Ответы на задачи. Нет7,14,16,26,33 29-?
1. Во время операции по поводу острого флегмонозного холецистита хирург отметил, что ширина желчного протока – 15 мм, в нем пальпаторно определяются 2 конкремента. На интраоперационнойхолангиографии отмечен хороший сброс контрастного раствора в двенадцатиперстную кишку. После удаления желчного пузыря из культи пузырного протока выделилась мутная желчь с хлопьями фибрина. Как следует расценить имеющиеся изменения в холедохе и что в связи с этим должен предпринять хирург?У больного с острым холециститом имеется холедохолитиаз и холангит. Следует провести холедохотомию, удалить камни, закончить операцию глухим швом раны стенки желчного протока.
2,30,39,49. Больному 59 лет, поступившему с клинической картиной перитонита неясной этиологии, с диагностической целью произведена лапароскопия. При лапароскопии отмечено, что в брюшной полости имеется умеренное количество геморрагического выпота, на большом сальнике – пятна жирового некроза. Область гепатодуоденальной связки пропитана кровью. Содержание амилазы в выпоте из брюшной полости повышено. Ваш диагноз и дальнейшие действия?У больного геморрагический панкреонекроз, панкреатогенный перитонит. Больного нужно лечить консервативно: под контролем лапароскопа провести дренирование брюшной полости, назначить внутривенное введение жидкости, электролитов, гемодеза, антиферментов и антибиотиков.
3,34,50. При профилактическом осмотре у больной 32 лет обнаружено опухолевидное образование в левой доле щитовидной железы размерами 4х6 см, плотной консистенции. Шейные лимфоузлы не увеличены. Пульс 76 в минуту. О каком заболевании можно думать, и какими дополнительными исследованиями можно уточнить диагноз?Следует думать об узловом эутиреоидном зобе. Диагноз можно уточнить сканированием щитовидной железы с радиоактивным йодом. В обязательном порядке следует рекомендовать операцию (возможна малигнизация). Операцию лучше выполнить под общим обезболиванием – гемиструмэктомия с резекцией перешейка щитовидной железы.
4,28. Больная 48 лет поступила в клинику на третий день заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, повторную рвоту желчью, повышение температуры до 38°С, страдает бронхиальной астмой с явлениями дыхательной недостаточности. Состояние больной тяжелое, число дыханий – 30 в минуту, пульс 110 уд.в мин., язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен и резко болезнен в правом подреберье, где пальпируется дно желчного пузыря. Там же определяется симптом Щеткина – Blumberg, положительны симптомы Ortner–Грекова, Murphy, Mussy. Лейкоцитоз – 18х109/л. На фоне консервативной терапии в течение 12 часов состояние больной не улучшилось, повысилась температура, возрос лейкоцитоз. По поводу какого заболевания необходимо оперировать больную.5. У больной острый флегмонозный холецистит. В связи с нарастанием гнойной интоксикации больной показана срочная операция.
5,37,48. У больной 57 лет при проведении операции по поводу острого флегмонозного холецистита выявлен плотный воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, в котором элементы связки не дифференцируются. Каким способом лучше произвести холецистэктомию.. При невозможности дифференцировать элементы гепатодуоденальной связки в условиях воспалительного инфильтрата холецистэктомию лучше выполнять от дна. Это позволит избежать таких тяжелых осложнений, как случайное пересечение гепатикохоледоха, перевязка общей печеночной артерии.
6,31,41. У больного 43 лет, страдающего язвой двенадцатиперстной кишки, внезапно появились «кинжальные» боли в животе, затем боли стихли. Осмотрен через 8 часов с момента заболевания. Состояние удовлетворительное, пульс – 80 ударов в минуту, АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сглажена. Рентгенологически – серп газа под правым куполом диафрагмы. Температура – 37,3°С, лейкоцитоз – 10х109/л. Поставьте диагноз. Какова тактика лечения?
5. У больного прикрытая перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. Показана экстренная операция ушиваниеперфоративного отверстия.
8,21,38,46,52. Больному 36 лет через 12 часов после ущемления косой паховой грыжи сделана операция. В грыжевом мешке оказались две жизнеспособные петли тонкой кишки. Операция закончена грыжесечением и пластикой пахового канала. На следующий день у больного развилась клиника перитонита. С каким видом ущемления столкнулся хирург? Какая ошибка допущена им во время операции? Какова лечебная тактика?. У больного имело место ретроградное ущемление. Развился некроз кишки, расположенный в брюшной полости, ревизию этого отдела кишечника хирург должен был произвести. В связи с перитонитом больного нужно срочно оперировать, произвести лапаротомию, резекцию некротизированной кишки и дренирование брюшной полости.
9. У больного 32 лет после погрешности в еде через 12 часов появились сильные боли в верхней половине живота опоясывающего характера, многократная рвота, слабость, была кратковременная потеря сознания. Известно, что страдает желчнокаменной болезнью. Состояние больного тяжелое, заторможен, склеры слегка иктеричны, пульс 110 уд./мин., АД 70/40 мм рт. ст. Язык сухой, живот вздут, при пальпации отмечается резкая болезненность в верхних отделах живота. Аускультативно перистальтика не определяется. Положительны симптомы Воскресенского, Mayo-Robson. Симптом Щеткина-Blumberg отрицательный. Диастаза мочи 512 ед. (по Вольгемуту). Какой предварительный диагноз можно поставить? Какими специальными исследованиями диагноз можно уточнить?Предварительный диагноз геморрагический панкреонекроз, панкреатогенный шок. Уточнить диагноз можно с помощью лапароскопии, исследования выпота брюшной полости на содержание панкреатических ферментов, ультразвукового сканирования брюшной полости, ангиографии чревной артерии.
10. Больной.39 лет по поводу диффузного тиреотоксического зоба произведена операция – субтотальная резекция щитовидной железы. Через сутки после операции больная стала беспокойна, появились парестезии в области кончиков пальцев рук, чувство ползания мурашек, подергивание мышц лица, симптом «руки акушера». О каком осложнении следует думать? Как помочь больной?У больной картина паратиреоидной недостаточности. Возможно, что произошла травма или удаление паращитовидных желез во время операции. Для уточнения диагноза необходимо исследование крови на содержание кальция. Снять явления тетании можно внутривенным введением 10 мл 10% раствора хлорида кальция и назначением паратгормона.
11,53. У больной 59 лет 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура повысилась до 37,5°С. Больная принимала анальгин, и обратилась к врачу только на 4-й день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больной удовлетворительное. Температура 37,4°С, пульс 88 ударов в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12×8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина – Blumberg отрицательный. Лейкоцитов в крови 11х109/л. О каком заболевании можно думать? С какими заболеваниями следует его дифференцировать? В чем состоит лечебная тактика?У больной, вероятнее всего, аппендикулярный инфильтрат. В связи с отсутствием признаков абсцедирования, показано консервативное лечение (местно – холод, парентерально – антибиотики широкого спектра действия). Операция показана только при развитии клинических признаков абсцедирования инфильтрата, а аппендэктомия – через 4-6 месяцев. Дифференциальный диагноз следует проводить с опухолью слепой кишки, инвагинацией, туберкулезом и актиномикозом.
12,24. У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При пальпации живота отмечено некоторое увеличение размеров инфильтрата и усиление его болезненности. Консистенция инфильтрата неравномерная. По вечерам наблюдалось повышение температуры до 38-39°С. Лейкоцитов в крови 17х109/л. Ваш диагноз? В чем состоит лечебная тактика?. У больной периаппендикулярный абсцесс. Показано вскрытие абсцесса доступом в правой подвздошной области и дренирование его. Аппендэктомию производить не следует.
13. Больная 28 лет оперирована по поводу острого аппендицита через 8 часов от начала заболевания. По вскрытии брюшной полости обнаружено, что в ней имеется умеренное количество серозного выпота. Червеобразный отросток длиной 7 см, отечен, его серозная оболочка гиперемирована, с точечными кровоизлияниями, в просвете его пальпируется каловый камень. С какой формой острого аппендицита встретился хирург и каковы должны быть его дальнейшие действия?Макроскопическая картина соответствует острому катаральному аппендициту. При этом необходимо помнить, что аналогичные изменения могут наблюдаться вследствие реакции брюшины при ряде других воспалительных заболеваний органов брюшной полости (аднексите, терминальном илеите, Меккелевомдивертикулите и т. д.). Поэтому аппендэктомии должна предшествовать ревизия до 1 м подвздошной кишки и правых придатков матки.
