Меню Рубрики

Аппендицит тактика ведения больного

Анатомия и функция отростка. Лимфоидная ткань появляется в червеобразном отростке (аппендиксе) спустя 2 нед после рождения. Количество фолликулов между 12 и 20 годами нарастает до 200. Продукция секреторных иммуноглобулинов осуществляется частью ассоциируемой с кишечником лимфоидной ткани и возникает для защиты внутренней среды организма. Аппендэктомия не предрасполагает к развитию рака кишечника или изменению иммунной системы.

Червеобразный отросток полезен, но не обязателен. Его основание расположено в заднемедиальном участке слепой кишки, где сливаются три мышечных пучка толстой кишки. Длина и локализация свободного конца вариабельны: тазовый, ретроцекальный или другой нижний квадрант. Врожденные дефекты отмечаются редко и не представляют клинического значения. Кровоснабжение осуществляется с помощью аппендикулярной артерии.

Аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание брюшной полости. Наиболее частая заболеваемость отмечается во второй и третьей декадах жизни, параллельно количеству лимфоидной ткани в червеобразном отростке. Соотношение мужчин и женщин составляет 2: 1 в возрастном интервале между 15 и 25 годами, но в другом возрастном периоде — 1 : 1. В последние несколько десятилетий заболеваемость уменьшилась.

Обструкцию просвета вызывают каловые конкременты, лимфоидная гипертрофия, сгущение бария, диссеминация или кишечные глисты. Симптоматическая обструкция сопровождается закрытием петли ввиду того, что продолжается секреция кишечного сока слизистой оболочкой в просвет, имеющий емкость 0,1 мл, и потому, что обитающие в червеобразном отростке бактерии быстро размножаются.

Растяжение стимулирует висцеральные афферентные болевые волокна, опосредуя через блуждающий нерв появление тупой диффузной боли, локализованной в средней или нижней части живота. Внезапное растяжение может вызвать перистальтику, сопровождающуюся спастической болью. Венозное давление является чрезмерным, приток в артериолы обусловливает васкулярный застой в червеобразном отростке с появлением рефлекторной тошноты. Гиперемия серозной оболочки приводит к воспалению париетального листка брюшины, вызывая преходящую или более сильную боль в правом нижнем квадранте живота.

Повреждение слизистой оболочки способствует бактериальному распространению, в результате которого развиваются лихорадка, тахикардия и лейкоцитоз. При растяжении червеобразного отростка возникают антимезентериальный инфаркт и перфорация. Иногда эпизоды острого аппендицита разрешаются при уменьшении обструкции; последующее патологическое обследование выявляет утолщенную зарубцевавшуюся стенку червеобразного отростка.

В зависимости от стадии воспалительного процесса в отростке различают следующие формы аппендицита:
1. Катаральный (поверхностный).
2. Флегмонозный.
3. Гангренозный.
4. Прободной.

Выделяют следующие осложнения острого аппендицит:
а) аппендикулярный инфильтрат (отграниченный, прогрессирующий),
б) аппендикулярный абсцесс,
в) ограни-ченный, разлитой гнойный перитонит,
г) пилефлебит,
д) сепсис и др.

Тактика врача поликлиники при остром аппендиците. Больные с подозрением на острый аппендицит подлежат немедленной госпитализации в ургентное хирургическое отделение. Этим больным нельзя вводить наркотики, ставить клизмы и прикладывать к животу грелку.

Тактика дежурного хирурга при остром аппендиците. Хирург обязан госпитализировать больного не только с ясным диагнозом острого аппендицита, но и в случаях, когда имеется лишь подозрение на острый аппендицит, при нали-чии отдельных его признаков.

1. Анамнез.
Характерны постоянные, постоянно нарастающие боли в правой подвздошной области, нередко им предшествуют боли в эпигастрии или по всему животу (симптом Кохера). Часто тошнота, рвота, задержка стула.

2. Объективные данные.
Температура субфебрильная (37-38 С). Пульс учащен, язык обложен, при нарастании перитонита становится сухим. При пальпации — болезнен-ность и напряжение мышц в правой подвздошной области, положительный симптом Щетки-на -Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, Ситковского, Образцова.

При развитии перитонита симптомы раздражения брюшины определяются ив других отделах живота. Трудности в диагностике острого аппендицита возникают при атипичном расположении червеобразного отростка (тазовом, ретроперитониальном, подпочечном и т.д.). Так, при расположении воспаленного аппендикса в подпеченочной области болезненность определяется в пра-вом подреберье. При ретроцекальном аппендиците боли могут иррадиировать в поясницу, а признаки раздражения брюшины отсутствовать.

У беременных вследствие смещения слепой кишки болезненность обычно локализуется выше правой подвздошной области. В распознавании острого аппендицита и его осложнений должно быть обязательным вагинальное и ректальное исследование.

Итак, выделим основные симтомы и признаки аппендицита:
1. Симптомы острого аппендицита.
Классическое прогрессирование симптомов включает: анорексию (присутствует почти всегда) вследствие постоянной боли, локализующейся в периумбиликальной области и имеющей умеренную интенсивность, которая в течение 4-6 ч смещается в правый нижний квадрант и носит острый характер.

Изменчивая позиция верхушки червеобразного отростка или неправильная ротация обусловливают вариабельность в локализации боли. Впоследствии могут появиться эпизоды рвоты одновременно с диареей или стойким запором, особенно у детей.

2. Острый аппендицит: Признаки
Появление признаков аппендицита определяет позиция червеобразного отростка или наличие разрыва.

Витальные признаки указывают на умеренную тахикардию или повышение температуры на ГС.
Положение комфорта -представляет собой позу эмбриона или положение лежа на спине с подогнутыми ногами, особенно правой. Изменение позиции вызывает боль.

Передняя поверхность червеобразного отростка обеспечивает максимальную болезненность и положительный признак Мак Барни (McBurney), заключающийся в защитной фиксации и усилении боли при быстром снятии пальпирующей руки после легкого надавливания в точке, расположенной на ‘/3 расстояния от передней верхней подвздошной ости до пупка.

Ранним признаком служит кожная гиперестезия в зоне, иннервируемой спинномозговыми нервами Т10, Т11, Т12. Признак Ровзинга (Rovsing) (появление боли в правом нижнем квадранте при пальпации левого нижнего квадранта) указывает на раздражение брюшины.

Поясничный признак (боль при медленном выпрямлении правого бедра больного, когда он лежит на левом боку) демонстрирует вовлечение в воспалительный процесс соседнего региона при натягивании подвздошно-поясничной мышцы.

Признак запирающей мышцы (обтуратора) — болезненность при пассивной внутренней ротации согнутого правого бедра при положении больного лежа на спине указывает на раздражение тканей вблизи внутреннего обтуратора. При ретроцекальном аппендиците можно наблюдать фланковук» боль.

При тазовом аппендиците могут отмечаться боль при исследовании прямой кишки и повышение давления в дугласовом пространстве.

  • Просмотреть видео ролик «Симптом Бартомье-Мехельсона при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом Образцова при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом Раздольского при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом Ровзинга при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом рубашки при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом Сидковского при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.
  • Просмотреть видео ролик «Симптом Щеткина-Блюмберга при аппендиците» в ОНЛАЙН режиме.

3. Лабораторные данные.
Анализ крови — лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево.

4. Рентгенологическое исследование при остром аппендиците проводится при: подозрении на плевропневмонию, прободную язву желудка и 12-перстной кишки, мочекаменную болезнь.

5. В отдельных случаях диагностические и тактические затруднения могут быть разрешены лапароскопией.

источник

Аппендицит – Неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка (processus vermicularis).

Классификация (по В.И Колесову)

2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит.

3. Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

4. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс,

разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит,

Квалифицированная хирургическая помощь при остром аппендиците обычно заключается в аппендэктомии и оперативном лечении его хирургических осложнений. Операция показана в любые сроки от начала заболевания за исключением тех случаев, когда обнаружение некоторых видов аппендикулярных инфильтратов позволяет воздержаться от срочного оперативного вмешательства. Многолетний опыт лечения больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости убеждает в том, что оперативное вмешательство оправдано и тогда, когда имеется лишь обоснованное предположение о возможности острого аппендицита. Сомнения в его наличии /при отсутствии других признаков заболевания, являющихся показанием к лапаротомии/ при удовлетворительном общем состоянии больного не должны продолжаться более 24 ч. За этот период диагноз острого аппендицита должен быть достаточно обоснованно отвергнут, или больному должна быть проведена аппендэктомия. Клиническое благополучие при наличии даже легкой болезненности в правой подвздошной области не должно быть обстоятельством, оправдывающим воздержание от оперативного вмешательства.

