Беременность после перитонита аппендицита

Аппендэктомия достаточно привычная и самая распространенная операция в экстренной хирургии. Однако отнюдь не всегда больные попадают на операционный стол своевременно. Примерно пятая часть уже имеет осложненный в большей или меньшей степени вариант, следовательно, применяется открытая операция, иногда приходится делать длинный разрез или несколько для установки дренажа, то есть операция бывает весьма травматичной. Поэтому у женщин, которые планируя беременность, вместо этого попали в операционную, возникает вполне понятный вопрос: когда же теперь можно забеременеть и самостоятельно рожать после перенесенной операции.

Итак, с чем придется считаться, планируя беременность после хирургического лечения аппендицита.

Во-первых, следует учесть объем операции. Если аппендицит не был осложненным и его удалили посредством лапароскопии, через небольшие разрезы-проколы, то забеременеть можно спустя два или три месяца. Даже катаральная форма аппендицита и облегченный вариант оперативного вмешательства являются стрессом для организма. Должно пройти время, достаточное для полного восстановления.

Кроме того, следует учесть и влияние такого негативного фактора как анестезия. По степени отрицательного действия самое сильное оказывает общий наркоз. Местная и эпидуральная анестезия считаются менее вредными. Однако, все обезболивающие препараты достаточно сильно влияют на организм, иначе мы бы чувствовали боль во время операции. Двух месяцев будет вполне достаточно для полного выведения остатков препарата.

После чистой полостной операции нужно руководствоваться прежде всего своим самочувствием. Если организм восстановился быстро, не беспокоят тянущие боли в районе шва, то трех-четырех месяцев перерыва будет вполне достаточно. Живот интенсивно расти начнет примерно на четвертом месяце, так что этого времени должно быть достаточно.

В настоящее время при неосложненном аппендиците стараются прибегнуть к лапароскопическому методу удаления. Поэтому в большинстве случаев открытая операция применяется в запущенных и осложненных случаях. Тогда обычно разрез бывает достаточно длинным, поскольку органы промывают от гноя, устраняют начинающиеся абсцессы, устанавливают дренаж, иногда выводя трубки в нескольких местах и делая для этого дополнительные небольшие разрезы. Беременность после аппендицита с перитонитом можно планировать не менее, чем через полгода после операции. Именно столько времени нужно для полноценного заживления швов. Более короткий период недостаточен для их полного рубцевания. Растущий живот будет растягивать недостаточно зажившие ткани, возникнет риск высокого напряжения в зоне шва, его истончения и даже разрыва.

Кроме этого, в схему лечения воспалительного процесса в брюшине включаются мощные антибактериальные препараты, действие которых продолжается еще некоторое время после приема. Это все следует учесть, планируя беременность после перенесенной операции по удалению аппендицита.

Даже если Вам очень хочется стать матерью, и болезнь сильно нарушила Ваши планы, не стоит торопиться и геройствовать. Ведь от того, как Вы восстановитесь, зависит и течение будущей беременности, и здоровье желанного ребенка.

Несколько месяцев можно потратить именно на те мероприятия, которые и называют планированием беременности – сбалансированное и полноценное питание, прогулки на свежем воздухе, помогут лучше восстановиться и укрепить иммунитет; полноценный отдых и позитивный настрой – укрепят нервную систему и повысят стрессоустойчивость. Самое время повнимательнее отнестись к себе, любимой, – организм обязательно отзовется на это с благодарностью.

Под катаральным аппендицитом подразумевается начальный этап изменений слизистого слоя червеобразного отростка. При этом воспаление обладает в основном поверхностным характером, а это значит, что оно не затрагивает на глубокие ткани, а развивается в клетках эпителия.

источник

Беременность – это особое состояние женщины, когда весь организм работает буквально за двоих. Ему и так сложно, поэтому медики рекомендуют убавлять нагрузки, в некоторых случаях менять привычный образ жизни и многое другое, чтобы не навредить здоровью женщины. Так как это достаточно сложное испытание для организма, многие дамы часто интересуются: когда можно беременеть после удаления аппендицита.

Удаление аппендицита – достаточно сложное хирургическое вмешательство. Ведь болезнь эта коварная и далеко не всегда операцию успевают сделать вовремя. Из-за этого обычно и появляется проблема: когда можно беременеть и рожать после перенесенного вмешательства.

Для начала это в полной мере связано с тем, что используется наркоз. Если речь идет о полноценной полостной операции, то, как правило, обсуждается и применение общего наркоза. Соответственно, сразу же после удаления аппендицита беременеть не стоит, т.к. на наступившую беременность будет оказывать свое влияние препарат для обезболивания. А так как такие средства достаточно сильные, то и на плод они вполне могут повлиять крайне негативно.

Кроме того, когда говорят о гипотетической возможности получить беременность и вскоре рожать, понимают, что в этой ситуации придется особое внимание уделить растущему животу. Естественно, после удаления аппендицита необходимо время, чтобы восстановить травмированные мышцы брюшины. Сколько понадобится его на реабилитацию – у каждого по-разному. Одни уже через несколько дней будут чувствовать себя хорошо, а кто-то и через месяц еще будет держаться за живот. Естественно, можно рассматривать вопрос беременности после аппендицита только через определенные промежутки времени.

В случае, когда применяется лапороскопия, медики считают, что это облегченный вариант вмешательства. Ведь в такой ситуации аппендикс просто воспален, но еще не гноит и угрозы жизни не представляет. Поэтому для его удаления достаточно только сделать небольшие проколы и устранить проблему.

В этом случае живот дамы особенно не будет изменен, мышцы будут целыми. Медики утверждают, что при лапарскопии беременеть можно пораньше – уже через пару-тройку месяцев после удаления аппендицита. При этом рекомендуемое время все же лучше выдержать. Это необходимо, чтобы организм, который перенес довольно-таки серьезный стресс, после этого пришел в себя.

Полостная операция по удалению аппендицита и его последствий чаще всего применяется сегодня, если болезнь была несколько запущена, и результаты оставляют желать лучшего. Так, например, полностью разрезают брюшину тогда, когда:

• появилось гнойное воспаление;
• порвался аппендикс;
• начался перитонит и иных довольно-таки серьезных и смертельно опасных последствиях.

В этой ситуации живот разрезают, все промывают от гноя, убирают начавшиеся абсцессы, затем зашивают. В такой ситуации беременеть можно после операции по удалению аппендицита не ранее, чем через 6 месяцев. Объясняется это достаточно просто – на формирование полноценного рубца уходит именно полгода. Если же беременность наступит сразу же после операции по устранению аппендицита такого рода, велик риск не доносить ее до конца. Ведь растущий живот (а растет он довольно интенсивно) будет способствовать растяжению тканей. Это приведет к истончению рубцов и даже его разрыву.

Кроме того, восстановительный период после полноценной операции, даже если она была по удалению аппендицита, занимает довольно длительное время, в течение которого противопоказаны различные нагрузки. Естественно, беременность и роды заставят мышцы серьезно напрягаться. А это никак не поспособствует полному и качественному выздоровлению.

Кроме того, для устранения проблемы используются достаточно сильные антибиотики, которые могут еще некоторое время после окончания их употребления продолжать оказывать воздействие на организм дамы.

Даже если очень нестерпимо хочется ощутить радость материнства, стоит сдерживать свои порывы. Лучше позволить себе восстановиться полностью и на все 100 после перенесенного аппендицита, чтобы потом не переживать за развитие малыша и свое собственное здоровье.

Психологи и медики рекомендуют потратить это время с пользой. Так, например, можно потратить это время с пользой. Под пользой понимают стандартное планирование беременности. Теперь у вас есть рамки по времени, которые нужно заполнить. Начинайте:

• принимать витамины (можно использовать комплексы, а можно большей частью увлекаться теми, что прописывают беременным и планирующим);
• больше гуляйте;
• займитесь своей нервной системой (беременность довольно-таки нервный период, так что заранее пропейте различные успокоительные);
• обязательно высыпайтесь – если вы износите свой организм слишком сильно, ему будет сложно носить на себе дополнительный груз в виде развивающегося плода;
• постарайтесь получать только положительные эмоции – это позволит вам выходить всю беременность радостно и на позитиве (а это для полноценного и гармоничного развития крохи довольно-таки важно).

Если не игнорировать рекомендации врачей, ответственности отнестись к восстановительному периоду после удаления проблемы, все у вас будет хорошо. И паниковать не стоит – всему должно быть свое время. И лучше не стоит идти на неоправданный риск, который неизвестно чем обернется для малыша и самой женщины, стараясь обойти рекомендации медиков. Помните, что время еще есть, а здоровье потом восстановить будет довольно-таки проблематично.

источник

Аппендицит представляет собой воспаление червеобразного отростка слепой кишки. У беременных данное заболевание встречается с частотой — 1 случай на 800-2000 беременных. С увеличением срока беременности частота и тяжесть осложнений от аппендицита возрастает, что обусловлено трудностями диагностики, неадекватным ведением пациентки и запоздалым оперативным лечением.

Наиболее часто — в 63 % случаев, во время беременности встречается катаральный аппендицит, представляющий собой простую форму данной патологии. Более осложненные, деструктивные формы, такие как флегмонозный, гангренозный, перфоративный аппендицит, встречаются во время беременности с частотой до 37% наблюдений. В большинстве наблюдений острый аппендицит встречается в первой половине беременности, а около 25% случаев заболевания отмечается во второй ее половине. Осложненные деструктивные формы в основном имеют место в III триместре беременности и после родов . Эти формы заболевания нередко сопровождаются перфорацией червеобразного отростка с развитием разлитого перитонита.

Основной предпосылкой к развитию аппендицита во время беременности является смещение слепой кишки вместе с червеобразным отростком кверху и кнаружи вследствие увеличения беременной матки. При этом происходит перегиб червеобразного отростка, его растяжение, ухудшение кровоснабжения и нарушение опорожнения. Часто возникающая во время беременности склонность к запорам способствует застою кишечного содержимого и повышению активности кишечной микрофлоры. С маткой образуются спайки, что приводит к усилению ее сократительной активности, а в ряде случаев у 2,7-3,2% женщин и к прерыванию беременности. При деструктивном аппендиците может также произойти и гибель плода.

Роды при аппендиците могут осложняться аномалиями сократительной деятельности матки, гипоксией плода, кровотечениями в последовом и в раннем послеродовом периоде . Потери детей при остром аппендиците во второй половине беременности возникают в 5 раз чаще, чем при наличии данного заболевания в первой половине беременности. Частота гибели плода при перфорации отростка достигает 28 %, а в случае развития перитонита составляет до 90%.

При беременности защитные силы организма определенным образом ослабевают. В этой связи клиническая картина острого аппендицита может носить стертый характер, и типичные симптомы заболевания могут проявляться только при распространенном процессе. Следует отметить, что часто клиническая картина острого аппендицита в первой половине беременно­сти практически не отличается от таковой у небеременных женщин. Во второй половине беременности характер течения заболевания во многом зависит от тех изменений, которые произошли в отростке и от его расположения.

