Аппендицит симптомы детская хирургия

Острый аппендицит у детей это самое распространенное хирургическое заболевание в этом возрасте. Операции при остром аппендици­те составляют 75% всех экстренных оперативных вмешательств. Со­общается следующая заболеваемость острым аппендицитом: от года до 3 — 0,6 на 1000; от 4 до 7 — 2,6 на 1000; 13 лет — 8 на 1000.

Анатомо-физиологические особенности илеоцекального от­дела и аппендикса у детей.

Высокая подвижность слепой кишки в возрасте до трех лет из-за длинной брыжейки и нарушения процесса эмбрионального разви­тия оказывает существенное влияние на клинические проявления заболевания.

У детей первого года жизни аппендикулярный клапан отсутствует или слабо развит, что обусловливает сво­бодное отхождение кишечного содержимого из аппендикса в слепую кишку, отсутствие возможности формирования каловых камней и застойных процессов в отростке.

Вариабельность расположения червеобразного отростка: нисходящее положение (35%); медиальное и срединное положе­ние (26%); ретроцекальное положение (20%); латеральное поло­жение (15%), что обусловливает разнообразие симптомов острого аппендицита у детей.

У детей до трех лет червеобразный отросток формы конуса, что не способствует возникновению застойных явлений, и редкость заболевания в этом возрасте.

Тонкость стенки червеобразного отростка и слабое развитие мышечных слоев обусловливают более раннее развитие острого аппендицита у детей до 3 лет.

Недостаточное развитие фолликулярного аппарата черве­образного отростка, играющего важную роль в патогенезе аппен­дицита.

Наличие анастомозов между лимфатическими сосудами илеоцекального отдела кишечника с лимфатической системой внутренних органов брюшной полости и забрюшинного простран­ства, создающих условия для генерализации воспалительного про­цесса лимфатическим путем.

Морфофункциональная незрелость нервных сплетений чер­веобразного отростка, особенно у детей младшего возраста, чем объясняется тяжесть острого аппендицита у детей в первые годы жизни.

Недоразвитие сальника у детей в первые годы жизни обуслов­ливает генерализацию воспалительного процесса при осложненном аппендиците.

Обильное кровоснабжение брюшины, быстрое вовлечение ее в воспалительный процесс, с низкой способностью к отграниче­нию воспалительного процесса и высокой всасывающей способ­ностью.

Патогенез острого аппендицита у детей

Существуют две теории, объ­ясняющие механизм развития воспаления в отростке: нерв но-сосудистая и теория застоя.

Нервно-сосудистая теория объясняет возникновение острого аппендицита через нарушения деятельности ЖКТ и висцеро-висцеральную импульсацию, которая отражает­ся на сосудистой трофике аппендикса. Спазм гладких мышц и сосудов приводит к нарушению питания стенки отростка вплоть до некроза. Изменяется про­ницаемость слизистой оболочки для микрофлоры с последующим развитием воспаления.

Теория застоя объясняет развитие острого аппендицита об­струкцией червеобразного отростка кишечным содержимым с последующим повышением давления в его просвете, ухудшени­ем лимфатического оттока, ведущим к отеку и набуханию ткани отростка. Нарушение венозного оттока в условиях высокого внутрипросветного давления и отека приводит к ишемии слизистой оболочки и инвазии микрофлоры.

Катаральный аппендицит у детей характеризуется отечной и гиперемированной серозной оболочкой. Микроскопически опреде­ляются дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином и лейкоцитами.

Флегмонозный аппендицит у детей проявляется гнойным воспалением всех слоев червеобразного отростка. Макроскопически отросток гиперемирован, напряжен и утолщен, покрыт фибрином. Микро­скопически определяется микроциркуляторная инфильтрация всех слоев отростка, В слизистой оболочке отмечаются изъязвле­ния, нагноение и частичное отторжение.

Гангренозный аппендицит у детей характеризуется глубокими де­структивными изменениями всей стенки червеобразного отрост­ка. Макроскопически отросток утолщен, темно-серого цвета, с гнойно-фибринозными наложениями. Микроскопически — не­кроз стенок отростка.

Боль в животе постоянного характера, возникающая постепен­но, с локализацией в эпигастральной области или околопупочной области, перемещающаяся в правую подвздошную область, не ис­чезающая во время сна.

Рвота рефлекторного характера, одно- или двукратная, не прино­сящая облегчения.

Температурная реакция в пределах до 38 °С.

Расхождение пульса и температуры: при повышении темпе­ратуры тела на один градус частота пульса учащается на 8-10 в минуту.

Нарушения функции кишечника проявляются в виде задержки стула.

Напряжение мышц брюшной стенки при пальпации.

Симптом Филатова — усиление боли при пальпации в правой подвздошной области.

Боль в правой подвздошной области при глубокой пальпации живота.

Положительный симптом Щеткина-Блюмберга — усиление болезненности в животе после постепенной глубокой пальпации с последующим отнятием руки от брюшной стенки.

Особенности острого аппендицита у де­тей первых трех лет.

Клиническое течение более тяжелое, с преобладанием общих симптомов из-за недифференцированности реакций нервной системы ребенка на воспалительный процесс.

Неспособность маленького ребенка точно локализовать боль в животе из-за недостаточности морфофункциональной зрелости корковых структур мозга.

Более раннее развитие деструктивных форм аппендицита с генерализацией воспаления по брюшной полости в силу ряда анатомо-физиологических особенностей.

Способность вовлечения в патологический процесс других органов с ранним развитием обменных, гемодинамических и микроциркуляторных нарушений.

Изменение поведения ребенка — нарушение сна, беспокойство, плач, отказ от приема пищи.

Рвота, которая носит многократный характер.

Повышение температуры тела до 38-39 °С.

Расстройства стула — у 12-70 % детей отмечается жидкий стул. В случаях задержки стула показана очистительная клизма, что об­легчает диагностику.

Обследование живота во время физиологического или меди­каментозного сна позволяет определить следующие симптомы: пассивное напряжение мышц брюшной стенки, болезненность в правой подвздошной области, симптом «подтягивания правой ножки и отталкивания правой ручкой» при пальпации, симптом Щеткина-Блюмберга.

Пальцевое ректальное исследование в сомнительных случаях показано у всех детей, так как оно помогает в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями.

В периферической крови — гиперлейкоцитоз.

Лабораторная диагностика заключаете я в исследовании общего анализа крови. Нарастание количества лейкоцитов в периферической крови до 10000-12000 указывает на наличие воспалитель­ного процесса.

Пальцевое ректальное исследование проводится в сомни­тельных для диагностики случаях с целью выявления признаков острого аппендицита тазовой локализации, исключения заболеваний органов таза у девочек, исключения вероятности опу­холевых образований в забрюшинном пространстве.

Ультразвуковое исследование брюшной полости, почек, по­ловых органов у девочек:

Прямые признаки острого аппендицита:

— в продольном сечении — трубчатая структура со слепым концом с одной стороны:

— в поперечном сечении — симптом «мишени»;

— величина наружного диаметра более 6 мм;

— толщина стенки отростка более 2 мм;

— неоднородная структура отростка, несжимаемая при компрессии.

Косвенные признаки острого аппендицита:

— наличие свободной жидкости вокруг аппендикса;

— наличие свободной жидкости в тазу;

— утолщение стенки слепой кишки;

При невозможности подтвердить или снять диагноз острого ап­пендицита после первичного обследования осуществляется диа­гностическое наблюдение в условиях хирургического отделения с повторными осмотрами каждые 2-3 ч. Наблюдение осущест­вляется в течение 12 ч, после чего диагноз острого аппендицита исключается или принимается решение о проведении диагности­ческой лапароскопии.

