Аппендицит диф диагностика с гинекологическими заболеваниями

Дифференциальная диагностика острого аппендицита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, «доско-образным» напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в эпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (исчезновение печеночной тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина — Блюмберга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья. При дифференциальной диагностике не следует придавать слишком большого значения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеет большой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больного без «язвенного» анамнеза (перфорация «немой» язвы). В то же время наличие у больного язвенной болезни не исключает возможность развития у него острого аппендицита.

Острый холецистит отличается от острого аппендицита локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина — Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците. Довольно трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия.

Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. При остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли обычно локализуются в эпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота. Температура тела остается нормальной. Для панкреатита характерно некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическом исследовании видна раздутая газом, паретичная поперечная кишка. Болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу — характерный симптом острого панкреатита. Определение уровня диастазы в моче и крови обычно позволяет уточнить диагноз, его повышение — патогномо-ничный симптом острого панкреатита.

Болезнь Крона (неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошной кишки) и воспаление дивертикула Меккеля могут давать клиническую картину, сходную с острым аппендицитом, так что дифференциальный диагноз этих заболеваний до операции труден. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля. Острую кишечную непроходимость обычно необходимо дифференцировать с острым аппендицитом в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напряжения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации живота определяют малоболезненное подвижное образование — инвагинат. К тому же имеются отчетливые симптомы кишечной непроходимости — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота определяют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью (цвета «малинового желе»).

Острый аднексит может вызывать значительные трудности при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом. Для острого аднексита характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушение менструаций. При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые должны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки. Патологические выделения из половых органов свидетельствуют в пользу острого аднексита.

Нарушенная внематочная беременность имеет ряд признаков, позволяющих отличить ее от острого аппендицита. Уже при расспросе больной можно установить задержку менструации или изменение характера последней менструации (количество излившейся крови, продолжительность менструации), кровянистые выделения из влагалища. Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота, иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочного состояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует.

При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникает слабость, выражена бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можно обнаружить притупление в отлогих отделах живота, снижение в крови уровня гемоглобина и гематокрита.

Исследование через влагалище позволяет установить болезненность при надавливании на шейку матки, иногда — нависание сводов влагалища. При ректальном исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки в результате скопления крови в малом тазе. Разрыв яичника дает клиническую картину, сходную с нарушенной внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалища получают малоизмененную кровь.

Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной колики, которую часто приходится дифференцировать с острым аппендицитом, особенно при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Для почечной колики характерно появление очень интенсивных, периодически усиливающихся, приступообразных болей в поясничной области, иррадиирующих в наружные половые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащенного мочеиспускания. При осмотре больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачива-нии по поясничной области), отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В моче определяют неизмененные эритроциты.

Уточнению диагноза способствуют хромоцистоскопия и проба Лорин — Эпштейна. Хромоцистоскопия при почечной колике позволяет установить задержку выделения окрашенной мочи из устья правого мочеточника, чего не бывает при остром аппендиците. Введение нескольких миллилитров новокаина в правый семенной канатик (проба Лорин — Эпштейна) приводит к быстрому купированию приступа почечной колики.

Мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) иногда дает клиническую картину, сходную с острым аппендицитом. Наблюдают у детей и лиц молодого возраста. Характерна высокая температура тела, указания на перенесенное недавно острое респираторное заболевание. В отличие от острого аппендицита при пальпации живота выявляют болезненность по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки.

Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок, особенно у детей, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Внимательный осмотр больного, данные физикального обследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.

При плевропневмонии имеется кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушивают хрипы, иногда шум трения плевры.

При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота. Напряжение мышц брюшной стенки либо отсутствует, либо очень невелико.

Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают от острого аппендицита схваткообразный характер болей в животе, многократная рвота пищей, понос. Обычно больные указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации живота не удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины. В анализе крови определяют нормальное количество лейкоцитов.

При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шенлейна — Геноха) могут возникать мелкие кровоизлияния под серозными оболочками органов брюшной полости. Это приводит к появлению болей в животе, которые не имеют четкой локализации. Наибольшие геморрагии обычно видны на коже туловища и конечностей.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

источник

Наиболее часто острые заболевания внутренних половых органов приходится дифференцировать от аппендицита, который у женщин встречается чаще, чем у мужчин. По данным Е. Г. Дехтярь (1971), в организме женщины имеется комплекс анатомофизиологических условий способствующих более частому развитию аппендицита и затрудняющих его распознавание. В связи с этим становится понятной необходимость того, чтобы гинеколог к которому обычно прежде всего обращается женщина с жалобами на боли в животе, был хорошо знаком с клиникой острого аппендицита.

Хирурги отмечают, что среди острых заболеваний брюшной полости наибольшее число ошибок совершается именно при остром аппендиците, особенно при ретроцекальном расположении отростка. Часто диагноз острого аппендицита ставят при наличии гинекологического заболевания. Это обусловлено анатомо-физиологической близостью червеобразного отростка и правых придатков матки.

Как известно, при тазовом расположении червеобразный отросток находится в непосредственной близости от правых придатков матки и тесно связан с ними сосудистонервными элементами, вследствие чего подвергается изменениям, связанным с менструальным циклом: периодической гиперемии, механическому давлению со стороны яичника и т. д. Все это может привести к обострению хронического аппендицита.

Клиническая картина при остром аппендиците зависит от возраста больной, расположения отростка, наличия сопутствующих заболеваний и пр.

