Частота встречаемости острого аппендицита

Острый аппендицит вот уже многие десятилетия остается самой частой патологией в экстренной хирургии. Болезнь эта встречается повсеместно, симптомы известны практически каждому человеку, а сама операция – аппендэктомия – довольна проста. Однако, несмотря на распространенность, новейшие методы диагностики и лечения, статистика кишечного недуга совершенно не меняется: страдают люди одного и того же возраста, пола, частота осложнений и смертность фиксируются на одинаковом уровне. Что же рассказывают статистические данные об одном из основных хирургических заболеваний XX века?

Острый аппендицит – проблема молодых, об этом четко свидетельствуют данные мировой статистики:

• Основной возраст людей с диагнозом «воспаление аппендикса» — 15-35 лет. Наибольшая группа риска – юноши и девушки 15-19 лет.
• 75% всех пациентов с этим диагнозом – люди до 35 лет. Реже всего страдают малыши до 1 года и старики после 70 лет.
• В развитых странах Европы и Америки частота заболеваемости аппендицитом различных форм (от простой до гнойной) – до 7-12% населения.
• На рубеже XX-XXI веков в России проводили 1 операцию по вырезанию аппендикса на 300 человек, в Москве – на 400 человек.
• С возрастом риск заработать воспаление отростка слепой кишки стремительно снижается: после 50 лет недуг диагностируют лишь у 2% населения.
• Молодым женщинам аппендэктомию проводят в 2,8-3 раза чаще, чем мужчинам, однако у женщин обычно диагностируют катаральный аппендицит без осложнений, в отличие от пациентов мужского пола.
• Общее число удалений аппендикса среди всех неотложных хирургических операций – 60-80%.

О гнойных воспалениях в правой повздошной области было известно чуть ли не с незапамятных времен – рубец от разреза на животе в этом месте найден у египетской мумии XI века. Леонардо да Винчи в XV веке впервые описал в своих записях червеобразный отросток слепой кишки, но ученые признали этот орган лишь спустя десятилетия.

В 1839 году в своих работах английские хирурги Брайт и Аддисон подробно изучили клинику острого воспаления аппендикса, а в 1886 году американский профессор Реджинальд Фитц написал статью «Перфоративное воспаление червеобразного отростка», где описал конкретные симптомы, призвал лечить недуг срочной операцией и предложил сам термин – «аппендицит».

В следующем году в США хирург Мортон провел первую успешную аппендэктомию. В России операцию по вырезанию аппендикса сделал А.А. Троянов в 1890 году, но активно оперировать начали лишь в 1909 году, после очередного съезда российских хирургов.

Долгое время в Европе бытовало мнение, что аппендикс – орган исключительно рудиментарный и никакой полезной функции не несет. Однако в начале прошлого века был проведен эксперимент, в ходе которого несколько лет малышам до 5 лет удаляли аппендикс. Позже выяснилось, что эти ребятишки значительно отстают в развитии от своих сверстников.

В 1930-х годах ученые определили, что червеобразный орган выполняет в организме самые разные функции:

• Секреторную;
• Лимфоцитарную (при разрушении лимфатической ткани в других органах берет на себя защитную роль и поддерживает иммунитет);
• Эндокринную;
• Пищеварительную (помогает в переваривании клетчатки);
• Влияет на моторику (обеспечивает регулярный стул);
• Поддерживает нормальный микробный фон и предупреждает процессы гниения в толстой кишке.

Аппендикс – орган небольшого размера, длина его составляет 4-12 см, чаще всего 8-10 см. Диаметр отростка – 0,4-1,2 см. Для сравнения – длина слепой кишки, от которой отходит аппендикс, варьируется от 1 до 13 см, диаметр в поперечнике – 6-8 см, в редких случаях – до 14 см.

Червеобразный отросток может занимать разное положение по отношению к слепой кишке, располагаться в брюшине, иногда за брюшиной. В последнем случае провести аппендэктомию довольно сложно – орган находится глубоко в ране, иногда срастается с задней брюшной стенкой. Кроме того, подобные анатомические особенности могут привести к диагностическим ошибкам, провоцируют развитие осложнений и формирование аппендикулярных абсцессов.

Медики выделяют 4 основных типа расположения придатка слепой кишки.

1. Нисходящее. Отходит книзу от слепой кишки, может спускаться в область малого таза, соприкасаться маткой, маточными трубами и яичниками, прямой кишкой и дном мочевого пузыря. Фиксируется в 40-50% случаев.
2. Латеральное. Отросток расположен снаружи от слепой кишки и немного вбок, встречается в 25% хирургических случаев.
3. Медиальное. Орган расположен вдоль медиальной кишечной стенки. При таком расположении боль может появиться в любом месте живота. Наблюдается у 17-20 пациентов из 100.
4. Восходящее (ретроцекальное). Аппендикс уходит вверх, при достаточной длине может даже находиться под печенью. При тяжелом воспалении орган иногда соединяется с печеночной капсулой (оболочкой). Такое положение диагностируется у 13% больных.

Несмотря на долгую историю, постоянное появление новейших методов диагностики и оборудования, точные причины воспаления аппендикса до сих пор не названы. Ученые выделяют 4 основные теории, которые способны спровоцировать острый аппендицит.

Возбудитель проникает в слизистую органа и вызывает инфекционный процесс, который ведет к дальнейшему воспалению. Чаще всего это бактероиды и анаэробные кокки (до 90% случаев), реже кишечная палочка и энтерококки (6-8%).

Причины воспаления – спазмы сосудов, нарушение кровообращения в тканях кишечника и отек стенки отростка.

Эта теория объясняет недуг аллергической реакцией на белковую пищу в аппендиксе.

Согласно этой теории, аппендицит развивается из-за закупорки отверстия между органом и слепой кишкой, нарушения оттока содержимого из этого просвета и повреждения слизистой. Причины – каловые камни, инородные тела (от косточек до пуговиц), глисты и даже загибы самого червеобразного придатка.

По статистике у 60% пациентов патология вызвана именно окклюзией (закупоркой) отверстия между кишкой и отростком. У молодых людей она часто происходит из-за разрастания лимфоидных фолликулов, у пожилых – по причине каловых камней и различных спаек, маленьких детей – из-за инородных предметов и кишечных паразитов.

Острый аппендицит может развиваться в нескольких формах. Большинство врачей в своей клинической практике используют такую классификацию кишечной патологии:

1. Катаральный (простой), первые 6 часов с начала болезни.

Отросток отекает, незначительно увеличивается, могут возникать единичные небольшие гнойные очаги.

1. Флегмонозный (гнойный), 6-24 часа.

Орган сильно увеличен в объеме, в брюшной полости – большое скопление гноя. Среди всех деструктивных форм заболевания флегмонозная фиксируется в 90%.

На стенках аппендикса возникают очаги некроза (омертвения тканей). Воспаление охватывает всю полость брюшины.

Происходит прорыв стенки аппендикса, содержимое выливается в брюшину, возникает угроза перитонита. Гангрена и перфорация аппендикса фиксируются в 7-10% случаев.

С возрастом вероятность развития деструктивных форм болезни ощутимо возрастает. Так, до 20 лет флегмонозное воспаление диагностируется в 18% случаев, гангрена и разрыв аппендикса – в 8%. После 60 лет – в 9% и 29-33% соответственно.

Резкая боль – это основной и самый первый симптом аппендицита. Возникают неприятные ощущения без видимых причин у абсолютного здорового человека: сначала просто ноет в области живота, затем боли усиливаются. Чаще всего болевые ощущения начинаются в эпигастрии (треугольник с основанием под ребрами, в зоне пупка, и вершиной в зоне ребер), в области пупка или справа в животе.