15,27,36,47. Больная 56 лет оперирована по поводу острого аппендицита через 72 час от начала заболевания. На операции обнаружено, что в правой подвздошной области имеется воспалительный конгломерат, состоящий из слепой кишки, петель тонкой кишки и большого сальника. Червеобразный отросток не найден. Ваш диагноз и дальнейшая тактика?. У больной имеется аппендикулярный инфильтрат. Операция должна быть ограничена введением в брюшную полость через рану отграничивающих тампонов. Аппендэктомию рекомендовать через 4-6 месяцев.
17. Вы оперируете больного по поводу правосторонней паховомошоночной грыжи. При вскрытии грыжевого мешка обнаружено, что содержимым его является сальник и часть слепой кишки вместе с червеобразным отростком, который не изменен, но фиксирован спайками к грыжевому мешку. Нужно ли одновременно с грыжесечением произвести аппендэктомию?7. В связи с отсутствием острых воспалительных явлений в червеобразном отростке производить аппендэктомию не следует. Кроме того, аппендэктомиянецелесообразна из-за возможности инфицирования раны, что может привести к ее нагноению и расхождению краев раны. В этом случае у больного будет рецидив грыжи.
18,19. У больного 71 года при поступлении в отделение в правой паховой области отмечается образование выше паховой связки размером 6×5 см, мягкоэластической консистенции, безболезненное при пальпации, не опускающееся в мошонку. Элементы семенного канатика не утолщены, пульсация нижней эпигастральной артерии кнаружи от образования, которое легко вправляется в брюшную полость. При ректальном исследовании предстательная железа увеличена в размерах, количество остаточной мочи – 220 мл. Какого вида, грыжа имеется у больного? Какова лечебная тактика?.Прямая паховая грыжа. Операция грыжесечения в плановом порядке не показана, т. к. у больного имеется хроническое урологическое заболевание – аденома предстательной железы, которая, возможно, и является причиной образования грыжи. Больному необходимо рекомендовать операцию по поводу аденомы предстательной железы.
20. У больного 48 лет диагностирован субкомпенсированный стеноз привратника язвенной этиологии. Имеется гиперсекреция желудка с высокими цифрами кислотности. Во время плановой операции обнаружено, что двенадцатиперстная кишка деформирована, имеется резкое сужение ниже привратника, рубец на передней стенке на месте бывшей язвы. Укажите оптимальный вид хирургического вмешательства.В данном случае следует выполнить резекцию 2/3 желудка.
22,54. Больной 26 лет оперирован по поводу острого аппендицита через 17 час от начала заболевания. На операции обнаружен гангренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка. В правой подвздошной области около 50 мл гнойного экссудата. Укажите дальнейшие действия хирурга и особенности ведения больного в послеоперационном периоде.. Хирург должен выполнить аппендэктомию, осушить брюшную полость от выпота и ввести через отдельный прокол передней брюшной стенки дренаж. В послеоперационном периоде назначить: фовлеровское положение в кровати, антибиотики парентерально.
23,32. Больной 29 лет оперирован по поводу острого аппендицита на 2-й день от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно измененный червеобразный отросток и мутный выпот в подвздошной области. Хирург ограничился только удалением червеобразного отростка. На 6-й день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, плотное и болезненное. Лейкоцитов в крови 13х109/л, температура 37,8°С. О каком осложнении острого аппендицита можно думать и чем можно объяснить его развитие? Какова тактика лечения больного?. У больной развился тазовый инфильтрат, обусловленный недостаточным осушением брюшной полости от экссудата. В связи с отсутствием отчетливой флюктуации в центре инфильтрата и четких признаков нагноения целесообразно предпринять консервативное противовоспалительное лечение, включающее теплые ромашковые клизмы. При размягчении инфильтрата необходимо вскрыть и дренировать абсцесс через прямую кишку.
25. Больной 32 лет поступил в клинику с диагнозом: перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. На операции обнаружена перфоративная язва передней стенки двенадцатиперстной кишки, в верхнем этаже брюшной полости, латеральных каналах, по ходу петель тонкого кишечника и в малом тазу обнаружено большое количество гнойного выпота. Каким образом необходимо закончить операцию? Опишите технику вмешательства.. Необходимо произвести ушивание язвы, так как имеются явления разлитого перитонита. Язва ушивается отдельными узловыми швами в поперечном направлении, возможна дополнительная перитонизациябольшим сальником. Брюшная полость промывается большим количеством жидкости, тщательно осушивается и дренируется.
29?. При операции у больного с флегмонозным холециститом обнаружено, что на большом сальнике имеются «бляшки» жирового некроза, забрюшинное пространство в области гепато-дуоденальной связки пропитано желчью. При интраоперационнойхолангиографии патологии не обнаружено. Какое сопутствующее заболевание развилось у больного? Какие мероприятия следует провести для уточнения диагноза? Что следует предпринять хирургу в связи с этим заболеванием?У больного с флегмонозным холециститом развился жировой панкреонекроз. Для уточнения диагноза нужно рассечь желудочно-ободочную связку и ревизовать поджелудочную железу. Помимо холецистэктомии хирург должен дренировать желчный проток через культю пузырного протока.
51. Больной 35 лет поступил в больницу через 5 час после ущемления правосторонней паховой грыжи. В момент его осмотра произошло самопроизвольное ее вправление. Больной экстренно оперирован. Произведено грыжесечение, пластика пахового канала. При этом детального осмотра кишечника не производилось. На следующий день у больного развилась клиника перитонита. Какова причина перитонита? Какая тактическая ошибка допущена хирургом?1. Произошло вправление некротизированной кишки, что привело к развитию перитонита. Ошибка хирурга в том, что во время операции не была ревизована ущемленная часть кишки.
40. У больного 26 лет 4 часа назад появилась резкая слабость, головокружение, рвота алой кровью. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыт холодным потом, пульс 110 ударов в минуту слабого наполнения. АД – 90/60 мм рт. ст. При гастроскопии выявлена кровь в просвете желудка, на задней стенке двенадцатиперстной кишки имеется язва с крупным кровоточащим сосудом Нв – 70 г/л. Оцените характер кровотечения. Почему больного нужно срочно оперировать? Какой вариант оперативного вмешательства показан в данном случае?. При наличии профузного кровотечения из язвы больному показана экстренная резекция желудка в объеме 2/3.
43. У больной 49 лет, срочно оперированной по поводу острого флегмонозного холецистита и механической желтухи, на операции обнаружено расширение желчного протока до 13 мм, из просвета его через культю пузырного протока поступает мутная желчь с хлопьями фибрина и желчным песком. На интраоперационнойхолангиографии отмечена хорошая проходимость терминального отдела холедоха. Какой патологический процесс имеется во внепеченочных желчных протоках и что следует предпринять в связи с его наличием?. Выделение из просвета желчного протока гнойной желчи и желчного песка свидетельствует о наличии у больного гнойного холангита. В связи с этим должны быть предприняты супрадуоденальнаяхоледохотомия, промывание желчных протоков, завершить операцию при проходимом терминальном отделе холедоха глухим швом раны желчного протока.
35. У больного 46 лет, поступившего в клинику с опоясывающими болями в верхней половине живота, многократной рвотой и диастазой мочи 1024 ед., на 20-й день консервативного лечения стал пальпироваться болезненный инфильтрат в эпигастрии и левом подреберье, повышение температуры и ознобы. Несмотря на проводимую в течение 5 дней антибиотикотерапию, инфильтрат не уменьшился в размерах, температура приняла гектический характер, лейкоцитоз крови 20х109/л. С каким заболеванием госпитализирован больной? Какое осложнение развилось у больного? Что следует предпринять в связи с осложнением?3. Больной госпитализирован с острым панкреатитом, течение которого осложнилось образованием абсцесса в сальниковой сумке (гнойный панкреатит). Необходимо произвести дренирование абсцесса под контролем ультразвукового исследования.
источник
У больного пять дней назад появились боли в эпигастральной области, которые затем сместились в правую подвздошную область. Больной принимал тетрациклин и анальгин, обратился к врачу на пятый день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больного — удовлетворительное. Температура -37,4°С, пульс — 88 уд./мин. В правой подвздошной области паль-пируется образование 12×8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Лейкоциты крови — 11,0х109/л. О каком заболевании можно думать?