Острый аппендицит обычно начинается внезапно болями в животе. Нередко боли сопровождаются тошнотой и рвотой, иногда наблюдается задержка стула или понос. Боли обусловлены раздражением нервных окончаний, расположенных в стенке червеобразного отростка и в покрывающей его брюшине, а также в брыжейке. Интенсивность болей различна. Чаще всего они возникают в правой подвздошной области, т. е. локализация их соответствует расположению червеобразного отростка. Однако у многих больных острый аппендицит нередко начинается болями в подложечной области. Е. Г. Дехтярь считает, что у женщин почти всегда боли сначала появляются в подложечной области, а затем локализуются в правой подвздошной области. Возникают напряжение передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина — Блюмберга.

Для диагностики острого аппендицита важны данные первичного осмотра больной, так как часто спустя несколько часов от начала заболевания клинические симптомы изменяются, что значительно затрудняет диагностики (при подозрении на острый аппендицит нельзя назначать слабительные, так как они способствуют усилению воспалительного процесса червеобразного отростка). Имеется большое число симптомов, помогающих установить диагноз осторого аппендицита. О симптоме мышечной защиты было сказано ранее. Болевые симптомы объясняются повышенной чувствительностью брюшины в связи с ее раздражением и воспалением. Симптом Щеткина — Блюмберга появляется уже в первые часы острого аппендици та. Интенсивность его может зависеть от расположении отростка. Симптом Щеткина — Блюмберга — один из нам более часто встречающихся и важных признаков остром аппендицита.

Типичен симптом Ровзинга. Врач левой рукой надавлм вает на брюшную стенку в левой подвздошной области соответственно расположению нисходящей части толстой кишки, а правой — на вышележащий отрезок толстой кишки. При этом возникает боль в правой подвздошной области вследствие перемещения газов в толстой кишке и смещения внутренних органов. Этот симптом при остром аппендиците встречается так же часто, как и симптом Щеткина — Блюмберга.

В положении на левом боку появляются или усиливаются боли в правой подвздошной области, что объясняется смещением слепой кишки и натяжением брыжейки отростка (симптом Ситковского).

Симптом скольжения (симптом Воскресенского) заключается в том, что врач кончиками II, III и IV пальцев правой руки во время выдоха при наиболее расслабленной брюшной стенке производит скользящее быстрое движения от подложечной области косо вниз к правой подвздошной области, умеренно надавливая при этом на живот. Скольжение пальцев производится поверх натянутой рубашки. В момент окончания скольжения отмечается резкое усиление аппендикулярных болей.

С целью выявления симптома Образцова II и III пальцами правой руки слегка придавливают брюшную стенки в правой подвздошной области. При подъеме выпрямленной правой ноги возникает боль в правой подвздошной области.

У гинеколога подозрение на острый аппендицит возникает в тех случаях, когда при бимануальном исследовании патологии со стороны матки и придатков не выявляется

Острый аппендицит приходится дифференцировать от:

нарушенной трубной беременности (трубного аборта),
разрыва и перекрута ножки кисты или опухоли яичника,
острого сальпингоофорита, пиосальпинкса апоплексии яичника.

При тазовом расположении червеобразного отростка аппендицит трудно отличить от пельвиоперитонита генитального происхождения.

Принципиальное значение имеет дифференциальная диагностика болевой формы апоплексии яичника, воспаления придатков матки и острого аппендицита, так как терапия этих заболеваний различна. По мнению Е. Г. Дехтярь, таких больных следует направлять в хирургические отделения. Нельзя забывать, что одновременно могут наблюдаться два заболевания, например острый аппендицит и перекрут ножки опухоли яичника. Описаны также случаи двусторонней апоплексии яичников в сочетании с острым аппендицитом.

Установлению правильного диагноза помогает изучение характера жалоб и данных анамнеза. Плохо собранный гинекологический анамнез нередко является причиной диагностических ошибок.

Следует учитывать, что аппендицит не сопровождается нарушением менструальной функции. В некоторых случаях можно ориентироваться на картину крови. При остром аппендиците нарастание числа лейкоцитов происходит быстро (в течение нескольких часов). Лейкоцитарная формула в значительной степени отражает характер и распространение воспалительного процесса. При перекруте ножки опухоли яичника число лейкоцитов тоже может увеличиться, однако меньше, чем при аппендиците. Данные влагалищного и ректального исследования помогают уточнить диагноз, так как при этом могут выявиться патологические изменения внутренних половых органов.

Дифференциации острого аппендицита от воспалительных заболеваний придатков матки способствует также симптом Промптова. Сущность этого симптома сводится к следующему. Если при ректальном исследовании в момент поднимания матки болезненности нет, а при исследовании прямокишечного углубления отмечается болезненность, то это свидетельствует об аппендиците.

При подозрении на острый аппендицит срочная госпитализация больной обязательна, так как промедление может привести к тяжелым последствиям. Дооперационная диагностика нередко оказывается неточной. Во время экстренной операции необходимо внимательно осматривать маточные трубы и яичники. Мы неоднократно наблюдали и оперировали больных, которым по поводу болей в правой подвздошной области был удален червеобразный отросток, в то время как опухоль яичников с перекрутом ножки была оставлена, так как придатки матки не были осмотрены. Столь же необходим осмотр аппендикса при гинекологических операциях.

источник

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и гинекологической патологии.

«Острый аппендицит является самым коварным заболеванием среди всей ургентной патологии. При нем допускают ошибки не только молодые, но и квалифицированные специалисты. Поэтому, если больной жалуется на боль в животе, врач должен прежде всего исключить острый аппендицит. » (В.Т.Зайцев, В.Е.Алексеенко, И.С.Белый, 1989).

