Аппендицит с генерализованный перитонит

Аппендицит с перитонитом могут беспокоить человека в одно время. Первая болезнь характеризуется воспалением аппендикса. Пациент в обязательном порядке должен быть прооперирован.

При наличии ошибок в процессе проведения операции, возможны различные осложнения. В их числе перитонит – одна из самых опасных болезней, возникающих на фоне проблем с аппендиксом.

Операция по удалению отростка не считается сложной, опасной. Принести проблемы могут осложнения, возникающие на фоне запущенной формы заболевания. Перитонит – одно из самых серьезных последствий.

При отсутствии лечения или неправильной схеме врачебных мероприятий встречались случаи со смертельным исходом. Недуг характеризуется воспалением органов брюшной полости. Возникать может самостоятельно, но чаще встречается после проблем с аппендицитом.

Патогенная зона стремительно расходится по организму. Через сутки после проведения операции или возникновения начальных симптомов перитонит при аппендиците прогрессирует.В течение суток вероятность удачного исхода высока, но каждый последующий час уменьшает шанс нормального проведения операции.

Перитонит развивается как самостоятельная болезнь в случаях:

• Разрыва аппендикса.
• Осложнений после панкреатита.
• Пробития стенок желудка, кишечника.
• Неправильного проведения операции на брюшной полости.
• Заболеваний гинекологического характера.

Аппендицит при беременности возникает достаточно часто. В случае разрыва, возникает перитонит.

Симптоматика у обоих недугов схожая, но в случае перитонита симптомы более выраженные. Признаки перитонита и аппендицита:

• Сильная боль в животе. Обычно ощущения возникают в нижней части. Не прекращаются во время ходьбы, усиливаются при надавливании на место травмы. Иногда возникает симптом «мнимого улучшения состояния». Нервные окончания зоны поражения болезни теряют чувствительность, после чего возникает чувство облегчения. Ощущение обманчиво, боль вскоре возвращается;
• Вздутие живота. Распухать полость может до небывалых размеров, что зачастую вызывает панику у больного. Первое действие в подобном случае – обращение к медикам;
• Напряжение передней части брюшной мускулатуры;
• Повышение температуры. Каждая инфекция такого рода вызывает защитную реакцию организма;
• Невозможность мочеиспускания;
• Сильная усталость, учащение сердцебиения;
• Потеря аппетита, невозможность или сложности при дефекации.

Высока вероятность скопления жидкости в пораженной зоне. Больного начинает тошнить, нередко случается рвота. Сначала позывы единовременные, в дальнейшем они возникают все чаще.

После очищения желудка от еды, рвота может продолжаться. Встречаются примеси крови в ней. Никакого облегчения для больного рвота не вызывает, острый перитонит необходимо срочно устранить.

Независимо от причины появления болезни, диагностировать заболевание самостоятельно нельзя. Заниматься определением недуга должен врач. Важно вовремя выявить проблему, чтобы не возникло дополнительное осложнение.

Возможно серьезное последствие: септический шок, сепсис. Дальше стремительно понизится артериальное давление, инфекция распространится на соседние системы и органы.

Чтобы поставить диагноз, врачу необходимо провести осмотр пациента, после чего назначаются исследования:

• УЗИ, рентген, КТ;
• взятие образцов брюшной полости на анализ.

Последнее исследование проводится путем введения сквозь кожу тонкой иглы, взятия образцов жидкости. Исследования направлены на выявление инфекций в полученном составе.

Используется специальный способ пальпации. Врач давит на определенные места, после чего резко снимает пальцы. Если имеет место перитонит, больной ощутит резкую боль сразу после снятия пальцев с живота. Во время проведения действий боль практически отсутствует.

Существует диффузный и местный перитонит. Первый вид характеризуется полным воспалением всей брюшной полости. Второй – воспалительный процесс протекает в определенном месте. Гнойный аппендицит повышает вероятность возникновения сопутствующих заболеваний. После проведения анализов становится понятен вид перитонита, определяется очаг воспаления.

При подозрении на перитонит на фоне аппендицита пациента помещают под обязательное врачебное наблюдение. В случае подтверждения диагноза на оба заболевания, требуется срочное проведение операции. Брюшная полость должна быть очищена, а аппендикс удален, чтобы больной не испытывал сильную боль.

Обнаруженный перитонит в результате разрыва аппендикса служит поводом для особого вмешательства. Проведение операции отличается от обычных действий, когда работа направлена на лечение одной болезни. Хирургу требуется удалить больной участок кишечника, прочистить кишечную полость от нагноений. При наличии разрывов, они обязательно зашиваются.

Обычно больной не может добраться своим ходом до больницы из-за сильной боли. Выезжает бригада скорой помощи. Иногда попасть в медучреждение помогают родственники или знакомые. Такой подход не рекомендуется: пациенту иногда требуется оказание срочной медпомощи, проведение реанимационных действий по пути.

После операции требуется проведение антибактериальной терапии. Иногда она заменяется обычным приемом лекарственных средств. Антибиотикотерапия требуется для снижения риска осложнений. Нередко перитонит не пролечивается до конца, требуются дополнительные врачебные вмешательства.

Вместе со средствами антибактериального действия, нередко назначаются витаминные комплексы. Подобные меры требуются для укрепления ослабленного иммунитета, поддержания организма в нормальном состоянии.

Высока вероятность развития осложнений, так что дренажные трубки могут вставляться в брюшную полость повторно для откачки гноя.

Важно соблюдение врачебных предписаний, диеты после операции для успешного и быстрого восстановления. Доктор рекомендует к употреблению определенный набор продуктов на время, необходимое для полного излечения. В течение 4– 7 дней больной должен отказаться от тяжелой, сухой пищи, заменить ее бульонами.

Режим питания соблюдать обязательно, чтобы уменьшить вероятность рецидива. Диета формируется диетологами или лечащим врачом. Некоторые моменты в питании обговариваются индивидуально.

В первый день после операции разрешается употребление следующих продуктов:

1. Слабого чая с минимальной дозой сахара.
2. Киселя, в котором запрещены цитрусовые добавки.

Дальше рацион становится более разнообразным. Добавляются продукты:

• Нежирное картофельное пюре;
• Рис;
• Бульоны, приготовленные на основе нежирных сортов мяса;
• Йогурты с малым процентом жирности.

Через 4-7 дней режим питания расширяется. Можно употреблять:

• Нежирные сорта мяса;
• Кисломолочная продукция с низким процентом жирности;
• Любые нежирные каши;
• Фрукты и овощи (кроме цитрусовых культур).

Обязателен отказ от следующих продуктов:

• Жареных и острых, копченых;
• Приправ;
• Жирных сортов рыбы и мяса;
• Жидкостей с газами;
• Сладостей и мучных изделий;
• Алкогольных напитков.

Чтобы восстановить водный баланс организма, пить много жидкости. Вода помогает ускорить заживление ран в брюшной полости.

Исход заболеваний зависит от многочисленных факторов. Важной является стадия, на которой началось оказание медицинской помощи. Влияет на конечный результат характер протекания болезни, крепость иммунитета больного.

Врачебные прогнозы бывают различными: при верных действиях медиков высока вероятность выздоровления. Если мероприятия были оказаны с опозданием, специалисты не смогли своевременно оказать квалифицированную помощь, возможны тяжкие последствия.

При отсутствии правильного лечения есть риск развития заболеваний:

• Гангренозный перитонит;
• Почечная недостаточность;
• Абсцессы;
• Распространение гноя на органы брюшной полости;
• Отмирание ткани отростка при аппендиците можно не допустить, если соблюдать предписанные врачом меры, своевременно обращаться за медицинской помощью;
• Бактериемия — возникает при некачественном лечении аппендицита, в кровь попадает инфекция, распространяются вирусы из пораженной части тела. Выявить заболевание можно путем проведения анализа крови, определяющего наличие патогенных микроорганизмов. Если болезнь вовремя обнаружится, проводится терапия антибиотиками, заболевание проходит;
• Пилефлебит — характеризуется нагноением воротной вены. В теле быстро распространяется инфекция, происходит интоксикация. Органы и ткани при несвоевременном лечении быстро теряют возможность нормально функционировать. Только своевременное диагностирование поможет избежать серьезных последствий.

Вероятность обнаружения перитонита при аппендиците достаточно высокая, если не приняты своевременные меры лечения. Лучшая профилактика обоих болезней – обращение к врачу при малейших подозрениях на эти недуги, возникновении схожей симптоматики.

источник

Острый аппендицит — воспалительное поражение червеобразного отростка слепой кишки, самое распространённое острое хирургическое заболевание органов брюшной полости.

Частота встречаемости в популяции США и странах Европы составляет от 7 до 12%. Ежегодно в США проводят около 250 000 оперативных вмешательств по поводу данной патологии, в Великобритании — до 40 000. В России в 2014 г. на стационарном лечении находились 225 636 больных острым аппендицитом, 224 412 из них были оперированы, летальность составила 0,13%.

Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте. Чаще его диагностируют у пациентов в возрасте от 10 до 19 лет. Вместе с тем за последнее время в этой группе заболеваемость снизилась на 4,6%, в то время как в группе пациентов 30-69 лет увеличилась на 6,3%. Соотношение мужчин и женщин составляет соответственно 1,3-1,6:1. Тем не менее оперативных вмешательств больше у женщин, что связано с гинекологическими заболеваниями, протекающими под маской острого аппендицита.

