Отсутствие своевременной диагностики, должного лечения — почва на которой, без всяких сомнений, возникнут осложнения аппендицита. Вовремя оказанная медицинская помощь, правильно подобранное лечение, приостановит развитие аппендицита, в противном случае последствия будут тяжелыми, а порой крайне опасными для жизни. Картина осложнений может быть очень разнообразной, все зависит от того, сколько времени прошло с момента возникновения воспаления до постановки диагноза и принятия мер по приостановке и устранению заболевания.
В первые два дня (ранний период) в большинстве случаев воспалительные процессы протекают в полости аппендикса, и наблюдать какие-то осложнения не представляется возможным. На этой стадии возможно легкое изменение формы, которое часто отмечается у детей и у людей пожилого возраста. У взрослых в ранний период какие-то проявления редки и в основном незаметны.
Пик проявления осложнений приходится на так называемый промежуточный период, длящийся со вторых или третьих суток по шестые. В это время может происходить перфорация отростка с развитием местных проявлений перитонита либо развиваться пилефлебит, спровоцированный уже воспаленными сосудами, а также возможно образование аппендикулярного инфильтрата. Чаще это сочетание осложнений. По прошествии более шести суток протекания заболевания осложнения могут стать неоперабельными. В процесс включаются близлежащие органы. Последствия в виде абсцесса и сепсиса приобретают все большую масштабность, угрожающий характер приобретает разлитой перитонит. Последствия пилефлебита на этом этапе приводят к смертельному исходу.
Воспалительный процесс в аппендиците прогрессирует стремительно, переходя сразу в острую стадию, и это становится главной проблемой. Преодолевают угрожающую ситуацию, не теряя времени, самым действенным на сегодня лечением — операцией. Дополнительные неприятности могут ожидать, если операция проведена уже на стадиях осложнений, процесс выздоровления может длиться дольше, не исключено проявление разного рода неожиданных реакций со стороны других систем организма. Патогенные микробы, попадающие в рану при проведении операции, являются одной из главных причин, способствующих возникновению гноя и препятствующих заживлению раны. Важным фактором быстрого заживления является операционная техника, при которой минимально страдают ткани, а также оказывает влияние общее состояние организма пациента. Если нарушаются функции, посредством которых организм восстанавливается, либо в полости брюшины имеет место развитие патологических процессов, то это, несомненно, приведет к проявляющимся не сразу осложнениям. По времени проявления они делятся на до- и послеоперационные. Перечень дооперационных осложнений:
- перфорация;
- аппендикулярный инфильтрат;
- абсцесс;
- перитонит;
- пилефлебит.
Послеоперационные делят по времени возникновения:
- Ранние (их развитие происходит на протяжении 14 дней), возникающие после оперативного вмешательства, касающиеся по большей части заживления ран. К ним относят: гнойный воспалительный процесс; расходящиеся края раны, сопровождающиеся в некоторых случаях эвентрацией; возникновение у пациента кровотечения.
- Более поздние осложнения развиваются по истечении двух недель с момента проведения операции. В этот период так же, как и в ранний период, возможны проблемы с заживлением ран: абсцессы, свищи, рубцы, невриномы, грыжа, инфильтры. Могут протекать воспаления в полости живота: абсцесс, культит, инфильтры. Возможны послеоперационные реакции со стороны ЖКТ: образование спаек, острых непроходимостей. Возможные причины: запоздалая диагностика или недостаточное лечение аппендицита; допущение врачом ошибок; другие сопровождающие заболевания; нарушение и некорректное выполнение пациентом назначений врача.
Вернуться к оглавлению
Приблизительно на третьи сутки может проявиться одно из осложнений аппендицита — перфорация. Она характерна для его деструктивных форм. Сопровождает ее резкий рост болевых ощущений, возникновение заметных перитонеальных симптомов, рост лейкоцитоза. Определить острый без осложнений аппендицит или перфоративный, довольно трудная задача. Свидетельством перфорации может стать наличие температуры выше 38 и переход уровня лейкоцитов за отметку 1800/мм3. Аппендикс практически не визуализируется, если причиной воспаления стала перфорация. Перфоративный червеобразный отросток визуализируется у 40- 55% заболевших. Изменившиеся структуры аппендикса вследствие перфорации являются препятствием для его визуализации.
Аппендикулярный инфильтрат (воспалительная опухоль) образуют воспаленные ткани и органы с центром в аппендиците, дегенеративные процессы которого находятся на пике. Его образование — это естественная реакция организма, она проявляется в резком отграничении происходящих воспалительных процессов. Пальпация уплотненного образования вызывает болезненные ощущения у пациента. Такое состояние сопровождается субфебрильной температурой. Наличие инфильтрата исключает оперативное вмешательство. В конечном итоге, в результате терапии, опухоль рассасывается, в тяжелых случаях наблюдается тенденция к нагноению. Причинами образования инфильтрата можно назвать запоздалое обращение в медицинское учреждение или ошибку, допущенную во время диагностики.
Аппендикулярный абсцесс — очень тяжелое осложнение, находящегося в острой стадии аппендицита. Зачастую это гнойник, образованный аппендикулярным инфильтратом (если он образовался до операции), также возникает при перитоните в виде отграничивающего процесса (чаще послеоперационное следствие). Развивается приблизительно после седьмых суток с момента начала заболевания. Состояние организма быстро ухудшается, повышается температура тела, возможны ознобы, наблюдается увеличение лейкоцитоза и эндогенная интоксикация. При пальпации обнаруживается образование, брюшная стенка умеренно напряжена, проявляется раздражение брюшины. Применение острой пальпации открывает картину: увеличивающийся инфильтрат с невыраженными границами. Лечение проводится хирургическим вмешательством, посредством которого гнойник вскрывают, поддают санации, а также выполняют дренирование.
Перитонит, как правило, служит главной причиной смерти больных острым аппендицитом. Аппендикулярные перитониты — лидеры среди перитонитов разной этиологии. Нетипичность симптомов, нечеткость клинических проявлений острого аппендицита, запоздалое обращение в медицинское учреждение — неполный комплекс причин, когда оказать пациенту помощь, приводящую к выздоровлению, очень сложно. Гной, попадающий из аппендикса в полость живота, вызывает тяжелейшее состояние. При таком состоянии показано безотлагательное хирургическое вмешательство.
При некорректном лечении до и операции, может возникнуть послеоперационный перитонит.
Послеоперационный перитонит трудно диагностируется, так как не проявляет ярко выраженной клинической картины, в итоге это приводит к ситуации, когда оказание помощи уже не дает необходимого результата. Фактор времени становится первостепенным для прогноза. Настораживающие обстоятельства, на которые стоит обратить внимание: не проходящая в течение двух и более суток боль в области живота, наличие тошноты, отрыжки, возможна рвота. Риск развития послеоперационного перитонита увеличивается в разы при плохо проведенной санации брюшной полости, некорректном лечении перитонита в период до операции.
Пилефлебит — опаснейшее состояние с образованием тромбов на воспаленных стенках сосудов. Ему принадлежит второе место после перитонита по количеству летальных исходов среди заболевших аппендицитом. Возникновение такой ситуации — это результат воздействия гноя, попадающего в вены. Очаг образования тромбов — червеобразний отросток, далее процесс захватывает подвздошно-ободочную вену, переходя на брыжеечную, а с нее на воротную вену, ситуация может доходить до печеночных абсцессов. Больные жалуются на боли в области живота, расстройство сна и аппетита. Боли локализуются под правым ребром, однако могут иррадиировать в спину и плечо. Антибиотикотерапия в данном случае потребует применения самых сильных препаратов.
В настоящее время, несмотря на наличие осложнений, аппендицит поддается лечению хорошо, но лучше лечения всегда профилактика. Ее суть: при наличии болей незамедлительно обращаться к врачу. Если с должным вниманием относиться к своему организму и не игнорировать сигналы, можно избежать множества неприятностей.
источник
Аппендицит – воспаление червеобразного отростка, называемого аппендиксом. Это небольшой слепой придаток ободочной кишки, расположенный на границе тонкого и толстого кишечника. Из-за анатомических особенностей аппендикс довольно часто воспаляется – острый аппендицит является самым частым хирургическим заболеванием.