В случаях типичной клинической картины неосложненного острого аппендицита, подтвержденной лабораторными методами исследования, как правило, дифференциальная диагностика с острыми гинекологическими состояниями не представляет значительных трудностей. Затруднения чаще возникают при осложненном остром аппендиците или атипичных проявлениях неосложненного аппендицита, обусловленных особенностями реактивности организма, различиями в локализации червеобразного отростка, а также при нетипичной клинической картине острой гинекологической патологии. Однако, при кажущейся простоте, даже при неосложненных случаях эта ургентная патология является источником большого количества диагностических и тактических ошибок и требует глубокого, осмысленного подхода в условиях как хирургической, так и гинекологической клиники.

В неясных случаях дифференциальная диагностика требует затраты определенного времени. В связи с этим, В.А.Бондаренко и В.И.Лупальцев (1993) рекомендуют проводить исследования в такой последовательности — на первом этапе проведения дифференциальной диагностики исключают сходные по клинической симптоматике другие острые заболевания брюшной полости (в том числе и гинекологические), требующие срочной операции; на втором — острые заболевания живота, не требующие срочного хирургического вмешательства, и, наконец, на третьем этапе исключают нехирургические заболевания, для которых характерен «ложный острый живот». Несомненно, разделение дифференциально-диагностического процесса на этапы носит условный характер, так как анализ клинической симптоматики различных заболеваний происходит, как правило, одновременно, а соответствующие дополнительные методы исследования производят в определенной последовательности, то есть от простых к более сложным. В пользу такого подхода авторы приводят следующие соображения:

* Выведение на первый этап дифференциального диагноза острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, требующих срочной операции, ориентирует как хирурга, так и гинеколога на возможность развития у больного опасного для жизни заболевания, для излечения которого необходима экстренная операция.

* Больные с подозрением на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости нуждаются в срочной операции, поэтому на проведение обследования с применением доступных методов диагностики отводится мало времени. Тщательное обследование больных в минимальные сроки позволит избежать диагностических и тактических ошибок, которые могут привести к опасным для жизни последствиям.

* Исключение острых заболеваний, требующих немедленной операции, позволит врачу сосредоточиться на дифференциальной диагностике с другими патологическими состояниями, при которых срочная операция не показана. В процессе динамического наблюдения за больной могут появиться более отчетливые признаки, характерные для острого аппендицита, либо для гинекологической патологии.

* При смазанной клинической симптоматике и подозрении на острый аппендицит для уточнения диагноза необходимо привлекать не только хирургов и гинекологов, а также врачей других специальностей — терапевтов, урологов, инфекционистов и т.д.

Острые гинекологические заболевания, требующие

Клиника нарушенной трубной беременности (как разрыва маточной трубы, так и трубного аборта) складывается из субъективных и объективных признаков беременности вообще (чего не будет при остром аппендиците) и из симптомов прервавшейся трубной беременности.

Для классической клинической картины нарушенной трубной беременности по типу разрыва маточной трубы типично внезапное появление болей внизу живота, нередко схваткообразного характера, иррадиирующих в правое плечо и лопатку, поясницу и прямую кишку. Появление болей совпадает с субъективными признаками внутреннего кровотечения. Больные указывают на внезапную общую слабость, головокружение и даже кратковременный обморок (обычно манифестация заболевания происходит при физическом напряжении, часто во время акта дефекации). При осмотре больной обращают на себя внимание бледность кожи, холодный пот, беспокойное поведение. Она часто меняет позу. Пульс становится слабым, частым, наблюдается снижение артериального давления. Френикус-симптом положителен, если в брюшной полости имеется не менее 500 мл крови, появляются симптомы раздражения брюшины.

В боковых отделах живота определяется притупление перкуторного звука (свободная кровь в брюшной полости). Живот умеренно вздут, отмечаются не резко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность нижних отделов живота, чаще на стороне разрыва трубы. При гинекологическом исследовании обычно определяется увеличение матки до размеров 6-8 недельной беременности, пальпация ее и смещение шейки резко болезненны. Через боковой свод влагалища в области придатков матки отмечается опухолевидное образование тестоватой консистенции без четких контуров. Задний свод влагалища уплощен или даже выпячен во влагалище. При влагалищном исследовании пальпация заднего свода резко болезненна. Из шеечного канала вскоре после болевого приступа появляются незначительные темно-кровянистые выделения (в первые часы они могут отсутствовать). Через несколько часов после приступа болей из матки начинает отторгаться децидуальная ткань, которая представляет собой почти полный слепок полости матки. Состояние больной может на какое-то время стабилизироваться и даже субъективно улучшиться, но по мере прогрессирования внутрибрюшного кровотечения развивается картина тяжелого коллапса и шока. Тяжесть состояния больной обычно зависит от степени кровопотери, однако индивидуальные способности к адаптации тоже играют немаловажную роль. Данные клинико-лабораторных исследований могут не соответствовать общему состоянию больной: при низком содержании гемоглобина и снижении числа эритроцитов больная может чувствовать себя удовлетворительно, что не должно трактоваться, как улучшение.

Информативным дифференциально-диагностическим тестом является пункция прямокишечно-маточного углубления через задний свод влагалища, с помощью которой можно подтвердить наличие свободной крови в брюшной полости. При разрыве маточной трубы полученная путем пункции кровь имеет темный цвет, содержит мягкие сгустки крови и не свертывается, что отличает ее от крови, полученной из кровеносного сосуда (кровь алого цвета с быстрым образованием сгустков).

Прерывание внематочной беременности по типу трубного аборта встречается значительно чаще разрыва маточной трубы.