Боли в животе при аппендиците могут быть не такими выраженными, как у небеременных. В этой связи о наличии и степени выраженности заболевания следует судить и по таким признакам, как увеличение частоты пульса, подъ­ем температуры тела, рвота , вздутие живота, одышка , затрудненное дыхание. Наличие болей в животе во время родов может быть замаскировано схватками, а после родов — болями, связанными с воспалительными заболеваниями матки и ее придатков.

От качества и своевременности диагностики острого аппендицита у беремен­ных зависит дальнейший прогноз для матери и плода. Женщины чаще связывают наличие болей в животе с угрозой прерывания беременности и нередко занимаются безуспешным самолечением предполагаемого ими осложнения. Это приводит к позднему обращению к врачу, запоздалой госпитализации, усугублению и осложненному течению острого аппендицита и к поздней операции. Большая часть беременных с острым аппендицитом поступают в родильный дом с ложным диагнозом угрозы прерывания беременности. Правильный диагноз до госпита­лизации ставится не более чем в 1/3 наблюдений.

При типичной картине острого аппендицита в первой половине беременности сложностей в диагностике данного заболевания, как правило, не возникает. Исключения могут составлять случаи нетипичного расположения червеобразного отростка. Во второй половине беременности симптомы раздражения брюшины бывают плохо выражены или отсутствуют из-за растяжения передней брюшной стенки и отсутствия прямого контакта отростка с брюшиной, так как этому препятствует увеличенная беременная матка. Начиная со второй половины беременности после 20 недель увеличенная в размерах матка смещает кверху и кзади слепую кишку с червеобразным отростком. Ближе к концу беременности отросток может располагаться ближе к правой почке и желчному пузырю, что изменяет типичную локализацию болей. Вследствие этого боли могут определяться не внизу живота справа, а выше — в правом подреберье.

Важное диагностическое значение у беременных приобретает сопоставление количества лейкоцитов и частоты пульса. Так, при частоте пульса более 100 уд./мин в сочетании с увеличением лейкоцитов более 12-14 Х 109/л даже при нормальной температуре тела с высокой долей вероятности можно предполагать наличие деструктивного процесса. В родах напряжение мышц передней брюшной стенки выражено слабо из-за ее растяжения. Поэтому для диагностики важно обратить внимание на локальный характер болей в животе, появление признаков интоксикации, а также на результаты клинического анализа крови. Повышение температуры может свидетельствовать об уже начавшемся деструктивном процессе. Для диагностики заболевания может быть использована лапароскопия , которая позволяет правильно поставить диагноз у 93 % беременных с аппендицитом, что в свою очередь способствует снижению частоты осложнений и предотвращению неоправданных опера­тивных вмешательств у 84% больных. Ультразвуковое исследование является малоинформативным с точки зрения диагностики острого аппендицита у беременных.

В зависимости от локализации отростка возникающий воспалительный процесс приводит к поражению других смежных органов брюшной полости, что проявляется клинической картиной пиелонефрита , самопроизвольного аборта, преждевременных родов , преждевремен­ной отслойки нормально расположенной плаценты, кишечной непроходимости и т.д. Важно также отличать острый аппендицит от других возможных осложнений беременности , которые могут иметь сходные симптомы и похожую клиническую картину. К таким осложнениям и заболеваниям относятся: ранний токсикоз , по­чечная колика, пиелонефрит, холецистит, панкреатит , внематочная бере­менность, пневмония и перекрут ножки кисты яичника.

Во второй полови­не беременности, когда отросток располагается высоко, аппендицит бывает трудно отличить от правостороннего пиелонефрита или холецистита. При этом следует обращать вниманием на начало заболеваний. Так, острый аппендицит всегда начинается с болей, затем повышается температура и появляется рвота . Пиелонефрит, наоборот чаще начинается с озноба, рвоты, лихорадки и только позднее появляются боли в поясничной области. Кроме того, в моче появляются в значительном количестве лейкоциты и эритроциты.

Дифференциальная диагностика с острым холециститом носит весьма затруднительный характер, и часто правильная постановка диагноза возможна только при лапароскопии. У родильниц положительный симптом Щеткина- Блюмберга может быть связан с воспалением матки и ее придатков.

В процессе дифференциальной диагностики оценивают ощущения при поколачивании в поясничной области ­- симптом Пастернацкого, который должен быть отрицательным при аппендиците. Также исследуют мочу, которая не должна содержать патологических элементов. До 12-13 недель беременности следует обязательно выполнить влагалищное исследование. Для дифференциальной диагностики с почечной коликой целесообразно выполнить хромоцистоскопию. При этом в случае почечной колики из мочеточника с нарушенной проходимостью введенный краситель не выделяется. Для исключения перекрута ножки кисты яичника выполняют ультразвуковое исследование. В особо сложных случаях для уточнения диагноза проводят лапароскопию.

Необходимо также помнить о том, что возможно сочетание острого аппендицита и с другими осложнениями и заболеваниями.

Острый аппендицит независимо от срока беременности подлежит только хирургическому оперативному лечению, так как на фоне ослабления защитных сил организма значительно возрастает вероятность деструктивного процесса со всеми его негативными последствиями. Беременную для аппендэктомии и послеоперационного ведения желательно перевести в хирургическое отделение.

В первой половине беременности техника операции не отличается от та­ковой вне беременности. Рану зашивают наглухо. Во второй половине бере­менности рассечение передней брюшной стенки производят выше, чем обычно. В случае затрудненного доступа к отростку из-за увеличенной матки пациентку следует повернуть на левый бок. Методом выбора является нижнесрединная лапаротомия. В первой половине беременности при неосложненном аппендиците возможно выполнение аппендэктомии с помощью лапароскопии.

В случае возникновения осложнений (перитонит, инфильтрат, абсцесс) выполняют дренирование брюшной полости с введением антибиотиков. Последующий объем лечения зависит от распро­страненности процесса.

Аппендикулярный инфильтрат лечат консервативно до его рассасывания или абсцедирования. В случае рассасывания инфильтрата аппендэктомию выполняют через 6 мес. При его абсцедировании также необходима операция. При разрыве гнойника операцию выполняют в экстренном порядке. В послеоперационном периоде следует избегать введения лекарств, способствующих повышению сократительной активности матки. В этой связи не применяют прозерин, гипертонический раствор хлорида натрия и гипертонические клизмы. Самопроизвольный выкидыш после хирургического лечения аппендицита происходит у 0,9-3,8% женщин. Для предотвращения этого осложнения у женщин после операции, выполненной в I триместре, назначают препараты магния, витамин Е. В более поздние сроки беременности развитие преждевременных родов вскоре после хирургического лечения аппендицита крайне нежелательно, так как сокращения матки и изменение ее размеров и конфигурации после родов нарушают процесс заживления и способствуют распространению перитонита. Для предотвращения преждевременного развития родовой деятельно после операции во II и III триместрах беременности назначают гинипрал или партусистен. Для профилактики послеоперационных воспалительных осложнений пациенткам назначают антибиотики. В рамках ведения и лечения беременной с аппендицитом придерживаются тактики максимального сохранения беременности независимо от формы аппендицита.

При разлитом гнойном перитоните вследствие флегмонозного или гангренозного аппендицита выполняют кесарево сечение. После этого удаляют червеобразный отросток, дренируют брюшную полость и проводят все мероприятия, направленные на лечение перитонита. При небольшом сроке беременности возмож­но лечение перитонита на фоне пролонгирования беременности. По желанию женщины производят и искусственный аборт. При этом его выполняют через 2-3 недели после операции при неосложненном течении послеоперацион­ного периода. Если беременность доношенная или почти доношенная, то сначала выполняют кесарево сечение, а после зашивания разреза на матке производят аппендэктомию с последующим лечением перитонита.

При наличии катарального или флегмонозного аппенди­цита на фоне нормального течения родов их следует завершить как можно быстрее через естественные родовые пути, а затем выполнить аппендэктомию. В родах проводят полноценное обезболивание и профилактику гипоксии плода.

В случае нормального течения родов и возникновении клинической картины гангренозного или перфоративного аппендицита необходимо одномоментно произвести ке­сарево сечение и последующую аппендэктомию.

Если у пациентки имеет место хронический аппендицит , то наибольшая вероятность его обострения возникает в III триместре беременности. Удаление аппендикса производят в плановом порядке. При переходе хронического процесса в острый необходима экстренная операция.

Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. «Щукинская» и «Улица 1905 года»). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!

источник

Аппендицит – это воспаление отростка слепой кишки, который называется аппендиксом. Долгое время аппендикс считали ненужным. Теперь учёные поменяли мнение: ведь этот орган является «заповедником» для кишечной микрофлоры, благодаря которому она восстанавливается после болезней.

Но при воспалении аппендикса операция по его удалению – обязательна, в том числе и при беременности, ведь без хирургического вмешательства произойдёт разрыв отростка и воспаление брюшной полости, что приведёт к гибели плода.

Рисунок 1 – Расположение аппендикса в организме женщины

Риск развития аппендицита во время беременности выше, чем при обычном состоянии. Так что беременность – это фактор для появления воспалительного процесса в аппендиксе.

Происходит это предположительно из-за того, что увеличившаяся матка смещает органы брюшной полости, оказывая на них давление. Такое сдавливание нарушает кровообращение в отростке, из-за чего он отекает и воспаляется.

Другой причиной появления аппендицита у беременных женщин является тот факт, что у будущих мам в большом количество вырабатывается гормон прогестерон, который расслабляет гладкие мышцы внутренних органов, включая и мускулатуру пищеварительного канала. Вследствие этого пища задерживается, и возникают запоры, в результате чего каловые массы затвердевают. Эти каловые камни из-за медленного движения их в толстом кишечнике могут проникать и в аппендикс, способствуя его закупорке и воспалению.

В период вынашивания ребёнка, женщина должна прислушиваться к малейшим изменениям собственного состояния здоровья. Нежелание беременной идти к врачу при появлении возможных признаков аппендицита приведёт к ужасающим последствиям.

Для ребёнка такое равнодушное отношение выражается в виде кислородного голодания (гипоксии) и преждевременной отслойки плаценты. Малышу грозит гибель из-за безответственности такой матери.

Сама женщина подвергает себя риску развития кишечной непроходимости, инфекционно-воспалительного процесса в брюшине, массовой кровопотери, септического шока и прочего.

При разрыве отростка проводится кесарево сечение независимо от срока беременности, удаляется матка и маточные трубы.

Стадии развития острого аппендицита

Первая стадия в медицине зовётся катаральной. Она характеризуется воспалением отростка, болями в животе (чаще в области пупка), иногда тошнотой и рвотой. Её длительность от 6 до 12 часов.

Если в это время операция не проведена, то дальше появляются осложнения в виде второй (флегмонозной) стадии, во время которой происходит разрушение тканей придатка, появление язв и скопление гноя. Постоянная ноющая боль перемещается в правый бок, температура тела может повышаться до 38°C*. Длиться эта стадия острого аппендицита около 12-24 часов.