Вид острого аппендицита (морфологическая форма):

• абсцессы брюшной полости различной локализации (периаппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный);

Основной причиной развития острого аппендицита является нарушение пассажа содержимого из полости червеобразного отростка. Оно может быть обусловлено копролитами, глистной инвазией, пищевыми массами, лимфоидной гипертрофией, различными новообразованиями. Постоянная секреция слизи в условиях обструкции просвета аппендикса приводит к повышению давления внутри его просвета. Быстрому повышению внутрипросветного давления способствуют малые размеры полости отростка. Застой содержимого червеобразного отростка создаёт условия для развития патогенной бактериальной флоры. По мере возрастания давления развивается ишемия слизистой оболочки отростка. При достижении давления 85 мм рт.ст. развивается тромбоз венул, приток по артериолам при этом сохраняется, внешне это проявляется увеличением в размерах и уплотнением червеобразного отростка. Слизистая оболочка аппендикса истончается, изъязвляется и становится проницаемой для бактерий. В случае продолжающегося роста внутрипросветного давления развивается инфаркт, некроз всех слоёв стенки червеобразного отростка и, как следствие, его перфорация. Содержимое червеобразного отростка, обсеменённое патогенной флорой, служит причиной развития абсцесса либо перитонита при деструктивных формах острого аппендицита. У пациентов пожилого и старческого возраста возможен так называемый первичный гангренозный аппендицит, связанный с тромбозом a. appendicularis, которая не имеет анастомозов.

Несмотря на распространённость, острый аппендицит не всегда прост для диагностики и нередко ставит в затруднение даже опытных хирургов. Острый аппендицит необходимо исключать у каждого пациента с болями в животе. Правильная постановка диагноза во многих случаях зависит от сбора анамнеза.

Боль — основная жалоба пациента при обращении к врачу. Наиболее часто она возникает в ночное время суток либо в предутренние часы. Как правило, боль возникает в эпигастрии либо в околопупочной области, также она может быть и без чёткой локализации — по всему животу. Боль в эпигастральной области может сопровождаться тошнотой и рвотой, которые носят рефлекторный характер. Через несколько часов происходит миграция болей в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Подобное смещение болей весьма характерно для острого аппендицита, однако не следует забывать о возможности прикрытой прободной язвы желудка или ДПК либо острого панкреатита.

У пациентов с острым аппендицитом иногда могут наблюдаться дизурические явления. В случае тазового или ретроцекального расположения червеобразного отростка возможна диарея, однако в большинстве наблюдений у пациентов отсутствует стул в день заболевания и даже могут развиться явления кишечной непроходимости, что у больных без предшествующего хирургического анамнеза может помочь в установлении правильного диагноза.

При осмотре пациентов чаще всего выявляют признаки системной воспалительной реакции. Может наблюдаться гипертермия, которая в зависимости от формы острого аппендицита достигает 38,5 °С.

ЧСС также вариабельна и зависит от стадии воспалительного процесса. При гангренозном аппендиците отмечают тахикардию до 120 в минуту, при этом температура тела может быть нормальной или даже сниженной. Такое несоответствие пульса температуре тела на фоне тяжёлого воспалительного процесса носит название симптома «токсических ножниц».

Осмотр живота начинают с перкуссии, при этом может быть выявлен симптом Раздольского — зона гиперстезии в правой подвздошной области. В дальнейшем переходят к пальпации передней брюшной стенки — при этом можно определить ряд феноменов. Симптом Ровзинга — боль, появляемая в правой подвздошной области при толчкообразных движениях, наносимых с левой стороны; симптом Ситковского — появление или усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку; симптом Бартомье-Михельсона — усиление пальпаторной болезненности в правой подвздошной области в положении больного на левом боку. При деструктивных формах острого аппендицита выявляют признаки раздражения брюшины — напряжение мышц живота в правой подвздошной области, симптом Данфи (усиление болей при кашле), Щёткина-Блюмберга (резкое усиление болей при быстром отдёргивании руки после медленного надавливания на брюшную стенку), Воскресенского (симптом «рубашки»).

В случаях ретроцекального расположения воспаленного червеобразного отростка возможен положительный симптом Образцова (появление болей в правой подвздошной области во время поднимания и последующего опускания больным вытянутой правой ноги). Для аппендицита в тазовой позиции характерен симптом Коупа (усиление болей при ротации наружу согнутой в коленном суставе правой ноги). Очень важно выполнять влагалищное и ректальное исследования, во время проведения которых можно выявить нависание и болезненность сводов влагалища и передней стенки прямой кишки за счёт наличия в полости малого таза воспалительного экссудата (больной при этом должен лежать на спине!).

При перфоративном аппендиците больные, как правило, отмечают момент, когда произошло прободение стенки аппендикса. При этом боли резко усиливаются, могут приобрести разлитой характер. При осмотре пациента отмечают гипертермию до 39 °С, тахикардию. При пальпации передней брюшной стенки — положительные симптомы раздражения брюшины.

Шкала Альварадо — балльная оценка вероятности острого аппендицита. Впервые была предложена для диагностики острого аппендицита в 1986 г. Она основана на симптомах и лабораторных показателях, каждому из которых присвоены определённые баллы. При сумме баллов 5-6 острый аппендицит возможен в 40-50%, при сумме 7-8 — вероятен, при 9-10 баллах этот диагноз наиболее вероятен. Ранее данная шкала широко использовалась, но с появлением МСКТ (Мультиспиральная компьютерная томография) она отошла на второй план. Ряд исследований доказали преимущество инструментальных методов диагностики перед балльной системой. Тем не менее эта шкала может стать хорошим подспорьем для молодых специалистов в определении показаний к выполнению лучевых методов диагностики.

В общем анализе крови в большинстве случаев выявляют лейкоцитоз за счёт увеличения числа нейтрофилов. Лишь у 10% пациентов с острым аппендицитом уровень лейкоцитов остаётся нормальным. Высокий лейкоцитоз (свыше 20х10 9 г/л) встречается у пациентов с гангренозным либо перфоративным аппендицитом. Следует учитывать, что в течение нескольких часов с момента развития гангрены отростка лейкоцитоза может и не быть (лейкоциты из периферической крови устремляются в очаг деструкции).

Общий анализ мочи неспецифичен, его используют для исключения патологии почек и мочевыводящих путей. Следует отметить, что при остром аппендиците возможна небольшая лейкоцитурия либо микрогематурия в тех случаях, когда воспалённый отросток предлежит к мочеточнику или мочевому пузырю.

В большинстве случаев для правильной постановки диагноза «острый аппендицит» достаточно тщательно собранного анамнеза и данных объективного осмотра пациента, вместе с тем нередко возникают ситуации, когда причина болей в правой подвздошной области остаётся неясной, в таких случаях следует использовать дополнительные методы инструментальной диагностики.

КТ брюшной полости занимает лидирующие позиции в дифференциальной диагностике острого аппендицита. Чувствительность данного метода достигает 95%. Признаки острого аппендицита можно выявить на любом компьютерном томографе, при этом применение контрастного вещества не требуется. Классическими радиологическими признаками воспалённого червеобразного отростка являются: увеличение его в диаметре больше 7 мм, утолщение стенки аппендикса, по мере развития воспаления можно увидеть утолщённую и отёчную брыжеечку отростка, жидкость в брюшной полости. Кроме того, можно выявить забрюшинную флегмону и абсцессы различной локализации (периаппендикулярный, тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный). В 50% случаев выявляют копролиты, перекрывающие просвет червеобразного отростка.

Вместе с тем использование КТ во всех случаях подозрения на острый аппендицит не оправдано. Не стоит забывать, что в случаях классической картины заболевания дополнительные обследования — это потеря времени, радиационная нагрузка на пациента, а при использовании контрастного вещества возможны аллергические реакции, нефропатия. КТ ценна для проведения дифференциальной диагностики причин абдоминального болевого синдрома. Данный метод визуализации нежелателен у беременных и детей.

УЗИ органов брюшной полости — неинвазивный метод диагностики. Чувствительность данного метода достигает 85%. Он может быть использован у любой категории больных и в том числе как альтернатива КТ. Ультразвуковые признаки острого аппендицита — утолщение и увеличение размеров червеобразного отростка, наличие копролитов в просвете, его ригидность, жидкость в правой подвздошной ямке. С помощью УЗИ можно выявить аппендикулярный инфильтрат и определить его абсцедирование. Также УЗИ ценно для исключения патологии мочевыделительной системы и заболеваний органов малого таза у женщин. Следует помнить, что УЗИ — в достаточно высокой степени операторзависимый метод диагностики, результаты которого полностью зависят от квалификации специалиста, который его выполняет и интерпретирует.

Диагностическая лапароскопия показана в тех случаях, когда диагноз остаётся неясным, несмотря на применение неинвазивных методов. Метод позволяет визуализировать червеобразный отросток, осмотреть органы брюшной полости и малого таза. В случае выявления острого аппендицита возможно выполнение эндоскопического хирургического пособия.

Нередко в связи с отсутствием специфических симптомов заболевания острый аппендицит приходится дифференцировать почти от всех острых заболеваний органов брюшной полости.

