Чем аппендицит отличается от слепой кишки

Символически слепая кишка представляет собой тупик, который человечество давно покинуло. Вероятно, это наследие глубокой древности, когда человек мог переваривать целлюлозу и полностью усваивать ее энергию. Сегодня целлюлоза обрабатывается в толстом кишечнике путем брожения, а полученная энергия используется всего лишь для того, чтобы поддержать (осветить) «адское действо». Травоядные существа – например, коровы – имея длинную слепую кишку, получают много энергии из этого дешевого материала и прекрасно за счет нее существуют. Наверное, было неплохо, когда и человек довольствовался такой пищей. Однако эти времена остались далеко позади, а о пройденной фазе развития нам напоминает слепая кишка. Она является тупиком не только по форме. Для человечества слепая кишка превратилась в тупик по сути (сегодня очень трудно понять, в чем же состоят ее функции).

При диагнозе «воспаление слепой кишки» речь почти никогда не идет о воспалении самой кишки, но чаще всего – о воспалении ее червеобразного отростка (аппендикса). Аппендиксявляется лимфатическим органом, поэтому его также называют кишечной миндалиной . Опыт показывает, что в этом специализирующемся на обороне лимфатическом органе часто разгораются вооруженные конфликты – воспаления. Если принять во внимание, что и аппендикс формально (по своему строению) является тупиком, то его воспаление – это «конфликт тупика в тупике». Образно говоря, в червеобразном отростке «заводится червь». Опасность заключается в возможном прорыве стенок аппендикса, чреватом воспалением брюшины (перитонитом), которое представляет реальную опасность для жизни. Поэтому во избежание малейшего риска при подозрении на аппендицит больному делают операцию. С одной стороны, это кажется вполне гуманным. Однако следует задуматься, что ни в какой стране, кроме Германии и подающих нам пример США, подобные операции не делают так часто. Опыт российской медицины показывает, что такие воспаления вполне можно лечить консервативно, и нет никакой нужды в «поголовном» проведении операций.

Очевидно, что конфликты в теневой сфере заставляют нас нервничать особенно сильно. Мы не хотим даже попытаться разрешить проблему, предпочитая вырвать ее с корнем .

Каждый конфликт, опустившийся на уровень тела, вызывает воспаление в месте, символически соответствующем его теме. Коммуникационные конфликты имеют тенденцию проявляться в области легких, мировоззренческие – в печени, а конфликты, связанные с темой защищенности, – в области органов пищеварения. С этой точки зрения любое воспаление, как и вообще любой телесный симптом, представляет собой манифестацию тени[55]. Воспаление в слепой кишке имеет еще большее отношение к тени, так как сам толстый кишечник является теневым царством организма. То есть речь идет о неосознанном конфликте, связанном с самой тенью. То же самое справедливо и по отношению к язвенному колиту. В случае со слепой кишкой особенным обстоятельством является то, что неосознанный конфликт развивается в тупике, ведущем, в свою очередь, в тупик. То есть все происходит в стороне и на некотором удалении от главного потока жизни. Соответственно, и путь к осознанию также предстоит неблизкий.

События разворачиваются в пограничной области между «невинным миром детства», который человек уже покинул, и «опасным царством взрослых», которое ему предстоит завоевать. Детский мир соответствует прошлому – тому «старому доброму времени», которое, стоит только в нем задержаться, обязательно заведет в тупик. Царство взрослых – это тот мир, в котором придется в полной мере столкнуться с полярностью, а значит, и с тенью. Аппендицит зачастую является первой настоящей схваткой с тенью «не на жизнь, а на смерть» (по крайней мере, раньше болезнь представляла именно такую опасность).

Необходимо выяснить, с чего начинается конфликт. В воспаленном червеобразном отростке, который хирург извлекает на свет божий, почти всегда обнаруживаются непереваренные частицы пищи, иногда такие, которые и невозможно переварить, – например, косточки от фруктов. Символически все непереваренное соответствует тому, с чем человек не справился, а косточки олицетворяют центр, ядро такой проблемы.

При превращении ребенка во взрослого человека речь идет именно о том, чтобы постепенно продвигаться к ядру – постигать суть вещей, учиться проглатывать и переваривать твердые куски . Главной темой конфликта при аппендиците является борьба при переходе от детства к миру взрослых. Но суть конфликта заключается в агрессии. И в самом деле, переходный период – это то время, когда ребенок должен опробовать свое оружие. Если на духовном уровне это у него не получается, импульсы оседают в тени и проявляются в соответствующих участках телесного уровня. Лимфатические органы (защитная система организма) в первую очередь становятся вынужденными площадками таких «вытесненных» войн. Воспаление миндалин соответствует столкновениям с верхним миром, а воспаление слепой кишки – с темами нижнего мира и, прежде всего, с тенью. Слепая кишка с червеобразным отростком символизирует детство человечества . Ее воспаление, следовательно, говорит о том, что борьба идет вокруг темы детства. Тоска по «старому доброму времени»: естественной заботе старших, отсутствию ответственности и необходимости осознанно выражать агрессию – тянет человека назад. Разразившаяся «на территории детства» война опустошит этот уютный мир и сделает его менее привлекательным, приближая этим вынужденный шаг в мир взрослых. В конечном итоге то же самое делает и хирург. Когда он отрезает «последний оплот детства», пациент вынужден искать новую сцену для противостояния. В идеальном случае он выберет широкое поле сознания. В худшем – найдет новое место битвы в собственном теле.

Если взрослому человеку удалось сохранить аппендикс (что в некоторых странах с хорошо развитой хирургией является скорее исключением, чем нормой), это можно назвать хорошим знаком: вероятно, человек успешно преодолел границу между мирами и справился с соответствующими конфликтами в сознании. Однако может быть, что он, напротив, еще даже не пытался сделать это. Во втором случае, а также если после «успешной эмансипации» человека по какой-либо причине настигнут регрессивные тенденции, отсылающие его в мир детства, «подростковая болезнь» – аппендицит – может поразить и в зрелом (с формальной точки зрения) возрасте.

Если бы специалисты в области «кишечной хирургии» были столь же сдержанны, как отоларингологи[56]при решении вопроса о необходимости удалять миндалины, то в месте перехода от верхнего мира пищеварения к миру нижнему создавалась бы почти такая же ситуация, как и «этажом выше» – на границе между внешним и внутренним мирами. Даже при сильных (гнойных) воспалительных процессах миндалины обычно излечиваются без хирургического вмешательства, и крайне редко дело доходит до прорыва абсцесса.

В области слепой кишки ситуация аналогична тому, что так часто происходит в области горла, но большей глубине соответствует и более опасный уровень. Если конфликт действительно прорывается в свободную брюшную полость, то можно говорить, что дьявол вырвался наружу. Развивающаяся в этом случае тотальная война становится решающей битвой за существование больного. Господин подземелья становится «владыкой мира». При поддержке всех своих подручных демонов он борется за то, чтобы утащить человека в свое исконное царство – в ад. В отчаянной борьбе не на жизнь, а на смерть ему противостоят защитные силы организма и (будем надеется, что это так) обладающая сильным оружием научная медицина. При перитоните у человека мало шансов выстоять в одиночку.