Далее происходит некроз стенок аппендикса и его разрыв – третья (гангренозная) стадия. Неприятные ощущения могут на время стихнуть, но тогда при покашливании будет возникать сильная боль в животе. Продолжительность третьей стадии аппендицита – 24-48 часов.

Последний этап представляет собой разрыв аппендикса и воспаление брюшины (перитонит) из-за попадания содержимого отростка в брюшную полость. Далее без хирургического вмешательства ситуация заканчивается летальным исходом для обоих.

* Помните, при беременности нормальная температура тела несколько выше, чем у не беременной женщины, и доходит она до 37,4°C (у некоторых до 37,6°C).

Приведём статистику смертности плода при воспалении отростка у матери.

Из таблицы видно, что прогрессирование болезни повышает риск гибели малыша.

Поэтому переждать и отлежаться не получится, и лечение народными средствами в этой ситуации тоже не поможет. При малейшем подозрении на аппендицит незамедлительно необходимо обратиться к врачу или вызвать скорую помощь. Игнорирование симптомов принесёт плачевные последствия.

Если есть подозрения на аппендицит, то нельзя:

• класть грелку на живот – так лишь ускоряются воспалительные процессы, да и ребёнку такое тепло только вред принесёт;
• принимать спазмолитики и обезболивающее – затрудняется диагностирование, и при прощупывании врачом не будет должной реакции;
• что-либо кушать и пить – операцию делают натощак, иначе повышается риск развития осложнений во время операции.

Во время беременности аппендицит протекает нетипично. Могут отсутствовать рвота и тошнота.

Главный симптом аппендицита во время беременности – это боль в правом боку. Место локализации боли (см. рисунок 2) и её интенсивность меняется в зависимости от срока: чем больше срок беременности, тем ярче выражены болевые ощущения.

На ранних сроках (первый триместр) из-за отсутствия живота боль ощущается около пупка, потом смещается в правую подвздошную область. При покашливании и напряжении она становится более выраженной.

Во втором триместре увеличившаяся в размерах матка смещает аппендикс назад и вверх, поэтому боль ощущается около печени (в правом боку где-то на уровне пупка).

На последних сроках беременности болит сразу под рёбрами, по ощущениям где-то за маткой. Также боль может отдавать в поясницу с правой стороны.

Рисунок 2 – Расположение аппендикса у беременных, в зависимости от срока беременности

Как самостоятельно определить аппендицит? Симптомы аппендицита при беременности носят стёртый характер ввиду естественных изменений в организме будущей матери. Но существуют два научных метода или признака наличия аппендицита у беременной:

1. Усиление боли при повороте с левого бока на правый (симптом Тараненко).
2. Усиление болей в положении на правом боку из-за оказывающего на аппендикс давления маткой (симптом Михельсона).
3. Тошнота, рвота, совместно с расстройством желудка (поносом) и тупой постоянной болью с правой стороны.

Если придаток расположен около мочевого пузыря, то появляется симптоматика цистита: учащённое мочеиспускание, боль в промежности, отдающая в ноги.

Признаки перитонита (воспаления брюшной полости): высокая температура тела, учащенный пульс, одышка, вздутие живота.

Диагностика аппендицита во время беременности несколько затруднена. Обычно каловые камни, застрявшие в месте перехода отростка в слепую кишку, обнаруживают с помощью рентгена. Но во время беременности рентгеновское облучение вредно, особенно на ранних сроках, ведь такого рода лучи нарушают деление клеток эмбриона, что может привести к развитию заболеваний нервной системы плода или к рождению тяжелобольного ребёнка.

Что касается ультразвукового исследования (УЗИ), то его применяют, лишь чтобы исключить заболевания внутренних половых органов женщины, ведь нередко болевые ощущения при воспалении матки и придатков путают с болями при аппендиците. Ну а в целях диагностики аппендицита УЗИ малоинформативно, так как во время беременности матка оттесняет придаток слепой кишки вглубь, и отросток не поддаётся визуализации.

Обратите внимание, симптомами гинекологических заболеваний не являются тошнота, рвота и понос. Это характерно для аппендицита и других заболеваний ЖКТ.

Обязательно при подозрении на аппендицит врачи берут анализы крови и мочи: любой воспалительный процесс повышает содержание лимфоцитов в этих субстанциях до высоких значений.

Ну и основной метод диагностики аппендицита – это осмотр беременной хирургом, который пропальпирует (ощупает) живот и опросит больную:

• как сильно выражена боль (незначительна, невыносима);
• чувствуется ли она при ходьбе, покашливании или приподнимании правой ноги в положении лёжа;
• какая была температура тела;
• присутствовала ли тошнота, рвота и пр.

Из-за слабовыраженной симптоматики женщины в положении чаще попадают в больницу на поздних стадиях болезни. Беременных женщин с гангренозным аппендицитом в пять раз больше, чем небеременных.

Лечение при аппендиците только одно – аппендэктомия (операция по удалению аппендикса). Вырезают аппендикс одним из двух способов:

• лапаротомически – делают десятисантиметровый надрез над отростком;
• лапароскопически – делают три прокола в животе.

Во время беременности чаще применяют второй вариант операции.
Лапароскопию проводят с помощью трубочки, имеющей оптическую камеру, и двух приборов-манипуляторов. Эта методика не оставляет после себя швов, что немаловажно для эстетики женского тела.

Оперируют больного под общим наркозом, чтобы будущая мама не волновалась. На поздних сроках могут провести экстренное кесарево сечение.

После операции беременную регулярно осматривает врач-гинеколог. Прописывают постельный режим. Вставать можно лишь на 4-5 день.

После операции необходимо соблюдать диету, составленную врачом. Первые двое суток можно перетёртые каши, пюре, куриный бульон, молочные продукты. Дальше постепенно вводят в рацион измельчённые блендером супы, омлет без масла, паровые котлеты, но свежие фрукты включают только на четвёртый день. Через три месяца разрешены сладости, жареная пища, при желании напитки с газами.

На седьмой день безболезненно снимают швы (при лапаротомии). Беременным на живот не кладут лёд, грелки и прочие грузы.

Медицинский персонал проводит профилактику осложнений и нарушений перистальтики пищеварительного тракта, назначая:

• токолитики – препараты, расслабляющие мышцы матки и препятствующие преждевременным родам;
• укрепляющие иммунитет и необходимые для защиты плода витамины (токоферол, аскорбиновая кислота);
• антибактериальную терапию (длительность 5–7 дней);
• успокоительные средства;
• физиотерапию.

После выписки женщину включают в группу риска по невынашиванию и досрочных родов. Проводят профилактику фетоплацентарной недостаточности.

Если роды произойдут вскоре после удаления аппендикса, то врачи проводят полную анестезию и накладывают бинт на швы, делая все предельно осторожно и бережно.

Помните, при своевременном обращении за медицинской помощью, угрожающих жизни и здоровью последствий для матери и ребёнка можно избежать.

источник

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки — одно из самых частых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Заболеваемость острым аппендицитом у беременных выше, чем у остальных женщин. При этом чаще всего (более чем в 60% случаев) заболевание приходится на первую половину беременности, в основном на первые 10 недель.

Острый аппендицит может развиваться на любом сроке беременности и нередко заканчивается деструктивным процессом, в результате которого происходит гнойное расплавление червеобразного отростка и окружающих тканей. Такая частота возникновения аппендицита и особенности течения заболевания связаны с физиологическими изменениями, происходящими в организме женщины во время беременности:

• из-за растущей матки слепая кишка и червеобразный отросток смещаются вверх и кнаружи;
• склонность к запорам, зачастую возникающая при беременности, ведет к застою содержимого кишечника и повышению болезнетворности микрофлоры;
• происходит перестройка системы иммунитета, в том числе и лимфоидного аппарата слепой кишки;
• во время беременности ослаблены иммунные (защитные) силы организма, происходят изменения свойств крови, возникает предрасположенность к сосудистым тромбозам и спазмам.

Как же развивается воспалительный процесс? Возбудителем заболевания является смешанная микрофлора (кишечные палочки, стафилококки, стрептоэнтерококки, анаэробы), которые внедряются в стенку червеобразного отростка непосредственно из его просвета, то есть энтерогенным путем. Этому способствует застой содержимого в отростке, вызываемый различными причинами (перегибом, сдавленностью и т.д.). При этом повышается внутрипросветное давление в отростке и возникает застой крови в сосудах стенки отростка, что ведет к ухудшению питания стенки отростка и усиленному размножению бактерий. Существенную роль в развитии воспаления играют предрасполагающие факторы — питание и различные варианты расположения отростка в брюшной полости.

Различают простую (т.е. катаральную) и деструктивные (флегмонозную, гангренозную и перфоративную) формы аппендицита. Все они являются стадиями развития единого процесса, и для их возникновения при прогрессирующем течении заболевания необходимо определенное время: для катарального аппендицита — 6-12 часов, для флегмонозного — 12-24 часа, для гангренозного — 24-48 часов; позднее может наступить и перфорация отростка, при которой содержимое кишечника попадает в брюшную полость.

Особая опасность аппендицита при беременности обусловлена рядом причин: смещением кверху червеобразного отростка и сальника 1 с ростом беременности, уменьшением возможности образования спаек и ограничения воспалительного процесса в брюшной полости.

Проявления аппендицита во многом зависят от патологических изменении в отростке, а также от его расположения в брюшной полости. До тех пор, пока воспалительный процесс ограничивается самим отростком, не переходя на брюшину — пленку из соединительной ткани, покрывающую стенки и органы брюшной полости, проявления заболевания не зависят от его локализации (расположения в брюшной полости относительно других органов) и выражаются болями в верхней трети живота, которые постепенно смещаются вниз, в правую половину живота. При этом могут появиться тошнота, рвота. Боли в животе могут быть незначительными и возникать не только в правой подвздошной области, но и в других отделах живота. Зачастую болезненность при осмотре выявляется не сразу и локализуется значительно выше матки, нередко наибольшая болезненность определяется в правой поясничной области. Характерно усиление боли в положении лежа на правом боку, вследствие давления беременной матки на воспаленный очаг. При дальнейшем развитии воспалительного процесса появляется болезненность в правой подвздошной области — в нижних отделах живота или выше, вплоть до подреберья, в зависимости от степени смещения отростка маткой. Симптомы раздражения брюшины (болезненность при резком отстранении руки, надавливающей на переднюю брюшную стенку) отсутствуют у беременных или слабо выражены из-за растяжения брюшной стенки. Следует учитывать, что все симптомы могут быть невыраженными и появляться поздно.

Развитие перитонита (воспаления брюшины, покрывающей органы и стенки брюшной полости) чаще происходит в более поздние сроки беременности, т.к. условия для отграничения воспалительного процесса ухудшаются. При развитии перитонита нарастает пульс, повышается температура тела, учащается рвота, появляются вздутие живота, затрудненное дыхание, одышка.

Для диагностики аппендицита, помимо данных осмотра и изучения жалоб, применяют лабораторное, инструментальное обследование. Так, общий анализ крови показывает увеличение количества лейкоцитов.

