- Просмотреть видео ролик «Симптом Бартомье-Мехельсона при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
- Просмотреть видео ролик «Симптом Образцова при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
- Просмотреть видео ролик «Симптом Раздольского при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
- Просмотреть видео ролик «Симптом Ровзинга при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
- Просмотреть видео ролик «Симптом рубашки при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
- Просмотреть видео ролик «Симптом Сидковского при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
- Просмотреть видео ролик «Симптом Щеткина-Блюмберга при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
А. Ранние:
1. Осложнения раны брюшной стенки:
а) гематома;
б) инфильтрат:
в) нагноение.
2. Осложнения в брюшной полости:
а) кровотечение;
б) инфильтрат илеоцекальной области;
в) абсцесс (межкишечный, поддиафрагмальный, Дугласова пространства);
г) перитонит;
д) спаечная непроходимость;
е) пилефлебит:
ж) абсцесс печени.
3. Осложнения общего характера:
а) пневмония;
б) сердечно-сосудистая непроходимость;
в) тромбофлебит, тромбоэмболия;
г) сепсис.
Б) Поздние:
1. кишечные свищи;
2. спаечная непроходимость;
3. послеоперационные грыжи.
1. При гематоме, инфильтрате и нагноении раны брюшной полости стенки сни-маются 1-2 шва, рана разводится и дренируется.
2. Кровотечения в брюшную полость чаще возникают из брыжейки отростка. Ди-агностируется кровотечение на основании общих признаков (бледность, липкий пот, тахи-кардия, снижение артериального давления и гемоглобина, уменьшение объема циркулирую-щей крови и гематокрита) и местных симптомов: болезненность при пальпации, выражен-ный симптом Щеткина -Блюмберга при мягкой брюшной стенке, поступление крови по дре-нажу брюшной полости. Лечение — срочная релапаротомия, лигирование кровоточащего со-суда и дренирование.
3. Инфильтрат илеоцекальной области разрешается назначением тепловых про-цедур, новокаиновых блокад, УВЧ, антибиотикотерапии.
4. Абсцессы (поддиафрагмальные, межкишечные, внутритазовые) диагностиру-ются на основании тяжелого септического состояния, высокой температуры, лейкоцитоза со сдвигом лейкоформулы влево, наличия ограниченного болезненного опухолевидного обра-зования в брюшной полости.
Для поддиафрагмального абсцесса характерно высокое стояние купола диафрагмы, горизонтальный уровень жидкости и ослабленное дыхание при аускультации грудной клет-ки на соответствующей стороне, чаще справа.
При тазовом абсцесса ректально определяется болезненный инфильтрат впереди пря-мой кишки.
Лечение абсцессов — оперативное. Обезболивание — общее. Вскрытие поддиафраг-мального абсцесса осуществляется чрезплеврально или внеплеврально с обязательной пред-варительной пункцией. После вскрытия абсцесса и эвакуации гноя рана дренируется трубкой и турундой с активным отсасыванием содержимого.
При межкишечном абсцессе выполняется лапаротомия, удаление гноя и дренирование полости абсцесса.
Тазовый абсцесс вскрывается через переднюю стенку прямой кишки или задний свод влагалища.
5. Лечение перитонита и спаечной непроходимости отражено в соответствующих разделах.
6. Пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены) является одним из тяжелых осложнений острого аппендицита. Лечение пилефлебита: массивные дозы анти-биотиков широко спектра, антикоагулянты, противостафилококковая плазма и гаммаглобу-лин, введение лекарственных препаратов в пупочную вену.
Лечение абсцессов печени — хирургическое по общепризнанной методике.
источник
Принято считать, что первую аппендэктомию выполнил в 1884 г. Кронлайн. Эта дата отмечается во всех руководствах и служит отправным пунктом для исторического обзора, посвященного аппендициту. Только в 1953 г. выяснилось, что первая успешная аппендэктомия была выполнена гораздо раньше. Гризе обнаружил в трудах Глаудиса указание автора на то, что в 1735 г. он оперировал 11-летнего мальчика по поводу мошоночной грыжи, осложненной каловым свищом. Английский ученый первой половины XVIII века сумел установить, что свищ исходит из червеобразного отростка, прободение которого вызвано булавкой. Он удалил отросток, оставив длинную культю, перевязанную лигатурой, и произвел герниопластику с успешным исходом. Таким образом, со времени первой аппендэктомии, предпринятой, правда, не по обоснованному диагнозу, а в связи со случайной операционной находкой, прошло 235 лет.
| Аппендицит у женщин: |
| Аппендицит Обследования больной с подозрением на острый аппендицит Симптомы острого аппендицита Аппендицит и менструальный цикл Острый аппендицит и беременность Острый аппендицит и внематочная беременность Острый аппендицит и перекруты кист яичника Тактика врача при подозрении на аппендицит Аппендицит и заболевания гениталий |
Проблема острого аппендицита изучается уже более 100 лет, однако столь давно известное и столь широко распространенное заболевание, несмотря на большой прогресс в его изучении и результатах лечения, полностью еще не расшифровано. Так, до сих пор неизвестна этиология, не разработана профилактика аппендицита, и среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости аппендицит по-прежнему занимает первое место по частоте.
Следует заметить, что частота гистологически подтвержденного аппендицита составляет, довольно Постоянную величину из года в год, а увеличение количества аппендэктомий в основном происходит за счет удаления катаральных и мало измененных отростков, причем в некоторых районах США даже зафиксирован спад заболеваемости аппендицитом, что связывают с широко распространенным применением антибиотиков и сульфаниламидов, подавляющих флору, участвующую в возникновении заболевания. Кроме того, известное значение придают пищевому режиму с ограничением мяса и увеличением молочно-растительных продуктов.
Некоторые исследователи считают, что уменьшение числа случаев аппендицита, вернее, числа аппендэктомий связано со снижением интереса хирургов к этому заболеванию и переключением их на массовое удаление «аппендиксов» сердца, т. е. сердечных ушек. Так, по данным Роллинга в 1957 г. аппендэктомии составляли 21,1%, а в 1961 г. — 15,3% хирургических вмешательств.
Больные аппендицитом занимают почти половину коечного фонда хирургических отделений, на их долю суммарно приходится огромное количество дней нетрудоспособности, а за относительно низкой летальностью в переводе на абсолютные цифры — сотни преждевременных смертей.
Интересны данные кафедры общей хирургии медицинского института имени И. М. Сеченова на базе Городской клинической больницы № 23, которая уделяет серьезное внимание проблеме острого аппендицита и периодически публикует анализ статистических материалов, основанных на большом числе наблюдений. В этой крупной больнице более половины всех экстренных хирургических вмешательств на органах брюшной полости составляют аппендэктомии. За 17 лет, с 1946 по 1962 г. включительно, с диагнозом «острый аппендицит» оперировано 14 687 человек. Общая летальность от острого аппендицита за период 1946-1951 гг., по данным больницы, составила 0,46%, а за 1952-1962 гг. — 0,17%, причем отмечена выраженная тенденция к ее снижению. Так, в 1946 г. общая летальность составляла 1,3%, в 1947 г. — 1%, в 1948 г. — 0,56%, в 1949 г. — 0,46%, в 1950 г. — 0,3%, в 1951 г. (до августа) — 0,09%. За этот период соответственно снизилась с 1,1% (в 1946 г.) до 0,09% (в 1951 г.) и послеоперационная летальность. Эти данные характерны для наших лечебных учреждений, где летальность в последние годы обычно не превышает 0,1 %.
В Англии, по официальным данным 1961 г., ежегодно производят 100 000 аппендэктомий, а ежемесячно от аппендицита умирает 100 человек. В 1952 г. в США погибло от аппендицита 2600 человек, в 1956 г. — 2103.
Подавляющее большинство летальных исходов связано с диагностическими трудностями при атипичном течении заболевания.
Ряд отечественных работ свидетельствует об увеличении заболеваемости аппендицитом в последние годы. Количество ежегодных перевозок «скорой помощи» по Москве с диагнозом «острый аппендицит» в 1948 г. составило 18 330, а в 1955 г. — 56 000. В Институте имени Н. В. Склифосовского за период 1945-1947 гг. оперировано по поводу острого аппендицита 2854 человека, а за период 1951-4953 гг. — 9048. Число ежегодно производимых аппендэктомий в Москве почти удвоилось по сравнительным данным 1952. и 1966 гг.
В больницах Москвы в 1952 г. произведено 19919 аппендэктомий, а в 1966 г. — 31 334, причем по поводу деструктивных форм оперировано в 1953 г. 7256 больных, а в 1966 г. — 8890.
