Аппендицит сообщение по биологии

Воспаление аппендикса всегда рассматривалось как поражение, вызванное бактериальной флорой, вегетирующей в кишечнике. Этиологическим моментом в развитии аппендицита могут служить балантидии, патогенные амебы, трихомонады.

Поражение аппендикса встречается при актиномикозе, гистоплазмозе. Специфическое воспаление отростка может возникнуть при туберкулезе, бациллярной дизентерии, брюшном тифе, при коллагенозах и ряде других заболеваний как инфекционных, так и неинфекционных. Однако в преобладающем числе случаев в патологическом процессе участвует смешанная инфекция (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, пневмококки, диплококки, анаэробы), где на первый план выступает Escherichia coli. Внезапное проявление патогенных свойств этой микрофлоры, которая находясь постоянно в кишечнике, не только не оказывает вредного влияния, но является необходимой для нормального пищеварения, объяснялось образованием замкнутой полости в отростке. Именно при таких условиях безвредные сапрофиты проявляют свое патогенное действие, потому что в замкнутой полости находят благоприятную среду для роста и размножения. Часть ученых высказывалась за энтерогенный путь развития острого аппендицита, при котором микробы внедряются в стенки отростка непосредственно из его просвета. Другие исследователи настаивали на гематогенном, метастатическом пути происхождения острого аппендицита, полагая, что заболевание наступает вследствие заноса микроорганизмов в стенку аппендикса из отдаленного очага.

В 1907 году патологоанатом Ашофф представил свою теорию возникновения острого аппендицита. По его мнению процесс в отростке начинается в одной из крипт его слизистой оболочки с развития первичного аффекта, имеющего форму клина с основанием, обращенным в сторону серозной оболочки. На вершине клина, на слизистой оболочке, обнаруживается незначительная эрозия, покрытая фибринозным экссудатом с примесью клеток. В пределах клиновидного очага ткань пронизана лейкоцитами, иногда с примесью эритроцитов. Из него нагноительный процесс распространяется в стороны, возникает фдегмона отростка с изъязвлением слизистой оболочки и развитием флегмонозно-язвенной стадии заболевания и диффузного гнойно-язвенного аппендицита. В дальнейшем образуется некроз и гангренозный распад, что может привести к перфорации отростка. Предрасполагающей причиной острого аппендицита считался относительный покой червеобразного отростка, предполагающее отсутствие его перистальтики, что по мнению Ашоффа, ведет к застою в просвете отростка кишечного содержимого. Этому же способствуют и его физиологические изгибы.

В дальнейшем была предложена нервно-сосудистая теория возникновения острого аппендицита. Согласно этой теории некроз и гангрена отростка являются результатом не вторичных, а первичных тканевых изменений, имеющих предшествующую стадию.Весь процесс прежде всего развивается в сосудистой системе, и в основе его лежит расстрйство кровообращения, зависящее от раздражения нервной системы, регулирующей нормальный кровоток. Ученые выделили стадию функциональных изменений в отростке, которые развиваются до наступления очевидных микро- и макроскопических изменений. Известно, что в начале приступа боли начинаются в области пупка или в подложечной области, что указывает на первоначальные функциональные изменения именно в центрах симпатической иннервации живота — в ganglia coeliaca, в результате чего возникает последующий процесс и в отростке. Неврогенная теория, безусловно, помогает уяснить возникновение некоторых форм острого аппендицита. Однако для большинства форм деструктивного аппендицита, тем более развивающихся быстро, эта теория малопригодна.

Таким образом, ни теория Ашоффа, ни неврогенная теория не могут быть приняты без оговорок, и большинство исследователей обращает внимание по преимуществу на застой содержимого в отростке, вызываемый различными причинами (перегиб отростка, густое содержимое, иногда каловые камни, лимфатическая гиперплазия, набухание фолликулов, замедление перистальтики, стаз в слепой кишке), что ведет к повышению давления в нем, стазу во внутристеночных сосудах, усиленному размножению микробов.

II . Статистические данные.

Было проведено исследование по 10 случаям болезни на период января месяца 1997 года. По этим данным сделаны следующие выводы:

1. Число случаев внутри месяца :

Показатели общей заболеваемости.

1. Заболеваемость в зависимости от пола ребенка :

2. Заболеваемость в зависимости от возраста ребенка :

источник

Проблема аппендицита всегда является очень актуальной, так как по статистике это заболевание относится к числу самых частых острых заболеваний органов брюшной полости. Более того, в странах умеренного климата острый аппендицит является массовым заболеванием, а порой не исключены летальные исходы.

Цель данной работы – узнать, что же представляют собой аппендикс и аппендицит, а также изучить причины, симптомы и меры по оказанию первой помощи при симптомах данного заболевания. Задачей работы является не только получение информации по заболеванию, но и возможной передаче этой информации между людьми при необходимости, так как, как уже известно, неправильные действия могут сопутствовать осложнениям и смерти больного.

Еще в СССР отмечается прогрессирующее снижение послеоперационной летальности при остром аппендиците (всего 0,1 – 0,2%). Правда, столь низкая летальность после аппендэктомии рассчитывается на огромное количество операций, которые производятся в первые двое суток и в большом числе при простых формах воспаления отростка. При деструктивных формах аппендицита она оказывается выше.

Ошибочно мнение, что аппендикс – бесполезный орган. Так, в середине

20 века в Германии было принято решении об удалении у детей в первый месяц жизни аппендикса. Однако впоследствии были доказаны его полезные свойства в организме, и данное решение было отменено. Но следует учесть, что данные свойства проявляются, если орган здоров и нормально функционирует. Это еще одна причина, из-за которой следует знать больше о заболевании.

Конечно же, после удаления аппендикса не избежать оставшегося шрама. Не каждый может пожелать такое последствие в своей жизни. Следовательно, стоит быть осведомленным в данной теме.

Аппендикс [лат. Appendix придаток] – червеобразный отросток, отходящий от слепой кишки (рис.). У человека длина аппендикса сильно варьирует. В среднем она составляет 8–15 см. На первом году жизни аппендикс значительно увеличивается, затем растет медленнее. Аппендикс не бесполезен. Если орган здоров и нормально

функционирует, то в нем хорошо себя чувствуют и активно размножаются кишечные палочки, которые вырабатывают витамины группы В, а специальная система аппендикса принимает активное участие в аутоиммунной защите (аутоиммунитет – способность иммунной системы распознавать и атаковать клетки собственного организма).
Аппендицит – воспаление аппендикса. Заболеванию подвержены люди всех возрастов. Аппендицит может быть острым и хроническим. Острое воспаление червеобразного отростка начинается с его внутренней (слизистой) оболочки, затем процесс может распространиться вглубь, вызывая гнойное расплавление тканей, вплоть до полного разрушения стенки отростка на каком-либо участке и выхода гноя в брюшную полость. Нарушение кровообращения в сосудах, питающих отросток, может привести к его омертвлению. А гангрена отростка – к перитониту (воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелым состоянием организма).

