Аппендицит с симптомами пиелонефрита

Оценивая опыт дифференциальной диагностики пиелонефрита и острых процессов брюшной полости при беременности, следует подчеркнуть, что в этих случаях дифференциальная диагностика наиболее сложна. Когда хирург обследует беременную с подозрением на острый аппендицит, он всегда должен быть настороже. В случае сомнений, после того как больная тщательно обследована, приняты все меры для уточнения диагноза и исчерпано время, необходимое для наблюдений и раздумий, лучше предпринять аппендэктомию, памятуя, что такая операция меньше осложнит течение беременности, чем, например, перфорация червеобразного отростка.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ И ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острые воспалительные заболевания придатков матки нередко являются причиной диагностических затруднений при обследовании больных, поступающих с подозрением на острый аппендицит. При этом наблюдаются диагностические ошибки, так как дифференцировать острый аппендицит от острого сальпингита далеко не просто. Особенно осложняется диагностика в тех случаях, когда воспалительный процесс выходит за пределы органа и в клинической картине преобладают явления пельвиоперитонита. В подобных ситуациях хирург отмечает разлитые боли по всему низу живота, симптомы раздражения брюшины, захватывающие как правую, так и левую подвздошную область. Гинеколог при этом также ничего не может уточнить, так как защитное напряжение мышц передней брюшной стенки препятствует бимануальному гинекологическому исследованию и уточнению размеров, положения матки и ее придатков.

Врачи поликлиник и службы скорой помощи, которые располагают еще меньшими, чем в стационаре, возможностями для уточнения диагноза, обычно направляют подобных больных с диагнозом «острый живот», «перитонит неясной этиологии». Между тем для хирурга далеко не безразлично, какой этиологии перитонит у поступившей больной. Перитониты гинекологического происхождения нередко лечат консервативно. Подобные перитониты действительно склонны к отграничению. Под влиянием массивных доз антибиотиков они заканчиваются образованием воспалительных инфильтратов в малом тазе и околоматочном пространстве, которые гинекологи определяют термином «воспалительная опухоль».

Перитониты аппендикулярного происхождения подлежат немедленному хирургическому лечению. Потеря времени на выяснение деталей и ошибка при оценке этиологии перитонита могут привести к непоправимым осложнениям. А так как счет времени в экстренной хирургической практике ведется на часы и минуты, то чаще всего хирург вынужден ставить показания к операции и решаться на лапаротомию, если имеются несомненные признаки перитонита.

Из 794 женщин, поступивших в нашу клинику в 1975 г. по поводу острых болей в животе с подозрением на острый аппендицит, 36 направлены с диагнозом «перитонит неясной этиологии» или «острый живот» (4,5%). Из них у 10 при операции обнаружено, что причиной перитонита был гнойный сальпингит.

При любом подозрении на гинекологическое заболевание, а при явлениях тазового перитонита в особенности, всегда требуется тщательное изучение гинекологического анамнеза.

Конечно, далеко не в каждом случае сальпингит труден для диагностики. Большинство больных с воспалением придатков матки больше всего беспокоят боли внизу живота, над лобком или чуть ближе к правой или левой паховой области, чувство тяжести и давления на низ живота, ощущение болезненности и своеобразной тяжести в поясничной области. Последнее характерно для большинства гинекологических заболеваний. Кроме того, многие гинекологические заболевания сопровождаются появлением белей, вид которых позволяет установить характер воспаления. Методически правильно проведенное бимануальное гинекологическое исследование, при котором можно обнаружить увеличенные маточные трубы, их болезненность, завершает обследование больной. Все вместе взятое позволяет уверенно судить о наличии сальпингита.

Но некоторые воспалительные процессы придатков матки, особенно справа, сопровождаются рядом таких признаков, что врач не может четко дифференцировать острый аппендицит от острого сальпингита, особенно если больную обследуют без учета гинекологического анамнеза.

Больная С., 31 года, поступила в хирургический стационар по поводу острого аппендицита. Жаловалась на внезапно возникшие сильные боли в правой подвздошной области и тошноту. Дежурный врач, обследуя больную, отметил наличие резкой болезненности при пальпации и некоторое напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. Имелись положительные симптомы Щеткина- Блюмберга, Ровсинга, Ситковского. Мочеиспускание несколько учащено, но в анализе мочи отклонения от нормы не обнаружено. Количество лейкоцитов в крови 7,8 x 10 9 /л. Пульс 80 в минуту. Язык чистый, нарушения дефекации нет. С момента заболевания до госпитализации прошло 16 ч. Диагноз: острый аппендицит. Больной предложена операция.

Через 3 ч со времени поступления в приемное отделение больная оперирована. Под общей анестезией в правой подвздошной области косым разрезом Мак-Бернея-Волковича-Дьяконова вскрыта брюшная полость. Выпота нет, слегка инъецированы сосуды червеобразного отростка. Произведена аппендэктомия. Послеоперационный диагноз: катаральный аппендицит. Гистологическое исследование: хронический аппендицит.

Вначале послеоперационный период протекал без каких-либо особенностей. К концу 3-го дня больная пожаловалась на озноб и приступообразные боли внизу живота, больше справа. Боли «отдавали» в правую паховую область, тупые боли ощущались в пояснице. Температура тела повысилась до 38,7°С. Дежурный врач решил, что это может быть обострение мочекаменной болезни, назначил наркотики и спазмолитические средства.

Лихорадочное состояние продолжалось, беспокоили сильные боли в животе. Температура тела 38,9-39,5°С, количество лейкоцитов в крови 18,0 x 10 9 /л, нейтрофилов 90%. В моче отклонений от нормы нет. Беспокоили боли внизу живота, отмечены выраженные симптомы раздражения брюшины. Вечером срочно вызван заведующий отделением и ассистент клиники. Что у больной? Катастрофа в животе после аппендэктомии? Возможно, была какая-либо техническая погрешность? Может быть, просмотрено какое-то другое заболевание (какое?)?

Нет ли у больной острого пиелонефрита, ведь до операции она отмечала несколько учащенное мочеиспускание, в моче имелись 1-2 свежих эритроцита в поле зрения и 3-5 лейкоцитов? Кроме того, при ухудшении состояния больная жаловалась на иррадиацию болей в правую паховую область и верхнюю треть бедра. Как вести сейчас больную — консервативно или лучше идти на релапаротомию?

При внимательном осмотре отмечены резкая болезненность при пальпации нижних отделов живота и напряжение мышц брюшной стенки. Резко выражен симптом Щеткина — Блюмберга по всему низу живота. Язык сухой, пульс 84 в минуту, температура тела 39°С. Повторно сделан анализ крови: количество лейкоцитов 21,0 x 10 9 /л. В анамнезе у больных хронический аднексит. Произведено гинекологическое исследование: своды резко болезненны, инфильтрации их не определялось. Симптом Промптова резко положительный. Диагноз: острый гнойный сальпингит, тазовый перитонит. Больной предложена срочная релапаротомия. Состояние ее к этому времени было настолько тяжелым, что она, не колеблясь, дала согласие на операцию.

Через 4,5 суток после первой операции произведена нижняя срединная лапаротомия. В полости малого таза около 300 мл жидкого гноя. Верхний отдел брюшной полости отгорожен тампонами. Петли прилежащих кишок гиперемированы, брюшина бархатистая, легко ранима. Правый яичник кистозно изменен, гиперемирован, размером 5 x 4 см. Правая маточная труба резко гиперемирована, диаметр ее около 1,5 см. Из ее просвета выделялся гной. Левые придатки без существенных изменений. Произведено удаление правой маточной трубы. В области аппендэктомии обнаружено, что при потягивании за стенку слепой кишки кисетный шов легко растягивается. Кисетный шов укреплен. Брюшная полость осушена, введены антибиотики. В дальнейшем послеопёрационное течение без осложнений. Больная выздоровела. Гистологическое исследование правой маточной трубы подтвердило диагноз гнойного сальпингита.

В данном случае несомненно была ошибка диагностики. Первая операция — аппендэктомия — была произведена на основании симптоматики, которая была обусловлена сальпингитом. Возможно, что сама операция явилась толчком к резкому обострению воспалительного процесса. При беседе с больной установлено, что она 4 раза лечилась в гинекологической больнице по поводу воспаления придатков матки. Менструации временами нерегулярные, с задержками до 35 дней. Часто ощущала боли внизу живота, но они были нерезкими, терпимыми. Постоянно отмечала чувство жара внизу живота, часто повышалась температура тела. За день до поступления в больницу отметила легкий озноб, обострение болей внизу живота и в правой подвздошной области. По этому поводу применяла грелку на низ живота и приняла ванну. Боли несколько стихли. Вечером не могла уснуть из-за болей в животе. Ночью вызвала врача службы скорой помощи, опасаясь, что у нее может быть внематочная беременность, так как была задержка менструации на 13 дней.

При поступлении больной в больницу врач не расспросил ее о гинекологических заболеваниях и о наличии белей, а она не стала об этом говорить, так как чувствовала себя плохо. Перед аппендэктомией врач произвел гинекологическое исследование, но не обратил внимания на характер белей. Анамнез настолько четко указывал на наличие хронического гинекологического заболевания, что приходится удивляться, почему он не был учтен при обследовании больной. Возможно, что сопоставив анамнез с имеющимися объективными данными, дежурный хирург решил бы понаблюдать за больной, уточнил диагноз, и, очевидно, это была бы правильная тактика. При сомнении в диагнозе более обоснованным было бы решение идти на нижнюю срединную лапаротомию с целью ревизии не только червеобразного отростка, но и придатков матки.

Ошибка обратного порядка — гиподиагностика аппендицита, когда хирург, обследуя больную, считает, что у нее воспаление придатков матки, а не острый аппендицит, более опасна. Опасность возникает из-за того, что поставив диагноз воспаления придатков матки, больную направляют в гинекологическую больницу, где также могут ее длительно наблюдать и поздно установить истинный диагноз. Даже если хирург сочтет необходимым оставить больную в хирургическом стационаре, будучи уверенным, что у нее сальпингит или параметрит, то и в этом случае потеря времени может быть непоправимой. Когда отчетливо станет ясно, что у больной острый аппендицит, это будет уже деструктивный аппендицит, осложненный перитонитом.

Г. Я. Иоссет (1956) описал следующее наблюдение.

Больная Б., 23 лет, ощутила боли в животе. Вызвала врача из поликлиники, который назначил «таблетки» и выдал больничный лист. Боли в животе и рвота продолжались.

На следующий день другой врач назначил касторовое масло, кроме того, была поставлена очистительная клизма, после чего состояние больной ухудшилось.

На 3-й день (через 60 ч) врач направил больную в стационар. При поступлении состояние больной тяжелое. Пульс 124 удара в минуту, температура тела 38,4° С. Язык сухой, количество лейкоцитов в крови 18,0 x 10 9 /л. Живот вздут, в нижней половине напряжен и болезнен. В надлобковой и правой подвздошной областях определялся инфильтрат, заходящий за среднюю линию живота.

Дежурный хирург диагностировал аппендикулярный инфильтрат, но консультировавший больную гинеколог признал, что это перипараметрит. Решено применить консервативное лечение и наблюдение.

На следующий день гинеколог признал пальпируемый инфильтрат уже не гинекологическим. После влагалищного исследования состояние больной резко ухудшилось. Несколько стихшие до этого боли в животе стали быстро нарастать. Час спустя больная была в крайне тяжелом состоянии. Пульс 140 в минуту. Контуры инфильтрата исчезли. Установлен прорыв абсцесса в свободную брюшную полость.

Срочная срединная лапаротомия. Обнаружен перфоративный аппендицит. В брюшной полости много гноя. Аппендэктомия, тампоны в брюшную полость. Через 12 ч после операции больная умерла.

Подобные ошибки нередко бывают как у хирургов, когда они при аппендэктомии находят гной в глубине малого таза при неизмененном червеобразном отростке и во время ревизии половых органов обнаруживают наполненную гноем маточную трубу, так и у гинекологов, которые обнаруживают воспаленный червеобразный отросток вместо предполагаемого гнойного аднексита.

Кроме гнойных андекситов, диагностические ошибки могут быть вызваны и другими гнойными процессами в области малого таза, причиной которых могут быть как гинекологические заболевания (например, нагноившаяся киста, некроз стенки матки или ее перфорация при криминальном аборте и др.), так и «криптогенные» пельвиоперитониты, когда при самом тщательном обследовании гениталий и кишечного тракта источник перитонита не удается обнаружить. Чаще всего при подобных перитонитах выявляют гонорейную инфекцию (жидкий белесоватый гной). При этом, несмотря на обилие гноя в малом тазе, общее состояние больной остается сравнительно удовлетворительным, и, следовательно, такой перитонит не вызывает тяжелой интоксикации. Подобные перитониты являются неожиданной находкой. До операции обычно наблюдаемые симптомы раздражения брюшины приписывают острому аппендициту. Врач начинает операцию косым разрезом по Мак-Бернею — Волковичу — Дьяконову и тут же убеждается, что причина не в воспалении червеобразного отростка. Источник перитонита обычно обнаружить нелегко. При обязательном для таких ситуаций посеве гноя с целью бактериологического исследования чаще всего выявляют гонококк.

ПЕРЕКРУТ КИСТЫ ЯИЧНИКА КАК ПРИЧИНА ОШИБОЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Среди заболеваний женской половой сферы причиной дооперационной диагностической ошибки, когда имеются симптомы, аналогичные острому аппендициту, может быть перекрут различных кист яичника на ножке.

При перекруте кисты, особенно в случаях нарушения ее кровоснабжения, возникают интенсивные боли внизу живота и в подвздошной области. Больные обычно ведут себя очень беспокойно, мечутся, не могут найти удобного положения в постели. Боли обычно сильнее, чем при остром аппендиците. Иногда может быть обморочное состояние. Часто наблюдаются тошнота и рефлекторная рвота. Местно обнаруживаются выраженная локальная болезненность, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, и если хирург будет настойчив в выявлении аппендикулярных симптомов, то он нередко их найдет.

Если киста большая или из-за перекрута объем ее увеличился вследствие наступившего при этом кровоизлияния или воспалительного процесса, то она может быть обнаружена в виде округлого резко болезненного образования. При определении подобного образования, которое довольно свободно смещается при пальпации, сразу же уточняют диагноз. Но нередко из-за рефлекторного напряжения мышц передней брюшной стенки и резкой болезненности при пальпации живота даже крупные яичниковые кисты хирурги до операции не определяют и рекомендуют больной срочную операцию по поводу острого аппендицита.

Обычно по вскрытии брюшной полости при наличии перекрученной кисты обнаруживают в том или ином количестве геморрагический выпот, который помогает хирургу выяснить, что он ошибся в предоперационном диагнозе. Если же выпота нет, то кисту находят при ревизии брюшной полости. Иногда во время операции перекрученную кисту не выявляют и хирург производит аппендэктомию, уверенный в правильности своих действий, удивляясь несоответствию резко выраженного болевого синдрома катаральным изменениям в отростке. В таких случаях в ближайшие дни послеоперационного периода выясняется, что аппендэктомия болевого синдрома не сняла, хотя боли могут быть не такими резкими, как до операции. После длительных наблюдений, обследований и консультаций больную чаще всего переводят в гинекологическое отделение или хирурги сами производят релапаротомию, во время которой выясняют причину ошибки.

В некоторых случаях киста яичника с небольшими патологическими изменениями может быть сочтена за истинный источник болевого синдрома, и если хирург или гинеколог во время операции проявит небрежность, тщательно не обследуют всю брюшную полость, тяжелые осложнения неизбежны.

Больная С., 27 лет, поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: перекрут кисты левого яичника. Через 2 ч с момента поступления гинекологом произведена срединная лапаротомия, при которой обнаружена киста левого яичника с множественными кровоизлияниями в ее стенке. Гинеколог удалил кисту, не производя ревизии органов брюшной полости.

На 3-и сутки послеоперационного периода состояние больной резко ухудшилось — усилились боли в животе, появилось вздутие живота, перистальтика отсутствовала. Гинекологи это состояние расценивали как парез кишечника, и по этому поводу проводилось консервативное лечение, которое давало лишь временный эффект.

Все же какие-то сомнения у гинекологов были, поэтому больную неоднократно, по 2-3 раза в сутки осматривали дежурные хирурги, которые, так же как и гинекологи, не считали, что имеется гнойный перитонит.

Только на 7-й день был собран консилиум, который констатировал наличие отграниченного перитонита малого таза, и больной произведена релапаротомия. Обнаружен перфоративный аппендицит с формированием множественных гнойников в области малого таза. Поздно произведенная релапаротомия (на 7-й день!) была уже малоэффективна. Явления перитонита нарастали. Через 5 дней у больной самопроизвольно вскрылся обширный гнойник, выделилось около 1,5 л гноя. Продолжала нарастать интоксикация. Через 12 дней произведена вторая релапаротомия, при которой вскрыты множественные абсцессы брюшной полости, и на 30-й день от момента поступления больной в больницу наступил летальный исход.

Анализируя историю болезни, можно сказать, что в основе исхода была небрежность гинеколога, который не произвел ревизии брюшной полости и просмотрел несомненно имевшийся острый аппендицит, и крайне консервативное ведение послеоперационного периода. Дежурные хирурги, которые впервые видели больную и не могли наблюдать ее в динамике, также не были на высоте, не диагностировав развитие перитонита.

Основываясь на анализе приведенных выше ошибок, можно сделать вывод о том, что диагностическая настороженность является одним из показателей квалификации абдоминального хирурга. Подводя итоги диагностики острого аппендицита у женщин, следует подчеркнуть, что обследуя заболевшую, у которой имеются боли в животе и жалобы, подозрительные на острый аппендицит, врач должен проявить все свое умение, чтобы правильно разобраться в клинической картине. Для предупреждения досадных диагностических ошибок следует повторить основные положения, которыми должен руководствоваться врач при обследовании женщины с симптомами острого живота.

1. Необходимо выяснить характер начала заболевания, динамику болей, дополнительно расспросить о других возможных проявлениях заболевания.
2. Обязательно спросить, не было ли за это время хотя бы кратковременного обморочного состояния, головокружения, мелькания мушек перед глазами, немотивированной слабости, потливости. Сама заболевшая может не придавать этому значения, и потому врач должен поинтересоваться этими проявлениями.
3. Обязательно расспросить больную о наличии гинекологических заболеваний в анамнезе, характере менструаций. На формальный вопрос может быть получен ответ, что все в порядке. Необходимо задать конкретный вопрос о возможности задержки или более раннего появления менструации (хотя бы на 1-2 дня). Иногда подобные отклонения могут быть основой для дальнейшего уточнения диагноза. Так же конкретно должен быть поставлен вопрос о характере белей.
4. Каждая женщина, госпитализированная по поводу острого аппендицита, должна быть обследована бимануально. Необходимость влагалищного исследования общеизвестна, однако производят его хирурги не у каждой больной. Между тем значительное количество ошибок могло бы быть предупреждено при выполнении этого правила.
5. Хирургу следует помнить, что больных с четкими признаками экстренного гинекологического заболевания всегда направляют к гинекологу. К хирургу же обычно направляют больных с крайне нечетко выраженной клинической картиной гинекологического заболевания, при котором невнимательное или формальное обследование может привести к диагностической ошибке.
6. Обнаружив у женщины малоизмененный червеобразный отросток, хирург обязан подумать о возможности диагностической ошибки и принять все меры для ревизии органов малого таза. Необходимо хотя бы тупфером проверить, нет ли в брюшной полости крови или какого-либо выпота.
7. При сомнениях в диагностике для ревизии органов малого таза предпочтительнее средний разрез, чем расширение аппендикулярного доступа.

источник

В проблеме острого аппендицита особое место занимает дифференциальная диагностика с патологией правой почки и мочевыводящих путей. Ошибки бывают как в сторону гипердиагностики острого аппендицита, так и, наоборот, в сторону заболевания органов мочевой системы. Первая категория ошибок, встречающаяся значительно чаще, ведет к ненужной аппендэктомии, вторая — к запоздалому лечению острого аппендицита. Процент ошибочных диагнозов продолжает оставаться значительным и по данным разных авторов колеблется от 5 до 27.

Среди заболеваний органов мочевой системы почечная колика чаще других является причиной ошибочных диагнозов. Так, И. О. Хазанов, изучавший совпадение поликлинических и клинических диагнозов по материалам урологической клиники II ММИ, среди больных, направленных с диагнозом острый аппендицит, выявил 98 со следующими заболеваниями органов мочеполовой системы: камень правого мочеточника — 49, камень правой почки — 5, оксалурия — 14, пиелит и пиелит беременных — 16, нефроптоз — 9, гидронефроз — 2, эпидидимит — 1, правосторонняя почечная колика неясной этиологии — 2.

В. В. Константинова (по материалам Московской детской больницы им. Русакова) сообщает, что из 131 ребенка, страдавшего камнями мочеточника, только 15 были доставлены с правильным диагнозом. Большинство поступило с диагнозом острый аппендицит.

По данным станции скорой помощи г. Винницы, из 647 направленных с диагнозом острый аппендицит у 4 оказалась почечная колика (0,6%).

Червеобразный отросток реже удаляется при диагнозе хронический аппендицит у больных уролитиазом, страдающих от тупых ноющих постоянных болей в правой поясничной и подвздошной областях.

Число аппендэктомий при правостороннем уролитиазе по В. А. Горашу составляет 30%, по Я. Г. Готлибу — 24%, по А. И. Маянцу — 40%. Все 88 больных с камнями в правом мочеточнике, наблюдавшиеся Л. Н. Кузменко, подверглись в прошлом аппендэктомии.

В урологической клинике Винницкой областной больницы за последние 5 лет лечилось 407 больных с камнями правой почки и мочеточника; у 43% из них были удалены червеобразные отростки до поступления в клинику.

С. Д. Голигорский как-то сказал, что рубец после аппендэктомии иногда является «симптомом» камней правого мочеточника.

И. О. Лойко приводит случай Пэкок, касающийся больного с камнем мочеточника, которому за 9 лет были произведены без всякой пользы 4 операции: аппендэктомия, 2 операции по поводу кишечных спаек и нефропексия. Удаление камня из средней трети мочеточника дало полное выздоровление.

В чем причина ошибочных диагнозов острого аппендицита при заболеваниях правой почки или мочеточника? По-видимому, речь идет не о типичной клинической картине каждого из этих заболеваний, с которой хорошо знакомы хирурги, а о трудных атипичных случаях. Атипичность эта возникает в результате необычного расположения отростка, перехода воспалительного процесса с последнего на мочеточник или мочевой пузырь, сращение его с этими органами и т. п.

Р. М. Фронштейн отмечает, что «дифференцировать правостороннюю колику от аппендикулярной трудно. Клинические наблюдения показывают, что ошибки в этом направлении встречаются у самых опытных клиницистов».

Г. Мондор, касаясь причин диагностических ошибок при остром аппендиците, указывает, что «поясничная боль при ретроцекальном аппендиците смешивается с болью при почечной колике, пиелите, пиелонефрите». И далее «. мне дважды приходилось проводить дифференциальный диагноз между ретроцекальным аппендицитом и пиелонефритом и это оказалось одной из самых трудных задач. В течение двух дней и по несколько раз в день навещал больную, не будучи в состоянии прийти к определенному решению. В конечном счете у нее оказался пиелонефрит, но рвоты, разлитые боли в животе, предшествующие явления колита, тахикардия и высокая температура легко могли ввести в заблуждение».

Типичная почечная колика проявляется тремя классическими симптомами: боль, расстройство мочеиспускания и гематурия. Основной симптом — боль доминирует также в клинической картине острого аппендицита, нередко протекающего в виде аппендикулярной колики. Боли при почечной колике локализуются в поясничной области, иррадиируют по ходу мочеточника в пах и половые органы. При остром аппендиците боли, как правило, локализуются в правой подвздошной области, иррадиируют в пупок и эпигастриум. Однако, как справедливо указывает Фронштейн, «иррадиация в половые органы при почечной колике наблюдается лишь в 60% случаев. В остальных 40% случаев почечной колики наблюдалась иррадиация не типичная, а в подложечную область, в плечо, в крестец, задний проход и т. д.», то есть в места более характерные для аппендицита. Кроме того, довольно часто при тазовом или ретроцекальном расположении отростка боли при воспалении его локализуются в поясничной области, иррадиируют в половые органы и сопровождаются дизурическими явлениями. Такая локализация болей и иррадиация их, встречающаяся при этих двух заболеваниях, объясняется наличием большого количества анастомозов нервного сплетения почечной ножки с нервным сплетением органов брюшной полости, а также тем, что зоны гипералгезии, соответствующие почке, мочеточнику и червеобразному отростку, частично покрывают друг друга. Следует, однако, учитывать и характер болей: при остром аппендиците они постоянны, прогрессивно нарастают и не имеют светлых промежутков; при почечной колике они приступообразны и значительно интенсивнее.

Расстройство мочеиспускания, характерное для почечной колики, выражается в учащенных, болезненных, иногда ложных позывах к нему. Дизурические явления встречаются и при остром аппендиците, но несравненно реже.

Коль скоро основные классические симптомы в некоторых случаях не дают ключа к дифференцированию острого аппендицита с правосторонней почечной коликой, следует обратиться к другим признакам, характерным для каждого из этих заболеваний. К ним относятся: симптомы мышечного напряжения передней брюшной стенки и раздражения брюшины, рвота, парез кишечника, картина крови и мочи.

Напряжение мышц передней брюшной стенки, равно как и признак раздражения брюшины — симптом Щеткина-Блюмберга, характерны для острого аппендицита и значительно реже встречаются при почечной колике и правостороннем пиелонефрите.

Рвота наблюдается при том и другом заболевании. Однако при аппендиците она, как правило, бывает однократной в начале болевого приступа, а при почечной колике повторяется при каждом приступе болей.

Парез кишечника, как и рвота, встречается при обоих патологических состояниях. Нередко разлитые боли по всему животу и рефлекторный парез кишечника бывают настолько выражены, что больной производит впечатление страдающего кишечной непроходимостью. С. П. Федоров отмечает, что «бывают почечные колики, которые протекают исключительно при кишечных явлениях, со вздутием живота, императивными позывами на стул или запорами».

Повышение температуры тела — признак, более характерный для острого аппендицита; вместе с тем, если уролитиаз осложняется острым пиелонефритом, всегда наблюдается высокая температура тела и, что весьма типично, предшествующие ей потрясающие ознобы, не характерные для острого аппендицита. По данным некоторых авторов, повышение температуры тела при почечной колике наблюдается от 29% до 47%.

При объективном исследовании больного не следует забывать о ценных данных, которые можно получить при ректальном или вагинальном исследованиях. Болезненность дугласова пространства — признак, свойственный острому аппендициту; он не встречается при почечной колике.

В дифференциально-диагностическом отношении о многом говорит поведение больного: при остром аппендиците он лежит спокойно, неподвижно, щадит брюшной пресс, так как каждое движение вызывает усиление болей. При почечной колике, наоборот, ведет себя обычно очень беспокойно, мечется не только в постели, но и по комнате, принимая разнообразное положение с целью облегчения болей. Некоторые авторы считают это самым ценным диагностическим признаком.

Есть еще один очень важный отправной пункт, позволяющий избежать ошибки в диагностике разбираемых нами патологических состояний, — это правильное и подробное собирание анамнеза. Я. Г. Готлиб считает, что «ошибки (ошибочная диагностика острого аппендицита при почечной колике) на основании наших наблюдений происходили чаще всего потому, что не уделялось достаточного внимания анамнезу».

Мы наблюдали больного С, у которого клиническая картина заболевания не вызывала сомнений у дежурного хирурга: диагноз — острый живот. Дежурный уролог, приглашенный в качестве участника операции, побеседовал с больным и уточнил, что в самом начале приступа боли иррадиировали в половые органы и была кратковременная дизурия. Операция была отложена, больному произведена новокаиновая блокада, после которой он уснул, а проснувшись, выделил около 500 мл мочи вместе с камнем величиной с небольшую фасоль.

Кроме того, нельзя, основываясь только на данных анамнеза, пренебрегать клиникой, недостаточно внимательно относиться к данным объективного исследования, чтобы не впасть в другую крайность. В этом отношении интересно следующее наше наблюдение:

Больной Г. неоднократно лечился в урологическом отделении по поводу мочекаменной болезни — камней левой почки и предстательной железы. На этот раз поступил по поводу приступа болей справа. Дизурические явления и изменения в моче наблюдались у него всегда. На основании этих данных дежурный хирург направил больного в урологическое отделение. После осмотра в отделении не было никаких сомнений, что у больного острый живот, а операция подтвердила диагноз флегмонозного перфоративного аппендицита.

Важное значение в диагностике острого аппендицита имеют данные исследования мочи и крови. Лейкоцитоз и ускоренная РОЭ — изменения, характерные для воспалительного процесса. Поэтому дифференциально-диагностическая ценность этих данных снижается, когда уролитиаз осложняется пиелонефритом.

Мало того, исследованиями А. Я. Пытеля доказано, что лейкоцитоз и ускоренная реакция оседания форменных элементов крови в основном зависят от лоханочно-почечного рефлекса, довольно часто наблюдаемого при почечной колике.

По данным И. С. Слизкого, при почечной колике повышенное количество лейкоцитов наблюдалось у 44,1%, а ускоренная РОЭ — у 35,6%. А. Ф. Учугина наблюдала лейкоцитоз при неинфицированной моче у 52,9% больных почечной коликой. В момент приступа почечной колики он отметил лейкоцитоз выше 15 000 у 27% больных.

Джавад-Заде приводит следующие данные лейкоцитоза крови и РОЭ в период почечной колики: лейкоцитоз от 7 до 10 тысяч — 45%, 10-15 тысяч — 40%, свыше 15 тысяч-15%. РОЭ до 15 мм в час -20%, 16-25 мм в час -62% и 26- 50 мм в час — 18%.

Данные этих авторов также поколебали давно укоренившееся мнение, что лейкоцитоз крови выше 15 тысяч исключает почечную колику.

Из наших материалов также явствует, что в определенном проценте случаев уролитиаз и почечная колика при нем протекают с выраженным лейкоцитозом крови и ускоренной РОЭ.

Для сравнения мы изучили эти же показатели изменения крови у 257 больных с острым аппендицитом, лечившихся в хирургической клинике Винницкой областной больницы. Из этих показателей видно, что острый аппендицит довольно часто протекает с нормальным или незначительным увеличением количества лейкоцитов в крови и невысокой РОЭ. Как и Джавад-Заде, мы на основании наших данных подтверждаем, что в клинически неясных случаях данные лейкоцитоза крови и РОЭ не могут служить надежным отправным пунктом к дифференцированию острого аппендицита и почечной колики. Следует только помнить, что наблюдение за динамикой этих показателей крови может дать ценные диагностические сведения. Высокий лейкоцитоз в начале приступа с тенденцией к снижению в последующие часы — более характерный показатель для почечной колики. Наоборот, нарастание лейкоцитоза должно склонить к мысли об остром аппендиците. По данным Шеметова, число лейкоцитов уменьшилось до нормы в среднем через 48 часов после ликвидации приступа почечной колики.

Изменения в моче являются одним из очень важных признаков заболеваний почек и мочевыводящих путей и значительно реже встречаются при остром аппендиците. При уролитиазе, по данным разных авторов, макро- и микрогематурия встречается от 70 до 90%. Из 531 больного с мочекаменной болезнью, лечившихся в нашей клинике, за 5 лет макро- и микрогематурия наблюдалась у 63%.

Макрогематурия при остром аппендиците встречается настолько редко, что на десятки тысяч аппендэктомий в мировой литературе собрано лишь 36 случаев.

Микрогематурия встречается чаще. По данным Реймерса, микрогематурия наблюдалась при остром аппендиците в 13% случаев.

На значительном материале клиники факультетской хирургии Винницкой областной больницы за все послевоенные годы макрогематурия при остром аппендиците не встречалась ни разу. Среди 237 случаев острого аппендицита микрогематурия наблюдалась в 17,3% случаев.

Причинами гематурии при остром аппендиците являются: близость расположения или даже сращение воспаленного отростка с мочеточником или мочевым пузырем при ретроцекальном или тазовом его расположении. Реже гематурия является следствием токсического нефрита при деструктивных формах аппендицита.

Как видно из изложенного, не всегда данные анамнеза, клинических и лабораторных исследований являются достаточными для окончательного решения вопроса о наличии у больного острого аппендицита пли заболевания правой почки, мочеточника, в частности, правосторонней почечной колики. В этих случаях необходимо до решения об аппендэктомии произвести рентгенологическое и специальное урологическое исследование — обзорную рентгенографию мочевого тракта и хромоцистоскопию. Для рентгенографии мочевого тракта или так называемой обзорной урографии не требуется никакой специальной подготовки больного (обычная подготовка кишечника очистительной клизмой в этих случаях противопоказана, так как еще не исключен острый аппендицит). Уже через 10-15 минут в 90-98% случаев, обнаружив тень конкремента в правой почке или мочеточнике, можно подтвердить диагноз уролитиаза.

Данные, полученные при хромоцистоскопии, — отсутствие или запаздывание красочного феномена справа, а также характерный отек правого устья, иногда струя крови из него окончательно убеждает в правильности диагноза заболевания правой почки или мочеточника. На диагностическую ценность хромоцистоскопии в дифференциальной диагностике почечной колики и острых заболеваниях брюшной полости указывают также Л. Г. Смоляк и Г. П. Шорох.

Насколько ценным исследованием в некоторых случаях является хромоцистоскопия, свидетельствует следующее наше наблюдение.

В мае в приемное отделение больницы был доставлен больной с жалобами на боли в правой половине живота и поясницы. Боли были довольно интенсивные, никуда не иррадиировали, без дизурических явлений. Выраженное мышечное напряжение и положительный симптом Блюмберга-Щеткина в правой половине живота. Лейкоцитоз — 15 000; в моче — единичные свежие эритроциты. Дежурный хирург заподозрил острый аппендицит, возможно ретроцекальный (боли в пояснице). Однако локализация болей в пояснице и микрогематурия заставили дежурного уролога произвести обзорную урограмму: теней конкрементов обнаружено не было. Хромоцистоскопия: емкость мочевого пузыря нормальная, слизистая — чистая, за исключением области устья правого мочеточника; последнее — резко гиперемировано и отечно. Из его просвета торчит сегмент мочевого камня. Индиго слева — на 5-й минуте хорошей интенсивной струей, справа не было. Окончательный диагноз и ценность хромоцистоскопии в его установлении не нуждается в дополнительном пояснении. Непоказанная аппендэктомия была предотвращена.

Особо следует остановиться на диагностической и лечебной ценности новокаиновой блокады семенного канатика или круглой связки матки по Лорин-Эпштейну. У нас имеется большой опыт в ее проведении, мы считаем, что некоторыми хирургами и урологами она незаслуженно забыта. При почечной колике не только исчезают боли (немедленно или через 2-3 минуты), но и проходят патологические рефлекторные явления — рвота, метеоризм, дизурические явления и др.

Блокада по Лорин-Эпштейну чрезвычайно проста, доступна врачу любой специальности, может быть проведена в любой больнице, кабинете поликлиники и должна производиться во всех случаях почечной колики или при подозрении на последнюю как с диагностической, так и с лечебной целью.

В заключение следует сказать, что ни в какие схемы невозможно уложить то или иное заболевание и всегда главной должна быть клиническая картина, а также наблюдение за больным. Правильная, всесторонне обдуманная дифференциальная диагностика острого аппендицита с патологией правой почки и мочеточника, в частности, с правосторонней почечной коликой, должна, с одной стороны, исключить случаи запущенного аппендицита, а с другой стороны — повести к уменьшению количества напрасных аппендэктомий.

источник

Острый аппендицит очень часто требует проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями правой почки, поскольку при этих заболеваниях боли локализуются в правой подвздошной области.

Почечная колика может симулировать острый аппендицит. При типичном варианте она протекает с выраженными схваткообразными болями в правой поясничной области, ирра-диирующими в паховую область, мошонку или большую половую губу у женщин, правое бедро, сопровождается учащенным мочеиспусканием, подчас ложными позывами на мочеиспускание и дефекацию В анализе мочи обнаруживаются эритроциты. Другие проявления мочекаменной болезни не дают столь интенсивных схваткообразных болей, при этом болевые ощущения носят постоянный характер, могут локализоваться в правой подвздошной области. При таком варианте, естественно, возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики между патологией правой почки и острым аппендицитом.

Основными клиническими дифференциально-диагностически ми признаками является наличие у больных острым аппендицитом перитонеальных симптомов, что абсолютно не характерно для урологических заболеваний. Однако если червеобразный отросток расположен ретроцекально, то перитонеальных симптомов может не быть.

Исследование мочи также не всегда может дать однозначную информацию: если воспаленный червеобразный отросток прилежит к мочеточнику, то в анализе мочи могут появиться эритроциты и лейкоциты, а если почка блокирована (отключена от мочевого пузыря камнем, полностью обтурирующим мочеточник), то в анализах мочи не будет эритроцитов. Поэтому при дифференциальной диагностике, как правило, требуется проведение дополнительных методов исследования.

Начинать следует с УЗИ почек. При почечной колике обнаруживается расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника, наличие в их просвете камней. Обзорная рентгенография почек может выявить наличие теней камней в проекции мочевыводящих путей. Рентгено-контрастное исследование (экскреторная урография( мочевыводяших путей в экстренной ситуации проводится реже и дает несколько иную полезную информацию — отсутствие контрастирования чашечно-лоханочной системы, ана-томо-функциональное состояние контрлатеральной почки. Хромоцистоскопия позволяет определить нарушение оттока мочи из почки, однако, этот метод из-за его инвазивности и малой информативности в настоящее время применяется крайне редко. Если эти перечисленные методы не позволяют окончательно установить диагноз, то следует произвести лапароскопию.

Возможность диагностической ошибки имеется при возникновении у больных острой задержки мочи. Сопровождающие ее боли в нижних отделах живота могут привести к гипердиагностике острого аппендицита.

Больная А 72 лет доставлена в стационар с диагнозом острый аппендицит При поступлении предъявляла жалобы на боли в нижних отделах живота, больше справа. Считает себя больной сутки. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Повышенного питания. Кожный покров обычной окраски. В легких дыхание проводится симметрично, хрипов нет. Пульс 92 удара в минуту, АД 150/80 мм рт ст. Язык влажный обложен белым налетом. Живот увеличен в объеме за счет жировой клетчатки. При пальпации выраженная болезненность в правой подвздошной области, здесь же имеется напряжение мышц.

Пальпация затруднена из-за выраженного ожирения Лейкоциты крови 10х10 9 /л. Температура тела 37.0 °С. При ректальном и вагинальном исследованиях патологии не обнаружено. Диагностирован острый аппендицит, и больная экстренно оперирована. По вскрытию брюшной полости косым переменным разрезом в правой подвздошной области обнаружено, что к операционной ране прилежит эластичное опухолевидное образование, исходящее из малого таза. При ревизии установлено, что эта «опухоль» является перерастянутым мочевым пузырем. На операционном столе произведена катетеризация мочевого пузыря — выделилось более литра прозрачной мочи. Мочевой пузырь спался. После этого в рану выведен червеобразный отросток без признаков воспаления Аппендэктомия не производилась.

Рана брюшной стенки послойно ушита наглухо. После операции при беседе с больной выяснилось, что на протяжении нескольких дней до госпитализации она отметила, что мочеиспускание происходит очень маленькими порциями, а последние сутки периодически было непроизвольное выделение мочи каплями. То есть у больной была ishuna paradoxa, не диагностированная до операции Послеоперационный период протекал без осложнений.

Приведенный случай демонстрирует диагностическую ошибку, обусловленную не полным выяснением анамнеза заболевания. Если бы история заболевания была подробно выяснена, то факт нарушенного мочеиспускания был бы выявлен и простая катетеризация мочевого пузыря позволила бы избежать напрасной операции.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

источник

Острый пиелонефрит представляет собой острый воспалительный процесс в почечной паренхиме и чашечно-лоханочной системе. В большинстве случаев он протекает как тяжелое инфекционное заболевание, сопровождающееся выраженной интоксикацией.

Острый пиелонефрит может быть первичным, если ему не предшествуют заболевания почек и мочевых путей, и вторичным, если он возникает на почве другого урологического заболевания, «приводящего к нарушению оттока мочи либо расстройству крово-и лимфообращения в почке. Заболевание встречается во всех возрастных группах, однако им чаще болеют дети, а также женщины молодого и среднего возраста.

Острый пиелонефрит составляет 10–15% всех заболеваний почек. В течении острого пиелонефрита различают две стадии: серозное и гнойное воспаление. Гнойные формы пиелонефрита развиваются у 25–30% больных. К тяжелым гнойным воспалительным процессам почки относят апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки. В ряде случаев заболевание может осложниться сосоч-ковым некрозом (некротический папиллит).

Первичным условно называют пиелонефрит, возникающий без предшествовавшего заболевания почки или мочевых путей, хотя в большинстве случаев и первичному пиелонефриту предшествуют хотя бы кратковременные и неуловимые обычными методами исследования нарушения уродинамики. При первичном пиелонефрите микроорганизмы проникают в почку гематогенным путем из отдаленных очагов инфекции.

Для первичного острого пиелонефрита характерна триада симптомов — высокая температура тела, боль в поясничной области, изменения в моче, характерные для воспалительного процесса (лейкоцитурия, бактериурия). В клинической картине различают общие и местные симптомы. Первичный острый пиелонефрит сначала проявляется общими симптомами: ознобом, повышением температуры тела до высоких цифр, обильным потоотделением и головной болью (преимущественно в лобных долях), болью в мышцах и суставах, тошнотой, рвотой, общим недомоганием. Язык сухой, обложен. Пульс частый.

Такие признаки наблюдаются при разнообразных инфекционных заболеваниях, поэтому возможны диагностические ошибки. Местные симптомы связаны с появлением болей в области почки, пораженной воспалительным процессом (т. е. в поясничной области, в подреберье).Боли могут быть интенсивными, но тупыми и носят постоянный, а не приступообразный характер.

