ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О.:
2. Пол: мужской.
3. Возраст: 17 лет.
4. Место жительства:
5. Место учебы: ПУ № 5 3 курс.
6. Дата поступления: 22.04.03 5.00
7. Кем направлен: поликлиника № 3.
8. Доставлен в стационар по экстренным показаниям через 3 часа после начала заболевания.
9. DS направившего учреждения: острый аппендицит
10. DS при поступлении: острый аппендицит
11. DS клинический: флегмонозный аппендицит.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Больной предъявляет жалобы на боли в правой подвздошной области – продолжительные, не связанные с приемом пищи и актом дыхания. Болям сопутствовали тошнота, рвота, сухость во рту.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ
Наличие зуда в области послеоперационного шва.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 5.00 утра, когда появились боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, бледность, озноб. Далее боли сместились в правую подвздошную область.
Anamnesis vitae
Родился в 1985 году в г.Рязани в семье рабочих .Находился на естественном вскармливании до 1 года . В семье является первым ребенком. Развитие в детском и юношеском возрасте протекало без отклонений. В школу пошел с 6 лет. Учеба давалась трудно; закончил 9 классов и поступил в профессиональное училище № 5, где и учится сейчас на 3 курсе.
Жилищные условия хорошие. Питание регулярное, достаточное, разнообразное.
Вредные привычки – курение. Курит с 12 лет.
Половое созревание с 13 лет.
Перенесенные заболевания: грипп, ОРВИ, ангина.
Венерические заболевания отрицает.
Наличие злокачественных образований, сахарного диабета, туберкулеза, психических заболеваний у родственников отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Status praesens
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Телосложение правильное, астеническое.
Рост – 173.
Вес – 60.
Температура тела – 36,6о.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пигментация, сыпь, расчесы, кровоизлияния отсутствуют. В правой подвздошной области имеется рубец после перенесенной операции. Видимой костно-мышечной патологии нет. Влажность и эластичность кожи обычная. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Ногти розовые, овальной формы.
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Развитие мышечной ткани в пределах возрастной нормы, сила и тонус нормальные, сокращения координированы; уплотнения, гипертрофия, атрофия отсутствуют.
При исследовании костно-суставной системы деформации, болезненности при пальпации не выявлено. Болей самостоятельных и при движении не от-мечается, припухлостей, узловатостей нет. Движения в полном объеме, свободные. Вывихи, подвывихи, кровоизлияния, свищи отсутствуют.
При пальпации суставы безболезненны; хруст, флуктуация не выявлены.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет. Обоняние не нарушено. Боли в области корня носа, лобных и гайморовых пазух отсутствуют. Голос нормальный. Болей при дыхании, кашле, мокроты, кровохарканья нет.
Осмотр
Форма грудной клетки нормальная, эпигастральный угол 90о, асимметрия грудной клетки, западения или выпячивания отсутствуют. Тип дыхания смешанный. Ритм дыхания правильный, ЧДД 18 в мин. Движения грудной клетки сохранны. Состояние межреберных промежутков при глубоком дыхании без изменений, одышка отсутствует.
Пальпация
Грудная клетка эластична, податлива, голосовое дрожание выслушивается над симметричными участками легких одинаковой интенсивности. Шума трения плевры, хруста костных отломков, «хруста снега» нет.
Перкуссия
При сравнительной перкуссии звук легочный над всей поверхностью легких. Верхушки обоих легких выстоят над ключицами спереди на 3 см, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей кренинга с обеих сторон 5 см. Расположение нижних границ легких:
Линии Правое легкое Левое легкое
1. окологрудинная 5 межреберье —
2. срединноключичная 6 ребро —
3. передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
4. средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
5. лопаточная 10 ребро 10 ребро
6. околопозвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка остистый отросток 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего легочного края:
вдох выдох сумма вдох выдох сумма
1.срединноключичная 2 2 4 — — —
2.средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6
3.лопаточная 2 2 4 2 2 4
Аускультация
Дыхание везикулярное, одинаковой интенсивности на симметричных участках, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Жалобы на боли в области сердца отсутствуют. Сердцебиения, чувства замирания в грудной клетке, перебои в работе сердца не отмечает. Отеки, «пляска каротид», пульсация дуги аорты, симптом Мюссе не выявлены.
