Меню Рубрики

Аппендицит по факультетской терапии

Острый аппендицит – дословно воспаление червеобразного отростка. Червеобразный отросток отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки в том месте, где начинаются три ленточные мышцы слепой кишки. Он представляет собой тонкую извитую трубку, полость которой с одной стороны сообщается с полостью слепой кишки. Отросток оканчивается слепо. Длина его колеблется от 7 до 10 см, нередко достигая 15 – 25 см, диаметр канала не превышает 4 – 5 мм.

Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и в большинстве наблюдений имеет брыжейку, которая не препятствует его перемещению.

В зависимости от положения слепой кишки червеобразный отросток может находиться в правой подвздошной ямке, выше слепой кишки (при высоком ее положении), ниже слепой кишки, в малом тазу (при низком ее положении), вместе со слепой кишкой среди петель тонкого кишечника по средней линии, даже в левой половине живота. В зависимости от его расположения и возникает соответствующая клиника заболевания.

Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое гноеродными микробами (стрептококками, стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой и др.).

Микробы попадают в него энтерогенным (самый частый и наиболее вероятный), гематогенным и лимфогенным путем.

При пальпации живота мышцы передней брюшной стенки напряжены. Боль в месте локализации червеобразного отростка при пальпации – главный, а иногда и единственный признак острого аппендицита. В большей степени она выражена при деструктивных формах острого аппендицита и особенно при перфорации червеобразного отростка.

Ранним и не менее важным признаком острого аппендицита является местное напряжение мышц передней брюшной стенки живота, которое чаще ограничивается правой подвздошной областью, но может распространиться и на правую половину живота или по всей передней брюшной стенке. Степень напряжения мышц передней брюшной стенки зависит от реактивности организма на развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке. При пониженной реактивности организма у истощенных больных и лиц пожилого возраста этот симптом может отсутствовать.

При подозрении на острый аппендицит обязательно следует проводить вагинальное (у женщин) и ректальное исследования, при которых можно определить болезненность тазовой брюшины.

Важное диагностическое значение при остром аппендиците имеет симптом Щеткина – Блюмберга. Для его определения правой рукой осторожно надавливают на переднюю брюшную стенку и через несколько секунд отрывают ее от брюшной стенки, при этом появляется резкая боль или заметное усиление боли в области воспалительного патологического очага в брюшной полости. При деструктивном аппендиците и особенно при перфорации червеобразного отростка этот симптом бывает положительным по всей правой половине живота или по всему животу. Однако симптом Щеткина – Блюмберга может быть положительным не только при остром аппендиците, но и при других острых заболеваниях органов брюшной полости.

Определенное значение в постановке диагноза острого аппендицита имеют симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Образцова.

При симптоме Воскресенского боль появляется в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую рубашку больного по передней стенке живота справа от реберного края вниз. Слева этот симптом не определяется.

Симптом Ровзинга вызывается при надавливании или толчках ладонью в левой подвздошной области. При этом в правой подвздошной области возникает боль, которую связывают с внезапным перемещением газов из левой половины толстого кишечника в правую, вследствие чего происходят колебания стенки кишки и воспаленного червеобразного отростка, передающиеся на воспалительно-измененную париетальную брюшину.

При симптоме Ситковского у больного, лежащего на левом боку, в правой подвздошной области появляется боль, вызванная натяжением воспаленно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка в связи с его метением.

Симптом Бартомье – Михельсона – болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Симптом Образцова – болезненность при пальпации правой подвздошной области в момент поднимания выпрямленной правой ноги.

Критическая и объективная оценка этих симптомов расширяет возможности установления диагноза острого аппендицита. Однако диагностика данного заболевания должна основываться не на одном из указанных симптомов, а на всестороннем анализе всех местных и общих признаков этого острого заболевания органов брюшной полости.

Для постановки диагноза острого аппендицита большое значение имеет анализ крови. Изменения в крови проявляются повышением лейкоцитов. Тяжесть воспалительного процесса определяют при помощи лейкоцитной формулы. Сдвиг лейкоцитной формулы влево, т. е. увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов или появление иных форм при нормальном или незначительном повышении количества лейкоцитов, свидетельствует о тяжелой интоксикации при деструктивных формах острого аппендицита.

Выделяют несколько форм острого аппендицита (по данным гистологии):

Дифференциальная диагностика острого аппендицита

Острые заболевания органов брюшной полости имеют ряд основных симптомов:

1) боль различного характера;

3) расстройство нормального отхождения кишечных газов и кала;

4) напряжение брюшных мышц.

До установления конкретного диагноза острого заболевания живота больным нельзя назначать обезболивающие (применение наркотиков снимает боль и сглаживает клиническую картину острого заболевания органов брюшной полости), промывать желудок, применять слабительные, очистительные клизмы и тепловые процедуры.

Острые заболевания органов брюшной полости легче дифференцируются в начальной стадии заболевания. В последующем, когда развивается перитонит, определить его источник бывает очень трудно. Необходимо помнить в этом отношении образное выражение Ю. Ю. Джанелидзе: «Когда пылает весь дом – невозможно найти источник пожара».

Острый аппендицит необходимо дифференцировать от:

1) острых заболеваний желудка – острого гастрита, пищевых токсикоинфекций, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;

2) некоторых острых заболеваний желчного пузыря и поджелудочной железы (острого холецистита, желчнокаменной болезни, острого панкреатита, острого холецистопанкреатита);

3) некоторых заболеваний кишечника (острого энтерита или энтероколита, острого илеита, острого дивертикулита и его перфорации, острой кишечной непроходимости, болезни Крона, терминального илеита

4) некоторых заболеваний женской половой сферы (острого воспаления слизистой и стенки матки, пельвиоперитонита, внематочной беременности, разрыва яичника, перекрученной кисты яичника);

5) урологических заболеваний (почечнокаменной болезни, почечной колики, пиелита);

6) других заболеваний, симулирующих острый аппендицит (острого диафрагмального плеврита и плевропневмонии, заболеваний сердца).

Лечение острого аппендицита

В настоящее время единственным методом лечения больных острым аппендицитом является ранняя экстренная операция, и чем раньше она проведена, тем лучше результаты. Еще Г. Мондор (1937 г.) указывал: когда все врачи проникнутся этой мыслью, когда они поймут необходимость быстрой диагностики и немедленного оперативного вмешательства, им не придется больше иметь дела с тяжелым перитонитом, со случаями тяжелого нагноения, с теми отдаленными инфекционными осложнениями, которые и в настоящее время слишком часто омрачают прогноз аппендицита.

Таким образом, диагноз острого аппендицита требует немедленной операции. Исключение составляют больные с наличием ограниченного аппендикулярного инфильтрата и больные, требующие кратковременной предоперационной подготовки.

Явления острого аппендицита могут обнаружиться у больных с инфарктом миокарда, тяжело протекающей пневмонией, с острыми нарушениями мозгового кровообращения, декомпенсированным пороком сердца. За такими больными устанавливают динамическое наблюдение. Если в процессе наблюдения клиническая картина не затихает, то по жизненным показаниям прибегают к операции. При остром аппендиците, осложненном перитонитом, несмотря на тяжесть соматического заболевания, после соответствующей предоперационной подготовки больного оперируют.

Ряд авторов указывают, что в комплексе лечебных мероприятий у данной категории больных при остром аппендиците большое значение имеет предоперационная подготовка, которая служит одним из средств уменьшения риска оперативного вмешательства, улучшает общее состояние больного, нормализует показатели гомеостаза, усиливает иммунозащитные механизмы. Она не должна длиться более 1 – 2 ч.

Если при аппендэктомии невозможно использовать интубационный наркоз с миорелаксантами, то применяется местная инфильтрационная анестезия 0,25%-ным раствором новокаина, которую при соответствующих показаниях можно сочетать с нейролептанальгезией.

Однако необходимо отдать предпочтение современному эндотрахеальному наркозу с применением мышечных релаксантов, при котором у хирурга имеется максимальная возможность провести тщательную ревизию органов брюшной полости.

При легких формах острого аппендицита, где операция непродолжительна, аппендэктомию можно проводить под масочным наркозом с применением мышечных релаксантов.

Наиболее распространенным доступом при неосложненном остром аппендиците является косой разрез Волковича – Мак-Бернея. Несколько реже применяется разрез, предложенный Леннандером, его делают при атипичном расположении червеобразного отростка, распространенном гнойном перитоните, вызванном перфорацией червеобразного отростка, а также при возможном появлении перитонита из других источников, когда необходима более широкая ревизия органов брюшной полости. Преимущество разреза Волковича – Мак-Бернея заключается в том, что он соответствует проекции слепой кишки, при нем не повреждаются нервы и мышцы, что сводит до минимума частоту появления в этой области грыж.

Поперечный доступ удобен тем, что его легко можно расширить медиально, произведя пересечение прямой мышцы живота.

В большинстве случаев после аппендэктомии брюшную полость зашивают наглухо.

Если при прободном аппендиците в брюшной полости имеется выпот, который удаляют марлевыми тампонами, электроотсосом, то в нее вставляют тонкую резиновую трубку (полихлорвиниловую) для внутрибрюшинного введения антибиотиков.

При деструктивных формах острого аппендицита в послеоперационном периоде внутримышечно назначают антибиотики, при этом учитывают чувствительность к ним больного.

Правильное ведение больных в послеоперационном периоде в значительной степени определяет результаты оперативного вмешательства, особенно при деструктивных формах острого аппендицита. Активное поведение больных после операции предупреждает развитие многих осложнений.

При неосложненных формах острого аппендицита состояние больных обычно удовлетворительное, и в послеоперационном периоде специального лечения не требуется.

После доставки из операционной в палату больному сразу же можно разрешить поворачиваться на бок, менять положение тела, глубоко дышать, откашливаться.

Вставание с постели надо начинать постепенно. На первый день больной может сидеть в постели и начать ходить, однако он не должен себя пересиливать ради раннего вставания. К этому вопросу необходимо подходить строго индивидуально. Решающую роль играют хорошее самочувствие и настроение больного. Необходимо начинать раннее питание больных, которое уменьшает частоту парезов кишечника и способствует нормальной функции органов пищеварения. Больным назначают легкоусвояемую пищу, не перегружая желудочно-кишечный тракт, с шестого дня их переводят на общий стол.

Чаще всего после аппендэктомии стул самостоятельно бывает на 4 – 5-й день. В течение первых двух суток происходит задержка газов вследствие пареза кишечника, которая чаще всего прекращается самостоятельно.

В послеоперационном периоде нередко бывает задержка мочеиспускания в результате того, что большинство больных не может мочиться лежа. Для устранения этого осложнения к промежности прикладывают грелку. Если позволяет состояние больного, то ему разрешают встать около кровати, пытаются вызвать рефлекс к мочеиспусканию, пуская струю из чайника. Внутривенно можно ввести 5 – 10 мл 40%-ного раствора уротропина или 5 – 10 мл 5%-ного раствора сернокислой магнезии. При отсутствии эффекта от этих мероприятий проводят катетеризацию мочевого пузыря со строгим соблюдением правил асептики и обязательным промыванием его после катетеризации раствором фурацилина (1 : 5000) или сернокислого серебра (1 : 10 000, 1 : 5000).

В послеоперационном периоде большое значение имеет лечебная физкультура.

Если во время операции изменений в червеобразном отростке не обнаружено, то следует провести ревизию подвздошной кишки (на протяжении 1 – 1,5 м), чтобы не пропустить дивертикулит.

Осложнения острого аппендицита

Осложнения в дооперационном периоде. При несвоевременном обращении больного к врачу острый аппендицит может дать ряд серьезных осложнений, которые ставят под угрозу жизнь больного или на длительное время лишают его трудоспособности. Основными, наиболее опасными осложнениями несвоевременно оперированного аппендицита считаются аппендикулярный инфильтрат, разлитой гнойный перитонит, тазовый абсцесс, пилефлебит.

Аппендикулярный инфильтрат. Это ограниченная воспалительная опухоль, формирующаяся вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка, к которому фибринозными наложениями припаиваются петли кишечника, большой сальник и близко расположенные органы. Аппендикулярный инфильтрат локализуется в месте расположения червеобразного отростка.

В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата различают две фазы: раннюю (прогрессирования) и позднюю (отграничения).

В ранней стадии аппендикулярный инфильтрат только начинает формироваться, он мягкий, болезненный, без четких границ. Его клиническая картина сходна с картиной острого деструктивного аппендицита. Имеются симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево.

В поздней стадии клиническое течение характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного. Общая и местная воспалительные реакции затихают, температура в пределах 37,5 – 37,8 °С, иногда нормальная, пульс не учащен. При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфильтрат, который четко отграничен от свободной брюшной полости.

После установления диагноза аппендикулярный инфильтрат начинают лечить консервативно: строгий постельный режим, пища без наличия большого количества клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0,25%-ным раствором новокаина по Вишневскому, антибиотики.

После лечения аппендикулярный инфильтрат может рассосаться, при неэффективном лечении – нагноиться и образовать аппендикулярный абсцесс, заместиться соединительной тканью, длительное время не рассасываться и сохраняться плотным.

Через 7 – 10 дней после рассасывания аппендикулярного инфильтрата, не выписывая больного из стационара, проводят аппендэктомию (иногда через 3 – 6 недель после рассасывания в плановом порядке при повторном поступлении больного в хирургический стационар).

Аппендикулярный инфильтрат может заместиться массивным развитием соединительной ткани без всякой тенденции к рассасыванию. Такую форму инфильтрата В. Р. Брайцев назвал фибропластическим аппендицитом. При этом в правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование, там же ноющая боль, проявляются симптомы перемежающейся кишечной непроходимости. Только гистологическое исследование после гемиколэктомии выявляет истинную причину патологического процесса.

Если аппендикулярный инфильтрат в течение 3 – 4 недель не рассасывается, остается плотным, то следует предположить наличие опухоли в слепой кишке. Для дифференциальной диагностики необходимо провести ирригоскопию.

При переходе аппендикулярного инфильтрата в аппендикулярный абсцесс у больных наблюдаются высокая температура интермиттирующего характера, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево, интоксикация.