В начальные сроки беременности диагностика аппендицита мало отличается от таковой у небеременных, но и она бывает затрудненной: обилие жалоб у женщин в эти сроки приводит к тому, что им не уделяется должного внимания. Характерные для беременности запоры, тошнота, рвота и т.п. не могут рассматриваться как признаки аппендицита при отсутствии других симптомов.

В задачу врачей входит отличить аппендицит не только от проявлений беременности, но и от таких заболеваний, как пиелонефрит, мочекаменная болезнь, холецистит, кишечная колика, гастрит, пищевое отравление. Проявления аппендицита могут напоминать и такие осложнения беременности, как поздний гестоз, угроза прерывания беременности, преждевременная отслойка плаценты.

Для диагностики острого аппендицита у беременных в настоящее время используются такие методики, как ультразвуковое исследование, допплеровское исследование кровотока в червеобразном отростке и лапароскопия — осмотр брюшной полости с помощью специальных оптических приборов, вводимых через небольшой разрез передней брюшной стенки.

После удаления аппендицита у беременных в 17% возникают акушерские и хирургические осложнения. В числе хирургических отмечают перфорацию (образование отверстия в червеобразном отростке), септический шок. При некоторых вариантах расположения отростка может развиться правосторонняя плевропневмония. Среди других осложнений выделяют послеоперационные инфекционные процессы, кишечную непроходимость.

Лечение беременных с острым аппендицитом на любом сроке беременности проводится оперативно. Однако даже своевременная аппендэктомия при беременности не всегда позволяет избежать осложнений. Профилактика осложнений аппендицита во время беременности направлена на сохранение беременности; для этого применяются токолитики — препараты, расслабляющие мускулатуру матки. Для профилактики инфекционных осложнений после аппендэктомии у беременных рекомендуется антибактериальная терапия.

Ведение беременных в послеоперационном периоде, профилактика и терапия осложнений острого аппендицита должны проводиться с учетом ряда особенностей. После операции не накладывают груз и лед на живот, соблюдается осторожность в расширении режима, в выборе средств, направленных на борьбу с парезом кишечника — явлением, при котором кишечник не перестальтирует, то есть «не работает». Используется физиотерапия: диатермия (глубокое прогревание тканей токами высокой частоты и большой силы, получаемыми от специального аппарата) области солнечного сплетения (в начале беременности) или поясничной области (в поздние сроки), которые не только помогают справиться с парезом кишечника, но и способствуют сохранению беременности. Также применяется рефлексотерапия, в частности, иглоукалывание.

Профилактика преждевременного прерывания беременности после операции состоит в более долгом сохранении постельного режима и в применении соответствующего лечения: больной назначают успокаивающие препараты, витамины С и Е, при ощутимых сокращениях матки — Свечи с папаверином или Магния сульфат внутримышечно, эндоназальный (в полость носа) электрофорез витамина В.

Если роды наступили в раннем послеоперационном периоде, их ведение отличается особой бережностью. В этом случае применяют тугое бинтование живота, полноценное обезболивание с широким использованием спазмолитиков. В родах постоянно проводят профилактику внутриматочной гипоксии плода. Период изгнания плода укорачивают с помощью рассечения промежности или наложения акушерских щипцов.

После выписки из стационара всех беременных, перенесших аппендицит, включают в группу риска по угрозе преждевременного прерывания беременности, которое может наступить по прошествии значительного времени после операции.

Плод у этих женщин рассматривают как перенесший внутриматочную инфекцию. Врачи внимательно наблюдают за его развитием, состоянием кровотока в плаценте и сосудах плода (УЗП, гормональное исследование, ФКГ, ЭКГ). При проявлениях внутриутробного страдания плода женщину госпитализируют и проводят соответствующую терапию: назначают Актовегин, Трентал, АТФ, Кокарбоксилаз, Фолиевую и Аскорбиновую кислоты, 40%-ную Глюкозу, низкомолекулярные декстраны, витамины, а также Эссенциале.

Как бы далеко по времени ни отстояли роды от хирургического вмешательства, их всегда ведут с достаточной настороженностью в связи с повышенным риском возникновения осложнений: аномалий родовых сил, гипоксии плода (недостаток кислорода), кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периодах.

После выписки из стационара женщина, перенесшая аппендицит, должна регулярно посещать акушера-гинеколога, т.к. у нее повышен риск развития таких патологий беременности, как угроза преждевременных родов, отслойка плаценты. Доктор будет пристально следить за состоянием здоровья матери и развитием плода .

В любом случае аппендицит — это болезнь, которой болеют только один раз в жизни, а исход заболевания зависит не только от врачей, но и от вашей веры и надежды на лучшее.

1 Сальник — листок брюшины, тонкая пленка, состоящая из соединительной ткани и сосудов, которая находится в непосредственной близости от червеобразного отростка, частично покрывая толстую кишку.

источник

51. Острая хирургическая патология у беременных (аппендицит, панкреатит, холецистит, острая кишечная непроходимость): диагностика, лечебная тактика. Аппендицит и беременность.

Аппендицит — воспаление червеобразлго отростка слепой кишки. У 0,7 — 1,4 % беременных наблюдается острый аппендицит (Савельев и соавт., 1986). Летальность беременных от аппендицита за последние 40 лет снизилась с 3,9 до 1,1 %. Смертность детей при остром аппендиците у матери зави­сит от тяжести заболевания и составляет 5 -7 %.

Развитию острого и обострению хронического аппендицита во время бе­ременности способствуют смещение вверх и кнаружи слепой кишки вместе с червеобразным отростком, начиная с 20 — 21-й недели беременности (макси­мально к 37 — 38-й неделе), что в свою очередь приводит к перегибу и растяже­нию его, разрывам старых сращений, нарушению опорожнения, а также ухуд­шению кровоснабжения червеобразного отростка. Немаловажную роль играет имеющаяся при беременности склонность к запорам, в результате которых происходит застой содержимого кишечника и повышение вирулентности ки­шечной микрофлоры. Определенное значение принадлежит и гормональным сдвигам, приводящим к функциональной перестройке лимфоидной ткани.

В первой половине беременности ведущим сим­птомом острого аппендицита являются боли, появляющиеся внезапно, но ино­гда не столь значительные, как вне беременности. Локализуются боли в эпигастральной области или по всему животу (через 3 — 4 ч они локализуются выше правой подвздошной области). Возможны тошнота, рвота, повышение темпера­туры тела до 38°С или отсутствие гипертермии. Пульс учащается до 100 ударов в минуту и более. Нарастает нейтрофильный лейкоцитоз (более 1210/л), со вторых суток нарастает СОЭ. При пальпации защитное напряжение мышц жи­вота выражено слабо из-за перерастянутости брюшной стенки и расположения червеобразного отростка за маткой. Симптомы раздражения брюшины в I триместре беременности определяются легко:

а) симптом Ровзинга — усиление болей в об­ласти слепой кишки при надавливании в левой подвздошной области (не всегда положительный).

б) симптом Ситковского — усиление болей в положении больной на левом боку (не всегда положительный).

в) симптом Бартоломье-Михельсона — усиление болей при пальпации в положении больной на правом боку, когда аппендикс придавлен маткой, а не на левом, как у небе­ременных.

г) симптом Щеткина-Блюмберга — резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания.

В более поздние сроки клиническая картина острого аппендицита выражена нечетко (симптомы раздражения брюшины смазаны, т.к. аппендикс не имеет близкого контакта с париетальной брюшиной, будучи смещен кзади и выше беременной маткой).

В первую половину беременности острый аппендицит необходимо диф­ференцировать от раннего токсикоза, почечной колики, пиелонефрита, холеци­стита, панкреатита, острого гастрита, внематочной беременности, пневмонии и перекрута ножки кисты яичника. Для этого определяют симптом Пастернацкого (отрицательный при аппендиците), мочу (не должна содержать патологических элементов), кал, выслушивают легкие (в сомнительных случаях произво­дят рентгеноскопию), обязательно обследуют беременную бимануально, произ­водят хромоцистоскопию (при почечной колике индигокармин не выделяется из обтурированного мочеточника), производят УЗИ для исключения перекрута ножки яичникового образования, внематочной беременности.

Во второй половине беременности, когда червеобразный отросток распо­ложен высоко, аппендицит особенно трудно дифференцировать от

а) правосто­роннего пиелонефрита. Пиелонефрит начинается с озноба, рвоты, лихорадки, затем появляются боли; аппендицит все­гда начинается с болей, а затем повышается температура тела и появляется рво­та. Максимальная болезненность при пиелонефрите беременных выявляется при пальпации ближе к поясничной области. Пальпацию следует проводить в положении больной на левом боку; в этом слу­чае, благодаря некоторому смещению матки влево, удается более детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки. Анализ мочи помогает уточнить диагноз острого пиелонефрита. Если остаются сомнения, больную лучше прооперировать, чем проводить консерватив­ное лечение с риском развития аппендикулярного перитонита.

б) холецистита. Правильно диагностировать заболевание можно (как правило) во время лапаротомии или лапароскопии.

Лечение острого аппендицита. Диагноз аппендицита служит показанием для обязательной операции вне зависимости от срока беременности. Операция показана также при картине стихающего приступа аппенди­цита, так как при беременности на фоне измененного иммунологического ста­туса вероятность развития деструктивного процесса значительно возрастает. Когда клиническая картина недостаточно ясна, возможно динамическое на­блюдение не более 3 ч. В случае подтверждения диагноза или невозможности исключить его, показана операция.

1. Оперативное лечение в первой половине беременности. Техника аппендэктомии не отличается от таковой вне беременности. Рана зашивается наглухо. Любое осложнение ап­пендицита (периаппендикулярный абсцесс, аппендикулярный инфильтрат, пе­ритонит любой распространенности) являются показанием для дренирования брюшной полости с последующей активной аспирацией и введением антибио­тиков в брюшную полость. Последующий объем лечения определяется распро­страненностью процесса. По желанию женщины аборт производят через 2-3 недели после прове­денной аппендэктомии в первой половине беременности.

2. Оперативное лечение во второй половине беременности. Доступы:

а) несколько выше разреза по Мак-Бернею-Волковичу-Дьяконову.

б) расширенный разрез Мак-Бервея-Волковича-Дьяконова с надсечением края влагалища правой прямой мышцы.

в) нижнесрединная лапаротомия – метод выбора.

В послеоперационном периоде необходимо назначается лечение, направленное на профилактику прерывания беременности. Если операция и послеоперационный период прошли без осложнений и призна­ков прерывания беременности нет, то женщине разрешается вставать на 4-5 день.

Лечение осложнений острого аппендицита:

1. при наличии разлитого гнойного перитонита при доношенной или почти доношенной беременности (36 — 40 недель) проводят экстраперитонеальное кесарево сечение с сохранением матки. Затем после ушивания матки производят аппендэктомию и проводят лечение перитонита.

