Меню Рубрики

Аппендицит детей стариков беременных

Острый аппендицит у детей, как и у взрослых, самое частое заболевание, требующее экстренного хирургического лечения. В первые два года жизни острый аппендицит у детей встречается редко, что объясняется рядом причин:

1) конусовидная форма слепой кишки и червеобразного отростка обусловливает лучшую эвакуацию содержимого,
2) не развит или плохо развит лимфоидный аппарат отростка,
3) особенности питания (дети в этом возрасте питаются нежной, нераздражающей пищей).

Однако острый аппендицит может быть у детей любого возраста.. Описаны случаи острого аппендицита у детей в первый день после рождения, в двухмесячном возрасте и даже в периоде внутриутробного развития.

Возникновение и течение острого аппендицита у детей имеет свои особенности, обусловленные склонностью детского организма к бурным,гиперергическим, спастическим и атоническим, реакциям; у детей младшего возраста симптом Щеткина — Блюмберга может отсутствовать, а такие важные симптомы, как рвота, несоответствие пульса и температуры, лейкоцитоз и дегидратация, могут быть при нехирургических заболеваниях; на 3 — 5-е сутки перитонита общее состояние ребенка нередко квалифицируется как «удовлетворительное», а в брюшной полости обнаруживается много зловонного гноя; при осложненном остром аппендиците быстро развивается метаболический ацидоз, усугубляющийся почечной недостаточностью и дегидратацией, что требует предоперационной подготовки: введение 10— 15%-ного раствора глюкозы с инсулином, витаминов С, В6, В)2, кокарбоксилазы, сердечно-сосудистых средств, антигистаминных препаратов и особенно тщательного ведения послеоперационного периода с обеспечением предупреждения дыхательной недостаточности, декомпрессии желудка и кишечника, нормального гомеостаза, противомикробной терапии (С. Я. Долецкий, Ю. Ф, Исаков, А. 3. Маневич, 1969).

Острый аппендицит у детей развивается чаще всего бурно’, с резким повышением температуры, сопровождающимся гиперемией кожи лица. Нередко у детей острому аппендициту предшествуют катаральные явления верхних дыхательных путей и ангины. У 50% детей первых месяцев жизни через 24 часа наступает перфорация отростка (Schiitze и соавт., 1972).

Дети беспокойны, плачут, стараются лечь в постель. Дети первых лет жизни не могут объяснить свои ощущения. Они отказываются от пищи, ложатся на правый бок, подтягивают ножки к животу и держатся за праЙую половину живота. Дети более старшего возраста жалуются на боли в правой подвздошной области, тошноту.

Диагностика острого аппендицита у детей значительно сложнее. Это связано, с одной стороны, с трудностями или невозможностью изучения жалоб и анамнеза, а с другой — негативным отношением почти всех заболевших детей к докторам.

Между прочим, это отрицательное отношение к врачам, к посторонним людям свидетельствует о нездоровье ребенка. Большой знаток внезапно возникающих болезней живота Мондор писал: чем агрессивнее, беспокойнее ведет себя ребенок, чем он настойчивее отталкивает от себя доктора и чем больше он кричит, тем надо настойчивее быть доктору, собрать все свои докторские и человеческие способности, чтобы выяснить причину такого беспокойного поведения маленького пациента. Без причины дети плачут и отталкивают взрослых очень редко.

При исследовании ребенка следует особенно внимательно выполнять все этапы исследования. Очень важно обратить внимание на реакцию ребенка на перкуссию, пальпацию, на выраженность напряжения мышц (справа и слева). Надо выполнить аускультацию и другие методы исследования, .которые осуществить и оценить у ребенка значительно труднее, чем у взрослого. Помогает диагностике пальцевое исследование прямой кишки, измерение температуры в подмышечной впадине и в прямой кишке (при перитонитах в прямой кишке температура выше па 1°—1,5°), исследование крови. Для выполнения дифференциальной диагностики с пневмонией и инфекционными заболеваниями необходимо привлекать педиатров. Thai, Wuttke (1963) отмечают трудности дифференциальной диагностики у детей между острым аппендицитом и пневмонией. Диагноз острого аппендицита обусловливает необходимость оперативного вмешательства, которое выполняют под наркозом.

У пожилых людей острый аппендицит бывает реже, что объясняется атрофическими и склеротическими изменениями в червеобразном отростке. Он уменьшается в размерах, теряет лимфоидный аппарат, иногда частично или полностью облитерируется. В старческом возрасте существенно страдают сосуды, понижаются защитные реакции. Отсюда можно сделать вывод, что острый аппендицит у стариков при меньшей выраженности клинических проявлений часто сопровождается большими патологоанатомическими изменениями, давая перфорации и гангрены. По данным Э.Р. Байтеряковой (1969), типичное начало острого аппендицита у пожилых людей было только у 30% больных. В этом трудности диагностики, а потому и лечения острого аппендицита у стариков. Даже при самой слабой симптоматике острого аппендицита у пожилых людей надо ставить вопрос о немедленном хирургическом вмешательстве и считать операцию вполне оправданной даже в тех случаях, когда в от-ростке обнаруживаются незначительные изменения.

Мне пришлось оперировать в разное время двух пожилых людей в семье врачей. Женщина лет 67—68 обратилась ко мне с жалобами па . слабые боли в животе и недомогание. Состояние ее было вполне удовлетворительным, пульс с. температурой нормальными, язык чистым. При исследовании живота обнаружена незначительная болезненность в правой подвздошной области и едва выраженный симптом Воскресенского. В тот же день была оперирована эта больная, и в момент операции найдена лишь небольшая гиперемия верхушки тоненького червеобразного отростка, просвет которого был почти сплошь облитерирован.

Послеоперационный период протекал гладко, и больная выписалась из клиники в хорошем состоянии. Через 2 года заболел ее 70-летний супруг. Меня позвали к нему домой, когда больной почувствовал себя уже плохо. Он заболел четыре дня назад.

Появились умеренные боли в животе, задержка стула и слабость. Никто не обратил внимания на эти боли, а больной продолжал заниматься домашними делами и внуком. Состояние постепенно ухудшалось, через три дня ему стало трудно ходить, и он вынужден был лечь в постель. Осмотр дочерью-врачом не обнаружил ничего тревожного. На другой день пригласили меня.

Больной лежал в постели, лицо осунувшееся, но взгляд живой. Язык влажный, пульс в пределах 90, температура субфебрильная. В отлогих местах живота притупление, слабо выраженный симптом Щеткина — Блюмберга на всем протяжении.

Наибольшая, но весьма умеренная, болезненность в правой подвздошной области. Больного немедленно на носилках, а затем на машине доставили в больницу неотложной помощи, где я его оперировал. Обнаружен тотальный перитонит с огромным количеством зловонного гноя. Через сутки больной умер.

Особенности течения острого аппендицита у беременных женщин связаны в основном с двумя обстоятельствами:

1) изменением положения слепой кишки и червеобразного отростка,
2) появлением некоторых симптомов у беременной женщины без связи с аппендицитом.

Смещение слепой кишки вверх, особенно в последние месяцы беременности, меняет локализацию и иррадиацию болей.

Затрудняет диагностику и то, что появление тошноты, рвоты, задержки стула и газов, а иногда и болей может быть объяснено беременностью. Острый аппендицит встречается в различные сроки беременности. Но это не должно оказывать влияния на тактику врача. При наличии острого аппендицита надо оперировать, даже «ели до родов осталось несколько дней.

Описаны случаи, когда женщины благополучно рожали через несколько часов после аппендэктомии. Выжидательная тактика опасна возникновением перитонита, лечить который у беременных женщин значительно труднее. Во время операции надо учитывать положение слепой кишки и делать разрез соответственно выше.

источник

Аппендицит у детей до 3 лет встречается очень редко; от 3 — 9 лет вероятность становится большей. Чаще всего аппендицит встречается у детей возрастом 9 — 10 лет, и особенно 15 — 17 лет.

Аппендицит определяется по определённым признакам (симптомам). Признаки аппендицита могут быть типичными и нетипичными. У детей старше 3 лет симптомы аппендицита очень схожи с симптомами аппендицита у взрослых. Об этом очень подробно написано в статье Признаки аппендицита.

