На тему «острого аппендицита» в Интернете можно найти несколько сотен тысяч сайтов. Это очень много. В поисковиках спрашивают практически обо всем. Как протекает данная патология? Как разобраться, аппендицит у меня или нет? Какие осложнения могут быть после аппендэктомии? Как их лечить и вообще распознать?
На мой взгляд, больше всего запросов возникает на последние два вопроса. Говорю я это не голословно, т.к. периодически провожу консультации на некоторых ресурсах в Интернете.
Что читают люди, попадая на сайты, посвященные острому аппендициту? А практически везде одно и тоже: жалобы, клиническая картина, операция, возможные осложнения после нее. Ну и практически все. Написано, в большинстве случаев, как в учебнике для студентов и врачей.
В данной статье я не буду касаться всей патологии – острый аппендицит, а коснусь только основных осложнений после аппендэктомии, но попытаюсь это сделать простым, доступным языком.
Все осложнения острого аппендицита, условно, можно разделить на две группы:
- Что будет, если не проводить операцию?
- Послеоперационные осложнения.
Поговорим сегодня об осложнениях после аппендэктомии.
Их тоже можно разделить на две большие группы: ранние и поздние осложнения.
- В первые часы после операции повязка на послеоперационной ране (где швы) промокла кровью, или сильно, или слабо.
Причина: это может быть тогда, когда в уже затромбированном сосуде при повышении артериального давления, или при кашле, или активных движениях больного, сразу после операции, тромб «вылетает». Кровотечение устраняется наложением груза на рану через повязку (можно мешочек с песком или льдом). Если повязка все равно промокает, то врачу, иногда, прямо в палате, приходится накладывать дополнительный шов для остановки кровотечения. Пугаться в этой ситуации не стоит. Такое бывает.
- У некоторых больных после операции в брюшной полости, через рану, оставляют различного диаметра трубчатые дренажи, по которым периодически происходит выделение патологического выпота. Переживать не надо. Отделяемого, как правило, мало и цвет его бывает от светло-желтоватого до темно-коричневого. Убирают дренаж через сутки – трое.
Если же вдруг из дренажа стала выделяться кровь (жидкая или со сгустками) и вдобавок понизилось артериальное давление, появилась слабость, холодный пот, то есть повод к беспокойству.
Кровь из брюшной полости может быть, чаще всего, когда с брыжейки червеобразного отростка соскальзывает лигатура (по-простому нить, которой перевязана артерия).
Выход из этой ситуации только один – экстренное оперативное лечение с целью остановки кровотечения.
- В раннем послеоперационном периоде, обычно на 5-7 сутки, может появиться уплотнение (инфильтрат) в области швов, повышение температуры тела (от 37 до 38 град. и выше). Только врач может оценить ситуацию визуально, пальпаторно, повторить общий анализ крови, иногда провести УЗИ области швов и окружающих тканей, брюшной полости на наличие скопления жидкости в подкожно-жировом слое, под апоневрозом.
На перевязке врач может развести края раны, иногда даже снять часть швов и посредством зонда (или другим инструментом) провести ревизию подкожно-жировой клетчатки, а возможно и подапоневротического слоя. Результатом этой манипуляции может быть:
а. отсутствие каких-либо посторонних выделений. В этом случае доктор может усилить консервативное лечение сменой антибиотика, направить на физиотерапевтические процедуры, наложить на область швов мазь Вишневского (я иногда применяю данный метод у себя в стационаре с хорошим результатом).
б. при ревизии послеоперационной раны станет выделяться светлая, серозная жидкость (серома). Ничего страшного в этом нет. Доктор в рану может поставить резиновую полоску (а может и не ставить) для дренажа на 2-4 дня и если выделения прекратятся, ее удалят.
в. Иногда, после флегмонозных, гангренозных, перфоративных, с абсцедированием вариантов острого аппендицита, при ревизии раны начинает выделяться гной. Здесь все серьезнее.
Пациент должен быть переведен в отделение для лечения больных с гнойными осложнениями. Кроме консервативного лечения больному должны проводиться перевязки с 3% раствором перекиси водорода, йодинолом, левомеколем и другими препаратами от одного до 2-3 раз в сутки, физиотерапевтические процедуры – УФО на область послеоперационной раны в сочетании с УВЧ и лазеротерапией.
При распространении гноя под апоневроз возможно вскрытие и ревизия гнойника под наркозом. Дальнейшее лечение проводится по тем же принципам. Но в отдаленном послеоперационном периоде, после выписки из стационара, у этой группы больных может возникнуть послеоперационная грыжа на месте рубца. А это, как правило, в дальнейшем повторное оперативное лечение – грыжесечение.
- После любой операции на органах брюшной полости в животе образуются спайки (у кого активно, у кого медленней, а у некоторых их практически не бывает). Повышенное спайкообразование в раннем послеоперационном периоде после аппендэктомии может вызвать грозное осложнение – ранняя спаечная кишечная непроходимость.
Проявляется она вздутием живота, тошнотой, рвотой, схваткообразной болью в животе, отсутствие стула и газов.
В этой ситуации сначала проводится консервативная терапия, при безуспешности которой проводится операция – лапаротомия, ревизия брюшной полости, рассекаются спайки. В послеоперационном периоде важна ранняя двигательная активность, применение препаратов, стимулирующих перистальтику кишечника.
- Появление боли в животе, повышение температуры тела до 38-40 градусов, озноб, изменение в анализах крови на 8-12 день после операции должны насторожить врача на предмет абсцесса брюшной полости.
Абсцесс может сформироваться и в правой подвздошной ямке, и в малом тазу, и даже быть межкишечным.
Диагноз ставится по данным УЗИ, КТ (компьютерной томографии), рентгенографии.
Причины возникновения абсцессов разные. Зависит это от формы острого аппендицита, наличия перитонита, расположения отростка.
Лечение абсцессов брюшной полости только одно – оперативное. При межкишечных абсцессах проводят лапаротомию. Если гнойник в правой подвздошной области надо стараться вскрыть его внебрюшинно (т.е. «не заходя» в брюшную полость). Абсцессы малого таза могут вскрываться через влагалище или прямую кишку.
- Следующим грозным осложнением аппендэктомии является формирование кишечного свища, как правило, толстокишечного. Узнать это легко: из раны начинает отходить кишечное содержимое (жидкий кал).
У некоторых больных возникает шоковое состояние при виде этого, но пугаться заранее не стоит.
Да, это очень неприятно. Но если нет других осложнений, этот кишечный свищ медленно, но закроется сам под воздействием консервативного лечения и перевязок. Приходится прибегать к ношению калоприемника, не забывая при этом обрабатывать кожу вокруг свища цинковой мазью или пастой Лассара. Когда свищ закроется, возможно формирование послеоперационной вентральной грыжи.
- Одно из тяжелейших осложнений острого аппендицита – пилефлебит – гнойный тромбофлебит воротной вены. Выявляется он обычно в ранние сроки, через 2-3 дня и до 2-3 недель после операции.
Развивается бурно: состояние больного тяжелое, боль в правом подреберье, слабость, потрясающий озноб, повышение температуры тела до 39-40 градусов, проливной пот, желтушность склер и кожных покровов. Отмечается увеличение печени, селезенки, иногда асцит.
Проводят полное обследование. Назначается мощнейшая консервативная терапия с антибиотиками, фибринолитиками, гепарином. Процент летальности при данной патологии остается большой.
Прочитав данную статью Вы, надеюсь, сделаете для себя соответствующие выводы. А они, как не странно, простые.
- Не заниматься самодиагносцированием и самолечением при появлении боли в животе. Надо всего лишь обратиться к врачу. Только он, после проведенного осмотра и обследования, может исключить или подтвердить наличие острой хирургической патологии в брюшной полости.
- Проводить вовремя и под контролем врача лечение у себя хронических заболеваний, тем более гнойных.
- Тяжелее всего переносят оперативное вмешательство люди пожилого и старческого возраста, люди, страдающие ожирением, т.к., как правило, и те, и другие страдают сердечно-сосудистыми, легочными заболеваниями.
Тема «острого аппендицита», как и тема «острого живота» обширна. Если Вас интересует данная тематика, то пишите об этом в комментариях.
А также кому интересно почитать про хронический аппендицит, то можете это сделать ЗДЕСЬ.
Здоровья всем. А. С. Подлипаев
Рекомендации даются исключительно в справочных целях и носят предварительно-информативный характер. По итогам полученной рекомендации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний! Прием рекомендуемых медикаментов возможен ТОЛЬКО ПРИ УСЛОВИИ ИХ ХОРОШЕЙ ПЕРЕНОСИМОСТИ БОЛЬНЫМ, С УЧЕТОМ ИХ ПОБОЧНОГО ДЕЙСТВИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ!
