Что такое перфорированный аппендицит

Перфоративный аппендицит — патологический воспалительный процесс в червеобразном отростке, осложнившийся прорывом стенки органа. Характеризуется некрозом и истончением слоев аппендикса. Требует срочного хирургического вмешательства, так как опасен летальным исходом.

Патология является крайней стадией острого аппендицита, который не смогли вовремя диагностировать и пролечить. Особенность заключается в расплавлении стенки органа гнойно-некротическими массами и их выходе в брюшную полость. Вследствие этого воспалительный процесс переходит на другие органы и приобретает генерализованную форму.

Причинами некротического процесса могут стать:

1. Атеросклеротическое поражение сосудов червеобразного отростка, закрытие просвета артерий тромбами, врожденные аномалии развития аппендикулярных артерий, вследствие чего нарушается трофика тканей, доставка необходимого количества кислорода к клеткам и прекращение метаболических процессов, направленных на образование энергии.
2. Закупорка просвета органа опухолью, каловыми массами, что повышает давление в полости, нарушает кровообращение и создает оптимальные условия для развития условно-патогенной микрофлоры. Она внедряется в слизистую оболочку, в подслизистый слой и активно размножается, выбрасывая в окружающую среду вещества, раздражающие стенку. Развивается воспаление, гибнет здоровая ткань.
3. Проникновение специфических возбудителей таких заболеваний, как дизентерия, холера, брюшной тиф.

Из предрасполагающих факторов наибольшее значение имеют:

• возраст: более подвержены заболеванию пожилые люди;
• иммунный статус — его нарушение приводит к усугублению процесса;
• неправильное питание;
• сопутствующие заболевания нервной и эндокринной системы;
• несвоевременное лечение заболеваний, вызванных микроорганизмами.

Главным симптомом перфоративного аппендицита ставится сильная интоксикация организма, сопровождающаяся:

• тошнотой и неукротимой рвотой, не дающей облегчения;
• температурой до 39-40гр.С;
• сильным потоотделением;
• сухостью во рту.

Пациент жалуется на озноб, недомогание, головные боли, слабость и полное отсутствие аппетита. Повышаются показатели артериального давления и частоты сердечных сокращений (до 100-120 ударов в минуту).

Боль поначалу острая, кинжальная, нелокализованная, то есть в процесс вовлекается практически весь живот. Далее она затихает, начинается фаза «мнимого благополучия», связанная с отмиранием нервных окончаний. При дальнейшем бездействии болевой синдром возвращается вновь.

Дополнительными симптомами являются вздутие живота, жидкий стул или его полное отсутствие.

При отказе от хирургического вмешательства появляются такие последствия, как:

• вытекание гнойно-некротических масс в брюшную полость, воспаление и расплавление стенок соседних органов, перитонит;
• самоампутация червеобразного отростка;
• множественные скопления гноя — абсцессы;
• синдром системной воспалительной реакции, проникновение гноеродных микробов в ток крови (сепсис и пилефлебит).

Врач обязан внимательно выслушать жалобы пациента и провести общий осмотр. Внешне цвет кожи больного меняется на бледно-серый или землистый оттенок. Выявляются специфические симптомы (симптом Щеткина, Ситковского, Воскресенского, Затлера). Отмечается напряженность мышц живота, болезненность прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании. У женщин важна консультация гинеколога.

В лабораторных анализах крови резко повышено число лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, анемия, увеличение С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), что говорит о воспалительной реакции.

Из инструментальных методов диагностики наиболее предпочтительно проведение рентгенографии и ультразвукового исследования брюшной полости, применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии. При данной форме аппендицита прибегают к диагностической лапароскопии.

Первая помощь заключается в обеспечении полного покоя больному, он должен лежать и практически не двигаться, чтобы избежать дальнейшего распространения воспаления. Нельзя давать анальгезирующие (болеутоляющие) средства, так как это смажет клиническую картину и приведет врача в заблуждение при постановке диагноза.

Нельзя прикладывать грелки, ускоряющие процесс образования гноя, лучше приложить пакет со льдом для улучшения состояния человека. Необходимо как можно быстрее вызвать скорую помощь для дальнейшей госпитализации.

Лечение включает в себя два этапа — операцию и консервативную терапию. При хирургическом вмешательстве удаляется червеобразный отросток, проводится ревизия брюшной полости с целью нахождения абсцессов. Органы обрабатываются антисептическим раствором.

В послеоперационный период пациенту назначаются антибиотики широкого спектра действия или синтетические антибактериальные средства (сульфаниламиды, фторхинолоны, пенициллины, макролиды и цефалоспорины). Желательно комбинировать два препарата разных групп между собой.

Симптоматическая терапия включает прием анальгетиков, противовоспалительных препаратов, комплексов витаминов для поднятия собственного иммунного статуса. Для восстановления обменных процессов внутривенно капельно вводятся растворы глюкозы, солей кальция, магния, натрия и калия.

Рекомендована щадящая диета (стол No1, 2), которой придерживаются достаточно длительное время. Нельзя употреблять жирную, копченую, соленую, жаренную, острую пищу. Исключаются из рациона газированные и алкогольные напитки, черный чай и кофе.

Специфической профилактики перфоративного аппендицита нет.

Из общих рекомендаций важно придерживаться правильного питания и вести здоровый образ жизни, своевременно обращаться к специалисту и лечить воспалительные патологии, соблюдать правила личной гигиены.

Исходы заболевания варьируются от полного выздоровления до летального исхода в зависимости от наличия осложнений и сроков постановки диагноза и оказания медицинской помощи.

Соколова Ангелина Евгеньевна

Страничка оказалась полезной? Поделитесь ею в своей любимой соцсети!

источник

Осложнения возникают у 3 % пациентов при остром аппендиците без перфорации и у 47 % пациентов с перфорацией. Смерть обычно наступает при тяжелом, неконтролируемом перитоните, интраабдоминальных абсцессах и сепсисе. Интраабдоминальные абсцессы возникают при перитонеальном заражении вседствие гангренозного или перфоративного аппендицита. Но с применением мощных антибиотиков их частота значительно снизилась.

Наиболее частые места локализации абсцессов: аппендикулярная ямка, карман Дугласа, подпеченочное пространство и между петлями кишечника. Последние обычно множественные. Кишечная непроходимость вначале паралитическая, но иногда прогрессирующая к механической кишечной непроходимости, которая может произойти при медленном разрешении перитонита с многокамерными абсцессами и обильным формированием спаек, аппендикулярном инфильтрате.

У хирургов есть 2 вопроса: есть ли аппендицит? и если есть, то есть ли перфорация? Это очень важно, так как лечение неосложненного и осложненного аппендицита отличается.

Если перфорация произошла, то формируется периаппендикулярная флегмона или абсцесс в том случае, если слепая кишка, петли тонкого кишечника и сальник способны оградить воспаление. При свободной перфорации в брюшную полость развивается перитонит.

Аппендикулярные флегмоны и маленькие абсцессы (до 3 см) можно лечить консервативно с применением внутривенных антибиотиков, при хорошо локализованных абсцессах с успехом применяется чрезкожное дренирование под контролем СТ или сонографии, сложные абсцессы подвергаются хирургическому дренированию. Если консервативное лечение успешно, то аппендэктомию выполняют через 6 — 8 недель.