При пальпации артерии мягкие, не извиты. Артериальный пульс на обеих руках на лучевой артерии одинаковый. Частота 70 в мин., ритм правильный, дефицит пульса отсутствует. Пульс хорошего наполнения, обычного напряжения, величина пульсовых волн одинаковая, форма обычная. При исследовании височных, плечевых, сонных артерий, дуги аорты, артерий
на тыльной и медиальной поверхности стоп пульс без изменений. Капиллярный пульс отсутствует.
При осмотре вен их набухание отсутствует, венный пульс не выражен. При аускультации «шум волчка» на яремных венах отсутствует. На сонных, подключичных артериях стенотического и аневризматического шума нет. На бедренных артериях двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье не выслушиваются.
При измерении АД по методу Короткова на правой и левой руках 140/90 мм. рт. ст.
При осмотре области сердца: сердечный горб, видимая пульсация, надчревная пульсация отсутствуют. Сердечный и верхушечный толчки визуально не определяются, систолическое втяжение отсутствует.
При пальпации верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. Он положительный, обычной площади (2 см), умеренно высокий, обычной силы. Сердечный толчок отсутствует. В области сердца «кошачьего мурлыканья» нет. Ощутимых пульсаций в других местах сердечной области нет, зоны кожной гиперестезии не выявлены.
Перкуссия
Границы относительной тупости:
1. Правая – 4 межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.
2. Левая – 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии.
3. Верхняя – 3 ребро по левой окологрудинной линии.
Поперечник относительной сердечной тупости 14,5 см.
Границы абсолютной тупости:
1. Правая – 4 межреберье по левому краю грудины.
2. Левая – 5 межреберье на 1 см кнутри от срединноключичной линии.
3. Верхняя – 4 ребро по левой окологрудинной линии.
Сосудистый пучок шириной 5,5 см, до 2 межреберья.
Конфигурация сердца правильная.
Аускультация
При аускультации тоны сердца ясные, ритм правильный. Первый тон выслушивается на верхушке сердца, второй тон – на основании. Расщеплений, раздвоений, дополнительных тонов нет. Тон открытия митрального клапана, систолический щелчок, маятникообразный ритм и ритм галопа не выявлены.
Шумов нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит сохранен. Усиления, извращения вкуса нет. Отвращения к пище нет. Сухость во рту отсутствует. Слюнотечения нет. Выпивает до 3-х л жидкости в сутки. Пищу пережевывает хорошо. Глотание, прохождение пищи по пищеводу свободное. Отрыжка не беспокоит. Изжоги, метеоризма, тяжести в животе нет, тошнота и рвота отсутствуют. Бывает урчание в животе, отхождение газов свободное, дефекация ежедневно, опорожнение кишечника самостоятельное. Чувства неполного опорожнения кишечника, тенезмов, ложных позывов, поносов нет. Кал оформленный (колбасовидный, темного цвета, примеси слизи, крови отсутствуют, боли при дефекации не отмечаются).
Осмотр
При осмотре полости рта и губ трещины, заеды не выявлены. Слизи-стая оболочка губ, щек твердого и мягкого неба розового цвета без повреждений и высыпаний. Десны не кровоточат. Язык влажный. Трещины, язвы, припухлости языка отсутствуют. Симптома «лакированного языка» нет. Зев не гиперемирован, не отечен, слизистые влажные, налетов нет.
Миндалины не увеличены, розового цвета. Налеты, гнойные пробки, язвы отсутствуют. Слизистая гладкая, влажная; грануляции на задней стенке глотки отсутствуют. Запах изо рта отсутствует. Осмотр области заднего прохода не проводился в связи с отказом больного.
При осмотре живота вздутий, втяжений, западений, асимметрии не отмечено. Живот участвует в акте дыхания. Состояние пупка обычное. Окраска кожных покровов нормальная. Расширения подкожных вен, видимой на глаз перистальтики нет.
Пальпация
По данным ориентировочной поверхностной пальпации живота тонус брюшных мышц обычен; брюшная стенка мягкая, податливая. Локальное напряжение и болезненность определяются в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Ровринга, Ситковского. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Состояние пупка, мышц, белой линии живота без патологических изменений.
Перкуссия
Наличие свободной жидкости не выявлено. При аускультации наблюдается перистальтика. Шум трения брюшины и шум Крювелье-Баумгартена в области пупочного кольца отсутствуют.