Аппендэктомия является наиболее частой операцией по поводу острого аппендицита. В подавляющем большинстве случаев она может быть выполнена под местным обезболиванием. Эффективность обезболивания, так же как педантичное соблюдение положения и величины кожного разреза во многом определяют последующий ход, а иногда и исход операции. Общее обезболивание показано при осложненном аппендиците /перитонит, ранний прогрессирующий инфильтрат/, атипичных его формах, обильно развитой жировой клетчатке, а также беспокойным пациентам и детям.

Перед операцией – премедикация, если больной ел – выпускается содержимое желудка зондом. При наличии явлений перитонита проводится дезинтоксикационная терапия на операционном столе.

Обезболивание чаще местное (у 80% больных) но тщательное (илеоцекальная область – рефлексогенная зона). Общее обезболивание показано у детей, психически неуравновешенных лиц, а также при осложненных формах, иногда при неуверенности в диагнозе. При местном обезболивании по ходу операции в случае необходимости необходимо добавлять нейролептаналгезию (дроперидол, фентанил) или переходить к общему обезболиванию.

Доступы – чаще всего косой по Волковичу-Дьяконову (Мак-Бурнею), достаточно широкий («маленькие хирурги» – маленькие разрезы!). Параректальный (кулисный) Ленандера (его положительные и отрицательные стороны).3/ Нижнесредииная лапаротомия (3,3%) – при осложненных формах, когда перитонеальные явления выходят за пределы правой подвздошной области, в случаях сомнения в диагнозе – дает широкий доступ, возможности хорошей ревизии и санации брюшной полости и полноценного дренирования.

Ход операции — последовательность рассечения тканей при разных доступах, суть операции. Шовный материал – на брыжейку – шелк (капрон), на основание отростка – кетгут, кисетный шов – шелк (капрон), брюшная стенка послойно кетгутом, кожа – шелком.

Виды зашивания раны. I. Глухой шов – при простом и хроническом аппендиците у лиц с незначительным слоем подкожной клетчатки. 2. «Лодочка» в клетчатку – а/ при простом и хроническом аппендиците у лиц с избыточно развитой подкожной клетчаткой, б/ при деструктивных формах без явлений перитонита у лиц с небольшим слоем клетчатки, 3. Дренирование брюшной полости: а/ при гнойном перитоните, б/ при флегмоне забрю-шинной и предбрюшинной клетчатки, в/при недостаточном гемостазе. 4. Кожа не зашивается или накладываются провизорные швы – при гнойном перитоните, флегмоне клетчатки, особенно у лиц с избыточной клетчаткой. 5. Марлевый тампон – при необходимости отграничения процесса, тампон с ?-аминокапроновой кислотой – при кровоточивости.

Значение бережного отношения к тканям, тщательности гемостаза соблюдение асептики!

Послеоперационный период: 1. Анестетики, наркотики, метилурацил. 2. Антибиотики парентерально и в дренажи. 3. Метронидазол при деструктивных, особенно гангренозных формах. 4. Облегченная диета. 5.При деструктивных формах с явлениями перитонита – лечение по всем правилам лечения перитонита.

Вставание с постели при отсутствии дренажа со второго дня после операции, при наличии дренажа – после его удаления.

«Лодочки» удаляются на второй день, дренажи – на 4-ый день заменяются на короткие и при отсутствии отделяемого удаляются на следующий день.

Очистительная клизма ставится на 4-ый день после операции, швы снимаются на 7-ой день. Сроки выписки – при неосложненных формах – 7-8 день, при осложненных – индивидуально. Необходимые указания при выписке.

Сроки временной нетрудоспособности – при неосложненных формах 20-30 дней после выписки, при осложненных – больше. Намечается тенденция к снижению дней нетрудо-способности: у лиц физического труда около 28 дней, интелектуального – 21 день.

При возникновении осложнений острого аппендицита, после излечения военнослужащие проходят ВВЭ, им предоставляется отпуск или краткосрочное освобождение, при возникновении других осложнений они проходят комиссию по другим статьям приказа.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

7. Острый аппендицит. Лечение. Подготовка к операции. Послеоперационное ведение больных. Пути снижения летальности.

Острый аппендицит является абсолютным показанием к неотложной операции. Единственным противопоказанием служит аппендикулярный инфильтрат (если он не абсцедировал). При неясности в диагнозе шире должна применяться лапароскопия. Лучшим временем для операции является начальная стадия, но операция производится в любые сроки.

Перед операцией – премедикация, если больной ел – выпускается содержимое желудка зондом.,опорожнение мочевого пузыря., подготовка операционного поля. При наличии явлений перитонита проводится дезинтоксикационная терапия на операционном столе.

Обезболивание чаще местное (у 80% больных) но тщательное (илеоцекальная область – рефлексогенная зона). Общее обезболивание показано у детей, психически неуравновешенных лиц, а также при осложненных формах, иногда при неуверенности в диагнозе. При местном обезболивании по ходу операции в случае необходимости необходимо добавлять нейролептаналгезию (дроперидол, фентанил) или переходить к общему обезболиванию.

Доступы – чаще всего косой по Волковичу-Дьяконову (Мак-Бурнею), достаточно широкий («маленькие хирурги» – маленькие разрезы!). Параректальный (кулисный) Ленандера (его положительные и отрицательные стороны).3/ Нижнесредииная лапаротомия (3,3%) – при осложненных формах, когда перитонеальные явления выходят за пределы правой подвздошной области, в случаях сомнения в диагнозе – дает широкий доступ, возможности хорошей ревизии и санации брюшной полости и полноценного дренирования.

Ход операции . с помощью тупоконечных ножниц тупо по ходу мышечных волокон расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Поперечную фасцию живота рассекают, приподняв пинцетом. Брюшину поднимают в ране в виде конуса анатомическим пинцетом, проверяют, не захвачен ли какой-либо орган вместе с ней, и надсекают ее ножницами или скальпелем. Края брюшины захватывают зажимами Микулича, приподнимают и рассекают брюшину на всю длину раны.

Ап-томия мб антерградной и ретроградной

Этапы аппендэктомии. I — выведение слепой кишки и червеобразного отростка, Выведение слепой кишки при аппендэктомии. Отыскивают слепую кишку, ориентируясь по ее сероватому цвету, лентам, отсутствию брыжейки и сальниковых отростков со стороны правой боковой борозды; II — перевязка брыжейки; III — легирование брыжейки,отсечение отростка от брыжейки; IV — наложение кисетного шва вокруг основания отростка; V — перевязка червеобразного отростка кетгутовой лигатурой; VI — отсечение отростка, обработка его культи; VII — погружение культи отростка в кисетный шов; VIII — наложение Z-образного шва.

Послеоперационный период: 1. Анестетики, наркотики, метилурацил. 2. Антибиотики парентерально и в дренажи. 3. Метронидазол при деструктивных, особенно гангренозных формах. 4. Облегченная диета. 5.При деструктивных формах с явлениями перитонита – лечение по всем правилам лечения перитонита.

Вставание с постели через 6 часов.

Очистительная клизма ставится на 4-ый день после операции, швы снимаются на 7-ой день. Сроки выписки – при неосложненных формах – 7-8 день, при осложненных – индивидуально. Необходимые указания при выписке.

Сроки временной нетрудоспособности – при неосложненных формах 20-30 дней после выписки, при осложненных – больше. Намечается тенденция к снижению дней нетрудо-способности: у лиц физического труда около 28 дней, интелектуального – 21 день.

Исходы. Летальность в среднем колеблется 0,2-0,5%.

При перфоративном аппендиците она увеличивается до 4—6%, при диф­фузном локальном перитоните равна 5—10%, а на фоне диффузного рас­пространенного перитонита достигает 25—30%. Чаще всего от аппендицита умирают дети и старики. При неосложненном аппендиците беременные по­гибают в 0,5% наблюдений, фетальная смертность при этом — 1—6%.

Поздняя госпитализация больных — основной фактор, влияющий на частоту смертельных исходов. При поступлении пациентов в сроки до 24 ч от начала заболевания летальность составляет 0,07—0,1%. При более позд­ней (свыше суток) этот показатель возрастает до 0,6—0,8%.

источник

Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит: причины возникновения, клинические проявления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.

ТЕМА: СИНДРОМ «ОСТРОГО ЖИВОТА»: ОСТРЫЙ АППЕДИЦИТ, ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ.

2. Особенности исследования пациента с подозрением на «острый живот».