Различить острый неосложненный аппендицит от перфоративного, основываясь на клинических данных, часто бывает сложно.
Перфорация подозревается, если температура поднимается выше 38.5 градусов и лейкоцитоз выше18000/мм3.
Если присутствуют такие тяжелые осложнения, как перфорация или абсцесс, то аппендикс, как причина воспаления, часто не визуализируется при ультрасонографии.

Чувствительность ультрасонографии при перфоративном аппендиците значительно ниже, чем при аппендиците без перфорации. И это является существенным недостатком сонографии аппендикса. Перфоративный аппендикс может быть обнаружен только в 38 — 55% случаев, так как частично спавшийся просвет аппендикса вследствие перфорации и выраженные структурные изменения создают определенные трудности для его визуализации.

Небольшое количество жидкости в брюшной полости неспецифично. И может быть как при перфорации аппендикса, так и без перфорации, а также при многих других состояниях, как хирургических, так и нехирургических.

При наличии признаков генерализованной адинамичной непроходимости тонкого кишечника и жидкости в брюшной полости подозревается перфорация аппендикса, даже если воспаленный аппендикс не может быть визуализирован.

Абсцесс, обнаруженный в правом нижнем квадранте, в правом фланке или в тазу не является специфичным признаком аппендицита, так как может встречаться и при других заболеваниях, но если диагноз аппендицита наиболее вероятен, учитывая анамнез и клинические данные, то должен предполагаться перфоративный аппендицит.

Если тубулярная или мишенеобразная структура не визуализируется, то усилия должны быть направлены на поиск вторичных признаков воспаления (гиперэхогенных зон воспаленной жировой ткани), с последующим поиском в этой области воспаленного аппендикса. Поиск должен быть тщательным, при очень медленном продвижении датчика, так как при перфорации аппендикс часто не может визуализироваться полностью, а только его часть.

источник

Гангренозно-перфоративный аппендицит (код по МКБ 10 – К35)– это последняя стадия острого гнойного аппендицита, которая характеризуется отмиранием тканей.

Гангренозно-перфоративный аппендицит – это одна из стадий воспаления аппендикса. Причина, по которой воспаляется червовидный отросток – тромбоз артерии. Следующий этап – развитие в микрофлоре кишечника вредоносных бактерий.

Деструктивные изменения, характерные для начальной стадии воспаления аппендицита:

1. Снижение защиты слизистой оболочки аппендикса и местного иммунитета.
2. Нарушения оттока содержимого пищеварительного тракта из червовидного отростка.
3. Потеря эластичности стенок аппендикса.

При развитии болезни в тяжелую – гангренозную стадию состояние пациента резко ухудшается. Иногда гангренозное воспаление возникает без предшествующих этапов, как самостоятельный недуг.

1. Нарушения кровообращения в червовидном отростке.
2. Дефицита клетчатки в повседневном рационе.
3. Образования холестериновых бляшек в ЖКТ.
4. Тромбоза сосудов аппендикса.

Несвоевременно оказанная помощь приводит к гнойному расплавлению стенок аппендикса, и пациент погибает.

Опасная гангренозная стадия возникает спустя два–три дня после первых признаков острого аппендицита. При визуальном осмотре наблюдаются изменения аппендикса:

• Отросток увеличен в размере из-за отека.
• Покрыт фибрином и гнойным расслоением.
• Имеет кровоизлияния и темные участки некроза тканей.

Развитию гангрены предшествуют пять стадий воспаления аппендицита, с характерной симптоматикой для каждой.

Катаральный – это воспаление со скоплением жидкости. У детей и стариков симптомы маскируются под пищевое отравление.

Симптомы острой катаральной стадии:

1. Дискомфорт пищеварения, который сопровождается болями в правой подвздошной области, выше пупка и пояснице.
2. Характер боли – острый и ноющий. Усиливается при движениях.
3. Когда пациент ложится на правый бок, самочувствие улучшается.
4. Субфебрильная или высокая температура.
5. Тошнота с позывами к рвоте.
6. Сухость во рту.
7. Усиление боли, если пациент ложится на левый бок.

Острое воспаление аппендикса, которое сопровождается гниением тканей. Основная причина – закупорка просвета кишки инородным телом или каловыми камнями.

1. Блуждающая боль в области пупка или верхней части живота. Позже она приобретает локализацию и усиливается.
2. Отсутствие аппетита и рвота.
3. Белый налет на языке.
4. Напряженность мышц в области аппендикса, которая прощупывается при пальпации.
5. Усиление боли при повороте на левый бок в положении лежа.
6. Субфебрильная температура.
7. Постепенное вздутие живота.

Тяжелая форма воспаления, которая сопровождается скоплением гноя внутри отростка и увеличением его размеров. Стадия осложняется образованием язв, которые распространяются на близлежащие органы.

1. Сильная, пульсирующая боль, локализованная в подвздошной области справа.
2. Тошнота без рвоты.
3. Высокая температура.
4. Потливость, учащенное сердцебиение.
5. Напряженность стенок живота.

Наступает спустя 1-3 суток после предыдущей стадии. Болевые ощущения притупляются из-за некротических процессов. Ткани отмирают, воспаляется брюшная область. Развитие воспаления определяют по общим признакам.

1. Озноб, холодный пот.
2. Высокая температура.
3. Неукротимая рвота.
4. Сухость во рту.
5. Белый налет на языке.
6. Учащенное сердцебиение.
7. Слабость.

Острый гангренозный аппендицит без своевременной операции переходит в перфоративную форму, когда скапливающийся гной прорывает стенки аппендикса. Содержимое попадает в стерильную область брюшины и развивается гнойный перитонит. Без срочной операции пациент погибает.

1. Невыносимая боль в животе.
2. Слабость и жажда.
3. Высокая температура.
4. Рвота без облегчения.
5. Высокое потоотделение.
6. Язык обложен коричневым налетом.
7. Сухость во рту.

В редких случаях появляется локальный гнойник. Если живот быстро вздувается, то это свидетельство развития острого гнойного перитонита.

Острый гангренозный аппендицит лечится хирургическим способом. Для обезболивания применяется местная анестезия или общий наркоз. При запущенной форме с развитием перитонита врачи используют эндотрихиальный наркоз с вентиляцией легких.

Аппендэктомия подразумевает два способа оперативного вмешательства: традиционный и лапароскопический.

Подготовительный этап к операции длится не более двух часов. В него входит сбор анализов крови и мочи, а также ряд диагностических процедур:

• УЗИ.
• Компьютерная томография.
• Ректоскопия.
• Посещение рентгенолога.
• Для женщин – консультация гинеколога.
• ЭКГ при проблемах с сердцем.

После сбора анализов пациента готовят к операции. Проводится:

1. Катетеризация мочевого пузыря.
2. Бритье брюшной стенки.
3. Обеззараживание кожи антисептиком.

Операция по удалению аппендицита

Операция проводится через разрез подвздошной зоны справа. Слепая кишка вытаскивается наружу и отросток иссекается. После этого врачи зашивают или дренируют рану. Воспалительная жидкость из полости брюшины убирается электроотсосом и салфетками.

В некоторых случаях хирурги оставляют в брюшной полости дренажи – марлевые тампоны. Это происходит если:

• Аппендицит был иссечен не полностью.
• Несмотря на все меры из места иссечения продолжается кровотечение.
• Вскрылся абсцесс и необходимо дренировать гной.
• Обнаружен инфильтрат и удаление отростка невозможно.

Прогрессивный метод оперативного вмешательства, который проводится лапароскопом и специальными хирургическими инструментами. Лапароскоп – гибкая трубка с видеокамерой и освещением. С ее помощью, хирург заглядывает в самые удаленные места брюшины и рассматривает органы со всех сторон. При необходимости лапароскопом проводится осмотр органов перед операцией.

