Острый аппендицит – это острое воспаление червеобразного отростка (аппендикса) слепой кишки, которое относится к наиболее распространенным хирургическим патологиям брюшной полости, на его долю приходится около 90%. Острый аппендицит может возникать у пациентов всех возрастных групп. Чаще всего заболевание диагностируется в 20–40 лет, при этом женщины ему подвержены в большей степени.
Аппендикс является придатком слепой кишки и представляет собой трубчатое слепозаканчивающееся образование. Располагается в правой подвздошной области (иногда – позади слепой кишки, может достигать печени), его длина обычно составляет 5–15 см. У червеобразного отростка имеется собственная брыжейка, которая удерживает его и обеспечивает относительную подвижность.
Точные причины острого аппендицита окончательно не установлены. Основным путем инфицирования является энтерогенный (попадание инфекционного агента происходит через просвет червеобразного отростка).
К факторам, предположительно способным вызвать развитие острого воспаления червеобразного отростка, относят:
- инфекционные заболевания (амебиаз, иерсиниоз, брюшной тиф, кишечный туберкулез и др.);
- активацию микрофлоры кишечника на фоне врожденных аномалий развития или закупорки его просвета (инородными телами, каловыми камнями, паразитами, новообразованиями и т. д.);
- наличие в червеобразном отростке клеток диффузной эндокринной системы, вырабатывающих медиаторы воспаления;
- заболевания, компонентом которых является воспаление стенок кровеносных сосудов;
- нерациональное питание;
- нарушение иннервации кишечника;
- иммунологические нарушения, в том числе аллергии;
- дисбактериоз кишечника;
- вредные привычки;
- травмы живота.
Риск развития острого аппендицита повышается у беременных женщин, что обусловлено увеличением матки, которое приводит к смещению аппендикса и слепой кишки. Помимо этого, развитию патологического процесса при беременности способствует изменение кровоснабжения тазовых органов, запоры, перестройка эндокринной и иммунной систем.
Согласно клинико-морфологической классификации по В. И. Колесову, выделяют следующие формы острого аппендицита:
- простой (катаральный, поверхностный);
- деструктивный (флегмонозный, перфоративный, гангренозный);
- осложненный (с аппендикулярным инфильтратом, с аппендикулярным абсцессом, с разлитым перитонитом, с другими осложнениями).
Начало заболевания внезапное. В некоторых случаях перед появлением первых клинических проявлений происходит ухудшение общего самочувствия, снижается аппетит, появляются слабость, быстрая утомляемость.
Риск развития острого аппендицита повышается у беременных женщин, что обусловлено увеличением матки, которое приводит к смещению аппендикса и слепой кишки.
Наиболее характерным ранним симптомом острого аппендицита является боль в животе, которая вначале локализуется возле пупка или в эпигастральной области, а затем перемещается в правую подвздошную область. Однако аппендицит может протекать и атипично: в ряде случаев абдоминальная боль проявляться в других местах (при расположении аппендикса позади слепой кишки болевые ощущения возникают в области поясницы, в случае подпеченочного положения аппендикса – в правом подреберье, при тазовом положении – в надлобковой области.), или вообще не имеет определенной локализации. Интенсивность болезненных ощущений быстро нарастает, характер их может быть разным (острый, колющий, тупой), боль может быть постоянной или перемежающейся. Чаще всего она иррадиирует в поясницу, область паха, однако зона иррадиации может варьировать в зависимости от локализации аппендикса. Болевые ощущения усиливаются при кашле, чихании, резких движениях. При разрыве стенок червеобразного отростка боль стихает, но спустя несколько часов резко усиливается и не купируется, это грозный признак, указывающий на возможное развитие перитонита.
Помимо боли в животе, острому аппендициту свойственны диспепсические расстройства: тошнота, рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения (обычно однократная), метеоризм, нарушения дефекации.
По мере развития патологического процесса боль становится постоянной, присоединяются и нарастают признаки общей интоксикации. Появляется тахикардия, нарушения мочеиспускания, повышается температура тела (в тяжелых случаях температура тела больных может резко понижаться до критических значений). Темный цвет каловых масс может свидетельствовать о желудочном или кишечном кровотечении.
У некоторых пациентов, особенно у беременных женщин, лиц преклонного возраста, лиц с атипичной локализацией червеобразного отростка часто наблюдается атипичное течение острого аппендицита, а также стертые формы заболевания.
Острый аппендицит у детей до двухлетнего возраста развивается сравнительно редко ввиду анатомических особенностей червеобразного отростка в этом возрасте, а также особенностей питания. У детей нередко происходит инфицирование аппендикса гематогенным и лимфогенным путем, так как во многих случаях прослеживается связь между развитием воспалительного процесса в червеобразном отростке и острыми респираторными вирусными инфекциями, синуситами, отитом, корью и другими инфекционными заболеваниями.
Клинические проявления острого аппендицита у детей варьируют в зависимости от возраста ребенка, локализации червеобразного отростка и ряда других факторов, но в целом детям свойственно бурное развитие воспалительного процесса. У детей младшего возраста обычно преобладают неспецифические симптомы, которые могут наблюдаться при многих других заболеваниях, – повышение температуры тела до фебрильных цифр, отказ от еды, вялость, беспокойство, плач. Часто наблюдается задержка дефекации, рвота. Многократная рвота может приводить к дегидратации. При тазовом положении аппендикса у детей учащается мочеиспускание. Маленькие дети подтягивают ноги к животу и сопротивляются осмотру.
Необходима дифференциальная диагностика острого аппендицита с детскими инфекциями, копростазом, патологиями желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы. Тщательный осмотр кожных покровов и зева у детей с подозрением на острый аппендицит позволяет исключить геморрагический васкулит, ревматизм, грипп, корь, скарлатину.
При сборе анамнеза важность имеет информация о перенесенных или имеющихся заболеваниях, которые могут имитировать симптоматику острого аппендицита.
Острый аппендицит может возникать у пациентов всех возрастных групп. Чаще всего заболевание диагностируется в 20–40 лет, при этом женщины ему подвержены в большей степени.
Диагноз обычно устанавливается в ходе физикального обследования. При остром аппендиците отмечается ряд абдоминальных симптомов:
- симптом Иванова – расстояние между правой верхней передней остью и пупком меньше, чем между левой верхней передней остью и пупком (причина – сокращение мышц справа);
- симптом Ситковского – в положении пациента на левом боку болевые ощущения в правой подвздошной области усиливаются;
- симптом Раздольского – болезненность при перкуссии в правой подвздошной области;
- симптом Виднера – показатели температуры в правой подмышечной впадине выше, чем полученные в левой подмышечной впадине;
- симптом Долинова – при втягивании живота боль в правой подвздошной области усиливается; и др.
УЗИ дает возможность обнаружить наличие свободной жидкости, отсутствие перистальтики, закупорку просвета червеобразного отростка, его расширение, а также признаки перитонита. Детям младшего возраста может дополнительно потребоваться электромиография передней брюшной стенки.