3. Тактика медицинской сестры при оказании неотложной помощи пациентам с подозрением на «Острый живот».

4. Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит: причины возникновения, клинические проявления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.

Понятие «острый живот».

Острый живот — это симптомокомплекс, вызванный раздражением или воспалением брюшины.

Причины: травматическое повреждение органов, острый воспалительный процесс, прободение полого органа, воспаление брюшины.

1. Острые воспалительные процессы в червеобразном отростке, желчном пузыре, поджелудочной железе.

2. Перфорации полого органа.

3. Внутренние кровотечения в брюшную полость и забрюшинное пространство (например, разрыв маточной трубы при трубной беременности или травматические разрывы селезенки и др.).

4. Непроходимость кишечника.

5. Острые нарушения кровообращения, приводящие к инфаркту кишки.

6. Острые воспалительные процессы внутренних половых органов (острый аднексит, перекрут ножки опухоли или кисты яичника и др.).

Клиническая симптоматика. Ведущим симптомом является боль, локализованная или распространяющаяся по всему животу, как правило, усиливающаяся при движениях. При обширных и тяжелых поражениях, обусловивших возникновение «острого живота», например травматических разрывах органов брюшной полости, болевой синдром резко выражен и может сопровождаться развитием шока.

Читайте также:  История болезни аппендицит узи

Рвота может возникать в первые часы и даже минуты заболевания. Иногда наблюдается упорная мучительная икота, что обычно связано с раздражением диафрагмального нерва.

Задержка стула и газов связана с механической или динамической непроходимостью кишечника. Реже бывает жидкий стул (в начале заболевания при инвагинации кишки, остром аппендиците с тазовым расположением отростка). Важным симптомом является изменение характера кала.

Лечебная тактика.

Характер лечебных мероприятий зависит, прежде всего, от основного заболевания. До постановки окончательного диагноза, решения вопроса о необходимости экстренной операции запрещен прием жидкости и пищи, следует воздержаться от применения анальгезирующих, снотворных средств, слабительных средств, клизм.

При некоторых воспалительных процессах, не угрожающих развитием перитонита, проводят комплексное консервативное лечение, однако в большинстве случаев О. ж. (перитонит, перфорация полых органов, механическая непроходимость кишечника и др.) необходимо экстренное оперативное вмешательство.

Особенности исследования пациента с подозрением на «Острый живот».

Общеклинический анализ крови: повышение количества лейкоцитов свидетельствует о воспалении; низкое гематокритное число предполагает наличие острой кровопотери; повышение концентрации сывороточной амилазы и липазы специфично для острого панкреатита; повышение концентрации печеночных ферментов свидетельствует о наличии заболеваний печени или желчевыводящей системы.

Признаки пиурии в общем анализе мочи свидетельствуют о наличии инфекции мочевыводящих путей, однако пиурия может наблюдаться и при нефролитиазе.

Биохимический анализ крови.

Тест на наличие беременности у всех женщин детородного возраста.

Исследование кала на скрытую кровь.

ЭКГ выполняют у пациентов с подозрением на инфаркт миокарда.

Обзорная рентгенография органов брюшной

Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости

Компьютерная томография брюшной полости

Тактика медицинской сестры при оказании неотложной помощи пациентам с подозрением на «Острый живот».

При подозрении на острый живот необходима немедленная госпитализация больного в хирургический стационар. Запрещается введение анальгетических средств, которые могут способствовать мнимому улучшению самочувствия больного и тем самым затруднить диагностику.

Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит: причины возникновения, клинические проявления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.

Аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка — самое распространенное острое хирургическое заболевание органов брюшной полости.

1) аллергический компонент — пищевая аллергия, глистная инвазия;

2) болезни желудка, кишечника, желчного пузыря;

3) инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни.

1) простой (катаральный) аппендицит;

2) деструктивный аппендицит:

б) гангренозная форма (без перфорации отростка; с перфорацией отростка).

Клиника. Заболевание начинается остро. В начале, появляются симптомы, характерны для многих острых заболеваний органов брюшной полости:

— острая боль в эпигастрии или по всему животу, реже в правой подвздошной области;

— живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;

По мере нарастания процесса становятся характерны такие симптомы, как:

— остро возникшая боль в животе переместилась в правую подвздошную область;

— умеренная тахикардия до 90-100 ударов в минуту;

— живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;

— характерные положительные симптомы:

1) симптом Щеткина-Блюмберга – при медленном надавливании брюшной стенки и быстром отнятии – резкая болезненность;

2) симптом Воскресенского – усиление болей в правой подвздошной области при скользящей пальпации (симптом «рубашки»);

3) симптом Бартомье – пальпация на левом боку вызывает более резкую болезненность;

4) симптом Ситковского – усиление болей при повороте на левый бок

5) симптом Розвинга – при толчкообразной пальпации в левой подвздошной области — боль в правой и др.;

— температура тела субфебрильная;

— в крови умеренный лейкоцитоз (9-12 тыс.) без сдвига формулы влево.

Когда воспалительные изменения выходят за пределы отростка, терминальный период, появляются:

— упорно держащаяся или нарастающая боль в правой половине живота, либо стихание, либо внезапное усиление боли;

— тахикардия (100 ударов в минуту и чаще);

— резкая болезненность и напряженность мышц брюшной стенки в правой половине живота — главный перитонеальный симптом;

— перистальтика резко угнетена или отсутствует;

— напряжение и резкая болезненность тазовой брюшины;

— температура тела 38 °С и выше;

— в крови гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Лечение: оперативное. Постельный режим, антибиотики, холод на живот.

Чаще других заболеваний аппендицит осложняется перитонитом.

Перитонитострое или хроническое воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами заболевания, серьезными нарушениями функций важнейших органов и систем организма. Под термином «перитонит» понимают острый разлитой процесс, вызванный микробной флорой.

По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость различают:

1) первичные перитониты — микрофлора попадает в брюшную полость гематогенным, лимфогенным путем или через маточные трубы. Встречаются редко;

2) вторичные перитониты — обусловлены проникновением микрофлоры из воспалительно измененных органов брюшной полости, при перфорации полых органов, проникающих ранениях живота и при несостоятельности швов анастомозов. Встречаются в подавляющем большинстве случаев.

По характеру клинического течения различают:

1) острый перитонит — наиболее частая форма;

По этиологическому фактору:

1) перитониты, вызванные микрофлорой желудочно-кишечного тракта — кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками, энтерококками, анаэробами и др. При этом из перитонеального экссудата высевают смешанную микрофлору;

2) перитониты, вызванные микофлорой, не имеющей отношения к желудочно-кишечному тракту, — гонококками, пневмококками и др. При этом высевается монокультура;

3) асептические (абактериальные) перитониты, вызванные попаданием в брюшную полость различных агрессивных агентов неинфекционного происхождения — крови, мочи, желчи, панкреатического сока.

По характеру выпота в брюшной полости:

По распространенности воспалительного процесса на поверхности брюшины:

1) отграниченный перитонит (абсцесс) — четко отграничен от остальных отделов брюшной полости спайками, фибринозными налетами, большим сальником и другими органами брюшной полости. Наиболее часто встречаются периаппендикулярные, поддиафрагмальные, подпеченочные, межкишечные и тазовые абсцессы;

2) диффузный разлитой перитонит — поражает большую или меньшую площадь брюшины без четких анатомических границ и тенденции к отграничению:

а) местный диффузный перитонит — локализован в непосредственной близости от источника инфекции и занимает только одну анатомическую область живота;

б) распространенный диффузный перитонит — занимает несколько анатомических областей живота;

в) общий перитонит — поражение всей брюшины;

В хирургической практике чаще всего встречается разлитой острый гнойный перитонит.

В клинике различают 3 стадии:

реактивная. В первые часы от начала заболевания преобладает болевой синдром. Наблюдаются тошнота, задержка стула и газов. Брюшная стенка становится напряженной, появляются симптомы раздражения брюшины, тахикардия, повышение температуры. Язык становится сухим. Нарастает лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево;

токсическая, 2-3 дни заболевания. Состояние ухудшается, больной беспокоен, появляются одышка, заостряются черты лица, язык сухой. Появляются признаки пареза кишечника — живот вздут, напряжение брюшной стенки выражено меньше, сохраняются симптомы раздражения брюшины, перестает прослушиваться перистальтика кишечника, наблюдается задержка стула, газов. Рвота усиливается, и рвотные массы приобретают кофейный оттенок. Нарастает лейкоцитоз с резким нейрофильным сдвигом и появлением иных форм. Интоксикация приводит к нарушению функций других органов и в первую очередь к явлению печеночно-почечной недостаточности. Нарастают нарушения электролитного и белкового обмена, усиливается ацидоз. Диурез понижается, в моче появляются белок, цилиндры, эритроциты;

терминальная. Может протекать различно. В результате лечения к 3-6 дню с момента заболевания наступает отграничение воспалительного процесса с уменьшением интоксикации и улучшением состояния больного.

