Меню Рубрики

Аппендицит детей старшего возраста

Желудочно-кишечные заболевания — наиболее обширная и мно­гообразная по клиническим проявлениям группа заболеваний, зани­мающая первое место в ошибочной диагностике острого аппенди­цита. К этой категории относят инфекции, вызванные кишечной палочкой, стафилококком, сальмонеллами и энтеровирусами, неспе­цифический язвенный колит, дизентерию, лямблиоз и тифо-парати-фозные заболевания. В эту группу входят также гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Педиатры и детские хирурги в повседневной практике довольно часто сталкиваются с тем фактом, что у детей при нарушении диеты и употреблении недоброкачественных продуктов питания возникают

нарушения общего состояния, кишечная дисфункция с появлением резких болей в животе, рвота. Это иногда наводит врачей на мысль об остром аппендиците.

В дифференциальной диагностике перечисленных выше состояний необходимо всегда учитывать начальные проявления заболевания. При желудочно-кишечных инфекциях на первый план выступают диспеп-тические расстройства, и только потом или одновременно с ними по­являются болевые ощущения в животе. Быстро нарастает токсикоз, со­провождающийся рвотой, кишечной дисфункцией. В отличие от аппендицита, рвота приносит облегчение. На фоне довольно тяжёлой интоксикации объективные признаки со стороны брюшной полости минимальны: живот остаётся мягким, хотя возможно непостоянное активное мышечное напряжение передней брюшной стенки, прохо­дящее при осторожной пальпации на вдохе. Чаще наблюдают болез­ненность в эпигастральной и околопупочной областях. Симптом Щёт-кина—Блюмберга отрицательный. Для уточнения диагноза необходимо проводить полное клиническое обследование, включая эндоскопичес­кие методы исследования (ФЭГДС, фиброколоноскопию).

Заболевания желчевыводящей системы

Заболевания жёлчных путей в детском возрасте обычно с самого начала принимают хронический характер (намного реже — острый) и в подавляющем большинстве случаев не требуют хирургического вмешательства. Холецистэктомию детям по поводу воспалительных изменений в жёлчном пузыре производят редко, в литературе приве­дены немногочисленные наблюдения.

Современные функциональные исследования показывают, что в патологии желчевыводящей системы у детей более чем в 70% случаев выявляют дискинезию жёлчных путей.

Широкое внедрение УЗИ и ЭРХПГ позволило установить ряд врождённых аномалий жёлчного пузыря, пузырного протока и общего жёлчного протока, играющих большую роль в развитии и поддержа­нии воспалительного процесса и образовании конкрементов.

Для холелитиаза характерны рецидивирующие, чаще резкие при­ступообразные боли в животе (в правом подреберье), нередко ирра-диирующие в область пупка и правую подвздошную область, что зас­тавляет врачей в первую очередь подумать об остром аппендиците. Динамическое наблюдение за больным и использование УЗИ позво­ляют установить правильный диагноз.

Заболевания мочевыделительной системы

Острый аппендицит довольно часто (более чем в 15% случаев) оши­бочно диагностируют при болях в животе, вызванных заболевания­ми мочевыделительной системы. Появление ложного «острого жи­вота» при заболеваниях почек связано с особенностью иннервации и рефлекторными связями между почечно-мочеточниковыми и желу­дочно-кишечными сплетениями.

В большинстве случаев причиной диагностических ошибок быва­ет неправильная оценка болевого абдоминального синдрома в резуль­тате недостаточно полного предоперационного обследования. Аб­доминальный синдром у больных с урологическими заболеваниями имеет отличительные особенности. Чаще всего (до 70% случаев) от­мечают непродолжительные приступообразные боли, у остальных де­тей они бывают интенсивными и иррадиируют в паховую область, по­ловые органы. Преимущественно при пальпации наибольшую болезненность отмечают в правой подвздошной области. Чёткий сим­птом Пастернацкого определяют только у четверти больных. При уро­логических заболеваниях боль в животе нередко бывает единственным наиболее ранним симптомом латентно протекающего процесса. Ран­нее выявление истинных причин болевого абдоминального синдрома имеет большое практическое значение. Для выявления причин болей в животе, вызванных заболеваниями мочевыделительной системы, необходимо проводить целенаправленное урологическое обследование.

У девочек старшего возраста (11-15 лет) при неустановившихся, нерегулярных менструациях могут появиться боли в животе, кото­рые нередко приходится дифференцировать с острым аппендицитом. Боли чаще бывают у астеничных инфантильных подростков. Пред­менструальные боли, как правило, довольно длительны, схваткооб­разны. Возможны рвота и диарея. Отмечают эмоциональную лабиль­ность и вегетативные нарушения. Живот болезненный в нижних отделах, часто активно напряжён, но напряжение исчезает при дли­тельной и осторожной пальпации, особенно на вдохе.

У менструирующих девочек могут появиться боли в животе, свя­занные с фолликулярными и лютеиновыми кистами яичников. Боли при этом не длительные, возникают обычно в период овуляции или за 2—3 дня до менструации. В связи с этим всем девочкам, обращаю­щимся к врачу по поводу боли в животе, необходим тщательный сбор

гинекологического анамнеза (первая менструация, их характер, пе­риодичность, цикличность). Обязательны также УЗИ и проведение пальцевого ректоабдоминального исследования, при котором обна­руживают резко болезненные матку и придатки.

Задержка стула более 2 сут может сопровождаться болями в живо­те, однако общее состояние остаётся удовлетворительным. Лишь в очень запущенных случаях могут быть выражены явления каловой ин­токсикации. Повышение температуры тела при копростазе наблюда­ют редко (в пределах 37^3—37,6 °С). Количество лейкоцитов, как пра­вило, нормальное. При обследовании ребёнка часто можно наблюдать некоторое вздутие живота и разлитую болезненность с преимуще­ственной локализацией в левой подвздошной области. В этой ситуа­ции очистительная клизма имеет не только диагностическое, но и лечебное значение. При копростазе после очистительной клизмы удаётся получить обильный стул; боли уменьшаются или совсем ис­чезают, а живот становится мягким, безболезненным, доступным при пальпации во всех отделах. Очистительная клизма при остром аппен­диците облегчения не приносит и даже провоцирует боль.

Геморрагический капилляротоксикоз (болезнь Шёнляйна-Геноха)

Абдоминальная форма капилляротоксикоза нередко симулирует клинику острого аппендицита. Болевой синдром при капилляроток-сикозе связан с кровоизлияниями в брюшину и стенку кишечника. Важный отличительный признак этого заболевания — обнаружение геморрагических экзантем в типичных местах (на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, голеностопных суставах).

Боль в животе при капилляротоксикозе, как правило, носит разли­той характер. Помогают установлению правильного диагноза указания в анамнезе на повышенную кровоточивость и предшествовавшие кро­воизлияния. В сомнительных случаях необходимо наблюдение хирур­га до стихания острых явлений со стороны брюшной полости.

Дифференциальную диагностику острого аппендицита иногда приходится проводить с такими заболеваниями, как острый панкре­атит, кисты и опухоли брюшной полости, врождённые аномалии

Глава 7 ❖ Гнойная хирургическая инфекция ❖ 593

кишечника и др. Правильная дифференциальная диагностика ост­рого аппендицита с перечисленными выше заболеваниями часто представляет значительные трудности, требует специальных методов исследования, а нередко истинный диагноз устанавливают только во время оперативного вмешательства. В этой ситуации необходимо во всех случаях сначала проводить УЗИ и только при получении недо­статочно убедительных данных выполнять лапароскопию.

Дата добавления: 2015-09-07 ; просмотров: 341 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Аппендицит – это острый (реже хронический) воспалительный процесс, локализующейся в аппендиксе (appendix vermiformis, червеобразный отросток), являющемся придатком слепой кишки.

Острый аппендицит у детей возникает очень часто. Свыше 75% экстренных оперативных вмешательств в отделениях детской хирургии обусловлены именно этой патологией.

Аппендицит у детей часто протекает под маской других заболеваний, поэтому с ним приходиться сталкиваться не только хирургам, но и специалистам других профилей (детским гинекологам, гастроэнтерологам, урологам, терапевтам).