Обычно после небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы болей внизу живота, чаще односторонние (естественно, что при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом нас больше интересует правосторонняя локализация трубной беременности). Из половых путей через тот или иной промежуток времени появляются скудные темно-кровянистые выделения. Трубный аборт, как правило, протекает длительно, часто без особых клинических проявлений. В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации больной. Однако, лабильность пульса и артериального давления, особенно при перемене положения тела, при прочих равных уже является достаточно характерным признаком. Немаловажное значение имеют способы определения степени кровопотери при помощи радиоизотопной диагностики (к сожалению, не всегда доступной), а также по удельному весу крови (реакция Ван Слайка-Филлипса), которые позволяют выявить кровопотерю еще до снижения концентрации гемоглобина и числа эритроцитов. Дальнейшая клиника трубного аборта определяется повторными кровоизлияниями в брюшную полость, образованием позадиматочной гематомы и, как следствие, развитием анемии и появлением симптомов раздражения брюшины.

При типичном течении неосложненного острого аппендицита симптомы раздражения брюшины более выражены, отмечается повышение температуры, реакция белой крови в виде высокого лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, эозинопения, а также увеличение СОЭ (эти показатели в динамике нарастают). При разрыве трубы острая боль постепенно утихает, а при остром аппендиците она нарастает и перемещается из эпигастральной области в правую подвздошную. При остром аппендиците пальпация передней брюшной стенки болезненна в области локализации отростка и сопровождается резким напряжением мышц передней брюшной стенки — при разрыве трубы пальпация живота менее болезненна, напряжение мышц передней брюшной стенки также менее выражено. При остром аппендиците отсутствуют признаки кровопотери. Наконец, при остром аппендиците наблюдаются специфические аппендикулярные симптомы, которых не будет при внематочной беременности. Для уточнения диагноза проводится гинекологическое исследование, которое в сочетании с анамнезом и вспомогательными методами исследования помогает поставить правильный диагноз (при остром аппендиците влагалищное исследование безболезненно, матка нормальных размеров, своды свободны, придатки матки обычно не увеличены, отсутствуют кровянистые выделения из половых путей, при пункции заднего свода влагалища удается получить серозную жидкость, но не кровь, иммунологические реакции на беременность отрицательные). Заключительным мероприятием является оперативное вмешательство, носящее лечебно-диагностический характер.

Нередко встречаются стертые формы нарушенной внематочной беременности (М.Г.Шевчук, В.П.Хохоля, И.М.Шевчук, 1992) со сравнительно небольшим кровотечением, изменения со стороны наружных и внутренних половых органов могут быть также незначительными, а результаты пункции заднего свода влагалища отрицательными (технические погрешности, спайки в брюшной полости). Это является причиной диагностических ошибок, когда больных оперируют с дооперационным диагнозом острого аппендицита, а на операции у них обнаруживается внематочная беременность. По данным Н.С.Утешева с соавт. (1975), в Московском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского за 10 лет ошибочный диагноз острого аппендицита был поставлен у 28 больных с нарушенной внематочной беременностью, хотя все они до операции внимательно обследовались квалифицированными хирургами и гинекологами. Поэтому следует согласиться с утверждением Е.Г.Дегтярь (1971), что окончательный диагноз стертой формы нарушенной внематочной беременности ставится путем диагностической лапаротомии.

Перекрут и разрыв кисты яичника чаще всего взаимосвязаны между собой. Перекрут кисты яичника обусловлен наличием ножки, а разрыв ее возникает вследствие перекрута. Однако разрыв кисты яичника может произойти вследствие воспалительной деструкции ее стенки (Е.Г.Дегтярь, 1971). Перекрут и разрыв большой кисты яичника сопровождаются выраженной клиникой «острого» живота, появляется боль над лобком, которая может охватывать также правую подвздошную область, иррадиирует в спину, промежность, распространяется на внутреннюю поверхность бедер. Наблюдается многократная рвота, мучительная тошнота рефлекторного характера, поллакиурия, учащенные позывы на дефекацию. Поведение больных беспокойное. При значительном кровотечении из стенки кисты появляются также симптомы внутреннего кровотечения: общая слабость, головокружение, шум в ушах, бледность кожных покровов, тахикардия. При исследовании живота в редких случаях удается пропальпировать кисту, но обычно при самой тщательной пальпации этим методом не удается установить причину острой боли внизу живота, хотя отмечают некоторую резистентность и даже отчетливое защитное напряжение мышц и положительные симптомы раздражения брюшины. Температура тела в норме. Разница между температурой тела в подмышечной впадине и прямой кишке не превышает 0.5-0.7°С. Бимануальное исследование в этих случаях позволяет выявить округлую, с гладкой поверхностью, эластичную болезненную опухоль, которая достаточно отчетливо отделяется от матки и имеет ножку.

По Мнению Е.Г.Дегтярь (1971), отрицательные результаты гинекологического исследования объясняются напряжением брюшной стенки, которое препятствует полноценной пальпации яичников и маточных труб. Значительно улучшить результаты бимануального исследования можно на фоне расслабления мышц передней брюшной стенки, которое достигается применением кратковременного наркоза. При исследовании крови обнаруживается некоторое снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, если разрыв кисты сопровождается внутрибрюшным кровотечением. При незначительном кровотечении и перекруте кисты такие изменения не выявляются. Не изменяется также количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула крови.