Происходит это настолько часто, что в тридцатых годах прошлого века в Германии было выдвинуто предложение удалять аппендикс детям еще в раннем детском возрасте, в виде превентивной меры по борьбе с аппендицитом. В те годы считалось, что аппендикс представляет собой атавизм, совершенно бесполезное анатомическое образование, без которого вполне можно обойтись. Однако результаты эксперимента оказались удручающими: у тех детей, которым в раннем возрасте удалили червеобразный отросток, развивалась впоследствии тяжелая форма иммунодефицита.
Острый аппендицит при непринятии срочных лечебных мер опасен тем, что ведет к нагноению и разрыву воспаленного червеобразного отростка, с разлитием гноя и распространением воспаления на брюшину – развивается перитонит, опасное осложнение, которое может привести к летальному исходу.
Полагают, что основной причиной аппендицита является закупорка просвета червеобразного отростка. Произойти это может из-за перегиба аппендикса, а также в результате механической обтурации, при попадании в просвет каловых камней или инородных тел. Попадание инородных тел в аппендикс – одна из нередких причин развития аппендицита у детей, а у взрослых аппендицит чаще вызван каловыми камнями. Еще один механизм воспаления аппендикса, это появление язв на его слизистой оболочке, как правило, в результате перенесенной вирусной инфекции.
Главным симптомом аппендицита является внезапно появившаяся боль в животе. Для болевого синдрома при остром аппендиците характерно следующее:
- Изначально боль локализуется в эпигастральной области;
- Через 6-8 часов боль перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича, или симптом перемещения болей);
- В дальнейшем боль принимает разлитой характер;
- Боль постоянная, могут быть периоды усиления и ослабления боли, но безболевые периоды отсутствуют;
- Боль усиливается при движении, поэтому пациенты с острым аппендицитом часто передвигаются, придерживая правую сторону живота руками, что является одним из характерных симптомом аппендицита;
- Резкая боль свидетельствует о гнойном воспалении червеобразного отростка (эмпиема аппендикса);
- Стихание боли при остром аппендиците – неблагоприятный признак, так как причиной этого может быть начало гангренозного процесса и гибель нервных окончаний.
Помимо болевого синдрома, симптомами аппендицита являются потеря аппетита, тошнота, возможна однократная рвота, задержка стула, учащение мочеиспускания.
Аппендицит у взрослых обычно не вызывает резкого ухудшения общего состояния, во всяком случае до развития перитонита. Возможно незначительное повышение температуры, до субфебрильных цифр (37-37,5 °C). Аппендицит у взрослых пациентов может быть простым и деструктивным. При деструктивном течении все симптомы ярче выражены, боль значительнее и страдает общее состояние.
Аппендицит у детей протекает гораздо более бурно, воспаление прогрессирует быстро, и перитонит развивается намного быстрее. При аппендиците у детей сильная боль в животе может сразу носить разлитой характер, общие симптомы ярко выражены: сильная тошнота, многократная рвота, лихорадка. Аппендицит у детей практически всегда протекает по типу деструктивного аппендицита у взрослых.
В классической форме заболевание не вызывает трудности с постановкой диагноза, который ставится на основании характерных симптомов аппендицита. Уточнить диагноз помогают следующие пробы:
- Болезненность в правой подвздошной области при пальпации живота;
- Болезненность в правой подвздошной области при легком поколачивании (симптом Раздольского);
- Усиление боли при резком отнятии руки после надавливания передней брюшной стенки (имптом Щеткина-Блюмберга);
- Усиление боли при положении пациента лежа на левом боку (симптом Ситковского);
- Пальпация гораздо болезненнее при положении лежа на левом боку (симптом Бартомье-Михельсона);
- Усиление боли при поднятии выпрямленной правой ноги в положении лежа на спине (симптом Образцова);
- Усиление боли в правой подвздошной области при движении рукой от верхней части живота к правой подвздошной области через натянутую рубашку (симптом Воскресенского);
- Болезненность в правой подвздошной области при толчках пальцами в левой подвздошной области (симптом Ровзинга).
Эти симптомы аппендицита имеют важное диагностическое значение. Однако в некоторых случаях, при аномальном положении червеобразного отростка, клиническая картина может быть смазанной, и некоторые из описанных признаков могут быть отрицательными. Также могут появиться нехарактерные для аппендицита симптомы, например, диарея.
Любые признаки острого живота должны настораживать в отношении приступа аппендицита, поэтому, как правило, уточняющая диагностика проводится уже во время операции (диагностическая лапаротомия), так как промедление может привести к тяжелым осложнениям, угрожающим жизни. Из-за затруднений в постановке диагноза аномальные формы острого аппендицита намного чаще становятся причиной летального исхода.
Лечение состоит в хирургическом удалении аппендицита.
При подозрении на острый аппендицит пациента необходимо уложить и обеспечить ему покой до прибытия бригады скорой помощи. Транспортировка в больницу также происходит в положении лежа. Запрещается ставить клизмы и принимать слабительное, пищу, воду, также нежелателен прием обезболивающих препаратов, из-за последующих затруднений в проведении диагностики.
Удаление аппендицита следует проводить как можно быстрее, чтобы избежать разрыва червеобразного отростка и развития перитонита. Для того, чтобы снизить вероятность инфицирования во время удаления аппендицита, перед операцией вводят антибактериальные средства. Антибиотики назначают и в послеоперационном периоде.
Удаление аппендицита проводят под общим наркозом, в некоторых случаях у худощавых пациентов возможно применение местной анестезии.
В настоящее время при простой форме аппендицита предпочитают лапароскопические операции, не требующие разреза брюшной стенки. В этом случае эндоскопический инструмент вводится в брюшную полость через небольшой прокол в тканях. Удаление аппендицита этим способом позволяет избежать операционной травмы, и сократить восстановительный период в разы. Риск развития послеоперационных осложнений при удалении аппендицита лапароскопическим методом минимален.
Видео с YouTube по теме статьи:
источник
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Аппендицит – это патология, при которой отмечается воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Как правило, воспаление носит острый характер, но также может быть и хроническим. Это одна из самых распространенных острых хирургических патологий, частота, которой составляет 5 случаев на 1000 человек.
Острый аппендицит составляет порядка 65 – 70 процентов всех острых заболеваний органов живота. Среди всех неотложных хирургических вмешательств на долю аппендицита приходится 60 – 80 процентов. Операцию по удалению аппендикса в европейских странах переносит примерно 10 процентов населения.
Согласно статистическим данным аппендицит является проблемой, с которой чаще всего сталкиваются молодые люди. Около 75 процентов пациентов, которым удалили аппендикс – мужчины и женщины, возраст которых не достигает 35 лет. В группу самого высокого риска входят девушки и юноши в возрасте от 15 до 19 лет. Эта патология практически не встречается у детей, которым не исполнилось года, и у пожилых людей, возраст которых превышает 70 лет. После 50 лет этот недуг встречается только у 2 процентов населения.
Женщинам аппендэктомию (удаление аппендикса) проводят чаще, чем мужчинам. В то же время, у пациентов женского пола значительно реже, чем у больных мужского пола, диагностируются осложнения.
Проблема аппендицита человечеству знакома с давних пор. Характерный след от разреза на животе был найден у египетской мумии, возраст которой датируется одиннадцатым веком. Первым, кто описал в своих работах червеобразный отросток слепой кишки, был Леонардо да Винчи. Официально этот орган был признан учеными спустя долгое время.
Термин «аппендицит» был предложен профессором из Америки в 1886 году в его работе на тему симптомов воспаления червеобразного отростка.
По одной из версий, причиной смерти известного иллюзиониста Гарри Гудини стал аппендицит. Один из трюков фокусника заключался в том, что он разрешал зрителям наносить себе сильные удары в живот. Гудини умел сильно напрягать пресс, в результате чего удары не приносили ему сильного дискомфорта. Однажды уставший после выступления иллюзионист разрешил ударить себя в живот одному из фанатов, который пробрался в гримерку. Вскоре после ударов Гудини стали беспокоить сильные боли в животе, и спустя некоторое время фокусник умер от перитонита, причиной которого был лопнувший из-за удара аппендицит.