Стоит сказать несколько слов о методах лечения, которые использует научная медицина. Антибиотики укрепляют защитные силы человека и вместе с ними уничтожают миллиарды демонов-бактерий на этом гигантском поле битвы. Бактерии используют свою необыкновенную плодовитость и невероятную скорость размножения, чтобы распространяться куда только можно. Противная сторона делает ставку на более изощренные средства, например, на пенициллин, который поставляет ложные элементы для формирования оболочки «новорожденных» бактерий. Таким образом сами клеточные мембраны изначально обладают действием антибиотика[57], и бактерии гибнут, не успев родиться[58].

Если конфликт вышел за рамки тупика, то альтернативы телесной борьбе уже нет. В этой ситуации человек должен признаться самому себе, что тень вырвалась из нижнего мира и стремится превратить все тело в Царство мертвых. То, чего человек избегал на уровне сознания, а именно – интеграции в полярный мир (включая его теневые стороны), теперь происходит на телесном уровне: мрачнейший из всех аспектов полярного мира сам вторгается в жизнь. Началась великая битва между его цельным (единым) миром детства и полярным миром взрослых, ведающим, что существует добро и зло. Более зрелый взрослый мир в любом случае эту битву выиграет. Задача же самого человека в союзе с медициной – добиться того, чтобы это произошло не на телесном уровне, а на уровне сознания.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Воспаление продолговатого отростка слепой кишки вызывает тошноту, рвоту, сильные болезненные ощущения и повышение температуры тела. Так проявляется аппендицит.

Это распространенное заболевание, которое поражает людей любой возрастной категории, кроме детей до года.

Продолговатый придаток слепой кишки внутри имеет полость, которая соединяется с кишечником. В среднем длина отростка не превышает 10 см. Но в ходе операций врачи выявляли довольно большие колебания этого значения. В месте соединения кишки и аппендикса расположен слизистый клеточный слой.

Перед дифференциальной диагностикой и оперативным вмешательством врачи должны определить, где располагается отросток. У большинства людей аппендикс находится с правой стороны тела, в нижней части живота. Есть другие варианты его расположения:

1. В области малого таза на границе с мочевым пузырем.
2. Между кишечными петлями.
3. Ближе к передней стенке брюшной полости.
4. В правом боковом канале.
5. В стенке самой кишки.

Зеркальное расположение органа – редкий случай. Встречается только у тех людей, у которых все органы находятся на нетипичной для них стороне.

Симптомы аппендицита следует знать каждому. Они очень похожи на признаки других патологий. Наиболее распространенные из них:

• сильная тошнота;
• рвота;
• болевой синдром в нижней правой части живота и около пупка приступами;
• температура тела поднимается до 38 градусов;
• уменьшение боли, когда пациент ложится на правый бок;
• напряжение мышц живота.

Боль появляется при пальпации и усиливается, когда давление на пораженный участок меньше. Постепенно признаки патологии нарастают, у пациента наблюдается шоковое состояние. Уменьшение боли говорит о проникновении воспалительного процесса в стенки аппендикса. Разрушаются нервные окончания, чувства притупляются.

Установить точный диагноз трудно. Симптомы аппендицита похожи на признаки гриппа и заболеваний, связанных с нарушением работы печени. Иногда врачи устанавливают воспаление отростка слепой кишки и назначают хирургическое вмешательство, а во время операции диагноз не подтверждается.

Аппендикс важен для человеческого организма, т. к. все органы человека связаны между собой. Он выполняет полезные функции. Многие люди уверены, что аппендицит развивается по причине неправильного питания или на фоне сильного эмоционального стресса. Научные исследования доказывают, что это ошибочное мнение.

Воспалительный процесс в аппендиксе представляет угрозу для жизни человека. Несвоевременные меры приводят к тому, что кишка разрывается. Ее содержимое попадает в полость живота, вызывая перитонит.

Начинается воспаление на фоне распространения токсинов, патогенных бактерий, различных веществ по брюшной полости. Перитонит влечет за собой серьезные осложнения, вплоть до летального исхода.

1. Закупорка просвета отростка кишки.
2. Инородные тела, попавшие в аппендикс. Это чаще встречается у детей.
3. Каловые камни в аппендиксе. Ситуация характерна для взрослого человека.

После вирусных инфекций на поверхности слизистой оболочки червеобразного отростка образуются язвы. Они вызывают воспалительный процесс, и происходит развитие аппендицита.

В большинстве случаев пациентам назначают хирургическое вмешательство. В ходе операции хирурги удаляют воспаленный отросток кишки. Конечно, лучше всего предотвратить повреждение продолговатого придатка кишки.

источник

Если речь идёт о подозрении на аппендицит, то действовать следует быстро, иначе промедление может обернуться для человека опасными последствиями в виде внутрибрюшного кровотечения, сепсиса, гнойного пилефлебита, неограниченного перитонита, который зачастую при несвоевременном медицинском вмешательстве становится причиной летального исхода.

Стоит сказать, что путать понятия «аппендицит» и аппендикс» ненужно. Это абсолютно разные термины. Аппендикс — орган – вытянутый придаток слепой кишки, или первичного отдела толстой кишки, а аппендицит – это острый воспалительный процесс, стремительно развивающийся в этом органе и требующий срочного оперативного вмешательства.

Функции аппендикса до сих пор до конца не изучены. Но точно известно, что этот орган принимает участие в различных иммунных процессах, формирует ферменты, необходимые для пищеварения – липазу, амилазу, обеспечивает контроль за перистальтикой. Кроме того, аппендикс – настоящий «кладезь» полезных бактерий, которые необходимы для нормальной работы организма.

Именно по этим причинам в медицине отказались от удаления этого органа в качестве профилактики аппендицита. Поскольку это сильно влияет на формирование иммунной системы. Кроме того, у человека с удалённым аппендиксом часто нарушено пищеварение, они плохо переносят физические и умственные нагрузки, больше подвержены вирусным и бактериальным инфекциям.

В случае, когда развивается воспалительный процесс в аппендиксе, врачи говорят об аппендиците. В данной ситуации орган обязательно подвергается удалению. А ответственность за формирование иммунитета возьмут на себя другие органы – печень, селезёнка, лимфатические узлы.

Далее речь пойдёт о признаках аппендицита и том, как распознать заболевание на начальной стадии развития и избежать серьёзных осложнений?

В большей степени рискуют заболеть дети, возрастом 5 лет и старше, беременные девушки и взрослые люди от 20 до 30 лет. Развиться острое заболевание придатка слепой кишки может в равной степени как у женщин, так и у мужчин. Редко патологический процесс диагностируется у детей до 5 лет. Это объясняется особенностью лимфоидной системы органа и анатомическим строением аппендикса, который в этом возрасте имеет вид воронки, за счёт чего он с лёгкостью опорожняется.

В единичных ситуациях придаток воспаляется у пожилых людей. Это объясняется обратным развитием лимфосистемы в преклонном возрасте.