По видам острый аппендицит бывает простым (катаральным), поверхностным и деструктивным. При катаральном и поверхностном аппендиците отросток увеличен в объеме, отечный. Острый деструктивный аппендицит может принимать следующие формы: очаговый гнойный, флегмонозный (резкий отек стенки отростка), флегмонозно-язвенный, апостематозный (с образованием мелких внутристеночных абсцессов (гнойных воспалений тканей)), гангренозный. Макроскопически отросток может выглядеть неизменным (при легких формах острого аппендицита) либо резко утолщенным, грязно-красного, иногда (при тяжелых формах) черно-зеленого цвета. На поверхности отростка часто уже невооруженным глазом можно обнаружить гнойные наложения, нежная волокнистая пленка видна при микроскопическом исследовании. Наличие такой пленки указывает на выход воспалительного процесса за пределы стенки отростка (периаппендицит) и на возможность распространения воспалительного процесса на другие отделы брюшины.
В отличие от острого аппендицита, хронический аппендицит проявляется настолько неопределенными признаками, что дает право некоторым авторам вообще отрицать эту форму болезни, если имеющиеся жалобы не являются прямым следствием перенесенного в прошлом приступа острого аппендицита.

О причинах заболевания

Поражение аппендикса встречается при актиномикозе (хроническое заболевание, характеризующееся поражением органов и тканей, сопровождающееся поражением кожи), гистоплазмозе. Специфическое воспаление отростка может возникнуть при туберкулезе, дизентерии, брюшном тифе и других заболеваниях как инфекционных, так и неинфекционных. Но в преобладающем числе случаев в процессе участвует смешанная инфекция. В 1869 году А.А. Бобров (выдающийся отечественный хирург конца Х I Х – начала ХХ века) обратил внимание на анатомическую особенность аппендикса и на процессы, обусловливающие застой в слепой кишке и одновременно в аппендиксе. При этом микробы внедряются в стенки отростка. Часть исследователей полагали, что заболевание наступает вследствие заноса инфекции в стенку аппендикса из отдаленного очага. Тем более что в стенках червеобразного отростка сильно развита лимфоидная ткань (структура, в которой происходит образование лимфоцитов – белых кровяных клеток, главных клеток иммунной системы), что может способствовать поражению его микробами, циркулирующими в крови. Богатство аппендикса лимфоидной тканью делает его постоянным участником всех процессов в организме, сопровождающихся сколько-нибудь выраженной иммунной реакцией. Активация лимфатического аппарата может вести к набуханию его, нарушению опорожнения и развитию в нем неспецифических воспалительных изменений.

Некоторые авторы особое значение придавали гриппозной инфекции как истинному виновнику возникновения острого аппендицита. Но в 1918-1921 гг. во время одной из самых сильных пандемий гриппа в Европе заболеваемость острым аппендицитом значительно сократилась. В связи с этим предпочтение отдавалось теории внедрения микроорганизмов в стенки отростка.

В 1907 году патологоанатом Ашофф представил свою теорию. По его мнению, процесс в отростке начинается в одной из частей его слизистой оболочки с развития аффекта в форме клина. На вершине клина появляется незначительная эрозия. Из него распространяется во все стороны нагноительный процесс. Слизистая оболочка изъязвляется. Происходит развитие флегмонозно-язвенной стадии заболевания и гнойно-язвенного аппендицита. В дальнейшем образуется гангренозный распад, который может привести к перфорации аппендикса. Ашофф считал острый аппендицит результатом инфицирования (заражения), вызываемого грамположительными диплококками (парные бактерии округлой формы) и кишечными палочками. Возникновение клина объяснял всасыванием токсических веществ, распространяющихся по лимфатическим щелям. Предрасполагающей причиной заболевания считался относительный покой аппендикса, отсутствие его перистальтики (сокращений), что, по мнению Ашоффа, ведет к застою в просвете отростка кишечного содержимого. Этому способствуют его физиологические изгибы.

Брюнн высказал новый взгляд, изменивший прежние представления. Он обнаружил что процесс локализован в сосудистых частях. А в 1926 Риккер предложил нервно-сосудистую теорию возникновения заболевания. К этому времени было подтверждено, что отросток имеет отчетливо выраженную перистальтику, которая помогает ему освобождаться от содержимого. Изгибы являются результатом его меняющейся мышечной деятельности. Тогда же оказалось, что аффект в виде клина находят не всегда. Риккер пришел к выводу, что существует определенная стадия функциональных изменений в отростке до тех пор, пока не наступят очевидные изменения (микро- и макроскопические). При ампутации отростка в этот период никаких видимых изменений в нем не находят. Неврогенная теория Риккера помогает уяснить возникновение некоторых форм острого аппендицита. Однако для большинства форм деструктивного аппендицита, развивающихся быстро, эта теория малопригодна

Таким образом, ни теория Ашоффа, ни неврогенная теория не могут быть приняты без оговорок, и большинство исследователей обращает внимания по преимуществу на застой содержимого в отростке, вызываемый различными причинами (перегиб отростка, густое содержимое, иногда каловые камни, замедление перистальтики).

Из причин, предрасполагающих возникновение острого аппендицита, издавна придавалось факторам питания. Люка-Шампионньер впервые обратил внимание на резкое увеличение заболеваемости острым аппендицитом при обильном мясном питании. В дальнейшем это наблюдение подтвердилось. Так, углубляясь в историю, известен тот факт, что в период гражданской войны (1918-1921 гг.), во время голода в Поволжье (1921-1922 гг.), а также в годы Великой Отечественной войны было отмечено резкое сокращение числа больных острым аппендицитом. Некоторые исследователи предполагают, что обильное белковое питание изменяет характер кишечного содержимого, возможно, в нем скапливается избыточное количество продуктов распада белка, являющихся благоприятной средой для роста микробов. Возможно также нарушение кислотно-щелочного равновесия и повышение возбудимости нервной системы.
Также спровоцировать аппендицит может проглоченный мусор: волосы, пух, виноградные и арбузные косточки, шелуха от семечек.

О симптомах заболевания

О симптомах острого аппендицита в первые 2–3 суток заболевания. Приступ острого аппендицита начинается внезапно. Ранним признаком является боль. В начале приступа локализируется в области пупка, выше его или по всему животу. Несколько позже боль сосредотачивается в области слепой кишки. Появляется тошнота, возможна рвота, но не всегда. Температура тела повышается до 37,8–38,5º. В редких случаях возможна нормальная температура. При остром аппендиците (как и при других острых заболеваниях брюшной полости) большое значение имеют симптомы: состояние пульса, языка и живота. Пульс учащается до 90–100 ударов в минуту. Язык поначалу влажен, но потом становится сухим. При пальпации (ручного обследо-

вания) левой подвздошной области, левого подреберья, верхней части живота и правой подвздошной области, в последней всегда определяется резкая болезненность. Симптом Ситковского (усиление болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку) сохраняет свое значение. Также сохраняет значение симптом Ровсинга (усиление болей в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области). Исключительно важное значение имеет симптом Щеткина – Блюмберга. Он характеризует распространенность воспалительной реакции в брюшной полости (появляется в правой подвздошной полости, по мере развития болезни– слева и в верхней половине живота).

О симптомах острого аппендицита с явлениями общего перитонита. Распространение перитонита на значительную часть брюшины на 3–4е сутки происходит в результате гангрены отростка. Болезненность в правой подвздошной области распространяется по всему животу. Обнаруживается вздутие живота. Симптом Щеткина – Блюмберга резко выражен, потом ослабевает. Стула нет, газы не отходят. Больной становится беспокойным. Лицо выражает тревогу, глаза западают, черты заостряются, кожа приобретает серо-землистый цвет, конечности холодеют, на лбу выступает пот. Температура обычно повышается до 39–40º, пульс резко учащается до 120 и более ударов в минуту. Пульсовое давление резко уменьшается. При рентгеновском исследовании живота находят скопление жидкости и газов в слепой кишке и в отделах тонкой кишки. Требуется немедленная операция.