2. при разлитом гнойном перитоните, вызванном флегмонозным или ган­гренозным аппендицитом, производят родоразрешение путем кесарева сечения с последую­щей ампутацией или экстирпацией матки, брюшную полость дренируют и да­лее проводят лечение перитонита.

Тактика при возникновении острого аппендицита в родах. Тактика при аппендиците в родах зависит от течения родов и от клинической формы острого аппендицита

1. если роды протекают нормально при клинической картине катарального или флегмонозного аппедицнта, то нужно способствовать быстрому естественному родоразрешению и затем произвести аппендктомию.

2. если на фоне нормального тече­ния родов имеется клиническая картина гангренозного или перфоративного ап­пендицита, то нужно произвести одномоментно кесарево сечение и аппендэктомию.

При развитии клинической картины острого аппендицита в послеродовом периоде производят типичную аппендэктомию и последующее лечение.

источник

Советы начинающим хозяйкам

Перитонит — острое воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелыми общими симптомами с прогрессирующим нарушением функций жизненно важных органов и систем и последующим развитием полиорганной недостаточности.

Акушерский перитонит — одно из наиболее грозных осложнений послеродового периода.

Эпидемиология
Частота перитонита после кесарева сечения варьирует в различных стационарах от 0,1 до 1,5%. Чаще всего перитонит возникает после кесарева сечения (98%), значительно реже — вследствие гнойного сальпингоофорита и септикопиемии (1-2%). Более чем в 55% случаев перитонит развивается в следствие несостоятельности швов на матке, около 30% — при инфицировании брюшины внутриматочным содержимым при выполнении операции на фоне хориоамнионита, 15-20% — в результате нарушения барьерной функции кишечника. В структуре материнской летальности от послеродового сепсиса перитонит занимает 37-40%.Классификация

В зависимости от способа инфицирования брюшины:
— первичный перитонит обусловлен поражением брюшины, инфицированным содержимым матки в случае операции, произведенной на фоне хориоамнионита, или проникновением в брюшную полость микрофлоры кишечника в связи с патологическими изменениями его стенки при послеоперационном парезе;
— вторичный перитонит обусловлен несостоятельностью швов на матке, эндометритом, ранением во время операции соседних органов (мочевого пузыря, кишечника и др.).

По характеру экссудата:
— серозный;
— фибринозный;
— гнойный.

По степени распространенности:
— отграниченный;
— диффузный;
— распространенный;
— разлитой.

По клиническому течению:
— перитонит с классическими признаками;
— перитонит со стертой клинической картиной;
— перитонит с затяжным течением, который характеризуется наличием обострений, связанных с образованием межпетельных, подпеченочных, поддиафрагмальных абсцессов.

МЭтиология и патогенез
Источником инфекции при акушерском перитоните в большинстве случаев является матка.

Причинами могут быть хориоамнионит в родах, послеродовой эндометрит, несостоятельность или расхождение швов на матке после кесарева сечения и др.

Акушерский перитонит — мультифакторная патология, обусловленная энтеробактерями (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Proteus spp. и др.), грамположительными кокками (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. и др.), а также неспорообразующими анаэробами (бактероиды, пептококки, пептострептококки и др.). Наиболее тяжелые формы послеродового перитонита обусловлены аэробно-анаэробными ассоциациями.

Ведущее место в генезе акушерского перитонита принадлежит интоксикации, обусловленной бактериальными токсинами, тканевыми протеазами, биогенными аминами (гистамин, серотонин, кинин), гиповолемии и парезу желудочно-кишечного тракта. Под воздействием токсинов, бактерий и продуктов их жизнедеятельности, возникают глубокие патоморфологические изменения в организме, нарушаются метаболические процессы со сдвигом их в сторону катаболизма.

Угнетаются обменные процессы во всех тканях, нарушается функция жизненно важных органов и система гемостаза. В процессе токсического поражения клеток организма активное участие принимают продукты метаболизма арахидоновой кислоты: тромбоксаны, простациклины и простагландины, которые, выделяясь в сыворотку крови и легочную лимфу, приводят к возникновению гемодинамических и вентиляционных нарушений. Особое место в патогенезе акушерского перитонита занимает парез кишечника. Перерастяжение кишечных петель жидкостью и газами приводит к нарушению двигательной, секреторной, всасывательной функций кишечника, расстройству межуточного обмена и обезвоживанию.

В терминальной стадии важное значение приобретает угнетение симпатических и парасимпатических нервных импульсов, нарушающее функцию жизненно важных органов.

Клиника
С клинической точки зрения в зависимости от времени возникновения и темпов нарастания патологических изменений в организме различают 3 стадии перитонита.
I фаза — реактивная стадия.

Выраженные признаки воспаления брюшины (сухость во рту, тошнота, метеоризм, местная, а затем разлитая болезненностью при пальпации живота). Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положителен или отсутствует. Перистальтика в начале заболевания замедлена, потом прекращается, газы не отходят, стула нет. Эта стадия обычно продолжается 24 ч.
II фаза — токсическая. Нарастает интоксикация, происходит размножение микроорганизмов, возникает резорбция токсинов и подавление защитных механизмов, постепенно развиваются нарушения гемодинамики, микроциркуляции, нарастает гипоксия, нарушается тканевое дыхание. Все это приводит к развитию синдрома полиорганной недостаточности, резкому угнетению перистальтики кишечника, нарастанию метеоризма. На этом фоне отмечают снижение болевого синдрома и напряжения мышц живота. Длительность стадии составляет 24-72 ч.
III фаза — терминальная. Стадия глубокой интоксикации, сопровождается ги-поволемическим, септическим шоком, нарушением сердечной деятельности, функций жизненно важных органов. Из местных проявлений: полное отсутствие перистальтики, выраженный метеоризм, разлитая болезненность по всему животу. Продолжается данная фаза свыше 7 ч.Клиническая картина акушерского перитонита значительно отличается от хирургического перитонита в связи с особенностями патогенеза. Для АП, развившегося после оперативного родоразрешения на фоне хориоамнионита, характерны раннее начало (на 1-2-е сутки после операции), гипертермия (температура тела 39,0 °С и выше), выраженная тахикардия, парез кишечника. Симптомокомплекс острого живота возникает редко, боли в животе слабые, рвоты практически не бывает, симптомы раздражения брюшины не выражены. Перистальтика кишечника возникает после его стимуляции. Раннее начало перитонита соответствует реактивной фазе воспаления и нередко имеет стертую форму. К концу 2-х суток состояние больной ухудшается (появляется лихорадка, болезненность матки, нарастает тахикардия, одышка, прогрессирует парез кишечника, становятся неэффективными меры его стимуляции, появляется рвота застойными массами). Развивается паралитическая непроходимость кишечника. С 3-4-го дня после операции быстро нарастают признаки интоксикации, появляется экссудация в брюшную полость, транссудация в кишечник.

На 4-9-е сутки развивается перитонит на фоне эндометрита и несостоятельности швов на матке, сопровождающихся обильными гнойными выделениями из влагалища и попаданием содержимого матки в брюшную полость. Определяют болезненность матки в области послеоперационного шва. Появляются симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц передней брюшной стенки, развивается парез кишечника, в брюшной полости определяют экссудат. Состояние больной резко ухудшается. Акушерский перитонит прогрессирует: реактивная фаза быстро переходит в фазу интоксикации и затем терминальную.

Перитонит со стертой клинической картиной характеризуется стойким учащением пульса, метеоризмом, временно уменьшающимся после стимуляции желудочно-кишечного тракта, выраженной болезненностью матки, особенно в области ее разреза, лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, увеличение числа палочко-ядерных лейкоцитов до 40%, лимфопенией, снижением содержания общего белка крови и альбуминов.

Диагностика
Диагностика перитонита после кесарева сечения трудна и должна основываться на сопоставлении и оценки совокупности отдельных характерных симптомов с учетом дооперационного фона заболевания.

Анамнез
Из анамнеза следует выявлять следующие факторы риска развития перитонита после кесарева сечения: дооперационная инфицированность влагалища или полости матки, наличие генитальной или экстрагенитальной инфекции в родах, длительный (более 12 ч) безводный промежуток.

Физикальные исследования
Общее физикальное обследование родильницы с оценкой тяжести состояния и распространенности патологического процесса (осмотр кожных покровов и слизистых оболочек, пальпация региональных лимфатических узлов, живота, выявление нарушений перистальтики, перитонеальных симптомов, осмотр швов на передней брюшной стенке и т. д.).
Термометрия.
Динамическое измерение частоты пульса и артериального давления.
Влагалищное исследование: при бимануальном исследовании определяют консистенцию матки, ее размеры; выявляется болезненность при пальпации матки в области дна и боковых стенок, болезненность и уплощение сводов влагалища.

Инструментальные исследования
Микробиологические: исследование крови (особенно при ознобах), отделяемого из матки и брюшной полости (при возможности во время операции) и отделяемого из дренажей в послеоперационном периоде с количественной оценкой микробной обсемененности и определением чувствительности к антибактериальным препаратам.
Клинический анализ крови: лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез с резко выраженным сдвигом влево, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения.
Общий анализ мочи: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.
Биохимический анализ крови: нарушение белкового обмена, изменение показателей липидного обмена, увеличение содержания азотистых шлаков; определение С-реактивного протеина, прокальцитонина; развитие метаболического ацидоза и респираторного алкалоза. Исследование системы гемостаза: выявление гиперкоагуляции, иногда признаков коагулопатии потребления.
УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза, состояния швов на матке, определение наличия свободной жидкости в брюшной полости.
Рентгенологическое исследование: диагностика пареза кишечника, определение свободной жидкости в брюшной полости; в токсической и терминальной стадии видна картина паралитической кишечной непроходимости с множественными уровнями и чашами Клойбера в петлях тонкой кишки.
Магнитно-резонансная томография и лапароскопия в диагностически трудных случаях.

Дифференциальная диагностика
На основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования перитонит (в реактивной стадии) необходимо дифференцировать с тяжелой формой эндометрита, острым гнойным пиелонефритом, почечной и печеночной коликой, внутрибрюшным кровотечением, общими инфекционными заболеваниями.

Лечение
Лечение акушерского перитонита проводят в отделении интенсивной терапии или реанимации совместно акушером-гинекологом, хирургом, реаниматологом и терапевтом.

Цели лечения
Удаление гнойного очага, исчезновение инфекционно-воспалительного процесса, предотвращение развития осложнений, клиническое выздоровление.

Немедикаментозное лечение
Не используется.

Медикаментозное лечение
Терапию проводят в три этапа: предоперационная подготовка, хирургическое вмешательство и интенсивная послеоперационная терапия.Предоперационную подготовку выполняют в течение 1,5-2 ч. Проводят декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда, катетеризацию подключичной вены, инфузионную терапию, включающую детоксикационные растворы, белковые препараты, электролиты; внутривенное введение антибактериальных препаратов. Затем выполняют хирургическое вмешательство — релапаротомия с экстирпацией матки, санацией и дренированием брюшной полости.

