Что такое острый деструктивный аппендицит

Аппендицит, по данным статистических исследований является самым часто встречающимся заболеванием брюшной полости. Возникает оно из-за воспаления особого червеобразного отростка — аппендикса.

История изучения этого слепого отростка и его роли в организме человека насчитывает не одну сотню лет. Первое письменное упоминание о нем ученые нашли в трудах Леонардо да Винчи. Внимательно прочитав его заметки, специалисты пришли к выводу, что воспалительные процессы в правом подвздошье медики пытались изучать задолго до Леонардо.

Определить, чем вызвано такое воспаление, удалось далеко не сразу. Острый аппендицит принимали за мышечные воспаления, маточные нарывы, другие недуги. Название болезни не меняло ее сути: консервативное лечение не помогало, все заболевшие умирали.

Только в 1735 была проведена первая операция, после которой больной выздоровел. Однако, несмотря на благополучный исход, успех хирургии оказался скорее случайным. О том, что причиной воспаления является слепой отросток, ученые догадались только в начале 19 века. Клиника острого аппендицита была описана в 1839 году, а первая успешная операция по удалению именно аппендикса, а не части слепой кишки — в 1884 году. В России такую операцию провели в 1890 году.

История изучения болезни показывает, как медленно открывались врачам тайны заболевания. Аппендикс пробовали перевязывать у основания, удалять сразу после рождения ребенка, производить разрезы в разных местах.

Сегодня аппендицит оперируют даже в небольших районных больницах.

Известны случаи, когда врачи производили операции сами себе. Такое случилось в 1961 году в Антарктиде (врач Рогозов) и в 70-х годах на военном ракетном крейсере (врач Пахомов).

И все-таки, несмотря на успехи хирургии и отличную изученность всех особенностей болезни, острое воспаление аппендикса остается опасным недугом. Его осложнения после операции доходят до 9%, а случаи летального исхода составляют 0,5%.

У слепой кишки в организме человека есть червеобразный отросток. Он тоже слепой (у него нет выхода). В аппендиксе скапливается слизь, в него могут попадать инородные тела (например, семечки). Уплотняясь, превращаясь в каловые камни, попавшие в аппендикс массы, активизируют деятельность бактерий, что приводит к воспалению стенок слепого отростка. Это воспаление и есть острый аппендицит.

• Ощущение тупой боли вокруг пупка, в верхней части живота или подвздошной области. Иногда боль распространяется на весь живот, может отдавать в другую часть тела.
• Усиление боли во время нагрузок: при ходьбе, смехе, чихании, наклонах и т.п.
• Через несколько часов все ощущения локализуются непосредственно в районе аппендикса.
• Важно: исчезновение боли свидетельствует о смерти нервных окончаний. Велика угроза развития гангрены.
• Тошнота, часто — рвота.
• Белый налет на языке. Если неотложная помощь запаздывает, язык становится сухим.
• Температура до 38°. Более высокие значения свидетельствуют об усугублении болезни, нарастании ее тяжести.
• Редко — нарушение стула.

Если человек обнаружил хотя бы некоторые симптомы острого аппендицита, ему требуется неотложная помощь. Консервативным путем избавиться от болезни невозможно.

Особенно опасен острый аппендицит у детей: малыши не всегда способны пожаловаться на беспокоящие их симптомы, поэтому помощь может запоздать.

Многолетняя история изучения болезни не привела ученых к единому мнению. Сегодня специалисты обсуждают несколько теорий развития аппендицита острого.

1. Механическая. Причиной развития воспаления считается механическая блокада отростка. Все, что скапливается в аппендиксе, постепенно превращается в каловые камни, которые блокируют просвет в отростке. Деятельность бактерий в этой среде вызывает воспаление стенок отростка и дальше — острый аппендицит.
2. Инфекционная. Доказывает, что острый аппендицит развивается из-за поражения тканей при инфекционных или паразитарных заболеваниях: амебиазе, тифе, туберкулезе и т.п.
3. Ангионевротическая. Подразумевает, что трофические поражения стенок аппендикса первичны, а воспаление — вторично.
4. Алиментарная. История приводит множество примеров гибели людей от неумеренного употребления мясных продуктов. Сторонники иммунологической теории настаивают, что причиной острого аппендицита является нарушение эвакуаторной функции желудка и кишечника из-за избытка мясных продуктов, запоры и дисбактериоз кишечника, появляющийся на фоне нездорового питания.

Существуют также аллергическая и иммунологическая теории. Несмотря на свою кажущуюся разницу, они сходны в одном: лучшая профилактика острого воспаления — здоровое питание.

Классификация острого аппендицита определяет две основные формы воспаления. От того, насколько точно поставлен диагноз, зависят особенности лечения.

1. Катаральный или простой острый аппендицит. При этой форме болезни в аппендиксе нарушается лимфа- и кровоток. При исследовании отросток выглядит тусклым, набухшим. Острый катаральный аппендицит характеризуется обратимым характером. Такое воспаление может перерасти в хроническую форму, исчезнуть или принять деструктивный характер.
2. Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, язвенный.
   1. Если после начала катарального воспаления прошло более суток, а помощь больному не оказана, инфильтрат проникает сквозь все слои аппендикса. Начинается флегмонозный аппендицит.
   2. Если помощь отсутствует, стенки аппендикса становятся толще, в брюшине скапливаются гнойные или фибринозные выделения. На самом отростке появляются микроабсцессы. Такая картина расценивается как язвенно-флегмонозный аппендицит.
   3. Если количество гноя и деструктивные изменения нарастают, острый аппендицит становится гангренозным.
      Что происходит в аппендиксе при разных формах его воспаления?

Гангренозный (фото). Может быть первичным и вторичным. При первичной форме на брыжейке появляются тромбы, при вторичном отмирают нервные окончания. Гангренозный аппендицит затрагивает весь отросток или только его часть. Возможно появление перфораций. Как и флегмонозный (и любой друг вид), гангренозный аппендицит требует срочной операции. Если помощь не будет оказан вовремя, возможен летальный исход.

Перформативный. Представляет собой осложнения острого аппендицита. Наступает, когда гнойно-некротические процессы разрушают стенки отростка. Повреждения могут быть настолько большими, что из отростка в брюшину вываливается содержимое.