В Санкт-Петербурге за последние 10 лет число больных острым аппендицитом удвоилось, а число аппендэктомий возросло в 2 раза. В одном из районов Винницкой области заболеваемость аппендицитом за трехлетний период увеличилась в 2 раза. Всего по Украине ежегодное количество аппендэктомий за 1950-1963 гг. возросло в 3 раза. По данным М. П. Бруснициной, на 10 000 человек в 1958 г. приходилось 26,5 аппендэктомий, а в 1966 г. — 37,9. По Горьковской области также отмечено увеличение заболеваемости острым аппендицитом на 63,8% за 5 лет — с 1956 по 1961 г. В Санкт-Петербурге по поводу аппендицита ежегодно оперируют 4-5 человек на 1000 населения.
Вопрос о частоте аппендицита обсуждался на ежегодной сессии Ассоциации хирургов запада США в 1958 г. На основании материала 78 больниц докладчики подсчитали, что с 1916 г. заболеваемость прогрессивно увеличивалась и в 1935 г. достигла вершины, после чего начала медленно спадать. По их данным, в настоящее время ежегодно оперируется 4 человека из 1000 лиц активного населения. В 1941 г. аппендэктомии составляли 10% всех хирургических, вмешательств, а в последние годы — около 2%.
Долго держалось представление, что аппендицит является «привилегией» мужского пола. Действительно, по сборной статистике, приведенной С. М. Рубашовым в 1928 г., среди больных аппендицитом было 73% мужчин. Тем не менее еще в 1925 г. Н. М. Волкович и А. В. Мартынов сделали противоположный вывод, заметив среди больных аппендицитом явное преобладание женщин. С. М. Рубашов объяснял это тем, что по поводу хронического аппендицита чаще оперируются женщины. Постепенно мнение, что аппендициту более подвержены женщины, стало общепринятым, причем наблюдения показали, что это относится в первую очередь к женщинам цветущего возраста.
Анализ заболеваемости по полу и возрасту выявил ряд закономерностей. До двенадцатилетнего возраста частота аппендицита одинакова среди мальчиков и девочек, причем чаще болеют дети в возрасте 9-12 лет. У девочек катаральная форма встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков: в 31,2% у мальчиков и в 67,4% у девочек. На материале этих авторов в 16% случаев диагноз катарального аппендицита был сомнительным, и это касалось главным образом отростков, удаленных у девочек, приближающихся к поре полового созревания. Среди больных в возрасте старше 12 лет по поводу катарального аппендицита девочек оперируют в 9 раз чаще, чем мальчиков. В возрасте от 16 до 24 лет диагноз аппендицита у женщин ставится в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. У 17-летних девушек аппендицит диагностируется в 2 раза чаще, чем у девочек 13 лет; более того, частота диагноза «аппендицит» у 17-летних девушек в 2 раза превышает показатель, установленный медицинской статистикой для этой возрастной группы, который оказывается правильным, если берутся в расчет гистологически подтвержденные случаи аппендицита. Детородный период характеризуется наибольшей частотой аппендицита у женщин, но уже после 45 лет заболеваемость среди лиц мужского и женского пола одинакова.
Несколько иные наблюдения приводит В. И. Колесов, который основывается на большом материале с учетом удельного веса обоих полов населения Санкт-Петербурга. По его данным, в возрасте 15-19 лет женщины болеют аппендицитом в полтора раза чаще мужчин, от 20 до 70 лет — в 2-3 раза, а после 70 лет — в 5 раз чаще.
Известно, что клинические и морфологические данные при остром аппендиците не всегда совпадают. Этот факт послужил обоснованием общепринятого мнения о невозможности установить до операции степень морфологических изменений в отростке. В первую Очередь это относится к понятию «катаральный аппендицит», в которое включают большую группу разнородной патологии — от ярко выраженного воспаления до минимальных дистрофических изменений интрамурального нервного аппарата. И. В. Давыдовский утверждает: «Катаральный аппендицит, как правило, не имеет никакого отношения к классическому аппендициту и не является ни начальной формой, ни стадией аппендицита». С нашей точки зрения, существование катарального аппендицита не подлежит сомнению, мы считаем аппендэктомию оправданной в тех случаях, когда гистологически обнаруживается катаральное воспаление слизистой оболочки отростка. Изменения серозной оболочки квалифицируются патологоанатомами школы А. В. Русакова как периаппендицит и не служат доказательством первичного поражения отростка, а скорее указывают на его участие (или его реакцию) в воспалительном процессе соседних органов.
Д. Н. Федоров и Л. И. Гарвин подчеркивают, что нет определенного критерия понимания катаральной формы, которая составляет 32,8% всех случаев острого аппендицита. По их данным, в группу, квалифицируемую как острый катаральный аппендицит, включают различные изменения. При исследовании таких отростков в 2,5% не обнаружено изменений, в 8,4% выявлен хронический аппендицит, а в 24,7% — катаральный. Таким образом, по морфологическим данным, в 11 % случаев не было показаний к срочной аппендэктомии. Но морфология, замечают эти авторы, не единственный критерий острого аппендицита, и они в известной мере правы — есть группа больных, у которых малые, морфологические изменения в отростке сопровождаются яркой клиникой, а аппендэктомии приносит выздоровление. Как бы то ни было, но именно у молодых женщин наиболее часто удаляют мало измененные или катарально воспаленные червеобразные отростки.
В этом плане очень интересны проведенные Д. Н. Федоровым И Л. И. Гарвиным статистические исследования, если число всех удаленных неизмененных отростков принять за 100%, то 84,4% приходится на долю женщин, а 15,6% — на долю мужчин. Соответствующие показатели при хронических изменениях в отростке — 79,3 и 20,7%, при флегмонозных — 61,2 и 38,9%, при деструктивных изменениях — 66,6 и 33,4%.
По данным Т. Я. Арьева и С. Б. Тенета, по поводу катаральной формы аппендицита женщин оперируют в 3,3-3,7 раза чаще, чем мужчин. По М. В. Красносельскому, катаральные формы аппендицита встречаются среди мужчин в 19%, а среди женщин — в 46,3%.
По данным В. И. Колесова, у женщин простой (т. е. катаральный) аппендицит встречается чаще, чем у мужчин (71,9 и 55,8%), а деструктивный, наоборот, реже (у женщин — 28,2%, У мужчин — 42,2%). На долю женщин приходится 78,5% случаев гистологически не подтвердившегося аппендицита.
Недеструктивный аппендицит у женщин встречается в 37,6%, у мужчин — в 17,6%, но при операции в более поздние сроки число деструктивных форм увеличивается, что, по нашему мнению, объясняется не углублением процесса (т. е. переходом катарального процесса в деструктивный), а происходящим при наблюдении отсеиванием из назначенных на операцию лиц с псевдоаппендицитом и затихающим приступом.
Из проведенных в Институте имени Н. В. Склифосовского только за один год 932 операций в связи с окончательным диагнозом «острый катаральный аппендицит» — 735 приходится на женщин.
Усовершенствованная методика серийного гистологического исследования червеобразных отростков позволяет выявлять достоверные признаки воспаления в тех случаях, в которых обычное исследование их не обнаруживает. В этом же направлении проводятся исследования М. Цветкова (Болгария), задавшегося целью получить доказательства воспалительного процесса в тех отростках, которые хирурги во время операции считают воспаленными, а патологоанатомы характеризуют как отростки нормального строения. Исследуя соотношение местного лейкоцитоза (в пунктате из наиболее измененного участка стенки отростка) и лейкоцитоза периферической крови, автор смог доказать, что при действительно неизмененном отростке это соотношение («коэффициент сопротивления компенсаторных способностей организма») равно 1, при катаральном аппендиците оно составляет 1,12, при флегмонозном — 1,3, при прободном — 1,49. Возможно, что использование коэффициента, разработанного М. Цветковым-Ивановым, сыграет определенную роль в снижении числа клинико-морфологических несовпадений, но в настоящее время право окончательной оценки препарата принадлежит гистологам, причем одни ученые считают нужным снабдить гистолога: подробными сведениями из истории болезни, другие полагают, что «слепой» метод, т. е. направление зашифрованного препарата (без указания возраста, пола больного, диагноза, сроков заболевания и т. д.), будет способствовать наиболее точному установлению клинико-анатомических параллелей.
Во многих больницах США созданы специальные контрольные комиссии, занимающиеся проблемой аппендицита. В их задачу входит также разбор случаев так называемого неэтичного удаления отростка. К этой группе относят экстренные ночные операции при недостаточных клинических данных, которые выражались лишь в легком дискомфорте и слабых местных болях.