У детей аппендицит часто начинается с тянущих или ноющих болей в животе, сосредоточенных в области пупка. Также часто таким болевым симптомам предшествует запор. Когда болезнь прогрессирует, боль начинает перемещаться в правую подвздошную область. У ребёнка появляется тошнота и возможно рвота (чаще однократная), он отказывается от еды.
Если ребёнок сидит, то он сгибается вперёд, если лежит, то на правом боку с поджатыми к животу ногами. Возможно развитие у ребёнка запора, которое сопровождается вздутием живота, но может быть и однократный жидкий стул, после которого появляются болезненные ложные позывы к дефекации при почти полном отсутствии кала.
Важно, при болях в животе у ребёнка не ставить тёплую грелку на область живота, а при запоре, не давать слабительного до тех пор, пока врач не исключит аппендицит. Тепло ускоряет развитие аппендицита и тот быстро перейдёт в стадии, которые могут быть опасными для жизни больного. О видах (стадиях) аппендицита и его возможных причинах можно прочесть в статье Причины аппендицита. Виды аппендицита.

У детей до 3 лет аппендикс имеет особенности строения и слабое развитие лимфатических фолликулов. Боль у детей такого возраста появляется внезапно и она сильная. Ребёнок сильно плачет, поджимает к животу ноги, отказывается от еды, противится исследованию. Затем ребёнок может лежать не меняя положения. Его лицо часто становится гиперемировано, язык может быть обложен и суховатым.
В отличие от взрослых, температура у детей до 3 лет может подняться выше 38 градусов. Аппендицит у детей до 3 лет — явление очень редкое.

Среди беременных женщин аппендицит наблюдается примерно у каждой третей из ста. У беременных аппендицит встречается чаще, чем у других представительниц прекрасного пола. Это может быть связано с тем, что рост матки приводит к ухудшению кровоснабжения аппендикса.
Чаще всего острый аппендицит у беременных возникает на сроках 5-12 недель, а также на 32 недели беременности. Аппендицит у беременных начинается как и у всех, с болей в животе в эпигастральной области или области пупка. Боль может появится внезапно и носить постоянный режущий характер, а может быть и приступообразной или коликообразной. Боль может быть сильной или незначительной.

В начальных сроках беременности боль как правило локализуется в правой подвздошной области (где располагается эта область можно посмотреть на рис. 1 здесь). На более поздних сроках боль будет выше правой подвздошной области, а на поздних сроках — может локализоваться в правом подреберье или немного ниже.
В первой половине беременности боль может иррадировать в низ живота и поясницу, а во второй половине беременности — в правое подреберье. Температура тела может повышаться до 37-38 градусов. Тошнота, рвота наблюдаются не часто. Обычно эти симптомы списывают на токсикоз.

У беременной женщины, в отличие от других людей с аппендицитом, в положении лёжа на левом боку боль уменьшается, а в положении лёжа на правом боку боль увеличивается.
Для подтверждения диагноза дополнительно проводятся лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи определит лейкоцитоз), также инструментальные методы диагностики — УЗИ, термография, лапароскопия. Об этих методах подробнее в статье Диагностика аппендицита.

Аппендицит у пожилых людей.

Проблема диагностики аппендицита у пожилых людей заключается в том, что у них воспаление аппендикса протекает со стёртой симптоматикой или даже бессимптомно, а общее их состояние остается удовлетворительным долгое время.
Одним из ведущих симптомов острого аппендицита у пожилых людей является острая боль, которая не очень интенсивная и часто локализована не в правой подвздошной области. Температура тела, как правило, субфебрильная. В 40% случаев у пожилых людей с аппендицитом температура нормальная. В 15% случаев отмечается нормальное число лейкоцитов в крови.
Изменения количества белых телец крови чаще появляются поздно (только спустя 2—3 дня и более). Тошнота бывает у 50-70% больных, а рвота – у 50%, причём часто она происходит многократно. И чем чаще бывает рвота, тем тяжелее степень деструкции отростка.

Из-за ослабления рефлексов, избытка подкожно-жировой клетчатки и дряблости кожи, напряжение мышц передней стенки живота наблюдается приблизительно в половине случаев. Если основные острые симптомы аппендицита у пожилых являются стёртыми и не ясными, то почти всегда у них наблюдается задержка стула, сухость языка, общее недомогание.
При атипичном расположении аппендикса у пожилых отмечается малая интенсивность боли и неопределенность её локализации в животе, но чаще в нижней части живота, и имеет разлитой характер. Боль может отдавать в поясницу.
У пожилых людей в четыре раза чаще, чем у молодых аппендицит переходит в инфильтрационный вид. Расположенные в области таза инфильтраты протекают атипично, вяло, и их трудно своевременно распознать.

По причине того, что организм пожилых людей вяло реагирует на патологический очаг, а также из-за размытости симптомов, своевременная диагностика аппендицита у этой группы людей существенно затруднена, и это приводит к запоздалой операции аппендэктомии. Показатель смертельных исходов после аппендэктомии у пожилых людей почти в 30 раз выше, чем у молодых.

После аппендэктомии важно бороться с послеоперационным парезом кишечника, который в старческом возрасте переносится тяжело. Вздутие петель кишечника, переполнение их содержимым и газом приводит к высокому стоянию диафрагмы, нарушению сердечной деятельности и легочной вентиляции.
В результате этого развиваются ателектаз легких, пневмония и острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Поэтому борьбу с парезом кишечника необходимо начинать с первых часов после операции. Одним из наиболее эффективных мероприятий в борьбе с ним является постоянная аспирация содержимого желудка.

источник

Острый аппендицит встречается обычно в возрасте старше 3-4 лет, чаще в возрасте 8-13 лет. Это объясняется тем, что у детей в раннем возрасте отросток имеет воронкообразное строение, а также особенностями питания в раннем детском возрасте. Протекает тяжелее, более бурно, в связи с богатством отростка лимфоидной тканью и недоразвитостью большого сальника и менее выраженными пластическими свойствами брюшины, в связи с чем процесс не склонен к отграничению. В связи с этим у детей преобладают деструктивные формы (до 75%), через 24 часа в 50% случаев наступает перфорация, перитонит сразу носит характер разлитого и протекает с тяжелой интоксикацией. Диагностика часто затруднена, т.к. дети плохо локализуют боль (чаще указывают на болезненность в области пупка), трудно выявить специальные симптомы. У детей характерны симптомы: «подтягивания ножки», «отталкивания руки”. Чем более агрессивен ребенок, тем вероятнее заболевание. Характерна поза на правом боку. Рвота наблюдается чаще чем у взрослых, тахикардия выражена в большей степени. Решающий признак — локальное напряжение мышц, его проверять можно во сне или с дачей седативных средств, даже дроперидола. Важно ректальное исследование с измерением ректальной температуры. Рекомендуется пировать только теплыми руками, «ручкой самого ребенка».

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с вирусным мезоаденитом, энтеровирусной инфекцией, а также с ангиной, корью, скарлатиной, которые могут симулировать аппендицит в связи с вовлечением в процесс лимфоидной ткани червеобразного отростка. Необходимо собирать эпидемиологический анамнез, обязательно осматривать зев и миндалины, внутреннюю поверхность щек (пятна Филатова-Коплика), исключить наличие сыпи. В сомнительных случаях склоняются к операции.

В первом триместре течение обычное. При диагностике острого аппендицита у беременных трудности возникают во втором периоде ее течения, характеризующемся смещением увеличенной маткой червеобразною отростка в верхние этажи правого бокового канала брюшной полости. Типичные симптомы острого аппендицита отсутствуют. Боль локализуется в правом подреберье, симулируя приступ острого холецистита или печеночной колики. В случае расположения аппендикулярного отростка за маткой болезненность нередко определяется в поясничной области. Теряют свою диагностическую ценность тошнота и рвота, наличие которых может быть связано с токсикозом. Из-за растяжения увеличенной маткой мышц живота не всегда определяется defense muscuiatrc. Необходим осмотр в положении на левом боку, наибольшую ценность представляют симптомы Воскресенского, Менделя, Щеткина-Блюмберга. Описан симптом Михельсона — усиление боли в правой половине живота в положении на правом боку, вследствие давления матки на воспалительный очаг при деструктивном аппендиците у беременных. Уровень лейкоцитов в крови может быть нормальным или незначительно повышенным. При наличии симптоматики острого аппендицита неотложная операция показана при любых сроках беременности. Во второй половине — разрез делается несколько выше обычного в положении больной с приподнятым правым боком.

Читайте также:  Аппендицит удаление когда выписывают

У лиц пожилого и старческого возраста.

Острый аппендицит ветре* чается в 8-12% случаев. Низкая его распространенность в этой группе объясняется возрастными атрофическими изменениями в отростке, нередко полностью замещающемся рубцовой тканью. Протекает часто со смазанной клинической картиной. Боли менее выражены, часто разлитые, сопровождаются вздутием живота, напряжение мышц мало выражено, симптомы стерты. Общая реакция — повышение температуры, лейкоцитоз незначительный, иногда отсутствует. Это связано с понижением общей реактивности и уменьшением количества лимфоидной ткани в отростке в пожилом возрасте, поэтому аппендицит у стариков встречается редко, но в связи с поражением сосудов гангрена и перфорация у них наблюдаются в 5 раз чаще. Атипичность симптомов является причиной позднего обращения больных за медицинской помощью. В связи с этим диагностика часто запаздывает, возникают инфильтраты, абсцессы (осложнения наблюдаются в 14% случаев), летальность значительно выше обычной от 2-4 до 6%.

источник

Острый аппендицит встречается у беременных в 0,7-1,2% случаев, т.е. значительно чаще, чем среди остального населения. Это объясняется рядом факторов, способствующих возникновению воспалительного процесса в червеобразном отростке: смещением вверх и кнаружи слепой кишки и отро­стка увеличивающейся маткой, вследствие чего происходят перегибы и рас^ тяжение аппендикса, нарушение его опорожнения, разрывы старых сраще­ний, а также ухудшение кровоснабжения его в условиях изменившихся ана томических отношений между органами. Немаловажную роль играет имею­щаяся при беременности наклонность к запорам, что ведет к застою содер­жимого кишечника и повышению вирулентности кишечной флоры. Опреде­ленное значение принадлежит и гормональным сдвигам, приводящим к функциональной перестройке лимфоидной ткани.

Указанные факторы нередко приводят к тяжелому течению аппендици­та, заканчи- вающемуся деструктивным процессом, особенно во второй по­ловине беременности. В свою очередь деструктивный аппендицит может привести к прерыванию беременности и гибели плода.

Выделение аппендицита беременных в особую разновидность заболе­вания обусловлено еще и тем, что ряд признаков, присущих аппендициту (боли в животе, рвота, повышение лейкоцитоза), наблюдается при обычном течении беременности и, таким образом, затрудняет диагностику острого аппендицита.

При аппендиците беременных 3/4 случаев заболевания приходится на первую половину беременности (до 20 недель) и лишь 1/4 — на ее вторую по­ловину. Течение аппендицита в первой половине беременности почти не от­личается от течения его вне беременности. Существенные различия имеет лишь острый аппендицит, осложняющий вторую половину беременности.

Прежде всего обращает внимание невыраженность болевого синдрома, вследствие чего больные не фиксируют на нем внимания, отождествляя его с болями во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Рвота не имеет решающего значения, т.к. нередко наблюда­ется при беременности вообще.

При исследовании живота необходимо учитывать локализацию черве­образного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности. Таким образом, локальная болезненность при остром аппен­диците во второй половине беременности будет определяться не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения передней брюшной стенки беременной маткой локальное напряжение мышц выраже­но слабо. При поздних сроках беременности.когда слепая кишка и ее отрос­ток находятся позади уве-личенной матки, могут быть отрицательными и симптомы раздражения брюшины. В этот пе-риод хорошо выражен псоас-симптом (Образцова) и в ряде случаев — симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона. Температурная реакция выражена слабее, чем при остром ап­пендиците вне беременности. Лейкоцитоз имеет тенденцию к умеренному повышению, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12000 у беременных — явление физиологическое.

Хирургическая тактика при любой форме аппендицита у беременных не отличается от общих принципов лечения острого аппендицита вообще. Не­обходимо лишь соблюдать максимальную осторожность при манипуляциях вблизи беременной матки, поскольку грубая травма ее может послужить непосредственной причиной выкидыша. Из тех же соображений производить и тампонаду брюшной полости по самым строгим показаниям:

а) при невозможности осуществить надежный гемостаз;

б) при вскрытии отграниченного периаппендикулярного абсцесса.

Разрез при аппендэктомии производится по принципу: чем больше срок беременности, тем выше разрез.

Среди осложнений аппендицита беременных наиболее трудную задачу представляет собой лечение разлитого гнойною перитонита. Летальность от этого осложнения остается очень высокой и составляет 23-55% для матери 40-92% — для плода, причем наибольшая летальность наблюдается в поздние сроки беременности. Принцип современной хирургической тактики при пе­ритоните у беременных можно сформулировать таким образом: максималь­ная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в отношении беременности.

Острый аппендицит у детей встречается значительно реже, чем у взрос­лых. В целом, в возрасте до 14 лет заболевает I из 850 детей, при этом подав­ляющее большинство случаев заболевания приходится на возраст старше 5 лет. Редкость острого аппендицита до 5-летнего возраста объясняется тем, что аппендикс имеет воронкообразную форму, способствующую его хоро­шей опорожняемости, а также тем, что лимфоидный аппарат червеобразного отростка в этот период жизни развит слабо.

Заболевание у детей протекает более бурно, чем у взрослых, что обу­словлено недостаточной сопротивляемостью детского организма инфекции, слабыми пластическими свойствами брюшины, недостаточным развитием сальника, который не доходит до червеобразного отростка и таким образом не участвует в создании отграничивающнго барьера.

Возникшие в животе боли носят схваткообразный характер и не имеют четкой локализации. Дети до 10 лет часто не могут указать на локализацию боли, что затрудняет распознавание заболевания. Рвота у детей чаще всего многократная, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего воз­раста даже учащен. Характерной является поза больного ребенка: он лежит на праом боку или на спине, с приведенными к животу ногами, положив ру­ку па правую подвздошную область, защищая ее от осмотра врачом.

При осторожной пальпации здесь удается без труда выявить гипересте­зию, напряжение мышц и зону локальной болезненности. Даже в первые ча­сы заболевания резко выражены симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресен­ского, Бартомье-Михельсона. Температура тела с самого начала заболева­ния значительно выше, чем у взрослых, нередко она достигает 39-40 граду­сов.

Число лейкоцитов повышается умеренно и редко превышает 20-22 тыс. При дифференциальной диагностике острого аппендицита у детей заслужи­вают внимания плевропневмония, острый гастроэнтерит, дизентерия, гемор­рагический капилляротоксикоз (болезнь Шенлейн-Геноха). В случае значи­тельных затруднений в диагностике, если отсутствуют симптомы раздраже­ния брюшины, допустимо динамическое наблюдение в течение 2-4 часов.

Однако следует помнить, что аппендицит у детей протекает острее, чем у взрослых, и нередко уже в течение первых суток заболевания становится деструктивным. Поэтому у детей хирургическая тактика должна быть более активной, чем у взрослых.

Все сказанное выше в полной мере относится и к аппендикулярному инфильтрату, который у детей нередко образуется уже на 2 день заболева­ния. Но вследствие того, что червеобразный отросток у детей относительно длинный, а сальник наоборот, короток и брюшинные листки не обладают достаточно адгезивными свойствами, образовавшийся инфильтрат непрочен и не может служить надежным препятствием к распространению инфекции по брюшной полости. В связи с этим операция показана даже при форми­рующемся аппендикулярном инфильтрате, тем более, что выделение черве­образного отростка из очень рыхло спаянных органов не представляет труд­ности.

Аппеядзктомию у детей всегда производят под общим наркозом. Осо­бенность операции: культю червеобразного отростка у детей до 10 лет не погружают ввиду опасности сквозного прокола тонкой кишечной стенки при наложении кисетного шва. В связи с этим у детей первых лет жизни при­меняют так называемый ампутационный способ аппендэктомии, при кото­ром культю отростка перевязывают не кетгутом, а шелком, прижигают сли­зистую оболочку электрокоагулятором или 5″/о раствором иода (ранее при­жигали карболовой кислотой, что допустимо м в настоящее время) и остав­ляют в таком виде в брюшной полости. Многочисленные клинические на­блюдения показали полную безопасность подобного способа обработки культи червеобразного отростка, хотя у детей старшего возраста и у взрос­лых необходимо погружать культю во избежание прочного спаяния с ней кишечных петель, что может служить в последующем причиной непроходи­мости кишечника.

Острый аппендицит у стариков встречается несколько реже, чем у лю­дей молодого и среднего возраста. Число больных преклонного возраста составляет около 10% от общего числа больных острым аппендицитом. В пожилом и преклонном возрасте преобладают деструктивные формы остро­го аппендицита, что обусловлено с одной стороны пониженной реактивностью организма, а с другой — атрофией и склерозом всех элементов червеоб­разного отростка, в том числе и склерозом кровеносных сосудов, что являет­ся непосредственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с раз­витием некроза и гангрены отростка. Именно у стариков возникает так на­зываемый первично-гангренозный аппендицит, когда гангрена возникает сра­зу, минуя стадию катарального и флегмонозного воспаления.

Симптомокомплекс у стариков имеет стертую картину. Вследствие по­вышения физиологического порога болевой чувствительности эпигастраль-ную фвзу болей больной часто не замечает. Поэтому многие больные нача­лом заболевания считают появление болей непосредственно в правой под­вздошной области. Тошнота и рвота встречаются чаще, чем у людей средне­го возраста, что связано с быстрым развитием деструктивного процесса.

Задержка стула не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте имеется физиологическое снижение моторики кишечника.

При исследовании живота, даже при деструктивных формах аппенди­цита, выявляют лишь умеренную болезненность в правой подвздошной об­ласти.

Вследствие атрофии мышц брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначительно, но симптом Щеткина-Блюмберга, как пра­вило, выражен хорошо, часто положителен и симптом Воскресенского. В ряде случаев выражен метеоризм вследствие пареза кишечника. Эта динами­ческая непроходимость кишечника, при которой не удается выслушать ки­шечной перистальтики, осложняет у стариков многие воспалительные про­цессы в брюшной полости, в том числе и острый аппендицит.

Температура тела даже при остром деструктивном аппендиците повы­шается незначительно или остается нормальной, число лейкоцитов также нормально или повышено незначительно. У стариков гораздо чаще, чем у людей молодого и среднего возраста возникает аппендикулярный инфильт­рат, характеризующийся стертой клинической картиной.

Своеобразие течения заболевания у стариков затрудняет точное распо­знавание той или иной клинической формы острого аппендицита, что требу­ет активной хирургической тактики, тем более, что риск аппендэктомии в этом возрасте нередко преувеличен.

При выборе метода обезболивания отдают предпочтение местной ане­стезии, прибегая к наркозу лишь в случаях расширенного вмешательства, например, при разлитом гнойном перитоните. В послеоперационном перио­де необходимо проводить энергичную профилактику гипостатической пнев­монии (круговые банки, массаж, отхаркивающая микстура, камфора, дыха­тельная гимнастика), следить за состоянием сердечно-сосудистой системы, за физиологическими отправлениями. Постельный режим у стариков сохраня­ют несколько дольше обычного, поднимая их не ранее 3 дня после операции.

Швы также смягчают несколько позднее: на 8-9 день, а выписывают из стационара, при нормальном течении послеоперационного периода, через 10-12 дней после аппендэктомии.

Хронический аппендицит

Выделяют резидуальный, первично-хронический и хронический реци-дивирующий аппендицит. Хронический резидуальный аппендицит является следствием перенесенного ранее приступа острого аппендицита. Все клини­ческие признаки, имевшиеся в период острого аппендицита, стихают, однако остаются тянущие боли, неприятные ощущения в правой подвздошной об­ласти, временами несколько усиливающиеся, особенно при физической на­грузке. Больные отмечают диспепсические расстройства, температура тела нормальная, при глубокой пальпации живота возникает болезненность в правой подвздошной области, анализы крови и мочи в пределах нормы. При хроническом резидуальном аппендиците показана операция.

Значительно сложнее диагностика первично-хронического аппендици­та, который развивается исподволь, не сопровождается какими-либо специ­фическими симптомами. Жалобы больных сводятся к неприятным ощуще­ниям в правой половине живота, незначительным тянущим болям здесь же, диспепсическим явлениям. У врача всегда возникают сомнения в правильно­сти диагноза первично-хронического аппендицита. Хирургическое вмеша­тельство показано лишь после исключения других заболеваний: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, желчекаменной болезни, заболеваний женских половых органов. Обязатель­ной должна быть ирригоскопия толстого кишечника, на которой незаполне­ние контрастом аппендикса является подтверждением диагноза хроническо­го аппендицита.

Вопросы и задачи для контроля конечного уровня знаний студента

1. У больной 59 лет 4 дня назад появились боли в эпигастральной об -ласти( которые сместились затем в правую подвздошную. Дважды была не обильная рвота, температура повышалась до 37,5 град. Сохранялось посто­янное чувство тошноты. Принимала тетарциклин и анальгин, за помощью не обращалась. Причиной обращения к врачу явилось усиление болей в жи­воте.

Состояние больной удовлетворительное, температура тела — 37,4 граду­са, пульс — 88/мин.; язык влажный, обложен белым налетом. В правой под­вздошной области пальпируется образование размерами 12х8 см, плотноэла-стической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно бо­лезненное. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Лейкоцитоз в крови 11800.

О каком заболевании можно думать?

С какими заболеваниями необходима дифференциальная диагностика?

2. Больной 26 лет оперирован по поводу острого аппендицита через 17 часов после начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозноган-гренозный аппендицит с перфора-цией червеобразного отростка. В правой подвздошной ямке около 70 мл гнойного эксудата.

Каковы дальнейшие действия хирурга и особенности ведения послеопе­рационного периода?

3. Больной 29 лет оперирован по поводу острого аппендицита на 2-е су­тки после начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно изме­ненный червеобразный отросток и мутный выпот в правой подвздошной области. Хирург ограничился только удалением отростка. На 6-й день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезнен­ное частое мочеиспускание. При ректальном исследовании пальцем выявле­но выбухание передней стенки прямой кишки, плотное, болезненное, без четких границ. Температура тела — 38,7 град., лейкоцитоз — 13000.В моче -единичные лейкоциты и эритроциты.

О каком осложнении острого аппендицита можно думать и чем можно объяснить его развитие?

Какова дальнейшая лечебная тактика?

4. У больного с аппендикулярным инфильтратом в процессе консерва­тивного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появился озноб. При пальпации живота отмечено некоторое увеличение размеров ин­фильтрата и усиление болезненности при его пальпации. Консистенция ин­фильтрата неравномерная. Вечером наблюдается повышение температуры до 38,5-39 град., лейкоцитоз в крови -17000.

Ваш диагноз? Ваша лечебная тактика?

5. У больной 50 лет, поступившей на 4-е сутки от начала заболевания, диагноз острого аппендицита несомненен. Ни при пальпации, ни при влага­лищном и ректальном исследованиях четких данных об инфильтрате не по­лучено. Больную решено оперировать. На операции обнаружен аппендику-лярный инфильтрат.

Каковы Ваши действия на операционном столе?

Каково дальнейшее лечение больной?

6. У больного 26 лет, взятого на операцию с диагнозом: острый дест­руктивный аппендицит, по вскрытии брюшной полости отмечено, что чер­веобразный отросток утолщен, гиперемирован; терминальный отдел тонко­го кишечника на протяжении 50-60 см резко отечен, гиперемирован, покрыт фибрином, на брыжейке — участки точечных кровоизлияний, определяются увеличенные лимфатические узлы брыжейки.

Читайте также:  Спайки после аппендицита осложнения

С каким заболеванием встретился хирург- и каковы его дальнейшие дей­ствия?