История изучения болезни показывает, что максимальное число осложнений происходит на гангренозной стадии.

При любом виде острого воспаления слепого отростка помощь может быть только одна: хирургическое вмешательство.

Лечение острого аппендицита заключается в аппендэктомии — максимально раннем удалении слепого отростка. Однако для постановки диагноза в обязательном порядке требуется дифференциальная диагностика острого аппендицита: симптомы могут быть схожими с язвой, перитонитом, напоминать другие болезни.

Операция по удалению отростка обычно требует минимальной подготовки. Больному не разрешают есть и пить, бреют лобок (и живот в случае необходимости).

Если дифференциальная диагностика острого аппендицита позволила сделать вывод, что осложнения не присутствуют, операция (полостная или лапароскопическая (фото)) проводится под местной анестезией. Если воспаление является деструктивным или предполагаются осложнения, операция проводится под общим наркозом. Кроме того, в этом случае больному может потребоваться интенсивная терапия. Какая именно, врач решает, основываясь на особенностях больного и его диагноза.

Каждая операция уникальна, так же, как терапия после нее.

Полостная аппендэктомия занимает 30-60 минут. Ее длительность во многом зависит не только от диагноза, но и физического состояния больного: его возраста, полноты, структуры тела. Проводится она по такому плану.

• Больному вводится наркоз (или местная анестезия).
• Под правым нижним ребром делают косой разрез (около 7 см). Если в этот момент выступает мутная жидкость, врач ее собирает и отправляет на анализ.
• В полученный разрез выводится аппендикс вместе с основанием кишки.
• Отросток сдавливается, его брыжейка фиксируется специальными медицинскими щипчиками.
• Врач делает шов на слепо кишке.
• Основание отростка крепко перевязывается. Для этого используется медицинская нить.
• Поврежденный аппендикс удаляют, культу зашивают и прячут в предварительно подготовленную для этого слепую кишку, плотно затягивая шов на ней.
• Кишку погружают на место, рану зашивают.

Иногда, если имеет место кровотечение или воспалительные изменения в кишке или другие показания, врач оставляет дренаж.

Когда оперативное лечение острого аппендицита закончено, больного отправляют в палату на реабилитацию.

Малоинвазивная оперативная помощь длится от 30 до 90 минут. Ее основные этапы:

1. Предоперационный (2 часа). Больному вводят антибиотики и успокоительные, готовят операционную зону.
2. Вводят наркоз.
3. Делают прокол в лобковой части и при помощи иглы вводят углекислый газ.
4. Делают прокол возле пупка, водят в него специальную микрокамеру. Тщательно изучают состояние аппендикса, брюшной полости. Если установлено, что осложнения острого аппендицита отсутствуют, отросток удаляют при помощи специального инструмента. Если осложнения есть, проводят полостную операцию.
5. Через проколы у лобка и в подреберье устанавливают катетеры.
6. На брыжейку и основание отростка накладывают медицинскую нить.
7. Извлекают через катетер отросток.
8. Обеззараживают брюшную полость, зашивают отверстия.

Лапараскопические операции сегодня считаются наиболее продуктивными, так как не требуют больших полостных разрезов и позволяют больному быстрее восстановиться.

В некоторых случаях после хирургического вмешательства возможны осложнения:

• Местные: гематомы вокруг раны, воспаление краев шва, гнойные выделения, скопления жидкости.
• Внутрибрюшные, которые считаются самыми опасными. К ним относятся: абсцессы в брюшине, гнойники в тазу, перитонит, воспаления внутренних органов, кишечная непроходимость.
• Системные: воспаление легких, нарушение сердечной деятельности, мочеиспускания и т.п.

Профилактика послеоперационных осложнений во многом зависит от поведения больного. Чем тщательнее он будет выполнять рекомендации врача, тем меньше осложнений возникнет после операции.

Долгое время считалось, что аппендикс — не функциональный орган, а атавизм, не несущий никакой функциональной нагрузки. По этой причине и для того, чтобы обезопасить человека от острого аппендицита, в США долгое время удаляли отросток младенцам сразу после рождения. Позже исследования установили, что все эти дети сильно отставали в развитии (физическом и психическом), часто страдали от тяжелых недугов.

Сегодня точно установлено: аппендикс — своего рода инкубатор полезных бактерий, его роль в иммунной защите организма и правильном развитии ребенка неоспорима. По этой причине аппендицит удаляют только в случае его воспаления.

источник

Острый аппендицит представляет собой развившийся в червеобразном отростке слепой кишки воспалительный процесс, который может иметь несколько морфологических разновидностей. На сегодняшний день любая из них является показанием к неотложному хирургическому вмешательству.

Развитие аппендицита традиционно связывают с активацией находящихся в кишечнике микроорганизмов на фоне закупорки просвета аппендикса опухолью, каловым камнем, кишечным паразитом либо гиперплазированным лимфоидным фолликулом. Обтурация отростка закономерно приводит к усиленному скоплению в нем кишечной слизи, содержащей в себе ряд условно-патогенных бактерий. Их активный рост и вызывает воспаление, вследствие которого может произойти ишемия стенок аппендикса, их некроз либо нагноение с формированием абсцесса, а затем и флегмоны. Помимо этого, усиливающееся давление слизи в отростке может способствовать его перфорации с возникновением разлитого перитонита.

Причиной гангренозного аппендицита может являться тромбоз аппендикулярной артерии, что чаще встречается у больных сахарным диабетом, а также у пожилых людей.

На сегодняшний день специалисты различают две основных формы острого аппендицита – простой и деструктивный. Деструктивный, в свою очередь, разделяется на флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит.

1. Простой катаральный аппендицит характеризуется утолщением отростка и его инфильтрацией лейкоцитами. В крови пациента обнаруживаются типичные лабораторные признаки воспалительного процесса, такие как лейкоцитоз, увеличение времени оседания эритроцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы в левую сторону.

2. Для флегмонозной формы аппендицита характерно наличие гнойного отделяемого в просвете кишечника, а также более выраженные местные изменения, признаки язвенных дефектов на поверхности аппендикса.

3. Гангренозным считается аппендицит, при котором отросток подвергается кислородному голоданию и появлению участков некротизированной ткани. Внешне некроз выглядит как грязно-зеленые или коричневые участки на поверхности аппендикса.

