц сравнительно невелика.

Недостатки поперечных доступов:

1) относительная ограниченность обзора – доступ позволяет хорошо осмотреть органы только одного этажа (верхнего или нижнего);

2) трудоемкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота.

1. Продольные разрезы через влагалище прямой мышцы.

Парамедианный разрез. Этот разрез проводят над медиальным краем прямой мышцы живота, рассекая при этом передний листок ее влагалища в том же направлении. Преимуществом этого разреза является образование прочного послеоперационного рубца за счет «кулисного» смещения прямой мышцы живота и несовпадения проекций разрезов переднего и заднего листков ее влагалища.

Трансректальный разрез (доступ через толщу прямой мышцы живота). Разрез проводят параллельно наружному краю прямой мышцы живота. Рассекают переднюю стенку влагалища мышцы, отводят медиально ее край, а затем рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Разрез может выполняться только на ограниченном протяжении. При попытке расширения доступа повреждаются межреберные нервы, подходящие к мышце с латеральной стороны.

Подреберный косой разрез широко используется для выполнения операций на желчных путях и селезенке. Разрез проводят от мечевидного отростка вниз и кнаружи с изгибом параллельно реберной дуге, отступив от нее на 2–3 см. Косые разрезы могут выполняться и в других отделах брюшной стенки, косой доступ Волковича—Дьяконова—Мак—Бурнея.

Угловые (комбинированные) разрезы брюшной стенки используют при необходимости расширения доступа, иногда, «комбинируя» продольный разрез с косым, формируют массивный лоскут, позволяющий открыть широкий обзор соответствующей области. Широкое применение в современной хирургии находят малоинвазивные способы операций, выполняемых с помощью эндовидеохирургической аппаратуры, что обеспечивает минимальную инвазивность и хорошие косметические результаты.

Оперативные вмешательства, выполняемые в абдоминальной хирургии, по срочности выполнения можно подразделить на экстренные и плановые. Экстренные вмешательства могут выполняться по поводу заболеваний, послеоперационных осложнений или травмы

Лапароцентез

В настоящее время методом выбора лапароцентеза является троакарная пункция, которая, как правило, выполняется под местной инфильтрационной анестезией по средней линии на 2 см ниже пуп­ка. Остроконечным скальпелем делают разрез до 1 см кожи, подкожной клетчатки и апоневроза. Двумя цапфами захваты­вают пупочное кольцо и максимально поднимают стенку жи­вота для создания в брюшной полости безопасного простран­ства при введении троакара. Г.А. Орлов (1947) исследовал на пироговских распилах трупов топографию внутренних органов брюшной полости при тяге за апоневроз в зоне пупка во время лапароцентеза. Петли тонкой кишки, восходящая и нисходящая ободочная кишка смещаются к средней линии. В брюшной полости образуется пространство без внутренних органов высотой от 8 до 14 см под точкой приложения тяги. Высота полости между брюшной стенкой и внутренностями постепенно уменьшается по мере удаления от этой точки.

Троакар умеренным усилием вращательными движениями вводят в брюшную полости под углом 45° по направлению к мечевидному отростку. Стилет удаляют. К предполагаемому месту скопления жидкости через гильзу троакара продвигают силиконовую трубку с боковыми отверстиями — «шарящий» катетер и аспирируют содержимое брюшной полости. С его помощью удается выявить наличие жидкости объемом более 100 мл. Если жидкость при лапароцентезе отсутствует, в брюшную полость капельной системой вводят от 500 до 1200 мл изотонического раствора хлорида натрия. В аспирированном растворе могут присутствовать кровь и другие патологи­ческие примеси. Некоторые отрицательно от­носятся к перитонеальному лаважу, полагая, что при травме кишки он ведет к распространенному микробному обсеменению брюшной полости при лапароцентезе.

Основные преимущества лапароскопической хирургии представлены ниже:

Малая травматичность, что проявляется в виде снижения послеоперационных болей, быстрого (1-2 сут) восстановления физиологических функций, снижения риска образования послеоперационных спаек.

Короткий госпитальный период. Послеоперационный период часто ограничивается дневным нахождением в хирургическом стационаре.

Снижение срока утраты трудоспособности от 2 до 5 раз.

Косметический эффект. Следы от 5-10 мм проколов не сравнимы с рубцами, оставшимися после традиционных «открытых» операций, что особенно важно в косметическим смысле.

Риск развития послеоперационных грыж уменьшается за счет отсутствия широкого рассечения тканей.

Экономическая эффективность. Хотя стоимость операции выше, лечение оказывается более рентабельным за счет экономии медикаментов, уменьшения длительности госпитального периода и сроков реабилитации пациента.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 8464 — | 7007 — или читать все.

193.124.117.139 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник