Судя по литературным данным, первое описание небольшого придатка слепой кишки дал гениальный Леонардо да Винчи в 1472 году, а сообщение о воспалении червеобразного отростка, названного А. Везалием (1543) caecum саеci, вызванное инородным телом (иглой), впервые появилось на страницах печати в 1759 году и связано с именем Mestiver.
В последующем Lamotte (1766), Jadelot (1808), Wegeler (1813) сообщили о камнях червеобразного отростка, вызвавших острое его воспаление и прободение со смертельным перитонитом.
В 1824 году Louyer-Villermet описал два случая гангренозного аппендицита при отсутствии изменений слепой кишки, а в 1,827 году Melier обосновал связь подвздошных абсцессов с воспалением червеобразного отростка. Однако все эти работы долго оставались незамеченными из-за авторитета Dupuytren (1833), который давал ошибочную трактовку аппендикулярным абсцессам и не поддерживал других суждений, высказываемых не столь известными авторами. Грустное и нередкое явление в науке; оно встречается и в наши дни.
Значение червеобразного отростка в происхождении «местного воспаления» и перитонита было доказано работами П. Ю. Неммерта (1850), П. С. Платонова (1853), Lewis (1858), Leudet (1859), Г. Шахтингера (1861), А. И. Шмидта (1881) и других врачей. Первые аппендэктомии сделали Kronlein (1883), Mahomed (1884), Hale (1886), Brayant (1886), Morton (1887) и А. А. Троянов (1890).
Большое значение в развитии учения об аппендиците справедливо придают деятельности американского хирурга Fitz. Очень ярко его роль выразил Lanz (1910): «Если я только вспомню о тех смутных представлениях, которые… были связаны с чрезвычайно растяжимыми понятиями «тифлит», «перитифлит», «паратифлит», то мне кажется, что мы имеем основание быть благодарными тому практическому американцу, который в 1883 году придумал название «аппендицит» и тем положил конец и всякой неточности в определении локализации».
Аппендицит волновал хирургов многие десятилетия. Несмотря на то, что с болезнями этого маленького органа, не имеющего самостоятельного значения, борется многочисленная армия хирургов всего мира, до полной победы еще далеко. И хирурги вынуждены следовать совету великолепного знатока неотложной хирургии Mondor, который призывал «уловкам заболевания противопоставлять уловки исследователя!». Конечно, надо понимать под «уловками» исследователя глубокие знания патологии живота, со всеми ее -проявлениями и неожиданностями.
Аппендицит является одной из важнейших проблем современной хирургии. Это самое частое хирургическое заболевание (аппендэктомия составляет около 20—41% ко всем хирургическим операциям), содержащее в себе немало парадоксов. Чаще всего аппендицит дает яркую клиническую картину и не представляет никакой трудности в диагностике, но довольно нередко протекает так нетипично, что распознать его невозможно. Вот пример.
Среди полного здоровья после приема небольшого количества спиртного, обильной мясной и острой еды (накануне был семейный праздник) утром 10 мая 1973 года внезапно заболел 29-летний доцент одной из кафедр нашего института. Появились очень сильные боли в правом подреберье и в правой половине поясничной области, тошнота, частая рвота. Быстро повысилась температура до высоких цифр — 39°. Боли вначале иррадиировали в правую паховую область, а затем они стали распространяться на правую лопатку и Правую половину шеи. Рвота появилась сразу же и повторялась каждые 20—30 минут. Вначале рвота была съеденной пищей, а затем слизью, с примесью желчи.
Вызванный участковый врач заподозрил почечную колику (полтора года назад больной лечился по поводу пиелонефрита неясного происхождения) и ввел платифиллин с димедролом. Боли на короткий срок утихли, затем вновь появились. Больного возили в больницу неотложной помощи, где не нашли признаков катастрофы в животе и рекомендовали проводить антиспастическое и противовоспалительное лечение, считая, что приступ связан с обострением пиелонефрита.
Ночь прошла в крайнем беспокойстве, боли периодически усиливались до нестерпимых, повторялась рвота, температура держалась на высоких цифрах, состояние ухудшалось. Лишь утром больного доставили в клинику, минуя скорую помощь.
Общее состояние больного средней тяжести, ходит медленно, в постели поворачивается свободно, телосложение правильное, питание хорошее. Рост 178 см. Больной бледен, выражение лица тревожное, на вопросы отвечает спокойно и вдумчиво.
Патологических изменений со стороны кожи, видимых слизистых, подкожной жировой клетчатки, мышц и костно-суставной системы, а также со стороны органов дыхания и кровообращения не обнаружено. Температура — 38,6°. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Почки не пальпируются, справа слабо положительный симптом Пастернацкого. Мочеиспускание нормальное, без резей.
Органы пищеварения (status localis). Язык обложен густым белым налетом, влажный. Зев, слизистая рта и зубы без особенностей. Живот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. При выполнении активных движений, перкуссии и пальпации отмечается болезненность в правом подреберье. Создается впечатление, что пальпируется нижний край печени. Живот мягкий. Притупления перкуторного звука нет. Хорошо прослушиваются кишечные шумы. Симптомов раздражения брюшины нет. Положительные симптомы Ортнера, Георгиевского, Мерфи.
Основываясь на приведенных данных, принимавшие больного хирург и лечащий врач делают логичное заключение: жалобы больного на боли в правом подреберье, тошноту, многократную рвоту желчью, связь заболевания с приемом жирной пищи и спиртных напитков, высокая температура, болезненность в правом подреберье, несколько увеличенная печень, положительные симптомы Георгиевского, Мерфи, Ортнера приводят к выводу о наличии острого холецистита.
Положительный симптом Пастернацкого управа и указания в анамнезе о почечных коликах, перенесенном пиелонефрите и бывшая иррадиация боли в пах мотивировали целесообразность выполнения блокады семенного канатика и хромоцистоскопии. По больной отказался от этих процедур.
Общий анализ крови: Нв — 78 ед (13,0 гр. %), Эр. — 4 960 000; Цв. нок. — 0,79; Л — 10 400. э —0, п— 15, с— 73, л—10, м — 2, РОЭ —37. Остаточный азот крови — 33 мг%, билирубин крови — 1,4 мг%, амилаза крови по Уголеву—-16 ед, амилаза мочи по Уголеву— 50 ед.
Изменения формулы белой крови, лейкоцитов и ускоренная РОЭ подтверждали наличие острого воспалительного процесса, увеличение билирубина крови подтверждало вывод о его локализации, а повышенные цифры амилазы мочи указывали на вовлечение в процесс поджелудочной железы. Были все основания проводить консервативную терапию: покой, дренаж желудка, поясничная новокаиновая блокада, холод на живот, спазмолитики, антибиотики. От введения зонда в желудок и от поясничной новокаиновой блокады больной отказался, мотивируя это улучшением состояния.
Ночь на 12.V провел довольно спокойно. Запись дежурного врача:, за время дежурства дважды наблюдался приступ острых болей в правом подреберье с иррадиацией в правую паховую область, но в основном — в надключичную область и в лопатку. Отмечалось напряжение мышц в правом подреберье. Положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского. Симптомов раздражения брюшины нет. Тошноты и рвоты не было.
12.V.73 г. Больной изменения сдстояния не отмечает. Состояние его средней тяжести. Боли в правом подреберье. Утром была рвота слизью. Пульс 100 ударов в минуту. А/Д— 130/85. Язык густо обложен белым налетом, влажный. Живот слегка вздут, в дыхании почти не участвует. Кишечные шумы прослушиваются. При пальпации — легкое напряжение в правом подреберье, выраженная болезненность и слабо положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Сохраняется симптоматика холецистита.
Мне удалось посмотреть больного в 15 часов 50 минут. Вот результат этого осмотра. Состояние больного тяжелое, жалуется на боли в животе, которые стали слабее. Температура 39°. Пульс хорошего наполнения, 120 ударов в минуту. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот в дыхании не участвует, болезнен при легком постукивании, в правой половине живота положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Кишечные шумы прослушиваются, притупления в отлогих местах нет. Значительной разницы температуры в подмышечной впадине и в прямой кишке нет. Стул задержан. Газы не отходят. Наибольшая болезненность и напряжение в правом подреберье. Болезненны межреберья.
Учитывая влажный язык, сохраняющуюся перистальтику кишечника, отсутствие разницы температуры при измерении в подмышечной впадине и в прямой кишке, соответствие температуры пульсу и некоторое улучшение состоялия (со слов больного), решено продолжить консервативное лечение и обеспечить почасовое наблюдение. Больному введен в желудок зонд, сделана поясничная блокада, назначены ингибиторы протеиназ.
Наблюдение за больным после выполнения назначений показало стабильность показателей. Лишь пульс стал 110 ударов в минуту и несколько уменьшились боли. К 17 часам существенных изменений не было выявлено.
Только к 19 часам при почти беспрерывном наблюдении за больным отмечено некоторое ухудшение состояния, выражающееся в усилении болей в правом подреберье (они усиливаются при движении). Показатели состояния прежние, но несколько увеличился сдвиг влево в формуле белой крови, появилась болезненность складки брюшины при исследовании через прямую кишку, площадь брюшины, дающая слабо положительный симптом Щеткина—Блюмберга, увеличилась.
Ухудшение состояния, прогрессирование перитонеальных явлений вынудили поставить вопрос о необходимости операции но поводу острого холецистопанкреатита.
Операция, лапаротомия, аппендэктомии (В. И. Русаков). Наркоз эндотрахеальный с миорелаксантами. Разрезом параллельно правой реберной дуге послойно вскрыта брюшная полость, которая представлялась неизмененной. При проникновении в правое подреберье из-под печени стал поступать зловонный (с каловым запахом) кровянистый гной. Ревизия показала, что между нижней поверхностью печени, желчным пузырем, верхним полюсом почки и печеночным углом ободочной кишки располагается гангренозный червеобразный отросток, берущий начало у задненаружной стенки слепой кишки (высоко расположенной), идущий ретроцекалыю и достигающий верхушкой нижней поверхности печени около желчного пузыря.
Под печенью сформировалась гнойная полость с затеканием гноя в поддиафрагмальное пространство (на печени и брюшине — фибринозно-гнойный налет) и выраженной инфильтрацией прилежащей жировой ткани. В свободной брюшной полости выпота не было, внешне совершенно неизмененной была и слепая кишка (часть ее, находящаяся в брюшной полости). Отросток очень осторожно выделен из инфильтрированных тканей, основание отростка на протяжении около 1,5—2 см жизнеспособно. Отросток пережат у основания, перевязан кетгутовой нитыо, отсечен. Культя смазана йодом и погружена кисетным швом с дополнительным наложением зет-образного. Предварительно был тщательно эвакуирован гной.
Соприкасавшиеся с гноем органы обработаны 0,5%-ным раствором хлорамина. В сальниковую сумку (откуда выделялся гной), под печень и под диафрагму подведены две селиконовые трубки и две резииовые полоски. В брюшную полость введено 50 мл 0,8%- ного раствора метилуранила с 500 000 ЕД пенициллина. Рана послойно зашита до выпускников. Наклейка.
Препарат: отросток длиною до 10 см, в диаметре до 1—2 см, дряблый, черного цвета. Лишь на протяжении двух сантиметров около основания он имеет нормальную консистенцию и вид. Граница некроза четкая. На разрезе: на границе с омертвевшей частью отростка — плотный каловый камень, обтурирующий просвет (диаметр камня около 0,7—0,8- см).
Послеоперационный период протекал тяжело. Он осложнился тяжелой реакцией на дроперидол, а затем ограниченным некрозом жировой клетчатки, прямой мышцы живота (сделана некрэктомия) и правосторонним плевритом. Бактериологическое исследование показало наличие Escherichia coli, не чувствительной к имеющимся в нашем распоряжении многим антибиотикам. Через 31 день больной в хорошем состоянии выписан из клиники.
Что это за аппендицит? У молодого, крепкого человека при таком тяжелом гнойно-гнилостном процессе оставался влажным язык, сохранялась перистальтика кишечника и был небольшой лейкоцитоз. Возможно ли было распознавание острого аппендицита до операции? Конечно, нет. Описание аналогичного наблюдения есть в статье Geisthovel (1963), который больного взял на операцию с диагнозом «начинающейся эмпиемы желчного пузыря с возможной гангреной его стенки».
А какие загадки предлагает хирургу острый аппендицит, завершившийся образованием свища, сообщающегося с мочевым пузырем (Forbes, Rose, 1964), с восходящей кишкой (Berard и соавт., 1971), с тонкой киийюй (П. И. Тихов, 1916), с фаллопиевой трубой или дающий начало параректальному свищу, открывшемуся на промежности и долго симулировавшему другие заболевания (В. М. Гуц, 1973).
Поэтому не зря один из крупнейших русских хирургов — И. И. Греков — назвал острое воспаление червеобразного отростка хамелеоноподобным заболеванием, которое не находят там, где предполагают, и обнаруживают там, где о нем совсем не думают. Это в полной мере можно отнести и к лечению аппендицита: удаление червеобразного отростка считают легкой операцией, доступной студентам 4—5 курсов, но бывают случаи, когда эта операция требует большого искусства и опыта солидного хирурга. Аппендицит называют коварным и опасным заболеванием не только потому, что клиническая картина его многолика, но также и потому, что он занимает ведущее положение среди причин, вызывающих грозное острое хирургическое заболевание — перитонит, и удерживает за собой первое место как причина тяжелой патологии брюшной полости — спаечной болезни.
Большое значение проблемы лечения аппендицита подкрепляется и тем, что воспаление незначительного по величине и ничтожного по функциям органа выводит заболевших людей из строя на 2—3 недели (этим наносит определенный материальный ущерб государству) и все еще дает немалое число осложнений и летальность, составляющую в среднем 0,1—0,3%- Если вспомнить, что у нас в стране ежегодно оперируется по поводу аппендицита около 1 500 ООО человек, то приведенные обстоятельства вызовут очевидную тревогу и безусловно мотивируют необходимость особенно большого внимания к этому самому частому хирургическому заболеванию. Острый аппендицит должны знать врачи всех специальностей. Необходимо уже теперь подчеркнуть, что от правильной тактики врача, к которому обратился больной с острым аппендицитом, во многом зависит успех лечения.
«Многоликость» симптомов, особенности клинического течения и построение основных принципов лечения аппендицита становятся понятными при глубоких знаниях анатомии червеобразного отростка и связанных с ним органов.
источник
Термином «аппендицит хронический» обозначается заболевание с определенной клинической картиной, в основе которого лежат первичные или вторичные хронические воспалительные изменения в червеобразном отростке неспецифического характера.
Существуют три основные клинические формы хронического аппендицита.
Резидуальный, или остаточный, аппендицит возникает в результате обратного развития острого аппендицита. При этой форме в стенке червеобразного отростка могут быть обнаружены очаговые или диффузные морфологические признаки хронического воспаления.
Хронический рецидивирующий аппендицит протекает с периодическими обострениями и ремиссиями. Его появлению обычно предшествуют повторные приступы острого аппендицита и боли с правой стороны.
Эти формы имеют большое сходство, носят вторичный характер и нередко объединяются под названием хронического рецидивирующего аппендицита. В тех случаях, когда болезнь характеризуется постепенным бесприступным началом и течением, говорит о первично-хроническом аппендиците.
Хроническое течение аппендицита порой бывает сложно диагностировать, поскольку оно имеет сходные с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и брюшной полости черты.
Признаки и симптомы хронического аппендидицита часто могут совпадать с признаками других заболеваний, хронической язвенной болезни, холецистита, пиелита.
Пациенты, страдающие хронической формой аппендицита, могут на протяжении довольно долгого времени страдать от часто повторяющихся приступов боли в правом боку. Каждый такой приступ может перейти в перитонит, что подразумевает немедленное обращение за медицинской помощью.
Основной симптом хронического течения заболевания – тупая боль, периодически возникающая во время ходьбы или при физических нагрузках. Кроме нее могут появляться тошнота и рвота, сопровождающийся сильной резью в животе жидкий стул. Повышение температуры для данного заболевания не характерно.
Для диагностики хронического аппендицита обязательно выполняют рентгенконтрастную ирригоскопию толстого кишечника, позволяющую выявить отсутствие или частичное заполнение барием слепого отростка и замедление его опорожнения, что свидетельствует об изменении формы аппендикса, деформации, сужении его просвета.
Проведение колоноскопии помогает отвергнуть наличие новообразований в слепой и толстой кишке, а обзорной рентгенографии и УЗИ – в брюшной полости.
Клинические анализы крови и мочи больного при хроническом аппендиците, как правило, без выраженных изменений.
При первично-хроническом аппендиците диагноз ставят методом исключения других возможных заболеваний органов брюшной полости, дающих схожую симптоматику.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику хронического аппендицита с заболеваниями:
Колоноскопиия — это медицинский эндоскопический диагностический метод, во время которого врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности толстой кишки при помощи эндоскопа.
Колоноскопия дает возможность увидеть слизистую кишечника и его перистальтику, исключить воспалительные заболевания кишечника, в т.ч. в слепой кишке, которая очень часто вызывают клинику, похожую на аппендицит. Аппендикс увидеть не возможно.
Хронический резидуальный (остаточный) аппендицит возникает после перенесенного острого приступа, закончившегося выздоровлением без оперативного вмешательства. В этих случаях, как правило, сохраняются все условия для возникновения повторной атаки заболевания (перегибы отростка, спайки, сращения и другие причины, затрудняющие опорожнение отростка). Если в анамнезе у больного приступы острого аппендицита повторялись, в таких случаях принято говорить о хроническом рецидивирующем аппендиците.
При установленном диагнозе хронического аппендицита и стойком болевом синдроме показано хирургическое лечение: удаление слепого отростка – аппендэктомия открытым способом или лапароскопическим способом. В ходе операции также выполняют ревизию органов брюшной полости для выявления других возможных причин болей в правой подвздошной области.
Операцию по удалению аппендицита (слепого отростка) назначают при упорных болях у пациента с ярко выраженной симптоматикой заболевания. Характерно то что после удаления аппендикса больному с диагнозом хронический аппендицит может назначаться антибиотикотерапия. Операция у больного с хроническим аппендицитом часто грозит осложнениями в виде образования спаек.
Если больной не испытывает сильных болей и симптомы смазаны, тогда врач может ограничиться лечение медикаментами, без оперативного хирургического вмешательства. Назначаются спазмолитические препараты, физиотерапия, мероприятия направленные на оздоровления всего желудочно-кишечного такта больного.
Врач некогда не решит делать операцию, если симптомы аппендицита не выражены, изменения в аппендиксе при хроническом аппендиците могут быть до такой степени невыраженными, что обнаружить их можно только лишь при морфологическом исследовании. Если будет удален здоровый аппендикс, это грозит только усилением болей у пациента.
На вопрос отвечает: врач высшей категории детский уролог Сумин А.И.
источник
Бок ныл весь день, что-то упрямо ёкало внутри, когда я спускалась и поднималась по лестницам метро, тряслась в трамвае по пути от бабушки, когда привычно сокрушала каблуком октябрьские россыпи желудей и старалась не запылить замшевых туфель, шагая среди щедро разбросанных по тротуару листьев платана.
К вечеру я точно решила, что болит у меня именно аппендицит, и сообщила об этом родным. Мама взглянула на «Анкину бледную, испуганную моську» и сначала было засомневалась, но, имея обычай доверять детям, решилась позвонить на домашний номер другу семьи Мише, красивому и талантливому доктору из института грудной хирургии. Миша не отвечал. Сотовых телефонов тогда не было: решили отправиться в больницу без предварительного договора. Вечерело. Вместе с папой, который как раз пришёл с работы, на общественном транспорте, втроём мы долго ехали в сторону Чиланзара и на закате входили в двери приёмного покоя.
Миша был на операции, но его имя сделало своё дело: к нам спустился, весь в белом, высокий человек с азиатским пергаментным лицом и, назвавшись «Мишиным другом», тут же, после беглого осмотра, уложил меня на каталку и велел везти в отделение.
Операция прошла быстро. Весёлый доктор перекинул мой свежеудаленный аппендицит через экран, с гордостью демонстрируя мне плоды своего труда.
— Удалили, — пояснила операционная сестра, — вот, полюбуйся!
Дальше я помню себя уже в палате, с перебинтованным животом и странной щелью в стене над ним, из которой довольно сильно дуло с улицы.
— А ведь мне лежать тут до дня рождения, если не дольше, — мелькнула мысль, — так можно и простудиться!
В дальнейшем так и случилось: в силу разных причин я заполучила операционные осложнения и задержалась в больнице на неделю сверх плана, что позволило мне познакомиться довольно близко с соседками по палате и потом нередко возвращаться мыслями к каждой из них.
Рядом со мной оказалась женщина средних лет, Люба, у которой во время рвоты при отравлении пошла горлом кровь, на кровати у окна стонала с ужасной периодичностью очень полная пожилая узбечка Барно-опа, которой вчера удалили пупочную грыжу, напротив сидела на кровати невероятно худая, высокая Валентина, с землистым лицом и язвой желудка, а у противоположной стены, все время глядя на меня немигающим взглядом, тихонько свернулась под одеялом Ирина с острым панкреатитом.
Молодежи вокруг меня не оказалось, разговаривать друг с другом никто не принимался, день был прохладный, мрачный.
Живот болел и дёргал, поднялась температура, тошнило и хотелось к маме
Мной владело сиротливое настроение. Живот болел и дёргал, поднялась температура, слегка тошнило и хотелось к маме.
Впервые в жизни мне с трудом удавались такие простые вещи, как вставание, поход в туалет, еда и питье.
Отчаявшись наладить здесь жизнь хотя бы с признаками комфорта и без боли, я уснула.
Очнулась на рассвете — словно меня кто-то толкнул. Медленно села на постели и залюбовалась на розовеющие в утреннем среднеазиатском солнце снежники Чимгана: при ясной безоблачной погоде их было прекрасно видно с верхних этажей в любой точке города. Солнце вставало, и вершины гор ежесекундно меняли оттенки с бледно-розового до кроваво-красного и белоснежно-золотого, их свет слепил глаза.
Когда я стала верующей, именно этот образ сверкающих бриллиантами горных пиков в рассветном южном небе рисовался мне в праздник Преображения Господня.
Когда краски зари померкли, я приметила, что за широким окном в алюминиевой раме есть балкон, а на нем — фигура в махровом халате. Моя кровать стояла на возвышении: пол в палате был двух уровней, со ступенькой между ними. Так вот, с моего подиума я хорошо видела, что на холодном бетонном полу открытого всем ветрам балкона сидит Валентина, как кузнечик, согнув длинные ноги в коленях и положив на них локти. С колена свисает тонкая Валина рука с сигаретой и крупно дрожит.
Меня потряс этот очевидный даже подростку диссонанс между яростным пиром во все небо — торжеством пробуждающегося дня. И этой сутулой, узкой спиной с выступающими позвонками, такими несуразно крупными локтевыми суставами на тонких руках, глубокой ложбинкой на тонюсенькой шее и неопределённого цвета седеющими клочковатыми волосами.
Валя нескладно поднялась и, как в замедленной съёмке, опустив безвольно руки вдоль туловища, стала перегибаться пополам — вниз головой, через балконные перила. Меня обуял ужас.
Я резво подскочила, в первые секунды не ощущая боли, и буквально в два прыжка оказалась у двери балкона. Конечно, живот мгновенно скрутило: так обжигающе больно в жизни ещё никогда не было. Слезы брызнули из глаз, я застонала.
Из-за неплотно закрытой двери балкона этот стон донёсся до Валиной тени на охристом линолеуме в оттиске окна на полу нашей палаты. Тень взметнулась, вздрогнула и выпрямилась, всплеснула руками-веточками, неловко пошатнулась и широко шагнула за порог.
Да, забыла сказать, положили меня в палату нашего друга дяди Миши. Все здешние обитатели с момента пробуждения начинали напряжённо ждать его, — как бога или в крайнем случае пророка. Сюда он наведывался дважды в день в своём крахмальном халате и, блистая светло-голубыми миндалевидными глазами, выслушивал стоны и жалобы Барно-опы, недоуменные вопросы Любы, отчего с ней произошёл этот странный случай с кровотечением, хриплый смех Валентины, которая постоянно шутила и смеялась. Особенно внимательно он слушал молчание Ирины, её односложные «да» и «нет», и, наконец, приходил по-свойски ругать меня. Была я и глупой егозой, и свалилась я на его голову, и вообще пороть меня было некому. Я скромно поддакивала, но облегчать положение добрейшего дяди Миши совершенно не собиралась.
Напротив, я только и делала, что нарушала больничную дисциплину и бегала вверх-вниз по лестницам с шестого этажа, потому что мой сосед по дому, Димка, как раз сейчас воспылал ко мне острой симпатией и таскал на край города, аж в институт грудной хирургии, благоухающие розовые букеты. Нянечки, смущаясь, приглашали меня спуститься вниз «к кавалеру» и каждый раз предупреждали, что букетам не место в нашем стерильном отделении. Чтобы потом махнуть рукой на собственные правила и, заглядывая невзначай, вдыхать полной грудью растворенные в воздухе палаты нежнейшие ароматы ташкентских чайных роз.
Жизнь, таким образом, стремительно налаживалась. Инцидент с моим вмешательством в Валину жизнь мы обе предпочли поскорее забыть.
Ко мне наведалась бабуля Светуля и пообещала, что выполнит любой из моих кулинарных капризов. Вся палата, замирая, слушала, как я перечисляла мечты: миндальные пирожные с шоколадным кремом. Или нет. Корзиночки с карамельными абрикосами и взбитыми сливками. Только обязательно сделай ещё как-нибудь грибной жульен с курочкой. И Ханум! Бабуля улыбалась своей бесподобной улыбкой и кивала. Добрые соседки потом долго ещё посмеивались над моей больничной диетой и даже прозвали меня «Жульенчиком», несмотря на то, что дальше корзинок с абрикосом и бесконечных бульонов дело у нас с мамой и бабулей не шло.
Всю ночь мы не спали от душераздирающих стонов
Дни, однако, не были похожи один на другой. Ночью Барно-опе понадобилось судно, Валя встала ей помочь. Не знаю, что могло случиться, но грузная тётушка Барно вскрикнула, залилась потом, прибежал дежурный врач, сестра с уколом. Всю ночь мы не спали от душераздирающих стонов. Лишь под утро несчастная моя соседка уснула.
Днём я подошла к её кровати, вытерла со лба испарину, налила воды в чашку.
— Барно-опа, покажите шов, — попросила робко.
Господи, бедная женщина! Через весь живот — от одного бока до другого — тянулся гигантский рубец. В него был вставлен дренаж, по которому стекала в тазик сукровица и какие-то черные капли.
— Такая большая грыжа? — не выдержала я и осеклась, наткнувшись на выразительный Валин взгляд.
Барно суетливо оправила одеяло и стала смотреть в окно, в которое ветер бросал пряди гигантского серебристого тополя и струи дождя.
К Вале приходил муж. Он горбился и не знал, куда девать крупные кисти рук: то перебирал ими халат, то оглаживал свои колени, то переставлял на тумбочке стеклянные флакончики с дезодорантом и духами. Валя при нем переставала шутить и, по обыкновению, смеяться каркающим своим смехом, а только следила за его неловкими квадратными пальцами и, словно включаясь в игру, невесомыми руками бралась за своё лицо, как будто пытаясь разгладить эти чужие серые морщины, слишком рано залёгшие в углах губ, глаз, на подбородке. И так они сидели вдвоём, молча и странно, оба высокие и нескладные. На соседней койке тётушка Барно старательно отворачивалась и прикрывала глаза пухлой ладонью.
Папа приходил с кофром, прямо из издательства. Он бывал рассеян, чувствовал себя неловко в этом женском обществе. Угрюмо молчал, смотрел по сторонам, стеснялся чужой боли, как здоровый и полный сил человек — рядом с лежачими и страдающими людьми, которые смотрят на него, не отрывая глаз.
Мы недавно похоронили дедушку, который долго и медленно угасал, ему не помогли никакие усилия врачей и родных. Помню, как ужасно отдавалось в голове слово «аневризма», оно представлялось в виде гадкой скользкой жабы, удушающей трясины, гангрены, тонкой зловонной тины.
Моё сознание съёживалось от навалившейся реальности: все женщины в моей палате были смертельно больны
Каждый раз, когда папа в накинутом на плечи белом халате садился на мою кровать, и на его лбу залегали горестные морщины, все вокруг приобретало страшную ясность. Как бы я ни была наивна, моё сознание съёживалось от навалившейся реальности: все женщины в моей палате были смертельно больны. Не было ни язвы, ни панкреатита, ни грыжи, ни отравления. И, кажется, лишь одна Валентина точно знала, что никто из них не жилец. Остальные думали так про Валю, но не про самих себя.
Первой выписали Иру. Она долго переодевалась в обычную свою одежду, недоуменно щурилась на ставшую слишком большой юбку. Потом смотрела на себя в зеркало на стене, трогала пигментные пятна на щеках, вертела в руках тушь и карандаш. Решительным и быстрым штрихом подвела глаза. Получилась траурная кайма, подумала я. Однако Ира удовлетворенно взглянула на себя ещё раз, припудрилась, заколола булавкой сползающую юбку, поправила ватные плечики на жакете, обернулась.
— Девочки, я ж на 25 кг похудела! Знаете, какая была. Вот, — раскидывает руки, — чудеса, да и только. Надо новый костюм шить.
— Красавица, Ирка, губы накрась, слышь?
Это Валя сидит на панцирной кровати в своей излюбленной позе, положив локти на согнутые колени. Зашла Ирина дочь — глаза в такой же чёрной рамке, на затылке хвост, китайская серая вязаная кофта, пояс с пряжкой, халат.
— Мам, пакет не трожь! Я сама возьму. До свидания всем!
Валька хрипло смеётся. Не может остановиться. Потом смолкает, вытирает рот тыльной стороной ладони.
— До свидания. Да ее просто зашили, четвёртая стадия, вон, Михал Саныч подтвердит.
В палату входит дядя Миша, руки в карманах сжаты в кулаки. Это бросается в глаза даже мне.
Дальше — обычный осмотр, шутки, внимательные вопросы, пустая Ирина кровать, тётушка Барно плачет, Люба не понимает, почему её не выписывают, Валя опять сидит со своей ложбинкой на тонкой шее. Заглядывает нянечка убрать белье с Ириной кровати, Миша идёт ко мне.
— Так, Аня, ты меня уже замордовала своими розами и женихами, поняла? Выпишешься, приду в гости — лично вздую и папе твоему строгача за воспитание дочери вкачу, — показывает знак из большого пальца и оттопыренного мизинца. Заслужили мы с ним. — А ты что это. Испарина. Бяка такая, а? Температуру мерила? Вот паразитка! Сейчас я тебе всажу укольчик, жди.
На самом деле сосед Димка мне резко разонравился. Не знаю, как это случилось, но его назойливая любовь стала вызывать во мне уже на втором букете чувство глубокого разочарования и ощущение полной несвоевременности и абсурдности происходящего. Мне было больно, из стены дул обжигающе холодный южный ветер, рядом стонала Барно-опа, Люба, как заведённая, все твердила, что её по ошибке тут держат врачи-изверги, Валя саркастически на все это взирала.
А мне то и дело приходилось бегать вниз — в мраморный холодный холл больницы, потом — наверх, по пустым длинным лестничным маршам, насквозь пронизанным сквозняками. Было неудобно отказаться, и я бежала, неся в одной руке колючие стебли роз, другой — зажимая пульсирующий шов, пытаясь избавиться от раздражающе навязчивых и тревожных Димкиных глаз в обрамлении длинных ресниц, которые буквально преследовали меня все эти дни.
— Да он мальчик совсем, — сказала с внезапно появившимся акцентом Барно-опа.
Впрочем, бабуля не стала поддерживать этот разговор, тем более что в этот момент в палату вошли рослая статная женщина и высокий мальчик лет двенадцати с шапкой льняных волос.
— Мам, одевайся, вот вещи, — ребенок протянул Валентине старомодную авоську, из которой выглядывало клетчатое тонкое пальто.
Он посмотрел на неё в упор, отвернулся, взглянул искоса, пряча глаза, низко наклонил голову и буркнул, что подождёт за дверью.
Бабуля положила руку мне на лоб. Рука немного дрожала.
— Температурка, Ануля. Живот болит?
Мне хотелось плакать, но я не могла: из-за бабули, Валиного сына, бледный профиль которого я видела в дверях, из за какого-то своего внутреннего озлобления. Меня душила обида, болела голова, корзиночки эти на тумбочке. Розы на столе, яркое солнце в окне. Пришла медсестра и поставила литическую смесь. На градуснике было 39,6.
Валя надела колготки сеточкой, клетчатое пальто оказалось тёплым шерстяным костюмом, шелковая блуза. Все выглядело на ней совсем не смешно, особенно пузыри на юбке, затянутой поясом, и широкие складки там, где блузу можно было обернуть вокруг Вали три раза. И тонкие запястья, выпадающие из широких манжеток, и огромные лаковые туфли на каблуках, которые были толще её щиколоток.
Валя прошлась щеткой по волосам, накрасила губы красной помадой. Глаза ее тускло и тоскливо смотрели из запавших глазниц.
— Девочки, я покурю напоследок. — Открыла балконную дверь.
— Нет! — испуганно закричала я со своей кровати.
Все посмотрели на меня: бабуля — подняв брови, мальчик — заплаканно, осторожно, из за двери, Валина сестренка-красавица — с гримасой боли на лице, Люба — с удивлением, на миг вырвавшись из круга своих однообразных мыслей, тётушка Барно — как птица, скосив в сторону черный глазок. И только Валя, не обернувшись в мою сторону, неловко кивнула, прощаясь, и, сопровождаемая тихим стуком своих каблуков, вышла в коридор.
Я лежала в холодном поту, заплаканная и несчастная
Бабуля ушла, температура спала. Я лежала в холодном поту, заплаканная и несчастная. Димка принёс очередной букет и какой-то подарок на мой день рождения — так сказала женщина, поднявшаяся в отделение с первого этажа прямо к нам в палату. Пришлось вставать, выходить в коридор. Дяди Миши нигде не было видно. Шатаясь, я попросила знакомую нянечку передать Диме записку, в которой написала, чтоб он больше не приходил. И чтобы унёс свои дары назад. Нянечка ушла, но вскоре вернулась, недовольная и сердитая. Мол, у лестницы вас ждёт молодой человек.
На площадке перед дверями Чистой Хирургии стоял Димкин закадычный друг, Тимур. Он очень настойчиво убеждал меня спуститься вниз, твердил, что Дима чуть не плачет, что нельзя так поступать, что надо забрать букет, Диму с букетом наверх не пускают.
Почти теряя сознание, я побежала за Тимуром, вокруг меня вращались лестничные марши, сердце колотилось, по щекам катились слезы. Внизу Дима что-то горячо говорил, больно сжав мои пальцы ледяной ладонью. Я ничего не помню. Взяла снова эти колючки, прижала к груди, крепко, до крови.
Пошла прочь. Проходя мимо урны, осторожно положила туда цветы.
К ночи температура поднялась до 40,5.
Когда Миша меня выписывал, то вообще не говорил ни слова. Только глазами сверкал и зверски хрустел кулаками в карманах. Мама ничего не замечала, радовалась, что я скоро буду дома, и улыбалась, глядя на мою, постройневшую без бабушкиных жульенов, фигуру.
Сейчас, через 25 лет, я бы сказала дяде Мише, что взрослеть — это всегда больно, причём всем вокруг. Но, думаю, он и сам знает.
источник
Аппендэктомия сейчас — самое частое заболевание в неотложной хирургии. А как лечили аппендицит в прошлом?
Гаспар Траверси, «Операция», 1753 год
Когда мы рассматриваем частоту диагностики и лечения аппендицита в наши дни, можно предположить, что это заболевание было хорошо известно еще в древности. Ожидается, что какие-либо методы лечения должны были существовать. Однако большая часть истории аппендицита написана последние чуть более ста лет. Это не означает, что данная проблема со времен «отца медицины» Гиппократа не рассматривалась.
Конечно, абдоминальная хирургия, которую мы знаем сейчас, не является старым искусством и аппендэктомия в современном понимании тоже появилась не так давно. И все же. Учитывая большую распространенность аппендицита как у мужчин, так и у женщин, аппендэктомия в истории должна появиться раньше хотя бы той овариэктомии (удаления яичника). Так в чем же дело? Все дело в том, что о таком органе как «червеобразный отросток» было ничего неизвестно. А как лечить то, чего нет?
Вспомним, что в истории хирургии анатомическое описание человеческого тела Клавдием Галеном было практически единственным источником информации почти полторы тысячи лет. За эти полтора тысячелетия по его трудам и делались выводы о различных заболеваниях. Важно то, что Гален не нашел червеобразного отростка. Вскрывать для изучения тела в Древнем Риме было запрещено и ему приходилось исследовать берберийских обезьян, у которых аппендикса не было. А то, что Гален не описывал и не видел, никто в средние века и не исследовал. Итак. Заболевание было, а про орган ничего не знали.
Первым, кто описал червеобразный отросток, был Беренгарио Да Карпи, профессор хирургии в Павии и Болонье (Италия). Произошло это только в 1522 году. Он пишет, что «в конец слепой кишки есть некий придаток, опущенный кнутри, толщиной около мизинца и длиной около 3 дюймов». Об аппендиксе через 20 лет напишет Андреас Везалий и дополнит свое описание несколькими иллюстрациями в своем легендарном семитомнике.
Стоит, однако, сказать, что аппендикс был изображен на зарисовке Леонардо Да Винчи, датированной 1492 годом, то есть на 30 лет раньше Да Карпи, но рисунок был опубликован лишь в 18 веке
1492 год. Зарисовка аппендикса Леонардо Да Винчи
Первым автором, назвавшим придаток слепой кишки «червеобразным отростком», был Габриэль Фаллопий в 1561 году.
Незадолго после этого, швейцарский анатом и ботаник (да, изучали все!) Каспар Баугин описал клапан в области перехода подвздошной (тонкой) в слепую (толстую) кишку. Кроме илеоцекального клапана он описал и аппендикс. Урчание в животе — это чаще всего и есть «песня илеоцекального клапана». Многие анатомы в последующем (Мидий, Морганьи, Санторини и др.) существенного уже не добавили. В основном долго бесполезно спорили о функции, вариантах расположения и о названии червеобразного отростка.