Приходится дифференцировать с острым аппендицитом болевую и смешанную формы (при наличии небольшого кровотечения) апоплексии правого яичника (анемическую форму с выраженным кровотечением чаще приходится дифференцировать с разрывом трубы при внематочной беременности, при этом дифференциальную диагностику при наличии признаков значительного кровотечения не следует затягивать, так как тактика при этих патологических состояниях аналогична — срочная лапаротомия (Василевская Л.Н., Грищенко В.И., 1985)) . Как правило заболевание развивается внезапно, среди полного здоровья. Чаще яичниковое кровотечение связано с разрывом фолликула и возникает между 12-м и 16-м днем менструального цикла (овуляция). Появляются резкие боли внизу живота или в подвздошной области на стороне поражения, иррадиирующие в ногу или в задний проход. Окончательный диагноз, как правило, устанавливается во время операции. При яичниковых кровотечениях обычно нет задержки менструации, отсутствуют субъективные признаки беременности. Пальпация живота болезненна, иногда можно определить напряжение передней брюшной стенки на стороне поражения и симптомы раздражения брюшины. При гинекологическом исследовании вероятных признаков беременности не обнаруживается (отсутствие цианоза слизистых оболочек, нормальные размеры матки и пр.). Пальпация придатков матки на стороне поражения резко болезненна (может быть затруднена из-за напряжения мышц передней брюшной стенки). Необходимость дифференциальной диагностики в данной ситуации обусловлена тем, что это состояние стоит как бы на границе выделенных нами групп заболеваний, нуждающихся, либо не нуждающихся в срочном оперативном вмешательстве, так как при болевой форме, а также при смешанной форме апоплексии яичника допустимо консервативное ведение больных «со скальпелем в руках» в условиях стационара при отсутствии признаков нарастающего кровотечения. При аппендиците точка наибольшей болезненности во время пальпации определяется чаще всего примерно на середине прямой линии, соединяющей пупок с передне-верхней остью правой подвздошной кости — при возникновении апоплексии правого яичника наибольшая болезненность при пальпации обнаруживается ниже этой точки. Отраженные боли при остром аппендиците концентрируются в основном в области пупка и эпигастрия, а при острых яичниковых кровотечениях они иррадиируют в ногу или задний проход. Для дифференциальной диагностики между аппендицитом и кровотечением из яичника имеет значение признак Промптова: при аппендиците исследование через прямую кишку вызывает резкую боль в области прямокишечно-маточного углубления, перемещение матки болезненно; при апоплексии болезненность дна прямокишечно-маточного углубления незначительна, в то время как приподнимание матки вызывает резкую боль. Немаловажное значение имеет исследование крови в динамике — отсутствие изменений со стороны красной крови при увеличении числа лейкоцитов и СОЭ более характерно для аппендицита.

Казалось бы, при наличии такой клинической симптоматики и данных дополнительных исследований диагноз перекрута, разрыва кисты или апоплексии яичника не должен вызывать сомнения. Тем не менее подавляющее большинство больных с этими патологическими состояниями оперируют с дооперационным диагнозом — острый аппендицит (Е.Г.Дехтярь, 1971; Н.С.Утешев с соавт., 1975). Гипердиагностика в этих случаях, видимо, обусловлена поспешным обследованием и недооценкой данных дополнительных методов исследования. Решающую при этом играет ориентировка врача не столько на уточнение диагноза, сколько на выявление показаний к операции.

Иная ситуация складывается при перекручивании и разрывах небольших ретенционных кист фолликула или желтого тела . Они проявляются такими же клиническими признаками, как и острый аппендицит, протекающий по типу гинекологических заболеваний. Внезапно появляется умеренная боль в правой подвздошной области и над лобком, которая никуда не иррадиирует. Поведение больных спокойное. Живот мягкий, но может быть резко болезненным в нижних отделах (больше в правой подвздошной области и над лобковым симфизом). Симптомы раздражения брюшины, Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Воскресенского отрицательны. Патологических изменений со стороны крови и мочи не обнаруживается. Самое тщательное гинекологическое обследование не подтверждает диагноз острого заболевания внутренних половых органов. Таких больных обычно не подвергают экстренной операции, а наблюдают за ними в течение 1-3 сут. Так как болевой симптом у них сохраняется, их рано или поздно оперируют по поводу острого аппендицита. Диагностические ошибки хирурга и его тактику В.А.Бондаренко и В.И.Лупальцев (1993) в подобных случаях считают «. вполне оправданной, поскольку атипичные формы даже деструктивного аппендицита нередко могут протекать без четких признаков воспаления и изменения со стороны картины крови. ». В таких случаях определение активности гиалуронидазы и содержания сиаловых кислот в сыворотке крови может помочь в разрешении сложной диагностической задачи.

Таким образом, ошибки при проведении дифференциальной диагностики этой группы гинекологических заболеваний с острым аппендицитом встречаются сравнительно часто. Они обусловлены в основном схожестью клинической симптоматики атипичных форм этих заболеваний и острого аппендицита и необходимостью быстро избирать соответствующую тактику. Поскольку при обследовании этих больных врач в первую очередь убеждается в необходимости оперативного вмешательства, установление диагноза в какой-то степени отступает на второй план. Как это на первый взгляд не странно, руководствуясь неправильным диагнозом, врач избирает правильную тактику — производит срочную лапаротомию. Это не означает, что вопросы дифференциальной диагностики острого аппендицита с заболеваниями, требующими экстренной операции не должны разрабатываться. Безусловно, дифференциальная диагностика должна совершенствоваться, так как диагностические ошибки часто приводят к неправильному выбору обезболивания, оперативного доступа, вследствие чего план операции приходится менять во время вмешательства.

Острые гинекологические заболевания, требующие проведения дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, но не требующие срочной операции.