Подпишитесь и первыми узнаете о новой статье на сайте. + Подарок
Вы успешно присоединились к нашему списку подписчиков! Перейдите в свой почтовый ящик, откройте письмо от меня и подтвердите подписку. Подарок близко!
источник
По таким симптомам как были у меня НЕВОЗМОЖНО определить аппендицит. И почему у меня по кожей «БУЛЬКАЛО».
Сейчас я хочу написать как мне два года назад сделали операцию по удаления аппендецита (аппендэктомия).
Начну с самого начала, что бы Вы поняли, что у всех аппендицитная боль проявляется по разному. Сначала я вообще не могла и представить, что моё плохое состояние всязано с аппендицитом, у меня и в мыслях такого не было. Хотя я имела своё представление о том, как определить он ли это на самом деле, нужно ли бить тревогу.
Вот ниже мои симптомы, как всё начиналось:
У меня начал болеть чуть-чуть низ живота, пишу чуть чуть, потому что действительно мне можно сказать не было больно, просто был какой то непонятный дискомфорт, и живот как бы «тошнил», не знаю даже какое слово подобрать. Хочу обратить внимание, что примерно за неделю, почти тогда весь день, у меня было так же, такое же состояние, потом правда прошло, и я не обратила на это вообще ни какого внимания. Прошла почти неделя и снова. Я всегда знала, что нужно нажать на правую сторону внизу живота и резко отпустить, что так проверяется аппендицит, что я и делала несколько раз. Но у меня не было абсолютно никакой боли, даже и при обычном нажатии боли особо ни какой не было. Слышала, что нужно ещё поднять правую ногу лёжа и при аппендиците должно сильно заболеть в той области, делала и так, и ни чего вообще. Просто было как состояние «упадок сил» ,слабость, и чуть чуть дискомфорт в животе, начиная с подреберья, но больше конечно с правой стороны, а вообще боль (если её так можно назвать) распространялась по всему животу. Температура была 37, я честно говоря думала может я отравилась чем, что то не то съела. Чуть подташнивало, но не до такой степени, что хотелось пойти порыгать.
Я бы наверное так и лежала, пока бы мой аппендицит не лопнул, если бы не сестра, она взяла и вызвала скорую.
Врачи на скорой тоже не могли ни чего определить, делали то же самое, что и я нажимали, говорили поднять правую ногу, но боли особо не было у меня.
Всё же забрали меня проверить, сначала правда привезли в роддом. Там меня сразу посмотрел гинеколог, оказалось всё в порядке. И сразу повезли в городскую больницу. Там тоже посмотрели меня 2 хирурга и толком не поняли, и отправили меня на лапароскопию.
Лапароскопия это—
современный метод хирургии, в котором операции на внутренних органах проводят через небольшие (обычно 0,5—1,5 см) отверстия, в то время как при традиционной хирургии требуются большие разрезы. Лапароскопия обычно проводится на органах внутри брюшной или тазовой полостей.
-это метод коррекции, который имеет показания для проведения, как и любое другое оперативное вмешательство:Сильное внутреннее кровотечение.Разрыв какого-либо органа.Женское бесплодие, не имеющее установленной причины.Опухоли яичников, матки или других органов брюшной полости.Необходимость перевязки или удаления фаллопиевых труб.Наличие спаечного процесса, приносящего сильный дискомфорт человеку.Лечение внематочной беременности.При развитии эндометриоза или других заболеваний органов.
Привязали мне руки и ноги, но это проводилось не в операционной, а наверное в перевязочной. Укололи местную анестезию в кожу, ниже пупка, и сделали маленький надрез. Потом каким-то прибором надули мне живот в прямом смысле этого слова «надули», и стали смотреть внутренние органы, там видать на конце той трубочки была камера, толком не поняла, вообщем они вертели меня на этом столе, что я думала и связанные руки и ноги мне не помогут и я грохнусь.)
После того как вытащили трубку, живот чуть сдулся, и врач сказал везти меня сразу на операцию, что у меня флегмонозный аппендицит, местный гнойно-фибринозный перетонит. Оказывается это очень опасно, если вовремя не обратится, а начиналось у меня это, как я писала уже выше, за дней пять.
Сделали операцию,под общим наркозом, но я всё таки чуть видела врачей, помню,сквозь анестезию, которые были в масках и наклоненны на до мной. Как привезли в палату, то некоторое время ног я не чувствовала, как только пришла нормально в себя, потом постепенно одна нога начала попускать, потом и вторая.
С моей раны торчала трубка с мешочком на конце,мешочек был из обычной перчатки. Состояние моё было хорошее, боли и дискомфорта внутри уже не было, разве что трубка мне доставляла дискомфорт.
И так я ходила дней пять в больнице на перевязки, смотрел врач каждый день. Пролежала я пять дней. Ни каких осложнений у меня не было.
Диета была нужна сразу в первые дни, нельзя было есть ни чего такого, от чего могло бы быть вздутие или колики. Короче газировке не надо, острого, сильно сладкого, солёного, бобового. но я ела всё по немного и пила газировку и ни чего страшного не произошло.
Выписали меня ещё трубка торчала с живота, я ходила в больницу на перевязки ещё неделю. Потом сняли швы, а бульканье под моей кожей так и осталось. Это бульканье продолжалось всегда. Уже и швы сняли и всё начало хорошо заживать. Я помню, когда уже снимали швы, то спросила у врача, «а как же у меня под кожей остался воздух, после лапароскопии, когда надували живот, куда же он денется, если ему выхода нет ни какого?» Врач и медсестра заулыбались и успокоили меня, что воздух этот рассосётся по тканям сам собой.
Я не могла первое время вообще, под кожей булькало и всё. Я не могла этого переносить, всё думала куда же он денется.Повернусь я на лево, воздух перекатывается в правую сторону, повернусь на право, воздух под кожей уже слева вверху. ). Но потом действительно он начал по немного исчезать и не приятное бульканье совершенно исчезло. Вспоминаю и смеюсь, тогда правда мне было не до смеха, я думала, что воздух останется там навсегда.)))
Ещё скажу, что шрам мой был очень сначала твёрдый, и это меня тоже беспокоило, но со временем он просто рассосался.
Трубка у меня торчала ниже основного косого шрама, вот Вы видите на фото есть тоже маленькие шрам и именно от туда и стекала жидкость. Потом как трубку убрали мне сказал врач прилаживать на всякий случай обычные женские прокладки на это место, так я и делала, пока всё не стало совсем сухо. А от лапароскопии тоже есть не большой шрам, прямо под пупком, но он вообще можно сказать не заметный. После операции прошло полтора года.
Так что ни когда не игнорируйте очень лёгкую боль, это может быть и аппендицит. Организм у каждого разный, и тут не скажешь наверняка, медицина это не точная наука, может всякое случится и даже чудо.
источник
Неотвратимость операции висела надо мной всё оставшееся время. К тому моменту я прочитал, наверно, первые страниц 5 из поиска гугла по запросу «аппендэктомия» и «удаление аппендицита», поэтому примерно представлял, что же меня ждёт дальше.
Я записался на приём к терапевту, тот отправил меня к хирургу. К ней я пришёл с большой шоколадкой и благодарностью, что не дала мне умереть и настояла на госпитализации. Она же мне выписала направление на госпитализацию, с которым я должен был самостоятельно сдаться в больницу.
Так как времени для подготовки было значительно больше, то я смог нормально собраться, морально подготовиться, и обсудить со всеми знакомыми моё дальнейшее пребывание в стационаре.
В больнице меня помнили, карточку никуда не дели, поэтому проблем с оформлением не возникло. Госпитализацию назначили через неделю, на понедельник. Врачи всегда любят бурную деятельность в понедельник, постепенно спадающую к вечеру пятницы.
В понедельник утром я припёрся в приёмное отделение, и понял – здоровым здесь рады ещё меньше, чем больным. Моё оформление стояло на последнем месте, после всех прибывших на скорой с оторванными конечностями, всякими болячками и алкогольными отравлениями.
Потолкавшись пару часов в приёмном отделении, меня поместили в светлую палату с тремя подростками, оживлённо копающимися в телефонах и планшетах. К сожалению, особого диалога у нас не возникло, так как все предпочитали исключительно онлайн-общение.
Очень необычно было себя чувствовать здоровым, и добровольно оказавшимся в больнице. Вокруг царило уныние, отрешённость и страх. Процедур и обследований мне было назначено уже значительно больше, так как времени было предостаточно.
Там же я впервые познакомился с таким препаратом, как Фортранс. С виду обычный порошок. Однако его надо развести в воде и выпить литра 3-4, после чего тебя на сверхзвуковой скорости проносит, и ты, счастливый и опустошённый, можешь идти на операцию. Поначалу даже было интересно, но спустя два часа я им давился, и желал как можно быстрее покинуть это здание.