4. Перфоративный аппендицит возникает при повышенном давлении внутри закупоренного отростка, когда некротизированный участок просто выдавливается в брюшную полость. Туда же изливается его инфицированное содержимое, вызывая тяжелый гнойный перитонит.

При определенных условиях, иногда происходит отграничение воспаленного червеобразного отростка с формированием инфильтрата подвздошной области. Это так называемый «хронический аппендицит», который ведут на начальном этапе консервативно.

Симптомы острого аппендицита зависимы от каждой конкретно взятой формы болезни, но начало воспалительного процесса, как правило, сходно. Пациенты отмечают умеренно выраженную боль в верхних отделах живота (эпигастрии), которая постепенно опускается, локализуясь уже в правой подвздошной области – так называемый симптом «перемещения болей», или симптом Кохера-Волковича. Этот симптом отмечается приблизительно в половине случаев.

Нередко боли при аппендиците могут изначально беспокоить в районе пупка или сразу в правой подвздошной области. При этом боль, как правило, не иррадиирует, усиливаясь по мере развития болезни. На конечных же стадиях некротического аппендицита болевой синдром уменьшается с сохранением всех остальных клинических и лабораторных признаков. Это говорит лишь о том, что в зону ишемии вошли и участки, имеющие нервные окончания.

Несколько позже присоединяется тошнота, рвота. В отдельных случаях отмечают поносы или запоры, температура может носить субфебрильный характер или подниматься до крайне высоких цифр. Присутствуют явления общей интоксикации.

При объективном осмотре отмечается локальное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Выявляются положительные симптомы аппендицита:

При атипичном расположении червеобразного отростка клиническая картина изменяется, затрудняя диагностику острого аппендицита. Аппендикс может располагаться подпеченочно, ретроцекально, латерально, медиально. При тазовом расположении отростка, аппендицит симулирует заболевания моче-половой сферы и требует консультации гинеколога, уролога с проведением дополнительных методов исследования.

Еще более редким случаем, является такая аномалия, как транспозиция внутренних органов. При этом червеобразный отросток, а значит и вся симптоматика, смещаются в левую подвздошную область.

• аппендикулярный инфильтрат,
• аппендикулярный абсцесс,
• перфорация червеобразного отростка,
• абсцесс малого таза,
• пилефлебит (гнойное воспаление воротной вены),
• перитонит,
• сепсис,
• забрюшинная флегмона,
• тромбоз вен малого таза.

На современном этапе развития медицинской науки консервативное лечение острого аппендицита в большинстве случаев не представляется возможным. Поэтому, при подозрении на данное заболевание, пациента безоговорочно госпитализируют в стационар для проведения операции – экстренной аппендектомии. Диагноз ставится клинически, на основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра. Вспомогательным методом является наличие лейкоцитоза в общем анализе крови. При сомнениях у хирурга, возможно динамическое наблюдение за пациентом не более 2-х часов с повторной оценкой симптоматики и изменений в общем анализе крови. В трудных случаях подтвердить или опровергнуть диагноз позволяет диагностическая лапароскопия.

Аппендэктомия при неосложненном течении выполняется из небольшого (обычно до 10 см) разреза в правой подвздошной области. Визуализируют воспаленный аппендикс, пересекают брыжейку, а затем сам червеобразный отросток. Иногда эту манипуляцию выполняют одномоментно. Культю отростка погружают внутрь слепой кишки кисетным швом и сверху дополнительно укрепляют Ζ-образным швом. После санации брюшной полости послойно ушивают рану. При умеренном воспалении и незначительном количестве экссудата брюшную полость не дренируют. Швы, как правило, снимают на 7-й день.

Аппендэктомию возможно выполнить лапароскопически, что сократит длительность нахождения пациента в стационаре.

При диагностированном аппендикулярном инфильтрате больного ведут консервативно. Плановую операцию выполняют спустя 2-6 месяцев.

При перфорации червеобразного отростка, разлитом перитоните выполняют срединную лапаротомию, санацию и дренирование брюшной полости. Интраоперационно и в последующем назначают антибиотики и дезинтоксикационную терапию.

До осмотра врачом запрещается проводить обезболивание какими бы то ни было средствами, либо производить попытки очистки кишечника с помощью клизмы. Это может повлечь за собой «смазывание» клинических проявлений болезни, позднее обращение в стационар, либо, что касается клизмы, еще большее сдавление и перфорацию стенок червеобразного отростка.

Порой можно услышать о случаях успешной терапии аппендицита народными методами. Однако достоверных случаев подобных чудесных исцелений нам не встречалось. Взамен существует немало зарегистрированных фактов смертельных исходов по причине промедления с операцией, развития перитонита, септикотоксемии, инфекционно-токсического шока. Поэтому хотим вас предостеречь от попыток самостоятельного, некомпетентного лечения столь простого на первый взгляд, но столь серьезного в реальности, заболевания, как острый аппендицит. Всегда лучше вовремя обратиться к специалистам!

источник

Острое воспаление червеобразного отростка (острый аппендицит) является самым распространенным хирургическим заболеванием. Ежегодно из каждых 200-250 человек один заболевает острым аппендицитом. Женщины болеют в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Послеоперационная летальность составляет 0,2-0,3%, В основном за счет осложнений, развившиеся у больных, оперированных в поздние сроки от начала заболевания.

Червеобразный отросток отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки на месте схождения трех лент продольных мышц. Он имеет форму цилиндра длиной 6-12 см и диаметром 6-8 мм и занимает различное положение по отношению к слепой кишке (рис. 1).

Рисунок 1. Положения червеобразного отростка.

Слепая кишка в норме находится в правой подвздошной ямке. По отношению к брюшине располагается интраперитонеально, реже мезоперитонеально. При незавершенном повороте толстого кишечника она занимает подпеченочное положение, кроме этого при наличии длинной брыжейки может находиться и в полости малого таза.

По отношению к брюшине отросток располагается интраперитонеально, реже мезоперитонеально, а так же экстраперитонеально.

Брюшина, покрывающая червеобразный отросток со всех сторон, является его серозной оболочкой. Мышечная оболочка червеобразного отростка состоит из двух слоев – продольного и циркулярного; в подслизистой основе находится большое количество лимфатических фолликулов и сосудов. Слизистая оболочка червеобразного отростка имеет множество складок, образует глубокие лакуны и крипты, выстлана цилиндрическим эпителием. Наличие мощного лимфатического аппарата (рис. 2) в червеобразном отростке позволяет предположить, что он выполняет барьерную функцию.