Острые воспалительные заболевания женских половых органов (острый правосторонний аднексит) . Для них, как и для острого аппендицита, характерным является внезапное возникновение боли в животе с преимущественной локализацией в правой подвздошной области и над лобковым симфизом, интенсивность которой может не меняться в течение определенного времени или же увеличиваться. При острых воспалительных заболеваниях яичников и маточных труб можно обнаружить ряд характерных признаков. В большинстве случаев боль внизу живота проявляется на фоне предшествующих гинекологических заболеваний. Острый аднексит чаще всего является обострением хронического воспалительного процесса. Острый приступ боли нередко совпадает с началом менструации или же с ее окончанием, переохлаждением, физическим напряжением или травмой. В анамнезе у таких больных могут быть указания на обострения воспалительного процесса в связи с абортом, осложненными родами, нередко у них отмечается бесплодие, нарушение менструального цикла. Общее состояние не нарушено. Больные обычно активны. Кожа розовая, язык влажный, ощущения сухости во рту нет.

Объективное исследование живота не дает возможности установить какие-либо специфические признаки заболевания. В зависимости от распространения воспалительного процесса в маточной трубе, вовлечения в него брюшины мышечное напряжение может совсем отсутствовать или же быть в той или иной степени выраженным. Результаты гинекологического исследования зависят от продолжительности заболевания и формы воспаления. При катаральном воспалении характер влагалищных выделений может не изменяться, âèäèìàÿ ñëèçèñòàÿ оболочка ïîëîâûõ органов в норме, правый отдел свода влагалища безболезненный или болезненный незначительно. Маточные трубы и яичники обычно не увеличены и, если нет обширных ретенционных образований типа гидросальпинкса, пропальпировать их не удается. При исследовании крови и мочи также не выявляют характерных для воспаления изменений.

Итак, провести немедленную дифференциальную диагностику между острым катаральным правосторонним аднекситом и острым аппендицитом практически невозможно. Поэтому единственной правильной тактикой в этой ситуации является динамическое наблюдение. В случае прогрессирования заболевания (усиление болей в животе, появление тошноты и рвоты, тахикардия, нарастание температуры тела и появление характерных изменений со стороны крови) следует предположить острый аппендицит, если результаты гинекологического исследования не подтверждают острый аднексит. В случае развивающегося флегмонозного воспаления маточной трубы, сопровождающегося болью в животе, повышением температуры тела, тахикардией, лейкоцитозом со сдвигом формулы крови влево, постепенно появляются клинические признаки, подтверждающие аднексит и выявляемые в процессе гинекологического исследования. В первые 2 сут от начала приступа боли появляются гнойные выделения из влагалища, хотя слизистая оболочка половых органов не изменена. Становится болезненным правый отдел свода влагалища, определяется болезненность при пальпации, смещении матки (положительный симптом Промптова). Иногда определяются увеличенные и болезненные правые придатки матки. Через 2-3 сут слизистая оболочка половых органов становится отечной, рыхлой, гиперемированной, отмечается нависание свода влагалища, отчетливо начинает определяться тубоовариальный инфильтрат. Симптом Промптова резко положительный, количество гнойных выделений из половых путей увеличивается.

Таким образом, при развитии флегмонозного воспаления правой маточной трубы основным дифференциально-диагностическим критерием являются результаты гинекологического исследования больной. Если эти данные убедительны, то устанавливается диагноз правостороннего острого аднексита и больным назначают консервативную терапию.

Однако, в ряде случаев данные гинекологического исследования не позволяют достоверно подтвердить или исключить диагноз острого аднексита. Пальпируемый при бимануальном исследовании инфильтрат может быть как тубоовариальным, так и аппендикулярным. В этих случаях тактику определить сложно. Чтобы не допустить грубой диагностической ошибки, Е.Г.Дегтярь (1971) рекомендует следующее:

* Не переводить в гинекологическое отделение больных с подозрением на аппендицит, у которых выявляется острый аднексит, а наблюдать за ними в условиях хирургического отделения.

* Не переоценивать данных влагалищного исследования и подвергать лапароскопии тех больных, у которых есть симптомы, свидетельствующие о воспалительном процессе в брюшной полости, и прощупываемый инфильтрат не уменьшается в течении 1-2 суток консервативного лечения.

Критически оценивая такую тактику, автор признает, что гораздо чаще врачи принимали острый аднексит за острый аппендицит и подвергали больных операции.

В целом поддерживая рекомендации Е.Г.Дегтярь (1971), В.А.Бондаренко и В.И.Лупальцев (1993) считают, что они должны быть конкретизированы применительно к различным ситуациям. При наличии в составе ургентной бригады опытных гинекологов можно наблюдать больную в течении 1-2 суток и только после этого принимать соответствующее решение. Такая тактика может быть использована в тех случаях, когда есть возможность организовать в течении этого времени наблюдение за больной хирургом и гинекологом. Когда же рядом опытного гинеколога нет, а на основании данных влагалищного исследования не удается подтвердить диагноз острого правостороннего аднексита, осложненного тубоовариальным инфильтратом, врачебная тактика должна быть активной.

В случае клинических признаков острого живота в сочетании с проявлениями выраженной интоксикации нужно ставить диагноз острого деструктивного аппендицита с атипичным течением, а прощупываемую воспалительную опухоль классифицировать как аппендикулярный инфильтрат тазовой локализации, не полностью отграничивающий очаг воспаления от свободной брюшной полости. Таких больных нужно срочно оперировать. Используя такую тактику, В.А.Бондаренко и В.И.Лупальцев в течение 20 лет не наблюдали ни одного случая гиподиагностики острого деструктивного аппендицита. Наоборот, им многократно приходилось наблюдать сочетание деструктивных форм острого аппендицита с гидросальпинксом и даже пиосальпинксом. Следовательно, эта тактика заслуживает широкого внедрения в практику.