Первые мысли о том, что отросток может приводить к воспалению, возникли у немецкого хирурга, Лоренца Гейстера. При вскрытии в анатомическом театре тела казненного преступника, у которого обнаружил небольшой гнойник рядом с почерневшим червеобразным отростком. Вскрытие проводилось в 1711 году, но написал об этом в статье Гейстер только спустя 42 года, в 1753 году.
Потом была теория, что причиной воспаления отростка были инородные тела (При вскрытии находили косточки, булавки,каловые камни в аппендиксе. Сейчас такое тоже встречается, но редко).
1812 год Джон Паркинсон (J.W.K.Parkinson) впервые признал перфорацию аппендикса как причина смерти (не как факт инородного тела).
В конце 18 века микроанатомия аппендикса была довольно хорошо изучена: три его слоя, наличие слизистых желез, брыжейка, а также складки, которые формирует брюшина в этой области. Ряд исследователей стоит отметить ввиду важности открытий:
— В 1847 году Герлах обратил внимание на складку слизистой оболочки в области перехода аппендикса в слепую кишку. Эта складка може при воспалении перекрывать выход из аппендикса. Обычно выявляется 1-2 таких складки. Сейчас их называют клапанами Герлаха.
— Исследование Локвуда, 1891 год, который насчитал в червеобразном отростке около 150 лимфатических фолликулов.
— В следующем году Кладо описал складку брюшины, идущей от яичника к аппендиксу как дополнение его брыжейки.
Это было все про анатомию. А теперь про клинику. Как и с микробами, которые в микроскоп увидели, а то что они вызывают болезни, не понимали еще долго. Так и с клиникой аппендицита
Поскольку на заре медицины как таковой специализации еще не было, то об описании заболевания, схожего по симптомам с аппендицитом, можно найти у разных врачей. Например в «Гиппократовом сборнике» есть описание «тяжелого нагноения вокруг кишечника», что заставляет думать многих исследователей, что Гиппократ знал об аппендикулярном абсцессе.
Нужно понимать, что многие из этих абсцессов не были связаны с воспалением червеобразного отростка. Но это самая частая причина воспаления в правой подвздошной области. Вот как описывает врач Фернелий и такие описания для того времени типичны (клиника не представлялась чем то серьезным, пока не формировался большой абсцесс или же не начиналось серьезное осложнение в форме кишечной непроходимости):
«Девятилетний ребенок страдал от поноса, а бабушка, послушав совет «других старушек», решила дать ребенку айву. Известно, что плоды айвы очень терпкие в зеленом состоянии и могут помочь при диарее. Диарея не просто прошла, а осложнилась кишечной непроходимостью уже на следующий день. Был вызван врач, который применял клизмы и успокаивал живот — без эффекта. Вскоре развивась неукротимая рвота и через два дня ребенок умер. При вскрытии в полости аппендикса были обнаружены остатки айвы. В перекрывшемся айвой аппендиксе имелась перфорация, через которую в брюшную полость попало кишечное содержимое.» Любопытно то, что даже те, кто вскрывал такие случаи, редко обвиняли аппендикс в воспалительном процессе.
Но что же? Любой аппендицит в то время это верная смерть? В средневековых медицинских записях (Сарацен, 1642 г) есть описание болезни одной женщины, у которой сформировался большой абсцесс в правом боку и который вскрылся с образованием свища. В разное время есть 14 описаний формирования свища с последующим выздоровлением (очевидно, что выздоровевших было намного больше).
Некоторые врачи считали, что проблема в правой подвздошной области вызвана кишечной непроходимостью и предполагали, что препятствие может быть устранено проглатыванием маленьких свинцовых шариков. Врачи еще не понимали сути проблемы, поэтому шли большие споры о том, где лежала истинная патология правой подвздошной ямки. Встречались такие термины как: «простой тифлит», «перитифлитизм», «хронический тифлит», «апофизит», «эпитифлит». Этим показывалось, что проблему видели именно в слепой кишке.
Реджинальд Хебер Фитц (Reginald H.Fitz)
Такая путаница царила до 1886 года, когда патологоанатом из Бостона, Реджинальд Хебер Фитц (Reginald H.Fitz) опубликовал свою знаменитую монографию о болезнях червеобразного отростка. Он показал, что симптомы 209 случаев тифлита (воспаления купола слепой кишки) были идентичны симптомам, наблюдавшимся 257 случаев перфорации аппендикса. Это убедило медицинский мир в ключевой роли аппендикса в воспалении слепой кишки. Термин «аппендицит» как раз и ввел Реджинальд Фитц и вскоре его стали повсеместно применять.
Совершенно очевидно, что аппендицитом люди страдали еще с зарождения человечества. Так например, гнойные воспаления в правой подвздошной ямке известны с глубокой древности. Английский египтолог и анатом, Графтон Смит (Grafton E.Smith) исследовал мумию египетской женщины,»у которой спайки происходили из аппендикса вблизи его верхушки и прикреплялись к стенке таза, что говорит о старом аппендиците». В раннюю христианскую эпоху есть описание абсцессов в правой подвздошной области, но хирургическое лечение всегда откладывалось до последнего момента, когда нагноение было явным. Многие врачи в древности предпочитали, чтобы абсцесс вскрылся сам. Да и вообще… Если суждено, пусть пациент умрет сам, нежели врач приложит к этому руку (легко могли обвинить врача в смерти пациента, тем более речь идет о времени, когда об антисептике и не слышали).
Или, как спорят охотники: чей выстрел был последним. Если вас заинтересует вопрос: кто первым провел аппендэктомию и вы займетесь поиском по всемирной паутине, то очень скоро запутаетесь. Честно говоря, я и сам долго разбирался.
Итак, по порядку. Попробуем все же понять, почему все же медики спорят.
Очень важно понять, что «аппендицит» — такой какой мы его сейчас понимаем, как отдельное заболевание врачами начал восприниматься мировым сообществом с 1886 года после доклада Реджинальда Фитца. И разумеется, до этой даты лечение проводилось, но в понимании хирурга понятия «аппендицит» не было вообще. Лечили «абсцессы правой подвздошной ямки», «перитонит мышечной стенки», «тифлит» (воспаление купола слепой кишки). Или вообще причиной считали матку: «маточные нарывы».
И еще.
Консервативно-выжидательная тактика, т.е. ждать пока аппендицит нагноится, а уж потом оперировать была преобладающей вплоть до начала 20 века! То есть врачи ждали благоприятного исхода без операции, если нет — оперировали уже нагноение. Собственно, аппендэктомия стала «популярной» только после случая с аппендицитом короля Эдуарда VII в 1902 году.
Ну и одна маленькая заметка:
Общий наркоз впервые появился только в 1846 году, поэтому попробуем представить, какие трудности были у пациента и врача до этого. Использование больших доз опия в лечении интраабдоминальных воспалительных заболеваний было внедрено в 1838 году ирландским врачом Уильямом Стоксом из Дублина и стало стандартом до тех пор, пока спустя 50 лет эта практика не было оспорена хирургами. Хотя антиперистальтический эффект опиума возможно и позволял локализовать воспалительный процесс в некоторых случаях аппендицита, основная его польза, скорее всего, была в том, что пациенту давали спокойно умереть.
И если попытаться ответить на вопрос: кто же был первым, нужно правильно сформулировать его. Был первым в чем?
30 год нашей эры. Римский врач Аретей (Aretaeus Cappodocian) пишет: «Я сам сделал разрез абсцесса толстой кишки на правой стороне, рядом с печенью, когда выбежало большое количество гноя, который вытекал несколько дней, после чего пациент выздоровел»
Это первая информация, дошедшая до наших дней, о вскрытии абсцесса правой подвздошной ямки.