Основной особенностью течения воспалительного процесса в червеобразном отростке в детском возрасте является его стремительное развитие, в результате чего очень быстро возникают деструктивные изменения стенки отростка, создаются условия для развития воспаления брюшины (перитонита аппендикулярного происхождения).

Аппендицит у детей первых лет жизни наблюдается редко (5% случаев). По мере взросления частота заболеваемости возрастает, ее пик приходится на школьный возраст.

Основной причиной аппендицита у детей является обструкция (закупорка) просвета червеобразного отростка с дальнейшей бактериальной инвазией. К обструкции могут приводить:

  • врожденные аномалии (перекрут, изгиб) аппендикса;
  • воспалительные стриктуры;
  • гиперплазия лимфоидной ткани;
  • гельминты;
  • инородные тела;
  • каловые камни (копролиты).

Механическая закупорка просвета червеобразного отростка провоцирует гиперпродукцию слизистого секрета клетками слизистой оболочки. В результате постепенно возрастает давление в отростке и усиливается напряжение его стенок, ухудшается кровоснабжение, нарастают явления венозного застоя, а также начинается активное развитие бактериальной микрофлоры.

Через 10-12 часов от начала патологического процесса воспалительный процесс распространяется за пределы стенок червеобразного отростка, приводя к раздражению и воспалению брюшины. Если обструкция не разрешается, то нарастающее ухудшение артериального кровоснабжения становится причиной развития ишемии ткани и начала некроза всей толщи стенок аппендикса.

Следующим этапом в развитии воспалительного процесса становится перфорация стенки червеобразного отростка с выходом в свободную брюшную полость фекального и гнойного содержимого. В среднем полный цикл развития аппендицита у детей продолжается не более 24–36 часов.

В некоторых случаях аппендицит у детей заканчивается спонтанным выздоровлением, однако это возможно, только если не произошла перфорация стенки червеобразного отростка.

В первые два года жизни воспаление червеобразного отростка у детей практически не наблюдается. Объясняется это тем, что особенности питания в этом возрасте создают наилучшие условия для оттока из него жидкого содержимого. Помимо этого, у детей первых лет жизни в червеобразном отростке еще плохо развита лимфоидная ткань, что также снижает риск ее воспаления. К младшему школьному возрасту она полностью созревает, что и приводит к возрастанию заболеваемости.

Немаловажное значение в развитии аппендицита принадлежит собственной микрофлоре червеобразного отростка и кишечника. Помимо этого, инфекция может проникнуть в него лимфогенным или гематогенным путем из любого другого источника воспаления в организме. Это подтверждается тем, что аппендицит у детей нередко развивается на фоне синуситов, фолликулярной ангины, отита, кори или острой респираторной вирусной инфекции. Самостоятельной причиной аппендицита у детей могут стать некоторые инфекционные заболевания, например, амебиаз, туберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф.

Предрасполагающими факторами к развитию аппендицита у детей являются:

  • дисбактериоз кишечника;
  • гастроэнтерит;
  • гельминтозы (чаще всего аскаридоз);
  • хронические запоры;
  • неправильное питание (переедание, содержание в рационе значительного количества легких углеводов и недостаточного количества клетчатки).

Морфологическая классификация выделяет следующие формы аппендицита у детей:

  • катаральный (простой);
  • деструктивный;
  • эмпиема аппендикса.

К деструктивным формам относятся флегмонозный и гангренозный аппендицит у детей, которые, в свою очередь, могут протекать с перфорацией или без нее.

После перенесенного флегмонозного или гангренозного аппендицита нередко развивается спаечная болезнь.

В зависимости от активности воспалительного процесса аппендицит у детей бывает острым, подострым или хроническим.

Клинические проявления аппендицита у детей разнообразны и зависят от следующих факторов:

  • особенности анатомического расположения отростка (правая или левая подвздошная область, забрюшинное, подпеченочное или ретроцекальное пространство);
  • морфологическая стадия развития воспалительного процесса;
  • возраст ребенка;
  • наличие сопутствующей патологии.

Первым и самым ранним симптомом аппендицита у детей является боль в животе. В большинстве случаев боль первоначально возникает в околопупочной или эпигастральной области, а через несколько часов смещается в правую подвздошную область. При тазовом расположении червеобразного отростка боли локализуются в надлобковой области, при подпеченочном – в области правого подреберья, а при ретроцекальном – в поясничной. Дети старшего возраста не только показывают место локализации боли, но и описывают ее характер. Малыши реагируют на эту боль сопротивлением пальпации живота, подтягиванием ножек к животу, нарушением сна, плачем и беспокойством.

Другими признаками аппендицита у детей являются:

  • отказ от еды;
  • рвота (у малышей многократная, у детей более старшего возраста она возникает 1-2 раза);
  • нарушения стула (запор или, наоборот, понос с примесью слизи в каловых массах).

На фоне острого аппендицита у детей температура тела повышается до 38–40 ° С. Характерен симптом ножниц, заключающийся в несоответствии между повышением температуры тела и частотой сердечных сокращений. Симптом наиболее выражен у детей школьного возраста.

При тазовой локализации червеобразного отростка одним из симптомов аппендицита у детей становится поллакиурия (учащенное мочеиспускание).

На фоне катарального аппендицита у детей язык остается влажным, а в области корня появляется налет. При флегмонозной форме заболевания язык влажный, полностью покрытый белым налетом. При гангренозном аппендиците у детей язык сухой, полностью обложенный.

При своевременной диагностике и проведении хирургического лечения прогноз в целом благоприятный. Показатель летальности составляет 0,1–0,3%.

Хронический аппендицит у детей наблюдается значительно реже, чем у взрослых. Для него характерно периодическое повышение температуры тела до субфебрильных значений с одновременным появлением болей в животе.

Диагностика аппендицита у детей осуществляется на основании результатов физикального осмотра, лабораторного и инструментального обследования.

При проведении пальпации живота у ребенка выявляют защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, резкую болезненность в правой подвздошной области, положительные симптомы Воскресенского, Щеткина – Блюмберга, свидетельствующее о раздражении брюшины. У детей раннего возраста пальпацию живота чаще всего выполняют во время физиологического или медикаментозного сна. Мышцы передней брюшной стенки и детей первых лет жизни развиты еще достаточно плохо, поэтому обычным способом определить наличие их повышенного напряжения практически невозможно. В данном случае оправдано проведение электромиографии мышц брюшной стенки.

Также в диагностике аппендицита у детей применяют УЗИ, в ходе которого выявляют скопление в правой подвздошной ямке свободной жидкости, расширенный червеобразный отросток (свыше 6,0 см в диаметре).

В общем анализе крови у детей с острым аппендицитом выявляют лейкоцитоз (количество лейкоцитов достигает 10–15х10 9 /л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В общем анализе мочи могут наблюдаться альбуминурия, гематурия, лейкоцитоурия.

В диагностически сложных случаях показано проведение ректального пальцевого исследования, во время которого выявляют болезненность и нависание передней стенки прямой кишки. Девочкам-подросткам, достигшим детородного возраста, обязательно проводят экспресс-тест на беременность и направляют их на консультацию к детскому гинекологу.

Если нельзя провести однозначную трактовку полученных результатов, то в качестве дополнительных методов инструментальной диагностики используется рентгенография или компьютерная томография брюшной полости.

В ряде случаев применяют лапароскопию. При подтверждении диагноза диагностическая лапароскопия переходит в лечебную.

У детей, как и взрослых, диагноз хронического аппендицита ставится методом исключения любой другой патологии, способной протекать с аналогичными симптомами. В этом случае в программу лабораторной и инструментальной диагностики включаются:

При остром аппендиците у детей необходима дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:

Острый аппендицит у детей возникает очень часто. Свыше 75% экстренных оперативных вмешательств в отделениях детской хирургии обусловлены именно этой патологией.

У детей многие заболевания сопровождаются развитием абдоминального синдрома (гепатит, ангина, грипп, скарлатина, корь, геморрагический васкулит, ревматизм), поэтому при подозрении на аппендицит проводят тщательный осмотр слизистых оболочек и кожных покровов, зева.

При подозрении на аппендицит ребенка госпитализируют, дальнейшее обследование проводится в условиях хирургического стационара. При появлении острой боли в животе до момента установления диагноза категорически запрещается давать слабительные, спазмолитики или обезболивающие препараты, ставить очистительную клизму или прикладывать к животу грелку.

Подтверждение диагноза аппендицита у детей является показанием для выполнения экстренной операции. В настоящее время специалисты отдают предпочтение лапароскопической аппендэктомии, как наиболее малотравматичной методике хирургического вмешательства, при которой риск послеоперационных осложнений минимален. При перфоративном аппендиците и развитии перитонита аппендэктомия выполняется открытым методом.

Предоперационная подготовка детей с деструктивными формами острого аппендицита проводится не более 2–4 часов. Ребенку назначают антибиотики широкого спектра действия, проводится дезинтоксикационная терапия, коррекция нарушений водно-электролитного баланса.

Острый аппендицит у детей может привести к развитию серьезных осложнений:

  • перфорация стенки червеобразного отростка;
  • периаппендикулярный инфильтрат;
  • перитонит;
  • аппендикулярный абсцесс;
  • сепсис;
  • кишечная непроходимость.
Читайте также:  Чтобы не было аппендицита что нельзя есть

При своевременной диагностике и проведении хирургического лечения прогноз в целом благоприятный. Показатель летальности составляет 0,1–0,3%.

После перенесенного флегмонозного или гангренозного аппендицита нередко развивается спаечная болезнь.

Для профилактики развития аппендицита важно организовать правильное питание ребенка, следить за регулярным опорожнением кишечника, выявлять и лечить острые и хронические заболевания, в том числе глистные инвазии.

Родителям следует помнить о том, что у детей аппендицит развивается стремительно и может протекать атипично, поэтому очень важно консультировать ребенка у специалиста при появлении любых недомоганий (повышение температуры тела, диспепсические расстройства, боли в животе). Это позволяет своевременно диагностировать заболевание и провести его лечение до развития осложнений.

Видео с YouTube по теме статьи:

Образование: окончила Ташкентский государственный медицинский институт по специальности лечебное дело в 1991 году. Неоднократно проходила курсы повышения квалификации.

Опыт работы: врач анестезиолог-реаниматолог городского родильного комплекса, врач реаниматолог отделения гемодиализа.

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

источник

Клиническая картина острого аппендицита у старших детей более отчетлива и складывается из следующих основных признаков, выявляемых из анамнеза: боль в животе, повышение температуры тела, рвота, иногда нарушение функции кишечника.
При обычном расположении отростка заболевание начинается с того, что ребенок жалуется на не очень резкую, но постоянную боль в животе в основном в правой подвздошной области. При этом родители отмечают, что дети становятся менее активными, отказываются от еды. Для аппендицита характерна непрерывная боль, которая не исчезает, а только лишь может стихать. Непрерывность боли ведет к нарушению сна: сон поверхностный, дети часто просыпаются. Установлено, что заболевший ребенок хуже всего спит в первую ночь заболевания. Это связано с тем, что наивысшая интенсивность боли наблюдается в конце первых — начале вторых суток заболевания. Затем она уменьшается в связи с гибелью нервного аппарата червеобразного отростка. В некоторых случаях болевой синдром очень выражен в начальной стадии заболевания, дети беспокойны, жалуются на резкую боль в животе, иногда принимают вынужденное положение. Такая болевая реакция обусловлена перерастяжением переполненного гноем отростка. Старшие дети почти всегда могут указать локализацию боли: чаще в правой подвздошной области. Обычно вскоре после приступа спонтанной боли в животе отмечается повышение температуры тела до 37,5-38°С. Однако при тяжелых осложненных формах аппендицита (перитонит, периаппендикулярный абсцесс) температура тела может повышаться еще больше — до 39°С и выше. Иногда температура бывает нормальной на всех стадиях заболевания (почти в 15% случаев), хотя на операции у этих больных нередко обнаруживаются грубые деструктивные изменения в червеобразном отростке вплоть до перфорации и развития перитонита. Одним из наиболее постоянных симптомов острого аппендицита у детей является рвота, которая наблюдается у 85% больных и носит рефлекторный характер. В последующие дни заболевания при развитии разлитого гнойного перитонита рвота становится многократной, нередко в рвотных массах имеется примесь желчи. В начальных стадиях заболевания язык чистый, иногда обложен. Симптом расхождения пульса и температуры — редко, при запоздалом диагнозе, когда уже развился перитонит.

Часто отмечается задержка стула (35% случаев). Жидкий стул, который появляется не ранее, чем на 2-е сутки заболевания, удается обнаружить у 7% больных. У остальных больных (около 60%) функция кишечника не нарушена.

При атипичной локализации червеобразного отростка (15% больных) значительно меняются клинические проявления заболевания. Возникают дополнительные симптомы, обусловленные вовлечением в воспалительный процесс органов брюшной полости.

· при низком (тазовом) расположении отростка боль обычно локализуется над лоном или несколько правее, чаще носит схваткообразный характер и иногда сопровождается тенезмами. В таких случаях возможно появление жидкого кала. При выраженном вторичном проктите каловые массы могут быт в виде «плевков» слизи и даже с примесью небольшого количества крови. Возможно также частое болезненное мочеиспускание.

· Если червеобразный отросток расположен ретроцекально особенно при значительном подкожно-жировом слое, боль в животе выражена умеренно. Правая подвздошная область доступна пальпации и мало болезненна. Максимальная болезненность определяется при ошупывании задней брюшной стенки, там же иногда можно установить и мышечное напряжение.

· При забрюшинном расположении червеобразного отростка воспаление переходит на забрюшинную клетчатку, почку или мочеточник. В подобных случаях бывает положительным симптом Пастернацкого, имеются изменения со стороны мочи. В правой же подвздошной области выявляется лишь умеренная разлитая болезненность. Напряжение мышц передней брюшной стенки справа выражено нерезко, а часто и вовсе не определяется, что может вести к диагностической ошибке. При медиальной локализации (верхушка отростка находится ближе к срединной линии, у корня брыжейки) преобладают такие симптомы, как сильная приступообразная боль в животе, многократная рвота, жидкий стул, а иногда и вздутие кишечника.

Значительно меняется течение заболевания, развивающегося на фоне применения антибиотиков. Клинические признаки острого аппендицита становятся менее выраженными. Важно иметь в виду, что стушевывание остроты клинических проявлений у этого контингента больных не может свидетельствовать о купировании деструктивного и гнойного процесса. У этой группы пациентов чаще образуются аппендикулярные абсцессы.

Диагностика:

Сбор жалоб, анамнеза у родителей и ребенка. Прежде всего, обращают внимание на общий вид больного — имеют ли место проявления токсикоза и эксикоза, каково выражение глаз, возбужден ли ребенок, или, напротив, адинамичен. Тщательно осматривают кожный покров и слизистые оболочки, так как распространенные детские инфекционные заболевания — корь, скарлатина, ветряная оспа, паротит, болезнь Боткина часто протекают с болью в животе.
Распознавание острого аппендицита. Пальпацию живота начинать с левой подвздошной области в направлении против часовой стрелки.

При обследовании живота ребенка обратить внимание на три основных симптома, наиболее выраженные в правой подвздошной области:

1. болезненность при пальпации в правой подвздошной области (симптом Филатова) — симптом «локальной болезненности.»

2. Защитное мышечное напряжение в правой подвздошной области (defense musculare). Чтобы убедиться в отсутствии или наличии ригидности мышц передней брюшной стенки, важно каждый раз при перемене точки пальпации держать руку на животе, дожидаясь вдоха больного — позволяет дифференцировать активное напряжение от пассивного (истинного). Другой прием : врач кладет правую руку на левую подвздошную область больного, а левую руку — на правую подвздошную область и, попеременно нажимая справа и слева, старается определить разницу в тонусе мышц.

3. Симптом Щеткина-Блюмберга.

При атипичных локализациях червеобразного отростка меняется характер течения воспалительного процесса, топика и интенсивность главных местных симптомов, что нередко приводит к поздней диагностике. В сомнительных случаях во избежание диагностической ошибки необходимо динамическое наблюдение за больным в условиях стационара. Правильно оценить субъективные и объективные данные атипичного острого аппендицита у детей при первом осмотре бывает трудно. Необходимо учитывать, что дети школьного возраста в некоторых случаях склонны скрывать боль, боясь операции, иногда, наоборот, агравируют. Это имеет большое практическое значение, так как немало хирургов производят аппендэктомию у детей по расширенным показаниям неоправданно.