Удаление аппендицита лапароскопом

Преимущества лапароскопии по сравнению с традиционной резекцией аппендицита:

1. Ткани травмируется меньше.
2. Раны после операции заживают быстрее.
3. Период восстановления сокращен вдвое.
4. Минимальный риск осложнений.
5. Шрамы после лапароскопии практически незаметны.

Операция – первый этап в лечении острого гангренозно-перфоративного аппендицита. После операции пациент нуждается в сложной комплексной терапии, в которую входит:

1. Лечение антибиотиками из групп макролидов, цефалоспоринов и тетрациклинов.
2. Внутримышечное введение сильных обезболивающих препаратов.
3. Очищения организма от продуктов распада. Внутривенно вводятся растворы хлорида калия и натрия, глюкозы и альбумина.
4. Профилактика тромбооразования. На швы накладываются эластичные бинты, назначается прием антикоагулянтов и ношение компрессионных чулок.
5. Прием препаратов для улучшения функциональности ЖКТ. Назначаются пищеварительные ферменты и блокаторы соляной кислоты.
6. Ежедневный анализ крови на общие показатели.
7. Ежедневная перевязка и наложение дренажей. Производится полная санитарная обработка ран с использованием стерильных бинтов и салфеток.

Распространенные жалобы после резекции гангренозного аппендицита – скопление газов в кишечнике и боль в области швов. Эти последствия проходят через несколько дней и не требуют врачебного вмешательства.

Вмешательства требуют следующие осложнения:

• Спайки. Сопровождаются тянущей болью. Не диагностируются с помощью УЗИ и рентгена. Для удаления проводят лапароскопию и назначают прием рассасывающих препаратов.
• Грыжи. Выпячивание кишечника между мышцами. Снаружи выглядят как припухлости шва. Требуют подшивания или усечения части кишки. Возникают при несоблюдении режима покоя в восстановительный период.
• Абсцессы. Частое осложнение после аппендицита с перитонитом. Для устранения врачи назначают курс антибиотиков и физиопроцедур.
• Кишечные свищи. Это отверстия, которые соединяют стенки внутренних органов и кожу на поверхности. Редкое осложнение, которое возникает из-за нарушения правил гигиены.
• Запоры и понос. Лечатся сбалансированной диетой.
• Лихорадка. Осложнение снимается приемом жаропонижающих препаратов, а пациента направляют на диагностику для выяснения причин повышения температуры.

После гангренозно-перфоративной формы восстановление длится долго из-за борьбы с последствиями гангрены. Первые дни после операции пациент слаб и неспособен самостоятельно делать перевязку и следить за гигиеной швов. Всю помощь оказывает медперсонал, который также следит за соблюдением профилактических мер.

После осложнений больному требуется особый уход

В первый день запрещено принимать пищу и лежать на правом боку. Разрешается пить кипяченую воду, и вставать спусти сутки после операции. После лапароскопии встать можно через 6 часов. Для облегчения дефекации применяется клизма, потому что больному нельзя напрягать травмированные мышцы живота.

Обычно в первые дни температура у пациента повышена. Если она держится более недели, то это признак осложнения. Больного лечат в стационаре 10 суток, после чего реабилитация проходит дома.

Чтобы не попасть в больницу повторно, рекомендуется соблюдать меры профилактики осложнений:

1. До снятия швов нельзя принимать душ и мыться в ванной. Гигиена поддерживается влажными обтираниями. До полного заживления запрещено посещать бассейн и баню.
2. Загорать до стойкого заживления швов нельзя.
3. Активно заниматься спортом. Рекомендуется дыхательная гимнастика, ЛФК и пешие прогулки для улучшения кровообращения. Тяжелые физические нагрузки разрешены спустя полгода.
4. Запрещено курить на протяжении недели после операции.
5. Возвращаться к интимной жизни только после снятия швов.

Диета назначается для нормализации стула. Пациенту рекомендуется избегать запоров и при необходимости ставить клизму. Кроме этого, режим сбалансированного питания помогает организму восстановиться.

1. Первые сутки после операции пациент голодает. Разрешено пить воду без газа и для восстановления сил принимать куриный бульон небольшими порциями 5–6 раз в день.
2. На вторые сутки в меню добавляются: картофельное пюре, паровые овощи и сухофрукты. Разрешено употреблять в пищу йогурт и творог с низким процентом жирности. Для избежания осложнений диету сохраняют в «жидком» виде.
3. На третьи сутки перистальтика налаживается, и кишечник начинает работать. В меню добавляют супы-пюре, сливочное масло и черный хлеб.

источник

Гангренозный аппендицит представляет собой одну из разновидностей воспаления и отмирания тканей червеобразного отростка. При этом возникающие воспалительные процессы, сопровождающие возникновение гангренозно-острого аппендицита, имеют гнойный характер. Данное заболевание представляет серьезную опасность для жизни и здоровья человека, поэтому его необходимо ликвидировать как можно быстрее.

Такое заболевание, как гангренозный аппендицит, может быть обнаружено у человека только посредством проведения визуальной оценки состояния данного придатка слепой кишки. Главной, и самой опасной, особенностью гангренозно-измененного аппендикса является то, что проведение любых хирургических манипуляций при такой разновидности патологического процесса может спровоцировать разрыв червеобразного отростка, что приведет к попаданию его содержимого в брюшную полость.

Гангренозная форма аппендицита является одним из заболеваний придатка слепой кишки, развитие ее наиболее часто является причиной летального исхода. Данная патология может быть вылечена только в том случае, если больной своевременно обратится за медицинской помощью к квалифицированным специалистам при первых же признаках развития патологического процесса.

Наиболее распространенными причинами, которые вызывают у человека возникновение гангренозно-измененного аппендицита, являются:

• возрастное изменение структуры сосудисто-кровеносной системы человека;
• наличие гипоплазии кровеносных артерий, которые находятся рядом с аппендиксом; развитие такого патологического процесса в большинстве случаев наблюдается у детей, которые имеют врожденную форму гипоплазии;
• наличие в сосудисто-кровеносной системе организма тромбов (кровяных сгустков, препятствующих осуществлению нормального кровотока);
• наличие такого заболевания, как атеросклероз сосудов и артерий, которые локализуются в кишечнике;
• развитие в организме человека каких-либо болезней инфекционного характера.

Гангренозный аппендицит в зависимости от стадии протекания может иметь следующие формы:

1. Флегмонозная форма болезни. Флегмонозный аппендицит представляет собой интенсивное накопление гноя в червеобразном отростке, а также характеризуется возникновением сильной отечности воспаленного аппендикса. Такая форма гангренозного воспаления придатка слепой кишки образуется спустя сутки после возникновения заболевания.
2. Гангренозно-перфоративный аппендицит. Данная стадия развития воспаления червеобразного отростка представляет собой пробитие пораженной некрозом его стенки, в результате чего происходит попадание его содержимого в брюшную полость. Возникает интоксикация организма. Такой процесс называется перфорация.

Если в течение 2 суток после начала гнойного воспалительного процесса в аппендиксе больной не обратил внимания на характерные проявления данного патологического процесса и не получил соответствующую медицинскую помощь, то в результате прогрессирующего отмирания тканей червеобразного отростка формируется острый гангренозный аппендицит. Главной особенностью протекания острой формы болезни является то, что вследствие некроза тканей аппендикса нервные окончания, находящиеся в нем, теряют свою чувствительность, и больной перестает чувствовать боль.