О симптомах острого аппендицита, осложнившегося образованием воспалительно измененных тканей, включая аппендикс, также слепую кишку и тонкую кишку (аппендикулярного инфильтрата). В правой подвздошной области прощупывается уплотнение с ярко выраженными границами, болезненное при ощупывании. В остальных частях живот умеренно вздут. Температура повышена, пульс учащен. Уплотнение может рассосаться в течение 4 – 6 недель, но в случае превращения его в гнойник, состояние больного ухудшается: температура колеблется. Инфильтрат увеличивается в размерах и становится очень болезненным. Далее образуется абсцесс (гнойное воспаление тканей). Гнойник может прорваться в брюшную полость. Гной может самостоятельно найти выход и опорожниться через слепую кишку, расплавляя ее стенку (при этом у больного отмечается жидкий, зловонный стул после чего резко снижается температура).

При осложнениях острого аппендицита (мезентериальная пиемия или пилефлебит (пораженные тромбы мелких вен), тромбофлебиты подвздошных, тазовых вен) отмечено тяжелое состояние больного: озноб, проливной пот, изнуряющая лихорадка, колеблющаяся температура, увеличение печени.

О симптомах хронического аппендицита.

Жалобы на болевые ощущения, периодически усиливающиеся в правой половине живота, преимущественно в области слепой кишки. Жалобы на запоры, иногда сменяющиеся на поносы. Запоры требуют употребления слабительных средств, приводящие к болям в области слепой кишки. Пищевой режим, тепло, покой не приносят облегчения. Если больной, явившийся к врачу, незадолго перенес острый аппендицит, то в области слепой кишки можно прощупать уплотнение – остатки инфильтрата. Через достаточно продолжительное время удается только отметить локальную болезненность при прощупывании в области слепой кишки.

Для диагностики хронического аппендицита описан ряд более или менее характерных симптомов. Надавливание в точке от правой передне-верхней ости к пупку дает болевое ощущение. Также болезненность может быть определена в точке на 1–2 см ниже и вправо от пупка. Существует также симптом петитова треугольника или «задний» симптом: надавливание над гребешком подвздошной кости вызывает болезненность.

Первая помощь

При внезапно и быстро развившихся заболеваниях органов брюшной полости очень часто возникают осложнения, требующие немедленной хирургической помощи. Если не будет оказана своевременная хирургическая помощь, возникнут осложнения (перитонит), которые независимо от причины ведут к грозным последствиям (при развившемся гнойном перитоните бороться за жизнь больного очень трудно, гораздо легче предупредить перитонит, т.е. ликвидировать причину его). Клиническая картина воспаления брюшины или внутрибрюшного кровотечения (т.е. симптомы, указывающие на ту или иную катастрофу брюшной полости) носит название острого живота. Медицинский работник при первых признаках катастрофы в брюшной полости должен немедленно направить больного в стационар с диагнозом «острый живот». Для острого аппендицита характерно то, что по мере удаления срока от начала заболевания до момента оказания квалифицированное врачебной помощи резко ухудшается состояние больного и увеличивается число неблагоприятных исходов.

В качестве первой помощи необходимо создать больному покой, на живот положить пузырь со льдом или холодной водой. Больных нельзя кормить, поить, ставить им очистительные клизмы, промывать желудок, давать слабительные средства, так как это может способствовать распространению воспалительного процесса. Категорически запрещается введение наркотиков, обезболивающих средств, антибиотиков и других лекарственных средств, так как это затушевывает клиническую картину заболевания, что крайне затрудняет постановку диагноза и может привести к неправильному и несвоевременному лечению.

При установлении диагноза острого аппендицита, требуется немедленная операция независимо от срока болезни, за исключением случаев с наличием инфильтратов. Наилучшим сроком для операции являются первые 12 часов от начала приступа (при операции, произведенной в этом периоде, очень редко случаются смертельные исходы). Назначение слабительного является крайне опасным мероприятием, так как это ведет к развитию перитонита. Недопустимо также применение грелки и наркотиков, пока окончательно не будет решен вопрос об операции. Операция обычно сводится к аппендэктомии (удаление червеобразного отростка).

Больным острым аппендицитом с наличием ограниченного плотного инфильтрата в правой подвздошной области назначают строгий постельный режим, щадящую диету, очистительные клизмы. В первые дни назначают холод на область инфильтрата, потом для ускорения рассасывания инфильтрата переходят к тепловым процедурам. Полезное действие оказывает лечение кварцевой лампой или лучевая терапия. Эффектна также аутогемотерапия (подкожное или внутримышечное введение пациенту собственной крови, взятой из вены). Если инфильтрат не рассасывается, а наоборот, увеличивается, то это говорит о развитии абсцесса. Необходимо пальцевое обследование прямой кишки. Если обнаруживают выпячивание передней ее стенки и подозревают, что гнойник спустился в полость малого таза, делают сначала прокол и, если обнаруживают гной, вскрывают абсцесс через стенку прямой кишки. Если гнойник занимает правую подвздошную область, его опорожняют правым боковым внебрюшинным разрезом. По опорожнении гнойника в него вводят толстую дренажную трубку и тампоны. При вскрытии подвздошного абсцесса удалять отросток не обязательно.

При своевременной операции прогноз благоприятен.

Трудоспособность после перенесенного острого аппендицита при отсутствии осложнений восстанавливается обычно спустя 3–4 недели после операции. Лицам физического труда обычно удлиняется срок нетрудоспособ-

ности. При осложненном остром аппендиците (особенно при наличии перитонита) этот срок значительно удлиняется и значительно варьирует в зависимости от тяжести осложнений и наличия остаточных явлений (инфильтрат и др.)

На основе полученной информации можно сделать вывод, что заболевание острым и хроническим аппендицитом не всегда неизбежно. Если вдруг стали беспокоить боли в брюшной полости, не стоит откладывать это на второй план и ждать, что боли сами пройдут. Нужно своевременно обратиться к врачу, иначе может стать только хуже. Тем более, аппендикс, как уже известно, отнюдь не бесполезный орган.
Из основной части узнали, какие виды аппендицита и какие виды острого аппендицита бывают. Острый деструктивный аппендицит тоже, в свою очередь, может принимать различные формы.

Имея представление об основных фазах заболевания, перешли к причинам заболевания. В прошлом существовало много теорий по данному вопросу. Так, многое впоследствии опровергалось и поддерживалось.

Изучив симптомы заболевания, легче сориентироваться. Также узнали о мерах по оказанию помощи больному. Данные знания могут быть использованы как для себя, так и для других, т.е. можно помочь не только себе но и другим людям (предупредить неправильные действия товарища или, при внезапном приступе острого аппендицита, оказать первую медицинскую помощь).

Список литературы

Большая медицинская энциклопедия. Главн. ред. Б.В. Петровский. Изд. 3-е. [В 30-ти т.] М., «Сов. энциклопедия». 1975

источник

Специалисты не знают, какую функцию выполняет в организме аппендикс, но большую часть времени он не вызывает никаких проблем.

Около 8 из 100 человек на протяжении жизни переносят аппендицит. Чаще всего он развивается в возрасте 10-30 лет, но может возникать в любом возрасте.

Что вызывает аппендицит?

Точно неизвестно, почему люди заболевают аппендицитом. К его развитию приводит инфекция. Но врачи и ученые не могут выявить причины инфицирования. Во многих случаях небольшой объект (такой как твердый кусок кала) перекрывает вход в аппендикс. После этого бактерии могут расти в аппендиксе и вызывать развитие инфекции.