Во всех случаях необходимо пальцевое ректальное бимануальное исследование. Дает возможность выявить наличие осложнения (аппендикулярный инфильтрат) или уточнить диагноз, особенно в препубертатном и пубертатном периоде девочек (фолликулярные и лютеиновые кисты, перекрут кисты яичника, боль при неустановившемся менструальном цикле). Обследование через прямую кишку при наличии острого аппендицита позволяет выявить болезненность стенки прямой кишки спереди и справа, а в некоторых случаях и нависание свода справа. Доп.критерий к 3-м вышеуказанным.

Изменение количества лейкоцитов при аппендиците у детей, как и у взрослых, не всегда характерно, но в сочетании с другими факторами имеет определенное значение Чаще всего (около 65%) отмечается повышение содержания лейкоцитов до 15-17х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Гиперлейкоцитоз (20-30х109/л) наблюдается у 7% больных. В остальных случаях количество лейкоцитов бывает в пределах нормы или даже ниже.

УЗИ. КТ. — ошибка в 15-20% случаев. Лапароскопия — единственный способ дооперационной визуальной оценки состояния червеобразного отростка.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить червеобразный отросток, который при развитии воспаления в нем определяется как неперистальтирующая тубулярная структура с утолщенными, гипоэхогенными стенками, просвет которой заполнен неоднородным жидкостным содержимым или каловым камнем. Вокруг отростка определяется скопление жидкости, может визуализироваться отечный сальник, прилежащий к аппендиксу, увеличенные мезентериальные лимфатические узлы с гипоэхогенной структурой.
Лечение.
Тактика — активно хирургическая. Принцип ранней операции — аппендэктомия. В детской хирургии используются следующие доступы: Мак-Бернея-Волковича-Дьяконова, Леннандера. При очень запущенных аппендикулярных перитонитах у детей старшего возраста — срединная лапаротомия. У детей обоснована аппендэктомия лигатурным способом (без погружения культи в кисетный шов). Лигатурный метод обладает рядом преимуществ: сокращает время операции и снижает опасность перфорации стенки слепой кишки при наложении кисетного шва.

источник

Клиническая картина острого аппендицита у старших детей более отчетлива и складывается из следующих основных признаков, выявляемых из анамнеза: боль в животе, повышение температуры тела, рвота, иногда нарушение функции кишечника.

При обычном расположении отростка заболевание начинается с того, что ребенок жалуется на не очень резкую, но постоянную боль в животе в основном в правой подвздошной области. При этом родители отмечают, что дети становятся менее активными, отказываются от еды. Для аппендицита характерна непрерывная боль, которая не исчезает, а только лишь может стихать. Непрерывность боли ведет к нарушению сна: сон поверхностный, дети часто просыпаются. Установлено, что заболевший ребенок хуже всего спит в первую ночь заболевания. Это связано с тем, что наивысшая интенсивность боли наблюдается в конце первых — начале вторых суток заболевания. Затем она уменьшается в связи с гибелью нервного аппарата червеобразного отростка.

В некоторых случаях болевой синдром очень выражен в начальной стадии заболевания, дети беспокойны, жалуются на резкую боль в животе, иногда принимают вынужденное положение. Такая болевая реакция обусловлена перерастяжением переполненного гноем отростка. Старшие дети почти всегда могут указать локализацию боли: чаще в правой подвздошной области.

Обычно вскоре после приступа спонтанной боли в животе отмечается повышение температуры тела до 37,5-38°С. Однако при тяжелых осложненных формах аппендицита (перитонит, периаппендикулярный абсцесс) температура тела может повышаться еще больше — до 39°С и выше. Иногда температура бывает нормальной на всех стадиях заболевания (почти в 15% случаев), хотя на операции у этих больных нередко обнаруживаются грубые деструктивные изменения в червеобразном отростке вплоть до перфорации и развития перитонита.

Одним из наиболее постоянных симптомов острого аппендицита у детей является рвота, которая наблюдается у 85% больных и носит рефлекторный характер. В последующие дни заболевания при развитии разлитого гнойного перитонита рвота становится многократной, нередко в рвотных массах имеется примесь желчи.

Довольно часто отмечается задержка стула (35% случаев). Жидкий стул, который появляется не ранее, чем на 2-е сутки заболевания, удается обнаружить у 7% больных. У остальных больных (около 60%) функция кишечника не нарушена.

Такая клиническая картина бывает у большинства больных и в основном особых трудностей при диагностике не возникает.

При атипичной локализации червеобразного отростка (15% больных) значительно меняются клинические проявления заболевания Возникают дополнительные симптомы, обусловленные вовлечением в воспалительный процесс органов брюшной полости. Так, при низком (тазовом) расположении отростка боль обычно локализуется над лоном или несколько правее, чаще носит схваткообразный характер и иногда сопровождается тенезмами. В таких случаях возможно появление жидкого кала. При выраженном вторичном проктите каловые массы могут быт в виде «плевков» слизи и даже с примесью небольшого количества крови. Возможно также частое болезненное мочеиспускание.

Если червеобразный отросток расположен ретроцекально особенно при значительном подкожно-жировом слое, боль в животе выражена умеренно. Правая подвздошная область доступна пальпации и мало болезненна. Максимальная болезненность определяется при ошупывании задней брюшной стенки, там же иногда можно установить и мышечное напряжение. При забрюшинном расположении червеобразного отростка воспаление переходит на забрюшинную клетчатку, почку или мочеточник. В подобных случаях бывает положительным симптом Пастернацкого, имеются изменения со стороны мочи. В правой же подвздошной области выявляется лишь умеренная разлитая болезненность. Напряжение мышц передней брюшной стенки справа выражено нерезко, а часто и вовсе не определяется, что может вести к диагностической ошибке.

При медиальной локализации (верхушка отростка находится ближе к срединной линии, у корня брыжейки) преобладают такие симптомы, как сильная приступообразная боль в животе, многократная рвота, жидкий стул, а иногда и вздутие кишечника.

Значительно меняется течение заболевания, развивающегося на фоне применения антибиотиков. Клинические признаки острого аппендицита становятся менее выраженными. Важно иметь в виду, что стушевывание остроты клинических проявлений у этого контингента больных не может свидетельствовать о купировании деструктивного и гнойного процесса. У этой группы пациентов чаще образуются аппендикулярные абсцессы.

При атипичных локализациях червеобразного отростка меняется характер течения воспалительного процесса, топика и интенсивность главных местных симптомов, что нередко приводит к поздней диагностике. В сомнительных случаях во избежание диагностической ошибки необходимо динамическое наблюдение за больным в условиях стационара. Правильно оценить субъективные и объективные данные атипичного острого аппендицита у детей при первом осмотре бывает трудно. Необходимо учитывать, что дети школьного возраста в некоторых случаях склонны скрывать боль, боясь операции, иногда, наоборот, агравируют. Это имеет большое практическое значение, так как немало хирургов производят аппендэктомию у детей по расширенным показаниям, т. е. предпочитают гипердиагностику, которая не всегда оправдана.

Распознавание острого аппендицита у детей имеет свои специфические трудности, обусловленные, как уже указывалось выше, анатомо-физиологическими особенностями детского организма. Диагностика — это искусство, основу которого составляют тщательно собранный анамнез, разностороннее и умелое обследование больного и критическая оценка выявленных симптомов.

При сборе анамнеза необходимо иметь в виду, что нередко родители пытаются связать заболевание ребенка с погрешностями в диете, «простудой», другими причинами, что может направить мысль врача на ложный путь. Нельзя отказываться от собирания анамнестических сведений у самого больного: часто дети дают довольно полные и достоверные сведения о своем заболевании.