Тазовый аппендикулярный абсцесс. Может осложнять тазовый аппендицит, а иногда сопровождать флегмонозные или гангренозные формы острого аппендицита.

При тазовом аппендикулярном абсцессе гнойный выпот опускается на дно малого таза и скапливается в дугласовом пространстве. Гнойное содержимое оттесняет кверху петли тонкой кишки, отграничивается от свободной брюшной полости спайками, которые образуются между петлями кишечника, большим сальником и пристеночной брюшиной.

Клинически тазовый аппендикулярный абсцесс проявляется болью в глубине таза, болезненностью при надавливании над лобком, вздутием живота. В некоторых случаях может быть рвота, которую вызывает относительная динамическая кишечная непроходимость вследствие пареза вовлеченных в воспалительный процесс петель тонкой кишки.

Для тазового аппендикулярного абсцесса характерны высокая температура (до 38 – 40 °С), высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево. Напряжение мышц передней брюшной стенки живота выражено слабо.

Большое значение для установления диагноза тазового аппендикулярного абсцесса имеют местные симптомы раздражения смежных с гнойником органов и тканей – прямой кишки, мочевого пузыря. При этом бывают частые бесплодные позывы на низ, понос с примесью слизи, отечность слизистой вокруг заднего прохода, сфинктер зияет. Мочеиспускание учащенное, болезненное, а иногда наблюдается его задержка. При пальцевом обследовании per rectum на передней стенке прямой кишки определяется флуктуирующее болезненное опухолевидное образование, при пункции которого обнаруживается гной.

Лечение тазового инфильтрата до нагноения такое же, как и аппендикулярного, при нагноении – оперативное (срединный разрез с дренированием брюшной полости).

Пилефлебит. Это гнойный тромбофлебит воротной вены, весьма редкое, но очень опасное осложнение острого аппендицита, которое почти всегда заканчивается гнойным гепатитом.

Начальные симптомы пилефлебита – повышение температуры до 38 – 40 °С, ознобы, указывающие на развивающийся гнойный гепатит, к ним присоединяются непостоянного характера боли в правом подреберье. При пальпации определяется болезненная печень, характерна рано появляющаяся не очень интенсивная желтуха, высокий лейкоцитоз. Общее состояние больного очень тяжелое. При рентгенологическом исследовании отмечается высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, иногда в правой плевральной полости содержится выпот.

Осложнения в послеоперационном периоде. В основу классификации послеоперационных осложнений при остром аппендиците положен клинико-анатомический принцип:

1. Осложнения со стороны операционной раны:

4) расхождение краев без эвентрации;

5) расхождение краев с эвентрацией;

7) кровотечение из раны брюшной стенки.

2. Острые воспалительные процессы в брюшной полости:

1) инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области;

2) абсцессы дугласова пространства;

3. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:

1) динамическая кишечная непроходимость;

2) острая механическая кишечная непроходимость;

4) желудочно-кишечные кровотечения.

4. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:

1) сердечно-сосудистая недостаточность;

4) эмболия легочной артерии;

5) кровотечение в брюшную полость.

5. Осложнения со стороны дыхательной системы:

3) плеврит (сухой, экссудативный);

4) абсцессы и гангрена легких;

6. Осложнения со стороны выделительной системы:

Хронический аппендицит развивается обычно после острого приступа и является результатом тех изменений, которые произошли в отростке в период острого воспаления. В червеобразном отростке иногда остаются изменения в виде рубцов, перегибов, спаек с близлежащими органами, которые могут вызывать слизистой червеобразного отростка продолжается хронический воспалительный процесс.

Клиническая картина при различных формах хронического аппендицита весьма разнообразна и не всегда достаточно характерна. Чаще всего больные жалуются на постоянную боль в правой подвздошной области, иногда эта боль носит приступообразный характер.

Если после перенесенного приступа острого аппендицита болевые приступы в брюшной полости периодически повторяются, то такая форма хронического аппендицита называется рецидивирующей.

В некоторых случаях хронический аппендицит с самого начала протекает без острого приступа и называется первично хроническим аппендицитом или бесприступным.

При хроническом аппендиците одни больные связывают приступы болей в животе с приемом пищи, другие – с физической нагрузкой, а многие не могут назвать причину их появления. Часто они предъявляют жалобы на расстройства деятельности кишечника, сопровождающиеся запорами или поносами с неопределенными болями внизу живота.

При наличии у больных в анамнезе одного или нескольких острых приступов аппендицита диагноз хронического аппендицита порой не представляет больших трудностей.

При объективном обследовании больные с хроническим аппендицитом жалуются только на болезненность при пальпации в месте расположения червеобразного отростка. Однако эта болезненность может быть связана с другими заболеваниями органов брюшной полости. Поэтому при постановке диагноза «хронический аппендицит» необходимо всегда исключить другие заболевания органов брюшной полости путем тщательного и всестороннего обследования больного.

Хронический аппендицит необходимо дифференцировать от неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваний почек, печени и др.; хронических заболеваний почек (пиелиты, почечнокаменная болезнь); хронического холецистита – дуоденальное зондирование, холецистографию. У женщин исключают хронические заболевания придатков матки. Кроме того, необходимо дифференцировать хронический аппендицит от глистной инвазии и туберкулезного мезоаденита.

Лечение хронического аппендицита – хирургическое.

Методика данной операции аналогична методике операции при остром аппендиците.

источник

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О.:
2. Пол: мужской.
3. Возраст: 17 лет.
4. Место жительства:
5. Место учебы: ПУ № 5 3 курс.
6. Дата поступления: 22.04.03 5.00
7. Кем направлен: поликлиника № 3.
8. Доставлен в стационар по экстренным показаниям через 3 часа после начала заболевания.
9. DS направившего учреждения: острый аппендицит
10. DS при поступлении: острый аппендицит
11. DS клинический: флегмонозный аппендицит.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Больной предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области – продолжительные, не связанные с приемом пищи и актом дыхания. Болям сопутствовали тошнота, рвота, сухость во рту.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ
Наличие зуда в области послеоперационного шва.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 5.00 утра, когда появились боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, бледность, озноб. Далее боли сместились в правую подвздошную область.
Anamnesis vitae
Родился в 1985 году в г.Рязани в семье рабочих .Находился на естественном вскармливании до 1 года . В семье является первым ребенком. Развитие в детском и юношеском возрасте протекало без отклонений. В школу пошел с 6 лет. Учеба давалась трудно; закончил 9 классов и поступил в профессиональное училище № 5, где и учится сейчас на 3 курсе.
Жилищные условия хорошие. Питание регулярное, достаточное, разнообразное.
Вредные привычки – курение. Курит с 12 лет.
Половое созревание с 13 лет.
Перенесенные заболевания: грипп, ОРВИ, ангина.
Венерические заболевания отрицает.
Наличие злокачественных образований, сахарного диабета, туберкулеза, психических заболеваний у родственников отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Status praesens
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Телосложение правильное, астеническое.
Рост – 173.
Вес – 60.
Температура тела – 36,6о.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пигментация, сыпь, расчесы, кровоизлияния отсутствуют. В правой подвздошной области имеется рубец после перенесенной операции. Видимой костно-мышечной патологии нет. Влажность и эластичность кожи обычная. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Ногти розовые, овальной формы.
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Развитие мышечной ткани в пределах возрастной нормы, сила и тонус нормальные, сокращения координированы; уплотнения, гипертрофия, атрофия отсутствуют.
При исследовании костно-суставной системы деформации, болезненности при пальпации не выявлено. Болей самостоятельных и при движении не от-мечается, припухлостей, узловатостей нет. Движения в полном объеме, свободные. Вывихи, подвывихи, кровоизлияния, свищи отсутствуют.
При пальпации суставы безболезненны; хруст, флуктуация не выявлены.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет. Обоняние не нарушено. Боли в области корня носа, лобных и гайморовых пазух отсутствуют. Голос нормальный. Болей при дыхании, кашле, мокроты, кровохарканья нет.
Осмотр
Форма грудной клетки нормальная, эпигастральный угол 90о, асимметрия грудной клетки, западения или выпячивания отсутствуют. Тип дыхания смешанный. Ритм дыхания правильный, ЧДД 18 в мин. Движения грудной клетки сохранны. Состояние межреберных промежутков при глубоком дыхании без изменений, одышка отсутствует.
Пальпация
Грудная клетка эластична, податлива, голосовое дрожание выслушивается над симметричными участками легких одинаковой интенсивности. Шума трения плевры, хруста костных отломков, «хруста снега» нет.
Перкуссия
При сравнительной перкуссии звук легочный над всей поверхностью легких. Верхушки обоих легких выстоят над ключицами спереди на 3 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей кренинга с обеих сторон 5 см. Расположение нижних границ легких:
Линии Правое легкое Левое легкое
1. окологрудинная 5 межреберье —
2. срединноключичная 6 ребро —
3. передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
4. средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
5. лопаточная 10 ребро 10 ребро
6. околопозвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края:
вдох выдох сумма вдох выдох сумма
1.срединноключичная 2 2 4 — — —
2.средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6
3.лопаточная 2 2 4 2 2 4

Аускультация
Дыхание везикулярное, одинаковой интенсивности на симметричных участках, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Жалобы на боли в области сердца отсутствуют. Сердцебиения, чувства замирания в грудной клетке, перебои в работе сердца не отмечает. Отеки, «пляска каротид», пульсация дуги аорты, симптом Мюссе не выявлены.
При пальпации артерии мягкие, не извиты. Артериальный пульс на обеих руках на лучевой артерии одинаковый. Частота 70 в мин., ритм правильный, дефицит пульса отсутствует. Пульс хорошего наполнения, обычного напряжения, величина пульсовых волн одинаковая, форма обычная. При исследовании височных, плечевых, сонных артерий, дуги аорты, артерий
на тыльной и медиальной поверхности стоп пульс без изменений. Капиллярный пульс отсутствует.
При осмотре вен их набухание отсутствует, венный пульс не выражен. При аускультации «шум волчка» на яремных венах отсутствует. На сонных, подключичных артериях стенотического и аневризматического шума нет. На бедренных артериях двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не выслушиваются.
При измерении АД по методу Короткова на правой и левой руках 140/90 мм. рт. ст.
При осмотре области сердца: сердечный горб, видимая пульсация, надчревная пульсация отсутствуют. Сердечный и верхушечный толчки визуально не определяются, систолическое втяжение отсутствует.
При пальпации верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. Он положительный, обычной площади (2 см), умеренно высокий, обычной силы. Сердечный толчок отсутствует. В области сердца «кошачьего мурлыканья» нет. Ощутимых пульсаций в других местах сердечной области нет, зоны кожной гиперестезии не выявлены.
Перкуссия
Границы относительной тупости:
1. Правая – 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.
2. Левая – 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии.
3. Верхняя – 3 ребро по левой окологрудинной линии.
Поперечник относительной сердечной тупости 14,5 см.
Границы абсолютной тупости:
1. Правая – 4 межреберье по левому краю грудины.
2. Левая – 5 межреберье на 1 см кнутри от срединноключичной линии.
3. Верхняя – 4 ребро по левой окологрудинной линии.
Сосудистый пучок шириной 5,5 см, до 2 межреберья.
Конфигурация сердца правильная.
Аускультация
При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный. Первый тон выслушивается на верхушке сердца, второй тон – на основании. Расщеплений, раздвоений, дополнительных тонов нет. Тон открытия митрального клапана, систолический щелчок, маятникообразный ритм и ритм галопа не выявлены.
Шумов нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит сохранен. Усиления, извращения вкуса нет. Отвращения к пище нет. Сухость во рту отсутствует. Слюнотечения нет. Выпивает до 3-х л жидкости в сутки. Пищу пережевывает хорошо. Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное. Отрыжка не беспокоит. Изжоги, метеоризма, тяжести в животе нет, тошнота и рвота отсутствуют. Бывает урчание в животе, отхождение газов свободное, дефекация ежедневно, опорожнение кишечника самостоятельное. Чувства неполного опорожнения кишечника, тенезмов, ложных позывов, поносов нет. Кал оформленный (колбасовидный, темного цвета, примеси слизи, крови отсутствуют, боли при дефекации не отмечаются).
Осмотр
При осмотре полости рта и губ трещины, заеды не выявлены. Слизи-стая оболочка губ, щек твердого и мягкого неба розового цвета без повреждений и высыпаний. Десны не кровоточат. Язык влажный. Трещины, язвы, припухлости языка отсутствуют. Симптома «лакированного языка» нет. Зев не гиперемирован, не отечен, слизистые влажные, налетов нет.
Миндалины не увеличены, розового цвета. Налеты, гнойные пробки, язвы отсутствуют. Слизистая гладкая, влажная; грануляции на задней стенке глотки отсутствуют. Запах изо рта отсутствует. Осмотр области заднего прохода не проводился в связи с отказом больного.
При осмотре живота вздутий, втяжений, западений, асимметрии не отмечено. Живот участвует в акте дыхания. Состояние пупка обычное. Окраска кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен, видимой на глаз перистальтики нет.
Пальпация
По данным ориентировочной поверхностной пальпации живота тонус брюшных мышц обычен; брюшная стенка мягкая, податливая. Локальное напряжение и болезненность определяются в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Ровринга, Ситковского. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений.
Перкуссия
Наличие свободной жидкости не выявлено. При аускультации наблюдается перистальтика. Шум трения брюшины и шум Крювелье-Баумгартена в области пупочного кольца отсутствуют.
При глубокой топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:
— сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 3 см; подвижна – 3 см;
— нисходящая кишка пальпируется в конечной части поперечно-ободочной кишки, переходящей в сигмовидную в виде гладкого плотного безболезненного при пальпации цилиндра;
— слепая кишка не пальпировалась в связи с болезненностью в правой подвздошной области;
— восходящая кишка пальпируется в начальном отделе толстой кишки в виде гладкого безболезненного при пальпации цилиндра;
— поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см книзу от нижней гра-ницы желудка в виде расположенного дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко смещающегося вверх и вниз; безболезненная, не урчащая;
— терминальный отрезок подвздошной кишки не пальпировался в связи с болезненностью правой подвздошной области;
— аппендикс удален.
ЖЕЛУДОК:
Видимого увеличения нет. Располагается выше пупка на 3 см по данным перкуссии, сукуссии, аускультоперкуссии, аускультофрикции. При глубокой пальпации определяется в виде валика. Дупликатура желудка гладкая, подвижная, безболезненная. Урчания нет.
Перкуторно:
Верхняя граница абсолютной тупости по срединно-ключичной линии находится на нижнем крае 6 ребра. Нижняя граница печеночной тупости располагается по нижнему краю левой реберной дуги 8 ребра по передней срединной линии. Нижняя границы находится между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Размеры печени по Курлову:
— по срединно-ключичной линии 9 см;
— по передней срединной – 8 см;
— по левой реберной дуге – 7 см.
При пальпации нижний край печени находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Край мягкий, острый, слегка закругленный, ровный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется, болезненность не отмечается, зоны кожной гиперестезии отсутствуют. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Лепене отрицательны.
Поджелудочная железа не пальпируется. Опухоли, зоны кожной
гиперестезии, симптом Мейо-Робсона не выявлены.
Селезенка не пальпируется как в положении лежа на спине, так и в положе-нии на правом боку. Жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют. Перкуторно размеры длинника – 6 см. поперечника – 4 см.
Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось в связи с отказом больного.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота до 5 раз. Цвет соло-менно-желтый. Моча прозрачная, примесей нет. Боли в области почек не отмечает. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не увеличена, свободно смещается при глотании, безболезненная, однородная, узловатых образований нет. Оволосение равномерное по мужскому типу.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Нервная система без видимых нарушений. В двигательной и чувствительной сферах отклонений нет. Слух, обоняние, вкус не изменены. Сознание ясное. Лицо спокойное. Зрачки симметричны. Реакция зрачков на свет содружественная. Форма зрачков округлая. Движения глазных яблок не изменены. Сосуды глазного дна без патологии. Симптомов поражения ЧМН не отмечается. Параличи, парезы отсутствуют. Психических отклонений нет. Менингиальные симптомы отрицательны.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного (боли в верхней половине живота, перемес-тившиеся в правую подвздошную область – симптом Кохера, тошнота, субфебрильная температура) и данных объективного исследования (язык обложен белым налетом, положительные симптомы раздражения брюшины – симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, симптом Ситковского (боль усиливается при положении больного на левом боку), симптом Бартолье-Михельсона, симптом Образцова (усиление боли при поднятии выпрямленной правой ноги, субфебрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево) можно поставить диагноз: острый аппендицит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Общий анализ крови.
2. Группа крови, Rh-фактор.
3. RW, Hbs-АГ, АТ к ВИЧ.
4. Общий анализ мочи.
5. ФЛГ.
6. Глюкоза крови.
7. Консультация анестезиолога.

