Меню Рубрики

Аппендицит после внематочной беременности

Глава IV. Ошибки диагностики острого аппендицита у женщин

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Обычно внематочная беременность и ее наиболее часто встречающаяся форма — нарушенная трубная беременность протекают с настолько своеобразной симптоматикой острого внутрибрюшного кровотечения, что врачу внебольничной сети не приходится задумываться над дифференциальным диагнозом, так как коллапс, симптомы внутреннего кровотечения доминируют во всей клинической картине. Значительно сложнее для диагностики случаи так называемого трубного аборта, когда нет разрыва или перфорации патологически измененной маточной трубы. При этом кровотечение в брюшную полость может быть умеренным, периодически повторяющимся, с образованием отграниченной гематомы у маточной трубы или позади матки.

Как разрыв трубы, нарушение ее целости, так и сопровождающее этот процесс излияние крови в брюшную полость вызывают боль внизу живота. Боль может быть различной по своей интенсивности, от очень сильной до умеренной, периодически обостряющейся схваткообразной боли, которую гинекологи характеризуют как «трубную колику».

Не останавливаясь подробно на описании клинической картины внематочной беременности и особенностях ее течения, следует отметить, что в некоторых случаях ее диагностика может быть далеко не простой. Боли в животе и раздражение брюшины, которые при этом могут быть, создают такую ситуацию, что хирург и гинеколог могут испытывать немалые затруднения при выявлении истинного положения.

Но при всей сложности диагностики отдельных форм внематочной беременности большинство ошибок дифференциальной диагностики связано с поверхностным обследованием больных, с пренебрежением к гинекологическому анамнезу и к гинекологическому обследованию больной. Примером может быть одна из типичных ситуаций, которую мы наблюдали.

Больная была госпитализирована в районную больницу по поводу болей в животе. Поверхностно собрав анамнез и не поинтересовавшись гинекологичским статусом, молодой дежурный хирург при пальпации обнаружил боли в правой подвздошной области, нечетко выраженные явления раздражения брюшины и диагностировал острый аппендицит. В связи с тем что симптоматика острого аппендицита была выражена нечетко, хирург решил оставить больную для наблюдения до утра.

Утром на врачебной конференции он доложил, что у больной имеется «слабо выраженный аппендицит» и она не подлежит оперативному лечению. Во время утреннего обхода палат заведующий отделением обнаружил больную в состоянии тяжелого коллапса: она была бледная, пульс едва определялся, артериальное давление было на минимальных цифрах. Больную срочно оперировали. Во время операции обнаружены внематочная беременность, разрыв правой маточной трубы и большое количество крови в брюшной полости.

Ошибки такого рода могут быть не только у молодых неопытных хирургов, но и у людей, очень хорошо знающих экстренную хирургию. Следует привести случай, описанный В. Р. Брайцевым (1946).

«Я всегда вспоминаю свою ошибку, когда я кровоизлияние в трубу принял за приступ аппендицита и удалил отросток. Это была молодая женщина, которая вдруг почувствовала столь резкую боль в животе, что потеряла сознание. Утром следующего дня дежурный врач представил мне ее как больную острым аппендицитом. Не уделив должного внимания анамнезу и не произведя бимануального исследования, я немедленно удалил червеобразный отросток, который не представлял видимых изменений. Больная выписалась в хорошем состоянии, а через 15 дней ассистент гинекологической клиники, в которой больная работала санитаркой, сообщил по телефону, что она умирает от перитонита. Придя в гинекологическую клинику, я увидел обескровленную женщину со слабым, едва ощутимым пульсом, с наличием жидкости в брюшной полости.

У постели больной находились все сотрудники клиники во главе с профессором-гинекологом, имевшим большой опыт, которые были уверены в наличии у больной перитонита. Мое замечание, что у больной внематочная беременность и разрыв трубы, сразу изменило картину. Была немедленно сделана операция. Живот оказался наполненным кровью. Больная была спасена».

Причина подобной ошибки в случае, описываемом В. Р. Брайцевым, ясна. Если не расспросить подробно больную о ее ощущениях в начале заболевания, не выяснить, не было ли у нее чувства внезапной слабости, головокружения, кратковременного обморочного состояния, то часто сама больная может и не упомянуть о том, что у нее были эти ощущения, что временами появлялось потемнение в глазах, но она не придавала этому значения. Больные женщины обычно сообщают только о том, в каком месте и когда появились боли.

Необходимо подчеркнуть значение правильного расспроса больной о том, регулярные ли у нее менструации. Если врач спросит формально, для очистки совести, о том, в срок ли была у больной менструация, то может получить такой же ответ, что менструация наступила в срок и ничего необычного при этом не было. Если же более доверительно и детально расспросить больную, то можно выяснить, что менструация началась чуть раньше, чем ожидалась, или позже, что она была менее обильная (мажущиеся выделения из влагалища), цвет менструальной крови был более темный, чем обычно, а продолжительность менструации была несколько короче, или наоборот.

Эти данные имеют особо важное значение, если подобная менструация была за несколько дней до возникновения болей в животе или в момент обследования имеются несколько необычные кровянистые выделения темного, почти шоколадного цвета. Боли же в нижней части живота могут локализоваться в правой подвздошной области или, ощущаясь по всему животу, более всего беспокоить больную именно справа внизу живота. Излившаяся кровь, раздражая брюшину, создает впечатление о наличии целого ряда аппендикулярных симптомов, что дает повод врачу уверенно диагностировать острый аппендицит. Насколько сходны в некоторых проявлениях внематочная беременность и острый аппендицит, иллюстрирует следующий случай, наблюдавшийся нами.

Больная госпитализирована по поводу острого аппендицита. У молодой женщины внезапно возникли боли по всему животу, которые затем более всего беспокоили ее в правой подвздошной области. Было ощущение тошноты, рвоты не было.

При осмотре определялась выраженная болезненность в правой подвздошной области и умеренная болезненность во всей нижней половине живота. В правой подвздошной области был четко выраженный симптом Щеткина — Блюмберга, отмечались положительные симптомы Ровсинга, Ситковского, Образцова. Симптом Пастернацкого справа был отрицательный. Физиологические отправления у больной нарушены не были. Пульс, артериальное давление, температура тела были в пределах нормы.

Больной была показана срочная аппендэктомия. Тому факту, что в крови количество лейкоцитов было всего 4,2 x 10 9 /л, не было придано значения. Под местной анестезией начата аппендэктомия. После рассечения брюшины из брюшной полости выделилась в большом количестве кровь. Стало ясно, что произошла диагностическая ошибка, обнаружена нарушенная трубная беременность.

Анализируя причины ошибки, следует отметить, что у больной был поверхностно собран гинекологический анамнез. Кроме того, когда стало известно, что число лейкоцитов в пределах нормы, следовало было еще раз тщательно обследовать больную.

Редко бывает выраженная клиническая картина раздражения брюшины без реакции крови на патологический процесс. Но, с другой стороны, при внематочной беременности часто бывает субфебрильная температура тела и выраженный лейкоцитоз.

Даже при значительной внутрибрюшной кровопотере у молодых женщин могут наблюдаться нормальные цифры артериального давления, и лишь нерезкая бледность кожных покровов и учащенный пульс свидетельствуют о том, что у больной имеется внутрибрюшное кровотечение. Субфебрильная температура и выраженный лейкоцитоз являются следствием раздражения брюшины и показателями всасывания белковых элементов излившейся крови. Эти данные следует оценивать правильно, но иногда внематочная беременность может создавать такую четкую маску острого аппендицита, что даже опытные хирурги, внимательно обследуя больную, ошибаются в диагнозе. Приведем пример.

Больная Н., 22 лет, студентка. Среди полного здоровья отметила нерезкие боли в правой подвздошной области, легкую тошноту. Боли имели постоянный характер, никуда не иррадиировали. В связи с тем что за последние 5 лет она часто испытывала нерезкие боли в правой подвздошной области и у нее был диагностирован хронический аппендицит, она сочла, что эти боли обусловлены аппендицитом. Продолжала занятия в институте. Головокружения, обморочного состояния у больной не было. Иногда на короткий момент ощущала резкую колющую боль в животе. К врачу не обращалась. Ночью ее продолжали беспокоить нерезкие боли в животе. Утром был жидкий стул. Днем боли в животе усилились, беспокоила тошнота. Врач службы скорой помощи поставил диагноз: острый аппендицит. Больная была направлена в хирургический стационар.

При поступлении состояние удовлетворительное. Отмечены болезненность при пальпации правой подвздошной области (здесь же имелось напряжение мышц брюшной стенки) и положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Положительные симптомы Ровсинга, Образцова, Воскресенского. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При опросе о сроках менструации больная ответила, что менструация началась вовремя, была обычной продолжительности. Произведено влагалищное исследование: своды безболезненные, выделений нет. Температура тела нормальная, пульс 76 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст., число лейкоцитов 8,1 x 10 9 /л. Диагноз: острый аппендицит. Больная дополнительно осмотрена старшим хирургом. Диагноз подтвержден. Предложена срочная операция.

Операция произведена через 26 ч с момента заболевания и через 3 ч со времени госпитализации. Разрез в правой подвздошной области. В брюшной полости около 300 мл жидкой крови с небольшим количеством сгустков. Червеобразный отросток не изменен, операционная рана расширена книзу. В рану выведена правая маточная труба, которая в средней своей части колбообразно вздута до диаметра 3 см. Из периферической части маточной трубы выделялась кровь. Диагностирована нарушенная трубная беременность.

В данном случае начало заболевания, жалобы больной свидетельствовали будто бы именно о возникновении острого аппендицита. Был однократно жидкий стул, что также часто наблюдается при остром аппендиците, несколько сниженное артериальное давление было принято за обычную гипотонию, которая нередко наблюдается у молодых. Неучащенный пульс, умеренный лейкоцитоз — все это те показатели, которые часто наблюдаются при остром аппендиците. Результаты влагалищного исследования, характер менструаций также не свидетельствовали о возможности трубной беременности. Казалось бы, диагноз был вполне обоснован. Однако впоследствии больная уточнила, что за 1,5 мес до заболевания менструация у нее началась не в срок (в середине месяца, вместо ожидаемого срока в начале месяца). Ощущала в день появления менструации боли внизу живота, тошноту, головокружение. Один день чувствовала себя плохо.