Тимаков, подытоживший материал больницы за 15 лет, обнаружил 20% ошибок при аппендиците. Часть из них является в полном смысле слова ошибками — это те случаи, когда клинически заболевание протекает как острый аппендицит (острые боли в животе, которые затем сосредоточиваются в правом нижнем квадранте, сопровождаются напряжением брюшной стенки, повышением температуры и лейкоцитоза), но при аппендэктомии обнаруживаются мало выраженные изменения в отростке, а между тем уже через день больные чувствуют себя хорошо и быстро поправляются. В отличие от случаев гистологически подтвержденного аппендицита, а также от случаев ошибочных аппендэктомии автор выделяет описанную форму заболевания, называя ее болезнью «икс» потому, что она недостаточно изучена.
А. А. Вишневский, Н. Н. Еланский и Б. В. Петровский в своем докладе на XXVI съезде хирургов констатировали, что, «несмотря на отчетливо выраженную клиническую картину, в 30-50% случаев в удаленном отростке отсутствуют видимые изменения характера острого воспаления».
К. В. Мещерякова изучила материалы, касающиеся 500 больных с демонстративными клиническими проявлениями аппендицита, из которых у 42% гистологически отсутствовали острые воспалительные явления в червеобразном отростке. При осмотре 100 больных из этой группы через 3-5 лет лишь 9 предъявляли жалобы на боль.
Спора нет, что выраженная клиническая картина иногда не соответствует скудным морфологическим изменениям в червеобразном отростке, но такое несоответствие — не столь распространенное явление, чтобы им можно было объяснить частое удаление невоспаленных отростков. Очевидно, дело не столько в отсутствии четких клинико-морфологических параллелей при остром аппендиците, сколько в ошибочной диагностике и тактике при этом заболевании. Здесь нельзя не привести дословно точной формулировки В. И. Стручкова и Б. П. Федорова: «. чрезмерное и неосмысленное увлечение ранней операцией, иногда легкомысленный подход к вопросам диагностики острого аппендицита приводят к тому, что аппендэктомия производится в тех случаях, когда она совершенно не нужна, а возможно, и вредна».
Д. А. Арапов объясняет частое удаление неизмененных червеобразных отростков двумя конкретными причинами: 1) шестичасовым сроком, официально отведенным для окончательной диагностики острого аппендицита; 2) распространенным среди врачей убеждением, что приступ острого аппендицита может протекать без гистологических изменений в отростке. Правоту этих высказываний подтверждают данные практики.
По данным П. Н. Напалкова и И. И. Шафера, среди отростков, удаленных с диагнозом «острый аппендицит», в 30-40% не обнаружено гистологических изменений. В. П. Кузьминых, В. С. Подрезова установили, что на 3000 историй болезни с диагнозом «катаральный аппендицит» лишь в 39% случаев имело место острое воспаление червеобразного отростка. Так как подавляющее большинство больных были оперированы в течение первых 6 часов поступления в Научно-исследовательский институт скорой помощи, авторы приходят к выводу, что большинство аппендэктомии было произведено без достаточных оснований.
Вместе с тем при тщательно проведенной диагностике и строгом подходе к показаниям к оперативному вмешательству число удаленных неизмененных отростков резко снижается. В Больнице №16 это число не превышает 11%, а в 1960 г. оно составляло 9,2%. В Институте скорой помощи имени Н. И. Пирогова в Софии, где работа поставлена согласно принципам медицины, среди удаленных отростков лишь в 6,3% не обнаруживают морфологических изменений. Еще лучшие показатели приводят И. Т. Садыков и С. А. Кушнер, по данным которых, число клинико-морфологических несовпадений снижено до 3,1 и 4,2% соответственно. В клинике Ленинградского государственного института усовершенствования врачей среди отростков, удаленных у женщин, гистологи не обнаружили изменений лишь в 7,2% (соответствующие данные у мужчин — 3,3%), причем в этой клинике очень осторожно подходят к диагностике аппендицита у девушек и молодых женщин.
Большую работу провели Эйсел и Хоффманн, подвергнув детальному разбору деятельность 15 однотипных больниц Англии за 1 год. Оказалось, что в одних больницах клинический, и морфологический диагнозы острого аппендицита совпадают в 87%, а в других процент совпадений не достигает и 20. Такие же колебания обнаружены при анализе работы отдельных хирургов этих больниц.
Специальный комитет установил, что в общей больнице Торонто за 20 месяцев среди больных, оперированных по поводу острого аппендицита штатными врачами, диагноз подтвердился у 70,7%, а среди оперированных внештатными хирургами и практикантами — у 61,9%. С данными указанных авторов перекликаются наблюдения П. В. Рыжова и С. Д. Голигорского: «. некоторые хирурги, дежурящие по скорой помощи, расширенно ставят показания к операции острого аппендицита и почти всегда в таких случаях отмечают в операционном журнале о небольших изменениях в червеобразном отростке. У хирургов же, строго относящихся к диагностике и не ставящих расширенных показаний к операции, несовпадений между клиническим и патологоанатомическим диагнозами почти не бывает». И далее он пишет, что у первых больные после операции часто ходят в поликлинику с теми же жалобами, что были до операции, у вторых — это редкость.
Г. П. Барсуков и П. И. Гуров проанализировали 1650 больных, доставленных в стационар с диагнозом острого аппендицита. Оперировано 1367 человек, у 1310 диагноз подтвердился, а у 57 не подтвердился, причем у 49 оказались острые заболевания женской половой сферы. Примечательно, что строгая дооперационная оценка состояния больных привела к тому, что число простых форм острого, аппендицита снизилось с 53,3% до 30,26%.
Комитет больницы Нью-Йорка начал свою деятельность в 1955 г., а уже через 2 года число аппендэктомий, обнаруживающее в предыдущие годы постоянство, снизилось на 35%, в основном за счет уменьшения числа операций у женщин. За этот же срок резко упало число ошибок при аппендиците, а совпадение клинического и гистологического диагнозов достигло 79%. Росс с соавторами подвергли анализу деятельность больницы имени Бербанка (Фитинбург, Массачусетс), обслуживающей район с устойчивым составом и очень незначительным приростом населения. На этом материале на протяжении 15 лет число гистологически доказанных случаев аппендицита остается постоянным и лаже снижается в последние годы, но количество удаленных неизмененных отростков уменьшается разительно: в 1946 г. оно в полтора раза превышало число остро воспаленных отростков, а в 1960 г. составляло 20%.
Это положение подтверждается данными И. Д. Корабольникова: в 1961 г. в Челябинске произведено 4500 аппендэктомий, а в последующие четыре года — менее 4000 (ежегодно); показатель аппендэктомий на 10 000 населения снизился с 59,6 (1961) до 45,5 (1968), причем количество операций по поводу простого аппендицита снизилось с 37,7% до 27,4% и далее до 18,7%.
Течение аппендицита у женщин цветущего возраста доброкачественнее, чем у мужчин: в возрастной группе 16-40 лет смертность от аппендицита среди женщин в 2-3 раза ниже, чем среди мужчин, а до 15 и после 40 лет смертность среди мужчин и женщин одинаковая. По данным Оксфордского института социальной медицины, смертность от аппендицита среди женщин на 40% ниже, чем среди мужчин. По данным Мюллера, смертность от прободного аппендицита среди мужчин составила 2,1%, а среди женщин — 1,6%. По данным В. И. Стручкова и А. М. Маршак, летальность от аппендицита среди мужчин составляла 0,69%, среди женщин — 0,4%.
Знаменательно, что отдаленные результаты у женщин хуже, чем у мужчин. По данным Ш. X. Мурлага, которые совпадают с показателями других авторов, среди мужчин хорошие отдаленные результаты зафиксированы в 81,55%, а среди женщин — в 70,39%, плохие — соответственно в 5,83 и 8,49%, причем наиболее плохие отдаленные результаты (7,48%) наблюдаются при удалении неизмененного червеобразного отростка. Такие же сведения сообщает А. Г. Бржозовский, который наблюдал в 7% плохие отдаленные результаты после операции по поводу катарального аппендицита. Для сравнения укажем, что, по данным А. Г. Бржозовского, при флегмонозном аппендиците плохие отдаленные результаты составляют 2,6%, при гангренозном и прободном — 1,2%. С этим согласуются наблюдения П. Н. Напалкова.