При прогрессировании процесса на 4-5 день, а иногда и раньше, наступает мнимое улучшение состояния больного. Боли в животе уменьшаются, однако объективные показания свидетельствуют о тяжелой интоксикации. Черты лица заострены, глаза западают, страдальческое лицо, неподвижное положение тела, частая рвота или срыгивание зеленоватой или коричневатой жидкостью. Живот вздут, мягкий, язык сухой, обложен налетом, пульс частый, слабого наполнения, дыхание поверхностное, брюшная стенка в дыхании не участвует. Смерть наступает на 4-7 сутки.

Общие принципы лечения перитонита:

2) санация брюшной полости;

3) адекватное дренирование брюшной полости;

4) адекватная антибиотикотерапия с учетом чувствительности возбудителей;

5) коррекция раствором Рингера, 5%-ным раствором глюкозы;

6) проведение детоксикации путем форсированного диуреза.

7) использование гемо-, плазмо- и лимфосорбции.

Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся некрозом паренхима железы и жировой ткани, а также обширными кровоизлияниями в поджелудочную железу.

Причины: заболевания желчных путей, желудка, печени, 12-перстной кишки, алкоголь, нарушение кровообращение в поджелудочной железе, нарушение обмена веществ, избыточное питание, травмы живота, отравления. Болеют в основном женщины.

Заболевание начинается внезапно после обильного приема жирной и белковой пищи с алкоголем. Больного беспокоят сильные боли в области эпигастрия опоясывающего характера.

Рвота непрерывная с горечью (желчь).

Попытка принять глоток воды в перерыве между приступами вновь вызывает длительный мучительный приступ рвоты.

Из других менее характерных признаков острого панкреатита отмечаются сухость во рту, язык обложен белым налетом, отрыжка горечью и воздухом, икота.

При осмотре отмечается бледность кожных покровов, цианоз слизистых, повышенная влажность кожного покрова, частый нитевидный пульс, незначительное снижение АД.

При осмотре живота отмечается вздутие в надчревной области, отсутствие перистальтики, при пальпации резкая болезненность в надчревной области, напряжение передней брюшной стенки.

Положительные симптомы Воскресенского, Керте, Мейо-Робсона.

Из лабораторных методов исследования наибольшее значение имеет определение альфа-амилазы в моче и сахара в крови. Показатели этих ферментов резко возрастают. В общем анализе крови — лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Рентгенологически обнаруживают газ в поперечной ободочной кишке. УЗИ уплотненной железы.

Вначале проводят консервативное лечение: покой, холод на эпигастральную область, голод на 5-6 дней, антибиотики в/в введение глюкозо-новокаиновой смеси, глюкозы, контрикала, платифиллина, но-шпа, при гнойных формах панкреатита — оперативное лечение.

Холецистит — острое воспаление желчного пузыря, занимает второе место по частоте встречаемости после острого аппендицита и является одним из наиболее частых осложнений калькулезного холецистита.

Основные причины развития заболевания — наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушение оттока желчи.

Существует следующая классификация острого холецистита:

а) с перфорацией желчного пузыря;

б) без перфорации желчного пузыря.

Флегмонозный холецистит. Боли интенсивнее, чем при катаральном холецистите, увеличиваются при дыхании, кашле, перемене положения тела; тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного. Температура тела фебрильная, тахикардия до 110-120 ударов в минуту. За счет пареза кишечника живот несколько вздут. Правая половина брюшной стенки в дыхании не участвует. Пальпаторно определяются резкая болезненность в правом подреберье, напряжение мышц правой половины брюшной стенки. Нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. Положительный симптом Щеткина, Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.

Гангренозный холецистит, как правило, является продолжением флегмонозной стадии воспаления желчного пузыря. Среди клинических проявлений на первое место выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или разлитого перитонита (особенного при перфорации стенки желчного пузыря). Гангренозный холецистит чаще наблюдается у людей пожилого и старческого возраста. При перфорации пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Состояние больных тяжелое. Температура тела фебрильная. Тахикардия до 120 ударов в минуту и больше. Дыхание поверхностное, учащенное. Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания. Перистальтика кишечника резко угнетена, а при диффузном перитоните отсутствует. Симптомы раздражения брюшины положительны.

В анализах: высокий лейкоцитоз со значительным сдвигом формулы влево, резкое увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, протеинурия и цилиндрурия. У людей пожилого и старческого возраста симптомы заболевания выражены неярко, что в значительной мере затрудняет диагностику.

Согласно современным представлениям острый катаральный холецистит подлежит консервативному лечению.

При остром деструктивном холецистите, осложненном перитонитом, показана вынужденная экстренная операция в ближайшие часы.

Основное хирургическое вмешательство, выполняемое при остром холецистите, — холецистэктомия — удаление желчного пузыря как основного очага воспаления и места образования камней. В редких случаях применяют паллиативную операцию — холецистостомию с удалением камней и инфицированного содержимого.

2. Особенности исследования пациента с подозрением на «острый живот».

3. Тактика медицинской сестры при оказании неотложной помощи пациентам с подозрением на «острый живот».

4. Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит: причины возникновения, клинические проявления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.

Зарянская В. Г., Барыкина Н. В. Сестринское дело в хирургии. Ростов-На-Дону, Изд.: ФЕНИКС, 2009.

источник

Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)

Классификация:

Морфологическая форма: катаральный, флегмонозный, гангренозный.

Осложнения: аппендикулярный инфильтрат, перфорация, аппендикулярный абсцесс, перитонит (отграниченный, распространенный), забрюшинная флегмона, пилефлебит.

Диагностика.

В приемном отделении, после осмотра хирургом, в течение 1 часа со времени поступления, больному должны быть проведены следующие исследования: общий клинический анализ крови, биохимия крови, коагулограмма, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, ЭКГ, рентгенография грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости.

В случаях неясной клинической картины выполняется компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза. Все пациенты женского пола подлежат осмотру гинекологом. При необходимости производятся консультации урологом и терапевтом.

При неясной клинической картине и отсутствии явных признаков другой острой хирургической патологии показано динамическое наблюдение в течение 12 часов с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике.

При сохраняющейся после 12-часовго наблюдения неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в качестве заключительного этапа диагностики показано проведение диагностической лапароскопии, которая при необходимости может быть трансформирована в лапароскопическую аппендэктомию.

В любых сомнительных случаях, при невозможности исключить острый аппендицит, выбор лечения решается в пользу операции. При установленном диагнозе острого аппендицита оперативное лечение должно быть начато в течение 2 часов с момента установления диагноза.

Приоритетным вариантом является комбинированный эндотрахеальный наркоз.

Хирургическая тактика.

Приоритетным является выполнение видеолапароскопической аппендэктомии.

Противопоказанием к видеолапароскопической аппендэктомии являются: тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, распространенный перитонит, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операций. При наличии противопоказаний к видеолапароскопической аппендэктомии и отсутствии показаний к выполнению срединной лапаротомии (см. ниже) показано выполнение аппендэктомии из доступа по Волковичу-Дьяконову.

При лапароскопической аппендэктомии брыжейка червеобразного отростка по частям коагулируется с использованием биполярной электрокоагуляции Ligasure и пересекается. Основание отростка перевязывается тремя лигатурами с формированием узлов Редера. Между двумя дистальными лигатурами червеобразный отросток пересекается, культя обрабатывается йодом или спиртом, затем, в зависимости от диаметра, отросток извлекается из брюшной полости через троакар или в эндоконтейнере через троакарный разрез.

При наличии воспалительных изменений в области основания червеобразного отростка его культя, после предварительной перевязки лигатурой, погружается в кисетный и (или) «Z»-образный шов. В случае невозможности надежного укрытия культи червеобразного отростка кисетным и (или) «Z»-образным швом показано выполнение резекция купола слепой кишки с культей червеобразного отростка аппаратами Eshelon или EndoGia. Операция всегда завершается оставлением в полости малого таза как минимум одной дренажной трубки.

При визуальной картине катарального аппендицита и несоответствии клинической картины заболевания морфологическим изменениям, показана дополнительная ревизия подвздошной кишки (не менее 1 метра), придатков матки на предмет патологии этих органов.