Острый болевой синдром при аппендиците обычно начинается так:

• В правой повздошной области – в 30-35% случаев;
• В эпигастральной области – в 39-40%;
• Без четкой локализации – в 23-25%;
• Справа в животе без конкретного уточнения и в пояснице – в 3-5% случаев.

85-90% пациентов с кишечной патологией страдают от постоянных болей, в 10-11% случаев болевой синдром то увеличивается, то уменьшается, у некоторых пациентов возникают резкие приступы на фоне постоянных ноющих болей. От интенсивности воспаления сила болевых ощущений не зависит: при гангренозном поражении 20% пациентов испытывают лишь незначительный дискомфорт в зоне живота.

Помимо болевых ощущений, у большинства пациентов отмечаются тошнота, рвота, проблемы со стулом, лихорадка и т.д. Какие признаки при остром аппендиците фиксируются чаще всего?

• Температура до 38º встречается у половины всех пациентов с таким диагнозом. Через несколько часов могут начаться легкий озноб, сухость во рту, тахикардия – первые проявления интоксикации.
• Кашлевый синдром (резкая боль в области аппендикса при кашле).
• Тошнота и рвота (от одного-двух раз) наблюдаются почти у всех больных.
• Проблемы с дефекацией и полное отсутствие стула.
• Напряжение мышц живота из-за раздражения нервных окончаний брюшной стенки.
• Непроизвольный спазм мышц брюшного пресса.
• Синдром Щеткина-Блюмберга. Это резкое усиление после надавливания на брюшину и быстрого поднятия руки. Часто сигнализирует о деструктивных формах недуга.

Диагностические ошибки при остром аппендиците встречаются в практике любого, даже самого опытного хирурга. Неверный диагноз может быть вызван атипичным протеканием заболевания, отсутствием классических симптомов, а также нестандартным расположением отростка. Чаще всего трудности в диагностике возникают, когда аппендикс находится в области малого таза или поднимается кверху от прямой кишки.

Самыми популярными и эффективными методами диагностики воспаления аппендикса остаются традиционный сбор анамнеза, обследование и пальпация.

Компьютерная томография и рентген большого распространения не получили, в то время как возможности УЗИ при диагностике используются все активнее. При дифференциальной диагностике аппендицита ультразвук позволяет исключить острый холецистит и панкреатит, парез кишечника, камни в мочевом пузыре, прободную язву и гинекологические проблемы. Лапароскопия эффективно используется при дифференциальной диагностике прежде всего у женщин детородного возраста.

В современном мире благодаря широким возможностям диагностики и терапии летальность при остром аппендиците максимально снижена и составляет 0,15-0,3% от общего числа пациентов.

В зависимости от времени обращения в больницу и скорости проведения операции смертельный исход фиксируется так:

• При обращении к врачу в первые 6 часов с начала воспаления – 0,17%;
• От 6 до 24 часов – 0,22%;
• После 24% — 0,75%.

Предоперационная подготовка длится не более 2 часов и включает гигиену кожи в месте разреза, освобождение желудка и мочевого пузыря от содержимого, премедикацию.

Хирургическая операция проводится двумя путями: обычная аппендэктомия (типичная и атипичная) и лапароскопическая. При лапароскопии сокращается срок нахождения пациента в стационаре, уменьшается риск осложнений после вырезания аппендицита, отмечен явный косметический эффект. Однако такую операцию сложно организовать при тяжелых гнойных формах, а также если орган атипично расположен по отношению к слепой кишке.

Самыми частыми осложнениями острого простого и гнойного аппендицита медики называют:

• Аппендикулярный инфильтрат;
• Раневые инфекции;
• Всевозможные абсцессы (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный);
• Перитонит различных форм;
• Пилефлебит;
• Кишечные свищи;
• Сепсис.

Аппендикулярный инфильтрат – это опухоль из воспаленных тканей вокруг червеобразного отростка, которая развивается на 2-5-1 день после начала воспаления. Возникает инфильтрат в 3-5% случаев заболевания и является единственным противопоказанием к аппендэктомии. Операцию разрешено проводить лишь через 2-5 недель, когда инфильтрат полностью рассосется.

Раневые инфекции разной степени тяжести диагностируют в 5% случаев, если оперировали острый катаральный аппендицит, и в 20% при гангрене аппендикса и его прободении. Кишечные свищи возникают у 0,3-0,8% прооперированных после кишечной патологии. Распространенный перитонит фиксируют у 1 пациента из 100 при катаральном воспалении и у 8-10 – при перфоративном.

Острый аппендицит у детей имеет отличительные особенности от патологии у взрослых, в первую очередь это связано с физиологическим строением. У малышей слепая кишка напоминает воронку, сам червеобразный отросток – конусовидной формы с тонкими стенками, нет четкой границы перехода между кишкой и аппендиксом. К 2 годам формируется полноценное отверстие, к 7 годам выравнивается форма слепой кишки, к 12-14 годам строение органов в кишечнике окончательно становится, как у взрослых.

Кишечное воспаление может возникнуть даже у грудничков, но пик заболеваемости приходится на 10-15 лет. Главное условие лечение – быстрая госпитализация и незамедлительная аппендэктомия: чем меньше ребенок, тем стремительнее развивается болезнь и тем выше риск нагноения и перфорации отростка.

У беременных пациенток острый аппендицит возникает в 0,15-2,1 случаях на 1000 будущих мам. Общее число беременных с воспалением аппендикса от всех женщин с этой кишечной патологией – 0,5-4%. Наибольший риск воспаления – на 5-12-й неделях беременности и 32-й неделе.

Опасность хирургического заболевания в период беременности – в возможной интоксикации, преждевременных родах и даже гибели плода.

Течение аппендицита и его диагностика осложняется анатомическими изменениями в организме женщине, сам орган (аппендикс) из-за увеличения матки также может менять положение на различных сроках вынашивания ребенка.

Классические симптомы заболевания для женщин в период беременности – тошнота и рвота, боль в правом боку при надавливании на живот слева, усиление боли в положении лежа на правом боку и др. Для диагностики используются традиционные методы и УЗИ. Аппендэктомия беременных обычно проводится классическим способом.

У пожилых лиц острый аппендицит диагностируется довольно редко. Это связано с тем, что червеобразный орган подвергается облитерации (разрастается соединительная ткань), атрофируются фолликулы, которые часто становятся причиной закупорки отверстия между отростком и кишкой. С другой стороны, эти изменения меняют течение воспалительного процесса, и аппендицит может развиваться практически бессимптомно, что чревато опасными осложнениями.

Причины развития осложнений и неблагоприятного исхода кишечного воспаления у пожилых людей:

• Поздняя госпитализация и диагностические ошибки;
• Пониженный иммунитет;
• Атипичные симптомы кишечного недуга;
• Склероз сосудов аппендикса;
• Сглаживание симптомов болезни из-за самолечения;
• Неадекватная оценка тяжести собственного состояния;
• Обострение хронических заболеваний, которые дополняют картину воспаления (атония кишечника, плохая работа печени и др.).

После аппендэктомии особое значение нужно уделить послеоперационному лечению: профилактика осложнений, тщательное соблюдение лечебной диеты, подбор упражнений ЛФК, ношение бандажа.

Изучение аппендицита остается важнейшей задачей для хирургов всего мира: причины, симптомы, возможности диагностики, лечения и профилактики как самого недуга, так и его осложнений. Поэтому статистика заболевания с каждым годом дополняется новыми цифрами и сведениями, которые помогают успешно и быстро вылечить патологию, а во многих случаях – и вовсе ее предотвратить.

источник

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости, требующих хирургического лечения.