Читайте также:  Чем можно обрабатывать шов после аппендицита

Результаты лабораторных методов исследования
22.04.03.
Кровь: L=17,7 х 109 /л
26.04.03.
Общий анализ крови:
Эритроциты – 4,05 х 1012/л
Hb 139 г/л
Цп 1
L=7,1 х 109/л, эозинофилы 1
Палочкоядерные нейтрофилы 9
Сигментоядерные нейтрофилы 65
Лимфоциты 52
Группа крови 0 (I) Rh (+)
Общий анализ мочи:
Цвет соломенно-желтый
Д=1020. Прозрачная. Белок 0, сахар 0, плоские клетки 1-2 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Реакция Вассермана – отрицательная.
Кровь на ИФА – АТ в ВИЧ не обнаружено.
Кровь на сахар – глюкоза 4,0 ммоль/л.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (DIAGNOSIS)
Основной: острый аппендицит.
Обоснование диагноза:
Диагноз поставлен на основании жалоб больного (боли в правой подвздошной области, тошнота, озноб, температура 38о) и данных объективного исследования (боли при пальпации в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, Ситковского, Бартолье-Михельсона, Образцова, субфибрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом влево).
ЛЕЧЕНИЕ
У больного клиника острого аппендицита. Показана экстренная операция.
Химиотепартия:
22.04.03.
14.30 – премедикация в палате.
П/к атропин 1 мг
Димедрол 1 мг
В/м реланиум 10 мг
Анестезиологическое обеспечение:
14.55 – 15.40 в\в наркоз
тиопентал Na 1000 мл (капельно)
реланиум 10 мг (внутривенно)
кетамин 500 мг (в/в дробно)
уроперидол 800 мл физ. Раствора
Операция аппендэктомии:
Наркоз в/в.
Разрезом Дьяконова-Волковича послойно вскрыта брюшная полость.
Проведена аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z-образный швы. Брыжейка прошита и перевязана по частям. В малом тазу осушено небольшое количество серозного выпота. В брюшную полость введено 40 мл 1% раствора диоксидина. Послойный шов раны.
Назначение: стол 0,
холод на рану
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м

ДНЕВНИК
23.04.03.
Жалобы на боли в области послеоперационной раны.
Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, болезненный в области по-слеоперационной раны. В легких без особенностей. ЧСС 78 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Мочеиспукание свободное, безболезненное. Газы не отходят. Самостоятельного стула не было. Повязка сухая.
Назначение: стол 0
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м
трихопол 1 т х 3 р/д
24.04.03.
Обход профессора Федосеева А.В.
Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. В легких хрипов нет. ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Мочится достаточно. Газы отходят. Стула нет. Повязка сухая.
Назначения: стол 12
кеторол 1,0 в/м при болях
трихопол 1 т х 3 р/д
перевязка
25.04.03.
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧСС 74 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Газы отходят. Стул был
25.04.03.
Повязка чистая.
Назначение: стол 12
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м при болях
трихопол 1 т х 3 р/д

Хабнев Сергей Владимирович 17 лет. Поступил в БСМП 22.04.03. в 5.00. При поступлении предъявлял жалобы на боли в правой подвздошной области, повышение температуры до 38о, тошноту, озноб. На основании клинической картины, анализов, данных лабораторных и специальных методов исследования, а также операционного вмешательства поставлен диагноз: острый флегмонозный аппендицит. Под в/в наркозом произведена аппендэктомия. Состояние больного улучшилось, и он был выписан под амбулаторное наблюдение.

1. Кочнев О.С. «Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта»
2. Нифонтьев О.Е. «Острый аппендицит».
3. Петриченко Л.Н. «Аппендицит»

источник

Острый аппендицит – дословно воспаление червеобразного отростка. Червеобразный отросток отходит от задневнутреннего сегмента слепой кишки в том месте, где начинаются три ленточные мышцы слепой кишки. Он представляет собой тонкую извитую трубку, полость которой с одной стороны сообщается с полостью слепой кишки. Отросток оканчивается слепо. Длина его колеблется от 7 до 10 см, нередко достигая 15 – 25 см, диаметр канала не превышает 4 – 5 мм.

Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и в большинстве наблюдений имеет брыжейку, которая не препятствует его перемещению.

В зависимости от положения слепой кишки червеобразный отросток может находиться в правой подвздошной ямке, выше слепой кишки (при высоком ее положении), ниже слепой кишки, в малом тазу (при низком ее положении), вместе со слепой кишкой среди петель тонкого кишечника по средней линии, даже в левой половине живота. В зависимости от его расположения и возникает соответствующая клиника заболевания.

Острый аппендицит – неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое гноеродными микробами (стрептококками, стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой и др.).

Микробы попадают в него энтерогенным (самый частый и наиболее вероятный), гематогенным и лимфогенным путем.

При пальпации живота мышцы передней брюшной стенки напряжены. Боль в месте локализации червеобразного отростка при пальпации – главный, а иногда и единственный признак острого аппендицита. В большей степени она выражена при деструктивных формах острого аппендицита и особенно при перфорации червеобразного отростка.

Ранним и не менее важным признаком острого аппендицита является местное напряжение мышц передней брюшной стенки живота, которое чаще ограничивается правой подвздошной областью, но может распространиться и на правую половину живота или по всей передней брюшной стенке. Степень напряжения мышц передней брюшной стенки зависит от реактивности организма на развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке. При пониженной реактивности организма у истощенных больных и лиц пожилого возраста этот симптом может отсутствовать.

При подозрении на острый аппендицит обязательно следует проводить вагинальное (у женщин) и ректальное исследования, при которых можно определить болезненность тазовой брюшины.

Важное диагностическое значение при остром аппендиците имеет симптом Щеткина – Блюмберга. Для его определения правой рукой осторожно надавливают на переднюю брюшную стенку и через несколько секунд отрывают ее от брюшной стенки, при этом появляется резкая боль или заметное усиление боли в области воспалительного патологического очага в брюшной полости. При деструктивном аппендиците и особенно при перфорации червеобразного отростка этот симптом бывает положительным по всей правой половине живота или по всему животу. Однако симптом Щеткина – Блюмберга может быть положительным не только при остром аппендиците, но и при других острых заболеваниях органов брюшной полости.

Определенное значение в постановке диагноза острого аппендицита имеют симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье – Михельсона, Образцова.

При симптоме Воскресенского боль появляется в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую рубашку больного по передней стенке живота справа от реберного края вниз. Слева этот симптом не определяется.

Симптом Ровзинга вызывается при надавливании или толчках ладонью в левой подвздошной области. При этом в правой подвздошной области возникает боль, которую связывают с внезапным перемещением газов из левой половины толстого кишечника в правую, вследствие чего происходят колебания стенки кишки и воспаленного червеобразного отростка, передающиеся на воспалительно-измененную париетальную брюшину.

При симптоме Ситковского у больного, лежащего на левом боку, в правой подвздошной области появляется боль, вызванная натяжением воспаленно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка в связи с его метением.

Симптом Бартомье – Михельсона – болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

Симптом Образцова – болезненность при пальпации правой подвздошной области в момент поднимания выпрямленной правой ноги.

Критическая и объективная оценка этих симптомов расширяет возможности установления диагноза острого аппендицита. Однако диагностика данного заболевания должна основываться не на одном из указанных симптомов, а на всестороннем анализе всех местных и общих признаков этого острого заболевания органов брюшной полости.

Для постановки диагноза острого аппендицита большое значение имеет анализ крови. Изменения в крови проявляются повышением лейкоцитов. Тяжесть воспалительного процесса определяют при помощи лейкоцитной формулы. Сдвиг лейкоцитной формулы влево, т. е. увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов или появление иных форм при нормальном или незначительном повышении количества лейкоцитов, свидетельствует о тяжелой интоксикации при деструктивных формах острого аппендицита.

Выделяют несколько форм острого аппендицита (по данным гистологии):

источник

Воронежская государственная медицинская академия

Кафедра факультетской хирургии

конспект лекции для студентов

4 курса лечебного факультета и международного факультета

Неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка (processusvermicularis).

Червеобразный отросток отходит от задне-внутреннего сегмента слепой кишки, где сходятся все три её taenia, на расстоянии 0,5 – 5 см от места впадения подвздошной кишки, в области илеоцекального угла.

Длина отростка от 1,2 см до 50 см, в среднем 7 – 10 см, диаметр 4 – 5 мм, в слепую кишку открывается еще более узким просветом. У детей – воронкообразный, широкий, у стариков стенки атрофичны, просвет часто облитерирован.

Стенки отростка повторяют все слои кишечника, очень богаты нервными элементами – илеоцекальная область является рефлексогенной зоной.

Кровоснабжаетя a.appendicularis(отcolicadextra), имеет магистральный тип строения; вены отростка впадают в верхнебрыжеечную вену. Отросток богат лимфоидной тканью – «миндалина брюшной полости», лимфоидный аппарат особенно развит у детей. Лимфоотток в лимфоузлы илеоцекального угла, затем — корня брыжейки, анастомозируют с лимфатическими путями тонкой и толстой кишки, печени, поддиафрагмального пространства, правой почки, малого таза.

Положение отростка: а) типичное – в правой подвздошной ямке;

б) тазовое – вниз к малому тазу;

в) подпеченочное – высокое, под печенью;

г)медиальное – по направлению к корню брыжейки

д)ретроцекальное – (внутрибрюшинное, внутристеноч-

е) левостороннее – при situsvisceruminversus, недовороте

Функция – мало изучена и не вполне ясна. Большинство теорий признают барьерную, защитную (как лимфоидный орган0, секреторную (выделяет амилазу), гормональную (выделяет перистальтический гормон), иммунологическую функции. По наблюдениям НИИ проктологии у лиц, перенесших аппендэктомию, в 8 раз чаще встречается рак толстого кишечника.

Общие сведения. а) Наиболее частое хирургическое заболевание, до 75% неотложных хирургических операций выполняется по поводу аппендицита;

б) Средний возраст 20-40 лет, встречается и в детском, и в старческом возрасте, по данным клиники больные до 40 лет составляют 73,5%;

в) несколько чаще встречается у женщин, в 54,8% случаев (по материалам клиники).

История вопроса. Цельс, Гален и даже Пирогов описывали заболевание как подвздошный абсцесс. Впервые мнение, что причиной «подвздошного абсцесса» является червеобразный отросток высказал Мелье в 1828 году. Российский хирург Платонов доказал роль аппендикса в возникновении заболевания в 1840 году. Термин «аппендицит» впервые был официально признан в 1890 году Американской ассоциацией хирургов. Первая аппендэктомия выполнена в 1884 году Кренлейном, а в России в 1890 году Трояновым.

Этиология и патогенез. Теории: застоя, глистной инвазии, инфекционная, ангионевротическая, иммунологическая, аллергическая и др.

Способствующие факторы: выраженность лимфоидного аппарата, глубокое расположение крипт слизистой оболочки, близость баугиниевой заслонки, наличие застоя и дисбактериоза в толстой кишке, избыточное употребление мяса, сенсибилизация организма, снижение защитных сил разного генеза и т.п.