Аппендикс (синоним червеобразный отросток) представляет собой придаток слепой кишки. Размеры отростка колеблются от 3 до 9 сантиметров в длину (крайне редко могут достигать 20 сантиметров) и от 5 до 8 миллиметров в диаметре. Внутри отростка находится узкая полость, заполненная лимфатической тканью. У детей отросток шире, чем у взрослых. В своем строении аппендикс повторяет стенки тонкого кишечника.
Большое скопление лимфатической ткани в просвете отростка обеспечивает ему защитную функцию. Иммунокомпетентные клетки, которые находятся в лимфатических узлах, продуцируют антитела против попавших в кишечник бактерий. Также аппендикс является резервуаром полезных бактерий и, таким образом, участвует в нормализации микрофлоры кишечника.
В основе развития воспаления лежит действие патогенных микроорганизмов и определенных «пусковых факторов». В качестве патогенных микроорганизмов выступает кишечная условно-патогенная флора и гноеродные микроорганизмы.
Микроорганизмы, участвующие в развитии аппендицита
|
В качестве пусковых механизмов могут выступать различные факторы, каждый из которых отражает определенную теорию развития аппендицита. Например, механический фактор является компонентом механической теории аппендицита, согласно которой он является следствием обструкции просвета аппендикса.
Теориями развития аппендицита являются:
- механическая теория;
- нервно-рефлекторная теория;
- аллергическая теория;
- сосудистая теория.
Механическая теория развития аппендицита
Эта теория является наиболее распространенной, так как согласно данным многочисленных исследований аппендицит развивается вследствие обструкции (закупорки) просвета червеобразного отростка. Это нарушает процесс дренирования аппендикса и ведет к резкому повышению давления внутри него. Наблюдаются явления капиллярного и венозного застоя, развитие ишемии. На фоне этого начинает активизироваться условно-патогенная флора аппендикса. Из-за отсутствия дренирования количество бактерий растет. Рост числа бактерий на фоне венозного застоя и ишемии запускает воспалительный процесс в червеобразном отростке.
Таким образом, основой для воспалительного процесса является закупорка просвета аппендикса, то есть механический фактор. В качестве этого фактора могут выступать различные патологии.
Механическими факторами, способными вызвать обтурацию просвета аппендикса, являются:
- гельминты – например, клубок аскарид может закупорить просвет кишки;
- каловые камни – часто встречаются у пожилых людей;
- спайки и рубцовые сращения;
- карциноид (медленнорастущая опухоль) червеобразного отростка;
- увеличенные лимфатические узлы также могут закрывать просвет аппендикса.
Нервно-рефлекторная теория развития аппендицита
В основе этой теории лежит функциональный спазм артерий, питающих червеобразный отросток. Резкий спазм (сужение) кровеносных сосудов приводит к расстройствам кровоснабжения и питания аппендикса. Это, в свою очередь, ведет к нарушению оттока лимфы и венозной крови (развивается застой), а также к трудностям дренирования. На фоне венозного застоя наблюдаются дистрофические изменения, которые приводят к снижению защитного барьера слизистой. Ослабление защитных свойств является главным пусковым механизмом, который приводит к активации условно-патогенной флоры и развитию неспецифического воспаления в червеобразном отростке.
Аллергическая теория развития аппендицита
Данная теория считает, что в основе острого аппендицита лежат аллергические реакции третьего и четвертого типа. Всего известно пять типов аллергических реакций, каждый из которых наблюдается при определенных патологиях. Например, реакция первого типа – является аллергической реакцией анафилактического типа, которую можно наблюдать при анафилактическом шоке, крапивнице, бронхиальной астме.
Согласно аллергической теории аппендицита, при третьей и четвертой реакции гиперчувствительности имеет место ослабление защитного барьера слизистой червеобразного отростка. Это сопровождается проникновением дополнительного количества условно-патогенных бактерий из слепой кишки в просвет аппендикса. Ослабление защитных свойств с одной стороны и повышенная концентрация бактерий с другой составляет основу для развития воспаления.
Сосудистая теория развития аппендицита
В основе этой теории лежат различные нарушения сосудистого кровообращения на уровне слизистой червеобразного отростка. Эти расстройства могут быть спровоцированы как системными заболеваниями (например, васкулитом), так и местными расстройствами кровообращения (например, сосудистым спазмом). В обоих случаях в слизистой оболочке наблюдается отек и венозный застой, на фоне которых прогрессирует инфекционный процесс.
Помимо основных вышеперечисленных теорий существует и алиментарная (пищевая) теория аппендицита. Согласно ей у людей, злоупотребляющих мясной пищей с низким содержанием растительных волокон, риск развития аппендицита гораздо выше. По мнению ученых именно такой рацион провоцирует развитие «ленивого кишечника». При этом синдроме транзит кишечного содержимого существенно уменьшается, что обуславливает его застой. Длительные запоры, которые при этом формируются, ведут к снижению защитных свойств слизистой оболочки и стимулируют активацию патогенной флоры.
Симптомами острого аппендицита являются:
- боль;
- повышенная температура;
- нарушение стула и мочеиспускания.
Боль – это доминирующий признак острого аппендицита. Чаще всего боль появляется внезапно ночью или во второй половине дня, ближе к вечеру. При этом болевой синдром носит постоянный характер, то есть боль ощущается пациентом постоянно. Чаще всего болевой синдром умеренной выраженности. Поскольку боль обусловлена воспалительным процессом, то случаи острых и «невыносимых» болей крайне редки. В то же время, не стоит забывать что боль – это больше субъективный симптом и зависит он как от индивидуальной болевой чувствительности, так и от типа личности пациента.
Для острого аппендицита характерна определенная миграция болей. Так, в первые часы заболевания боль локализуется в эпигастральной области или же носит разлитой характер (пациент ощущает боли по всему животу). У детей и подростков боль вначале заболевания может сосредотачиваться около пупка. Через несколько часов болевые ощущения спускаются в правую подвздошную ямку. С этого момента пациент жалуется на боль в правом нижнем боку. Такая миграция болевого симптома из эпигастрия в правую подвздошную область именуется симптомом Кохера. Данный диагностический признак говорит в пользу острого аппендицита, но также может указывать и на другие хирургические патологии (например, на перфоративную язву желудка).
В большинстве случаев боли при аппендиците локализуются справа, внизу живота. Такая характеристика болевого синдрома и его эволюция характерна для классического (или же типичного) расположения червеобразного отростка. Более чем в половине случаев он расположен медиально и книзу от слепой кишки – такое положение называется нисходящим. Данное нисходящее положение и обеспечивает локализацию болей справа и внизу живота.
Однако известны и так называемые атипичные положения аппендикса, которые дают иную клиническую картину болевого синдрома.
Варианты положения червеобразного отростка и локализация болей при этом
При атипичном положении червеобразного отростка боли могут иррадиировать (отдавать) в поясничную, паховую или ректальную область.
Повышенная температура при остром аппендиците является проявлением общего интоксикационного синдрома. В 8 случаев из 10 наблюдается повышение температуры тела в пределах 37 – 38 градусов. В редких случаях температура поднимается выше 38 градусов или же остается в пределах нормы.
Повышенной температуре сопутствует слабость, вялость, ощущение разбитости. Нередко она сопровождается тошнотой и однократной рвотой. Рвота в целом не характерна для аппендицита и может наблюдаться максимум два раза. При этом она носит рефлекторный характер и не приносит облегчения.
Все вышеописанные симптомы являются следствием формирования инфекционного очага в червеобразном отростке. Этот очаг является результатом инфильтрации (пропитывания) стенок аппендикса вирулентными бактериями. Изначально инфекционный очаг небольшой и общие симптомы развиваются вследствие рефлекторно-висцеральных реакций. Подобная реакция пищеварительного тракта на рядом расположенный воспалительный процесс обуславливает такие общие симптомы как сухость во рту, повышенная температура, рефлекторная рвота, умеренное вздутие живота. Состояние пациента при этом оценивается как умеренное. Позднее, при развитии многочисленных осложнений и распространении инфекционного процесса, симптомы прогрессируют уже на фоне эндогенной интоксикации.