Лечебная тактика при остром аппендиците в нашей стране общепризнана, она заключается в экстренном хирургическом вмешательстве при любой форме заболевания и большинстве осложнений. Исключение составляет только плотный аппендикулярный инфильтрат. Аппендэктомию предпочтительнее выполнять в условиях общей анестезии. Необходимо профилактическое введение антибиотиков за 30 мин перед операцией. При катаральной и флегмонозной формах аппендицита назначать антибактериальные средства в послеоперационном периоде не следует. У пациентов с гангренозным и перфоративным аппендицитом необходимо проведение антибактериальной терапии, направленной на анаэробную и аэробную микрофлору.

Лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците в настоящее время является операцией выбора. В ряде случаев она служит продолжением диагностического эндоскопического обследования.

В сравнении с традиционным вмешательством у эндохирургического есть ряд преимуществ — малая инвазивность, возможность ранней активизации больных, снижение числа раневых осложнений, меньший стационарный период, быстрые сроки реабилитации пациента. Тем не менее существует ряд ограничений, которые не позволяют использовать данное вмешательство у всех без исключения пациентов с острым аппендицитом. Во-первых, не каждый стационар в достаточной степени оснащён необходимым оборудованием. Во-вторых, возможно наличие у пациента сопутствующей патологии, которая может препятствовать использованию напряжённого карбоксиперитонеума (хотя существует возможность обойти это препятствие, используя некоторые методические приёмы и различные способы лифтинга). В-третьих, хирург может реально встретиться с техническими трудностями при массивном спаечном процессе, ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка, а также выраженных воспалительных изменениях купола слепой кишки. И наконец, у хирурга может отсутствовать опыт подобных операций. Последние два обстоятельства могут стать причиной конверсии, с накоплением опыта клиники и хирургов частота конверсии значимо снижается. Тем не менее «открытая» аппендэктомия всегда должна оставаться в арсенале экстренной хирургии.

«Открытая» аппендэктомия. Доступ выполняют в правой подвздошной ямке косым разрезом по Волковичу-Дьяконову. Апоневроз наружной косой мышцы рассекают ножницами по ходу волокон. Внутреннюю косую и поперечную мышцы без пересечения разводят по ходу волокон. После вскрытия брюшины и визуализации отростка его выводят в рану, убеждаются в характере его изменений и выполняют антеградную аппендэктомию. Лигируют брыжеечку отростка, при этом необходимо убедиться, что в узел попала собственная артерия червеобразного отростка. Основание отростка после пережатия зажимом перевязывают быстро рассасывающейся нитью. Вслед за этим культю червеобразного отростка, предварительно обработанную спиртом, погружают с помощью кисетного и Z-образного швов.

При необходимости (ретроцекальное или ретроперитонеальное расположение отростка, выраженный спаечный процесс) выполняют ретроградную аппендэктомию. При этом первым этапом между лигатурами пересекают червеобразный отросток у основания. Обработка и погружение культи идентичны таковым при обычной аппендэктомии. После этого выделяют тело и верхушку червеобразного отростка, по частям перевязывая брыжеечку отростка.

При выявлении катаральных изменений отростка необходимо предварительно выполнить ревизию полости малого таза и тонкой кишки и, убедившись в отсутствии другой острой абдоминальной патологии, выполнить аппендэктомию.

Перфорация червеобразного отростка и разлитой гнойный перитонит — наиболее частые и опасные осложнения острого аппендицита. Раннее оперативное вмешательство направлено на предотвращение именно этих жизнеугрожающих патологических состояний.

Аппендикулярный инфильтрат представляет собой конгломерат спаянных между собой органов и тканей, расположенных вокруг воспалённого червеобразного отростка. В образовании инфильтрата принимают участие слепая кишка, петли тонкой кишки, большой сальник и париетальная брюшина. Аппендикулярный инфильтрат — своего рода защитная реакция организма, направленная на ограничение воспалительного процесса от свободной брюшной полости. Чаще всего он возникает при флегмонозном аппендиците, но иногда в его центре располагается аппендикс, который подвергся полной деструкции.

Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата проявляется на 4-5-й день от начала заболевания. Самостоятельные боли в животе, как правило, стихают, но сохраняются субфебрилитет, болезненность при пальпации правой подвздошной области, где определяется плотное, умеренно болезненное и малоподвижное опухолевидное образование. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют, выявляют умеренный лейкоцитоз. Это осложнение острого аппендицита следует дифференцировать от опухоли слепой кишки. В диагностике используют УЗИ и КТ. В процессе консервативного лечения с помощью повторного УЗИ может быть оценена динамика воспалительного процесса.

Аппендикулярный инфильтрат может либо рассосаться, либо нагноиться (абсцедировать). При плотном инфильтрате показано консервативное лечение. Назначают антибактериальную терапию, щадящую диету, ограничивают физическую активность. Если инфильтрат рассосался, больному рекомендуют аппендэктомию в плановом порядке через 6-8 нед. Перед операцией с целью дообследования необходимо выполнение колоноскопии либо ирригоскопии с целью исключения рака толстой кишки, а также УЗИ и КТ органов брюшной полости. Возможны как лапароскопическая, так и «открытая» аппендэктомия.

При обнаружении во время операции, выполняемой по поводу острого аппендицита, рыхлого инфильтрата, его разъединяют. Плотный, малоподвижный инфильтрат без признаков абсцедирования разрушать не следует, так как это сопряжено с угрозой повреждения образующих его органов. В настоящее время в такой ситуации от введения тампонов в брюшную полость отказались. В послеоперационном периоде назначают медикаментозное лечение по изложенным выше принципам. При неэффективности консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата он нагнаивается с образованием аппендикулярного абсцесса.

источник

По степени распространения:

1.1 Аппендикулярный инфильтрат

1.2 Аппендикулярный абсцесс

Перитонит — частое и наиболее тяжелое осложнение острого аппендицита в детском возрасте, которое возникает в 8 — 10% всех случаев заболевания, причем у детей первых 3 лет жизни в 4 — 5 раз чаще, чем в более старшем возрасте.

Патофизиология. Перитонит чаще всего является вторичным заболеванием. Первичный очаг инфекции брюшной полости, в данном случае, аппендицит, обеспечивает выделение медиаторов воспаления из трех источников: тканей разрушенного аппендикса, разрушенных бактерий и лейкоцитов. Медиаторы воспаления поступают в кровь через значительную площадь всасывания брюшины, что приводит к дегидратации вследствие торможения перистальтики кишечника, экссудации жидкости в брюшную полость, рвоты, повышению температуры. Дегидратация приводит к гиповолемии и, вследствие этого, к тахикардии. Те же медиаторы воспаления приводят к раздражению лимфоидной системы и выбросу лейкоцитов в периферическую кровь. Таким образом развиваются три важных клинических симптома деструкции аппендикса: лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз.

Клиническое течение и тактика лечения аппендикулярных перитонитов.

Местный перитонит диагностируется, если гнойный экссудат распространяется на 1-2 смежные области брюшной полости (правый латеральный канал, полость таза). Общий перитонит принято диагностировать, если гнойный экссудат растпространяется на 3 и более областей брюшной полости.

Местный перитонит бывает двух видов – аппендикулярный инфильтрат и аппендикулярный абсцесс.

Развивается в течение 3-5 дней после начала заболевания при отсутствии лечения.

Пальпируется плотное, болезненное малоподвижное опухолевидное образование в правой подвздошной области (или в тазу при тазовом расположении, или по правому фланку при ретроцекальном расположении).

Признаки пареза кишечника.

Лейкоцитоз 15-20 тыс/мл, Т-37-38 С 0 , тахикардия.

При УЗИ обследовании обнаруживается конгломерат петель в правой подвздошной области.

Если возраст ребенка – до 3 лет, то лечение оперативное, т.к. вероятно быстрое распространение (генерализация) гнойного процесса вследствие короткого сальника, неспособного к ограничению инфекции в нижних этажах брюшной полости.

Если возраст ребенка – более 3 лет, возможна консервативная тактика, состоящая в:

в/в антибиотикотерапии, направленной против кишечной микрофлоры, включающая метронидазол, гентамицин, цефтриаксон;

строгом постельном режиме.

Выздоровление. Рассасывание инфильтрата контролируется по клиническим, лабораторным, УЗИ данным. Ребенок выписывается из стационара на 2 месяца. Рекомендуется удаление аппендикса даже в отсутствии симптомов его раздражения через 2 месяца после выздоровления после аппендикулярного инфильтрата вследствие компрометации отростка и высокой вероятности его воспаления теперь уже с генерализованным перитонитом.

Абсцедирование. Нагноение инфильтрата контролируется по клиническим, лабораторным, УЗИ данным. При этом производится операция – дренирование абсцесса без удаления отростка, что часто технически не представляется возможным. Абсцесс переводится в инфильтрат; тактика лечения такая же, как и при аппендикулярном инфильтрате.

Развивается в течение 6-7 дней после начала заболевания при отсутствии адекватного лечения.

Пальпируется плотное, чрезвычайно болезненное малоподвижное опухолевидное образование в правой подвздошной области (или в тазу при тазовом расположении, или по правому фланку при ретроцекальном расположении).

Признаки пареза кишечника.

Лейкоцитоз 20-30 тыс/мл, Т-37-38 С 0 , тахикардия.

При УЗИ обследовании обнаруживается конгломерат петель в правой подвздошной области с областью расплавления (гной).

При аппендикулярном абсцессе производится операция – дренирование абсцесса без удаления отростка, что часто технически не представляется возможным. Абсцесс переводится в инфильтрат; тактика лечения такая же, как и при аппендикулярном инфильтрате.

Общий перитонит различают диффузный и разлитой.

Диффузный перитонит диагностируется, если гнойный экссудат распространяется на 3-5 областей брюшной полости, разлитой перитонит – при распространении гнойного процесса на 5-9 областей брюшной полости.

Патофизиологияобщего перитонита аналогична таковой при местном перитоните.

Развивается на протяжении от 2-3 до 5-7 дней от начала заболевания.

Жалобы на боль в животе (постоянную), рвоту, лихорадку, вялость.

При пальпации определяется резкая болезенность передней брюшной стенки. Клинически степень распространения процесса, а потому и диагноз диффузного или разлитого перитонита определяется по распространению болезненности на передней брюшной стенке, которая соответствует распространению гнойного экссудата в брюшной стенке. При болезненности вокруг области расположения аппендикса, затрагивающей 2-3 области брюшной полости, считают, что перитонит диффузный. При болезненности «по всему животу», отсутствие участия передней брюшной стенки в дыхании (раздражение париетальной брюшины), «доскообразном животе» (сопротивление мышц живота), говорят о разлитом перитоните.

Лейкоцитоз 30-40 тыс/мл, Т-37-38 С 0 , тахикардия.

Лечение оперативное после краткой предоперационной подготовки. Доступ определяется распространенностью гнойного процесса в брюшной полости. Поэтому классификация перитонитов имеет клиническое значение, поскольку определяет оперативный доступ. При диффузном перитоните из местного доступа по МакБурнею возможно как удалить воспаленный отросток, так и адекватно санировать брюшную полость от гнойного экссудата. При разлитом перитоните из местного доступа возможно лишь удаление отростка, а адекватная санация всех областей брюшной полости технически невозможно. Поэтому при разлитом перитоните принята необходимой срединная лапаротомия для санации брюшной полости от гноя.

Антибиотикотерапия (метронидазол, цефтриаксон, гентамицин).

Дренировать брюшную полость необходимо в исключительных случаях (если нет уверенности в удалении всего отростка при ретроцекальном его расположении, при аппендикулярном абсцессе, т.е. местном перитоните, см. выше), поскольку дренирование брюшной полости в два раза увеличивает процент спаечной кишечной непроходимости.

В послеоперационном периоде – постепенное введение диеты (на 2-3 день – диета № 17А, на 4-5-№17Б, на 7-8 день – общий стол).

Абсцесс подкожно-жировой клетчатки.

Абсцесс брюшной полости (тазовый, поддиафрагмального пространства, межкишечниый).

Полная или частичная спаечная кишечная непроходимость.

источник

Клиническая картина генерализованного перитонита проявляется диффузными болями по всему животу и тяжелой интоксикацией. Пациент обычно малоподвижен, его живот доскообразно напряжен, отмечаются значительное усиление болезненности и непроизвольная защитная реакция на пальпацию и сотрясение брюшной стенки. Удивительно, однако, что недостаточно опытным клиницистам и в этих случаях не удается поставить диагноз.

Это особенно относится к престарелым пациентам вследствие слабости их мышечной стенки и пониженной болевой реакции. Наиболее частой ошибкой при физикальном исследовании является грубая «глубокая» пальпация живота, которая может вызвать значительное напряжение мышц даже у пациента без всякой абдоминальной патологии.

Пальпация живота при подозрении на генерализованный перитонит должна быть очень нежной и не причинять больному дополнительных страданий. Пупок — наиболее чувствительное место, где брюшина почти прилежит к коже. Поэтому одним из эффективных приемов при физикальном исследовании больного с подозрением на перитонит является нежная пальпация пупочного кольца, где болезненность наиболее очевидна. Мы понимаем, что на данном этапе своей хирургической карьеры вы не нуждаетесь в подробной лекции по обследованию острого живота, но все же с извинением хотим подчеркнуть, что отсутствие симптома «отдачи» (Щетки-на) не значит ровным счетом ничего и для выявления раздражения брюшины лучше попросить больного покашлять, слегка потрясти его постель и очень нежно проперкутировать его живот.

Двумя наиболее частыми причинами генерализованного перитонита у взрослых являются перфоративная гастродуоденальная язва и перфорация толстой кишки, а у детей — перфоративный аппендицит. Ведение больного с диффузным перитонитом подразумевает предоперационную подготовку и операцию через несколько часов. В любом случае пациента следует брать в операционную только после адекватной предоперационной подготовки, как это изложено в соответствующей статье.

Важным исключением является ведение пациента с острым панкреатитом (ОП). В то время как у большинства больных ОП выявляется лишь слабая чувствительность в эпигастрии, в отдельных случаях наблюдается картина, весьма похожая на диффузный перитонит. Поэтому у любого пациента с соответствующими абдоминальными симптомами целесообразно определять уровень сывороточной амилазы.

У пациентов с местным перитонитом клинические проявления наблюдаются в одном из 4 квадрантов живота. В правом нижнем квадранте наиболее частой причиной местного перитонита является острый аппендицит, в правом верхнем — острый холецистит (ОХ), в левом нижнем — острый дивертикулит. Перитонит в левом верхнем квадранте встречается редко. Как правило, местный перитонит не всегда служит показанием к немедленной операции («хирургия сейчас») и даже к отложенной («хирургия вечером») операции.

Если диагноз местного перитонита еще окончательно не выяснен, вначале допустимо консервативное ведение. Пациента помещают в хирургическое отделение, назначают антибиотики внутривенно (если, например, рассматривается диагноз ОХ или дивертикулита), инфузионную терапию и наблюдают при периодическом физи-кальном обследовании. Время — лучший диагност: при повторном осмотре больного через несколько часов вы можете выявить у него все признаки, которые ранее были неясны. Единственным безусловным исключением из этого правила является неблагополучие в правом нижнем квадранте живота при предположительном диагнозе острого аппендицита; в этом случае аппендэктомия настоятельно показана без отсрочки с целью наблюдения.

Однако если в правом нижнем квадранте живота при пальпации определяется некая масса, прибегают к рабочему диагнозу аппендикулярного инфильтрата, при котором начальное лечение — консервативное. Взгляды хирургов на лечение ОХ варьируют. Несмотря на обычную безопасность начального лечения таких больных антибиотиками, большинство хирургов избирают операцию в случаях так называемого «горячего» желчного пузыря, но проводят ее, отложив «на вечер», либо даже «на утро» следующего дня. Этот активный подход безусловно оправдан у пациентов с ухудшением воспалительного процесса при консервативном лечении (пожилых больных с диабетом или больных с иммунной недостаточностью, у которых мала вероятность купировать ОХ только антибиотиками).

источник

Перитонит при аппендиците развивается в результате его разрыва. Это осложнение угрожает не только здоровью, но и жизни пациента. Решение проблемы заключается в проведении аппендэктомии – экстренной операции по удалению аппендикса. На эффективность лечения оказывает влияние скорость обращения к врачу. Отросток постепенно заполняется гнойными массами.

Характерным признаком аппендицита осложненным начальной стадией перитонита считается сильная боль в правой части брюшины. Боль может отдавать в правое подреберье или органы малого таза. Женщины путают её с болевым синдромом, характерным для воспаления придатков.

Если не принять меры, острый аппендицит заканчивается перитонитом. В этом случае гнойный экссудат распространяется на органы малого таза и латеральный канал. Появляются следующие симптомы:

• температура тела достигает 37-38 С°;
• острая боль в правой части живота;
• потеря сознания;
• вздутие живота;
• тошнота и рвота;
• напряжение передних мышц брюшины;
• отдышка;
• учащение сердцебиения;
• запор.

Интенсивную боль может сменить «мнимое благополучие». Болевые рецепторы постепенно адаптируются к неприятным ощущениям.

Поэтому человек чувствует временное облегчение. В этом и заключается коварство заболевания. Если медицинская помощь отсутствует, вслед за облегчением появляются ярко выраженные симптомы интоксикации.

Воспалительный процесс в червеобразном отростке развивается постепенно. Спровоцировать его может сразу несколько факторов. К ним относят:

• гинекологические заболевания;
• воспаление в области слепой кишки;
• травмирование органов брюшной полости;
• осложненная родовая деятельность;
• язва;
• наличие паразитов;
• послеоперационные осложнения.

Разрыв аппендикса происходит в том случае, если человек не принимает никаких мер при возникновении боли в правой части живота. В некоторых случаях отросток разрывается самостоятельно, в других – процесс разрыва провоцирует поднятие тяжестей или неаккуратное движение. Стенки аппендикса разрываются на гангренозной стадии аппендицита. Она развивается на 2-3 день после начала воспалительного процесса.

Острый прогрессирующий аппендицит развивается в две стадии – катаральной и деструктивной. В первом случае воспалительный процесс не выходит за стенки аппендикса. На деструктивной стадии недуга воспаление распространяется на близлежащие органы в правой подвздошной ямке. Чаще всего перитонит развивается именно на этом этапе. Чтобы спасти человеку жизнь необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Для устранения последствий после удаления аппендицита проводится перитонеальный диализ.

При развитии перитонита практикуется только оперативное вмешательство. Возникновение болевого приступа – серьезный повод для обращения к врачу. Больного необходимо транспортировать в ближайшее медицинское учреждение.

Лапароскопическим путем операцию не проводят. Первоначально устраняются гнойные массы. Брюшная полость тщательно промывается. Червеобразный отросток полностью удаляется. Для обеспечения оттока свободной жидкости из брюшной полости устанавливается дренажная система. Некоторое время трубки, выводящие гной, остаются в животе.