Каковы симптомы аппендицита?

Основным симптомом аппендицита является боль в животе. Многие люди первую боль ощущают в области пупка. Затем она перемещается в нижний правый квадрант живота. Но боль может возникать в разных областях Вашего живота или даже в боку или в спине. Она может усиливаться при движении, ходьбе или кашле. У Вас также может возникать лихорадка или расстройство желудка.

Иногда единственным симптомом может быть чувство общего недомогания и боль, которую трудно описать. Боль в Вашем животе может отличаться от любой, которую Вы когда-либо ранее испытывали. Она может быть очень выраженной. Или может казаться, что боль не очень сильная, но при этом присутствовать ощущение, что что-то не так. Доверяйте своим инстинктам.

Поскольку установить диагноз не всегда легко, очень важно при появлении симптомов посетить врача как можно быстрее.

В некоторых случаях аппендицит может не вызывать никаких симптомов, кроме боли в брюшной полости. Если у Вас возникла умеренная боль в животе, которая не проходит за 4 часа, позвоните своему доктору. Если боль имеет выраженный характер – позвоните своему доктору немедленно.

Как диагностируется аппендицит?

Ваш доктор задаст Вам вопросы относительно того, каковы Ваши симптомы, когда они начались, и что происходило непосредственно перед тем, как началась боль. Ваш доктор будет нажимать на переднюю брюшную стенку, для того чтобы определить локализацию боли. Он или она измерит Вашу температуру, чтобы выявить у Вас наличие лихорадки, которая является признаком инфекционного процесса. В поиске других его признаков Вам также могут провести анализы крови.

Ваш доктор может быть не уверен в том, есть ли у Вас аппендицит. Вам может понадобиться проведение других исследований, таких как КТ или ультразвуковое обследование Вашей брюшной полости.

В некоторых случаях результаты обследования не могут достоверно выявить наличие у Вас аппендицита, но Ваш доктор может быть уверенным в этом из-за Ваших симптомов. В таком случае Ваш доктор, скорее всего, порекомендует Вам хирургическое удаление аппендикса. В большинстве случаев врач оказывается прав, и аппендикс действительно инфицирован. Во время операции Ваш доктор может обнаружить, что аппендикс нормальный и боль вызвана чем-то другим. Он продолжит и удалит Ваш аппендикс. Вы можете прекрасно жить без него, и его удаление избавит Вас от вероятности развития проблем с ним в будущем.

Как лечится аппендицит?

Единственным способом лечения аппендицита является хирургическое удаление Вашего аппендикса (аппендэктомия). Если у Вас развился аппендицит, и Вам не сделали операцию вовремя, Ваш аппендикс может разорваться. А это, в свою очередь, может привести к развитию серьезных проблем. Лучше удалить его до того, как аппендикс разорвется.

Существует несколько видов хирургического лечения аппендицита. Ваш хирург может проводить операцию через большой разрез в передней брюшной стенке или использовать инструмент, который называется лапароскопом, для удаления Вашего аппендикса через несколько маленьких отверстий. В любом случае Вы должны принимать антибиотики до операции или после нее, или и тогда, и тогда. Каждый вид хирургического вмешательства имеет свои преимущества и недостатки. Обсудите со своим хирургом оптимальный в Вашем случае подход.

Если Ваш аппендикс разорвался, Вам понадобятся антибиотики. Хирургическое лечение разорвавшегося аппендикса может быть более сложным.

источник

Аппендицит – это острая, реже хроническая форма воспаления придатка слепой кишки – аппендикса (червеобразного отростка). В зависимости от формы может протекать с болями в правой подвздошной области различной выраженности, нарушением пищеварения (тошнотой, рвотой, задержкой стула и газов), повышенной температурой тела. При распознавании аппендицита опираются на положительные диагностические симптомы (Ситковского, Бартомье — Михельсона, Блюмберга — Щеткина), данные пальцевого исследования прямой кишки и влагалищного исследования, развернутого клинического анализа крови. Показано хирургическое вмешательство (аппендэктомия).

Аппендицит является одной из наиболее распространенных патологий брюшной полости, на долю которой приходится 89,1% от общего количества госпитализаций в хирургический стационар. Аппендицит встречается у мужчин и женщин, может развиваться в любом возрасте; пик заболеваемости приходится на возраст от 10 до 30 лет. Воспаление червеобразного отростка выявляется примерно у 5 людей из 1000 в год. Лечение аппендицита занимаются специалисты в сфере абдоминальной хирургии.

В возникновении заболевания, как правило, принимает участие полимикробная флора, представленная кишечной палочкой, стафилококками, энтерококками, стрептококками, анаэробами. В стенку аппендикса возбудители попадают энтерогенным путем, т. е. из его просвета.

Условия для развития аппендицита возникают при застое кишечного содержимого в червеобразном отростке вследствие его перегиба, наличия в просвете инородных тел, каловых камней, гиперплазии лимфоидной ткани. Механическая блокада просвета отростка приводит к повышению внутрипросветного давления, расстройству кровообращения в стенке аппендикса, что сопровождается снижением локального иммунитета, активизацией гноеродных бактерий и их внедрением в слизистую оболочку.

Определенную роль, предрасполагающую к развитию аппендицита, играет характер питания и особенности расположения отростка. Известно, что при обильном употреблении мясной пищи и склонности к запорам в кишечном содержимом накапливается избыточное количество продуктов распада белка, что создает благоприятную среду для размножения патогенной флоры. Кроме механических причин, к развитию аппендицита могут приводить инфекционные и паразитарные заболевания – иерсиниоз, брюшной тиф, амебиаз, туберкулез кишечника и др.

Более высокий риск развития аппендицита существует у беременных женщин, что связано с увеличением матки и смещением слепой кишки и червеобразного отростка. Кроме того, предрасполагающими факторами к развитию аппендицита у беременных могут служить запоры, перестройка иммунной системы, изменение кровоснабжения тазовых органов.

Аппендикс – рудиментарный придаток слепой кишки, имеющий форму узкой вытянутой трубки, дистальный конец которой оканчивается слепо, проксимальный — сообщается с полостью слепой кишки посредством отверстия воронкообразной формы. Стенка червеобразного отростка представлена четырьмя слоями: слизистым, подслизистым, мышечным и серозным. Длина отростка составляет от 5 до 15 см, толщина – 7-10 мм. Аппендикс имеет собственную брыжейку, удерживающую его и обеспечивающую относительную подвижность отростка.

Функциональное назначение червеобразного отростка до конца неясно, однако доказано, что аппендикс выполняет секреторную, эндокринную, барьерную функции, а также принимает участие в поддержании микрофлоры кишечника и формировании иммунных реакций.

Различают две основные формы аппендицита – острую и хроническую, каждая из которых имеет несколько клинико-морфологических вариантов. В течение острого аппендицита выделяют простую (катаральную) и деструктивные формы (флегмонозный, флегмонозно-язвенный, апостематозный, гангренозный аппендицит). Катаральный аппендицит характеризуется признаками расстройства кровообращения и лимфообращения в отростке, развитием фокусов экссудативно-гнойного воспаления в слизистом слое. Аппендикс набухает, его серозная оболочка становится полнокровной.

Прогрессирование катарального воспаления ведет к острому гнойному аппендициту. Через 24 часа после начала воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на всю толщу стенки аппендикса, что расценивается как флегмонозный аппендицит. При данной форме стенка отростка утолщена, брыжейка гиперемирована и отечна, из просвета аппендикса выделяется гнойный секрет.

