Исключительно сложной бывает дифференциальная диагностика острого холецистита и аппендицита особенно при наличии в анамнезе желчнокаменной болезни, тем более, что страдающий жвлчнокаменной болезнью может заболеть и острым аппендицитом. Приведем пример.
Больная Н., 36 лет, страдает желчнокаменной болезнью в течение 14-летнего срока. Впервые заболела после родов. С тех пор частые приступы, два раза сопровождавшиеся желтухой. Накануне последнего приступа вечером больная почувствовала сильные боли в правом подреберье, отдававшие в лопатку, дважды была, pвотa желчью, температура повысилась до 37,8. Поскольку такие припадки для больной уже стали привычными, она положила грелку и попросила мужа ввести ей пантопон. Больная проспала спокойно всю ночь.
На следующий день я видел больную. Температура у нее была 37,2, язык влажный, пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, склеры нктеричны. Печень выступала на 4 см из-под реберной дуги, прощупывался увеличенный и растянутый желчный пузырь, резко болезненвый при ощупывании. Слепая кишка была чувствительна при ощупывании, но мышечного напряжения в этой области не отмечалось. .
Ночью у больной снова начались резчайшие боли, темпера:rура поднялась до 38,4. После инъекции пантопона с атропином больная все же ночь не спала из-за болей. Утром температура 37,8, резкое напряжение в илеоцекальной области, ощупывание слепой кишки , невозможно из-за резкого напряжения. Пульс 104 удара в минуту, язык сухой и обложенный. Положительный симптом Щеткина- Блюмберга. Поставив предположительный диагноз острого аппендицита и гепатохолецистита, мы в тот же день провели консультацию с хирургом. При осмотре живот у больной напряжен, перитонеальные явления, наибольшее напряжение в области желчного пузыря. Диагноз, ех consilio: прободенне желчного пузыря, перитонит
Больная немедленно была направлена на операцию. Врач скорой помощи, доставивший больную, сообщил, что по дороге у больной появилась невероятная боль, по словам больной, раздиравшая все внутренности.
Во время операции обнаружен катарральный аппендицит.
Этoт случай поучителен, во-первых, в смысле диагностики. Так и остался неясным вопрос о том, когда, собственно начался приступ аппендицита. Заболела ли больная сразу аппендицитом или вначале был обычный дл нее приступ холецистнта, к которому аппендицит присоединился позднее? Во-вторых, случай поучителен и потому, что не было никакого соответствия между тяжестью патологического процесса и болевым синдромом. Мы видим, что иногда легкий, сравнительно «безобидный» аппенднцит сопровождается резким болевым приступом и, наоборот, тяжелый гангренозный аппендицит может давать незначительные боли.
Но разграничение острого аппендицита и острого холецистнта затруднительно не только в тех случаях, где в анамнезе есть холецистит, но даже в остром случае, особенно при высоком раоположении отростка, когда отросток подтянут к печени. В этих случаях надо обращать внимание на характер болей, иррадиацию их; тщательное осторожное ощупывание позволяет все же установить место наибольшей болезненности и напряжения мышц. Часто больные, с острым аппендицитом доставляются в клинику с диагнозом гастрит, пищевая интоксикация. Надо помнить, что не бывает пищевой интоксикации без поноса, который редко наблюдается при ОСТРОМ аппендиците. Боли, при остром аппендиците обычно имеют локализованный характер, а при токсикоинфекциях разлитые, причем наибольшая болезненность отмечается в области пупка. Правда, в ряде случаев приходится рассматривать пищевые токсикоинфекции в качестве момента, провоцирующего припадок острого аппендицита. Мы считаем такой аппендицит осложнением токсикоинфекции (токсический аппендицит). Доказательством такого происхождения острого аппендицита в данных случаях служат нзменения, обнаруживаемые при гистологичеоком исследовании отростка, да и макроскопический вид его: отросток представляется гиперемированным, с мелкоточечными кровоизлияниями. Подобные же кровоизлияния могут быть обнаружены и по ходу кишечника.
Диагностика аппендицита в ряде случаев бывает столь сложна, что ошибаются старые и опытные врачи, и надо согласитъся с Джанелидзе, который говорит: «Необходимо только подчеркнуть, что нет такой стадии острого аппендицита, при которой не было бы безусловно необходимо постоянное стационарное хирургическое наблюдение».
Необходимо отметить, что наибольшее количество ошибок падает на гангренозную форму аппендицита наиболее опасную, так как при ней очень быстро развиваются явления перитонита. Аппендицит привыкли диагностировать при наличии всех, характерных признаков — повышенной температуры, рвоты, напряжения, мышц и болезненности в правой подвздошной области. Эти признаки отнюдь не являются начальными и далеко не всегда всречаются все вместе. В частности, при гангренозной форме аппендицита высокой температуры может не быть, лейкоцитоз может оставаться невысоким. Решать вопрос в таких случаях надо по совокупности ряда данных, но отнюдь не по определенной схематической картине острого аппендицита. Мы придаем обычно решающее значение несоответствию пульса, температуры, общего вида больного. Так, при гангренозном аппендиците обычно учащение пульса не соответствует незначительному повышению температуры (37,1
37,4). Для о6щего вида больного характерны бледность, впавшие глаза, сухость языка при наличии напряжения и болезненности :в правой подвздошвой области. В таких случаях, чем раньше произведена операция, тем лучше для больного.
.. Надо снова подчрквуть, что при всех катастрофах, разыгpывающихся в брюшной полости, самая верная диагностика — это ранняя диагностика, ибо с течением времени общая картина в ряде случаев так смазывается, что диагноз становится невозможным. В этой связи еще несколько слов об ощупывании. Никогда нельзя начивать сразу с ощупывания илеоцекальной области. Надо обойти весь живот , сначала поверхностным, а затем глубоким ощупыванием. Нельзя ощупывать стоя или одним пальцем, или холодной рукой. Словом, нельзя пренебретать ни одним из правил методического ощупывания по Образцову-Стражеско. Больной должен лежать в удобном положении. Ощупывающий врач должен всегда находиться с правой стoроны от больного. Надо ощупывать нежно, не причиняя боли. Совершенно недопустимо ощупывание при наличии длинных ногтей. Это, правда, азбучные истины, но, к сожалению, некоторыми забываются.
Говоря об ощупывании при остром аппендиците, надо вспомнить основные симптомы и признаки. Раньше всего, симптом Щеткина-Блюмберга, который заключается в том, что при отнятии руки, производящей глубокое надавливание на брюшную стенку, появляется резкая и острая боль. Этот симптом характерен для перитонита вообще, но если он резче выражен в илеоцекальной области, то это говорит об аппендиците. Следующим симптомом, характерным для аппендицита, является симптом Ровсинга, заключающийся в том, что надавливание в левой подвздошной области вызывает резкую боль в слепой кишке. Подчеркиваем, что для целей правильной диагностики нельзя ограничиваться поверхностным ощупыванием.
Из-за щажения больным илеоцекальной области такое ощупывание не всегда возможно. В таких случаях нужно предложить больному согнуть в коленях ноги, глубоко и ровно дышать . Этот прием очень важен, так как позволяет выявить резкую ,болезненность, отсутствующую при поверхностном ощупывании, когда pyka не проникает в глубину.
Иногда, особенно в начальных стадиях или при легких случаях аппендицита, резкой болезненности при ощупывании может и не быть. В таких случаях следует ощупыватъ при поднятой и выпрямленной (не сотнугой в коленном суставе) правой ноге больного. При этом часто выявляется резкая болезненность, не обнаруживающаяся при обычном ощупывании. Во избежание ошибок, подобное ощупывание надо производить и в левой подвздошной ямке.