В случае недостаточной информативности прибегают к рентгенографии брюшной полости, магниторезонансной томографии.
В общем анализе крови больных острым аппендицитом выявляются неспецифические воспалительные изменения.
В диагностически сложных случаях прибегают к проведению диагностической лапароскопии, которая при подтверждении острого воспаления в червеобразном отростке переводится в лечебную (т. е. при установлении диагноза производят аппендэктомию в ходе этой же процедуры). Определение этиологического фактора, вызвавшего заболевание, возможно при проведении гистологической диагностики удаленного аппендикса.
Дифференциальная диагностика острого аппендицита проводится с такими заболеваниями, как гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, острый холецистит, желчнокаменная болезнь, острый цистит, почечная колика, острый орхоэпидидимит, новообразования, внематочная беременность и прочими, способными привести к развитию острого живота. Для дифференциальной диагностики может понадобиться проведение вагинального и/или ректального исследования. Исключить новообразования слепой кишки можно посредством колоноскопии. У беременных женщин острый аппендицит нужно дифференцировать с самопроизвольным прерыванием беременности, а также с преждевременными родами.
При появлении симптомов острого аппендицита на этапе догоспитальной помощи больному показан постельный режим, прикладывание на живот пакета со льдом, отказ от приема пищи. Категорически противопоказано прикладывание к животу грелки, так как это может повлечь за собой развитие осложнений острого аппендицита. Обращаться за медицинской помощью следует даже в том случае, если острая боль самопроизвольно утихла. До постановки диагноза больному не следует принимать обезболивающие препараты, спазмолитики или любые другие лекарственные средства, так как это может усложнять диагностику заболевания.
После постановки диагноза острого аппендицита проводится срочное оперативное вмешательство – аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Хирургическое лечение острого аппендицита может проводиться открытым (лапаротомия) или закрытым (лапароскопия) методом. При неосложненном течении заболевания обычно применяется метод лапароскопической аппендэктомии. Через небольшое отверстие в брюшной стенке вводится лапароскоп, для обеспечения оперативного пространства брюшная полость заполняется углекислым газом (пневмоперитонеум), после чего производится удаление аппендикса под визуальным контролем (лапароскоп оснащен источником холодного света и микрокамерой, транслирующей масштабированное изображение операционного поля на монитор в операционной). Данный метод позволяет избежать излишней травматизации и кровопотери, к преимуществам лапароскопической аппендэктомии также относятся сокращение послеоперационного периода и хороший косметический эффект.
В случае развития осложнений общего аппендицита, в частности, разлитого перитонита, проводится лапаротомия с тщательной ревизией органов брюшной полости. При этом обычно используется доступ к аппендиксу по Волковичу – Дьяконову (разрез в правой подвздошной ямке проводится параллельно паховой связке).
Послеоперационные осложнения развиваются у 5–10% пациентов с острым аппендицитом, летальность составляет 0,1–0,3%.
При катаральном остром аппендиците антибиотикотерапия не требуется. Антибактериальные препараты назначаются, как правило, при наличии в малом тазу воспалительного выпота, а также при флегмонозной форме заболевания. При осложнении течения острого аппендицита разлитым перитонитом антибиотики применяются на этапе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде.
Возможными осложнениями острого аппендицита могут стать местный или разлитой перитонит, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы брюшной полости, флегмона забрюшинного пространства, тромбофлебит вен малого таза, сепсис, кишечная непроходимость. Все эти состояния несут потенциальную угрозу жизни.
При своевременном обращении больного за медицинской помощью, своевременном и адекватном лечении прогноз благоприятный. Он ухудшается в случае развития осложнений. Послеоперационные осложнения развиваются у 5–10% пациентов с острым аппендицитом, летальность составляет 0,1–0,3%.
Специфическая профилактика острого аппендицита отсутствует.
В целях предотвращения возникновения заболевания рекомендуется:
- рациональное сбалансированное питание;
- отказ от вредных привычек;
- укрепление защитных сил организма.
Видео с YouTube по теме статьи:
источник
Аппендикс, lat. appendix vermiformis – червеобразный отросток, 5-7 см в длину (иногда 20 см), 1 см в диаметре, слепо заканчивающейся, трубкообразной формы.
Аппендицит – термин с окончанием на (-ит). В медицине такое окончание используется для обозначения воспаления, в данном случае воспаление аппендикса.
Диагноз острый аппендицит является клиническим. Определяется типичной историей заболевания (анамнез) и другими диагностическими признаками. Причина болезни достоверно не установлена и имеет многофакторный характер. Аппендицит может быть вызван обтурацией (перекрытие просвета), погрешностями в питании, наследственностью. Метод выбора (главный метод) в лечении – аппендэктомия (хирургическое удаление аппендикса), которая, все чаще, производится лапароскопическим методом.
Острый аппендицит является ведущей причиной состояний под общим названием «острый живот», которые расцениваются как неотложные ситуации. Частота колеблется в пределах 4-5 человек на 1000 населения в год. Может возникать в любом возрасте, но преимущественно в периоде 11-20 лет. По статистике, имеется некоторое различие в частоте возникновения по половому признаку, в соотношении 1.4 мужчины : 1 женщины. С 1940-х годов в клиниках ученые наблюдают снижение заболеваемости, хотя причина этой тенденции не установлена.
Диагностика острого аппендицита опирается на тщательный анамнез и клинико-лабораторные методы.
Базовый и самый главный признак аппендицита – боль в животе. Патогномоничной (характерной именно для этого заболевания) особенностью является перемещение болезненных ощущений из околопупочной области в подвздошную. Пациент говорит, что вначале боль усиливалась в районе пупка в первые сутки, а потом переместилась в правый бок. Эту особенность впервые заметил и описал в своей практике американский хирург Дж.Б. Мерфи. Перемещение локализации боли характерно для 50% случаев острого аппендицита. Это связанно с особенностями иннервации кишечника. В начале процесса болевые сигналы поступают по висцеральным нервным путям, а затем, в результате прогрессирования воспаления и вовлечения париетальной (пристеночной) брюшины, боль перемещается в правую подвздошную область.
Другими характерными симптомами, которые часто сопровождают острый аппендицит, могут быть потеря аппетита, тошнота, понос, запор.
Обильная, неукротимая рвота свидетельствует о том, что произошел разрыв аппендикулярного отростка и развивается воспаление брюшной полости (перитонит). Для простого аппендицита данный симптом нехарактерен.
Мета-анализ данных симптомов и признаков данного заболевания не позволил сделать какой-то один диагностический вывод, но определил, что миграция боли из околопупочной зоны в правую подвздошную, чаще всего, связана с острым аппендицитом.
Картина болезни у пациентов с крайностями возрастного спектра, таких как младенцы, дети и старики, а также при неспецифичном расположении червеобразного отростка – может сильно отличаться от классического симптоматического представления болезни. Что приводит к сложностям в постановке верного диагноза, поэтому таких пациентов наблюдают с особой настороженностью.