Если при диффузном воспалении формируются множественные микроабсцессы, развивается апостематозный аппендицит; при изъязвлениях слизистой – флегмонозно-язвенный аппендицит. Дальнейшее прогрессирование деструктивных процессов приводит к развитию гангренозного аппендицита. Вовлечение в гнойный процесс тканей, окружающих червеобразный отросток, сопровождается развитием периаппендицита; а его собственной брыжейки – развитием мезентериолита. К осложнениям острого (чаще флегмонозно-язвенного) аппендицита относится перфорация отростка, приводящая к разлитому или отграниченному перитониту (аппендикулярному абсцессу).

Среди форм хронического аппендицита различают резидуальную, первично-хроническую и рецидивирующую. Течение хронического аппендицита характеризуется атрофическими и склеротическими процессами в червеобразном отростке, а также воспалительно-деструктивными изменениями с последующим разрастанием грануляционной ткани в просвете и стенке аппендикса, образованием спаек между серозной оболочкой и окружающими тканями. При скоплении в просвете отростка серозной жидкости образуется киста.

При типичной клинике острого воспаления отмечаются боль в подвздошной области справа, выраженная местная и общая реакция. Болевой приступ при остром аппендиците, как правило, развивается внезапно. Сначала боль имеет разлитой характер или преимущественно локализуется в эпигастрии, в околопупочной области. Обычно чрез несколько часов боль концентрируется в правой подвздошной области; при нетипичном расположении аппендикса может ощущаться в правом подреберье, в области поясницы, таза, над лобком. Болевой синдром при остром аппендиците выражен постоянно, усиливается при покашливании или смехе; уменьшается в положении лежа на правом боку.

К характерным ранним проявлениям аппендицита относятся признаки расстройства пищеварения: тошнота, рвота, задержка стула и газов, понос. Отмечается субфебрилитет, тахикардия до 90-100 уд. в мин. Интоксикация наиболее выражена при деструктивных формах аппендицита. Течение аппендицита может осложняться образованием абсцессов брюшной полости – аппендикулярного, поддиафрагмального, межкишечного, дугласова пространства. Иногда развивается тромбофлебит подвздошных или тазовых вен, что может явиться причиной ТЭЛА.

Свое своеобразие имеет клиника аппендицита у детей, пожилых людей, беременных, у пациентов с атипичной локализацией червеобразного отростка. У детей раннего возраста при остром аппендиците преобладает общая симптоматика, присущая многим детским инфекциям: фебрильная температура, диарея, многократная рвота. Ребенок становится малоактивным, капризным, вялым; при нарастании болевого синдрома может наблюдаться беспокойное поведение.

У пожилых пациентов клиника аппендицита обычно стерта. Заболевание нередко протекает ареактивно, даже при деструктивных формах аппендицита. Температура тела может не повышаться, боли в гипогастрии выражены незначительно, пульс в пределах нормы, симптомы раздражения брюшины слабые, лейкоцитоз небольшой. У лиц старшего возраста, особенно при наличии пальпируемого инфильтрата в подвздошной области, необходима дифференциальная диагностика аппендицита с опухолью слепой кишки, для чего требуется проведение колоноскопии или ирригоскопии.

При аппендиците у беременных боли могут локализоваться значительно выше подвздошной области, что объясняется оттеснением слепой кишки кверху увеличенной маткой. Напряжение мышц живота и другие признаки аппендицита могут быть слабо выражены. Острый аппендицит у беременных следует отличать от угрозы самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов.

Хронический аппендицит протекает с ноющими тупыми болями в правой подвздошной области, которые периодически могут усиливаться, особенно при физическом напряжении. Для клиники аппендицита характерны симптомы нарушения пищеварения (упорные запоры или поносы), ощущения дискомфорта и тяжести в эпигастральной области. Температура тела в норме, клинические анализы мочи и крови без выраженных изменений. При глубокой пальпации ощущается болезненность в правых отделах живота.

При осмотре пациента с острым аппендицитом обращает внимание стремление больного занять вынужденное положение; усиление болей при любом спонтанном напряжении мышц – смехе, покашливании, а также в положении лежа на левом боку вследствие смещения слепой кишки и ее отростка влево, натяжения брюшины и брыжейки (симптом Ситковского). Язык в первые часы влажный, покрытый белым налетом, затем становится сухим. При осмотре живота нижние отделы брюшной стенки отстают при дыхании.

Пальпация живота при подозрении на аппендицит должна проводиться с осторожностью. Важное диагностическое значение при аппендиците имеет симптом Ровсинга (характеризуется усилением болей справа вслед за толчкообразным надавливанием на живот в левой подвздошной области) и Щеткина-Блюмберга (усиление болей после легкого надавливания и быстрого отнятия руки от брюшной стенки).

В ходе осмотра хирурга проводится пальцевое ректальное исследование, позволяющее определить болезненность и нависание передней стенки прямой кишки при скоплении экссудата. При гинекологическом исследовании у женщин определяется болезненность и выпячивание правого свода влагалища. В крови при остром аппендиците обнаруживается умеренно выраженный лейкоцитоз 9-12х10*9/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и тенденцией к нарастанию изменений в течение 3-4 часов. УЗИ органов брюшной полости при остром аппендиците выявляет скопление небольшого количества свободной жидкости вокруг увеличенного червеобразного отростка.

Острый аппендицит следует дифференцировать от правосторонней почечной колики, острого холецистита и панкреатита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулита, пищевой токсикоинфекции, кишечной непроходимости, правосторонней пневмонии, острого инфаркта миокарда. Поэтому в диагностически неясных случаях используются дополнительные методы – биохимические пробы крови, обзорная рентгенография легких и брюшной полости, ЭКГ, диагностическая лапароскопия.

У женщин необходимо исключить гинекологическую патологию – острый аднексит, апоплексию яичника, внематочную беременность. С этой целью проводится консультация гинеколога, осмотр на кресле, УЗИ органов малого таза. У детей аппендицит дифференцируют с ОРВИ, детскими инфекциями, копростазом, заболеваниями мочевыводящей системы и ЖКТ.

В диагностике хронического аппендицита используются контрастные рентгенологические исследования — рентгенография пассажа бария по толстому кишечнику, ирригоскопия. Для исключения новообразований слепой кишки может потребоваться колоноскопия.

Общепринятой тактикой при остром воспалительном процессе является как можно более раннее хирургическое удаление червеобразного отростка. На этапе догоспитальной помощи при подозрении на острый аппендицит показаны постельный режим, исключение приема жидкости и пищи, прикладывание холода к правой подвздошной области. Категорически воспрещается прием слабительных препаратов, использование грелки, введение анальгетиков до окончательного установления диагноза.

При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление червеобразного отростка через открытый разрез в правой подвздошной области или путем лапароскопии. При аппендиците, осложненном разлитым перитонитом, производится срединная лапаротомия для обеспечения тщательной ревизии, санации и дренирования брюшной полости. В постоперационном периоде проводится антибиотикотерапия.

По мнению хирургов, аппендэктомия при хроническом аппендиците показана, если отмечается упорный болевой синдром, лишающий больного нормальной активности. При относительно легкой симптоматике может быть применена консервативная тактика, включающая устранение запоров, прием спазмолитических препаратов, физиотерапию.