7. У больной 30 лет внезапно появились сильные боли в правой под­вздошной области, слабость, головокружение, кратковременная потеря соз­нания. Больная бледна, пульс — 120/мин., АД — 100/70 мм рт.ст., температура тела нормальная. Язык чистый, влажный, живот участвует в дыхании, мяг­кий, умеренно болезненный в правой подвздошной области. Слабо положи­телен симптом Щеткина-Блюмберга, лейкоцитоз — 9700.

О каком заболевании можно думать?

Что следует уточнить в анамнезе?

Какие дополнительные исследования помогут подтвердить предпола­гаемый диагноз?

8. У больного с типичной картиной острого аппендицита во время опе­рации под местным обезболиванием из разреза Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова найти червеобразный отросток не удалось.

Что следует предпринять в данном случае?

9. У больной с 20-недельной, нормально протекающей беременностью, появились постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, перио­дически сопровождающиеся тошнотой. Стул и мочеиспускание в норме, температура тела нормальная. Язык чистый, влажный. При пальпации жи­вота в правой подвздошной области определяется локальная болезненность, напряжения мышц нет, положителен симптом Ситковского. Больная отмеча­ет, что и до беременности, в течение 2 лет, у нее периодически появлялись подобные боли. Осмотр гинеколога не выявил никакой патологии со сторо­ны гениталий.

Какова дальнейшая лечебная тактика?

10. Во время операции у больного с острым флегмонозным аппендици­том вследствие имевшихся технических трудностей аппендэктомия выполня­лась ретроградно. Червеобразный отросток при выделении разорвался и его верхушка осталась в брюшной полости.

Что необходимо предпринять в этом случае хирургу и в какой последо­вательности?

11. Больной 30 лет поступил с жалобами на боли в правой подвздошной области. При осмотре выявлена болезненность при надавливании в правой подвздошной области; боль усиливается при резком отдергивании руки ис­следующего. Усиливаются боли и при выполнении легких толчкообразных движений в левой подвздошной области, а также при повороте больного па левый бок и при надавливании в правой подвздошной области в этом поло­жении больного.

Как называются перечисленные симптомы?

Каков механизм их возникновения?

О каком заболевании следует думать?

12. Больная 72 лет в течение 5 дней чувствовала незначительные боли в правой подвздошной области, легкую тошноту, слабость, общее недомога­ние. При осмотре выявлена болезненность в правой подвздошной области и здесь же пальпируется плотное, неподвижное образование, диаметром около 8 см. Температура тела 37,8 град., лейкоцитоз — 10000, СОЭ — 10 мм/час.

13. У больного 42 лет при осмотре в приемном отделении, на основании клинической картины заболевания и данных осмотра, поставлен диагноз:

острый аппендицит?. Больной госпитализирован для наблюдения. Через 2 часа осмотрен повторно в отделении. Интенсивность боли в правой под­вздошной области значительно уменьшилась, но все остальные признаки острого аппендицита прогрессируют, частота пульса возросла до 11 О/мин.

Какие изменения в червеобразном отростке следует предположить?

Почему уменьшмлись спонтанные боли?

ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

1. 50 лекций по хирургии /Под ред. В.С.Савельева — М.: Триада-Х, 2004. — 752с.

2. Астафуров В.Н. Диагностический справочник хирурга. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2003.

3. Атлас хірургічних операцій і маніпуляцій / Під ред. Л.Я. Ковальчука, В.М. Поліщука, В.І. Цимбалюка та ін. – Тернопіль-Рівне: Вертекс, 1997. – 428 с.

4. Бисенков Л.Н. Неотложная хирургия груди и живота. – СПб: Гиппократ, 2002. – 512 с.

5. Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. – СПб: Питер, 2000.

6. Григорян Р.А. Абдоминальная хирургия: В 2 т. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. –608 с., 672 с.

7. Клинические рекомендации для врачей по вопросам организации и оказания медицинской помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов живота (ведомственная инструкция) /Я.С.Березницкий, В.В.Бойко М.Е.Ничитайло и др. – К.: “Дніпро- VAL”, 2004. – 353 с.

8. Ковальчук Л.Я., Дзюбановський І.Я. Атлас оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту і передній черевній стінці. – Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2004.

9. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М.: Медицина, 2001. – 408 с.

10. Кузин М.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2005. – 784 с.

11. Майстренко Н.А., Мовчан К.Н., Волков В.Г. Неотложная абдоминальная хирургия. Практикум. – СПб: Питер, 2002. – 304 с.

12. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Хирургические болезни. Курс факультетской хирургии. –Из-во Российского Университета дружбы народов, 2002 – 480 с.

13. Невідкладна хірургія /За ред. Л.Я.Ковальчука. – Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2000.

14. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости /Под редакцией B.C. Савельева. — М., Издательство, 2005, — 640 с.

15. Факультетська хірургія /За ред. В.О.Шідловського, М.П.Захараша. – Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2002.

16. Хоронько Ю.В., Савченко С.В. Справочник по неотложной хирургии. –М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 464 с.

Дата добавления: 2017-03-12 ; просмотров: 619 | Нарушение авторских прав

источник

Острый аппендицит. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, особенности течения строго аппендицита у детей, беременных, лиц пожилого и старческого возраста. Лечение.

Основные проявления острого аппендицита:

Боль — локальная болезненность в правой подвоздошной области, которая появляется вначале чаще в эпигастральной области (симптом Кохера). Тошнота и рвота (однократная) Расстройство стула Повышение температуры тела до 38˚ С Боль и напряжение мышц определяемое при поверхностной пальпации Аппендикулярные симптомы (Ровзинга, Ситковского, Щеткина-Блюмберга, Бартомье-Михельсона, Воскресенского, Образцова)

1. Симптом Кохера-Волковича – миграция боли из эпигастрия в правый нижний квадрант живота. В этот период резкие движения, глубокое дыхание, кашель, тряская езда, ходьба усиливают локальную боль, которая может заставить больного принять вынужденное положение (на правом боку с приведёнными к животу ногами).

2. Симптом Ситковского – появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота при повороте на левый бок. Вследствие перемещения тела происходит смещение слепой кишки и натяжение брыжейки воспаленного червеобразного отростка.В положении на правом боку боль уменьшается, поэтому некоторые больные принимают это положение с приведёнными к животу ногами.

3. Симптом Раздольского – сотрясение воспалённой брюшины при перкуссии правом нижнем квадранте живота вызывает резкую болезненность. В большинстве случаев она соответствует локализации источника воспаления.

4. Симптом В.М. Воскресенского – скольжение рукой по брюшной стенке через рубашку в направлении от подложечной области косо вниз к правой подвздошной области позволяет обнаружить зону кожной гиперестезии (болезненности) в правой подвздошной области.При скольжении происходит изменение, кровенаполнения вен. Внезапное усиление кровенаполнения вен брыжейки червеобразного отростка даёт резкое обострение боли.

5. Симптом Щеткина-Блюмберга – при медленном глубоком надавливании на брюшную стенку в правой подвздошной области всеми сложенными вместе пальцами кисти самочувствие пациента не изменяется, тогда, как в момент быстрого отнятия руки больной чувствует появление или резкое усиление боли. Может быть отрицательным при ретроцекальном расположении червеобразного отростка.Появление или усиление болей при отнятии руки происходит от сотрясения брюшной стенки и вызванного им раздражения брюшины, чувствительность которой при воспалении усилена.

6. Симптом Ровсинга – вызывают, надавливая левой рукой на брюшную стенку в левой подвздошной области, соответственно расположению нисходящей части ободочной кишки, а правой рукой надавливают на её вышележащую часть. Симптом считают положительным при появлении или усилении боли в правой подвздошной области, и это связывают с перемещением газов толстой кишки в слепую, что усиливает давление на чувствительные нервы в воспаленных тканях.

7. Симптом Бартомье – Мехельсона – при повороте больного на левый бок червеобразный отросток становится более доступным для пальпации вследствие смещения влево большого сальника и петель тонкой кишки. При усилении или появлении болезненности при пальпации в правой подвздошной области этот симптом считают положительным. Это объясняется происходящим смешением и натяжением брыжейки воспаленного червеобразного отростка.