При вторичном (поверхностном) аппендиците санируется основной (первичный) патологический процесс; аппендэктомия выполняется только при наличии деструктивной формы воспаления червеобразного отростка (флегмонозная, гангренозная).

Удаленный червеобразный отросток направляется на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляется на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

В случаях обнаружения во время операции распространенного фибринозного (гнойно-фибринозного) перитонита показано выполнение срединной лапаротомии, аппендэктомии (см. раздел «Перитонит»).

Применение антибиотиков при остром аппендиците.

Антибиотикопрофилактика показана во всех случаях операций по поводу острого аппендицита.

Антибиотикопрофилактика проводится цефалоспоринами генерации. Первая доза препарата (2 г) вводится внутривенно за 30 минут до начала операции.

При остром катаральном аппендиците повторно вводится 2г препарата через 12 часов.

При деструктивных формах аппендицита в послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия.

При остром флегмонозном аппендиците проводится терапия цефалоспоринами генерации в дозировке 2г х 2 раза в сутки – 5 суток.

При остром гангренозном аппендиците, при осложнениях в виде перфорации, абсцесса, перитонита показана комбинация из цефалоспаринов III поколения (4 г/сут), аминогликозидов (амикацин 7,5 мг/кг – 2 раза в сутки), метронидазола (2 г/сут).

Читайте также:  Какие анализы указывают аппендицит

Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате.

Клиническая и инструментальная картина аппендикулярного инфильтрата без признаков абсцедирования является противопоказанием к операции — показана госпитализация, консервативная терапия (антибактериальная, локальная гипотермия), компьютерная томография, УЗИ в динамике с целью исключения его абсцедирования. После рассасывания инфильтрата больные должны быть обследованы (через 3-6 месяцев) и при необходимости оперированы в плановом порядке, В случаях абсцедирования аппендикулярного инфильтрата, подтвержденного данными УЗИ или компьютерной томографии, показано вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или внебрюшинным доступом по Пирогову.

В случае, когда при лапароскопии обнаруживается плотный аппендикулярный инфильтрат, выполняется дренирование брюшной полости. При обнаружении плотного аппендикулярного инфильтрата в ходе традиционной операции аппендэктомия недопустима — область инфильтрата должна быть отграничена 2-3 марлевыми тампонами, выведенными через рану. В дальнейшем этим больным проводится антибактериальная терапия вплоть до резорбции инфильтрата.

источник

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Российское общество хирургов

Клинические рекомендации
Острый аппендицит у взрослых

МКБ 10: K35/K36/K37/K38
ID: КР325

Возрастная категория: взрослые.

Год утверждения: 2015 (пересмотр каждые 3 года)

Определение

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Осложненный ОА – признаки распространения инфекции в брюшной полости с развитием аппендикулярного инфильтрата, абсцесса (-ов), распространенного перитонита, забрюшинной флегмоны, пилефлебита.

Острый аппендицит

— катаральный (простой, поверхностный);

— эмпиема червеобразного отростка;

— перфорация червеобразного отростка;

— аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление);

— аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);

— периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);

— периаппендикулярный абсцесс (интраоперационное выявление);

Кодирование по МКБ 10

Острый аппендицит (K35):

K35.0 — Острый аппендицит с генерализованным перитонитом (с прободением, разрывом, разлитым перитонитом).

K35.1 — Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом.

K35.9 — Острый аппендицит неуточненный (без прободения, разрыва, перитонеального абсцесса и перитонита).

Основной причиной развития острого аппендицита является нарушение пассажа содержимого из просвета червеобразного отростка (ЧО). Оно может быть обусловлено копролитами, глистной инвазией, пищевыми массами, лимфоидной гипертрофией, новообразованиями. Секреция слизи в условиях обструкции приводит к повышению давления внутри просвета аппендикса. Содержимое червеобразного отростка, обсемененное патогенной флорой, служит благоприятной средой для развития острого аппендицита. Наиболее часто выделяемая микрофлора – это аэробные микроорганизмы: Esherichia Coli, Viridansstreptococci, PseudomonasAerugenosa, StreptococcusD ; анаэробы BacteroidesFragilis, Bacteroides Thetaiotaomicron, Peptostreptococcus Micros Bilophilawadsworthia, Lactobacillusspp и их ассоциации. У пациентов пожилого и старческого возраста возможен первичный гангренозный аппендицит, связанный с тромбозом аппендикулярной артерии, которая не имеет анастомозов.

Частота встречаемости в популяции США и странах Европы составляет от 7 до 12%. Ежегодно в США проводят около 250 000 оперативных вмешательств по поводу данной патологии, в Великобритании — до 40 000. В России в 2014 г. на стационарном лечении находились 225 636 больных острым аппендицитом, 224 412 из них были оперированы, летальность составила 0,13%.

Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте. Чаще его диагностируют у пациентов в возрасте от 10 до 19 лет. Вместе с тем за последнее время в этой группе заболеваемость снизилась на 4,6%, в то время как в группе пациентов 30–69 лет увеличилась на 6,3%. Соотношение мужчин и женщин составляет соответственно 1,3–1,6:1. Тем не менее оперативных вмешательств больше у женщин, что связано с гинекологическими заболеваниями, протекающими под маской острого аппендицита.

Диагностика
Классическая клиническая картина (анемнез, типичные физикальные симптомы, лабораторные признаки) отсутствует в 20-33% случаев. При этом в других случаях ОА может «маскироваться» под другие заболевания, в связи с чем диагностика ОА может быть существенно затруднена, особенно у пожилых пациентов, беременных и женщин детородного возраста. Заболевания, с которыми в обязательном порядке необходимо проводить дифференциальную диагностику ОА, представлены в Приложении Г1.

• Рекомендовано выполнить осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления пациента в стационар.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано проводить оценку вероятности ОА на основании шкал, представленных в Приложение Г2.
Уровень убедительности В (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: В настоящее время разработана и валидизированы шкала Альворадо (Alvarado), шкала AIRS (Appendicitis Inflammatory Response Score), шкала RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis) и шкала AAS (Adult Appendicitis Score). Сопаставление данных шкал представлено в Приложение Г2. Чувствительность и специфичность всех указанных шкал обратно пропорциональны — они достаточно чуствительны для исключения заболевания (например, при результате по шкале Альварадо менее 5), но недостаточно специфичны для абсолютного подверждения ОА.
Шкала Альворадо — наиболее изученная на данный момент шкала оценки вероятности ОА. В проведенном недавно мета-анализе [11] (5960 пациентов в 29 исследованиях) доказано, что «правильность» оценки вероятности ОА по шкале Альворадо зависит от порогового значения: результат оценки менее 5 «исключает» аппендицит с чувствительностью 99 % (ДИ 97 – 99 %) и специфичностью 43 % (36 – 51 %), в то время чувствительность результата оценки 5-7 баллов — 82 % (76 – 86 %), специфичностью — 81 % (76-85 %).

Жалобы и анамнез

• Рекомендовано любое появление боли в правом нижнем квадранте живота рассматривать как подозрение на ОА.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Локализация боли зависит от анатомических особенностей расположения аппендикса (восходящее, медиальное, тазовое, ретроцекальное или ретроперитонеальное, левостороннее).
При восходящем расположении боль локализуется в правом подреберье и может симулировать клинику желчной колики или язвенной болезни, чаще по сравнению с типичными формами сопровождается рвотой за счет раздражения двенадцатиперстной кишки. Расположение отростка вблизи внепеченочных желчных ходов может вызвать транзиторную желтуху.
При медиальном расположении отросток смещен к срединной линии и располагался близко к корню или на корне брыжейки тонкой кишки, что обусловливало особенности клинической картины медиального аппендицита. Появление болевого синдрома с самого начала сопровождается многократной рвотой, что связано с рефлекторным раздражением корня брыжейки. Боль локализовалась близко к пупку.
При тазовом положении воспаленный отросток может контактировать со стенкой мочевого пузыря, что проявляется дизурией и более низкой локализацией боли.
При ретроцекальном или ретроперитонеальном положении симптоматика нарастает медленнее, что часто приводит к поздней госпитализации. Чаще возникает иррадиация в правое бедро и даже в правый тазобедренный сустав. Левостороннее расположение червеобразного отростка наблюдается крайне редко (0,1% наблюдений). Чаше всего эта форма встречается при обратном расположении внутренних органов, реже при избыточной подвижности правой половины толстой кишки, когда отросток или свободно, или фиксированно оказывается в левой половине брюшной полости. Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией процесса, гак как все местные признаки его обнаруживаются в левой подвздошной области.
Также особенность локализации боли может быть связана с беременностью, особенно во второй половине, когда увеличивающаяся матка смещает вверх и латерально илеоцекальный угол, соответственно боли будут локализоваться в правой боковой области или в правом подреберье.