В средние века смельчаков почти не находилось. Один из таких: Амбруаз Паре. Только этот французский хирург решался применять разрезы.
1735 год. Клавдий Амианд (Claudius Amyand), француз, который после гонений гугенотов был вынужден бежать с семьей в Англию.
Пациентом Клавдия был одиннадцатилетний мальчишка, у которого имелась паховая грыжа и сформировавшийся в ней каловый свищ. Причем свищ сформировался из червеобразного отростка, попавшего в грыжевой мешок и перфорированного проглоченной ребенком булавкой. Амианд вскрыл грыжу и удалил нагноившийся червеобразный отросток. Этот очень скромный (как отзывались о нем современники) хирург абсолютно достоин права первого, кто удалил червеобразный отросток. Только это была не аппендэктомия в современном понимании этого слова. Тот 1% паховых грыж, когда в грыжевой мешок попадает аппендикс, теперь называют грыжей Амианда.
1759 год. Местивье (J.Mestivier) произвел вскрытие абсцесса в правом паху у 45 летнего мужчины, который, несмотря на лечения, все же скончался. Причиной воспаления была проглоченная игла, попавшая в червеобразный отросток.
(Mestivier J. Journ. gen. de med. et de chir., 1759, X, 441)
Как раз вот после этих двух случаев были долгие увлечения теорией, предполагающей обструкцию аппендикса инородными телами.
1848 год. Генри Хенкок(H.Hancock), Лондон произвел вскрытие аппендикулярного абсцесса в правой подвздошной области у беременной женщины. Также рекомендовал такое лечение до наступления флуктуации или абсцедирования. Но несмотря на выздоровление пациента, многие врачи к такой тактике относились сдержанно.
(Hancock H. Disease of the appendix caeci cured by operation. Lancet 1848; 2:380-381)
1852 год. Российский хирург, П.С.Платонов произвел вскрытие аппендикулярного абсцесса (помогал ему сам Н.И.Пирогов) и описал операцию в своей докторской диссертации «О нарывах подвздошной впадины» (абсцесс был вскрыт, но аппендикс не удалялся).
(Платонов П.С. О нарывах подвздошной впадины Военн.-мед. журнал, 1854, 68, 1. с. 75)
1853 год. Росийский хирург, профессор Петр Юрьевич Неммерт произвел вскрытие абсцесса с удалением аппендикса с наложением лигатуры. Пациентом был профессор В.Е. Энк, находящийся в клинике Пирогова. П.Ю. Неммерта, профессора медико-хирургической академии Петербурга, можно считать первым, кто произвел аппендэктомию при аппендикулярном абсцессе с перевязкой по методу лигатуры. Как и большинство зарубежных коллег, российские хирурги придерживались выжидательной тактики.
1867 год Уиллард Паркер (W.Parker), США. Аппендикс не удалял, только вскрыл абсцесс. Он сообщил в общей сложности о четырёх случаях и выступил за хирургическое дренирование после пятого дня болезни, но, не дожидаясь флюктуации. Этот хирургический подход заслужил определенное признание и позднее ему было приписано снижение летальности при аппендиците.
Parker W. An operation for abscess of the appendix vermiformis caeci. Med Rec. (NY), 1867, 2, 25-27
1880 год Роберт Лоусон Тайт(Robert Lowson Tait) вскрыл абсцесс и удалил аппендикс — это вероятно первая аппендэктомия в Англии. Талантливый Лоусон Тайт, ведущий в те годы Британский абдоминальный хирург и гинеколог, удалил 17-летней девушке гангренозно изменённый аппендикс. Пациентка выздоровела. О данной операции не сообщалось до 1890 года, За это время Тайт стал противником аппендэктомий. Интересно, что он негативно относился и к «Листеризму«. На страницах журнала «Lancet» Тайт писал: «Да, нагноение происходит под воздействием микроорганизмов, тем не менее практика профилактического использования антисептиков мешает заживлению ран и оказывает общее неблагоприятное воздействие на весь организм». Кстати, Лоусон Тайт вместе с Марионом Симсом считают «отцами гинекологии».
1883 год. А вот этот год помнят в Канаде. Канадский хирург Авраам Гроувс. 10 мая 1883 года обследовав 12-летнего мальчика с болями и дефансом в правом нижнем квадранте живота, он посоветовал операцию по удалению воспаленного червеобразного отростка. Операция прошла успешно, мальчик поправился. Хотя Гроувс написал несколько научных работ, об этом случае он упомянул лишь в своей автобиографии, опубликованной в 1934 году.
1884 год. Эта цифра в англоязычной литературе встречается чаще всего как дата первой аппендэктомии. Независимо друг от друга, английский хирург Фредерик Магомед (F.Mahomed) и немецкий — Абрахам Кронлейн (Abracham Kronlein). Однако, в той же англоязычной литературе имеется уточнение (Trans Clin Soc Lond 1884-1885,18,285), что Фредерик Магомед спланировал операцию, а оперировал сир Чартерс Джеймс Саймонд (sir Charters James Symonds). Что Саймонд, что Кренлейн вскрыли аппендикулярный абсцесс, затем удалив червеобразный отросток, перевязав его лигатурой. Но мы же с вами помним Петра Неммерта, проведшего подобную операцию за 31 год до этого, правда?
1886 год R.J.Hall Хирург Ричард Джон Холл из больницы Рузвельта в Нью-Йорке оперировал 17-летнего юношу с невправимой паховой грыжей. Было обнаружено, что грыжа содержит перфорированный червеобразный отросток. Он был успешно удалён, а тазовый абсцесс дренирован. Как это похоже на клинический случай, с которым столкнулся Клавдий Амианд 150 лет назад!
Hall RJ. Suppurative peritonitis due to ulceration and suppuration of the vermiform appendix; laparotomy; resection of the vermiform appendix; toilette of the peritoneum; drainage; recovery. NY Med J, 1886, 43,662-662.
1887 год Томас Мортон (Th.G.Morton), член-учредитель Американской Хирургической Ассоциации из Филадельфии, в 1887 году выполнил успешную аппендэктомию с дренированием абсцесса 27-летнему пациенту. По иронии судьбы, брат и сын Мортона ранее умерли от острого аппендицита.
1889 год А.А.Бобров удаляет часть червеобразного отростка из аппендикулярного инфильтрата
1894 год П.И. Дьяконов первым у нас в стране успешно удалил червеобразный отросток у ребенка.
1897 год Г.Ф. Цейдлер в 1897 г. Цейдлера считают первым в России, кто удалил аппендикс у беременной женщины.
Далее было множество публикаций хирургов из разных стран, количество прооперированных исчислялось сотнями, затем тысячами. Совершенствовалась техника самой операции.
Новое в аппендэктомии связано с именем гинеколога Курта Семма, который удалил аппендикс в 1981 году.
Разработка методов лечения острого аппендицита в истории — заслуга коллектива врачей разных стран, консолидация опыта.
«Гонка аппендицита» началась еще в конце 19 века. Велись жаркие дискуссии: кто был первым?
Итак, абсцессы подвздошной ямки вскрывались еще два тысячелетия назад. До нас дошли труды Римского врача Аретея, который вскрыл абсцесс подвздошной ямки еще в 30 г н.э. Первым удалил отросток в 1735 году Клавдий Амианд, француз, проживающий в Англии. Все-таки он первый, хотя сути заболевания тогда не понимали и аппендикс предстал перед ним как артефакт при вскрытии паховой грыжи. Первым вскрыл абсцесс подвздошной ямки и произвел аппендэктомию наш соотечественник — Петр Юрьевич Неммерт в 1853 году (и хотя гнойный аппендикс и был удален как артефакт, целью было дренирование гнойника). Первый шотландец в Англии — Лоусон Тайт, 1880 год, талантливейший гинеколог, правда сообщил об этом мировому сообществу только через несколько лет. Первый канадец — Авраам Гроувс, 1883 год увы, тоже сообщил о своем клиническом случае только в 1932 году. Первый немец — Абрахам Кронлейн (тоже вскрыл абсцесс с последующим удалением отростка, как и Неммерт) 1884 год. Первым в США был Ричард Джон Холл 1886 год. Первым удалившим аппендикс лапароскопически — гинеколог Курт Семм 1981 год (правда техника операции была так сложна, что повторить ее мог только мастер).