После проведения операции пациент некоторое время находится в стационаре. В этот период рекомендуется придерживаться особой схемы питания. Первый день пациента не кормят. Затем назначают щадящую диету. Она подразумевает 5-6 приемов пищи в день. Не допускается употребление чрезмерно острых и соленых блюд. От продуктов с высоким содержанием клетчатки необходимо отказаться.

Также необходим прием антибактериальных препаратов. Они позволяют предотвратить развитие послеоперационных осложнений. Для укрепления защитных сил организм назначается прием иммуномодуляторов. Дополнительно принимаются витаминные комплексы.

В послеоперационный период требуется постоянное наблюдение за пациентом. Вероятность появления осложнений зависит от того, когда была оказана медицинская помощь. Немаловажное значение имеет характер патологического процесса и изначальное состояние здоровья человека.

Катаральная стадия перитонита характеризуется ярко выраженной болью, которая может стать причиной потери сознания. Если провести операцию на этом этапе, гнойные массы не успеют распространиться на другие органы. При несвоевременном оказании помощи существует риск появления следующих осложнений:

• уремическая энцефалопатия;
• спаечный процесс в брюшине;
• некроз стенок кишечника;
• гнойное воспаление мягких тканей;
• нарушение процесса доставки кислорода тканям;
• сепсис;
• летальный исход.

Самая главная опасность перитонита заключается в высоком риске летального исхода. Согласно статистическим данным, коэффициент смертности составляет 20%. Ранняя диагностика заболевания значительно увеличивает вероятность благоприятного развития событий.

Так как перитонит является главным осложнением аппендицита, основа его профилактики заключается в своевременном обращении к врачу. Медицинское учреждение нужно посетить сразу после появления болезненных ощущений, до момента разрыва стенок червеобразного отростка. Также необходимо соблюдать следующие меры профилактики:

1. Рекомендуется соблюдать щадящую диету. Желательно ограничить употребление подсолнечных семечек.
2. Фрукты и ягоды следует тщательно очищать от косточек.
3. Необходимо вовремя лечить воспалительные заболевания в органах репродукции и пищеварительного тракта.
4. Если воспалительный процесс уже развивается, желательно отказаться от газообразующих продуктов. Они способствуют разрыву аппендикса.

Специалисты уделяют особое внимание выявлению патологического процесса. Диагностика перитонита производится путем пальпации. В подвздошной области и верхних отделах брюшины чувствуется напряжение мышц. При надавливании и постукивании по правой части живота болевой синдром усиливается. У женщин наблюдается интенсивная болезненность при тракции шейки матки во время гинекологического осмотра.

Периоды ремиссии считаются тревожным признаком. За ними следует ухудшение самочувствия. При обнаружении характерных признаков аппендицита или перитонита крайне не рекомендуется принимать меры самостоятельно. Больного следует разместить в горизонтальное положение. До приезда скорой не рекомендуется совершать резких движений.

источник

Аппендицит – состояние больного, требующее незамедлительного лечения из-за возможных осложнений и быстрого прогрессирования. Заболевание само по себе не страшно для жизни пациента, угрозу представляют осложнения, особенно перитонит. Аппендицит с перитонитом требует срочного хирургического вмешательства. Заболевание становится не просто осложнением, а угрозой жизни из-за воспаления полости брюшины. При затягивании пациент может умереть. Каковы признаки развития перитонита и последствия, как проходит послеоперационный период – описано в статье.

При развитии перитонита симптомы очень похожи на острый аппендицит. Самый важный признак – нестерпимое чувство боли и жжения в животе в области пупка, под правой стороной рёбер, как при аппендиците. Помимо основного, следует знать и сопутствующие симптомы:

• Пациент теряет аппетит.
• Появляется расстройство кишечника.
• Возможно нарушение в мочеиспускании.
• Гипертермия.
• Живот вздут от скопившихся газов.
• Сердечное недомогание.

Часто присутствует позыв к тошноте и рвоте. Следует обратить внимание на цвет рвотных масс. Они имеют зеленоватый отлив, постепенно возможно добавление кровяных сгустков. При наличии указанных симптомов у пациента требуется срочно вызвать врача или скорую помощь. В противном случае пациенту грозит скорая смерть.

Заболевание подразделяется на виды по степени тяжести заболевания. Выделяются стадии:

Кроме того, патологический процесс может быть как разлитым, так и местным. Разлитая форма болезни представляет наибольшую опасность для жизни. Так как инфекция распространяется по всей полости брюшины, абсолютно все органы подвергаются заражению, сбиваются с работы. Ситуация очень опасна для жизни. Когда перитонит местный, ситуация более стабильна, состояние больного некоторое время остается удовлетворительным, инфицирование сохраняется локализовано, без полного проникновения в брюшину.

Кроме того, перитонит классифицируют по типу жидкости, скапливающейся в брюшине. Классификация подразумевает такие типы, как:

Самым опасным считается гнойный перитонит. Он сопровождается частой обильной рвотой. В начальной стадии в содержании рвотной массы можно разглядеть содержимое желудка, но постепенно там появляются и частицы из кишечника, и даже каловые массы.

Есть ещё несколько видов заболевания. Но, кроме видов, различают и фазы болезни:

• Реактивная – продолжается в течение суток после начала боли. Постепенно боль усиливается, отмечается гипертермия, начинает беспокоить тошнота и рвота.
• Токсическая – продолжается 2-3 дня. Отличается тем, что организм начинает заражаться токсинами через кровь. Пациента мучает бесконечная рвота, наступает обезвоживание. Может сильно понизиться давление.
• Терминальная – отмирают нервные окончания в органах полости брюшины, в связи с чем больной чувствует временное облегчение от боли. Но при этом пациент находится в крайне тяжёлом состоянии, не реагирует на внешние раздражители, речь, прикосновения.

Врачи выделяют ещё и стадии:

1. Заболевание в стадии начальной, когда нет признаков заражения крови.
2. Следующая стадия, при которой наблюдается заражение крови в области органов брюшины.
3. Далее идёт стадия тяжёлого заражения, при которой в органах брюшины развиваются гнойные очаги.
4. Последняя стадия – стадия септического шока, при которой развивается недостаточность органов брюшной полости.

Независимо от стадии или фазы развития заболевания, перитонит крайне опасен, развивается стремительно и требует экстренной помощи пациенту!

Заболевание может быть диагностировано только врачом. Невозможно поставить подобный диагноз самостоятельно либо довериться близкому человеку. Изначально пациент должен быть осмотрен, после чего для подтверждения или снятия диагноза нужно сделать:

• Анализы крови и мочи.
• Обследование при помощи УЗИ внутренних органов.
• Диагностику при помощи МРТ или рентген аппаратуры.

При анализе крови и мочи определяется воспалительный процесс, а увидеть перитонит можно при проведении исследования ультразвуком. При этом врач сможет оценить состояние органов, расположенных в брюшине.

В крайне редких случаях прибегают к лапароскопии. Возможна пункция брюшной полости. Но самый эффективный способ рассмотреть состояние полости брюшины – УЗИ.

Сложно диагностировать болезнь у детей – вследствие их возраста – и у беременных женщин, так как увеличенная матка смещает все органы в брюшине. Боль и дискомфорт ощущаются иначе и не в том месте, где располагается воспаление обычно. Но при использовании УЗИ болезнь определяется безошибочно.

При поступлении пациента на ранней стадии болезни возможно применение антибиотиков для уничтожения части бактериальной среды и уменьшения очагов инфекции. Но при развитии перитонита показана экстренная операция, удаление червеобразного отростка, промывание брюшной полости, после чего устанавливается дренаж для свободного оттока жидкости из живота.

Трубки остаются на некоторое время в полости живота пациента для оттока гноя, который продолжает образовываться в брюшине некоторое время. Оперативное проникновение при перитоните проводится при помощи разреза на животе. Лапароскопия не применяется и считается опасной.

Важной составляющей лечения после острого аппендицита с перитонитом является соблюдение диеты. При несоблюдении условия щадящего питания на индивидуальных условиях возможно развитие осложнений уже после удаления воспалённого органа. Питание подбирается индивидуально к пациенту, но общие рекомендации есть для всех.

В первые сутки после удаления разрешены слабый чай и кисель.

На второй и третий день после операции допускаются:

• Картошка в виде пюре.
• Отварной рис.
• Нежирные бульоны на мясе, ни в коем случае не на кости.
• Кисломолочные йогурты.

Через 3 суток, при удовлетворительном самочувствии, можно дополнить рацион:

• Белым мясом (курица или рыба).
• Яблоками в печеном виде.
• Кашами на воде.

Обязательно следить за поступлением достаточного количества жидкости после перитонита для восполнения потери при острой стадии болезни и для благополучного заживления мест разрезов в ходе операции.

Запрещено употреблять после аппендицита с перитонитом:

• Острую, солёную, копчёную пищу.
• Соусы и майонезы.
• Жирные виды мяса и колбасы.
• Консервы всех видов.
• Выпечку и кондитерские изделия.
• Алкогольные напитки и газированные.

Помимо антибиотиков, диеты важно введение в организм витаминов для поддержания иммунной системы и жизненных сил пациента.