— опухоль слепой кишки;
— терминальный илеит;
(*ответ*) аппендикулярный инфильтрат;
— туберкулез;
— ущемленная правосторонняя паховая грыжа.
Больной 26 лет оперирован по поводу острого аппендицита через 17 часов после начала заболевания доступом в правой подвздошной области. На операции обнаружен гангренозный аппендицит с перфорацией отростка. В правой подвздошной ямке — около 50 мл гнойного выпота. Укажите дальнейшие действия хирурга:
— нижне-срединная лапаротомия, санация брюшной полости, дренирование обоих латеральных каналов и полости малого таза;
(*ответ*) аппендэктомия, осушение брюшной полости, дренирование правой подвздошной ямки через рану;
— аппендэктомию не производить, тампонада и дренирование правой подвздошной ямки;
— аппендэктомия, ушить наглухо операционную рану;
— аппендэктомия, лапаротомия.
Больной 27 лет оперирован по поводу острого аппендицита. На операции: флегмонозно измененный отросток и мутный выпот в правой подвздошной области. Хирург ограничился только удалением червеобразного отростка. На 6 день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. При ректальном исследованиии выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, гомогенное, плотное, умеренно болезненное. Температура тела — 37,2°С, лейкоциты крови — 9,1х109/л. О каком осложнении можно думать?
— разлитом перитоните;
— пиелоцистите;
— абсцессе правой подвздошной ямки;
— поддиафрагмальном абсцессе;
(*ответ*) воспалительном инфильтрате в дугласовом пространстве.
У больной 34 лет на 7 день после операции по поводу флегмонозно-гангренозного аппендицита появились ознобы, боли в прямой кишке, тенезмы. При ректальном исследовании обна-ружен инфильтрат в малом тазу. Через 3 дня после проведенного лечения, включавшего теплые ромашковые клизмы и антибиотики, состояние больной не улучшилось. При ректальном исследовании отмечено размягчение инфильтрата. Температура приняла гектический характер. Ваш диагноз:
— пиелонефрит;
— тубоовариальный абсцесс;
(*ответ*) абсцесс дугласова пространства;
— перитонит;
— пилефлебит.
У больной 30 лет на 7 день после операции по поводу острого гангренозного аппендицита с тазовым расположением отростка типичным доступом диагностирован тазовый абсцесс. Ваша лечебная тактика:
— лапаротомия, санация брюшной полости;
— дренирование абсцесса через послеоперационную рану в подвздошной области;
(*ответ*) дренирование абсцесса через задний свод влагалища;
— консервативная терапия, включая антибиотики;
— пункция абсцесса через переднюю брюшную стенку под контролем ультразвука.
У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появились ознобы. При ультразвуковом исследовании выявлены признаки абсцедирования инфильтрата. Укажите наиболее эффективный способ дренирования гнойника:
— вскрыть абсцесс доступом в правой подвздошной области, тампонада и дренирование полости абсцесса, аппендэктомию производить не следует;
— произвести аппендэктомию из доступа в правой подвздошной области и установить микроирригатор в брюшную полость для инфузии антибиотиков;
— лапаротомия, аппендэктомия, дренирование брюшной полости;
(*ответ*) дренировать абсцесс под контролем УЗИ;
— вскрыть абсцесс через задний свод влагалища.
У больного, оперированного по поводу перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7 сутки после операции поя-вились боли в правой половине грудной клетки, ознобы. При рентгеноскопии обнаружен выпот в правом плевральном синусе, высокое стояние правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности. При ультразвуковом исследовании в поддиафрагмальном пространстве выявлено объемное образование, содержащее жидкость. О каком заболевании можно думать?
— правосторонняя пневмония;
(*ответ*) поддиафрагмальный абсцесс;
— острый холецистит;
— острый панкреатит;
— киста печени.
Ответов: 1 | Категория вопроса: Прочие вопросы
источник
Острый аппендицит встречается у беременных в 0,7-1,2% случаев, т.е. значительно чаще, чем среди остального населения. Это объясняется рядом факторов, способствующих возникновению воспалительного процесса в червеобразном отростке: смещением вверх и кнаружи слепой кишки и отростка увеличивающейся маткой, вследствие чего происходят перегибы и рас^ тяжение аппендикса, нарушение его опорожнения, разрывы старых сращений, а также ухудшение кровоснабжения его в условиях изменившихся ана томических отношений между органами. Немаловажную роль играет имеющаяся при беременности наклонность к запорам, что ведет к застою содержимого кишечника и повышению вирулентности кишечной флоры. Определенное значение принадлежит и гормональным сдвигам, приводящим к функциональной перестройке лимфоидной ткани.
Указанные факторы нередко приводят к тяжелому течению аппендицита, заканчи- вающемуся деструктивным процессом, особенно во второй половине беременности. В свою очередь деструктивный аппендицит может привести к прерыванию беременности и гибели плода.
Выделение аппендицита беременных в особую разновидность заболевания обусловлено еще и тем, что ряд признаков, присущих аппендициту (боли в животе, рвота, повышение лейкоцитоза), наблюдается при обычном течении беременности и, таким образом, затрудняет диагностику острого аппендицита.
При аппендиците беременных 3/4 случаев заболевания приходится на первую половину беременности (до 20 недель) и лишь 1/4 — на ее вторую половину. Течение аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от течения его вне беременности. Существенные различия имеет лишь острый аппендицит, осложняющий вторую половину беременности.
Прежде всего обращает внимание невыраженность болевого синдрома, вследствие чего больные не фиксируют на нем внимания, отождествляя его с болями во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Рвота не имеет решающего значения, т.к. нередко наблюдается при беременности вообще.
При исследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности. Таким образом, локальная болезненность при остром аппендиците во второй половине беременности будет определяться не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения передней брюшной стенки беременной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. При поздних сроках беременности.когда слепая кишка и ее отросток находятся позади уве-личенной матки, могут быть отрицательными и симптомы раздражения брюшины. В этот пе-риод хорошо выражен псоас-симптом (Образцова) и в ряде случаев — симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона. Температурная реакция выражена слабее, чем при остром аппендиците вне беременности. Лейкоцитоз имеет тенденцию к умеренному повышению, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12000 у беременных — явление физиологическое.
Хирургическая тактика при любой форме аппендицита у беременных не отличается от общих принципов лечения острого аппендицита вообще. Необходимо лишь соблюдать максимальную осторожность при манипуляциях вблизи беременной матки, поскольку грубая травма ее может послужить непосредственной причиной выкидыша. Из тех же соображений производить и тампонаду брюшной полости по самым строгим показаниям:
а) при невозможности осуществить надежный гемостаз;
б) при вскрытии отграниченного периаппендикулярного абсцесса.
Разрез при аппендэктомии производится по принципу: чем больше срок беременности, тем выше разрез.
Среди осложнений аппендицита беременных наиболее трудную задачу представляет собой лечение разлитого гнойною перитонита. Летальность от этого осложнения остается очень высокой и составляет 23-55% для матери 40-92% — для плода, причем наибольшая летальность наблюдается в поздние сроки беременности. Принцип современной хирургической тактики при перитоните у беременных можно сформулировать таким образом: максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в отношении беременности.
Острый аппендицит у детей встречается значительно реже, чем у взрослых. В целом, в возрасте до 14 лет заболевает I из 850 детей, при этом подавляющее большинство случаев заболевания приходится на возраст старше 5 лет. Редкость острого аппендицита до 5-летнего возраста объясняется тем, что аппендикс имеет воронкообразную форму, способствующую его хорошей опорожняемости, а также тем, что лимфоидный аппарат червеобразного отростка в этот период жизни развит слабо.
Заболевание у детей протекает более бурно, чем у взрослых, что обусловлено недостаточной сопротивляемостью детского организма инфекции, слабыми пластическими свойствами брюшины, недостаточным развитием сальника, который не доходит до червеобразного отростка и таким образом не участвует в создании отграничивающнго барьера.
Возникшие в животе боли носят схваткообразный характер и не имеют четкой локализации. Дети до 10 лет часто не могут указать на локализацию боли, что затрудняет распознавание заболевания. Рвота у детей чаще всего многократная, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего возраста даже учащен. Характерной является поза больного ребенка: он лежит на праом боку или на спине, с приведенными к животу ногами, положив руку па правую подвздошную область, защищая ее от осмотра врачом.