Незначительная эритема (покраснение) кожи, сухость языка, зловонное дыхание и лихорадка до 38ᵒС – общие симптомы, которые объективно наблюдаются при осмотре пациентов с острым аппендицитом.
При обследовании живота определяется напряженность мышц брюшной стенки и повышенная чувствительность в подвздошной области справа. Пациенты сообщают о том, что боль усиливается при движениях или при покашливании. Если провести линию от пупка к передней верхней ости подвздошной кости (наиболее выступающее место костей таза спереди), можно определить точку наибольшей чувствительности (точка Мак-Берни), которая располагается на 2/3 книзу по этой линии.
При ректальном, либо вагинальном осмотре пациента, иногда не выявляется никаких особенностей, хотя может проявляться повышенная чувствительность в правом боку. Ректальный осмотр является дополнительным методом обследования и не может быть определяющим в постановке диагноза.
Существует большое количество приемов, которые используют в диагностике острого аппендицита, все они направлены на выявление признаков раздражения брюшины (именно вовлечение брюшины в воспалительный процесс дает характерные болезненные признаки). Вот некоторые из них:
- Симптом Аарона – при надавливании в правом боку возникает болезненность в области желудка.
- Симптом Бартоломью-Михельсона – при пальпации (надавливании) в правом боку болезненность больше, когда пациент лежит на левом боку.
- Симптом Бриттена – при надавливании в болезненной точке в правом боку правое яичко подтягивается вверх.
- Симптом Воскресенского – натягивается рубашка пациента и резким движением сверху вниз к правой подвздошной области по ней проводят двумя пальцами, при этом в конце движения наблюдается резкая болезненность в правом боку.
- Симптом Иванова – расстояние от пупка к наиболее выступающей части таза справа меньше чем слева.
- Симптом Коупа – боль усиливается, если больной лежит на левом боку и разгибает бедро.
- Симптом Затлера – если пациент сидит и поднимает правую ногу, боль усиливается.
- Симптом Островского – боль усиливается, когда больной лежит и поднимает правую ногу, затем доктор резко опускает ее в горизонтальное положение.
Диагностика аппендицита, в большинстве случаев, не требует каких-либо дополнительных методов обследования и является клинической. Не существует специфичного теста на определение данной патологии, который мог бы точно определить, в конкретном случае, наличие аппендицита. Разумное использование общих анализов мочи, крови, тестов на воспалительные реакции позволяют подтвердить диагноз, полученный при клиническом обследовании, отдифференцировать воспаление аппендикса от других заболеваний. Были предложены определенные схемы и алгоритмы дополнительных методов обследования, но они не получили широкого распространения.
Применение радиоволновой диагностики в определении аппендицита при системном анализе показало, что такие методы должны быть использованы у тех больных, у которых есть определенные сложности в клинико-лабораторном обследовании. Метод УЗИ требует высокого профессионализма от исследователя и имеет более низкую достоверность, чем компьютерная томография (КТ). Но в отличие от КТ, УЗИ не подвергает пациента ионизирующему облучению. Статистические данные показывают, что использование этих технологий достоверно снижают частоту госпитализаций с острым аппендицитом и риск диагностической ошибки.
Острый аппендицит необходимо отличить от всех заболеваний, которым характерна боль в правом боку.
- кишечная непроходимость;
- инвагинация кишечника;
- острый холецистит;
- перфорация при язвенной болезни;
- мезоденит;
- дивертикул Меккеля;
- панкреатит;
- грыжа.
- почечная колика;
- пиелонефрит справа;
- инфекции мочевыводящих путей.
- внематочная беременность;
- апоплексия яичника;
- сальпингоофорит.
- гастроэнтерит;
- нижнедолевая пневмония;
- диабетический кетоацидоз;
- порфирия.
При этом, дифференциальная диагностика не должна выходить за определенные временные рамки, так как «острый живот» – симптомокомплекс, угрожающий жизни пациента.
Герберт Фитц является первым автором, в публикациях которого говорится о необходимости ранней диагностики и оперативного лечения острого аппендицита. Эта тактика лечения актуальна и сегодня, оперативное вмешательство – метод выбора при воспалении аппендикса. Нет достоверных доказательств, подтверждающих идею, что обезболивание при «остром животе» противопоказано на основании возможного риска смазать клиническую картину. Так же пациентам назначают превентивное (предупреждающее) антибактериальное лечение средствами с широким спектром действия, которое необходимо для снижения риска возникновения послеоперационной раневой инфекции.
Недавнее ретроспективное исследование не обнаружило существенных различий между ранней (до 12 часов после подтверждения диагноза) или поздней (12-24 часа после подтверждения диагноза) аппендэктомией. После 36 часов с момента появления первых симптомов вероятность перфорации (разрыва) аппендикса составляет 16-36% и увеличивается на 5% каждые последующие 12 часов. Поэтому, после подтверждения диагноза, операция должна быть выполнена без лишнего промедления.
Традиционно аппендэктомия проводится открытым способом, когда делается разрез в точке Мак-Берни перпендикулярно линии, соединяющей пупок и переднюю подвздошную ость. Однако, доля открытых оперативных вмешательств существенно снизилась после появления лапароскопических методик.
Преимущества лапароскопической аппендэктомии:
- Снижается риск раневых инфекций.
- Низкий уровень послеоперационных болей.
- Сокращается время пребывания в стационаре.
- Уменьшается длительность периода нетрудоспособности.
Еще одним преимуществом этой методики является возможность предварительно провести лапороскопическую диагностику и выявить альтернативную причину «острого живота».
При том, что лапароскопическая аппендэктомия набирает все большую популярность, этот метод остается более требовательным к техническому оснащению операционной и квалификации хирурга. Выбор оперативной методики определяется уровнем знаний оперирующего хирурга и наличием специального оборудования.
Также, возможно позитивное разрешение аппендицита без хирургического вмешательства, на фоне раннего применения внутривенных антибиотиков. Но высокая частота рецидивов (повторного заболевания) при консервативном лечении и более низкий риск смертности при хирургическом лечении – определяют использование антибактериальной терапии аппендицита только у тех пациентов, которым, по тем или иным причинам, противопоказано оперативное вмешательство.
Аппендэктомия относительно безопасная операция, показатель смертности при простом аппендиците в пределах 0,8 на 1000 случаев, а при перфорации аппендикса 5,1 на 1000. Вероятность перфорации, указанная выше, составляет 16-30%, однако, у пациентов старческого возраста и детей этот показатель может достигать 97%, что связано со сложностями в диагностике. Высокий уровень смертности и осложнений в случаях перфорации аппендикса определяет отрицательные эффекты при аппендэктомии на уровне 20-25%. Различные осложнения не исключены при хирургическом лечении и простого аппендицита, несмотря на позитивные тенденции к снижению их общего числа.