Рисунок 2. Лимфатический аппарат червеобразного отростка.

Артериальное кровоснабжение илеоцекальный отдел кишечника получает через подвздошно-ободочную артерию (а. ileocoliсa), которая отходит от верхней брыжеечной артерии. Одной из ветвей подвздошно-ободочной артерии является артерия червеобразного отростка (а. аppendiсularis), отходящая обычно одним, реже несколькими стволиками, иногда в виде аркады. В связи с этим определяют три типа кровоснабжения червеобразного отростка (рис. 3).

Рисунок 3. Кровоснабжение червеобразного отростка.

Отток крови от илеоцекального отдела кишечника происходит по подвздошно-ободочной вене (v.ileocoliсa), впадающей в верхнюю брыжеечную вену. Лимфоотток осуществляется по внутриорганным лимфатическим сосудам, образующим густую сеть в слизистой оболочке, подслизистой основе, мышечном и серозном слоях. Лимфатические сосуды располагаются в брыжейке слепой кишки и впадают в подвздошно-ободочные лимфатические узлы, расположенные по ходу а.ileocolica, затем отток лимфы идет в лимфатические узлы, расположенные по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий, и в парааортальные лимфатические узлы.

Иннервация илеоцекального отдела кишечника осуществляется из верхнего брыжеечного и чревного сплетений, что в какой-то мере объясняет появление в части случаев болей сначала в области пупка или эпигастрии (Симптомы Кюммеля и Кохера-Волковича), а также волокнами блуждающего нерва.

Этиопатогенез острого аппендицита окончательно не ясен, поэтому существуют несколько теорий, которые основываются на определенных предрасполагающих причинах.

Ангионевротическая теория (Риккер).Воспаление объясняют нарушением нейрогенной регуляции тонуса сосудов. В результате этого развивается венозный стаз в стенке аппендикулярного отростка, на фоне которого активизируется кишечная флора, что приводит к развитию серозного и гнойного воспаления.

Инфекционная теория (Ашофф).Воспалительные изменения отростка связывают с формированием дефекта слизистой оболочки(первичный аффект),через который в толщу стенки червеобразного отростка мигрируют микроорганизмы, вызывая развитие воспаления.

Аллергическая теория (Фишер). Повреждение слизистой оболочки червеобразного отростка циркулирующими в крови иммунными комплексами с развитием при этом отека слизистой оболочки, активацией на этом фоне кишечной микрофлоры и развитием серозного и гнойного воспаления.

Теория застоя.При наличии в просвете червеобразного отростка каловых камней, гельминтов формируется изолированная полость, в которой по мере нарушения оттока содержимого отростка возникает застой, отек всех слоев стенки, активизация кишечной микрофлоры и развитие воспаления.

Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс вовлекаются окружающие его ткани. Появляется серозный выпот, который затем становится гнойным. Распространяясь по брюшине, воспалительный процесс приобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном течении заболевания из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок и сальник, ограничивая очаг воспаления. Подобное отграничение вокруг червеобразного отростка называют аппендикулярным инфильтратом.

Морфологические изменения в червеобразном отростке полиморфные, в нем могут проявляться все виды воспаления: катаральное, флегмонозное, гангренозное, иногда одновременно в различных отделах отростка. Широко используемый в настоящее время термин «деструктивный аппендицит» применяют для обозначения наиболее тяжелых форм, при которых имеются выраженные деструктивные изменения стенки отростка. Сюда входят гангренозный и флегмонозный аппендицит во всех видах. Простые (не деструктивные) формы воспаления червеобразного отростка включают все формы воспаления, не распространяющиеся за пределы слизистой оболочки.

В ряде случаев клинические проявления характерные для острого аппендицита носят кратковременный характер, самостоятельно проходят и не сопровождаются развитием воспалительных изменений стенки червеобразного отростка. Это состояние носит название аппендикулярной колики.

Катаральный процесс в отростке нередко может претерпевать обратное развитие, наступает клиническое выздоровление. При этой форме отросток незначительно утолщен, гиперемирован, но блеск серозного покрова сохранен. Как правило, появляется в небольшом количестве экссудат. В ряде случаев катаральный процесс переходит во флегмонозную фазу воспаления, при котором отросток резко инъецирован, стенки его утолщаются, напрягаются. Серозная оболочка покрывается фибринозно-гнойным налетом. Все слои резко инфильтрируются, местами в них образуются мелкие гнойники, в просвете отростка – гнойно-геморрагическая жидкость. При вовлечении в процесс лимфатических фолликул, разветвленных сосудов – капилляров, возникают флебиты, тромбы. Питание отростка резко нарушается, что приводит к образованию гангрены, которая нередко ведет к перфорации отростка.

Все указанные формы воспалительного процесса могут развиться последовательно, иногда минуя промежуточные фазы, сразу переходят в гангрену.

Деструктивные формы развиваются в зависимости от начала болезни. Чем больше времени прошло с момента появления первых признаков болезни, тем чаще возникают деструктивные формы аппендицита.

источник

Врачами выделяется несколько разновидностей аппендицита, для каждого из которых характерны определенные критерии. Прежде всего, обращается внимание на степень воспаления червеобразного отростка кишки, в зависимости от чего аппендицит может быть острым катаральным, деструктивным, простым, острым флегмонозным и острым гангренозным. Рассмотрим все эти виды аппендицита, особенности их протекания, характерные симптомы и необходимое лечение.

Под острым катаральным аппендицитом понимается начальная стадия, когда начинается развитие воспаления червеобразного отростка. На данной стадии заболевания проведение оперирования является наиболее эффективным и простым. Для катаральной формы аппендицита характерно отсутствие болевого синдрома либо же его слабая выраженность, поэтому часто на него больные не обращают внимания.

Для деструктивного аппендицита характерны более выраженные симптомы по сравнению с простой формой заболевания. Болевой синдром выражен довольно сильно, отмечается повышение температуры тела.