Клинические проявления гангренозно-измененного аппендицита являются неоднозначными, что существенно затрудняет постановку диагноза на основе симптомов, сопровождающих развитие данного патологического процесса. Кроме этого, вследствие отмирания тканей и клеток воспаленного придатка слепой кишки погибают и его нервные окончания, что характеризуется уменьшением интенсивности характерных для заболевания болезненных ощущений, а в некоторых случаях симптоматика может вовсе отсутствовать.

На начальных этапах гнойного воспаления аппендикса у больного человека могут наблюдаться следующие признаки наличия данной болезни:

• сильная тошнота, сопровождающаяся частыми рвотными позывами, при этом рвота не приносит какого-либо облегчения состояния человека;
• чувство постоянной слабости и общего недомогания;
• мышцы живота постоянно находятся в напряженном состоянии;
• болезненные ощущения с правой стороны в подвздошной зоне; при этом болевой синдром возникает внезапно, а в результате некроза нервных окончаний аппендикса постепенно угасает или вовсе исчезает;
• отсутствие выделения каловых масс в результате нарушения перистальтики кишечника;
• чувство озноба;
• сухость слизистых оболочек и языка, при этом язык может иметь желтый оттенок;
• интоксикация организма, которая проявляется в виде значительного повышения температуры тела; однако в некоторых случаях температура может оставаться в норме или немного понижаться.

Наличие у человека любого вида аппендицита свидетельствует о необходимости проведения оперативного вмешательства. Гангренозная форма воспаления червеобразного отростка не является исключением. Методика проведения хирургической операции по удалению аппендикса может быть следующей:

1. Классическая операция. Проведение классического метода удаления аппендикса осуществляется посредством вскрытия брюшной полости больного. После удаления червеобразного отростка на место разреза накладываются швы. В случае если содержимое воспаленного аппендикса в ходе проведения оперативного вмешательства попало в полость брюшины, осуществляется ее промывание и установка дренажа.
2. Транслюминальная методика осуществления хирургического вмешательства. Данная операция характеризуется удалением воспаленного придатка слепой кишки через естественные физиологические отверстия на теле пациента. Проведение такого рода операции в наши дни используется крайне редко.
3. Лапароскопический способ. При проведении лапароскопической хирургической операции в стенке брюшной полости делается прокол, посредством которого вводится хирургический инструмент с камерой, с помощью которого осуществляется удаление аппендикса. Лапароскопический способ хирургического вмешательства является наиболее безопасным и сводит риск возникновения интоксикации организма к минимуму.

После проведения оперативного вмешательства пациенту назначается специальный восстановительный курс, так как удаление гангренозного аппендикса является достаточно серьезной нагрузкой для человеческого организма. Послеоперационный курс включает в себя следующее:

1. Контролирование общего состояния пациента. К такому контролю относится проведение регулярных измерений температуры тела, промывание дренажа и замена телесных повязок, регулярное лабораторное исследование образцов крови.
2. Проведение детоксикационной терапии.
3. Введение в случае необходимости соответствующих обезболивающих средств в организм пациента.
4. Проведение массажа и регулярных занятий по дыхательной гимнастике. Интенсивность выполнения таких лечебных процедур подбирается индивидуально для каждого пациента и зависит от общего состояния человека.

Пациенту назначается индивидуальный курс диетического питания, позволяющий снять нагрузку с желудочно-кишечного тракта больного. В течение первых суток после проведения операции пациенту разрешается употреблять только нежирный куриный или картофельный бульон, а также не крепкие травяные отвары. Спустя некоторое время рацион больного постепенно расширяется. Однако на протяжении всего диетического курса пациенту нельзя употреблять острую, жирную, копченую, жареную пищу и различные алкогольные напитки.

Гангренозный аппендицит является серьезным патологическим процессом, развитие которого может приводить к смерти больного. Поэтому при возникновении первых проявлений данной болезни необходимо как можно быстрее обратиться к врачу.

источник

Гангренозный аппендицит является последней стадией острой гнойной формы заболевания. Он характеризуется развитием некроза стенки аппендикса.

Данная стадия крайне опасна для больного, так как стенка отростка может прорваться, а гной попадет в брюшину.

Симптоматика этой стадии болезни имеет отличия от других, поэтому нужно как можно скорее обратиться к специалисту.

Острый аппендицит по мере своего развития проходит определенные фазы. Заболевание можно разделить на катаральный и гнойный. Гнойное воспаление может быть флегмонозное, гангренозное и перфоративное.

Острый гангренозный аппендицит образовывается примерно на второй или третий день заболевания, если вовремя не принять соответствующие меры. Бывают случаи, когда гангрена наступает через 7 – 12 часов.

При первых признаках начала развития воспалительного процесса у ребенка или взрослого нужно обратиться к доктору, так как гангренозная форма может развиться очень быстро.

Чаще всего причины, провоцирующие гангрену аппендикса, такие:

• поражаются стенки сосудов — преимущественно у людей преклонного возраста;
• на стенках артерий кишечника образовались холестериновые бляшки;
• недоразвитость артерий — встречается у детей, относится к врожденной патологии;
• артерии и вены аппендикса с тромбами.

Полезная статья? Поделись ссылкой

Существует ряд факторов, провоцирующих ухудшение течения заболевания.

К ним можно отнести такие:

• наличие в организме человека инфекции;
• иммунные клетки характеризуются повышенной активностью;
• наличие проблем с сосудами, в результате чего ткани отростка отмирают;
• в червеобразном отростке нарушился отток, поэтому содержимое аппендикса не может выйти.

В начале осмотра доктор должен определить, какие жалобы есть у больного, независимо от того, какие причины спровоцировали начало воспаления.

Если своевременно не приступить к лечению болезни, то образуется гангренозно-перфоративный аппендицит.

В этом случае происходит перфорация стенки аппендикса, а все содержимое переходит в брюшину. В результате возникает гнойный перитонит. Данная стадия является опасной для жизни человека.

После удаления червеобразного отростка на кишку накладывается шов, после чего доктор удаляет гной в брюшной полости.

Если гной попал в брюшную полость, то доктор оставит дренаж — специальную трубку. Кроме того, больному введут антибиотики.

Удаление гангренозного отростка можно выполнить и другим способом — лапароскопией. При проведении операции доктор наблюдает за ходом процедуры на мониторе.

Если у больного именно гангренозная форма, то ему предпочтительнее проводить лапароскопию. В этом случае в несколько раз снижается риск появления осложнений, а период восстановления пройдет быстрее.

После удаления аппендикса наступает послеоперационный период. Особое внимание следует проявить детям и пожилым людям.

Чтобы не допустить появление осложнений и ускорить процесс реабилитации, необходимо следовать рекомендациям:

• больному назначают антибиотики разных групп и обезболивающие средства;
• в послеоперационный период обязательна детоксикационная терапия;
• у больного ежедневно берется кровь для контроля за состоянием и для своевременного выявления осложнений;
• повязку следует менять часто, при этом рубец и дренажная трубка промываются. В этом случае можно избежать нагноения или инфицирования шва;
• проводятся мероприятия для профилактики тромбов и язв;
• в послеоперационный период больной должен выполнять лечебную физкультуру и дыхательную гимнастику. Такие мероприятия помогут избежать патологий после хирургического вмешательства.

Гангренозная стадия заболевания очень коварна. Если доктор поставит неправильный диагноз, то у пациента возникнут серьезные проблемы.