Важную роль играет умение найти контакт с пациентом. Обследованию ребенка предшествуют беседы, доступные его пониманию, в результате чего ребенок успокаивается и появляется возможность выявления важных деталей. Осмотр необходимо производить в тихом, хорошо освещенном помещении. Прежде всего, обращают внимание на общий вид больного — имеют ли место проявления токсикоза и эксикоза, каково выражение глаз, возбужден ли ребенок, или, напротив, адинамичен. Тщательно осматривают кожный покров и слизистые оболочки, так как распространенные детские инфекционные заболевания — корь, скарлатина, ветряная оспа, паротит, болезнь Боткина часто протекают с болью в животе. Необходимо критически оценить каждый элемент высыпаний на коже — это может быть сыпь, обусловленная аллергической реакцией на пищевые продукты или лекарства, перегреванием ребенка, это может быть и первым проявлением перечисленных выше инфекционных заболеваний. Затем проводится тщательная аускультация и перкуссия легких и сердца, оценивается состояние нервной системы, особенно наличие менингиальных симптомов, патологии моче выделительного тракта.

Читайте также:  Аппендицит есть ли выделения

Следующий этап исследования — тщательный осмотр живота. Уже его внешний вид часто дает ценную информацию для диагноза Обращают внимание на вздутие или западение живота, асимметрию, участие в акте дыхания. Асимметрия живота наблюдается при новообразованиях брюшной полости (кисты, опухоли), а может быть, она обусловлена и аппендикулярным инфильтратом. При различных видах перитонита всегда имеет место вздутие живота за счет выраженного пареза кишечника. В области воспаления нередко можно отметить локальные ограничения экскурсии передней брюшной стенки по сравнению с остальными отделами.

Необходимо также тщательно осмотреть паховые области, так как причиной болевого синдрома могут быть ущемленная паховая грыжа, острый лимфаденит, перекрут яичка и некроз гидатид у мальчиков и др. У девочек тщательно осматриваются наружные гениталии,т. к. причиной болевого абдоминального синдрома могут быть пороки развития (например, неперфорированная девственная плева — hymen imperforatus) или воспалительные заболевания.

Важное значение имеет методика пальпации передней брюшной стенки. Приемы пальпации должны быть наиболее простыми и щадящими. Ощупывать живот ребенку нужно не спеша, мягкими нежными движениями теплой руки, вначале слегка касаясь брюшной стенки и постепенно увеличивая давление Не следует торопиться осматривать у ребенка больное место. При жалобах ребенка на боль в правой подвздошной области необходимо начинать исследование с левой стороны, постепенно переходя к левому и правому подреберьям, а затем к эпигастральной и мезогастральной областям. И только в заключение исследования пальпируют правую подвздошную область. Щадящая поверхностная пальпация позволяет выявить локализацию наибольшей болезненности, что имеет важное значение для установления источника болей.

При наличии острого аппендицита можно отметить усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области (симптом Филатова). Это очень важный признак, получивший в практике название «локальная болезненность». Точка наибольшей болезненности соответствует местоположению червеобразнего отростка. При ретроцекальном положении отростка максимальная болезненность выявляется в поясничной области. При тазовом положении отростка максимальную болезненность определяют путем пальцевого исследования через прямую кишку (рисунок 3).

Определяя болезненность живота, важно следить, как ребенок реагирует на обследование. В момент обследования лучше отвлечь его внимание беседой на интересующую его тему (игрушки, любимые книги, фильмы и пр.).

Вторым основным симптомом острого аппендицита является защитное пассивное мышечное напряжение в правой подвздошной области (при наличии разлитого перитонита — во всех отделах живота) — defense musculaire. Симптом защитного мышечного напряжения — самый ценный и постоянный признак. Его отсутствие всегда ставит под сомнение диагноз острого аппендицита. Для выявления этого симптома требуется определенный навык. Исследование всегда должно быть исключительно нежным и щадящим, путем легкого осторожного поглаживания и ощупывания живота ладонными поверхностями пальцев правой кисти. Перед осмотром ребенка важно выяснить у родителей, не получал ли ребенок болеутоляющие средства, которые ослабляют мышечное напряжение. В свою очередь необходимо учитывать, что иногда защитный рефлекс в виде мышечного напряжения может не выявляться. Это наблюдается сразу же после перфорации отростка, когда явления перитонита еще не успели развиться. Чтобы убедиться в отсутствии или наличии ригидности мышц передней брюшной стенки важно каждый раз при перемене точки пальпации держать руку на животе, дожидаясь вдоха больного. Это позволяет дифференцировать активное напряжение от пассивного (истинного), которое более четко улавливается при сравнительной повторной пальпации. Можно воспользоваться и другим приемом: врач кладет правую руку на левую подвздошную область больного, а левую руку на правую подвздошную область и, попеременно нажимая справа и слева, старается определить разницу в тонусе мышц (рисунок 4).

При завершении исследования необходимо определить наличие симптома Щеткина-Блюмберга. Данный симптом определяют путем постепенного глубокого давления на переднюю брюшную стенку с последующим быстрым отнятием руки в различных отделах живота. При положительном симптоме Щеткина-Блюмберга ребенок реагирует на возникающую боль болезненной гримасой на лице.

При неясной клинической картине и недостаточно убедительных местных признаках заболевания необходимо думать о возможности атипичного расположения отростка. В этих случаях существенную помощь оказывает ректоабдоминальное исследование. Соблюдение данного требования нередко позволяет вовремя определить наличие осложнения (инфильтрат) или уточнить диагноз, особенно в препубертатном и пубертатном периодах у девочек, когда возможны патологические изменения со стороны матки и придатков (фолликулярные и лютеиновые кисты, апоплексия яичников, пере круты яичников и пр.).

Обследование через прямую кишку при наличии острого аппендицита позволяет выявить болезненность стенки прямой кишки спереди и справа, а в некоторых случаях и нависание передней стенки. Эти данные и обнаруживаемая локальная болезненность при пальпации в сочетании с другими симптомами является существенной помощью в установлении диагноза.

Изменение количества лейкоцитов при аппендиците у детей, как и у взрослых, не всегда характерно, но в сочетании с другими факторами имеет определенное значение Чаще всего (около 65%) отмечается повышение содержания лейкоцитов до 15-17х10 9 /л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Гиперлейкоцитоз (20-30х10 9 /л) наблюдается у 7% больных. В остальных случаях количество лейкоцитов бывает в пределах нормы или даже ниже.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

источник

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ ДО ЛЕТ.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПОЛОЖЕНИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА.

Острый аппендицит у детей – внезапно возникший в брюшной полости патологический процесс, развитие которого при деструктивной форме острого аппендицита в течение нескольких часов (суток) влечет необратимые изменения в червеобразном отростке слепой кишки, возникновение абдоминальных и экстраабдоминальных осложнений с нарушением функций органов и систем жизнеобеспечения организма. Острый аппендицит всегда представляет угрозу для жизни ребенка. Серьезность прогноза диктует необходимость своевременного и адекватного хирургического лечения, что при своевременном обращении за медицинской помощью обеспечивается максимально непродолжительным диагностическим периодом. Одним из факторов, влияющим на продолжительность диагностического периода является квалификация врача, которая определяется объемом медицинских знаний, клиническим опытом, правильным клиническим мышлением.

Анализ диагностики острого аппендицита у детей по материалам детского хирургического центра клинической больницы г. Минска выявил относительно стабильные на протяжении последних пяти лет показатели: гипердиагностические ошибки на догоспитальном этапе составилина госпитальном –гиподиагностические соответственно –и 3,6 – 4,5%.

Многолетняя стабильность частоты гиподиагностических ошибок, вероятно, отражает полное использование возможностей организационных методов улучшения диагностики острого аппендицита у детей. Дальнейшее повышение качества диагностики, результатов лечения следует связывать с внедрением современных дополнительных методов исследований. Однако, основой для их применения, основой уровня диагностики остаются компетентность, квалификация врача.

ЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ ДИАГНОСТИКИ, КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

К числу объективных причин врачебных ошибок при остром аппендиците у детей относят несвоевременное обращение за медицинской помощью – в первые два часа либо познее 24 часов от начала заболевания, редкие варианты клинической картины в связи с анатомическими вариантами расположения аппендикса, непродолжительность врачебного наблюдения. Субъективными причинами считают недостатки анамнестического и клинического обследования, переоценку достоверности предварительного диагноза. Наиболее часто диагностические ошибки при остром аппендиците явились не столько результатом недостаточной квалификации врача, сколько следствием нарушения законов логики, определяющих правильность врачебного мышления.