Клиника аппендицита зависима от формы и стадии прогрессирования болезни. Рассмотрим каждую из них по отдельности.

В начале развития аппендицит трудно отличается от обычного пищевого расстройства. Сначала больного беспокоит лёгкая болезненность в области живота – в верхней его части. Проявляется данный признак вечером или когда человек спит. Неприятные ощущения очень схожи с признаками гастрита. Они неинтенсивны, тупого характера. Как правило, на этой стадии человек не обращает на эти ощущения внимания, ссылаясь на обычное расстройство желудка.

Места локализации боли при воспалении аппендикса

Далее появляется ощущение тошноты. Отмечается однократная рвота. Через пару часов боль из верхнего отдела иррадиирует в нижний правый. При этом болезненность становится интенсивнее. Человек ощущает давление и пульсацию в брюшине. Со временем боль становится всё сильнее.

Нередко на данной стадии отмечается диарея, частое мочеиспускание. На этом этапе увеличивается температура тела. Как правило, показатели незначительные – в пределах 37-37,5 ͦ С.

Далее наблюдаются интоксикационные признаки, которые проявляются в виде:

• упадка сил;
• боли в голове;
• жажды, сухости в ротовой полости;
• частого сердцебиения;
• общего недомогания.

В завершении первой стадии воспаления придатка боли становятся настолько сильными, что человеку их сложно переносить. При прощупывании живот ещё остаётся мягким, но очень болезненным.

Внимание! Первичная стадия — самая благоприятная для хирургического вмешательства и хорошего исхода. Однако, как правило, большинство людей обращаются к доктору намного позже.

Больной ощущает сильные боли, которые чётко локализуются в подвздошной области — справа. Они пульсирующие и интенсивные. Одновременно с этим человек ощущает тошноту. Сердечный ритм увеличивается до 90 ударов в минуту. Температурные показатели достигают уже 38 ͦ С.

Первичная боль при воспалении аппендицита

Важно! Если на данном этапе посмотреть на живот, то во время вдоха и выдоха правая сторона будет отставать от других частей живота.

В этой стадии живот уже становится твёрдым (справа в нижней области). Здесь можно говорить о том, что воспаление перешло на брюшную полость. Больной чаще всего оказывается в операционной на данной стадии.

На данном этапе больной ощущает облегчение. Но это лишь мнимое ощущение (происходит процесс отмирание нервных клеток отростка, что становится причиной уменьшения чувствительности и исчезновения болевых ощущений).

Наряду с этим интоксикационные признаки становятся более выраженными. Сердечный ритм стремительно увеличивается, возможна многократная рвота.

Важно! На вторые-третьи сутки отмечается понижение температурных показателей. Как правило, они достигают отметки 36 ͦ С.

Живот по-прежнему остаётся твёрдым и вздутым. Перистальтика полностью отсутствует. При прикосновении к области, где располагается аппендикс, ощущается невыносимая боль.

В стенке аппендикса образовывается отверстие. Это процесс сопровождается невыносимой болью в брюшине в нижней его части справа. Ощущения с каждой минутой становятся интенсивнее. На данном этапе облегчения не наблюдается. Боль не прекращается.

Одновременно с этим отмечается:

• непрекращающаяся рвота;
• сильное вздутие и напряжение брюшины;
• тахикардия;
• отсутствие перистальтики;
• показатели термометра достигают максимального уровня;
• светлая поверхность языка темнеет (становится коричневатой).

Прорыв аппендикса становится причиной развития гнойного перитонита и образования в месте прободения гнойника.

В медицине выделяют несколько нехарактерных — атипичных форм острого воспаления придатка слепой кишки.

Классификация воспаления аппендикса

Рассматривают несколько источников, провоцирующих воспаление аппендикса в подострой форме.

1. Отверстие аппендикса закупоривается каловыми конкрементами (копролитами) и непереваренными пищевыми частичками. Закупорка органа приводит к воспалению из-за застоя его содержимого.
2. Попадание в аппендикс патогенов из кишечника – стафилококков, кишечной палочки, энтерококков, анаэробов, стрептококков.

Эти причины тесно связаны друг с другом, поскольку застой содержимого придатка — идеальная средой для роста микробов.

Кроме того, причинами прогрессирования аппендицита в обострённой форме могут быть болезни кишечника инфекционного и паразитарного происхождения. Ещё один источник развития воспаления в придатке слепой кишки является неправильное питание – чрезмерное употребление пищи с большим содержанием белка. Это способствует формированию продуктов белкового распада в полости кишечника и началу процессов гниения.

Запоры также являются источником подострого аппендицита. Невозможность вовремя освободить кишечник оборачивается ростом чужеродной микрофлоры.

Внимание! Испанские учёные провели исследование, в ходе которого было выяснено, что приступ острого аппендицита развивается в 40% случаев после употребления магазинных чипсов и прожаренных семечек. Чаще всего это происходит у детей 14 лет и старше.

Вылечить заболевание можно только хирургическим методом — путём резекции аппендикса. На начальной стадии осуществляется лапароскопическая операция (малоинвазивная). Если развились признаки перитонита, то проводится полостное оперативное вмешательство.

После операции человек остаётся в стационаре под наблюдением докторов 7-10 дней. Срок может продлиться. Это зависит от стадии заболевания, вида операции и осложнений, возникших после хирургического вмешательства.

Полостное оперативное вмешательство при аппендиците

Важно! На Западе лечение острого аппендицита осуществляется антибиотиками. Начинается оно как можно раньше. В России же антибактериальные лекарства применяются в период после проведения операции.

Если человек подозревает у себя аппендицит, то это повод к срочному обращению к доктору. Чем быстрее больной попадёт в операционную, тем меньше вероятность развития осложнений и тем быстрее вернётся к нормальной жизни.

источник

Глава 1. Острый аппендицит

Острый аппендицит — это воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Частота заболеваемости составляет 4–5 человек на 1000 населения, 40–50 % больных хирургических стационаров, наиболее часто болеют женщины в возрасте 20–40 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

— хронический аппендицит. Формы острого аппендицита:

Существуют следующие осложнения острого аппендицита:

1) аппендикулярный инфильтрат;

3) локальные абсцессы брюшной полости — абсцесс дугласова пространства, поддиафрагмальный, меж-кишечный;

ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ

Характер питания имеет большое значение в возникновении заболевания. Мясная пища, вызывающая гнилостные процессы в кишечнике, глистная инвазия. Микробный возбудитель неспецифичен; наиболее часто выделяют кишечную палочку, энтерококк, реже гноеродные микробы — стафилококк, стрептококк, при гангренозных формах — анаэробные микроорганизмы.

Существует генетическая предрасположенность к аппендициту.