Особенно надо обращать внимание на появленне ощущения даже небольшой резистентности и напряжения мышц. Мимо такого признака нельзя пройти без внимания. Одновременно с ощупыванием надо производить и выстукивание правого нижнего квадранта живота, при котором можно обнаружить притупление перкутоpного тона, так как даже при легких случаях острого аппендицита происходит серозно-фибринозное пропитывание серозной оболочки отростка и появляется так называемый ранний выпот, обнаруживаемый во время операции.
источник
Дифференциальная диагностика острого аппендицита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.
Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, «доско-образным» напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в эпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (исчезновение печеночной тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина — Блюмберга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья. При дифференциальной диагностике не следует придавать слишком большого значения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеет большой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больного без «язвенного» анамнеза (перфорация «немой» язвы). В то же время наличие у больного язвенной болезни не исключает возможность развития у него острого аппендицита.
Острый холецистит отличается от острого аппендицита локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина — Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците. Довольно трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия.
Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. При остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли обычно локализуются в эпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота. Температура тела остается нормальной. Для панкреатита характерно некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическом исследовании видна раздутая газом, паретичная поперечная кишка. Болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу — характерный симптом острого панкреатита. Определение уровня диастазы в моче и крови обычно позволяет уточнить диагноз, его повышение — патогномо-ничный симптом острого панкреатита.
Болезнь Крона (неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошной кишки) и воспаление дивертикула Меккеля могут давать клиническую картину, сходную с острым аппендицитом, так что дифференциальный диагноз этих заболеваний до операции труден. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля. Острую кишечную непроходимость обычно необходимо дифференцировать с острым аппендицитом в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации живота определяют малоболезненное подвижное образование — инвагинат. К тому же имеются отчетливые симптомы кишечной непроходимости — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью (цвета «малинового желе»).
Острый аднексит может вызывать значительные трудности при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом. Для острого аднексита характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушение менструаций. При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые должны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки. Патологические выделения из половых органов свидетельствуют в пользу острого аднексита.
Нарушенная внематочная беременность имеет ряд признаков, позволяющих отличить ее от острого аппендицита. Уже при расспросе больной можно установить задержку менструации или изменение характера последней менструации (количество излившейся крови, продолжительность менструации), кровянистые выделения из влагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота, иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочного состояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует.
При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникает слабость, выражена бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можно обнаружить притупление в отлогих отделах живота, снижение в крови уровня гемоглобина и гематокрита.
Исследование через влагалище позволяет установить болезненность при надавливании на шейку матки, иногда — нависание сводов влагалища. При ректальном исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки в результате скопления крови в малом тазе. Разрыв яичника дает клиническую картину, сходную с нарушенной внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалища получают малоизмененную кровь.
Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной колики, которую часто приходится дифференцировать с острым аппендицитом, особенно при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Для почечной колики характерно появление очень интенсивных, периодически усиливающихся, приступообразных болей в поясничной области, иррадиирующих в наружные половые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащенного мочеиспускания. При осмотре больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачива-нии по поясничной области), отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В моче определяют неизмененные эритроциты.
Уточнению диагноза способствуют хромоцистоскопия и проба Лорин — Эпштейна. Хромоцистоскопия при почечной колике позволяет установить задержку выделения окрашенной мочи из устья правого мочеточника, чего не бывает при остром аппендиците. Введение нескольких миллилитров новокаина в правый семенной канатик (проба Лорин — Эпштейна) приводит к быстрому купированию приступа почечной колики.
Мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) иногда дает клиническую картину, сходную с острым аппендицитом. Наблюдают у детей и лиц молодого возраста. Характерна высокая температура тела, указания на перенесенное недавно острое респираторное заболевание. В отличие от острого аппендицита при пальпации живота выявляют болезненность по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки.
Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок, особенно у детей, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Внимательный осмотр больного, данные физикального обследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.
При плевропневмонии имеется кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушивают хрипы, иногда шум трения плевры.
При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота. Напряжение мышц брюшной стенки либо отсутствует, либо очень невелико.
Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают от острого аппендицита схваткообразный характер болей в животе, многократная рвота пищей, понос. Обычно больные указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации живота не удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины. В анализе крови определяют нормальное количество лейкоцитов.
При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шенлейна — Геноха) могут возникать мелкие кровоизлияния под серозными оболочками органов брюшной полости. Это приводит к появлению болей в животе, которые не имеют четкой локализации. Наибольшие геморрагии обычно видны на коже туловища и конечностей.
Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.
источник
Распознавание острого холецистита при типичном клиническом течении и своевременной госпитализации не представляет больших сложностей. Диагностика становится затруднительной при атипичном течении, когда нет соответствия между патоморфологическими изменениями и их клиническими проявлениями, а также при осложненных формах. Диагностические ошибки встречаются в 10-15 % случаев. При этом наиболее часто встречающимися ошибочными диагнозами являются острый аппендицит, острый панкреатит, перфорация гастродуоденальных язв, острая кишечная непроходимость, правосторонний пиелонефрит или паранефрит, правосторонняя нижнедолевая пневмония.
— Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым аппендицитом.
Дифференциальный диагноз острого холецистита с острым аппендицитом нередко представляет собой трудную задачу. Это бывает при низком расположении желчного пузыря, когда он спускается вплоть до правой подвздошной области и воспаление его симулирует острый аппендицит. И, наоборот, при высоком подпеченочном расположении червеобразного отростка, его воспаление клинически мало отличается от острого холецистита. Для того чтобы отличить эти два заболевания следует учитывать детали анамнеза. Больные острым холециститом часто отмечают, что боли в правом подреберье были и раньше, как правило, они возникали после приема жирной и острой пищи.
Боли при остром холецистите более интенсивные с характерной иррадиацией в правое плечо, лопатку и надключичную область. Симптомы интоксикации и общее проявление воспаления при остром холецистите более выражены, чем при остром аппендиците. При пальпации живота имеется возможность более четко выявить локализацию болезненности и напряжения брюшной стенки, характерную для каждого из заболеваний. Большое значение при этом имеет обнаруженный увеличенный желчный пузырь. При остром холецистите не определяются аппендикулярные симптомы. Выполненное ультразвуковое исследование позволяет обнаружить признаки острого холецистита и его осложнений. В наиболее сложных диагностических ситуациях диагностическая лапароскопия позволяет разрешить все сомнения.
— Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым панкреатитом
Много общего имеется в клинической картине острого холецистита и острого панкреатита, тем более, что возможно сочетание этих заболеваний. При обоих заболеваниях начало связывают с погрешностями в диете, имеются боли в эпигастрии, повторная рвота. Отличительными особенностями острого панкреатита является опоясывающий характер болей. При пальпации наибольшая болезненность в эпигастральной области, в правом подреберье она менее выражена, чем при остром холецистите, не выявляется увеличение желчного пузыря. Для острого панкреатита характерны повышение содержания в плазме крови ферментов поджелудочной железы, прежде всего, амилазы, а также диастазурия. Большое значение в дифференциальном диагнозе имеют УЗИ и диагностическая лапароскопия. Последняя в трудных диагностических ситуациях имеет решающее значение. Кроме того, она позволяет при подтверждении того или иного диагноза решить задачу лечения, выполнив адекватную операцию.
В связи с тем, что при остром холецистите иногда очень выражены расстройства желудочно-кишечного тракта — многократная рвота, вздутие живота, парез кишечника с задержкой газов и стула — приходится проводить дифференциальный диагноз с острой кишечной непроходимостью. Помогает в дифференциальном диагнозе то, что при острой кишечной непроходимости боли чаще носят схваткообразный характер. Такие клинические симптомы, как «шум плеска», резонирующая перистальтика, положительный симптом Валя и другие специфические признаки острой кишечной непроходимости также способствуют постановке правильного диагноза. Решающее значение имеет обзорная рентгенография брюшной полости, выявляющая чаши Клойбера.
— Дифференциальная диагностика острого холецистита с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки
При атипичном течении перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, когда перфоративное отверстие оказывается прикрытым, клиническая картина может напоминать таковую при остром холецистите. В этих случаях следует учитывать характерные для того и другого заболевания анамнестические данные. Для перфоративной язвы не характерна рвота, общие признаки воспаления в начале заболевания. Существенную помощь в диагностике оказывает рентгенологическое исследование, выявляющее при перфорации свободный газ в брюшной полости.
— Дифференциальная диагностика острого холецистита с воспалительными заболеваниями почек
Клиническую картину острого холецистита могут симулировать правосторонняя почечная колика или воспалительные заболевания почек (пиелонефрит, паранефрит). Боли в поясничной области, характерные для этих заболеваний, могут иррадиировать в правое подреберье. Может определяться болезненность при пальпации живота в правом подреберье и справа от пупка. Для острых заболеваний правой почки характерна болезненность при поколачивании по поясничной области справа, положительный симптом Пастернацкого. При обследовании больного следует уделить внимание анамнестическим данным о наличии урологических заболеваний, анализу мочи, позволяющему выявить гематурию или изменения, характерные для воспаления (белок, лейкоцитурию). В ряде случаев полезно выполнить экскреторную урографию, ультразвуковое сканирование, хромоцистоскопию.[5]
— Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым вирусным гепатитом.
Острый вирусный гепатит может сопровождаться болями в правом подреберье. В отличие от острого холецистита при этом заболевании можно выявить продромальный период, важные эпидемиологические данные (контакт с больными гепатитом, переливание крови, введение биопрепаратов). При обследовании больного гепатитом не обнаруживаются, как правило, увеличенный желчный пузырь, инфильтрат в правом подреберье, перитонеальные явления. Существенное значение при подозрении на гепатит имеет исследование содержания печеночных ферментов в плазме крови.
Для вирусного гепатита характерно устойчивое повышение уровня трансаминаз. Хотя эти печеночные энзимы могут повышаться и при остром холецистите, через 24-48 часов их концентрация приходит к нормальному уровню и их величины за редким исключением достигают такого уровня, как при гепатите.[5]
— Дифференциальная диагностика острого холецистита с невирусным гепатитом.
Обострение хронического невирусного гепатита у алкоголиков клинически бывает трудно отличить от острого холецистита. При этом также бывают выраженные боли и болезненность при пальпации в правом подреберье. При изучении анамнеза удается выявить факт злоупотребления алкоголем. Местные и общие признаки воспаления не очень ярко проявляются. Часто обнаруживается гепатомегалия. Лейкоцитоз периферической крови и трансаминазы плазмы обычно на нормальном уровне или слегка повышены. Важные признаки дегенеративных и воспалительных изменений в печени выявляются при ультразвуковом исследовании. Особенно точно диагноз может быть установлен при биопсии печени под контролем УЗИ. В трудных диагностических случаях следует прибегнуть к диагностической лапароскопии. [5]
— Дифференциальная диагностика острого холецистита с острой правосторонней пневмонией и плевритом.
Острая правосторонняя пневмония и плеврит характеризуются кашлем, болями в грудной клетке, связанными с дыхательными движениями. В дифференциальном диагнозе помогают данные аускультации и перкуссии грудной клетки. При этом выявляются характерные для пневмонии и плеврита ослабление дыхания, хрипы, притупление перкуторного тона. Рентгенография грудной клетки выявит инфильтрацию легочной ткани, наличие жидкости в плевральной полости.[5]
— Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым инфарктом миокарда.
Дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда проводится на основании клинических и электрокардиографических данных. В отличии от острого холецистита, боли при остром инфаркте миокарде локализуются за грудиной и в левой половине грудной клетки, сопровождаются нарушением гемодинамики. При этом не характерны общие и местные признаки воспаления. Решающее значение имеют изменения на ЭКГ в динамике. [5]
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
источник
ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА в отличие от острого холецистита характеризуется острым приступом болей в поясничной области с иррадиацией в паховую, бедро и дизурическими расстройствами. Температура остаётся в пределах нормы, отсутствует лейкоцитоз. Изменения со стороны брюшной полости при почечной колике наблюдаются редко. В тяжелых случаях почечной колики, особенно при камнях мочеточника, могут появиться вздутие живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и повторные рвоты. В отличие от острого холецистита наблюдается положительный симптом Пастернацкого и отсутствуют симптомы раздражения брюшины.
При исследовании мочи находят эритроциты, лейкоциты, соли.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ при высокой локализации отростка может симулировать холецистит.
В отличие от острого аппендицита острый холецистит протекает с повторными рвотами желчью, характерной иррадиацией болей в область правой лопатки и плеча, правую надключичную область.
Диагноз облегчается при наличии в анамнезе больного указаний на холецистит или желчнокаменную болезнь. Острый аппендицит обычно характеризуется более тяжелым течением с быстрым развитием разлитого гнойного перитонита. Симптомы острого аппендицита. Нередко правильный диагноз ставят во время операции.
ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И 12-ТИПЕСТНОЙ КИШКИ (главным образом прикрытые формы перфорации). Можно неправильно диагностировать как острый холецистит. Поэтому необходимо тщательно изучать анамнез у больных. Для острого холецистита, в отличие от перфоративной язвы, характерно отсутствие язвенного анамнеза, наличие указаний на ранее перенесённые приступы желчнокаменной болезни.
Острый холецистит протекает с повторными рвотами, характерной иррадиацией болей, повышенной температурой и лейкоцитозом, что не характерно для перфорации язвы (триада симптомов).
Прикрытые перфорации протекают с острым началом и выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки в первые часы после начала заболевания; нередко отмечаются локальные боли в правой подвздошной области вследствие затекания содержимого желудка и 12-ти перстной кишки, что не характерно для острого холецистита. Рентгенологическое исследование, ЭГДС, лапароскопия.
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ в отличие от воспаления желчного пузыря протекает с быстро нарастающими симптомами интоксикации, тахикардией и парезом кишечника. Характерны боли в эпигастрии опоясывающего характера, сопровождающиеся частыми, иногда неукротимыми рвотами.
Диагноз облегчается при наличии повышенного содержания диастазы в моче и крови и гипергликемии, характерной для острого панкреатита. Симптомы панкреатита.
Дифференциальная диагностика представляет большие трудности (теория «единого канала»).
ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ протекает с нормальной температурой, состояние больных удовлетворительное, отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Анализ крови и мочи без изменений.
ЖЕЛЧНАЯ КОЛИКА в отличие от острого холецистита характеризуется острым приступом болей, без повышения температуры и лейкоцитоза. После приступа у больных обычно отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, типичные для острого холецистита. Следует помнить о том, что после приступа желчной колики может развиться тяжелый острый холецистит, и, следовательно, понадобится хирургическое лечение.
В этих случаях после приступа желчной колики боли в правом подреберье остаются и состояние больных ухудшается. Отмечается повышение температуры, лейкоцитоз, напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность при пальпации в области правого подреберья.
ИНФАРКТ МИОКАРДА. Сердечная патология носит рефлекторный характер, и после излечения холецистита исчезает. Боли в области сердца при холецистите носят название холецистокардиального синдрома Боткина.
Дифференциальный диагноз между инфарктом миокарда и холециститом оказывается непростой задачей, когда наряду с симптомами острого холецистита имеются симптомы поражения сердечной мышцы и данные ЭКГ не позволяют исключить инфаркт. Большое значение имеет УЗИ и диагностическая лапароскопия, которая требует специального анестезиологического обеспечения и строго контролируемого пневмоперитонеума, чтобы ещё больше не затруднить работу сердца.