В послеоперационном периоде проводят комплексное лечение:
— антибактериальная терапия;
— коррекция метаболических нарушений;
— инфузионно-трансфузионная, детоксикационная, общеукрепляющая, десенсибилизирующая, иммуномодулирующая, симптоматическая, гормональная терапия; коррекция нарушений гемостаза и нарушений функции жизненно важных органов;
— симптоматическая терапия гиповолемического шока, легочной, почечно-печеночной недостаточности, нарушений функций центральной нервной системы;
— стимуляция и восстановление моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта;
— проведение методов детоксикации: гемосорбция, плазмаферез, гемодилюция.

При установлении диагноза акушерского перитонита проводят эмпирическую антибактериальную терапию лекарственными средствами широкого спектра действия в максимально допустимой терапевтической дозировке, с учетом обсемененности первичного очага инфекции, клинических проявлений и наиболее вероятного возбудителя.

После идентификации возбудителя при необходимости проводят коррекцию антибиотикотерапии. Ее продолжают до нормализации температуры тела и лабораторных показателей. При перитоните, обусловленном ассоциациями аэробных и анаэробных бактерий, проводят монотерапию антибиотиками широкого спектра действия или применяют комплексную терапию цефалоспоринами или ингибиторозащищенными пенициллинами, воздействующими на грамположительную и грамотрицательную аэробную микрофлору, в сочетании с метронидазолом или линкозамидами, эффективными в отношении анаэробов.Для предупреждения развития грибковой суперинфекции применяют антими-котики (флуконазол 0,15 г 1 раз в сутки внутривенно в 7 дней). В составе комплексной терапии необходимо включать антигистаминные препараты (лоратадин, кетотифен и др.). Для предупреждения развития дисбактериоза показано применение эубиотиков (препараты бифидо- и лактобактерии).

Хирургическое лечение
Релапаротомия включает экстирпацию матки с трубами, удаление яичников при гнойном поражении, ревизию и санацию брюшной полости, поддиафраг-мального пространства, боковых каналов, удаление гнойного экссудата, декомпрессию кишечника с помощью длинных тонкокишечных зондов типа Эбботта-Миллера, адекватное дренирование брюшной полости через переднюю брюшную стенку. Дренажи сохраняют до восстановления перистальтики кишечника и прекращения оттока отделяемого из брюшной полости.

Оценка эффективности лечения
Эффективность комплексной терапии оценивают на основании следующих параметров:
— стабилизации состояния больной;
— уменьшения интоксикации;
— стойкого регресса признаков системной воспалительной реакции (тахикардия, тахипноэ, снижение температуры тела и улучшение показателей крови);
— улучшения функции жизненно важных органов;
— положительной динамики функционального состояния желудочно-кишечного тракта (восстановление моторики, естественное питание);
нормализации лабораторных показателей.

Профилактика
Профилактика перитонита, наряду с совершенствованием техники и условий проведения операции кесарева сечения, должна строиться на базе улучшения микроциркуляции путем нормоволемической гемодилюции, оптимизации применения антибактериальных препаратов, профилактики и лечения эндометрита, а также восстановления функции кишечника в послеоперационном периоде.

Прогноз
Перитонит относится к тяжелым инфекциям; при распространенной его форме летальность достигает 15-30%. В отдаленном послеоперационном периоде развиваются спаечная болезнь брюшной полости с возможной странгуляционной непроходимостью кишечника, послеоперационные вентральные грыжи.

У беременных хирургическая тактика более активна, чем у небеременных. Больную лучше оперировать даже тогда, когда имеются сомнения в диагнозе. При консервативном лечении есть риск развития аппендикулярного перитонита. Острый аппендицит вне зависимости от срока беременности является показанием к операции. Операция показана даже при картине стихающего приступа острого аппендицита, так как при беременности на фоне измененного иммунологического статуса вероятность развития деструктивного процесса значительно возрастает. В первой половине беременности техника операции не отличается от таковой вне беременности. Рана зашивается наглухо.

По желанию женщины аборт производят через 2-3 нед после операции.

Во II половине беременности следует производить рассечение передней брюшной стенки выше, чем разрез Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова. В последние недели беременности разрез производят несколько выше подвздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху. Максимально удобен расширенный разрез Мак-Бернея — Волковича — Дьяконова с надсечением края влагалища правой прямой мышцы. Методом выбора является нижнесрединная лапаротомия.

В послеоперационном периоде, помимо обычной терапии, необходимо назначить лечение, направленное на профилактику преждевременного прерывания беременности. Категорически противопоказано введение прозерина, гипертонического раствора натрия хлорида как веществ, способствующих сокращению матки. По этой же причине не следует применять гипертонические клизмы.

Если операция и послеоперационный период прошли без осложнений и признаков прерывания беременности нет, то женщине разрешают вставать на 4-5-й день.

В случае возникновения разлитого перитонита на фоне острого аппендицита летальность очень высокая и составляет, по данным различных авторов, 23-55 % для матери и 40-92 % для плода, причем наибольшая летальность наблюдается в поздние сроки беременности.

Неблагополучные результаты лечения разлитого гнойного перитонита у беременных породили у старых авторов крайний радикализм в хирургической тактике. При этом считалось необходимым выполнить следующий объем оперативного вмешательства: сразу же после вскрытия брюшной полости произвести кесарево сечение, затем надвлагалищную ампутацию матки, затем аппендэктомию, туалет и дренирование брюшной полости. В настоящее время, благодаря наличию мощных антибактериальных средств, в большинстве случаев удается не прибегать в подобных обстоятельствах к кесареву сечению, а тем более — к последующей ампутации матки. Необходимо подчеркнуть, что вопрос об объеме и характере вмешательства при деструктивном аппендиците при больших сроках беременности следует решать совместно с хирургом.

Принцип современной хирургической тактики можно кратко сформулировать следующим образом: максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в отношении беременности.

В случае разлитого перитонита при доношенной или почти доношенной беременности (36-40 нед.) операцию начинают с кесарева сечения, затем после ушивания матки производят аппендэктомию и все дальнейшие манипуляции, связанные с лечением перитонита.

Настоятельная необходимость в ампутации матки возникает лишь при флегмонозном или гангренозном ее поражении, что изредка наблюдается в условиях разлитого гнойного перитонита.

«Лечение острого аппендицита во время беременности» — статья из раздела

Острое воспаление брюшины, возникающее вследствие её бактериального обсеменения в родах или послеродовом периоде. Проявляется разлитой болью в животе, напряжённостью брюшной стенки, метеоризмом, задержкой стула, повышением температуры и нарастанием общей интоксикации. Для постановки диагноза используют физикальные методы обследования, УЗИ, обзорную рентгенографию живота, лабораторные методы диагностики. Лечение обычно хирургическое с экстирпацией матки и её труб. После операции пациентке показана активная антибактериальная и инфузионная терапия.

В настоящее время воспаление брюшины у родильниц возникает сравнительно редко – частота патологии обычно не превышает 0,05-0,3%. При этом из-за высокой летальности именно акушерский перитонит является одним из самых тяжёлых осложнений родов и наиболее частых причин материнской смертности. Более чем в 98% случаев заболевание развивается после оперативного родоразрешения методом кесарева сечения , гораздо реже (у 1-2% пациенток) – на фоне гнойного сальпингоофорита или септикопиемии. Распространённость патологии напрямую зависит от контингента беременных и уровня оказания медпомощи в акушерских стационарах.

Воспаление брюшины после кесарева сечения или родов — следствие дисбаланса между вирулентностью патогенных микроорганизмов и уровнем иммунной резистентности женщины. Возбудителями акушерского перитонита обычно являются грамотрицательные бактерии (протей, синегнойная и кишечная палочки) и неспорообразующие анаэробы (клостридии, фузобактерии, пептококки и особенно бактероиды). В трети случаев в перитонеальном экссудате определяются грамположительные стафилококки и энтерококки. Наиболее тяжёлые формы заболевания вызываются анаэробно-аэробными ассоциациями.

Риск возникновения послеродового перитонита повышается при длительном безводном периоде (свыше 12 часов), бактериальной обсеменённости влагалища, хорионамнионите, послеродовом эндометрите, хроническом цервиците, сальпингите, аднексите и продолжительном парезе кишечника . Специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделяют три способа инфицирования брюшины:

• Заражение в родах . Микроорганизмы попадают в брюшную полость вместе с содержимым матки при оперативном родоразрешении беременной с хориоамнионитом .
• Проникновение через кишечную стенку . После родов на фоне длительного пареза стенка кишечника становится проницаемой для патогенной микрофлоры.
• Обсеменение из-за расхождения швов . Больше чем в половине случаев причиной перитонита является несостоятельность послеоперационных швов на матке.

При попадании микроорганизмов воспаление возникает далеко не всегда, существенную роль в развитии перитонита играет снижение резистентности. Даже при нормальной беременности и неосложнённых родах наблюдается иммунодефицит, обусловленный угнетающим действием эстрогенов, прогестерона и плацентарных белков. Вероятность акушерского перитонита увеличивается в разы при массивной кровопотере, анемии, тяжёлых гестозах , затяжном течении родов, стрессе из-за недостаточного обезболивания, нерациональном приёме антибактериальных и кортикостероидных препаратов, травматизации мягких тканей во время родов, врачебных манипуляций, оперативных вмешательств.

Ключевым звеном в развитии заболевания является выделение значительного количества тканевых и бактериальных токсинов при массивном обсеменении полости матки, а затем и брюшины патологическими микроорганизмами. Поступающие в кровь токсины стимулируют выход гистамина, серотонина и ряда других биоактивных веществ. В результате нарушается проницаемость сосудов и микроциркуляция крови, что приводит к её депонированию и секвестрированию, в первую очередь – в сосудах брюшины и органов брюшной полости.

Вследствие нарастающего отёка кишечника нарушается его моторика и процессы всасывания, что провоцирует накопление газов и жидкости в кишечных петлях. Дальнейшее перерастяжение стенки кишечника усугубляет расстройства микроциркуляции, усиливает дегидратацию и гидроионные нарушения. На фоне общей интоксикации, дефицита внутри- и внеклеточной жидкости нарастает ацидоз, гипокалиемия, гиповолемия, что сопровождается сгущением крови, олигурией, сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами. В терминальной фазе акушерского перитонита декомпенсируются основные жизненные функции.

При классификации воспалений брюшины, возникающих в акушерской практике, учитывают механизм инфицирования, степень распространённости патологического процесса, характер экссудата и клиническое течение. С учётом возможных путей распространения возбудителей различают:

• Первичный перитонит , при котором микроорганизмы попадают на брюшину во время кесарева сечения из матки (ранний перитонит) или из кишечника после операции.
• Вторичный перитонит , вызванный расхождением несостоятельных швов на прооперированной матке при наличии послеродового эндометрита.