В начале следующего месяца (как бы в обычный срок менструации) снова была менструация. Вначале выделения были необильные, мажущиеся, и только на следующий день появились обильные кровянистые выделения. Плохого самочувствия, болей при этом в животе не было. Считала, что у нее менструация началась в срок. Накануне заболевания были незначительные кровянистые выделения из влагалища, которым она не придала значения и потому о них ничего врачу не сказала, тем более что и врач не уточнил вопроса об этих обстоятельствах.

Если бы при более целенаправленном опросе выявились эти моменты из гинекологического анамнеза больной, возможно, что хирург не был бы так уверен в диагнозе и произвел бы дополнительное гинекологическое обследование. Сомнение в диагнозе позволило бы предпринять нижнюю срединную лапаротомию, так как редко точно можно сказать, правосторонняя или левосторонняя беременность имеется у обследуемой женщины.

Течение внематочной беременности многообразно, так же как многолика клиника острого аппендицита. Дифференциальная диагностика этих заболеваний как для хирурга, так и для гинеколога нередко трудна. Эта трудность усугубляется тем, что гинекологи клинику острого аппендицита более всего представляют в ее типичном варианте, так же как и хирурги лучше знают типичное течение внематочной беременности, при которой доминируют симптомы внутреннего кровотечения.

В подобных случаях внематочную беременность действительно, диагностировать несложно, и врачи службы скорой помощи направляют таких больных безошибочно в гинекологические больницы. К хирургам поступают больные со стертой симптоматикой внематочной беременности, при которой причину болей, тошноты и какого-то недомогания выявить непросто.

Например, Г. И. Иванов (1968) описал случай, когда у больной после обильной еды появились боли в животе с иррадиацией вниз, в прямую кишку, головокружение, слабость, а затем присоединились тошнота, рвота и частый жидкий стул с примесью слизи. Вызванный врач службы скорой помощи проконсультировал больную у гинеколога, который отверг возможность патологии женской половой сферы, и больная была направлена в инфекционную больницу с диагнозом пищевого отравления. На 5-й день пребывания в инфекционной больнице в крайне тяжелом состоянии, с явлениями внутреннего кровотечения, без пульса, она была переведена в хирургический стационар.

Ошибки диагностики внематочной беременности не так уж редки и в гинекологических отделениях. Больную с подозрением на внематочную беременность наблюдают в течение нескольких дней. Неоднократно производят гинекологическое исследование, делают различные анализы и выписывают с заключением, что никакой гинекологической патологии нет, а на следующий день обескровленную больную привозят в это же отделение.

Только тщательно собранный гинекологический анамнез и гинекологическое исследование позволяют хирургу резко сократить количество диагностических ошибок такого рода. С другой стороны, при выполнении аппендэктомии у молодой женщины хирург в случае диагностической ошибки всегда должен суметь четко перестроить план оперативного вмешательства.

источник

В неотложной хирургии диагностические трудности представляют не типичные формы внематочной беременности, характеризующиеся острой болью в животе, коллапсом, внутрибрюшным кровотечением, а стертые и затяжные, при которых больные нередко доставляются «скорой помощью» с диагнозом острого аппендицита.

Аппендицит у женщин:
Аппендицит
Обследования больной с подозрением на острый аппендицит
Симптомы острого аппендицита
Аппендицит и менструальный цикл
Острый аппендицит и беременность
Острый аппендицит и перекруты кист яичника
Тактика врача при подозрении на аппендицит
Аппендицит и заболевания гениталий

Ошибки при распознавании внематочной беременности до сих пор составляют от 5 до 30%. Ошибку «скорой помощи», доставившей женщину с внематочной беременностью как больную с острым аппендицитом, нередко повторяют и в стационаре, ибо симптоматика этих заболеваний во многом совпадает, особенно при правосторонней трубной беременности. X. А. Хакимов обнаружил внематочную беременность у 23 больных из 245 женщин, доставленных с диагнозом острого аппендицита, т. е. в 10%. И. С. Брейдо и С. С. Цивин на большом материале (3966 операций по поводу острого аппендицита у женщин) зафиксировали такую ошибку лишь в 0,9% (25 больных), Г. П. Барсуков и П. И. Гуров — в 2,34%.

Рихтер и Грабнер на 586 аппендэктомий у женщин в 7 случаях нашли внематочную беременность.

Г. И. Иванов нашел внематочную беременность у 66 больных, которым до операции ставили диагноз острого аппендицита, и у 10 женщин с предположением хронического аппендицита.

Мондор начинает свою работу о внематочной беременности не с описания тяжелобольных, умоляющих о немедленной помощи, а о тех, кто спокойно ждет очереди к гинекологу, заходит к врачу во время прогулки, чтобы пожаловаться на кровянистые выделения или боли в животе, или учащенное мочеиспускание. Большинство этих женщин не подозревают о беременности. При тщательном расспросе и осмотре среди этих больных, не внушающих с первого взгляда тревогу, выявляются и такие, которые нуждаются в срочной операции.

Для классической картины прерывавшейся внематочной беременности характерна резкая внезапность заболевания: острая боль в животе и коллаптоидное состояние, развившееся на фоне беременности, небольших сроков. В этих случаях наблюдается характерная симптоматика: резкая бледность покровов, снижение содержания гемоглобина и числа эритроцитов, нитевидный пульс, болезненный живот, притупление перкуторного звука в его отлогих частях, нависание и резкая болезненность соответствующего свода влагалища. Так протекает разрыв трубы, а трубный аборт, естественно, дает более скудную клиническую картину, обусловленную меньшей кровопотерей.

Однако нас сейчас интересуют не эти обычные случаи, явно требующие срочной. операции, а атипичные формы внематочной беременности, которые смешивают с острым аппендицитом. При этих нетипичных формах внематочной беременности нет ни очевидных признаков беременности, ни острой анемии, и даже боль, этот основной сигнал катастрофы в брюшной полости, не столь интенсивна. Ждать этих симптомов — значит оперировать при коллапсе, в невыгодных условиях или допустить развитие осложнения — инфицированного гематоцеле.

Нельзя согласиться с тем, что для аппендицита в отличие от внематочной беременности характерен желудочный дискомфорт. Наоборот, неопределенные желудочные жалобы в высшей степени специфичны для беременности ранних сроков, в том числе и трубной. Так, Г. Амфитеатров наблюдал 4 больных с внематочной беременностью, у которых заболевание началось с сильных болей в подложечной области и напоминало гастроэнтерит. Он даже считает, что внезапно начавшийся гастроэнтерит у женщин со «скомпрометированным» гинекологическим анамнезом и неправильностью последней менструации должен вызвать мысль о возможности трубной беременности.

Чтобы выявить среди больных, доставленных с диагнозом острого аппендицита, случаи внематочной беременности, надо внимательно проанализировать жалобы и среди них подчеркнуть не свойственное аппендициту частое (но не постоянное) отсутствие эпигастральной фазы боли и характерную для трубного аборта схваткообразную боль е иррадиацией в лопатку, ключицу, поясницу. Уточняя характер боли, можно добиться довольно точного описания ее и установить предшествующую нарушению беременности «трубную колику»: односторонние периодические схваткообразные боли, постепенно нарастающие и учащающиеся.

В диагностике внематочной беременности огромную роль играет анамнез. Это справедливо подчеркивает Р. Р. Макаров, напоминая, что К. М. Фигурнов, крупный советский акушер-гинеколог, учитель старшего поколения современных специалистов, во многих случаях ставил точный диагноз только на основании подробного расспроса. Однако собирание анамнеза требует большого умения и заключается не только во внимательном выслушивании рассказа больной. «Врач не должен отдаваться во власть повествования больной о своем заболевании», а обязан направлять этот рассказ в правильное русло и наводящими вопросами уточнять его, уделяя особое внимание задержке менструаций, характеру выделений, локализации и иррадиации болей. При подробном расспросе больной о менструальном цикле почти всегда выявляются нарушения: небольшая задержка или, наоборот, преждевременное наступление последней менструации, ее необычная скудность или затяжной характер, появление кровянистых выделений после закончившейся менструации. На этом необходимо фиксировать внимание потому, что иногда женщины принимают за очередную менструацию патологические выделения, которые при внематочной беременности имеют грязно-бурый, кофейный цвет, часто они крошковатые или слизистые, с запахом. Для этого контингента больных характерны гинекологические заболевания и бесплодие в анамнезе.

Среди объективных данных для отличия внематочной беременности от аппендицита имеют значение более низкая локализация боли, менее выраженное мышечное напряжение и раздражение брюшины, отрицательный симптом Воскресенского. Отсутствие мышечного напряжения при выраженной резкой пальпаторной болезненности и раздражении брюшины считается характерным для внематочной беременности. Притупление перкуторного звука в отлогих местах сигнализирует о больших скоплениях крови или экссудата. Осмотр молочных желез в ряде случаев выявит нагрубание, пигментацию сосков, выделение молозива. Больные с внематочной беременностью даже при общем хорошем состоянии более беспокойны, чем больные с аппендицитом, они часто меняют позу, не предпочитая обычное для аппендицита положение на правом боку. Для этих больных характерны зябкость, жажда.

Внутреннее исследование у таких больных нужно производить очень осторожно, не стремясь во что бы то ни стало отконтурировать матку или придатки. На внематочную беременность достаточно убедительно указывают цианоз слизистых оболочек наружных половых органов, некоторое увеличение матки, размягчение и утолщение шейки, выбухание, тестоватость заднего свода, болезненность дугласова пространства, положительный симптом Промптова, темно-коричневые скудные выделения, в которых при гистологическом исследовании иногда можно обнаружить децидуальную ткань без ворсинок хориона

Читайте также:  История болезни по хирургии аппендикулярный аппендицит

Увеличение придатков, колбасовидное утолщение трубы удается выявить у худощавых женщин с дряблой брюшной стенкой. Стремиться во всех случаях бимануально пропальпировать придатки — значит грубо давить на стенку трубы, истонченную, растянутую плодным яйцом, кровью и измененную под расплавляющим влиянием трофобласта. К сожалению, так поступают изредка, и разрыв трубы иногда происходит не только самопроизвольно или под влиянием физического усилия больной, но и после слишком энергичного гинекологического осмотра.