При глубокой топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:
— сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 3 см; подвижна – 3 см;
— нисходящая кишка пальпируется в конечной части поперечно-ободочной кишки, переходящей в сигмовидную в виде гладкого плотного безболезненного при пальпации цилиндра;
— слепая кишка не пальпировалась в связи с болезненностью в правой подвздошной области;
— восходящая кишка пальпируется в начальном отделе толстой кишки в виде гладкого безболезненного при пальпации цилиндра;
— поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см книзу от нижней гра-ницы желудка в виде расположенного дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко смещающегося вверх и вниз; безболезненная, не урчащая;
— терминальный отрезок подвздошной кишки не пальпировался в связи с болезненностью правой подвздошной области;
— аппендикс удален.
ЖЕЛУДОК:
Видимого увеличения нет. Располагается выше пупка на 3 см по данным перкуссии, сукуссии, аускультоперкуссии, аускультофрикции. При глубокой пальпации определяется в виде валика. Дупликатура желудка гладкая, подвижная, безболезненная. Урчания нет.
Перкуторно:
Верхняя граница абсолютной тупости по срединно-ключичной линии находится на нижнем крае 6 ребра. Нижняя граница печеночной тупости располагается по нижнему краю левой реберной дуги 8 ребра по передней срединной линии. Нижняя границы находится между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Размеры печени по Курлову:
— по срединно-ключичной линии 9 см;
— по передней срединной – 8 см;
— по левой реберной дуге – 7 см.
При пальпации нижний край печени находится у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии. Край мягкий, острый, слегка закругленный, ровный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется, болезненность не отмечается, зоны кожной гиперестезии отсутствуют. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Лепене отрицательны.
Поджелудочная железа не пальпируется. Опухоли, зоны кожной
гиперестезии, симптом Мейо-Робсона не выявлены.
Селезенка не пальпируется как в положении лежа на спине, так и в положе-нии на правом боку. Жалобы на боли в левом подреберье отсутствуют. Перкуторно размеры длинника – 6 см. поперечника – 4 см.
Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось в связи с отказом больного.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота до 5 раз. Цвет соло-менно-желтый. Моча прозрачная, примесей нет. Боли в области почек не отмечает. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не увеличена, свободно смещается при глотании, безболезненная, однородная, узловатых образований нет. Оволосение равномерное по мужскому типу.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Нервная система без видимых нарушений. В двигательной и чувствительной сферах отклонений нет. Слух, обоняние, вкус не изменены. Сознание ясное. Лицо спокойное. Зрачки симметричны. Реакция зрачков на свет содружественная. Форма зрачков округлая. Движения глазных яблок не изменены. Сосуды глазного дна без патологии. Симптомов поражения ЧМН не отмечается. Параличи, парезы отсутствуют. Психических отклонений нет. Менингиальные симптомы отрицательны.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного (боли в верхней половине живота, перемес-тившиеся в правую подвздошную область – симптом Кохера, тошнота, субфебрильная температура) и данных объективного исследования (язык обложен белым налетом, положительные симптомы раздражения брюшины – симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, симптом Ситковского (боль усиливается при положении больного на левом боку), симптом Бартолье-Михельсона, симптом Образцова (усиление боли при поднятии выпрямленной правой ноги, субфебрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево) можно поставить диагноз: острый аппендицит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Общий анализ крови.
2. Группа крови, Rh-фактор.
3. RW, Hbs-АГ, АТ к ВИЧ.
4. Общий анализ мочи.
5. ФЛГ.
6. Глюкоза крови.
7. Консультация анестезиолога.
Результаты лабораторных методов исследования
22.04.03.
Кровь: L=17,7 х 109 /л
26.04.03.
Общий анализ крови:
Эритроциты – 4,05 х 1012/л
Hb 139 г/л
Цп 1
L=7,1 х 109/л, эозинофилы 1
Палочкоядерные нейтрофилы 9
Сигментоядерные нейтрофилы 65
Лимфоциты 52
Группа крови 0 (I) Rh (+)
Общий анализ мочи:
Цвет соломенно-желтый
Д=1020. Прозрачная. Белок 0, сахар 0, плоские клетки 1-2 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.
Реакция Вассермана – отрицательная.
Кровь на ИФА – АТ в ВИЧ не обнаружено.
Кровь на сахар – глюкоза 4,0 ммоль/л.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (DIAGNOSIS)
Основной: острый аппендицит.
Обоснование диагноза:
Диагноз поставлен на основании жалоб больного (боли в правой подвздошной области, тошнота, озноб, температура 38о) и данных объективного исследования (боли при пальпации в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского, Ситковского, Бартолье-Михельсона, Образцова, субфибрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом влево).