• Рекомендовано выяснить у пациента, имеются ли жалобы на анорексию, потерю аппетита, тошноту, рвоту.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Обычно пациенты предъявляют жалобы на боль в животе без четкой локализации (обычно в околопупочной или эпигастральной областях), с анорексией, тошнотой, рвотой или без. В течение нескольких часов боль смещается в правый нижний квадрант живота, когда в воспалительный процесс вовлекается париетальная брюшина. Общие симптомы аппендицита включают боль в животе приблизительно у 100%, анорексия — 100%, тошнота — 90%, и миграция боли в правый нижний квадрант- 50%. Рвота наблюдается обычно в первые часы заболевания и, как правило, бывает однократной.

Физикальное обследование

• Рекомендовано провести оценку общего состояния пациента.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: При остром аппендиците общее состояние страдает незначительно, но может ухудшаться при распространении воспалительных явлений на брюшину.

• При осмотре рекомендовано обратить внимание на положение пациента.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Пациенты обычно находятся в позе эмбриона (на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями) . При осмотре форма живота обычно не изменена. В начале заболевания передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, по мере распространения воспалительного процесса становится заметным отставание в дыхании ее правой половины.

• При пальпации рекомендовано провести оценку симптома Мак-Берне [66].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)
Комментарии: Симптом Мак-Берни — признак острого аппендицита: болезненная при пальпации точка, на­ходящаяся посередине между пупком и передней верхней остью подвздошной кости спра­ва.

• При пальпации рекомендовано провести оценку перитонеальных симптомов:
— Симптом Щеткина-Блюмберга;
— Симптом Воскресенского;
— Симптом Ровзинга;
— Псоас-синдром;
— Ослабление перистальтических шумов в правой половине живота по сравнению с левой [66].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)
Комментарии: Симптом Щеткина-Блюмберга: врач плавно надавливает всей ладонной поверхностью 2-4 пальцев руки на живот, задерживает в этом положении в течение нескольких секунд, затем без дополнительного надавливания оттдергивает руку. Положительный симптом – появление или усиление боли после оттергивания руки. Симптом Воскресенского: на животе пациента врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край. Больной делает вдох, а в это время врач кончиками пальцев делает скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего движения резко усиливается болезненность. Симптом Ровзинга (Rovsing): при надавливании в левой половине живота появляется боль в правом нижнем квадранте. Псоас-синдром: при поднятии разогнутой правой нижней конечности на левом боку вызывает боль в правом нижнем квадранте. Классическая клиническая картина может отсутствовать при атипичном течении ОА.

• Рекомендовано проведение ректального пальцевого исследования при подозрении на острый аппендицит.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: в случаях тазового расположения червеобразного отростка или наличия инфильтрата, это исследование позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки.

Лабораторная диагностика

• Рекомендовано выполнить общий анализ крови — лейкоцитоз, увеличение числа полиморфноядерных нейтрофилов (>75%), увеличение СОЭ имеют диагностическое значение при соотвествии с клинической картиной [66].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)

• Рекомендовано выполнить общий анализ мочи для исключения патологии со стороны мочевыделительной системы.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано выполнить бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• После хирургического вмешательства рекомендовано выполнить гистологическое исследование препарата червеобразного отростка для подтверждения и детализации интраоперационного диагноза [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b)

Инструментальная диагностика

• Рекомендовано решение о необходимости проведения визуализации брюшной полости принимать на основе предварительной оценки вероятности ОА, проведенной по шкалам, представленным в Приложение Г2 [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

• Однозначно рекомендована визуализация брюшной полости только у пациентов с низкой вероятности ОА при отсутсвии клинических улучшений после госпитализации в стационар, в случае средней или высокой вероятности ОА рекомендовано решение о проведение визуализации брюшной полости принимать индивидуально, с учетом особенностей клинического случая [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

• При выборе метода визуализации брюшной полости рекомендовано соблюдать баланс соотношения «риск-польза» — учитывать возраст пациента и потенциальное облучение.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: главный недостаток КТ — облучение пациента, поэтому необходимо соблюдать баланс соотношения «риск-польза», особенно у пациентов молодого возраста и женщин детородного возраста. При этом доказано, что рутинное использование компьютерной томографии уменьшает число ненужных аппендоктомий [35], и увеличивает выявляемость заболеваний органов брюшной полости.

• В качестве метода визуализации брюшной полости рекомендована компьютерная томография [67].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1с)

• Беременным пациенткам проведение КТ брюшной полости не рекомендовано, рекомендовано проведение ульразвукового исследования брюшной полости, в случае недостаточной информавности УЗИ — МРТ брюшной полости [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)
Комментарии: В рамках верификации ОА применение МРТ (как и УЗИ) вместо КТ возможно. Тем не менее, оба метода неправильно классифицируют до половины случаев перфоративного аппендицита как простой аппендицит [62].

• При неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза рекомендовано выполнение диагностической видеолапароскопии.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Определение показаний к аппендэктомии во время лапароскопии. При выявлении ЧО вопросы могут возникнуть при дифференцировки деструктивных и не деструктивных форм ОА, а соответственно, и показаний к удалению ЧО. Макроскопическими признаками деструктивных форм ОА является: утолщение диаметра ЧО и его ригидность, гипремия или багровый цвет отростка, наложения фибрина, перфорация ЧО. Если отмечается только лишь инъекция сосудов серозы ЧО при отсутствии других признаков деструктивного воспаления, то ключевым методом определения ригидности ЧО отростка является его пальпация браншами инструмента и вывешивание на инструменте. Если ЧО не свисает на инструменте «симптом карандаша +», то необходимо расценивать это как флегмонозный аппендицит и выполнять аппендэктомию, если же имеется свободное свисание на инструменте «симптом карандаша- », то необходимо отказаться от аппендэктомии и выполнить дальнейшую ревизию органов брюшной полости, малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки.
При выявлении деструктивного аппендицита предпочтительнее трансформировать диагностическую лапароскопию в лапароскопическую аппендэктомию.
Противопоказания:
1.Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (наличие компартмент-синдрома с повышением внутрибрюшного давления более 12 мм рт. ст.).
2.Противопоказания к карбоксиперитонеуму.

Иная диагностика

• Рекомендована консультация врача-акушер-гинеколога в целях дифференциальной диагностики при подозрении на нарушенную внематочную беременность, апоплексию яичника, альгодисменоррею.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендована консультация врача-уролога в целях дифференциальной диагностики при подозрении на обструкцию или инфекции мочевыводящих путей.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения:
• устранение источника воспаления (червеобразного отростка)
• профилактика и лечение осложнений.

Показания для экстренной госпитализации:
• установленный диагноз;
• обоснованное предположение о наличии ОА.

Показания для плановой госпитализации:
• состояние после успешной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата (через 6 недель после рассасывания инфильтрата)

Консервативное лечение

• Рекомендовано при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абседирования) до операции, выполнить консервативное лечение антибиотками.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4 )

• Рекомендовано при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абседирования) начинать антибактериальную терапию с внутривенного введения лекарственных препаратов с последующим переводом на пероральное [67].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2с)

Хирургическое лечение

• При инфекционном шоке рекомендовано выполнение предоперационной коррекции в отделении реанимации.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендована проведение предоперационной антибиотикопрофилактики всем пациентам вне зависимости от типа ОА для снижения риска возникновения гнойно-инфекционных осложнений [2].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)
Комментарии: За 30 мин до разреза вводится цефазолин в дозе 1,0 в/в болюсно. Если длительность операции составляет свыше 3 часов препарат вводится повторно.

• Рекомендована проведение предоперационной профилактики тромбообразования пациентам с высоким риском тромботических осложнений: возраст старше 50 лет, избыточная масса тела, сопутствующая онкопатология, кардиоваскулярные заболевания, в том числе инфаркт миокарда, варикозное расширение вен, послеродовый период, травматические повреждения; прием гормональных контрацептивов, эритремия, системная красная волчанка, генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S и т.д.).
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• При ОА, особенно осложненном, рекомендовано выполнить неотложную аппендэктомию (АЭ) [67].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарии:Противопоказания к аппендэктомии:

  1. Аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции (показано консервативное лечение).
  2. Плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно (показано консервативное лечение).
  3. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный до операции без признаков прорыва в брюшную полость (показано перкутанное дренирование полости абсцесса, при отсутствии технической возможности – вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом).
  4. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный интраоперпационно при наличии плотного неразделимого аппендикулярного инфильтрата.
  5. Инфекционный шок.