Как завершающий этап распознавания ряд авторов рекомендуют пункцию заднего свода. Другие считают пункцию показанной лишь в случаях неясной диагностики.


Пункция заднего свода влагалища

Пункция заднего свода проводится на гинекологическом кресле. После того как опорожнен мочевой пузырь, наружные половые органы и шейку матки обрабатывают спиртом и йодом. Под контролем зеркал захватывают пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и оттягивают ее кпереди (кверху, по направлению к лонному сочленению). Прокол заднего свода производят на глубину 2 см длинной острой иглой с широким просветом. Пунктат (не менее 3-4 мл) добывают медленно, отводя поршень шприца и одновременно плавно извлекая иглу. Кровь из шприца выливают в чистую пробирку. Для крови, излившейся в брюшную полость, характерен темный цвет, наличие крошек — мелких сгустков, несвертываемость, объясняющаяся отсутствием фибрина и протромбина, израсходованного на образование сгустков.

Иногда в пунктате может оказаться кровь, добытая из сосуда, которую по неопытности можно принять за излившуюся кровь. Для того чтобы правильно оценить результаты пункции заднего свода, рекомендуют сравнивать пунктат с кровью из периферической вены: последняя светлее и быстро свертывается.

Отрицательный результат пункции еще не позволяет достоверно исключить нарушенную внематочную беременность. Спаечный процесс, ограничение небольшой позади маточной гематомы, образование сгустков, скопление крови только в трубе могут быть причиной отрицательного результата пункции.

По данные Г. И. Иванова, пункция дала положительный результат у 5 из 19 больных с внематочной беременностью. Среди описанных Ю. Г. Зуевым и Ю. М. Рудневым 49 женщин с внематочной беременностью, оперированных с ошибочным диагнозом острого аппендицита, шесть были переведены из гинекологической клиники, где внематочная беременность была отвергнута на основании отрицательных данных пункции.

Р. Р. Макаров приводит очень интересное наблюдение, иллюстрирующее несостоятельность диагностической пункции.

В клинику была доставлена в бессознательном состоянии больная, подобранная «скорой помощью» на улице. Придя в сознание, она пожаловалась на боли внизу живота справа. Больной 20 лет, она 2 года замужем, ни разу не беременела. Последняя менструация 3 недели назад. При внутреннем исследовании: матка в нормальном положении, слегка увеличена, справа от нее определяется опухоль величиной со сливу, подвижная, болезненная при ощупывании, левые придатки тоже слегка увеличены. Была заподозрена внематочная беременность. Для уточнения диагноза было решено произвести пункцию заднего свода: получена свежая яркая кровь в небольшом количестве. Считая пункцию положительной, больную оперировали. На операции обнаружено: матка небольших размеров, правые придатки слегка увеличены; червеобразный отросток резко воспален. Произведена аппендэктомия. Больная выписана из клиники в хорошем состоянии.

Правда, следует еще раз подчеркнуть, что в приведенном случае имела место и неправильная интерпретация исследования, и техническая погрешность, и это, конечно, не должно дискредитировать метод, которому некоторые гинекологи отводят строгие показания. Однако мы считаем справедливым мнение тех, кто весьма сдержанно относится к диагностической ценности этого метода и считает его небезопасным. В широкой практике неотложной хирургии окончательный диагноз стертой формы внематочной беременности ставится не на основании пункции заднего свода, а путем диагностической лапаротомии.

Биологические реакции на беременность, даже самые скоростные, мало используются в неотложной хирургии, так как они с известной достоверностью подтверждают или отвергают только факт беременности, но не дают ответа на вопрос, является ли она нормальной или эктопической.

Кроме того, при гибели плодного яйца эти реакции становятся отрицательными.

Большие перспективы для экстренной хирургии представляет разработка диагностики внематочной беременности (а не беременности вообще) путем гистерографии и кульдоскопии. Если эти методы будут отработаны, упрощены и широко освоены, их безусловно с готовностью воспримут хирурги, для которых очень важно быстро диагностировать стертые формы внематочной беременности, уточнять ее локализацию.

Среди оперированных 4200 женщин, госпитализированных в нашу больницу с диагнозом аппендицита, у 143 обнаружена внематочная беременность (у 18 — левосторонняя и у 125 — правосторонняя). Эти данные не отражают истинной частоты локализации беременности в правой и левой трубе. По И. Л. Брауде, М. С. Александрову и Л. Ф. Шинкаревой, справа трубная беременность встречается в 52-53%.

Преобладание правосторонней внематочной беременности объясняют соседством червеобразного отростка и тем, что люди чаще спят на правом боку и поэтому чаще оплодотворенная яйцеклетка при овуляции из левого яичника смещается вправо и подхватывается фимбриями правой трубы. Столь резкое преобладание правосторонней локализации внематочной беременности в нашем материале связано с тем, что чаще принимают за острый аппендицит правостороннюю внематочную беременность и этот контингент больных чаще попадает в хирургические отделения.

Наши больные были в возрасте от 18 до 47 лет, причем средний возраст больных этой группы составил 30,7 года. 18% поступивших были в тяжелом состоянии, состояние остальных расценено как удовлетворительное, но все же бледность покровов отмечена у 38%. При расспросе выявилось, что сроки заболевания исчислялись временем от 1 часа до 2 недель, составляя в среднем 47 часов. Во всех случаях ведущим симптомом была боль в животе, начавшаяся внезапно, среди полного здоровья (у 65 человек), или исподволь, на фоне недомогания. Боль сразу локализовалась в правой пахово-подвздошной области в 70% случаев, над лобком — в 10% и по всему животу — в 20%.

Половина больных характеризовали боль как схватки, остальные отмечали постоянную, острую боль; у 5% боль была тупая. У 50% женщин боль отдавала в пах, прямую кишку, мочевой пузырь, у 40% отмечались учащенные позывы на мочеиспускание, у 30% — на стул. Френикус-симптом был положительный лишь у 1/5 больных; слабость, головокружение и обморочное состояние наблюдались у 1/3 больных, а тошнота и рвота — у половины больных.

О задержке менструаций на срок от 2 недель до 27г месяцев сообщили 40% больных. На «очередную менструацию» ссылались 30% больных, а кровянистые выделения были у 70%. Некоторые больные скрывали от врача задержку менструаций и свои подозрения на беременность, всячески путая анамнез. 20% больных страдали бесплодием, у 40% в анамнезе были гинекологические заболевания.

Температура тела у большинства больных была в пределах нормы, но в некоторых случаях достигала 38-38,5°. Мышечное напряжение отмечалось у 1/4 больных, а раздражение брюшины — у 1/3.

Мы трижды прибегали к пункции заднего свода и получили положительный результат, но, ретроспективно анализируя эти наблюдения, надо признаться, что особой нужды в пункции здесь не было, так как для диагноза было достаточно клинических данных.

Данные лабораторного исследования не специфичны для внематочной беременности. У наших больных гемоглобин был в пределах 8-13 г% (в среднем 10,5 г%), количество лейкоцитов от 5000 до 18 500 (в среднем 11 200); РОЭ от 6 до 30 мм в час (в среднем 12 мм в час). Однако в некоторых случаях, когда мы сразу не оперировали больных, а вели за ними наблюдение в течение нескольких часов, динамика показывала постепенное падение гемоглобина наряду со снижением артериального давления и учащением пульса.

При всех формах свежей внематочной беременности показана экстренная операция, которая должна быть произведена тем скорее, чем тяжелее состояние больной. Не иначе как анахронизмом можно назвать рекомендацию начинать операцию после выведения больной из шока, когда «создаются более благоприятные условия для операции». Совершенно правы Ф. А. Сыроватко, Р. Р. Макаров и И. Л. Брауде, отказывающиеся от попыток борьбы с падением артериального давления до временной остановки кровотечения зажимами, хотя и в последнее время встречаются горячие сторонники дооперационного переливания крови.

Наши больные были оперированы, как правило, через 1-2 часа после поступления, в отдельных случаях наблюдение продолжалось сутки, а однажды, при прогрессирующей внематочной беременности — 10 суток. Разумеется, что те немногие больные, которые были доставлены с типичной внематочной беременностью или находились при поступлении в состоянии коллапса, были оперированы без промедления.

Страница 1 — 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец

источник

Клиническую картину внематочной беременности можно спутать с явлениями раздражения брюшины при перекручива­нии ножки опухоли. Острое начало заболевания, указания в анамнезе или данные обследования, говорящие за наличие опу­холи, которая хорошо контурируется и болезненна при паль­пации, позволяют поставить диагноз.

Яичниковые кровотечения из разрыва фолликула или жел­того тела дают клиническую картину, весьма схожую с таковой при внематочной беременности. Разрыв фолликула происходит чаще всего между 12-м и 18-м днем менструального цикла, а разрыв желтого тела — в течение последней недели цикла или во время самой менструации. Распознавание облегчает отсутст­вие признаков, соответствующих беременности. При яичниковых кровотечениях не бывает задержки менструации, нет синюшной окраски слизистой’ оболочки влагалища и шейки матки, матка не увеличена и не размягчена. При внематочной беременности самых ранних сроков указанные симптомы тоже могут отсутство­вать, тогда окончательный диагноз при наличии внутреннего кровотечения, шока или коллапса устанавливается во время необходимого в таких случаях срочного чревосечения. При отсутствии показаний к немедленной операции больную оставляют под наблюдением, так как при небольшом кровотечении из фолликула или желтого тела в большинстве случаев целе­сообразно провести консервативное лечение, которое в основ­ном заключается в обеспечении строгого постельного режима.

При наличии приступообразных болей с локализацией их справа внизу живота, появлении рвоты и напряжения брюшной стенки при пальпации правой’ подвздошной области приходится дифференцировать внематочную беременность с аппендицитом.

С этой целью можно воспользоваться схемой, приведенной ниже.