ЛЕЧЕНИЕ
У больного клиника острого аппендицита. Показана экстренная операция.
Химиотепартия:
22.04.03.
14.30 – премедикация в палате.
П/к атропин 1 мг
Димедрол 1 мг
В/м реланиум 10 мг
Анестезиологическое обеспечение:
14.55 – 15.40 в\в наркоз
тиопентал Na 1000 мл (капельно)
реланиум 10 мг (внутривенно)
кетамин 500 мг (в/в дробно)
уроперидол 800 мл физ. Раствора
Операция аппендэктомии:
Наркоз в/в.
Разрезом Дьяконова-Волковича послойно вскрыта брюшная полость.
Проведена аппендэктомия с погружением культи отростка в кисетный и Z-образный швы. Брыжейка прошита и перевязана по частям. В малом тазу осушено небольшое количество серозного выпота. В брюшную полость введено 40 мл 1% раствора диоксидина. Послойный шов раны.
Назначение: стол 0,
холод на рану
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м
ДНЕВНИК
23.04.03.
Жалобы на боли в области послеоперационной раны.
Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, болезненный в области по-слеоперационной раны. В легких без особенностей. ЧСС 78 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Мочеиспукание свободное, безболезненное. Газы не отходят. Самостоятельного стула не было. Повязка сухая.
Назначение: стол 0
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м
трихопол 1 т х 3 р/д
24.04.03.
Обход профессора Федосеева А.В.
Жалобы на боли в области послеоперационной раны. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. В легких хрипов нет. ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Мочится достаточно. Газы отходят. Стула нет. Повязка сухая.
Назначения: стол 12
кеторол 1,0 в/м при болях
трихопол 1 т х 3 р/д
перевязка
25.04.03.
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧСС 74 в мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Газы отходят. Стул был
25.04.03.
Повязка чистая.
Назначение: стол 12
кеторол 1,0 х 3 р/д в/м при болях
трихопол 1 т х 3 р/д
Хабнев Сергей Владимирович 17 лет. Поступил в БСМП 22.04.03. в 5.00. При поступлении предъявлял жалобы на боли в правой подвздошной области, повышение температуры до 38о, тошноту, озноб. На основании клинической картины, анализов, данных лабораторных и специальных методов исследования, а также операционного вмешательства поставлен диагноз: острый флегмонозный аппендицит. Под в/в наркозом произведена аппендэктомия. Состояние больного улучшилось, и он был выписан под амбулаторное наблюдение.
1. Кочнев О.С. «Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта»
2. Нифонтьев О.Е. «Острый аппендицит».
3. Петриченко Л.Н. «Аппендицит»
источник
В ходе исследования было выяснено, что диагностирование острого аппендицита или подозрение на это заболевание является абсолютным показанием для экстренной госпитализации пациента в хирургическое отделение стационара. Лечением является проведение операции — аппендэктомии. Единственным противопоказанием к операции является инфильтративная форма аппендицита, да и то лишь в тех случаях, когда процесс локализовался и нет признаков нарастающего перитонита. Однако, несмотря на использование врачами новейших методов диагностики и лечения, число смертельных исходов от острого аппендицита и развития осложнений за последние годы, к сожалению, не уменьшилось. Появление одних осложнений зависит от поздно предпринятого оперативного лечения, других — от дефектов хирургической техники, третьих — от непредвиденных причин. Хотя процент осложнений при остром аппендиците с каждым годом падает, однако и в настоящее время эта глава хирургии имеет огромное практическое значение. Жизнь больных при осложненном аппендиците часто зависит от своевременного распознавания осложнения и целесообразности предпринимаемых лечебных мер.
Несвоевременное поступление больных, поздняя диагностика являются наиболее частыми причинами возникновения осложнений при остром аппендиците.
Ранний период (до 24 часов) характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков.
В промежуточном периоде (2-3 сутки) обычно возникают: перфорация отростка, местный перитонит, тромбофлебит вен брыжеечки отростка, аппендикулярный инфильтрат.
В позднем периоде (после 3 суток) наблюдаются: разлитой перитонит, аппендикулярные абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтрата или в результате отграничения после перитонита), тромбофлебит воротной вены — пилефлебит, абсцессы печени, сепсис.
В вопросах организации своевременной помощи больным с острым аппендицитом необходимо подчеркнуть несколько положений.