При заболевании важно оперативно среагировать и обратиться за помощью к врачам. При малейшем замедлении и несвоевременном лечении возможно осложнение и неприятные последствия для пациента. Самыми серьёзными считаются:

1. Заражение крови.
2. Гангрена части кишечника.
3. Образование спаечного процесса.
4. Энцефалопатия печени.

Развитие перитонита при остром аппендиците – не самостоятельное заболевание, а вид осложнения. Поэтому профилактики перитонита как таковой нет. Важно следовать общим правилам сохранения здоровья, а при наличии опасной симптоматики обращаться за помощью, не затягивая. При несвоевременном лечении острого аппендицита развивается перитонит, а при промедлении в случае его прогрессирования возникает угроза не только здоровью, но и жизни пациента!

Главное в профилактике заболевания – поддержание организма и иммунитета на высоком уровне. Для этого важно соблюдать распорядок дня, чередования сна и бодрствования, придерживаться основ здорового питания. В осенний и весенний периоды, когда организм нуждается в поддержке, стоит принимать курс поливитаминов. Физическое состояние тоже требует режима и регулярности. Посильные физические нагрузки, прогулки, активность, посещение фитнес-зала – всё это значительно улучшит здоровье и сохранит активность и бодрость на долгие годы.

источник

Распространенный перитонит является самым тяжелым осложнением острого аппендицита. В тех случаях, когда распространенный перитонит при остром флегмонозном аппендиците возникает за счет повышенной транссудации, при отсутствии перфорации червеобразного отростка, клинические проявления его бывают достаточно хорошо выражены. Как правило, по прошествию суток от начала заболевания, боли из правой подвздошной области распространяется по всему животу. Они значительно усиливаются при движении, поэтому больные занимают вынужденное лежачее положение — стараются лежать на боку с приведенными к животу ногами, при изменении положения тела стонут от болей в животе.

При объективном осмотре состояние больных, как правило, оценивается как средней тяжести. Отчетливо проявляются характерные признаки синдрома системной реакции на воспаление (ССРВ): температура тела достигает или превышает 38Х; частота пульса всегда свыше 90 в минуту; число дыхательных движений 20 или более в 1 минуту; лейкоцитоз достигает или превышает 12×10 9 /л, a количество палочкоядерных нейтрофилов превышает 10%. Кожный покров приобретает сероватый оттенок. В легких, как правило, дыхание ослаблено в нижних отделах за счет поверхностного дыхания.

Характерной особенностью течения перитонита на этом этапе является превалирование местных проявлений абдоминальной инфекции над общими. Язык при осмотре сухой, обложен серым или коричневатым налетом, больных беспокоит сухость во рту, жажда. При осмотре живота отмечается его втяжение, ограничение подвижности брюшной стенки при дыхании (рисунок 7).

При поверхностной пальпации выявляется болезненность и напряжение мышц во всех отделах живота, но больше в правой подвздошной области. Положительный симптом Щеткина так же воспроизводится по всему животу. Перкуссия брюшной стенки дает резкую болезненность. Изредка в отлогих местах живота удается определить притупление перкуторного звука за счет скопления экссудата. При аускультации живота выслушиваются редкие, вялые перистальтические шумы.

При пальцевом ректальном исследовании, в тех случаях, когда в дугласовом пространстве скапливается экссудат обнаруживается болезненность передней стенки прямой кишки, а при значительном скоплении жидкости — и ее нависание. При вагинальном исследовании определяется болезненность и нависание заднего свода влагалища, болезненность при тракции шейки матки.

Распространенный перитонит, обусловленный перфоративным аппендицитом отличается чрезвычайно тяжелым течением. Длительность заболевания, предшествовавшего перфорации, может варьировать в широких пределах — от 12-24 часов до нескольких суток. Бывают случаи, когда не диагностированный аппендикулярный инфильтрат абсцедирует и только после вскрытия абсцесса в брюшную полость, когда развивается распространенный перитонит, больные обращаются к врачу.

Отличительной особенностью клинических проявлений является превалирование общих симптомов, обусловленных тяжелой эндогенной интоксикацией, над местной симптоматикой.

У больных имеются все проявления абдоминального сепсиса, а иногда и тяжелого сепсиса: к проявлениям ССРВ добавляются тяжелые метаболические нарушения, стойкая гипотензия, нарастает одышка, появляется олигурия. Очень характерны нарушения высшей нервной деятельности самого разнообразного характера — от заторможенности или оглушенности до эйфории.

Кожный покров приобретают серую окраску, покрыт липким холодным потом; заостряются черты лица, западают глаза Выражение лица страдальческое или отрешенное, взгляд «потухший».

На момент осмотра состояние больных всегда расценивается как тяжелое или очень тяжелое. Жалобы больных могут быть разнообразными: на неинтенсивные распирающие боли в животе; тошноту и рвоту (часто с каловым запахом), не приносящую облегчения; резкую слабость.

При осмотре язык сухой как щетка, покрыт коричневым налетом, губы шелушащиеся или потрескавшиеся. Живот симметрично поддут, как правило, ограниченно участвует в дыхании, но может и участвовать в дыхании всеми отделами. Болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации могут быть как хорошо выраженными, так и весьма умеренно, а в некоторых случаях, отсутствовать вообще. При тяжелых формах анаэробного неклостридиального перитонита симптом Щеткина очень часто бывает не четким или отрицательным. Зачастую воспроизводится симптом Куленкампфа.

При перкуссии брюшной стенки определяется умеренная болезненность во всех отделах живота. При перкуссии, за счет вздутия кишечных петель, определяется тимпанит; в отлогих местах может быть определено притупление перкуторного звука за счет скопления экссудата.

Характерна аускультативная симптоматика. Перистальтические шумы часто вообще не выслушиваются, а иногда удается услышать весьма специфичную вялую «пробулькивающую» перистальтику, характерную для паретичного состояния тонкой кишки. Может быть «шум плеска» (рисунок 8).

Для распространенного перитонита характерны постоянные тупые боли В животе, тошнота, рвота. Гиподинамия Заторможенность. «Лицо Гиппократа». Мышцы живота напряжены, но живот не втянут. Перистальтика ослаблена, нарастает паралитическая кишечная непроходимость. Тахикардия, одышка, грудной тип дыхания. Болезненность во всех отделах живота при пальпации и перкуссии, напряжение мышц живота, положительный симптом Щеткина. Гипертермия Лейкоцитоз.

При ректальном исследовании может быть выявлено понижение тонуса сфинктера прямой кишки, определяется болезненность, а часто, и нависание передней стенки прямой кишки. При влагалищном исследовании — болезненность, уплощение или нависание заднего свода влагалища, болезненность при тракции за шейку матки.

При рентгенологическом исследовании живота выявляются признаки паралитической кишечной непроходимости — горизонтальные уровни, кишечные «арки», утолщение стенки тонкой кишки с видимым рельефом слизистого слоя.

УЗИ кишечника и брюшной полости позволяет определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, утолщение стенки тонкой кишки за счет ее инфильтрации, видимый рельеф слизистой оболочки, вялую перистальтическую активность или полное ее отсутствие с маятникообразным перемещением кишечного содержимого синхронным с дыхательной экскурсией диафрагмы.

Отсутствие яркой перитонеальной симптоматики, тяжелая эндогенная интоксикация затрудняет диагностику и может приводить к диагностическим ошибкам.

Больной Ш. 47 лет доставлен в клинику поздно вечером с диагнозом острый панкреатит. Со слов больного болен на протяжении 5 дней. Заболевание началось с появления болей в верхнем отделе живота. Боли носили ноющий характер, распространились на весь живот. К врачу не обращался. Последние сутки беспокоила тошнота, многократная обильная рвота с неприятным запахом. Стула не было на протяжении 3 суток Самостоятельных болей в животе нет, они возникают лишь при движении.

При осмотре состояние тяжелое. Больной адинамичен, заторможен. Кожный покров и видимые слизистые бледно-серые. Кожа влажная. Одышка 24 в минуту, дыхание поверхностное. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в задне-нижних отделах, здесь же рассеянные сухие хрипы. Пульс 124 удара в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, глухие. Язык сухой, обложен коричневатым налетом. Живот симметрично вздут, участвует в дыхании всеми отделами. При пальпации мягкий, умеренно болезненный во всех отделах, симптом Щеткина отрицательный Опухолевидных образований в брюшной полости не пальпируется. При перкуссии передней брюшной стенки болезненности нет, по всей поверхности живота определяется высокий тимпанический звук. При аскультации выслушивается «шум плеска», единичные волны вялой, «пробулькивающей» перистальтики. При ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста, не четко определяется нависание передней стенки прямой кишки. Исследование безболезненно. На перчатке следы слизи. Лейкоииты крови 10х10 9 /л. Температура тела 38,2°С. Дежурной бригадой заподозрена обтурационная кишечная непроходимость. При рентгенологическом исследовании живота обнаружены множественные горизонтальные уровни, чаши Клойбера, кишечные «арки».

Больному дан охлажденный барий для контроля его пассажа по кишечнику. Начата консервативная терапия в условиях отделения реанимации. При введении желудочного зонда эвакуировано 500 мл темно-зеленого содержимого с неприятным запахом. После клизмы был необильный стул, отошли газы. Самочувствие больного улучшилось. Однако при рентгенологическом контроле пассажа бария через 4 часа установлено, что его большая часть остается в желудке, контрастирован начальный отдел тощей кишки диаметром до 6-7см, кишечная стенка резко утолщена, прослеживается рельеф слизистой оболочки, сохраняются горизонтальные уровни и чаши Клойбера. Ввиду отсутствия эффекта от консервативной терапии, через 7 часов от поступления в стационар и 5 суток от начала заболевания, больной оперирован с диагнозом кишечная непроходимость. Произведена средняя срединная лапаротомия. Во всех отделах брюшной полости обнаружен зловонный бурый гной. Взят посев экссудата На брюшине массивные фибринозные наложения, фиксирующие кишечные петли с образованием множественных межпетлевых абсцессов. Тонкая кишка диаметром 6-7см с резко инфильтрированной стенкой.