Не прооперированный вовремя аппендицит может осложниться местным или разлитым перитонитом. Также могут развиваться абсцессы червеобразного отростка, инфильтраты, флегмоны и пилефлебиты. Наибольшую опасность представляет собой разрыв аппендикса с излитием патологического содержимого в брюшную полость. Распространение гнойного содержимого в брюшную полость сопровождается развитием эндогенной интоксикации.
Осложнениями при аппендиците являются:
- перитонит;
- аппендикулярный инфильтрат;
- абсцесс.
Перитонит
Перитонит – это осложнение аппендицита, при котором развивается воспаление брюшины. Брюшиной называется тонкий листок серозной ткани, покрывающий внутренние органы. Развивается перитонит вследствие разрыва аппендикса, что сопровождается проникновением гноя в брюшную полость. В момент, когда это происходит, состояние пациента резко ухудшается.
Главным симптомом является боль. Но в отличие от аппендицита боли не имеют четкой локализации, а носят разлитой характер. Интенсивность болей очень сильная, невыносимая. Пациент находится в характерной для перитонита позе эмбриона – лежа на боку с согнутыми в коленях и подведенными к животу ногами. Кожные покровы пациента бледные, иногда даже мраморные. Выраженному болевому синдрому сопутствует многократная рвота, которая не приносит облегчения, падение артериального давления, частый пульс, повышение температуры тела до 39 градусов.
Клиническая картина перитонита зависит от площади пораженной при этом брюшины. Различают местный, распространенный и отграниченный перитонит. Местный перитонит занимает лишь один анатомический отдел брюшной полости. Чаще всего он затрагивает брюшину вокруг червеобразного отростка. Распространенный перитонит занимает от двух до пяти анатомических областей. В данном случае воспалительный процесс охватывает не только червеобразный отросток, но и область слепой и сигмовидной кишки. Тотальный перитонит затрагивает всю брюшную полость и является критическим состоянием в хирургии.
Лечение перитонита исключительно хирургическое. Во время оперативного вмешательства находят и удаляют источник перитонита, то есть воспаленный и лопнувший аппендикс. После этого саму брюшину промывают несколько раз антисептическими растворами. Операция заканчивается дренированием брюшной полости. При этом во время операции в брюшную полость вставляют резиновые трубки для дренажа, через которые в послеоперационный период осуществляют промывание брюшной полости.
Аппендикулярный инфильтрат
Инфильтратом называется конгломерат спаянных между собой органов, которые окружают аппендикс. Таким образом, аппендикулярный инфильтрат включает в себя слепую кишку, часть сигмовидной кишки, большой сальник, а иногда и придатки матки (яичники, маточные трубы). Развивается данный инфильтрат как защитная реакция на распространение воспалительного процесса. Когда аппендикс лопается, находящееся в нем содержимое попадает в брюшную полость. Чтобы оно не распространялось далее на всю брюшную полость с развитием разлитого перитонита, воспалительный процесс локализуется вышеперечисленными органами.
Развивается инфильтрат на пятый день от начала заболевания. Изначально клиническая картина повторяет симптомы острого аппендицита — присутствует боль, умеренное повышение температуры. Однако на 2 – 3 день от начала заболевания боли начинают стихать, температура снижается до нормы. На 4 – 5 день на фоне слабовыраженного болевого синдрома в правой подвздошной области пальпируется (ощупывается) плотное, болезненное и малоподвижное образование. Если врач пальпирует такого рода образование у пациента, то необходимо провести дифференциальную диагностику с опухолью слепой кишки.
Лечение инфильтрата полностью консервативное, то есть только на основе медикаментов. Назначается постельный режим, диета и антибиотикотерапия. Ввиду повышенного риска рецидива (повторного обострения) после 3 месяцев консервативного лечения показано удаление аппендикса.
Абсцесс
Абсцессом называется ограниченное скопление гноя. Он может развиваться как при остром аппендиците, так и при хроническом. Локализация абсцесса зависит от изначального положения червеобразного отростка. Так, абсцесс может быть тазовым, поддиафрагмальным или межкишечным. Чаще всего встречается тазовый абсцесс, поскольку гнойный экссудат под действием силы тяжести скапливается в самых нижних отделах. Боли при тазовом абсцессе локализуются в области промежности. Сопровождаются они ложными позывами к дефекации и затрудненным мочеиспусканием.
Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в верхних отделах эпигастрия, под диафрагмой. Боли при этом располагаются в нижней части грудной клетки. Они усиливаются при глубоком вздохе, кашле, одышке. При межкишечном абсцессе боли ощущаются пациентом глубоко внутри живота. Из-за спаивания между собой петель кишечника может наблюдаться кишечная непроходимость, при которой отмечаются длительные запоры.
Лечатся абсцессы исключительно оперативным методом путем вскрытия гнойника через разрез на передней брюшной стенке.
Хронический аппендицит представлен длительным вялотекущим воспалительным процессом в червеобразном отростке. Из всех диагностируемых патологий аппендикса хроническая форма встречается примерно в одном проценте случаев и обнаруживается чаще у молодых женщин. Из-за стертой клинической картины со слабовыраженными симптомами заболевания обнаружение хронического аппендицита затруднено.
В зависимости от этиопатогенеза (причины и механизма развития) выделяют три формы хронического воспаления червеобразного отростка.
К патогенетическим формам хронического аппендицита относятся:
- первичная форма;
- резидуальная (остаточная) форма;
- рецидивирующая форма.
Первичная форма хронического аппендицита
Первичная форма хронического аппендицита является вялотекущим воспалением отростка, которое развивалось с самого начала болезни. В условиях сниженной иммунной защиты организма воспалительные процессы слабо выражены. Это объясняет отсутствие острых приступов аппендицита.
Резидуальная форма хронического аппендицита
Резидуальная форма хронического аппендицита развивается на фоне перенесенного острого воспаления отростка. Это происходит, когда острый приступ аппендицита купируется самостоятельно или медикаментозно без применения оперативного вмешательства. В результате острого воспаления в брюшной полости нередко остается множество спаек. Они становятся причиной ноющих, тупых болей в области слепой кишки и аппендикса.
Рецидивирующая форма хронического аппендицита
Рецидивирующая форма хронического аппендицита может появиться после перенесенной операции по удалению червеобразного отростка. Воспалительный процесс развивается в культе червеобразного отростка и нередко переходит на слепую кишку и окружающие ткани. Рецидивы (повторные обострения) обычно наблюдаются, когда оставшаяся культя отростка длиннее 2 сантиметров.
Существует множество факторов риска, которые способствуют развитию хронических форм аппендицита.
К факторам риска развития хронического аппендицита относятся:
- переохлаждение организма;
- психоэмоциональный стресс;
- ожирение;
- курение;
- злоупотребление алкоголем;
- неправильное питание;
- высокая физическая нагрузка;
- запоры;
- хронические болезни (сахарный диабет, гепатиты);
- возрастная группа старше 70 лет и младше 2 – 3 лет.
Главную роль в развитии хронического аппендицита играет сбой иммунной системы и патология системы кровообращения. Следствием этого выступает нарушение трофики (питания) тканей червеобразного отростка и активация патологической микрофлоры кишечника. В таких условиях воспалительный процесс может сохраняться длительное время, обеспечивая хронизацию аппендицита. При этом происходит активное разрастание соединительной ткани с образованием множества спаек и утолщением стенок отростка.
Спаечный процесс может присутствовать как между органами брюшной полости, так и внутри самого аппендикса, вызывая его деформацию и облитерацию (закупорку просвета). Исходя из этого, выделяют несколько морфологических форм хронического аппендицита.
Морфологическими формами хронического аппендицита являются:
- водянка червеобразного отростка;
- мукоцеле червеобразного отростка;
- эмпиема червеобразного отростка;
- фибропластический аппендицит.
Эмпиема, водянка и мукоцеле червеобразного отростка образуются в результате облитерации его проксимальной части или выхода в слепую кишку. Из-за отсутствия пути эвакуации в аппендиксе накапливаются различные патологические жидкости и выделения. Если в отростке накапливается транссудат (жидкость, выделяемая клетками при воспалении), то развивается водянка. Когда в полости аппендикса доминирует слизь, выделяемая эпителиальными клетками, появляется мукоцеле. При активации кишечной микрофлоры и развития инфекции, в полости накапливается гной. В этом случае хронический аппендицит принимает форму эмпиемы червеобразного отростка.