Также простой аппендицит называется катаральным ил поверхностным. Для него характерно появление умеренной боли, появляющейся в правой подвздошной области, однократной рвоты. Общее состояние оценивается как удовлетворительное, пульс соответствует незначительно повышенной температуре. При проведении пальпации в правой подвздошной области появляется боль при отсутствии выраженных перитонеальных симптомов. Для крови характерен умеренный лейкоцитоз, сопровождающийся незначительным сдвигом влево лейкоцитарной формулы.

На париетальной брюшине макроскопически не отмечается изменений. Сосуды серозной оболочки червеобразного отростка расширены, все слои отростка на разрезе можно отчетливо дифференцировать, слизистая набухшая, гиперемирована. Не редки случаи, когда отмечаются множественные мелкие кровоизлияния, отечность подслизистого и мышечного слоев.

Для простого аппендицита характерна непостоянная и весьма вариабельная микроскопическая картина, гнойное расплавление тканей отсутствует.

Для острой флегмонозной формы аппендицита характерно усиление интенсивности болевых ощущений, повышение температуры тела. Начинается наполнение гноем червеобразного отростка, в результате чего на его стенках появляются язвы, которыми вызывается довольно сильное воспаление не только отростка, но и всех тканей, расположенных в непосредственной близости к нему. Подобный червеобразный отросток практически всегда подлежит прощупыванию при проведении обычной пальпации.

Флегмонозный аппендицит в самом начале сопровождается умеренно повышенной температурой и лейкоцитозом со сдвигом влево лейкоцитарной формулы. Пульс учащен, язык суховат, обложен. При пальпации ощущается боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в месте, где локализуется червеобразный отросток, симптом Щеткина — Блюмберга положительный.

Червеобразный отросток резко утолщен, гиперемирован, отечен, его покрывает фибринозно-гнойный налет, часто отмечается изъявление слизистой отростка, в просвете наблюдается гной. При флегмонозном аппендиците брюшная полость содержит мутный или гнойный выпот.

Гангренозная форма аппендицита является самой тяжелой. На данной стадии воспалительному процессу оказывается подвержена вся брюшная полость. При остром гангренозном аппендиците нередко отмечается исчезновение болезненных ощущений, что объясняется окончательной гибелью клеток аппендикса. Симптомами гангренозного аппендицита является ухудшение самочувствия, появление холодного липкого пота, возникновение ярко выраженной бледности, в некоторых случаях синюшности кожных покровов, повышение частоты сокращений сердца до 100 ударов в минуту, сильное вздутие живота, появление ярко выраженных признаков сильнейшей интоксикации организма, возможно возникновение изменений в центральной нервной системе.

источник

Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка — придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.

Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.

В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.

Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.

В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.

Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэроб­ными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. — 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.

Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).

Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.

К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.

В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).

Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.

При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.

В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.

Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.

Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.

С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.

При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.

В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.

В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).

Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.

В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного ин­фильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости — тазо­вого, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.

источник

Деструктивный аппендицит является наиболее сложной формой заболевания. Это — острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки, которое сопровождается разрушающими процессами, а именно — гниением тканей кишечника. Именно поэтому важна своевременная диагностика и лечение данного воспаления.

Наиболее распространенная причина развития такого заболевания — это закупорка просвета аппендикса. Произойти она может либо из-за скопления каловых камней, либо из-за попадания в аппендикс инородных тел. Первое чаще встречается у взрослых, особенно — у пенсионеров, а второе — у детей.

Есть также у данного деструктивного воспаления другая причина: на поверхности отростка вследствие перенесенных инфекционных заболеваний могут образоваться язвы — они и будут очагом воспаления.

Диагностировать наличие именно данного типа аппендицита на начальной стадии заболевания непросто, поскольку все формы воспаления кишечного отростка изначально имеют схожие симптомы:

• «блуждающая» боль в верхней брюшной части либо в области пупка, которая в течение нескольких часов (до 12) становится более сильной и локализуется в определенной зоне:
  • если расположение отростка в организме типичное, боль ощущается преимущественно в правой подвздошной области;
  • если отросток расположен выше — боль ощущается в подреберной зоне;
  • если отросток расположен ниже — боль остро ощущается над лобком;
  • если отросток смещен вправо — болевые ощущения будут особенно выражены в боковой части либо даже в области поясницы;
• мышцы в области аппендикса напряжены, что легко устанавливается при пальпации и является одним из базовых признаков воспаления;
• происходит постепенное вздутие живота;
• появляется сильный дискомфорт при лежании на левом боку;
• потеря аппетита, рвотные позывы, а также собственно рвота;
• в ряде случаев возможна диарея;
• на языке появляется белесый налет;
• незначительное повышение температуры тела — до 37,5 о С;
• резкие движения, смех, кашель и чихание доставляют боль;
• увеличение количества лейкоцитов в крови — лейкоцитоз.

Боль является главным признаком воспаления, тем не менее, в редких случаях она выражается неярко. Тогда для диагностики используются знания остальных признаков клинической картины.

Все эти симптомы позволяют если не точно определить природу заболевания, то однозначно понять, что требуется неотложная медицинская помощь. Простой острый аппендикс приобретает форму деструктивного зачастую по истечении 24 часов после возникновения воспаления, если медицинское вмешательство не было произведено своевременно.

Диагностику деструктивного аппендицита у детей затрудняют два фактора: организм еще недостаточно развит (в частности, недоразвит большой сальник, что несколько меняет клиническую картину), а также организм реагирует на воспаление острее. Так, у детей наблюдаются усиленные симптомы тошноты, рвоты, температура повышается сильнее. Все это затрудняет точное определение заболевания.

Во многих случаях внешне состояние детей кажется удовлетворительным, но на самом деле развился уже не простой, а острый и именно деструктивный (разрушающий) аппендицит. Именно поэтому в случае изменения самочувствия ребенка не следует откладывать обращение за медицинской помощью.

Данное заболевание может возникнуть в любой момент, в том числе и тогда, когда женщина в положении. Но в таком состоянии диагностика деструктивного аппендицита осложнена. Это объясняется изменениями в расположении органов в ее брюшной полости. А именно: аппендикс располагается за маткой, потому пальпация не позволяет нащупать привычный тонус мышц, что является одним из основных методов диагностики данного воспаления. Кроме того, с развитием плода и, соответственно, увеличением в размерах матки происходит смещение положения слепой кишки и ее отростка, что изменяет и локализацию болей.