Классификация. (по Колесову)

Простой – катаральный. Выраженная инъекция сосудов, гиперемия, отек,

Деструктивный – флегмонозный, в т.ч. эмпиема отростка,

3) Осложненный — аппендикулярный инфильтрат, распространенный или тотальный

перитонит, абсцессы брюшной полости, пилефлебит, абсцессы

источник

воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микроб­ной флоры

1.внешневекреторная- выделяет щелочной сок,поддерживает жизнидеятельность киш. флоры

2.защитная ( поглащат микробов из крови в просвет кишки)

3.эндокринная ( выделение перестальтических горонов)

Этиология: полиэтиологичекое заболевание

Специфическая флора : туберкулез, брюшной тиф,бациллярная дизентирия; простейшие : патогенные амебы,трихоманады,балантидии,

Неспецифическая инфекия смешанного характера : киш палочка,стафилококк, стрептококк, анаэробные м/о

Механическая теория ( закупорка каловыми массами)

Общие факторы: 1алиментарный фактор 2 существование очага инфекции ,из кот происходит гематогенное распр инф 3. Заболевания сопровождающие выраженной им. реакцией.

Патогенез. В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего окклюзия просвета отростка, в результате гиперплазия лимфоидных фолликулов (у молодых па­циентов), феколиты ,фиброзные тяжи, стриктуры , реже — инородные тела, паразиты, опухоли.

Продолжающаяся секреция слизи приводит к тому, что в ограниченном объеме полости резко возрастает внутриполостное давление. Увеличение давления приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока.

При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бур­ного размножения микроорганизмов. Выработка ими экзо- и эндотокси­нов приводит к повреждению барьерной функции эпителия и сопровож­дается локальным изъязвлением слизистой оболочки . В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки начинают выделять од­новременно противовоспалительные и антивоспалительные интерлейки-ны, фактор активации тромбоцитов, адгезивные молекулы и другие ме­диаторы воспаления.

Избыточное образование и выделение противовоспалительных интер-лейкинов способствуют дальнейшему распространению де­структивных изменений в стенке органа.

Неокклюзионные формы острого аппендицита можно объяснить пер­вичной ишемией отростка в результате развития несоответствия между по­требностью органа в артериальном кровотоке и возможностью его обеспе­чения при стенозе питающих сосудов, их тромбозе в бассейне артерии чер­веобразного отростка — артерии функционально конечного типа. Тромбоз сосудов брыжейки отростка приводит к развитию первичной гангрены.

1. Острый неосложненный аппендицит:

а) катаральный (простой, поверхностный),

б) деструктивный (флегмонозный, гангренозный).

Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендику­лярный инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишеч­ный), перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит.

Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный, реци­дивирующий).

простом (поверхностном) аппендиците незначительно увеличен в объеме, отечен, серозная оболочка тусклая, гиперемирована. При вскрытии препарата обнаруживают жидкий кал со слизью, редко — инородные включения.

флегмонозном аппендиците отросток резко увеличен в объеме, серозная оболочка темно-бурого цвета с мелкими кровоизлияниями, по­крыта фибрином. В просвете почти всегда находят гнойное содержимое.

Гангренозный аппендицит наличием участков некроза. Ткани в этой области имеют черно-зеленый цвет, стенка отростка дряблая, истончена, пропитана кровью. В просвете аппендикса со­держится зловонная гнойная жидкость, слои его стенки не дифференциру­ются, слизистая оболочка на значительном протяжении расплавлена.

начало заболевания- дискомфорт в животе (ощущение вздутия,распирания,колика); боль ( нарастает,постоянная)- эпигастрий, затем по всему животу,потом в пр.повздошной обл.Боль усиливается при изменении положения- вынужденное положение.

Иррадиация боли, зависит от локализации Ч/О – подпеченочном- в лопатку;ретроцекальном-пояница,пах,правую ногу, низ живота.; тазовом0 пах область,промежность,ногу; левостороннем — левая половина живота

появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота при повороте на левый бок (симптом Ситковского)

сотрясение воспаленной брюшины при перкуссии в правом нижнем квадранте живота вызывает резкую болез­ненность (симптом Раздольского

Скольжение рукой по брюшной стенке через рубашку в направлении от эпигастрия к лонной области позволяет обнаружить зону кож­ной гиперстезии (болезненности) в правой подвздошной области (симптом Воскресенского)

симптом Щеткина—Блюмберга (медленное глубокое надавливание на брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти не влияет на самочувствие пациента, тогда как в момент быстрого отнятия руки боль­ной отмечает появление или резкое усиление боли)

обнаруживают появление или усиление бо­ли в правой подвздошной области при резком, отрывистом кашле (симптом Кушниренко).симптом кашлевого толчка

симптоме Ровсинга: надавливание левой рукой на брюшную стенку в левой подвздошной облас­ти соответственно расположению нисходящей части ободочной кишки, а правой — на ее вышележащую часть (толчкообразно) вызывает появление или усиление боли в правой подвздошной области.

При повороте больного на левый бок червеобразный отросток становит­ся более доступным для пальпации вследствие смещения влево большого сальника и петель тонкой кишки. При пальпации в этом положении в пра­вой подвздошной области отмечают появление или усиление болезненности (положительный симптом Бартомье).

Пред/опер подготовка- опорожнение моч\п; опрожн.желудка,подготовка операционного поля, премедикация.

Обезболивание: местная анест,регионарная, СМ,эпидральная,общее обезболивание.

В целях профилактики гнойно-септических осложнений до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия цефалоспорины 4-го поколения («Зинацеф», «Цефуроксим») в сочетании с линкозамидами («Далацин», «Клиндамицин») или метронидазолом («Метрогил», «Трихопол»).

Аппендэктомию проводят открытым или ла­пароскопическим методом. При лапароскопической аппендэктомии изме­няется только оперативный доступ. Методика удаления отростка такая же, как при обычной операции.

При «открытой» аппендэктомии чаще используют косопеременный дос­туп, при этом середина разреза проходит через точку Мак-Бернея; реже ис­пользуют параректальный доступ. При подозрении на распространенный гнойный перитонит делают срединную лапаротомию, которая позволяет провести полноценную ревизию и выполнить любую операцию на органах брюшной полости, если возникает такая необходи­мость.

После лапаротомии купол слепой кишки вместе с отростком выводят в рану, перевязывают сосуды брыжейки отростка, затем накладывают расса­сывающуюся лигатуру на его основание. После этого отросток отсекают и погружают его культю в слепую кишку кисетным и Z-образным швами.

источник

1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Минздрава России» Кафедра факультетской хирургии. Учебное пособие для подготовки к практическим занятиям по факультетской хирургии для студентов 4 курса лечебного, педиатрического, медикопрофилактического и стоматологического факультетов «АППЕНДИЦИТ» Оренбург, 2013 г. 1

2 УДК Авторский коллектив: кандидат медицинских наук, доцент Кондрашов Н.И. доктор медицинских наук, доцент Демин Д.Б. кандидат медицинских наук, доцент Авченко М.Т. кандидат медицинских наук, ассистент Солдатов Ю.Н. кандидат медицинских наук, ассистент Соболеа Ю.А. Аппендицит. Учебное пособие. Оренбург, с. Аппендицит является одним из наиболее частых хирургичеких заболеваний органов брюшной полости и отличается большой вариабильностью клинического течения. Учебное пособие содержит основные сведения по этиопатогенезу, особенностям клиники и диагностики аппендицита и предназначено для подготовки к практическим занятиям по факультетской хирургии студентов 4 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического и стоматологического факультетов. Рецензенты: Чугунов А.Н. д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ВПО Казанская государственная медицинская академия Минздрава России. Тарасенко В.С. д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой госпитальной хирургии и урологии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздрава России. Учебное пособие рассмотрено и рекомендовано к печати РИС ОрГМА. 2

3 Содержание: 1. Введение.4 2. Клиническая анатомия аппендикса.5 3. Этиология Патогенез Классификация Клиническая картина и диагностика Дифференциальная диагностика Лечение Осложнения острого аппендицита Послеоперационный период Тесты и ситуационные задачи Список используемой литературы.44 3

4 1. Введение Острый аппендицит острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Аппендицит относится к числу наиболее часто встречающихся острых заболеваний брюшной полости. В России в год выполняется около тысяч операций аппендэктомий, приблизительно 2000 больных в год умирает после операций из-за осложнений (0,2-0,4%) Термин «аппендицит» предложен в 1886 году, специальной комиссией американских врачей во главе с Реджинальдом Фитцем для обозначения воспалительных заболеваний червеобразного отростка. В «холодном» периоде отросток был впервые удален Клодом Амиандой в 1735 году. В 1884 году, независимо друг от друга, Махомед (Англия) и Кронлейн (Германия) впервые выполнили аппендэктомию при осложненных формах острого аппендицита. В России первую аппендэктомию выполнил известный хирург А.А. Троянов в 1890 году. В 1889 году А.А. Бобров удалил часть отростка у больного с аппендикулярным инфильтратом. По данным большинства клиник, в хирургических стационарах больные с острым аппендицитом составляют около 58%-72% и даже 89%. Это заболевание требует немедленного хирургического вмешательства. Им болеют и мужчины и женщины, но последние в 2-3 раза чаще, особенно в молодом возрасте (12-35 лет). В течение жизни около 6% жителей планеты имеют шанс перенести это заболевание. Острый аппендицит, вовремя диагностированный и своевременно оперированный, как правило, не приводит к осложнениям, а летальность при нем достигает 0,01-0,6%. В то же время без своевременного вмешательства хирурга летальные исходы выявляются в 6-9% случаев. Несмотря на то, что это заболевание хорошо знакомо врачам даже в настоящее время ошибки в диагностике его встречаются довольно часто (в 12-31%). Только в 80-85% случаев (по данным Б.В. Петровского), врачи сразу ставят правильный диагноз острого аппендицита и своевременно производят операцию. Острый аппендицит — многоликое заболевание, и поэтому установление его диагноза не всегда является простым делом. Один из опытнейших отечественных хирургов — клиницистов И.И. Греков писал, что «аппендицит является хамелеоноподобным заболеванием — его не находят там, где он есть, и его находят там, где и не предполагают!». В рамках данного учебного пособия предполагается развитие у студентов следующих компетенций в соответствии с требованиями ФГОС 3 поколения: ОК-1, ПК- 5, 17, 19, 20, 27. 4

5 2. Клиническая анатомия аппендикса Червеобразный отросток, appendix vermiformis, отходит чаще всего от заднемедиальной стенки слепой кишки. Расстояние между основанием его и местом перехода тонкой кишки в толстую колеблется в пределах 0,6 5 см. Значительно реже отросток отходит от вершины слепой кишки. Длина его непостоянна, она колеблется от 4 до см, а наиболее часто бывает равна 8 10 см. Диаметр отростка достигает 0,4 1,2 см, в среднем 0,7 см. Проекция, положение, синтопия. Проекция основания отростка на переднюю брюшную стенку весьма непостоянна. Наиболее часто основание проецируется на границе средней и правой трети lin. bispinalis (точка Ланца) или на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости т.е. lin. spinoumbilicalis (точка Мак Бурнея) (рис. 1). Непостоянство положения червеобразного отростка является одной из причин диагностических ошибок при его воспалении. Spina iliaca anterior superior Рис 1. Главные проекционные точки основания червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку. 1 точка Мак Бурнея; 2 точка Ланца. Варианты положения червеобразного отростка. Отросток может занимать различное положение по отношению к слепой кишке (рис. 2). Различают следующие варианты его расположения: 1) Нисходящее 40-43%, и как его крайний вариант тазовое положение 2) Восходящее 6-8 %, и как его крайний вариант подпеченочное положение 3) Латеральное 23-25%; 4) Медиальное 10-12%; 5) Переднее 7-9 %. 6) Заднее 3-14% В последнем случае он может располагаться в брюшной полости и быть полностью покрыт брюшиной (ретроцекальное положение) или же располагаться забрюшинно (ретроперитонеальное положение отростка). 5

6 Рис. 2. Варианты положения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке. 1 нисходящее; 2 боковое (латеральное); 3 внутреннее (медиальное); 4 заднее (ретроцекальное, дорсальное); 5 переднее (вентральное). Ретроперитонеальное положение червеобразного отростка затрудняет его удаление, так как при этом он располагается глубоко в ране, позади слепой кишки, а иногда позади восходящей ободочной кишки; очень часто он бывает окружен сращениями и припаян к задней брюшной стенке. При таком положении отростка воспалительный процесс может распространяться на жировую клетчатку и органы забрюшинного пространства, а также в поясничную область, что может привести к возникновению поддиафрагмального или околопочечного абсцессов. Анатомическая характеристика Стенка червеобразного отростка состоит из четырех оболочек: слизистой, подслизистой, мышечной и серозной. Серозная оболочка представляет собой брюшину. Мышечная оболочка состоит из наружного продольного слоя мышечных волокон и внутреннего циркулярного слоя. В подслизистом слое располагается большое количество лимфатических фолликулов. Слизистая оболочка аппендикса имеет глубокие крипты. Брюшинный покров, брыжейка. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон. Он имеет свою брыжейку, mesenteriolum appendicis vermiformis, которая в большинстве случаев представляет собой дубликатуру брюшины треугольной формы. Одна сторона брыжейки фиксирована к червеобразному отростку, другая к слепой кишке и конечному отделу тонкой кишки. В свободном крае брыжейки проходят основные лимфатические и кровеносные сосуды, а также нервные сплетения. Кровоснабжение. Артерия червеобразного отростка, а. арреndicis vermiformis, отходит от подвздошноободочной артерии a. ileocolica (рис. 3). Артерия червеобразного отростка вначале располагается кзади от конечного отдела подвздошной кишки, затем проходит в свободном крае брыжейки червеобразного отростка и отдает к нему 4 5 ветвей. 6