При наличии у больного холецистита, осложнённого желтухой, необходимо провести дифференциальную диагностику желтухи, которая характеризуется повышением уровня билирубина в крови. Выделяют три основных типа желтухи.
Гемолитическая (надпеченочная) желтуха возникает в результате интенсивного распада эритроцитов и чрезмерной выработки непрямого билирубина. Причина – гемолитическая анемия, связанная с гиперфункцией селезёнки при первичном и вторичном гиперспленизме. При этом печень не в состоянии пропустить большое количество билирубина через печеночную клетку (непрямой билирубин). Кожные покровы лимонно-желтого цвета, кожного зуда нет. Отмечается бледность в сочетании с желтухой. Печень не увеличена. Моча тёмного цвета, кал интенсивно окрашен. Имеется анемия, ретикулоцитоз.
Паренхиматозная (печеночная) желтуха – вирусный гепатит, цирроз печени, отравление некоторыми гепатотропными ядами (тетрахлорэтан, соединения мышьяка, фосфора). Наступает повреждение гепатоцита, уменьшается способность печеночных клеток связывать свободный билирубин и переводить его в прямой. Прямой билирубин лишь частично поступает в желчные капилляры, значительная его часть возвращается в кровь.
Заболевание имеет выраженный продромальный период в виде слабости, отсутствия аппетита, небольшой лихорадки. В правом подреберье имеются боли тупого характера. Печень увеличена и уплотнена. Кожные покровы шафраново-желтого цвета с рубиновым оттенком. В крови повышен уровень прямого и непрямого билирубина, аминотрансфераз, снижается концентрация протромбина. Кал окрашен. Но при тяжелом вирусном гепатите на высоте заболевания при значительном поражении печеночной клетки желчь может не поступать в кишечник, тогда кал будет ахоличным. При паренхиматозной желтухе зуд бывает небольшим.
Для уточнения диагноза УЗИ, лапароскопия.
Механическая желтуха (подпеченочная, обтурационная) развивается вследствие непроходимости желчевыводящих протоков и нарушения пассажа желчи в кишечник. Причина – конкременты в протоке, рак желчного пузыря с переходом на холедох, рак слизистой оболочки самого протока, БДС, головки поджелудочной железы, метастазы опухоли другой локализации в ворота печени или сдавление протоков опухолью желудка.
Редкие причины – рубцовые стриктуры протоков, аскариды в просвете протоков, перихоледохеальный лимфаденит, перевязка протоков во время операции.
Кожа имеет зелено-желтый, иногда желто-серый цвет. Устойчивый кожный зуд. Обтурация протоков приводит к желчной гипертензии, что неблагоприятно влияет на печеночную паренхиму. При присоединении холангита наблюдается лихорадка. Моча больного тёмного цвета, кал ахоличен. В крови – повышение содержания прямого билирубина. УЗИ. ЧПХ.
Осложнения холецистита
ХОЛАНГИТ – острое или хроническое воспаление желчных протоков. Представляет собой грозной осложнение, приводит к тяжелой интоксикации, желтухе, сепсису. Дезинтоксикация. Антибиотикотерапия.
ХОЛЕЦИСТОДУОДЕНАЛЬНЫЙ СВИЩ – приступ разрешается, однако рефлюкс содержимого кишки в желчный пузырь способствует продолжению явлений воспаления стенки пузыря. Камни в кишке – обтурационная кишечная непроходимость.
11. Лечение холецистита (схема)
КОНСЕРВАТИВНОЕ. Госпитализация в хирургическое отделение. Постельный режим. Исключение энтерального питания (минеральная вода). Холод на живот. Промывание желудка холодной водой. Инфузионная терапия. Спазмолитики. Анальгетики. Антигистаминные препараты. Если не снимается боль – промедол. Омнопон и морфин не следует назначать – вызывают спазм сфинктера Одди и Люткенса. Новокаиновая блокада круглой связки печени.
Последовательность развития местных изменений складывается из следующих компонентов:
1) обтурация пузырного протока;
2) резкое нарастание давления в желчном пузыре;
3) стаз в сосудах желчного пузыря;
5) деструкция стенки пузыря;
7) местный и разлитой перитонит.
Осложнённый Неосложнённый Консерв. лечение,
(желчная гипертензия) (простой) обследование
Обтурац. холецистит С гипертензией Плановая операция
Деблокирование Водянка Деструктивный Стеноз БДС Холедо-
желчного пузыря ж. пузыря холецистит литиаз
Плановая операция Группа повыш. Срочная опе- Желтуха Холан-
(ХЭ) риска рация (ХЭ,ЛХЭ,МХЭ) гит
Предоперац. Деблокирование Операции в срочном по-
подготовка пузыря рядке (ХЭ, холедохоли-
Процесс может развиваться в трёх направлениях:
1. Деблокировка пузыря. В этом случае лечение продолжают до полного исчезновения острых явлений, затем больного обследуют для выявления конкрементов, состояния желчного пузыря и т.д.
2. Водянка желчного пузыря – при маловирулентной инфекции или её отсутствии, при сохраненной способности стенки пузыря к дальнейшему растяжению. Боль и перифокальная реакция стихают. На протяжении длительного времени такой пузырь может не беспокоить, однако рано или поздно обострение происходит. Вследствие такой опасности водянка пузыря является прямым показанием к плановой операции.
3. Деструктивный холецистит. Если консервативное лечение не имеет успеха, деблокирования не произошло, а в выключенном желчном пузыре развивается инфекционный процесс, что проявляется повышением температуры тела, лейкоцитозом, появлением симптомов раздражения брюшины, то это означает начало деструктивного холецистита (флегмонозного или гангренозного). Процесс в этом случае становится неуправляемым и диктует принятия самых неотложных мер.
Если в течение 24 – 48 часов при продолжающейся консервативной терапии не происходит деблокирования пузыря, то необходимо констатировать наличие у больного деструктивного холецистита.
Лечение обтурационного холецистита (консервативное и хирурги-ческое).
— экстренная операция – производится немедленно после поступления больного в стационар или после жизненно необходимой кратковременной подготовки, занимающей не более нескольких часов. Показание – перитонит.
— ранняя операция (24–72 часа) – при неэффективности консервативного лечения, а также в случаях холангита, механической желтухи без тенденции к их ликвидации, особенно у больных пожилого и старческого возраста;
— поздняя (плановая) – через 10–15 дней и позже после стихания острого холецистита.
1. Предоперационная подготовка.
3. Доступ. Разрезы Кохера, Федорова, Кера, Рио-Бранко, Срединная лапаротомия.
4. Холецистэктомия. Треугольник Калло. Антеградная и ретроградная ХЭ. Для предотвращения пересечения холедоха ряд правил. Убедиться:
— что пузырный проток является непосредственным продолжением шейки пузыря;
— что перевязку пузырного протока можно произвести под контролем зрения;
— что в лигатуру попадает пузырный проток и только он, а общий желчный просматривается в обе стороны от пузырного;
— перевязку пузырного протока проводить непосредственно у шейки.
Интраоперационная холангиография. ДПП.
— механическая желтуха на момент операции.
— пальпирующиеся в гепатикохоледохе камни.
— наличие дефектов наполнения и отсутствие эвакуации контраста в 12-ти перстную кишку на рентгенограммах.
— желтуха в анамнезе и на момент поступления.
— широкий пузырный проток и мелкие конкременты в желчном пузыре.
— широкие внепеченочные желчные протоки.
— сужение терминального отдела холедоха с нарушением эвакуации контраста на рентгенограммах.
Наружное дренирование протоков.
Обеспечивает наружное отведение желчи, нивелирует неблагоприятное воздействие послеоперационной желчной гипертензии, позволяет выполнить холефистулографию по показаниям.
Дренаж по Вишневскому. Недостаток – ненадёжная фиксация в протоке, в некоторых случаях раннее отхождение.