Организм человека преклонного возраста медленнее реагирует на изменение. В связи с этим клиническая картина заболевания выражена менее ярко. Это затрудняет своевременную диагностику воспаления окончания слепой кишки, потому оно часто приобретает форму деструктивного, приводя к гниению и разрушению тканей кишечника.

Если за помощью обращаются сразу, как только появляются первые болевые симптомы, диагностировать именно деструктивный острый аппендицит затруднительно. Возможно, это слабовыраженный аппендицит, который выражается в нескольких приступах колик, а затем нивелируется, не причиняя никакого дискомфорта. Но если в течение нескольких часов боль не проходит, а еще и появляются другие симптомы, врач уже может говорить о деструктивном аппендиците.

Данное заболевание имеет три формы, симптомы которых подобны, но влияние на организм отличается:

Тем не менее, хирургу достаточно установить основной диагноз — аппендицит деструктивный — чтобы приступить к лечению. Точная форма воспаления заболевания становится известна только после вскрытия брюшной полости (в редких случаях — после проведения гистологии червеобразного отростка).

При возникновении основных симптомов деструктивного аппендицита больному рекомендуется сразу же принять лежачее положение и так дожидаться приезда скорой помощи. Категорически запрещено есть и пить. Транспортировка в больницу также должна происходить в лежачем положении, именно поэтому при данном заболевании необходима карета скорой помощи, даже если кажется, что на личном автомобиле будет быстрее.

Если диагностирована любая форма деструктивного аппендицита, необходимо незамедлительное хирургическое вмешательство. Оно делается с целью удаления червеобразного отростка слепой кишки — аппендикса — и остановки процессов деструктуризации, которые уже начались в организме. Промедление с оперативным вмешательством может стать причиной того, что в организме начнутся необратимые процессы гниения, нередкий исход которых — смерть.

Оперативное вмешательство показано также в том случае, если точный диагноз «острый аппендицит» не установлен, но имеются веские основания подозревать деструктивный тип заболевания. Операция осуществляется под местным (в редких случаях, если пациент молодой, не имеет хронических заболеваний и имеет худощавую конституцию тела) либо общим наркозом.

Современные методы лечения деструктивного аппендицита позволяют выбрать один и двух вариантов: либо удаление аппендикса традиционным путем методом хирургического разреза, либо применение лапароскопии — вместо рассечения делается небольшой прокол. В таком случае реабилитационный период занимает меньше времени, проходит легче, да и визуальные последствия операции по удалению аппендикса менее заметны.

источник

Структурные и качественные изменения при воспалении отростка слепой кишки разнообразны. Патанатомия выделяет два вида заболевания аппендикса: острый и хронический, каждому из которых соответствует чёткая морфологическая характеристика.

По степени выраженности этих изменений выделяют различные периоды острой формы: катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфорационный. В первом случае патология называется простой и не выходит за пределы слизистой оболочки, в редких случаях затухает без оперативного вмешательства. В трёх последних – появляется деформация стенок аппендикса.

Деструктивный аппендицит – это формы воспаления, вышедшие за пределы слизистой оболочки органа, которые развиваются в зависимости от времени протекания воспалительных процессов: чем дольше не лечится заболевание с момента появления первого признака, тем чаще они развиваются.

Червеобразный отросток напряжен и увеличен в размерах. Флегмонозный этап характеризуется резким повышением температуры и нарастанием болезненных ощущений. Усиливается тошнота, появляется сухость во рту, головные боли, потливость, сильный метеоризм. В это время заболевание имеет яркую клиническую картину, и на него приходится максимальное число обращений людей в больницы. В этой фазе заболевания становится тяжело ходить или сидеть.

На этой стадии воспален весь орган слепой кишки. Появляются тромбы и отмирают нервные окончания. Из-за накопления гноя внутри органа воспаление перекидывается на соседние ткани и органы брюшной полости. Гангренозный этап характеризуется резким прекращением болевого синдрома из-за некроза нервных клеток. Клиническая картина нечёткая, диагностика этой деструктивной форы затруднена. Отмечается ухудшение состояния человека – тахикардия, изменение цвета кожных покровов, вздутие живота, повышенное потоотделение. Из-за попадания инфекции в кровь усиливаются признаки интоксикации организма: озноб, нарушение дефекации, упадок сил, тошнота, переходящая в рвоту.

Наступает разрушение стенок органа слепой кишки, и всё содержимое выходит в брюшину. На принятие мер остается несколько часов, так как проникновение в полость живота гноеродных микробов ведет к отравлению всего организма и необратимым процессам.

В зависимости от степени морфологических изменений в червеобразном отростке, его расположения, возраста человека различаются клинические проявления заболевания.

Болевой синдром – главный симптом острого аппендицита. Боль нарастает по мере развития недуга и наиболее выражена, когда происходит разрыв тканей червеобразного отростка. Под воздействием боли больной принимает положение, направленное на её снижение. А попытка поменять положение тела приводит к её усилению и человек возвращается в обратное положение. Врачи рассматривают вынужденное положение как проявление болезни. Любые физические нагрузки, даже минимальные, во время кашля или чихания, вызывают резкие болевые ощущения.

Напряжение мышц передней брюшной стенки является вторым по значению показателем. Это проявляется в асимметрии передней части живота при дыхании. Сила мышечных напряжений зависит от степени реакции организма на протекающий воспалительный процесс. Пожилой возраст или истощение снижают реактивные качества, и этот признак может отсутствовать.

На фоне воспаления происходит нарушение работы пищеварительной системы – задержка дефекации, газообразование в кишечнике. Тошнота и рвота, снижение аппетита – первые признаки интоксикации сопровождают развитие болезни, но они не носят чрезмерно утомительный характер в отличие от других кишечных расстройств. Язык становится сухим и покрывается белым налётом. Дыхание становится учащённым, развивается тахикардия. Температура тела повышается до 38 градусов. В редких случаях в клинической картине температура отсутствует, поэтому при диагностике это не основной показатель.

Анализ крови играет решающую роль в установлении диагноза. Уровень лейкоцитов и СОЭ указывают на воспаление, а вместе с болевым синдромом позволяют с высокой степенью вероятности диагностировать патологию.

Для локализации болезненных ощущений диагностическую ценность представляют общие и патогномоничные симптомы.