Читайте также:  Узи внутренних органов аппендицит

7 Рис. 3. Варианты отхождения a. appendicis vermiformis. 1 a. ileocolica; 2 a. appendicis vermiformis; 3 ileum; 4 appendix vermiformis; 5 caecum. Лимфатическая система Лимфоотток от слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошно-ободочной артерии (рис. 4). Различают нижнюю, верхнюю и среднюю группы лимфатических узлов этой области. Нижняя группа узлов находится у места деления подвздошно-ободочной артерии на ее ветви, т. е. вблизи илеоцекального угла; верхняя располагается у места отхождения подвздошно-ободочной артерии; средняя лежит примерно на середине расстояния между нижней и верхней группой узлов по ходу подвздошно-ободочной артерии. Лимфа от этих узлов вливается в центральную группу брыжеечных лимфатических узлов. Рис. 4 Лимфатические сосуды и узлы илеоцекального угла (вид сзади). 1 caecum; 2 appendix vermiformis; 3 лимфатические сосуды брыжейки червеобразного отростка; 4 ileum; 5 илеоцекальные узлы; 6 a. ileocolica. 7

8 Лимфатические сосуды и узлы илеоцекального угла имеют многочисленные анастомозы с лимфатическими узлами почки, печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, желудка и других органов (Д. А. Жданов, Б. В. Огнев). Обширная сеть анастомозов может способствовать распространению инфекции на другие органы при воспалении червеобразного отростка. Иннервация червеобразного отростка. Нервные ветви верхнего брыжеечного сплетения иннервируют червеобразный отросток, слепую кишку, восходящую ободочную и поперечную ободочную кишки. Эти ветви подходят к кишечной стенке, располагаясь в периваскулярной клетчатке основных артериальных стволов (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media). Вблизи кишечной стенки они делятся на более мелкие ветви, которые анастомозируют между собой (рис. 5). Рис. 5 Иннервация илеоцекального угла. 1 a. ileocolica; 2 нервные ветви plexus mesenterici superioris; 3 ileum; 4 a. appendicis vermiformis; 5 appendix vermiformis; 6 caecum. Анатомическая характеристика: Стенка червеобразного отростка состоит из четырех оболочек: слизистой, подслизистой, мышечной и серозной. Серозная оболочка представляет собой брюшину. Мышечная оболочка состоит из наружного продольного слоя мышечных волокон и внутреннего циркулярного слоя. В подслизистом слое располагается большое количество лимфатических фолликулов. Слизистая оболочка аппендикса имеет глубокие крипты. Функции червеобразного отростка: 1. миндалина кишечника (барьер); 2. выработка лимфоцитов; 3. влияет на рост организма (через гипофиз); 4. влияет на перистальтику кишечника; 8

9 3. Этиология Существуют много теорий происхождения острого аппендицита но, ни одна из них не является исчерпывающей. Единой общепризнанной теории возникновения острого аппендицита нет. 1) Теория застоя — нарушение сократительной функции гладких мышечных волокон стенки червеобразного отростка ведет к застою в нем содержимого, богатого бактериальной флорой, возникновению каловых камней, травме слизистой и ее воспалению с последующим развитием острого воспалительного процесса. 2) Dienlafou ( 1898 г.) — теория «закрытых полостей» — под влиянием перегибов, рубцов и спаек в червеобразном отростке создаются замкнутые пространства, отток содержимого нарушается и возникает воспалительный процесс. 3) Rheindorf (1920 г.) — теория глистной инвазии — неблагоприятной воздействие остриц (особенно у детей), которое ведет к вторичному воспалению слизистой отростка и возникновению болей 4) Aschoff (1908 г.) инфекционная теория. Первичный аффект вызывается воздействием микробов (при их активации и размножении) и их токсинов, особенно энтерококка, при усилении их вирулентности. В гное находят четыре анаэроба (пептококки, пептострептококки, бактероиды, клостридии) и 4 аэроба (энтерококки, кишечная палочка, стафилококки, протей) они усиливают патогенность друг друга. 5) Гематогенная теория. Острый аппендицит результат метастазирования инфекции гематогенным путем — бактериемии из очага гнойной инфекции (например — тонзиллит, фурункулез, кариозные зубы и т.д.) 6) Теория баугиноспазма — спастические сокращения баугиневой заслонки, вызывают застой содержимого в слепой кишки и червеобразном отростке, а это ведет к распространению инфекции со слепой кишки на слизистую отростка, вызывая воспалительные изменения, боль и соответствующую клиническую картину. 7) Ricker (1928 г.) — ангионевротическая теория. Различные неврогенные расстройства, приводящие к мышечному и сосудистому спазму, в результате чего питание, определенных участков стенки резко нарушается, и образуются участки ишемии, а затем некроза в слизистой и стенке отростка, что ведет к воспалительному процессу 8) Нейрогенная теория — различные изменения ЖКТ (запоры, воспалительные заболевания — энтероколиты) вызывают рефлекторный спазм сосудов илеоцекального угла, нарушению питания стенки отростка, ишемии и некрозу слизистой и т.д. Таким образом, аппендицит является полиэтиологическим заболеванием! 4. Патогенез Основными звеньями патогенеза острого аппендицита являются: 1) Ослабление местных и общих защитных возможностей организма, одновременном влиянии предрасполагающих причин изменяют физиологические свойства эпителия слизистой червеобразного отростка. 2) Эпителиальные клетки не обеспечивают свою защитную функцию; они утрачивают роль живого барьера, преграждающего проникновение гноеродных микробов из просвета червеобразного отростка в подслизистый слой и глубжележащие ткани аппендикулярной стенки. В результате начинается воспалительный процесс. Формирующийся воспалительный очаг приводит к мобилизации защитных реакций организма. Совокупность этих факторов (воспалительного очага и ответных реакций организма) создает клиническую картину острого аппендицита со всеми его специфическими особенностями и различными формами. 9

10 5. Классификация Классификация В.И. Колесова (1972 г.): I. Аппендикулярная колика II. Простой (поверхностный) аппендицит III. Деструктивный аппендицит 1) Флегмонозный аппендицит, в том числе эмпиема червеобразного отростка 2) Гангренозный аппендицит 3) Перфоративный (прободной) аппендицит IV. Осложнённый аппендицит: 1) аппендикулярным инфильтратом. 2) аппендикулярным абсцессом. 3) разлитым перитонитом. 4) прочими осложнениями (пилефлебитом, сепсисом и др.). Примечание к классификации: Точную патоморфологическую форму аппендицита можно поставить только после аппендэктомии и соответствующего патанатомического исследования. До этого времени можно лишь заподозрить ту или иную форму в соответствии с тяжестью клинической картины 10

11 6. Клиническая картина и диагностика Клиническая картина заболевания многообразна, поэтому хирурги называют его «хамелеоноподобным заболеванием». Существует три основные стадии острого аппендицита: 1) ранняя или начальная (до 12 часов); 2)стадия развития деструктивных изменений в отростке (от 12 до 48 часов); 3)стадия возникновения осложнений (от 48 часов и далее). Подобное деление на стадии весьма условно, и заболевание может протекать совсем по-другому, гораздо более быстротечному сценарию, однако чаще всего оно развивается именно так. Острый аппендицит обычно начинается внезапно, среди полного здоровья, с появления болей в эпигастрии (симптом Кохера), около пупка или даже по всему животу. Боль сопровождается тошнотой, одно-двухкратной рвотой. По мере развития патологического процесса, через 2-3 часа или несколько позже (это зависит от реактивности организма) боль смещается в правую подвздошную область (с-м Кохера-Волковича), усиливается при ходьбе, иррадиирует в правую ногу, правую поясничную область. При катаральном аппендиците в первые часы заболевания состояние больного удовлетворительное. Температура субфебрильная (37,4-37,8 С ), пульс уд/мин. Артериальное давление не изменяется. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом, живот не вздут, передняя брюшная стенка мягкая, участвует в дыхании, но болезненна при пальпации в правой подвздошной области. Отмечаются положительные симптомы: Ситковского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона. При флегмонозном аппендиците состояние больного средней тяжести: температура фебрильная (38,0-38,5 С ), больной беспокоен, старается меньше двигаться. Пульс уд/мин. Язык обложен белым налетом. При пальпации отмечается напряжение мышц и резкая болезненность в правой подвздошной области. Определяются положительные симптомы: Караваевой, Долина, Ситковского, Ровзинга, Раздольского, Воскресенского, Бартомье-Михельсона, Образцова, Щеткина-Блюмберга. При гангренозном аппендиците состояние больного, как правило, тяжелое. Он вял, стремится занять удобное положение, чтобы не усиливать боль в животе, температура тела 38,5-39,0 С, пульс уд/мин, язык сухой, густо обложен серым налетом. Живот в дыхании практически не участвует, передняя брюшная стенка резко болезненна в правой половине, где отмечается напряжение мышц. Резко положительны симптомы аппендицита и раздражения брюшины (Раздольского, Караваевой, Воскресенского, Долина, Образцова, Бартомье — Михельсона, Щеткина-Блюмберга и др.). Перистальтика кишечника не выслушивается, газы не отходят. Выражены явления общей интоксикации. В диагностике острого аппендицита кроме выяснения анамнеза, жалоб, результатов осмотра больного, при котором ректальное исследование обязательно, имеют значение лабораторные данные (ОАК, ОАМ), свидетельствующие о развитии воспалительного процесса, явления интоксикации: в крови отмечается повышение уровня лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ. При перитоните лейкоцитоз возрастает до 25-30×10 9 /л. 11

12 КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА: Симптомов острого аппендицита в литературе описано более 100. Приводим наиболее часто применяющиеся в практике: 1) Кохера боль в области эпигастрия 2) Кохера — Волковича — симптом перемещения боли из эпигастральной области в правую подвздошно-паховую область. 3) Кюммеля возникновение болей в области пупка 4) Воскресенского — симптом «рубашки». Через рубашку больного быстро производят скользящее движение рукой вдоль передней брюшной стенки от рёберной дуги до паховой связки и обратно попеременно, вначале слева, а затем справа. При этом отмечают значительное усиление болезненности в правой подвздошной области. 5) Ситковского появление или усиление болей в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок 6) Ровсинга левой рукой прижимают сигмовидную кишку к крылу левой подвздошной кости, а правой рукой осуществляют толчкообразные движения в левой подвздошной области возникает (усиливается) боль в правой подвздошной области. 7) Бартомье-Михельсона — боль при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку 8) Караваевой — усиление боли в правой подвздошной области при кашле. 9) Раздольского — резистентность и перкуторная болезненность в правой подвздошной области 10) Триада Делафуа — сочетание локальной гиперестезии, локального напряжения мышц, локальной болезненности при глубокой пальпации в правой подвздошной области. 11) Долина — усиление болей в правой подвздошной области при втягивании живота. 12) Ризваша — усиление болей в правой подвздошной области при глубоком вдохе (при высоком расположении отростка). 13) Крымова — усиление боли при пальпации наружного пахового кольца. 14) Иванова — асимметрия живота уменьшается расстояние от правой передне-верхней подвздошной ости до пупка за счет напряжения мышц передней брюшной стенки 15) Думбадзе — болезненность при ощупывании пупочного кольца (здесь брюшина располагается наиболее поверхностно и реагирует на пальпацию резче) 16) Краснобаева — напряжение правой прямой мышцы живота (у детей) 17) Шиловцева — при повороте на левый бок зона болезненности смещается к пупку. 18) Ленандера-Самарина — положителен, когда разница между ректальной температурой и в подмышечной области превышает 0,5 о С 19) Одним из важных симптомов является мышечное напряжение передней брюшной стенки. 20) Он наблюдается при переходе воспалительного процесса на париетальную брюшину, но степень его выраженности бывает различной — от слабого напряжения до «доскообразного» живота. Симптомы ретроцекального расположения червеобразного отростка: 21) Образцова — при поднятии правой ноги на 45 градусов боль усиливается при пальпации правой подвздошной области (ретроцекальное расположение отростка) 22) Яуре — Розанова — при пальпации отмечается боль в правой поясничной области (в треугольнике Пти). 23) Габая — напряжение мышц и резкая боль при отнятии руки в правой поясничной области (в треугольнике Пти). 24) Коупа I — болезненность при ротации правого бедра кнаружи в положении на спине 25) Коупа II — болезненность при разгибании правого бедра в положении больного на левом боку -сокращение подвздошно-поясничной и внутренней запирательной мышц 12

13 (смещает слепую кишку или прилегающие органы малого таза, вызывая напряжение париетальной брюшины и усиление боли в правой подвздошной области). Особенности клинической картины острого аппендицита у беременных Выделение острого аппендицита у беременных в особую разновидность заболевания обусловлено тем, что ряд присущих ему признаков (боли в животе, рвота, лейкоцитоз), наблюдается при обычном течении беременности и, таким образом, затрудняет диагностику заболевания. Острый аппендицит в первой половине беременности чащепротекает типично. Отличия появляются главным образом во второй её половине! Прежде всего, обращает внимание невыраженность болевого синдрома. Беременные женщины часто не фиксируют на нём внимание, отождествляя его с болями, возникающими из-за растяжения связочного аппарата матки. Тем не менее, внимательный расспрос позволяет установить их начало в эпигастральной области и постепенное смещение к месту локализации червеобразного отростка. Рвота не имеет решающего значения, поскольку характерна для обычного течения беременности. При исследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, который может смещаться кверху по мере увеличения сроков беременности. Т.о., локальная болезненность при остром аппендиците во второй половине беременности будет определяться не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения передней брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. При поздних сроках беременности, когда слепая кишка и её отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными, как описанные выше аппендикулярные симптомы, так и симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Воскресенского и др. Температурная реакция выражена слабее, чем при аппендиците вне беременности. Число лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12х10/л у беременных явление физиологическое. Причины диагностических ошибок при остром аппендиците у беременных разнообразны. Расположение болей выше места обычной локализации заставляет предполагать печёночную колику, холецистит, колит. Тазовая боль наводит на мысль о гидросальпинксе, аднексите, овариите, начале аборта. Поясничную боль при ретроцекальном аппендиците у беременных можно спутать с болями при почечной колике и другой патологии почек. Чтобы избежать диагностических ошибок рекомендуется использовать ряд приёмов обследования беременных женщин, а также учитывать некоторые клинические признаки. Френкель рекомендует продолжительное исследование пациентки в лежачем положении на левом боку. Может отмечаться усиление болей в животе при поднятии правой ноги(с-м Яворского), в положении на правом боку (с-м Михельсона (Ситковского-наоборот)), а также появление боли в правой подвздошной области при надавливании на левое ребро матки (с-м Брендо). Ниже представлены симптомы, позволяющие дифференцировать острый аппендицит с гинекологической патологией, имеющие достаточно большое значение в гинекологической диагностике: — Дуэйя признак пельвиоперитонита: при влагалищном исследовании в дугласовом пространстве возникает сильная боль без прощупывания какой-либо опухоли; матка подвижная, болезненная. — Дугласа признак внематочной беременности: сильная острая боль при пальпации влагалищных сводов, изменений их формы не наблюдается. — Элекера признак внематочной беременности: боль в животе, отдающая в плечо или лопатку (чаще правую). 13