При осторожной пальпации здесь удается без труда выявить гиперестезию, напряжение мышц и зону локальной болезненности. Даже в первые часы заболевания резко выражены симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Бартомье-Михельсона. Температура тела с самого начала заболевания значительно выше, чем у взрослых, нередко она достигает 39-40 градусов.
Число лейкоцитов повышается умеренно и редко превышает 20-22 тыс. При дифференциальной диагностике острого аппендицита у детей заслуживают внимания плевропневмония, острый гастроэнтерит, дизентерия, геморрагический капилляротоксикоз (болезнь Шенлейн-Геноха). В случае значительных затруднений в диагностике, если отсутствуют симптомы раздражения брюшины, допустимо динамическое наблюдение в течение 2-4 часов.
Однако следует помнить, что аппендицит у детей протекает острее, чем у взрослых, и нередко уже в течение первых суток заболевания становится деструктивным. Поэтому у детей хирургическая тактика должна быть более активной, чем у взрослых.
Все сказанное выше в полной мере относится и к аппендикулярному инфильтрату, который у детей нередко образуется уже на 2 день заболевания. Но вследствие того, что червеобразный отросток у детей относительно длинный, а сальник наоборот, короток и брюшинные листки не обладают достаточно адгезивными свойствами, образовавшийся инфильтрат непрочен и не может служить надежным препятствием к распространению инфекции по брюшной полости. В связи с этим операция показана даже при формирующемся аппендикулярном инфильтрате, тем более, что выделение червеобразного отростка из очень рыхло спаянных органов не представляет трудности.
Аппеядзктомию у детей всегда производят под общим наркозом. Особенность операции: культю червеобразного отростка у детей до 10 лет не погружают ввиду опасности сквозного прокола тонкой кишечной стенки при наложении кисетного шва. В связи с этим у детей первых лет жизни применяют так называемый ампутационный способ аппендэктомии, при котором культю отростка перевязывают не кетгутом, а шелком, прижигают слизистую оболочку электрокоагулятором или 5″/о раствором иода (ранее прижигали карболовой кислотой, что допустимо м в настоящее время) и оставляют в таком виде в брюшной полости. Многочисленные клинические наблюдения показали полную безопасность подобного способа обработки культи червеобразного отростка, хотя у детей старшего возраста и у взрослых необходимо погружать культю во избежание прочного спаяния с ней кишечных петель, что может служить в последующем причиной непроходимости кишечника.
Острый аппендицит у стариков встречается несколько реже, чем у людей молодого и среднего возраста. Число больных преклонного возраста составляет около 10% от общего числа больных острым аппендицитом. В пожилом и преклонном возрасте преобладают деструктивные формы острого аппендицита, что обусловлено с одной стороны пониженной реактивностью организма, а с другой — атрофией и склерозом всех элементов червеобразного отростка, в том числе и склерозом кровеносных сосудов, что является непосредственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с развитием некроза и гангрены отростка. Именно у стариков возникает так называемый первично-гангренозный аппендицит, когда гангрена возникает сразу, минуя стадию катарального и флегмонозного воспаления.
Симптомокомплекс у стариков имеет стертую картину. Вследствие повышения физиологического порога болевой чувствительности эпигастраль-ную фвзу болей больной часто не замечает. Поэтому многие больные началом заболевания считают появление болей непосредственно в правой подвздошной области. Тошнота и рвота встречаются чаще, чем у людей среднего возраста, что связано с быстрым развитием деструктивного процесса.
Задержка стула не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте имеется физиологическое снижение моторики кишечника.
При исследовании живота, даже при деструктивных формах аппендицита, выявляют лишь умеренную болезненность в правой подвздошной области.
Вследствие атрофии мышц брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначительно, но симптом Щеткина-Блюмберга, как правило, выражен хорошо, часто положителен и симптом Воскресенского. В ряде случаев выражен метеоризм вследствие пареза кишечника. Эта динамическая непроходимость кишечника, при которой не удается выслушать кишечной перистальтики, осложняет у стариков многие воспалительные процессы в брюшной полости, в том числе и острый аппендицит.
Температура тела даже при остром деструктивном аппендиците повышается незначительно или остается нормальной, число лейкоцитов также нормально или повышено незначительно. У стариков гораздо чаще, чем у людей молодого и среднего возраста возникает аппендикулярный инфильтрат, характеризующийся стертой клинической картиной.
Своеобразие течения заболевания у стариков затрудняет точное распознавание той или иной клинической формы острого аппендицита, что требует активной хирургической тактики, тем более, что риск аппендэктомии в этом возрасте нередко преувеличен.
При выборе метода обезболивания отдают предпочтение местной анестезии, прибегая к наркозу лишь в случаях расширенного вмешательства, например, при разлитом гнойном перитоните. В послеоперационном периоде необходимо проводить энергичную профилактику гипостатической пневмонии (круговые банки, массаж, отхаркивающая микстура, камфора, дыхательная гимнастика), следить за состоянием сердечно-сосудистой системы, за физиологическими отправлениями. Постельный режим у стариков сохраняют несколько дольше обычного, поднимая их не ранее 3 дня после операции.
Швы также смягчают несколько позднее: на 8-9 день, а выписывают из стационара, при нормальном течении послеоперационного периода, через 10-12 дней после аппендэктомии.
Хронический аппендицит
Выделяют резидуальный, первично-хронический и хронический реци-дивирующий аппендицит. Хронический резидуальный аппендицит является следствием перенесенного ранее приступа острого аппендицита. Все клинические признаки, имевшиеся в период острого аппендицита, стихают, однако остаются тянущие боли, неприятные ощущения в правой подвздошной области, временами несколько усиливающиеся, особенно при физической нагрузке. Больные отмечают диспепсические расстройства, температура тела нормальная, при глубокой пальпации живота возникает болезненность в правой подвздошной области, анализы крови и мочи в пределах нормы. При хроническом резидуальном аппендиците показана операция.
Значительно сложнее диагностика первично-хронического аппендицита, который развивается исподволь, не сопровождается какими-либо специфическими симптомами. Жалобы больных сводятся к неприятным ощущениям в правой половине живота, незначительным тянущим болям здесь же, диспепсическим явлениям. У врача всегда возникают сомнения в правильности диагноза первично-хронического аппендицита. Хирургическое вмешательство показано лишь после исключения других заболеваний: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, желчекаменной болезни, заболеваний женских половых органов. Обязательной должна быть ирригоскопия толстого кишечника, на которой незаполнение контрастом аппендикса является подтверждением диагноза хронического аппендицита.
Вопросы и задачи для контроля конечного уровня знаний студента
1. У больной 59 лет 4 дня назад появились боли в эпигастральной об -ласти( которые сместились затем в правую подвздошную. Дважды была не обильная рвота, температура повышалась до 37,5 град. Сохранялось постоянное чувство тошноты. Принимала тетарциклин и анальгин, за помощью не обращалась. Причиной обращения к врачу явилось усиление болей в животе.
Состояние больной удовлетворительное, температура тела — 37,4 градуса, пульс — 88/мин.; язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12х8 см, плотноэла-стической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Лейкоцитоз в крови 11800.
О каком заболевании можно думать?
С какими заболеваниями необходима дифференциальная диагностика?
2. Больной 26 лет оперирован по поводу острого аппендицита через 17 часов после начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозноган-гренозный аппендицит с перфора-цией червеобразного отростка. В правой подвздошной ямке около 70 мл гнойного эксудата.
Каковы дальнейшие действия хирурга и особенности ведения послеоперационного периода?
3. Больной 29 лет оперирован по поводу острого аппендицита на 2-е сутки после начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно измененный червеобразный отросток и мутный выпот в правой подвздошной области. Хирург ограничился только удалением отростка. На 6-й день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное частое мочеиспускание. При ректальном исследовании пальцем выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, плотное, болезненное, без четких границ. Температура тела — 38,7 град., лейкоцитоз — 13000.В моче -единичные лейкоциты и эритроциты.
О каком осложнении острого аппендицита можно думать и чем можно объяснить его развитие?
Какова дальнейшая лечебная тактика?
4. У больного с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появился озноб. При пальпации живота отмечено некоторое увеличение размеров инфильтрата и усиление болезненности при его пальпации. Консистенция инфильтрата неравномерная. Вечером наблюдается повышение температуры до 38,5-39 град., лейкоцитоз в крови -17000.