Пить я эту гадость начал во вторник, с утра. И именно с утра мне запретили кушать. Вообще. Можно только пить, но мне хватило Фортранса. Операцию назначили на вечер вторника, но часов до 22 меня никто не навещал, не сообщал о дальнейших действиях. В 22 пришла медсестра, уложила всех спать своим фирменным коктейлем — димедрол плюс анальгин. Меня же она уверила, что никаких приказов по поводу моей операции она не получала. Только следить, чтобы я выпил всю эту гадость, и больше ничего не ел. Так как резаться категорически не хотелось, я обрадовался и пошёл спать, хотя жутко хотелось кушать.
Утром, со страшным голодом, я выпил литр воды, и принялся ждать дальше. Так как мне постельный режим пока еще не был прописан, я гулял по отделению и разговорился с дежурной медсестрой. Она мне по-секрету рассказала, что мой лечащий врач почти не умеет делать лапароскопические операции. А так как я начитался в интернетах, что или лапароскопия, или огромная дыра в животе, то начал испытывать приступы паники. Я аккуратно поинтересовался, а кто же умеет делать хорошие операции. И что мне вообще делать?
Она назвала фамилию какого-то врача, и подсказала подойти к главному врачу отделения, с ним посовещаться. Ох, какая это была ошибка…
Я пришёл к нему в кабинет, и начал рассказывать про то, что хочу лапароскопическую операцию, не надо меня резать, давайте поменяем врача и всё в таком духе. Он меня выслушал, и отпустил, пообещав всё решить. Успокоившись, я вернулся в палату и начал заниматься своими делами. Через пару часов ко мне подошёл лечащий врач, и начал выяснять, чем же это он мне так не понравился. Что ему обидно, когда от него отказываются пациенты, что вообще так не поступают, что все врачи в больнице хорошие и вообще. Я решил не закладывать медсестру, и начал извиняться. Было очень стыдно. Врача мне, в итоге, не поменяли.
Шли вторые сутки без еды и без операции. В нашей последней встрече с врачом он ничего не упомянул о предстоящих делах, а мне уже было нехорошо. Пошёл на пост к медсёстрам, и они позвонили куда-то выше, узнать о планах на меня. Обрадовали, что всё запланировано на вечер среды, и ничего поменяться не должно.
С того момента меня беспокоила не операция, а отсутствие еды. Я, конечно, читал про всяких путешественников, которые могли продержаться несколько недель на воде. Но я ведь не такой! Я люблю покушать и на завтрак, и в обед, и в ужин. Пошёл надоедать дальше сёстрам, чтобы они спасли меня от голодной смерти. Меня в очередной раз успокоили, что помереть они не дадут. Если что — вольют физрастворчик.
Перед операцией меня ещё решили помучить клизмой. Отвратительная процедура, скажу я вам. Но раз надо — значит надо.
Полностью опустошённый, я лег в койку и начал ждать своего часа. Однако, время перевалило за полночь, а за мной никто не приходил. От нечего делать я заснул, и мне снилась еда. Всю ночь я ее готовил, а потом кушал, а потом опять готовил и ел. Проснулся я в 6 утра, и заснуть больше не смог. Пошёл узнавать у дежурной медсестры, когда же меня порежут. Она сообщила, что у врача ночью была срочная и сложная операция, поэтому он до 4 кого-то лечил, а потом пошёл спать. Но про меня помнят, и обязательно когда-нибудь долечат.
За это время в палате уже успели двое выписаться, двоих новых привезли, и даже одному уже удалили желчный пузырь. Тот мужик оказался тренером по дзюдо у ребят, которые сейчас были на соревнованиях в Испании, и он постоянно куда-то звонил, с кем-то выяснял свои тренерские дела, и болеть совершенно не собирался. Через пару часов после операции он встал, попытался сходить в туалет и после прогуляться на улице, но его быстро завернули и запретили вставать до вечера. А лучше до следующего утра.
Забавная ситуация произошла с одним из выписывающихся парней. Он был из каких-то горных районов Кавказа, по-русски говорил с трудом, но всем старался помогать. Время было прохладное, а этот парень из обуви имел только шлёпанцы. Как так вышло — не знаю. Наверно, когда его забирали на скорой, ничего другого под рукой не было. Так вот, он собрался в магазин, и предложил захватить мне воды. А так же надеть мою обувь, потому что холодно на улице. Я человек добрый, подвоха никакого не ожидал, поэтому дал ему сотню рублей на водичку и отпустил в магазин в моих замечательных кожаных мягких ботинках… Как я по ним теперь скучаю.
Поделившись своими переживаниями с медсестрой, она сказала, что это обычное дело для приезжих ребят. Им надо как можно быстрее убегать работать, иначе их уволят, а то и пострашнее что сделают. Телефона он никакого не оставил для связи, ни с кем близко не познакомился, поэтому искать его бесполезно. И вообще, за личными вещами надо самому следить.
В двенадцать, спустя двое суток после последнего приёма пищи, меня навестил анестезиолог, и предложил мне пройти в операционную. Так как никаких противопоказаний относительно наркоза у меня не было, мне вкатили что-то обычное, которое отрубило меня через 5 секунд после введения.
Проснулся я у себя в палате, с капельницей в руке. Потом оказалось, что я совершенно забыл, как после операции я дошёл до палаты, улёгся, и заснул. Двигаться, как и в первый раз, было невозможно. Меня обрадовали, что в худшем случае я пролежу в больнице пять дней, так как никаких осложнений не было. Есть мне запретили до утра. Однако, наличие раствора хлорида натрия, текущего по моим венам, начало успокаивать.
Уже вечером этого дня я первый раз встал, прошёлся. Есть не хотелось — настала какая-то отрешённость. На ужин зашла медсестра, и предложила нам с тренером отведать свежайшего бульончика — врач разрешил. Наверно, если это был не самый вкусный приём пищи в моей жизни, то наверняка самый ожидаемый. Чуть солёная вода с непонятным вкусом стекала по пищеводу в опустевший желудок. И тут я понял, что хочу жрать. Пришлось быстро прикончить еду, и уйти спать в ожидании завтрака.
Все анализы и другие исследования показали, что всё прошло нормально, поэтому вскоре можно выписываться. Но в пятницу выписывать никого не будут, потому что до обеда у врача симпозиум, а после обеда уже поздно. А на выходных вообще никого не будет, поэтому отдыхай и наслаждайся бесплатной едой.
Все выходные я практиковал хождение с прямой спиной, но удавалось у меня не очень. Мешала трубка дренажа, да свежие швы. Есть разрешили практически всё, кроме щей – от них сильно пучит.
И вот наступил долгожданный понедельник. Как обычно, никто ничего не знает. Пошёл сам искать лечащего врача. После небольшого осмотра он согласился меня выписать, а пока предложил собрать вещи и снять швы. В это раз я уже был готов ко всему, поэтому дренажная трубка не показалась мне такой длинной и страшной.
Так как все знакомые на автомобилях были заняты, я решил добираться домой на метро, однако быстро и прямо двигаться мне всё ещё было затруднительно. Помог тренер, которого забрал его друг на машине. Они меня подвезли по пути, однако оставшуюся часть мне надо было преодолеть на двух автобусах с пересадкой.
Спокойно доехав до автобусной остановки на машине, я думал, что и в автобусе всё будет проще. Как оказалось, это не так. Свободных мест не было, да и садиться я особо не хотел — вставать было всё ещё тяжело. Поэтому приходилось стоять, сгорбившись, с двумя сумками, держаться изо всех сил за поручень. Плюс я неделю как не мылся, выглядел бледным и уставшим — как наркоман.
Доковыляв до дома, я решил больше никогда не болеть. С тех пор ни разу на больничном не сидел, чего и вам советую.
В качестве бонуса — выписной эпикриз, вдруг кому пригодится.
источник
Не всем известно, что острому аппендициту свойственны тяжелые, а иногда и опасные для жизни осложнения. К таким можно отнести внутрибрюшные гнойники, пилефлебит, перитонит и аппендикулярный инфильтрат. Последний чаще всего выражается на 2-4-й день появлением в правой подвздошной области различной величины, болезненного и неподвижного образования.
В редких случаях может появляться и в других местах. Локальная болезненность определяется во время пальпации. На протяжении нескольких дней может сохраняться симптом Блюмберга — Щеткина. Лейкоцитоз в крови умеренный со сдвигом в левую сторону, а температура повышается до 37-38 градусов.
Раневая инфекция — наиболее распостраненное осложнение при аппендиците.