14 — Жендринского дифференциально-диагностический признак острого аппендицита и острого аднексита: больной в положении лежа прижимают пальцем брюшную стенку в точке Кюммеля (отстоящей на 2 см вправо и ниже пупка), предлагая ей при этом встать; усиление боли свидетельствует в пользу аппендицита, уменьшение ее об аднексите. — Кера возможный признак внутрибрюшного кровотечения: сильная боль в левом плече. — Куленкампфа признак внутрибрюшного кровотечения: перкуссия по мягкой или почти мягкой брюшной стенке вызывает сильную болезненность. — Куллена признак внематочной беременности: синевато-черный цвет пупочной области. — Промптова дифференциально-диагностический признак острого аппендицита у женщин: болезненность матки при ее отодвигании кверху при ректальном исследовании характерна для патологии гениталий; при аппендиците отрицателен. — Самнера признак перекрута кисты яичника: ригидность брюшной мускулатуры при легкой пальпации в правой подвздошной области. Особенности клинической картины острого аппендицита у детей Несмотря на то, что, по мнению Г. Мондора «острый аппендицит — это по преимуществу детская болезнь», у детей грудного возраста он встречается редко. Протекает заболевание более бурно и исключительно тяжело, чем у взрослых, что обусловлено недостаточной сопротивляемостью детского организма к инфекции, слабыми пластическими свойствами детской брюшины, недостаточным развитием сальника, который не доходит до червеобразного отростка и таким образом не участвует в создании ограничивающего барьера. При этом длина аппендикса часто не соответствует малым размерам живота. Данные обследования, которые у взрослых имеют решающее значение, у детей сводятся к минимуму, или вообще вводят в заблуждение. Ребёнок плачет, когда к нему приближаются, когда до него дотрагиваются, когда ему задают вопросы. Если он постарше и может разговаривать, «он уверяет с плачем, что всякая пальпация болезненна. Он сокращает свой живот насколько возможно и оказывает сопротивление всяким попыткам пальпации. Исследование мучительно для больного, для семьи, для врача, и последний нередко стремится покончить с ним возможно скорее» (Гоуленд). Следует помнить, что упорство, с которым ребёнок отталкивает пальпирующую руку врача, обычно служит признаком воспалительной реакции со стороны брюшной полости, а не только выражением его каприза. Среди факторов, затрудняющих постановку правильного диагноза и утяжеляющих течение заболевания можно выделить следующие: у детей развитие инфекции в сторону нагноения, гангрены и перфорации происходит быстрее, чем у взрослых; у ребёнка между состоянием, которое позволяет успокоиться, и состоянием, кажущимся безнадёжным, часто проходит всего несколько часов, причём не имеется ни достаточно ранних, ни достаточно ясных признаков, которые позволили бы предвидеть опасное ухудшение процесса; лёгкий эффект симптоматического и скрывающего истинную суть лечения представляет повседневную опасность, о которой нужно неустанно помнить; токсические осложнения представляют частое раннее явление; у детей одной из причин трудности диагноза служат сами признаки ещё до затушёвывания их терапевтическими средствами. Нормальная температура, замедленный пульс, отсутствие или отрицание болей, понос, печёночные симптомы, явления со стороны мочевого пузыря, отсутствие общей реакции и так далее — вот многочисленные причины ошибок; Самопроизвольная боль в животе служит первым предвестником заболевания. Ребёнок сознаёт её и заставляет обратить на неё внимание. Но не следует думать, что он 14

15 всегда поможет локализовать эту боль. Нередко он ощущает её на уровне пупка или в подложечной области. Внимание врача должна привлечь сильная острая приступообразная боль. Нужно уметь расспросить ребёнка, который всё отрицает из-за страха перед лечением или хирургическим вмешательством. Достаточно присутствовать при «спазме» и заметить мелкие признаки — вроде согнутого правого бедра или оборонительного положения правой руки в соответствующем месте, — чтобы получить первое представление о локализации боли. Наиболее важными признаками является боль, иррадиирующая влево, боль переходящая за среднюю линию, и особенно ночная боль. Боль бывает очень сильной и увеличивается или появляется при движениях. Поэтому если ребёнка легко удаётся посадить, значит он не испытывает сильной боли. Характерной является его поза (вынужденное положение): он лежит на правом боку или на спине, приведя ноги к животу и положив руку на правую подвздошную область, защищает её от осмотра врачом. Для обнаружения боли косвенным путём Драхтер рекомендовал взять одной рукой стопу ребёнка, а другой перкутировать пятку. В случае начинающегося перитонита ребёнок будет защищаться от боли, вызываемой этой перкуссией, обеими руками, которые он подносит к нижней части живота. Провоцированная боль имеется во всех случаях, но в ряде случаев этот признак трудно оценить. Во время пальпации не следует упорно смотреть на живот. Нужно обращать внимание на всё: на лицо, на нижние конечности. Иногда по ним лучше всего судить о страдании больного: его лицо внезапно покрывается краской, он сдерживает движения правой ноги и производит стопой протестующий жест. Не следует ограничиваться исключительно пальпацией живота. Необходима также бимануальная и брюшно-поясничная пальпация. Никогда нельзя пренебрегать ректальным исследованием. Кожную гиперстезию определить не просто, поскольку возбуждение, боязнь и нетерпение маленького пациента легко придают этому признаку сомнительный характер. Рвота, которая появляется на фоне боли, является почти постоянным симптомом. Однако иногда рвота, сопутствующая началу заболевания, прекращается и, наоборот, бывают случаи неукротимой рвоты. Задержка стула и газов представляют собой обычную картину. Но у детей чаще, чем у взрослых наблюдается понос, особенно в начале заболевания. Исчезновение дыхательных движений живота является ярким, почти постоянным и легко обнаруживаемым признаком. При перитоните он сразу бросается в глаза. У детей, как и у взрослых, мышечная защита является чрезвычайно важным признаком. Будучи положительным, он играет решающую роль. Но иногда, например, при ретроцекальном аппендиците вся передняя брюшная стенка остаётся абсолютно мягкой. Учащение и непостоянство пульса у детей не всегда соответствует тяжести поражения, а может зависеть, например, от возбуждения. Напротив, замедление пульса может иметь место при самых тяжёлых гангренозных аппендицитах. У детей расхождение между пульсом и температурой встречается чаще, чем у взрослых. Необходимо помнить, что при наличии болевого синдрома в животе, детей всегда необходимо госпитализировать в хирургический стационар для динамического наблюдения. Особенности клинической картины острого аппендицита у пожилых людей Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста встречается реже, чем у лиц молодого и среднего возраста, при этом преобладают его деструктивные формы. Данный факт обусловлен, с одной стороны, пониженной реактивностью организма, а с другой атрофией и склерозом всех элементов червеобразного отростка, в том числе склерозом сосудов, что служит непосредственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с развитием некроза и гангрены червеобразного отростка. 15

16 Симптомокомплекс острого аппендицита у больных этой возрастной группы нередко имеет стёртую картину. Вследствие физиологического повышения порога болевой чувствительности в преклонном возрасте больные часто не фиксируют внимание на эпигастральной фазе абдоминальных болей и началом заболевания нередко считают появление болей непосредственно в правой подвздошной области. Тошнота и рвота встречаются чаще, чем у людей среднего возраста, что связано с быстрым развитием деструктивного процесса. Задержка стула не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте имеется физиологическая тенденция к запорам. При исследовании живота часто выявляют лишь умеренную болезненность в правой подвздошной области даже при деструктивных формах аппендицита. Вследствие возрастной релаксации мышц брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначительно, но с-м Щёткина-Блюмберга, как правило, выражен хорошо. Часто оказываются положительными с-мы Воскресенского, Ситковского. Температура тела повышается умеренно или остаётся нормальной. Число лейкоцитов также или нормально, или повышенно незначительно, нейтрофильный сдвиг не выражен. Таким образом, главные причины ошибок диагностики острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста являются следующие: отбрасывание мысли об аппендиците ввиду преклонного возраста; высокая локализация боли; часто абсолютное отсутствие изменений температуры и пульса в начале самых тяжёлых форм; частое и раннее появление вздутия и тимпанита (ложная непроходимость); ошибочное ожидание сокращения мышц брюшной стенки, которое встречается редко (вялые рефлексы и небольшая масса участвующей мускулатуры); пренебрежение ректальным исследованием; навязчивая мысль о раке (псевдоопухолевая форма); при наличии грыж, возможность внутригрыжевого развития гнойного аппендицита; симптомы печёночной или почечной недостаточности, которые сочетаются с аппендикулярными явлениями или доминируют в картине болезни. 16

17 Характерная клиническая картина БОЛЬ В ПРАВОМ НИЖНЕМ КВАДРАНТЕ ЖИВОТА С-м Кохера-Волковича, локальный дефанс, с-м Щеткина-Блюмберга УЗИ Клиническая картина сомнительная Обзорная Rц-графия живота Острый аппендицит Анемии нет Анемия Схваткообразная боль, рвота Свободный газ Периодичность боли, перитонизм УЗИ Лапароскопия Дивертикулит Меккеля, б-нь Крона Инфильтрат в подвздошной ямке УЗИ Аппендикулярный инфильтрат ФКС (колоноскопия) Аднексит, сальпингит, эндометрит мишень в мишени Илео-цекальная инвагинация Рак слепой кишки УЗИ Кровь в малом тазу Лапароскопия Разрыв маточной трубы, яичника Дизурия, гематурия, лейкоцитурия Обзорная Rц -графия живота Чаши Клойбера, другие патологические кишечные тени УЗИ ОКН Интоксикация, признаки РВИ, эозинофилия, лимфоцитоз диарея Бактериальный энтероколит Перфорация полого органа нет геморрагическая сыпь на коже лапароскопия Болезнь Шенлейн- Геноха УЗИ Хромоцистоскопия, Урография МКБ, почечная колика лапароскопия Бактериальный мезаденит Рис. 6 Диагностический алгоритм 17

18 7. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику острого аппендицита необходимо проводить со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости и в первую очередь с : 1) перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки, 2) острым холециститом, 3) острым панкреатитом, 4) острой кишечной непроходимостью, 5) правосторонней почечной коликой, 6) внематочной беременностью, 7) острым аднекситом. Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки может напоминать клинику острого аппендицита, начинаясь с болей в эпигастрии, которые затем смещаются в правую подвздошную область. Однако, в отличие от острого аппендицита, при перфоративной язве боль значительно сильнее, «как удар ножа» («кинжальная»). В анамнезе у больных имеются указания на язвенную болезнь. Отмечается выраженная слабость, тошнота, задержка стула и газов. Общее состояние больного значительно тяжелее, чем при остром аппендиците: выражение лица испуганное, страдальческое; положение в постели — на спине или на боку с приведенными к животу ногами (поза «эмбриона»). В первые часы определяется брадикардия (50-55 уд/мин), затем тахикардия. Артериальное давление снижается до 90/40 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот втянут (ладьевидный), передняя брюшная стенка живота в дыхании не участвует, резко напряжена — «доскообразный живот». Следует всегда помнить об этой триаде симптомов: «кинжальная боль», «доскообразный живот», язвенный анамнез (триада Книгина-Мондора). Определяется резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга по всему животу. Перкуторно печеночная тупость снижена или не определяется (симптом Спижарного). В отлогих местах живота выявляется свободная жидкость. При рентгеноскопии в брюшной полости определяется свободный газ в виде серповидной полоски под правым куполом диафрагмы. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, высокая СОЭ. Следует помнить, что через 8-10 часов от начала заболевания, боль стихает, больной отмечает улучшение состояния, но это — период «мнимого благополучия». Явления интоксикации нарастают, клиника перитонита прогрессирует (язык сухой, живот вздут, резко болезненен во всех отделах, тахикардия, газы не отходят, стула нет), в крови — лейкоцитоз, при рентгеноскопии — чаши Клойбера, отсутствует газовый пузырь желудка. Больного необходимо экстренно оперировать. В трудных случаях в дифференциальной диагностике необходимо использовать УЗИ, лапароскопию. Острый холецистит нередко напоминает картину острого аппендицита, тоже начинаясь с болей в верхних отделах живота. Это возможно при высоком, подпеченочном, расположении червеобразного отростка или у беременных, когда отросток отодвигается вверх, а также при низком расположении дна желчного пузыря — «висячий желчный пузырь». Все эти варианты трудны в диагностическом плане. Следует помнить, что острый холецистит, как правило, начинается после приема большого количества острой и жирной пищи, ночью, с появления острых болей, сопровождающихся тошнотой и неоднократной рвотой с желчью, мало облегчающей состояние больного человека. Боли смещаются в правое подреберье и здесь локализуются. Острым холециститом чаще болеют женщины с избыточным весом, старше лет. Характерна иррадиация боли (чего нет при остром аппендиците) в правую руку, плечо, надплечье и лопатку. У больных быстро повышается температура тела (до 38 и выше) отмечается слабость, недомогание. Возможна иктеричность (желтушность) склер и кожного покрова при попадании камня в общий желчный проток. Язык в первые часы влажный, затем сухой и покрывается 18