Ваш диагноз? Ваша лечебная тактика?
5. У больной 50 лет, поступившей на 4-е сутки от начала заболевания, диагноз острого аппендицита несомненен. Ни при пальпации, ни при влагалищном и ректальном исследованиях четких данных об инфильтрате не получено. Больную решено оперировать. На операции обнаружен аппендику-лярный инфильтрат.
Каковы Ваши действия на операционном столе?
Каково дальнейшее лечение больной?
6. У больного 26 лет, взятого на операцию с диагнозом: острый деструктивный аппендицит, по вскрытии брюшной полости отмечено, что червеобразный отросток утолщен, гиперемирован; терминальный отдел тонкого кишечника на протяжении 50-60 см резко отечен, гиперемирован, покрыт фибрином, на брыжейке — участки точечных кровоизлияний, определяются увеличенные лимфатические узлы брыжейки.
С каким заболеванием встретился хирург- и каковы его дальнейшие действия?
7. У больной 30 лет внезапно появились сильные боли в правой подвздошной области, слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания. Больная бледна, пульс — 120/мин., АД — 100/70 мм рт.ст., температура тела нормальная. Язык чистый, влажный, живот участвует в дыхании, мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области. Слабо положителен симптом Щеткина-Блюмберга, лейкоцитоз — 9700.
О каком заболевании можно думать?
Что следует уточнить в анамнезе?
Какие дополнительные исследования помогут подтвердить предполагаемый диагноз?
8. У больного с типичной картиной острого аппендицита во время операции под местным обезболиванием из разреза Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова найти червеобразный отросток не удалось.
Что следует предпринять в данном случае?
9. У больной с 20-недельной, нормально протекающей беременностью, появились постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, периодически сопровождающиеся тошнотой. Стул и мочеиспускание в норме, температура тела нормальная. Язык чистый, влажный. При пальпации живота в правой подвздошной области определяется локальная болезненность, напряжения мышц нет, положителен симптом Ситковского. Больная отмечает, что и до беременности, в течение 2 лет, у нее периодически появлялись подобные боли. Осмотр гинеколога не выявил никакой патологии со стороны гениталий.
Какова дальнейшая лечебная тактика?
10. Во время операции у больного с острым флегмонозным аппендицитом вследствие имевшихся технических трудностей аппендэктомия выполнялась ретроградно. Червеобразный отросток при выделении разорвался и его верхушка осталась в брюшной полости.
Что необходимо предпринять в этом случае хирургу и в какой последовательности?
11. Больной 30 лет поступил с жалобами на боли в правой подвздошной области. При осмотре выявлена болезненность при надавливании в правой подвздошной области; боль усиливается при резком отдергивании руки исследующего. Усиливаются боли и при выполнении легких толчкообразных движений в левой подвздошной области, а также при повороте больного па левый бок и при надавливании в правой подвздошной области в этом положении больного.
Как называются перечисленные симптомы?
Каков механизм их возникновения?
О каком заболевании следует думать?
12. Больная 72 лет в течение 5 дней чувствовала незначительные боли в правой подвздошной области, легкую тошноту, слабость, общее недомогание. При осмотре выявлена болезненность в правой подвздошной области и здесь же пальпируется плотное, неподвижное образование, диаметром около 8 см. Температура тела 37,8 град., лейкоцитоз — 10000, СОЭ — 10 мм/час.
13. У больного 42 лет при осмотре в приемном отделении, на основании клинической картины заболевания и данных осмотра, поставлен диагноз:
острый аппендицит?. Больной госпитализирован для наблюдения. Через 2 часа осмотрен повторно в отделении. Интенсивность боли в правой подвздошной области значительно уменьшилась, но все остальные признаки острого аппендицита прогрессируют, частота пульса возросла до 11 О/мин.
Какие изменения в червеобразном отростке следует предположить?
Почему уменьшмлись спонтанные боли?
ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
1. 50 лекций по хирургии /Под ред. В.С.Савельева — М.: Триада-Х, 2004. — 752с.
2. Астафуров В.Н. Диагностический справочник хирурга. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2003.
3. Атлас хірургічних операцій і маніпуляцій / Під ред. Л.Я. Ковальчука, В.М. Поліщука, В.І. Цимбалюка та ін. – Тернопіль-Рівне: Вертекс, 1997. – 428 с.
4. Бисенков Л.Н. Неотложная хирургия груди и живота. – СПб: Гиппократ, 2002. – 512 с.
5. Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. – СПб: Питер, 2000.
6. Григорян Р.А. Абдоминальная хирургия: В 2 т. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. –608 с., 672 с.
7. Клинические рекомендации для врачей по вопросам организации и оказания медицинской помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов живота (ведомственная инструкция) /Я.С.Березницкий, В.В.Бойко М.Е.Ничитайло и др. – К.: “Дніпро- VAL”, 2004. – 353 с.
8. Ковальчук Л.Я., Дзюбановський І.Я. Атлас оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту і передній черевній стінці. – Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2004.
9. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М.: Медицина, 2001. – 408 с.
10. Кузин М.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2005. – 784 с.
11. Майстренко Н.А., Мовчан К.Н., Волков В.Г. Неотложная абдоминальная хирургия. Практикум. – СПб: Питер, 2002. – 304 с.
12. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Хирургические болезни. Курс факультетской хирургии. –Из-во Российского Университета дружбы народов, 2002 – 480 с.
13. Невідкладна хірургія /За ред. Л.Я.Ковальчука. – Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2000.
14. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости /Под редакцией B.C. Савельева. — М., Издательство, 2005, — 640 с.
15. Факультетська хірургія /За ред. В.О.Шідловського, М.П.Захараша. – Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2002.
16. Хоронько Ю.В., Савченко С.В. Справочник по неотложной хирургии. –М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 464 с.
Дата добавления: 2017-03-12 ; просмотров: 621 | Нарушение авторских прав
источник
Острый аппендицит и его осложнения.
1. Какой метод наиболее информативен в диагностике острого аппендицита:
Б) Пункция через задний свод влагалища
Г) Ректальное исследование
2. Противопоказанием к экстренной аппендэктомии является:
=А) Аппендикулярный инфильтрат
В) Вторая половина беременности
Д) Распространенный перитонит
3. Для острого аппендицита не характерен симптом:
4. Симптомами аппендикулярного инфильтрата являются все, кроме:
А) Субфебрильной температуры
Д) Пальпируемого опухолевидного образования в правой подвздошной области
5. При распространенном гнойном перитоните аппендикулярного происхождения применяются:
В) Промывание брюшной полости
Г) Дренирование брюшной полости
6. Вы оперируете больного по поводу острого аппендицита. При вскрытии брюшной полости выявлен острый флегмонозный аппендицит, купол слепой кишки не изменен. Выберите наиболее рациональный способ обработки культи червеобразного отростка при выполнении аппендэктомии.
А) Перевязка кетгутовой лигатурой без погружения культи в кисетный шов.
+Б) Перевязка кетгутовой лигатурой с последующим погружением культи в кисетный и z-образный швы.
В) Целесообразно применение «лигатурного» способа обработки культи отростка.
Г) Погружение культи в кисетный шов без предварительной перевязки.
Д) Погружение не перевязанной культи отдельными узловыми швами.
7. При осмотре больного Вы установили диагноз «острый аппендицит», перитонеальных симптомов нет. Для выполнения аппендэктомии оптимальным доступом будет:
В) Нижнесрединная лапаротомия.
+Г) Доступ Волковича-Дьяконова.
8. Развитие патологического процесса при остром аппендиците начинается:
+Б) Со слизистой червеобразного отростка.
В) С мышечного слоя червеобразного отростка.
Д) С лимфатических узлов илеоцекальной области.
9. Дивертикул Меккеля возникает: 1. На тощей кишке. 2. На подвздошной кишке. 3. На восходящем отделе ободочной кишки. 4. Как следствие незаращения влагалищного отростка брюшины. 5. Вследствие незаращения желточного протока. Выберите лучшую комбинацию ответов:
10. При остром аппендиците можно наблюдать следующие симптомы: 1. Щеткина-Блюмберга. 2. Воскресенского. 3. Мейо-Робсона. 4. Ровзинга. 5. Ситковского. Выберите лучшую комбинацию ответов:
11.Первичный гангренозный аппендицит развивается вследствие:
А) Тромбоза нижней брыжеечной артерии.