Дата добавления: 2017-01-28 ; просмотров: 4176 | Нарушение авторских прав
источник
В типичных случаях поставить диагноз острого аппендицита достаточно просто, поэтому нет никакой необходимости прибегать к специальным инструментальным методам исследования. В начальной стадии заболевания, когда диагноз острого аппендицита вызывает сомнения, отсутствуют признаки деструктивного процесса и перитонита, допустимо динамическое наблюдение за больным до появления чётких проявлений заболевания. В этот период могут быть проведены специальные исследования, облегчающие дифференциальную диагностику: хромоцистоскопия и/или экскреторная урография, лапароскопия, ультразвуковое сканирование брюшной полости. Эти методы в большей степени необходимы для исключения иных, нежели острый аппендицит, причин появления болей в правой подвздошной области.
Ультразвуковое сканирование наиболее значимо, поскольку помимо исключения патологических изменений правой почки и мочеточника, жёлчного пузыря и жёлчных протоков, поджелудочной железы, матки и её придатков позволяет обнаружить в брюшной полости свободную жидкость (экссудат), а иногда и увеличенный червеобразный отросток.
Лапароскопия не только предотвращает выполнение напрасных аппендэктомий, надёжно исключая аппендицит, но и позволяет выполнить оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита менее травматичным непрямым эндоскопическим способом.
Острый аппендицит в связи чрезвычайной вариабельностью расположения червеобразного отростка и нередким отсутствием специфической симптоматики приходится дифференцировать почти со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Острый гастроэнтерит в отличие от острого аппендицита начинается с довольно сильных схваткообразных болей в верхних и средних отделах живота. При расспросе больного почти всегда удаётся выявить провоцирующий фактор в виде изменения диеты. Почти одновременно со схваткообразными болями возникает многократная рвота вначале съеденной пищей, а затем жёлчью. При значительном поражении слизистой оболочки желудка в рвотных массах может быть примесь крови. Через несколько часов на фоне схваткообразных болей нередко появляется частый жидкий стул.
При объективном исследовании живота обращает на себя внимание отсутствие локализованной болезненности, симптомов раздражения брюшины и симптомов, характерных для острого аппендицита: Ровсинга, Ситковского, Образцова и др. При аускультации живота выслушивают усиленную перистальтику. Пальцевое ректальное исследование выявляет наличие жидкого кала с примесью слизи, отсутствие нависания и болезненности передней стенки прямой кишки. Температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная. Лейкоцитоз умеренный, палочкоядерный сдвиг отсутствует или выражен незначительно.
Острый панкреатит в отличие от острого аппендицита начинается с резких болей, чаще опоясывающего характера, в верхних отделах живота. Боли нередко иррадиируют в спину и сопровождаются многократной рвотой жёлчью, не приносящей облегчения.
В начальной стадии острого панкреатита больные ведут себя беспокойно, затем по мере нарастания интоксикации они становятся вялыми, адинамичными; при бурно прогрессирующем заболевании может быть коллапс. Кожный покров бледный, иногда выявляют акроцианоз, пульс значительно учащён, а температура по крайней мере в течение первых часов заболевания остаётся нормальной.
При объективном исследовании обращает на себя внимание несоответствие между тяжестью общего состояния больного и относительно невыраженной болезненностью в эпигастральной области. В правой подвздошной области болезненность чаще всего отсутствует вообще. Лишь в поздних стадиях острого панкреатита по мере распространения выпота из сальниковой сумки и правого подреберья в сторону правого бокового канала и подвздошной области могут появиться симптомы, симулирующие острый аппендицит. Между тем и в этом случае анамнез заболевания, наличие максимальной болезненности в эпигастральной области и характерных для острого панкреатита симптомов (отсутствие пульсации брюшной аорты в эпигастрии, наличие болезненной резистентности брюшной стенки несколько выше пупка и болезненности в левом рёберно-позвоночном углу) способствуют установлению истинного диагноза.
В трудных случаях дифференциальной диагностики большим подспорьем служит лабораторная оценка содержания амилазы (диастазы) в крови и моче. В частности, если содержание амилазы в моче превышает 128 ед. (по Вольгемуту), то при сомнении в диагнозе этот факт свидетельствует скорее в пользу острого панкреатита. Большое значение имеют УЗИ и лапароскопия, которые выявляют специфичные для панкреатита признаки.
Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки имеет настолько характерную клинику, что практически трудно принять это осложнение язвенной болезни за острый аппендицит. Наличие классической триады (желудочный анамнез, «кинжальная» боль в эпигастральной области, распространённое мышечное напряжение), как правило, позволяет сразу же установить точный диагноз. Кроме того, при прободении язвы очень редко бывает рвота и часто выявляют исчезновение печёночной «тупости» — симптом, патогномоничный для прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
Диагностические сомнения возникают в случаях прикрытого прободения язвы, когда попавшее в брюшную полость содержимое желудка и появившийся выпот постепенно опускаются в правую подвздошную ямку, где и задерживаются. Соответственно этому смещаются и боли: они стихают в эпигастральной области после прикрытия прободения и, наоборот, возникают в правой подвздошной области по мере проникновения в неё желудочного содержимого. Подобный ложный симптом Кохера-Волковича может способствовать неверному заключению о наличии острого аппендицита и повлечь за собой ошибку в хирургической тактике. Она тем более возможна, что при описанной ситуации в правой подвздошной области отчётливо определяют мышечное напряжение и другие симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Воскресенского и др.
Исходя из этого в данном случае чрезвычайно важна оценка ближайшего и отдалённого анамнеза заболевания. Длительно существующий желудочный дискомфорт или прямые указания на предшествующую язвенную болезнь, начало острого заболевания не с тупых, а с очень резких болей в эпигастральной области, отсутствие рвоты свидетельствуют не в пользу острого аппендицита. Сомнения могут быть полностью разрешены при перкуторном или рентгенологическом выявлении свободного газа в брюшной полости. К сожалению, в ряде случаев прикрытого прободения язвы, симулирующего острый аппендицит, не удаётся избежать диагностической ошибки, и установление истинного диагноза становится возможным только во время операции.
Острый холецистит в отличие от острого аппендицита начинается чаще всего не с тупых, а с очень острых болей в правом подреберье с типичной иррадиацией в правое плечо и лопатку. Жёлчная (печёночная) колика, с которой чаще всего начинается острый холецистит, сопровождается нередко многократной рвотой пищей и жёлчью.
При расспросе больного, как правило, выясняют, что подобные приступы болей бывали неоднократно, их появление было связано с изменением обычной диеты: приёмом большого количества жирной пищи, копчёностей, алкоголя. Иногда в анамнезе удаётся установить наличие преходящей желтухи, возникавшей вскоре после приступа болей. Эти анамнестические указания свидетельствуют в пользу острого холецистита.
При обследовании живота следует учитывать, что в случае высокого положения червеобразного отростка максимальная болезненность и напряжение мышц локализуются в латеральных отделах правого подреберья, в то время как при холецистите эти признаки выявляют медиальнее. При остром холецистите нередко удаётся также прощупать увеличенный и резко болезненный жёлчный пузырь.
Температура тела при остром холецистите значительно выше, чем при аппендиците во всех стадиях заболевания, хотя в целом деструктивный процесс при остром холецистите развивается более медленно, чем при аппендиците. Существенной разницы в динамике количества лейкоцитов и в том и в другом случае, как правило, нет.
Ценную информацию можно получить при УЗИ. Оно позволяет чётко визуализировать жёлчный пузырь, обнаружить типичные для его воспаления признаки (увеличение объёма пузыря, толщины его стенок, слоистость стенок и т.д.). В то же время надежды на ультразвуковую верификацию диагноза острого аппендицита неоправданно преувеличены, хотя это иногда не удаётся.