Правильная оценка всех симптомов, верно поставленный диагноз, вовремя проведенная операция помогут не допустить осложнений и сократить период выздоровления больного.

Острый гангренозный аппендицит – одна из самых опасных форм воспаления аппендикса. Чаще всего она развивается вследствие несвоевременного обращения к врачу и неправильной диагностики. По сути, это продолжение флегмонозного аппендицита.

Гангренозные изменения в червеобразном отростке могут носить и первичный характер, например, если изначальной причиной заболевания стал тромбоз или спазм брыжеечных сосудов аппендикса.

Гангрена аппендикса представляет собой деструкцию всех слоев стенки органа, их расплавление и некроз. Во время операции в брюшной полости обнаруживают серозный или гнойный выпот с резким гнилостным запахом. Червеобразный отросток имеет грязный зеленый цвет, увеличен в размерах, видны участки омертвения и множественные кровоизлияния.

При гангренозном аппендиците в воспалительный процесс активно вовлекаются окружающие органы. Между сальником, кишечными петлями и брюшиной образуются спайки, на поверхности этих органов появляются кровоизлияния и фибринозный налет. Нередко происходит самоампутация аппендикса или его перфорация, то есть сквозное прободение стенки.

Все виды аппендицита схожи между собой относительно симптоматики, но каждая из форм имеет свои особенности. Это касается и острого гангренозного аппендицита. Если он является следствием флегмонозного воспаления аппендикса, то характерно стихание боли или даже ее исчезновение. Это связано с гибелью нервных окончаний в стенках отростка в результате некроза. У больных появляется многократная рвота вследствие высокой интоксикации организма, в то время как при других формах болезни она отсутствует или однократна. Другие признаки аппендицита описаны на видео в конце статьи.

Важно: при любых симптомах аппендицита необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь.

Во время осмотра врач может отметить сухость языка, напряжение мускулатуры брюшной стенки. При пальпации правая подвздошная область резко болезненна. В анализе крови умеренно повышен уровень лейкоцитов, хотя сдвиг формулы влево бывает значительным.

При гангренозном аппендиците самым грозным последствием является разлитой перитонит. Он развивается, когда происходит излитие гнилостного содержимого из аппендикса в брюшную полость. Иногда перитонит бывает ограниченным (локализованным), если успевают образоваться спайки, которые не дают процессу распространяться. Для данного осложнения характерно резкое изменение клинической картины. Боли перестают быть локализованными. Они усиливаются и распространяются на всю область живота. Состояние больного быстро ухудшается:

• наблюдается тахикардия (частота пульса более 100-120 в минуту),
• на языке появляется белый налет,
• сознание становится вялым, заторможенным,
• живот перестает участвовать в акте дыхания,
• возникает многократная рвота, которая не приносит облегчения.

Для гангренозно-перфоративного аппендицита характерно отсутствие кишечной перистальтики, живот напряжен, имеются признаки раздражения брюшины. Может развиться паралитическая кишечная непроходимость. В анализах значительно увеличивается число лейкоцитов крови, повышается СОЭ до высоких цифр (40-60 мм/ч), наблюдается резкий сдвиг влево лейкоцитарной формулы. В моче часто обнаруживают белок и цилиндры (восковидные, зернистые), что говорит о токсическом нефрите.

При перитоните отсутствует параллель между тахикардией и температурой тела – лихорадка редко бывает высокой. На обзорной рентгенограмме брюшной полости видны уровни жидкости в кишечных петлях («чаши Клойбера).

Основной метод лечения гангренозного аппендицита – экстренная операция. Если имеются подозрения на перитонит, проводят открытую лапаротомию под общим наркозом. Вскрывают брюшную стенку по срединной линии, удаляют воспаленный аппендикс и его части, осматривают брюшную полость. Обязательно проводят туалет внутренних органов и брюшной полости, промывают ее антисептическим раствором. Операционную рану зашивают не полностью, оставляя в ней дренажные трубки. Они необходимы для удаления скапливающегося экссудата и орошения брюшины антибактериальными средствами.

Хирургическое вмешательство обычно дополняют лекарственной терапией. Для устранения явлений интоксикации внутривенно вливают инфузионные растворы, назначают антибиотики.

При гангренозном аппендиците послеоперационный период протекает длительно и довольно тяжело. Могут возникнуть следующие осложнения:

• формирование инфильтрата,
• нагноение операционной раны,
• наружное или внутреннее кровотечение из раны,
• абсцессы в брюшной полости,
• кишечные свищи,
• расхождение швов операционной раны или культи аппендикса,
• перитонит.

Важно: перечисленные осложнения могут быть при любой форме аппендицита, но при гангренозной встречаются чаще. Именно поэтому нельзя затягивать с вызовом врача и заниматься самолечением.

Гангренозный аппендицит — это патология, которая характеризуется некрозом тканей червеобразного отрезка и типичной клинической картиной, что позволяет дифференцировать ее от остальных форм воспалительного процесса непосредственно в аппендиксе. Чаще всего она протекает остро и провоцирует развите достаточно серьезных последствия для здоровья. Именно поэтому так важно своевременно обратиться за помощью к врачу, который определит причины патологического процесса и назначит терапию.

Гангренозный аппендицит — это разновидность гнойного варианта воспаления отростка, в основе которого скрываются необратимые разрушения. Чаще всего изменения некротической природы наблюдаются на небольших участках аппендикса. Гангренозное воспаление является формой острого варианта заболевания и появляется только на определенной стадии его развития (2-3 день воспаления).

Острый гангренозный аппендицит развивается тогда, когда воспалительный процесс в отростке не заметили в течение первых суток. Затем пропадает нормальная чувствительность нервных окончаний, поэтому болевой синдром может исчезнуть. Многие пациенты решают, что опасность миновала, можно отложить на некоторое время визит к врачу. Такое пренебрежение собственным здоровьем может привести к перитониту.

К основным факторам риска возникновения такой патологии специалисты относят следующие:

• Пожилой возраст.
• Формирование тромбов.
• Атеросклероз артерий кишечника.

Все эти факторы свидетельствуют о том, что непосредственными причинами развития патологии являются так называемые микроциркуляторные нарушения. Их результатом считается нарушение нормального кровообращения, как следствие — некроз отростка. Другие элементы патогенеза (инфекция, аутоагрессия иммунных клеток) присоединяются только во вторую очередь, лишь усугубляя течение патологии.

В остром периоде возникает многократная рвота, которая постоянно изнуряет больного и не приносит долгожданного облегчения. Ввиду интоксикации организма из-за развития гнилостного воспалительного процесса температура может оставаться нормальной или пониженной.

Гангренозный аппендицит проявляется в виде синдрома «токсических ножниц». У пациента наблюдается выраженная тахикардия (ЧСС около 100 ударов в минуту), но при этом температура не повышается.

Язык больного сухой с характерным желтоватым налетом. В случае первичного гангренозного аппендицита симптомы могут несколько отличаться:

• Болевой дискомфорт в правой подвздошной зоне, который внезапно появляется и быстро стихает.
• Живот твердый, болезненный.
• Состояние больного расценивается как тяжелое.

Если человек не получает адекватного и своевременного лечения, после данной формы заболевания развивается уже гангренозно-перфоративный аппендицит. Патология характеризуется прободением стенки непосредственно самого червеобразного отростка. В период его непосредственного разрыва человек испытывает сильную боль, которая с течением времени начинает постепенно распространяться по всему животу. Из-за нарастающей интоксикации организма повышается температура, появляется явная тахикардия. Язык становится очень сухим, налет приобретает коричневатый оттенок. Больной страдает от сильной рвоты.