История
Впервые описание червеобразного отростка встречается в трудах Леонардо да Винчи, а также Андреаса Везалия в XVI веке. Позже европейскими врачами описаны случаи находок воспалённого червеобразного отростка на вскрытиях. Этому не придавали большого значения, так как считали, что аппендицит есть следствие воспаления слепой кишки. В XIX веке британские хирурги Брайт и Аддисон подробно описали клинику острого аппендицита и привели доказательства существования данного заболевания и его первичности по отношению к воспалению кишки. Это коренным образом изменило тактику при лечении больных острым аппендицитом, поставив на первое место оперативное лечение. Первую достоверную аппендэктомию выполнил в 1735 году в Лондоне королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия Claudius Amyand.
В России первая операция удаления червеобразного отростка была сделана в 1888 г., провёл её врач К. П. Домбровский в Петропавловской больнице. Активно же оперировать аппендицит начали только в 1909 году, после Съезда российских хирургов.

Частота и распространение
Аппендицит проявляется в любом возрасте, однако чаще в возрасте 10—30 лет, частота встречаемости у детей не более 1-3 %; болеют и мужчины, и женщины. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4—5 случаев на 1000 человек в год. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый аппендицит составляет 89,1 %, занимая среди них первое место. Острый аппендицит — наиболее частая причина развития перитонита.

Этиология и патогенез
Основной причиной развития острого аппендицита является активация кишечной флоры червеобразного отростка на фоне механической обтурации его просвета. Обтурацию (закупорку) просвета отростка вызывают каловые камни (35 % наблюдений), гиперплазия лимфоидных фолликулов. Реже происходит обтурация инородным телом, опухолью или паразитом.

Это ведёт к скоплению слизи в просвете отростка и чрезмерному развитию микроорганизмов, что вызывает воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоёв, тромбозу сосудов, некрозу стенки червеобразного отростка, что в свою очередь может приводить к перфорации стенки отростка (возникновению отверстия, «аппендицит лопнул», по народной терминологии) — внутрибрюшная катастрофа, которая приводит к излиянию гнойного содержимого, содержащего огромное количество микробов, в стерильную брюшную полость. Возникает угрожающее жизни больного осложнение — разлитой гнойный перитонит. В некоторых случаях при несвоевременном оказании медицинской помощи у больных могут возникать и другие осложнения: периаппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, острый пилефлебит.

Хронический аппендицит — редкая форма аппендицита, развивающаяся после перенесённого острого аппендицита, характеризующаяся склеротическими и атрофическими изменениями в стенке червеобразного отростка. Некоторыми исследователями допускается возможность развития первично-хронического аппендицита (без ранее перенесённого острого), но в то же время, многими авторами исключается наличие хронического аппендицита.

Клинические проявления
Боль в животе, сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения» или симптом Кохера. Несколько реже болевое ощущение появляются сразу в правой подвздошной области.

Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели.
Отсутствие аппетита;
Тошнота, рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита;
Подъём температуры до 37-38 °С
Возможны: жидкий стул, частое мочеиспускание

Острый аппендицит — самая частая причина неотложных хирургических вмешательств у беременных. Частота острого аппендицита у беременных: 1 случай на 700—2000 беременных.
Анатомо-физиологические особенности женского организма затрудняют своевременную диагностику аппендицита. Это приводит к большей частоте развития осложнённых форм, что может привести к прерыванию беременности и гибели плода.
Правильной хирургической тактикой является ранняя аппендэктомия у беременных. Она позволяет избежать осложнений и спасает как жизнь матери, так и ребёнка.
У беременных при остром аппендиците отмечается острая боль в животе, которая приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой отдел живота, правое подреберье).

Клинические признаки и симптомы

• болезненность в правой подвздошной области при пальпации;
• напряжение мышц в правой подвздошной области при пальпации;
• болезненность передней стенки ампулы прямой кишки за счёт наличия выпота в кармане Дугласа, или в дугласовом пространстве при ректальном исследовании;
• симптом Бартомье-Михельсона — болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;
• симптом Воскресенского — врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для равномерного скольжения). Во время вдоха больного кончиками пальцев с умеренным давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болезненности;
• симптом Клемма (Klemm) — скопление газа в илеоцекальном отделе кишечника, определяемое при рентгенологическом исследовании;
• симптом Раздольского (Менделя-Раздольского) — при перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой подвздошной области;
• симптом Ровзинга (Rovsing) — появление или усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки;
• симптом Ситковского — возникновение или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку;
• симптом Черемских-Кушниренко (Караваевой) — усиление болей в правой подвздошной области при кашле;
• симптом Щёткина — Блюмберга — обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией;

Диагностическая лапароскопия показана в сомнительных случаях, может переходить в лечебную лапароскопию (лапароскопическую аппендэктомию).

При остром аппендиците наблюдаются неспецифические изменения анализов крови, характерные для воспалительной реакции как таковой: Повышение числа лейкоцитов в крови, повышение скорости оседания эритроцитов, подъём С-реактивного белка после первых 12 часов, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов в моче («токсические изменения мочи»).

Ультразвуковое исследование при остром аппендиците не всегда специфично. Наиболее частый ультразвуковой признак острого аппендицита — наличие свободной жидкости в правой подвздошной ямке (то есть, вокруг отростка) и (или) в полости малого таза (наиболее отлогом месте брюшной полости) — симптомы местного перитонита.

Аппендицит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: пиелонефрит, почечная колика, острый сальпингоофорит (аднексит), апоплексия яичника, разрыв кисты яичника, внематочная беременность, острый эндометрит, воспаление дивертикула Меккеля, прободная язва, обострение язвенной болезни, гастрит, энтерит, колит, кишечная колика, холецистит, панкреатит, кетоацидоз, кишечная непроходимость, пневмония, болезнь Крона, геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна — Геноха), пищевое отравление и др.

На догоспитальном этапе запрещается: применять местное тепло (грелки) на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие средства, давать больным слабительное и применять клизмы.
Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения.

Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.

источник

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Российская Ассоциация детских хирургов

Острый аппендицит у детей (Москва, 2013)

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Изучение особенностей хирургической анатомии правой подвздошной области у детей имеет большое практическое значение, как для диагностики острого аппендицита, так и для выполнения оперативного вмешательства. Наибольший интерес представляет топография илеоцекального отдела кишечника – наиболее сложного образования пищеварительного тракта. Это объясняется тем, что в детском возрасте в этой области может локализоваться ряд заболеваний: врожденные пороки развития, инвагинация, опухоли, воспалительные процессы.
Несмотря на многообразие положения червеобразного отростка, наиболее часто встречаются его следующие типы локализации.
Наиболее часто (до 45%) червеобразный отросток имеет нисходящее положение. При этом варианте расположения червеобразный отросток спускается вниз к области входа в малый таз. Если слепая кишка расположена низко, а червеобразный отросток имеет достаточную длину, его верхушка может прилежать к мочевому пузырю или стенке прямой кишки.

При данном варианте расположения червеобразного отростка в клинической картине могут превалировать дизурические расстройства, учащение стула.
Передневосходящее положение отростка отмечается у 10% больных. При таком варианте клиническая картина наиболее ярко выражена и обычно не вызывает диагностических трудностей.
Задневосходящее (ретроцекальное) положение червеобразного отростка наблюдается у 20% больных. При этом варианте червеобразный отросток располагается за слепой кишкой и направляется дорсально кверху. Ретроцекальное расположение червеобразного отростка, особенно если он расположен забрюшинно, создает при аппендиците наибольшие диагностические трудности.
Латеральное положение отростка отмечено в 10% случаев. Обычно отросток находится кнаружи от слепой кишки, направлен несколько кверху. Диагностика заболевания при таком варианте расположения обычно не вызывает трудностей.
Медиальное положение червеобразного отростка встречается в 15% случаев. Отросток направлен к средней линии и верхушка его обращена к корню брыжейки тонкой кишки. В данном случае клиническая картина нетипична. Воспалительный процесс легко распространяется на всю брюшную полость, вызывая разлитой перитонит или образование межпетлевых абсцессов.
Практическое значение имеет знание анатомии и топографии большого сальника. В зависимости от возраста ребенка положение и величина сальника различны. Особенно недоразвит он у детей первых лет жизни (тонкий, короткий, беден жировой клетчаткой).