По данным акушеров-гинекологов , первичное инфицирование наблюдается приблизительно в 45% случаев заболевания, симптомы воспаления возникают на 1-2 сутки при обсеменении брюшины при операции и на 3-4 сутки при парезе кишечника. Вторичный перитонит развивается на 4-9 день после вмещательства у 55% заболевших. В зависимости от степени поражения брюшины воспаление может быть общим, распространённым (диффузным или разлитым), местным ограниченным (абсцесс) или неограниченным (пельвиоперитонит). По характеру экссудата воспалительный процесс бывает серозным, фибринозным и гнойным. С учётом степени выраженности клинических проявлений различают реактивную, токсическую и терминальную стадии болезни.

Практически у 40% родильниц симптоматика послеродового перитонита является стёртой. При классическом течении на 1-9 сутки после родов женщина отмечает вздутие живота . В первой (реактивной) фазе, длящейся до суток, стул отсутствует, отхождение газов затруднено или невозможно. Возникает локальная болезненность внизу живота, которая впоследствии приобретает разлитой характер, сопровождается напряжением мышц передней брюшной стенки. Лохии становятся гноевидными с неприятным запахом. Родильница жалуется на тошноту, рвоту, сухость во рту, выраженный озноб. Температура повышается до 38-39° С и выше.

О переходе заболевания во вторую (токсическую) фазу свидетельствует выраженный интоксикационный синдром. Пациентка ощущает слабость, заторможенность, разбитость, головокружение. Уменьшается количество мочи, нарастает метеоризм, отсутствует перистальтика кишечника. Сохраняется высокая температура. Учащается дыхание и частота сердечных сокращений. Боль и мышечное напряжение несколько уменьшаются. При неадекватном лечении через 1-3 суток заболевание переходит в терминальную стадию. Родильница продолжает жаловаться на выраженную слабость, головокружение, ощущение вздутия живота и его разлитую болезненность. Температура зачастую падает ниже 36° С.

При несвоевременной диагностике и неправильном лечении акушерский перитонит осложняется абсцессами брюшной полости , динамической кишечной непроходимостью, острым тромбофлебитом воротной вены, инфекциями верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхитом, нозокомиальной пневмонией), уроинфекцией, ДВС-синдромом , кровотечением, сепсисом и септическим шоком . В терминальной стадии у пациенток развивается полиорганная недостаточность с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, нарушениями работы почек и печени, спутанностью сознания, переходящими в кому и смерть. Отдалёнными последствиями излеченного перитонита являются нарушенная моторика кишечника, послеоперационные грыжи и спаечная болезнь, которая в 20% случаев приводит к бесплодию . У женщин, перенесших воспаление брюшины, возрастает риск развития странгуляционной кишечной непроходимости.

Своевременное выявление акушерского перитонита — ключевое условие для выбора правильной тактики лечения и предупреждения возможных осложнений. В диагностике применяют такие физикальные, инструментальные и лабораторные методы обследования, как:

• Пальпация живота . При воспалении брюшины определяется разлитая болезненность, метеоризм, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Кулленкампфа, Раздольского.
• Перкуссия брюшной полости . В боковых флангах и внизу живота наблюдается притупление, свидетельствующее о наличии жидкости.
• Аускультациякишечника . При прослушивании отсутствуют характерные кишечные шумы.
• Микробиологическое исследование . Возбудитель заболевания определяется в отделяемом матки, крови, перитонеальном экссудате. Оценивается его чувствительность к антибиотикам.
• Общий анализ крови . Обнаруживается умеренный или выраженный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы, токсическая зернистость нейтрофилов, высокая СОЭ.
• Биохимическое исследование крови . Присутствуют признаки метаболического ацидоза, нарушений белкового и липидного обмена, респираторного алкалоза, повышено содержание азотистых шлаков.
• Оценка системы гемостаза . Характерна гиперкоагуляция и коагулопатия потребления.
• Общий анализ мочи . В составе мочи определяются лейкоциты, гиалиновые цилиндры, белок.
• УЗИ брюшной полости . Позади матки, в кишечнике и между его петлями выявляется жидкость, кишечная стенка гиперэхогенна, шов на матке имеет неравномерную толщину и структуру.
• Обзорная рентгенография живота . О наличии перитонита свидетельствует гиперпневматоз кишечника и чаши Клойбера.

По показаниям может быть рекомендована КТ брюшной полости и диагностическая лапароскопия . Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы назначают ЭКГ, контролируют в динамике артериальное давление и пульс. Дифференциальная диагностика проводится с тяжёлым послеродовым эндометритом, острым гнойным пиелонефритом, хирургическими заболеваниями (аппендицитом, острым холециститом, панкреатитом, прободением язвы желудка и т. п.). К ведению пациентки привлекают хирурга, анестезиолога-реаниматолога, терапевта, инфекциониста, клинического фармаколога.

Выбор лечебной тактики зависит от типа, стадии и тяжести заболевания. Консервативная терапия эффективна только в реактивной фазе раннего перитонита. Схема лечения включает:

• Антибактериальные препараты . До определения чувствительности возбудителя назначают антибиотики из групп полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов. В последующем лечение корригируют с учётом результатов микробиологического исследования.
• Инфузионно-трансфузионная терапия . Осуществляют управляемую гемодилюцию с использованием реокорректоров, дезинтоксикационных растворов, белковых препаратов, электролитов, анаболических гормонов. При необходимости вводят свежезамороженную плазму крови.

Длительность консервативной терапии обычно составляет 12-24 часа. При неэффективности медикаментозного лечения, нарастании признаков кишечной непроходимости и общей интоксикации показано хирургическое вмешательство. Релапаротомия также выполняется при акушерском перитоните, возникшем из-за пареза кишечника или расхождения шва на матке. На коротком этапе предоперационной подготовки пациентке вводят назогастральный зонд для декомпрессии желудка, назначают активную инфузионную терапию и антибиотики. В ходе операции экстирпируется матка с трубами, при гнойном оофорите производится оофорэктомия (удаляются яичники). Брюшная полость после тщательной ревизии санируется, дренируется через переднюю брюшную стенку и влагалище. Для декомпрессии кишечника по показаниям используют интестинальные зонды Эббота-Миллера.

В послеоперационном периоде продолжается инфузионная и антибиотикотерапия, корригируется гемостаз. Показано назначение общеукрепляющих средств, иммунокорректоров, гормональных и десенсибилизирующих препаратов. Симптоматическая терапия направлена на коррекцию нарушений дыхательной, сердечно-сосудистой деятельности, неврологических расстройств, возобновление полноценного функционирования печени и почек. Используются препараты, которые стимулируют и восстанавливают эвакуаторную функцию ЖКТ. Для профилактики дисбактериоза применяются различные виды эубиотиков.

Акушерский перитонит принадлежит к категории тяжёлых инфекционных заболеваний. При его распространённой форме смертность составляет от 15 до 30%. Профилактика предусматривает своевременную диагностику воспалительных заболеваний женской половой сферы, обоснованное назначение инвазивных процедур во время беременности, выбор правильной акушерской тактики при преждевременном излитии или подтекании околоплодных вод . Поскольку послеродовое воспаление брюшины зачастую становится следствием кесарева сечения, важную роль играет обоснованный выбор в пользу оперативного родоразрешения. В профилактических целях всем родильницам в послеродовом периоде показана термометрия и скрининг для своевременного выявления признаков интоксикации и симптомов раздражения брюшины.

Во время беременности очень много нюансов, которые могут не просто испортить беременность, но и прервать ее. И не только ее, но и жизнь. Как матери, так и ребенка. Есть весьма страшные болезни, не дающие буквально никаких шансов на выживание. Спастись и избежать таких вещей можно только приложив все усилия, не быть легкомысленной и задуматься о том, как же правильно следует себя вести и чего стоит избегать. Если это конечно в ваших силах. Одним из самых опасных и страшных заболеваний не только для беременной, но и для любого человека может стать перитонит. И если остановить его в ваших силах, обязательно сделайте это, иначе он просто погубит вас.

Что такое перитонит
Перитонит — это острый воспалительный процесс в брюшной полости, который сопровождается полной дисфункцией всех внутренних органов человека и всех его вспомогательных систем (нервной, иммунной). Симптомы перитонита настолько тяжелые, что летальный исход и матери и плода составляет от 50 до 95% всех случаев клиники. При перитоните происходит интоксикация и деструктивное воздействие на общее состояние тела человека.

Первичный перитонит. Он обоснован проникновением в микрофлору ЖКТ различных бактерицидных организмов инфекционного происхождения. Проникнуть они могут через ротовую полость, органы дыхательных путей, фаллопиевы трубы, анальное отверстие или через кровь. Это может быть также формой туберкулеза почечного или генитального.

Вторичный перитонит. Это, пожалуй, самый распространенный вид перитонита. Он возникает вследствие разрыва внутренних органов из-за различных травм, аппендицита, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатита, грыжевого ущемления, разрыва кисты или нарушением функций иммунитета, что свойственно беременным.

Симптомы перитонита
Появляется острая, режущая боль во все брюшной полости, нарушается кровоснабжение, и кожа становится синюшной, слабость, повышенное потоотделение, потеря сознания из-за резкого понижения давления, мышцы брюшины каменеют вследствие спазма, боль отдается в плечо или в зону ключицы, ноги непроизвольно сгибаются в коленях

Чем опасен перитонит для беременной, так это тем, что на поздних сроках возможность спасти и плод и мать резко снижается практически к нулю.

Лечение перитонита
Запомните, что вылечить перитонит в домашних условиях абсолютно невозможно. Как только вы почувствовали острую боль в животе, потеряли сознание и начали сильно потеть и даже рвать — срочно вызывайте скорую помощь, уточните, что вы беременны и у вас возможно перитонит. Вам вышлют неотложку. Никакие таблетки вас не спасут, это не просто «живот болит, пройдет» вы можете умереть вместе с плодом.

Как только вас доставят в больницу, врач сразу назначит вас в отделение интенсивной терапии. Далее беременной будет заниматься только хирург.
Он определит тяжесть состояния беременной, если необходимо будет назначено прерывание беременности для спасения жизни матери, если такой необходимости не возникнет, после интенсивного лечения вам разрешат небольшую подвижность. Но, к сожалению, практически всегда при перитоните беременности прерывают способом кесаревого сечения. Если плод удастся спасти, его отправят в детскую реанимацию для недоношенных детей.

Профилактика перитонита
Летом ни в коем случае не купайтесь в пруду, или в источниках, где может быть застойная вода. Там подцепить смертельную дозу инфекции практически 100%. Не ешьте рыбу в летний период, она может быть насыщена различными инфекциями. Мойте руки перед принятием пищи, обязательно мойте все фрукты и овощи. Покупайте мясо только у проверенных продавцов, а еще лучше забудьте о рынке и скупляйтесь в больших супермаркетах. У них слишком долго нарабатывалась репутация, чтобы портить ее испорченными продуктами. Хотя, и там нет гарантии. Обрабатывайте мясо и рыбу как можно тщательней.