Фибропластический аппендицит представляет собой разрастание фиброзной ткани в стенке аппендикса. Это ведет к ее утолщению и увеличению отростка.
Клинические признаки хронического аппендицита достаточно изменчивы и полиморфны, но в целом составляют картину вялотекущей формы воспаления червеобразного отростка. Приступы обострения и периоды ремиссий, которыми они постепенно сменяются, проявляются своими характерными симптомами заболевания.
Симптомами приступов обострения хронического аппендицита являются:
- боль в правой подвздошной области, усиливающаяся в случае повышения внутрибрюшного давления;
- рези в области живота;
- тошнота;
- рвота;
- диарея;
- периодический метеоризм;
- температура тела в пределах 37,5 градусов.
Главным симптомом, который способствует обращению за врачебной помощью, становится боль. Боль может быть постоянной или приступообразной. Эпицентр боли располагается в подвздошной области справа или около пупка. Иногда волны боли распространяются в поясницу, пах или в правую ногу. Болевые ощущения усиливаются, когда возрастает внутрибрюшное давление, давящее на воспаленный отросток. Это происходит при физических нагрузках, кашле, чихании, процессе дефекации.
Неправильное питание также приводит к усилению болевого синдрома. У пациентов женского пола обострения могут наступать в периоды менструаций.
К симптомам периода ремиссии хронического аппендицита относятся:
- слабый болевой синдром;
- сниженный аппетит;
- эмоциональная лабильность с повышенной раздражительностью;
- нарушения сна;
- снижение мышечного тонуса передней стенки живота справа.
Болевой синдром в период ремиссии представлен ноющими, тупыми болями в животе, локализацию которых сложно определить. Чаще всего они появляются при ходьбе и беге.
В своей практике врачи используют несколько объективных симптомов, которые помогают в диагностике хронического аппендицита.
Объективные симптомы хронического аппендицита
Все клинические признаки хронического аппендицита могут наблюдаться у пациента в течение многих лет, но всегда остается определенный риск перехода болезни в острый аппендицит.
Согласно статистическим данным аппендицит встречается у детей любого возраста, начиная с момента рождения. Однако некоторые специалисты уверены, что аппендицит не характерен для детей до четырехлетнего возраста. Объясняется это анатомическими особенностями червеобразного отростка у малышей. Так, у взрослых сообщение между слепой кишкой и червеобразным отростком очень узкое, что создает условия для застоя.
При малейшем воспалении жидкость, которая скапливается в просвете отростка, с трудом отходит из него. Это создает условия для ее застаивания и воспаления. У детей же условий для застоя практически нет, так как слепая кишка, воронкообразно сужаясь, сразу переходит в аппендикс. Между ними нет даже сфинктера, который имеется у взрослых. Именно поэтому случаи острого аппендицита у детей до 4 – 5 лет исключительно редки. Однако с возрастом эти анатомические особенности претерпевают изменения, и уже к 7 годам червеобразный отросток у детей становится идентичным взрослому.
Начинается болезнь внезапно с резкого ухудшения самочувствия ребенка и повышения температуры до 38 – 39 градусов (в то время как для взрослых характерен только субфебрилитет, то есть не очень сильное повышение температуры). Отмечается многократная рвота, расстройство кишечника в виде частого и жидкого стула. Все эти симптомы (рвота, температура, понос) наводят врача на мысль о кишечной инфекции.
Специфическая симптоматика острого аппендицита у детей также обусловлена наличием абдоминального синдрома. Этот синдром встречается не только при аппендиците, но и при пневмонии, гриппе, скарлатине и других заболеваниях. Проявляется он очень сильными и разлитыми (по всему животу) болями. У маленьких детей боли часто сконцентрированы около пупка, что опять же затрудняет быструю диагностику острого аппендицита.
Симптомами острого аппендицита у детей являются:
- частый, жидкий и неоформленный стул;
- многократная рвота;
- сильная, разлитая боль по всему животу либо боль возле пупка;
- повышение температуры до 39 градусов;
- сильное вздутие живота.
Частый и жидкий стул, рвота, сильные абдоминальные боли объясняются повышенной реактивностью кишечника на острый процесс. Кишечник начинает сильно перистальтировать и «капризничать». В результате активного перистальтизма повышается газообразование в кишечнике, поэтому живот становится вздутым и напряженным. Интенсивное движение кишечника также обуславливает его быстрое опорожнение, результатом чего является расстройство стула.
Кроме преобладания общей симптоматики над местной, острый аппендицит у детей характеризуется рядом особенностей.
К особенностям развития острого аппендицита у детей относятся:
- наличие «светлого промежутка»;
- атипичные положения червеобразного отростка;
- выраженный интоксикационный синдром.
Наличие «светлого промежутка»
Светлым промежутком называется период времени, для которого характерно резкое исчезновение всех симптомов. Развивается он в период между разрывом аппендикса и развитием перитонита. Изначально клиническая картина ничем не отличается — присутствуют интенсивные разлитые боли, многократная рвота, повышенная температура.
Не оказанная вовремя помощь приводит к разрыву червеобразного отростка и развитию перитонита. Однако после разрыва аппендикса все боли исчезают, и наступает период затишья. Кажется, будто бы ребенок выздоравливает, что является серьезным заблуждением. Через 10 — 12 часов развивается клиника местного или разлитого перитонита с развитием многочисленных осложнений. Объясняется феномен светлого промежутка омертвением нервных окончаний в аппендиксе, в результате чего и отсутствуют боли при его деструкции.
Атипичные положения червеобразного отростка
У детей в связи с незавершением роста организма атипичные положения червеобразного отростка встречаются гораздо чаще. Довольно часто встречается высокое положение аппендикса, когда он и прямая кишка располагаются под печенью. В данном случае болезненность и напряжение мышц живота диагностируются не в правом подвздошном пространстве, а в правом подреберье. Такая локализация болей вместе со рвотой часто имитирует клинику острого холецистита. Также червеобразный отросток может располагаться ретроцекально, то есть за слепой кишкой. Напряжение мышц живота в данном случае отсутствует, но зато присутствуют боли в поясничной области.
Диагностика острого аппендицита затруднена и в силу особенностей психомоторного развития. Дети редко предъявляют жалобы, не могут рассказать эволюцию болей, что именно и где болит. В основном они плачут, но плач может быть обусловлен и страхом перед белым халатом и тем, что незнакомые люди задают ему странные вопросы. Поэтому большинство жалоб и подробности развития болезни необходимо выяснять у родителей.
Осматривать ребенка необходимо в теплом помещении, после того как с ним был установлен хотя бы незначительный контакт. Пальпировать также необходимо теплыми руками, чтобы не спровоцировать дополнительный стресс для ребенка. Однако непосредственно перед пальпированием необходимо обратить внимание на положение ребенка в кровати. Как правило, они лежат на правом боку с приведенными к животу ногами. Дети спокойные, не мечутся (только если это не малыш 4 – 5 лет), но при попытке взять их на руки они оказывают сопротивление. Объясняется это тем, что поднятие ребенка провоцирует усиление болей в животе.
Для аппендицита не характерно возбуждение ребенка, когда он крутится, вертится, лезет на кушетку и слезает с нее. Если ребенок проявляет такое поведение, то аппендицит в таком случае исключается. Врач осматривает не только живот, но и всего ребенка в целом. Кожные покровы осматриваются на предмет сыпи, горло на предмет воспаления, легкие прослушиваются на наличие хрипов. Это делается для проведения дифференциальной диагностики. Необходимо помнить, что абдоминальный синдром сопутствует большинству детских заболеваний.
Пальпация живота не сопровождается вопросами «больно ли?», ведь, как правило, ответ написан на лице ребенка. Также ответы детей часто бывают необъективными, они могут повторять за врачом любой вопрос — «больно?» — «больно», «не больно?» — «не больно». Большинство детей панически боятся больницы и поэтому скрывают свои жалобы, только бы поскорей избавится от врача.