Температура тела по вечерам достигает 39–40 ° и снижается к утру до 37,5–38 °С. Симптом Пастернацкого положительный. Мочеиспускание, как правило, не нарушено, кроме тех случаев, когда острый пиелонефрит является осложнением острого цистита либо приводит к воспалительному процессу в мочевом пузыре. Количество мочи чаще уменьшено вследствие обильного потоотделения.

У детей, особенно раннего возраста, нередко острый пиелонефрит проявляется высокой температурой тела, рвотой, возбуждением, менингеальными симптомами, лейкоцитурией. Подобная клиническая картина наблюдается у детей при ряде других инфекционно-воспалительных заболеваний, поэтому распознавание острого пиелонефрита у них в начале заболевания особенно сложно. Наиболее ярко эти симптомы выражены у новорожденных и грудных детей.Старшие дети жалуются на головную боль, частые болезненные мочеиспускания.

В диагностике острого первичного пиелонефрита основным критерием являются клиническая симптоматика и результаты лабораторных исследований. В ранней стадии острого первичного пиелонефрита, когда еще отсутствует лейкоцитурия, клиническая картина заболевания нередко ошибочно расценивается как проявление холецистита, аппендицита, гриппа, брюшного тифа и других инфекционных заболеваний. В связи с этим распознавание первичного острого пиелонефрита представляет весьма важную и ответственную задачу.

В анамнезе обращают внимание на наличие гнойных очагов в организме (фурункул, гайморит, пульпит, мастит, остеомиелит и др.), а также на перенесенные инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, холецистит, энтероколит и др.). В тех случаях, когда имеются характерные симптомы первичного острого пиелонефрита (повышение температуры тела, боли в поясничной области и изменения в моче, указывающие на воспалительный процесс), распознавание заболевания не вызывает трудностей.

Наибольшее значение в диагностике острого пиелонефрита имеют лабораторные методы исследования, в первую очередь выявление бактериурии и лейкоцитурии с определением их степени, активных лейкоцитов мочи и клеток Штернгеймера — Мальбина. Активные лейкоциты — это лейкоциты, попавшие в мочу из очага воспаления в мочевых путях, активно фагоцитирующие бактерии.

При микроскопии осадка мочи отмечается броуновское движение протоплазмы. При добавлении к осадку мочи капли метиленового синего наряду с броуновским движением протоплазмы отмечается бледно-голубое окрашивание лейкоцитов в связи с поступлением красителя внутрь для выравнивания осмотической концентрации внутри и вне клетки (клетки Штернгеймера— Мальбина). Как активные лейкоциты, так и клетки Штернгеймера — Мальбина свидетельствуют о наличии активного воспаления в мочевых путях.

Бактериологическое исследование мочи имеет целью не только выяснение характера микрофлоры, но и количественное ее определение, т. е. подсчет количества микроорганизмов в 1 мл мочи. В настоящее время установлено, что в моче у здоровых людей нередко можно обнаружить микроорганизмы, в том числе и условно-патогенные (кишечная палочка и протей), так как в дистальном отделе мочеиспускательного канала и у женщин, и у мужчин постоянно вегетирует микрофлора.

Однако если у здоровых лиц в свежевыпущенной моче, как правило, обнаруживают не более 2–10 микроорганизмов в 1 мл мочи, то при возникновении инфекционного процесса в почках или мочевых путях происходит существенное увеличение степени бактериурии — 10й и более микроорганизмов в 1 мл мочи.

Укоренившееся мнение о необходимости взятия мочи для бактериологического исследования у женщин путем катетеризации мочевого пузыря неверно, так как при проведении катетера по уретре происходит инфицирование мочевого пузыря.

В связи с этим для исследования берут среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании после предварительной тщательной обработки наружных половых органов в области наружного отверстия мочеиспукательного канала ватным шариком, смоченным антисептическим раствором (раствор фурацилина 1:5000, 2% раствор борной кислоты и др.). Посев мочи должен быть произведен при комнатной температуре или не позднее 4 ч при хранении в холодильнике (+4 °С).

Определение степени бактериурии в диагностике острого первичного (гематогенного) пиелонефрита играет исключительно важную роль, так как этот симптом появляется в первые дни заболевания, гораздо раньше лейкоцитурии, и в ряде случаев может быть единственным характерным его признаком.

Это исследование может быть выполнено с использованием различных упрощенных методик посева мочи на плотную питательную среду (агар), методом химической реакции с ТТХ (трифенилтетразолий-хлорид), когда по интенсивности окраски можно судить о степени бактериурии, и с помощью микроскопии осадка мочи, предпочтительнее с ф аз ово контрастны ми устройствами ФК и МФА–2.

В последние годы появилась возможность определять степень бактериурии влечение 2–6 ч по изменению оптической плотности мочи или с помощью специальных пластин (урикульт). Одновременно производится определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и химиопрепаратам различными методиками. Важно сочетать бактериологические и бактериоскопические методы выявления бактериурии.

У некоторых больных с острым первичным пиелонефритом после применения антибактериальных препаратов спустя 12–24 ч посев мочи уже не дает роста микроорганизмов, хотя микроскопия осадка мочи позволяет еще обнаружить 10 и более бактерий в 1 мл.

Существенным признаком острого пиелонефрита является лейкоцитурия, которая бывает значительной (более 30–40 лейкоцитов в поле зрения), активные лейкоциты выявляют у всех больных, клетки Штернгеймера — Мальбина — более чем у половины из них.

Протеинурия наблюдается у большинства больных, но количество белка в моче не превышает 1 г/л. Реже отмечается небольшая цилиндрурия, которая указывает на вовлечение в воспалительный процесс клубочкового аппарата. Изменения со стороны крови выражаются в виде лейкоцитоза со сдвигом влево формулы белой крови и увеличения СОЭ.

Учитывая принципиальную разницу в лечебной тактике при первичном и вторичном остром пиелонефрите для их дифференциальной диагностики в первую очередь необходимо определить характер оттока мочи из почек. Если он не нарушен, то имеет место первичный пиелонефрит, если нарушен — вторичный.

Для этих целей применяют ультразвуковое исследование почек (как менее инвазивный и малотравматичный метод), экскреторную урографию, радиоизотопную урографию и хромоцистоскопию.

Нормальное выделение индигокармина при хромоцистоскопии позволяет высказаться в пользу первичного воспалительного процесса в почке. Однако с большей уверенностью установить этот диагноз можно с помощью экскреторной урографии, которая выявляет нормальную или незначительно сниженную функцию пораженной почки и отсутствие препятствий оттоку мочи. Исследование необходимо начинать с обзорной рентгенографии мочевого тракта.

Острый пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать с общими инфекционными заболеваниями (сепсис, грипп и др.), а также с острым аппендицитом и острым холециститом. Трудности в дифференциальной диагностике возникают обычно в первые дни заболевания, когда отсутствуют его характерные клинические симптомы.

Наиболее существенным признаком острого пиелонефрита в первые дни заболевания является бактериурия, еще не сопровождающаяся лейкоцитурией. В более поздние сроки трудности дифференциальной диагностики с общими инфекционными заболеваниями возникают при ограниченном воспалительном процессе в почке, когда он под воздействием назначенного антибактериального лечения постепенно идет на убыль и клинические симптомы заболевания становятся еще более неясными.

В этих случаях умеренная лейкоцитурия и наличие активных лейкоцитов в моче свидетельствуют в пользу пиелонефрита.

Необходимость в дифференцировании острого пиелонефрита и острого аппендицита возникает при тазовом расположении червеобразного отростка, так как в этих случаях отмечается учащение мочеиспускания — поллакиурия. Однако постепенно нарастающие боли в пахово-подвздошной области и симптомы раздражения брюшины свидетельствуют о наличии острого аппендицита. Кроме того, при пальпации через прямую кишку определяется резкая болезненность.

При ретроцекальном расположении червеобразного отростка симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют, но при этом характер болей и локализация их специфичны для аппендицита. При остром аппендиците в отличие от острого пиелонефрита боли обычно возникают в эпигастральной области, сопровождаются тошнотой и рвотой, а затем локализуются в правой подвздошной области.

Температура тела при остром аппендиците повышается постепенно и стойко держится на высоких цифрах, а при остром пиелонефрите внезапно повышается до 38,5–39 °С, сопровождаясь ознобом и проливным потом и резко, снижаясь по утрам до субнормальных цифр.