— антибиотики до операции назначаются за 30 мин всем детям с целью профилактики раневых послеоперационных осложнений. Во время операции антибиотики вводятся по показаниям в за­висимости от степени воспалительного процесса:

— доступ в брюшную полость по Волковичу-Дьяконову;

— обнаружение червеобразного отростка и оценка воспалитель­ных изменений (катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный);

— удаление из брюшной полости электроотсосом воспалительного экссудата;

— ушивание операционной раны с наложением косметического шва при неосложненных формах аппендицита.

При выявлении катарального аппендицита показано дополни­тельное обследование брюшной полости: осмотр брыжейки тон­кой кишки на наличие мезаденита, ревизия подвздошной кишки с целью проверить наличие дивертикула Меккеля, осмотр придат­ков матки у девочек.

Острый аппендицит после операции

Ранний двигательный режим.

Раннее энтеральное кормление.

Антибиотики при остром аппендците у детей

— при неосложненном (флегмонозном) аппендиците не показана;

— при гангренозном аппендиците проводится в течение 24-48 ч;

— при перфоративном аппендиците проводится в течение 5 суток.

Контрольное УЗИ брюшной полости на 3-4-й день и перед выпис­кой из хирургического отделения.

Швы снимаются на 7-8 сутки.

1. Левосторонний аппендицитЛевосторонний аппендицит, то есть локализация червеобразного отростка в левой подвздошной области встречается в двух случаях.
2. Ретроперитонеальный аппендицитРетроперитонеальный аппендицит отмечается в 1-2 % случаев. Данная клиническая форма острого аппендицита представляет большие трудности.
3. Хронический аппендицитРазличают три формы хрони­ческого аппендицита: резидуальный, первично-хронический аппендицит и хронический рецидивирующий. Симптомы хронического аппендицита. Хронический.
4. Аппендицит при иерсиниозеОстрый иерсиниозный аппендицит вызывается Yersinia еnterocolitica из группы зоонозов. В настоящее время он рассматри­вается как.
5. Острый аппендицитАппендицит — воспаление червеобразного отростка.
6. Заболевание острый аппендицитОстрый аппендицит это воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Острый аппендицит является самым частым хирургическим заболеванием.

Ребенок 6 лет, поступил с подозрением на аппендицит. Понаблюдали,обследовали: лейкоцитоз в динамике 9,7-9,1, моча нормальная, на УЗИ увеличенные л/узлы в брыжейке тонкой кишки до 25 мм, аппендикс не изменен. Температура субфебрильная вечером, рвоты и поноса нет.

Назначил цефтриаксон, но-шпу. Есть ли какие-то новшества в лечении этой патологии или достаточно будет назначенных препаратов ?

Заключение УЗИста — еще не повод исключить аппендицит у ребенка, а назначение антибиотиков может смазать клиническую картину.

Повезло вам с УЗИ стом, если он видит л/узлы и отросток. Антибиотика, ношпы не достаточно. 2-3 дня инфузии обычно быстрее помогают.

Если аппендицит у ребенка исключен, то несколько дней антибиотикотерапии достаточно + еще немного детоксикации. Некоторые еще активно пробиотики назначают.

Если это острый неспецифический мезаденит: Цефалоспорины по 1,0 в/в на 200 физраствора 2 раза, фторхинолоны 2 поколения — ципрофлоксацин 0,25 3 раза, спазмолитики и десенсибилизирующие, УЗИ контроль через сутки. Если острый аппендицит не проявится, курс лечения 5-7 дней по анализам крови.

Все сомнения у детей в пользу операции. УЗИ не ориентир.

В ещё советской литературе (Если не ошибаюсь, то у Крелина), был описан подобный случай аппендицита у детей. Там поступили проще: Выполнили аппендэктомию, а потом собственно говоря консервативно лечили сам мезаденит. Таким образом, на будущее если приступ и возникнет, то не надо будет ломать голову как лечить и что исключать.

Достоверность УЗИ при остром аппендиците у детей и подростков (опытный врач) по прямым и косвенным признакам 95-96%. Так что этому методу надо доверять, но проводить контроль обязательно по клинике — через 6 -12-24 часа. Это, если нервы крепкие, прооперировать легче (меньше мороки). Зато сколько напрасных аппендэктомий можно избежать.

В моей ЦРБ УЗИ при аппендиците по экстренным показаниям не делают. И специалиста, который видит отросток и лимфоузлы нет. Все сомнения трактуются в пользу операции.

Кроме УЗИ есть еще хирург. Поэтому диагноз — мезаденит.

В нашей клинике принято назначать два антибактериальных препарата (цефалоспорин 2-3 поколения + аминогликазид 2-3 поколения), также необходимо проводить клиническое и ультразвуковое наблюдение. Дезинтоксикационная терапия только по показаниям.
Что касается человеческого фактора при проведении ультразвукового исследования, то необходимо отметить, что, во-первых, пациента необходимо готовить к обследованию — у него должен быть наполнен мочевой пузырь и, во-вторых, во время исследования обязательно присутствие лечащего врача, который может направить диагностический процесс в нужное русло.
Для самых пытливых и жутко сомневающихся можно порекомендовать компьютерную томографию, как это делают американцы.

Я бы прооперировал-аппендэктомия,взять л/у на гистологию,выпот на посев(чувств.к а/б) ; поставить микроирригатор в брыжейку для подведения а/б.

Наиболее часто причиной лишней аппендэктомии становится иерсиниоз. Как правильно написал доктор Алиев. Существуют другие причины терминальных илеитов: и псевдотуберкулез и болезнь Крона, но наиболее часто — этиология инфекционная. При всех этих ситуациях имеется вторичный мезаденит. Просто ни посевы, ни биопсию никто не берет, поэтому диагностики и нет. В большинстве случаев лечения не требуется вообще. Ну если вам охота можно полечить лошадинными дозами антибиотиков (2 мощных антибиотика как предлагают коллеги при отсутствии бактериологического подверждения) — можно лечить. Но лучше — просто снять колику спазмалитиками, а затем в плановом порядке направить на дообследование к колопроктологу и инфекционисту, здесь вам и ирригоскопию сделают(мобильная слепая кишка, колоптоз, ВПР кишечника и др.) и посевы возьмут (иерсиниоз и др.).

источник

Этиология и патогенез. Острый аппендицит представляет собой неспецифический воспалительный процесс в червеобразном отростке. В его развитии обычно участвует полимикробная флора, свойственная содержимому здорового кишечника. Инфекция внедряется в стенку червеобразного отростка преимущественно энтерогенным путем, то есть из его просвета, реже попадает гематогенным или лимфогенным путем. Для возникновения воспалительного процесса в стенке червеобразного отростка необходимо воздействие ряда способствующих факторов. К ним относят характер питания, застой содержимого, изменение реактивности организма. Заметную роль в возникновении острого аппендицита играют условия питания: обильная еда со значительным содержанием мясной и жирной пищи обычно приводит к запорам и атонии кишечника и увеличению заболеваемости острым аппендицитом. Это подтверждается также известным фактом снижения числа заболевших острым аппендицитом во время социальных бедствий, например — в годы войны.

Другими способствующими факторами являются перекруты, изгибы червеобразного отростка, попадание в просвет отростка каловых камней, инородных тел. Определенную роль в возникновении острого аппендицита играет также изменение реактивности организма. Нередко острый аппендицит возникает после перенесенных заболеваний: чаще всего ангины, детских инфекционных заболеваний, респираторных и энтеровирусных инфекций.