Отличить внематочную беременность от аппендицита помо­гает и признак Промптова. При аппендиците исследование больной через прямую кишку вызывает значительную болез­ненность в области дугласова кармана, в то время как смещение матки пальцем, упирающимся во влагалищную часть шей­ки, почти безболезненно. При внематочной беременности во время инсульта или вскоре после него поднимание матки паль­цем вызывает резкую боль, а чувствительность дна дугласова кармана незначительная. В неясных случаях проводится наблю­дение за больной в условиях стационара.

Отличительные признаки трубной беременности и аппендицита (по М. С. Малиновскому и А. Д. Аловсксму, 1945, 1957)

Внематочная беременность

Признаки беременности налицо.

Кровянистые мажущиеся выделения, резкая боль схваткообразного характе­ра, часто сопровождающаяся обмо­рочным состоянием.

Тошнота и рвота слабо выражены или отсутствуют, температура нормальная и субфебрильная, редко выше 38°.

Напряжение мышц передней стенки слабо выражено, часто совсем от­сутствует.

Френикус-симптом налицо или отсутствует.

Характерный вид больной: резкая бледность лица, нередко обмо­рочное состояние, синюшность губ и ногтей.

Лейкоцитоза нет. Картина крови обычная для вторичной анемии.

Матка часто увеличена. Залний свод опущен, выпячен, в нем обычно определяется толстоватость или через Токовой свод опухоль, низко расположенная, малоподвижная, нерезко болезненная

СОЭ, как при маточной беремен­ности.

При пункции заднего свода по­лучают жидкую кровь.

Признаков беременности нет.

Кровянистые выделения отсутствуют.

Боли не такие острые, тошнота и рво­та более резко выражены, лихорадка.

Напряжение мышц брюшной стен­ки всегда налицо, особенно справа.

Симптомы Блюмберга — Щеткина, Ровзинга также налицо. Френикус-симтом, как правило, отсутствует.

Больная находится скорее в сос­тоянии возбуждения (покраснение ли­ца).

Обычно всегда лейкоцитоз. Кар­тина красной крови нормальная.

Матка и придатки нормальные. Своды свободны. Инфильтрат распола­гается значительно выше, над пупартовой связкой, и обычно через влага­лище трудно достигается и не огра­ничивает подвижность матки.

При пункции заднего свода кро­ви не получают

Заматочную кровяную опухоль при внематочной беремен­ности приходится дифференцировать с воспалительной опу­холью придатков матки и тазовым перитонитом с образованием выпота в дугласовом пространстве.

Наличие выраженных явлений воспаления (высокая темпе­ратура, болезненность при исследовании, резкое ускорение СОЭ, лейкоцитоз и др.), отсутствие признаков беременности и выраженного малокровия характерны для воспалительного про­цесса. Указание в анамнезе на воспаление придатков матки с обострениями или возникновение заболевания вскоре после аборта также говорят больше за воспалительный процесс. При распространении воспалительных явлений на параметральную клетчатку слизистая оболочка влагалища становится неподвиж­ной над инфильтратом, а последний нередко доходит до стенок таза. Болезненная опухоль неравномерной консистенции обыч­но воспалительного происхождения. Заматочная кровяная опу­холь смещает матку кпереди, вверх, и нередко в ту или иную сторону, прижимая ее к симфизу. Опухоль отдавливает задний свод влагалища книзу, выпячивая его в той или иной степени с просвет влагалища. Заматочная кровяная опухоль обычно интимно спаяна с маткой, кишечными петлями и сальником и может достигать верхней границей до уровня пупка. При паль­пации указанная опухоль бывает мягкоэластическай консистен­ции, безболезненная, сопровождается явлениями анемии, дли­тельными, мажущимися, дегтеобразными выделениями крови из матки, а в анамнезе имеются указания на начало заболевания после задержки менструаций. Пробная пункция заднего свода влагалища позволяет окончательно подтвердить диагноз.

Если наступает нагноение заматочной кровяной опухоли, об­щее состояние ухудшается, температура становится высокой, с большими ремиссиями по утрам, пульс — частым. В этих слу­чаях без пробной пункции нельзя поставить дифференциаль­ный диагноз между пельвеоперитонитом и заматочной кровя­ной опухолью.

В некоторых случаях трубного выкидыша, когда кровяная опухоль располагается только в дугласовом кармане, ее можно принять за маточный выкидыш при ретрофлектированной бе­ременной матке. При внематочной беременности с образованием hemstocele retrouterina устанавливается значительная болез­ненность при исследовании через задний свод. Над лоном опре­деляется тело матки, а при ректальном исследовании место отхождения крестцово-маточных связок от матки лежит низко. Мочеиспускание обычно не нарушается. Боли и кровянистые выделения появляются в первые недели трубной беременности, как только начинается ее нарушение.

При начавшемся маточном выкидыше тело беременной матки, расположенное при ретрофлексии в дугласовом кармане, безболезненно при исследовании со стороны заднего свода влага­лища. Над шейкой, там, где должно быть в норме тело матки, последнее не определяется. Место отхождения крестцово-маточ­ных связок от матки, определяемое через прямую кишку, ле­жит выше. На III -месяце беременности наблюдаются выраженные дизурические явления, главным образом затрудненное мочеиспускание. В это же время появляются кровянистые вы­деления. Боль отсутствует или бывает незначительной. При маточной беременности контуры ретрофлектированной матки оп­ределяют ясно, а при заматочной опухоли границы ее нечет­кие.

В диагностике внематочной беременности имеет большое значение пробная пункция заднего свода влагалища, применяе­мая в соответствующих случаях.

При сильном внезапном кровотечении в брюшную полость с выраженными явлениями острого малокровия, шока или кол­лапса нет никакой надобности в пробной пункции через задний свод влагалища. Состояние больной требует немедленного ока­зания оперативной помощи, и всякая задержка с операцией может лишь увеличить опасность для здоровья и жизни жен­щины. Кроме того, состояние больной1 в результате внутреннего кровотечения таково, что и отрицательный результат пробной пункции не позволяет отказываться от операции. Следует также учитывать, что при остром кровоизлиянии и горизонтальном по­ложении больной кровь скапливается в боковых отделах брюшной полости, и пробный прокол может не дать положительного результата. При наличии небольшой перитубарной гематомы или образования кровяной опухоли впереди матки в дугласовом пространстве скопления крови нет и пункцию заднего свода не следует применять.

Иное положение создается при хроническом прерывании внематочной беременности, протекающей со значительным кровотечением. Кровь, излившаяся из трубы при повторных инсультах, стекает в дугласов карман и, скапливаясь там, вы­зывает выпячивание или уплощение заднего свода. В таких случаях ценным диагностическим методом является пробная пункция через задний свод влагалища (рис. 144).

Рис. 144. Диагностическая пункция через задний свод влагалища при внематочной беременности.

Диагностика внематочной беременности основывается: 1) на отсутствии в полости матки плодного яйца; 2) наличии за пре­делами матки при ненарушенной трубной беременности округлой или овальной формы образования (рис. 145); 3) появлении при прервавшейся трубной беременности обычно в заматочном пространстве множественных отраженных аморфных эхоструктур или эхонегативного образования, обусловленного скоплением крови, при массивной кровопотере иногда может возникать ультразвуковая картина, напоминающая асцит. Точность диаг­ностики внематочной беременности, по данным kobayashi, Hellman, Fillisti (1969), составляет 76,2%.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г

источник

Обычно внематочная беременность и ее наиболее часто встречающаяся форма — нарушенная трубная беременность протекают с настолько своеобразной симптоматикой острого внутрибрюшного кровотечения, что врачу внебольничной сети не приходится задумываться над дифференциальным диагнозом, так как коллапс, симптомы внутреннего кровотечения доминируют во всей клинической картине.

Значительно сложнее для диагностики случаи так называемого трубного аборта, когда нет разрыва или перфорации патологически измененной маточной трубы.

При этом кровотечение в брюшную полость может быть умеренным, периодически повторяющимся, с образованием отграниченной гематомы у маточной трубы или позади матки.

Как разрыв трубы, нарушение ее целости, так и сопровождающее этот процесс излияние крови в брюшную полость вызывают боль внизу живота. Боль может быть различной по своей интенсивности, от очень сильной до умеренной, периодически обостряющейся схваткообразной боли, которую гинекологи характеризуют как «трубную колику».

Не останавливаясь подробно на описании клинической картины внематочной беременности и особенностях ее течения, следует отметить, что в некоторых случаях ее диагностика может быть далеко не простой. Боли в животе и раздражение брюшины, которые при этом могут быть, создают такую ситуацию, что хирург и гинеколог могут испытывать немалые затруднения при выявлении истинного положения.

Но при всей сложности диагностики отдельных форм внематочной беременности большинство ошибок дифференциальной диагностики связано с поверхностным обследованием больных, с пренебрежением к гинекологическому анамнезу и к гинекологическому обследованию больной. Примером может быть одна из типичных ситуаций, которую мы наблюдали.

Больная была госпитализирована в районную больницу по поводу болей в животе. Поверхностно собрав анамнез и не поинтересовавшись гинекологическим статусом, молодой дежурный хирург при пальпации обнаружил боли в правой подвздошной области, нечетко выраженные явления раздражения брюшины и диагностировал острый аппендицит.

В связи с тем что симптоматика острого аппендицита была выражена нечетко, хирург решил оставить больную для наблюдения до утра.

Утром на врачебной конференции он доложил, что у больной имеется «слабо выраженный аппендицит» и она не подлежит оперативному лечению. Во время утреннего обхода палат заведующий отделением обнаружил больную в состоянии тяжелого коллапса: она была бледная, пульс едва определялся, артериальное давление было на минимальных цифрах.

Больную срочно оперировали. Во время операции обнаружены внематочная беременность, разрыв правой маточной трубы и большое количество крови в брюшной полости.

Ошибки такого рода могут быть не только у молодых неопытных хирургов, но и у людей, очень хорошо знающих экстренную хирургию. Следует привести случай, описанный В. Р. Брайцевым.
«Я всегда вспоминаю свою ошибку, когда я кровоизлияние в трубу принял за приступ аппендицита и удалил отросток. Это была молодая женщина, которая вдруг почувствовала столь резкую боль в животе, что потеряла сознание. Утром следующего дня дежурный врач представил ее как больную острым аппендицитом.