Является наиболее распространенным осложнением, которое может появляться приблизительно у 15% пациентов. В большинстве случаев воспаление является поверхностным и лечится антибиотиками. У небольшого количества пациентов встречается расхождение краев раны с гнойным отделяемым, и может понадобиться вмешательство хирургов для дренирования скоплений в брюшной стене.
Часто к развитию раневой инфекции ведет преждевременная выписка из лечебного отделения. Обязательно необходимо оговаривать с пациентом вероятность всех возможных осложнений перед его отъездом домой. Как уже отмечалось выше, в большинстве случаев раневая инфекция может возникать после лапароскопической аппендэктомии.
Касательно изменения частоты раневой инфекции с помощью инъекции в рану местного анестетика, что способно уменьшить боли после операции в области раны и особо не имеет клинического значения, точная информация отсутствует. Кожа пациента ушивается непрерывными или узловыми швами, что абсолютно никаким образом не влияет на тактику дальнейшего поведения пациента или частоту его раневой инфекции.
Если возникает существенная контаминация во время перфорации аппендикса, то хирурги могут оставлять открытым разрез кожи. Хотя заживление такого рубца в основном длится несколько недель, последующий его косметический результат все равно остается полностью удовлетворительным.
Диагностировать осложнения можно при помощи УЗИ.
Достаточно часто встречается скопление жидкости возле слепой кишки, которое выражается слабой лихорадкой и сопровождается дискомфортом в области живота. Диагностировать данные осложнения можно при помощи УЗИ и использовать в лечении антибиотики, особенно для детей, или редкую аспирацию.
Необходимость в полноценном дренировании возникает в очень редких случаях. Нечастым осложнением является также абсцесс таза, который проявляется гектической лихорадкой и дискомфортом в животе, а точнее в нижней его части. Первые симптомы могут появляться уже через 10 и более дней, а во время ректального исследования в редких случаях может пальпироваться болезненная, но мягкая опухоль.
И снова с диагностикой поможет УЗИ и даже КТ. В случае выявления гноя, при первой же возможности необходимо установить дренаж. Бывают случаи, когда достаточно сложно дренировать тазовый абсцесс. При таких случаях существует несколько методов лечения: хирургическое дренирование абсцесса через брюшную полость, антибиотиковая терапия и дренирование через прямую кишку.
Выбор одного из методов зависит от состояния самого пациента и местных условий. Также стоит отметить, что необходимо избегать длительного употребления антибиотиков. В случае если во время повторного осмотра через УЗИ еще остается гной, необходимо предпринимать следующие попытки дренирования.
Подробно о осложнениях при аппендиците, узнаете из видеоматериала:
У пациентов, которые подверглись лапароскопической аппендэктомии относительно перфоративного аппендицита, распространенные признаки перитонита начинают развиваться на протяжении первых 48 часов. Это связанно с распространением по брюшной полости инфицированной жидкости, и вполне возможно ее циркуляции совместно с углекислым газом, который применяется для наложения пневмоперитонеума. В данном случае дифференциальная диагностика проводится в большинстве случаев с ятрогенным повреждением самого кишечника.
Вовремя обнаруженный диагноз перфорации аппендикса спасет вам жизнь.
Летальные случаи при проявлении аппендицита зависит от задержки установления диагноза (перфорация аппендикса) и возраста самого пациента. Достаточно интересную публикацию изложил Английский королевский колледж хирургии, согласно которой процент летальности составил 0,24, а частота различных осложнений 7,7 у 6596-ти пациентов, что подверглись открытой аппендэктомии с 1990 года по 1992.
Также был дополнительно рассмотрен прогноз развития трубного бесплодия и его частоты после аппендэктомии. Даже несмотря на сообщения, которое указывает, что после перфоративного аппендицита увеличение риска бесплодия составляет 4,8 для нерожавших пациентов и 3,2 для рожавших неоднократно, современное когортное историческое исследование показало, что отсутствуют какие-либо последствия для фертильности.
Это последнее исследование предоставило контраргумент мнению, которое предпочитает проведение ненужной аппендэктомии, нежели подвергаться риску откладыванием операции с увеличением риска перфорации во время острого аппендицита. Ранее уже отмечалось, что тщательное наблюдение за пациентом в госпитале и его осмотр никаким образом не связан с повышением риска перфорации, поскольку как ранние, так и поздние осложнения при использовании традиционного вмешательства находятся в рамках от 13% до 17%.
Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.
источник
Появляется боль в околопупочной области, которая затем перемещается в правую подвздошную область.
На границе наружной и средней трети линии, соединяющей передневерхнюю ость подвздошной кости и пупок.
Место наибольшей болезненности при остром аппендиците.
Возможно. Другой Мак-Берней был нью-йоркским хирургом, который, вместе с хирургом по фамилии Фитц, впервые применил термин “аппендицит” в классических статьях, опубликованных в 1886 и 1889 годах.
• Количество лейкоцитов: 12 000-14 000
• Отсутствие лейкоцитов в моче
• Отрицательный тест на беременность
- Просмотреть видео ролик «Симптом Бартомье-Мехельсона при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
- Просмотреть видео ролик «Симптом Образцова при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
- Просмотреть видео ролик «Симптом Раздольского при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
- Просмотреть видео ролик «Симптом Ровзинга при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
- Просмотреть видео ролик «Симптом рубашки при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
- Просмотреть видео ролик «Симптом Сидковского при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
- Просмотреть видео ролик «Симптом Щеткина-Блюмберга при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
6. Какие ткани встречает хирург, добираясь к червеобразному отростку с помощью разреза по Роки-Дэвису (Rockey-Davis)?
Кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота, внутреннюю косую мышцу, поперечную фасцию и мышцу, брюшину.
Возможно. Другой Роки-Дэвис был парой хирургов — А.Е. Роки и Г. Г. Дэвисом — которые разработали поперечные разрезы в правой подвздошной области с разделением мышц, продолжающиеся во влагалище прямой мышцы.
По подвздошно-ободочной и правой ободочной артериям.
Ни одна хирургическая процедура не лишена риска.
— Червеобразный отросток без перфорации: смертность 
а) Дети младшего возраста (моложе 2 лет).
б) Старики (старше 70 лет), для которых характерны нарушение иннервации живота и стертая клиническая картина па ранней стадии.
в) Больные диабетом, у которых заболевание проявляется поздно вследствие диабетической висцеральной нейропатии.
г) Больные, принимающие стероидные гормоны. Стероиды скрывают все.
Как положительный, так и отрицательный результат УЗИ может быть полезным. Приятно видеть нормальные правые маточную трубу и яичник (что позволяет исключить внематочную беременность и тубоовариальный абсцесс). Подтвердить диагноз позволяет картина воспаленного, отечного червеобразного отростка.
Хирурги сейчас могут выполнить лапароскопическим методом холецистэктомию, гемиколэктомию и ушить грыжевые ворота грыжи нищеводного отверстия диафрагмы. Нормальный червеобразный отросток можно просто и безопасно удалить через лапароскоп, однако в случае воспаленного/перфорированного отростка это сделать труднее. Вероятно, лапароскопическую аппендэктомию надо использовать для удаления нормального червеобразного отростка.
Нормальный червеобразный отросток.
• Воспаление дивертикула Меккеля
• Тубоовариальный абсцесс
• Дивертикулит
• Воспаление тазовых органов
• Внематочная беременность
• Карциноид
• Болезнь Крона
• Холецистит
Дивертикул Меккеля представляет собой остаток желточного протока, который может содержать эктопированную слизистую желудка. Его находят у 2% людей; расположен он на 61 см проксимальнее илеоцекального клапана. У 2% больных дивертикул Меккеля воспаляется.
Да. Дивертикулы толстой кишки есть у 50% больных старше 50 лет. Сам червеобразный отросток представляет собой “большой дивертикул слепой кишки”. Таким образом, вполне объяснимо, что аппендицит и дивертикулит проявляются, протекают и пахнут одинаково.
а — вывернутый в просвет подвздошной кишки меккелев дивертикул (пассаж бария в тонкой кишке).
В дистальнои части подвздошной кишки наблюдается длинное полипоидное образование (показано короткими стрелками).
Инвагинация (длинная белая стрелка — стенка инвагината, длинная черная стрелка — просвет инвагината)
б — Меккелев дивертикул (высокая бариевая клизма). Двухсантиметровый мешочек (показан стрелкой) отходит от противобрыжеечного края дистальнои части подвздошной кишки
в — Меккелев дивертикул (радиоизотопное сканирование с технецием).
На основных и боковых изображениях видны скопления изотопов в желудке и в дивертикуле, слизистая оболочка желудочного типа: 1 — меккелев дивертикул; 2 — желудок
г — Меккелев дивертикул, обнаруженный при лапаротомии
Да. Следует убедиться, нет ли в маточной трубе опухолевидного образования размером с грецкий орех. В этом случае выполняют продольный разрез трубы, чтобы «вылущить» плод, после чего восстанавливают трубу. Такой тактический подход имеет целью сохранить способность к деторождению.