Правосторонняя почечная колика, как правило, начинается не с тупых, а с чрезвычайно острых болей в правой поясничной или правой подвздошной области. Нередко на фоне болей возникает рвота, которая носит рефлекторный характер. Боли в типичных случаях иррадиируют в правое бедро, промежность, половые органы и сопровождаются дизурическими расстройствами в виде учащённого и болезненного мочеиспускания. Необходимо отметить, что дизурические явления могут быть и при остром аппендиците, если воспалённый червеобразный отросток находится в тесном соседстве с правой почкой, мочеточником или мочевым пузырём, однако в этом случае они менее выражены. При дифференциальной диагностике чрезвычайно важная роль принадлежит анамнезу: как известно, при аппендиците никогда не бывает очень сильных приступообразных болей с описанной выше иррадиацией. Кроме того, несмотря на сильные субъективные болевые ощущения во время физикального обследования больного с почечной коликой не удаётся выявить ни интенсивной болезненности в животе, ни симптомов раздражения брюшины.
Сомнения могут разрешить лабораторное исследование мочи и, по возможности, срочная экстренная урография или хромоцистоскопия. Иногда даже макроскопически удаётся отметить интенсивно-красную окраску мочи (макрогематурия), не говоря уже о том, что при микроскопии мочевого осадка почти всегда обнаруживают избыточное содержание свежих эритроцитов (микрогематурия). Обнаружение нарушения пассажа мочи по одному из мочеточников, установленное путём урографии или хромоцистоскопии, при наличии описанного выше болевого синдрома служит патогномоничным признаком почечной колики. Иногда разрешить диагностические сомнения помогает и обычная обзорная рентгенография мочевых путей, при которой удаётся заметить тень рентгеноконтрастного конкремента. Определённую ясность вносит УЗИ, обнаруживающее у ряда больных конкременты в проекции правого мочеточника, увеличение размеров правой почки.
Правосторонний пиелит (пиелонефрит) в отношении дифференциальной диагностики с острым аппендицитом представляет собой более трудную задачу, чем почечная колика. Заболевание, как правило, начинается подостро с тупых распирающих болей в пояснично-подвздошной или мезогастральной области. Рвота и дизурия в начале заболевания нередко отсутствуют. Лишь спустя 1-2 дня резко (до 39 °С и выше) повышается температура тела. Разумеется, и в этом случае важную роль играет анамнез заболевания, поскольку пиелит чаще всего — следствие нарушенного мочеотделения в результате мочекаменной болезни, беременности, аденомы простаты и др.
Даже при наличии явных признаков гнойной интоксикации не удастся выявить резкой болезненности при пальпации живота и симптомов раздражения брюшины. Вместе с тем необходимо отметить, что при пиелите нередко определяют болезненность в мезогастральной области, подвздошной области и положительный симптом Образцова.
Как и при почечной колике, важную роль в дифференциальной диагностике пиелита с острым аппендицитом играет исследование мочи, которое позволяет выявить пиурию. Обзорная и контрастная урография при пиелите имеют меньшее значение, чем при почечной колике, хотя и выявляют нередко имеющуюся у больного одно- или двустороннюю пиелоэктазию, что также можно установить при УЗИ.
Прерванная внематочная беременность и апоплексия правого яичника могут в ряде случаев имитировать клиническую картину острого аппендицита. От острого аппендицита их отличают внезапное возникновение резких болей в нижних отделах живота, признаки кровопотери: головокружение, слабость, бледность кожного покрова, тахикардия. Анамнестически возникновение заболевания сопряжено с задержкой менструации (внематочная беременность) или с серединой менструального цикла (апоплексия). Гипертермия и лейкоцитоз отсутствуют, выявляют анемию. При пальпации живота напряжение мышц передней брюшной стенки не выявляют, однако отдёргивание руки сопровождается усилением болей — симптом Куленкампфа.
Острый аднексит — воспалительное поражение придатков матки, симптоматически схожее с острым аппендицитом. От острого аппендицита его отличает отсутствие симптома Кохера-Волковича, наличие выделений из половых путей, часто высокая температура. Обращает на себя внимание несоответствие достаточно выраженных признаков интоксикации минимальным проявлениям со стороны живота. Как правило, симптом Щёткина-Блюмберга отрицателен. Существенную помощь в диагностике оказывает вагинальное исследование, при котором удаётся обнаружить увеличенные и болезненные придатки, болезненность при тракции шейки матки. Большое значение для выявления заболеваний женской половой сферы имеют УЗИ и лапароскопия.
Клинические проявления других острых, но редко встречающихся заболеваний органов брюшной полости: терминальный илеит (болезнь Крона) в своей начальной стадии, воспаление меккелева дивертикула и другие не имеют сколько-нибудь характерных отличий от признаков острого аппендицита, поэтому правильный диагноз чаще всего устанавливают только во время операции.
Большим подспорьем в затруднительных случаях дифференциального диагноза при острой патологии органов брюшной полости служит лапароскопия, которая получает всё большее распространение в хирургических стационарах. Лапароскопическое исследование следует проводить с таким расчётом, чтобы в случае необходимости можно было тотчас же приступить к экстренной операции, в том числе к лапароскопической аппендэктомии. С этой же точки зрения лапароскопию целесообразно проводить под общей анестезией.
Чаще всего необходимо привлечение гинеколога и уролога для исключения заболеваний женских внутренних половых органов, мочекаменной болезни, пиелонефрита.
источник
Острый холецистит по клинической картине и течению имеет много общего с острым аппендицитом, поэтому в распознавании этих болезненных процессов легко сделать ошибку. Действительно, оба заболевания начинаются внезапно и остро, оба дают боли, оба сопровождаются повышенной температурой, общими расстройствами и признаками раздражения брюшины.
Дифференциальная диагностика острого холецистита и острого аппендицита основывается на различном характере болей при них. При первом заболевании боли бывают в правом подреберье и иррадиируют в правую лопатку и правое плечо, при втором — боли локализуются в правой подвздошной области и не имеют иррадиации. При остром холецистите появляется болезненность, напряжение брюшных мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье; при остром аппендиците те же признаки локализуются в правой подвздошной области.
При атипическом расположении червеобразного отростка или опущении желчного пузыря соответственно изменяется и расположение болей, болезненности и напряжения брюшных мышц. Так, при смещении червеобразного отростка кверху бывает трудно отличить его воспаление от воспаления желчного пузыря. Наоборот, у старых людей (с дряблой брюшной стенкой, опущенной печенью и смещенным вниз желчным пузырем) соответственно перемещается и локализация всех местных признаков острого холецистита, совпадая с такими же признаками при остром аппендиците. Если напряжение брюшных мышц не очень велико, то следует осторожно и внимательно произвести пальпацию и проследить край печени, выступающий из-под реберной дуги. Иногда удается прощупать увеличенный и смещенный книзу желчный пузырь. Такая находка значительно облегчает диагноз и позволяет отказаться от предположения об остром аппендиците.
Если внимательное обследование больного и непродолжительное наблюдение не дают возможности отличить острый аппендицит от острого холецистита или наоборот, то лучше прибегнуть к оперативному пособию. Такая тактика таит в себе меньше опасностей, чем длительное выжидание, разъясняющее диагноз ценой прогрессирования воспалительного процесса. Соображения о неполном совпадении показаний к операции при остром холецистите и остром аппендиците должны быть в подобных случаях оставлены. Чем труднее дифференциальная диагностика острого аппендицита и острого холецистита, Тем ближе сходятся показания к оперативному лечению этих заболеваний.