Начинать пальпацию надо с наименее болезненной части, то есть с левой подвздошной ямки. Далее, следуя по часовой стрелке, врач поднимается в левое подреберье, эпигастральную область, правое подреберье и спускается в правую подвздошную ямку. Пальпируя каждый отдел, врач наблюдает за выражением лица и реакцией ребенка.
При остром аппендиците живот ребенка умеренно вздут, а в правом нижнем отделе отмечается умеренное напряжение мышц. Потом необходимо попросить ребенка повернуться на левый бок и внимательно следить за тем как он это делает. Если при этом он кряхтит и держится рукой за правый бок, то это считается положительным симптомом Ровзинга (данный симптом говорит в пользу аппендицита).
Симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) – редко удается выявить у детей, поскольку ребенок не может сказать, когда у него больше болит – до или после надавливания. Более того, часто при попытке надавливания на правую подвздошную ямку, ребенок отталкивает руку врача. Зато у детей нередко удается выявить другой аппендикулярный симптом – симптом подтягивания ножки. Проявляется он в том, что когда врач надавливает на правую подвздошную область, ребенок не только пытается оттолкнуть руку врача, но одновременно и подтягивает правую ножку к животу.
В зависимости от срока беременности клиническая картина острого аппендицита приобретает свои особенности. Так, на первом триместре (в первые три месяца) симптоматика аппендицита ничем не отличается. Однако по мере увеличения сроков беременности возникают трудности в диагностике. Растущая матка смещает своим объемом внутренние органы, в том числе и слепую кишку с червеобразным отростком. Они могут перекрываться маткой или же смещаться кверху. Поэтому локализация болей при аппендиците у беременных женщин несколько иная.
Часто боли присутствуют в правом подреберье или мезогастрии, в то время как защитное напряжение мышц брюшной стенки полностью отсутствует. Диагностику также затрудняет наличие у беременных физиологического лейкоцитоза. Все это приводит к тому, что правильный диагноз на догоспитальном этапе ставится только 40 процентам женщин. Остальным же ставится предварительный диагноз – угроза преждевременного прерывания беременности.
Несмотря на стертую клиническую картину женщины с подозрением на аппендицит должны быть в срочном порядке госпитализированы для дальнейшего наблюдения.
Диагностика заключается в тщательном сборе анамнеза, осмотре и пальпации. Врач должен уточнить, как началась болезнь, и как эволюционировали симптомы. Такие симптомы как тошнота и рвота не имеют диагностической ценности, поскольку могут быть обусловлены токсикозом.
Пальпация беременной пациентки с подозрением на аппендицит проводится в положении лежа на левом боку. Это позволяет с большей вероятностью спровоцировать локальную болезненность в правой подвздошной области. Большое диагностическое значение приобретает ультразвуковое исследование (УЗИ). Оно помогает исключить другую хирургическую патологию и угрозу прерывания беременности. Для более четкой визуализации червеобразного отростка сегодня применяется метод дозированной компрессии линейным датчиком в правом нижнем квадрате живота (место локализации аппендикса). Это метод позволяет выявить воспаление отростка еще до развития деструктивных осложнений. Тем не менее, метод дозированной компрессии не позволяет диагностировать со 100 процентной точностью острый аппендицит у беременных.
Поэтому большее значение в диагностике приобретает экстренная лапароскопия. Еще до недавнего времени беременность была противопоказанием к лапароскопии. Однако если сопоставить риски осложнений после лапароскопии и при хирургическом вмешательстве, то диагностическая лапароскопия является наиболее предпочитаемым вариантом. Частота осложнений при проведении этой процедуры составляет менее 0,75 процентов, тогда как проведение операций в 25 процентах осложняется преждевременными родами. В то же время, если не предпринимать ни диагностической лапароскопии, ни оперативного вмешательства, разрыв аппендикса ведет к серьезным (иногда летальным) осложнениям в 100 процентах случаев.
Даже вовремя диагностированный и прооперированный острый аппендицит влечет за собой последствия для мамы и плода. Так, риск преждевременных родов при неосложненном аппендиците составляет от 2 до 12 процентов, тогда как при разрыве аппендикса достигает 50 процентов. Уже после аппендэктомии существует риск развития инфекционных осложнений.
Осложнениями острого аппендицита при беременности являются:
- инфекционные процессы — при катаральном аппендиците встречаются в 15 процентах случаев, при разрыве аппендикса — в 90;
- кишечная непроходимость – 20 процентов случаев;
- преждевременное прерывание беременности после аппендэктомии – 25 процентов;
- материнская летальность – 16 процентов при разрывах аппендикса и перитоните, 0 процентов при неосложненном аппендиците.
Существует несколько видов аппендицита, которые, по сути, являются его стадиями. Известно, что острый аппендицит в своем развитии проходит четыре стадии — катаральную (отечную), гнойную, флегмонозную и стадию разрыва. Для каждой из этих стадий характерны свои клинические проявления. С первыми двумя стадиями врачи-хирурги встречаются чаще, последняя стадия (стадия разрыва) сопровождается развитием многочисленных осложнений.
Стадиями острого аппендицита являются:
- катаральный аппендицит;
- гнойный аппендицит;
- гангренозный аппендицит;
- стадия разрыва аппендикса.
Эта форма аппендицита характеризуется развитием отека (катар – означает отек, отсюда и название) в слизистой аппендикса. Слизистая оболочка отекает, утолщается, в результате чего просвет аппендикса сужается. Из-за этого сам отросток увеличивается в размерах, а давление в нем повышается. Это провоцирует развитие умеренного болевого синдрома и незначительных диспепсических расстройств — сухости во рту, легкой тошноты, вздутия. Дальнейшее развитие воспалительного процесса может происходить по двум вариантам. В первом случае воспалительный процесс самоликвидируется и не развивается далее. Данный вариант отмечается при хорошем и крепком иммунитете, когда организм способен мобилизовать все свои силы и устранить воспаление. Во втором случае воспалительный процесс продолжается и переходит во вторую стадию. Длительность катарального аппендицита составляет до 6 часов.
Из-за стертых симптомов, неярко выраженной клинической картины и отсутствия аппендикулярных симптомов диагностика аппендицита на этой стадии затруднена. Лабораторные исследования выявляют умеренный лейкоцитоз (до 12 x 10 9 ) и повышение СОЭ (скорости оседания эритроцитов).
Данная стадия характеризуется развитием гнойного воспаления в стенках аппендикса. Воспалительный процесс при этом ограничивается не только слизистой оболочкой, но и охватывает другие слои отростка. В самой же полости скапливается гной, который постепенно пропитывает весь аппендикс. В результате этого он еще больше увеличивается в размерах и становится напряженным. Это обуславливает усиление болевого синдрома. Также из-за того, что воспаление перекидывается на брюшину, боль перестает быть разлитой и сосредотачивается в правой подвздошной ямке. В то же время, гнойный процесс становится причиной таких симптомов как повышение температуры, озноб, слабость. Поэтому симптомами гнойного аппендицита являются лихорадка, тошнота, боли справа и внизу живота. Развивается гнойный аппендицит спустя 6 – 24 часа после начала заболевания.
Из-за того что воспалительный процесс охватывает все слои аппендикса и перекидывается на брюшину, в клинической картине появляются симптомы раздражения брюшины. Это, а также лабораторные данные (выраженный лейкоцитоз) облегчают диагностику аппендицита на данной стадии.
Гангренозный аппендицит развивается на 2 – 3 сутки от начала заболевания, то есть спустя 24 – 72 часа. На этой стадии происходит некроз (омертвение) слоев аппендикса, а также проходящих в нем нервных окончаний и сосудов. Иногда в этот период может отмечаться регрессия всех симптомов, а именно — боли, тошноты, рвоты. Создается впечатление, что больной выздоравливает. Данный момент в клинической картине называется еще периодом «мнимого благополучия» или же периодом «светлого окна». Объясняется он тем, что вместе со всеми оболочками некрозу подвергаются и нервные окончания. Это и обуславливает уменьшение болевого синдрома.