Раневые инфекции возникают в результате интраоперационного обсеменения патогенными микроорганизмами. Вероятность развития данного осложнения колеблется от 5%, при простом аппендиците, до 20%, в случаях гангрены или перфорации аппендикса. Использование в предоперационном периоде антибиотиков значительно снижает количество случаев раневых инфекций.
Интраабдоминальный абсцесс, или абсцесс полости таза, развивается из-за тотального инфицирования, например, при перфорации аппендикса. Для данного осложнения характерны лихорадка и наличие диагностических признаков на УЗИ или КТ исследовании. При абсцессах может возникнуть необходимость в лечении посредством дренажных методик. Количество случаев данного осложнения так же снижается при использовании превентивной антибактериальной терапии.
Аппендикулярный инфильтрат (уплотнение) обычно возникает на 3 сутки от начала заболевания. Это уплотнение, которое хорошо прощупывается, образуется в результате обволакивания воспаленного червеобразного отростка брюшиной либо петлями кишечника. При этом яркая симптоматика, свойственная обычному аппендициту, смазывается. Болезненность слабо выражена, температура либо в пределах нормы, либо субфебрильная. Хорошо поддается диагностике с помощью УЗИ и КТ. Но, необходимо проводить тщательный дифференциальный анализ с опухолевыми процессами, особенно улиц старческого возраста. Аппендикулярный инфильтрат при адекватной антибактериальной терапии может разрешаться без оперативного вмешательства, при этом сохраняется высокий риск повторного заболевания.
Аппендикулярный абсцесс (нагноение) сопровождается ярко выраженной лихорадкой, тахикардией и лейкоцитозом. Чаще всего, абсцесс локализуется в подвздошной области, реже в полости малого таза. Ректальное обследование при этой патологии имеет высокую информативность. Диагноз подтверждается на УЗИ и КТ. Хирургическое лечение только открытым методом с установкой дренажной системы.
Общее количество случаев хронического аппендицита составляет не более 1%. Обычно, это заболевание развивается после приступа острого аппендицита. Причиной могут быть спайки и рубцы, которые сужают просвет отростка, а также оставшаяся инфекция. В периоды ремиссии (временного выздоровления) клинических признаков не наблюдается. С целью предотвратить риск развития острого воспалительного процесса показана плановая аппендэктомия.
Наиболее частым не акушерским оперативным вмешательством при беременности является аппендэктомия, с частотой от 0,15 до 2,1 на 1000 беременных. Недавнее крупномасштабное исследование со случайной выборкой показало, что у беременных женщин риск развития аппендицита ниже чем у небеременных, особенно в 3-ем триместре. Смещение аппендикулярного отростка, из-за роста беременной матки, существенно осложняет диагностику, аппендицит часто путают с началом родовой деятельности. Возможна нехарактерная картина клинических проявлений. Тошнота и рвота ассоциирована с болью в любых отделах брюшной полости справа. В случаях простого аппендицита материнская смертность незначительна, но увеличивается до 4% при перфорации аппендикса. Смертность плода на уровне 0-1,5% при простом аппендиците, и 20-35% при перфорации.
источник
Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка — придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.
Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.
В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.
Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.
В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.
Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэробными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. — 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.
Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).
Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.
К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.
В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).
Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.
При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.
В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.
Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.
Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.
С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.
При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.
В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.
В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).
Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.
В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного инфильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости — тазового, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.
источник
Обструктивный аппендицит. Острый аппендицит вследствие обструкции просвета червеобразного отростка развивается преимущественно в молодом возрасте. Около 60% больных этой формой аппендицита были моложе 29 лет и только 4% — старше 60 лет. Заболевание начинается внезапно, резкими коликообразными болями в животе, часто в области пупка, обычно сопровождающимися рвотой, нередко повторной. Боли настолько интенсивные, что вызывают выраженное двигательное беспокойство пациента. Помимо кишечной колики возникает ноющая боль в правой подвздошной области. Из объективных клинических признаков острого аппендицита в первые часы заболевания имеется лишь болезненность при глубокой пальпации в проекции слепой кишки. Однако с каждым часом клиническая картина заболевания становится все более тревожной вследствие бурного развития инфекции в “отключенном” червеобразном отростке.
Обструктивный механизм генеза острого аппендицита нередко приводит к быстрой гангрене червеобразного отростка. В таких случаях болевой синдром на какое-то время уменьшается, однако общее состояние пациента не становится лучше. Считается, что если приступы аппендикулярной колики не прекращаются в течение 6 часов и при этом появляются любые объективные признаки острого аппендицита, то показана срочная операция.
Ретроцекальный аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка, расположенного позади слепой кишки. Если аппендикс не ограничен сращениями и лежит в ретроцекальном кармане, свободно сообщающемся с полостью брюшины, то клинические проявления заболевания обычно не отличаются от типичной картины острого аппендицита
Если же ретроцекально расположенный червеобразный отросток отграничен от свободной брюшной полости сращениями, то симптоматика острого аппендицита может иметь существенные особенности. В таких случаях заболевание начинается с умеренных ноющих болей в правой половине живота и поясничной области. Боли могут иррадиировать в правую паховую область и правое бедро.
Отграниченный в животе источник воспаления не сопровождается яркими клиническими проявлениями и объективными признаками. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, симптомы раздражения брюшины чаще отрицательные. Лишь умеренная болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области позволяет заподозрить острый аппендицит.
В этих случаях следует обратить внимание на местные симптомы, свойственные ретроцекальному аппендициту:
— болезненность при давлении пальцем в области треугольника Пти справа (симптом Розанова);
— болезненность при давлении пальцем на область поперечных отростков П–Ш поясничных позвонков справа (симптом Пунина);
— болезненность в правой подвздошной области при поколачивании по ХП ребру справа (симптом Варламова).
При развитии деструктивного аппендицита “псоас-симптом” — болезненность при разгибании согнутой в тазобедренном суставе правой нижней конечности.
При прогрессировании воспалительно-гнойного процесса в червеобразном отростке и за его пределами общее состояние больного ухудшается: появляются признаки гнойной интоксикации, нарастает лейкоцитоз, повышается температура тела до фибрильных цифр. Нередко в моче обнаруживаются свежие эритроциты и белок.
Острый аппендицит при мезоцекальном расположении отростка. Если дистальная часть червеобразного отростка располагается между петлями тонкой кишки, заболевание характеризуется бурным развитием клинических проявлений. Боли в животе часто имеют разлитой характер, хотя эпицентр их находится в околопупочной или правой подвздошной областях. Напряжение передней брюшной стенки, симптом Щеткина и другие признаки раздражения брюшины обычно отчетливо выражены. Нередко отмечается вздутие живота вследствие быстро развивающегося пареза кишечника
Помимо описанных ранее симптомов острого аппендицита, при мезоцекальном расположении червеобразного отростка могут быть положительными симптомы Горна (боль в правой подвздошной области при умеренном натяжении семенного канатика), Гуревича (болезненность при кашле после введения указательного пальца в отверстие правого пахового канала).