Среди многочисленных симптомов острого аппендицита наибольшее значение имеют локальная болезненность в правой подвздошной области (94 – 95%), пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки (86 – 87%) и симптомы раздражения брюшины, в первую очередь симптом Щеткина-Блюмберга. Однако симптомы раздражения брюшины приобретают диагностическую ценность лишь у детей старше 6 – 7 лет и не являются постоянными (55 – 58%). Перкуссия передней брюшной стенки обычно болезненна.
Ценным методом диагностики является пальпация живота во сне, которая позволяет выявить локальное пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно у беспокойных детей, осмотр которых в состоянии бодрствования затруднен.
При длительном отсутствии стула (более 24 часов) показано выполнения очистительной клизмы. Если причиной боли в животе являлась задержка стула, то после выполнения клизмы болевой синдром купируется.
В ряде случаев, при трудностях в диагностике, полезным является проведение ректального пальцевого исследования, особенно в случаях тазового расположения червеобразного отростка или наличия инфильтрата, которое позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки. Если диагноз острого аппендицита не вызывает сомнений, проведение ректального пальцевого исследования не является обязательной диагностической манипуляцией.

Диагноз острого аппендицита устанавливается на совокупности данных анамнеза, осмотра и ряда лабораторно-инструментальных способов диагностики. В большинств случаев диагноз может быть установлен только на основании клинической картины без применения дополнительных методов исследования. Несмотря на это обязательным является проведения ряда диагностических исследований.

Обязательно выполнение клинического анализа крови, в котором выявляются неспецифические изменения, характерный для воспалительного процесса: лейкоцитоз (обычно до 15 – 10 х 109/мл) со сдвигом формулы влево и ускорение СОЭ.

На современном этапе больным с острыми болями в животе показано проведение ультразвукового исследования, которое позволяет выявить как изменения, характерные для острого аппендицита, так и визуализировать изменения со стороны органов брюшной полости и малого таза, которые могут давать схожую с острым аппендицитом клиническую картину. Для получения достоверной информации исследование должен проводить специалист, хорошо знающий анатомические особенности органов брюшной полости у детей в норме и патологии.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить червеобразный отросток, который при развитии воспаления в нем определяется как неперистальтирующая тубулярная структура с утолщенными, гипоэхогенными стенками, просвет которой заполнен неоднородным жидкостным содержимым или каловым камнем. Вокруг отростка определяется скопление жидкости, может визуализироваться отечный сальник, прилежащий к аппендиксу, увеличенные мезентериальные лимфатические узлы с гипоэхогенной структурой.

Ультрасонография также позволяет обнаружить осложненные формы аппендицита, в первую очередь периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс.

Диагностическая лапароскопия – единственный способ дооперационной визуальной оценки состояния червеобразного отростка. Применение диагностической лапароскопии в сомнительных случаях позволяет не только установить наличие или отсутствие воспаления в червеобразном отростке, но и при исключении диагноза острого аппендицита провести щадящую ревизию органов брюшной полости и более чем у 1/3 больных выявить истинную причину болей в животе.
При сомнениях в диагнозе необходима госпитализация ребенка и проведение динамического наблюдения, которое не должно превышать 12 часов. Осмотр проводится каждые 2 часа, о чем делается запись в истории болезни с указанием даты и времени осмотра. Если по истечении 12 часов наблюдения диагноз не удается исключить показано выполнение оперативного вмешательства.

Динамическое наблюдение также позволяет исключить наличие острой хирургической патологии.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

• невозможности его исключения после проведения всего комплекса диагностических мероприятий и динамического наблюдения более 12 часов.

Предоперационная подготовка и обезболивание.
Дети с неосложненными формами острого аппендицита, как правило, не нуждаются в специальной предоперационной подготовке. Предоперационная подготовка показана пациентам с многократной рвотой, высокой лихорадкой (выше 38ºС) и другими симптомами тяжелой интоксикации. Проводится коррекция водно-электролитных нарушений, снижение температуры тела (НПВС, физические методы). Длительность предоперационной подготовки не должна превышать 2 часов.
Оперативное вмешательство проводится в условиях общей анестезии с использованием миорелаксантов и ИВЛ.
Перед оперативным вмешательством, в составе премедикации, или что более предпочтительно, во время индукции анестезии вводится антибактериальный препарат. Используют цефалоспорины I – II поколения: цефазолин 20 – 30 мг/кг, цефуроксим 20 – 30 мг/кг; полусинтетические пенициллины: ко-амоксиклав 25 мг/кг.

Аппендэктомия выполняется по витальными показаниям, единственным противопоказанием к ее проведению является агональное состояние пациента.

Традиционная аппендэктомия
Выполняется разрез в правой подвздошной области по МакБурнею-Волковичу-Дьяконову. Слепая кишка с червеобразным отростком выводится в рану. В брыжейке червеобразного отростка у его основания зажимом проделывают «окно», через которое проводят лигатуру из синтетического нерассасывающегося материала 2-0 – 3-0, брыжейку перевязывают и отсекают. Допустимо выполнение аппендэктомии как лигатурным, так и погружным способом. При выполнении аппендэктомии погружным способом предварительно вокруг основания отделенного от брыжейки червеобразного отростка накладывают кисетный шов рассасывающимся синтетическим материалом 3-0 – 4-0. На основание червеобразного отростка накладывают зажим Кохера, зажим снимают и в этом месте отросток перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала. Выше лигатуры накладывают зажим Кохера и между зажимом и лигатурой отросток пересекают. Культю отростка обрабатывают раствором йода и при необходимости погружают кисетным швом в стенку слепой кишки.
В тех случаях, когда червеобразный отросток не удается вывести в рану, выполняют ретроградную аппендэктомию. Слепую кишку максимально выводят в рану. Затем пережимают основание отростка зажимом Кохера и перевязывают по этому месту лигатурой. Между зажимом и лигатурой отросток пересекают. Культю обрабатывают йодом и погружают кисетным швом. После этого слепая кишка становится более мобильной. Выделенный отросток извлекают в рану, брыжейку его перевязывают.
Операционную рану послойно ушивают наглухо.