Если вы нашли опечатку в тексте, пожалуйста, сообщите мне об этом. Выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
источник
Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка — придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Диагностика острого аппендицита основывается на выявлении характерных симптомов при исследовании живота, изменений в периферической крови, УЗИ; при этом исключаются другие заболевания брюшной полости и малого таза. При остром аппендиците выполняется аппендэктомия – удаление измененного червеобразного отростка.
Острый аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием, на долю которого в оперативной гастроэнтерологии приходится более 80%. Острый аппендицит чаще встречается у лиц в возрасте 20-40 лет, хотя также может возникнуть в детском или пожилом возрасте. Несмотря на достижения в области диагностики и совершенствование хирургических методов лечения, послеоперационные осложнения при остром аппендиците составляют 5-9%, а летальность – 0,1-0,3%.
В вопросе о причинах развития острого аппендицита до сих пор не существует единого мнения. Среди этиологических теорий острого аппендицита обсуждаются механическая, инфекционная, ангионевротическая, аллергическая, иммунологическая и др. Считается, что ведущим фактором воспаления аппендикса (аппендицита) выступает механическая блокада просвета червеобразного отростка, вызванная каловым камнем, инородным телом, паразитами, гиперплазией лимфоидной ткани. Это приводит к скоплению в отростке слизи, активизации бактериальной флоры, воспалению стенок аппендикса, сосудистому тромбозу.
Согласно инфекционной теории, инициировать развитие острого аппендицита могут различные инфекционные заболевания – амебиаз, паразитарные инфекции, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и др. Сторонники ангионевротической теории придерживаются мнения о первостепенности трофических нарушений в стенке червеобразного отростка, связанных с нарушением его иннервации.
В определенной степени способствовать развитию острого аппендицита может алиментарный фактор. Известно, что употребление преимущественно мясной пищи способствует нарушению моторно-эвакуаторной функции кишечника, склонности к запорам, что, в свою очередь, предрасполагает к развитию острого аппендицита. Также к неблагоприятным фоновым факторам относят дисбактериоз кишечника, снижение резистентности организма, некоторые виды расположения аппендикса по отношению к слепой кишке.
Острый аппендицит вызывается неспецифической микробной флорой: анаэробными неспорообразующими микроорганизмами (бактероидами и анаэробными кокками – в 90% случаев), аэробными возбудителями (кишечной палочкой, энтерококками, клебсиеллой и др. — 6-8 %), реже – вирусами, простейшими, присутствующими в отростке. Основной механизм инфицирования червеобразного отростка – энтерогенный; лимфогенный и гематогенный пути проникновения инфекции не играют ведущей роли в патогенезе острого аппендицита.
Острый аппендицит может протекать в простой (катаральной) или деструктивной форме (флегмонозной, апостематозной, флегмонозно-язвенной, гангренозной).
Катаральная форма острого аппендицита (катаральный аппендицит) характеризуется расстройствами лимфо- и кровообращения в стенке отростка, его отеком, развитием конусовидных фокусов экссудативного воспаления (первичных аффектов). Макроскопически аппендикс выглядит набухшим и полнокровным, серозная оболочка – тусклой. Катаральные изменения могут носить обратимый характер; в противном случае, при их прогрессировании, простой острый аппендицит переходит в деструктивный.
К исходу первых суток от начала острого катарального воспаления лейкоцитарная инфильтрация распространяется на все слои стенки аппендикса, что соответствует флегмонозной стадии острого аппендицита. Стенки отростка утолщаются, в его просвете образуется гной, брыжейка становится отечной и гиперемированной, в брюшной полости появляется серозно-фибринозный или серозно-гнойный выпот. Диффузное гнойное воспаление аппендикса с множественными микроабсцессами расценивается как апостематозный острый аппендицит. При изъязвлениях стенок червеобразного отростка развивается флегмонозно-язвенный аппендицит, который при нарастании гнойно-деструктивных изменений переходит в гангренозный.
В развитии острого аппендицита выделяют раннюю стадию (до 12 часов), стадию деструктивных изменений (от 12 часов до 2-х суток) и стадию осложнений (от 48 часов). Клинические проявления острого аппендицита манифестируют внезапно, без каких-либо предвестников или продромальных признаков. В отдельных случаях за несколько часов до развития клиники острого аппендицита могут отмечаться неспецифические явления – слабость, ухудшение самочувствия, потеря аппетита. Для стадии развернутых клинических проявлений острого аппендицита типичны болевой синдром и диспепсические нарушения (тошнота, рвота, задержка газов и стула).
Боль в животе при остром аппендиците – наиболее ранний и непреходящий симптом. В начальной стадии боль локализуется в эпигастрии или околопупочной области, носит неинтенсивный, тупой характер. При кашле, резкой перемене положения туловища боль усиливается. Через несколько часов от появления боль смещается в правую подвздошную область и может характеризоваться пациентами как дергающая, колющая, жгущая, режущая, острая, тупая. В зависимости от расположения червеобразного отростка боли могут иррадиировать в пупок, поясницу, пах, подложечную область.
При остром аппендиците, как правило, отмечаются симптомы нарушения пищеварения: тошнота, однократная рвота, метеоризм, запор, иногда – жидкий стул. Температура тела обычно повышается до субфебрильных значений.
В стадии деструктивных изменений болевой синдром усиливается, что заметно отражается на состоянии больных. Температура тела увеличивается до 38,5-390С, нарастает интоксикации, отмечается тахикардия до 130-140 уд. в мин. В некоторых случаях может наблюдаться парадоксальная реакция, когда боли, напротив, уменьшаются или исчезают. Это довольно грозный признак, свидетельствующий о гангрене отростка.
Деструктивные формы острого аппендицита часто сопровождаются осложнениями – развитием аппендикулярного абсцесса, периаппендицита, мезентериолита, абсцесса брюшной полости, перфорацией стенки отростка и перитонитом, сепсисом.
Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х10 9 /л при катаральном воспалении до 14-18х10 9 /л и выше – при гнойно-деструктивных формах.
С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии.
При остром аппендиците показано как можно более раннее удаление воспаленного червеобразного отростка – аппендэктомия. В типичных случаях острого аппендицита используется доступ к червеобразному отростку по Волковичу-Дьяконову – косой разрез в правой подвздошной ямке.
В диагностически неясных ситуациях используется параректальный доступ по Ленандеру, при котором операционный разрез проходит параллельно наружному краю правой прямой мышцы выше и ниже пупка. К средне-срединной или нижне-срединной лапаротомии прибегают в тех случаях, если течение острого аппендицита осложнилось перитонитом.
В последние годы, с развитием малоинвазивной хирургии, операция нередко выполняется через лапароскопический доступ (лапароскопическая аппендэктомия).
Своевременное обращение за медицинской помощью и раннее хирургическое вмешательство являются залогом благоприятного исхода острого аппендицита. Возвращение к обычной физической и трудовой активности обычно разрешается через 3 недели после аппендэктомии.
В случае развития осложнений острого аппендицита (аппендикулярного инфильтрата, локальных абсцессов в брюшной полости — тазового, межкишечного, поддиафрагмалъного, разлитого перитонита, пилефлебита, спаечной кишечной непроходимости и др.) прогноз серьезный.
источник