Чтобы распознать болезнь в ее частном проявлении у конкретного больного ребенка, врач должен знать что он распознает. Это знание о болезнях и их особенных признаках формируется в процессе общеврачебной подготовки студентов накурсах по основным клиническим специальностям – акушерству и гинекологии, терапии, хирургии, педиатрии и детской хирургии. Именно этими знаниями о болезнях и обусловливается, направляется вся последующая диагностическая работа врача. Без этих знаний врач, даже и обнаружив симптомы, не сможет правильно их объяснить. Не зная значения симптомов распознать по ним болезнь невозможно. Следовательно, диагностическая работа начинается не с момента встречи с больным ребенком, но с момента приобретения общих знаний о болезнях.

Проявления однотипных заболеваний у разных пациентов, в разных возрастных группах характеризуются одинаковыми признаками, но различной степенью выраженности как патогномоничных и характерных симптомов патологического процесса, так и признаков ответной адаптационной реакции организма. В этом одна из причин многочисленных вариантов клинической картины заболевания. Без знания симптомов, без понимания их причин, взаимообусловленности и физиологической сущности у конкретного больного ребенка распознать болезнь нельзя. Но, даже обладая необходимым знанием, сложно избежать ошибки, связанной с нарушением законов логики, которыми определяется правильность клинического врачебного мышления.

Правильное мышление врача характеризуется:

определенностью , однозначностью, ясностью;

последовательностью , отсутствием логической противоречивости;

доказательностью , достаточной обоснованностью.

Эти правила логического мышления отражают объективные свойства болезни как реальности, а потому и обусловливают достижение достоверного диагноза. Так как каждый патологический процесс обладает определенной совокупностью специфических признаков (симптомы, синдромы, этиология, патогенез), то в силу этой внутренней определенности один патологический процесс отличается от другого и эти определенность и отличия имеют внутренние, объективно существующие основания. Поэтому мысленное отражение патологических процессов и их признаков должно быть в сознании врача определенным, последовательным и доказательным.

Основными логическими элементами диагностического процесса являются:

выявление всех имеющихся у больного симптомов и их семиотический анализ;

выделение ведущих, главных, существенных (в некоторых случаях и патогномоничных) симптомов;

группировка отдельных симптомов в синдромы, характеризующие отдельные стороны сущности распознаваемой болезни;

объединение всех симптомов и синдромов, исходя из главного, ведущего на основе, прежде всего одной нозологической единицы (диагноза) или же затем – на основе нескольких диагнозов, выделение среди выявленных нозологических единиц основной, вторичной (осложнение), сопутствующей.

Семиотический анализ симтомов, синдромов по Катерову В.И. складывается из следующих этапов:

определение достоверности и степени вероятности имеющихся симптомов;

суммарная характеристика симптомов: количественная – сила, выраженность, степень, величина, множественность и т.п.;

качественная – характер, качество, свойства, особенности;

локализация симптома – место, направление распространения и т.п.;

взаимные связи симптома – его предполагаемая причинность или обусловленность, последовательность в появлении отдельных симптомов, их чередование, изменения интенсивности (усиление, затихание и т.п.) возможная группировка симптомов в синдромы и симптомокомплексы;

динамика симптома: давность – время появления или существования, быстрота или темп развития, постоянство или периодичность симптома, характер и направление его изменений под влиянием тех или иных факторов;

оценка диагностической значимости симптома:

а) главные, специфические; б) абсолютные или патогномоничные;

в) типичные, характерные, но общие для ряда болезней; г) второстепенные, случайные, сопутствующие;

специфическая семиологическая характеристика диагностического значения симптома, т.е. о чем может говорить данный симптом и каким термином его следует обозначить:

а) о каких нарушениях функции и какого органа может свидетельствовать данный симптом;

б) на какое патологоанатомическое состояние указывает; в) каковы в данном случае причины возникновения симптома; г) каковы его возможные последствия;

д) какова в данном случае взаимосвязь с другими отдельными симптомами;

прагматическая оценка значимости симптома для больного и для врача.

Первым и существенным элементом, определяющим качество диагностического процесса обозначена диагностика как совокупность приемов и методов выявления симптомов. Диагностический процесс завершается определением нозологической формы и формулировкой диагноза на основе международного перечня болезней и общепринятой классификации. С использованием в основном общепринятой терминологии в предложенной классификации сделана попытка устранить противоречивость и терминологическую неопределенность классификационных рубрик, обозначить связь диагноза и клинической формы острого аппендицита, его осложнения (перитонита) с выбором метода санации брюшной полости, а также с определением объема и методов интенсивной терапии, интенсивного наблюдения – мониторинга.

Классификация острого аппендицита

по расположению червеобразного отростка: илеоцекальный,

тазовый, ретроцекальный, задневосходящий (ретролатеральный), ретромезентериальный, левосторонний.

по патоморфологии воспаления отростка: простой, деструктивный

(флегмонозный, в т.ч. с эмпиемой отростка, гангренозный).

по осложнениям: различали осложнения заболевания и лечения. В

каждом из видов осложнений выделялись абдоминальные –

раневые и полостные, внебрюшные – органные и системные осложнения.

К неосложненному острому аппендициту относили простой и деструктивный аппендицит. Осложненими чаще всего были прободной аппендицит, аппендикулярный перитонит;

Аппендикулярный перитонит классифицировали: а) по морфологии очага воспаления – отграниченный (инфильтрат рыхлый и плотный; абсцесс, дренирующийся и изолированный), распространенный (местный, разлитой и общий – характеристики стадий распространения) и сочетанные формы (выявление одной из стадий распространенного перитонита при наличии дренирующегося периаппендикулярного абсцесса); б) по локализации (кроме разлитого и общего перитонита) – тазовый, латеральный, поддиафрагмальный, мезогастральный; в) по виду экссудата – серозный, гнойный, фибринозный и смешанный; г) по фазам адаптационного синдрома – реактивная, токсическая, терминальная обратимая и необратимая.

по исходу заболевания: благоприятный, социальная дезадаптация (инвалидность) и неблагоприятный.

В построении классификационной схемы использованы рубрикаторы, имеющие существенное значение, как для диагностики, так и для лечения: 1) по расположению червеобразного отростка, 2) по патоморфологии аппендикса, 3) по осложнению острого аппендицита (перитонит): а) по расположению при отграниченном перитоните; б) по внешнему виду париетальной брюшины; в) по стадии процесса; г) по внешнему виду, запаху и микробиологической характеристике воспалительного эксудата; д) по фазам адаптационного синдрома; е) по осложнениям и исходам перитонита.

Илеоцекальное расположение аппендикса в правой подвздошной ямке наблюдалось наиболее частоИменно это обстоятельство привело к подмене понятия «частоты» понятием «типичности» в оценке клинических проявлений при возникновении острого аппендицита.

Рис. 1. Варианты расположения аппендикса (по Г.А.Баирову, 1991) а) илеоцекальное, б) подпеченочное, в) задневосходящее, ретроцекальное,

г) тазовое, д) левостороннее

Значительно реже наблюдались такие варианты расположения как тазовое – ретроцекальное и задневосходящее (кверху по правому

восходящей части ободочной кишки

2%, подпеченочное (передневосходящее) – 0,4%, левостороннее (ложное при правостороннем расположении слепой кишки и истинное – при несостоявшемся повороте кишечника, situs viscerus inversus) – 0,1%.

Редкость наблюдений и более сложная диагностика характерных признаков острого аппендицита обусловили некорректное определение клинических проявлений в этих случаях как «атипичных».

Клинические формы острого аппендицита определяются патоморфологическим состоянием отростка. Общепринятой классификацией

Sprengel (1906), В.С.Колесова (1972),К.С.Симоняна (1976), Л.В. Авалиани и А.И. Ленюшкина (1978) различают простой, флегмонозный (в т.ч. эмпиема), гангренозный и прободной (перфоративный) острый аппендицит. Макроскопическая картина верифицируется патоморфологическим диагнозом.

