Аппендицит неотложная помощь протокол

Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина в периферической крови, (желательно — общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы). Анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка). Биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза, мочевина, желательно: С-реактивный белок), определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая проба (кровь на RW), длительность кровотечения и свертываемость крови (по показаниям).

Специальные исследования: обще-клинические: термометрия, исследование ЧСС (пульса), АД, температуры тела, ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а также при наличии клинических показаний),пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование ( осмотр гинекологом) женщин.

Рентгенография легких, экскреторная урография, ФГДС и ФКС,КТ и МРТ, лапароскопия— по клиническим показаниям.

• УЗИ брюшной полости — для диагностики острого аппендицита и его осложнений, а также проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями печени, почек, органов малого таза. При наличии аппендикулярного инфильтрата – для выявления или исключения абсцедирования. При выявлении периаппендикулярного абсцесса – ультразвуковая навигация является основным методом навигации для выполнения перкутанной пункции и/или дренирования.
• КТ брюшной полости (при наличии технической возможности и специалиста). Наиболее точное исследование у пациентов без определенного клинического диагноза острого аппендицита. Чувствительность метода 95% (100% при КТ со спиральной разверсткой), специфичность 95-99%, что значительно превышает УЗИ, — соответственно 86-81%. Должен быть применен для дифференциальной диагностики, у пациентов с ожирением (при наличии технической возможности), а также при подозрении на периаппендикулярный инфильтрат или абсцесс.
• МРТ брюшной полости— для дифференциальной диагностики острого аппендицита у беременных(точность диагностики не уступает КТ, при этом пациенты не подвергаются воздействию ионизирующей радиации).

Наличие типичного рубца в правой подвздошной области не является доказательством того, что у больного ранее действительно был удален червеобразный отросток.

Предельный срок нахождения больного в приемном покое — 2 часа. Если не удается исключить ОА в течение этого времени, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар.

Если, несмотря на проведенный объем обследования, клиническая картина остается неясной и не выявлено другой хирургической патологии, требующей специального лечения, целесообразно динамическое наблюдение с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике. При неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка, показано выполнение компьютерной томографии (при отсутствии – видеолапароскопия).

В любых сомнительных случаях, при невозможности исключить острый аппендицит, выбор лечения решается в пользу операции

При сохраняющейся, неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в качестве заключительного этапа диагностики целесообразна диагностическая лапароскопия.

При установке диагноза острый аппендицит, больной должен оперироваться как можно быстрее (исключение может быть связано только с занятостью операционной и хирургической бригады на экстренном хирургическом случае).

1. Подозрение на острый аппендицит.

2. Наличие острого аппендицита (для выполнения лапароскопической аппенэктомии при наличии оборудования и подготовленной бригады)

Протвопоказания:

1. Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (наличие компартмент-синдрома с повышением внутрибрюшного давления более 12 мм рт ст).

2. Противопоказания к карбоксиперитонеуму.

Выполняется под наркозом. Оптимальная точка введения 1-ого троакара – сразу над пупком. При наличии рубцов по средней линии живота допускается смещение точки установки первого троакара к правой или левой спигелевой линии, необходим послойный доступ в брюшную полость, вскрытие париетальной брюшины под контролем зрения. При панорамном осмотре брюшной полости, как правило, ЧО выявить не удается, поэтому, сначала выявляются косвенные признаки острого аппендицита: гиперемия париетальной и висцеральной брюшины в правой подвздошной области, светлый или мутный выпот в правой подвздошной ямке, в малом тазу, по правому латеральному каналу. Однако вышеописанных изменений может не быть, либо они могут являться проявлением другой патологии. Критерием острого аппендицита будет являться его прямая визуализация, для чего требуется исследование с изменением положения операционного стола и введением дополнительных манипуляторов. Для адекватной экспозиции купола слепой кишки и червеобразного отростка необходимо положение Тренденбурга (до 45 град) с поворотом больного на левый бок. Если при этом не удается визуализировать ЧО, необходима установка дополнительного 5-мм порта, который целесообразней устанавливать над лоном (обязателен контроль переходной складки мочевого пузыря со стороны брюшной полости). Если не удается визуализировать ЧО в типичном месте (слияние тений на медиальной поверхности ободочной кишки), что бывает у тучных больных либо при нетипичном расположении ЧО, то необходима установка 2-го дополнительного 5-мм троакара, который устанавливается с учетом принципа триангуляции — либо в правом подреберье (по методике F. Gotz), либо несколько медиальнее. Лапароскопия в дальнейшем должна проводиться с ассистентом. Как правило, при установке двух манипуляторов ЧО удается выявить. Если ЧО не выявлен, это является показанием к типичному доступу по Волковичу-Дьяконову и традиционной ревизии ЧО.

Определение показаний к аппендэктомии во время лапароскопии. При выявлении ЧО вопросы могут возникнуть при дифференцировки деструктивных и недеструктивных форм ОА, а соответственно, и показаний к удалению ЧО. Макроскопическими признаками деструктивных форм ОА является: утолщение диаметра ЧО и его ригидность, гипремия или багровый цвет отростка, наложения фибрина, перфорация ЧО. Если отмечается только лишь инъекция сосудов серозы ЧО при отсутствии других признаков деструктивного воспаления, то ключевым методом определения ригидности ЧО отростка является его пальпация браншами инструмента и вывешивание на инструменте. Если ЧО не свисает на инструменте «симптом карандаша +», то необходимо расценивать это как флегмонозный аппендицит и выполнять аппендэктомию, если же имеется свободное свисание на инструменте «симптом карандаша- », то необходимо отказаться от аппендэктомии и выполнить дальнейшую ревизию органов брюшной полости, малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки.

При выявлении деструктивного аппендицита предпочтительнее трансформировать диагностическую лапароскопию в лапароскопическую аппендэктомию.

Рекомендуемый объем обязательных и дополнительных методов диагностики при остром аппендиците на 1-е и 2-е сутки находится в приложении 1.

Перед операцией производится опорожнение мочевого пузыря, гигиеническая обработка зоны предстоящей операции, выведение желудочного содержимого толстым зондом (по показаниям). Медикаментозная предоперационная подготовка проводится по общим правилам. Основаниями для нее являются: распространенный перитонит, сопутствующие заболевания в стадиях суб- и декомпенсации, органные и системные дисфункции. Обязательными являются предоперационная антибиотикопрофилактика и предупреждение тромбоэмболических осложнений.

Эндотрахеальный или ларингеально-масочный наркоз, спинальная или эпидуральная анестезия с потенцированием.

Острый аппендицит является показанием к неотложной аппендэктомии. При установленном диагнозе острого аппендицита оперативное оказание неотложной медицинской помощи должно быть начато как можно быстрее с момента установления диагноза. В стационарах, располагающих возможностью применения минимально инвазивных вариантов аппендэктомии, диагностическую лапароскопию целесообразно выполнять всем больным, у которых предполагается наличие острого аппендицита (исключение распространенный апппендикулярный перитонит с проявлениями тяжелого абдоминального сепсиса или септического шока).

1. Аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции (показано консервативное лечение).

2. Плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно (показано консервативное лечение).

3. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный до операции без признаков прорыва в брюшную полость (показано перкутанное дренирование полости абсцесса, при отсутствии технической возможности – вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом).

4. Периаппендикулярный абсцесс, выявленный интраоперпационно при наличии плотного неразделимого аппендикулярного инфильтрата.

5. Инфекционный шок (требуется предоперационная коррекция в отделении реанимации).

1. Лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ): предпочтительный способ минимально инвазивного выполнения аппендэктомии для хирургических стационаров, имеющих соответствующее техническое оснащение и подготовленных хирургов.

ЛАЭ и ОАЭ сопоставимы по количеству осложнений. В исследованиях 90-х годов прошлого столетия отмечалось значительное снижение раневых осложнений после ЛАЭ по сравнению с ОАЭ, однако, после ЛАЭ отмечалось увеличение количества послеоперационных абсцессов брюшной полости. Недавние исследования показывают схожие результаты в отношении количества итраабдоминальных послеоперационных осложнений после ЛАЭ и ОАЭ, связанных с накоплением опыта хирургов и увеличения изучаемой популяции больных.

ЛАЭ может рассматриваться как золотой стандарт в лечении ОА. ЛАЭ предпочтительна у больных с ожирением и у больных пожилого возраста.

Удаление неизменённого ЧО при отсутствии другой патологии брюшной полости возможно, если имелся анамнез аппендикулярной колики при наличии верификации каловой обструкции по предоперационным данным (УЗИ, КТ, МРТ) или данным лапароскопии.

Техника ЛАЭ предполагает обработку культи отростка одной или двумя лигатурами с формированием простых узлов или петлёй Редера без её перитонезации. Мобилизацию червеобразного отростка рекомендуется производить с помощью электро-, либо ультразвуковой коагуляции либо, оборудования, обеспечивающего эффект сплавления коллагеновых структур кровеносных сосудов. При этом осуществляется поэтапное пересечение брыжейки. Отросток извлекается из брюшной полости в контейнере.

Касательно обработки культи отростка, обнаружено, что использование степлера не уменьшает время операции и количество раневых внутрибрюшных осложнений. Высокая стоимость степлера позволяет сделать выбор в пользу закрытия петлёй Редера. Однако, если ЛАЭ выполняется хирургом с опытом менее 30 операций, в ночное время (без надзора опытного хирурга), то использование степлера может рассматриваться, как преимущество.

При наличии реактивного выпота лучше применять только эвакуацию экссудата без лаважа брюшной полости, т.к. последнее сопровождается увеличением количества абсцессов брюшной полости.

Золотым стандартом является 3-х портовая ЛАЭ.

Однопортовая ЛАЭ пока уступает 3-х портовой.

NOTES аппендэктомия выполняется в строго контролируемых клинических исследованиях или экспериментальных протоколах.

Fast-track протоколы для послеоперационного периода могут быть применены и являются предметом дальнейшего изучения при остром аппендиците.

Противопоказания к лапароскопической аппендэктомии: невозможность визуализации ЧО; распространенный перитонит с признаками выраженного пареза ЖКТ, т.е. сомнения в качественной визуализации и эффективностилапароскопической санации брюшной полости, а так же необходимость назоинтестинальной декомпрессии тонкой кишки; общие противопоказания к выполнению карбоксиперитонеума.

Ограничения лапароскопической аппендэктомии: выраженная воспалительная инфильтрация основания червеобразного отростка и купола слепой кишки из-за высокого риска прорезывания и/или петли Редера и несостоятельности культи ЧО. В данной ситуации вопрос о продолжении ЛАЭ должен решаться совместно с ответственным хирургом либо заведующим профильным отделением, либо хирургом, имеющим больший опыт выполнения ЛАЭ. При высоком риске несостоятельности культи следует выполнить ее перитонезацию с помощью кисетного интракорпорального шва. Если формирование кисетного шва невозможно из-за выраженной инфильтрации стенки купола слепой кишки, то возможно применение линейно-режущего эндоскопического степлера с бережной резекцией инфильтрированной части купола слепой кишки в пределах здоровых тканей. Если отсутствует возможность наложения кисетного шва и применения степлера, то целесообразно выполнение лапароскопически-ассистированной аппендэктомии.

2. Лапароскопически-ассистированная аппендэктомия: способ минимально инвазивного выполнения аппендэктомии, либо альтернатива конверсии, когда на любом этапе ЛАЭ устанавливается, что ее выполнение связано с высоким риском развития осложнений. Через небольшой разрез под контролем лапароскопа захватывают ЧО и выводят его наружу. Дальнейшая техника аппендэктомии идентична классической. Санацию брюшной полости можно осуществить как традиционно, так и лапароскопически. Противопоказанияаналогичны ЛАЭ.

3. Традиционная (открытая) аппендэктомия (ОАЭ) из доступа по Волковичу-Дьяконову.Рекомендуется при отсутствии возможности круглосуточного использования эндовидеохирургического комплекса и обученной бригады хирургов. Общие рекомендации: брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением, культя отростка перевязывается, затем погружается кисетным и Z-образным швами. Рекомендуется использование атравматических нитей. Традиционно выполняется антеградным способом (от верхушки ЧО к его основанию), но при фиксации верхушки может быть выполнена ретроградная аппендэктомия с предварительной перевязкой и пересечением основания ЧО отростка и его мобилизацией в сторону верхушки. При наличии гнойного или калового выпота в брюшной полости обязательно оставление дренажной трубки в полости малого таза, выведенной через дополнительный разрез. Противопоказания к аппендэктомии доступом по Волковичу-Дьяконову: распространенный перитонит (любые признаки тяжелого сепсиса, септического шока, сомнения в эффективности одномоментной санации брюшной полости).

4. Срединная лапаротомия. Показана больным с распространённым аппендикулярным перитонитом с выраженным парезом ЖКТ, сопровождающимся увеличением внутрибрюшного давления (компартмент-синдром). Помимо основного хирургического приёма (аппендэктомия) операция, как правило, дополняется назоинтестинальной интубацией, дренированием поражённых отделов брюшной полости и лапаростомией. При выявлении распространённого перитонита во время лапароскопической аппендэктомии, прежде всего, следует руководствоваться степенью пареза тонкой кишки. Выраженный парез (тотальный парез тонкой кишки с дилатацией кишечных петель более 4 см. в диаметре) должен являться показанием к широкой срединной лапаротомии.

Неотложная медицинская помощь при остром аппендиците у беременных.

При поздних сроках беременности могут быть отрицательные симптомы раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга, Воскресенского) и, как правило, хорошо выражен псоас-симптом Образцова, а в ряде случаев симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона. Методом выбора обезболивания при операции у беременных является спинномозговая анестезия.

Следует учитывать изменение положения слепой кишки во второй половине беременности при проецировании разреза передней брюшной стенки. Реальная угроза выкидыша при преждевременной родовой деятельности после аппендэктомии требует щадящей хирургической техники, назначения в пред- и послеоперационном периодах препаратов, понижающих тонус матки (прогестерон, витамин Е, 25% раствор сернокислой магнезии внутримышечно и т.д.) и наблюдения больной акушером-гинекологом.

Несмотря на литературные данные, свидетельствующие о безопасности ЛАЭ у беременных, преимущества ЛАЭ незначительны, однако риск гибели плода выше, чем при ОАЭ, что может являться поводом для отказа от ЛАЭ.

Катаральный аппендицит. Форма острого аппендицита, являющаяся осложнением другого воспалительного процесса в брюшной полости, с первичным поражением органов малого таза, лимфатических узлов, тонкой кишки и т.п. Воспаление распространяется преимущественно в поверхностных слоях ЧО. При выявлении катарального аппендицита показана ревизия органов брюшной полости (80— 100 см подвздошной кишки, корень брыжейки) и органов малого таза для исключения другого первичного воспалительного процесса.

Следует помнить, что удаление ЧО, имеющего лишь вторичные незначительные изменения на серозной оболочке, и даже неизменённого отростка может повлечь за собой возникновение дополнительных осложнений. Кроме того, послеоперационные расстройства или осложнения, обусловленные «попутной» аппендэктомией, способны серьёзно затруднить поиски реальной причины болевого синдрома, приведшего пациента на операционный стол. В случаях, когда операционная находка («катаральный» аппендицит) не соответствует клинической картине и данным интраоперационной ревизии, поиски реальной причины ургентного приступа должны быть продолжены в раннем послеоперационном периоде.

Флегмонозный аппендицит. ЧО при флегмонозном воспалении значительно утолщён, покрыт наложениями фибрина, серозная оболочка и брыжеечка отёчны, ярко гиперемированы. Такие же наложения могут быть на куполе слепой кишки, париетальной брюшине и прилегающих петлях тонкой кишки. В брюшной полости почти всегда выявляют выпот, часто мутный из-за большого количества лейкоцитов. В просвете червеобразного отростка, как правило, содержится жидкий, серого или зелёного цвета гной. Слизистая оболочка ЧО отёчна, легко ранима, нередко покрыта множественными эрозиями и свежими язвами. Микроскопически во всех слоях ЧО будет выявляться массивная лейкоцитарная инфильтрация.

Эмпиема червеобразного отростка. Разновидность флегмонозного воспаления, при котором в результате рубцового процесса или закупорки каловым камнем в просвете отростка образуется замкнутая полость, заполненная гноем. Морфологическая особенность этой формы аппендицита заключается в том, что воспалительный процесс редко переходит на брюшинный покров. ЧО при эмпиеме колбовидно вздут и напряжён, содержит большое количество гноя. Серозная оболочка ЧО выглядит менее изменённой: тусклая, гиперемированная, но без наложений фибрина. Микроскопически в слизистой оболочке и подслизистом слое выявляют значительную лейкоцитарную инфильтрацию, убывающую по направлению к серозной оболочке.

Гангренозный аппендицит характеризуется некротическими изменениями в органе. Тотальный некроз встречают сравнительно редко, в подавляющем большинстве случаев зона некроза охватывает небольшую часть отростка. Некрозу способствуют располагающиеся в просвете отростка каловые камни и инородные тела. Макроскопически некротизированный участок грязно-зелёного цвета, рыхлый и легко рвётся, остальная часть червеобразного отростка выглядит так же, как при флегмонозном аппендиците. На органах и тканях, окружающих воспалённый червеобразный отросток, видны фибринозные наложения. В брюшной полости часто содержится гнойный выпот с каловым запахом. Посев этого выпота даёт рост типичной толстокишечной флоры. Микроскопически в участке деструкции слои червеобразного отростка не удаётся дифференцировать, они имеют вид типичной некротизированной ткани, в остальных отделах отростка наблюдают картину флегмонозного воспаления.

При флегмонозном, гангренозном аппендиците и эмпиеме ЧО должна быть выполнена аппендэктомия одним из рекомендуемых выше способов.

Аппендикулярный инфильтрат. При выявлении аппендикулярного инфильтрата показана госпитализация. Если аппендикулярный инфильтрат выявлен до операции, при отсутствии признаков абсцедирования по данным УЗИ, либо КТ, либо МРТ показано консервативное лечение (антибиотикотерапия). Госпитализация необходима для наблюдения с целью исключения либо раннего выявления абсцедирования инфильтрата. С этой целью необходимо выполнение УЗИ или КТ в динамике в течение 5 суток.

Тактика при аппендикулярном инфильтрате, выявленном интраоперационно: рыхлый инфильтрат – аппендэктомия; плотный инфильтрат, неразделимый тупым путём тупфером либо лапароскопическими инструментами с помощью тракции и контртракции — консервативное лечение. Не рекомендуется острое разделение инфильтрата во избежание кровотечений и травмы кишечной стенки.

Всем больным после разрешения инфильтрата с целью онкологической настороженности должна быть выполнена колоноскопия.

Через 6 месяцев после разрешения инфильтрата больные должны быть осмотрены. Интервальная аппендэктомия должна быть выполнена при рецидиве ОА либо при наличии у пациента жалоб, ухудшающих качество жизни. Интервальная аппендэктомия может выполняться лапароскопическим способом.

Периаппендикулярный абсцесс. При выявлении периаппендикулярного абсцесса на дооперационном этапе без признаков перитонита предпочтительно перкутанное вмешательство (пункции или дренирования) под ультразвуковым или КТ-наведением. Если размер абсцесса не превышает 5,0 см. или если при нельзя определить безопасную трассу, т.е. на пути прохождения пункционной иглы находится стенка кишки, то целесообразнее выполнять пункционную санацию гнойной полости.

При размерах полости абсцесса превышающих 5,0 см. в диаметре целесообразно дренирование абсцесса либо одномоментно на стилет-катетере либо по- Сельдингеру. При размерах полости 10,0 см и более, либо при наличии затеков необходима установка второго дренажа, чтобы создать дренажно-промывную систему для обеспечения полноценной санации. В послеоперационном периоде необходимы регулярные санации (2-3 раза в сутки), УЗИ-контроль дренированной зоны.

При отсутствии ультразвуковой и КТ-навигации для перкутанного дренирования необходимо вскрывать и дренировать периаппендикулярный абсцесс внебрюшинно (доступом по-Пирогову). В случаях неполного удаления ЧО, флегмоны купола слепой кишки и высоком риске несостоятельности швов купола слепой кишки целесообразна дополнительная экстраперитонизация купола слепой кишки, чтобы отграничить зону возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости.

Перфорация червеобразного отростка. Как правило, выявляется при гангренозном аппендиците. Может выявляться во всех отделах ЧО (верхушка, тело, основание). Перфорация ЧО сопровождается попаданием высококонтаминированного содержимого из просвета ЧО и ЖКТ в брюшную полость. Аппендэктомия должна дополняться дренированием брюшной полости и антибиотикотерапией в послеоперационном периоде.

Перитонит аппендикулярного происхождения.

Серозный перитонит. Выявление светлого прозрачного выпота в брюшной полости при неосложненных формах ОА требует его эвакуации (посев). Дренирование и назначение антибиотикотерапии в данном случае не требуется.

Местный гнойный перитонит. При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей) выполняется эвакуация экссудата и дренирование брюшной полости (посев выпота). Рутинное промывание брюшной полости физиологическим раствором или антисептиками не рекомендуется из-за повышения риска развития внутрибрюшных абсцессов.

Распространенный гнойный перитонит. Выявление гнойного выпота, занимающего более двух анатомических областей, не должно являться показанием к конверсии во время ЛАЭ. В этом случае должна осуществляться эвакуация экссудата с обильным промыванием брюшной полости (до 6-8 л.) физиологического раствора с последующим дренированием поражённых областей брюшной полости. Необходимо помнить, что лапароскопия имеет преимущества для осмотра и доступа ко всем областям брюшной полости в отличие от доступа по Волковичу-Дьяконову.

Распространённый и диффузный перитонит, осложнённый выраженным парезом ЖКТ, компартмент-синдромом, тяжёлым сепсисом или септическим шоком, требует соответствующего лечения из широкого лапаротомного доступа и соответствующей программы послеоперационного ведения в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Сепсис. При аппендиците, осложнённом пилефлебитом, тяжёлым абдоминальным сепсисом и септическим шоком, перитонеальный выпот и содержимое абсцессов рекомендуется направлять на экспресс-исследование. Лечение абдоминального сепсиса в послеоперационном периоде должно проводиться в условия реанимационного отделения.

Рекомендации по аппаратно-инструментальному и материальномуобеспечению стационаров

Рабочее место анестезиолога: наркозный аппарат, разводка кислорода; приспособления для интубации трахеи, катетеризации вен, мочевого пузыря, желудка; кардиомонитор или пульсоксиметр, дефибриллятор, вакуум-аспиратор.

Операционное оборудование: электрохирургический блок; операционный стол с возможностью изменения положения больного, комплект белья хирургического универсальный стерильный, атравматический шовный материал.

Эндовидеохирургический комплекс оборудования и инструментов — комплектация для эндовидеохирургической аппендэктомии: иглодержатель обязателен; электрохирургический блок с возможностью биполярной коагуляции (желательно с функцией сплавления коллагеновых структур или ультразвуковой коагуляции и диссекции); специальные лигатурные и шовные материалы, в том числе устройства для петлевого лигирования со скользящим самозатягивающимся узлом.

Общехирургический набор инструментов.

Гистологическое и бактериологическое исследование

В обязательном порядке удалённый червеобразный отросток направляется на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов также направляются на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам.

Общий анализ крови назначается на 2-е сутки после операции. Швы снимают на 5- 8 сутки. Среднее пребывание больных в стационаре после аппендэктомии 2-4 суток. При осложнениях острого аппендицита или осложнённом течении послеоперационного периода средний койко-день может быть увеличен.

При сохранении гипертермии на 2-е сутки и более, при пальпирующемся инфильтрате в зоне операции, при парезе ЖКТ, сохраняющемся позднее 2-х суток, необходимо УЗИ или КТ органов брюшной полости для выявления послеоперационных осложнений.

Антибиотикопрофилактика и антибактериальная терапия.

При неосложнённом флегмонозном аппендиците достаточно однократного внутривенного введения антибиотика за 30 минут до операции. Оптимальная комбинация цефалоспаринов III поколения 1гр+метронидазол 500мг. При продолжительности операции более 2-х часов целесообразно повторить данную комбинацию. Наличие серозного (светлого, прозрачного) экссудата расценивается как реакция брюшины на воспаление ЧО и не рассматривается как показание для назначения антибиотикотерапии в послеоперационном периоде.

При местном и распространённых формах гнойного и калового перитонита аппендикулярного генеза антибактериальная терапия начинается в процессе предоперационной подготовки, продолжается во время операции и в послеоперационном периоде. Целесообразно назначать комбинацию из цефалоспаринов III поколения + аминогликозиды + метронидазол.

Протокол ведения больного в хирургическом отделении находится в приложении 2.

Приложение 1

Рекомендуемый объём обязательных и дополнительных методов диагностики при остром аппендиците на 1-е и 2-е сутки

источник

1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ КГМА им. И.К.АХУНБАЕВА ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Клинический протокол БИШКЕК

2 Клиническая проблема: Острый аппендицит — распространённая причина «острого живота» и самая частая патология органов брюшной полости, требующая оперативного лечения Название документа: Клинический протокол «Острый аппендицит». Цель документа: Улучшить диагностику атипичных форм острого аппендицита; предотвратить развитие послеоперационных раневых осложнений, снизить длительность пребывания больных в стационаре; повысить восстановление нормальной физической активности. Этапы помощи: Первичный, вторичный, треичный уровни оказания медицинской помощи. Клинический протокол предназначен для врачей семейной медицины, врачей станции скорой медицинской помощи, общих хирургов первичного и вторичного звеньев оказания медицинской помощи, врачей-гастроэнтерологов, врачей-инфекционистов, урологов, акушер-гинекологов, студентов и клинических ординаторов. Дата создания: Данный клинический протокол был создан в 2013 году. Планируемая дата обновления: Проведение следующего пересмотра планируется по мере появления новых ключевых доказательств или каждые 5 лет. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих изданиях. Любые комментарии и пожелания по содержанию протокола приветствуются. Адрес для переписки с рабочей группой: Кыргызская Республика, , г. Бишкек, Национальный хирургический центр, ул. И.Абдраимова, д. 25 Калжикеев Абдрасул Мусатаевич тел.: Издан в рамках реализации Национальной программы по реформированию системы здравоохранения

3 Руководители рабочей группы Ф.И.О. Калжикеев А.М. Эгенбаев Р.Т. Должность к.м.н., зав. отделением хирургии кишечника НХЦ, доцент кафедры госпитальной хирургии с курсом оперативной хирургии КГМА им. И.К. Ахунбаева Ученый секретарь НХЦ, к.м.н. Ответственные исполнители Ф.И.О. Джайлобаев Т.А. Кудайбергенов Т.И. Мурзакалыков К.И. Ибраев Д.Ш. Боркошев Н.Т. Калжикеев А.А. Шадыканов К.Ч. Должность врач отделения хирургии кишечника НХЦ ассистент кафедры госпитальной хирургии с курсом оперативной хирургии КГМА им. И.К. Ахунбаева врач отделения хирургии кишечника НХЦ врач отделения хирургии кишечника НХЦ врач отделения хирургии кишечника НХЦ врач-интраскопист консультативно-диагностического отделения клинический ординатор НХЦ Медицинские рецензенты внутренние Ф.И.О. Уметалиев Ю.К. Ниязов Б.С. Оморов Р.А. Мадаминов А.М. Должность д.м.н., профессор ассистент кафедры госпитальной хирургии с курсом оперативной хирургии имени академика Мамакеева М.М. д.м.н., профессор зав.кафедрой КГМИ ПП И ПК д.м.н., профессор, член корр. НАН КР, зав.каф. факультетской хирургии КГМА им. И.К. Ахунбаева д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии КРСУ Медицинские рецензенты внешние Ф.И.О. Лукас Вайленманн Должность Медицинский консультант общей практики и консультант по неотложной медицинской помощи, учебно-тренировочный центр неотложной помощи, КГМИПиПК Камбаралиева Б. клинический фармаколог, консультант по рациональному использованию лекарственных средств, проект «Сити Хоуп Интернешнл» Методологическая экспертная поддержка Барыктабасова Б.К. — к.м.н., консультант отдела доказательной медицины МЗ КР, методолог по разработке и оценке качества клинических руководств и протоколов, специалист по доказательной медицине В процессе апробации и рецензирования клинического протокола были получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке. После апробирования и получения комментариев, рецензий данный клинический протокол был утвержден Экспертным советом по оценке качества Министерства здравоохранения Кыргызской Республики.

4 Шкала уровней доказательности А В C Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. Высококачественный систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. Описания серии случаев или Неконтролируемое исследование или Мнение экспертов. Декларация конфликта интересов Перед началом работы по созданию данного клинического руководства все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики острого аппендицита.

5 ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ (клинический протокол) МКБ-10-К35 АКТУАЛЬНОСТЬ Острый аппендицит (ОА) является самым распространенным хирургическим заболеванием органов брюшной полости и занимает среди них первое место. Наибольшая частота приходится на возраст от лет, женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. По статическим данным за последние 6 лет РМИЦ Республики Кыргызстана поздняя госпитализация с ОА в среднем составляет 27,5%. Общие осложнения после операции составляют 1,9%, в том числе 1,4% — ИОХВ. Послеоперационная летальность по республике составляет в среднем 0,1%. ОА — наиболее частая причина развития перитонита и внутрибрюшных осложнений. Своевременная топическая диагностика ОА в практике врача не вызывает трудностей. Однако, правильная постановка диагноза ряда атипичных проявлений ОА, а также ОА у беременных и у лиц пожилого возраста вызывает значительные трудности. Это сказывается на увеличении количества неоправданных аппендэктомий при неизмененном червеобразном отростке. I. ОПРЕДЕЛЕНИЕ/ОБЩИЕ ДАННЫЕ Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). Этиология и патогенез Основная причина развития острого аппендицита — обтурация просвета червеобразного отростка. Наиболее частая причина обтурации просвета — каловые камни. Более редкие причины: инородное тело, новообразование, результат воспаления, гиперплазия лимфоидной ткани, гельминты. После обтурации просвета червеобразного отростка возникает спазм гладкомышечных клеток его стенки, сопровождающийся сосудистым спазмом. Первый из них приводит к нарушению эвакуации, застою в червеобразном отростке, второй — к локальному нарушению питания слизистой оболочки. Оба процесса становятся причиной возникновения воспаления сначала слизистой, а затем всех слоев червеобразного отростка. Классификация острого аппендицита (по М.И. Лыткину, 1998) [1] По характеру морфологических изменений: 1.Простой (поверхностный, катаральный). 2. Флегмонозный. 3. Гангренозный. 4. Перфоративный. По распространенности патологического процесса: 1. Неосложненный 2. Осложненный: аппендикулярным инфильтратом;

6 аппендикулярным абсцессом местным перитонитом; разлитым перитонитом; другими осложнениями (забрюшинная флегмона, межкишечные абсцессы и др.) По клинической картине: 1. С типичной клинической картиной. 2. С атипичной клинической картиной: с дизурическими расстройствами; с симптомами заболеваний желчевыводящих путей; с диареей; с признаками тяжелой гнойной интоксикации; с гиперпирексией. По клиническому течению: 1. Быстро регрессирующий. 2. Нерегрессирующий. 3. Медленно прогрессирующий. 4. Бурно прогрессирующий. Цели лечения: адекватно и своевременно выполненная аппендэктомия; предотвращение послеоперационных раневых осложнений; снижение длительности пребывания больного в стационаре. Клинические исходы/критерии оценки. Частота развития раневой инфекции; частота развития перитонита или абсцесса брюшной полости; выраженность боли в послеоперационном периоде; сроки восстановления нормальной функции кишечника и нормальной физической активности; смертность. II. ДИАГНОСТИКА Диагноз острого аппендицита ставят на основании анамнеза, клинического осмотра, результатов лабораторных исследований. В случаях затруднения установления диагноза ОА, вызванных атипичным расположением червеобразного отростка исследование дополняют инструментальными методами диагностики. Жалобы При классической клинической картине ОА основная жалоба больного — боли в животе: — боль в правой подвздошной области; — иногда характер болей может существенно отличаться от описанных выше вследствие вариабельности анатомического расположения червеобразного отростка, — отсутствие аппетита, тошнота с однократной рвотой, задержка стула, слабость, недомогание. Последовательность развития симптомов важна для постановки диагноза. Классическая последовательность развития симптомов заболевания — отсутствие аппетита, затем боли в животе и потом рвота.

7 Анамнез — боли начинаются в эпигастральной области, постепенно перемещаются в околопупочную область и через 1-12 ч локализуются в правой подвздошной области (симптом Кохера). Объективный осмотр Клиническая картина при остром аппендиците зависит от стадии заболевания и расположения червеобразного отростка. Температура тела. На ранней стадии заболевания происходят небольшое повышение температуры тела и тахикардия. Значительное повышение температуры тела и учащение пульса свидетельствуют о возникновении осложнений (перфорация червеобразного отростка, формирование абсцесса). При обычной локализации червеобразного отростка (спереди от слепой кишки), как правило, при пальпации живота имеется болезненность в правой подвздошной области (в точке Мак Бурнея). Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины свидетельствуют о прогрессировании заболевания и вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины. В): Наибольшее диагностическое значение получила триада симптомов [2]. (Уровень — боль в правой подвздошной области, — напряжение мышц в этой области, — положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать: при тазовом расположении червеобразного отростка; при его ретроцекальном и забрюшинном расположении; у больных пожилого и старческого возраста; в первые часы заболевания при простом (катаральном) аппендиците. В этом случае используются дополнительные физикальные симптомы (Ситковского, Ровзинга, Раздольского, Крымова, Бартоломье-Михельсона), обязательно исследование через прямую кишку и бимануальное гинекологическое исследование у женщин. Дополнительные физикальные симптомы острого аппендицита: — Ситковского у больного, лежащего на левом боку, в правой подвздошной области появляется боль, вызванная натяжением воспаленно измененной брюшины в области слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка в связи с его смещением; — Ровзинга- появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в проекции нисходящей ободочной кишки; — Раздольского- болезненность при перкуссии над очагом воспаления; — пахово-мошоночный симптом Крымова появление боли после введения кончика пальца и пальпации брюшины через наружное отверстие правого пахового канала; — Бартоломье-Михельсона болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку; — Запирательного отверстия — появление болей при повороте согнутого правого бедра внутрь в положении больного на спине;

8 — Образцова- при пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине боль усиливается при поднимании правой выпрямленной ноги. Рекомендации на догоспитальном уровне: Наличие болей в животе требует целенаправленного исключения диагноза «острый аппендицит» с учетом разнообразия его атипичных форм. Сомнения в диагнозе острого аппендицита служат основанием для направления больного в хирургический стационар. При этом в случае атипичной клинической картины допустимо использовать диагноз направления «острый живот». Исследование анализа крови на характерные при аппендиците лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево. При неясном диагнозе, подозрении, когда аппендицит не исключается противопоказано применение местного тепла (грелки) на область живота, а также применение клизм и слабительных препаратов. В случае категорического отказа от госпитализации больной и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской карте. Рекомендации в стационаре: Хирург обязан госпитализировать больного не только с ясным диагнозом острого аппендицита, но и в случаях, когда имеется лишь подозрение на острый аппендицит, при наличии отдельных его признаков. При невозможности подтвердить или исключить диагноз острого аппендицита после первичного обследования осуществляется динамическое наблюдение в условиях хирургического стационара: повторные осмотры каждые 2 часа, повторное исследование количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. Проводят УЗ исследование. По показаниям — консультация гинеколога, уролога. Наблюдение осуществляется в течение 12 часов, после чего диагноз острого аппендицита либо снимается, либо принимается решение об операции, либо (при возможности) выполняется диагностическая лапароскопия, которая при подтверждении диагноза закончится лапароскопической аппендэктомией. Диагностические тесты для подтверждения острого аппендицита [2]. Анализ крови на лейкоциты и лейкоцитарную формулу Для пациентов с острым аппендицитом характерен умеренный лейкоцитоз (10-18х10 9 /л) с преобладанием нейтрофилов (Уровень В) [3]. Однако нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает диагноз острого аппендицита. Если клинические результаты подтверждают у пациента острый аппендицит, нет надобности в дальнейших исследованиях, которые могут привести к задержке хирургического вмешательства [2]. У пациентов с пальпируемым интрабрюшным инфильтратом должны быть проведены УЗИ или КТ-исследования [4].

9 Тесты, чтобы исключить другие причины Пациентам с сомнительной клинической картиной острого аппендицита для подтверждения или исключения диагноза должны быть назначены УЗИ или КТ-исследования [5]. Редко, когда при УЗИ удается визуализировать червеобразный отросток по всей длине. Однако, это имеет значение для обнаружения альтернативных причин брюшной боли [6]. В зарубежных рекомендациях КТ-исследование все чаще используется как начальный диагностический тест на острый аппендицит [7]. В то же время некоторые авторы рекомендуют использовать КТ выборочно при подозрении на острый аппендицит, поскольку задержка в оперативном вмешательстве увеличивает число перфоративных форм острого аппендицита [8]. Более того, КТ, обладая высокой чувствительностью и специфичностью, неприемлема в качестве рутинного исследования из-за лучевой нагрузки и высокой стоимости, ограничивающей ее доступность для большинства лечебных учреждений [2]. Исследуют общий анализ мочи для исключения возможной инфекции мочевых путей или почечной колики. У женщин репродуктивного возраста должен быть проведен мочевой тест на беременность. Диагностические тесты при подозрении на острый аппендицит Тест УЗИ брюшной полости o Выявление червеобразного отростка в его атипичных местах расположения, включая аппендицит с внутрибрюшным абсцессом. o Чувствительность составляет 74-97%, специфичность 47-96%, точность 71-97% [9]. КТ органов брюшной полости и малого таза o Утолщение и расширение кишечной стенки, а также воспалительные изменения в окружающих тканях — дополнительные сведения, визуализируемые при компьютернотомографическом сканировании живота и малого таза. Выявляет атипичное расположение червеобразного отростка. o Чувствительность составляет %, специфичность 95-99%, точность 93-98% [10, 11]. Диагностическая лапароскопия Результат Визуализация ЧО в виде трубчатой слепо оканчивающейся структуры диаметром более 6 мм с утолщенной (более 2 мм) стенкой, несжимаемой при дозированной компрессии. Косвенные признаки наличие свободной жидкости в правой подвздошной области и малом тазу, локальное утолщение интраабдоминальной жировой клетчатки, а также парез тонкой кишки в правой подвздошной области. Измененный червеобразный отросток (диаметр >6 mm), визуализация опознаваемого или кальцинированного аппендиколита в сочетании с периаппендикулярным воспалением. o Высокая информативность, Воспалительные изменения червеобразного

10 возможность перехода из диагностической манипуляции в лечебную, но это вмешательство инвазивно, требует общей анестезии и сопровождается операционным и анестезиологическим риском. отростка и периаппендикулярных тканей например, аппендикс размером 10х1,5 см, гиперемирован, инфильтрирован, напряжен, покрыт фибрином, с участками черного цвета, с перфорацией на куполе отростка гангренозно изменен. o Диагностическая точность составляет 99,3%, чувствительность- 99,5%, специфичность- 99,2% [12]. Общий анализ мочи Отрицательный При выявлении эритроцитов, лейкоцитов или солей в моче необходимо исключить мочекаменную болезнь (почечная колика или инфекция мочевых путей) и назначить соответствующее лечение. Тест мочи на беременность. Отрицательный При положительном тесте должна быть исключена эктопическая беременность Диагностическая шкала при подозрении на острый аппендицит (шкала Alvarado). Тест MANTRELS [13]. Тест основан на клинических особенностях пациентов. Чем выше баллов из возможного общего количества 10, тем больше шанс наличия острого аппендицита M: Перемещение боли в правую подвздошную область = 1 балл A: Анорексия = 1 балл N: Тошнота и рвота = 1 балл T: Напряжение в правой подвздошной области = 2 балла R: С-м Щеткина-Блюмберга = 1 балл E: Повышенная температура = 1 балл L: Лейкоцитоз = 2 балла S: Сдвиг лейкоцитарной формулы влево = 1 балл. Баллы 1-4: диагноз ОА мало вероятен, Баллы 5-7: диагноз ОА вероятен, Баллы 8-10: диагноз ОА определенный.

11 Особенности клиничекого течения ОА при атипичной локализации червеобразного отростка При тазовой локализации воспалённого червеобразного отростка боли выявляют в надлобковой области; пальпация передней брюшной стенки неинформативна, только при пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить важные симптомы острого аппендицита; возможны дизурические симптомы (учащённое болезненное мочеиспускание). При ретроцекальном расположении червеобразного отростка боли смещены в правый фланг и правую поясничную область. Подпеченочный острый аппендицит. Изредка наблюдается высокое медиальное (подпеченочное) расположение червеобразного отростка, что очень затрудняет диагностику острого аппендицита. Болезненность в области правого подреберья, наличие здесь же напряжения мышц и других симптомов раздражения брюшины скорее всего порождают мысль об остром холецистите. Между тем в этом случае типичный для приступа острого аппендицита анамнез является отправной точкой для установления правильного диагноза. Помимо этого, в большинстве случаев острого холецистита удается пальпировать увеличенный желчный пузырь, в то время как при остром аппендиците пальпировать какое-либо патологическое образование в животе не удается; исключение составляют лишь случаи аппендикулярного инфильтрата. Левосторонний острый аппендицит. Еще реже в клинической практике встречается так называемый левосторонний аппендицит. Он наблюдается либо при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus), либо в случае мобильной слепой кишки, имеющей длинную брыжейку. В том и другом случае типичные для аппендицита симптомы наблюдаются в левой подвздошной области. Вместе с тем, если при подвижной слепой кишке аппендэктомия может быть без труда выполнена путем обычного правостороннего доступа, то в случае истинного обратного расположения внутренних органов необходимо произвести разрез в левой подвздошной области. Вот почему, наблюдая клинику левостороннего острого аппендицита, необходимо прежде всего убедиться в отсутствии указанной аномалии, а затем уже дифференцировать аппендицит от других острых заболеваний органов брюшной полости. Дифференциальный диагноз Острый аппендицит нужно дифференцировать почти от всех острых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства при состоянии «острый живот» (табл.1).

12 Дифференциальный диагноз острого аппендицита [6] Таблица 1. Нозология Дифференциация признаков Дифференциация тестов Острый гастроэнтерит Пищевая токсикоинфекция Острый панкреатит Начинается с довольно сильных схваткообразных болей в верхних и средних отделах живота, неоднократная рвота вначале съеденной пищей, а затем и желчью, проявляется частый жидкий стул; В анамнезе провоцирующие алиментарные факторы (приём большого количества жирных и острых продуктов, алкоголя и пр.); При объективном исследовании живота обращает на себе внимание отсутствие локализованной болезненности, симптомов раздражения брюшины и симптомов, характерных для острого аппендицита. При аускультации живота выслушивается усиленная перистальтика. Пальцевое ректальное исследование выявляет наличие жидкого кала с примесью слизи. Употребление в пищу недоброкачественных продуктов сопровождается проявлениями острого гастрита или острого энтерита. Больные жалуются на ухудшение самочувствие, рвоту, боли в подложечной области. Установление того факта, что такую же пищу ели другие члены семьи и поражение имеет групповой характер и на первый план выступает тяжелая интоксикация организма, даёт возможность исключить острый аппендицит. Боль локализуется в эпигастральной области, реже начинается в левом подреберье приобретая характер опоясывающей. Выраженность боли варьирует от небольшого дискомфорта до очень интенсивной, буквально нестерпимой. Боль постоянная, непрерывно нарастающая. При объективном исследовании живота обращает на себя внимание несоответствие между тяжестью общего состояния и относительно невыраженной болезненностью в эпигастральной области, живот несколько вздут. Напряжение мышц или отсутствует, или слабо выражено. Выявляются характерные симптомы для острого панкреатита: отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии, болезненность левого рёберно-позвоночного угла (симптом Мэйо-Робсона), паретическое состояние желудка и поперечно-ободочной кишки (симптом Керте ) Лейкоцитоз возрастает умеренно, палочкоядерный сдвиг отсутствует. Для уточнения диагноза проводят микроскопическое или бактериологическое исследование кала, идентификацию токсина или серологические тесты. Повышение диастазы в моче; Определение активности амилазы в сыворотке крови. Неотложнаясонографи я поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, Диагностическая лапароскопия и компьютерная томография.

13 Перфоративнаягастр одуоденальная язва Острая внезапная, бурно нарастающая боль, издавна сравниваемая с ударом кинжала: доскообразное напряжение брюшных мышц, симптом Спижарного — исчезновение печеночной тупости при перкуссии живота. Наличие язвенного анамнеза: частые голодные боли в эпигастрии, изжога. При прикрытых перфоративных язвах экссудат излившийся в правую подвздошную ямку вызывает раздражение брюшины в правой подвздошной области. Во время операции несоответствие выпота в правой подвздошной ямке (желудочное содержимое с примесью желчи) заставляет прибегнуть к срединной лапаротомии. Свободный газ под правым или левым куполом диафрагмы Высоко информативна неотложная ФГДскопия Острый холецистит Правосторонняя плевропневмония При остром холецистите боль возникает в правом подреберье, часто иррадиирует в правое плечо, правое надплечье или в область лопатки. Тошнота и повторная рвота, которая не приносит облегчения. Боль связана с приемом жирной, жареной, копченой, острой пищи. Патогномоничным для острого холецистита являются симптом Ортнера — болезненность при поколачивании правой реберной дуги ребром кисти; симптом Кера- боль в области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку при пальпации на высоте вдоха; симптом Мэрфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации этой области; Мюсси-Георгиевского (френикуссимптом) — болезненность при надавливании пальцем правой надключичной ямки между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы. Иктеричность склер и темная окраска мочи свидетельствуют об осложненном течении острого холецистита. Чаще встречается у детей и у больных пожилого и старческого возраста. Абдоминальная боль в правой половине живота может возникать как реакция на плеврит или нижнедолевую пневмонию. Вначале боль проявляет себя на вдохе и при изменении положения тела больного, при кашле. При щадящем дыхании она исчезает. До развития болевого симптома присутствуют признаки эндогенной интоксикации или анамнестические указания в пользу заболевания легких. Постановке правильного диагноза помогают аускультация легких. Обнаружение в моче желчных пигментов, повышение уровня щелочной фосфатазы и гипербилирубинемия. Сонографические изменения в стенке желчного пузыря и в тканях, прилежащих к желчному пузырю Обзорная рентгенография органов грудной клетки.

14 Мезентериальный лимфаденит Острая кишечная непроходимость в случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую. Рак слепой или восходящей ободочной кишок. ДивертикулитМеккел я Обычно наблюдается у детей с недавне перенесенной инфекцией верхних дыхательных путей. Боль в животе обычно диффузна с напряжением мышц передней брюшной стенки не характерной для правой подвздошной области Спазмы могут присутствовать, но регидность обычно отсутствует. Генерализованное увеличение лимфатических узлов может быть отмечено. Данная патология чаще наблюдается у детей и клинически проявляет себя схваткообразной болью при отсутствии напряжения мышц живота. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Пальпаторно в животе определяется малоболезненное подвижное образование — инвагинат. Наряду с этим имеются симптомы, типичные для кишечной непроходимости: вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии определяется тимпанит. Нередко в прямой кишке выявляют слизь с кровью. Трудности при дифференциации с аппендикулярным инфильтратом. В течение определенного периода времени больного беспокоит слабость, недомогание, плохой аппетит. Наряду с этим отмечается снижение массы тела, нарушение стула, периодическое урчание и вздутие живота, неинтенсивная периодическая схваткообразная боль в правой половине живота. При воспалении дивертикула Меккеля характер боли, ее развитие во времени ни чем не отличается от таковой при остром аппендиците. При опросе больного с воспалением дивертикула Меккеля можно выяснить существование подобных болей в прошлом и неоднократные обследования пациента с подозрением на острый аппендицит. Нет специфического теста, чтобы подтвердить диагноз. Относительный лимфоцитоз является наводящим на размышления. Отрицательный ультразвук или помощь результатов КТ исключают другие диагнозы. Обнаружение Клойбера рентгенологически; Сонографически чаш выявляется симптом «мишень в мишени», выраженная пневматизация петель кишок с уровнем жидкости в них. В анализах крови выявляется ускоренная СОЭ, хроническая анемия. Предварительный диагноз позволяет установить сонография, а окончательный — фиброколоноскопия с биопсией. При сонографии дивертикул Меккеля выглядит как округлое образование, напоминающее кисту, слияние которого с тонкой кишкой соответствует месту наибольшей болезненности живота. Его стенка имеет такое же строение, как и стенка кишки, но утолщена за счет воспаления. Диагностическая лапароскопия.

15 Болезнь Крона Взрослые с лихорадкой, тошнотой, рвотой, диареей, боли в правой подвздошной области и локализованное напряжение мышц. Боль носит постоянный нарастающий или схваткообразный характер. Обычно боль локализуется сразу же в правой половине живота, сопровождается умеренным вздутием живота, усиленной перистальтикой. Тенезмы, частый жидкий стул с примесью слизи и крови. В анамнезе подобные, но менее интенсивные боли беспокоят на протяжении длительного (месяцы и годы) времени и сопровождаются периодическими поносами. Сонографически при болезни Крона воспаление всех слоев кишечной стенки проявляется ее утолщением, гиперэхогенностью и потерей нормального чередования эхогенных и гипоэхогенных слоев. Перистальтика пораженных сегментов резко ослаблена. ведущим методом дифференциальной диагностики является диагностическая лапароскопия. Правосторонняя почечная колика Нарушенная трубная беременность по типу трубного аборта или разрыва Апоплексия яичника Боль схваткообразная, больные беспокойны, мечутся в постели, пытаясь принять щадящее положение тела. Боль часто сопровождается учащенным мочеиспусканием, резью и иррадиацией в мочеиспускательный канал. Возникновению такой боли обычно предшествует прием острой пищи, тряская езда, водная нагрузка, прием алкоголя. Боль может сопровождаться слабыми симптомами раздражения брюшины, что зависит от уровня обструкции мочеточника конкрементом. Боль возникает внезапно, сразу же локализуется в надлобковой области и быстро распространяется в правую или в левую подвздошную область. Возникновение такой боли пациентки обычно связывают с физической нагрузкой или с половым актом. В анамнезе аменорея 6-8 недель, субъективные признаки беременности, мажущие кровянистые выделения из половых путей. При осмотре признаки коллапса. При пункции заднего свода влагалища кровь со сгустками. Острая боль внизу живота, тошнота, рвота, обмороки, слабость и головокружение, позывы на дефекацию. Признаки острого живота. При вагинальном исследовании резкая болевая реакция на смещение шейки матки, пальпация придатков резко болезненна. Пункция заднего свода влагалища кровь или серозно-геморрагическая жидкость. Гематурия. Лейкоцитоза нет. Рентген брюшной полости может выявить кальцинированный камень. При сонографии можно определить наличие конкрементов на всем протяжении мочевыделительного тракта, расширение чашечно-лоханочной системы, мочеточников. Пиелография и КТ подтверждают диагноз. Гемоглобин, гематокрит снижены или быстро снижаются в динамике. Положительные или сомнительные тесты на беременность. При сонографии определяется свободная жидкость в брюшной полости Степень анемии соответствует количеству крови, излившейся в брюшную полость. Тесты на беременность отрицательные. При сонографии наличие свободной жидкости в брюшной полости.

16 Острый аднексит Подострое начало, нарастающая боль, часто после внутриматочных вмешательств, при менструации. Субфебрильная температура, иногда выше 39 0 С. Чаще двусторонняя боль, усиливающаяся при глубокой пальпации. При вагинальном исследовании матка не изменена, определяются резко болезненные придатки, чаще с обеих сторон. Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. На УЗИ увеличенные придатки, в просвете трубы иногда гной. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА Постановка диагноза аппендицита в пожилом возрасте чаще представляет трудности и становится причиной более поздних хирургических вмешательств. Типичные клинические симптомы (боли в правом нижнем квадранте живота, тошнота, рвота, повышение температуры тела) могут отсутствовать. Кроме того, клинические симптомы острого аппендицита могут имитировать наличие других, более частых заболеваний брюшной полости у пожилых. Ошибки в диагностике аппендицита у лиц пожилого возраста отмечаются в 15 35% случаев [14]. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У БЕРЕМЕННЫХ Наиболее распространенное хирургическое заболевание у беременных, угрожающее жизни матери и плода. Аппендицит во время беременности встречается в 0,03-5,20% случаев [15]. В целом на первую половину беременности приходится 3/4 всех наблюдений острого аппендицита [15]. Наиболее часто аппендицит возникает в I (19-32%) и II триместрах (44-66%) беременности, реже в III триместре (15-16%) и послеродовом периоде (6-8%) [14]. Между тем, деструктивные формы аппендицита чаще возникают в III триместре и послеродовом периоде, а перинатальные исходы бывают хуже, если заболевание развилось во II триместре беременности [16]. Характерные симптомы ОА у беременных [15]: Усиление боли в правой подвздошной области в положении на правом боку — симптом Бартоломье-Михельсона, появление болезненности в правой подвздошной области при подталкивании по левому ребру матки — симптом Грегори, выраженная болезненность при пальпации в положении на левом боку — симптом Ситковского, усиление боли при приведении к животу правой нижней конечности — симптом Лароша, кашлевой симптом Черемского — появление боли в правой подвздошной области при кашле. Необходимо производить УЗИ, использование которого повышает процент правильных диагнозов до 83% [17]. Приоритет в диагностике аппендицита у беременных принадлежит лапароскопии. Применение лапароскопии как оптимального метода диагностики атипичных и малосимптомных форм аппендицита безопасно во всех триместрах беременности и послеродовом периоде (Level II, Grade B) [18]. При оценке лабораторных показателей необходимо помнить, что повышенный лейкоцитоз у беременных явление физиологическое. Придавать значение этому показателю следует, когда число лейкоцитов превышает более мл 3. Имеет значение не столько сам лейкоцитоз, сколько его изменение в динамике. Лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, лимфоцитопения свидетельствуют

17 в пользу аппендицита. По степени выраженности лейкоцитоза можно судить о глубине морфологических изменений в червеобразном отростке. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Установленный диагноз острого аппендицита — абсолютное показание к оперативному лечению. Аппендэктомии предшествует внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия с целью профилактики гнойных осложнений (Уровень С) [19]. Периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП) раневых осложнений Для ПАП при аппендэктомии рекомендуются антимикробные препараты (АМП) активные в отношении анаэробов (B.fragilis) и гр- микробов (E.coli). Учитывая доступность и затрато-эффективность в Кыргызской Республике рекомендуются цефазолин + метронидазол, при аллергии к бета-лактамам клиндамицин + гентамицин или метронидазол + гентамицин или метронидазол + ципрофлоксацин (уровень (А) [20]. Как показали РКИ однократное введение АМП снижало частоту ИОХВ так же как и 2-3 кратное введение [20]. Что касается осложненного аппендицита, то для Кыргызской Республики приемлемы (в порядке увеличения стоимости) гентамицин + метронидазол, ципрофлоксацин + метронидазол, цефтриаксон + метронидазол, цефуроксим + метронидазол, ампициллин_+сульбактам, имипенем + циластатин. (В-III) [21]. Стандарты ПАП (см. национальное руководство по ПАП). Неосложненный острый аппендицит: Цефазолин 1 гр в/в струйно + метронидазол 500 мг/100 мл в/в капельно во время премедикации пациента перед операцией однократно. При неосложненном остром аппендиците профилактическое введение антибиотиков широкого спектра действия должно проводиться в течение 24 час (УровеньA) [22]. При осложненном аппендиците (гангренозная форма, перфорация, периаппендикулярный абсцесс, аппендикулярный инфильтрат, перитонит) применяют антибактериальную терапию до нормализации температуры тела и лейкоцитов крови. Обезболивание: — лапароскопическая аппендэктомия эндотрахеальный наркоз; — открытая аппендэктомия из доступа по Волковичу-Дьяконова внутривенный наркоз; — открытая аппендэктомия при перитоните эндотрахеальный наркоз или эпидуральная анестезия.

18 отростка. СТАНДАРТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ: Операционные доступы: — лапароскопическая аппендэктомия (типичная, атипичная) операция выбора; — аппендэктомия из лапаротомного доступа (типичная, атипичная); — аппендэктомия из внебрюшинного доступа при забрюшинном расположении При выполнении открытой операции предпочтение следует отдавать разрезу по Волковичу-Дьяконова. Поперечные оперативные доступы менее предпочтительны. Срединный оперативный доступ в различных вариантах избирается в зависимости от распространенности перитонита. По сравнению с открытой аппендэктомией лапароскопическая аппендэктомия может сократить время пребывания пациента в стационаре, уменьшить послеоперационную боль и раневые осложнения, но может привести к увеличению уровня внутрибрюшных абсцессов (Уровень А) [23]. Этапы операции: [1, 24] 1.Доступ: а. Косой переменный («кулисный») Волковича-Дьяконова через точку Мак Бурнея. 2. Нижняя срединная лапаротомия Показания: — выраженные технические трудности; — осложнение диффузным распространённым перитонитом; — ошибка в диагнозе. 3. Расширение оперативного доступа: — при разрезе по Волковичу-Дьяконова расширение операционного доступа производится по способу Богоявленского-Колесова: из нижнего угла разрез продолжается медиально с пересечением стенок влагалища прямой мышцы живота и отведением мышцы медиально; или книзу. — срединный лапаротомный доступ при необходимости может быть продлен кверху Особенности выполнения операции: растяжение отверстия в брюшине до нужного размера крючками недопустимо. Брюшина должна быть рассечена на необходимую длину острым путем; при вскрытии брюшной полости необходимо обратить внимание на наличие и характер выпота в брюшной полости. Наличие желчного, калового или обильного гнойного выпота служит показанием к лапаротомии; при обнаруженном несоответствии изменений червеобразного отростка клинике заболевания необходима дополнительная интраоперационная ревизия (терминальный отдел подвздошной кишки на предмет болезни Крона или дивертикула Меккеля, брыжейка илеоцекального отдела кишечника на предмет лимфатических узлов, пальпация и осмотр слепой кишки на предмет опухоли, осмотр правых придатков матки, пальпация мочеточников);

19 при вторичном (поверхностном) аппендиците вначале санируется основной (первичный) патологический процесс, а затем осуществляется аппендэктомия; при выявленной гинекологической патологии и отсутствии данных за патологию червеобразного отростка аппендэктомия не показана; при обнаружении рыхлого аппендикулярного инфильтрата выполняется аппендэктомия с санацией и дренированием подвздошной ямки; обнаружение плотного воспалительного инфильтрата во время операции исключает активные манипуляции по поиску и выделению отростка; вскрытие и дренирование периаппендикулярного абсцесса предпочтительно осуществлять внебрюшинно через дополнительный разрез в боковых отделах живота. 4. Мобилизация червеобразного отростка. Основание червеобразного отростка расположено у места слияния трёх продольных слоев мышечной оболочки слепой кишки. Варианты аппендэктомии: типичная; ретроградная (если червеобразный отросток не выводится в рану). 7. Червеобразный отросток должен быть выделен полностью. Оставление хотя бы небольшой его части недопустимо. 8. Обработка культи червеобразного отростка: -погружной способ. Культю перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала и погружают в купол слепой кишки «кисетным», «Z»-образным или узловыми швами); — лигатурный способ. Культю перевязывают лигатурой из нерассасывающегося материала (капрон) и не погружают (в детской практике, в эндохирургии). В двух РКИ не было обнаружено отличительных различий при сравнении погружного и лигатурного способов по количеству раневых осложнений, сокращению койко-дней, послеоперационной лихорадки или внутрибрюшных абсцессов (Уровень С). Показания к ревизии органов брюшной полости: при остром простом аппендиците в брюшной полости обнаружен экссудат (геморрагический, желчный, гнойный, кишечный); при невозможности интраоперационно обнаружить червеобразный отросток в типичном месте. Ревизия брюшной полости выполняется из срединного доступа! Показания к дренированию брюшной полости: гангренозная форма воспаления отростка; инфильтрация стенки слепой кишки и возможность несостоятельности швов, погружающих культю; неполное удаление червеобразного отростка; удаление отростка из инфильтрата или абсцесса; ненадежный гемостаз; технические трудности во время операции; ретроградная аппендэктомия; забрюшинное расположение отростка; наличие другой патологии органов брюшной полости;

20 перитонит. Предпочтение следует отдавать полихлорвиниловым и силиконовым дренажам. Дренажи из брюшной полости удаляются при отсутствии отделяемого, появлении перистальтики, формировании дренажного канала. Силиконовые дренажи могут находиться в брюшной полости до 5-6 суток. При дренировании брюшной полости дренажи вводят через отдельный разрез брюшной стенки. Возможные варианты окончания операции: зашивание брюшной полости наглухо; зашивание брюшной полости наглухо и выведение дренажа через контрапертуру; наложение первично-отсроченных швов (при местном гнойном перитоните, технических сложностях во время обработки культи червеобразного отростка, длительной и травматичной операции); тампонирование раны марлевыми тампонами (при этом рану не зашивают или зашивают частично); наложение лапаростомы (при разлитом гнойном перитоните). Хирургическая тактика при патологии, выявленной во время выполнения операции по поводу острого аппендицита Опухоль слепой кишки правосторонняя гемиколэктомия. Вместе с тем объем операции зависит от операбельности опухоли, переносимости вмешательства и должен быть согласован с анестезиологом. Дивертикул Меккеля удаление дивертикула. Гранулематозный колит (болезнь Крона) операцией выбора является резекция пораженного участка кишки (срединная лапаротомия), интубация кишечника и дренирование брюшной полости. Гинекологическая патология: нарушенная внематочная беременность (с внутрибрюшным кровотечением) удаление маточной трубы; при трубной беременности с размерами плода менее 5 см без внутрибрюшного кровотечения выполняется органосохраняющая операция продольная сальпинготомия; разрыв кисты яичника электроклазия кисты (при малых размерах кисты) или клиновидная резекция яичника (при больших размерах кисты); перекрут кисты яичника удаление кисты яичника; разрыв большой ретенционной кисты яичника энуклеация кисты; пиосальпинкс удаление маточной трубы; подозрение на опухоль яичника овариэктомия. Если во время вмешательства (доступ в правой подвздошной области) обнаружена гинекологическая патология слева, выполняют нижнюю срединную лапаротомию и продолжают операцию. При наличии необходимого оборудования и практических навыков предпочтение следует отдавать лапароскопическому устранению экстренной гинекологической патологии.

21 Основные принципы лечения в послеоперационном периоде Объем лечебных мероприятий зависит от течения послеоперационного периода. При благоприятном течении, о чем свидетельствует постепенное улучшение самочувствия больного, нормализация температуры тела, пульса, состава крови, восстановление адекватной функции кишечника и т.д., целесообразен ранний активный двигательный режим. Однако при этом необходимо учитывать возраст пациента, форму аппендицита и характер сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев после ЛАЭ пациенты могут вставать и ходить через 6-8 часов после операции, при зашитой ране после ОАЭ через часов, а при открытой ране через часов с использованием брюшного бандажа. Потребность в применении обезболивающих препаратов, как правило, не превышает двух суток. Применение антибактериальных препаратов зависит от формы острого воспаления червеобразного отростка: при катаральной форме острого аппендицита антибиотики не применяют (достаточно введения препарата до операции); при флегмонозной их применяют в течение 24 часов; при гангренозной форме, периаппендикулярном абсцессе, перитоните применяют антибактериальную терапию. Через сутки после операции разрешают прием жидкой пищи, а с восстановлением функции кишечника практически обычный пищевой режим (исключение составляют жирная, жаренная, острая пища, копчености, цельное молоко). Если во время операции брюшная полость была дренирована, обязательно осуществляют контроль за объемом и характером отделяемого по дренажам. Сроки удаления дренажей зависят от цели и причин их установки. Если дренаж установлен для контроля за гемостазом, его удаляют через ч после операции. При осложненном аппендиците дренажи из брюшной полости удаляются при отсутствии отделяемого, появлении перистальтики, формировании дренажного канала. При необходимости проводят профилактику тромбоэмболических осложнений. По показаниям проводят лечение сопутствующих заболеваний. Швы снимают на 6-8 сутки, а при произведенной лапаротомии — на день после операции. Выписку больных после ЛАЭ осуществляют на 2-5-е сутки, после открытой аппендэктомии на 6-8-е сутки. Контрольные анализы крови и мочи назначаются через сутки после операции и перед выпиской. Удаленный макропрепарат подлежит гистологическому исследованию. Критерии выписки: Нормальная температура тела; Нормальные показатели лабораторных анализов; Отсутствие серьезных осложнений при заживлении операционной раны.

22 Список использованной литературы: 1. Неотложная хирургия органов брюшной полости (клиническое руководство) /Р.Л. Ахметшин, А.а. Болджиар, П.А. Болджиар и др.; под ред. П.Г. Кондратенко, В.И. русина. Донецк, с. 2. Itskowitz MS, Jones SM. Appendicitis. Emerg Med. 2004;36: Andersson R.E. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of acute appendicitis. Br J Surg. 2004;91: American College of Radiology. Palpable abdominal mass (last accessed 8 February 2010).Choi D, Park H, Lee YR, et al. The most useful finding for the diagnosing acute appendicitis on contrast-enhanced helical CT. ActaRadiol. 2003;44: Ceydeli A, Lavotshkin S, Yu J, et al. When should we order a CT scan and when should we rely on the results to diagnose an acute appendicitis? CurrSurg. 2006;63: Puylaert JB. Imaging and intervention in patients with acute right lower quadrant disease. BaillieresClinGastroenterol. 1995;9: Bendeck SE, Nino-Murcia M, Berry GJ, et al. Imaging for suspected appendicitis: negative appendectomy and perforation rates. Radiology. 2002;225: J.F.Y.Lee, C.K.Lee, C.K.Leow, P.B.S. LaiandW.Y.Lau. Appendicitis In The Elderly. //Australian and new Zealand journal surgery. 2000: Musunuru S, Chen H, Rikkers LF, et al. Computed tomography in the diagnosis of acute appendicitis: definitive or detrimental? J Gastrointest Surg. 2007;11: Дроздов Г.Э. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений: автореф. дисс. канд. мед.наук. М.; Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, et al. Systematic review: computed tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. AnnInternMed. 2004;141: Mohamed А.,Bhat N. Acute Appendicitis Dilemma of Diagnosis and Management. //The Internet Journal of Surgery Volume 23 Number 12. Musunuru S, Chen H, Rikkers LF, et al. Computed tomography in the diagnosis of acute appendicitis: definitive or detrimental? J GastrointestSurg. 2007;11: Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15: Ротков И.Л. Диагностические ошибки при остром аппендиците. М.: Медицина, Доброквашин С.В., Измайлов А.Г., Волков Д.Е, Бердникова Е.А. Особенности диагностики острого аппендицита у беременных. Практическая медицина, Коркан И.П. Диагностическая лапароскопия у беременных. Хирургия, С Brown JJ, Wilson C, Coleman S, Joypaul BV. Appendicitis in pregnancy: an ongoing diagnostic dilemma. ColorectalDis. 2009;11: Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Guidelines for diagnosis, treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy. Los Angeles (CA): Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES); p. [185 references]. 19. Solomkin J.S., Mazuski J.E., Bradley J.S. et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010 Jan 15;50(2): [189 references]. 20. Dale W. Bratzler, E. Patchen Dellinger et al., Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery, ASHP report, Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:

23 21. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA. et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010 Jan 15;50(2): [189 references] PubMed External Web Site Policy Humes D, Speake W, Simpson J. Appendicitis. Clinical evidence. London: BMJ Publishing Group Ltd, Sauerland SR, Lefering R, Neugebauer EAM. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. In: The Cochrane Library, Issue 4, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 24. Стандарты диагностики и лечения. Новосибирск, с.

источник