Острый аппендицит при беременности. Примерно от 60% до 70% всех случаев острого аппендицита у беременных женщин приходится на вторую половину беременности. Из существенных отличий в симптоматике заболевания следует отметить миграцию эпицентра болевого выше и латеральнее от типичной проекции вследствие смещения слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной соответственно срокам беременности маткой. Анализ крови, как правило, мало информативен, так как умеренный лейкоцитоз обычно имеет место при беременности.
Следует помнить, что осложнения острого аппендицита не только утяжеляют течение послеоперационного периода и являются предпосылкой других осложнений после вмешательства, но и весьма отрицательно влияют на течение самой беременности. В связи с этим современный подход предусматривает раннюю диагностику и срочное хирургическое лечение острого аппендицита независимо от сроков беременности.
Варианты атипичнного клинического течения острого аппендицита
Во всех случаях, когда постоянный болевой синдром в животе не укладывается в классическую клиническую картину какого-либо хирургического заболевания, необходимо, прежде всего, исключить острый аппендицит с атипичным клиническим течением.
Острый аппендицит с дизурическими расстройствами. Дизурические расстройства при остром аппендиците наблюдаются в тех случаях, когда червеобразный отросток располагается в малом тазу. Учащенные и нередко болезненные позывы на мочеиспускание возникают вследствие раздражения стенки мочевого пузыря воспаленной верхушкой червеобразного отростка или гнойным экссудатом при деструктивном аппендиците.
Дизурические расстройства могут быть настолько выраженными, что выступают на первый план в общей клинической картине. Однако при внимательном обследовании пациента всегда можно отметить, что заболевание началось с ноющих болей в нижних отделах и общего недомогания. Также могли быть тошнота, рвота, повышение температуры тела. Напряжение мышц передней брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины при тазовом расположении червеобразного отростка могут долгое время отсутствовать и начинают определяться с появлением воспалительно-гнойного экссудата в полости малого таза. Поэтому в начале заболевания следует придавать большое значение таким признакам как болезненность при глубокой пальпации над лоном и “кашлевой симптом”. Очень весомым диагностическим признаком таких случаях является болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки в области ее передней и правой боковой стенок. Ректально-аксилярный температурный градиент более 1°С также свидетельствует о воспалительном процессе в полости малого таза. С целью дифференциальной диагностики назначаются общеклинический анализ мочи, ультразвуковое исследование, осмотр гинеколога.
Острый аппендицит с диареей. Обычно острый аппендицит сопровождается задержкой стула, однако в ряде случаев одним из первых симптомов заболевания оказывается диарея. Частый жидкий стул может быть обусловлен двумя причинами, ведущей из которых является сильное раздражающее действие деструктивно измененного червеобразного отростка, прилежащего к ректосигмоидному отделу толстой кишки, или инфицированного перитонеального экссудата, скопившегося в полости малого таза. В таких случаях высокая сократительная активность дистальных сегментов “раздраженной” сигмовидной кишки может сопровождаться классическими тенезмами. Еще одной причиной диареи следует считать интоксикацию при бурно развивающемся гнойно-деструктивном процессе в червеобразном отростке.
Как правило, острый аппендицит с диареей развивается при тазовом расположении червеоразного отростка. Поэтому основные жалобы пациента на постоянные ноющие боли в нижних отделах живота, общее недомогание, частый жидкий стул и повышение температуры тела какое-то время не сопровождается отчетливыми симптомами острого аппендицита при физикальном обследовании живота. Лишь выраженная болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной-паховой области и над лоном, а также при пальцевом исследовании прямой кишки позволяет заподозрить острый аппендицит. При УЗИ живота можно обнаружить жидкость в малом тазу. В ряде случаев больным назначается срочная консультация инфекциониста. Любые сомнения в диагнозе являются показанием к лапароскопии или, при невозможности ее выполнения, к лапаротомии правосторонним параректальным доступом.
Острый аппендицит с гипертермией. Температура тела при остром аппендиците составляет от 37,2 до 37,8°С, а нередко остается нормальной. Появление лихорадки через сутки и в более поздние сроки от начала заболевания свидетельствует о развитии гнойных осложнений острого аппендицита. Однако встречаются случаи, когда гипертермия до 39–40°С с ознобом являются одними из первых жалоб пациента наряду с болевым абдоминальным синдромом. При этом могут наблюдаться выраженная тахикардия, высокий лейкоцитоз и общие признаки интоксикации. В подобных случаях возникают значительные диагностические трудности, так как многие заболевания инфекционной природы протекают с аналогичными клиническими проявлениями, включая болевой абдоминальный синдром различной степени выраженности. При обследовании таких пациентов необходимо придавать особое значение каждому из местных симптомов острого аппендицита. В сомнительных случаях, когда не удается исключить атипичное течение этого заболевания, показана диагностическая лапароскопия.
Острый аппендицит с симптомами острого холецистита. При высоком расположении купола слепой кишки или большой длине направленного вверх червеобразного отростка его верхушка может достигать нижнего края печени. Такое расположение червеобразного отростка, называемое подпеченочным, выявляется у 1,6% больных острым аппендицитом. Заболевание начинается с болей в эпигастральной области справа, иногда пациенты четко указывают на правое подреберье. Если червеобразный отросток отграничен сращениями с задней париетальной брюшиной, то болевой синдром может захватывать поясничную область справа. Как в начале заболевания, так и по мере его развития аппендикулярные симптомы в правой подвздошной области отсутствуют. Вместе с тем, самочувствие больного продолжает ухудшаться, появляются признаки интоксикации, возрастает лейкоцитоз, в области правого подреберья начинают определяться мышечный дефанс и симптомы раздражения брюшины. Для дифференциальной диагностики с острым холециститом важно отсутствие в анамнезе приступов печеночной колики и повторяющихся характерных для хронического калькулезного холецистита жалоб. Особое значение имеют результаты ультразвукового исследования, при котором исключается холецистолитиаз и определяется интактная стенка желчного пузыря. При подпеченочном расположении червеобразного отростка высока вероятность диагностической ошибки на догоспитальном этапе, когда больному назначается амбулаторное лечение по поводу “обострения хронического холецистита или панкреатита”. В таких случаях пациенты поступают в хирургический стационар с деструктивными формами острого аппендицита, осложненного перитонитом, а выполняемые оперативные вмешательства сопряжены с большими техническими трудностями
Осложнения острого аппендицита
Осложнения острого аппендицита, общее число которых составляет несколько десятков, встречаются у 12–15% больных, поступивших с этим диагнозом в хирургический стационар. Важно отметить, что послеоперационная летальность при осложненном течении заболевания примерно в 50–60 раз выше, чем при неосложненном остром аппендиците.