Рис. 2. Простой аппендицит (по Ю.Ф. Исакову, 1980)

Простой, поверхностный (часто называемый катаральным) аппендицит характеризуется расширением сосудов серозной оболочки аппендикса, легко преодолеваемой ригидностью отростка. Толщина и форма его не изменены. Брыжеечка также без видимой патологии. (Рис. 2). Аналогичные изменения отростка обнаруживаются при первичном перитоните, мезадените, абдоминальной форме йерсениоза, но морфологически воспалительные изменения в слизистой оболочке аппендикса не обнаруживаются.

Рис. 3. Флегмонозный аппендицит (по Ю.Ф.Исакову, 1980)

При флегмонозном аппендиците червеобразный отросток (Рис. 3) утолщен, увеличен в объеме, резко гиперемирован и покрыт на большем или меньшем протяжении налетом фибрина. Брыжеечка отростка чаще макроскопически не изменена, но иногда наблюдается ее гиперемия, утолщение. Пальпаторно отросток уплотнен (ригидный) на всем протяжении или в зоне гиперемии. При обтурации просвета аппендикса и скоплении гноя

Читайте также:  Действия после удаления аппендицита

в связи с опорожнением в просвет отростка интрамуральных микроабсцессов возникает его булавовидное утолщение – эмпиема (Рис. 4). В случаях же прорыва микроабсцессов через серозную оболочку развивается перитонит.

источник

Обычно, аппендикс располагается в правой подвздошной области (в нижней части правой половины живота).

В детстве он может находиться позади слепой кишки(ретроцикально) или подпеченочно. Ниже на фото схематично показано как выглядит атипичное расположение аппендикса.

  • Основной причиной развития аппендицита у ребенка является механическая закупорка просвета червеобразного отростка. Обструкцию может вызвать инородное тело, каловый камень, паразиты или гиперплазия лимфоидных узлов.
  • Причиной также может быть индивидуальное строение отростка . Например, наличие изгибов и перекрутов.
  • Проблема может появиться у ребенка со сниженным иммунитетом из-за инфицирования , спровоцированного простудой, отитом, ангиной, синуситом, корью и другими заболеваниями. Также инфекция может быть связана с кишечными заболеваниями (брюшной тиф, туберкулез, амебиаз и так далее).

    Важно! Учитывая эти причины, для профилактики заболевания необходимо:

  • Обеспечить правильное питание , содержащие нужное количество клетчатки
  • Не допускать переедания
  • Не есть слишком много сладкого
  • Регулярно проводить профилактические меры по борьбе с паразитами
  • Стараться не допускать появление дизбактериоза

Как быстро развивается аппендицит у детей?

Приступ аппендицита развивается очень стремительно . Поэтому разрушительные изменения отростка появляются довольно быстро. В связи с этим воспаление часто переносится на брюшину и появляется очень опасное для жизни осложнение: аппендикулярный перитонит.

Из простой катаральной формы аппендицит быстро переходит в деструктивную (флегмонозный или гангренозный). Если вовремя не прибегнуть к лечению и проигнорировать признаки болезни, он может привести к следующим серьезным осложнениям:

  • Перфорация стенок отростка и перитонит
  • Периаппендикулярный инфильтрат (может перерасти в хронический)
  • Кишечная непроходимость
  • Общее заражение крови
  • Аппендикулярный абсцесс

Важно! По времени от начала воспаления до перитонита может пройти от 24 до 36 часов.

Хронический аппендицит встречается в детском возрасте намного реже, чем у взрослых. Обычно, он проявляет себя периодическим возникновением болей в правом нижнем боку. При этом каждый такой приступ сопровождается классическими симптомами: тошнотой и повышением температуры тела.

Начало может протекать по-разному. С чего конкретно начинается приступ, зависит от места расположения аппендикса .

Самым ранним симптомом считается боль в области пупка. Затем она перемещается и концентрируется в месте расположения отростка.

  • При классическом расположении: боль перемещается в нижнюю правую область живота
  • При тазовом расположении: становится болезненной надлобковая область и появляется частое мочеиспускание, а также понос со слизью.
  • При подпеченночном расположении: болезненность ощущается в правом подреберье
  • При ретроцикальном (аппендикс находится за прямой кишкой) расположении: начинает болеть поясница.

Еще один ранний признак — отказ от еды .

Во всех случаях заболевания присутствует такой симптом, как рвота. В отличие от обычного отравления рвота не приносит облегчения .

  • У малышей рвота многократная
  • У ребят школьного возраста однократная, либо двукратная

Повышенная температура также является одним из самых важных признаков.

  • У маленьких детей температура, поднимается высокая до 40°
  • В возрасте от 3 – 5 лет температура поднимается до 38 — 39°.
  • У школьников старшего возраста (от 12-и лет и больше) приступ сопровождается субфебрильными показателями температуры (до 38°).

Стул

Изменения стула – еще один из основных симптомов аппендицита.

  • У малышей стул будет жидким
  • У детей от 3 – 5 лет наблюдается задержка стула (не запор)
  • У подростков , как и у взрослых чаще присутствует запор.

Состояние языка

Независимо от возраста, хирург всегда обращает внимание на состояние языка . По этому признаку можно определить на какой стадии, на данный момент находится заболевание.

  • На стадии простого или катарального аппендицита язык будет влажным и покрыт белым налетом ближе к корню
  • На деструктивных стадиях , в частности на флегмонозной стадии, язык также будет влажным, но уже покрыт налетом полностью
  • На гангренозной стадии (самой опасной) язык будет сухим и полностью белым

Этот симптом ни в коем случае нельзя оставлять без внимания, особенно если ребенок еще маленький.

Другие симптомы по возрасту

До трех лет воспаление возникает внезапно и развивается очень стремительно, поэтому при малейших признаках надо срочно обращаться к доктору. По возможности осмотр врача лучше всего проводить во сне.

Среди признаков аппендицита у малышей , которые должны насторожить родителей можно назвать:

  • Отсутствие аппетита
  • Снижение активности
  • Плач
  • Беспокойство
  • Плохой сон (особенно в первую ночь после начала приступа)
  • Тошнота и рвота
  • Температура может подниматься до 40° (если ребенок на грудном вскармливании, температура может не поднять выше 37,5°)
  • Понос или частый стул
  • Болезненное мочеиспускание
  • Учащение пульса
  • Малыш не дает осматривать себя, а также сгибает и подтягивает правую ножку к себе при приседании на корточки.
  • Боль усиливается при одевании или во время наклона вправо. Малышу больно лежать на правом боку.
  • Частый жидкий стул, выделения могут быть со слизью. Особенно если присутствует диарейный аппендицит.

Помимо того, что из простой стадии аппендицит может быстро перейти в деструктивную и привести к осложнениям, опасность болезни заключается также в том, что частый понос может привести к обезвоживанию организма.

Вызывать скорую помощь надо, когда у ребенка наблюдаются следующие симптомы:

  • есть температура, не связанная с простудой
  • болит живот в течение нескольких часов
  • боль в животе мешает ходить и усиливается при кашле
  • если боль уменьшается при надавливании и усиливается, если отпустить руку

В возрасте от трех до пяти лет ребенок может указать, где у него болит. Это в значительной степени облегчает процесс диагностики.

Особенность данного возраста в том, что ребенок какое-то время может терпеть слабую боль и не говорить об этом родителям.

Начиная с семилетнего возраста симптомы в детском возрасте такие же, как и у взрослых. И все же в этом возрасте довольно трудно поставить диагноз, так как он напуган, часто плачет и капризничает.

В этом возрасте из-за страха перед операцией, дети могут говорить, что их уже ничего не беспокоит и скрыть, что живот продолжает болеть.

У подростков старше 12 лет наблюдается так называемый симптом «токсических ножниц». Это значит что пульс (100 – 120 ударов в минуту) и довольно низкая для таких показателей температура тела не соответствуют друг другу. Проверить этот и другие симптомы может только квалифицированный доктор.

В таблице ниже приведена информация о проявлениях болезни по трем основным возрастам, когда присутствует вероятность появления аппендицита. У детей до года аппендицит практически не встречается, а у подростков (с 11 – 18 лет) симптомы схожи с признаками болезни у взрослых.