На самом же деле в данный момент больной начинает резко слабеть. Омертвевшие ткани распадаются на клетки (продукты распада), а те с током крови разносятся по всему организму. В результате этого развивается мощная интоксикация организма. Температура тела достигает 39 – 40 градусов, давление падает менее 90 миллиметров ртутного столба, а пульс учащается более 100 ударов в минуту. Однако иногда температура у пациентов с гангренозной формой аппендицита может и отсутствовать. При этом наблюдается симптом «токсических ножниц», когда на фоне нормальной температуры пульс достигает 120 ударов в минуту. Несмотря на то, что боль немного приглушается, пациент очень слаб. Он страдает от многократной рвоты, которая не приносится ему облегчения. Частая рвота становится причиной обезвоживания организма.
При осмотре пациента выявляются бледно-серые кожные покровы, сухой и обложенный серым налетом язык. Мышечное напряжение распространяется на весь живот, а перистальтика кишечника отсутствует. Это делает живот пациента не только болезненным, но еще твердым и вздутым.
Данная форма аппендицита может привести к летальным осложнениям, таким как сепсис и септический тромбофлебит. Если пациента на данной стадии экстренно не прооперировать, то аппендикс лопается, и его гнойное содержимое попадает в брюшную полость.
Стадия разрыва сопровождается нарушением целостности аппендикса и проникновением гноя в брюшную полость. Следствием этого является распространение инфекции по слоям брюшины и ее воспаление. Воспаление листков брюшины в медицине называется перитонитом. Развитие перитонита является экстренным состоянием в хирургии, которое требует незамедлительного хирургического вмешательства.
При перитоните состояние пациента доходит до критического — давление падает, пульс учащается, а сознание затуманивается. Нередко пациенты становятся заторможенными, лежа в постели не в состоянии ответить на вопросы. Кожа становится бледно-серой, язык покрывается коричневым налетом. Несмотря на такое критическое состояние отмечается ослабление болевого синдрома, что является неблагоприятным признаком.
источник
Аппендицит — это воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса), встречается у людей любого возраста.
Острый аппендицит — это острое воспаление аппендикса. Оно встречается очень часто, свыше 50 % воспалений кишечника приходятся на долю аппендицита. Чаще всего данное заболевание развивается в возрасте от 10 до 30 лет. В возрасте старше 50 лет оно встречается редко, но чаще возникают осложнения.
Ряд факторов могут вызвать воспаление аппендицита.
Самой распространенной причиной является воспаление от таких бактериальных инфекции, как:
Другой причиной является попадание каловых камней в червеобразный отросток. Они повреждают слизистую оболочку аппендикса, вызывают нарушение кровообращения (ишемию) стенки кишки и ее воспаление.
Довольно частой причиной острого аппендицита служат проглоченные инородные тела или большое количество съеденных фруктов, семечек. Иногда воспаление могут вызвать глисты.
Червеобразный отросток является важным звеном иммунной системы организма, так как его стенки содержат большое количество лимфоидной ткани, как и в горле (похоже на гланды). Однако при воспалительных заболеваниях лимфоидные фоликулы увеличиваются и могут вызвать закупорку отростка. Поэтому общее состояние иммунитета играет большую роль в вероятности развития острого аппендицита.
Именно этой причиной обусловлено частое развитие острого аппендицита в подростковом возрасте, так как количество лимфоидной ткани в молодом возрасте велико и уменьшается по мере старения.
Часто воспалительный процесс в аппендиксе начинается с небольшой эрозии стенки,
лейкоцитарной инфильтрации, которые распространяются вглубь стенки отростка. Иногда происходит самовыздоровление, прекращение воспалительного процесса. Но, как правило, воспалительный процесс прогрессирует и приводит к развитию
- флегмозного,
- язвенно-флегмозного,
- гангренозного аппендицита.
Эти виды заболевания требуют срочного хирургического вмешательства.
Симптомы зависят от распространенности воспалительного процесса, от анатомического положения червеобразного отростка.
В типичных случаях боль сначала появляется
- в эпигастральной области (боль в желудке),
- потом проявляется вокруг пупка
- и спускается в правую подвздошную область (справа внизу живота).
Интенсивность боли зависит от степени поражения аппендикса.
При поверхностном воспалении:
- боль не очень сильная;
- в течение нескольких часов может прекратиться самостоятельно;
- температура тела нормальная;
- анализ крови не изменяется.
Симптомы деструктивных форм аппендицита следующие:
- сильные боли в правой подвздошной области;
- боль усиливается при кашле;
- усиление боли при резких движениях;
- могут возникнуть:
- тошнота;
- рвота;
- потеря аппетита.
Во время физикального обследования, при легком надавливании на живот, появляется боль и напряжение мускулатуры.
При неосложненных формах аппендицита температура тела обычно не повышается. Повышение температуры выше 37,5-38⁰С характерно для перфоративного аппендицита.
В этом случае появляется напряжение передней стенки живота, как при перитоните. А если развился перитонит, то наблюдается сильное вздутие живота.
Если червеобразный отросток находится позади слепой кишки или в малом тазе, то боль локализуется в боковых отделах живота или появляется при ректальном исследовании в правой стенке прямой кишки.
У женщин при таком расположении аппендикса боль проявляется в правой стенке влагалища при гинекологическом обследовании. 
Иногда может нарушаться процесс образования мочи.
При прогрессирующем воспалении без обращения за медицинской помощью могут образоваться инфильтраты и перфорация червеобразного отростка. Его содержимое, а также бактерии могут попасть в брюшную полость. В этом случае воспаление может распространиться в брюшную полость.
Такой разрыв аппендикса очень опасен и может закончиться, особенно у пожилых или ослабленных больных даже смертельным исходом. Поэтому лицам с подозрением на аппендицит, обязательно следует обратиться к врачу.
К осложнениям аппендицита относятся:
- образование инфильтрата в брюшной полости;
- перфорация отростка;
- перитонит;
- абсцессы в брюшной полости, малом тазе и поддиафрагмальном пространстве.
При острых болях в правой подвздошной области следует отказаться от пищи и вызвать скорую помощь. Можно на живот положить холод.
Давать слабительное и обезболивающие средства, класть грелку на живот.
Первичная диагностика устанавливается при физикальном обследовании на наличие ряда клинических симптомов.
- Симптом Щеткина-Блюмберга: резкая болевая реакция в момент прекращения надавливания на переднюю брюшную стенку при пальпации слепой кишки.
- Симптом Ровсинга: появление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации левых отделов толстой кишки.
- Симптом Раздольского: болезненность в зоне расположения червеобразного отростка при перкуссии (постукивании пальцами) брюшной стенки.
- При подозрении на аппендицит следует провести ректальное исследование, о чем написано выше.
- При наличии лихорадки можно измерить температуру в заднем проходе (ректально). Она будет, как минимум, на один градус выше, чем температура, измеренная в подмышечной впадине.
- В неясных случаях обязательно делают обзорный рентгенологический снимок брюшной полости. Он позволяет увидеть наличие газа над правым куполом диафрагмы в случае перфорации отростка.
- УЗИ также показывает наличие воспаления.
- Установить анатомическое расположение аппендикса позволяет КТ.
- Для установление точного диагноза применяют лапароскопию.
У женщин необходимо провести гинекологическое обследование, чтобы отличить аппендицит от следующих заболеваний:
- острые воспалительные заболевания малого таза;
- внематочная беременность.
При остром правостороннем аднексите и разрыве яичника отличить эти заболевания от острого аппендицита часто невозможно и окончательный диагноз устанавливается во время лапароскопии или лапаротомии.
У мужчин существует ряд дополнительных признаков, по которым можно определить воспаление червеобразного отростка.
- Симптом Хорна: резкая боль при надавливании на мошонку.
- Симптом Ларока: подтягивание правого яичка вверх.
- Симптом Бриттена: подтягивание правого яичка и напряжение мышц при надавливании на правую нижнюю часть живота с усилением боли и опускание яичка при ослаблении давления.
- Если аппендикс смещен в район таза, то боли у мужчин могут проявляться в области лобка и даже полового члена.
Симптомы воспаления аппендицита похожи на ряд других заболеваний:
Если приступ аппендицита сопровождается сильной рвотой и поносом, то следует исключить острое инфекционное заболевание или отравление.