При дифференциальной диагностике острого пиелонефрита и острого холецистита следует учитывать, что для последнего характерны боли в правом подреберье с иррадиацией в лопатку и плечо, симптомы раздражения брюшины, горечь во рту.

Важное значение в дифференциальной диагностике острого пиелонефрита с перечисленными заболеваниями имеют результаты исследования мочи. Лейкоцитурия, значительная бактериурия и большое количество активных лейкоцитов в моче — патогномонич-ные признаки острого пиелонефрита.

При первичном остром пиелонефрите в большинстве случаев лечение консервативное, больной должен быть госпитализирован в стационар. Режим больного — постельный. Рекомендуют обильное питье (соки, морсы) по 2–2,5 л в сутки, пищу, богатую углеводами (пудинги, легкие мучные блюда, сырые и вареные фрукты и т.п.), и кисломолочные продукты (творог, кефир и т.п.).

В связи с происходящим при остром пиелонефрите повышенным распадом белка больным назначают парентеральное введение белковых препаратов. При улучшении состояния больного диету расширяют за счет легкоусвояемых белков. Поваренную соль не ограничивают, если у больного нет тяжелого двустороннего поражения почек с повышением артериального давления.

Основной лечебной мерой является воздействие на возбудителя заболевания антибиотиками и химическими антибактериальными препаратами в соответствии с данными антибиограммы, дезинтоксикационная и иммуностимулирующая терапия при наличии иммунодефицита.

При остром пиелонефрите лечение следует начинать с наиболее эффективных антибиотиков и химических антибактериальных препаратов, к которым чувствительна микрофлора мочи, чтобы возможно быстрее ликвидировать воспалительный процесс в почке, не допуская перехода его в гнойно-деструктивную форму.

В тех случаях, когда нельзя быстро определить чувствительность возбудителя к современным антибактериальным препаратам, приходится ориентировочно судить о чувствительности по тому виду, к которому относится данный микроорганизм, так как имеются сведения о примерной чувствительности основных возбудителей пиелонефрита к современным антибактериальным препаратам.

Если у больного с острым пиелонефритом не удается выделить из мочи возбудителя заболевания, то скорее всего проведенное до поступления в стационар антибактериальное лечение оказалось эффективным и его следует продолжить.

Чтобы уменьшить вероятность рецидива пиелонефрита и перехода его в хроническую форму, антибактериальная терапия должна продолжаться непрерывно не менее 6 нед. Это связано с тем, что при благоприятном течении острого пиелонефрита от момента проникновения инфекции в почку до полной ликвидации воспалительного процесса проходит в среднем 5 нед.В последние годы антибактериальные препараты успешно комбинируют с лекарственными средствами, дающими иммуностимулирующий эффект.

У большинства больных при рано начатом лечении течение острого первичного пиелонефрита благоприятное. Спустя 3–5 сут температура тела снижается до нормальных цифр, улучшается общее состояние, уменьшаются, а затем проходят боли в поясничной области, нормализуется гемограмма, уменьшается токсичность крови по уровню средних молекул, р–2-микроглобулина и парамецийному тесту.

Бактериурия исчезает в течение 7 дней, лейкоцитурия — позже, спустя 7–10 дней после бактериурии. СОЭ уменьшается до нормальных цифр в ближайшие 3–4 нед. Более продолжительное время сохраняется общая слабость, но примерно через 3–4 нед от начала заболевания у большинства больных наступает клиническое выздоровление.

У некоторых больных при неблагоприятных условиях (особо вирулентная инфекция, значительное ослабление иммунобиологических сил организма) первичный острый пиелонефрит может протекать бурно; через 2–3 сут развивается апостематозный пиелонефрит или возникают множественные карбункулы почки, вследствие чего необходимо прибегать к оперативному вмешательству — декапсуляции почки, вскрытию гнойников, а при тотальном поражении — нефрэктомии.

При благоприятном течении острого первичного пиелонефрита больные находятся на стационарном лечении в среднем 10— 12 дней, после чего продолжают непрерывный прием антибактериальных препаратов до 6 нед в амбулаторных условиях под систематическим наблюдением уролога и контроля анализов мочи.

При наличии у больного ремиссии заболевания проводят курсы противорецидивного антибактериального лечения продолжительностью 7–10 дней ежемесячно в течение 6 мес. Для лечения целесообразно использовать те препараты, к которым ранее была выявлена чувствительность возбудителя пиелонефрита. В последующем при отсутствии признаков обострения заболевания контрольные обследования больного проводят 1 раз в 3 мес на протяжении 2 лет.

Необходимость противорецидивного лечения и длительного контрольного диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острый первичный пиелонефрит, обусловлена тем, что при обследовании этих больных в отдаленные сроки (через 2–2,5 года после атаки пиелонефрита) устанавливают хроническую форму заболевания у 20–25% из них.

При остром первичном пиелонефрите прогноз благоприятен, если проведенное антибактериальное лечение привело к стойкой ремиссии заболевания. Если же острый пиелонефрит переходит в хроническую форму, то прогноз становится неблагоприятным при развитии осложнений (хроническая почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь, пионефроз).

Отличается от первичного острого пиелонефрита по клинической картине большей выраженностью симптомов местного характера, что позволяет скорее и легче распознать заболевание.

Самой частой причиной вторичного острого пиелонефрита являются камни почки и мочеточника, затем идут аномалии мочевых путей, беременность, стриктура мочеточника и мочеиспускательного канала, аденома предстательной железы, а у детей — вследствие нарушения уродинамики (осложнения в послеоперационном периоде, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, мочекаменная болезнь).

При наличии камня или другого окклюзирующего фактора атаке пиелонефрита нередко предшествует типичный приступ почечной колики. Застой мочи и инфекция приводят к более выраженной клинической картине острого пиелонефрита, чем при первичном воспалительном процессе в почке. Самочувствие больного быстро ухудшается: повышается температура тела, которая удерживается на цифрах 38–39 °С, усиливаются общая слабость, адинамия, головная боль, жажда, сухость во рту, появляются рвота, эйфория, тахикардия.

Боли в поясничной области принимают постоянный интенсивный характер. Пальпируется увеличенная и болезненная почка. Усиливается и становится «огненной» болезненность при пальпации в подреберье, резко выражен симптом Пастернацкого.

Наблюдается выраженное защитное напряжение поясничных мышц и мышц передней брюшной стенки. У детей вторичный гнойный пиелонефрит проявляется симптомами лихорадки: температура тела очень быстро достигает высоких цифр, чаще ремиттирующего характера. Появляется озноб потрясающего характера, возникающий нередко в одни и те же часы суток по несколько раз в день.

Вслед за ознобом повышается температура тела до 39— 41 °С, резкая головная боль, затем потливость с падением температуры тела. До появления последующего озноба ребенок, особенно младшего возраста, находится в состоянии адинамии. В отличие от взрослых у детей на первый план в клинической картине выступают общие симптомы, а не местные, что может затруднить диагностику.

Для новорожденных и грудных детей характерна резкая гиперпирексия с нечетко выраженными менингеальными признаками, жажда, быстрое снижение массы тела. Отмечается болезненность при мочеиспускании.При пальпации поясничной области дети кричат и пытаются отодвинуть руку врача.

В анамнезе обращают внимание на бывшие ранее приступы почечной колики и отхождение конкрементов, расстройства мочеиспускания, травмы, перенесенные ранее простатит, уретрит. Из объективных данных наиболее ценными для диагностики вторичного острого пиелонефрита являются высокая, гектического характера температура тела и особенно потрясающий озноб, а также перечисленные выше местные симптомы в области пораженной почки.

Для подтверждения диагноза важное значение имеют лабораторные методы исследования. Бактериурия и лейкоцитурия всегда выражены, кроме случаев полной окклюзии мочеточника пораженной почки. В моче содержится большое число активных лейкоцитов (50% и более) и у большинства больных обнаруживают клетки Штернгеймера — Мальбина.

Бактериурия чаще, чем при первичном остром пиелонефрите, обусловлена бактериями группы протея и синегнойной палочкой. Часто наблюдается протеинурия с содержанием белка около 1 г/л. Иммунохимический анализ мочи выявляет наличие среди уропротеинов белков, молекулярная масса которых не превышает 200 000.

Тубулярный тип протеинурии сочетается с ее селективным характером. Исследование мочи необходимо проводить несколько раз в течение суток, так как нередко у детей пиурия определяется не во всех порциях мочи.

Как правило, имеется высокий лейкоцитоз крови и сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево с нейтрофилезом за счет увеличения палочкоядерных нейтрофилов (до 15–20%, а иногда и более) и с появлением более юных форм. СОЭ всегда увеличена в среднем до 40–45 мм/час.