При остром аппендиците Патологические изменения начинаются с первичного аффекта: функциональные расстройства (спазм подвздошно-слепокишечного угла, слепой кишки, червеобразного отростка), которые провоцируются гнилостными процессами, глистными заражениями, каловыми камнями, инородными телами. Развивается застой в червеобразном отростке и локальное нарушение кровообращения слизистой оболочки, повышается вирулентность микрофлоры, легко проникающей в стенку отростка, начинается воспалительный процесс с массивной лейкоцитарной инфильтрацией первоначально слизистого и подслизистого слоев, затем всех слоев и брюшинного покрова. Инфильтрация сопровождается гиперплазией лимфоидного аппарата червеобразного отростка. За счет протеолиза (расплавления белков) развивается деструкция (разрушение) стенки отростка и его прободение, которое осложняется гнойным перитонитом. При катаральной форме воспаление распространяется на слизистый и подслизистый слой, затем на все слои, включая брюшинный, флегмонозный аппендицит, развивается полная деструкция — гангренозный аппендицит.

Морфологически катаральный аппендицит характеризуется некоторым утолщением отростка, серозный покров тусклый, лейкоциты инфильтрируют подслизистый слой, на слизистой оболочке имеются дефекты, покрытые фибрином и лейкоцитами. Иммунохимичет ское исследование почти в трети наблюдений выявляет участки с повышенным содержанием маркеров воспаления — цитокинов.

При флегмоне отросток утолщен значительно, серозная оболочка покрыта налетами фибрина, в просвете отростка — гнойное содержимое. Лейкоциты инфильтрируют все слои отростка, на слизистой оболочке заметны множественные эрозии и поверхностные язвы.

Переход воспаления на серозную оболочку сопровождается обнаружением в брюшной полости мутного выпота, налеты фибрина обнаруживаются на брюшине слепой кишки, петлях тонкой кишки и париетальной брюшине. Лейкоцитарные инфильтраты определяются и в брыжейке отростка.

При эмпиеме отростка воспаление еще не переходит на его серозную оболочку, при этом отросток колбовидно утолщен, в просвете его — жидкий гной. Лейкоцитарная инфильтрация (пропитка) обнаруживается только в слизистом и подслизистом слое. При гангрене отростка видны некротические изменения в его стенке — истонченные участки грязно-зеленого цвета. В брюшной полости определяется гнойный выпот с каловым запахом. Гангренозные изменения в отростке приводят к перфорации стенки, поступлению гноя в брюшную полость с развитием первоначально местного, а затем общего перитонита. Микроскопически перфорация представляет некроз с тромбозами сосудов и микроабсцессами в брыжейке отростка.

Продолжается катаральная стадия острого аппендицита 6— 12 ч от начала заболевания, флегмонозная форма 12–24 ч, гангренозная 24–48 ч, через 48 ч наступает прободение. Если симптомы острого аппендицита при активном динамическом наблюдении исчезают, то предполагают аппендикулярную колику.

По отношению к слепой кишке положение червеобразного отростка может быть различным: нисходящее тазовое (40–50 %), латеральное (20–25 %), медиальное (15–20 %), передневосходящее (5–7 %), задневосходящее (ретроцекальное, в 14 % наблюдений). Червеобразный отросток локализуется под печенью или в малом тазу; при подвижной слепой кишке — в левой подвздошной области. Важно помнить, что у детей слепая кишка расположена выше, чем у взрослых, у женщин она ниже, чем у мужчин.

СИМПТОМЫ И ДИАГНОСТИКА

Симптомами катарального аппендицита являются: постоянно появляются боли в животе, ночью или в предутренние часы. Они обычно возникают в эпигастральной области или не имеют четкой локализации. В начале заболевания боли тупые по характеру, иногда могут быть схваткообразные. Через 2–3 ч от момента начала болезни боли постепенно усиливаются, перемещаются в правую подвздошную область, к месту локализации червеобразного отростка. Это смещение болей — характерный симптом острого аппендицита Кохера — Волковича. Он обусловлен характером висцеральной иннервации червеобразного отростка и связью с нервными узлами корня брыжейки и солнечным сплетением, расположенным в проекции эпигастральной области. В первые часы почти у половины больных может возникнуть рвота рефлекторного характера. Она редко бывает обильной и многократной. Чаще беспокоит тошнота, имеющая волнообразный характер. Стул в день заболевания отсутствует, но при тазовом или ретроце-кальном расположении отростка возможен неустойчивый жидкий стул. Дизурические явления наблюдаются довольно редко, связаны с локализацией отростка в близкой проекции к правой почке, мочеточнику, мочевому пузырю.

Состояние больного объективное исследование обнаруживает как удовлетворительное, но влажный язык в этот период заболевания уже густо обложен налетом. Гемодинамические показатели стабильные. Живот не вздут, участвует в дыхании. При поверхностной пальпации у большинства больных удается обнаружить зону повышенной чувствительности в правой подвздошной области; при глубокой пальпации в этой же зоне определяется явная и довольно значительная болезненность. Эта болезненность возникает уже в первые часы заболевания когда больной жалуется лишь на боли в эпигастральной области или по всему животу. В стадии катарального воспаления симптомы раздражения брюшины отсутствуют

Симптомы острого аппендицита:

— симптом Ровзинга — левой рукой сквозь брюшную стенку прижимают сигмовидную кишку к крылу левой подвздошной кости, полностью перекрывая ее просвет; в это же время правой рукой производят толчкообразные движения в левой подвздошной области; при этом как результат колебательных сотрясений возникает боль в правой подвздошцой области;

— симптом Ситковского: заключается в появлении или усилении болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку, симптом этот чаще Возникает при спайках в брюшной полости;

— симптом Бартомье — Михельсона: усиление болезненности при ощупывании правой подвздошной области в положении больного на левом боку, что связано с тем, что петли тонких кишок и большой сальник, ранее прикрывавшие червеобразный отросток, отходят влево, делая его более доступным для ощупывания.

Температура тела повышена до 37–37,5 ?С, умеренный лейкоцитоз — 10 000—20 000.

Наиболее часто встречается флегмонозный аппендицит. Боли довольно интенсивные и постоянные, с четкой локализацией в правой подвздошной области, нередко имеют пульсирующий характер. Рвота не характерна, но чувство тошноты постоянное. Умеренная тахикардия 80–90 уд./мин. Язык обложен. Живот отстает при дыхании в правой подвздошной области, при пальпации здесь, кроме повышенной чувствительности, врач определяет защитное напряжение мышц передней брюшной стенки — симптом раздражения брюшины, предполагающий, что воспаление распространилось на все слои червеобразного отростка, в том числе и брюшинный покров.

Другие симптомы раздражения брюшины относят:

— симптом Щеткина — Блюмберга: после надавливания на брюшную стенку резко убирают руку, в этот момент больной ощущает внезапное усиление боли в результате сотрясения брюшной стенки в области воспаления;

— симптом Воскреснского (симптом «рубашки»): через рубашку больного быстро проводят скользящим движением рукой вдоль передней брюшной стенки от реберной дуги до пупартовой связки и обратно; это движение выполняют попеременно, вначале слева, затем справа; это вызывает значительное усиление болезненности в правой подвздошной области;

— симптом Крымова: появление значительной болезненности при введении пальца в правый паховый канал, что связано с легкой доступностью париетальной брюшины. Из-за выраженной болезненности в правой подвздошной области глубокая пальпация затруднена.

— Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье — Михельсона определяются по-прежнему.

Температура тела больного достигает 38–38,5?С, число лейкоцитов в периферической крови — 12 000—20 000. Больной чувствует себя удовлетворительно.

Гангренозный аппендицит — деструктивная форма, которая отличается обширным некрозом стенки червеобразного отростка с развитием гнилостного воспаления, при этом нервные окончания разрушаются, и жалобы на боль могут исчезнуть.

Всасывание из кишечника токсических продуктов приводит к интоксикации: появляется эйфория, вялость, тахикардия до 100–120 уд./мин, сухой обложенный язык, повторная рвота. Напряжение мышц передней брюшной стенки становится несколько меньше, чем при флегмонозной форме, но при глубокой пальпации боли возникают немедленно; симптом Щеткина— Блюмберга, симптомы раздражения брюшины — Воскресенского, Крымова положительные. Сохраняются симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье — Михель-сона. Температура при гангренозной форме может быть нормальной или даже ниже нормы, снижается и число лейкоцитов до 10 000—12 000 или их содержание нормальное. Значительная тахикардия не соответствует уровню температуры, этот признак может иметь решающее значение в диагностике гангренозной формы острого аппендицита.

У пожилых может развиться первично-гангренозный аппендицит (нарушение кровотока по аппендикулярной артерии при атеросклерозе, тромбозе или эмболии), сразу, минуя катаральную и флегмонозную стадию, возникает гангрена червеобразного отростка. Клиническая картина имеет некоторые особенности: начальный период первично гангренозной формы острого аппендицита отличается резкими болями, возникающими в отростке, по мере гибели нервных окончаний боли стихают. Быстро появляются симптомы раздражения брюшины, лихорадка, лейкоцитоз.

Перфорация отростка проявляется резкими болями в правой подвздошной области на фоне кажущегося благополучия в период гангренозного воспаления. Боль в правой подвздошной области становится постоянной, интенсивность ее нарастает. На фоне нарастающей интоксикации возникают неоднократная рвота, тахикардия, сухой, обложенный коричневым налетом язык. Брюшная стенка, упругость которой уменьшается при гангренозной форме, снова становится напряженной; напряжение распространяется на остальные отделы брюшной стенки по мере распространения гнойного выпота по брюшной полости. Резко выражены все симптомы раздражения брюшины. Температура тела приобретает гектический характер. Прободение отростка завершается гнойным воспалением брюшины или формированием локального гнойника в брюшной полости.

Атипичные формы острого аппендицита. Эмпиема червеобразного отростка осложняет острый аппендицит в 1–2 % случаев. При этом боли в животе не имеют характерного смещения, симптом Кохера — Волковича отсутствует, боли начинаются непосредственно в правой подвздошной области, тупые по характеру, медленно нарастают и достигают максимального проявления к 3—5-му дню, могут принимать пульсирующий характер. Сопровождаются нечастой рвотой.

В начале заболевания общее состояние больного страдает мало, температура нормальная или незначительно повышена; на фоне пульсирующей боли возникает озноб с повышением температуры до 38–39 °C.

Даже в далеко зашедших случаях передняя брюшная стенка не напряжена, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бартомье — Михельсона положительные. При глубоком ощупывании в правой подвздошной области определяется значительная болезненность, у худых больных прощупывается резко утолщенный и болезненный червеобразный отросток. В первые двое суток лейкоцитоза нет, затем количество лейкоцитов быстро увеличивается до 20 ООО.

Ретроцекальное расположение червеобразного отростка — позади слепой кишки — наблюдается в 6—25 % острого аппендицита. Расположенный позади слепой кишки отросток тесно прилежит к слепой кишке, брыжейка его короткая, очень редко отросток вообще не имеет брыжейки И полностью расположен забрюшинно. Он тесно прилегает к печени, правой почке, поясничным мышцам. Ретроцекальный аппендицит чаще всего начинается с болей в эпигастральной области или по всему животу, затем боли сосредоточиваются в области правого латерального канала или в поясничной области. Тошнота и рвота редки, иногда в начале заболевания может быть нечастый жидкий стул со слизью, что связано с раздражением слепой кишки расположенным на ней воспаленным червеобразным отростком. Ди-зурические явления выявляются при расположении воспаленного отростка в непосредственной близости к почке или мочеточнику.

При исследовании живота обнаруживается болезненность в области правого латерального канала или несколько выше гребня подвздошной кости. Симптомы раздражения брюшины не выражены, а в поясничной области обнаруживается напряжение мышц, в треугольнике Пти (пространство, ограниченное широкой мышцей спины, боковыми мышцами живота и подвздошной костью) вызывается симптом Щеткина—Блюмберга. Характерен для ретроцекального аппендицита псоассимптом Образцова — болезненное напряжение правой подвздошно-поясничной мышцы, при этом больной лежит на кушетке, ему поднимают кверху вытянутую правую ногу, затем просят самостоятельно опустить ногу, больной ощущает боль глубоко в поясничной области. В ретроцекальном аппендиците чаще развивается деструкция. Невыраженные симптомы со стороны брюшной полости сопровождаются выраженной интоксикацией. Температура и лейкоцитоз выше, чем при типичной локализации отростка.

Тазовый острый аппендицит. Низкое, или тазовое, расположение червеобразного отростка встречается у 11 % мужчин и 21 % женщин. Боли также начинаются в эпигастральной области или по всему животу, спустя несколько часов локализуются над лоном или над пупартовой связкой справа. Тошнота и рвота не характерны. Возникают частый жидкий стул со слизью и ди-зурические расстройства. При тазовом расположении аппендицита воспалительный процесс ограничивается окружающими органами, поэтому при исследовании живота напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, так же как и другие симптомы раздражения брюшины. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Бар-томье — Михельсона также могут не выявляться. Иногда выявляется положительный симптом Коупа — проба на болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы: в положении больного лежа на спине сгибают правую ногу в колене и поворачивают бедро кнаружи; при этом больной ощущает боль в глубине таза справа; симптом этот может быть положительным и при других воспалительных заболеваниях малого таза. При влагалищном и ректальном исследовании удается выявить болезненность в области Дугласова пространства, определить наличие выпота в брюшной полости, воспалительный инфильтрат.

Температура и лейкоцитоз выражены незначительно.

Подпеченочное расположение червеобразного отростка достаточно трудно распознать. Болезненность в области правого подреберья, напряжение мышц и другие симптомы раздражения брюшины предполагают наличие острого холецистита, однако анамнез типичный для острого аппендицита. При остром холецистите врачу удается прощупать увеличенный желчный пузырь, при остром аппендиците возможно лишь обнаружить аппендикулярное уплотнение.

Очень редко встречается левостороннее расположение отростка, что происходит либо в результате обратного расположения внутренних органов, либо в случае мобильной слепой кишки с длинной брыжейкой.