Старайтесь как можно меньше пользоваться общественным транспортом. В поликлинике в очереди не постесняйтесь надеть марлевую повязку в любое время года. Беременные бывают разные, а на кону жизнь вашего ребенка и ваша. Проветривайте помещение ежедневно. Также обратите внимание на свой организм, перитонит может возникнуть вследствие лопнувшего аппендикса. Поэтому, как только вы почувствовали боль в правом нижнем боку, тут же обратитесь к доктору. Берегите себя.

Аппендицит представляет собой воспаление червеобразного отростка слепой кишки. У беременных данное заболевание встречается с частотой — 1 случай на 800-2000 беременных. С увеличением срока беременности частота и тяжесть осложнений от аппендицита возрастает, что обусловлено трудностями диагностики, неадекватным ведением пациентки и запоздалым оперативным лечением.

Наиболее часто — в 63 % случаев, во время беременности встречается катаральный аппендицит, представляющий собой простую форму данной патологии. Более осложненные, деструктивные формы, такие как флегмонозный, гангренозный, перфоративный аппендицит, встречаются во время беременности с частотой до 37% наблюдений. В большинстве наблюдений острый аппендицит встречается в первой половине беременности, а около 25% случаев заболевания отмечается во второй ее половине. Осложненные деструктивные формы в основном имеют место в III триместре беременности и после родов . Эти формы заболевания нередко сопровождаются перфорацией червеобразного отростка с развитием разлитого перитонита.

Основной предпосылкой к развитию аппендицита во время беременности является смещение слепой кишки вместе с червеобразным отростком кверху и кнаружи вследствие увеличения беременной матки. При этом происходит перегиб червеобразного отростка, его растяжение, ухудшение кровоснабжения и нарушение опорожнения. Часто возникающая во время беременности склонность к запорам способствует застою кишечного содержимого и повышению активности кишечной микрофлоры. С маткой образуются спайки, что приводит к усилению ее сократительной активности, а в ряде случаев у 2,7-3,2% женщин и к прерыванию беременности. При деструктивном аппендиците может также произойти и гибель плода.

Роды при аппендиците могут осложняться аномалиями сократительной деятельности матки, гипоксией плода, кровотечениями в последовом и в раннем послеродовом периоде . Потери детей при остром аппендиците во второй половине беременности возникают в 5 раз чаще, чем при наличии данного заболевания в первой половине беременности. Частота гибели плода при перфорации отростка достигает 28 %, а в случае развития перитонита составляет до 90%.

При беременности защитные силы организма определенным образом ослабевают. В этой связи клиническая картина острого аппендицита может носить стертый характер, и типичные симптомы заболевания могут проявляться только при распространенном процессе. Следует отметить, что часто клиническая картина острого аппендицита в первой половине беременно­сти практически не отличается от таковой у небеременных женщин. Во второй половине беременности характер течения заболевания во многом зависит от тех изменений, которые произошли в отростке и от его расположения.

Боли в животе при аппендиците могут быть не такими выраженными, как у небеременных. В этой связи о наличии и степени выраженности заболевания следует судить и по таким признакам, как увеличение частоты пульса, подъ­ем температуры тела, рвота , вздутие живота, одышка , затрудненное дыхание. Наличие болей в животе во время родов может быть замаскировано схватками, а после родов — болями, связанными с воспалительными заболеваниями матки и ее придатков.

От качества и своевременности диагностики острого аппендицита у беремен­ных зависит дальнейший прогноз для матери и плода. Женщины чаще связывают наличие болей в животе с угрозой прерывания беременности и нередко занимаются безуспешным самолечением предполагаемого ими осложнения. Это приводит к позднему обращению к врачу, запоздалой госпитализации, усугублению и осложненному течению острого аппендицита и к поздней операции. Большая часть беременных с острым аппендицитом поступают в родильный дом с ложным диагнозом угрозы прерывания беременности. Правильный диагноз до госпита­лизации ставится не более чем в 1/3 наблюдений.

При типичной картине острого аппендицита в первой половине беременности сложностей в диагностике данного заболевания, как правило, не возникает. Исключения могут составлять случаи нетипичного расположения червеобразного отростка. Во второй половине беременности симптомы раздражения брюшины бывают плохо выражены или отсутствуют из-за растяжения передней брюшной стенки и отсутствия прямого контакта отростка с брюшиной, так как этому препятствует увеличенная беременная матка. Начиная со второй половины беременности после 20 недель увеличенная в размерах матка смещает кверху и кзади слепую кишку с червеобразным отростком. Ближе к концу беременности отросток может располагаться ближе к правой почке и желчному пузырю, что изменяет типичную локализацию болей. Вследствие этого боли могут определяться не внизу живота справа, а выше — в правом подреберье.

Важное диагностическое значение у беременных приобретает сопоставление количества лейкоцитов и частоты пульса. Так, при частоте пульса более 100 уд./мин в сочетании с увеличением лейкоцитов более 12-14 Х 109/л даже при нормальной температуре тела с высокой долей вероятности можно предполагать наличие деструктивного процесса. В родах напряжение мышц передней брюшной стенки выражено слабо из-за ее растяжения. Поэтому для диагностики важно обратить внимание на локальный характер болей в животе, появление признаков интоксикации, а также на результаты клинического анализа крови. Повышение температуры может свидетельствовать об уже начавшемся деструктивном процессе. Для диагностики заболевания может быть использована лапароскопия , которая позволяет правильно поставить диагноз у 93 % беременных с аппендицитом, что в свою очередь способствует снижению частоты осложнений и предотвращению неоправданных опера­тивных вмешательств у 84% больных. Ультразвуковое исследование является малоинформативным с точки зрения диагностики острого аппендицита у беременных.

В зависимости от локализации отростка возникающий воспалительный процесс приводит к поражению других смежных органов брюшной полости, что проявляется клинической картиной пиелонефрита , самопроизвольного аборта, преждевременных родов , преждевремен­ной отслойки нормально расположенной плаценты, кишечной непроходимости и т.д. Важно также отличать острый аппендицит от других возможных осложнений беременности , которые могут иметь сходные симптомы и похожую клиническую картину. К таким осложнениям и заболеваниям относятся: ранний токсикоз , по­чечная колика, пиелонефрит, холецистит, панкреатит , внематочная бере­менность, пневмония и перекрут ножки кисты яичника.

Во второй полови­не беременности, когда отросток располагается высоко, аппендицит бывает трудно отличить от правостороннего пиелонефрита или холецистита. При этом следует обращать вниманием на начало заболеваний. Так, острый аппендицит всегда начинается с болей, затем повышается температура и появляется рвота . Пиелонефрит, наоборот чаще начинается с озноба, рвоты, лихорадки и только позднее появляются боли в поясничной области. Кроме того, в моче появляются в значительном количестве лейкоциты и эритроциты.

Дифференциальная диагностика с острым холециститом носит весьма затруднительный характер, и часто правильная постановка диагноза возможна только при лапароскопии. У родильниц положительный симптом Щеткина- Блюмберга может быть связан с воспалением матки и ее придатков.

В процессе дифференциальной диагностики оценивают ощущения при поколачивании в поясничной области ­- симптом Пастернацкого, который должен быть отрицательным при аппендиците. Также исследуют мочу, которая не должна содержать патологических элементов. До 12-13 недель беременности следует обязательно выполнить влагалищное исследование. Для дифференциальной диагностики с почечной коликой целесообразно выполнить хромоцистоскопию. При этом в случае почечной колики из мочеточника с нарушенной проходимостью введенный краситель не выделяется. Для исключения перекрута ножки кисты яичника выполняют ультразвуковое исследование. В особо сложных случаях для уточнения диагноза проводят лапароскопию.

Необходимо также помнить о том, что возможно сочетание острого аппендицита и с другими осложнениями и заболеваниями.

Острый аппендицит независимо от срока беременности подлежит только хирургическому оперативному лечению, так как на фоне ослабления защитных сил организма значительно возрастает вероятность деструктивного процесса со всеми его негативными последствиями. Беременную для аппендэктомии и послеоперационного ведения желательно перевести в хирургическое отделение.

В первой половине беременности техника операции не отличается от та­ковой вне беременности. Рану зашивают наглухо. Во второй половине бере­менности рассечение передней брюшной стенки производят выше, чем обычно. В случае затрудненного доступа к отростку из-за увеличенной матки пациентку следует повернуть на левый бок. Методом выбора является нижнесрединная лапаротомия. В первой половине беременности при неосложненном аппендиците возможно выполнение аппендэктомии с помощью лапароскопии.

В случае возникновения осложнений (перитонит, инфильтрат, абсцесс) выполняют дренирование брюшной полости с введением антибиотиков. Последующий объем лечения зависит от распро­страненности процесса.

Аппендикулярный инфильтрат лечат консервативно до его рассасывания или абсцедирования. В случае рассасывания инфильтрата аппендэктомию выполняют через 6 мес. При его абсцедировании также необходима операция. При разрыве гнойника операцию выполняют в экстренном порядке. В послеоперационном периоде следует избегать введения лекарств, способствующих повышению сократительной активности матки. В этой связи не применяют прозерин, гипертонический раствор хлорида натрия и гипертонические клизмы. Самопроизвольный выкидыш после хирургического лечения аппендицита происходит у 0,9-3,8% женщин. Для предотвращения этого осложнения у женщин после операции, выполненной в I триместре, назначают препараты магния, витамин Е. В более поздние сроки беременности развитие преждевременных родов вскоре после хирургического лечения аппендицита крайне нежелательно, так как сокращения матки и изменение ее размеров и конфигурации после родов нарушают процесс заживления и способствуют распространению перитонита. Для предотвращения преждевременного развития родовой деятельно после операции во II и III триместрах беременности назначают гинипрал или партусистен. Для профилактики послеоперационных воспалительных осложнений пациенткам назначают антибиотики. В рамках ведения и лечения беременной с аппендицитом придерживаются тактики максимального сохранения беременности независимо от формы аппендицита.

При разлитом гнойном перитоните вследствие флегмонозного или гангренозного аппендицита выполняют кесарево сечение. После этого удаляют червеобразный отросток, дренируют брюшную полость и проводят все мероприятия, направленные на лечение перитонита. При небольшом сроке беременности возмож­но лечение перитонита на фоне пролонгирования беременности. По желанию женщины производят и искусственный аборт. При этом его выполняют через 2-3 недели после операции при неосложненном течении послеоперацион­ного периода. Если беременность доношенная или почти доношенная, то сначала выполняют кесарево сечение, а после зашивания разреза на матке производят аппендэктомию с последующим лечением перитонита.

При наличии катарального или флегмонозного аппенди­цита на фоне нормального течения родов их следует завершить как можно быстрее через естественные родовые пути, а затем выполнить аппендэктомию. В родах проводят полноценное обезболивание и профилактику гипоксии плода.

В случае нормального течения родов и возникновении клинической картины гангренозного или перфоративного аппендицита необходимо одномоментно произвести ке­сарево сечение и последующую аппендэктомию.

Если у пациентки имеет место хронический аппендицит , то наибольшая вероятность его обострения возникает в III триместре беременности. Удаление аппендикса производят в плановом порядке. При переходе хронического процесса в острый необходима экстренная операция.

источник