Резко выражена токсичность крови (повышение содержания средних молекул и (3–2-микроглобулина в 3–4 раза, время жизни парамеций в крови менее 20 мин). Для детей с острым гнойным пиелонефритом характерна анемия, обусловленная гемолитическим воздействием инфекции и угнетеним функции кроветворной системы в связи с интоксикацией.

Для установления стороны заболевания при одностороннем пиелонефрите или наибольшего поражения при двустороннем процессе диагностическую ценность имеет определение сравнительного лейкоцитоза. Подсчитывают количество лейкоцитов в крови, взятой из пальца и обеих поясничных областей. Более высокий лейкоцитоз указывает на сторону заболевания.

Содержание мочевины в сыворотке крови бывает повышено примерно у 25–30% больных тяжелым вторичным острым пиелонефритом, так как у многих из них имеется двусторонний воспалительный процесс в почках. При одностороннем заболевании повышение содержания мочевины в сыворотке крови может зависеть от резорбции мочи из пораженной почки вследствие лоханочно-почечных рефлюксов и токсического воздействия на контралатеральную почку.

Хромоцистоскопия у больных вторичным острым пиелонефритом в ряде случаев позволяет установить наличие, степень и причину нарушения пассажа мочи из почки. Удается выявить буллезный отек устья мочеточника при камне в интрамуральном отделе мочеточника или уретероцеле как причину нарушения пассажа мочи.

Рентгенологические методы исследования занимают наиболее важное место в диагностике вторичного острого пиелонефрита. Обзорная рентгенография мочевой системы позволяет выявить дополнительные тени, подозрительные на камни в почке или мочеточнике, а также увеличенные размеры пораженной почки, нечеткость контура поясничной мышцы и легкий сколиоз позвоночника в сторону поражения.

На экскреторных урограммах у больных с окклюзией мочевых путей тень рентгеноконтрастного вещества в пораженной почке и по ходу мочеточника или вовсе не определяется, или (при частичной непроходимости) появляется позже, заполняя расширенные выше препятствия мочеточник, лоханку и чашечки. Это лучше определяется на более поздних урограммах (через 40–50 мин, 1,5 ч и позже).Ультразвуковое исследование выявляет расширение чашечно-лоханочной системы, нередко с наличием в ней конкремента.

Ретроградную уретеропиелографию следует выполнять только по строгим показаниям. Она необходима при рентгенонегативных камнях или других причинах нарушения пассажа мочи, которые не удается четко установить без данного исследования, а в то же время нужно срочно решить вопрос об оперативном вмешательстве. При этом катетеризация мочеточника может иметь одновременно и лечебное значение.

Так как основным фактором в развитии острого вторичного пиелонефрита является обструкция мочевых путей, то ранним клиническим симптомом являются боли в области пораженной почки, нередко типа почечной колики. Это обстоятельство облегчает дифференциальную диагностику острого вторичного пиелонефрита с общими инфекционными заболеваниями, острым аппендицитом и острым холециститом.

Пальпируемость почки, положительный симптом Пастернацкого, дизурия, бактериурия,лейкоцитурия, большое количество активных лейкоцитов в моче, снижение или отсутствие функции почки на стороне заболевания свидетельствуют в пользу острого вторичного пиелонефрита.

Если его причиной является камень в нижней трети мочеточника, то в ряде случаев необходима дифференциальная диагностика с острым воспалением придатков матки. Боли внизу живота, сопровождающиеся симптомами раздражения тазовой части брюшины, увеличенные и болезненные придатки матки при влагалищном исследовании, отсутствие лейкоцитурии и бактериурии, ненарушенный пассаж мочи позволяют диагностировать острый аднексит.

Большую помощь в дифференциальной диагностике оказывает ультразвуковое исследование почек, экскреторная урография и хромоцистоскопия, выявляющие нарушение оттока мочи при вторичном остром пиелонефрите.

При вторичном остром пиелонефрите лечение следует начинать с восстановления пассажа мочи из почки, что является принципиальным.При остром пиелонефрите, вызванном окклюзией мочеточника камнем небольших размеров, что позволяет надеяться на его самостоятельное отхождение в дальнейшем, и в ранние сроки (от 1 до 3 сут) от начала острого воспалительного процесса в почке попытка восстановления оттока мочи может быть предпринята с помощью катетеризации мочеточника.

Если удается провести катетер мимо камня в лоханку, эвакуация ее содержимого приводит к быстрому купированию атаки пиелонефрита.

Если же катетеризация лоханки по тем или иным причинам (чаще всего в связи с непреодолимым препятствием в месте нахождения в мочеточнике камня) не удается, а лекарственная терапия не приводит к ликвидации атаки пиелонефрита в течение первых 3 сут, то производят экстренное оперативное вмешательство — уретеролитотомию, либо дренирование почки малотравматическим чрескожным пункционным методом под контролем ультразвука (чрескожная пункционная нефростомия).

При окклюзии лоханочно-мочеточникового сегмента или мочеточника камнем, размеры которого не позволяют надеяться на его быстрое самостоятельное отхождение, сразу применяют оперативное лечение. В процессе подготовки больного к операции для уменьшения степени гнойной интоксикации, как временная мера, допустима катетеризация мочеточника или лоханки почки.

По показаниям, с учетом возраста больного и его состояния, особенно у детей, в условиях значительно дилатированной чашечно-лоханочной системы целесообразно прибегнуть к чрескожной нефростомии, позволяющей получить адекватный отток мочи из лоханки.

Применение самоудерживающегося мочеточникового катетера (стент) позволяет не только купировать атаку пиелонефрита, но и произвести экстракорпоральное дробление камня в лоханке почки энергией ударной взрывной волны. Кроме этого, камень может быть извлечен из почки с помощью чрескожной пункционной нефростомии (механически, специальным инструментом), либо раздроблен в лоханке ударными волнами (через чрескожную нефростому).

Данный катетер (стент) обеспечивает свободный отток мочи из почки после дробления камня, исключает окклюзию мочеточника фрагментами конкремента и способствует профилактике острого вторичного пиелонефрита.

Мочеточниковый катетер обеспечивает отток мочи из лоханки почки, и на этом фоне целенаправленная интенсивная антибактериальная терапия приводит к улучшению состояния больного, снижению температуры тела до нормальных цифр, исчезновению озноба, уменьшению болей в области почки, снижению лейкоцитоза крови.Атака острого вторичного пиелонефрита купируется. Однако в моче больных всегда содержится большое количество слизисто-гнойных хлопьев, которые могут окклюзировать просвет мочеточникового катетера и вновь нарушить пассаж мочи. Это, как правило, приводит к новому обострению воспалительного.процесса в почке и является показанием к операции.

При вторичном остром пиелонефрите в ранней стадии заболевания (2–3 сут), когда предполагают наличие серозного или незначительного гнойного воспалительного процесса в почке, можно ограничиться удалением камня из лоханки или мочеточника без дренирования лоханки почки.

В более поздние сроки заболевания (4–6 сут), когда уже возник гнойно-некротический процесс в почке, удаление камня почки или мочеточника должно сопровождаться обязательным дренированием лоханки почки путем пиело-или нефростомии с одновременной декапсуляцией почки.

В еще более поздние сроки гнойно-воспалительного процесса в почке с признаками выраженной интоксикации организма основная цель оперативного вмешательства состоит в дренировании и декапсуляции почки, а устранение причины возникновения вторичного острого пиелонефрита (например, удаление камня мочеточника) допустимо лишь в том случае, если оно не усложняет операцию и не отягощает состояние больного.

При множественных карбункулах почки, гнойном расплавлении ее паренхимы, пионефрозе и хорошей функции контралатеральной почки прибегают к нефрэктомии.

Консервативное лечение с острым пиелонефритом при наличии окклюзии мочевых путей не приносит успеха, несмотря на применение самых мощных антибиотиков и химических антибактериальных препаратов.

И наоборот, своевременное устранение препятствия оттоку мочи или самостоятельное отхождение мелкого камня в мочеточнике приводит к быстрому купированию атаки острого пиелонефрита. В связи с этим основной задачей лечения больных острым вторичным пиелонефритом является быстрое восстановление оттока мочи.

При вторичном остром пиелонефрите прогноз менее благоприятен, чем при первичном, так как у этих больных воспалительный процесс в почке гораздо чаще переходит в хроническую форму, либо осложняется гнойно-деструктивным и изменениями в почке, требующими нефрэктомии. Успех лечения пиелонефрита, а следовательно, и его прогноз в основном зависят от своевременности восстановления оттока мочи из почки.

источник