Желчнокаменная болезнь, даже не осложненная воспалением желчного пузыря, но вызвавшая печеночную колику, часто симулирует острый аппендицит. Два симптома, свойственных как желчнокаменной болезни, так и острому аппендициту, могут повести к диагностической ошибке. Речь идет о рефлекторном напряжении брюшных мышц и болях. Однако боли при печеночной колике гораздо мучительнее, чем при остром аппендиците. Им свойственна иррадиация в правую лопатку и правое плечо, чего никогда не бывает при воспалении червеобразного отростка.
Напряжение брюшных мышц при желчнокаменной болезни бывает обусловлено наличием в желчных путях камня. В этих случаях инфекционного раздражения брюшины нет. Поэтому печеночная колика на почве желчнокаменной болезни, не осложненной острым холециститом, не вызывает ни повышения температуры, ни интоксикации, ни лейкоцитоза, ни сдвига лейкоцитарной формулы влево и не сопровождается признаками местного перитонита. Эти детали клинической картины помогают отвергнуть предположения об остром аппендиците.
Нередко печеночная колика сопровождается механической желтухой. В таких случаях диагноз острого аппендицита отпадает.
источник
Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит: причины возникновения, клинические проявления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.
ТЕМА: СИНДРОМ «ОСТРОГО ЖИВОТА»: ОСТРЫЙ АППЕДИЦИТ, ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ.
2. Особенности исследования пациента с подозрением на «острый живот».
3. Тактика медицинской сестры при оказании неотложной помощи пациентам с подозрением на «Острый живот».
4. Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит: причины возникновения, клинические проявления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.
Понятие «острый живот».
Острый живот — это симптомокомплекс, вызванный раздражением или воспалением брюшины.
Причины: травматическое повреждение органов, острый воспалительный процесс, прободение полого органа, воспаление брюшины.
1. Острые воспалительные процессы в червеобразном отростке, желчном пузыре, поджелудочной железе.
2. Перфорации полого органа.
3. Внутренние кровотечения в брюшную полость и забрюшинное пространство (например, разрыв маточной трубы при трубной беременности или травматические разрывы селезенки и др.).
4. Непроходимость кишечника.
5. Острые нарушения кровообращения, приводящие к инфаркту кишки.
6. Острые воспалительные процессы внутренних половых органов (острый аднексит, перекрут ножки опухоли или кисты яичника и др.).
Клиническая симптоматика. Ведущим симптомом является боль, локализованная или распространяющаяся по всему животу, как правило, усиливающаяся при движениях. При обширных и тяжелых поражениях, обусловивших возникновение «острого живота», например травматических разрывах органов брюшной полости, болевой синдром резко выражен и может сопровождаться развитием шока.
Рвота может возникать в первые часы и даже минуты заболевания. Иногда наблюдается упорная мучительная икота, что обычно связано с раздражением диафрагмального нерва.
Задержка стула и газов связана с механической или динамической непроходимостью кишечника. Реже бывает жидкий стул (в начале заболевания при инвагинации кишки, остром аппендиците с тазовым расположением отростка). Важным симптомом является изменение характера кала.
Лечебная тактика.
Характер лечебных мероприятий зависит, прежде всего, от основного заболевания. До постановки окончательного диагноза, решения вопроса о необходимости экстренной операции запрещен прием жидкости и пищи, следует воздержаться от применения анальгезирующих, снотворных средств, слабительных средств, клизм.
При некоторых воспалительных процессах, не угрожающих развитием перитонита, проводят комплексное консервативное лечение, однако в большинстве случаев О. ж. (перитонит, перфорация полых органов, механическая непроходимость кишечника и др.) необходимо экстренное оперативное вмешательство.
Особенности исследования пациента с подозрением на «Острый живот».
Общеклинический анализ крови: повышение количества лейкоцитов свидетельствует о воспалении; низкое гематокритное число предполагает наличие острой кровопотери; повышение концентрации сывороточной амилазы и липазы специфично для острого панкреатита; повышение концентрации печеночных ферментов свидетельствует о наличии заболеваний печени или желчевыводящей системы.
Признаки пиурии в общем анализе мочи свидетельствуют о наличии инфекции мочевыводящих путей, однако пиурия может наблюдаться и при нефролитиазе.
Биохимический анализ крови.
Тест на наличие беременности у всех женщин детородного возраста.
Исследование кала на скрытую кровь.
ЭКГ выполняют у пациентов с подозрением на инфаркт миокарда.
Обзорная рентгенография органов брюшной
Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости
Компьютерная томография брюшной полости
Тактика медицинской сестры при оказании неотложной помощи пациентам с подозрением на «Острый живот».
При подозрении на острый живот необходима немедленная госпитализация больного в хирургический стационар. Запрещается введение анальгетических средств, которые могут способствовать мнимому улучшению самочувствия больного и тем самым затруднить диагностику.
Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит: причины возникновения, клинические проявления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.
Аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка — самое распространенное острое хирургическое заболевание органов брюшной полости.
1) аллергический компонент — пищевая аллергия, глистная инвазия;
2) болезни желудка, кишечника, желчного пузыря;
3) инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни.
1) простой (катаральный) аппендицит;
2) деструктивный аппендицит:
б) гангренозная форма (без перфорации отростка; с перфорацией отростка).
Клиника. Заболевание начинается остро. В начале, появляются симптомы, характерны для многих острых заболеваний органов брюшной полости:
— острая боль в эпигастрии или по всему животу, реже в правой подвздошной области;
— живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;
По мере нарастания процесса становятся характерны такие симптомы, как:
— остро возникшая боль в животе переместилась в правую подвздошную область;
— умеренная тахикардия до 90-100 ударов в минуту;
— живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;
— характерные положительные симптомы:
1) симптом Щеткина-Блюмберга – при медленном надавливании брюшной стенки и быстром отнятии – резкая болезненность;
2) симптом Воскресенского – усиление болей в правой подвздошной области при скользящей пальпации (симптом «рубашки»);
3) симптом Бартомье – пальпация на левом боку вызывает более резкую болезненность;
4) симптом Ситковского – усиление болей при повороте на левый бок
5) симптом Розвинга – при толчкообразной пальпации в левой подвздошной области — боль в правой и др.;
— температура тела субфебрильная;
— в крови умеренный лейкоцитоз (9-12 тыс.) без сдвига формулы влево.
Когда воспалительные изменения выходят за пределы отростка, терминальный период, появляются:
— упорно держащаяся или нарастающая боль в правой половине живота, либо стихание, либо внезапное усиление боли;
— тахикардия (100 ударов в минуту и чаще);
— резкая болезненность и напряженность мышц брюшной стенки в правой половине живота — главный перитонеальный симптом;
— перистальтика резко угнетена или отсутствует;
— напряжение и резкая болезненность тазовой брюшины;
— температура тела 38 °С и выше;
— в крови гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Лечение: оперативное. Постельный режим, антибиотики, холод на живот.
Чаще других заболеваний аппендицит осложняется перитонитом.
Перитонит — острое или хроническое воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами заболевания, серьезными нарушениями функций важнейших органов и систем организма. Под термином «перитонит» понимают острый разлитой процесс, вызванный микробной флорой.
По характеру проникновения микрофлоры в брюшную полость различают:
1) первичные перитониты — микрофлора попадает в брюшную полость гематогенным, лимфогенным путем или через маточные трубы. Встречаются редко;
2) вторичные перитониты — обусловлены проникновением микрофлоры из воспалительно измененных органов брюшной полости, при перфорации полых органов, проникающих ранениях живота и при несостоятельности швов анастомозов. Встречаются в подавляющем большинстве случаев.
По характеру клинического течения различают:
1) острый перитонит — наиболее частая форма;
По этиологическому фактору:
1) перитониты, вызванные микрофлорой желудочно-кишечного тракта — кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками, энтерококками, анаэробами и др. При этом из перитонеального экссудата высевают смешанную микрофлору;
2) перитониты, вызванные микофлорой, не имеющей отношения к желудочно-кишечному тракту, — гонококками, пневмококками и др. При этом высевается монокультура;
3) асептические (абактериальные) перитониты, вызванные попаданием в брюшную полость различных агрессивных агентов неинфекционного происхождения — крови, мочи, желчи, панкреатического сока.