Б) Стеноза устья подвздошно-ободочной артерии.
В) Неспецифического артериита висцеральных ветвей аорты.
Г) Участия в воспалительном процессе бактероидной инфекции.
+Д) Тромбоза артерии червеобразного отростка.
У больного 76 лет, с трансмуральным инфарктом миокарда, диагностирован острый аппендицит. Ваши действия?
Б) Наблюдение и операция при появлении симптомов перитонита.
В) Назначение массивных доз антибиотиков и операция при неэффективности антибиотикотерапии.
Г) Произвести лапароскопию, при подтверждении диагноза — операция.
30. При остром катаральном аппендиците проводят следующие мероприятия:
А) Производят дренирование брюшной полости
Б) Производят аппендэктомию.
В) Производят аппендэктомию и дренирование брюшной полости.
+Г) Производят аппендэктомию после исключения патологии терминального отдела подвздошной кишки и органов малого таза.
Д). Выполняют дополнительный разрез — срединную лапаротомию.
У больной, поступившей в клинику с острым холециститом, в последующие три дня появились ознобы желтуха, гипертермия. Симптомов перитонита нет. Какое осложнение могло развиться у больной?
А) Стеноз большого дуоденального соска.
Б) Эмпиема желчного пузыря.
Г) Перфорация желчного пузыря.
У больного с флегмонозным холециститом во время операции обнаружен воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки. Каким способом целесообразно произвести холецистэктомию в данном случае?
А) Первоначально выполнить холедохотомию, затем холецистэктомию комбинированным способом.
В) Первоначально выделить холедох, затем выполнить холецистэктомию.
Д) Холецистэктомию «от шейки».
19. Больному с острым холециститом, не отягощённому сопутствующими заболеваниями, при неэффективности инфузионно-медикаментозной терапии в течение двух суток показана:
Б) Лапароскопическая холецистэктомия.
+В) Срочное оперативное вмешательство.
Г) Включение в консервативную терапию антибиотиков.
Д) Отсроченное оперативное вмешательство в холодном периоде.
20. В комплекс консервативного лечения острого холецистита необходимо включать все указанное, кроме:
А) Проведения дезинтоксикационной терапии.
Б) Введения растворов глюкозы и Рингера-Локка.
В) Местного применения холода.
+Г) Назначения наркотических анальгетиков.
21. У больного 57 лет, не отягощённого сопутствующими заболеваниями, диагностирован острый флегмонозный холецистит, явления местного перитонита отсутствуют. Срок заболевания — 2 суток. Выберите оптимальную лечебную тактику: +А) Операция в ближайшие 12 — 24 часа;
Б) Провести курс антибактериальной терапии;
В) Провести консервативную терапию, при отсутствии эффекта — выполнить операцию;
Г) Лечебная тактика зависит от результатов УЗИ;
Д) Операцию выполнить в плановом порядке после купирования воспалительного процесса.
22. Наиболее опасным осложнением острого деструктивного холецистита является:
Г) Рубцовая стриктура холедоха.
23. Больному 62 года, с острым деструктивным холециститом, страдающему тяжелой бронхиальной астмой с декомпенсированной дыхательной недостаточностью, показано:
А) Только консервативное лечение, включая антибактериальные праепораты.
Б) Срочная холецистэктомия лапароскопическим методом.
В) Лапароскопическая холецистостомия.
+Г) Чрескожное дренирование желчного пузыря под контролем УЗИ.
Д) Вопрос об операции решить после устранения дыхательной недостаточности.
24. Во время операции холецистэктомии могут возникнуть осложнения: 1. Ранения печёночной артерии. 2. Оставление камней в гепатикохоледохе.
3. Кровотечение из пузырной артерии. 4. Пристеночное ранение холедоха.
5. Кровотечение из левой желудочной артерии. Выберите лучшую комбинацию ответов:
25. Гнойный холангит чаще всего является следствием:
+А) Холедохолитиаза и стриктуры гепатикохоледоха.
Б) Хронического бескаменного холецистита.
В) Рака поджелудочной железы.
Г) Индуративного панкреатита.
Д) Дискинезии желчного пузыря.
26. Больная 42 лет, жалуется на сильные боли в правом подреберье и эпигастрии, иррадиирующие в лопатку и спину. Последние 2 года плохо переносит приём жирной пищи. Температура 38,2 С, лейкоцитоз в крови 15,8×10 9 /л. В правом подреберье и эпигастрии определяется болезненность и напряжение мышц. Положительный симптом Ортнера. Укажите наиболее вероятный диагноз:
Б) Перфоративная гастродуоденальная язва.
В) Перфоративный аппендицит, перитонит.
+Г) Острый деструктивный холецистит.
Д) Инфицированный панкреонекроз.
27. При выборе сроков оперативного вмешательства у больного с острым деструктивным холециститом определяющими факторами будет развитие всего, кроме:
А) Острого подпеченочного абсцесса, панкреатита.
=В) Наружного желчного свища.
Г) Перфорации желчного пузыря.
Д) Количества лейкоцитов в крови.
28. Решая вопрос о срочности хирургического вмешательства при остром холецистите, в первую очередь следует ориентироваться на:
А) Выраженность болевого синдрома.
В) Выраженность симптома Мэрфи.
+Г) Выраженность перитонеальных симптомов.
Д) Величину желчного пузыря.
29. Укажите, какое тактическое решение хирурга во время операции у больной с острым холециститом является ошибочным:
А) Предпочтительное выделение желчного пузыря от шейки.
Б) Расширение холедоха более 2 см является абсолютным показанием к его ревизии.
В) Пузырная артерия и проток перевязываются отдельно.
Г) Для пальпации ретродуоденальной части холедоха необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру.
+Д) Пальпация общего желчного протока даёт полную информацию о наличии конкрементов в нём и позволяет отказаться от интраоперационной холангиографии.
30. Для диагностики неосложненной желчнокаменной болезни следует отдать предпочтение следующим методам: 1. Эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. 2. Лапароскопии. 3. Ультрасонографии. 4. Чрескожной чреспеченочной холангиографии. 5. Внутривенной холеграфии. Выберите лучшую комбинацию ответов:
Больной 40 лет обратился к врачу поликлиники с жалобами на боли в верхних отделах живота. Кожные покровы обычной окраски. Состояние относительно удовлетворительное. В 20-летнем возрасте больной перенес вирусный гепатит. В настоящее время имеет место злоупотребление алкоголем. Клинически выявлены признаки портальной гипертензии, спленомегалии. О чем можно думать?
+Б) о внутрипеченочном блоке
6. Мужчина 33 лет, астеник. Холецистэктомия 2 года назад. После операции через 6 месяцев появились изжога, боли в эпигастрии через 1.5 часа после еды с иррадиацией в спину, принимает соду. Наиболее вероятная причина ПХЭС:
Б) хроническая дуоденальная непроходимость
+В) язвенная болезнь 12-перстной кишки
7. Наиболее оптимальный вид лечения холедохолитиаза у больных с ПХЭС:
+А) эндоскопическая папиллосфинктеротомия
8. Выберите не часто встречающийся симптом портальной гипертензии из перечисленных:
А) возникновение коллатерального кровообращения
В) геморрагические проявления
9. Больной 42 лет поступил в хирургическое отделение стационара с жалобами на рвоту кровью, слабость, потерю сознания. Из анамнеза известно, что он 5 лет назад находился на стационарном лечении в инфекционной больнице по поводу вирусного гепатита, отмечает злоупотребление алкоголем. При физикальном обследовании состояние больного средней тяжести, пульс 105 ударов в минуту, ритмичный, АД — 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, живот вздут, при пальпации определяется болезненная увеличенная печень, увеличение селезенки. При ректальном исследовании — мелена. Заподозрив желудочно-кишечное кровотечение, определите Ваши действия как дежурного хирурга:
А) гемостатическая консервативная терапия, динамическое наблюдение
+Б) промывание желудка ледяной водой через толстый желудочный зонд для подготовки к экстренной ЭГДС
Г) УЗИ органов брюшной полости
Д) обзорная Rh-графия брюшной полости
10. Выберите исследование, обладающее наибольшей информативностью в определении уровня блока портального кровообращения:
Д) эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
11. Множество мелких абсцессов в печени, как правило, развиваются:
А) при остром деструктивном холецистите
Б) при заползании аскарид во внутрипеченочные желчные протоки
В) при нагноении вокруг инородного тела печени
Г) при нагноении паразитарной киста печени
+Д) при тяжелом гнойном холангите
12. Основным показанием для наложения портокавального анастомоза является:
В) кровотечение из вен пищевода
Г) портальная энцефалопатия
13. Основными причинами развития истинного ПХЭС считаются:
А) стеноз БСДК и холедохолитиаз
Г) кистозные расширения гепатикохоледоха
Д) опухоли желчных протоков
14. Какое заболевание является наиболее частой причиной ложного ПХЭС:
А) хроническая непроходимость ДПК
Г) вторичный билиарный цирроз печени
У больного 56 лет, не отягощенного сопутствующими заболеваниями, оперированного через 4 часа от начала заболевания, во время операции обнаружена перфоративная язва антрального отдела желудка. Ваша тактика?