Наиболее частыми из его осложнений являются:
— внутрибрюшинные абсцессы (периаппендикулярный, пристеночные, тазовый, межкишечный и другие);
— абсцессы забрюшинного пространства;
Аппендикулярный инфильтрат
В результате воспалительного процесса за пределы червеобразного отростка происходит адгезия окружающих органов и тканей за счет фибрина, содержащегося в воспалительном экссудате. Данное осложнение является следствием исключительно деструктивного острого аппендицита, однако при этом развивается далеко не во всех случаях флегмонозной или гангренозной форм заболевания. Как правило, аппендикулярный инфильтрат образован червеобразным отростком, стенкой слепой кишки и париетальной брюшиной правой подвздошной ямки. В течение примерно двух-трех суток от начала заболевания аппендикулярный инфильтрат имеет “рыхлую” структуру, и составляющие его органы могут быть разделены “тупым путем”, что позволяет выполнить аппендэктомию. Через 5 и более суток после появления клинических признаков острого аппендицита инфильтрат приобретает плотную структуру, и его разделение становится недопустимым из-за очень высокой вероятности повреждения полых органов с последующим образованием кишечных свищей.
У больных острым аппендицитом, осложненным аппендикулярным инфильтратом, анамнез заболевания, как правило, превышает 2 суток. Встречаются случаи, когда пациенты поступают в стационар через 7 и более дней от начала заболевания. При этом общее состояние больных остается удовлетворительным. Могут беспокоить непостоянные ноющие боли в правой подвздошной области, а нередко болевой синдром и вовсе отсутствует. Характерны умеренный лейкоцитоз и субфибрильная температура тела.
Плотный аппендикулярный инфильтрат имеет довольно четкие контуры и хорошо определяется при глубокой пальпации, при этом отмечается незначительная болезненность без симптомов раздражения брюшины. Размеры плотного инфильтрата весьма точно определяются при ультразвуковом исследовании и могут достигать 12–15 см в диаметре.
Рыхлый аппендикулярный инфильтрат редко диагностируется до операции. Клиническая картина острого аппендицита, не столь продолжительный анамнез и отсутствие убедительных пальпаторных и ультразвуковых признаков формирования плотного инфильтрата требуют срочного хирургического вмешательства, во время которого и обнаруживается данное осложнение. Как уже говорилось, наличие рыхлого аппендикулярного инфильтрата не является противопоказанием к выполнению аппендэктомии.
Наоборот, диагноз острого аппендицита, осложненного плотным аппендикулярным инфильтратом, не требует хирургического вмешательства. Показанием к операции может служить лишь нагноение аппендикулярного инфильтрата, при этом выполняется вскрытие и дренирование абсцесса кратчайшим доступом. Лечение больных с плотным аппендикулярным инфильтратом включает в себя общую и регионарную антибактериальную терапию, нестероидные противовоспалительные препараты, лучевую терапию, физиотерапевтическое лечение. При благоприятном течении заболевания инфильтрат исчезает в течение трех недель. Через три месяца больным показана плановая аппендэктомия, которая может быть выполнена лапароскопически.
Абсцессы брюшной полости
Абсцессы аппендикулярного происхождения могут возникать в разных отделах брюшной полости. Чаще всего приходится встречаться с периаппендикулярным, тазовым, латеральным и передним пристеночным абсцессами. Значительно реже при остром аппендиците формируются межкишечные, подпеченочные и поддиафрагмальные абсцессы.
Как правило, анамнез заболевания у таких пациентов превышает двое суток. На фоне чаще всего типичной клинической картины острого аппендицита наступает резкое ухудшение самочувствия, возрастает интенсивность болевого синдрома, появляется лихорадка, нередко с ознобом, и признаки эндогенной интоксикации. При обследовании больных выявляются высокий лейкоцитоз, определяется резкая болезненность при пальпации в правой подвздошной области и почти всегда — положительные симптомы раздражения брюшины. Представленная клиническая картина характерна для острого аппендицита, осложненного абсцессом правой подвздошной ямки (периаппендикулярный, латеральный и передний пристеночный).
Существенно отличаются клинические проявления тазового абсцесса, который локализуется в прямокишечно-пузырном углублении у мужчин и прямокишечно-маточном (дугласовом пространстве) у женщин. Типичная симптоматика этого осложнения включает в себя лихорадку, признаки эндогенной интоксикации, высокий лейкоцитоз, частый жидкий стул, иногда — с тенезмами. Одним из ранних симптомов тазового абсцесса может быть учащенное и болезненное мочеиспускание. Выраженного болевого синдрома, как правило, не бывает, признаки раздражения брюшины отсутствуют. Достоверными симптомами тазового абсцесса являются болезненность и признаки инфильтрата при ректальном и влагалищном исследованиях, а также ультразвуковая картина жидкостного образования в полости малого таза.
При подозрении на абсцесс подвздошной ямки или малого таза и тем более при убедительных признаках этого осложнения оперативное вмешательство выполняется только под общим обезболиванием и включает в себя вскрытие и санацию полости абсцесса, аппендэктомию, санацию и дренирование правой подвздошной ямки и полости малого таза. Операционный доступ должен быть достаточным для полноценной ревизии и выполнения этого вмешательства.
Необходимо подчеркнуть, что абсцессы брюшной полости могут явиться осложнением раннего послеоперационного периода у больных, перенесших аппендэктомию по поводу деструктивных форм острого аппендицита.
Межкишечные, подпеченочные и поддиафрагмальные абсцессы как осложнения острого аппендицита встречаются исключительно редко. С большей вероятностью они возникают в сроки от 7 до 14 дней после операций по поводу разлитого перитонита, в том числе аппендикулярного происхождения.
Забрюшинные абсцессы
Среди гнойных осложнений острого аппендицита встречаются и забрюшинные абсцессы, которые чаще являются следствием гангренозного процесса в червеобразном отростке, расположенном ретроперитонеально, или возникают в результате гнойного расплавления заднего листка париетальной брюшины при деструктивном ретроцнкальном аппендиците.
Характерными клиническими признаками забрюшинного абсцесса являются высокая лихорадка, выраженная эндогенная интоксикация, болевой синдром и болезненность при глубокой пальпации в поясничной области по ходу гребня подвздошной кости, нарушение функции правой нижней конечности.
Оперативное вмешательство при остром аппендиците, осложненном забрюшинным абсцессом, включает в себя аппендэктомию, санацию и дренирование абсцесса через дополнительный внебрюшинный доступ по Пирогову. Назначается комбинированная антибактериальная терапия и осуществляется промывание полости абсцесса антисетическими растворами через дренажную трубку. Неадекватное лечение чревато развитием таких грозных осложнений как забрюшинная флегмона и сепсис.
Острый аппендицит входит в тройку наиболее частых причин вторичного перитонита, который по распространенности может быть местным отграниченным, местным неотграниченным и разлитым. Два последних классификационных варианта являются являются осложнением гангренозного перфоративного аппендицита.