Действительно, это типичное проявление болезни Крона, которая представляет собой гранулематозное воспаление дистального отдела подвздошной кишки. Хирурга традиционно считают, что при болезни Крона стоит удалить червеобразный отросток в том случае, если слепая кишка в месте его отхождения не вовлечена в воспалительный процесс.
Конечно. Овариальный абсцесс, созревший в глубине воспаленного, матового оттенка, отечного правого яичника, можно успешно вылечить с помощью внутривенного введения антибиотиков. Не давайте гною попасть в свободную брюшную полость — это только ухудшит состояние больного.
Пельвионеритонит может проявляться в точности как аппендицит, за исключением положительного симптома “люстры”. Чтобы определить этот симптом, надо потянуть за шейку матки, причем смещается воспаленный болезненный яичник и больная сбивает люстру. При пельвиоперитоните назначают антибиотики (внутрь или внутривенно, в зависимости от состояния больной).
Карциноид может развиться в любом участке ЖКТ; в 60% случаев местом его локализации является червеобразный отросток. Если карциноидная опухоль перекрывает просвет отростка (наподобие конролита), может развиться аппендицит — карциноиды причина 0,3% аппендэктомий. Большинство карциноидов небольшие ( 2,0 см), расположенный у основания отростка, особенно при инвазии его брыжейки, следует расценивать как злокачественный и выполнять гемиколэктомию.
Иногда можно. В обоих случаях имеет место острое локализованное внутрибрюшное воспаление. Лабораторные данные могут быть похожими: количество лейкоцитов 12 000-14 000, нормальный анализ мочи, отрицательный тест на беременность. Таким образом, если думать об “аппендиците”, то основное внимание следует обратить на локализацию боли — в правом подреберье или правой подвздошной области. При остром холецистите возможна лапароскопическая холецистэктомия, однако часто требуется переход к открытой операции.
а — Аппендицит. Червеобразный отросток немного расширен и заполнен жидкостью, стенка его немного утолщена. Компьютерная томография.
б — Аппендикулярный камень (показано стрелкой) в червеобразном отростке. Компьютерная томография.
в — Червеобразный отросток заполнен каловым камнем.
г,д — Ультразвуковое исследование при аппендиците. Поперечное (г) и продольное (д) изображение левого нижнего квадранта брюшной полости.
Просвет червеобразного отростка расширен, стенка утолщена (показана стрелками).
источник
Воспаление червеобразного отростка слепой кишки называется аппендицитом.
Среди болезней брюшной полости, которые требуют хирургического вмешательства, острый аппендицит занимает 1 место. Заболевание появляется в любом возрасте. При этом женщины страдают им чаще мужчин.
Если болезнь вовремя не диагностирована и не проведено соответствующее лечение, если лопнет аппендицит, то последствия могут быть не только тяжелыми. Высока вероятность смертельного исхода.
Патологические процессы при воспалении аппендикса длятся двое–трое суток. До разрыва наблюдаются катаральные изменения. Позднее происходят гнойные и гангренозные. Если в этот период не проводится хирургическое лечение, происходит разрыв аппендицита.
Определить момент разрыва можно по жалобам пациента. Он говорит о том, что внизу живота становится тепло. Появляется ощущение, что оно растекается внутри. Возникает тяжелое последствие, которое называется “разлитой перитонит”.
Начальная стадия характеризуется тем, что у пациента возникает боль в животе, в области пупка, которая распространяется в правую сторону нижней части живота.
- Повышение температуры. Часто она достигает 38-40 ˚С.
- Тошнота.
- Рвота.
- Озноб.
- Дрожь в руках и ногах.
- Понос.
- Болевые ощущения в спине.
- Ложные позывы к испражнению.
- Временное стихание боли по причине парализации нервных окончаний.
- Очень быстрое возвращение болевого синдрома, его усиление.
- Появление признаков интоксикации.
Возникновение таких симптомов требует немедленного лечения. Больному показано оперативное вмешательство.
Врачи считают, что отросток слепой кишки поражается по таким причинам:
- Неправильное питание.
- Инфекции.
- Перегибы отростка.
- Закрытие отверстия каловыми массами.
- Воспалительные процессы в кишечнике.
- Травмы брюшной полости.
Для правильной постановки диагноза используется ультразвуковая методика.
Наличие заболевания определяют по анализу крови, в котором будет наблюдаться повышенное количество лейкоцитов.
Исследования проводят для того, чтобы дифференцировать аппендицит от таких заболеваний, как:
- Гастрит.
- Непроходимость кишечника.
- Язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
- Острый панкреатит.
- Пиелонефрит.
- Женские болезни в стадии обострения.
- Пневмония.
- Острый холецистит.
- Мочекаменная болезнь.
Как понять, что у ребенка приступ аппендицита, и что будет, если проигнорировать жалобы на боли в животе?
Первые признаки разрыва у ребенка схожи с симптомами, которые возникают у взрослых. Но дети боятся врачей и часто говорят, что у них ничего не болит. Поэтому родители должны знать, какие симптомы разрыва аппендикса у ребенка, как определить болезнь.
Слепая кишка у детей воспаляется неожиданно. Их сон становится беспокойным. Дети капризничают, плачут, отказываются от еды. Начинается рвота, поднимается температура, учащается стул.
Ребенок подтягивает правую ногу к туловищу, старается облегчить болевые ощущения. Болезненность в животе усиливается во время движения, лежания на правом боку. При повороте на левый бок боль уменьшается.
Чтобы не произошел разрыв аппендикса, ребенку необходима срочная медицинская помощь. В противном случае возникнет осложнение в виде перитонита.
Если происходит перфорация аппендикса, его содержимое попадает в брюшную полость. Гнойная жидкость с огромным количеством бактерий проникает в кровь, покрывает собой органы брюшины.
Наступает заражение, которое называют “перитонит”. Именно это состояние является смертельно опасным для человека.
Оно провоцирует возникновение таких заболеваний, как:
- Бактериемия. Характеризуется наличием бактерий в крови. Инфекция распространяется по всему организму. Образуются метастатические очаги. Следствием этого является менингит – воспаление оболочки мозга, перикардит – воспалительный процесс в наружной оболочке сердца, эндокардит – воспаление внутренней его оболочки, остеомиелит – воспаление костных тканей. Возникает абсцесс, который приводит к смерти.
- Пилефлебит. Происходит гнойное воспаление воротной вены и ее отростков. Заболевание развивается молниеносно, возможен летальный исход.
- Аппендикулярный инфильтрат. Происходит спаивание воспаленных тканей аппендикса и сальника, тонкой, толстой кишки.
- Тромбофлебит.
- Сепсис.
Хирургическое вмешательство является единственным методом лечения разрыва аппендикса. Червеобразный отросток удаляют открытым или лапароскопическим методом.
- Операция по удалению аппендицита при открытом доступе длится около 1 часа. Производится разрез длиной от 4 см до 15 см, в зависимости от толщины брюшной стенки.
- При выполнении операции методом лапароскопии на животе делают 4 надреза, в которые вставляют специальные трубки. Они называются троакарами. В один разрез вводят монитор, который передает информацию на компьютер. В остальные вводят инструменты. С их помощью хирург удаляет аппендикс.
Своевременное обращение за квалифицированной помощью обеспечивает благоприятный прогноз.
Если у пациента лопнул аппендикс, то нужно тщательное обследование, чтобы определить степень поражения брюшной полости. После этого врач сможет понять, что делать. Во время операции проводят удаление гнойного содержимого, затем ставят дренаж. Он помогает удалить остатки гноя.
После хирургического вмешательства можно и нужно:
- Осуществлять двигательную активность со второго дня после операции.
- Соблюдать диету на протяжении двух дней. Разрешено употреблять кефир, чай, напиток шиповника. После того как восстановится моторика кишечника, в питание включают протертые супы, пюре из картофеля, каши. Через 7 дней разрешено возвращение к обычному питанию.
- Принимать обезболивающие препараты.
- Проводить дезинтоксикационную терапию.
- Принимать антибиотики. Продолжительность курса составляет 3–5 дней.
- Снятие послеоперационных швов через 4–6 дней.
Несколько недель после хирургического вмешательства больной должен придерживаться диетического питания. Необходимо ограничение двигательной активности, физических упражнений.
В противном случае возникает риск неправильного заживления шва, развивается спаечная болезнь, паховая грыжа.
Негативные последствия возникают по таким причинам, как:
- Неправильное питание.
- Отказ от ношения бандажного пояса.
- Слабость мышц брюшного пресса.