Не уделив должного внимания анамнезу и не произведя бимануального исследования, немедленно удалили червеобразный отросток, который не представлял видимых изменений. Больная выписалась в хорошем состоянии, а через 15 дней ассистент гинекологической клиники, в которой больная работала санитаркой, сообщил по телефону, что она умирает от перитонита. Придя в гинекологическую клинику, врач увидел обескровленную женщину со слабым, едва ощутимым пульсом, с наличием жидкости в брюшной полости.

У постели больной находились все сотрудники клиники во главе с профессором-гинекологом, имевшим большой опыт, которые были уверены в наличии у больной перитонита. Замечание, что у больной внематочная беременность и разрыв трубы, сразу изменило картину. Была немедленно сделана операция. Живот оказался наполненным кровью. Больная была спасена.»

Причина подобной ошибки в случае, описываем В. Р. Брайцевым, ясна. Если не расспросить подробно больную о ее ощущениях в начале заболевания, не выяснить, не было ли у нее чувства внезапной слабое головокружения, кратковременного обморочного состояния, то часто сама больная может и не упомянуть о то что у нее были эти ощущения, что временами повлияло потемнение в глазах, но она не придавала этому знания. Больные женщины обычно сообщают только о то в каком месте и когда появились боли.

Читайте также:  Как проявляется аппендицит мужчин

Необходимо подчеркнуть значение правильного расспроса больной о том, регулярные ли у нее менструации. Если врач спросит формально, для очистки совеет о том, в срок ли была у больной менструация, то может получить такой же ответ, что менструация наступила в срок и ничего необычного при этом не было.

Если же более доверительно и детально расспросить больную, то можно выяснить, что менструация началась чуть раньше, чем ожидалась, или позже, что она был менее обильная цвет менструальной крови был более темный, чем обычно а продолжительность менструации была несколько короче, или наоборот.

Эти данные имеют особо важное значение, если подобная менструация была за несколько дней до возникновения болей в животе или в момент обследования имеются несколько необычные кровянистые выделения темного, почти шоколадного цвета. Боли же в нижней части живота могут локализоваться в правой подвздошной области или, ощущаясь по всему животу, более всего беспокоить больную именно справа внизу живота.

Излившаяся кровь, раздражая брюшину, создает впечатление о наличии целого ряда аппендикулярных симптомов, что дает повод врачу уверенно диагностировать острый аппендицит. Насколько сходны в некоторых проявлениях внематочная беременность и острый аппендицит, иллюстрирует следующий случай, наблюдавшийся нами.

Больная госпитализирована по поводу острого аппендицита. У молодой женщины внезапно возникли боли по всему животу, которые затем более всего беспокоили ее в правой подвздошной области. Было ощущение тошноты, рвоты не было.

При осмотре определялась выраженная болезненность в правой подвздошной области и умеренная болезненность во всей нижней половине живота. В правой подвздошной области был четко выраженный симптом Щеткина, отмечались положительные симптомы ронсинга, Ситковского, Образцова. Симптом Пастернацкого справа был отрицательный. Физиологические отправления у больной нарушены не были. Пульс, артериальное давление, температура тела были в пределах нормы.

Больной была показана срочная аппендэктомии. Тому факту, что в крови количество лейкоцитов было всего 4,2 — 109/л, не было придано значения. Под местной анестезией начата аппендэктомии. После рассечения брюшины из брюшной полости выделилась в большом количестве кровь. Стало ясно, что произошла диагностическая ошибка, обнаружена нарушенная трубная беременность.

Анализируя причины ошибки, следует отметить, что у больной был поверхностно собран гинекологический анамнез. Кроме того, когда стало известно, что число лейкоцитов в пределах нормы, следовало было еще раз тщательно обследовать больную. Редко бывает выраженная клиническая картина раздражения брюшины без реакции крови на патологический процесс.

Но, с другой стороны, при внематочной беременности часто бывает субфебрильная температура тела и выраженный лейкоцитоз.

источник

Особенность внематочной беременности — и это очевидно из названия — в том, что она развивается не в матке. Эмбрион чаще всего закрепляется в маточных трубах. Располагаться плодное яйцо может и на яичнике, м в любом другом отделе брюшной полости. «Эта патология опасна осложнениями, а именно, обильным внутрибрюшным кровотечением, вызванным нарушением целостности того органа, куда прикрепилось плодное яйцо, — говорит Михаил Гаврилов, заведующий отделением гинекологии Клинической больницы МЕДСИ на Пятницком шоссе, врач-акушер-гинеколог, к. м. н., врач первой квалификационной категории. — Последствия внематочной беременности могут не только поставить под вопрос возможность женщины в дальнейшем иметь детей, но и угрожать ее жизни, если она не получит своевременную медицинскую помощь. Столкнувшись с данной проблемой, пациентки обычно спрашивают, можно ли пересадить эмбрион в тело матки. К сожалению, нет. Во-первых, потому что такие операции вообще не проводятся. Во-вторых, полость матки не готова принять эмбрион из-за гормонального фона и структурных изменений».

Чаще всего внематочная беременность развивается из-за непроходимости маточных труб и спаечного процесса в брюшной полости. Помимо этого причинами могут быть воспалительные заболевания органов малого таза: хламидиоз, гонорея, эндометриоз и гормональный дисбаланс. В группе риска находятся и те, кто перенес операции на брюшной полости, связаннаые с аппендицитом, холециститом, эндометриозом, спаечным процессом.

Внематочная беременность коварна тем, что на ранних сроках практически ничем не отличается от нормальной. Для нее характерны тошнота, увеличение грудных желез, учащенное мочеиспускание, повышение аппетита, быстрая утомляемость. Тревожные симптомы появляются на 4-8-ой неделе. Это постоянные резкие тянущие или схваткообразные боли в области прикрепления эмбриона. При трубной и яичниковой беременности — болит внизу живота, при брюшной — выше в центре или со смещением в сторону. Начинается кровотечение — необильное, но длительное. Женщина может жаловаться на пониженное артериальное давление, замедленный пульс, аритмию. Нередки предобморочные состояние и потери сознания.

«Внематочную беременность можно легко спутать с другими заболеваниями, — говорит Михаил Гаврилов. — Зачастую привозят пациенток с подозрением на один из следующих диагнозов: внематочная беременность, аппендицит, апоплексия яичника. Как отличить одно от другого? Все эти состояния хоть и имеют схожую картниу, но все же есть и существенные различия».

Аппендицит: Внематочную беременность нередко принимают за одно из самых распространенных заболеваний брюшной полости — аппендицит. Но в последнем случае нет признаков беременности и кровянистых выделений. Несколько другой и характер болей: они не такие острые, возникают в подложечной зоне или возле пупка, затем распространяются в правую подвздошную область. Наблюдается сильная тошнота, рвота, мышцы брющной стенки, особенно с правой стороны, сильно напряжены. В случае патологии беременности такого, как правило, не бывает. При пальпации живота, при аппендиците резкая болезненность ощущается с права, в случае внематочной беременности — в основнм в паховой области. Характерные признаки аппендицита также — покраснение лица и повышенная температура, в то время как при внематочной беременности — кожа лица бледная, температура нормальная или пониженная.

Апоплексия яичника: Еще одно распостраненное заболевание, с которым можно спутать внематочную беременность, — апоплексия яичника (разрыв яичника с кровоизлиянием в брюшную полость). В пользу этого недуга могут говорить следующие симптомы. Отсутствие типичных признаков беременности. Возникает болезнь чаще всего в середине межменструального периода, нередко после задержки месячных и почти никогда в первую неделю после менструации. Отличается и характер болевых ощущений. При апоплексии яичника остро развившаяся разлитая боль внизу живота, часто отдает в поясницу, ногу, наружные половые органы. Женщину тошнит, иногда рвет. При внематочной беременности такого, как правило, не бывает.

Точно установить диагноз поможет ультразвуковое исследование. С его помощью можно определить, есть ли вне матки плодное яйцо. «Если УЗИ при подозрении на внематочную беременность не выявило ее наличие, выполняют лапароскопическую диагностику, — говорит Михаил Гаврилов. — Лапароскопия хоть и является операцией, бояться ее не стоит . Она выполняется без разреза передней брюшной стенки с использованием специальной оптической аппаратуры».

Врач также обязательно назначит анализ крови на ХГЧ (хорионический гонадотропин — гормон, выделяемый плацентой во время беременности). При внематочной беременности показатели этого гормона ниже и растут они медленнее, чем при нормальной беременности.

Еще больше полезной информации о беременности и женском здоровье вы найдете здесь, здесь и здесь.

источник

Внематочная беременность Аппендицит
1. Признаки беременности налицо 1. Признаков беременности нет
2. Кровяные мажущиеся выделения, резкая схваткообразная боль, часто со-провождающаяся обморочным состоя-нием, тошнота и рвота слабо выраже-ны или отсутствуют, температура тела нормальная или субфебрильная, редко выше 38 °С 2. Кровянистые выделения отсутству-ют. Боль не такая острая, тошнота и рвота более резко выражены, лихорадка
3. Напряжение мышц передней брюшной стенки слабо выражено, часто совсем отсутствует, френи-кус-симптом налицо или отсут­ствует 3. Напряжение мышц передней брюшной стенки всегда выражено, особенно справа. Симптомы Щеткина—Блюмберга, Ровзинга положительные. Френикус-симптом, как правило, отсутствует
4. Характерный габитус больной, резкая бледность лица, нередко об­морочное состояние, синюшность губ и ногтей 4. Больная находится чаще в состоянии возбуждения (покрасневшее лицо)
5. Лейкоцитоза нет. Картина кро­ви обычная для вторичной анемии 5. Обычно наблюдается лейкоцитоз. Картина красной крови не изменена
6. Матка часто увеличена, задняя часть свода влагалища опущена, выпячена, в ней часто определяется тестоватость или через боковую часть свода пальпи-руется низко расположенная, малопод-вижная, нередко болезненная опухоль 6. Матка и придатки в норме. Свод свободный. Инфильтрат располагается значительно выше, над паховой связкой, и обычно через влагалище трудно достигается и не ограничивает подвижности матки
7. Показатели СОЭ, как при маточ­ной беременности 7. СОЭ увеличена
8. При пункции задней части свода влагалища получают жидкую кровь 8. При пункции задней части свода влагалища кровь отсутствует
9. Наблюдается отхождение децидуальной оболочки 9. Децидуальная оболочка не отходит

В настоящее время для дифференциальной диагностики используют лапароскопию.