8. Симптом Образцова – указательным и средним пальцем правой руки слегка придавливают брюшную стенку в правой подвздошной области. Затем просят больного поднять выпрямленную ногу. Возникновение или усиление боли характерно для ретроцекального расположения отростка, который сдавливается между напряженной правой подвздошно – поясничной мышцей и пальцами врача.План обследования пациента при подозрении на острый аппендицит:

Общий анализ крови,Общий анализ мочи,Обзорная R-графия органов брюшной полости,УЗИ органов брюшной полости, почек,Лапароскопия,Диагностическая лапаротомия.По показаниям (ЭКГ, глюкоза крови, билирубин, мочевина креатинин, ПТИ, свертываемость, кровоточивость, консультация терапевта)

УЗИ органов брюшной полости,Компьютерная томография,

Дифференциальная диагностика острого аппендицита:

Пневмония и базальный плеврит справа,Мочекаменная болезнь,Паранефрит,Острый холецистит,Кишечная непроходимость,Перфоративная язва,Рак илецекального угла,Рак червеобразного отростка,Заболевания лимфатической ткани (мезоденит, лимфома), Воспаление придатков матки,Внематочная беременность,Разрыв кисты яичника,Воспаление Мекелева дивертикула,Перфорация кишки инородным телом,Иерсиниоз,Болезнь Крона,Болезнь Шенлейна-Геноха

Острый аппендицит у детей наблюдается в любом возрасте, но особенно часто в 10-13 лет. .Локальная болезненность при пальпации живота проявляется криком, подтягиванием ноги и отталкиванием руки врача. Напряжение брюшной стенки лучше определяется на вдохе сравнительной пальпацией левой и правой половины живота. Беспокойных детей лучше осматривать на руках у матери или во время сна. При отсутствии острого аппендицита ребенок не будет реагировать на пальпацию и не проснется. В противном случае ригидность брюшной стенки сохраняется, а ребенок просыпается от усиления болей в животе, начинает сучить ножками.

Ведущими в диагностике острого аппендицита у детей, как, впрочем, и у взрослых; остаются симптомы перитонеальной триады: болезненность, напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина — Блюмберга.

У детей первых 3 лет жизни наблюдаются две важные особенности течения острого аппендицита: преобладание общих симптомов над местными и быстрый переход воспаления с собственно червеобразного отростка на окружающую брюшину. У маленьких детей многие заболевания начинаются общей симптоматикой (вялость или беспокойство, рвота жидкий стул, высокая до 40°С температура боли в животе). Обычно они отказываются от еды и лежат на правом боку с подтянутыми к животу ногами. Интоксикация проявляется бледностью и цианозом кожных покровов, слизистых оболочек, тахикардией, значительным расхождением пульса и температуры.

У детей острые процессы в животе и экстраабдоминальные заболевания часто сопровождаются выраженной общей реакцией и брюшной симптоматикой (температура, метеоризм, рвота, боли в животе, напряжение брюшной стенки, задержка стула и газов. Поэтому у них широко используют биманальную пальпацию — одновременно через прямую кишку и брюшную стенку, что особенно ценно у детей младшего возраста.

При болях в животе и метеоризме часто применяют очистительную клизму из 1- процентного раствора поваренной соли комнатной температуры. При дискинезии кишечника, копростазе и экстраабдоминальных заболеваниях после опорожнения кишечника состояние ребенка улучшается, размеры живота уменьшаются, что позволяет убедиться в отсутствии напряжения брюшной стенки и болезненности. При острой хирургической патологии после клизмы клиническая картина не меняется или ухудшается. Таким образом очистительная клизма играет не только дианостическую, но и лечебную роль. Поэтому назначать клизму рекомендуется лишь после исключения перфорации полого органа (иногда с этой целью применяют рентгенологическое исследование).Для выявления истинного напряжения брюшной стенки, вызванного острыми хирургическими заболеваниями, исследование детей нередко производят во время естественного или медикаментозного сна. Обследование детей с помощью клизм и состоянии наркотического сна допустимо только в условиях стационара (!).

В связи с диагностическими трудностям каждый ребенок до 3 лет с болями в животе подлежит обязательной госпитализации в хирургическое отделение для активного динамического наблюдения и исключения острой хирургической патологии. Госпитализации и всестороннему обследованию подлежат также дети независимо от возраста при повторном обращении с жалобами на боли в животе.

Острый аппендициту беременных. Среди женщин, лечившихся по поводу острого аппендицита, беременные составляют около 2%. Диагностика острого аппендицита у них трудна вследствие стертости клинической картины из-за имеющихся гормональных, физиологических, анатомических и метаболических изменений в организме беременной женщины. Видимо, прогрессирующая с увеличением срока беременности релаксация мышц передней брюшной стенки, смещение аппендикса и слепой кишки вверх и увеличение расстояния между ними и брюшной стенкой играют основную роль в изменении классической картины заболевания. В первой половине беременности симптомы острого аппендицита (тошнота, рвота, боли в животе) могут быть приняты за токсикоз. И наоборот, симптомы токсикоза могут симулировать острый аппендицит. Особенно опасен аппендицит в конце беременности, когда боли в животе могут симулировать родовые схватки. Более того, переход воспаления на тазовую брюшину может вызвать сокращения матки и преждевременные роды. Наибольшие диагностические трудности возникают именно во второй половине беременности. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что связанные с аппендицитом боли носят постоянный характер, с беременностью — схваткообразный. При остром аппендиците беременные малоподвижны в постели, избегают положения на правом боку, при котором боли усиливаются в результате сдавления маткой воспаленного отростка. Чем больше срок беременности, тем ближе к подреберью локализуются болезненность и незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаемое всего у половины больных.

Диагноз острого аппендицита или даже подозрение на него у беременной являются показанием к срочной госпитализации в хирургическое отделение. Независимо от срока беременности диагноз острого аппендицита служит показанием к экстренной операции. Как известно, своевременная аппендэктомия у беременной не создает большой опасности для жизни матери и плода. Опасность операционной травмы во второй половине беременности оказалась преувеличенной. В то же время задержка с операцией чревата тяжелыми последствиями.

Положение купола слепой кишки с червеобразным отростком на различных сроках беременности:- до 3 месяцев – в правой подвздошной области;- 6 месяцев – на уровне пупка;- 8-9 месяцев – правое подреберье

Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста. Развитие острого воспалительного процесса в червеобразном отростке у данной категории людей значительно чаще сопровождается некрозом всех его слоев с последующей перфорацией. Клиническая картина обычно смазана. Болевой симптом хотя и является постоянным проявлением острого аппендицита, нерезко выражен. Температура часто остается нормальной или повышается незначительно, пульс учащается мало, количество лейкоцитов остается нормальным или повышается незначительно. Наклонность к запорам еще больше запутывает клиническую картину. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены менее интенсивно, что объясняется атрофией и потерей эластичности мышц.

источник

Вопрос 14: Острый аппендицит. Клиника, дифференциальная диагностика, особенности течения острого аппендицита у детей, беременных, лиц пожилого и старческого возраста. Лечение.

Основные проявления острого аппендицита:

1. боль – локальная в правой подвздошной области, которая появляется вначале в эпигастральной области(симптом Кохера)

3. расстройство стула, обусловленная парезом кишечника вследствие распространения воспалительного процесса по брюшине.

4. повышение температуры тела до С

5. боль и напряжение мышц при поверхностной пальпации

6. аппендикулярные симптомы(Ровзига, Ситковского, Щеткина-Блюмберга, Бартомье-Михельсона, Воскресенского, Образцова)

Ровзига — при пальпации в левой подвздошной области и одновременном надавливании на нисходящий отдел ободочной кишки давление газов передается на илеоцекальную область, что сопровождается болью.

Ситковского — при положении больного на левом боку в илеоцекальной области появляется боль.

Воскресенского — при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого реберного края вниз больной испытывает боль.

Читайте также:  Почему нельзя пить воду после операции аппендицита

Бартомье-Михельсона — болезненность при пальпации слепой кишки, усиливающаяся при положении на левом боку.