Читайте также:  Сахар после удаления аппендицита

19 коричневатым налетом. Живот не вздут, при пальпации передней брюшной стенки отмечается выраженная болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, где нередко можно обнаружить тестоватой консистенции уплотнение — дно желчного пузыря. Определяются положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Захарьина, Мюсси- Георгиевского, Шоффара, Пекарского. При выраженном процессе в правом подреберье наблюдается защитное напряжение мышц. В периферической крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, высокая СОЭ, повышение уровня билирубина (чего не бывает при аппендиците). При УЗИ: обнаруживаются камни в желчном пузыре, слоистость и другие признаки поражения стенки желчного пузыря. Острый панкреатит также характеризуется появлением болей в эпигастрии, но в отличие от острого аппендицита интенсивность болей значительно сильнее. Боли иррадиируют в спину, носят опоясывающий характер. Предшествует болевому синдрому нарушение диеты — прием большого количества острой и жирной пищи, алкоголя. Болевой синдром сопровождается выраженными диспептическими расстройствами в виде тошноты и многократной, не приносящей облегчения, рвоты. Состояние больных прогрессивно ухудшается: кожный покров лица бледно-серый, язык сухой, обложен сероватокоричневым налетом. Живот умеренно вздут, перистальтика кишечника вялая или не прослушивается, газы не отходят — явления динамической кишечной непроходимости. Определяются положительные симптомы Воскресенского, Керте, Мейо-Робсона, Куллена, Мондора, Грея-Тернера. Отмечается одышка, тахикардия, снижение артериального давления. При лабораторном обследовании в крови обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, высокая СОЭ. При биохимическом исследовании — гипергликемия, гипокальциемия, повышение амилазы крови. Отмечается увеличение до высоких цифр (512,1024 и т.д.) диастазы мочи. При УЗИ выявляются характерные признаки острого панкреатита, нередко — жидкость в сальниковой сумке и брюшной полости. При рентгеноскопическом исследовании определяется снижение экскурсии диафрагмы, наличие жидкости в брюшной и плевральной полостях. Острую кишечную непроходимость приходится дифференцировать от острого аппендицита в тех случаях, когда болевой синдром локализуется в правой половине живота, что бывает, например, при инвагинации подвздошной кишки в слепую (чаще у детей). При этом наблюдается появление болей схваткообразного характера, тошнота, рвота, задержка отхождения газов и стула. Живот, как правило, вздут, но при пальпации передней брюшной стенки нет ее напряжения. В илеоцекальной области определяется малоболезненное, колбасовидное подвижное образование — инвагинат. При перкуссии живота — тимпанит. Довольно часто при ректальном исследовании находят слизь с кровью — симптом «малинового желе». Острой кишечной непроходимости у взрослых обычно предшествует нарушение диеты, например — прием обильной, грубой пищи после предшествующего голодания. Поэтому острую кишечную непроходимость, особенно странгуляционную, называют «болезнью войн». В анамнезе может быть операция на органах брюшной полости. Кишечная непроходимость может быть вызвана опухолью, глистной инвазией, заворотом кишок, узлообразованием или инвагинацией. Больные жалуются на резкие, схваткообразные боли в животе без четкой локализации, тошноту, многократную рвоту. В конечной стадии, при развитии перитонита, рвота имеет «каловый» характер. Для кишечной непроходимости характерно асимметричное вздутие живота, отсутствие стула и газов. Определяются положительные симптомы Валя, Шланге, Склярова (шум плеска), Спасокукоцкого, Обуховской больницы. При обзорной рентгенографии брюшной полости обнаруживаются чаши Клойбера. Почечная колика. Характерным для правосторонней почечной колики является резкая боль в пояснице, иррадиирующая в правую паховую область, беспокойное поведение 19

20 больного, частое мочеиспускание с резью и болью, небольшими порциями с примесью крови. При пальпации — болезненность по ходу мочеточника. Положительный симптом Пастернацкого. Симптомов раздражения брюшины не бывает. В моче — белок и свежие эритроциты. Рентгенография почек и мочеточников — тени конкрементов. При хромоцистоскопии задерживается или вовсе отсутствует выделение индигокармина. УЗИ: обнаруживаются камни и симптомы почечной гипертензии. Внематочная беременность в отличие от острого аппендицита характеризуется сильными, режущими болями внизу живота над лоном, сопровождается головокружением, слабостью, тошнотой, рвотой, кратковременными обмороками. Отмечается задержка месячных, кровянистые выделения из влагалища. Кожные покровы бледны. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление снижено. Живот умеренно вздут, не участвует в акте дыхания. Может определяться напряжение прямых мышц живота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии — наличие свободной жидкости в брюшной полости. Пункция заднего свода подтверждает или исключает диагноз внематочной беременности. УЗИ: свободная жидкость в брюшной полости (кровь). Острый аднексит (острое воспаление придатков матки) как и острый аппендицит характеризуется болями внизу живота, повышением температуры. В отличие от аппендицита, при аднексите боли иррадиируют в крестец, поясницу. В анамнезе имеются указания на нарушение менструального цикла или перенесенное ранее воспалительное заболевание придатков. При пальпации болезненность определяется внизу живота с обеих сторон. Напряжение мышц часто отсутствует. При вагинальном исследовании обнаруживается воспалительная опухоль придатков, которая тесно связана с маткой. Определяется положительный симптом Промптова — болезненность при отодвигании матки во время вагинального или ректального исследования. Может определяться положительный симптом Жиндринского — уменьшение болезненности в правой подвздошной области при изменении положения больного (из положения лежа в положение сидя). 20

21 8. Лечение Лечебная тактика при остром аппендиците в отличие от многих других заболеваниях органов брюшной полости общепризнанна: «при установлении диагноза острого аппендицита показана срочная операция, независимо от формы острого аппендицита, возраста больного и времени, прошедшего от начала заболевания». Операция выбора аппендэктомия. Метод обезболивания наркоз или спинномозговая анестезия. Техника операции: 1. Доступ Разрез передней брюшной стенки производят по Волковичу Дьяконову Мак Бурнею. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, кровоточащие сосуды лигируют. Края кожной раны обкладывают салфетками и по зонду Кохера или пинцету рассекают по ходу волокон апоневроз наружной косой мышцы живота (а). Края рассеченного апоневроза тупыми крючками растягивают в стороны, рассекают перимизий и тупо раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон (б). Мышцы растягивают крючками по длине кожной раны, а затем сдвигают предбрюшинную клетчатку с париетальной брюшины. Брюшину захватывают двумя анатомическими пинцетами и, приподняв ее в виде конуса, рассекают на небольшом протяжении скальпелем или ножницами (в). Разрез брюшины расширяют кверху и книзу (г). К краям брюшины зажимами Микулича фиксируют марлевые салфетки. А) Б) В) Г) Рис. 7 Разрез передней брюшной стенки по Волковичу Дьяконову Мак Бурнею. 2. При наличии в брюшной полости экссудата его удаляют аспиратором или марлевыми салфетками. Края раны растягивают тупыми крючками. 21

22 3. Выведение слепой кишки с червеобразным отростком в рану. Затем отыскивают слепую кишку, осторожно захватывают ее анатомическим пинцетом, извлекают в рану и удерживают марлевой салфеткой (д). Если червеобразный отросток сразу не вывелся с кишкой в рану, то для отыскания его перебирают кишку по taenia libera до появления в нижнем углу раны основания отростка. Затем червеобразный отросток осторожно захватывают анатомическим пинцетом и извлекают из брюшной полости (е). 4. Отсечение и перевязывание с прошиванием брыжейки червеобразного отростка. Выведенный отросток фиксируют мягким зажимом, наложенным на брыжейку вблизи его вершины. После этого шелковой нитью при помощи иглы Дешана или кровоостанавливающего зажима перевязывают брыжейку у основания отростка (ж). Очень низко накладывать лигатуру на брыжейку не следует, чтобы не перевязать артериальных ветвей, питающих стенку слепой кишки. При короткой брыжейке ее перевязывают порционно в несколько приёмов и ножницами пересекают брыжейку, держась ближе к червеобразному отростку (з). Д) Е) Ж) З) Рис. 8 Аппендэктомия Внутрибрюшные кровотечения после аппендэктомии представляют собой грозное осложнение. Для его предупреждения целесообразно пересекать брыжейку с 22

23 обязательным прошиванием. Не рекомендуется брать в одну лигатуру большой участок брыжейки. Проводить нить нужно в бессосудистых участках. 5. Удаление отростка. После мобилизации отростка на расстоянии 1 1,5 см от него на слепую кишку накладывают тонким шелком серозно-мышечный кисетный шов (и). Основание отростка пережимают двумя зажимами Кохера. Один из них нижний снимают и по образовавшейся борозде отросток перевязывают кетгутовой нитью (к). Между лигатурой и оставшимся зажимом червеобразный отросток пересекают скальпелем (л), а культю его (она должна быть не более 1 см) смазывают настойкой йода и погружают кисетным швом (м). Поверх кисетного шва для большей герметичности накладывают Z- образный шов (н). И) К) л м н Рис. 9 Аппендэктомия 6. Брюшную полость дренируют тонкой резиновой или хлорвиниловой трубкой, подведенной в правую подвздошную ямку для последующего введения антибиотиков. Введение резиновой трубки показано при деструктивных изменениях червеобразного отростка и наличии в брюшной полости серозного и гнойного выпота. 23

24 Лапароскопическая аппендэктомия Основные этапы лапароскопической аппендэктомии: 1. Доступ 2. Ревизия органов брюшной полости 3. Собственно лапароскопическая аппендэктомия а) тракция червеобразного отростка б) пересечение брыжейки червеобразного отростка в) обработка культи червеобразного отростка г) извлечение червеобразного отростка д) контрольная ревизия, санация, дренирование брюшной полости е) завершение операции 1. Доступ Операция выполняется из трех или четырех доступов. В области пупочного кольца выполняется небольшой (10-11 мм) кожный разрез, через который по стандартной методике с помощью иглы Вереща накладывается пневмоперитонеум (инсуфляция — процесс подачи углекислого газа в брюшную полость) и вводится первый 10-мм троакар для лапароскопа. Последующее введение троакаров для инструментов осуществляется под контролем зрения и избирается индивидуально в зависимости от анатомических особенностей брюшной полости пациента. Кроме «умбиликального» в брюшную полость вводят еще два троакара: над лобком по средней линии (5-мм троакар) и в правом подреберье по средне-ключичной линии (10-12-мм троакар). Рис. 10 Лапароскопические доступы 2. Ревизия органов брюшной полости После введения инструментов производится тщательная ревизия брюшной полости и определяются наличие и степень распространенности перитонита, характер расположения и форма червеобразного отростка, морфологические изменения брыжейки, основания отростка и купола слепой кишки, возможность его удаления эндоскопическим способом и технические особенности операции — способы мобилизации и пересечения. 3. Собственно лапароскопическая аппендэктомия Червеобразный отросток захватывается мягким зажимом за брыжейку, подтягивается кпереди и вниз и «вывешивается» для ревизии брыжейки (тракция червеобразного отростка). В зависимости от опыта хирурга, характера изменений брыжейки и наличия инструментов избирается способ ее пересечения — коагуляционпый, лигатурный, клипировапие и аппаратный. Нет необходимости выделять и перевязывать отдельно 24

25 ветви аппендикулярной артерии. Если жировая ткань в брыжейке и инфильтрация не выражены, видны артерия и ее ветви, то можно избрать любой из способов мобилизации и их комбинацию. У основания отростка в брыжейке диссектором или ножницами создается небольшое отверстие, через которое проводится лигатура, и брыжейка перевязывается с помощью интра- или экстракорпоральной техники. В удобной ситуации (небольшая брыжейка, выражен магистральный сосуд) можно произвести лигирование брыжейки клипаппликатором. При широкой брыжейке и выраженных ветвях артерии можно последовательно их клиппировать и пересекать. В тех случаях, когда артерия не имеет магистрального ствола, в брыжейке выражена жировая клетчатка и отмечается ее воспалительная инфильтрация, лучше использовать коагуляционный способ биполярным зажимом. Выполняется этот этап последовательно анте- и ретроградно в зависимости от особенностей экспозиции: коагулированная часть брыжейки пересекается ножницами и т.д. После мобилизации отростка определяется способ аппендэктомии, он может быть традиционным лигатурным и с применением сшивающих аппаратов. Применение последних показано особенно при инфильтрации и перфорации основания отростка и тифлите, когда возможна краевая резекция купола слепой кишки. Отсечение отростка производится ножницами с применением электрокоагуляции или высокоэнергетическим лазером. Достигаемая ими стерилизация линии пересечения червеобразного отростка позволяет отказаться от традиционного метода завершения аппендэктомии -перитонизации, погружения его культи в купол слепой кишки различными видами швов. Червеобразный отросток удаляется из брюшной полости через 10-мм троакар. В случае выраженной деструкции отростка с целью профилактики инфицирования передней брюшной стенки в области прокола его необходимо извлекать в специальном пластиковом контейнере. 25

26 9. Осложнения острого аппендицита Осложнения аппендицита чаще всего встречаются в запущенных случаях. Общая частота осложнений, по данным разных авторов, составляет около 12 %. Для успешной борьбы с осложнениями острого аппендицита каждый хирург должен помнить главное положение: ранняя диагностика и ранняя операция по поводу аппендицита. Классификация осложнений I. В зависимости от времени возникновения выделяют 3 группы осложнений 1) Дооперационные осложнения 2) Интраоперационные осложнения, возникающие во время аппендэктомии 3) Послеоперационные осложнения, возникающие в послеоперационном периоде II. В зависимости от локализации 1) Осложнения со стороны брюшной полости (аппендикулярный инфильтрат, перфорация отростка, перитонит и д.р.) 2) Осложнения со стороны раны (нагноение раны, инфильтрат, эвентрация и д.р.) 3) Общие осложнения (сепсис) Основными осложнениями острого аппендицита являются: 1) Периаппендикулярный (аппендикулярный) инфильтрат 2) Перфорация червеобразного отростка 3) Перитонит 4) Пилефлебит 5) Абсцессы: а) аппендикулярные б) тазовые или абсцессы дугласова пространства в) межкишечные г) подпеченочные д) поддиафрагмальные 6) Сепсис 9.1 Периаппендикулярный (аппендикулярный) инфильтрат Определение: Периаппендикулярный (аппендикулярный) инфильтрат — конгломерат спаянных между собой органов и тканей, располагающихся вокруг воспалённого червеобразного отростка. В его образовании принимает участие париетальная брюшина, большой сальник, слепая кишка и петли тонкого кишечника. Виды: Выделяют две формы аппендикулярного инфильтрата: 1) Рыхлый 2) Плотный Клиническая картина: Типичная картина аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, спустя 3-5 дней от начала заболевания. Имевшиеся ранее боли в животе почти полностью стихают, самочувствие больных улучшается, хотя температура ещё остаётся субфебрильной. При объективном исследовании живота не удаётся выявить мышечного напряжения или 26