Острый аппендицит не распознается врачами на догоспитальном этапе в 10–20 % случаев, в стационаре — в 5—12 %. Типичные случаи острого аппендицита составляют не более 50 %. Связана сложность диагностики с отсутствием характерных симптомов в раннем периоде. Анамнез указывает на начало острых болей в эпигастральной области или по всему животу с постепенным смещением в правую подвздошную область, что характерно для острого аппендицита и редко наблюдается при другой патологии. При остром аппендиците рвота редкая. Общее состояние больного страдает мало, но при гангренозной форме заметны признаки интоксикации: бледность, малоподвижность, тахикардия, умеренная гипотония, сухой обложенный язык. При прободном аппендиците общее состояние больного страдает значительно: положение неподвижное, больной стонет от болей в животе, колени приведены к животу, черты лица заостряются, тахикардия, артериальное давление низкое.

В катаральную фазу острого аппендицита при осмотре живота особенностей не выявляется, при флегмонозной форме — отставание правой подвздошной области при дыхании. При гангренозной форме отставание хорошо заметно, а при прободении в дыхании не участвует правый нижний отдел живота. Ощупывание живота начинается с левой подвздошной области, затем постепенно обследование перемещают в правую Подвздошную область, где обнаруживают зону повышенной чувствительности и локальное напряжение мышц. При глубоком ощупывании находят болезненность в правой подвздошной области. Она может оказаться невозможной при деструктивных формах. Определяют симптом Воскресенского, Крымова, Щеткина — Блюм-берга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье — Михельсона, Образцова. Сильное вздутие живота и отсутствие перистальтики определяются в поздних стадиях. Необходимо вагинальное и ректальное исследования отростка. Наибольшее количество ошибок наблюдается в стадии катарального аппендицита.

Необходимо дифференцировать острый аппендицит почти со всеми острыми заболеваниями брюшной полости и забрюшинного пространства. В начальной стадии заболевания, когда боль еще не имеет четкой локализации в правой подвздошной области, а локализуется преимущественно в эпигастрии, можно заподозрить острый гастрит, острый панкреатит, прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Боли при остром гастроэнтерите схваткообразные, достаточно сильные, локализуются в верхних и средних отделах живота, связаны с погрешностью в диете; сопровождаются рвотой съеденной пищей, затем желчью; рвотные массы могут содержать примесь крови, через несколько часов появляется частый жидкий стул. При пальпации живота локальная болезненность, симптомы раздражения брюшины и симптомы, типичные для острого аппендицита, отсутствуют; перистальтика усиленная; пальцевое ректальное исследование определяет жидкий кал с примесью слизи. Температура тела нормальная или субфебрильная (37,5 °C), лейкоцитоз незначительный.

От острого аппендицита острый панкреатит отличается появлением вначале резких болей опоясывающего характера в верхних отделах живота, они иррадиируют в поясницу и сопровождаются многократной рвотой желчью, которая не приносит облегчения. В начальной стадии заболевания больные беспокойны, по мере нарастания интоксикации становятся вялыми, отмечается тахикардия, гипотония; заметно несоответствие тяжести состояния и незначительности локальных симптомов, боли в правой подвздошной области отсутствуют, но при распространении выиота из сальниковой сумки и правого подреберья по латеральному каналу в подвздошную область боли появляются в правой подвздошной области.

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки имеет характерные клинические симптомы — желудочный анамнез, очень сильная боль в эпигастральной области, распространенное напряжение мышц, которые практически сразу позволяют поставить правильный диагноз. При прободной язве практически никогда не бывает рвоты, исчезает печеночная тупость (рентгенологически — газ под куполом диафрагмы) — симптом, характерный для перфорации полого органа. Но в случаях прикрытой перфорации желудочное содержимое в правой подвздошной области приводит к тому, что боли в эпигастрии стихают и возникают в правой подвздошной области, — ложный симптом Кохера— Волковича, здесь определяется мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины, рентгенологически при перфорации определяется газ под правым куполом диафрагмы.

Начинается с очень сильных болей в правом подреберье приступ острого холецистита, которые имеют иррадиацию в правое плечо и лопатку и сопровождаются многократной рвотой пищей и желчью. Боли возникают неоднократно, сопровождаются иногда желтухой, связаны с приемом жирной пищи, алкоголя. Подпеченочное расположение червеобразного отростка, как и острый холецистит, проявляется болями в правом подреберье, здесь же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. При ощупывании определяется увеличенный болезненный желчный пузырь. Лихорадка при остром холецистите более выражена, чем при всех формах острого аппендицита, развивается более медленно.

Иногда острый аппендицит врачу приходится дифференцировать с флегмоной терминального отдела подвздошной кишки (болезнь Крона), симптомами которой являются боли, высокая температура, иногда понос, лейкоцитоз до 30 ООО, прощупывается болезненная опухоль в правой подвздошной области. Этих больных часто оперируют с диагнозом «острый аппендицит».

Клиническая картина острого мезентериального туберкулезного мезаденита очень сходна с острым аппендицитом, дифференцируются во время аппендэктомии.

Правосторонняя почечная колика начинается с сильных болей в правой поясничной или правой подвздошной области, на фоне боли возникает рвота, в типичных случаях боли распространяются в правое бедро, промежность, половые органы, сопровождаются учащенным мочеиспусканием. Дизурические расстройства могут быть и при остром аппендиците, если отросток расположен вблизи почки, мочеточника или мочевого пузыря. При почечной колике нет интенсивной болезненности в животе, нет симптомов раздражения брюшины. Исследование мочи, данные хромоцистоскопии или экскреторной урографии в этих случаях необходимо.

Правосторонний пиелонефрит начинается подостро с тупых распирающих болей в пояснично-подвздошной или мезогастральной области, рвота и расстройства мочеиспускания в начале заболевания могут отсутствовать, через 1–2 дня возникает высокая лихорадка. Резкой болезненности и симптомов раздражения брюшины при остром пиелонефрите нет, но возможен симптом Образцова. Исследуют мочу, проводят ультразвуковое исследование.

При правостороннем сальпингоофорите боли начинаются сразу внизу живота и иррадиируют в поясницу, влагалище, промежность, область заднего прохода, сопровождаются обильными слизисто-гнойными выделениями из влагалища и ознобом, рвота редка. Максимальная болезненность определяется не в правой подвздошной области, а над пупартовой связкой и над лобком, здесь же выражены симптомы раздражения брюшины. Вагинальное исследование позволяет определить воспаленные придатки матки. При тазовой локализации острого аппендицита почти всегда отмечаются учащенные позывы к дефекации, при воспалении придатков этого симптома не бывает. При остром воспалении придатков матки температура тела высокая, лейкоцитоз в периферической крови не выражен. Информативно УЗИ органов малого таза. Острая хирургическая гинекологическая патология (апоплексия яичника, разрыв, перекрут кисты яичника, нарушенная внематочная беременность и др.) происходит у молодых женщин, проявляется сильными болями внизу живота, которые распространяются в правую или левую подвздошную область, влагалище, промежность, прямую кишку, могут сопровождаться, обмороком. Повышение температуры и лейкоцитоз умеренные, положительный симптом Щеткина — Блюмберга в правой подвздошной области. По этим симптомам можно предполагать аппендицит, но из анамнеза удается установить возникновение болей на 10—14-й день после менструации, нехарактерную для острого аппендицита иррадиацию болей, обморок, отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки при положительном симптоме Щеткина — Блюмберга. При влагалищном и ректальном исследовании — болезненность в области заднего свода и придатка матки. Окончательный диагноз устанавливается при пункции заднего свода влагалища — обнаруживается кровь.