Основными факторами, способствующими развитию аппендикулярного перитонита являются поздняя обращаемость за медицинской помощью и поздняя госпитализация больных, ошибки в диагностике на догоспитальном этапе, обусловленные атипичным течением острого аппендицита. Кроме того, перитонит может возникнуть уже в первые сутки от начала заболевания в результате быстро прогрессирующего некротического процесса в червеобразном отростке. Нередки случаи, когда при поступлении пациента в хирургический стационар выставляется диагноз перитонита неясной этиологии, и только после лапаротомии или при диагностической лапароскопии обнаруживается гангренозно-перфоративный аппендицит как причина развившегося осложнения.
Диагностика перитонита не вызывает затруднений. Выраженный болевой синдром в правой подвздошной области, в нижних отделах живота или по всему животу, отчетливые признаки эндогенной интоксикации и положительные, как правило все, симптомы раздражения брюшины достоверно указывают на наличие у больного перитонита.
Наиболее распространенным операционным доступом в таких ситуациях является срединная лапаротомия. Вмешательство включает в себя аппендэктомию, санацию и дренирование брюшной полости. В ряде случаев разлитого перитонита выполняется дренирование тонкой кишки назогастроинтестинальным зондом. Комплексное лечение больных перитонитом продолжается и после хирургического вмешательства.
Следует указать, что перитонит является нередким осложнением раннего послеоперационного периода у пациентов, перенесших аппендэктомию по поводу деструктивных и осложненных форм острого аппендицита.
Пилефлебит — гнойный тромбофлебит воротной вены — редкое, но тяжелейшее осложнение острого деструктивного аппендицита, заканчивающееся летальным исходом более чем в 90% случаев. Источников этого осложнения является тромбофлебит вен брыжеечки червеобразного отростка. В дальнейшем процесс распространяется по v. ileocolika и v. mesenterika superior на воротную вену. Тяжесть заболевания определяется образованием в печени множественных абсцессов, желтухой и острой печеночной недостаточностью.
Как правило, заболевание сопровождается высокой лихорадкой, потрясающими ознобами, гиперлейкоцитозом и тяжелой эндогенной интоксикацией. Примечательно, что это осложнение не является ранним и манифестируется тогда, когда ранний послеоперационный период уже не внушает каких-либо опасений.
Лечение пилефлебита включает в себя комбинированную антибактериальную терапию с введением антибиотиков в пупочную вену и общую печеночную артерию, пункционное дренирование абсцессов печени под ультразвуковым контролем, методы экстракорпоральной детоксикации, гепатотропную и иммуностимулирующую терапию.
Лечение острого аппендицита
Лечение острого аппендицита только хирургическое независимо от длительности заболевания. Установленный в результате осмотра и обследования больного диагноз острого аппендицита является показанием к срочной операции, которая должна быть начата в течение 2 часов с момента поступления пациента в приемное отделение лечебного учреждения. В случаях, когда подозрение на острый аппендицит и при этом отсутствуют симптомы какого-либо другого острого хирургического заболевания органов брюшной полости, показаны дальнейшее обследование и симптоматическое лечение пациента в сроки до 12 часов. Если за это время не удается исключить у больного острый аппендицит, необходимо выполнить диагностическую лапароскопию или, при отсутствии такой возможности, традиционное оперативное вмешательство. В тех случаях, когда при поступлении больного сомнения в диагнозе острого аппендицита обусловлены симптоматикой другого острого хирургического заболевания органов живота, показана срочная диагностическая операция, вариантом выбора которой является лапароскопия.
При отсутствии осложнений острого аппендицита оперативное вмешательство ограничивается удалением червеобразного отростка традиционным или эндовидеохирургическим способом. В случаях осложненного течения заболевания операция включает в себя дополнительные этапы и манипуляции в зависимости от характера осложнения. И только лишь при плотном аппендикулярном инфильтрате аппендэктомия не выполняется.
Методом выбора анестезиологического обеспечения операции является общее обезболивание. При отсутствии осложнений острого аппендицита допустимо выполнение традиционной аппендэктомии под местной анестезией. Вид обезболивания выбирается анестезиологом и хирургом совместно в зависимости от целого ряда обстоятельств. Эндовидеохирургические вмешательства выполняются только под общим обезболиванием.
При традиционных операциях чаще всего используется классический доступ по Волковичу-Дьяконову. В случаях, когда невозможно исключить гинекологическую патологию и требуется ревизия органов малого таза, оптимальным доступом является параректальный разрез по Ленандеру. Этот же доступ целесообразно использовать при местном неотграниченном перитоните, а также при подозрении на рыхлый аппендикулярный инфильтрат. В случаях разлитого перитонита показана средне-нижняя срединная лапаротомия.
Техника выполнения типичной аппендэктомии предусматривает порционное пересечение и перевязку на зажимах брыжеечки червеобразного отростка с a. appendikulris, перевязку червеобразного отростка непосредственно у его основания и погружение культи аппендикса в стенку слепой кишки с помощью кисетного и Z-образного швов. При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположениях червеобразного отростка операция выполняется ретроградно, то есть начинается с перевязки и пересечения аппендикса у его основания. При лапароскопической аппендэктомии брыжеечка и артерия червеобразного отростка клипируются и коагулируются, аппендикс перевязывается у основания двумя петлеобразными швами, пересекается между ними, а культя отростка коагулируется на верхушке и не погружается в стенку слепой кишки.
В случаях обнаружения простого (катарального) аппендицита необходимо осмотреть терминальный отдел подвздошной кишки на протяжении 70 см для исключения дивертикула Меккеля с явлениями дивертикулита как истинной причины болевого синдрома. Ревизия подвздошной кишки и правых придатков матки особенно показана, если макроскопически незначительные изменения в червеобразном отростке выявлены при яркой клинической картине заболевания.
Любой экссудат, обнаруженный в правой подвздошной ямке или полости малого таза, должен быть удален и исследован (бактериоскопия, посев на микрофлору и определение ее чувствительности к антибиотикам). Показания к санации антисептиками и дренированию правой подвздошной ямки и полости малого таза определяется характером и количеством экссудата. Если он имеет гнойный характер, то независимо от его объема указанные мероприятия являются строго обязательными.
В случаях гангренозного аппендицита кожа и подкожная клетчатка операционной раны не зашиваются с целью профилактики развития анаэробной инфекции. При отсутствии признаков воспаления в ране первично-отсроченные швы накладываются через 5–6 дней. Бережное обращение с тканями в ходе операции, тщательный гемостаз и адекватное дренирование являются основными мерами профилактики послеоперационных гнойных осложнений. После аппендэктомии по поводу деструктивных форм заболевания пациентам проводится профилактический курс антибактериальной терапии, при осложнениях острого аппендицита антибиотики назначаются согласно современным принципам лечения хирургической инфекции.
1. Острый аппендицит / Под ред. В. И. Колесова. — Л.: Медгиз,1959. — 290 с.
2. Кочнев О.С. Хирургия неотложных заболеваний. — Казань: Изд-во Казан. ун-та, 1981. — 272 с.