Для объяснения механизмов развития воспалительного процесса в червеобразном отростке предположен ряд теорий, из которых основными являются инфекционная, механическая (теория «застоя») и нейрососудистая. Согласно нейрососудистой теории вначале возникают рефлекторные нарушения кровообращения (спазм, ишемия), которые приводят к трофическим расстройствам в стенке червеобразного отростка, вплоть до некроза отдельных участков. Имеется значительное количество научных работ, в которых ведущая роль отводится аллергическому фактору. Свидетельством этого является наличие кристаллов Шарко-Лейдена и значительное количество слизи в просвете воспаленного червеобразного отростка.

У детей, по сравнению с взрослыми, острый аппендицит имеет ряд отличительных черт, которые могут быть объяснены анатомо-физиологическими особенностями растущего организма. Наиболее характерными чертами острого аппендицита у детей являются следующие.

1) У грудных детей аппендицит наблюдается чрезвычайно редко, частота заболеваемости нарастает с возрастом. Редкость заболевания аппендицитом грудных детей объясняют характером питания (преимущественно жидкая молочная пища) и малым числом фолликулов слизистой оболочки червеобразного отростка, что создает неблагоприятный фон для развития инфекции. С возрастом число фолликулов увеличивается, и параллельно увеличивается заболеваемость аппендицитом.

2) У детей воспалительные изменения в червеобразном отростке развиваются значительно быстрее, чем у взрослых, и чем младше ребенок, тем ярче выражена эта особенность. Быстроту развития воспалительного процесса в аппендиксе у ребенка объясняют возрастными особенностями строения нервной системы. Установлено, что в любом детском возрасте, особенно в раннем, отмечается недостаточная зрелость интрамурального нервного аппарата. В ганглиях червеобразного отростка имеется большое количество малых клеток типа нейробластов. Это отражается на развитии патологического процесса, так как в тканях, где нервная система носит эмбриональный характер, патологический процесс протекает необычно.

Классификация. Одной из наиболее распространенных и удобной с практической точки зрения является классификация, предложенная В.И.Колесовым (1972). Согласно этой классификации выделяют следующие формы острого аппендицита:

1. Слабо выраженный аппендицит (так называемая аппендикулярная колика – colica appendicularis). В настоящее время многие хирурги подвергают критике эту классификационную единицу.

2. Простой или катаральный, поверхностный аппендицит (appendicitis simplex).

3. Деструктивный аппендицит (appendicitis destructives): а) флегмонозный; б) гангренозный; в) прободной (перфоративный).

4. Осложненный аппендицит (appendicitis complicata): а) аппендикулярный инфильтрат (хорошо отграниченный, прогрессирующий); б) аппендикулярный абсцесс; в) аппендикулярный перитонит; г) прочие осложнения острого аппендицита (оментит, пилефлебит, сепсис и др.).

Топографическая и патологическая анатомия. Анатомическая локализация червеобразного отростка, играющая роль в клинических проявлениях, может быть различной. Различают типичные и атипичные расположения червеобразного отростка. Чаще всего встречаются типичные положения отростка: медиальное, латеральное, восходящее, нисходящее и позадислепокишечное (ретроцекальное). Наиболее часто отросток располагается книзу от слепой кишки. Длина червеобразного отростка у детей разных возрастов чаще всего составляет 5-10 см. К атипичным положениям аппендикса относятся левостороннее, ретроперитонеальное, интрацекальное, интрамезентериальное, инвагинационное.

Микроскопические изменения в червеобразном отростке могут быть различными и во многих случаях не зависят от времени, прошедшего от начала заболевания. Простой или катаральный аппендицит характеризуется умеренным расширением сосудов, иногда — гиперемией серозной оболочки. Слизистая оболочка гиперемирована, с множественными кровоизлияниями. Микроскопически отмечается лейкоцитарная инфильтрация стенки червеобразного отростка. На слизистой оболочке иногда обнаруживается дефект, прикрытый фибрином и лейкоцитами (первичный дефект Ашоффа). При флегмонозном аппендиците поверхность серозной оболочки покрыта фибринозным налетом, отросток значительно напряжен, утолщен и отечен. Стенки его резко инфильтрированы лейкоцитами. В просвете аппендикса содержится гной, иногда только покрывающий слизистую оболочку, в других случаях выполняя весь просвет органа. Гангренозный аппендицит характеризуется омертвением всего червеобразного отростка или слизистой оболочки. При гангрене отростка стенка его делается дряблой, зеленовато-черного цвета с гнойными наложениями. В просвете отростка содержится гной со зловонным запахом. Микроскопически определяется картина тяжелого гнойного воспаления с некрозом стенки органа. При перфоративном аппендиците в отростке имеется различного диаметра отверстие. В просвете отростка содержится гной, каловые камни. Слизистая оболочка отростка частично некротизирована. Микроскопически определяют воспалительную инфильтрацию всех слоев стенки отростка.

Общая симптоматология. Заболевают острым аппендицитом дети всех возрастных групп, но преимущественно в 5-14 лет. Девочки по статистике болеют приблизительно в 2 раза чаще мальчиков.

Клиническая картина острого аппендицита определяется возрастом ребенка, типом конституции и резистентностью организма, наличием морбидного фона, а также степенью морфологических изменений в червеобразном отростке и его расположением в брюшной полости. Значительно изменяют клиническую картину возникшие осложнения. Для острого аппендицита характерны следующие общие признаки: боль в животе, дисфагия (тошнота или рвота), диспепсия (диарея или запор), нарушения кишечной перистальтики, повышение температуры, учащение пульса, изменение общего состояния. В то же время следует помнить, что существует два основных клинических симптома острого аппендицита – боль и пассивная резистентность мышц передней брюшной стенки (дефанс) в правой подвздошной области.

Боль в животе является наиболее постоянным признаком. Характер, интенсивность и локализация боли бывают разными. У большинства детей боль появляется внезапно и локализуется в правой подвздошной области. У других больных она локализуется вначале в собственно эпигастральной или околопупочной области и в последующем, спустя 2-3 часа, перемещается в правую подвздошную область. Характер ее дети определяют как ноющая, постоянная боль. Постепенно она усиливается. Как правило, боль при остром аппендиците не иррадиирует.

Тошнота и рвота являются типичными симптомами острого аппендицита и возникают почти всегда после боли. Обычно сначала бывает рефлекторная рвота пищевым содержимым, затем она становится менее обильной. Частота рвоты может служить показателем формы острого аппендицита — при осложненном процессе она принимает характер «истощающей». У ряда детей в начальный период заболевания наблюдается задержка стула и газов, в других случаях — возникает понос. Температура тела у большинства больных повышается до уровня субфебрильных цифр, может достигать 38°С. Пульс учащается параллельно повышению температуры. При деструктивных формах аппендицита и выраженной интоксикации учащение пульса не соответствует изменению температуры тела.

Объективное обследование начинают с осмотра живота, определяют участие его в дыхании. Правая половина живота обычно отстает в акте дыхания. Для определения локализации боли ребенку старшего возраста предлагают покашлять, после чего он сразу же отмечает место наибольшей болезненности. При пальпации в области расположения червеобразного отростка, чаще всего в правой подвздошной области, определяется болезненность, что является одним из характерных признаков острого аппендицита. Важным симптомом острого аппендицита является напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, возникающее рефлекторно при воспалении париетальной брюшины. Степень напряжения мышц бывает различной, от незначительно выраженной до доскообразного живота. Для выявления легкого напряжения мышц следует проводить осторожную пальпацию, начиная со здоровых участков живота и постепенно приближаясь к правой подвздошной области. Целесообразно также проводить одновременную пальпацию брюшной стенки в обеих подвздошных областях. В некоторых случаях, особенно у детей с сопутствующей неврологической патологией, напряжение мышц бывает слабо выраженным или же исследователь может не определять его вовсе.

Для диагностики острого аппендицита предложено более 100 симптомов, основанных на вызывании тем или иным способом болевой реакции в месте расположения червеобразного отростка. Обычно для диагностики используют несколько симптомов, из них наиболее важным является симптом Щеткина-Блюмберга. Он вызывается медленным надавливанием пальцами на брюшную стенку и отнятием руки. В этот момент появляется усиление боли. Симптом основан на раздражении воспаленной брюшины и является одним из ранних признаком перитонита, в том числе и при остром аппендиците. Симптом Щеткина-Блюмберга бывает положительным в 90% случаев острого аппендицита.

Не менее характерным и наблюдающимся с такой же частотой является симптом «скольжения» Воскресенского. Он вызывается следующим образом. Натянув левой рукой рубашку ребенка во время выдоха, кончиками пальцев правой руки делают быстрое скользящее движение вниз из левого подреберья к правой подвздошной области и задерживают здесь руку. В этот момент больной отмечает усиление боли.

Симптом Ровзинга, заключается в толчкообразном надавливании на брюшную стенку в месте расположения нисходящей ободочной кишки. При этом происходит усиление боли в правой подвздошной области. Это обусловлено передачей давления через брюшную стенку и петли кишечника на воспаленный червеобразный отросток.

При воспалении брюшины наблюдается повышенная чувствительность брюшной стенки к каждому толчку рукой. На этом и основан симптом перкуторной болезненности Раздольского – усиление боли в правой подвздошной области при проведении перкуссии передней брюшной стенки по ходу рамки толстой кишки в направлении «против часовой стрелки». Приблизительно у половины детей отмечается усиление боли в правой подвздошной области в положении на левом боку (симптом Ситковского) и при пальпации в этом положении (симптом Бартомье-Михельсона).

При нисходящем расположении черве образного отростка или при вовлечении в процесс тазовой брюшины исследование через прямую кишку обнаруживает болезненность ее передней стенки. Вагинальное исследование у девочек не проводится.

Для диагностики ретроцекального аппендицита используют симптом Яуре-Розанова (болезненность при надавливании пальцем в области треугольника Пти) и симптом Габая (боль в момент отнятия надавливающего пальца в области треугольника Пти).

Симптом Жендринского используют для дифференциальной диагностики острого аппендицита от острого сальпингита (в основном у девушек). Этот симптом заключается в том, что в положении на спине у больной нажимают на живот в точке Кюммеля (на 2 см ниже и правее от пупка) и, не отнимая пальца, просят пациентку сесть. Усиление боли свидетельствует об остром аппендиците уменьшение — на острый сальпингоофорит.

У большинства детей при остром аппендиците уже в самом начале заболевания отмечается повышение количества лейкоцитов в периферической крови, которое прогрессирует с развитием воспалительного процесса, достигая 10-25 Г/л. При деструктивном аппендиците лейкоцитоз достигает более высоких цифр, кроме того, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Для диагностики деструктивных форм острых хирургических заболеваний, в том числе и острого аппендицита, К.С.Симонян (1971) предложил изучать ферментную формулу лейкоцитов, включающую в себя определение активности щелочной фосфатазы и пероксидазы нейтрофилов, сукцинатдегидрогеназы и глицерофосфатдегидрогеназы лимфоцитов и фосфолипидов в нейтрофилах.

Своеобразным клиническим течением отличается аппендицит при забрюшинном положении аппендикса. Заболевание начинается с появления умеренной боли в правой подвздошной или поясничной областях, которая иногда иррадиирует в правое бедро. Состояние ребенка длительное время остается удовлетворительным, слегка учащен пульс, в крови имеется умеренный лейкоцитоз. С переходом воспалительного процесса на окружающую червеобразный отросток клетчатку состояние больного ухудшается, температура повышается до 39°-40°, усиливается боль. При объективном исследовании определяется болезненность в поясничной области, где иногда определяется также напряжение мышц. Положительные симптомы Яуре-Розанова, Габая, Пастернацкого. В крови нарастает лейкоцитоз, определяется сдвиг влево. В моче появляются свежие и выщелоченные эритроциты.

При расположении аппендикса в малом тазу боль обычно возникает в правой паховой области, и длительно отсутствует напряжение брюшной стенки. При близком расположении воспаленного червеобразного отростка к мочевому пузырю появляются дизурические явления, при вовлечении в процесс прямой кишки — частые позывы на акт дефекации. При нарастании воспалительных явлений возникает напряжение мышц, распространяющееся снизу вверх. Ранней диагностике помогает ректальное исследование, определяющее болезненность передней стенки прямой кишки.

Следует помнить также о возможности левостороннего расположения слепой кишки с червеобразным отростком. В таких случаях все характерные симптомы аппендицита определяются в левой половине живота.

Особенности клинической картины и диагностики острого аппендицита у детей первых трех лет жизни. Распознавание острого аппендицита у детей до 3 лет представляет большие трудности ввиду запутанного анамнеза, особенностей клинической картины и сложности обследования маленького ребенка. Немаловажную роль играет то обстоятельство, что острый аппендицит у самых маленьких детей — заболевание редкое (оно встречается в 7-10 раз реже, чем у старших детей). В результате, практические врачи мало знакомы с его проявлениями и в первую очередь при обращении больного думают об интеркуррентном заболевании.

Вследствие возрастных особенностей начало заболевания у маленьких детей родителями часто просматривается. Первоначальные боли младенец не может точно объяснить и локализовать, а легкое недомогание при этом расценивается иногда родителями как каприз. Маленькие дети вообще более терпимо относятся к состоянию дискомфорта. И лишь когда боли усиливаются, ребенок проявляет беспокойство, плачет. Таким образом, проходит определенный отрезок времени, прежде чем родители заметят, что ребенок болен и щадит живот. В связи с этим создается впечатление, что заболевание возникает внезапно, бурно. На развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке организм маленького ребенка отвечает своеобразной реакцией: на первых порах общие явления преобладают над местными и занимают ведущее место в картине болезни. У детей младшей возрастной группы, в отличие от детей старшего возраста, заболевание чаще сопровождается многократной рвотой, высокой температурой, жидким стулом. Однако указанные явления не всегда выражены стереотипно, и степень их проявления зависит от особенностей индивидуальной резистентности. Обычно рвота появляется через 12-16 часов от начала заболевания. Часто фиксируется фебрильная температура. Диарея возникает не менее чем в 25% случаев. В связи с тем, что неустойчивый стул, высокая температура и рвота у детей до 3 лет — явления обычные при любом заболевании, данное обстоятельство вводит врачей в заблуждение и служит поводом для диагностической ошибки.