Практически не визуализируется неизмененный червеобразный отросток при УЗИ и КТ. Воспаленный отросток при УЗИ представляется неперистальтирую-щей трубчатой структурой диаметром до 7 мм и более с гиперэхогенной отечной слизистой и серозной обо-ломками й гипоэхогенной мышечной оболочкой между ними; вокруг отростка может определяться скопление жидкости. При КТ симптомы острого аппендицита — увеличение диаметра отростка более 7 мм, утолщение его стенок и слепой кишки, инфильтрат периаппенди-кулярной жировой клетчатки. Чувствительность УЗИ-диагностики острого аппендицита 85 %, специфичность 95 %. УЗИ и КТ при диагностике острого аппендицита показаны у детей, пожилых, при невозможности лапароскопии.

К рентгенологические признаки острого аппендицита относят:

1) скопление жидкости и газа в слепой кишке и терминальной петле подвздошной приводит к появлению горизонтальных уровней жидкости — чаша Клойбера;

2) иногда левосторонний изгиб влево или вправо поясничного отдела позвоночника за счет рефлекторного спазма правой поясничной мышцы; нечеткость наружного контура поясничной мышцы из-за отека тканей задней брюшной стенки;

3) отсутствие содержимого в правой половине толстой кишки;

4) скопление газа в аппендиксе;

5) наличие небольших пузырьков свободного газа в брюшной полости или забрюшинном пространстве при перфоративном аппендиците.

Лапароскопия позволяет врачу осмотреть отросток в 80–95 % случаев. Если при лапароскопии осмотреть отросток не удается, то это еще не исключает диагноз острого аппендицита. Прямые признаки воспаления червеобразного отростка при деструктивной форме ла-мароскопически соответствуют таковым, найденным во время лапаротомии. Косвенные признаки острого аппендицита: выпот, отечность и гиперемия париетальной и висцеральной брюшины, наложение фибрина в области подвздошно-слепокишечного угла.

Особенно трудно оценить катаральную форму.

Диагноз острого аппендицита требует только хирургического лечения, но из-за погрешностей диагностики в 30–50 % случаев микроскопически отросток оказывается неизмененным. Аппендэктомию (удаление аппендикса) чаще выполняют под внутривенным или эндо-трахеальным обезболиванием. Особенность лечения при аппендикулярном инфильтрате: показано лишь вскрытие и дренирование гнойника без аппендэктомии через обычный доступ, удаление червеобразного отростка допустимо только в случае нетравматичного разделения сращений.

Нагноившийся аппендикулярный инфильтрат вскрывают внебрюшинным доступом, не прибегая к аппендэктомии. Аппендэктомию производят детям через 1,5–2 месяца, взрослым — через 3–4 месяца после выписки.

Локальные абсцессы брюшной полости лечат традиционным вмешательством, в последние годы применяют малоинвазивные методики — чрескожное дренирование гнойников под УЗИ-контролем.

При воспалении брюшины дополнительно дренируют брюшную полость.

Брюшную полость тампонируют, если имеется неуверенность в гемостазе, не удален полностью червеобразный отросток, сформировался периаппендикулярный абсцесс или забрюшинная флегмона.

В связи с частым нагноением рекомендуют не зашивать рану наглухо, а накладывать первично отсроченные швы и затягивать их через 48–72 ч.

Лапароскопическая аппендэктомия впервые выполнена в 1982 г.

Течение послеоперационного периода зависит от гнойных осложнений. Бактерицидной активностью против грамотрицательных бактерий кишечника и облигатных анаэробов обладает комбинация цефуроксима с метронидазолом (альтернативные препараты — ампициллин в комбинации с гентамицином). Профилактика гнойной инфекции обеспечивается их введением однократно за 15–30 мин до разреза кожи. При деструктивном аппендиците антибактериальная терапия проводится в течение 4–5 суток цефалоспоринами II–III поколений (цефотаксим, цефтриксон, цефоперазон) в сочетании с метронидазолом. При осложненном остром аппендиците целесообразно назначение карбопенемов (тиенам, меронем, имипенем).

После операции пить разрешают через несколько часов небольшими порциями; через сутки назначают стол 1а, тогда же можно вставать. Общий стол назначают через несколько дней, на седьмые сутки снимают швы, а на восьмые — выписывают. Осложненное течение определяет сроки индивидуально. Временная нетрудоспособность для лиц умственного труда и при отсутствии осложнений — 2–3 недели; при тяжелом физическом труде больных через 3 недели временной нетрудоспособности, переводят на легкую физическую работу сроком на 1 месяц. Учащиеся начинают учебу через 5–7 дней после выписки, занятия физкультурой — через 1 месяц.

Осложнения острого аппендицита. Аппендикулярный инфильтрат представляет собой конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, возникает как реакция, ограничивающая воспалительный процесс. Чаще формируется после флегмонозного аппендицита в 1–3 % случаев. Симптомы появляются через 3–5 дней после начала заболевания: самостоятельные боли в животе проходят почти полностью, самочувствие улучшается, но температура остается 37,5 °C, при обследовании нет ни мышечного напряжения, ни других симптомов раздражения брюшины, в подвздошной области при ощупывании определяется плотное, малоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование, иногда положительны симптомы

Ровзинга и Ситковского, лейкоцитоз умеренный. Из анамнеза характерное для острого аппендицита начало болей. Исход аппендикулярного инфильтрата — полное рассасывание (через 2–3 недели) или абсцедирование. При уменьшении инфильтрата под влиянием медикаментозной терапии и отсутствии лейкоцитоза можно избежать операции. Вскрытие нагноившегося инфильтрата производят разрезом Волковича — Дьяконова, операционную рану не зашивают, аппендэктомию не производят, отросток удаляют через б месяцев.

Чаще всего локальные абсцессы в брюшной полости формируются при аномальном расположении червеобразного отростка. При скоплении инфильтрата в Дугласовом пространстве формируется тазовый абсцесс.

Признаки тазового абсцесса — тупые боли в нижних отделах живота и промежности, дизурические расстройства, учащенные позывы к дефекации, которые возникают на 5—7-й день после операции при удовлетворительном состоянии больного, повышается температура, лейкоцитоз. Могут проявиться признаки нетяжелой интоксикации, умеренный парез кишечника, болезненность над лобком без выраженных признаков раздражения брюшины. При ректальном и влагалищном исследовании хорошо определяется уплотнение, которое постепенно размягчается в центре, в случае аб-сцедирования определяется флюктуация.