В последнее время при дифференциольно-диагностических затруднениях во многих крупных клиниках используют лапароскопию. Она позволяет поставить диагноз острого аднексита тогда, когда визуально обнаруживается неизмененный червеобразный отросток и хорошо видна воспаленная маточная труба. Если же при выполнении лапароскопии червеобразный отросток увидеть не удается, а данные свидетельствующие о воспалительном процессе маточной трубы, не достаточно убедительные, следует ставить диагноз острого аппендицита и предлагать больной операцию.

Несомненно, в объеме а невозможно всесторонне раскрыть тему дифференциальной диагностики острого аппендицита и острой гинекологической патологии, можно лишь выделить некоторые аспекты и подчеркнуть, что до настоящего времени, несмотря на значительную изученность, данная проблема остается актуальной.

Список использованной литературы:

Бондаренко В.А., Лупальцев В.И. Острый аппендицит — К.: Здоров¢я, 1993.

Василевская Л.Н., Грищенко В.И., Кобзева Н.В., Юровская В.П. Гинекология: учебник , — М., Медицина, 1985.

Зайцев В.Т., Алексеенко В.Е., БелыйИ.С. Неотложная хирургия органов брюшной полости. — К.: Здоров¢я, 1989. — 96 — 108 с.

Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. — М.: Медицина, Ленингр. Отд-ние, 1972.

Подоненко-Богданова А.П. Ошибки в диагностике острых хирургических и гинекологических заболеваний . — К.: Здоров¢я, 1985.

Шевчук М.Г., Хохоля В.П., Шевчук И.М. Аппендицит у женщин. — К.: Здоров¢я, 1992.

Справочник по акушерству и гинекологии / Вихляева Е.М., Кулаков В.И., Серов В.Н. и др. Под ред. Г.М. Савельевой. — 2-е изд., — М.: Медицина, 1996.

Ссылки на других авторов по данным вышеперечисленных авторов.

Использованы материалы лекций Кафедры госпитальной хирургии ХГМУ и Кафедры акушерства и гинекологии №1 ХГМУ.

источник

Дифференциальная диагностика острого аппендицита и гинекологической патологии.

Острые гинекологические заболевания, требующие

источник

Заболевания внутренних половых органов у женщин являются наиболее частой причиной диагностических ошибок, допускаемых хирургами при диагностике острого аппендицита. Известно, что количество женщин, оперируемых по поводу острого аппендицита, значительно превышает число мужчин.

Однако истинной причиной преобладания женщин являются неоправданные операции, а не большая заболеваемость. Подтверждением этого служит тот факт, что количество женщин и мужчин, оперированных по поводу деструктивных форм острого аппендицита одинаково, в то время как в группе больных, оперированных по поводу острого катарального аппендицита, преобладают женщины. В настоящее время совершенно обоснованно предлагается всех женщин фертильного возраста, у которых диагностируется острый аппендицит, оперировать лапароскопическим способом, дабы уменьшить количество диагностических ошибок.

В гинекологической практике симптомы, сходные с острым аппендицитом наиболее часто возникают при остром сальпингоофорите и гнойных тубоовариальных образованиях придатков матки, внематочной беременности и апоплексии яичника, пере круте ножки кист или опухолей яичника, некрозе миоматозного узла, неполном аборте.

При проведении дифференциальной диагностики большое значение имеет возраст больной. В климактерическом периоде и постменопаузе, а также у молодых девушек и женщин, не живущих половой жизнью, можно исключить заболевания, связанные с беременностью, воспалительные заболевания также маловероятны.

Воспалительные процессы труб и яичников имеют общий патогенез и сходную клиническую картину, в результате чего выделять отдельно сальпингит и оофорит довольно трудно, поэтому более правильно пользоваться термином «сальпингоофорит». Сальпингоофорит относится к наиболее частой локализации воспалительного процесса женских половых органов Заболевание характерно для пациенток репродуктивного периода, ведущих активную половою жизнь.

Воспалительный процесс является следствием экзогенного инфицирования и начинается со слизистой оболочки маточной трубы. В последствии воспаление распространяется на мышечную оболочку, в результате чего маточная труба утолщается, удлиняется, становится отечной, резко болезненной при пальпации, в процесс вовлекается яичник.

Локализация болей в правом нижнем квадранте живота, наличие напряжения мышц брюшной стенки, гипертермии и лейкоцитоза характерно как для острого аппендицита, так и острого сальпингоофорита.

Однако при остром аппендиците боли начинаются с эпигастральной области или по всему животу, а затем локализуются в правой подвздошной области, в то время как при сальпингоофорите они сразу возникают в нижней части живота, над лоном. Развитие воспалительных процессов женских половых органов, как правило, происходит сразу же после или во время менструации, которая является своеобразным провоцирующим фактором, после внутриматочных манипуляций (введение спирали, выскабливание стенок полости матки), половых контактов с новым партнером. Часто в анамнезе у пациенток есть указания на имевшие ранее место воспалительные процессы придатков матки.

При влагалищном исследовании пальпация придатков матки при сальпингоофорите затруднена из-за болезненности, определяется их отечность и пастозность увеличение объема, ограниченная подвижность Матка чувствительна при пальпации, плотная, не увеличена. Появляются патологические бели (желтовато-зеленоватые, пенистые, иногда обильные, с неприятным запахом).