Б. А. Чухман из клиники, руководимой проф. И. Д. Житнюк, для изучения отдаленных результатов обследовал 1222 человека через 3-10 лет. после перенесенной аппендэктомии. I группу обследованных составили 1022 больных — 196 (18,2%) мужчин и 826 (81,8%) женщин, перенесших операцию по поводу острого простого аппендицита. Плохие результаты (наличие болей в животе, из-за которых они были вынуждены лечиться амбулаторно или в стационаре) отмечены у 21,7% больных, причем на долю женщин приходится 23,8%-и на долю мужчин — 12,7%. Причиной этих неудовлетворительных результатов являются чаще всего заболевания женских половых органов (у 61 из 196 женщин), а у мужчин — заболевания желудочно-кишечного тракта. Обычно такие боли чаще всего связывают со спайками после перенесенной операции, но обследование выявило спаечный процесс всего у 0,3% этих больных. Очень знаменательно, что большинство (170) больных с плохими отдаленными результатами оперировано в срок до 6 часов с момента поступления и только 5 — в срок от 12 до 24 часов.
II группа обследованных состояла из 200 человек (64 мужчины и 146 женщин), оперированных по поводу флегмонозного и гангренозного аппендицита. В этой группе плохие отдаленные результаты составили 2,7% и 1,8% соответственно.
Таким образом, находит документальное обоснование знакомое каждому хирургу чувство удовлетворения от аппендэктомии по поводу деструктивно-гнойного процесса и неприятное ощущение при удалении так называемого катарально измененного отростка.
Ряд исследователей указывают, что неудовлетворительные результаты аппендэктомии, заключающиеся главным образом в наличии тех же болей, что и до операции, тоже наблюдаются в основном у женщин, у которых был удален малоизмененный червеобразный отросток. Нельзя не учесть и тревожного сообщения Б. А. Петрова о том, что среди больных, подвергающихся многократным вмешательствам по поводу спаечной кишечной непроходимости, чаще всего встречаются молодые -женщины, перенесшие аппендэктомию.
По данным К. С. Симоняна, более чем у 70% больных, страдающих спаечной болезнью, первой операцией была аппендэктомия, проведенная по поводу простого аппендицита.
Среди ошибок, наблюдаемых в экстренной хирургии, большую группу составляют случаи госпитализации и операции по поводу неправильного диагноза «острый аппендицит». Среди этих ошибок на первом месте стоят заболевания желудочно-кишечного тракта, на втором — гинекологические, на третьем — урологические.
По З. И. Бесфамильной, среди ошибок, допущенных при диагностике аппендицита, заболевания желудочно-кишечного тракта составили 39,4% по данным «скорой помощи» и 45% по данным стационара, а гинекологические заболевания — соответственно 21,5 и 23,6%, урологические — 14,6 и 10,4%; среди больных, доставленных в стационар с нераспознанными заболеваниями, было 70% женщин.
Среди госпитализированных по городу с диагнозом «острый аппендицит» диагноз подтвердился в 70,9%, а в 8,5% обнаружены гинекологические заболевания. В то же время врачами «скорой помощи» не был распознан острый аппендицит в 6,6%. Эти данные почти не изменились за 30 лет: в 1934 г. среди направленных с диагнозом «острый аппендицит» у 22% обнаруживалась ошибка. Ошибочная диагностика острого аппендицита у женщин в 2 раза, больше, чем у мужчин, и составляет 30%.
По С. И. Кузьмину и А. Малинину, у 15% женщин, доставленных с диагнозом «острый аппендицит», оказались гинекологические заболевания. В. Н. Кирсанова, обследовавшая 100 женщин, выписавшихся с диагнозом «острый катаральный аппендицит», у 41 обнаружила гинекологические заболевания.
Паттон осмотрел 100 женщин вскоре после аппендэктомии, произведенной в основном в связи с двумя симптомами — самопроизвольной болью и местной болезненностью при пальпации в правом нижнем квадранте живота. Из них 99 были выписаны из больницы с диагнозом «хронический, аппендицит» и лишь у одной гистологически выявлен язвенный аппендицит. При этом гинеколог обнаружил у 23 женщин кисту яичника, у 12 — болезненный яичник, у 16 — ранние сроки беременности.
Ошибочная добольничная диагностика аппендицита за счет гинекологических заболеваний составляет, по Ю. Ю. Джанелидзе 16,2%, по 3. И. Бесфамильной — 23,6%, по X. А. Хакимову — 27,7%.
По данным специалистов, из 826 женщин, направленных за 5 лет с диагнозом «острый аппендицит» в больницу курорта, лишь у 530 (64,2%) диагноз направления подтвердился; у 6,4% выявлены другие хирургические заболевания, у 4,9% — внутренние болезни, 5,7% оказались практически здоровыми, а у 155 больных (18,8%) обнаружены гинекологические заболевания, которые у 134 установлены уже при вагинальном исследовании и лишь у 21 — на операции.
Вообще диагностические ошибки при аппендиците составляют 13-60%, причем показатель 15-20% считается невысоким.
Вопрос о хроническом аппендиците не входит в рамки нашей статьи, но обойти его молчанием не удается, так как среди удаленных в связи с диагнозом «острый аппендицит» отростков часть квалифицируется как хронически измененные. Злоупотребляют этим диагнозом клиницисты, относя в рубрику хронического аппендицита любую находку: спайки, деформацию, утолщение или истончение отростка и т. д. Именно в этой группе операция дает наиболее плохие отдаленные результаты: в 15-20% случаев остаются те же жалобы, что были до операции. Между тем почти такие же изменения находят к отростках, удаленных у больных, не предъявляющих никаких аппендикулярных жалоб.
Олтус и Ватт, проследившие отдаленные результаты операций по поводу хронического аппендицита у женщин, установили, что у 14-15% остались пооперационные жалобы. Знаменательно, что 37% всех изученных Олтус больных с хроническим аппендицитом составляли женщины в возрасте 15-21 года.
Таким образом, очевидно, что частота гистологически доказанного аппендицита составляет довольно постоянную величину, а частота аппендэктомии вариабельна и зависит в первую очередь от принятых установок и квалификации врача, а в странах с платной медициной — и от этики врача, получающего гонорар за операцию.
При современном состоянии медицинской науки единственно правильным методом лечения острого аппендицита является операция, произведенная в возможно ранние сроки, ибо только такая тактика гарантирует от возникновения осложнений аппендицита, предвидеть течение которого не представляется возможным.
Положение о том, что сейчас нет причин для изменения тактики раннего хирургического лечения острого аппендицита, незыблемо и не вызывает замечаний.
Возведенное в закон, это справедливое положение требует от врача умения распознавать аппендицит и своевременно производить оперативное вмешательство. Распространенное, однако, среди врачей заблуждение насчет безвредности аппендэктомии подчас толкает на бездумные, поспешные решения и служит причиной удаления в ряде случаев «невинных» отростков. Частоте ошибок способствует и общепринятое положение, когда лечением аппендицита занимаются самые молодые врачи. Вдумчивый подход к больным, строгий отбор на операцию только укрепляют прогрессивный принцип ранней операции, который дискредитирует плохая диагностика и несовершенство морфологического исследования.
источник
1. Развитие патологического процесса при остром аппендиците начинается:
2. а) с серозного покрова червеобразного отростка;
Б)со слизистой червеобразного отростка;
в) с мышечного слоя червеобразного отростка;
д) с терминального отдела тонкой кишки.
2. Дивертикул Меккеля возникает:
1) на тощей кишке; 2) на подвздошной кишке; 3) на восходящем отделе ободочной кишки;
4) как следствие аппендэктомии; 5) вследствие незаращения желточного протока.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 5; б) 2, 4;
3. Укажите особенности клинической картины острого аппендицита при расположении червеобразного отростка в малом тазу:
1) отсутствие болезненности в треугольнике Шерера; 2) примесь крови в каловых массах; 3) выраженная болевая реакция передней стенки прямой кишки при ректальном исследовании; 4) отсутствие температурной реакции; 5) положительный симптом Пастернацкого.
Выберите правильное сочетание ответов: а) 1, 2, 3; б) 1, 3;
в) 1, 3, 5; г) 1, 2, 3, 5; д) 2, 3, 5.
4. Какие исследования имеют наибольшее значение в дифференциальной диагностике острого аппендицита и острых гинекологических заболеваний? 1) определение симптома Ровзнига;
2) клинический анализ крови; 3) вагинальное исследование;
4) пункция заднего свода влагалища; 5) гинекологический анамнез.
Выберите правильное сочетание ответов: а) 1, 2, 3; б) 1, 3, 5; в) 2, 3,4; г) 2,4,5;д) 3,4,5.
5. При лечении аппендикулярного инфильтрата нецелесообразно применение: а) физиотерапевтического лечения; б) антибиотиков; в) стационарного лечения; г) наркотических средств;
6. Противопоказанием к аппендэктомии при остром аппендиците является: а) инфаркт миокарда; б) беременность 36—40 недель; в) непереносимость новокаина; г) аппендикулярный инфильтрат; д) нарушения свертываемости крови.