Важное значение имеет медицинская грамотность населения и отношение людей к своему здоровью. Выполняя планомерную и интенсивную санитарно-просветительную работу среди населения, надо стремиться к тому, чтобы заболевший при любых болях в животе обращался только к врачу, и лучше всего к врачу скорой помощи. К сожалению, далеко не всегда больные по поводу болей в животе, особенно не очень сильных, сразу обращаются к врачу. Нередки случаи, когда заболевший, его родственники или соседи, считая себя довольно осведомленными в медицине, сами берутся за лечение и энергично проводят его, применяя промывания желудка, клизмы, массаж живота, а иногда и набрасывание на живот горшка по типу кровососной банки. И это «лечение» проводят до тех пор, пока больному не становится совсем плохо и необходимость вызова врача оказывается очевидной даже для домашних «знатоков» врачевания.
Надо объяснять населению, что любые боли в животе могут быть признаком острого аппендицита или других заболеваний брюшной полости, требующих немедленного вмешательства врача. Поэтому недопустимо никакое доврачебное «лечение», которое удлиняет срок заболевания и может усугубить его течение.
Большие статистические материалы, которыми располагают крупные больницы неотложной помощи нашей страны, показывают, что при остром аппендиците самые лучшие результаты дает операция, выполненная в первые два часа от начала заболевания.
Отсюда вторым важнейшим обстоятельством, которое необходимо учитывать при организации лечения острого аппендицита, является доставка заболевших в стационар в самые короткие сроки от начала приступа. В связи с этим заболевшему или его близким надо обращаться не к участковому врачу (вызывая его на дом), или к хирургу в поликлинику, а сразу на станцию скорой помощи. Только при этом условии можно добиться ранней госпитализации и своевременного оперативного вмешательства.
И, конечно, большую роль в проблеме лечения больных острым аппендицитом играет врач, в обязанность которого входит распознавание и рациональное вмешательство в течение этого коварного заболевания.
В своих действиях хирург должен руководствоваться основными положениями, которые выработаны третьей Всесоюзной конференцией хирургов (Воронеж, 1967):
- 1) если установлен диагноз острый аппендицит лечение необходимо начинать со срочной госпитализации в хирургический стационар, постоянному наблюдению и дополнительному исследованию;
- 2) распознанный острый аппендицит лечение требует немедленной операции, независимо от выраженности клинической картины, возраста больного, продолжительности болезни (исключение составляют отграниченные инфильтраты);
- 3) в неясных случаях при остающемся подозрении на острый аппендицит лечение необходимо выполнить диагностическую лапороскопию
- 4) при отсутствии изменений червеобразного отростка во время операции или несоответствии найденных изменений клинической картине целесообразна ревизия брюшной полости.
Строгое и безусловное выполнение этих правил оградит от многих неприятностей и осложнений.
Выводом может служить утверждение, что лишь совокупность таких факторов как медицинская грамотность населения, профессионализм хирургов и среднего медицинского персонала приведет к снижению риска развития осложнений острого аппендицита.
источник
Аппендэктомия является самой распространенной операцией в хирургических отделениях и составляет 80% всеу оперативных вмешательств при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Высокая заболеваемость с временной утратой трудоспособности, частота диагностических ошибок, характеризует это заболевание как весьма важнейшую и актуальную проблему, нуждающуюся в дальнейшем изучении и обсуждении [1,3,5,13,16].
Задачей настоящего сообщения явился анализ хирургической работы Красноярского гарнизонного госпиталя за последние десять лет. Оценка состояния оказания экстренной помощи больным острым аппендицитом, диагностики, выявление погрешностей, что будет способствовать их устранению и дальнейшему улучшения результатов хирургического лечения этой категории больных.
Анализ проведен у 730 больных оперированных по поводу острого аппендицита. Из них 80% (590) больных было в возрасте от 18 до 23 лет,15,06% (110) -от 24 до 45,4,1%(30)-старше 45 лет,11 больных были женщины.
По нашим данным из всех направленных 1073 больных в стационар у 70(6,5%) диагноз острого аппендицита снят в приемном отделении и они не были госпитализированы. У 273 (23,8%) поступивших больных в хирургический стационар были диагностированы другие заболевания, в том числе 229 (21,3%) поступивших были переведены в терапевтическое отделение, 182 (16,9%) с диагнозом гастрит, дуоденит. У 40 (3,85%) была диагностирована долихосигма, у 47 (4.5%) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, у 4 (0,3 %) посттравматический разрыв селезенки.