27 других симптомов раздражения брюшины. В то же время в правой подвздошной области при пальпации можно прощупать довольно плотное, малоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование. Размеры инфильтрата могут быть различными, иногда он занимает всю правую подвздошную область. Нередко оказываются положительными симптомы Ровсинга и Ситковского. Лейкоцитоз, как правило, умеренный с наличием нейтрофильного воспалительного сдвига. В диагностике аппендикулярного инфильтрата исключительно важную роль играет анамнез. Если появлению указанного образования в правой подвздошной области предшествовал приступ болей в животе с характерным для острого аппендицита симптомом Кохера-Волковича, однократной рвотой и умеренным повышением температуры тела, то можно быть уверенным в правильном диагнозе аппендикулярного инфильтрата. Исходы: Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование (формирование аппендикулярного абсцесса). Лечение: При аппендикулярном инфильтрате применяют консервативно-выжидательную тактику лечения. Операция противопоказана при спокойном течении аппендикулярного инфильтрата, когда при динамическом наблюдении установлена явная тенденция к его рассасыванию. Из лечебных мероприятий назначают постельный режим, холод на правую подвздошную область, легкоусвояемую диету, антибиотики. Одновременно ведут пристальное наблюдение за состоянием брюшной полости, характером температурной кривой и динамикой количества лейкоцитов, периодически выполняют УЗИ. Если инфильтрат рассасывается в результате консервативного ведения, то больным во избежание рецидива острого аппендицита настоятельно рекомендуют плановую аппендэктомию через 3-4 месяца после выписки из стационара. 9.2 Перфорация червеобразного отростка Определение: Разрыв стенки червеобразного отростка. Клиническая картина: О возникновении прободения свидетельствуют: внезапное усиление боли в правой подвздошной области, немедленно наступающее усиление и ослабление пульса, падение АД, ухудшение общего состояния и появление признаков перитонита. Лечение: Экстренное оперативное вмешательство, лечение перитонита (см. ниже). 9.3 Перитонит Определение: Перитонит — воспаление брюшины (серозного покрова брюшной полости), характеризующееся местными и общими симптомами и сопровождающееся нарушением функций важнейших органов и систем организма. Виды: I. По характеру выпота выделяют: серозный, фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический, смешанный. II. По распространенности процесса 1) отграниченный (абсцесс) 2) диффузный неотграниченный, локализующийся в пределах анатомических областей — местный (одна анатомическая область), распространенный (несколько областей) и общий, разлитой (поражена вся брюшина). Клиническая картина: В течение острого перитонита выделяют три клинические стадии: 1. реактивная (первые часа) — максимальные местные проявления и реакция симпатадреналовой системы организма (в первую очередь боль); 2. токсическая (24-72 часа) — стихание местных проявлений, превалирование общих симптомов интоксикации; 27

28 3. терминальная (свыше 72 часов) — тяжелейшая интоксикация на грани декомпенсации жизненных функций организма. Нарастающая интоксикация приводит к поражению жизненно важных органов и развитию полиорганной недостаточности: вначале печеночно-почечной, затем сердечнососудистой и легочной, а в терминальной стадии поражению ЦНС. Диагноз, как правило, не представляет затруднений. Устанавливается причина заболевания (первоисточника перитонита), а затем выявляются перитониальные симптомы: 1. боль в животе, 2. напряжение мышц брюшной стенки 3. положительный симптом Щеткина-Блюмберга, 3. тошнота и рвота, 4. повышение температуры тела и др. Если в реактивной стадии превалирует болевой синдром и защитное напряжение мышц брюшного пресса, то в токсической стадии эти симптомы менее выражены, но нарастают тахикардия, тошнота, рвота, парез кишечника и вздутие живота, фебрилитет. В терминальной стадии перитонита наблюдаются симптомы токсического поражения ЦНС — сознание угнетено, черты лица заостренны. Дефицит пульса на фоне тахикардии, снижение АД. Живот значительно вздут, перистальтика кишечника (симптом «гробовой тишины»). В лабораторных исследованиях крови и выявляется нарастающий лейкоцитоз, который затем может смениться лейкопенией, что свидетельствует об истощении защитных сил организма, наблюдается значительный токсический сдвиг лейкоформулы влево. Гипо- и диспротеинемия также свидетельствуют об истощении иммуно-защитных сил организма. Нарастающая интоксикация отражается на функции почек — наблюдается олиго-анурия, изменения в моче токсического характера. Инструментальные методы исследования не имеют самостоятельного значения, а лишь дополняют основную клиническую картину: на ЭКГ — признаки токсического поражения миокарда; рентгенологически — выявляются чаши Клойбера, высокое стояние купола диафрагмы и содружественный выпот в плевральной полости; УЗИ органов брюшной полости (по показаниям) и свободной брюшной полости для выявления жидкости. Диагностическая лапароскопия показана в случаях неуверенности в диагнозе. Лечение: Основным методом лечения перитонита является хирургический. Показано выполнение лапаротомии, ревизии органов брюшной полости и устранение очага, вызвавшего перитонит, санация и дренирование брюшной полости, назогастроинтестинальная интубация. В пред- и послеоперационном периоде проводится интенсивная инфузионная, дезинтоксикационная, противовоспалительная, антибактериальная терапия, в том числе, при разлитом перитоните экстракорпоральная детоксикация доступными методами (УФО крови, гемосорбция, плазмоферез, лимфосорбция и т.д.). Проводится коррекция сердечно-сосудистой, легочной, печеночнопочечной недостаточности. Составными элементами комплексного лечения являются: 1) раннее устранение очага инфекции хирургическим вмешательством; 2) подавление инфекции в брюшной полости, ее санации с применением этапного лаважа и активного дренирования трубчатыми дренажами; 3) устранение синдрома кишечной недостаточности путем декомпрессии желудочнокишечного тракта с последующей аспирацией содержимого через назогастроинтестинальный зонд; 28

29 4) коррекция волемических, электролитных, белковых нарушений с помощью адекватной инфузионной терапии; 5) восстановление и поддержание на оптимальном уровне функции легких, сердца, печени, почек. 9.4 Пилефлебит Определение: Пилефлебит септический (гнойный) тромбофлебит воротной вены и ее притоков. Патогенез: Инфекционный воспалительный процесс начинается в венах червеобразного отростка и затем по верхней брыжеечной вене переходит на воротную вену и вены печени; в последней образуются множественные гнойники (абсцессы печени). Абсцессы печени могут образоваться и в результате заноса инфицированных эмболов по системе воротной вены в печень. В большинстве наблюдений пилефлебит возникает после аппендэктомии. Клиническая картина: Общее состояние больных при пилефлебите всегда тяжелое. Больные жалуются на боли в животе, слабость, плохой сон, отсутствие аппетита. Боли возникают в правом подреберье, подложечной области, изредка они иррадиируют в спину, правое плечо. Лихорадка гектического характера, выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение размеров печени, желтуха. Лечение: Интенсивная внутривенная дезинтоксикационная, тромболитическая и антибактериальная терапия. Антикоагулянты в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия желательно непосредственно вводить в систему воротной вены путем катетеризации пупочной вены или пункцией селезенки. Оперативное вмешательство при пилефлебите заключается в перевязке вены выше места тромбоза и вскрытии гнойников в печени. Прогноз при пилефлебите крайне неблагоприятный т.к. смертность высока и достигает 90% и выше. 9.5 Абсцессы Абсцесс — ограниченное скоплении гноя в тканях и органах. Острый аппендицит может осложнится развитием периаппендикулярных, тазовых, межкишечных, поддиафрагмальных и подпеченочных абсцессов. (см. рис. ) Клиническая картина: Аппендикулярный абсцесс может развиться в исходе аппендикулярного инфильтрата. При этом отмечается ухудшение состояние больного, повышение температуры тела, которая может принимать гектическоий характер, высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ. Наблюдается усиление боли в правой подвздошной области, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Лечение: Лечение абсцессов состоит в первую очередь во вскрытии и дренировании гнойника. Обычно при аппендикулярных абсцессах используют внебрюшинный доступ по Пирогову. При тазовых абсцессах вскрытие гнойника производят через стенку прямой кишки. Затем в послеоперационном периоде назначается массивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. 29

30 Рис. 10 Локализация абсцессов: 1, 2 абсцессы подвздошной ямки; 4 ретроцекальный абсцесс. 3 тазовый абсцесс; Разрез по Пирогову. Начинается от передне-верхней ости подвздошной кости и проводится на 4 см выше паховой связки, параллельно ей, через косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху; Разрез по Н.И.Пирогову Spina iliaca anterior superior Рис 11. Главные проекционные точки основания червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку. 1 точка Мак Бурнея; 2 точка Ланца. 30

31 10. Послеоперационный период После операции под местной анестезией на следующие сутки больному в постели придается полусидячее положение. Движения в постели разрешаются уже в день операции. В этот же день больным вводится подкожно на ночь 1 мл 1-2% раствора промедола или кеторол. После оперативных вмешательств по поводу деструктивных форм аппендицита, осложненного перитонитом, для борьбы с инфекцией проводится лечение антибиотиками. Через ниппельную трубку (введенную во время операции) внутрибрюшинно антибиотики вводятся 2-3 раза в сутки по тыс. единиц пенициллина и 0,25 г стрептомицина в 20 мл 0,25% раствора новокаина или другие антибиотики. Внутрибрюшинное введение антибиотиков применяется в течение 3-4 дней, после чего дренажная трубка удаляется. Кроме этого, антибиотики (аминогликозиды, цефалоспорины) вводятся также внутримышечно, дробно до установления нормальной температуры и картины крови. В целях борьбы с интоксикацией по показаниям применяется внутривенная дезинтоксикационная инфузионная терапия. Для стимуляции сердечно-сосудистой деятельности, если это необходимо, используется подкожное введение кордиамина, кордиазола и других средств (после консультации кардиолога). При метеоризме показано введение газоотводной трубки, церукал внутримышечно. Очистительную клизму при задержке стула, не следует применять ранее 5-6 дней после операции. Для устранения задержки мочеиспускания применяется тепло на область мочевого пузыря, в случае неуспеха можно при отсутствии противопоказаний поставить больного на ноги для того, чтобы он помочился. Если эти меры не помогают, моча выводится с помощью катетера. После катетеризации целесообразно промыть мочевой пузырь теплым физиологическим раствором, или фурациллином, ввести антибиотики. Удаление тампонов производится: 1) при тампонаде по поводу паренхиматозного кровотечения не ранее, чем через 48 часов, 2) при тампонаде в связи с неполным удалением источников инфекции не ранее 8 9 сутокпосле операции. Извлечение тампонов следует производить атравматично и безболезненно, для этой цели за полчаса до перевязки больному вводят подкожно аналгетики или применяют кратковременный наркоз закисью азота с кислородом. Швы снимаются на 6-7 день после операции. Диета. После операции под местным обезболиванием разрешается пить в небольшом количестве ( мл) через сутки после операции воду, чай с сахаром, морс. В дальнейшем рекомендуется следующая диета: 3-й день после операции бульон, жидкая каша, яйцо всмятку, кисель, чай с сахаром; 4-5-й день то же + протертые супы, сливочное масло, белые сухари; 6-й день то же + творог, простокваша, паровые котлеты; 7-й день — общий стол. При назначении диеты следует учитывать состояние больного, его вкусы и желания, а также наличие или отсутствие послеоперационных осложнений. При благоприятном течении послеоперационного периода диета может быть расширена в первые 3-4 дня после операции. 31

32 Вставание больных после операции по поводу простых и флегмонозных аппендицитов разрешается через 8-12 часов после операции. Выписка больного при гладком послеоперационном течении и заживлении раны первичным натяжением производится не позже 7 дней после операции. Сроки вставания и выписки больных, у которых применялись тампонада или введение в брюшную полость капиллярной резиновой трубки, определяются характером послеоперационного течения, а именно: общим состоянием больного, состоянием раны, отсутствием или наличием осложнений. После выписки из стационара больной направляется на амбулаторное лечение, продолжительность которого зависит от послеоперационного течения и профессии больного. При отсутствии послеоперационных осложнений длительность амбулаторного лечения в среднем не превышает дня. Оно может быть продлено для лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом; этой группе больных иногда приходится рекомендовать изменить характер работы. 32

33 Комплекс лечебной гимнастики 1. И.п. — лежа на спине, ноги вместе, руки вдоль туловища. Попеременное сгибание и разгибание ног в голеностопных суставах. Темп средний, дыхание свободное. Повторить 6-8 раз каждой ногой. 2. И.п. — то же, руки согнуты в локтевых суставах. Сгибание пальцев рук в кулак и разгибание. Темп средний, дыхание свободное. Повторить 6-8 раз. 3. И.п. — то же, ноги слегка согнуты в коленных суставах, кисть одной руки на груди, другой — на животе, на области послеоперационной раны. На вдохе живот втянуть (рука должна опуститься), на выдохе — выпятить (рука, лежащая на животе, должна в этот момент приподняться). Повторить 2-3 раза. 4. И.п. — то же, ноги вместе, кисти рук к плечам. Выполнить круговые движения в плечевых суставах сначала вперед, затем назад. Темп средний, дыхание свободное. Повторить 4-6 раз в каждую сторону. 5. И.п. — то же. Попеременное сгибание ног в коленном суставе, скользя пяткой по постели. Темп медленный, дыхание свободное. Повторить 6-8 раз каждой ногой. 6. И.п. — то же, ноги вместе, кисть правой руки на области послеоперационной раны, левая рука вдоль туловища. Вдох — поднять левую руку вверх, выдох — опустить. Темп медленный, плавный. Повторить 2-3 раза. 33

источник