В правой подвздошной ямке рыхлый инфильтрат, при разделении которого обнаружен гангренозно измененный перфорированный червеобразный отросток. Аспирирован гной. Произведена аппендэктомия. Назоинтестинальная интубация тонкой кишки с аспирацией кишечного содержимого в объеме 2,5 л. Брюшная полость промыта физиологическим раствором с диоксидином Частично удалены фибринозные наложения с брюшины, однако, значительная часть пленок фибрина не удалена, поскольку они плотно фиксированы к висцеральной брюшине. Лапаротомная рана ушита через все слои, швы завязаны на бантики, В послеоперационном периоде с интервалом в 24 часа выполнено 2 ревизии и санации брюшной полости, после чего инфекционный процесс регрессировал. Медленное выздоровление.

Хирургическое лечение распространенного перитонита при остром аппендиците представляет собой весьма сложную техническую и тактическую задачу. От правильности ее решения зависит жизнь больных. Как технические,так и тактические ошибки неизбежно приводят к возникновению тяжелейших осложнений.

Перед операцией необходимо произвести эластичное бинтование ног для предупреждения тромбоза глубоких вен, по показаниям вводится нефракционириванный или низкомолекулярный гепарин. Начинается эмпирическая антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия, как и при местном перитоните. Применение антибиотиков резерва не показано.

Во время операции необходимо обеспечить:
1) устранение первичного инфекционного очага (произвести аппендэктомию);
2) адекватную санаиию брюшной полости;
3) декомпрессию кишечника, при наличии паралитической кишечной непроходимости;
4) рациональное завершение операции (определение показаний к дренированию или тампонированию брюшной полости; обеспечение проведения ревизий и санаций брюшной полости методом открытых «вмешательств» или лапароскопическим способом).

Для решения перечисленных задач необходим достаточно «широкий» хирургический доступ (в некоторых случаях, возможно лапароскопическое выполнение операции). Оптимально отвечает этим требованиям средне-нижняя срединная лапаротомия (рисунок 9).

Этот доступ позволяет успешно выполнить все необходимые манипуляции.

После вскрытия брюшной полости аспирируется отсосом перитонеальный экссудат, берется материал для бактериологического исследования. После этого верифицируется диагноз, определяется характер поражения червеобразного отростка, наличие его перфорации. Производится аппендэктомия.

При наличии паралитической кишечной непроходимости выполняется назоинтестинальная интубация. Для этого анестезиолог через нос вводит в желудок специальный длинный многоперфорированный зонд. Далее хирург бимануально проводит головку зонда через привратник в двенадцатиперстную кишку. После этого подавая зонд правой рукой через стенку желудка его головку проводят за связку Трейтца. После того как головка зонда оказывается в начальном отделе тощей кишки, дальнейшее проведение зонда осуществляется за счет его смещения через стенку кишки.

Кишечное содержимое следует аспирировать лишь после того, как зонд проведен на всю его длину. Преждевременное опорожнение тонкой кишки увеличивает травматизацию кишечной стенки при проведении зонда через спавшиеся петли. После аспирации кишечного содержимого зонд оставляется для декомпрессии кишечника в послеоперационном периоде (рисунок 10).

Далее необходимо произвести санацию брюшной полости. Для этого производится промывание полости живота физиологическим раствором с осторожным удалением (если это возможно) нитей и пленок фибрина. При этом необходимо использовать такое количество раствора, чтобы обеспечить максимальное механическое отмывание брюшины. Это может быть как 500 мл, так и 10 литров. Последние порции промывной жидкости, при ее удалении, должны быть чистыми (отсюда термин — промывание брюшной полости «до чистой воды»).

Как показала наша практика и проведенные исследования, использование для промывания живота растворов антисептиков, особенно водного раствора хлоргексидина, в ближайшем послеоперационном периоде приводит к значительному возрастанию эндогенной интоксикации. Поэтому от этого способа санации лучше воздержаться. Для достижения бактерицидного действия в последние порции промывной жидкости добавляется 5мл 1% раствора диоксидина на 1 литр физиологического раствора или используется 0,9% раствор гипохлорита натрия.

При отсутствии перфорации червеобразного отростка, когда бактериальная обсемененность экссудата не велика, такого комплекса обработки брюшной полости оказывается достаточным, чтобы обеспечить деконтаминацию брюшины и прервать инфекционный процесс. Дренирование брюшной полости в таких случаях не является обязательным условием. Операция может быть завершена послойным ушиванием лапаротомной раны наглухо. У больных с ожирением, страдающих сахарным диабетом, а также в тех случаях, когда по ходу операции произошло бактериальное загрязнение тканей раны, последняя ушивается узловыми швами до апоневроза включительно, далее производится рыхлая тампонада подкожной клетчатки с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь диоксиколь). При наличии большого опыта лечения различных форм перитонита и навыков лапароскопического выполнения операций, такие формы перитонита могут быть успешно оперированы лапароскопическим методом.

Больная П 15 лет доставлена в клинику с диагнозом острый аппендицит. Больна на протяжении суток. Заболевание началось с появления болей в животе без четкой локализации, тошноты. Через несколько часов боли локализовались в правой подвздошной области, носили ноющий характер. Была двухкратная рвота. За последние 3 часа состояние больной ухудшилось. Боли постепенно усилились и распространились по всему животу. Температура тела повысилась до 38,2°С. Появилась выраженная сухость во рту, жажда. После приема жидкости возникла обильная рвота. Лишь к исходу суток от начала заболевания родители вызвали «Скорую помощь» и больная доставлена в стационар. При осмотре состояние больной средней тяжести. Лежит на боку с приведенными к животу ногами. Кожный покров и видимые слизистые бледные. Число дыханий 22 в минуту. Дышит поверхностно из-за болей в животе. В легких везикулярное дыхание, проводится симметрично. Пульс 120 ударов в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, ограниченно принимает участие в дыхании.

При пальпации выраженная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах живота. Резко положительный симптом Щеткина. При перкуссии передней брюшной стенки болезненность больше выражена в правой подвздошной области, свободная жидкость в отлогих местах живота не определяется. При пальцевом ректальном осмотре имеется болезненность передней стенки прямой кишки, ее нависания нет. Лейкоциты крови 13х10 9 /л. Температура тела 38,0°С. Диагностирован острый аппендицит, распространенный перитонит. Учитывая небольшой срок от начала заболевания, отсутствие тяжелой эндогенной интоксикации предполагалось отсутствие тяжелой формы внутрибрюшной инфекции, поэтому операцию решено начать лапароскопическим методом. Больной введен в/в ципрофлоксацин. Под наркозом пунктирована брюшная полость, наложен пневмоперитонеум 10 мм рт ст., введено 4 троакара. Во всех отделах брюшной полости, больше в малом тазу и поддиафрагмальном пространстве справа опалесциру-ющий экссудат. Брюшина ярко гиперемирована с петехиями, имеются единичные нити фибрина на большом сальнике, диафрагмальной поверхности печени. Червеобразный отросток располагается в правой подвздошной ямке, частично прикрыт резко инфильтрированным большим сальником, который удалось легко отделить от отростка.

Последний гиперемирован, стенка резко инфильтрирована, густо покрыта фибрином. Перфоративное отверстие не определяется. Брыжеечка отростка инфильтрирована, на ней имеются нежные пленки фибрина. Перитонеальный экссудат аспирирован. Брыжеечка отростка коагулирована биполярным зажимом и пересечена. Основание клипировано двумя клипсами, третья — наложена на удаляемую часть отростка. Отросток пересечен между клипсами и удален из брюшной полости. Брюшная полость промыта физиологическим раствором с удалением нитей фибрина. В последние порции промывной жидкости добавлен диоксидин. Малый газ дренирован для оттока остаточной промывной жидкости. В послеоперационном периоде продолжена антибактериальная терапия ципрофлоксацином. Дренажная трубка из малого таза удалена на следующий день после операции, за это время выделилось 150 мл серозной жидкости. Выписана домой через б дней после операции.

При распространенном перитоните, обусловленном перфоративным аппендицитом, несмотря на самой тщательное промывание полости живота, полностью устранить бактериальную загрязненность не представляется возможным. Жизнеспособные бактерии остаются в пленках фибрина, плотно фиксированных на брюшине, да и на самой брюшине. Поэтому у этих больных вероятность возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде очень велика.

С целью профилактики возникновения послеоперационных инфекционных осложнений, был разработан метод многократных ревизий и санаций брюшной полости. Существует множество вариантов проведения этого агрессивного метода лечения тяжелых форм внутрибрюшной инфекции. Мы опишем лишь несколько из них, позволяющих понять принцип лечения.