При своевременной и технически грамотно проведенной операции по поводу аппендицита прогноз благоприятный. Трудоспособность обычно восстанавливается через 3-4 недели. Осложнениями аппендэктомии может явиться образование послеоперационного воспалительного инфильтрата, межкишечного абсцесса, абсцесса дугласова пространства, развитие спаечной непроходимости кишечника. Все эти состояния требуют экстренной повторной госпитализации. Причинами осложнений и летального исхода при аппендиците служат запоздалая госпитализация и несвоевременно выполненное оперативное вмешательство.

источник

Аппендици́т (лат. appendicitis ) — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Одно из наиболее частых, требующих хирургического лечения, заболеваний брюшной полости.

Впервые описание червеобразного отростка встречается в трудах Леонардо да Винчи, а также Андреаса Везалия в XVI веке. Позже европейскими врачами описаны случаи находок воспаленного червеобразного отростка на вскрытиях. Этому не придавали большого значения, так как считали, что аппендицит есть следствие воспаления слепой кишки (тифлита — от греч. typhlon, отсюда воспаление слепой кишки — typhlitis). В XIX веке британские хирурги Брайт и Аддисон подробно описали клинику острого аппендицита и привели доказательства существования данного заболевания и его первичности по отношению к воспалению кишки. Это коренным образом изменило тактику при лечении больных острым аппендицитом, поставив на первое место оперативное лечение. Первую достоверную аппендэктомию выполнил в 1735 году в Лондоне королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия Claudius Amyand . Он оперировал 11-летнего мальчика, который вскоре поправился. С тех пор оперативный метод лечения острого аппендицита с различными доработками дошел до наших дней.

В XVII веке упоминается заболевание «перитифлит». В 1886 г. R. H. Fitz (1843—1913 гг.) ввёл термин «аппендицит» и пришёл к выводу, что лучшее лечение аппендицита это удаление червеобразного отростка. Первые операции удаления червеобразного отростка были проведены в 1888 году в Англии и в Германии. Клиническую картину описал в 1889 г. А.МакБурней (A.McBurney) — один из симптомов аппендицита носит его имя. Косой разрез, выполняемый хирургами для доступа к червеобразному отростку, также носит имя МакБурней, однако впервые его применил Макартур. В России первая операция удаления червеобразного отростка была сделана в 1888 г., провёл её врач К. П. Домбровский в Петропавловской больнице, затем — А. А. Троянов в Обуховской больнице Санкт-Петербурга, а начали активно оперировать только в 1909 году, после Съезда российских хирургов.

В 1961 году в Антарктиде операцию аппендектомии выполнил на себе хирург Л. И. Рогозов. [1]

Аппендицит проявляется в любом возрасте, однако чаще в возрасте 10—30 лет, частота встречаемости у детей не более 1-3 %; болеют и мужчины, и женщины. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4—5 случаев на 1000 человек в год. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый аппендицит составляет 89,1 %, занимая среди них первое место. Острый аппендицит — наиболее частая причина развития перитонита.

Механическая теория — основной причиной развития острого аппендицита считают активацию кишечной флоры червеобразного отростка на фоне механической обтурации его просвета. Обтурацию (закупорку) просвета отростка вызывают каловые камни (35 % наблюдений), гиперплазия лимфоидных фолликулов. Реже происходит обтурация инородным телом, опухолью или паразитом. Это ведёт к скоплению слизи в просвете отростка и чрезмерному развитию микроорганизмов, что вызывает воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоёв, тромбозу сосудов, некрозу стенки червеобразного отростка.

- Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что острый аппендицит, по видимому, возникает в результате обтурации (закупоривания) просвета червеобразного отростка [2] [3] . Обтурация приводит к переполнению просвета отростка дистальнее уровня обтурации слизистым секретом. Диаметр отростка возрастает с 4-6 мм в норме до 17-18 и более миллиметров, он становится напряжённым.

- Нарастающее внутрипросветное давление в течение нескольких часов приводит к сдавлению внутриорганных вен, нарушению венозного и лимфатического оттока, отеку стенки органа и пропотеванию транссудата в его просвет с дальнейшим увеличением внутрипросветного давления («порочный круг»), что приводит к острому воспалению и некрозу (омертвению), прежде всего в зоне давления инородного тела («декубитальная язва», «пролежень», «флегмонозно-язвенный аппендицит»).

- - Иногда копролиты можно обнаружить в просвете червеобразного отростка при остром катаральном или хроническом аппендиците. Почему они не приводят к деструкции органа и как долго находятся в его просвете, пока не ясно.

- Некроз сразу становится в высокой степени инфицированным внутрипросветной микрофлорой (микрофлора толстой кишки — самая разнообразная (около 500 видов бактерий и грибков) и многочисленная (более 10 миллионов микробных тел на грамм) в человеческом организме, поэтому процесс бактериального разрушения поврежденной стенки червеобразного отростка стремителен, часто развитие трансмурального (на всю толщу стенки) некроза занимает менее 12 часов (возможно, в отдельных, так называемых «молниеносных» случаях, ещё быстрее). На этой стадии аппендицита в просвете отростка имеется густой гной бело-розового цвета с колибациллярным (гнилостным) запахом. После того, как дно распространяющейся декубитальной язвы достигает серозной (наружной) оболочки отростка, нарастающее внутрипросветное давление выбивает некротическую пробку — возникает перфорация стенки отростка(прободение, возникновение отверстия, «аппендицит лопнул», по народной терминологии) — внутрибрюшная катастрофа, которая приводит к излиянию гнойного содержимого, содержащего огромное количество микробов, в стерильную брюшную полость. Возникает угрожающее жизни больного осложнение — Разлитой гнойный перитонит.

- Причины, вызывающие обтурацию просвета: главная причина — это так называемые «копролиты», они же — «фекалиты», они же — «каловые камни» (причина почти 100 % случаев эмпиемы червеобразного отростка, гангренозного и гангренозно-перфоративного аппендицита) [4] . К обтурации просвета аппендикса могут привести также некоторые внешние факторы:
- перегиб отростка рубцовыми сращениями следствие различных хронических заболеваний органов брюшной полости:
  - хронический колит
  - хронический холецистит
  - хронический энтерит
  - хронический аднексит
  - перитифлит
  - спаечная болезнь брюшной полости и т. д.).
- Обычно такие случаи протекает с меньшей остротой, появление деструктивных форм при этом не характерно (но не исключается).
- Казуистические причины обтурации червеобразного отростка:
  - проглоченные инородные тела (виноградные косточки, рыбьи, птичьи и проч. мелкие кости, шелуха подсолнечных семечек, даже зубные коронки и другие мелкие твердые предметы) — встречаются чрезвычайно редко.
  - В литературе начала 20го века часто сообщалось об обнаружении в просвете воспалённого отростка гельминтов (глистов), в подавляющем большинстве случаев, аскарид. В наше время такие случаи встречаются очень и очень редко.
  - Возможно другие, ещё более редкие причины острого аппендицита — например, опухоли червеобразного отростка (чаще всего встречается карциноид).
  - Поскольку именно каловые камни (их величина соответствует диаметру просвета отростка, то есть, величиной с мелкую фасоль), чрезвычайно интересно, почему у одних людей они образуются, а у других — нет, почему именно тогда, какова продолжительность их формирования. Вопросы нуждаются в тщательном изучении, так как, теоретически, предупреждение развития копролитов открывало бы путь к предупреждению самого заболевания Острый аппендицит.
  - Роль запоров и «ленивого кишечника»:
    - Согласно некоторым статистическим данным, для тех больных, у которых впоследствии развился острый аппендицит, характерны хронические, многолетние запоры; стул бывает у них реже, чем у тех, кто не болеет острым аппендицитом [5] . Таким образом, с на рубеже 80х и 90х годов 20го столетия, в мировой литературе доминирует мнение, согласно которому, копролиты червеобразного отростка возникают при задержке калового содержимого в правых отделах толстой кишки, при увеличенном времени пассажа кишечного содержимого [6] . Ограниченные эпидемиологические исследования обнаружили, что в группах населения, не страдавших аппендицитом, реже встречаются рак толстой кишки, дивертикулёз толстой кишки, железистые полипы толстой кишки [7] [8] . Существует предположение (пока не имеющее веских доказательств), что острый аппендицит может быть ранним предшественником развития рака ободочной и прямой кишки, одним из основных факторов развития которых считаются хронические запоры [9] .
    - Есть данные, что заболеваемость острым аппендицитом связана с низким содержанием растительной клетчатки в рационе [10] [11] . Действительно, растительная клетчатка возбуждает перистальтику кишечника, обладает послабляющим действием и сокращает время пассажа кишечного содержимого [12] .