3. Хирургические болезни: Учебник // М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин: 3 изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2002. — 784 с.
4. Курыгин А. А., Багненко С. Ф., Курыгин Ал. А., Сененченко Г. И. Заболевания червеобразного отростка слепой кишки. — СПб., 2005. — 259 с.
5. Прудков М. И., Пискунов С. В., Никифоров А. И. Острый аппендицит: клиника, диагностика, традиционное и малоинвазивное хирургическое лечение. — Екатеринбург: Урал. ун-т., 2001. — 44 с.
6. Ротков И. Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. — М.: Медицина, 1988. — 208 с.
ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Острая кишечная непроходимость (ОКН) — является осложнением целого ряда различных по этиологии заболеваний и патологических процессов, в брюшной полости.
Кишечная непроходимость не бывает частичной, она или есть, или еще не возникла.
ОКН считается одним из наиболее тяжелых патологических состояний в неотложной абдоминальной хирургии. Справедливость такого суждения постоянно подтверждается клинической практикой, в которой кишечная непроходимость нередко создает чрезвычайно сложные, а нередко и драматические ситуации. Даже наиболее опытные хирурги нередко испытывают диагностические трудности и чувствуют неуверенность при лечении больных с ОКН.
Среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ОКН составляет 3,8–4,5% и отличается высокой общей и послеоперационной летальностью. В России, в зависимости от сроков госпитализации больных, возраста пациентов и уровня медицинских учреждений эти показатели варьируют от 6,4% до 27,6%. В стационарах Санкт-Петербурга, согласно сводным данным Комитета по здравоохранению, средняя послеоперационная летальность при ОКН составляет в последние годы 11,0–12,0%.
Одной из тенденций, наблюдаемых в последнее десятилетие, является перераспределение по частоте различных форм кишечной непроходимости. Значительно реже стали встречаться такие формы, как узлообразование, инвагинация и завороты, вместе с тем, намного возросла частота толстокишечной обтурационной непроходимости опухолевого генеза. Это обстоятельство связано со значительным ростом уровня заболеваемости колоректальным раком. Ежегодно в мире регистрируется более 800 тыс. вновь выявленных случаев рака ободочной и прямой кишок. Среди субъектов РФ заболеваемость колоректальным раком в Санкт-Петербурге является одной из самых высоких и достигает 42,4–48,4 на 100 тыс. населения, при этом у 25,0–30,0% пациентов заболевание манифестируется острой кишечной непроходимостью. Значительную проблему представляют диагностика и лечение спаечной тонкокишечной непроходимости как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после различных вмешательств на органах брюшной полости.
2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Предрасполагающими факторами, которые потенциально могут быть причиной развития ОКН являются:
— приобретенные спайки в брюшной полости;
— наружные и внутренние грыжи живота;
— врожденные или приобретенные изменения брыжеечно-связочного аппарата тонкой и толстой кишок;
— злокачественные или доброкачественные опухоли кишечника;
— распространенный канцероматоз брюшины;
— инородные тела в просвете ЖКТ (безоары, каловые камни, гельминты);
— некоторые врожденные заболевания и пороки развития ЖКТ.
К непосредственным причинам, способным при наличии предрасполагающих факторов вызвать развитие ОКН, относят, прежде всего, резкое усиление сократительной активности кишечника, обусловленное повышенной пищевой нагрузкой (особенно после периода голодания), острым энтероколитом, медикаментозной стимуляцией моторики кишечника, или же внезапное повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении (один из механизмов ущемления грыжи).
Помимо механического фактора, приводящего к прекращению пассажа кишечного содержимого, одним из ведущих звеньев в патогенезе ОКН является нарушение внутриорганного (внутристеночного) и мезентериального кровообращения. Характер и степень гемоциркуляторных расстройств зависят от формы, уровня и сроков возникновения кишечной непроходимости. Особенно быстро кровообращение нарушается при странгуляционной форме заболевания, когда сдавление или перекрут брыжейки тонкой кишки вызывают ее некроз на различном протяжении за короткое время. При обтурационной форме и в большинстве случаев спаечной кишечной непроходимости преобладают интрамуральные микроциркуляторные расстройства, которые прогрессируют по мере расширения тонкой и толстой кишок проксимальнее уровня препятствия. Нарушения кровообращения в кишечной стенке усугубляются значительным повышением внутрибрюшного давления вследствие дилятации кишечника.
Ишемия приводит к деструктивным изменениям, которые сначала развиваются в слизистой оболочке кишки преимущественно проксимальнее уровня препятствия. Особенно быстро эти изменения возникают при странгуляционной кишечной непроходимости. В первую очередь повреждается аппарат пристеночного пищеварения — гликокаликс и микроворсинки. Некробиотические процессы захватывают мышечную оболочку и интрамуральные нервные структуры, в результате чего прогрессивно ухудшается моторная и эвакуаторная функции кишечника. Его парез сопровождается накоплением большого количества застойного жидкого содержимого, что приводит к чрезмерной дилятации кишечных петель. Так формируется синдром энтеральной недостаточности, который с развитием паралича тонкой кишки достигает своей крайней степени — энтеральной несостоятельности. В этих условиях происходит интенсивный рост патогенной микрофлоры, включая анаэробную, в просвете кишечника развивается колонизация проксимальных отделов тонкой кишки аллохтонными микроорганизмами, характерными только для дистальных отделов кишечника. Обладая цитотоксическим эффектом, эта флора и продукты ее жизнедеятельности (экзо- и эндотоксины) проникают в кровеносные и лимфатические сосуды, а также в свободную брюшную полость (феномен бактериальной транслокации), что является основной причиной развития перитонита, эндогенной интоксикации и абдоминальной формы сепсиса.
Секвестрация значительного объема жидкости в просвете кишечника (до 2,0–5,0 л в зависимости от уровня непроходимости), и частая многократная рвота при высокой тонкокишечной непроходимости приводят к дегидратации, гиповолемии, нарушениям водно-электролитного и кислотно-основного балансов, свертывающей системы крови, портальной гемодинамики и микроциркуяции. Волемические и микроциркуляторные расстройства в сочетании с токсемией приводят к повреждению ультраструктуры, нарушениям метаболической активности и интерстициальному отеку легких. При этом в альвеолоцитах II типа снижается синтез фосфолипидного комплекса сурфактанта, что вызывает коллапс альвеол и развитие милиарных ателектазов. Уменьшение респираторной поверхности легких инициирует внутрилегочное шунтирование, что приводит к дисбалансу перфузионно-вентиляционных соотношений и снижению оксигенации крови. Остро возникшие выраженные патоморфологические изменения структуры легких с развитием тяжелой паренхиматозной дыхательной недостаточности получили название респираторного дистресс-синдрома взрослых (adult respiratory distress syndrom). Дальнейшее прогрессирование эндогенной интоксикации и перитонита приводят к развитию полиорганной недостаточности и необратимым нарушениям жизненноважных функций.
источник