Большое значение для установления правильного диагноза имеет определение хорионического гонадотропина, который при аппендиците отсутствует, а также УЗИ.

Что касается врачебной тактики при внематочной беременности, то она однозначна. Как только установлен диагноз, необходимо произвести хирургическое вмешательство.

Характер оперативного вмешательства определяется: степенью кровопотери, общим состоянием больной, локализацией плодного яйца, наличием патологических изменений в беременной и противо­положной маточных трубах, возрастом больной и ее желанием иметь беременность в будущем.

При разрыве маточной трубы и массивной кровопотере при трубном аборте большое значение в оказании срочной помощи имеют фактор времени, а также хорошая организация работы, четкость, быстрая реакция и правильно проводимые мероприятия как анестезиологом-реаниматологом, так и акушером-гинекологом. В первую очередь нужно вывести больную из шока и при относительной ста­билизации состояния выполнить лапаротомию. При массивной кровопотере нужно быстро выполнить операцию, поэтому удаляют беременную маточную трубу. После остановки кровотечения путем наложения зажимов на маточный конец трубы и мезосальпинкс темп операции может быть более замедленным. Необходимо восполнить кровопотерю. После выведения больной из шока можно продолжать операцию. При этом отсекают маточную трубу и зажимы заменяют лигатурами.

Операцию сальпингоэктомии производят также при отсутствии массивного внутреннего кровотечения, когда имеются значительные изменения беременной маточной трубы, а также при старой внематочной беременности с наличием деструктивных изменений в маточной трубе. При поражении яичника последний резецируют.

Органосохраняющие операции выполняют при наличии следующих условий: удовлетворительное состояние больной при небольшой кровопотере, а также состояние больной, которое не препятствует при последующей беременности донашиванию плода и родам; желание женщины сохранить репродуктивную функцию.

Среди современных методов лечения трубной беременности выделяют медикаментозный и эндохирургический. Однако медикаментозная терапия целесообразна только при прогрессировании трубной беременности (3-8% всех случаев внематочной беременности). В связи с этим эндохирургия представляет собой преимущественный метод лечения.

Реже встречают интерстициальную трубную, яичниковую, в рудиментарном роге матки и брюшную (первичную и вторичную) беременности.

Интерстициальная беременность чаще всего прерывается в сроке после 12—14 нед и до возникшей катастрофы обычно не диагностируется, так как ее течение очень напоминает обычную маточную беременность. Интерстициальная беременность прерывается по типу наружного разрыва маточного отдела трубы, сопровождается выраженным болевым синдромом, наступившим внезапно, потерей сознания, острой массивной кровопотерей. Окончательный диагноз ставят на операционном столе. Часто развивается геморрагический шок. Оперативное вмешательство состоит в иссечении угла беременной матки с маточной трубой и тщательном ушивании раны матки.

Яичниковая беременность встречается очень редко и может локализоваться на поверхности яичника и внутри фолликула. Прогрессирующая яичниковая беременность почти никогда не диагностируется, а прерывание ее сопровождается внутренним кровотечением различной степени. При помощи традиционных методов обследования можно поставить диагноз нарушенной беременности, а локализацию ее устанавливают путем лапароскопии или чаще во время лапаротомии (с последующим гистологическим исследованием макропрепарата). Объем оперативного вмешательства определяется степенью повреждения яичника (от резекции до полного удаления придатков матки).

Как казуистика встречается беременность в рудиментарном роге матки. Прогрессирующая беременность в рудиментарном роге матки почти никогда не диагностируется. Правда, в пользу этого состояния свидетельствуют несоответствие размеров матки и срока беременности, отклонение матки в сторону и наличие опухолевидного образования с перетяжкой между ним и телом матки. Информативными являются данные УЗИ и лапароскопии. Чаще диагностируется нарушенная беременность в рудиментарном роге матки, причем диагноз обычно устанавливают во время операции, которая предпринимается по поводу внутреннего кровотечения и болевого синдрома. Операция состоит в удалении рудиментарного рога матки с маточной трубой и наложении швов на боковую стенку матки. Брюшная беременность, первичная или вторичная, встречается крайне редко. Первичная прогрессирующая беременность практически не диагностируется и протекает клинически по типу нарушенной трубной беременности. Вторичная брюшная беременность в основном возникает в связи с имплантацией плодного яйца, попавшего в брюшную полость после разрыва маточной трубы или трубного аборта. Чрезвычайно редко брюшная беременность может донашиваться до больших сроков, что представляет огромную опасность для жизни больной. Плод при этом чаще бывает нежизнеспособным, с наличием уродств и пороков развития, хотя описаны случаи, когда во время операции извлекали доношенных жизнеспособных младенцев.

Характерными для брюшной беременности являются очень болезненные шевеления плода, неправильное положение плода, прощупывание мелких его частей непосредственно под брюшной стенкой, смещение шейки матки в сторону. При УЗИ не прослеживаются стенки матки вокруг плодного пузыря. Следует отметить, что все эти признаки не являются достаточно информативными и правильный диагноз поставить трудно.

Лечение брюшной беременности независимо от ее срока состоит в хирургическом вмешательстве, объем которого определяют только во время операции. Чаще всего плодное яйцо имплантируется на брюшине в маточно-прямокишечном углублении. При брюшной беременности малых сроков плодное яйцо удаляют и в области его прикрепления накладывают несколько швов на кровоточащие сосуды. Технически сложной является операция при больших сроках брюшной беременности, когда ворсины хориона внедряются глубоко в окружающие ткани. Объем хирургического вмешательства в этих ситуациях очень большой (иссечение плацентарной площадки после удаления плодного яйца, экстирпация матки, резекция кишки, удаление большого сальника и др.).

Апоплексия (разрыв) яичника,внезапно наступившее кровоизлияние, котороесопровождается нарушением целости его ткани и кровотечением в брюшную полость. Встречается у 0,5—2,5 % гинекологических больных.

Беременность, менструация, половое возбуждение всегда вызывают гиперемию органов малого таза и могут вызвать апоплексию яичника. Незначительное кровотечение в яичник при разрыве фолликула наблюдается при овуляции и редко сопровождается какими-либо клиническими симптомами. При некоторых нарушениях нейровегетативной и эндокринной систем повышается секреция лютеинизирующего гормона гипофиза, что усиливает физиологическое кровоизлияние в яичник и может привести к его апоплексии. Развитию последней способствуют застойная гиперемия, варикозное расширение или склероз сосудов, а также склеротические изменения в строме яичника. Изменение сосудов и ткани яичника является результатом предшествующего патологического процесса, чаще всего воспаления придатков матки, нередко связанного с аппендицитом. Кровотечению из яичника предшествует образованию гематомы в его тканях, которая вызывает резкую боль, обусловленную повышением внутриовариального давления. Затем может произойти разрыв ткани яичника. Даже при небольшом отверстии (не более 1 см) развивается значительное кровотечение. Кровотечение может начаться из отверстия, оставшегося после предыдущей овуляции. При микроскопическом исследовании выявляют характерные для апоплексии яичника очаги кровоизлияний в его ткани. Апоплексии яичника предшествуют травма, физическое перенапряжение, бурное или прерванное половое сношение. Однако апоплексия может произойти и в состоянии полного покоя и даже во сне.

Апоплексия яичника чаще всего бывает в период овуляции или в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела. Источником кровотечения является желтое тело или его киста. Не исключена возможность разрыва желтого тела во время беременности.

Апоплексия яичника возникает, как правило, у женщин в возрасте 20-35 лет. Чаще поражается правый яичник. Заболевание сопровождается внутрибрюшным кровотечением и болью. В зависимости от того, какой из симптомов преобладает, выделяют анемическую, болевую и смешанную формы заболевания.

Заболевание начинается остро. Внизу живота внезапно появляется очень сильная боль, которая локализуется, как правило, на стороне поражения. Боль часто иррадиирует в прямую кишку, бедро или поясницу. При осмотре обнаруживают напряжение передней брюшной стенки, резко выраженный симптом раздражения брюшины. При перкуссии в брюшной полости может определяться жидкость. Наличие ее подтверждается также УЗИ. При обильном кровотечении отмечают френикус-симптом, развивается коллапс. Приступ нередко сопровождается тошнотой и рвотой, а также обморочным состоянием. Температура тела остается нормальной.

При влагалищном исследовании при наличии небольшой гематомы пальпируют увеличенный, резко болезненный яичник шаровидной формы и мягкой консистенции. При более сильном кровоизлиянии пальпируют образование, которое напоминает кисту яичника. Матка, как правило, не увеличена. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и осмотра больной. Большую помощь в диагностике оказывают такие методы, как УЗИ, лапароскопия, пункция через заднюю часть свода влагалища.

Апоплексия яичника развивается внезапно, на фоне полного благополучия, чаще в середине менструального цикла. В отличие от трубной беременности, задержки менструации и признаков беременности у больной нет. Наружное кровотечение, как правило, отсутствует, реакция на хорионический гонадотропин отрицательная. В отличие от аппендицита температура тела нормальная или субфебрильная, нарастания лейкоцитоза не отмечается, признаки раздражения брюшины возникают позднее, чем при аппендиците. Апоплексия яичника нередко сочетается с трубной беременностью, острым аппендицитом. Возможна также двусторонняя апоплексия яичников.

Лечение оперативное. При значительном кровотечении в неясных случаях показана операция — чревосечение, резекция или ушивание яичника. Яичник следует удалять только при массивном кровоизлиянии. При разрыве желтого тела яичник ушивают, не производя резекцию, иначе беременность прервется.