7. У больного П. после типичной аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита на 6-й день после операции повысилась температура, возникли озноб и одышка. Данное состояние может быть обусловлено всеми нижеперечисленными осложнениями, кроме: а) правосторонней пневмонии; б) абсцесса легкого; в) поддиафрагмального абсцесса; г) межкишечного абсцесса; д) внутрибрюшного кровотечения.
8. Какой из нижеперечисленных приемов не обязателен для диагностики острого аппендицита? а) пальпации брюшной стенки; б) клинический анализ крови; в) пальцевое ректальное исследование; г) ирригоскопия; д) влагалищное исследование.
9. Основной симптом, позволяющий диагностировать тазовое расположение острого аппендицита: а) симптом Щеткина — Блюмберга; б) симптом Ровзинга; в) ректальное исследование;
г) напряжение мышц в правой подвздошной области; д) симптом Кохера — Волковича.
10. Симптомы, позволяющие заподозрить болезнь Крона:
1) боли в правой подвздошной области; 2) поносы; 3) лихорадка; 4) дизурия; 5) ускоренная СОЭ.
Дайте правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 1, 2, 3, 4; в) 1,3, 4; г) 1,3,4,5;д) 1,2.3,4,5.
11. Диагностическая программа при остром аппендиците включает в себя: 1) тщательный сбор анамнестических данных;
2) исключаются соматические заболевания, которые могут симулировать острую патологию в животе; 3) ректальное исследование у мужчин и дополнительное вагинальное исследование у женщин; 4) проведение лабораторных исследований; 5) возможна экстренная хромоцистоскопия.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3, 4;
б) 1, 2, 3; в) 3, 4, 5; г) 1, 3, 4, 5; д) все ответы верны.
12. Абсцесс Дугласова пространства после аппендэктомии характеризуется следующими главными признаками: 1) гектической температурой; 2) болями в глубине таза и тенезмами; 3) ограничением подвижности диафрагмы; 4) нависанием стенок влагалища или передней стенки прямой кишки; 5) напряжением мышц передней брюшной стенки.
Дайте правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 5; б) 1, 2, 4;
13. Экстренная аппендэктомия не показана при: а) остром катаральном аппендиците; б) остром аппендиците во второй половине беременности; в) первом приступе острого аппендицита;
Г) неясном диагнозе острого аппендицита у пожилых больных;
д) остром аппендиците у детей.
14. Симптомы аппендикулярного инфильтрата все, кроме:
а) субфебрильной температуры; б) длительности заболевания 4—5 дней; в) профузных поносов; г) повышения числа лейкоцитов крови; д) пальпируемого опухолевидного образования в правой подвздошной области.
15. У больного, перенесшего аппендэктомию, начиная с 5 суток на фоне уменьшения локальной болезненности, возникло ухудшение общего состояния: повышение температуры, гектические размахи ее, повышение количества лейкоцитов. В глубине таза появились умеренные боли, преходящие дизурические явления, тенезмы.
С какого дополнительного метода исследования вы начнете для выявления причины описанной выше картины? а) хромоцистоскопии; б) повторных анализов крови и мочи; В)пальцевого исследования прямой кишки; г) ректороманоскопии; д) контрольной ирригоскопии.
16. Для острого аппендицита наиболее характерна: а) болезненность в точке Мак—Бурнея; б) доскообразный живот;
В) напряжение мышц и локальная болезненность в правой подвздошной области; г) болезненность в точке Ланца; д) болезненность в точке Кюммеля.
17. Что служит противопоказанием для оперативного лечения по поводу острого аппендицита? а) беременность 35—36 недель;
б) старческий возраст; в) аппендикулярный инфильтрат; г) декомпенсированный порок сердца; д) недавно перенесенный инфаркт миокарда.
18. Что не характерно для дивертикула Меккеля? А) локализация в мезентериальной части подвздошной кишки; б) имеется у 2—3% людей; в) находится в 60—70 см оральнее илеоцекального угла; г) содержит все слои стенки кишки; д) может содержать гетеротопную ткань поджелудочной железы, желудка или слизистую ободочной кишки.
19. Что наиболее опасно применять при подозрении на острый аппендицит? а) пузырь со льдом; б) антибиотики; в) промывание желудка; г) слабительное или клизму; д) экстренную лапаротомию.
20. Три наиболее частые причины острого живота в убывающем порядке: а) острый аппендицит—острая кишечная непроходимость — перфорация полого органа; б) острый аппендицит — гастроинтестинальное кровотечение—острая непроходимость кишечника; в) перфорация полого органа—острый аппендицит— острая кишечная непроходимость; г) гастроинтестинальное кровотечение — острый аппендицит — острая кишечная непроходимость.
21. В дифференциальной диагностике острого аппендицита учитываются все, кроме: а) инфекции мочевых путей; б) правосторонней нижнедолевой пневмонии; в) заболеваний Меккелева дивертикула; г) заболеваний яичников; д) кисты желточного протока (омфалоцеле).
22. Дивертикул Меккеля может вызвать: а) инвагинацию;
б) высокую кишечную непроходимость; в) секретировать соляную кислоту и дать перфорацию; г) кровоточить; д) все вышеназванное верно.
23. После типичной аппендэктомии по поводу острого катарального аппендицита у больного без сопутствующих заболеваний в послеоперационном периоде назначают: а) антибиотики; б) анальгетики; в) сульфаниламиды; г) опиаты; д) слабительное.
24. Острый аппендицит у детей отличается по своей клинике от типичной картины: 1) локальной болезненностью в правой подвздошной области; 2) более быстрым развитием разлитого перитонита; 3) более выраженным лейкоцитозом; 4) выраженной интоксикацией; 5) более резким напряжением мышц в правой подвздошной области.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2; б) 1, 2, 3, 4; в) 2, 3, 4, 5; г) 3, 4, 5; д) все ответы верны.
25. Основным симптомом острого аппендицита является:
а) симптом Щеткина — Блюмберга; б) симптом Ровзинга; в) напряжение мышц и локальная болезненность в правой подвздошной области; г) симптом Ситковского; д) симптом Образцова.
26. К положительному болевому симптому при остром аппендиците относят: а) «кинжальные» боли в средней части живота;
Б) боли в точке Мак—Бурнея; в) боли при симптоме Ровзинга;
г) боли в дугласовом пространстве; д) болевой симптом Щеткина—Блюмберга.
27. Причиной нагноения раны после операции аппендэктомии является: а) каловый свищ; б) инфицирование раны в ходе операции; в) актиномикоз; г) рак слепой кишки; д) инородное тело (салфетка).
28. Что не является показанием к оперативному лечению при остром аппендиците? а) разлитой перитонит; б) беременность 37—38 недель; в) острый инфаркт миокарда; г) аппендикулярный инфильтрат; д) абсцедирование аппендикулярного инфильтрата.
29. 24-летняя студентка жалуется на тошноту и рвоту, боли в области пупка длительностью 4 часа. В течение последнего получаса боли переместились в нижнюю часть живота. Температура 37,8°С. Лейкоциты 13*109\л. Какой диагноз наиболее верен? а) острый пиелит; б) острый правосторонний аднексит;
в) разрыв овариальной кисты; г) нарушенная внематочная беременность; д) острый аппендицит.
30. Тампонада брюшной полости после аппендэктомии по поводу острого аппендицита не показана при: а) неостановленном капиллярном кровотечении; б) неуверенности в полном удалении каловых камней, выпавших в момент операции из разорвавшегося червеобразного отростка; в) наличии мутного выпота в правой подвздошной области; г) неуверенности в адекватном погружении культи отростка; д) оставлении верхушки отростка в ране при ретроградной аппендэктомии.
31. 66-летний больной обратился с жалобами на повышение температуры, боли в левой подвздошной области и признаки кишечного дискомфорта. При пальпации в левой подвздошной области—ригидность мышц. Ваш предположительный диагноз? а) заворот сигмовидной кишки; б) дивертикулит; в) острый аппендицит; г) болезнь Гиршпрунга; д) язвенный колит с атипичным расположением отростка.
32. Что может быть при дивертикуле Меккеля? 1) кишечное кровотечение; 2) постоянные боли в средней части живота;
3) странгуляционная кишечная непроходимость; 4) кишечный свищ; 5) малигнизация.
Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 2, 3, 4, 5; б) 1, 3, 4; в) 1,2, 3; г) все верно; д) 1,2, 3, 4.
33. Выберите наиболее рациональный метод обработки культи червеобразного отростка у взрослых: а) перевязка шелковой лигатурой с погружением культи; б) погружение неперевязанной культи; в) перевязка шелковой лигатурой без погружения культи; г) перевязка кетгутовой лигатурой с погружением культи;
д) перевязка кетгутовой лигатурой без погружения.