Лапароскопическая аппендэктомия
Для проведения лапароскопической аппендэктомии необходимо соблюдение ряда условий.
— Наличие специалиста, владеющего методикой лапароскопических вмешательств и имеющего соответствующий сертификат;
— Наличие необходимого оборудования: монитора, цифровой видеокамеры, инсуффлятора, коагулятора, системы подвода углекислого газа (центральной разводки или баллона) и специальных инструментов;
— Наличие анестезиолога, владеющего методикой проведения анестезии при вмешательствах, сопровождающихся наложением карбоксиперитонеума.
Лапароскопические вмешательства противопоказаны при тяжелой сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Относительным противопоказанием служит наличие выраженного спаечного процесса в брюшной полости. В каждом случае возможность выполнения лапароскопического вмешательства решается с участием оперирующего хирурга, анестезиолога и профильного специалиста.
Для проведения вмешательства используют трехмиллиметровые инструменты у детей до трех-четырех лет и пяти- и десятимиллиметровые у детей старшего возраста.
Троакары устанавливают в трех точках: через пупок, в точке Мак-Бурнея слева и надо лоном. После введения троакаров и наложения пневмоперитонеума проводят осмотр брюшной полости. Осмотр начинают с правой подвздошной области, далее осматривается полость малого таза, левые отделы живота, верхний этаж брюшной полости.
При типичном расположении червеобразного отростка его захватывают зажимом и осторожно натягивают. Стандартными биполярными щипцами производят коагуляцию брыжейки отростка от верхушки к основанию с последующим пересечением ее ножницами.
При атипичном расположении отростка (ретроцекальном, забрюшинном) выполняют ретроантероградную аппендэктомию. Формируют окно в брыжейке в том месте, где она доступна для манипуляций. После этого брыжейку коагулируют и пересекают сначала ретроградно до верхушки, а затем антероградно до основания.
Далее на основание скелетированного аппендикса накладывают 2 петли Редера. Для этого отросток при помощи зажима помещают в петлю, захватывают и слегка натягивают. В этом положении петля затягивается на его основании. Лигатуру пересекают.
На расстоянии 5 – 6 мм от лигатуры производят биполярную коагуляцию отростка, после чего его пересекают по нижней границе зоны коагуляции и извлекают из брюшной полости. Выполняют санацию брюшной полости и троакары извлекают. На раны накладывают узловые швы.

1. Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов
   1. 1. Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Дронов А. Ф. Острый аппендицит в детском возрасте. – М.: Медицина, 1980. 2. Степанов Э. А., Дронов А. Ф. Острый аппендицит у детей раннего возраста. – М.: Медицина, 1974. 3. Баиров Г. А. Срочная хирургия детей. – Руководство для врачей. – Санкт-Петербург, 1997. – 323 с. 4. Баиров Г. А., Рошаль Л. М. Гнойная хирурги детей: Руководство для врачей. – Л.: Медицина, 1991. – 272 с. 5. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста / Под ред Ю. Ф. Исакова, Ю. М. Лопухина. – М.: Медицина, 1989. – 592 с. 6. Практическое руководство по использованию Контрольного перечня ВОЗ по хирургической безопасности, 2009 г. Printed by the WHO Document Production Services, Geneva, Switzerland. 20 с. 7. Дронов А. Ф, Поддубный И. В., Котлобовский В.И. Эндосокпическая хирургия у детей/ под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002, – 440 с. 8. Острый аппендицит/ В кн. Детская хирургия: национальное руководство /под. Ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 690 с. 1. Al-Ajerami Y. Sensitivity and specificity of ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis. East Mediterr Health J. 2012 Jan; 18 (1): 66 – 9. 2. Blanc B, Pocard M. Surgical techniques of appendectomy for acute appendicitis. J Chir 2009 Oct; 146 Spec No 1:22 – 31. 3. Bravetti M, Cirocchi R, Giuliani D, De Sol A, Locci E, Spizzirri A, Lamura F, Giustozzi G, Sciannameo F. Laparoscopic appendectomy. Minerva Chir. 2007 Dec; 62 (6): 489 – 96. 4. Drăghici I, Drăghici L, Popescu M, Liţescu M. Laparoscopic exploration in pediatric surgery emergencies. J Med Life. 2010 Jan-Mar; 3 (1): 90 – 5. 5. Doria AS. Optimizing the role of imaging in appendicitis. Pediatr Radiol. 2009 Apr; 39 Suppl 2: S 144 – 8. 6. Kamphuis SJ, Tan EC, Kleizen K, Aronson DC, de Blaauw I. Acute appendicitis in very young children. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154 7. Kapischke M, Pries A, Caliebe A. Short term and long term results after open vs. laparoscopic appendectomy in childhood and adolescence: a subgroup analysis. BMC Pediatr. 2013 Oct 1; 13:154. 8. Lee SL, Islam S, Cassidy LD, Abdullah F, Arca MJ. Antibiotics and appendicitis in the pediatric population: an American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee systematic review., 2010 American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee. J Pediatr Surg. 2010 Nov; 45 (11): 2181 – 5. 9. Müller AM, Kaucevic M, Coerdt W, Turial S. Appendicitis in childhood: correlation of clinical data with histopathological findings. Klin Padiatr. 2010 Dec; 222 (7): 449 – 54. 10.Quigley AJ, Stafrace S.Ultrasound assessment of acute appendicitis in paediatric patients: methodology and pictorial overview of findings seen. Insights Imaging. 2013 Aug 31. 22 11.Sinha S, Salter MC. Atypical acute appendicitis. Emerg Med J. 2009 Dec; 26 (12): 856. 12.Vainrib M, Buklan G, Gutermacher M, Lazar L, Werner M, Rathaus V, Erez I. The impact of early sonographic evaluation on hospital admissions of children with suspected acute appendicitis. Pediatr Surg Int. 2011. Sep; 27 (9): 981 – 4.

РАЗРАБОТЧИКИ ИЗДАНИЯ

Главный редактор РОЗИНОВ Владимир Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России

РНИМУ им Н.И. Пирогова

СМИРНОВ Алексей Николаевич д. м. н, профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им Н. И. Пирогова ГОЛОВАНЕВ Максим Алексеевич к. м. н., ассистент кафедры детской хирургии

МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Информационные ресурсы, использованные для разработки клинических рекомендаций:
· Электронные базы данных (MEDLINE, PUBMED);
· Консолидированный клинический опыт ведущих педиатрических клиник Москвы;
· Тематические монографии, опубликованные в период 1952 – 2012.

Методы, использованные для оценки качества и достоверности клинических рекомендаций:
· консенсус экспертов (состав профильной комиссии Минздрава России по специальности «детская хирургия»);
· оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таблица).

Рейтинговая схема для оценки достоверности рекомендаций

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs): Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ: не проводился

Метод валидизации рекомендаций:
· внешняя экспертная оценка (члены профильной комиссии Минздрава России по специальности «детская хирургия»);
· внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:
Рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми внешними экспертами, комментарии которых были учтены при подготовке настоящей редакции.

Открытое обсуждение клинических рекомендаций:
· в форме дискуссий, проведенных на круглом столе «Острый аппендицит у детей» в рамках Московской Ассамблеи «Здоровье столицы» (Москва, 2012);
· Российский симпозиум детских хирургов «Перитониты у детей» (Астрахань, 2013);
· предварительная версия была размещена для широкого обсуждения на сайте РАДХ, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций;
· Текст клинических рекомендаций опубликован в научно-практическом журнале «Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии»

Рабочая группа:
Окончательная редакция и контроль качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Содержание
Рекомендации включают детальное описание последовательных действий хирурга в определенных клинических ситуациях. Углубленная информация об эпидемиологии, этиопатогенезе рассматриваемых процессов представлена в специальных руководствах.

Гарантии
Гарантируется актуальность клинических рекомендаций, их достоверность, обобщение на основе современных знаний и мирового опыта, применимость на практике, клиническую эффективность.

Обновление
По мере возникновения новых знаний о сути болезни в рекомендации будут внесены соответствующие изменения и дополнения. Настоящие клинические рекомендации основаны на результатах исследований, опубликованных в 2000 – 2013 годах.

Самодостаточность
Формат клинических рекомендаций включает определение болезни, эпидемиологию, классификацию, в т.ч., в соответствии с МКБ-10, клинические проявления, диагностику, различные виды лечения. Выбор темы клинических рекомендаций мотивирован высокой частотой встречаемости рассматриваемого патологического состояния, его клинической и социальной значимостью.

Аудитория
Клинические рекомендации предназначены детским хирургам, хирургам общего профиля, оказывающим медицинскую помощь детям, учащимся высшей школы и последипломного образования.