После того, как устранен источник перитонита (произведена аппендэктомия) брюшная полость промыта, произведена назоинтестинальная интубация большой сальник расправляется поверх петель кишечника. Брюшная стенка прошивается отдельными узловыми швами лавсаном нитями №5 через все слои. Вкол иглы должен располагаться не менее чем в 2-3 см от края лаларотомной раны. Расстояние между швами составляет 3-4 см. Наложенные швы должны обеспечивать достаточно плотное сопоставление краев раны, чтобы предотвратить эвентрацию. После того, как накладываются все швы, они завязываются «на бантики», нити не срезаются (рисунок 11).

Вместо наложения швов через все слои брюшной стенки, можно использовать застежку-молнию, которая вшивается непосредственно в рану (рисунок 12).

Другой вариант этого способа лечения перитонита заключается в следующем. После завершения всех основных этапов операции к париетальной брюшине передней брюшной стенки, отступя на 1-2см подшивается инертная сетка из пролена или другого материала (растянутый тефлон и т.д.). В центре сетки делается разрез, в который вшивается молния из синтетического материала Рана над сеткой рыхло тампонируется. Последующие ревизии брюшной полости производятся через окно в сетке, закрывающееся молнией После стихания перитонита, швы, фиксирующие сетку снимаются, сетка извлекается, а рана брюшной стенки ушивается.

В послеоперационном периоде, через 24-48 часов (в зависимости от тяжести течения инфекционного процесса и состояния больного), производится ревизия и санация брюшной полости. В условиях операционной, под общим и без боли вини ем, развязываются швы на лаларотомной ране. Края раны разводятся. Оценивается состояние краев Лапаротомной раны на предмет развития раневой инфекции. Смещается большой сальник, осматриваются петли кишечника, межпетлевые и поддиафрагмальные пространства, другие отделы брюшной полости для оценки течения инфекционного процесса. Контролируется состояние культи червеобразного отростка и его брыжеечки.

Брюшная полость промывается по указанной выше методике, края лаларотомной раны вновь сопоставляются прежними швами или застежкой-молнией. Ревизии и санации брюшной полости производятся до отчетливой регрессии инфекционного процесса. Объективными признаками последнего является отсутствие зловонного экссудата и вновь образованных фибринозных наложений на брюшине, уменьшение воспалительной инфильтрации стенок кишечника и гиперемии брюшины. Количество ревизий брюшной полости может колебаться от 1 до 4-5. Как правило, при условии адекватного выполнения операций и антибактериального лечения, бывает достаточным 1-2 вмешательств.

При клинически благоприятном течении инфекции в послеоперационном периоде санации брюшной полости могут быть выполнены и лапароскопическим методом.

Назоинтестинальный зонд удаляется после прекращения ревизий брюшной полости и появления перистальтической активности кишечника, самостоятельного отхождения газов.

В послеоперационном периоде больные вынуждены находиться на строгом постельном режиме. Кровать устанавливается в фовлеровском положении (приподнятый на 20-30 см головной конец кровати). На всем протяжении вынужденного горизонтального положения продолжается эластичное бинтование ног. Больных максимально активизируют в постели, заставляют двигать ногами, ворочаться с боку на бок, откашливаться. Обязательно проводится общий массаж, делается дыхательная гимнастика, вибромассаж грудной стенки.

Естественное питание больных в ближайшие сутки после операции не возможно. При наличии нормально функционирующего назоинтестинального зонда обязательно дают пить неограниченное количество воды. При этом, практически, вся выпитая жидкость выделяется по зонду наружу, однако, за счет питья обеспечивается туалет ротовой полости. уменьшается чувство жажды.

Больные должны получать мощную антибактериальную эмпирическую терапию препаратами широкого спектра действия, начатую в предоперационном периоде. При продолжающемся перитоните, через 4-5 дней, после получения результатов микробиологического исследования, необходима смена препаратов. Если первый курс антибактериальной терапии, естественно, носит эмпирический характер, ти при замене препаратов должен быть учтен результат бактериологического исследования и чувствительности микроорганизмов. Как правило, приходится использовать антибиотики резерва — цефалоспорины IY поколения + метронидазол; тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам. Альтернативными препаратами являются карбапенемы, фторхинолоны + метронидазол.

Интенсивная инфузионная терапия должна обеспечивать полное паренте ральное питание с восполнением энергетических затрат с учетом гипертермии, коррекцию водно-электролитных нарушений, детоксикационную терапию. При угрозе развития полиорганной недостаточности необходимо использовать методы экстракорпоральной детоксикации плазмаферез, ультрафильтрацию плазмы, оксигенацию крови, ультрафиолетовое облучение крови.

Больной В. 53 лет доставлен в клинику с диагнозом перитонит неясной этиологии. Болен на протяжении 5 суток, все это время употреблял алкоголь. Анамнез излагает плохо из-за тяжести состояния и сниженного интеллекта. Состояние крайне тяжелое. Эйфоричен, не адекватен. Кожный покров землистого цвета, акроцианоз. В легких жесткое дыхание, в нижних отделах ослаблено, здесь же выслушиваются сухие хрипы. Одышка 22 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 128 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст Язык сухой, обложен коричневыми корками, губы потрескались. Живот симметрично под-дут, участвует в дыхании всеми отделами. При поверхностной пальпации мягкий, незначительно болезненный во всех отделах, больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина отрицательный. При перкуссии притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Перистальтические шумы не выслушиваются, имеется «шум плеска». Со слов родственников последний день не мочился. При катетеризации мочевого пузыря мочи не получено.

При ректальном исследовании болезненность и нависание передней стенки прямой кишки. Температура тела 38Д°С. Лейкоциты крови 19х109/л. При рентгенографии брюшной полости — множественные горизонтальные уровни и арки. Диагностирован распространенный перитонит неясного генеза. Больной госпитализирован в отделении реанимации для предоперационной подготовки. На протяжении 3 часов проводилась интенсивная инфузионная терапия, после чего больной был оперирован. Во время вводного наркоза в/в введено 500мг ципрофлоксацина и 100мг и метронидазола. Произведена средняя срединная лапаротомия. Во всех отделах брюшной полости зловонный гнойный экссудат грязно-зеленого цвета. Взят посев. Петли тонкой кишки раздуты до 5-6 см, густо покрыты фибрином и образуют единый конгломерат.

При разделении кишечника вскрыты множественные абсцессы, в полости малого таза, поддиафрагмальных пространствах скопление зловонного гноя. Экссудат аспирирован. В правой подвздошной ямке рыхлый инфильтрат, при разделении которого обнаружен червеобразный отросток грязно-зеленого цвета с множественными перфорациями. Диагноз острый гангренозный перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит. Исходя из источника инфицирования и органолептических свойств экссудата диагностирована анаэробная неклостридиальная инфекция. Произведена аппендэктомия Назоинтестиналь-ная интубация с аспирацией 2 литров тонкокишечного содержимого. Брюшная полость промыта 5л физиологического раствора с добавлением в последние 2 литра диоксидина. На висцеральной брюшине остались плотно фиксированные пленки фибрина.

Лапаротомная рана ушита через все слои. Швы завязаны на «бантики». Послеоперационный период протекал тяжело, проводилась продолженная вентиляция легких, интенсивная инфузионная терапия, форсированный диурез. За сутки по назоинтестинальному зонду выделилось 1800мл застойного кишечного содержимого Через 21 час после первой операции произведена ревизия и санация брюшной полости. Распущены швы на лапаротомная ране — в тканях раны признаков инфекции нет. В брюшной полости мутный выпот с неприятным запахом, вновь образованных фибринозных наложений нет. Культя червеобразного отростка состоятельна. Брюшная полость промыта физиологическим раствором с диоксидином. Края лапаротомной раны сопоставлены прежними швами. Продолжена интенсивная терапия. Больного удалось перевести на самостоятельное дыхание. Однако появились клинико-лабораторные проявления печеночно-почечной недостаточности, к исходу 2 суток после первой операции развился делирий.

Учитывая возникшую полиорганную недостаточность, произведен обменный плазмаферез в объеме 2 литров. Состояние больного стабилизировалось, делирий купирован, улучшились показатели функции почек и печени. На 4 сутки после первой операции и 2 суток после первой ревизии вновь ревизована брюшная полость. При этом установлено, что в брюшной полости имелся лишь серозный экссудат без запаха, петли тонкой кишки с инфильтрированной стенкой, но гиперемия уменьшилась, вновь образованного фибрина нет Отдельные петли тонкой кишки спаяны между собой — сращения разделены, при этом в межпетлевых пространствах обнаружен мутный экссудат — взят посев. Ситуация расценена как разрешающийся перитонит. Лапаротомоная рана ушита наглухо. Результаты посевов экссудата отражены в таблица 3.

На следующий день после последней ревизии брюшной полости начали выслушиваться перистальтические шумы, что позволило удалить назоинтестинальный зонд. Послеоперационный период протекал с медленной реабилитацией, но без осложнений. Выписан домой на 24 день после поступления в стационар.

Таблица3
Микрофлора экссудата больного В.

*spp. — неидентифицированные виды микроорганизмов.

Таким образом, при лечении перитонита аппендикулярного генеза применяются самые разнообразные методы лечения. Тактика лечения должна определяться характером инфекционного процесса в брюшной полости и его распространенностью. При этом возможны как щадящие методы лечения, так и весьма агрессивные. Лишь высокая квалификация хирурга, выполняющего операцию и определяющего ведение послеоперационного периода, современная оснащенность клиники инструментарием и оборудованием, медикаментами позволяет добиться хороших результатов лечения.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

источник