Отличительными признаками этих заболеваний являются:
- приступообразный характер болей в животе;
- высокая температура тела с ознобом.
Очень сложно отличить приступ аппендицита от аппендикулярной формы иерсиниоза.
Симптомы характерные для иерсиниоза — наличие инфильтрата в правой подвздошной области, который можно обнаружить при пальпации, более медленные темпы развития.
При дифференциальном диагнозе с острой формой болезни Крона учитывается длительное течение болезни с периодическими обострениями и наличие инфильтрата в брюшной полости. Если болезнь Крона развивается остро, то отличить ее от аппендицита невозможно.
Лечение острого аппендицита — хирургическое. Как правило, выполняется традиционная аппендэктомия. Чем раньше удается провести операцию, тем лучше.
Не проводить операцию сразу допустимо при наличии инфильтрата в правой подвздошной области. В этом случае назначается лечение антибиотиками широкого спектра действия. Инфильтрат постепенно рассасывается, боли в животе исчезают.
Аппендэктомию в этом случае проводят в плановом порядке, спустя 3-4 месяца. При плановой операции часто применяют лапароскопическую аппендэктомию, которая является более щадящей.
Успешность лечения зависит от точности и своевременности постановки диагноза.
Важно не упустить время при перфорационном аппендиците, поэтому в сомнительных случаях проводится лапаротомия и точный диагноз устанавливается во время операции.
Аппендэктомия является одной из наиболее распространенных операций. Для удаления воспаленного аппендикса применяют традиционную аппендэктомию (открытая операция) или лапароскопию с тремя маленькими надрезами.
Какую операцию выполнять, хирург решает в каждом случае отдельно, учитывая такие факторы, как:
- характер воспаления;
- вес пациента;
- возраст пациента;
- общее состояние пациента.
При этой операции в правой нижней части живота делается разрез длиной около 5-8 см. Червеобразный отросток отделяется в месте его соединения со слепой кишкой и удаляется.
Брюшина стягивается и ушивается рассасывающимися нитками (швы не снимают). Кожа стягивается и накладываются прерывистые швы, которые потом снимаются.
При прорыве червеобразного отростка и излиянии его содержимого в брюшную полость, проводят санацию полости и закрепляют временный дренаж с целью выведения продуктов воспаления (гноя) за пределы организма. Снимают этот дренаж раньше, чем кожные швы, сразу после стабилизации состояния организма.
Нормативов по времени проведения операции не существует, она может длиться от 20 минут до 2-3 часов, в зависимости от тяжести заболевания, телосложения, возраста пациента, расположения отростка в брюшной полости, наличия осложнений и множества других факторов.
Через очень маленький разрез в пупке хирург вводит в брюшную полость эндоскоп. Чтобы отделить кишки от брюшной стенки в брюшную полость одновременно нагнетается через специальный канал углекислый газ. Через камеру эндоскопа хирург видит все органы брюшной полости, что особенно важно в случае неясного диагноза. Еще два небольших разреза в нижней части живота необходимы для введения дополнительных инструментов.
Аппендикс отделяется и удаляется из организма через специальную втулку. Три отверстия зашиваются.
Такой вариант удаления червеобразного отростка наименее травматичен, реабилитационный период короче и протекает сравнительно проще. Кроме того, с помощью лапароскопии лечение аппендицита будет более безопасным для пациентов с диагнозом «сахарный диабет».
При удалении аппендицита могут использоваться несколько методов обезболивания:
- метод тугого инфильтрата;
- проводниковая блокада;
- общий наркоз.
Все методы при правильном выполнении обладают достаточным обезболивающим эффектом. При обезболивании первыми двумя методами пациент находится в сознании во время выполнения операции.
Для них существуют противопоказания:
- дети младшего возраста;
- пациенты с перитонитом;
- пациенты, которым проводится лапароскопическая операция;
- пациентов с повышенной эмоциональной реакцией.
В Европе специалисты считают, что все виды этих операций следует проводить под общим наркозом.
В редких случаях после аппендэктомии остаются боли в правой подвздошной области, с которыми пациенты обращаются к врачу. Как правило, их причиной являются образовавшиеся спайки.
Иногда развиваются более серьезные послеоперационные гнойные осложнения, при которых необходимо проведение повторной лапаротомии. У этих больных, как правило, развивается тяжелая спаечная болезнь брюшной полости с постоянными болями, нарушениями стула и эпизодическими приступами кишечной непроходимости. В этом случае оказывает хороший эффект рассечение спаек и последующее противовоспалительное лечение.
После операции госпитализация длится обычно около четырех-пяти дней, как правило, не более 10 дней. После нормализации функции кишечника и общего состояния больного его выписывают из клиники.
Вставать после операции можно с разрешения врача, обычно на третий-четвертый день. Для предотвращения расхождения швов иногда следует носить бандаж или обвязывать живот полотенцем. В первый день после операции дают питье. Со второго дня показано питание по рекомендованному врачом-диетологом рациону.
- Не надо терпеть боли в животе и в области швов,
- следите за тем, чтобы дефекация и мочеиспускание осуществлялись без натуживания,
- не должно быть неприятных ощущений при движениях и намокания швов.
Если что-то из перечисленного вас беспокоит, обязательно расскажите это своему лечащему врачу.
Обычно швы снимают на седьмой, иногда десятый день.
Несколько дней после выписки из больницы следует быть осторожными при физическом напряжении – даже у хорошо зажившей операционной раны края могут разойтись.
Причиной расхождения швов, как правило, является несоблюдение режима после выписки из больницы. Разойтись могут как внутренние, так и внешние швы.
Несколько визуально наблюдаемых признаков в области шва помогут определить это осложнение:
- выпячивание (грыжа) кожи в области операционной раны, кожа при этом без нарушения целостности;
- при легком надавливании места выпячивания стенки живота ощущается желеобразное или чуть более твердое образование – это сальник.
Кроме того может появиться боль, провоцирующая рвоту.
- лечь на спину на твердой поверхности;
- вызвать скорую помощь;
- если выпячивание ушло внутрь, обвязать живот полотенцем;
- постараться расслабиться и спокойно ждать врача, так как беспокойство способствует напряжению живота и усугубляет положение.
Если разошелся наружный шов, то на нем видна рана красного цвета. Она может кровоточить или быть сухой.
- лечь на горизонтальную, твердую поверхность на спину;
- прикрыть рану стерильной салфеткой;
- ни в коем случае не надавливать на рану.
Развитие хронического аппендицита невозможно без периодических обострений. Повторные приступы простого (не деструктивного) аппендицита не требуют проведения операции. Однако при этом они могут сопровождаться развитием тифлита, перитифлита и спаечного процесса в правой подвздошной области.
В этих случаях со временем при исследовании выявляются признаки острого процесса, а умеренные симптомы создают впечатление хронического воспалительного процесса.
Хронический аппендицит проявляется такими симптомами, как:
- более или менее выраженные боли в правой подвздошной области (справа внизу живота);
- боли усиливаются при физической нагрузке;
- боль при надавливании на живот в проекции слепой кишки;
- шум плеска в области слепой кишки при надавливании.
Диагностика хронического аппендицита затруднительна. Требуется тщательное исследование, чтобы отличить воспаление червеобразного отростка от других похожих заболеваний.
Если диагноз установлен, то лечится аппендицит хирургически.
Если диагноз был установлен правильно и в результате операции удален измененный червеобразный отросток, то наступает выздоровление. Если отросток оказался неизмененным, то оперативное вмешательство может еще более усилить болевой синдром.
Следует учитывать случай, когда при пальпации правой подвздошной области боли распространяются по всему животу. Часто это является признаком синдрома раздраженного кишечника.
Мерами по предупреждению развития аппендицита являются:
- правильная организация питания;
- белки животного происхождения (мясо, птица, рыба) следует употреблять с овощами;
- достаточное количество молочных продуктов (при хорошей переносимости);
- достаточное количество фруктов в рационе;
- избегать перегрузки кишечника (переедание);
- предупреждение и борьба с запорами.
При наличии болей внизу справа живота необходимо обратиться к врачу и провести обследование. При острых болях — вызвать скорую помощь, так как упущенное время может осложнить ситуацию.
источник