источник

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КТ – компьютерная томография

ЛАЭ – лапароскопическая аппендэктомия

МРТ – магниторезонансная томография

РОХ — российское общество хирургов

ОАЭ – открытая аппендэктомия

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЧО – червеобразный отросток

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Осложненный ОА – признаки распространения инфекции в брюшной полости с развитием аппендикулярного инфильтрата, абсцесса (-ов), распространенного перитонита, забрюшинной флегмоны, пилефлебита.

Основной причиной развития острого аппендицита является нарушение пассажа содержимого из просвета червеобразного отростка (ЧО). Оно может быть обусловлено копролитами, глистной инвазией, пищевыми массами, лимфоидной гипертрофией, новообразованиями. Секреция слизи в условиях обструкции приводит к повышению давления внутри просвета аппендикса. Содержимое червеобразного отростка, обсемененное патогенной флорой, служит благоприятной средой для развития острого аппендицита. Наиболее часто выделяемая микрофлора – это аэробные микроорганизмы: Esherichia Coli, Viridansstreptococci, PseudomonasAerugenosa, StreptococcusD ; анаэробы BacteroidesFragilis, Bacteroides Thetaiotaomicron, Peptostreptococcus Micros Bilophilawadsworthia, Lactobacillusspp и их ассоциации. У пациентов пожилого и старческого возраста возможен первичный гангренозный аппендицит, связанный с тромбозом аппендикулярной артерии, которая не имеет анастомозов.

Частота встречаемости в популяции США и странах Европы составляет от 7 до 12%. Ежегодно в США проводят около 250 000 оперативных вмешательств по поводу данной патологии, в Великобритании — до 40 000. В России в 2014 г. на стационарном лечении находились 225 636 больных острым аппендицитом, 224 412 из них были оперированы, летальность составила 0,13%.

Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте. Чаще его диагностируют у пациентов в возрасте от 10 до 19 лет. Вместе с тем за последнее время в этой группе заболеваемость снизилась на 4,6%, в то время как в группе пациентов 30–69 лет увеличилась на 6,3%. Соотношение мужчин и женщин составляет соответственно 1,3–1,6:1. Тем не менее оперативных вмешательств больше у женщин, что связано с гинекологическими заболеваниями, протекающими под маской острого аппендицита.

Острый аппендицит (K35):

K35.0 — Острый аппендицит с генерализованным перитонитом (с прободением, разрывом, разлитым перитонитом).

K35.1 — Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом.

K35.9 — Острый аппендицит неуточненный (без прободения, разрыва, перитонеального абсцесса и перитонита).

Острый аппендицит

— катаральный (простой, поверхностный);

— эмпиема червеобразного отростка;

— перфорация червеобразного отростка;

— аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление);

— аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);

— периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);

— периаппендикулярный абсцесс (интраоперационное выявление);

Классическая клиническая картина (анемнез, типичные физикальные симптомы, лабораторные признаки) отсутствует в 20-33% случаев. При этом в других случаях ОА может «маскироваться» под другие заболевания, в связи с чем диагностика ОА может быть существенно затруднена, особенно у пожилых пациентов, беременных и женщин детородного возраста. Заболевания, с которыми в обязательном порядке необходимо проводить дифференциальную диагностику ОА, представлены в Приложении Г1.

• Рекомендовано выполнить осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления пациента в стационар.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано проводить оценку вероятности ОА на основании шкал, представленных в Приложение Г2.

Уровень убедительности В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: В настоящее время разработана и валидизированы шкала Альворадо (Alvarado), шкала AIRS (Appendicitis Inflammatory Response Score), шкала RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis) и шкала AAS (Adult Appendicitis Score). Сопаставление данных шкал представлено в Приложение Г2. Чувствительность и специфичность всех указанных шкал обратно пропорциональны — они достаточно чуствительны для исключения заболевания (например, при результате по шкале Альварадо менее 5), но недостаточно специфичны для абсолютного подверждения ОА.

Шкала Альворадо — наиболее изученная на данный момент шкала оценки вероятности ОА. В проведенном недавно мета-анализе [11] (5960 пациентов в 29 исследованиях) доказано, что «правильность» оценки вероятности ОА по шкале Альворадо зависит от порогового значения: результат оценки менее 5 «исключает» аппендицит с чувствительностью 99 % (ДИ 97 – 99 %) и специфичностью 43 % (36 – 51 %), в то время чувствительность результата оценки 5-7 баллов — 82 % (76 – 86 %) ,специфичностью — 81 % (76-85 %).

• Рекомендовано любое появление боли в правом нижнем квадранте живота рассматривать как подозрение на ОА.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Локализация боли зависит от анатомических особенностей расположения аппендикса (восходящее, медиальное, тазовое, ретроцекальное или ретроперитонеальное, левостороннее).
При восходящем расположении боль локализуется в правом подреберье и может симулировать клинику желчной колики или язвенной болезни, чаще по сравнению с типичными формами сопровождается рвотой за счет раздражения двенадцатиперстной кишки. Расположение отростка вблизи внепеченочных желчных ходов может вызвать транзиторную желтуху.
При медиальном расположении отросток смещен к срединной линии и располагался близко к корню или на корне брыжейки тонкой кишки, что обусловливало особенности клинической картины медиального аппендицита. Появление болевого синдрома с самого начала сопровождается многократной рвотой, что связано с рефлекторным раздражением корня брыжейки. Боль локализовалась близко к пупку.
При тазовом положении воспаленный отросток может контактировать со стенкой мочевого пузыря, что проявляется дизурией и более низкой локализацией боли.
При ретроцекальном или ретроперитонеальном положении симптоматика нарастает медленнее, что часто приводит к поздней госпитализации. Чаще возникает иррадиация в правое бедро и даже в правый тазобедренный сустав. Левостороннее расположение червеобразного отростка наблюдается крайне редко (0,1% наблюдений). Чаше всего эта форма встречается при обратном расположении внутренних органов, реже при избыточной подвижности правой половины толстой кишки, когда отросток или свободно, или фиксированно оказывается в левой половине брюшной полости. Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией процесса, гак как все местные признаки его обнаруживаются в левой подвздошной области.
Также особенность локализации боли может быть связана с беременностью, особенно во второй половине, когда увеличивающаяся матка смещает вверх и латерально илеоцекальный угол, соответственно боли будут локализоваться в правой боковой области или в правом подреберье.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации (обычно в околопупочной или эпигастральной областях), с анорексией, тошнотой, рвотой или без. В течение нескольких часов боль смещается в правый нижний квадрант живота, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина. Общие симптомы аппендицита включают боль в животе приблизительно у 100%, анорексия — 100%, тошнота — 90%, и миграция боли в правый нижний квадрант- 50%. Рвота наблюдается обычно в первые часы заболевания и, как правило, бывает однократной.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: При остром аппендиците общее состояние страдает незначительно, но может ухудшаться при распространении воспалительных явлений на брюшину.

• При осмотре рекомендовано обратить внимание на положение пациента.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Пациенты обычно находятся в позе эмбриона (на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями) . При осмотре форма живота обычно не изменена. В начале заболевания передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, по мере распространения воспалительного процесса становится заметным отставание в дыхании ее правой половины.

• При пальпации рекомендовано провести оценку симптома Мак-Берне [66].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)

Комментарии: Симптом Мак-Берни — признак острого аппендицита: болезненная при пальпации точка, на­ходящаяся посередине между пупком и передней верхней остью подвздошной кости спра­ва.