- Поднятие тяжелых предметов.
- Наличие воспалительных процессов в брюшине.
С целью восстановления функционирования органов и улучшения здоровья необходимо соблюдать такие правила:
- Придерживаться дробного питания, не употреблять большое количество пищи в один прием.
- Есть блюда в теплом виде. Исключить горячее и холодное.
- Включать в рацион продукты, которые богаты минералами, витаминами.
- Исключить потребление жирной пищи, бобовых, соленых, копченых продуктов.
- Не пить алкоголь, газированные воды.
Позднее обращение за помощью, неправильно проведенная операция являются причинами осложнений. Поэтому боли в животе, другие симптомы аппендицита игнорировать нельзя.
Во время приступа категорически запрещено:
- Принимать обезболивающие препараты.
- Класть теплую грелку на место возникновения боли.
- Употреблять слабительные лекарства.
Сразу после начала приступа больному необходимо обеспечить постельный режим. К животу приложить холод, вызвать скорую помощь.
Результат лечения зависит не только от пациента. Иногда осложнения возникают из-за недостаточной квалификации, халатности медицинского персонала.
Нагноение швов является одним из послеоперационных осложнений. Оно возникает по причине неправильной обработки инструментов, внутрибольничной инфекции.
Для того, чтобы избежать опасного состояния, которое называется “разрыв аппендикса”, не следует заниматься самолечением, ждать уменьшения болевых ощущений. Своевременное обращение за помощью поможет быстро и эффективно устранить проблему.
источник
Смертность из-за него вроде бы невысока: всего 0,2-0,3%, но за столь незначительными цифрами кроется около 3000 человеческих жизней, которые врачам не удается спасти. И в летний период, когда многие люди находятся на дачах и далеко от врачей, особенно важно уметь отличать аппендицит от обычных болей в животе, чтобы вовремя обратиться к врачу.
Аппендикс — короткий и тонкий слепой червеобразный отросток длиной 7-10 см, расположенный на конце слепой кишки (начальный отдел толстой кишки). Как и любой отдел кишечника, аппендикс вырабатывает кишечный сок, но так мало, что особой роли в пищеварении он не играет. Поэтому его долгое время считали «ошибкой природы» и удаляли больным при первой возможности. Но недавно ученые обнаружили в слепом отростке лимфоидные клетки, такие же, как в миндалинах человека. А поскольку эти клетки обладают свойствами защищать организм от инфекций, то родилось предположение, что аппендикс — часть иммунной системы.
Однако количество защитных клеток в нем, как оказалось, весьма незначительно и сильного влияния на иммунитет оказать не может. Так что большинство специалистов по-прежнему уверены, что пользы от червеобразного отростка нет, а вот вред в случае его воспаления может быть существенный: вовремя не диагностированный острый аппендицит может стоить не только здоровья, но и жизни.
Специалисты не сходятся во мнении о точных причинах развития аппендицита. Однако группы риска определены.
Например, люди, страдающие такими болезнями, как хроническая ангина, воспаление легких, затяжные простуды, заболевания желудочно-кишечного тракта, кариес. В результате этих заболеваний инфекции по кровеносному руслу проникают в аппендикс и провоцируют там воспалительный процесс. Так что здоровые зубы — залог здоровья для аппендицита.
Существует также стрессовая теория. Она основана на том, что в результате волнения у человека происходит резкое сужение кровеносных сосудов и это приводит к внезапному обескровлению червеобразного отростка и развитию его воспаления.
Но чаще всего возникновение аппендицита объясняют засорением соединения толстой кишки и червеобразного отростка, что часто случается при запорах и хронических колитах.
У большинства людей аппендикс находится примерно на середине расстояния между пупком и правой подвздошной костью. В этом месте при аппендиците и ощущается максимальная боль. Но если червеобразный отросток приподнят к правому подреберью, ближе к печени, боль будет проявляться в этой области. А если аппендикс опущен в нижнюю часть таза, то у женщин аппендицит легко спутать с воспалением придатков, у мужчин — мочевого пузыря.
При расположении отростка за слепой кишкой, когда он завернут к почке и мочеточнику, возникает боль в пояснице, отдает в пах, в ногу, в область таза. Если же отросток направлен внутрь живота, тогда появляются боли ближе к пупку, в среднем отделе живота и даже под ложечкой.
Боли возникают внезапно, без всякой явной причины. Поначалу они не слишком сильные — их можно еще терпеть. А иногда уже с первых минут приступа острого аппендицита они становятся невыносимыми и протекают по типу колики.
Боль будет мучить человека до тех пор, пока живы нервные окончания отростка. Когда же произойдет его омертвение, нервные клетки погибнут и боли ослабнут. Но это не повод для успокоения. Аппендицит не «рассосется». Наоборот, отступление боли — повод для немедленной госпитализации. Острый аппендицит сопровождается и другими симптомами. В начале заболевания появляется общее недомогание, слабость, ухудшается аппетит. Вскоре может возникнуть тошнота, иногда и рвота, но однократная. Характерна температура в пределах 37,2-37,7 градуса, иногда сопровождаемая ознобом. На языке появляется белый или желтоватый налет.
Распознать аппендицит помогут простые приемы. Но, учтите, проводить самодиагностику надо очень осторожно.
1. Легко постучите подушечкой согнутого указательного пальца в области правой подвздошной кости — при аппендиците там всегда бывает больно.
2. Для сравнения также постучите по левой подвздошной области, что в случае воспаления аппендикса не вызовет болезненных ощущений. Внимание: самим проводить пальпацию (ощупывание живота руками) нельзя, есть опасность разорвать аппендикс, что обычно приводит к перитониту.
3. Попробуйте громко кашлянуть: усиление боли в правой подвздошной области подскажет, что у вас начинается аппендицит.
4. Слегка надавите ладонью в том месте живота, где больше всего болит. Подержите здесь руку 5-10 секунд. Боль при этом немного ослабнет. А теперь уберите руку. Если в этот момент появится боль, это признак острого аппендицита.
5. Примите позу эмбриона, то есть лягте на правый бок и подтяните ноги к туловищу. При аппендиците боль в животе ослабнет. Если же вы повернетесь на левый бок и выпрямите ноги, она усилится. Это тоже признак острого аппендицита.
Но этим самодиагностика должна ограничиваться. Не медлите с обращением к врачу, поскольку и сам аппендицит, и все заболевания, под которые он может маскироваться (почечная колика, обострение панкреатита или холецистита, язвенные болезни желудка и 12-перстной кишки, острые воспаления мочевого пузыря, почек, женских органов), требуют госпитализации!
Если поставлен диагноз «острый аппендицит», первоочередное лечение одно — экстренная операция. В настоящее время существует щадящий лапароскопический метод, при котором червеобразный отросток можно удалить без большого разреза. К сожалению, в нашей стране такой вид операций из-за плохой технической оснащенности больниц пока недостаточно распространен.
Главная задача послеоперационного периода — избежать осложнений, например, нагноений послеоперационной раны. В их возникновении чаще всего нет никакой вины хирурга. А быть этому осложнению или не быть, зависит от состояния червеобразного отростка в момент операции — чем больше степень воспаления, тем выше опасность нагноения.
Если операция прошла удачно, молодым пациентам уже на 6-7-е сутки снимают швы и выписывают из больницы. А вот людям пожилого возраста, а также с хроническими заболеваниями (сахарным диабетом, гипертонией, ишемией сердца и др.) швы снимают на 2-3 дня позже. После этого рану желательно скреплять лейкопластырем.
Около месяца не принимайте ванну и не ходите в баню: водные и температурные нагрузки на неокрепшую рубцовую ткань делают шов более грубым, широким и некрасивым. Не меньше трех месяцев, а пожилым полгода нельзя поднимать тяжести. Избегайте спортивных занятий, вызывающих напряжение мышц живота. Старайтесь не простужаться: вам опасно кашлять.
Если пытаться «перетерпеть» аппендицит, может возникнуть перитонит — воспаление брюшной полости. Его симптомы:
нарастающая боль по всему животу, тошнота, рвота, в тяжелых случаях — сонливость, заторможенность, синюшный оттенок лица;
пульс до 120-140 ударов в минуту, температура до 39-40 С;
язык обложен белым налетом, потом становится сухим, как корка, губы высыхают и трескаются;
живот вздувается, болит во всех своих областях, но особенно справа.
Лечится перитонит только оперативным путем. Причем операция весьма сложная и длительная. К сожалению, спасти пациента удается не всегда. Вот почему при появлении любых болей в животе ни в коем случае нельзя затягивать с визитом к врачу. Как говорится, мы никого не хотим пугать, но помнить о том, как опасен аппендицит, следует каждому.