Образцова – при поднимании выпрямленной в коленном суставе правой ноги и одновременном надавливании на слепую кишку усиливается болезненность.

Щеткина-Блюмберга — после мягкого надавливания на переднюю брюшную стенку резко отрывают пальцы. При воспалении брюшины возникает болезненность, большая при отрывании исследующей руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.

Резкая боль, усиливающаяся при движениях и ходьбе, вынуждает паци­ентов лечь в постель и занять положение на спине. При этом они стараются лежать неподвижно, поскольку поворот тела, попытка лечь или встать без помощи рук усиливает боль в животе.

Локализация боли в животе часто указывает на место расположения вос­палительного очага в брюшной полости. Так, боль, сосредоточенная в лон­ной области, внизу живота справа может свидетельствовать о тазовой лока­лизации отростка. При медиальном расположении аппендикса боль про­ецируется на пупочную область, ближе к середине живота. Наличие боли в поясничной области, возможная иррадиация в правую ногу, промежность, наружные половые органы при отсутствии патологических изменений в почке и мочеточнике могут указывать на расположение воспаленного отро­стка позади слепой кишки. Боль в правом подреберье характерна для подпеченочной локализации отростка. Боль в левом нижнем квадранте живота отмечается очень редко и может возникать при левостороннем расположе­нии слепой кишки и отростка.

Обследование необходимо начинать в положении пациента лежа на спи­не. Не следует сразу начинать с осмотра живота. Обратите внимание на ли­цо больного, частоту дыхания, пульса, величину артериального давления.

При осмотре живота находят, что конфигурация его, как правило, не из­менена, но иногда отмечают некоторое вздутие в нижних отделах, вызван­ное умеренным парезом слепой и подвздошной кишки. Реже наблюдают асимметрию живота, обусловленную защитным напряжением мышц в пра­вом нижнем квадранте. При деструктивном аппендиците часто обнаруживают некоторое отста­вание в акте дыхания правой половины живота, особенно в нижних отделах. При перфоративном аппендиците почти вся брюшная стенка напряжена, не участвует в акте дыхания в связи с возникшим перитонитом.

При перкуссии живота у многих больных удается определить умеренный тимпанит над правой подвздошной областью, часто распространяющийся на весь гипогастрий.

Пальпация живота позволяет обнаружить два наиболее важных симптома острого аппендицита — локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. Поверхностную пальпа­цию следует начинать в левой подвздошной области, последовательно про­водя по всем отделам (против часовой стрелки), и заканчивать в правой подвздошной.

При осторожном обследовании больного в типичном случае можно определить наиболее болезненную точку. Обычно она располагается на границе между средней и наружной третями линии, соединяющей пупок и правую передневерхнюю ость (точка Мак-Бернея) или на границе между средней и правой третью линии, соединяющей 2 передневерхние ости подвздошных костей (точка Ланца).

ОАК: Чаще всего (90%) обнаруживают лей­коцитоз более 10- 10 9 /л, у 75% больных лейкоцитоз достигает значения 12 • 10 9 /л и более, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при этом у 2 /з больных обнаружи­вают более 75% нейтрофилов.

ОАМ: незначительное количе­ство эритроцитов и лейкоцитов, что обусловлено распространением воспа­ления на стенку мочеточника (при ретроцекальном ретроперитонеальном расположении отростка) или мочевого пузыря (при тазовом аппендиците).

Инструментальные методы исследования:

При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости у 80% боль­ных можно выявить один или несколько косвенных признаков острого ап­пендицита: уровень жидкости в слепой кишке и терминальном отделе под­вздошной кишки (симптом «сторожащей петли»), пневматоз подвздошной и правой половины ободочной кишки, деформация медиального контура слепой кишки, нечеткость контура m. ileopsoas. Значительно реже выявляют рентгенопозитивную тень калового камня в проекции червеобразного отро­стка. При перфорации аппендикса иногда обнаруживают газ в свободной брюшной полости.

УЗИ: Его прямыми отличительными при­знаками являются увеличение диаметра червеобразного отростка до 8— 10 мм и более (в норме 4—6 мм), утолщение стенок до 4—6 мм и более (в норме 2 мм), что в поперечном сечении дает характерный симптом «мише­ни» («кокарды»). Косвенными признаками острого аппендицита считают ригидность отростка, изменение его формы (крючковидная, S-образная), наличие конкрементов в его полости, нарушение слоистости его стенки, ин­фильтрация брыжейки, обнаружение скопления жидкости в брюшной по­лости.

Лапароскопические признаки острого аппендицита можно также разде­лить на прямые и косвенные. К прямым признакам относят видимые изме­нения отростка, ригидность стенок, гиперемию висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния на серозном покрове отростка, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки. Непрямые признаки — наличие мутно­го выпота в брюшной полости (чаще всего в правой подвздошной ямке и малом тазу), гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной об­ласти, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки.

Специфических признаков катарального аппендицита, позволяющих от­личить его при лапароскопии от вторичных изменений отростка (на фоне пельвиоперитонита, аднексита, мезаденита, тифлита), не существует.

При флегмонозном аппендиците отросток утолщен, напряжен, серозная оболочка гиперемирована, имеет геморрагии, налеты фибрина. Брыжейка инфильтрирована, гиперемирована. В правой подвздошной области может быть виден мутный выпот.

При гангренозном аппендиците отросток резко утолщен, зеленовато-черного цвета, неравномерно окрашен, на его серозной оболочке видны множественные очаговые или сливные кровоизлияния, наложения фибри­на, брыжейка резко инфильтрирована. В правой подвздошной области час­то виден мутный серозно-фибринозный выпот.

1. пневмония и базальный плеврит справа.

5. кишечная непроходимость.

7. рак илеоцекального угла.

8. рак чревообразного отростка.

9. заболевания лимфотической ткани (мезоденит, лимфома)

10. воспаление придатков матки

11. внематочная беременность.

13. воспаление Меккелева дивертикула(локальное мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки, образовавшееся вследствие неполного заращения желточного протока, который участвует в питании плода, на расстоянии 10-100 см от илиеоцекального угла).

14. перфорация кишки инородным телом

17. болезнь Шенлейна-Геноха.

Особенности течения острого аппендицита у детей:

Локальная болезненность при пальпации живота проявляется криком, «подтягиванием ножки» и «отталкиванием руки врача». Напряжение брюшной стенки лучше определяется на вдохе сравнительной пальпацией левой и правой половины живота.

Беспокойных детей лучше осматривать на руках у матери или во время сна. При отсутствии острого аппендицита ребенок не будет реагировать на пальпацию и не проснется.

В противном случае ригидность брюшной стенки сохраняется, а ребенок просыпается от усиления болей в животе, начинает «сучить» ножками.

Ведущими в диагностике острого аппендицита у детей, как впрочем и у взрослых, остаются симптомы перитонеальной триады: болезненность, напряжение брюшной стенки и симптом Блюмберга.

У детей первых 3 лет жизни наблюдаются две важные особенности течения острого аппендицита: преобладание общих симптомов над местными и быстрый переход воспаления с собственно червеобразного отростка на окружающую брюшину.

У маленьких детей многие заболевания начинаются общей симптоматикой: вялость или беспокойство, рвота, жидкий стул, высокая до 40оС температура и боли в животе.

Обычно они отказываются от еды и лежат на правом боку с подтянутыми к животу ногами. Интоксикация проявляется бледностью и цианозом кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардией, значительным расхождением пульса и температуры.

У детей острые процессы в животе и экстраабдоминальные заболевания часто сопровождаются выраженной общей реакцией и брюшной симптоматикой (температура, метеоризм, рвота, боли в животе, напряжение брюшной стенки, задержка стула и газов). Поэтому у них широко используют бимануальную пальпацию — одновременно через прямую кишку и брюшную стенку, что особенно ценно у детей младшего возраста.

При болях в животе и метеоризме часто применяют очистительную клизму из 1-проц. раствора поваренной соли комнатной температуры.

При дискинезии кишечника, копростазе и экстраабдоминальных заболеваниях после опорожнения кишечника состояние ребенка улучшается, размеры живота уменьшаются, что позволяет убедиться в отсутствии напряжения брюшной стенки и болезненности.