• Рекомендовано при осложненном ОА проведение АЭ как можно раньше от момента установки диагноза для снижения риска развития перфорации и абсцесса, при неосложненном ОА возможна отсрочка хирургического лечения на 12-24 часа при условии нахождения пациента в стационаре под наблюдением лечащего врача [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2с)

Читайте также:  Можно ли есть нектарины после аппендицита

• В качестве метода первого выбора АЭ рекомендована лапараскопическая аппендэктомия (ЛАЭ), т.к. ЛАЭ в сравнении с открытой АЭ дает лучшие косметические результаты, уменьшает срок госпитализации пациента, уменьшает количество осложнений, включая внутрибрюшные абсцессы и кишечную непроходимость [67].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)
Комментарии: Лапароскопия более безопасна по сравнению с открытой АЭ, особенно при лечении пациентов с ожирением, пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями.

• ЛАЭ не рекомендована как метод первого выбора при хирургическом лечении беременных пациенток [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2а)

• При выявлении катарального аппендицита рекомендовано выполнить ревизию органов брюшной полости (80— 100 см подвздошной кишки, корень брыжейки) и органов малого таза для выявления исключения другого первичного воспалительного процесса.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Следует помнить, что удаление ЧО, имеющего лишь вторичные незначительные изменения на серозной оболочке, и даже неизмененного отростка может повлечь за собой возникновение дополнительных осложнений. Кроме того, послеоперационные расстройства или осложнения, обусловленные «попутной» аппендэктомией, способны серьезно затруднить поиски реальной причины болевого синдрома, приведшего пациента на операционный стол. В случаях, когда операционная находка («катаральный» аппендицит) не соответствует клинической картине и данным интраоперационной ревизии, поиски реальной причины ургентного приступа должны быть продолжены в раннем послеоперационном периоде.

• При выявлении периаппендикулярного абсцесса на дооперационном этапе без признаков перитонита рекомендовано выполнить перкутанное вмешательство (пункцию или дренирование) под ультразвуковым или КТ-наведением.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Если размер абсцесса не превышает 5,0 смили если при нельзя определить безопасную трассу, т.е на пути прохождения пункционной иглы находится стенка кишки, то целесообразнее выполнять пункционную санацию гнойной полости. При размерах полости абсцесса превышающих 5,0 см в диаметре целесообразно дренирование абсцесса либо одномоментно на стилет-катетере либо по Сельдингеру. При размерах полости 10,0 см и более, либо при наличии затеков необходимо установка второго либо дренажа для содания дренажно-промывной системыдля обеспечения полноценной санации. В послеоперационном периоде необходимы регулярныые санации (2-3 раза в сутки), УЗИ-контроль дренированной зоны.
При отсутствии ультразвуковой и КТ-навигации для перкутанного дренирования нобходимо вскрывать и дренировать периаппендикулярный абсцесс внебрюшинно (доступом по Пирогову). В случаях неполного удаления ЧО, флегмоны купола слепой кишки и высоком риске несостоятельности швов купола слепой кишки целесообразна дополнительная экстраперитонизация купола слепой кишки, для отграничения зоны возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости.

• Рекомендовано при перфорации ЧО дополнить аппендэктомию дренированием брюшной полости и антибиотикотерапией в послеоперационном периоде [67].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)
Комментарии: Как правило, выявляется при гангренозном аппендиците. Может выявляться во всех отделах ЧО (верхушка, тело, основание). Перфорации ЧО сопровождается попаданием высококонтаминированного содержимого просвета ЧО и ЖКТ в брюшную полость и вызвать развитие перитонита.

• Рекомендовано при выявлении светлого прозрачного выпота в брюшной полости при неосложненных формах ОА выполнить эвакуацию и посев. Дренирование и назначение антибиотикотерапии в данном случае не требуется [68].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)

• При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей) рекомендуется выполнить эвакуацию экссудата и дренирование брюшной полости (посев выпота) [68].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)

• Рутинное промывание брюшной полости физиологическим раствором или антисептиками не рекомендуется из-за повышения риска развития внутрибрюшных абсцессов [68].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2с)

• Не рекомендуется конверсия во время ЛАЭ при выявление гнойного выпота, занимающего более двух анатомических областей [68].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2с)

• При распространенном и диффузном перитоните, осложненном выраженным парезом ЖКТ, компартмент-синтромом, тяжелым сепсисом или септическим шоком, рекомендуется выполнение широкого лапаротомного доступа и соответствующей программы послеоперационного ведения в отделении реанимации и интенсивной терапии [68].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)

• При неосложненном ОА проведение послеоперационной антибактериальной терапии не рекомендовано [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b)

• Всем пациентам с осложненном ОА рекомендовано проведение послеоперационной антибактериальной терапии [67].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2b)

Реабилитация
• Рекомендовано в течении месяца после завершения лечения повышенное потребление овощей и фруктов и исключение из потребления стимуляторов повышенной секреции желудка и поджелудочной железы (экстрактивные вещества, продукты, богатые эфирными маслами), тугоплавких жиров, жареных блюд, продуктов, богатых холестерином, пуринами.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано ограничение физической активности в течении 3 недель после завершения хирургического лечения.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Профилактика
• Рекомендовано всем пациентам после разрешения аппендикулярного инфильтрата с целью онкологической настороженности выполнить колоноскопию.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендован осмотр врачом-хирургом через 6 месяцев после разрешения аппендикулярного инфильтрата.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано выполнить интервальную аппендэктомию при рецидиве ОА, либо при наличии у пациента жалоб, свидетельсвующих о снижении качества жизни.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: интервальная аппендэктомия может выполняться лапароскопическим способом.

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Особенности тактики при остром аппендиците у беременных

• Рекомендовано при клинической картине катарального и флегмонозного аппендицита в родах скорейшее родоразрешение с дальнейшей аппендэктомией [1].
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств )

• При клинической картине гангренозного и перфоративного аппендицита в родах рекомендовано угнетение родовой деятельности, срочная аппендэктомия и дальнейшая стимуляция родов [1]
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств )

• При клинической картине острого аппендицита у пациентки с планирующимся оперативным родоразрешением рекомендовано одномоментное выполнение аппендэктомии и кесарева сечения [1]
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств )

Критерии оценки качества медицинской помощи

№ п/п Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций
1. Выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар 4 D
2. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 1 часа от момента поступления в стационар 4 D
3. Проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными лекарственными препаратами действия за 30 мин до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний) 4 D
4. Выполнено хирургическое вмешательство не позднее 2 часов от момента установления диагноза 1 А
5. Выполнено морфологическое (гистологическое) исследование препарата червеобразного отростка 4 D
6. Выполнено бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам 4 D
7. Отсутствие повторных хирургических вмешательств 4 D
8. Отсутствие гнойно-септических осложнений 4 D
9. Отсутствие тромбоэмболических осложнений 4 D
  1. Клинические рекомендации Российского общества хирургов
    1. 1. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т.II – С. 103 – 141 2. Pearl J., Price R., Richardson W., Fanelli R. (2011) Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES) Gu // Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. 2011. 66. Evidence based clinical practice guidelines on the diagnosis and treatment of acute appendicitis.- Philippine College of Surgeons Committee on Surgical Infections.- 2002.-53 p. 67. Salomone Di Saverio and other. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. 2016 URL:https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-016-0090-5 68. Itskowitz MS, Jones SM. Appendicitis. Emerg Med. 2004;36:10-15

Ключевые слова
• Острый аппендицит
• Аппендэктомия
• Лапароскопическая аппендэктомия.