Таким образом, операция аппендэктомия была произведена у 730 (68%) больных направленных в хирургический стационар с диагнозом: острый аппендицит. По данным других авторов частота диагностических ошибок при остром аппендиците колеблется в пределах 15-48,5% [1,12]. Трудности диагностики нередко обусловлены атипичным расположением отростка. По нашим данным оно отмечалось у 91 (12,4%) больных. Ретроцекальное расположение отмечено у 71 (9,7%), подпеченочное у 14 (1,9%),тазовое у 6 (0,8%). Наши данные совпадают с литературными источниками [9 ,10].
Аппендэктомия наиболее часто выполнялась через косой разрез Волковича-Дьяконова, как наименее травматичного и динамичного разреза, удачного для перестройки в создавшихся неблагоприятных ситуациях.
Параректальный разрез Ленандера применялся исключительно редко. [4] Пересечение нервных стволов, иннервирующих прямую мышцу, неудобства для достаточного дренирования брюшной полости и др. отрицательные факторы, имеющиеся при этом разрезе, не позволяют его рекомендовать, при не осложненном аппендиците. При наличии перитонита этот разрез не дает возможности произвести в достоверной степени ревизию брюшной полости и адекватное ее дренирование, что нередко приводит к необходимости повторной операции.
Проведенное гистологическое исследование удаленных отростков показало: что у 353 (48,4%) больных отросток был флегмонозный, у 87 (11,9%) гангренозный, в том числе у 15 (2%) гангренозно-перфоративный, у 290 (39,7%) катаральный.
При разлитом гнойном перитоните, аппендикулярного происхождения, выполнялась срединная лапаротомия с последующим удалением гнойного очага и адекватного дренирования брюшной полости. Считаем, необходимым отметить, что наиболее целесообразно проводить дренирование силиконовой трубкой диаметром от 0.5 до 1,0 см диаметром в течение 3-4 дней, затем после стихания воспалительного процесса она меняется на резиновые полоски, которые удаляются при клинической необходимости (отсутствие отделяемого). Такое дренирование имеет преимущество перед традиционными методами. Силиконовые трубки эластичны, не травмируют ткани и не спадаются, хорошо дренируют брюшную полость в первые дни послеоперационного периода, потому что служат хорошим проводником для экссудата, который попадает не на кожу, как при других видах дренирования, а в емкость.
Больных разлитым перитонитом было 24 (3,2%). Все они оперированы под эндотрахеальным наркозом. В последние годы мы широко стали применять интубацию кишечника, используя эластический перфорированный зонд, позволяющий значительно уменьшить интоксикацию и парез кишечника.
Для профилактики интеральной недостаточности кишечника, которая в дальнейшем служит,по мнению ряда авторов, пусковым моментом полиорганной недостаточности. Вместе с этим, через зонд, с момента появления перистальтики (2-3 сутки) больным проводилось интеральное зондовое питание (глюкозо-электролитные смеси) наряду с внутривенными инфузиями. Также зонд мы использовали для контрольной энтерографии с помощью жидкого контраста, если контраст проходил, то зонд убирался.
В послеоперационном периоде рациональная антибактериальная терапия сочеталась с внутривенным введением плазмозаменителей, электролитных смесей (дисоль, трисоль и др.), направленных на коррекцию нарушений водноэлектролитного баланса, белковые препараты. В последнее время очень широко стали применять гемосорбцию, УФО-крови, химическую детоксикацию гипохлоритом натрия. Гипохлорит вводился внутривенно до 1/10 ОЦК концентрации 1:570 или 1: 300, который готовился из 0,9% физиологического раствора, в первом случае при напряжении 5 А в течение 5 мин, во втором 3 А в течение 5 мин, приготовленного с помощью аппарата ЭДО-4, один раз в сутки, до исчезновения интоксикации.
После появления непрямой химической детоксикацию мы почти полностью отказались от гемосорбции, потому что она сопровождалась значительными повреждениями форменных элементов крови, выведением полезных ингредиентов из организма, наряду с токсическими веществами. Задачу, которая ставится перед гемосорбцией, можно успешно решить с помощью других методов и средств, с наименьшими издержками для организма, в частности с помощью гипохлорита натрия.
Общеизвестно, что осложнения развиваются в основном чаще у больных поступающих в поздние сроки и у больных пожилого и старческого возрастов.