В) Резекция ¾ желудка с большим и малым сальником;
Г) Ушивание язвы и трункулярная ваготомия;
21. Для декомпенсированного стеноза привратника характерно: 1. Рвота пищей, съеденной накануне. 2. Напряжение мышц брюшной стенки. 3. Снижение диуреза.
4. Симптом «шум плеска» в желудке натощак. 5. Задержка бария в желудке более 24 час, определяемая при рентгеноскопии желудка. Правильным будет:
22. Симптомами прободной язвы желудка являются: 1. «Кинжальная» боль.
2. Доскообразный живот. 3. Многократная рвота. 4. Положительный симптом «исчезновения печеночной тупости». 5. Схваткообразные боли в верхней половине живота. Правильным будет:
Болезнью Крона
22. Консервативное лечение дивертикулеза включает различные мероприятия, кроме:
Б) сульфаниламидных препаратов
Г) теплых клизм с растворами антисептиков
23. Какие из указанных способов дифференциальной диагностики рака ободочной кишки наиболее информативны: 1) лапароскопия; 2) селективная ангиография;
Заболевания прямой кишки
1. Наиболее радикальным методом в лечении острого тромбоза геморроидальных узлов следует считать:
Б) пресакральную новокаиновую блокаду
+Г) оперативное вмешательство
2. Предрасполагающим фактором в возникновении трещины анального канала является:
Б) хронический парапроктит
В) недостаточность сфинктера
3. Для выявления типичных отдаленных метастазов рака прямой кишки используется:
А) лабораторное исследование
Б) пальцевое исследование прямой кишки
4. Наиболее рациональным лечением рака прямой кишки является:
Б) симптоматическое лечение
+Г) комбинированное лечение
Д) хирургическое вмешательство
5. Наиболее тяжелой формой острого парапроктита является:
6. При раке прямой кишки 2-й стадии на 15 см от ануса показана:
Б) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, колостомия
Г) промежностная ампутация прямой кишки
Д) двуствольная колостомия
7. При болях спустя 15 минут после стула, незначительной кровоточивости из прямой кишки после дефекации, запорах, стулобоязни вероятнее предположить:
+В) трещину анального канала
8. При кровотечении после дефекации в виде струйки крови и зуде в области анального отверстия можно думать о:
Д) трещине анального канала
9. Хирургическое лечение анальной трещины включает:
А) растяжение сфинктера прямой кишки
Б) диатермокоагуляцию трещины
Г) прижигание настойкой йода
Д) все перечисленное верно
10. Для подтверждения диагноза трещины анального прохода используется:
Б) измерение давления в прямой кишке
11. Наиболее рациональным методом лечения острого парапроктита является:
12. среди причин, предрасполагающих к возникновению острого парапроктита, на первом месте стоит:
Б) повреждение слизистой прямой кишки при медицинских манипуляциях
+В) микротравмы слизистой прямой кишки
Г) огнестрельные ранения прямой кишки
Д) воспалительные заболевания соседних с прямой кишкой органов
13. Какие методы лечения следует применять при остром парапроктите:
1) массивная антибактериальная терапия; 2) физиотерапевтическое лечение;
3) экстренная операция; 4) плановая операция
14. С какими заболеваниями следует дифференцировать острый парапроктит:
При лечении острого парапроктита необходимо придерживаться следующих принципов: 1) ранняя операция; 2) адекватное вскрытие и санация гнойного очага; 3) иссечение внутреннего отверстия; 4) адекватное дренирование
16. Для хронического парапроктита наиболее характерным является:
+Б) наличие свищевого отверстия на коже промежности
В) выделение алой крови в конце акта дефекации
17. Для исследования свищей прямой кишки применяются:
А) наружный осмотр и пальпация
Б) пальцевое исследование прямой кишки
В) прокрашивание свищевого хода и зондирование
18. Для геморроя типичны:
А) частый жидкий стул, тенезмы, слизисто-кровянистые выделения, периодическое повышение температуры тела
Б) сильная боль после дефекации, выделение капель крови после нее, хронические запоры
В) неустойчивый стул, иногда с примесью крови, кал типа «овечьего»
Г) постоянная боль в области заднего прохода, усиливающаяся после приема алкоголя и острых блюд, зуд анальной области
+Д) выделение алой крови при дефекации, увеличение геморроидальных узлов
19. Наиболее распространенными методами лечения хронического геморроя являются:
+А) хирургический — геморроидэктомия
Б) консервативный — диета, свечи, микроклизмы
Г) лигирование латексом, шелком
1. Самой частой причиной перитонита является:
Г) странгуляция тонкой кишки
2. Почему следует выбирать срединный лапаротомный доступ при распространенном гнойном перитоните:
+А) полноценная ревизия и санация брюшной полости
Б) минимальная травма брюшной полости
В) минимальная кровопотеря
Г) минимальный уровень инфицирования раны
Д) минимальная вероятность послеоперационной вентральной грыжи
3. Как устанавливается диагноз «распространенный перитонит» до операции:
Г) при ректальном исследовании
Д) лабораторными и биохимическими анализами
4. Какой самый частый путь проникновения инфекции в брюшную полость при первичных перитонитах у взрослых:
Г) проникновение инфекции через переднюю брюшную стенку без ее повреждения
5. Какой вид операции следует избрать при прободной язве, сопровождающейся распространенным фибринозно-гнойным перитонитом:
Б) стволовую ваготомию, гастроэнтеростомию
+В) ушивание перфоративного отверстия и дренирование брюшной полости
Д) лапаротомию, дренирование брюшной полости
6. Окрашенный кровью экссудат в брюшной полости наблюдается всегда, кроме:
+А) туберкулезного перитонита
Б) нарушения внематочной беременности
В) мезентериального тромбоза
Д) перекрученной кисты яичника
7. Фибринозных наложений на брюшине не бывает при перитоните:
8. Для терминальной стадии перитонита характерно все, кроме:
А) исчезновения кишечных шумов
+Г) усиленной перистальтики
9. Операционный доступ при распространенном перитоните — это:
А) нижне-срединная лапаротомия
+Б) средне-срединная лапаротомия
Д) разрез по Волковичу-Дьяконову
10. Почему у детей с острым аппендицитом быстро развивается распространенный перитонит:
А) у них отсутствуют специфические антитела
Б) выражены лимфоидные фолликулы в червеобразном отростке
+В) большой сальник у них «короткий»
Г) толстокишечное содержимое содержит больше микробов, чем у взрослого
Д) снижена дезинтоксикационная функция печени
11. При межкишечном формирующемся абсцессе консервативная терапия показана:
+А) в стадии воспалительного инфильтрата
Б) в стадии сформировавшегося абсцесса
В) при сообщении полости абсцесса с полостью полого органа
Г) при прорыве абсцесса в свободную брюшную полость
Д) при множественных абсцессах брюшной полости
12. Характер болей при распространенном перитоните:
Б) интенсивные с беспокойным поведением больного
+В) постоянные, усиливающиеся при движении
Г) резко интенсивные, не снимающиеся введением наркотиков
Д) коликоподобные, сопровождающиеся тенезмами
Заболевания молочной железы
1. При фиброаденоме молочной железы показана:
Б) ампутация молочной железы
Г) радикальная мастэктомия
2. Определите оптимальный вариант лечения острого гнойного интрамаммарного мастита:
+А) широкое вскрытие гнойника радиарным разрезом
Б) вскрытие гнойника разрезом по переходной складке
В) повторные пункции гнойника с введением антибиотиков
Г) иссечение по типу секторальной резекции с ушиванием раны на дренаже
3. Основным путем оттока лимфы от молочной железы является:
4. При диффузной мастопатии не применяется:
В) длительный прием иодида калия
5. Для молочной железы не являются регионарными лимфоузлы:
Г) лимфоузлы противоположной стороны
+Д) все перечисленные лимфоузлы являются регионарными
6. Секторальная резекция молочной железы показана при:
7.Выберите метод, применяющийся для дифференциальной диагностики опухолей молочной железы:
В) рентгеноскопия грудной клетки
8. При маммографии признаком мастопатии является:
Б) усиление рисунка и удвоение контуров протоков
Г) микро- и макрокальцинаты
9. Выберите симптом, характерный для фиброаденомы молочной железы:
+А) четкость границ при пальпации
В) связь опухоли с окружающими тканями
Г) симптом «лимонной корочки»
Д) втянутость соска и выделения из него
10. Выделение крови из соска характерно для:
+А) внутрипротоковой папилломы
11. При фиброаденоме молочной железы характерен следующий симптом:
А) положительный симптом «умбиликации»
+В) положительный симптом Кенига
12. Укажите наиболее редкую причину развития мастопатий:
13. При выявлении микрокальцинатов при маммографии рекомендуется:
А) динамическое наблюдение
+Б) секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием
Г) ультразвуковая диагностика
Д) в наблюдении пациентка не нуждается
14. Наиболее эффективными методом исследования при опухоли молочной железы менее 0,5 см являются:
Д) радиоизотопная диагностика
15. Назовите самую частую врожденную аномалию молочной железы:
16. В верхне-наружном квадранте молочной железы одиночный безболезненный узел диаметром 5 см, плотной консистенции, хорошо отграниченный от окружающих тканей. Сосок не изменен, выделений нет. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Ваш предварительный диагноз:
=А) фиброаденома молочной железы
Г) узловая форма мастопатии
Д) фиброзно-кистозная форма мастопатии
17. Выберите оптимальный вариант лечения острого гнойного ретромаммарного мастита:
+А) вскрытие гнойника разрезом по переходной складке
Б) пункция гнойника с введением антисептиков
В) иссечение по типу секторальной резекции с ушиванием раны на дренаже
Д) широкое вскрытие гнойника радиарным разрезом
18. У больной 50 лет молочная железа инфильтрирована, отечна, резко уплотнена и увеличена в объеме, кожа железы покрыта красными пятнами с неровными «языкообразными» краями, сосок втянут и деформирован. Ваш диагноз:
19. Рак молочной железы чаще всего метастазирует в:
20. При лактостазе показано все, кроме:
Б) тщательного сцеживания молока
Г) возвышенного положения молочных желез
Д) продолжения кормления грудью
21. В положении лежа опухоль молочной железы может исчезать при симптоме:
22. Радикальная мастэктомия по Холстеду включает:
+А) удаление молочной железы с большой и малой грудными мышцами, клетчаткой подключичной, подмышечной и подлопаточной области
Б) то же + удаление парастернальной и медиастенальной клетчатки и лимфатических лимфоузлов
В) удаление молочной железы с малой грудной мышцей и клетчаткой подмышечной, подлопаточной и подключичной областей
Г) удаление сектора молочной железы с подмышечной клетчаткой и лимфатическими узлами
Д) удаление молочной железы
23. При 1-й стадии рака молочной железы проводится лечение:
24. К диффузным формам рака молочной железы относятся все, кроме:
25. Симптом Прибрама патогномоничен для:
Б) фиброзно-кистозной мастопатии
Г) фиброаденомы молочной железы
Д) внутрипротоковой папилломы
У больного 32 лет, страдающего облитерирующим тромбангитом с явлениями хронической артериальной ишемии правой нижней конечности, при осмотре можно выявить следующие характерные клинические признаки: 1) жалобы на низкую перемежающуюся хромоту; 2) отсутствие пульса на артериях стопы; 3) снижение тактильной чувствительности стоп; 4) усиление пульсации подколенной артерии по сравнению со здоровой конечностью; 5) исчезновение волосяного покрова на голени пораженной конечности
Травмы груди и живота
1. При тампонаде сердца показана:
Г) гемостатическая терапия
2. Для острого пневмоторакса не характерна:
Б) болевой синдром вплоть до шока
В) горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости
Д) изменение перкуторгого звука
3. Больной получил дорожную травму. В процессе обследования выявлен перелом костей таза. Над левой половиной грудной клетки выслушиваются перистальтические шумы. У данного больного можно предположить:
А) внутрибрюшное кровотечение
Г) разрыв левого купола диафрагмы с пролабированием органов брюшной полости в грудную
Д) для решения вопроса о характере сочетанной травмы необходимы дополнительные методы исследования
4. Для напряженного пневмоторакса не характерно:
А) сдавление пораженного легкого
Б) уменьшение венозного притока к сердцу
В) смещение средостения в пораженную сторону
Г) повышение давления на пораженной стороне
5. При большом свернувшемся гемотораксе 5-дневной давности необходимо выполнить:
А) широкую торакотомию, удаление гемоторакса
Б) дренирование плевральной полости
В) введение стрептазы или других ферментов в область гемоторакса
Г) повторные плевральные пункции
Д) введение антибиотиков в зону свернувшегося гемоторакса
6. Главной причиной высокой летальности при политравме является:
А) нагноение открытых переломов с развитием остеомиелита и сепсиса
Б) травматический шок и кровопотеря
В) восходящая инфекция мочевыдылительной системы
7. Под сочетанной травмой при механических повреждениях понимают:
А) переломы бедра и голени с одной или с двух сторон
Б) переломы костей конечностей, позвоночника или таза с одновременным повреждением внутренних органов
В) переломы верхних и нижних конечностей (например, плеча и бедра, предплечья и голени и т. п.)
Г) повреждения полых и паренхиматозных органов при тупой травме живота
Д) повреждение магистральных сосудов и нервов одной анатомической области
8. Мероприятия при оказании первой врачебной помощи не включают:
А) транспортную иммобилизацию
Г) первичную хирургическую обработку раны
9. Для клинической картины острой кровопотери не характерно:
10. Наиболее характерным признаком разрыва легкого является:
Г) затемнение легкого при рентгенологическом исследовании
11. Для травмы почки характерна:
Б) острая задержка мочеиспускания
Г) тотальная макрогематурия
Д) клиническая картина перитонита
12. Признаком внебрюшинного разрыва мочевого пузыря является:
А) расстройство мочеиспускания и мочевой затек в клетчатку малого таза
Б) недержание мочи и боли над лоном
В) симптомы раздражения брюшины
Г) интоксикация и азотемия
13. Основным рентгенологическим признаком повреждения мочевого пузыря является:
А) пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Б) деформация контуров мочевого пузыря
В) затек контрастного вещества за пределы мочевого пузыря
Г) дивертикул мочевого пузыря
Д) дефект наполнения в мочевом пузыре
14. При травме почки нефрэктомия показана при:
Б) повышенном артериальном давлении
15. Перед удалением поврежденной почки необходимо исследовать:
Б) состояние поврежденной почки
В) функцию остающейся почки
Г) данные общего анализа мочи
Д) данные клинического анализа крови
16. Хирургическая тактика при травматическом разрыве селезёнки с внутрибрюшным кровотечением:
А) консервативная гемостатическая терапия
Б) лапаротомия с гемостатическим ушиванием разрывов капсулы селезёнки
В) лапаротомия со спленэктомией
Г) лапаротомия с гемостатической резекцией селезёнки
Д) лапаротомия с гемостатической тампонадой разрывов селезёнки прядью большого сальника
17. Наиболее информативным методом диагностики при травматическом разрыве селезёнки является:
А) обзорная рентгенография органов брюшной полости
Б) УЗИ органов брюшной полости
В) диагностическая лапароскопия
Г) компьютерная томография органов брюшной полости
Д) термография органов брюшной полости
18. Хирургическая тактика при субкапсулярном разрыве селезёнки:
А)консервативная гемостатическая терапия
Б) лапаротомия с гемостатической резекцией селезёнки
В) диагностическая лапароскопия
Г) лапаротомия со спленэктомией
Д) динамическое наблюдение
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
источник