Клиническая картина острого аппендицита у детей младшего возраста нередко затушевывается тем, что локализация боли вначале может быть неопределенной. Обычно маленькие дети указывают на область пупка. Чаще всего боль достаточно интенсивная. Так же как и старшие, младенцы часто выбирают положение на правом боку с приведенными к туловищу ногами. Выбрав это положение, ребенок лежит спокойно и не жалуется. При внимательном наблюдении удается отметить страдальческое, настороженное выражение лица. Локальная болезненность в правой подвздошной области определяется у 2/3 больных, у остальных болезненность разлитая по всему животу. Однако большое значение имеет умение обследовать живот с целью выявления локальной болезненности и характера болей. В некоторых случаях целесообразно начинать пальпацию, когда ребенок находится на руках у матери. Тогда он не столь беспокоен и более доверчив. При обследовании живота не каждый пациент может точно указать на возросшую интенсивность боли, поэтому важно следить за выражением лица ребенка и характером плача. Когда рука врача, мягко пальпируя живот, переходит с левой половины на правую подвздошную область, при наличии острого аппендицита на лице ребенка появляется гримаса боли, а плач становится громче. У детей, которые трудно контактируют и сопротивляются осмотру, симптом мышечной защиты лучше определять во время сна. Для этого надо дать ребенку успокоиться на руках у матери, заснуть. Мышечное напряжение и болезненность при ощупывании живота у спящего ребенка сохраняются. При отсутствии острого аппендицита можно свободно пальпировать живот во всех отделах, он остается мягким, безболезненным, но при наличии аппендицита справа отмечается мышечная защита и ребенок просыпается от боли. При распознавании острого аппендицита у самых маленьких детей симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Раздольского, Воскресенского и т.п. зачастую оказываются неинформативными.

В диагностике острого аппендицита решающее значение имеет правильный анализ обнаруженных симптомов. Считается, что арифметический подсчёт симптомов «за» и «против» при постановке диагноза является ошибкой. Подобная субъективизация диагностики острого аппендицита приводит, с одной стороны, к значительному количеству «запущенных случаев», а с другой — не менее часто больные переносят эксплоративную аппендэктомию, когда причиной болей в животе служит другое заболевание. Всё это особенно относится к детям младшей возрастной группы, поскольку они, в силу ювенильного психоэмоционального фона, крайне негативно реагируют на осмотр, пальпацию и т.д. На сегодняшний день большинство исследователей основным диагностическим критерием считают наличие болезненности и пассивного напряжения мышц живота в правой подвздошной области. Однако степень сопротивления мышц бывает неодинаковой: от небольшой (малоуловимой) резистентности до резкой ригидности (доскообразный живот). Крайне трудно определить этот симптом у ослабленных детей и больных с неврологическими заболеваниями. Кроме того, дети, боясь обследования, сознательно напрягают живот, что приводит к активному напряжению брюшного пресса. Провести дифференциальную диагностику между пассивным и активным дефансом помогает симптом Москаленко-Весёлого. Сущность этого способа диагностики острого аппендицита у детей состоит в следующем. Пальпацию живота производят в положении больного на спине. Постепенно производят максимальное «погружение» пальцев, располагающихся в правой подвздошной области, и на некоторое время (5-10 секунд) оставляют кисть в таком положении. Для этого детей старшего возраста просят сделать глубокий выдох и расслабиться, а у детей младшего возраста (до 3-5 лет), с негативной реакцией на осмотр, постепенное продвижение кисти вглубь производят в момент апноэ при крике или же в промежутке между дыхательными движениями. При отсутствии пульсации правой общей подвздошной артерии подтверждают диагноз острого аппендицита, а при определении пульсации диагноз «острый аппендицит» считают неподтверждённым.

В ряде случаев наблюдается такая картина: спустя несколько часов или на другой день от начала приступа боли в животе у ребенка стихают, температура падает до нормальных или субфебрильных цифр, и наступает период мнимого благополучия. Однако через 1-2 дня с момента заболевания усиливаются боли, повышается температура, появляются признаки раздражения брюшины. Важным объективным признаком тяжести заболевания в таких случаях оказывается симптом расхождения пульса и температуры.

У детей младшей возрастной группы воспалительный процесс при остром аппендиците крайне редко принимает отграниченный характер. Поэтому у них заболевание чаще осложняется разлитым перитонитом со всеми вытекающими отсюда последствиями. У новорожденных и грудных детей острый аппендицит является исключительно редким заболеванием и обнаруживается чаще всего случайно на операции, предпринятой по поводу «другого заболевания» (перитонита, например), или на секции. Начинается заболевание с беспокойства ребенка, отказа от груди. Температура повышается до 38°-39°С, возникает рвота, которая со временем прогрессирует. У ребенка заостряются черты лица, появляется страдальческое выражение глаз, прогрессируют эндотоксикоз и обезвоживание. Живот вздут; напряжение брюшных мышц выражено равномерно во всех отделах. Локальную болезненность при пальпации определить не удается. Через 1-2 дня появляется отечность брюшной стенки, кожа лоснится. Отечность более всего выражена в нижних отделах, распространяется на половые органы. На брюшной стенке отчетливо виден венозный рисунок. Симптомы раздражения брюшины и расхождение кривых пульса и температуры в постановке диагноза значения не имеют.

Лечение. Дети с острым аппендицитом подлежат оперативному (хирургическому лечению). Оперативное лечение должно выполняться в течение 1-2 часов с момента установления диагноза. В случае осложненного течения заболевания, когда необходимо проведение предоперационной подготовки, допустима пролонгация оперативного лечения до 4 часов. У детей выполняют аппендэктомию лигатурным или погружным способом. Современный подход к лечению острого аппендицита в детском возрасте предусматривает использование лапароскопических методик.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Острый аппендицит у детей имеет ряд отличий, его диагностика более трудна, течение более быстрое и тяжелое.

Характерна триада: боль в животе, рвота и небольшое вначале повышение температуры.

Боли носят более диффузный характер, чем у взрослых, особенно у детей раннего возраста (Н. И. Красногорский).

Чем старше ребенок, тем более точно он определяет локализацию своих ощущений. Обычно ребенок внезапно начинает жаловаться на боль в животе, перестает играть, ложится на правый бок, принимает согнутое положение тела и притягивает ноги к животу.

Исключительное значение имеет фазность течения и болей при остром аппендиците (В. П. Вознесенский).

В соответствии с нервно-сосудистой теорией Ricker (1926) и А. В. Русакова (1951) вначале возникает стадия функциональных изменений. Последние могут пройти, но могут и прогрессировать.

В начальной фазе, при катаральной, флегмонозной, флегмонозно-язвенной и язвенной формах аппендицита, наблюдается как местная боль, так и защитное напряжение мышц в правой подвздошной области.

Во второй фазе, как при первичной гангренозной форме, вызванной спазмами сосудов и стазом, так и при вторичной гангренозной форме, обусловленной тромбозом сосудов стенки отростка, появляются очаги некроза и омертвение стенки отростка. Чувствительные нервные волокна и рецепторы гибнут: исчезают как боли, так и защитное напряжение мышц. Мнимое благополучие может ввести в заблуждение врача, если он видит ребенка впервые или осматривает его только один раз.

В третьей фазе, при угрозе перфорации или наступлении ее, появляется местное воспаление брюшины, которое сигнализирует о катастрофе резкими болями и сильным защитным напряжением мышц.

В четвертой фазе с наступлением разлитого перитонита и токсемии ослабляются и выключаются болевые раздражения, исходящие из пораженной зоны. Ребенок гибнет в состоянии пониженной чувствительности.

Тошнота и рвота являются обычными начальными симптомами, однако обильная и многократная рвота не характерна и скорее говорит о другом заболевании. Прп аппендиците она усиливается с наступлением перфорации и началом перитонита.

Температура в начале острого аппендицита нормальная или субфебрильная, повышается при прогрессировании процесса и при перфорации червеобразного отростка. Высокая температура с самого начала заболевания заставляет искать другую причину.

Исследование ребенка начинают с ознакомления с его поведением и осмотра. Ребенок с острым аппендицитом обычно спокойно лежит, чаще на правом боку, с согнутыми ногами. Однако иногда дети сами приходят в больницу, даже с прободением отростка, жалуются только на небольшие боли в животе.

Отмечается очередность появления отдельных симптомов (Murphy): сначала боли в надчревной области или около пупка, затем тошнота и рвота, местная болезненность при пальпации, повышение температуры и развитие лейкоцитоза.