Инфекционная — некоторые инфекционные болезни такие как брюшной тиф, иерсиниоз, туберкулёз, паразитарные инфекции, амёбиаз самостоятельно вызывают аппендицит, однако специфической флоры для аппендицита до сих пор не выявлено.
Сосудистая — системные васкулиты — одна из причин острого аппендицита.
Эндокринная — в слизистой червеобразного отростка имеется множество ЕС-клеток АПУД-системы, секретирующих гормон серотонин — медиатор воспаления.

Острый аппендицит — острое воспалительно-некротическое заболевание червеобразного отростка слепой кишки, как правило, вызванное обтурацией просвета червеобразного отростка, и протекающее при участии микрофлоры, обитающей в просвете червеобразного отростка (факультативных и облигатных анаэробов).
- Важно! При возникновении Острого аппендицита показана экстренная операция: Аппендэктомия (Удаление червеобразного отростка). Острый аппендицит давностью более 2х суток — основная причина летальности при этом заболевании. Именно при остром аппендиците давностью более 2х суток возникают осложнения: периаппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, острый пилефлебит и другие.
Хронический аппендицит — редкая форма аппендицита [13] , развивающаяся после перенесённого острого аппендицита, характеризующаяся склеротическими и атрофическими изменениями в стенке червеобразного отростка. Некоторыми исследователями допускается возможность развития первично-хронического аппендицита (без ранее перенесённого острого), но в то же время, многими авторами исключается наличие хронического аппендицита.

Простой (ранее назывался катаральным);
Поверхностный;
Деструктивный:

флегмонозный,
апостематозный,
флегмонозно-язвенный,
гангренозный,
перфоративный

Катаральный — лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки

Поверхностный — образование первичного аффекта треугольной формы, основанием обращённого в просвет, лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки. В просвете кровь, лейкоциты.

Флегмонозный — лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв ч.о., в том числе и серозной оболочки, в просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты.

Флегмонозно-язвенный — лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв отростка, в том числе и серозной оболочки. Изъязвление слизистой. В просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты

Апостематозный — как и флегмонозный, но в стенке образуются мелкие абсцессы представленные некротизированной тканью и нейтрофильными лейкоцитами.

Гангренозный — некроз стенки отростка, диффузная нейтрофильная инфильтрация, перитонит

Перфоративный — края разрыва представленны некротизированной тканью с наложениями фибрина, лейкоцитов и эритроцитов

Боль в животе, сначала в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (Боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область — симптом «перемещения» или симптом Кохера (или Кохера-Волковича). Несколько реже болевое ощущение появляются сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели. Иррадиация при типичной форме о. аппендиците не наблюдается и характерна лишь для атипичных форм.
Отсутствие аппетита (анорексия);
тошнота, Рвота 1-2 кратная и носит рефлекторный характер. Появление тошноты и рвоты до возникновения болей не характерно для острого аппендицита;
Подъём температуры до 37-38º С (субфебрильная лихорадка) (Триада Murphy — анорексия, рвота, температура).
Возможны: жидкий стул, частые мочеиспускания, повышение числа сердечных сокращений и повышение давления.
Существуют «атипичные» формы аппендицита при его атипичном расположении, а также у детей, пожилых и при беременности.

Острый аппендицит — самая частая причина неотложных хирургических вмешательств у беременных. Частота острого аппендицита у беременных: 1 случай на 700—2000 беременных.

Анатомо-физиологические особенности женского организма затрудняют своевременную диагностику аппендицита. Это приводит к большей частоте развития осложнённых форм, что может привести к прерыванию беременности и гибели плода.

Правильной хирургической тактикой является ранняя аппендэктомия у беременных. Она позволяет избежать осложнений и спасает как жизнь матери, так и ребёнка.

Особенности организма женщины при беременности, влияющие на постановку диагноза и хирургическую тактику:

Стёртая клиническая картина «острого живота» вследствие гормональных, метаболических, физиологических изменений.
Прогрессирующее ослабление мышц передней брюшной стенки за счет их растяжения растущей маткой
Смещение внутренних органов растущей маткой: аппендикс и слепая кишка смещаются краниально, брюшная стенка поднимается и отодвигается от отростка.

У беременных при остром аппендиците отмечается острая боль в животе, которая приобретает постоянный ноющий характер и перемещается в место локализации отростка (правый боковой отдел живота, правое подреберье). Отмечают наличие положительного симптома Тараненко — усиление боли в животе при повороте с левого бока на правый.

болезненность в правой подвздошной области при пальпации;
повышенная болезненность в точке McBurney (точка между наружной и средней третью воображаемой линии, соединяющей передне-верхний угол подвздошной кости с пупком);
напряжение мышц в правой подвздошной области при пальпации;
болезненность передней стенки ампулы прямой кишки за счёт наличия выпота в кармане Дугласа, или в дугласовом пространстве при ректальном исследовании;
симптом Аарона (Aaron) — боль или чувство распирания в эпигастрии при надавливании в правой подвздошной области;
симптом Бартомье-Михельсона (Bartomier) — болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку;
симптом Басслера (Bassler) — болезненность при надавливании по линии от пупка к передней верхней ости правой подвздошной кости усиливается по мере приближения к кости;
симптом Брауна (Brown) — на передней брюшной стенке в положении лежа на спине отмечают место наибольшей болезненности, после чего больного укладывают на левый бок. Через 15-20 минут место болезненности перемещается на 2,5 — 5 см медиальнее или болезненность усиливается;
симптом Брендо (Brindeau) — болезненность справа при надавливании на левое ребро беременной матки;
симптом Бриттена (Brittain) — при пальпации живота в зоне наибольших болей в правой подвздошной области наблюдается напряжение мышц и подтягивание правого яичка к верхней части мошонки. С прекращением пальпации яичко опускается;
симптом Вахенгейма-Редера (Wachenheim-Reder) — появление болей в правой подвздошной области при пальцевом исследовании прямой кишки;
симптом Видмера (W >[14]
симптом Чейса (Chase) — боль, возникающая в правой подвздошной области при быстрой и глубокой пальпации по ходу поперечного отдела ободочной кишки при прижатии другой рукой нисходящего отдела;
симптом Черемских-Кушниренко (Караваевой) — усиление болей в правой подвздошной области при кашле;
симптом Чугаева — при пальпации передней брюшной стенки прощупываются напряженные пучки наружной косой мышцы живота («струны аппендицита»);
симптом Шиловцева — в положении лежа на спине определяют место наибольшей болезненности в правой подвздошной области и затем предлагают больному повернуться на левый бок. Боль при этом смещается ниже и левее;
симптом Щёткина — Блюмберга — обратная чувствительность, усиление боли при резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией;
симптом Яуре-Розанова — болезненность при давлении пальцем в треугольнике Пти (Petit).