источник
Несмотря на то что техника аппендэктомии принципиально одинакова во всех случаях острого аппендицита, всё же на различных стадиях заболевания приходится применять в процессе операции ряд дополнительных технических приёмов. Так, производя вмешательство по поводу катарального аппендицита, всегда следует придерживаться следующего правила: нельзя удалять червеобразный отросток, не убедившись в том, что изменения в нём не вторичны и не вызваны воспалительным процессом в окружающих органах.
Известно, что богатый лимфоидной тканью червеобразный отросток довольно активно реагирует на любой воспалительный процесс в брюшной полости, что может создать визуальную картину катарального аппендицита. Эта реакция лимфоидного аппарата отростка носит содружественный характер, она исчезает по мере ликвидации основного воспалительного процесса и, таким образом, не имеет самостоятельного значения. В клинической практике подобное состояние червеобразного отростка получило название вторичного аппендицита.
Ревизию окружающих органов начинают с осмотра подвздошной кишки. Поэтапно выводя в рану, осматривают не менее 1 м подвздошной кишки, для того чтобы убедиться в отсутствии терминального илеита, воспалённого меккелева дивертикула и более редких причин воспаления (массивный аскаридоз, перфорация рыбьей костью и др.). Затем осматривают близлежащие отделы толстой кишки в целях исключения язвенного колита, дивертикулита или другого её поражения.
У женщин наиболее часто вторичный аппендицит сопутствует воспалению придатков матки. Исходя из этого в каждом случае катаральной формы острого аппендицита у женщин необходимо производить ревизию внутренних половых органов. С этой целью больной придают положение Тренделенбурга (опускают головной конец операционного стола), при необходимости расширяют рану (см. рис. 43-16), а затем в медиальный угол раны вводят длинный тупой крючок (гинекологический подъёмник), которым приподнимают брюшную стенку.
Рис. 43-16. Расширение косого переменного доступа за счёт рассечения передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота.
Одновременно одним или двумя тампонами отводят кверху петли кишок. Как правило, удаётся осмотреть матку и её придатки справа. Вслед за этим, введя палец в нижний угол раны, производят пальпаторную ревизию гениталий.
Лишь убедившись в отсутствии основного воспалительного очага в окружающих органах, приступают к аппендэктомии. Ещё более справедливо это правило для тех случаев, когда вместо предполагаемого острого аппендицита в брюшной полости находят практически неизменённый червеобразный отросток. При подобном несоответствии клинической картины заболевания и операционной находки стремление к удалению червеобразного отростка во что бы то ни стало нередко приводит в последующем к значительным затруднениям в распознавании основного заболевания и позднему началу рационального лечения.
Операция по поводу флегмонозного аппендицита не требует дополнительной ревизии брюшной полости. Однако вовлечение в воспалительный процесс серозного покрова червеобразного отростка нередко сопровождается появлением более или менее значительного выпота в правой подвздошной ямке.
В связи с этим необходимо:
- до начала операции парентерально ввести антибиотики, действующие на кишечную флору;
- взять экссудат для посева на микрофлору;
- тщательно осушить правый боковой канал, подвздошную ямку и малый таз (дугласово пространство) от скопившегося выпота.
При уверенности в тщательном и полном удалении флегмонозно-изменённого червеобразного отростка и отсутствии выпота допустимо зашивание операционной раны наглухо. Наличие в брюшной полости выпота особенно мутного — прямое показание к оставлению в брюшной полости дренажа. Его целесообразно вывести через контрапертуру вне (латеральнее) операционной раны во избежание её инфицирования и последующего нагноения. Дренаж оставляют на 3-4 дня для эвакуации экссудата и введения антисептиков в послеоперационном периоде.
При операции по поводу гангренозного аппендицита нередко приходится сталкиваться с рядом технических трудностей. Они обусловлены значительными изменениями самого отростка, его брыжейки и окружающих тканей (сальник, кишечник). В связи с этим оперативный доступ для удаления гангренозно-изменённого червеобразного отростка должен быть достаточно широким (при необходимости следует рассечь переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота).
Недопустимы грубые манипуляции и попытки форсированного выведения отростка в рану, поскольку при этом он может разорваться. Перед аппендэктомией ещё раз изолируют марлевыми салфетками рану, соблюдая также известную осторожность при наложении лигатуры на брыжейку червеобразного отростка. Брюшную полость тщательно осушают от выпота. Оставление дренажа в брюшной полости при гангренозном аппендиците обязательно. При невозможности полного гемостаза или неполном удалении некротизированных тканей в брюшную полость помимо дренажа вводят тампон, который, как и дренаж, выводят через основную рану, частично ушивая её.
Антибиотикотерапию при гангренозном аппендиците проводят в обязательном порядке. Её длительность определяют по регрессу признаков системной воспалительной реакции.
Оперативное вмешательство по поводу перфоративного аппендицита должно быть выполнено широким доступом для облегчения аппендэктомии, полного удаления некротических тканей и тщательного туалета брюшной полости. Этим требованиям не всегда отвечает обычный косой переменный разрез в правой подвздошной области. В связи с этим, если до операции установлен диагноз перфорации червеобразного отростка и налицо признаки перитонита в нижних отделах живота, в качестве оперативного доступа следует избрать нижнесрединную лапаротомию. Она позволяет визуально оценить состояние брюшной полости, а также даёт необходимый простор для выполнения хирургических манипуляций.
Дренирование брюшной полости при перфоративном аппендиците обязательно. При уверенности в полном удалении гноя и некротизированных тканей и после промывания брюшной полости к ложу червеобразного отростка подводят трубчатый дренаж, который целесообразно, как и в остальных случаях, вывести через контрапертуру вне операционной раны. Если обнаружены явления выраженного местного перитонита с затеканием выпота в малый таз, то устанавливают 2 дренажа: один из них направляют к ложу червеобразного отростка, а другой — в ректовезикальное (у женщин — в дугласово) пространство.
Необходимо помнить, что оставление тампона в брюшной полости весьма нежелательно, поскольку чревато нагноением раны, длительным периодом её заживления и развитием в последующем грыжи передней брюшной стенки.Вот почему тампонада должна быть вынужденной мерой, проводимой по строгим показаниям.
К ним относят:
- отсутствие уверенности в полном внутрибрюшинном гемостазе (капиллярное кровотечение), что можно встретить, например, при гангренозном аппендиците;
- невозможность удаления воспалённого червеобразного отростка или части его. Первое может быть при ошибочной операции в стадии аппендикулярного инфильтрата, второе — при случайном отрыве глубоко фиксированной в брюшной полости верхушки червеобразного отростка, которую невозможно удалить;
- наличие сформированного аппендикулярного абсцесса;
- обнаружение флегмоны забрюшинной клетчатки.
Независимо от показаний оставление тампона следует всегда сопровождать введением трубчатого дренажа. Тампоны, установленные в брюшной полости, нельзя подтягивать (а тем более извлекать!) ранее 5-6-го дня после операции, так как только к этому времени вокруг них образуется прочный дренажный канал. Спустя это время можно поменять тампоны на новые в операционной в условиях общей анестезии. В дальнейшем их можно менять через 2-3 сут.
В практической деятельности хирургу нередко приходится встречаться со случаями, когда диагноз острого аппендицита вызывает сомнение даже после лапароскопического исследования. В то же время клинические признаки заболевания не позволяют оставить больного без хирургического вмешательства. Особенно часто возникают сомнения при затруднённой дифференциальной диагностике острого аппендицита и поражения половых органов, а также аппендицита при высокой (подпечёночной) локализации отростка с острым холециститом.
Использовать в подобных случаях при оперативном вмешательстве доступ Волковича-Дьяконова нецелесообразно, так как при этом разрезе значительно расширить рану не представляется возможным. Таким образом, встаёт необходимость в доступе, который, в первую очередь, может служить для ревизии правой подвздошной ямки и в последующем, в случае необходимости, позволял бы также провести ревизию области правого подреберья или половых органов.
Этой цели более всего отвечает правосторонний параректальный доступ (разрез Леннандера). При этом доступе вертикальный кожный разрез проводят несколько кнутри от наружного края правой мышцы живота. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и влагалище прямой мышцы, отступя 1,5 см от его наружного края. Вскрыв передний листок влагалища, тупым путём отводят мышцу медиально и затем точно так же, в продольном направлении, рассекают задний листок влагалища и брюшину. Таким образом, целость прямой мышцы не нарушают, её лишь отводят в сторону; в связи с этим разрез Леннандера иногда ещё называют «кулисным» разрезом. Разрез может быть сначала небольшим, однако в случае необходимости его можно легко продолжить как кверху, так и книзу.