При анализе наших клинических данных в последние годы прослеживается отчетливая тенденция увеличение количества больных, поступающих до 6 ч от начала заболевания с 5,4-6,2% в 1988-1994 гг. до 9,9-11,2% 1994-2000 гг. Одновременно уменьшилось количество больных поступающих в поздние сроки (через 24-48 ч) 1988-1994 гг. от 12% до 7,3% в 1994-2000 гг. Эти положительные сдвиги можно объяснить возросшей санитарной культурой военнослужащих, улучшением санитарно-просветительной работы, повышением профессиональной подготовки войсковых врачей, а также большим процентом (75) оперированных больных молодого возраста, которые при поступлении были физически крепкими и тренированными, что позволило значительно лучше справиться им в послеоперационном периоде даже с перитонитом, в сравнении с больными с такой же патологией в гражданских лечебных учреждениях.
Основным в лечении больных острым аппендицитом является своевременное квалифицированное выполнение операции. В сроки от 3 до 6 ч оперировано 6Я4 (93,4%) больных, до 12 ч 5%, свыше 12 ч -2,2%.
В основном все больные оперированы под местной анестезией (75%). При подозрении на перитонит больным проводился эндотрахеальный наркоз. В случаях технических трудностей, во время операции больной переводился с местной анестезии на эндотрахеальным наркоз.
Для профилактики послеоперационных осложнений при гангренозных формах аппендицита, травматичных операциях, мы накладывали первично-отсроченные швы на рану. Через 4-5 суток при отсутствии признаков нагноения, рана зашивалась наглухо.
У 35 (4,7%) больных развились послеоперационные осложнения в виде нагноений послеоперационного шва. Летальности послеоперационной в эти годы не было.
Улучшение результатов лечения больных острым аппендицитом произошло за счет ряда факторов. Во-первых, в работе коллектива в последнее время сохраняется преемственность в оказании помощи этой категории больных. Во вторых, большой поток больных для гарнизонного госпиталя, что позволило резко повысить профессиональный уровень, стабилизировать работу коллектива, благодаря продуманной, взвешенной лечебнодиагностической тактике.
Все больные, обратившиеся в госпиталь с неясными болями в животе госпитализируются в хирургическое отделение, где наблюдаются в случае сохранения болей в животе в течение 3-4 ч. За это время проводиться клиническое обследование больного. Берется развернутый анализ крови и общий анализ мочи, лейкоцитоз повторяется каждый час, с измерением температуры. При подозрении на другую патологию выполняется рентгенологическое исследование, хромоцистоскопия, фиброгастроскопия, УЗИ. Для дифференциальной диагностики с печеночной патологией используется нитроглицерин под язык. В случае сохранения болей в животе, нарастания их, лейкоцитоза, через 3 часа выполняется аппендэктомия. Это позволило избежать серьезных диагностических ошибок. В тоже время отрицательной стороной данной тактики, как видно, из представленного клинического материала почти у 40% оперированных больных была катаральная форма воспаления, что можно расценивать как показатель гипердиагностики. Это требует дальнейшего совершенствования тактики и диагностики, дифференциальной диагностики, что позволит коллективу значительно снизить процент оперируемых больных с катаральным аппендицитом.
При отсутствии острой хирургической патологии больные выписывались из госпиталя или передавались в другие отделения через 3-7 суток.
В послеоперационном периоде в отношении применения антибиотиков мы придерживаемся строго индивидуальной тактики, при катаральном и флегмонозном аппендиците без выпота в брюшной полости антибиотики не назначаем.
Если во время операции в брюшной полости определялся выпот у больного, он отправлялся на посев, в брюшную полость вводился микроирригатор и больному назначались антибиотики внутримышечно и в микроирригатор. После определения чувствительности микрофлоры больному применяем антибиотики прицельного действия.
Считаем показанной тампонаду ложа аппендикулярного отростка, при неустойчивом гемостазе из ложа отростка, невозможности полностью удалить отросток, при наличии сформированного гнойника, забрюшинной флегмоны.