Правильное определение местной болезненности и напряжения мышц возможно только при совершенно спокойном поведении ребенка.

В первую очередь появляется защитное напряжение мышц (defense musculaire), не исчезающее во время сна. В бодрствующем состоянии ребенка необходимо сначала успокоить, завоевать у него полное доверие.

Ребенка укладывают на спину, со слегка согнутыми нижними конечностями и предлагают ему глубоко дышать с удлиненным выдохом через рот. Как дышать — лучше всего показывает сам обследующий врач. Он садится справа, кладет обе руки всей ладонью на заведомо здоровые симметричные участки живота. Руки врача должны быть сухими и теплыми, на пальцах не должно быть острых ногтей и колец. Боязливых или стесняющихся детей рекомендуется исследовать под одеялом, над рубашкой.

Вначале руки врача не должны оказывать никакого давления, свободно следуя за дыхательными движениями брюшных стенок. Надо осторожно проверить податливость стенок сначала наверху, затем ниже, на левой стороне и, наконец, в правой подвздошной области.

Весьма характерен и доказателен симптом отталкивания ребенком руки врача; ребенок бережет чувствительное место в животе и отталкивает руку врача от него.

Защитное напряжение мышц брюшной стенки в раннем детском возрасте не так четко проявляется, как у взрослых и у детей старшего возраста. Его не следует смешивать с ответным напряжением на слишком сильную для ребенка пальпацию, а также произвольным напряжением (особенно у детей, боящихся щекотки).

Во вторую очередь определяется пальпацией местная болезненность (табл. 16).

При этом необходимо внимательно следить за выражением лица ребенка: не появляется ли гримаса боли, рефлекторное расширение зрачков от боли. Следует учесть, что дети, особенно старшего возраста, из-за боязни перед врачом и операцией стараются диссимулировать боль: часто не только не говорят о ней, но и даже упорно отрицают ее.

Сознательным напряжением мышц живота они препятствуют правильному определению местной болезненностп. В таком случае рекомендуется во время спокойной беседы, держа руки на животе, неожиданно для ребенка внезапно, но осторожно нажать на правую подвздошную область. При наличии острого воспаления ребенку не удается диссимулировать боль.

Весьма относительное значение имеет выявление отдельных болезненных точек (Мак Бурнея, Ланца, Кюммеля, симптомы Ситковского, Мак Феддена, Окснера, Мари — Штернберга, Клейна и др.).

Следует учитывать боль не в отдельных точках, а в областях живота, наблюдая за реакцией ребенка на пальпацию.

Болезненность при быстром отнятии надавливающих пальцев, т. е. симптом Щеткина — Блюмберга (при внезапном расслаблении брюшной стенки), в начале острого аппендицита у детей неясно выражена, особенно в младшем возрасте, что объясняется биологическими свойствами брюшины (М. И. Кокочашвили).

Осмотр зева и ротовой полости выявляет сухой, обложенный язык в зависимости от тяжести состояния, рвоты, развития перитонита.

Перистальтика в большинстве случаев ослаблена, что выражается запором. Однако у детей раннего возраста часто отмечается жидкий и более частый стул. То же наблюдается при локализации воспаления вблизи прямой кишки в стадии развития воспалительного инфильтрата и абсцесса, т. е. через несколько суток после начала заболевания.

Перкуторный звук над слепой кишкой более высокий вследствие накопления в ней газов. Болезненность при перкуссии свидетельствует о переходе воспалительного процесса на пристеночную брюшину.

При аускультации вначале перистальтических звуков может быть несколько больше обычного, однако вскоре наступает их ослабление вследствие наступившего пареза.

Исследование через прямую кишку проводят последним, поскольку оно неприятно для ребенка (рис. 141, 142).

Последовательно проверяют пузырно-прямокишечное углубление, полость Дугласа н полость таза, сначала слева, затем справа.

При остром аппендиците уже в первые часы выявляется болезненность брюшины справа, позднее — инфильтрат или абсцесс.

Температура тела повышается постепенно. В прямой кишке прп остром аппендиците она выше приблизительно на 0,5°.

Пульс с самого начала заболевания заметно учащен, несмотря на небольшую температуру.

При прободении и ухудшении общего состояния отмечается расхождение между температурой и пульсом («ножницы»).

Другим симптомом острого аппендицита является отставание правой стороны брюшной стенкп при дыхании, ослабление здесь рефлекса брюшной стенки.

Острый аппендицит всегда сопровождается лейкоцитозом. Число лейкоцитов до некоторой степени указывает на интенсивность процесса: 9000—12 000 прп катаральной и язвенной форме, 12 000— 14 000 при эмпиеме отростка или пери-тифлитическом абсцессе, 15 000—20 000 при прободном перитоните (Grob, Martin). Процент полинуклеаров достигает 85—95 (Gross, Martin).

Лейкоцитоз может отсутствовать непосредственно после прободения (в результате токсического воздействия), а также при разлитом перитоните с токсикозом. В таких случаях обнаруживаются сдвиг влево и токсические изменения клеток. Кроме того, количество лейкоцитов не повышается при рубцово измененном отростке и при одновременной вирусной инфекции (Grob). Исследование мочи весьма важно для исключения инфекции мочевых путей. Однако при расположении очага воспаления в непосредственной близости от пузыря или от мочеточника в моче несколько увеличено число лейкоцитов и эритроцитов.

Присутствие ацетона и кетоновых тел в моче бывает довольно часто, особенно после повторной рвоты.

Рентгенологическое обследование весьма ценно при дифференцировании острого аппендицита и пневмонии.

Наличие свободного газа в брюшной полости говорит о наступившей перфорации.

источник

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

Российская Ассоциация детских хирургов

Острый аппендицит у детей (Москва, 2013)

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Изучение особенностей хирургической анатомии правой подвздошной области у детей имеет большое практическое значение, как для диагностики острого аппендицита, так и для выполнения оперативного вмешательства. Наибольший интерес представляет топография илеоцекального отдела кишечника – наиболее сложного образования пищеварительного тракта. Это объясняется тем, что в детском возрасте в этой области может локализоваться ряд заболеваний: врожденные пороки развития, инвагинация, опухоли, воспалительные процессы.
Несмотря на многообразие положения червеобразного отростка, наиболее часто встречаются его следующие типы локализации.
Наиболее часто (до 45%) червеобразный отросток имеет нисходящее положение. При этом варианте расположения червеобразный отросток спускается вниз к области входа в малый таз. Если слепая кишка расположена низко, а червеобразный отросток имеет достаточную длину, его верхушка может прилежать к мочевому пузырю или стенке прямой кишки.

При данном варианте расположения червеобразного отростка в клинической картине могут превалировать дизурические расстройства, учащение стула.
Передневосходящее положение отростка отмечается у 10% больных. При таком варианте клиническая картина наиболее ярко выражена и обычно не вызывает диагностических трудностей.
Задневосходящее (ретроцекальное) положение червеобразного отростка наблюдается у 20% больных. При этом варианте червеобразный отросток располагается за слепой кишкой и направляется дорсально кверху. Ретроцекальное расположение червеобразного отростка, особенно если он расположен забрюшинно, создает при аппендиците наибольшие диагностические трудности.
Латеральное положение отростка отмечено в 10% случаев. Обычно отросток находится кнаружи от слепой кишки, направлен несколько кверху. Диагностика заболевания при таком варианте расположения обычно не вызывает трудностей.
Медиальное положение червеобразного отростка встречается в 15% случаев. Отросток направлен к средней линии и верхушка его обращена к корню брыжейки тонкой кишки. В данном случае клиническая картина нетипична. Воспалительный процесс легко распространяется на всю брюшную полость, вызывая разлитой перитонит или образование межпетлевых абсцессов.
Практическое значение имеет знание анатомии и топографии большого сальника. В зависимости от возраста ребенка положение и величина сальника различны. Особенно недоразвит он у детей первых лет жизни (тонкий, короткий, беден жировой клетчаткой).