После вскрытия брюшины осматривают, прежде всего, область червеобразного отростка и, если он не изменён, производят последовательную ревизию тонкой кишки, восходящей ободочной кишки, правого подпечёночного пространства и затем ревизию внутренних половых органов. Доступ Леннандера удобен для оперативного вмешательства на всех органах правой половины брюшной полости, а для аппендэктомии в большинстве случаев он ещё более удобен, чем косой переменный разрез. Однако при этом доступе неизбежно пересечение боковых ветвей сегментарных нервов, что приводит в последующем к значительной релаксации брюшной стенки. Кроме того, денервированная прямая мышца и тонкие листки её влагалища не столь хорошо противостоят инфекции, как мощные мышечно-апоневротические образования правой подвздошной области. В результате существует повышенная опасность нагноения раны и в последующем — образования послеоперационной грыжи.
В связи с указанными обстоятельствами параректальным доступом нужно пользоваться только в тех случаях, когда в этом есть прямая необходимость, т.е. при сомнении в диагнозе или подозрении на сочетанную патологию. При явных признаках локализации предполагаемого воспалительного процесса в нижнем этаже брюшной полости предпочтительнее избрать нижнесрединный доступ.
В настоящее время в клиническую практику широко внедрён метод диагностической лапароскопии. Ценность этого метода особенно велика в экстренной хирургии, в частности, при заболеваниях, дающих картину острого живота. Непосредственный осмотр брюшной полости позволяет свести к минимуму риск неверного диагноза и избрать наиболее рациональный оперативный доступ в зависимости от найденной патологии. Если диагноз установлен, то при наличии в операционной специальной видеостойки, набора инструментов для лапароскопических вмешательств и подготовленного хирурга при катаральной и флегмонозной форме допустимо выполнение лапароскопической аппендэктомии (ход подобной операции представлен на прилагаемом компакт-диске). Однако при гангренозном и перфоративном аппендиците лапароскопическая операция чревата повышенным риском отрыва и фрагментации деструктивно-изменённого отростка. Точно также следует предостеречь от лапароскопической аппендэктомии при выраженном локальном спаечном процессе из-за высокого риска повреждения соседних органов.
В некоторых случаях клиническая картина заболевания настолько похожа на острый аппендицит, что до операции не возникает сомнений в диагнозе и ошибку обнаруживают непосредственно во время операции. В подобных случаях возникает необходимость изменения плана оперативного вмешательства, для которого первоначально был избран доступ Волковича-Дьяконова. Симулировать острый аппендицит могут прикрытое прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, терминальный илеит, воспаление меккелева дивертикула, воспалительные процессы в женских половых органах и др.
В случае прикрытого прободения желудочной или дуоденальной язвы в правой подвздошной ямке нередко обнаруживают довольно значительное количество мутного выпота серого цвета с кисловатым запахом. Предлежащие отделы кишечника и червеобразный отросток равномерно гиперемированы. Это общая реакция брюшины на излившееся желудочное содержимое. В некоторых случаях в выпоте удаётся заметить кусочки пищи, что достоверно свидетельствует о несомненной высокой перфорации пищеварительного тракта. Если же сомнения остаются, то прибегают к исследованию выпота с помощью лакмусовой бумажки. Её интенсивное покраснение указывает на наличие кислого содержимого и, таким образом, подтверждает перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки.
Если операция начата под местной анестезией, то с этого момента переходят к наркозу, производят верхнесрединную лапаротомию и необходимое вмешательство на желудке и двенадцатиперстной кишке. Разрез в правой подвздошной области не ушивают до конца операции. В него временно вводят 2 марлевых тампона (в правый боковой канал и в полость малого таза), которые впитывают выпот во время манипуляций в верхнем этаже брюшной полости. Лишь после зашивания верхнесрединной раны удаляют тампоны и ушивают рану в правой подвздошной области, оставив при необходимости дренажи.
В случае острого холецистита в правой подвздошной ямке находят желтоватый выпот и малоизменённый червеобразный отросток. Наличие жёлчного экссудата, несомненно, свидетельствует о воспалительном процессе в желчевыводящих путях или поджелудочной железе. Точно так же как и при прободении язвы, если операция начата разрезом Волковича-Дьяконова, в нижний этаж брюшной полости вводят временно 2 марлевых тампона, которые оставляют до конца операции. Больному дают наркоз и производят разрез в правом подреберье или выполняют срединную лапаротомию. Дальнейший объём оперативного вмешательства зависит от характера обнаруженной патологии. Рану в правой подвздошной области ушивают в последнюю очередь.
В случае терминального илеита (болезнь Крона) в брюшной полости кроме выпота находят утолщённый и гиперемированный участок подвздошной кишки, располагающейся на различном расстоянии от илеоцекального угла. В связи с относительной подвижностью и доступностью подвздошной кишки каких-либо дополнительных разрезов не делают и все манипуляции производят через первоначальный разрез с возможным его расширением.
В начальных стадиях заболевания процесс в кишке обратим, поэтому поражённый участок не удаляют. В брыжейку кишки вводят 100-150 мл 0,25% раствора прокаина (новокаин) и кишку вновь вправляют в брюшную полость. При значительном же изменении подвздошной кишки производят её резекцию с анастомозом «конец в конец» или «бок в бок». Наряду с этим при болезни Крона нередко наблюдают воспалительные изменения в червеобразном отростке вплоть до развития деструктивного аппендицита, что служит показанием к аппендэктомии. В любом случае при болезни Крона в брюшной полости на 2-3 дня оставляют выведенный через контрапертуру дренаж для промывания антисептиками.
В случае воспаления меккелева дивертикула в правой подвздошной ямке также нередко находят воспалительный экссудат и вторично изменённый гиперемированный червеобразный отросток. В этом случае, производя ревизию подвздошной кишки, можно обнаружить меккелев дивертикул, который обычно располагается на расстоянии 40-80 см от илиоцекального угла. Дивертикул, являющийся рудиментом желточно-кишечного протока, свисает, как правило, в виде слепого отростка со свободного края кишки, но иногда он связан с пупочным кольцом посредством соединительнотканного тяжа.
Обнаруженный рудимент подлежит удалению. При узком основании дивертикула его перевязывают кетгутом, отсекают и культю погружают в кисетный шёлковый шов аналогично аппендэктомии. При широком основании производят клиновидную резекцию кишки, при деструктивном воспалении дивертикула производят более обширную резекцию кишки с прилежащей брыжейкой (рис. 43-17).
Рис. 43-17. Воспалённый дивертикул Меккеля (указан стрелкой) с участком большого сальника и резецированной подвздошной кишкой (фото удалённого препарата).
Если во время операции вместо ожидаемого острого аппендицита обнаруживают какое-либо гинекологическое заболевание, то доступ Волковича-Дьяконова оказывается явно недостаточным для детальной оценки патологического процесса и оперативного вмешательства. Однако этот доступ может быть довольно легко расширен книзу (см. рис. 43-16).
В описанных выше случаях, когда хирург убеждается в ошибочности диагноза острого аппендицита только во время операции, выполнение так называемой попутной аппендэктомии нежелательно. Помимо того что эта манипуляция увеличивает продолжительность оперативного вмешательства, неизбежное вскрытие просвета червеобразного отростка создаёт дополнительную угрозу инфицирования брюшной полости. Ещё более нежелательно начинать операцию с удаления малоизменённого, но легкодоступного червеобразного отростка и затем уже прибегать к поискам основной патологии. В указанных случаях оставление у больного червеобразного отростка при использовании аппендикулярного доступа Волковича-Дьяконова должно найти отражение в документации, а сам больной должен быть об этом настоятельно предупреждён. Равным образом и выполнение аппендэктомии из нехарактерного, например, нижнесрединного доступа также должно быть отражено в документации, и больной должен быть поставлен об этом в известность.
Особо следует остановиться на том случае, когда во время оперативного вмешательства обнаруживают аппендикулярный инфильтрат, не распознанный до операции. Выделять из плотного сформированного инфильтрата червеобразный отросток недопустимо, так как при этом не только легко можно повредить инфильтрированную и трудно идентифицируемую кишку, но и, разрушив защитный барьер, способствовать возникновению разлитого перитонита.
В связи с этим, обнаружив аппендикулярный инфильтрат, ограничиваются оставлением для этой же цели трубчатого дренажа, а также подведением к инфильтрату перчаточно-марлевых тампонов. Делают это обычно через основную рану, которую зашивают лишь частично. Иногда при ощупывании инфильтрата удаётся выявить участок размягчения — несомненный признак формирующегося гнойника. В этом случае очень осторожно тупым путём идут по париетальной брюшине боковой стенки живота и подвздошной ямки, отодвигая инфильтрат медиально. Чаще всего таким способом удаётся вскрыть и дренировать аппендикулярный гнойник. Разумеется, в указанной ситуации поиски червеобразного отростка также неоправданны.
источник