34. Меккелев дивертикул является анатомическим элементом:
А) подвздошной кишки; б) двенадцатиперстной кишки; в) он представляет собой выпячивание желчных ходов; г) часто возникает после аппендэктомии; д) восходящей кишки.
35. Какие симптомы характерны для гангренозной формы острого аппендицита? 1) «доскообразный» живот; 2) внезапное усиление болей в правой подвздошной области; 3) уменьшение болевых ощущений; 4) тахикардия; 5) симптом Щеткина— Блюмберга в правой подвздошной области.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 5; Б) 3, 4, 5; в) 1, 4, 5; г) 2, 3; д) 2, 5.
36. Введение тампонов в правую подвздошную ямку после аппендэктомии показано при: 1) гангрене червеобразного отростка; 2) ретроцекальном расположении червеобразного отростка;
3) капиллярном кровотечении из тканей в зоне расположения червеобразного отростка; 4) подозрении на отрыв верхушки отростка при ретроградном его удалении; 5) при выпадении каловых камней во время выделения червеобразного отростка.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 4; в) 3, 4, 5; г) 1, 4, 5; д) все ответы верны.
37. При осложнении острого аппендицита аппендикулярным инфильтратом показано консервативное лечение, потому что:
1) возможно самоизлечение; 2) возможно рассасывание инфильтрата; 3) при попытке произвести аппендэктомию возможна перфорация тонкой кишки; 4) после рассасывания инфильтрата развивается легкая форма заболевания—хронический аппендицит; 5) при попытке выделить червеобразный отросток из инфильтрата может развиться перитонит.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 2, 4; в) 1, 3; г) 3, 5; Д) все ответы верны.
38. При дифференциальной диагностике поддиафрагмального абсцесса с правосторонней нижнедолевой пневмонией наиболее важными признаками абсцесса являются: 1) ограничение подвижности правого купола диафрагмы при рентгеноскопии грудной клетки; 2) наличие надпеченочного уровня жидкости при обзорной рентгенографии брюшной полости; 3) получение гноя при пункции плевральной полости; 4) получение гноя при пункции поддиафрагмального пространства; 5) затемнение нижней доли правого легкого при рентгеноскопии грудной клетки.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 4; Б) 1, 2, 4; в) 1, 2, 5; г) 2, 3, 4; д) 3, 4, 5.
39. Развитие пилефлебита наиболее вероятно при одной из следующих форм острого аппендицита: а) аппендикулярной колике; б) катаральном аппендиците; в) флегмонозном аппендиците; Г) флегмонозном аппендиците, протекающем с воспалением брыжейки червеобразного отростка; д) первичном гангренозном аппендиците.
40. К вам поступил больной с аппендикулярным инфильтратом. Комплекс каких консервативных мероприятий наиболее целесообразен у данного больного в первые 3 дня? 1) холод на живот; 2) антибиотикотерапия; 3) местно—УВЧ или УФО; 4) тепло на правую подвздошную область; 5) парентеральное применение протеолитических ферментов. Выберите правильную комбинацию ответов: А) 1, 2; б) 2, Я» в) 4, 5; г) 1, 5; д) все ответы правильные.
41. Какой способ вы изберете для диагностики абсцесса пространства Дугласа? а) ректороманоскопию; б) лапароскопию;
в) перкуссию и аускультацию живота; г) пальцевое исследование прямой кишки; д) рентгеноскопию брюшной полости.
42. Для дифференциальной диагностики между острым аппендицитом и правосторонней почечной коликой вы предпримете:
1) введение спазмолитиков; 2) введение наркотиков; 3) срочное исследование мочи; 4) хромоцистоскопию; 5) ангиографию почечных артерий.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 5; б) 2,
3. 4; в) 3, 4, 5; Г) 1, 3, 4; д) все ответы верны.
43. Для прободного аппендицита характерны следующие признаки: 1) наличие свободного газа в брюшной полости; 2) снижение объема циркулирующих эритроцитов; 3) внезапное усиление болей в животе; 4) напряжение мышц передней брюшной стенки; 5) положительный симптом Щеткина — Блюмберга.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 2,
4. 5; В) 3, 4, 5; г) 1, 4, 5; д) все ответы верны.
44. Наиболее правильным способом обработки культи червеобразного отростка после аппендэктомии у детей младшего школьного возраста будет: а) погружение культи в кисетный и «зет»-образный шов; б) погружение культи в «зет»-образный шов; в) лигатурный способ; г) отграничение культи отростка от свободной брюшной полости марлевыми тампонами; д) все ответы неправильные.
45. Клиническими признаками поддиафрагмального абсцесса являются: 1) боли в правой половине грудной клетки и верхних отделах живота при вдохе; 2) болезненность при надавливании в области нижних ребер; 3) гектическая температура; 4) выбухание нижних реберных промежутков; 5) расширение границ печеночной тупости.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3, 4;
б) 3, 4, 5; в) 1, 2, 3, 5; г) 2, 3, 4; Д) все ответы верны.
46. У больного 18 лет на 7-й день после операции аппендэктомии развился абсцесс малого таза. Что вы предпримете? а) массивную антибиотикотерапию; б) вскроете абсцесс нижне-срединным доступом и дренируете малый таз; в) вскроете абсцесс через правую подвздошную область; г) дренируете абсцесс через переднюю стенку прямой кишки; д) вскроете абсцесс правосторонним внебрюшинным доступом.
47. У больного 40 лет на 2-й день после операции аппендэктомии, произведенной по поводу гангренозного аппендицита, развился парез кишечника, озноб, стали беспокоить боли в правой половине живота, увеличилась печень и появилась желтуха. Симптомов раздражения брюшины не отмечено. О развитии какого осложнения острого аппендицита в первую очередь можно думать? а) перитонит; б) поддиафрагмальный абсцесс;
в) межкишечный абсцесс; Г) пилефлебит; д) подпеченочный абсцесс.
48. Флегмона забрюшинного пространства, как осложнение острого аппендицита, развивается при: а) переднем подпеченочном расположении червеобразного отростка; б) местном перитоните в правой подвздошной области; в) ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка; г) медиальном расположении червеобразного отростка; д) расположении червеобразного отростка латерально от слепой кишки.
49. Для отличия острого аппендицита от апоплексии яичника необходимо учитывать следующие признаки: 1) симптом Кохера—Волковича; 2) симптом Промптова; 3) головокружение или обморочное состояние; 4) симптом Бартомье—Михельсона;
5) иррадиацию болей в крестец и промежность.
Выберите лучшую комбинацию ответов: а) 1, 2, 4, 5; б) 2,,3, 5; в) 1, 4; г) 3, 5; Д) все правильно.
50. У больной 23 лет, с беременностью 32 недели, находящейся в хирургическом отделении 18 часов, при динамическом наблюдении полностью исключить наличие острого аппендицита не представляется возможным. Ваша лечебная тактика? А) больную необходимо оперировать; б) необходимо продолжить наблюдение за больной; в) произвести ультрасонографию; г) совместно с гинекологом вызвать искусственное прерывание беременности, а затем произвести аппендэктомию; д) вызвать прерывание беременности и произвести лапароскопию.
51. Вы должны оперировать больного с типичной картиной острого флегмонозного аппендицита. Каким оперативным доступом целесообразно произвести аппендэктомию в данном случае? а) нижне-срединная лапаротомия; б) разрез Волковича—Дьяконова; в) правосторонний параректальный доступ; г) поперечная лапаротомия над лоном; д) правосторонний трансректальный разрез.
52. В каком случае острого аппендицита больному показано общее обезболивание? а) больной с ранним сроком беременности; б) больным от 14 до 16 лет; в) больному старческого возраста с типичной клинической картиной неосложненного острого аппендицита; г) при подозрении на ретроцекальное расположение червеобразного отростка; д) при осложнении острого аппендицита разлитым перитонитом.
53. У больного на 5-е сутки после операции аппендэктомии при ректальном исследовании обнаружен воспалительный инфильтрат малого таза без признаков абсцедирования. Выберите необходимые лечебные мероприятия: 1) антибиотикотерапия;
2) прием солевого слабительного 2 раза в день; 3) назначение теплых микроклизм с ромашкой; 4) парентеральное введение протеолитических ферментов; 5) оперативное лечение.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 4; б) 2, 3,4; в) 3,4; г) 1,5;д) 2,5.
54. Вскрытие поддиафрагмального абсцесса производят следующим доступом: 1) торако-лапаротомией; 2) люмботомией;
3) двухмоментным чресплевральным доступом; 4) лапаротомией в правом подреберье по Федорову; 5) внеплевральным внебрюшинным способом.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 1, 4, 5; в) 2, 3, 5; г) 3, 4, 5; д) все ответы верны.