Симптом У детей до 3 лет У детей от 3 – 6 лет У детей с 7 – 10 лет
Особенность возраста Не может сказать, где болит. Может сказать, где болит, но может не обращать внимания на слабую боль и не говорить родителям. Ребенок может бояться сказать родителям о боли в животе из-за того, что он напуган.
Потеря аппетита Отказ от еды выделяют, как самый ранний признак аппендицита у детей
Общее состояние организма (слабость) Ребенок вялый, его постоянно что-то беспокоит (плохой сон), резкий монотонный плач. Слабость. Необоснованное раздражение и плач. Слабость.
Боль Болит живот. Боль усиливается при наклоне вправо. Ребенок не может лежать на левом боку. Болезненные ощущения при ходьбе. При надавливании боль стихает, а если отпустить руку усиливается. Болит живот, какой характер боли, ребенок сказать не в состоянии Сначала болит весь живот, затем через 2 -3 часа в классическом случае переходит в правую нижнюю половину. Боль усиливается при наклоне вниз.
Температура тела До 40˚С 38˚С – 39 ˚С До 38 ˚С (озноб)
Язык
  • На 1-й стадии: нет сухости с белым налетом у его основания
  • На 2-й стадии: нет сухости, весь с белым налетом
  • На 3-й стадии: сухой, весь язык с налетом
Тошнота и рвота Возникает тошнота и многократная рвота Рвота 1 – 2 раза
Сухость во рту Присутствует на последней стадии заболевания (ребенок хочет пить)
Стул Жидкий (иногда со слизью), вызывающий обезвоживание организма. Вздутие живота (метеоризм или повышение газообразования), задержка стула, но не запор Редко присутствует запор
Мочеиспускание Болезненное Нормальное Нормальное в типичном случае (либо частое, при тазовом расположении)
Пульс Выше нормы «Симптом токсических ножниц» Пульс не соответствует температуре тела. Он обычно выше нормы. В норме пульс должен повышаться на 10 уд./мин. при повышении температуры на 1˚С
Поведение ребенка Маленький ребенок не позволяет себя проводить осмотр и подтягивает к себе правую ногу. Беспокойное Слабость

В возрасте от 14 до 19 лет воспаление аппендикса встречается чаще всего. Симптомы абсолютно идентичны тому, какие признаки аппендицита у взрослых.

Девочкам помимо общего обследования, дают направление к осмотру детским гинекологом. Это помогает исключить беременность или заболевания женских половых органов.

Что нельзя делать до того, как приедет доктор?

Родителям важно помнить, что до прихода врача при появлении признаков:

  • Нельзя ставить грелку на живот
  • Нельзя давать обезболивающие (анальгетики).
  • Нельзя делать клизму
  • Нельзя давать слабительное

Пренебрежение этими советами чревато серьезными последствиями.

Случай из жизни. По рассказам одной пациентки, в детстве во время приступа, ей два дня давали обезболивающие. В итоге девочка потеряла сознание, и сделали операцию с диагнозом гангренозный аппендицит с перитонитом. После операции она находилась в реанимации 4 дня.

Есть ситуации, когда у ребенка определили и вырезали аппендицит после двенадцати часов пребывания в клинике. Возможно, воспалительный процесс вялотекущий и проявляет себя не сразу. Даже если после приезда скорой аппендицит исключают, а симптомы усиливаются надо организовать повторное срочное обязательное посещение клиники. Это подтверждают многочисленные истории болезни, которыми делятся родители на форумах.

Важно! Если медлить с визитом к доктору и пытаться лечить болезнь в домашних условиях самостоятельно, для ребенка опасно. Так как у детей аппендицит прогрессирует значительно быстрее, есть риск, что при промедлении с постановкой диагноза, маленький пациент может потерять жизнь . Даже если сразу врачи не уверены с постановкой диагноза, лучше оставить ребенка в клинике на какое-то время для наблюдения.

Дома родители могут слегка пощупать живот мальчика или девочки . Пальпацию нужно проводить очень аккуратно. Если у ребенка наблюдается боль с правой стороны, стоит немного нажать пальцами в этой области, и возможно будет чувствоваться какое-то уплотнение. Если резко убрать пальцы и боль усиливается, то возможно наличие воспаленного аппендицита. Если боль усиливается при кашле, срочно вызывайте скорую!

Чтобы диагностировать проблему, необходим обязательный осмотр врачом . В ходе осмотра врач методом пальпации определяет, есть ли мышечное напряжение в правой части живота, проверяет силу и локализацию боли. В ходе осмотра видно также присутствует ли раздражение брюшины.

При подозрении на аппендицит для уточнения диагноза, чтобы предотвратить перитонит, необходимо сделать:

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ). Этот метод дает возможность определить наличие или отсутствие острого воспаления с точностью 95%.
  • Общий анализ крови (позволяет определить уровень лейкоцитов)
  • Общий анализ мочи

Если перечисленного выше недостаточно, и клиническая картина неясная, также можно прибегнуть к:

  • Компьютерной томографии (КТ)
  • Сделать рентгеновский снимок
  • Лапароскопии (метод применяют не столько для уточнения диагноза, сколько для того, чтобы удалить аппендицит)

При хроническом аппендиците применяются также следующие виды диагностики:

  • Эндоскопическое исследование ЖКТ
  • Анализ кала

Автор Комаровский Евгений Олегович — видео: когда болит в животе у ребенка, когда срочно нужен врач?

Автор Комаровский – видео: боль в животе с температурой

Автор Комаровский Е.О. – видео: причины болей в животе у ребенка

Лечение представляет собой операцию по удалению аппендикса или аппендэктомию . Хотя есть крайне редкие случаи, когда ребенок выздоравливает без операции, чаще всего приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

  • Детям аппендэктомию лучше всего делать, применяя лапароскопический метод . Это допустимо в тех случаях, когда еще нет перитонита. Длится такая операция всего 20 минут. Для обеспечения доступа делают три небольших прокола. Через них вводят небольшую камеру и необходимые инструменты.

Как проводят такую операцию ребенку показано на видео:

После лапароскопии ребенок еще примерно семь дней должен будет находиться на стационарном лечении в больнице под наблюдением врачей.

  • Если произошел разрыв аппендицита, то человека оперируют преимущественно через открытый разрез. В ходе аппендэктомии в данном случае удаляются поврежденные участки кишечника, и выполняется очистка брюшной полости.

После такой операции реабилитация будет длиться дольше, и потребуется проведение интенсивного послеоперационного лечения антибиотиками. Полное восстановление может занять не один месяц.

У детей послеоперационный период усложняется тем, что им трудно первые сутки после операции не кушать, ничего не пить. Они не могут лежать на месте и соблюдать другие рекомендации врачей.

Осложнения после операции по удалению аппендицита

Сразу после аппендэктомии следует ожидать появления гематомы и отека в области швов . Через несколько дней отек должен начать уменьшаться, а синяк пройдет сам по себе.

В период реабилитации возможны следующие нежелательные осложнения:

  • Замедленное заживление раны
  • Нагноение швов (часто возникает из-за того, что не до конца был удален гной после аппендицита с перитонитом)

Если на 6 – 9 день после операции резко поднимается температура, наблюдается лихорадка и появляется резкая боль в правом боку, то есть риск появления серьезных послеоперационных осложнений, таких как:

  • Гнойный абсцесс
  • Спаечная болезнь
  • Внутренние кровотечения
  • Поддиафрагмальный абсцесс

У годовалых малышей эта болезнь практически не встречается. Чаще всего это заболевание появляется в возрасте от 6-и лет и старше. Согласно статистике из всех случаев этого заболевания в детском возрасте:

  • На ясельный возраст приходится только 5% случаев
  • На дошкольный возраст – 13%
  • На школьный – 80%

У грудничков проблема встречается крайне редко, так как у них просвет аппендикса шире, а сам отросток по размеру короче . К тому же у новорожденных младенцев еще не до конца развиты лимфатические фолликулы. Более того, тип питания до 2-х летнего возраста такой, что вероятность обструкции червеобразного отростка очень мала.

Важно! Симптомы аппендицита очень схожи с симптомами других заболеваний. Боль в животе у ребенка может быть обусловлена и наличием в организме инфекции, а также при запорах, переедании, отравлении и так далее. Чтобы выявить точную причину боли, надо вызывать доктора.

источник