• Щёткина-Блюмберга. Усиление болевых ощущений после снижения давления в области брюшины.
• Раздольского. Болезненность в правой подвздошной части живота при простукивании брюшной стенки.

Для их выявления требуются специальные знания и навыки, так как неосторожные движения приведут к прорыву органа. Их не рекомендуется выполнять родственникам и близким. Они применяются для дифференцирования от таких недугов: мочекаменная болезнь, панкреатит, пиелонефрит, прободная язва. Для этого применяются специальные патогномоничные показатели: Воскресенского, Ровзинга, Фомина, Филатова, Петрова.

Деструктивный аппендицит лечится хирургическим удалением. В предоперационный период пациенту ограничивают движение, запрещается приём пищи. Приём обезболивающих и слабительных средств запрещён. Применять грелку нельзя. На практике применяют два способа удаления: лапароскопия и полостная аппендэктомия.

Эта малоинвазивная операция проводится с помощью специальных трубок – эндоскопов, которые вводятся в живот через проколы в области брюшины. Оптические приборы фиксируют внутреннее состояние брюшины, и всё это отражается на компьютере.

Хирурги всё чаще прибегают к этому способу, благодаря ряду достоинств эндоскопической процедуры:

• Минимальные осложнения. Отсутствие кровотечения снижает вероятность послеоперационного инфицирования.
• Непродолжительный реабилитационный период. Минимум болезненных ощущений, быстрое заживление – и через сутки после операции пациенты выписываются домой.
• Маленькие послеоперационные рубцы.
• Снижается риск развития спаек.

Лапароскопия хороша при неточном установлении диагноза на ранних этапах развития патологии, после исследования эндоскопом может быть установлена другая патология. После подтверждения диагноза с учётом точной компьютерной картинки принимается решение о дальнейшем хирургическом вмешательстве либо о консервативном варианте.

К общим противопоказаниям к проведению лапароскопии относятся тяжёлые сердечные и лёгочные патологии. Лапароскопия не применяется, если диагностирована запущенная форма воспалительного процесса, при котором потребуется очистка брюшной полости и установка дренажа для выхода гноя.

Возможная перфорация отростка и выход гноя заставляет хирургов проводить прямую аппендэктомию, которая состоит в его удалении через разрез стенки живота. После операции у больных остается шов длиной 10 сантиметров. Реабилитационный период длится три недели. Выбор способа удаления зависит от факторов, которые в обязательном порядке учитывает хирург после осмотра больного и заключения лабораторных анализов. Полостная операция – вынужденная мера. Осложнения, вызываемые деструктивными формами, всегда определяют выбор в пользу полостной аппендэктомии. Когда требуется полное извлечение гноя, вычищение брюшной полости, этого нельзя добиться лапароскопией.

Послеоперационное лечение после удаления аппендикса в каждом случае индивидуально и не имеет строгих временных границ. В среднем, его продолжительность составляет 10-30 дней. Маленькие дети и пожилые люди восстанавливаются дольше взрослых и молодых. В зависимости от способа процедуры срок нахождения в больнице варьируется от нескольких дней до недели. Потом больной отправляется домой с условием чёткого исполнения рекомендаций лечащего врача, которые позволят быстро восстановиться и вернуться к прежнему образу жизни.

Главным запретом на период восстановления является запрет физических нагрузок в области пресса. Такие нагрузки минимизируются до полного рубцевания повреждённых тканей. В условиях снижения нагрузок больному назначается лечебная физкультура для поддержания тонуса организма и предотвращения развития негативных послеоперационных ухудшений. Для снижения нагрузки на кишечник назначается щадящая диета. Пища принимается маленькими порциями пять-шесть раз в день, исключается твёрдая и жёсткая еда. Несколько недель не допускается сладкое, солёное, копчёное, жареное, алкоголь и острые специи. Возврат к привычному рациону питания протекает в течение двух месяцев.

источник

И.А. Акперов, А.А. Гордус, А.И. Богатый, С.В. Лопатин

ОСТРЫЙ ЛЕВОСТОРОННИЙ ДЕСТРУКТИВНЫЙ АППЕНДИЦИТ (клинический случай из практики)

Кафедра общей хирургии с циклом онкологии ПГУ им. Т.Г Шевченко г. Тирасполь, Приднестровье.
ГУ Слободзейская ЦРБ, отделение хирургии г. Слободзея, Приднестровье

&nbsp ТРАНСПОЗИЦИЯ ОРГАНОВ (син.: situs viscerum inversus, situs transversus, situs rarior, heterotaxia) – редкая аномалия развития, являющаяся следствием нарушения дифференциации плодного яйца и проявляющаяся в извращенном (зеркальном по отношению к нормальному) расположении внутренних органов.

&nbsp Тотальная транспозиция органов, как правило, не сопровождается патологией развития самих органов и нарушением их функций. При частичной транспозиции может наблюдаться агенезия (аплазия) селезенки и патология развития сердца (Ивемарка синдром), патология дыхательных путей и легких (Картагенера триада). Хотя Аристотель впервые описал эту аномалию у животных, у человека феномен впервые был выявлен только в XVII веке и описан последовательно Fabricius (1600 г), Servicus (1615 г) и Riolan (1650 г). С. Beck утверждал, что одним из наиболее ранних достоверных описаний случаев была аномалия, выявленная у Марии Медичи, королевы Франции (1575–1642 г.). Состояние, при котором верхушка сердца была обращена вправо, впервые была описана Марко Северино в 1643 году. Однако состояние situs viscerum inversus было первый раз описано более века спустя Мэтью Бэйли.

&nbsp Транспозиции внутренних органов встречается не чаще чем у 1 из 10 тыс. человек. Учитывая, что большинство пациентов с situs inversus за всю жизнь не имеют хирургических заболеваний, есть высокая вероятность, что при относительно невысокой распространенности аномалии обычный практикующий хирург может не встретить подобного пациента в течение всей своей профессиональной деятельности. Наибольшую опасность для таких пациентов представляют критические ситуации. Если врач не располагает информацией о транспозиции органов у пациента, то у него могут возникнуть затруднения с постановкой правильного диагноза или оказанием неотложной помощи в условиях ургентной хирургии, травмах, когда пациент находится без сознания.