• При пальпации рекомендовано провести оценку перитонеальных симптомов:
  • Симптом Щеткина-Блюмберга;
  • Симптом Воскресенского;
  • Симптом Ровзинга;
  • Псоас-синдром;
  • Ослабление перистальтических шумов в правой половине живота по сравнению с левой [66].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)

Комментарии: Симптом Щеткина-Блюмберга: врач плавно надавливает всей ладонной поверхностью 2-4 пальцев руки на живот, задерживает в этом положении в течение нескольких секунд, затем без дополнительного надавливания оттдергивает руку. Положительный симптом – появление или усиление боли после оттергивания руки. Симптом Воскресенского: на животе пациента врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край. Больной делает вдох, а в это время врач кончиками пальцев делает скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего движения резко усиливается болезненность. Симптом Ровзинга (Rovsing): при надавливании в левой половине живота появляется боль в правом нижнем квадранте. Псоас-синдром: при поднятии разогнутой правой нижней конечности на левом боку вызывает боль в правом нижнем квадранте. Классическая клиническая картина может отсутствовать при атипичном течении ОА.

• Рекомендовано проведение ректального пальцевого исследования при подозрении на острый аппендицит.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: в случаях тазового расположения червеобразного отростка или наличия инфильтрата это исследование позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки.

• Рекомендовано выполнить общий анализ крови — лейкоцитоз, увеличение числа полиморфноядерных нейтрофилов (>75%), увеличение СОЭ имеют диагностическое значение при соотвествии с клинической картиной [66].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)

• Рекомендовано выполнить общий анализ мочи для исключения патологии со стороны мочевыделительной системы.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано выполнить бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• После хирургического вмешательства рекомендовано выполнить гистологическое исследование препарата червеобразного отростка для подтверждения и детализации интраоперационного диагноза [67].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b)

• Рекомендовано решение о необходимости проведения визуализации брюшной полости принимать на основе предварительной оценки вероятности ОА, проведенной по шкалам, представленным в Приложение Г2 [67].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

• Однозначно рекомендована визуализация брюшной полости только у пациентов с низкой вероятности ОА при отсутсвии клинических улучшений после госпитализации в стационар, в случае средней или высокой вероятности ОА рекомендовано решение о проведение визуализации брюшной полости принимать индивидуально, с учетом особенностей клинического случая [67].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

• При выборе метода визуализации брюшной полости рекомендовано соблюдать баланс соотношения «риск-польза» — учитывать возраст пациента и потенциальное облучение.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Главный недостасток КТ — облучение пациента, поэтому необходимо соблюдать баланс соотношения «риск-польза», особенно у пациентов молодого возраста и женщин детородного возраста. При этом доказано, что рутинное использование компьютерной томографии уменьшает число ненужных аппендоктомий [35], и увеличивает выявляемость заболеваний органов брюшной полости.

• В качестве метода визуализации брюшной полости рекомендована компьютерная томография [67].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)

• Беременным пациенткам проведение КТ брюшной полости не рекомендовано, рекомендовано проведение ульразвукового исследования брюшной полости, в случае недостаточной информавности УЗИ — МРТ брюшной полости [67].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: В рамках верификации ОА применение МРТ (как и УЗИ) вместо КТ возможно. Тем не менее, оба метода неправильно классифицируют до половины случаев перфоративного аппендицита как простой аппендицит [62].

• При неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза рекомендовано выполнение диагностической видеолапароскопии.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Определение показаний к аппендэктомии во время лапароскопии. При выявлении ЧО вопросы могут возникнуть при дифференцировки деструктивных и не деструктивных форм ОА, а соответственно, и показаний к удалению ЧО. Макроскопическими признаками деструктивных форм ОА является: утолщение диаметра ЧО и его ригидность, гипремия или багровый цвет отростка, наложения фибрина, перфорация ЧО. Если отмечается только лишь инъекция сосудов серозы ЧО при отсутствии других признаков деструктивного воспаления, то ключевым методом определения ригидности ЧО отростка является его пальпация браншами инструмента и вывешивание на инструменте. Если ЧО не свисает на инструменте «симптом карандаша +», то необходимо расценивать это как флегмонозный аппендицит и выполнять аппендэктомию, если же имеется свободное свисание на инструменте «симптом карандаша- », то необходимо отказаться от аппендэктомии и выполнить дальнейшую ревизию органов брюшной полости, малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки.
При выявлении деструктивного аппендицита предпочтительнее трансформировать диагностическую лапароскопию в лапароскопическую аппендэктомию.
Противопоказания:
1.Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (наличие компартмент-синдрома с повышением внутрибрюшного давления более 12 мм рт ст).
2.Противопоказания к карбоксиперитонеуму.

• Рекомендована консультация врача-акушер-гинеколога в целях дифференциальной диагностики при подозрении на нарушенную внематочную беременность, апоплексию яичника, альгодисменоррею .

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендована консультация врача-уролога в целях дифференциальной диагностики при подозрении на обструкцию или инфекции мочевыводящих путей.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Цели лечения:

• устранение источника воспаления (червеобразного отростка)
• профилактика и лечение осложнений.

Показания для экстренной госпитализации:

• установленный диагноз;
• обоснованное предположение о наличии ОА.

Показания для плановой госпитализации:

• состояние после успешной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата (через 6 недель после рассасывания инфильтрата)

• Рекомендовано при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абседирования) до операции, выполнить консервативное лечение антибиотками.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4 )

Рекомендовано при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абседирования) начинать антибактериальную терапию с внутривенного введения лекарственных препаратов с последующим переводом на пероральное [67].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2с)

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендована проведение предоперационной антибиотикопрофилактики всем пациентам вне зависимости от типа ОА для снижения риска возникновения гнойно-инфекционных осложнений [2].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)

Комментарии: За 30 мин до разреза вводится цефазолин в дозе 1,0 в/в болюсно. Если длительность операции составляет свыше 3 часов препарат вводится повторно.

• Рекомендована проведение предоперационной профилактики тромбообразования пациентам с высоким риском тромботических осложнений: возраст старше 50 лет, избыточная масса тела, сопутствующая онкопатология, кардиоваскулярные заболевания, в том числе инфаркт миокарда, варикозное расширение вен, послеродовый период, травматические повреждения; прием гормональных контрацептивов, эритремия, системная красная волчанка, генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S и т.д.) .

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• При ОА, особенно осложненном, рекомендовано выполнить неотложную аппендэктомию (АЭ) [67].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Противопоказания к аппендэктомии:

1. Аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции (показано консервативное лечение).
2. Плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно (показано консервативное лечение).
3. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный до операции без признаков прорыва в брюшную полость (показано перкутанное дренирование полости абсцесса, при отсутствии технической возможности – вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом).
4. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный интраоперпационно при наличии плотного неразделимого аппендикулярного инфильтрата.
5. Инфекционный шок.

• Рекомендовано при осложненном ОА проведение АЭ как можно раньше от момента установки диагноза для снижения риска развития перфорации и абсцесса, при неосложненном ОА возможна отсрочка хирургического лечения на 12-24 часа при условии нахождения пациента в стационаре под наблюдением лечащего врача [67].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2с)

• В качестве метода первого выбора АЭ рекомендована лапараскопическая аппендэктомия (ЛАЭ), т.к. ЛАЭ в сравнении с открытой АЭ дает лучшие косметические результаты, уменьшает срок госпитализации пациента, уменьшает количество осложнений, включая внутрибрюшные абсцессы и кишечную непроходимость [67].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)

Комментарии: Лапароскопия более безопасна по сравнению с открытой АЭ, особенно при лечении пациентов с ожирением, пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями.