Если у вас появились вышеперечисленные симптомы, следует без промедлений обратиться за помощью к врачу. При подозрении на эту патологию специалист первоначально проводит физикальный осмотр пациента. При пальпации, как правило, наблюдается напряжение брюшной стенки, живот умеренно вздут. Затем назначается ряд лабораторных тестов, включая анализ крови и мочи. Дополнительно может потребоваться ультразвуковое исследование, рентгенограмма и компьютерная томография. На основании полученных результатов анализов врач может подтвердить диагноз гангренозный аппендицит.

Терапия предполагает хирургическое удаление аппендикса. Аппендэктомия осуществляется традиционным способом или посредством лапароскопии.

В первом случае врач удаляет червеобразный отросток через разрез в брюшной стенке. Как правило, такая процедура выполняется с использованием общей анестезии.

Операция на аппендицит посредством лапароскопии отличается малой травматичностью. Хирург делает несколько микроскопических проколов в брюшной стенке, через которые вводятся инструменты для манипуляций. Самым главным из них является лапароскоп — трубка с камерой на конце. В ходе операции врач получает изображение с нее на экран компьютера, что позволяет максимально точно осуществить хирургические манипуляции.

Послеоперационный период у пациентов с таким достаточно распространенным диагнозом имеет ряд особенностей:

• Применение антибактериальных и обезболивающих препаратов.
• Инфузионная детоксикационная терапия с использованием солевых растворов, рефортана, глюкозы и альбумина.
• Ежедневные анализы крови.
• Профилактика язв и тромбоэмболических осложнений. В послеоперационный период пациентам назначают блокаторы желудочной секреции («Квамател», «Омез»), антикоагулянты («Клексан»).
• Ежедневные перевязки и промывание ран.
• ЛФК, специальный массаж, дыхательная гимнастика.

Операция на аппендицит — это достаточно серьезное хирургическое вмешательство. Чтобы предупредить развитие осложнений в будущем, следует пользоваться представленными ниже рекомендациями.

Для данной патологии характерны проблемы с перистальтикой кишечника, поэтому после операции особое внимание следует уделить питанию.

В первые сутки разрешается употребление нежирного кефира, минеральной воды без газов и легкого куриного бульона. На второй день, если послеоперационный период не осложняется негативными последствиями, в рацион можно добавить картофельное пюре, жидкие каши на воде и творожную запеканку. Еще через день питание необходимо разнообразить в рамках диеты №5. Лучше отказаться от жирной, острой пищи и копченостей.

Данная патология считается очень опасной, так как может привести к развитию довольно опасных для здоровья осложнений. Особенно критичен такой процесс для маленьких пациентов.

Какими негативными последствиями может сопровождаться гангренозный аппендицит?

1. Гнойный перитонит. Это достаточно опасное состояние, которое требует незамедлительного оперативного вмешательства. Если помощь не оказать своевременно, может произойти заражение крови.
2. Аппендикулярный инфильтрат. В области воспаленного отростка постепенно формируется локальный конгломерат, состоящий преимущественно из органов и тканей. Данная проблема всегда требует длительной консервативной терапии.
3. Септический тромбофлебит. Воспалительный процесс развивается в венозных стенках. В результате он приводит к формированию тромбов в просвете вены.
4. Локальный гнойный абсцесс. Такие образования преимущественно развиваются в зоне диафрагмы.

Не следует оставлять без внимания аппендицит. Гнойный гангренозный вариант этой патологии требует незамедлительного лечения. В противном случае увеличивается вероятность развития осложнений и даже летального исхода. Особенно опасно такое воспаление для детей, у них все патологические процессы протекают в несколько раз быстрее.

источник

Гангренозный аппендицит – это предпоследняя стадия острого гнойного аппендицита, при которой развивается некроз стенки кишечного отростка. Последствия такого заболевания очень опасны, особенно для детей: может произойти прободение стенки и прорыв гноя в брюшную полость. Симптомы при гангрене аппендицита заметно отличаются от других разновидностей этой болезни, поэтому особо важно своевременно оценить опасность и обратиться к докторам, чтобы незамедлительно начать комплексное лечение.

Острый аппендицит в своем развитии проходит несколько стадий и разделяется на катаральный и гнойный (флегмонозный, гангренозный и перфоративный). В большинстве случаев говорят о вторичном аппендиците гангренозном – он возникает на 2-3-й день болезни при отсутствии медицинской помощи, в редких случаях – уже через 6-12 часов. У детей гангрена аппендикса развивается особенно быстро.

В редких случаях история болезни фиксирует первичную разновидность гнойного воспаления аппендикса. Спровоцировать такую форму заболевания могут следующие причины:

1. Поражение стенок сосудов в старческом возрасте.
2. Атеросклероз артерий кишечника (холестериновые бляшки на стенках).
3. Врожденная недоразвитость (гипоплазия) аппендикулярных артерий у детей.
4. Тромбоз вен и артерий отростка слепой кишки.

Сосудистые проблемы вызывают нарушения кровообращения, как результат – отмирание тканей аппендикса. Ускорить острый гнойный аппендицит могут и такие причины, как различные инфекции и аутоиммунные процессы в кишечнике.

Основное отличие гангрены аппендицита от других форм заболевания в том, что многие пациенты не чувствуют сильной боли в животе. Причины – в некрозе тканей и последующем отмирании нервных клеток аппендикса. В подобных случаях история болезни отражает такие симптомы, как нерезкая боль по всему животу, мягкость живота при пальпации, отсутствие раздражения брюшины, нормальная температура.

Основные симптомы при гангренозном аппендиците – это:

• Сильные боли в правой повздошной области, постепенно стихают.
• Рвота (от однократной до продолжительной, которая лишь мучает больного и не приносит облегчения).
• Нормальная или чуть сниженная температура при общем тяжелом состоянии пациента.
• На фоне обычной температуры 36,6º — сильная тахикардия 100-120 ударов в минуту (такое явление называют синдромом «токсических ножниц»).
• Сухость во рту, на языке – налет белого или желтоватого оттенка.

При первичном гангренозном воспалении аппендикса у детей и у пожилых пациентов история болезни отмечает и такие проявления: может подскочить температура, живот нередко очень напряжен, есть небольшие симптомы раздражения брюшины.

Гангренозно перфоративный аппендицит – это конечная стадия острого воспаления аппендикса. При этой форме происходит разрыв одной из стенок (или нескольких) кишечного отростка и гнойный выброс содержимого в брюшину.

История болезни при перфорации аппендикса обычно фиксирует резкую боль в момент разрыва отростка и распространение болевых ощущений по всей поверхности живота. Температура резко увеличивается, живот вздут и сильно напряжен, стул отсутствует полностью. Рвота почти не прекращается, налет на языке приобретает коричневый цвет.

Единственное лечение при таком диагнозе – операция, в случае малейшего промедления перфоративный аппендицит может закончиться разлитым перитонитом, при более благоприятном исходе – аппендикулярным абсцессом. Кроме того, гнойный выброс в брюшную полость резко увеличивает риск осложнения после операции – от инфицирования раны до гнойного перитонита.