Список сокращений
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
КТ – компьютерная томография
ЛАЭ – лапароскопическая аппендэктомия
МРТ – магниторезонансная томография
РОХ — российское общество хирургов
ОА – острый аппендицит
ОАЭ – открытая аппендэктомия
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЧО – червеобразный отросток

Приложение А1. Состав рабочей группы

  1. Гуляев А.А. – д.м.н., профессор, член РОХ
  2. Ермолов А.С. – д.м.н., профессор, член-корр. РАН, член РОХ
  3. Затевахин И.И. – д.м.н., профессор, академик РАН, член РОХ
  4. Ивахов Г.Б. – к.м.н., доцент, член РОХ
  5. Кириенко А.И. – д.м.н., профессор, академик РАН, член РОХ
  6. Луцевич О.Э. – д.м.н., профессор, член РОХ
  7. Лядов К.В. – д.м.н., профессор, член-корр. РАН, член РОХ
  8. Мосин С.В. – к.м.н., доцент, член РОХ
  9. Прудков М.И. – д.м.н., профессор, член РОХ
  10. Сажин А.В. – д.м.н., профессор РАН, член РОХ
  11. Совцов С.А. — д.м.н., профессор, член РОХ
  12. Сон Д.А. – к.м.н., доцент, член РОХ
  13. Тягунов А.Е. – д.м.н., профессор, член РОХ
  14. Федоров А.В. – д.м.н., профессор, член РОХ
  15. Шулутко А.М. – д.м.н., профессор, член РОХ

Конфликт интересов отсутствует

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врачи-хирурги;
  2. Врачи-анестезиологи-реаниматологи;
  3. Врачи-акушеры-гинекологи.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (таблица1).

Таблица П1 — Уровни достоверности доказательств

Уровень Исследование методов лечения Исследование методов диагностики
Систематический обзор гомогенных рандомизированных клинических исследований (РКИ) Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня
1b Отдельное РКИ (с узким доверительным индексом) Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
Исследование «Все или ничего» Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз
Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня
2b Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
Исследование «исходов»; экологические исследования нет
Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль» Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3B и выше
3b Отдельное исследование «случай-контроль» Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых
4 Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества) Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом
5 Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные
исследования на животных или разработка «первых принципов»
Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Примечание: РКИ – рандомизированные клинические исследования

Таблица П2 — Уровень убедительности рекомендации

A Подтверждены систематическим обзором и (или) как минимум двумя РКИ высокого качества.
Уровень доказательства 1a, 1b.
B Подтверждены групповыми исследованиями или исследованиями типа случай-контроль хорошего качества
Уровень доказательства 2a, 2b.
C Подтверждены исследованиями серий случаев, групповыми исследованиями низкого качества и (или) изучением «исходов».
Уровень доказательства 2c, 3.
D Мнение эксперта, согласованное решение комитета
Уровень доказательства 4.

Приложение А3. Связанные документы

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов
Острый аппендицит — это острое заболевание, при котором несвоевременное оказание медицинской помощи может привести к развитию тяжелых осложнений и даже летальному исходу.
Пациент должен знать, что при появлении острой боли в животе нельзя заниматься самолечением, а необходимо срочно обратиться за медицинской помощью в медицинскую организацию или вызвать скорую помощь.

Приложение Г.

Приложение Г1. Дифференциальная диагностика ОА

Нозологии Характерные синдромы/симптомы Дифференцирующий тест
Острый аппендицит Боль обычно начинается в эпигастрии или параумбиликальной области с последующим перемещением в правую подвздошную область. КТ – увеличенный червеобразный отросток с утолщенной, уплотненной и слоистой стенкой
Прободная язва желудка или ДПК «Кинжальная» боль в эпигастрии, которая возникает внезапно. Выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Обзорная рентгенография брюшной полости – свободный газ под диафрагмой. Эндоскопическое исследование –ЭФГДС – язва «без дна»
Острый панкреатит Боль в эпигастрии или параумбиликальной области с радиацией в спину. Экхимозы в периумбиликальной области или боковых областях свидетельствуют о тяжелом панкреатите Утроенное или больше повышение амилазы. КТ – признаки воспаления поджелудочной железы
Дивертикул Меккеля Обычно асимптомное течение. Только 20% имеют клинику дивертикулита, из них 50% в возрасте младше 10 лет. Клинические проявления дивертикулита такие же как при аппендиците. Специфические тесты отсутствуют
Нарушенная внематочная беременность Женщина в детородном возрасте, задержка менструального периода, боль в нижних отделах живота, кровянистые выделения из влагалища. Болезненность при движениях за шейку матки при вагинальном осмотре. Положительный тест на беременность. УЗИ – образование в маточной трубе. Пункция заднего свода – наличие крови в брюшной полости
Апоплексия яичника Возникает в середине менструального цикла. Болезненность имеет диффузный, а не локализованный характер. Специфические тесты отсутствуют
Воспаление органов малого таза Женщины в возрасте от 20 до 40 лет, двухсторонняя болезненность в нижних квадрантах живота, обычно в течение 5 дней после последнего менструального периода. Гнойные выделение из внутреннего зева. Мазок из цервикального канала — признаки гнойного воспаления, хламидиоза.
Перекрут кисты яичника Женщина с болью в правом нижнем квадранте, иногда в сочетании с пальпируемым образованием в этой же области. УЗИ – киста яичника с признаками снижения кровообращения.
Почечная колика Боли с иррадиацией в поясницу, в медиальную поверхность бедра, половые органы, сопровождается гематурией. Лихорадка не характерна. Гематурия в общем анализе мочи. Лейкоцитоз не характерен. Рентгенография или КТ — кальциевые конкременты. Пиелография или КТ подтверждают диагноз. УЗИ почек – расширение чашечно- лоханочной системы
Мочевые инфекции Боли внизу живота сопровождаются дизурией, часто повышение температуры. Лейкоцитурия и (или) бактериурия в общем анализе мочи
Острый мезаденит Обычно у детей с респираторными инфекциями в анамнезе. Боли в животе без четкой локализации, болезненность не локализована в правом нижнем квадранте. Мышечная защита умеренная, регидности нет. Может сопровождаться генерализованной лимфаденопатией. Специфических тестов нет.
Кишечные инфекции Профузная водянистая диарея, тошнота, рвота. Боль без четкой локализации предшествует диарее. Специфические тесты отсутствуют, за исключением случаев обнаружения сальмонеллеза в исследовании кала или крови.

Приложение Г2. Сопоставление шкал оценки вероятности ОА

Критерий Шкала Альварадо Шкала AIR Шкала PIRASA Шкала AAS
Рвота 1
Тошнота и рвота 1 1
Анорексия 1 1
Боль в правой подвздошной области 2 1 0,5 2
Миграция боли в правую подвздошную область 1 0,5 2
Симптом Розвинга 2
Болезненность правой подвздошной области
у мужчины любого возраста и женщины старше 50 лет 1 3
у женщины младше 50 лет 1 1
Раздражение брюшины
Слабое 1 2
Среднее 2 4
Сильное 3 4
Температура тела
> 37.5 °C 1
> 38.5 °C 1
> 37 и 1
Уровень лейкоцитов
> 10,0 × 10 9 /л 2 1
10,0–14,9 × 10 9 /л 1
≥ 15,0 × 10 9 /л 2
≥ 0,2 и 9 /л 1
≥ 10,9 и 9 /л 2
≥ 14,0 × 10 9 /л 3
Лейкоцитарный сдвиг 1
Процент полиморфноядерных лейкоцитов
70–84 % 1
≥ 75 %
≥ 85 % 2
≥ 62 % и 2
≥ 75 % и 3
≥ 83 % 4
Уровень С-реактивного белка
10 – 49 мг/л 1
≥ 50 мг/л 2
Уровень С-реактивного белка при продолжительности симптомов менее 24 часов
≥ 4 и 2
≥ 11 и 3
≥ 25 и 4
≥ 83 мг/л 1
Уровень С-реактивного белка при продолжительности симптомов более 24 часов
≥ 12 и 2
≥ 53 и 2
≥ 152 мг/л 1
Кашель/ боль при перкуссии
Пол
Мужской 1
Женский 0,5
Возраст
Менее 40 лет 1
40 лет и старше 0,5
Продолжительность симптомов
Менее 48 часов 1
Более 48 часов 0,5
Отрицательный анализ мочи 1
Итоговое количество баллов 10 12 16,5 23

Оценка результата

По шкале Альварадо:

сумма 0-4 = низкая вероятность аппендицита,

сумма 5-6 = неопределенная вероятность аппендицита

сумма 7-8 = средняя вероятность аппендицита

сумма 9-10 = высокая вероятность аппендицита

По шкале AIR:

сумма 0-4 = низкая вероятность аппендицита,

сумма 5-8 = неопределенная вероятность аппендицита

сумма 9-12 = высокая вероятность аппендицита

По шкале PIRASA:

сумма 0-5 = крайне низкая вероятность аппендицита,

сумма 5-7 = низкая вероятность аппендицита

сумма 7,5-11,5 = средняя вероятность аппендицита

сумма от 12 = высокая вероятность аппендицита

По шкале ААS:

сумма 0-10 = низкая вероятность аппендицита,

сумма 11-15 = средняя вероятность аппендицита

сумма от 16 = высокая вероятность аппендицита

источник