&nbsp За рубежом люди с зеркальным расположением органов носят медицинские браслеты или медальоны, делают татуировки со своим диагнозом. Это распространённая практика.

&nbsp В классическом обзоре 1949 г. H. Blegen привел данные анализа распространенности situs inversus, собрал полный для своего времени обзор литературы, предположил возможную этиологию и проанализировал ошибки абдоминальных хирургов при выполнении хирургических вмешательств на органах брюшной полости, предположил возможные причины относительных неудач оперативного лечения.

&nbsp Этот автор – единственный, кто прямо указывает на явные хирургические ошибки, связанные с наличием у пациентов анатомической аномалии. Неправильный диагноз был поставлен примерно в 45 % наблюдений, в результате неправильный хирургический доступ был осуществлен в 31 % наблюдений.

&nbsp Автор отмечает, что проекция боли в противоположную от патологического очага сторону имела место как минимум в 33 % всех наблюдений. Из 72 наблюдений острого аппендицита в 14 случаях, хирурги, не найдя аппендикса, завершили операцию ушиванием операционной раны, что позже потребовало выполнения повторной операции.

&nbsp Вторым интересным для современных хирургов наблюдением H. Blegen является изменение болевой чувствительности у этой категории пациентов.

&nbsp Автор приводит целый ряд наблюдений, в которых острый холецистит при наличии situs inversus был выражен в виде боли в эпигастральной области или в правом подреберье, при том, что фактически у таких больных желчный пузырь, как и печень, расположен в левом подреберье.

&nbsp Анализируя доступные ограниченные данные публикаций, автор предполагает, что из трех типов болевой чувствительности – соматической, висцеральной и иррадиирующих болей, – наименьшего доверия клинициста заслуживают две последние. H. Blegen приводит утверждение, что при situs viscera inversus развитие компонентов нервной системы происходит, как и у пациентов без аномалии. Нужно учитывать и тот факт, что хирург, не удовлетворенный результатами своей работы, может искать оправдание неудачи в аномалии развития.

&nbsp В клинической практике за 17 лет мы имеем 1 классический пример левостороннего деструктивного аппендицита. За этот период времени в Слободзейской ЦРБ с острым аппендицитом прооперировано 1473 пациента (0,06 %.).

&nbsp Случай интересен тем, что:

• а) диагноз острого аппендицита был установлен до операции;
• б) произведена видеозапись демонстрационного материала, подтверждающая подлинность редкой аномалии развития внутренних органов, которая может использоваться в учебных целях;
• в) случай закончился выздоровлением пациента;
• г) предложен алгоритм дифференциальной диагностики и лечебной тактики.

&nbsp Больная С. 64 года, обратилась за мед помощью 04.08.2018 г. в 13.25 ч, спустя 1,5 суток от начала заболевания, доставлена СМП, с предварительным диагнозом «острый гастроэнтероколит». Жалобы на боли в левой подвздошной области, рвоту, двукратный жидкий стул, общую слабость, субфебрильную температуру тела. Заболела остро, симптомы появились утром сразу после пробуждения. В течение суток принимала болеутоляющие средства.

&nbsp При объективном осмотре живот не вздут, участвует в акте дыхания, резко болезненный в левой подвздошной области и над лоном, там же определяется положительный симптом Щёткина – Блюмберга. Печень и селезёнка не пальпируются.

&nbsp Перистальтика удовлетворительная. Пастернацкого симптом отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений нет. Ректальный осмотр: ампула пустая, нависания стенок кишки и патологический образований не выявлено. С предварительным диагнозом: «Перфорация сигмовидной кишки? Перекрут жирового привеска? И с очень малой долей вероятности нами был выставлен диагноз «Острый аппендицит?» В приёмном отделении пациентка смотрена терапевтом и гинекологом, выполнены ЭКГ, общий анализ крови и мочи, обзорная рентгенограмма брюшной полости для выявления свободного газа. Заподозрить острый аппендицит помогла странная картина, полученная на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости: газовый пузырь желудка был расположен справа, свободного газа под обоими куполами диафрагмы нет.

&nbsp Что это? Рентгенлаборант перепутал рентгеноконтрастные метки, которые устанавливают при укладке, с целью указания правой или левой половины тела пациента?

&nbsp Мы готовы были повторить исследование, как в этот момент у терапевта возникли точно такие же вопросы. На ЭКГ, без всякого сомнения, картина обширного инфаркта миокарда, либо специально перепутали местами электроды во время исследования. И только после этого пациентка вспомнила, что около 20 лет назад при проведении флюорографического исследования, ей сказали, что сердце у неё «как-то не так расположено».

&nbsp В прошлом больная никогда не обследовалась (УЗИ, гастроскопия.). Заключение ежегодных флюорографических исследований в амбулаторной карточке – «Норма».

&nbsp Установив до операции диагноз: острый левосторонний аппендицит и учитывая наличие признаков перитонита в нижнем этаже брюшной полости, заставило нас выполнить нижнесрединную лапаротомию.
&nbsp Интрооперационно обнаружен гной в левой подвздошной ямке и частично в малом тазу. Причиной тазового перитонита стал гангренозно-перфоративный аппендицит. У пациентки имелось Situs viscerum inversus. Отросток и слепая кишка, печень с желчным пузырём располагались слева, справа селезёнка, дно желудка, сигмовидная кишка.
&nbsp У пациентки выполнена типичная аппендэктомия, санация дренирование области малого таза.

&nbsp Послеоперационный период протекал гладко. На 9-е сутки больная выписана. Через 3 месяца пациентка чувствует себя хорошо, жалоб нет.

&nbsp Вывод:

• 1. Острый левосторонний аппендицит, по данным литературы, встречается крайне редко (от 0,7 % до 1 % в нашем наблюдении 0,06 %.) Причиной такой локализации является аномальное расположение внутренних органов или мобильная слепая кишка, имеющая длинную брыжейку.
• 2. Дифференциальная диагностика острого левостороннего аппендицита трудна, поэтому необходимо определить диагностическую ценность каждого симптома, использовать результаты методов дополнительного обследования (обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ, ЭКГ) для выявления аномалии развития внутренних органов.
• 3. Точная, своевременная диагностика позволяет выполнить операцию в ранние сроки и избежать послеоперационных осложнений, которые чреваты иногда летальным исходом.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав — просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

источник