Читайте также:  Низкая температура после удаления аппендицита

Перекрут опухолей придатков матки.Одной из причин возникновения острого живота является перекрут ножки опухоли яичника, хотя может произойти перекрут ножки любой опухоли половых органов женщины (фиброматозного узла, маточной трубы и даже неизмененного яичника). Провоцирующими моментами могут служить физическое напряжение, резкая смена положения тела, половое сношение. Перекрут опухоли может наступить во время беременности и в послеродовой период.

Во время перекрута ножки опухоли нарушаются кровообращение, питание опухоли, в результате чего возникают характерные симптомы. Интенсивность нарушения кровообращения при перекруте ножки подвижного образования зависит от величины угла перекрута и быстроты его развития. Различают полный (свыше 360˚С) и частичный перекрут.

Клиническая картина в значительной степени зависит от быстроты перекрута и его степени. Если перекрут происходит медленно, то вначале нарушается ток крови по тонкостенным, венозным сосудам, а по артериям кровь продолжает поступать, в результате чего в опухоли образуется венозный застой. Опухоль увеличивается в размерах, в ней происходят кровоизлияния, она приобретает темно-красный, а затем коричневый цвет. При прогрессировании перекрута опухоли нарушается также артериальный кровоток и наблюдается некроз опухоли, что приводит к перитониту. Для постановки диагноза важным является анамнез с указанием на наличие опухоли придатков матки, боли внизу живота, отдающей в ноги и поясницу. Иногда боль носит приступообразный характер, появляются тошнота, рвота, задержка газов и стула. Появляется беспокойство, во время боли выступает холодный пот, учащается пульс, температура тела вначале нормальная, затем становится субфебрильной. Живот при осмотре вздут, часто определяется выбухание на больной стороне, при пальпации определяются ригидность передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, т.е. возникает картина острого живота.

При бимануальном влагалищном или ректальном исследовании в области придатков матки пальпируется опухолевидное образование шаровидной формы, тугоэластической консистенции, резко болезненное. Придатки с противоположной стороны и матка не изменены. В большинстве случаев бимануальное влагалищное исследование затруднено из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки вследствие раздражения брюшины. Большую помощь в диагностике перекрута опухоли придатков матки оказывают УЗИ и исследование крови в динамике (нарастание лейкоцитоза и сдвиг лейкоцитарной формулы влево).

Дифференциальный диагноз перекрута ножки опухоли придатков матки нужно проводить с нарушенной внематочной беременностью, острым аппендицитом, кишечной непроходимостью, острым воспалением придатков матки.

Во всех случаях для дифференциальной диагностики необходимо тщательно собрать анамнез.

При перекруте ножки опухоли придатков нет признаков беременности в отличие от внематочной беременности; отсутствуют нарушения менструального цикла, отрицательная реакция на хорионический гонадотропин, данные УЗИ указывают на наличие опухоли в области малого таза. Информативной также является пункция через заднюю часть свода влагалища.

Что касается дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, то здесь особое значение приобретает тазовое расположение червеобразного отростка с наличием характерного симптомокомплекса. Заболевание начинается так же, как и обычный аппендицит, но болезненность в правой подвздошной области может отсутствовать. Боль локализуется над лобком и слева от него. Характерны дизурические явления и задержка мочи. Правильной диагностике помогает влагалищное исследование, при котором определяется опухоль придатков матки, а также УЗИ.

При проведении дифференциального диагноза между перекрутом ножки опухоли придатков матки и острой кишечной непроходимостью следует помнить, что оба эти состояния начинаются внезапно и остро. Боль бывает очень сильной, вплоть до шокового состояния, пульс частый, слабого наполнения, появляется бледность кожи. При острой кишечной непроходимости наблюдаются местный метеоризм, неравномерное вздутие живота, его асимметрия. В результате сокращения мышц кишки удается пропальпировать уплотненный ее участок вследствие невозможности продвижения кишечного содержимого. Газы при этом не отходят, стул отсутствует, бывают тошнота и рвота. Указанные симптомы, а также данные влагалищного исследования и УЗИ, которые исключают опухоль половых органов, помогают поставить правильный диагноз.

Перекрут ножки опухоли придатков необходимо дифференцировать с острым воспалением внутренних половых органов. Здесь большое значение имеет анамнез с указанием на наличие воспаления половых органов. Кроме того, при влагалищном исследовании воспалительная опухоль локализуется возле угла матки, образуя с ней общий конгломерат плотной консистенции, матка часто ограничена в подвижности или совсем неподвижна, болезненна. Перекрученная ножка опухоли яичника имеет более правильную форму, четкие контуры, тугоэластическую консистенцию. При остром животе на почве острого воспаления придатков матки отмечаются лихорадка, высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в то время как в начальной стадии перекрута ножки опухоли яичника обычно этого не бывает. Более точную информацию дает УЗИ.

При проведении дифференциального диагноза между перекрутом ножки опухоли яичника и почечной коликой следует учитывать наличие почечнокаменной болезни и пиелонефрита. Для почечной колики характерен следующий симптомокомплекс: острая боль, которая сначала появляется в области поясницы, а затем распространяется кпереди по ходу мочеточников, отдает в наружные половые органы, иногда сопровождается позывами к мочеиспусканию. Симптом Пастернацкого положительный, при исследовании первой порции мочи можно обнаружить свежие эритроциты, а затем — выщелоченные (при мочекаменной болезни) и лейкоциты (при пиелонефрите). Подтверждают диагноз данные УЗИ.

Перекрут ножки опухоли придатков матки представляет большую опасность для жизни больной. При подозрении на это состояние больная должна быть срочно госпитализирована, а при подтверждении диагноза немедленно оперирована. Операция заключается в чревосечении и удалении перекрученной опухоли. Не рекомендуют раскручивать ножку опухоли во избежание эмболии и распространения инфекции.

При перекручивании придатков матки (маточной трубы или маточной трубы вместе с яичником) наблюдается та же симптоматика, что и при перекруте опухоли яичника. Наблюдается картина острого живота, которая вынуждает к срочному хирургическому вмешательству.

Некроз фиброматозного узлапроисходит в результате нарушения кровоснабжения опухоли в связи с перекрутом, перегибом, сдавлением фиброматозных узлов. У женщин при беременности некроз фиброматозного узла возникает вследствие нарушения гемодинамических процессов. При этом происходит нарушение кровообращения в опухоли, некроз с последующим расплавлением ткани. Различают сухой, влажный и красный типы некроза фиброматозного узла. При сухом некрозе процесс развивается медленно, постепенно образуется сморщенная некротизированная ткань с пещеристыми полостями. При влажном некрозе происходит омертвение ткани с образованием различного размера кистовидных полостей. При красном некрозе обычно отмечается нарушение кровообращения в капсуле опухоли и по периферии, и некротизированная ткань приобретает красный цвет.

Вначале некроз протекает асептично, затем присоединяется инфекция, которая проникает гематогенным или лимфогенным путем. Присоединение инфекции чревато развитием перитонита.

Некроз фиброматозного узла сопровождается острой болью в животе, которая развивается постепенно, высокой температурой тела, повышением лейкоцитоза. Возможны тошнота и однократная рвота. При пальпации обнаруживают болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах живота, положительные симптомы раздражения брюшины. При бимануальном исследовании выявляется увеличение матки, один из узлов которой резко болезненный. Данные трансвагинальной эхографии позволяют уточнить диагноз.

Во всех случаях некроза фиброматозного узла показано хирургическое вмешательство. Женщинам в возрасте старше 40 лет, особенно рожавшим, показаны операция экстирпации матки с маточными трубами, дренирование брюшной полости и антибактериальная терапия в послеоперационный период. В редких случаях, когда имеется некроз субсерозного фиброматозного узла на тонком основании, у женщин, которые заинтересованы в последующей беременности, допустимы консервативная миомэктомия с дренированием брюшной полости и антибактериальная терапия после операции.

Если некроз фиброматозного узла наступил во время беременности, то лечение начинают с консервативных методов (спазмолитические, улучшающие реологические свойства крови, токолитические препараты в сочетании с антибактериальной терапией и десенсибилизирующими средствами). При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 2—3 дней показано хирургическое лечение. Консервативную миомэктомию выполняют только при наличии субсерозных узлов. Если во время операции обнаружено нарушение кровоснабжения интрамуральных фиброматозных узлов, то показано удаление беременной матки. В послеоперационном периоде после энуклеации фиброматозных узлов показана интенсивная токолитическая терапия и лечение, направленное на предупреждение инфекционных осложнений.

Перфорация маткипроисходит при искусственном аборте, при удалении остатков плодного яйца в случае самопроизвольного или криминального аборта, во время диагностического выскабливания слизистой оболочки полости матки, гистероскопии, при введении внутриматочных контрацептивов.

Перфорация матки может наступить на любом этапе операции: при зондировании, во время расширения шеечного канала, при опорожнении полости матки. Перфорация может быть неосложненной, без повреждения соседних органов, и осложненной, с травмированием кишечника, мочевого пузыря, сальника, придатков матки и др.

Самым редким и легким является повреждение стенок матки во время зондирования, так как оно не сопровождается внутренним кровотечением и ранением смежных органов. Чаще матка травмируется при расширении шейки матки, и перфорационное отверстие обычно локализуется в надвлагалищной части шейки матки, пере­шейке и нижнем сегменте матки. При этой локализации перфорации чаще наблюдается внутреннее кровотечение или гематома между листками широкой связки матки. Перфорации расширителями Гегара способствует резкий перегиб тела матки кпереди или кзади.

Наиболее частые и опасные виды перфорации матки возникают во время неправильных манипуляций кюреткой и абортцангом. В этих случаях перфорационное отверстие располагается в верхних отделах матки и рана может иметь различные размеры, особенно, если осложнение своевременно не распознано и врач продолжает проводить дальнейшие манипуляции.

Перфорацию матки можно заподозрить, если инструмент внезапно уходит на большую глубину в брюшную полость, не встречая сопротивления со стороны стенок матки. В этом случае необходимо приостановить манипуляцию и, не извлекая инструмента из матки, попытаться прощупать конец его через брюшную стенку. Бывают случаи нераспознанной перфорации матки во время операции. При этом установлению диагноза помогает динамическое наблюдение за больной после операции выскабливания слизистой оболочки полости матки. Признаки внутреннего кровотечения или перитонеальные симптомы являются основанием для соответствующего обследования и постановки правильного диагноза.