В тех случаях, когда необходимо провести дифференциальную диагностику между сальпингоофоритом и острым аппендицитом с тазовым расположением отростка, особенно при наличии пельвиоперитонита, следует произвести диагностическую лапароскопию.

Внематочная беременность является основной причиной внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста. Трубная беременность среди внематочных составляет 98%. В редких случаях имеет место яичниковая или брюшная беременность. Основными предрасполагающими факторами к имплантации яйцеклетки в маточной грубе являются воспалительные процессы в придатках матки, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, спаечная деформация маточных труб, наличие внутриматочной спирали. Последний фактор способствует повышению частоты внематочной беременности вследствие рефлекторного нарушения сократительной активности маточных труб или даже появления антиперистальтических сокращений.

В тех случаях, когда при внематочной беременности объем кровопотери незначителен, на первый план в клинической картине могут выходить боли в правом нижнем квадранте живота или над лоном, что может приводить к диагностической ошибке с острым аппендицитом.

Трубная беременность протекает в несколько этапов: прогрессирующая, трубный аборт, разрыв трубы. В зависимости от этапа трубной беременности различается и клиническая картина. Прежде всего, надо помнить, что основным симптомом трубной беременности является нарушение менструального цикла. Чаще наблюдается задержка менструации и появление мажущих кровянистых выделений из половых путей. Реже менструация может начинаться в срок или несколько раньше, но проходит необычно (скудные кровяные выделения). Характерно появление так называемых сомнительных признаков беременности: тошноты, повышенного слюноотделения, слабости извращенного аппетита. Нагрубают молочные железы, при надавливании на них может появляться молозиво .

При развитии трубного аборта или разрыва трубы возникает кровотечение в брюшную полость через фимбриальной конец трубы. Появляются схваткообразные боли внизу живота, больше с той стороны, где располагается беременная труба При этом усиливаются или появляются кровяные выделения из половых путей, а вытекающая из трубы кровь скапливается в прямокишечно-маточном углублении. Развивается тахикардия, понижается артериальное давление. Кожный покров и слизистые становятся бледными, появляется холодный пот. Характерно указание пациенток на эпизоды головокружения, нарушения сознания, полуобморочные и обморочные состояния. Пальпация живота болезненна, положительный симптом Куленкампфа. Появляется фре-никус-симптом. При перкуссии определяется притупление звука в отлогих местах живота.

При влагалищном исследовании матка несколько увеличена, размягчена, в области придатков с одной стороны определяется пастозность свода или болезненное образование. Смещение за шейку болезненно. Задний свод уплощен и резко болезнен («крик Дугласа»).

Апоплексия яичника — внезапно наступившее кровоизлияние, сопровождающееся нарушением целости ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Среди причин внутрибрюшного кровотечения на апоплексию яичника приходится 0,5-2,5%. Разрыв яичника может происходить вследствие застойной гиперемии, варикозно-расширенных или склерозированных сосудов, а также склеротических или иных (кистозное изменение) процессов в ткани яичника Провоцирующими моментами для апоплексии яичника могут быть травмы, физическое напряжение, бурное половое сношение. Однако, апоплексия может возникнуть и в состоянии полового покоя.

Апоплексии яичника всегда сопутствует кровотечение и боли. В зависимости от преобладания одного из этих симптомов условно различают анемическую и болевую формы заболевания. При смешанной форме апоплексии эти симптомы выражены одинаково. Анемическая форма заболевания, как правило, протекает с клиническими проявлениями внематочной беременности; болевая — может давать клинику, сходную с острым аппендицитом, поскольку боли могут локализоваться в правой подвздошной области.

Апоплексия яичника чаще наступает среди полного здоровья и. как правило, в середине менструального цикла, задержки менструации и признаков беременности не бывает, отсутствует наружное кровотечение. В отличие от аппендицита боли в начале заболевания сразу локализуются в нижнем отделе живота, не сопровождаются тошнотой и рвотой. При пальпации живота при апоплексии правого яичника болезненность определяется ниже, чем при остром аппендиците — в подвздошно-паховой области, над лоном, отсутствует напряжение мышц брюшной стенки, однако, характерен положительный симптом Куленкампфа Температура тела бывает нормальной, нет нарастания лейкоцитоза. При влагалищном исследовании определяются симптомы, сходные с внематочной беременностью.

Перекрут ножки кист яичника сопровождается внезапным появлением болей в нижней части живота. Боли могут локализоваться и в правой подвздошной области, что требует проведения дифференциальной диагностики с острым аппендицитом. В отличие от аппендицита, при перекруте ножки кисты боли изначально локализуются в нижней части живота, над лоном и носят очень интенсивный схваткообразный характер. Если киста яичника больших размеров, то она может пальпироваться через брюшную стенку в виде подвижного резко болезненного опухолевидного образования. При влагалищном исследовании рядом с маткой обнаруживается резко болезненное смещаемое образование.

При разрыве кист яичника возникают боли в нижнем отделе живота. Характер и локализация болей, особенно при разрыве кисты правого яичника, могут быть идентичными острому аппендициту. При этом заболевание никогда не начинается с тупых ноющих болей в эпигастральной области или по всему животу, что характерно для острого аппендицита. При разрыве кист не бывает столь выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки. В отличие от острого аппендицита, для которого характерен симптом Щеткина, при разрыве кист определяется симптом Куленкампфа. При влагалищном исследовании может определяется болезненное опухолевидное образование в области придатков матки.

При возникновении дифференциально-диагностических трудностей необ ходимо ультразвуковое исследование органов малого таза, лапароскопия.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

источник