Среди многочисленных симптомов острого аппендицита наибольшее значение имеют локальная болезненность в правой подвздошной области (94 – 95%), пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки (86 – 87%) и симптомы раздражения брюшины, в первую очередь симптом Щеткина-Блюмберга. Однако симптомы раздражения брюшины приобретают диагностическую ценность лишь у детей старше 6 – 7 лет и не являются постоянными (55 – 58%). Перкуссия передней брюшной стенки обычно болезненна.
Ценным методом диагностики является пальпация живота во сне, которая позволяет выявить локальное пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно у беспокойных детей, осмотр которых в состоянии бодрствования затруднен.
При длительном отсутствии стула (более 24 часов) показано выполнения очистительной клизмы. Если причиной боли в животе являлась задержка стула, то после выполнения клизмы болевой синдром купируется.
В ряде случаев, при трудностях в диагностике, полезным является проведение ректального пальцевого исследования, особенно в случаях тазового расположения червеобразного отростка или наличия инфильтрата, которое позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки. Если диагноз острого аппендицита не вызывает сомнений, проведение ректального пальцевого исследования не является обязательной диагностической манипуляцией.

Диагноз острого аппендицита устанавливается на совокупности данных анамнеза, осмотра и ряда лабораторно-инструментальных способов диагностики. В большинств случаев диагноз может быть установлен только на основании клинической картины без применения дополнительных методов исследования. Несмотря на это обязательным является проведения ряда диагностических исследований.

Обязательно выполнение клинического анализа крови, в котором выявляются неспецифические изменения, характерный для воспалительного процесса: лейкоцитоз (обычно до 15 – 10 х 109/мл) со сдвигом формулы влево и ускорение СОЭ.

На современном этапе больным с острыми болями в животе показано проведение ультразвукового исследования, которое позволяет выявить как изменения, характерные для острого аппендицита, так и визуализировать изменения со стороны органов брюшной полости и малого таза, которые могут давать схожую с острым аппендицитом клиническую картину. Для получения достоверной информации исследование должен проводить специалист, хорошо знающий анатомические особенности органов брюшной полости у детей в норме и патологии.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить червеобразный отросток, который при развитии воспаления в нем определяется как неперистальтирующая тубулярная структура с утолщенными, гипоэхогенными стенками, просвет которой заполнен неоднородным жидкостным содержимым или каловым камнем. Вокруг отростка определяется скопление жидкости, может визуализироваться отечный сальник, прилежащий к аппендиксу, увеличенные мезентериальные лимфатические узлы с гипоэхогенной структурой.

Ультрасонография также позволяет обнаружить осложненные формы аппендицита, в первую очередь периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс.

Диагностическая лапароскопия – единственный способ дооперационной визуальной оценки состояния червеобразного отростка. Применение диагностической лапароскопии в сомнительных случаях позволяет не только установить наличие или отсутствие воспаления в червеобразном отростке, но и при исключении диагноза острого аппендицита провести щадящую ревизию органов брюшной полости и более чем у 1/3 больных выявить истинную причину болей в животе.
При сомнениях в диагнозе необходима госпитализация ребенка и проведение динамического наблюдения, которое не должно превышать 12 часов. Осмотр проводится каждые 2 часа, о чем делается запись в истории болезни с указанием даты и времени осмотра. Если по истечении 12 часов наблюдения диагноз не удается исключить показано выполнение оперативного вмешательства.

Динамическое наблюдение также позволяет исключить наличие острой хирургической патологии.

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

• невозможности его исключения после проведения всего комплекса диагностических мероприятий и динамического наблюдения более 12 часов.

Предоперационная подготовка и обезболивание.
Дети с неосложненными формами острого аппендицита, как правило, не нуждаются в специальной предоперационной подготовке. Предоперационная подготовка показана пациентам с многократной рвотой, высокой лихорадкой (выше 38ºС) и другими симптомами тяжелой интоксикации. Проводится коррекция водно-электролитных нарушений, снижение температуры тела (НПВС, физические методы). Длительность предоперационной подготовки не должна превышать 2 часов.
Оперативное вмешательство проводится в условиях общей анестезии с использованием миорелаксантов и ИВЛ.
Перед оперативным вмешательством, в составе премедикации, или что более предпочтительно, во время индукции анестезии вводится антибактериальный препарат. Используют цефалоспорины I – II поколения: цефазолин 20 – 30 мг/кг, цефуроксим 20 – 30 мг/кг; полусинтетические пенициллины: ко-амоксиклав 25 мг/кг.

Аппендэктомия выполняется по витальными показаниям, единственным противопоказанием к ее проведению является агональное состояние пациента.

Традиционная аппендэктомия
Выполняется разрез в правой подвздошной области по МакБурнею-Волковичу-Дьяконову. Слепая кишка с червеобразным отростком выводится в рану. В брыжейке червеобразного отростка у его основания зажимом проделывают «окно», через которое проводят лигатуру из синтетического нерассасывающегося материала 2-0 – 3-0, брыжейку перевязывают и отсекают. Допустимо выполнение аппендэктомии как лигатурным, так и погружным способом. При выполнении аппендэктомии погружным способом предварительно вокруг основания отделенного от брыжейки червеобразного отростка накладывают кисетный шов рассасывающимся синтетическим материалом 3-0 – 4-0. На основание червеобразного отростка накладывают зажим Кохера, зажим снимают и в этом месте отросток перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала. Выше лигатуры накладывают зажим Кохера и между зажимом и лигатурой отросток пересекают. Культю отростка обрабатывают раствором йода и при необходимости погружают кисетным швом в стенку слепой кишки.
В тех случаях, когда червеобразный отросток не удается вывести в рану, выполняют ретроградную аппендэктомию. Слепую кишку максимально выводят в рану. Затем пережимают основание отростка зажимом Кохера и перевязывают по этому месту лигатурой. Между зажимом и лигатурой отросток пересекают. Культю обрабатывают йодом и погружают кисетным швом. После этого слепая кишка становится более мобильной. Выделенный отросток извлекают в рану, брыжейку его перевязывают.
Операционную рану послойно ушивают наглухо.