55. Какие признаки необходимо учитывать при дифференцировании острого аппендицита с острым правосторонним аднекситом? 1) симптом Кохера—Волковича; 2) локализацию болей; 3) иррадиацию болей в крестец и промежность; 4) положительный симптом Промптова; 5) симптом Бартомье—Михельсона.
Выберите правильное сочетание ответов: а) 1, 3, 5; б) 1, 2, 4;
в) 2, 3, 4; г) 3, 4, 5; д) все ответы верны.
56. Что служит противопоказанием к оперативному вмешательству при остром аппендиците? а) беременность 36—38 недель; б) крупозная пневмония; в) аппендикулярный инфильтрат;
г) недавно перенесенный инсульт; д) шизофрения.
57. При остром флегмонозном аппендиците наблюдаются симптомы: 1) Щеткина—Блюмберга; 2) Бартомье—Михельсона; 3) Кохера — Волковича; 4) Ровзинга; 5) Мерфи.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 4, 5;
Б) 1,2, 3, 4; в) 2, 3, 5; г) 3, 4, 5; д) все ответы верны.
58. Первично-гангренозный аппендицит развивается вследствие: а) массивного спаечного процесса в брюшной полости;
б) ретроцекального расположения червеобразного отростка;
в) нарушений реологических свойств крови; Г) тромбоза артерии червеобразного отростка; д) снижения реактивности организма больного.
59. Для дифференциальной диагностики острого аппендицита и острого калькулезного холецистита следует использовать:
1) клинический анализ крови; 2) обзорную рентгеноскопию брюшной полости; 3) ультразвуковой метод исследования; 4) оральную холецистографию; 5) лапароскопию.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 4; б) 2, 3, 4; в) 3, 5; г) 4, 5; д) все ответы верны.
60. Какой из клинических признаков нехарактерен для перитонита? а) тахикардия; б) сухой язык; в) напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом Щеткина — Блюмберга; г) отсутствие перистальтики кишечника; д) симптом Куленкампфа.
61. Какие специальные методы исследования нужно применить при дифференцировании острого аппендицита с прикрытой прободной язвой двенадцатиперстной кишки? 1) гастродуоденоскопия; 2) обзорная рентгеноскопия брюшной полости; 3) ультрасонографию брюшной полости; 4) лапароскопия; 5) ирригоскопия.
Выберите правильное сочетание ответов: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 5;
62. Характерными симптомами поддиафрагмального абсцесса, развившегося после операции аппендэктомии, являются:
1) боли в правой половине грудной клетки и верхних отделов живота на вдохе; 2) кровохарканье; 3) выбухание верхних межреберных промежутков; 4) асцит; 5) гектическая температура.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 4; в) 1, 3, 4; г) 1, 3, 5; д) все ответы верны.
63. Во время операции по поводу острого аппендицита у больного обнаружен аппендикулярный инфильтрат. Какое тактическое решение нужно принять? а) произвести диагностическую пункцию инфильтрата; б) отказаться от дальнейших манипуляций и зашить операционную рану наглухо; в) ограничить воспалительный инфильтрат марлевыми тампонами; д) выделить червеобразный отросток из инфильтрата и произвести аппендэктомию.
64. Какое исследование вы изберете для диагностики абсцесса дугласова пространства? а) ректороманоскопию; б) лапароскопию; в) ультразвуковой метод исследования; г) пальцевое исследование прямой кишки; д) рентгеноскопию брюшной полости.
65. В лечении разлитого перитонита аппендикулярного происхождения основное значение имеет: а) устранение источника перитонита; б) антибактериальная терапия; в) коррекция водно-электролитных нарушений; г) санация брюшной полости; д) все ответы верны.
66. Типичными осложнениями острого аппендицита являются:
1) аппендикулярный инфильтрат, 2) абсцесс сальниковой сумки; 3) пилефлебит; 4) абсцесс дугласова пространства; 5) пиелонефрит. Правильными будут: а) 1, 2, 3; б) 1, 3, 4; в) 2, 4, 5; г) 1,2,4;д) 2,3,5.
67. Для диагностики острого аппендицита используются все методы, кроме: а) лапароскопии, б) клинического анализа крови, в) ректального исследования, г) ирригоскопии, д) влагалищного исследования.
68. Для дифференциальной диагностики между нижнедолевой правосторонней пневмонией и острым аппендицитом следует использовать все, кроме: а) аускультации органов дыхания; б) лапароскопии; в) рентгеноскопии органов грудной клетки; г) клинического анализа крови; д) колоноскопии.
69. У больного, наблюдавшегося в клинике по поводу аппендикулярного инфильтрата в правой подвздошной области, на 6-е сутки появились признаки его нагноения. Каким доступом необходимо вскрыть абсцесс? а) через переднюю стенку прямой кишки; б) произвести нижне-срединную лапаротомию; в) доступом по Ленандеру; г) разрезом по Волковичу—Дьяконову с вскрытием брюшной полости; д) разрезом по Волковичу — Дьяконову без вскрытия брюшной полости.
70. Особенностями клиники острого аппендицита у пожилых больных являются: 1) возможность развития первично-гангренозной формы; 2) слабая выраженность болевого синдрома;
3) неукротимая рвота; 4) гектический характер температуры;
5) слабая выраженность симптомов раздражения брюшины.
Выберите правильное сочетание ответов: а) 1, 2, 4; б) 2, 3, 4;
В) 1, 2, 5; г) 1, 3, 5; д) все ответы неправильные.
71. Характерными особенностями клинических проявлений острого аппендицита у детей являются: 1) превалирование общих симптомов над местными; 2) быстрое развитие деструктивных форм; 3) кровянистые выделения из прямой кишки; 4) выраженные диспепсические явления; 5) быстрое развитие аппендикулярного инфильтрата. Укажите правильное сочетание ответов: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 4; в) 1, 2. 4, 5; г) 1, 2, 4; д) все ответы неправильные.
72. В какой из нижеперечисленных ситуаций у больных с острым аппендицитом аппендэктомия противопоказана? А) при аппендикулярном инфильтрате; б) при инфаркте миокарда; в) во второй половине беременности; г) у больного с геморрагическим диатезом; д) при разлитом перитоните.
73. Острый аппендицит следует дифференцировать с: 1) пиелонефритом; 2) острым холециститом; 3) острым аднекситом;
4) острым гастроэнтеритом; 5) правосторонней почечной коликой.
Выберите правильное сочетание ответов: а) ,1, 3, 5; б) 3, 4, 5; в) 2, 3, 4; г) 1,2,4,5; д) все ответы верны.
74. Рентгенологическими признаками поддиафрагмального абсцесса являются все, кроме: а) высокого стояния диафрагмы;
б) сопутствующего правостороннего плеврита; в) симптома Курвуазье; г) инфильтрата (затемнения) между печенью и диафрагмой с горизонтальным уровнем жидкости; д) ограниченной экскурсии правого купола диафрагмы.
75. Чему патофизиологически соответствует симптом Кохера — Волковича? а) обструкции червеобразного отростка; б) нарушению иннервации илеоцекального угла; в) переходу висцеральных болей в соматические; г) затеканию инфицированного содержимого по правому боковому каналу в подвздошную область; д) ничему из названного.
76. В каких ситуациях может развиться аппендикулярный инфильтрат? а) при остром катаральном аппендиците с тазовым расположением отростка; б) при остром деструктивном аппендиците с медиальным положением отростка; в) при остром деструктивном аппендиците с ретроперитональным положением отростка; г) все ответы верны; д) все ответы неверны.
77. Характерными особенностями клинических проявлений острого аппендицита у детей являются: 1) преобладание симптоматики общей интоксикации; 2) быстрое развитие разлитого перитонита; 3) выраженные диспепсические явления; 4) быстрое развитие аппендикулярного инфильтрата; 5) быстрое обратное развитие воспалительного процесса.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 5; б) 3, 4;
В) 1, 2, 3; г) 1, 4; д) правильной комбинации нет.
78. Назовите характерные особенности острого аппендицита во второй половине беременности: 1) никаких особенностей в течении аппендицита нет; 2) более высокая локализация болезненности; 3) отсутствие выраженного напряжения мышц; 4) симптомы раздражения брюшины слабо выражены; 5) выраженные изменения в анализе мочи.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1; б) 1, 5; в) 2, 4, 5; г) 4, 5; д) правильной комбинации нет.
79. Какой метод исследования позволит вам точно отдифференцировать острый аппендицит от нарушений внематочной беременности? а) динамика лейкоцитоза; б) гипертермия; в) рентгенологическое исследование—обзорная рентгеноскопия; г) ректальное и вагинальное исследование; д) пункция заднего свода влагалища.
КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
1. Назовите факторы, способствующие развитию странгуляционной кишечной непроходимости: 1) длинная узкая брыжейка; 2) наличие спаек; 3) повышение внутрибрюшного давления; 4) прием алкоголя; 5) прием жирной пищи.
Выберите правильное сочетание ответов: а) 1, 4, 5; б) 2, 3, 4; в) 1, 2, 3; г) 3, 4, 5; д) 1, 3, 5.
2. В ранних стадиях заболевания при острой кишечной непроходимости в организме развивается: 1) гиперкалиемия; 2) дегидратация; 3) снижение гематокрита; 4) повышение гематокрита;
Выберите правильное сочетание ответов: а) 1, 2, 3; б) 1, 3, 5; в) 2, 4, 5; г) 2, 3, 5; д) 1, 4, 5.
3. Какие симптомы патогномоничны для обтурационной кишечной непроходимости? 1) постоянные боли в животе; 2) схваткообразные боли в животе; 3) рвота цвета кофейной гущи; 4) вздутие живота; 5) доскообразный живот.
Выберите правильное сочетание ответов: а) 1, 4; б) 1, 3, 8; в) 2, 4; г) 2,3,5; д) 2,3,4,5.
4. Назовите решающие методы исследования в постановке диагноза «острая кишечная непроходимость»: 1) обзорная рентгеноскопия брюшной полости; 2) исследование пассажа бария по кишечнику; 3) эзофагогастродуоденоскопия; 4) лапароскопия;
5) биохимический анализ крови.
Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 2, 3; б) 2, 4, 5; в) 1,2; г) 2,3;д) 1,4,5.
5. При каком виде кишечной непроходимости могут быть кровянистые выделения из заднего прохода? а) паралитической;
6) спастической; в) инвагинации; г) завороте тонкой кишки;
6. В каких случаях применяют консервативное лечение острой кишечной непроходимости? 1) заворот; 2) узлообразование; 3) спастическая непроходимость; 4) паралитическая непроходимость; 5) копростаз.
Правильным будет: а) 1,3,5; б) 2, 3, 5; в) 3, 4, 5; г) 2,4,5; Д) 1,4,5.
7. При выборе лечебной тактики при острой кишечной непроходимости ориентируются на: 1) вид непроходимости; 2) локализацию уровня непроходимости; 3) наличие перитонеальных симптомов; 4) интенсивность перистальтики; 5) интенсивность болей.
Правильным будет: а) 1, 4; б) 2, 5; в) 3, 4; г) 4, 5; д) 1, 2, 3.
8. Какую операцию рациональнее всего произвести больному с раком слепой кишки, осложненным острой кишечной непроходимостью в ранние сроки? а) правостороннюю гемиколэктомию с илиотрасверзоанастомозом; б) наложение илиостомы; в) наложение цекостомы; г) операцию Гартмана; д) операцию Микулича.
9. При острой кишечной непроходимости возможны следующие виды операций: 1) гастростомия; 2) правосторонняя гемиколэктомия в сочетании с энтеростомией; 3) резекция кишки;
4) колостомия; 5) задний гастроэнтероанастомоз.
Правильным будет: а) 1, 2,3; б) 2, 3, 4; в) 3, 4, 5; г) 2, 3, 5; Д) 1,3,4.
10. Для низкой толстокишечной непроходимости характерно все, кроме: а) постепенного нарастания симптомов; б) вздутия живота; в) появления чаш Клойбера; г) задержки стула; д) быстрого обезвоживания.
11. Причиной развития паралитической кишечной непроходимости могут быть: 1) перитонит; 2) свинцовое отравление; 3) острый панкреатит; 4) забрюшинная гематома; 5) расстройства мезентерального кровообращения.
Правильным будет: а) 1, 2, 3, 4; б) 2, 3, 4, 5; в) 1,3, 4, 5; г) все верно; д) все неверно.
12. Дегидратация организма наиболее быстро развивается при: а) завороте тонкой кишки; б) завороте сигмовидной кишки;
в) опухоли прямой кишки с явлениями кишечной непроходимости; г) обтурационной толстокишечной непроходимости; д) илиоцекальной инвагинации.
13. Появление «шума плеска» при острой кишечной непроходимости объясняется: а) наличием выпота в брюшной полости;
б) скоплением жидкости и газа в приводящей петле кишечника;
в) скоплением жидкости и газа в отводящей петле кишечника;
г) наличием свободного газа в брюшной полости; д) все перечисленное неверно.
14. Для паралитической кишечной непроходимости характерно: 1) асимметрия живота; 2) задержка стула и газов; 3) схваткообразные боли в животе; 4) резкое равномерное вздутие живота;
5) симптом Цеге Мантейфеля.
Правильным будет: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 4; в) 3, 4, 5; г) 1, 4; Д) 2, 4.
15. Характерными признаками острой механической кишечной непроходимости являются: 1) постоянные боли в животе; 2) однократная рвота; 3) положительный симптом «шум плеска»; 4) схваткообразные боли в животе; 5) многократная рвота.
Правильным будет: а) 1, 2; б) 2, 3, 5; в) 2, 3, 4; г) 1, 4, 5; Д) 3, 4, 5.
16. Для острой кишечной непроходимости характерны следующие рентгенологические признаки: 1) чаши Клойбера; 2) свободный газ под правым куполом диафрагмы; 3) крипты Керкрингера (симптом перистости); 4) симптом Валя; 5) симптом Цеге Мантейфеля.
Правильным будет: а) 1,2, 3; б) 1, 3; в) 1, 4; г) 1, 5; д) 2, 4.
17. Лечебные мероприятия при обтурационной кишечной непроходимости заключаются в: 1) введении спазмолитиков; 2) проведении сифонной клизмы; 3) коррекции водно-электролитных нарушений; 4) введении промедола; 5) введении препаратов, усиливающих моторику кишечника.
Правильным будет: а) 1, 2, 3; б) 2, 3, 4; в). 1, 3, 5; г) 1, 2, 4; Д)2,3,5.
18. При определении жизнеспособности странгулированной кишки необходимо ориентироваться на: 1) цвет кишки; 2) наличие перистальтики; 3) пульсацию сосудов брыжейки; 4) наличие выпота в брюшной полости; 5) наличие странгуляционных борозд.
Правильным будет: а) 1,2, 3; б) 1,2, 5; в) все 2, 3, 5; г) 2, 4, 5; д) 3, 4, 5.
19. У больной 75 лет с острой кишечной непроходимостью на почве опухоли сигмовидной кишки, поступившей в поздние сроки, наиболее рациональна следующая тактика: а) обследование и выполнение операции через 48—72 часа; б) строго консервативная терапия; в) инфузионная терапия и повторные сифонные клизмы; г) подготовка к операции в течение 2—3 часов с последующим выполнением операции Гартмана; д) экстренная операция с выполнением резекции сигмовидной кишки с анастомозом конец в конец.
20. Наиболее частой причиной тонкокишечной механической непроходимости являются: а) инородные тела; б) желчные камни; в) опухоли; г) спайки брюшной полости; д) гельминты.
21. Обезвоживание организма при острой кишечной непроходимости наиболее быстро развивается в следующих случаях:
1) спастической кишечной непроходимости; 2) завороте тонкой кишки; 3) обтурации поперечной ободочной кишки опухолью; 4) узлообразовании между тонкой и сигмовидной кишкой; 5) ущемлении тонкой кишки в пупочной грыже.
Правильным будет: а) 1,2, 3; б) 2, 3, 4; в) 3, 4, 5; г) 2, 4, 5; Д)1,2,4.
22. Клиническая картина острой обтурационной толстокишечной непроходимости характеризуется: 1) схваткообразными болями в животе; 2) вздутием живота; 3) «ладьевидным животом»;
4) постоянными болями в животе; 5) задержкой стула и газов.
Правильным будет: а) 1, 3, 5; б) 1, 2, 5; в) 1, 3; г) 2, 4, 5; Д) 4, 5.
23. Для высокой тонкокишечной непроходимости характерно:
1) схваткообразные боли в животе; 2) «шум плеска» (симптом Склярова); 3) многократная рвота; 4) симптом Цеге Мантейфеля; 5) чаши Клойбера на обзорной рентгеноскопии брюшной полости.
Правильным будет: а) 1, 2; б) 1,2, 3, 4; в) 1,2, 3, 5; г) 2, 3, 4; Д)3,4,5.
24. Для кишечной непроходимости на почве тонкотолстокишечной инвагинации характерно: 1) кровянистые выделения из прямой кишки; 2) «овечий» кал; 3) пальпируемое опухолевидное образование в правой подвздошной области; 4) схваткообразные боли в живот
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
источник