Основные трудности при диагностике гангрены аппендицита у взрослых и детей связаны с атипичными симптомами болезни. Отсутствие болевого синдрома, мягкий живот, обычная температура нередко вводят врача в заблуждение, и он считает, что оснований для госпитализации нет. При повторном обращении у пациента уже диагностируют гангренозное поражение аппендикса, и требуется немедленное хирургическое вмешательство, чтобы предотвратить опасные осложнения.

Все формы аппендицита – и острый катаральный, и гнойный флегмонозный, и гангренозный с подозрением на перфоративный – требуют специальных методов диагностики:

• Беседа с больным и сбор анамнеза (симптомы фиксирует история болезни).
• Тщательная последовательная пальпация живота (особенно аккуратно нужно действовать при аппендиците у детей).
• Анализы мочи и крови.
• Рентген и УЗИ брюшной полости.
• Компьютерная томография.
• Лапароскопия (исследование с помощью миниатюрной камеры).

Один из самых ответственных моментов диагностики при гангрене аппендицита – это пальпация. Гангренозное поражение обычно трудно выявить из-за почти полного отсутствия болей и раздражения брюшины. В этом случае нужно особо тщательно исследовать мышцы правой и левой повздошной области, чтобы при малейшей разнице в их состоянии направить пациента на рентген и другие исследования.

Гангренозный аппендицит, как и острый флегмонозный, требует единственного метода лечения – хирургическое удаление воспаленного кишечного отростка (аппендэктомия).

Лечение гангрены аппендицита включает в себя подготовку к операции (не более 2 часов), саму операцию и послеоперационное восстановление. Во время операции хирург удаляет гнойный аппендикс и производит очистку брюшной полости от гнойной жидкости.

Основные виды операции при гангренозном аппендиците – это традиционная аппендэктомия и лапароскопия.

При классической операции хирург делает разрез 9-12 см, выводит поврежденный отросток в рану (вместе со слепой кишкой), удаляет и накладывает шов на слепую кишку. Затем производит санацию брюшной полости от гноя и оставляет дренажную трубку.

Лапароскопия – это удаление кишечного отростка через 2-3 маленьких отверстия с помощью специального современного оборудования. Что особенно важно, во время такой процедуры хирург имеет возможность наблюдать за ходом операции на специальном мониторе. При гангрене аппендицита лапароскопия более предпочтительна: история болезни фиксирует осложнения после такой операции в 2-4 раза реже, чем при традиционной аппендэктомии.

После гангренозного воспаления аппендикса необходимо особо тщательное восстановление после операции, особенно для пожилых людей и детей. Комплексное лечение и неуклонное соблюдение врачебных рекомендаций позволит предотвратить осложнения и ускорить выздоровление.

Основные терапевтические методы после удаления гнойного аппендицита – это:

• Прием антибиотиков различных групп (орнидазол, цефалоспорины, амикацин).
• Обезболивающие препараты.
• Мощное детоксикационное лечение (плазма, солевые растворы, глюкоза и т.д.).
• Ежедневный анализ крови, чтобы вовремя выявить все возможные осложнения.
• Регулярные перевязки (смена повязки, промыв дренажной трубки и рубца). Помогает предупредить нагноение и инфицирование шва.
• Профилактика язвы и тромбов (препараты антикоагулянты, блокаторы желудочной секреции, эластичные бинты).
• Дыхательная гимнастика и лечебная физкультура. Позволяют избежать такого осложнения, как непроходимость кишечника, а также сердечно-сосудистых и дыхательных проблем после аппендэктомии.

Лечение любой формы воспаления кишечного отростка включает в себя щадящую диету первые полтора месяца. Если острый гнойный аппендицит сопровождают какие-либо осложнения, подбирать лечебный рацион нужно особо тщательно – еда должна способствовать выздоровлению и при этом не раздражать больной кишечник.

Основные правила диеты при гангрене аппендицита – питаться нужно 5-6 раз в день маленькими порциям; блюда не должны быть горячими или холодными; под запретом все раздражители кишечника: алкоголь, фабричные сладости, консерванты, ароматизаторы, специи, все жареное и копченое.

В первые сутки после аппендэктомии идеальное лечение – это полный отказ от еды. Разрешается минералка без газа, некрепкий чай, слабый компот из сухофруктов, но в ограниченных количествах. Если к концу первого дня после операции не проявились осложнения, можно дать пациенту куриный бульон, нежирный кефир, рисовый отвар или жидкое пюре из картофеля.

На вторые сутки можно дополнить меню отварным куриным мясом, жидкими кашами и творожной запеканкой. Начиная с третьего дня разрешено медленно возвращаться к обычному рациону больного, за исключением запрещенных блюд.

Если удается выявить и прооперировать гангрену аппендицита до перфорации кишечного отростка, то возможность появления опасных последствий минимальна. Самые частые осложнения в этом случае – инфицирование и нагноение шва после аппендэктомии. Они легко лечатся и не требуют повторной операции.

Если пациент обратился к врачу слишком поздно или история развития болезни привела к разрыву аппендикса, последствия могут оказаться гораздо тяжелее:

• Прорыв стенки кишечного отростка с выбросом гноя и каловых масс в полость брюшины.
• Самоампутация аппендикса (полный отрыв от слепой кишки).
• Множественные локальные абсцессы в области малого таза, под диафрагмой или в кишечнике.
• Аппендикулярный инфильтрат (скопление воспаленных отростка вокруг аппендикса). Единственное противопоказание к операции – удаление отростка возможно лишь через 3-4 месяца, после полного рассасывания инфильтрата.
• Гнойный перитонит. Представляет угрозу жизни больного и требует безотлагательной операции.
• Септический тромбофлебит.

Гангренозный аппендицит – наиболее коварная разновидность острого аппендицита, которая может привести к серьезным проблемам при неправильном диагнозе. Самое частое последствие такой болезни – разрыв аппендикса с последующим абсцессом или перитонитом. Знание всех симптомов этого заболевания, умение вовремя заподозрить опасный диагноз и незамедлительная операция позволят избежать всех осложнений гангрены аппендикса и максимально приблизить выздоровление.

источник

Осложнения острого аппендицита можно разделить на 3 основные группы: аппендикулярный абсцесса перитонит свищ

• · в дооперационный период;
• · в операционный период;
• · в послеоперационный период.

По срокам возникновения осложнения в этот период можно разделить на:

• Ш осложнения в ранний период;
• Ш осложнения в межуточный период;
• Ш осложнения в поздний период.

Следует отметить несколько условный характер разделения осложнений по стадиям течения.

Ранний период (первые двое суток) характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков.

В межуточном периоде (3-5 сутки) обычно возникают осложнения:

• 1) перфорация отростка;
• 2) местный перитонит;
• 3) тромбофлебит вен брыжеечки отростка;
• 4) аппендикулярный инфильтрат.

В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются:

• 1) разлитой перитонит,
• 2) аппендикулярные абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтрата или в результате отграничения после перитонита),
• 3) тромбофлебит воротной вены — пилефлебит,
• 4) абсцессы печени,
• 5) сепсис.

Перфорация — развивается обычно на 2-3 день от начала приступа при деструктивных формах аппендицита. На фоне характерной клинической картины острого аппендицита боль внезапно резко усиливается (момент перфорации), после чего распространяется по всему животу. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными как начало заболевания. Общее состояние больного быстро ухудшается. Нарастает интоксикация, постепенно развивается прогрессирующий парез желудочно-кишечного тракта, проявляющийся вздутием живота, срыгиванием и рвотой застойным желудочным содержимым.