Диагноз «острый аппендицит» — клинический (обычно его ставит врач-хирург, определяя показания к экстренной операции).

Точная морфологическая форма заболевания (катаральный, флегмонозный, гангренозный) выявляется только интраоперационно, во время диагностической лапароскопии или первом этапе лапаротомии (в отечественной традиции такой диагноз называется «Послеоперационный диагноз»).

Удалённый червеобразный отросток исследуется гистологически (обычно требуется 5-7 рабочий дней) для подтверждения и детализации интраоперационного диагноза.
Достоверных лабораторных изменений крови, мочи, других биологических жидкостей, позволяющих определить диагноз Острого аппендицита без хирургического вмешательства, в настоящее время не существует.

При Остром аппендиците наблюдаются неспецифические изменения анализов крови, характерные для воспалительной реакции как таковой: Повышение числа лейкоцитов в крови, повышение скорости оседания эритроцитов, подъём С-реактивного белка после первых 12 часов, небольшое количество эритроцитов и лейкоцитов в моче («токсические изменения мочи»).

- В зарубежной литературе последних 2-3х лет появились сообщения, что при деструктивных формах Острого аппендицита может быть характерным повышение Общего Билирубина сыворотки крови более 18,5 мкмоль/л. Возможное объяснение Гипербилирубинемиии — всасывание токсических продуктов из червеобразного отростка в вены отростка, поступление по портальной системе в печень, токсические изменения гепатоцитов, которые ведут к повышению уровня билирубина. В настоящее время эти сведения нуждаются в подтверждении. В любом случае, эти данные носят вспомогательный характер и не специфичны для острого аппендицита, так как могут присутствовать при целом ряде острых и хронических заболеваний.

Ультразвуковое исследование — дилятация просвета (диаметр более 6 мм), отсутствие перистальтики, иногда может лоцироваться копролит.

- Наиболее частый эхопризнак острого аппендицита — наличие свободной жидкости в правой подвздошной ямке (то есть, вокруг отростка) и (или) в полости малого таза (наиболее отлогом месте брюшной полости) — симптомы местного перитонита.
- Ультразвуковое исследование при Остром аппендиците не всегда специфично. Для лоцирования (обнаружения) Червеобразного отростка требуются: наличие обтурации отростка, опыт и аппарат экспертного класса. При гангренозно-перфоративном аппендиците, содержимое отростка изливается в брюшную полость, дилятация исчезает, отросток может не лоцироваться. Вместе с тем, обязательно лоцируется свободная жидкость в брюшной полости, может лоцироваться «свободный газ» в брюшной полости, паретичные петли тонкой кишки.

Рентгенография брюшной полости на ранних стадиях заболевания не информативна. При развитии Распространённого перитонита (по классификации Симоняна — на паралитической и терминальной стадиях перитонита) — появляются признаки паралитической кишечной непроходимости: «чаши Клойбера», «тонкокишечные арки», исчезает пневматизация толстой кишки.

Рентгеноскопия (ирригоскопия) показана при подозрении на Хронический аппендицит. Признаками Хронического аппендицита считаются отсутствие заполнения просвета отростка контрастным веществом, чёткообразный контур или нет червеобразный отросток контрастом, может быть припаян к соседним петлям кишечника (пальпаторно проверить смещаемость)

Диагностическая лапароскопия показана в сомнительных случаях, может переходить в лечебную лапароскопию при технической возможности, когда имеются условия для лапароскопической аппендэктомии.

Компьютерная томография информативна при наличии спирального томографа, когда выявляется обтурация червеобразного отростка, расширение его просвета, признаки свободной жидкости (воспалительного выпота) в брюшной полости.

Радионуклидное исследование с лейкоцитами меченными 99 Тс.

Аппендицит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: пиелонефрит, почечная колика, острый сальпингоофорит (аднексит), апоплексия яичника, разрыв кисты яичника, внематочная беременность, воспаление дивертикула Меккеля, прободная язва, обострение язвенной болезни, гастрит, энтерит, колит, кишечная колика, холецистит, панкреатит, кетоацидоз, кишечная непроходимость, пневмония, болезнь Крона, геморрагический васкулит (болезнь Шенляйна — Геноха) и др.

Постановка диагноза острого аппендицита является показанием к проведению экстренного оперативного лечения. При отсутствии явлений разлитого перитонита используется доступ Макбурнея (McBurney), иногда называемый в отечественной литературе доступом Волковича-Дьяконова. Основной этап операции при остром аппендиците — аппендэктомия (удаление червеобразного отростка). Аппендэктомия технически может быть проведена одним из двух способов:

типичная аппендэктомия (используется всегда, когда червеобразный отросток можно полностью вывести в операционную рану) — после перевязки брыжейки червеобразного отростка отросток отсекается, его культя погружается в купол слепой кишки кисетным и Z-образным швами;
ретроградная аппендэктомия (используется в случае невозможности выведения червеобразного отростка в рану по причине наличия спаечного процесса между отростком и другими органами брюшной полости или при некоторых видах атипичного расположения отростка) — червеобразный отросток отсекается от купола слепой кишки, его культя погружается в купол, а затем производится поэтапное выделение отростка и перевязка его брыжейки.

В настоящее время все большее распространение получает лапароскопическая аппендэктомия — удаление аппендикса через небольшие проколы брюшной стенки с помощью специальных инструментов. В большинстве таких операций число проколов достигает трех. Первый прокол осуществляется в одном сантиметре над пупком, второй в четырех сантиметрах под пупком, расположение третьего прокола непосредственно зависит от расположения аппендикса. [15]

В последние годы все больше и больше начинает вживляться в современную медицину малоинвазивные операционные вмешательства, к которым можно отнести и транслюминальную хирургию (эндохирургические вмешательства, где гибкие инструменты вводятся в просвет полого органа сквозь естественные отверстия человеческого тела и через разрез в стенке внутреннего органа подводятся непосредственно к оперируемому объекту)

При транслюминальной апендэктомии может быть выбрано два доступа:

трансгастральная аппендэктомия (инструменты вводят через крошечное отверстие в стенке желудка);
трансвагинальная аппендэктомия (инструменты вводят через небольшой разрез во влагалище).

Преимущество таких операций:

полное отсутствие косметических дефектов;
относительно быстрое выздоровление, сокращение сроков послеоперационной реабилитации.

В 1961 г. врач Леонид Рогозов на советской антарктической станции Новолазаревская выполнил операцию аппендектомии на себе.

Разрыв червеобразного отростка, периаппендикулярный инфильтрат или же аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, перитонит, абсцесс брюшной полости, флегмона забрюшинного пространства, пилефлебит, тромбофлебит вен малого таза, гнойный пилефлебит (восходящий септический тромбофлебит системы воротной вены), сепсис.

При своевременной операции — благоприятный. Смертность составляет 0,1 % в случае непрободного острого аппендицита, 3 % — при перфорации и 15 % — при прободном аппендиците у пожилых больных.

источник