Подциафрагмальный абсцесс встречается реже тазового, причина его развития — высокое расположение червеобразного отростка или затекание под диафрагму выпота. Формирование гнойника начинается через 5—Т дней после операции, локальные симптомы стертые, несмотря на присутствие гнойной интоксикации (бледность, адинамия, отсутствие аппетита, гектическая лихорадка, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево); тупые боли в нижних отделах грудной клетки справа, которые усиливаются при глубоком вдохе, иногда сухой кашель, вызванный раздражением диафрагмы. При осмотре грудной клетки заметно отставание ее правой половины при дыхании, в поздних стадиях — выбухание нижних правых межреберий. В этой же области притупление перкуторного звука из-за реактивного выпота в плевральной полости, при выслушивании

— ослабление дыхания. Рентгенологически при под-диафрагмальном абсцессе заметно высокое стояние правого купола диафрагмы и его малая подвижность, увеличение печеночной тени. Подциафрагмальный абсцесс часто содержит газ, видимый надпеченочный уровень жидкости с полоской купола диафрагмы над ним. Вскрытие поддиафрагмального абсцесса производят чресплевральным или внеплевральным доступами. Пальцем производят ревизию гнойной полости, ее промывают и дренируют.

Редкое осложнение острого аппендицита — межки-шечный абсцесс, формируется между петлями тонкой кишки в нижних отделах живота. Клиника проявляется через 5–7 дней после аппендэктомии: вялость, потеря аппетита, гектическая лихорадка, нейтрофильный сдвиг влево. При ощупывании живота определяется плотное, без четких контуров опухолевидное образование, расположенное медиальнее от правой подвздошной области; симптомы раздражения брюшины отсутствуют, определяется парез кишечника.

Консервативное лечение возможно на стадии воспалительного инфильтрата. Уже при появлении признаков гнойной интоксикации необходимо вскрытие гнойника.

Осложняет общее гнойное воспаление брюшины острый аппендицит не более чем в 1 %, но оно является основной причиной летальности, при прободной форме воспаление брюшины развивается в 8 %. Принципы диагностики и лечения воспалений брюшины изложены в соответствующем разделе.

Очень тяжелым, хотя и редким, осложнением острого аппендицита является пилефлебит — септический тромбофлебит ветвей и основного ствола воротной вены, появляющийся в раннем послеоперационном периоде: у больных с первого дня значительно повышается температура и проявляется клиника внутренней интоксикации. При осмотре определяется вздутие живота в результате пареза кишечника, наблюдается разлитая болезненность правой половины живота без симптомов раздражения брюшины. По мере перехода тромбофлебита с вен брыжейки отростка и подвздошнослепокишечного угла на воротную и печеночные вены появляется желтуха, увеличивается печень, нарастает печеночно-почечная недостаточность и через 8—10 дней от начала заболевания наступает смерть.

У беременных острый аппендицит имеет некоторые особенности, встречается примерно в 1 % случаев; способствуют развитию острого воспалительного процесса смещение отростка беременной маткой, что приводит к его перегибам и растяжению, нарушению опорожнения, ухудшению кровоснабжения, склонность к запорам, что ведет к застою содержимого и повышению вирулентности кишечной флоры. Возникает острый аппендицит чаще в первой половине беременности, чаще имеет деструктивные формы. Во второй половине беременности болевой синдром не выражен, но боли начинаются в эпигастральной области, постепенно смещаются в правую подвздошную область (симптом Кохера — Волковича). Рвота не имеет решающего значения, так как может быть связана с гестозом беременных. При ощупывании живота определяется локальная болезненность не в правой подвздошной области, а значительно выше; локальное напряжение мышц выражено слабо. При больших сроках беременности, когда слепая кишка и ее отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными симптомы раздражения брюшины. В этот период хорошо выражен psoas-симптом Образцова, иногда симптом Ситковского и Бартомье—Михельсона. Лихорадка, как правило, не выражена, умеренный лейкоцитоз.

Труден дифференциальный диагноз между острым аппендицитом и правосторонним пиелонефритом во второй половине беременности. Оба заболевания имеют сходные признаки: невыраженность болевого синдрома, высокая локализация болей, рвота; нарушения мочеиспускания могут сопровождать острый аппендицит за счет близкого его расположения к правой почке в поздние сроки беременности. При исследовании живота определяется высокая локальная болезненность, симптомы раздражения брюшины не выражены. Значительно отличается лишь начало заболевания: острый аппендицит всегда начинается с болей в животе, и только потом повышается температура и появляется рвота; при пиелонефрите заболевание начинается с озноба, рвоты, повышения температуры, и только затем появляются боли, характерны и изменения в моче. В первой половине беременности симптомы острого аппендицита (тошнота, рвота, боли в животе) могут быть приняты за токсикоз; в свою очередь, симптомы токсикоза могут симулировать острый аппендицит. В конце беременности боли в животе могут симулировать родовые схватки, переход воспаления на тазовую брюшину может вызвать сокращения матки и преждевременные роды. При дифференциальной диагностике врачу, следует помнить, что связанные с аппендицитом боли носят постоянный характер, с беременностью — схваткообразный. При остром аппендиците беременные малоподвижны в постели, избегают положения на правом боку, при котором боли усиливаются за счет сдавления маткой воспаленного отростка.

Хирургическая тактика у беременных более активная из-за возможности повторения приступа во время беременности. Доступ осуществляется разрезом Волконича — Дьяконова или его расширением, при аппендикулярном воспалении брюшины выполняют срединную лапаротомию, аппендэктомия выполняется классическим методом, туалет брюшной полости, ее дренирование при воспалении брюшины.

Может привести деструктивный аппендицит и к прерыванию беременности и гибели плода в 4–6 % случаев при несвоевременно выполненной операции. У беременной не создает большой опасности для жизни матери и плода своевременная аппендэктомия.

Острый аппендицит у людей старшего возраста возникает реже, чем у молодых. В пожилом и старческом возрасте чаще встречаются деструктивные формы, что обусловлено снижением местного и гуморального иммунитета, атрофией и склерозом всех стенок отростка, склерозом сосудов. У стариков развивается первичногангренозный аппендицит. Летальный исход в 3–4 раза чаще, чем в других возрастных группах. Клиника аппендицита имеет невыраженную картину, болей в эпигастрии больной часто не отмечает, поэтому он указывает сразу на появление болей в правой подвздошной области; часто бывают тошнота, рвота. При ощупывание живота, даже при деструкции отростка, обнаруживают лишь умеренную болезненность в правой подвздошной области. Напряжение мышц передней брюшной стенки не выражено из-за атрофии мышц, но симптом Щеткина — Блюмберга вызывается убедительно, часто положителен и симптом Воскресенского; Из-за динамической кишечной непроходимости у стариков выраженный метеоризм, перистальтика не выслушивается. Температура повышается незначительно, лейкоцитоз умеренный, чаще развивается аппендикулярное уплотнение: больной обнаруживает опухолевидное образование в правой подвздошной области через несколько дней после несильных болей. Тактика лечения — активная хирургическая, аппендэктомия производится классическим способом.

источник