Лапароскопическая аппендэктомия
Для проведения лапароскопической аппендэктомии необходимо соблюдение ряда условий.
— Наличие специалиста, владеющего методикой лапароскопических вмешательств и имеющего соответствующий сертификат;
— Наличие необходимого оборудования: монитора, цифровой видеокамеры, инсуффлятора, коагулятора, системы подвода углекислого газа (центральной разводки или баллона) и специальных инструментов;
— Наличие анестезиолога, владеющего методикой проведения анестезии при вмешательствах, сопровождающихся наложением карбоксиперитонеума.
Лапароскопические вмешательства противопоказаны при тяжелой сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Относительным противопоказанием служит наличие выраженного спаечного процесса в брюшной полости. В каждом случае возможность выполнения лапароскопического вмешательства решается с участием оперирующего хирурга, анестезиолога и профильного специалиста.
Для проведения вмешательства используют трехмиллиметровые инструменты у детей до трех-четырех лет и пяти- и десятимиллиметровые у детей старшего возраста.
Троакары устанавливают в трех точках: через пупок, в точке Мак-Бурнея слева и надо лоном. После введения троакаров и наложения пневмоперитонеума проводят осмотр брюшной полости. Осмотр начинают с правой подвздошной области, далее осматривается полость малого таза, левые отделы живота, верхний этаж брюшной полости.
При типичном расположении червеобразного отростка его захватывают зажимом и осторожно натягивают. Стандартными биполярными щипцами производят коагуляцию брыжейки отростка от верхушки к основанию с последующим пересечением ее ножницами.
При атипичном расположении отростка (ретроцекальном, забрюшинном) выполняют ретроантероградную аппендэктомию. Формируют окно в брыжейке в том месте, где она доступна для манипуляций. После этого брыжейку коагулируют и пересекают сначала ретроградно до верхушки, а затем антероградно до основания.
Далее на основание скелетированного аппендикса накладывают 2 петли Редера. Для этого отросток при помощи зажима помещают в петлю, захватывают и слегка натягивают. В этом положении петля затягивается на его основании. Лигатуру пересекают.
На расстоянии 5 – 6 мм от лигатуры производят биполярную коагуляцию отростка, после чего его пересекают по нижней границе зоны коагуляции и извлекают из брюшной полости. Выполняют санацию брюшной полости и троакары извлекают. На раны накладывают узловые швы.

1. Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов
   1. 1. Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Дронов А. Ф. Острый аппендицит в детском возрасте. – М.: Медицина, 1980. 2. Степанов Э. А., Дронов А. Ф. Острый аппендицит у детей раннего возраста. – М.: Медицина, 1974. 3. Баиров Г. А. Срочная хирургия детей. – Руководство для врачей. – Санкт-Петербург, 1997. – 323 с. 4. Баиров Г. А., Рошаль Л. М. Гнойная хирурги детей: Руководство для врачей. – Л.: Медицина, 1991. – 272 с. 5. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста / Под ред Ю. Ф. Исакова, Ю. М. Лопухина. – М.: Медицина, 1989. – 592 с. 6. Практическое руководство по использованию Контрольного перечня ВОЗ по хирургической безопасности, 2009 г. Printed by the WHO Document Production Services, Geneva, Switzerland. 20 с. 7. Дронов А. Ф, Поддубный И. В., Котлобовский В.И. Эндосокпическая хирургия у детей/ под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002, – 440 с. 8. Острый аппендицит/ В кн. Детская хирургия: национальное руководство /под. Ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 690 с. 1. Al-Ajerami Y. Sensitivity and specificity of ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis. East Mediterr Health J. 2012 Jan; 18 (1): 66 – 9. 2. Blanc B, Pocard M. Surgical techniques of appendectomy for acute appendicitis. J Chir 2009 Oct; 146 Spec No 1:22 – 31. 3. Bravetti M, Cirocchi R, Giuliani D, De Sol A, Locci E, Spizzirri A, Lamura F, Giustozzi G, Sciannameo F. Laparoscopic appendectomy. Minerva Chir. 2007 Dec; 62 (6): 489 – 96. 4. Drăghici I, Drăghici L, Popescu M, Liţescu M. Laparoscopic exploration in pediatric surgery emergencies. J Med Life. 2010 Jan-Mar; 3 (1): 90 – 5. 5. Doria AS. Optimizing the role of imaging in appendicitis. Pediatr Radiol. 2009 Apr; 39 Suppl 2: S 144 – 8. 6. Kamphuis SJ, Tan EC, Kleizen K, Aronson DC, de Blaauw I. Acute appendicitis in very young children. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154 7. Kapischke M, Pries A, Caliebe A. Short term and long term results after open vs. laparoscopic appendectomy in childhood and adolescence: a subgroup analysis. BMC Pediatr. 2013 Oct 1; 13:154. 8. Lee SL, Islam S, Cassidy LD, Abdullah F, Arca MJ. Antibiotics and appendicitis in the pediatric population: an American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee systematic review., 2010 American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee. J Pediatr Surg. 2010 Nov; 45 (11): 2181 – 5. 9. Müller AM, Kaucevic M, Coerdt W, Turial S. Appendicitis in childhood: correlation of clinical data with histopathological findings. Klin Padiatr. 2010 Dec; 222 (7): 449 – 54. 10.Quigley AJ, Stafrace S.Ultrasound assessment of acute appendicitis in paediatric patients: methodology and pictorial overview of findings seen. Insights Imaging. 2013 Aug 31. 22 11.Sinha S, Salter MC. Atypical acute appendicitis. Emerg Med J. 2009 Dec; 26 (12): 856. 12.Vainrib M, Buklan G, Gutermacher M, Lazar L, Werner M, Rathaus V, Erez I. The impact of early sonographic evaluation on hospital admissions of children with suspected acute appendicitis. Pediatr Surg Int. 2011. Sep; 27 (9): 981 – 4.

РАЗРАБОТЧИКИ ИЗДАНИЯ

Главный редактор РОЗИНОВ Владимир Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России

РНИМУ им Н.И. Пирогова

СМИРНОВ Алексей Николаевич д. м. н, профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им Н. И. Пирогова ГОЛОВАНЕВ Максим Алексеевич к. м. н., ассистент кафедры детской хирургии

МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Информационные ресурсы, использованные для разработки клинических рекомендаций:
· Электронные базы данных (MEDLINE, PUBMED);
· Консолидированный клинический опыт ведущих педиатрических клиник Москвы;
· Тематические монографии, опубликованные в период 1952 – 2012.

Методы, использованные для оценки качества и достоверности клинических рекомендаций:
· консенсус экспертов (состав профильной комиссии Минздрава России по специальности «детская хирургия»);
· оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таблица).

Рейтинговая схема для оценки достоверности рекомендаций

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs): Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ: не проводился

Метод валидизации рекомендаций:
· внешняя экспертная оценка (члены профильной комиссии Минздрава России по специальности «детская хирургия»);
· внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:
Рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми внешними экспертами, комментарии которых были учтены при подготовке настоящей редакции.

Открытое обсуждение клинических рекомендаций:
· в форме дискуссий, проведенных на круглом столе «Острый аппендицит у детей» в рамках Московской Ассамблеи «Здоровье столицы» (Москва, 2012);
· Российский симпозиум детских хирургов «Перитониты у детей» (Астрахань, 2013);
· предварительная версия была размещена для широкого обсуждения на сайте РАДХ, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций;
· Текст клинических рекомендаций опубликован в научно-практическом журнале «Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии»

Рабочая группа:
Окончательная редакция и контроль качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Содержание
Рекомендации включают детальное описание последовательных действий хирурга в определенных клинических ситуациях. Углубленная информация об эпидемиологии, этиопатогенезе рассматриваемых процессов представлена в специальных руководствах.

Гарантии
Гарантируется актуальность клинических рекомендаций, их достоверность, обобщение на основе современных знаний и мирового опыта, применимость на практике, клиническую эффективность.

Обновление
По мере возникновения новых знаний о сути болезни в рекомендации будут внесены соответствующие изменения и дополнения. Настоящие клинические рекомендации основаны на результатах исследований, опубликованных в 2000 – 2013 годах.

Самодостаточность
Формат клинических рекомендаций включает определение болезни, эпидемиологию, классификацию, в т.ч., в соответствии с МКБ-10, клинические проявления, диагностику, различные виды лечения. Выбор темы клинических рекомендаций мотивирован высокой частотой встречаемости рассматриваемого патологического состояния, его клинической и социальной значимостью.

Аудитория
Клинические рекомендации предназначены детским хирургам, хирургам общего профиля, оказывающим медицинскую помощь детям, учащимся высшей школы и последипломного образования.

источник