По характеру выпота в брюшной полости:
По распространенности воспалительного процесса на поверхности брюшины:
1) отграниченный перитонит (абсцесс) — четко отграничен от остальных отделов брюшной полости спайками, фибринозными налетами, большим сальником и другими органами брюшной полости. Наиболее часто встречаются периаппендикулярные, поддиафрагмальные, подпеченочные, межкишечные и тазовые абсцессы;
2) диффузный разлитой перитонит — поражает большую или меньшую площадь брюшины без четких анатомических границ и тенденции к отграничению:
а) местный диффузный перитонит — локализован в непосредственной близости от источника инфекции и занимает только одну анатомическую область живота;
б) распространенный диффузный перитонит — занимает несколько анатомических областей живота;
в) общий перитонит — поражение всей брюшины;
В хирургической практике чаще всего встречается разлитой острый гнойный перитонит.
В клинике различают 3 стадии:
— реактивная. В первые часы от начала заболевания преобладает болевой синдром. Наблюдаются тошнота, задержка стула и газов. Брюшная стенка становится напряженной, появляются симптомы раздражения брюшины, тахикардия, повышение температуры. Язык становится сухим. Нарастает лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево;
— токсическая, 2-3 дни заболевания. Состояние ухудшается, больной беспокоен, появляются одышка, заостряются черты лица, язык сухой. Появляются признаки пареза кишечника — живот вздут, напряжение брюшной стенки выражено меньше, сохраняются симптомы раздражения брюшины, перестает прослушиваться перистальтика кишечника, наблюдается задержка стула, газов. Рвота усиливается, и рвотные массы приобретают кофейный оттенок. Нарастает лейкоцитоз с резким нейрофильным сдвигом и появлением иных форм. Интоксикация приводит к нарушению функций других органов и в первую очередь к явлению печеночно-почечной недостаточности. Нарастают нарушения электролитного и белкового обмена, усиливается ацидоз. Диурез понижается, в моче появляются белок, цилиндры, эритроциты;
— терминальная. Может протекать различно. В результате лечения к 3-6 дню с момента заболевания наступает отграничение воспалительного процесса с уменьшением интоксикации и улучшением состояния больного.
При прогрессировании процесса на 4-5 день, а иногда и раньше, наступает мнимое улучшение состояния больного. Боли в животе уменьшаются, однако объективные показания свидетельствуют о тяжелой интоксикации. Черты лица заострены, глаза западают, страдальческое лицо, неподвижное положение тела, частая рвота или срыгивание зеленоватой или коричневатой жидкостью. Живот вздут, мягкий, язык сухой, обложен налетом, пульс частый, слабого наполнения, дыхание поверхностное, брюшная стенка в дыхании не участвует. Смерть наступает на 4-7 сутки.
Общие принципы лечения перитонита:
2) санация брюшной полости;
3) адекватное дренирование брюшной полости;
4) адекватная антибиотикотерапия с учетом чувствительности возбудителей;
5) коррекция раствором Рингера, 5%-ным раствором глюкозы;
6) проведение детоксикации путем форсированного диуреза.
7) использование гемо-, плазмо- и лимфосорбции.
Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, сопровождающееся некрозом паренхима железы и жировой ткани, а также обширными кровоизлияниями в поджелудочную железу.
Причины: заболевания желчных путей, желудка, печени, 12-перстной кишки, алкоголь, нарушение кровообращение в поджелудочной железе, нарушение обмена веществ, избыточное питание, травмы живота, отравления. Болеют в основном женщины.
Заболевание начинается внезапно после обильного приема жирной и белковой пищи с алкоголем. Больного беспокоят сильные боли в области эпигастрия опоясывающего характера.
Рвота непрерывная с горечью (желчь).
Попытка принять глоток воды в перерыве между приступами вновь вызывает длительный мучительный приступ рвоты.
Из других менее характерных признаков острого панкреатита отмечаются сухость во рту, язык обложен белым налетом, отрыжка горечью и воздухом, икота.
При осмотре отмечается бледность кожных покровов, цианоз слизистых, повышенная влажность кожного покрова, частый нитевидный пульс, незначительное снижение АД.
При осмотре живота отмечается вздутие в надчревной области, отсутствие перистальтики, при пальпации резкая болезненность в надчревной области, напряжение передней брюшной стенки.
Положительные симптомы Воскресенского, Керте, Мейо-Робсона.
Из лабораторных методов исследования наибольшее значение имеет определение альфа-амилазы в моче и сахара в крови. Показатели этих ферментов резко возрастают. В общем анализе крови — лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Рентгенологически обнаруживают газ в поперечной ободочной кишке. УЗИ уплотненной железы.
Вначале проводят консервативное лечение: покой, холод на эпигастральную область, голод на 5-6 дней, антибиотики в/в введение глюкозо-новокаиновой смеси, глюкозы, контрикала, платифиллина, но-шпа, при гнойных формах панкреатита — оперативное лечение.
Холецистит — острое воспаление желчного пузыря, занимает второе место по частоте встречаемости после острого аппендицита и является одним из наиболее частых осложнений калькулезного холецистита.
Основные причины развития заболевания — наличие микрофлоры в просвете пузыря и нарушение оттока желчи.
Существует следующая классификация острого холецистита:
а) с перфорацией желчного пузыря;
б) без перфорации желчного пузыря.
Флегмонозный холецистит. Боли интенсивнее, чем при катаральном холецистите, увеличиваются при дыхании, кашле, перемене положения тела; тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного. Температура тела фебрильная, тахикардия до 110-120 ударов в минуту. За счет пареза кишечника живот несколько вздут. Правая половина брюшной стенки в дыхании не участвует. Пальпаторно определяются резкая болезненность в правом подреберье, напряжение мышц правой половины брюшной стенки. Нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. Положительный симптом Щеткина, Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.
Гангренозный холецистит, как правило, является продолжением флегмонозной стадии воспаления желчного пузыря. Среди клинических проявлений на первое место выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или разлитого перитонита (особенного при перфорации стенки желчного пузыря). Гангренозный холецистит чаще наблюдается у людей пожилого и старческого возраста. При перфорации пузыря быстро развиваются симптомы разлитого перитонита. Состояние больных тяжелое. Температура тела фебрильная. Тахикардия до 120 ударов в минуту и больше. Дыхание поверхностное, учащенное. Язык сухой. Живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания. Перистальтика кишечника резко угнетена, а при диффузном перитоните отсутствует. Симптомы раздражения брюшины положительны.
В анализах: высокий лейкоцитоз со значительным сдвигом формулы влево, резкое увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, протеинурия и цилиндрурия. У людей пожилого и старческого возраста симптомы заболевания выражены неярко, что в значительной мере затрудняет диагностику.
Согласно современным представлениям острый катаральный холецистит подлежит консервативному лечению.
При остром деструктивном холецистите, осложненном перитонитом, показана вынужденная экстренная операция в ближайшие часы.
Основное хирургическое вмешательство, выполняемое при остром холецистите, — холецистэктомия — удаление желчного пузыря как основного очага воспаления и места образования камней. В редких случаях применяют паллиативную операцию — холецистостомию с удалением камней и инфицированного содержимого.
2. Особенности исследования пациента с подозрением на «острый живот».
3. Тактика медицинской сестры при оказании неотложной помощи пациентам с подозрением на «острый живот».
4. Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит: причины возникновения, клинические проявления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.
Зарянская В. Г., Барыкина Н. В. Сестринское дело в хирургии. Ростов-На-Дону, Изд.: ФЕНИКС, 2009.
источник