Другие симптомы — сухой обложенный язык, тахикардия, не соответствующая уровню температуры, в крови — высокий лейкоцитоз. При физикальном исследовании определяются разлитое напряжение мышц и болезненность по всему животу с положительными симптомами раздражения брюшины, полное отсутствие перистальтических шумов кишечника.

Лечение — операция. Однако при выраженной интоксикации, четких признаках диффузного перитонита необходима предоперационная подготовка, которую в течение 2-3 ч проводят совместно хирурги анестезиолог. Оперативное вмешательство состоит в аппендэктомии, промывании брюшной полости, ее дренировании. При разлитом перитоните после операции проводят перитонеальный лаваж или повторные релапаротомии (первоначально через день) с промыванием брюшной полости.

Летальность при перфорации по Кузину достигает 9%. Перфоративный аппендицит наблюдался у 2,7% больных, поступивших в ранние сроки, среди поступивших в поздние сроки — у 6,3%.

Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаявшихся вокруг червеобразного отростка воспалительно измененных внутренних органов — сальника, тонкой и слепой кишки, образуется по разным статистическим данным от 0,3-4,6 до 12,5%. Редко диагностируется на догоспитальном этапе, иногда только во время операции. Развивается на 3-4 день после начала приступа, иногда как следствие перфорации. Характеризуется наличием плотного опухолевидного образования в правой подвздошной области, умеренно болезненного при пальпации. Перитонеальные симптомы при этом в результате отграничения процесса стихают, живот становится мягким, что позволяет пальпировать инфильтрат. Температура обычно держится на уровне до 38?, отмечается лейкоцитоз, стул задержан, При атипичном расположении отростка инфильтрат может пальпироваться в соответствии с местом расположения отростка, при низком расположении его можно пальпировать через прямую кишку или влагалище. Диагностике помогает ультразвуковое исследование. В сомнительных случаях производится лапароскопия.

Наличие инфильтрата является единственным противопоказанием к операции (до тех пор, пока он не абсцедировал), т.к. попытка выделения отростка из конгломерата припаявшихся к нему органов влечет опасность повреждения кишечника, брыжейки, сальника, что чревато тяжелыми осложнениями.

Лечение инфильтрата должно быть консервативным (проводится в стационаре):

• 1) холод местно,
• 2) антибиотики широкого спектра действия,
• 3)двухсторонняя паранефральная блокада через день или блокада по Школьникову,
• 4) АУФОК или лазерное облучение крови,
• 5) метилурацил,
• 6) дезагриганты крови,
• 7) протеолитические ферменты,
• 8) диета — протертые супы, жидкие каши, кисели, фрукторые соки, белые сухари.

Инфильтрат рассасывается в 85% случаев, обычно это происходит в сроки от 7-19 дней до 1,5 месяцев. Медленное рассасывание инфильтратов подозрительно на наличие опухоли. Перед выпиской обязательно производится ирригоскопия — для исключения опухоли слепой кишки.

После исчезновения всех клинических признаков больной выписывается о обязательным указанием о необходимости операции — аппендэктомии через 2-2.5 месяца после рассасывания инфильтрата.

Если инфильтрат не был диагностирован до операции и явился находкой на операционном столе, удалять отросток нецелесообразно — операция заканчивается введением дренажа и антибиотиков в брюшную полость.

Аппендикулярные абсцессы — развиваются в позднем периоде, чаще являясь следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции) или отграничение процесса при перитоните (чаще после операций). Развивается на 8-12 сутки после начала заболевания. В 2% следствие осложненных форм.

• · илеоцекальный (парааппенднкулярный)
• · тазовый (абсцесс дуглассова пространства)
• · подпеченочный
• · поддиафрагмальный
• · межкишечный

Все они подлежат операции — вскрытию, санации и дренированию по общим правилам хирургии (ubi pus ibi evacuo).

Общие признаки абсцедирования :

• 1) ухудшение общего состояния,
• 2) повышение температуры тела и ее гектический характер, иногда с ознобами,
• 3) нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитарного индекса интоксикации.
• 1. Илеоцекальный абсцесс — развивается в большинстве случаев при неудаленном отростке в результате абсцедирования аппендикулярного инфильтрата. Признаками абсцедирования, помимо общих явлений, является увеличение в размерах инфильтрата или отсутствие уменьшения его. Нельзя рассчитывать на появление флюктуации, как это рекомендуется рядом авторов.

Вскрывается под кратковременным наркозом внебрюшинно разрезом Пирогова: кнаружи от точки Мак-Бурнея почти у гребня подвздошной кости, в полость абсцесса входят со стороны боковой стенки, полость осушают, обследуют пальцем (возможно наличке каловых камней, которые нужно удалить) и дренируют. Рана заживает вторичным натяжением. Отросток удаляют спустя 2-3 месяца. При ретроцекальном расположении отростка абсцесс локализуется забрюшинно кзади — псоасабсцесс

Все остальные локализации абсцесса наблюдаются обычно после аппендэктомий при деструктивных формах с явлениями перитонита.

2. Тазовый абсцесс — наблюдается 0.2-3,2% по Кузину, по материалам нашей клиники — в 3,5% при гангренозном аппендиците. Помимо общих явлений харак-теризуется учащенным жидким стулом со слизью, тенезмами, зиянием ануса или учащением мочеиспускания, иногда с резями (из-за вовлечения в процесс околопрямокишечной или околопузырной клетчатки).

Характерна разница в температуре между подмышечной впадиной и ректальной 1-1,5 при 0,2-0,5 в норме), Необходимо ежедневное ректальное или вагинальное исследование, при котором вначале определяется нависание сводов и плотный инфильтрат, затем размягчение, зыбление.

Лечение. Вначале, в стадии инфильтрата — антибиотики, при абсцедировании — появлении рязмягчения — вскрытие. Предварительно обязательно опорожнение мочевого пузыря катетером. Обезболивание общее. Положение на столе как на гинекологическом кресле. Прямая кишка или влагалище раскрываются зеркалами, пальцем определяется участок размягчения — на передней стенке кишки или заднем своде влагалища. Здесь производится пункция толстой иглой и при получении гноя, не вынимая иглы, абсцесс вскрывается по игле небольшим разрезом, который тупо расширяется, после чего полость промывается и дренируется. Дренаж подшивается к коже ануса или малой половой губе(у женщин).

• 3. Подпеченочный абсцесс — вскрывается в области правого подреберья, имеющийся инфильтрат предварительно отгораживают от брюшной полости салфетками, после чего вскрывают и дренируют.
• 4. Поддиафрагмальный абсцесс — (встречается относительно редко — в 0,2% случаев) — скопление гноя между правым куполом диафрагмы и печенью. Инфекция сюда попадает по лимфатическим путям забрюшинного пространства. Наиболее тяжелая форма абсцессов, летальность при которой достигает 30-40%.

Клиника: одышка, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, сухой кашель (симптом Троянова). При осмотре — отставание правой половины грудной клетки в дыхании, болезненность при поколачивании; при перкуссии — высокое стояние верхней границы печени и опускание нижней границы, печень становится доступной пальпации, выбухание межреберных промежутков, френикус-симптом справа. Общее состояние тяжелое, высокая температура с ознобами, потами, иногда иктеричность кожных покровов.

При рентгеноскопии — высокое стояние и ограничение в подвижности правого купола диафрагмы, выпот в синусе — «содружественный экссудативный плеврит». При сформировании абсцесса горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем (за счет наличия газообразующих форм флоры).

Лечение — хирургическое. Доступ затруднителен, ввиду опасности инфицирования плевры или брюшной полости.

источник