При установленном диагнозе перфорации матки во всех случаях показано чревосечение, объем которого зависит от размеров перфорационного отверстия.

Если размер перфорационного отверстия небольшой, то через него производят выскабливание слизистой оболочки полости матки, затем иссекают края перфорационной раны и послойно ушивают ее края. При наличии больших или множественных повреждений стен­ки матки, особенно с образованием гематом в околоматочной клетчатке, производят надвлагалищную ампутацию матки или даже ее экстирпацию. Если одновременно с перфорацией матки обнаруживается травма смежных органов (мочевого пузыря, кишки), то необходимо прибегнуть к помощи соответствующих специалистов, которые владеют техникой операции на поврежденных органах.

Необходимо отметить, что перфорация матки может быть обусловлена ВМК (внутриматочной контрацепции). Такое осложнение возможно во время введения ВМК или происходит в отдаленный период спонтанно.

Диагноз перфорации матки при введении контрацептива установить трудно. Подозрением на перфорацию является резкая боль, которая возникла во время введения ВМК или же сильная схваткообразная боль внизу живота, не прекращающаяся после введения ВМК на протяжении нескольких дней. Вторичную или запоздалую перфорацию матки можно заподозрить, если после введения ВМК спустя длительный период времени отмечается постоянная нерезкая боль в нижних отделах живота, отсутствует нить во влагалище. Характерные признаки внутреннего кровотечения появляются нечасто, симптомы раздражения брюшины могут наблюдаться, но возникают поздно, при влагалищном исследовании нет четкой картины, которая характеризует перфорацию. В этих случаях неоценимую информацию дают УЗИ, гистеро- и лапароскопия.

После постановки диагноза перфорации матки и внедрения ВМС (внутриматочного средства) за ее пределы показано хирургическое вмешательство. Во время операции удаляют ВМС, тщательно осматривают матку и если нет выраженных воспалительных изменений в миометрии, то орган сохраняют. При обнаружении некротических и воспалительных изменений в миометрии, наличии пролежней ставят вопрос об удалении матки.

Правильный диагноз воспалительных заболевания половых органов может быть поставлен, если наряду с данными анамнеза (прерывание беременности, диагностическое выскабливание, метросальпингография, операции на половых органах и т.д.) принимаются во внимание результаты физикального исследования, а также ряд клинико-лабораторных симптомов. Характерным симптомокомплексом являются боли в нижних отделах живота, двустороннего, нарастающего характера. Боли возникают в конце менструации или на 3-4-е сутки после вмешательства. Отмечается лихорадка, дизурические расстройства. Это помогает дифференцировать острые воспалительные заболевания половых органов (ОВЗПО) от аппендицита и внематочной беременности. При объективном исследовании: тахикардия, незначительное напряжение мышц над лоном, болезненность при пальпации в подвздошных областях. При формировании тубовариального абсцесса боли становятся интенсивными, появляются признаки интоксикации: сухость во рту, обложенный, сухой язык, тахикардия. Живот умеренно вздут, отмечается выраженное напряжение мышц брюшной стенки. Наблюдается раздражение брюшины, слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга, вялая перистальтика кишечника. При гинекологическом исследовании отмечают гнойные выделения из цервикального канала, «положительный» симптом Промтова, отечные, увеличенные, болезненные при пальпации придатки матки. Лабораторно: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В биохимическом анализе крови: гипопротеинемия, снижение альбумин-глобулинового коэффициента. В 55,4-64% у женщин с гнойным поражением придатков матки встречается мочевой синдром (протеин-, лейкоцит-, эритроцит-, цилиндрурия).

Дифдиагноз следует проводить с острым аппендицитом и эктопической беременностью.

ОВЗПО Аппендицит Внематочная беременность
1. Болевой синд-ром боли двусторонние, локализуются в области придатков матки боли возникают в эпигастрии и посте-пенно смещаются в правую подвздош-ную область болевой синдром появляется на фоне задержки менструации
2. Симптомы раз-дражения брю-шины слабо положительный резко положитель-ный симптом Щет-кина-Блюмберга, а также другие ап-пендикулярные симптомы (Ровзин-га, Ситковсокого, Воскресенского, Образцова) слабо положи-тельный симптом Щеткина-Блюм-берга, отсутствуют аппендикулярные симптомы
3. Мышечная защита небольшое напря-жение мышц над лоном мышечная защита в правой подвздош-ной области мышечная защита в месте локализа-ции, эктопической беременности
4. Перистальтика кишечника вялая не изменена не изменена
5. Лихорадка характерна не характерна наблюдается редко
6. Дизурия характерно не характерна иногда встречается
7. Нарушение менструального цикла характерно не характерно характерно
8. Лейкоцитоз высокий в самом начале заболевания невысокий вначале с последующим нарастанием (поча-совый прирост) отсутствует или менее выражен
9. Влагалищное исследование придатки утолще-ны, болезненны при пальпации с двух сторон придатки не изменены изменены придат-ки с одной сторо-ны (утолщены, болезненны при исследовании)
10. Пункция заднего свода гнойная, мутная, серозная жидкость пунктат отсутствует жидкая, несвора-чивающаяся кровь

Из инструментальных исследований, подтверждающих диагноз используется: ультразвуковое исследование, трансвагинальная эхография, компьютерная томография, диагностическая лапароскопия.

При наличии у больной распространенного перитонита альтернативы в выборе методе лечения нет: показано срединное чревосечение с ликвидацией очага воспаления, дренированием брюшной и тазовой полостей и комплексом необходимых консервативных мероприятий.

1. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. «Пантори» Москва, 2000. — С. 200-205.

2. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. Москва, 2001. — С. 139-145.

3. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология. М.: Медиа Медика, 2001. — С. 206-208.

4. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология (учебник). ГЭО-ТАР-МЕД, 2004. — 408 с.

5. Степанковская Г.К., Венцковский Б.М. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии. Київ “Здоров`я”, 2000. – С. 559-592.

6. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Клинические лекции по акушерству и гинекологии // «Медицина», Москва, — 2004. – С. 514-542.

7. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М. Абдоминальная хирургия в гинекологии (руководство). Москва, ММА им. И.М. Сеченова, 2002. — 121 с.

8. Штыров С.В. Лапароскопическая хирургия при «остром животе» у гинекологических больных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2002. — С. 86-90.

Планирование семьи.

Современные методы контрацепции.

По определению ВОЗ (1970) термином «планирование семьи» называют те или иные виды деятельности, которые имеют целью помочь отдельным лицам или супружеским парам достичь определенных результатов:

1. избежать нежелательной беременности;

2. произвести на свет желанных детей;

3. регулировать интервал между беременностями и родами;

4. выбирать время деторождения с учетом возраста и здоровья родителей;

5. определять количество детей в семье.

Для этой цели используется санитарное просвещение и консультирование по вопросам планирования семьи, обеспечения противозачаточными средствами, просвещение по вопросам семьи и брака, а также организация соответствующих служб и мероприятий, таких как генетическое консультирования, Центры по планированию семьи и др.

Одним из актуальных аспектов планирования семьи является лечение бесплодия, дающее возможность семье иметь желанных детей. С медико-биологической точки зрения планирование семьи способствует снижению младенческой смертности, укреплению здоровья матери и ребенка.

Планирование семьи — существенный элемент первичной медицинской помощи, предусматривающий проведение этой работы не только акушерами-гинекологами, но и медицинскими работниками всех специальностей, работниками просвещения разных уровней и др.

Проблемы планирования семьи остаются на сегодняшний день очень актуальными, поскольку частота абортов во всем мире достаточно высока: по данным ВОЗ (2004 г) ежегодно 45 млн нежелательных беременностей заканчивается абортами, причем 40 % из них — у молодых женщин в возрасте 15–24 лет. Высок удельный вес абортов и в структуре материнской смертности.

Большое значение имеет работа по планированию семьи в сохранении здоровья подростков. Она включает в себя информацию о вреде раннего начала половой жизни, риски наступления беременностей, особенностях исходов родов и абортов.

Хорошо поставленная работа по планированию семьи приводит в последующем к снижению показателей материнской заболеваемости и смертности, профилактике искусственных абортов, предупреждению заболеваний, передающихся половым путем, включая СПИД.

Известно, что ежегодно в мире умирает более 500 тысяч женщин от причин, связанных с беременностью и осложнением ее. При этом около половины этих беременностей было нежеланной. Беременность и роды с частотой менее 2-2,5 лет неблагоприятно сказываются на состоянии здоровья женщины, сопровождаются физическим истощением после недавней беременности. При частых беременностях высок риск мертворождений или рождений ребенка с малой массой. Заболеваемость и смертность среди таких детей в 2 и более раз выше, нежели при родах с большим интервалом.

У детей, рожденных от пожилых или очень молодых матерей меньше вероятность выжить и высока – заболеть. Пожилой возраст матери (после 35 лет) связан с высоким риском мертворождений, рождения детей с различными аномалиями (болезнь Дауна, пороки сердца и др.).

Естественным компонентом планирования семьи есть профилактика заболеваний, передающихся половым путем, которые, к сожалению, не имеют тенденцию к снижению во всем мире. Последствия инфицирования оказывают неблагоприятное влияние на генофонд государства.

В условиях снижения рождаемости в Украине необходимость проведения работы по планированию семьи приобретает большую медико-социальную значимость. Впервые с 1995 года на государственном уровне начата работа в рамках «Национальной программы планирования семьи». Все последующие программы, реализуемые на Украине, включают вопросы по данной проблеме.

Результатом проводимой работы на Украине является снижение более чем в 2 раза количества абортов, расширения использования эффективных современных методов контрацепции.

Снижение числа нежелательных беременностей, абортов и заболеваний, передающихся половым путем, невозможно без изменения полового поведения в сторону безопасного секса, в том числе с использованием современных методов контрацепции.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-15; Нарушение авторского права страницы

источник