• ЛАЭ не рекомендована как метод первого выбора при хирургическом лечении беременных пациенток [67].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2а)

• При выявлении катарального аппендицита рекомендовано выполнить ревизию органов брюшной полости (80— 100 см подвздошной кишки, корень брыжейки) и органов малого таза для выявления исключения другого первичного воспалительного процесса.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Следует помнить, что удаление ЧО, имеющего лишь вторичные незначительные изменения на серозной оболочке, и даже неизмененного отростка может повлечь за собой возникновение дополнительных осложнений. Кроме того, послеоперационные расстройства или осложнения, обусловленные «попутной» аппендэктомией, способны серьезно затруднить поиски реальной причины болевого синдрома, приведшего пациента на операционный стол. В случаях, когда операционная находка («катаральный» аппендицит) не соответствует клинической картине и данным интраоперационной ревизии, поиски реальной причины ургентного приступа должны быть продолжены в раннем послеоперационном периоде.

• При выявлении периаппендикулярного абсцесса на дооперационном этапе без признаков перитонита рекомендовано выполнить перкутанное вмешательство (пункцию или дренирование) под ультразвуковым или КТ-наведением.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Если размер абсцесса не превышает 5,0 смили если при нельзя определить безопасную трассу, т.е на пути прохождения пункционной иглы находится стенка кишки, то целесообразнее выполнять пункционную санацию гнойной полости. При размерах полости абсцесса превышающих 5,0 см в диаметре целесообразно дренирование абсцесса либо одномоментно на стилет-катетере либо по Сельдингеру. При размерах полости 10,0 см и более, либо при наличии затеков необходимо установка второго либо дренажа для содания дренажно-промывной системыдля обеспечения полноценной санации. В послеоперационном периоде необходимы регулярныые санации (2-3 раза в сутки), УЗИ-контроль дренированной зоны.

При отсутствии ультразвуковой и КТ-навигации для перкутанного дренирования нобходимо вскрывать и дренировать периаппендикулярный абсцесс внебрюшинно (доступом по Пирогову). В случаях неполного удаления ЧО, флегмоны купола слепой кишки и высоком риске несостоятельности швов купола слепой кишки целесообразна дополнительная экстраперитонизация купола слепой кишки, для отграничения зоны возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости.

• Рекомендовано при перфорации ЧО дополнить аппендэктомию дренированием брюшной полости и антибиотикотерапией в послеоперационном периоде [67].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)

Комментарии: Как правило, выявляется при гангренозном аппендиците. Может выявляться во всех отделах ЧО (верхушка, тело, основание). Перфорации ЧО сопровождается попаданием высококонтаминированного содержимого просвета ЧО и ЖКТ в брюшную полость и вызвать развитие перитонита.

• Рекомендовано при выявлении светлого прозрачного выпота в брюшной полости при неосложненных формах ОА выполнить эвакуацию и посев. Дренирование и назначение антибиотикотерапии в данном случае не требуется [68].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)

• При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей) рекомендуется выполнить эвакуацию экссудата и дренирование брюшной полости (посев выпота) [68].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)

• Рутинное промывание брюшной полости физиологическим раствором или антисептиками не рекомендуется из-за повышения риска развития внутрибрюшных абсцессов [68].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2с)

• Не рекомендуется конверсия во время ЛАЭ при выявление гнойного выпота, занимающего более двух анатомических областей [68].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2с)

• При распространенном и диффузном перитоните, осложненном выраженным парезом ЖКТ, компартмент-синтромом, тяжелым сепсисом или септическим шоком, рекомендуется выполнение широкого лапаротомного доступа и соответствующей программы послеоперационного ведения в отделении реанимации и интенсивной терапии [68].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)

При неосложненном ОА проведение послеоперационной антибактериальной терапии не рекомендовано [67].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b)

Всем пациентам с осложненном ОА рекомендовано проведение послеоперационной антибактериальной терапии [67].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b)

• Рекомендовано в течении месяца после завершения лечения повышенное потребление овощей и фруктов и исключение из потребления стимуляторов повышенной секреции желудка и поджелудочной железы (экстрактивные вещества, продукты, богатые эфирными маслами),тугоплавких жиров, жареных блюд, продуктов, богатых холестерином, пуринами.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано ограничение физической активности в течении 3 недель после завершения хирургического лечения.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано всем пациентам после разрешения аппендикулярного инфильтрата с целью онкологической настороженности выполнить колоноскопию.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендован осмотр врачом-хирургом через 6 месяцев после разрешения аппендикулярного инфильтрата.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано выполнить интервальную аппендэктомию при рецидиве ОА, либо при наличии у пациента жалоб, свидетельсвующих о снижении качества жизни.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: интервальная аппендэктомия может выполняться лапароскопическим способом.

• Рекомендовано при клинической картине катарального и флегмонозного аппендицита в родах скорейшее родоразрешение с дальнейшей аппендэктомией [1].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)

• При клинической картине гангренозного и перфоративного аппендицита в родах рекомендовано угнетение родовой деятельности, срочная аппендэктомия и дальнейшая стимуляция родов [1]

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)

• При клинической картине острого аппендицита у пациентки с планирующимся оперативным родоразрешением рекомендовано одномоментное выполнение аппендэктомии и кесарева сечения [1]

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 1 часа от момента поступления в стационар

Проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными лекарственными препаратами действия за 30 мин до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Выполнено хирургическое вмешательство не позднее 2 часов от момента установления диагноза

Выполнено морфологическое (гистологическое) исследование препарата червеобразного отростка

Выполнено бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам

Отсутствие повторных хирургических вмешательств

Отсутствие гнойно-септических осложнений

Отсутствие тромбоэмболических осложнений

1. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т.II – С. 103 – 141
2. Pearl J., Price R., Richardson W., Fanelli R. (2011) Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES) Gu // Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. 2011.
3. Evidence based clinical practice guidelines on the diagnosis and treatment of acute appendicitis.- Philippine College of Surgeons Committee on Surgical Infections.- 2002.-53 p.
4. Salomone Di Saverio and other. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. 2016 URL:wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-016…
5. Itskowitz MS, Jones SM. Appendicitis. Emerg Med. 2004;36:10-15

1. Гуляев А.А. – д.м.н., профессор, член РОХ
2. Ермолов А.С. – д.м.н., профессор, член-корр. РАН, член РОХ
3. Затевахин И.И. – д.м.н., профессор, академик РАН, член РОХ
4. Ивахов Г.Б. – к.м.н., доцент, член РОХ
5. Кириенко А.И. – д.м.н., профессор, академик РАН, член РОХ
6. Луцевич О.Э. – д.м.н., профессор, член РОХ
7. Лядов К.В. – д.м.н., профессор, член-корр. РАН, член РОХ
8. Мосин С.В. – к.м.н., доцент, член РОХ
9. Прудков М.И. – д.м.н., профессор, член РОХ
10. Сажин А.В. – д.м.н., профессор РАН, член РОХ
11. Совцов С.А. — д.м.н., профессор, член РОХ
12. Сон Д.А. – к.м.н., доцент, член РОХ
13. Тягунов А.Е. – д.м.н., профессор, член РОХ
14. Федоров А.В. – д.м.н., профессор, член РОХ
15. Шулутко А.М. – д.м.н., профессор, член РОХ

Конфликт интересов отсутствует

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-хирурги;
2. Врачи-анестезиологи-реаниматологи;
3. Врачи-акушеры-гинекологи.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (таблица1).

Таблица П1 — Уровни достоверности доказательств

Исследование методов лечения

Исследование методов диагностики

Систематический обзор гомогенных рандомизированных клинических исследований (РКИ)

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня

Отдельное РКИ (с узким доверительным индексом)

Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом

Исследование «Все или ничего»

Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз

Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований

Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня

Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с ?37.5 °C

источник