При острой хирургической патологии после клизмы клиническая картина не меняется или ухудшается. Таким образом, очистительная клизма играет не только диагностическую, но и лечебную роль. Поэтому назначать клизму рекомендуется лишь после исключения перфорации полого органа (иногда применяют рентгенологическое исследование).

Для выявления истинного напряжения брюшной стенки, вызванного острыми хирургическими заболеваниями, исследование детей нередко производят во время естественного или медикаментозного сна. Обследование детей с помощью клизм и в состоянии наркотического сна допустимо только в условиях стационара (!).

В связи с диагностическими трудностями каждый ребенок до 3 лет с болями в животе подлежит обязательной госпитализации в хирургическое отделение для активного динамического наблюдения и исключения острой хирургической патологии. Госпитализации и всестороннему обследованию подлежат также все дети независимо от возраста при повторном обращении с жалобами на боли в животе.

Особенности течения острого аппендицита у беременных:

Диагностика острого аппендицита у них трудна вследствие стертости клинической картины из-за имеющихся гормональных, физиологических, анатомических и метаболических изменений в организме беременной женщины.

Видимо, прогрессирующая с увеличением срока беременности релаксация мышц передней брюшной стенки и смещение аппендикса и слепой кишки вверх и увеличение расстояния между ними и брюшной стенкой играют основную роль в изменении классической картины заболевания. В первой половине беременности симптомы острого аппендицита (тошнота, рвота, боли в животе) могут быть приняты за токсикоз. И наоборот, симптомы токсикоза могут симулировать острый аппендицит.

Особенно опасен аппендицит в конце беременности, когда боли в животе могут симулировать родовые схватки. Более того, переход воспаления на тазовую брюшину может вызвать сокращения матки и преждевременные роды. Наибольшие диагностические трудности возникают именно во второй половине беременности.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что связанные с аппендицитом боли носят постоянный характер, с беременностью — схваткообразный.

При остром аппендиците беременные малоподвижны в постели, избегают положения на правом боку, при котором боли усиливаются в результате сдавления маткой воспалённого отростка. Чем больше срок беременности, тем ближе к подреберью локализуются болезненность и незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаемое всего у половины больных.

Диагноз острого аппендицита или даже подозрение на него у беременной является показанием к срочной госпитализации в хирургическое отделение.

Независимо от срока беременности диагноз острого аппендицита является показанием к экстренной операции. Как известно, своевременная аппендэктомия у беременной не создает большой опасности для жизни как матери, так и плода.

Особенности течения острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста.

Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста (около 8-10% всех больных) заканчивается летальным исходом в 3-4 раза чаще, чем в других возрастных группах. Это связано с поздней обращаемостью за медицинской помощью, снижением местного и гуморального иммунитета, проявлениями склероза сосудов, питающих червеобразный отросток, что определяет стертость клинической симптоматики и вместе с тем быстрое развитие деструктивного аппендицита.

Боли в животе остаются ведущей жалобой больных. При обследовании обращают на себя внимание общее недомогание, сухость слизистых ротовой полости, отсутствие выраженной ригидности мышц передней брюшной стенки и вместе с тем наличие локальной болезненности в правой подвздошной области.

Известные симптомы раздражения брюшины обычно выражены нечетко. Наряду с этим у пожилых отмечается значительное расхождение кривых пульса и температуры. В связи с нередким самолечением и поздним обращением за медпомощью у лиц пожилого и старческого возраста не является редкостью аппендикулярный инфильтрат.

Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в воз­можно более раннем удалении червеобразного отростка.

В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем больным до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воз­действующие как на аэробную, так и на анаэробную флору. При неосложненном аппендиците наиболее эффективными препаратами считают цефалоспорины 4-го поколения («Зинацеф», «Цефуроксим») в сочетании с лин-козамидами («Далацин», «Клиндамицин») или метронидазолом («Метрогил», «Трихопол»). При осложненном остром аппендиците целесообразно назна­чать карбопенемы («Тиенам», «Имипенем», «Меронем») или уреидопенициллин.

Аппендэктомию выполняют под общим (внутривенным или эндотрахеальным) или под местным обезболиванием. Ее проводят открытым или ла­пароскопическим методом. При лапароскопической аппендэктомии изме­няется только оперативный доступ. Методика удаления отростка такая же, как при обычной операции. Достоинствами эндоскопической аппендэктомии являются одновременное решение диагностической и лечебной задач, малая травматичность, уменьшение числа осложнений (нагноение ран). В связи с этим сокращается послеоперационный период и длительность реа­билитации. Продолжительность лапароскопической операции несколько больше, чем открытой. Кроме того, у небольшой части больных (3—5%) возникает необходимость конверсии эндоскопической операции в традици­онную из-за плотных спаек, внутреннего кровотечения, абсцесса, выражен­ного ожирения. Проти­вопоказанием к лапароскопии служит беременность. Однако при использо­вании безгазового метода (отсутствие инсуффляции газа в брюшную по­лость) она проста и безопасна.

При «открытой» аппендэктомии чаще используют косопеременный дос­туп, при этом середина разреза проходит через точку Мак-Бернея; реже ис­пользуют параректальный доступ. При подозрении на распространенный гнойный перитонит целесообразно производить срединную лапаротомию, которая позволяет провести полноценную ревизию и выполнить любую операцию на органах брюшной полости, если возникает такая необходи­мость.

После лапаротомии купол слепой кишки вместе с отростком выводят в рану, перевязывают сосуды брыжейки отростка, затем накладывают расса­сывающуюся лигатуру на его основание. После этого отросток отсекают и погружают его культю в слепую кишку кисетным и Z-образным швами. Ес­ли купол слепой кишки воспален и наложение кисетного шва невозможно, культю отростка перитонизируют линейным серозно-мышечным швом, за­хватывая только неизмененную ткань слепой кишки. У детей до 10 лет куль­тю отростка перевязывают нерассасывающимся материалом, а видимую слизистую оболочку выжигают электрокоагулятором или 5% раствором йо­да. Некоторые хирурги у детей инвагинируют культю аппендикса. При ла­пароскопической аппендэктомии на основание отростка накладывают ме­таллическую клипсу. Погружения культи отростка в слепую кишку не про­изводят.

При обнаружении скопления экссудата в брюшной полости (перитоните) рану промывают антисептическим раствором, в брюшную полость вводят дренажную трубку через отдаленный разрез брюшной стенки.

Показания для введения тампона:

1. с гемостатической целью

2. с отграничительной целью.

Показания к дренированию брюшной полости:

1. флегмонозный аппендицит с выпотом – микроирригатор

2. гангренозный аппендицит – дренирование перчаточно-трубчатым дренажом в месте операции

3. диффузный аппендицит – дренирование брюшной полости из 2 х точек

4. разлитой аппендицит – дренирование брюшной полости из 4 х точек

В лечении абсцессов необходимо стремиться чаще использовать малоинвазивные хирургические технологии — пункцию и дренирование отграни­ченных скоплений гноя под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Если отсутствует соответствующее оснащение, абсцесс вскрывают внебрюшинным доступом.

При наличии рыхлого спаяния органов, образующих аппендикулярный инфильтрат, обычно удается разделить спайки и произвести аппендэктомию, после чего брюшную полость дренируют. Плотный аппендикуляр­ный инфильтрат лечат консервативно, так как при разделении плотно спаянных органов их можно повредить, вскрыв просвет кишечника. Пер­вые 2—4 сут больному назначают постельный режим, местно — на правый нижний квадрант живота — холод, назначают антибиотики и щадящую диету. Одновременно ведут пристальное наблюдение за состоянием боль­ного: следят за динамикой жалоб, изменением частоты пульса, темпера­турной кривой, напряжением мышц брюшной стенки, лейкоцитозом. При нормализации общего состояния, исчезновении болезненности при паль­пации живота лечебные мероприятия дополняют физиотерапией (УВЧ). Через 2—3 мес после рассасывания инфильтрата необходимо выполнить плановую аппендэктомию по поводу хронического резидуального аппен­дицита, чтобы предотвратить повторный приступ острого аппендицита.

источник