Аппендикулярный инфильтрат диагностирован у (14) 1,9 % больных госпитализированных по поводу острого аппендицита. По данным других авторов [6,9,15,18] частота этого осложнения составляет 1,32,8%. К настоящему времени еще не решены окончательно вопросы хирургической тактики при аппендикулярном инфильтрате: одни авторы расценивают оперативное вмешательство при этом осложнении как ошибку, приводящую к развитию перитонита и образованию каловых свищей [18], другие считают возможным оперировать больных с рыхлым аппендикулярным инфильтратом [13]. Мы придерживаемся оправдавшей себя тактики: диагностированные плотные инфильтраты малоподвижные, без признаков абсцедирования мы лечим консервативно, при абсцедировании очага, предпринимаем оперативное вмешательство, объем содержания которого определяется в каждой конкретной ситуации. В случаях диагностических ошибок до операции при выявлении во время последней твердого аппендикулярного инфильтрата, то его отграничивали перчаточно-марлевыми дренажами, подводили микроирригатор для антибиотиков, а если оказывался рыхлым, то его осторожно разделяли и производили аппендэктомию, хотя операция в этой ситуации далеко не простое вмешательство и оно должно выполняться опытным хирургом.
При твердом инфильтрате, даже при вскрытой брюшной полости, выделение червеобразного отростка считаем недопустимым, можно легко повредить инфильтрированную слепую кишку и петли тонкого кишечника, разрушить сформировавшийся защитный барьер, вызывать разлитый перитонит, кишечные свищи.
Всем больным аппендикулярным инфильтратом проводилась консервативная комплексная терапия (антибиотики, сульфамидные препараты, физиопроцедуры, щадящая диета). Если консервативная терапия оказывалась эффективной, то больные оперировались в холодном периоде через 3-5 месяцев.
Заслуживают внимания данные, касающиеся лечения больных пожилого возраста, доля которых по нашим данным составляет 4,5%.
По данным других авторов этот показатель варьирует в пределах 4,98,6 % [5,10,17,19]. У пожилых больных, имелись сопутствующие заболевания, в экстренных ситуациях способствующие развитию сердечнососудистых, печеночных, легочных осложнении, нередко осложняющих течение послеоперационного периода. Процент после осложнении у них значительно выше, чем у молодых.
И в заключении, проведенный клинический анализ, показал, что своевременная диагностика, госпитализация, оперативное вмешательство, с применением современных методов интенсивной терапии (гемосорбция, УФО крови, лазеротерапия, назогастральное дренирование, электрохимическая детоксикация гипохлоритом натрия) при аппендикулярных перитонитах позволяли значительно уменьшить послеоперационные осложнения и летальность, улучшить результаты лечения больных острым аппендицитом.
- Братусь В.Д., Федоров Е.А., Иоффе Я.Б.,Пустовит С.С.// Клин. Хирургия-1985.-№ 4.С. 1-5.
- Гравура А.Я., Дрогань Д.А., Гапонов//Клин.хирург.-1985.-№4-С. 66-67.
- Гилевич Ю.С., Кумачева В.Г., Щербина П.М., и др.// Хирург.1976-№3.-С. 16-20.
- Гилевич Ю.С., Кумачева Г.В., Щербина П.М. и др.// Клин. Хирург.-1976-№3.-С. 14-18.
- Данович Ф.М., Муштакова Т.В., Цуканова А.Г.// Клин. Хирург.-1980.-№3-С.4.
- Ерюхин И.А„ Уманчев А.А./ /Вести. Хирург.-1982.-№ 7.-С.120-124.
- Коралев Б.А., Корепанова И.В., Орлова Н.Е.// Осложнения в обдоминальной хирургии. Горький , 1982.С.4-9.
- Кузин М.И. / Клин. Мед. 1966. №10.-С.З7.
- Криллов Б.П.,Дронина Р.А., Потехинский С.М. / Аппендицит.-Киев, 1966.-С.39-43.
- Ковалев М.М., Дроздовский Т.М., Бзышко В.Ф. и др . /Аппендицит.-Киев 1966.С.242247.
- Кудинский Ю.Г., Думбаров Д.А., Алексеев л.Б. / Хирург.-1984.-№8С.28-31.
- Куликов Ю.А.. / Вестн. Хирург. -1980.№3.-С.126-128.
- Лыткин М.И., Корякин А.М., Быков В.С. / Вестник хирургии-1976.-№8.-С. 28-34.
- Матяшин И.М., Балайтис Ю.В./ Клин.хирург.-1977.-№1.-С 1-8.
- Огоновский О.В. / Клин. Хирург.-1985.№4С .29-31.
- Погорелова Н.Я., Масюкова А.С., Костынина З.Г. / Аппендицит. -Киев.1966.-С 247-252..
- Погорелова Н.Я./Аппендицит.- Киев.1966.-С. 150-154.
- Родионов В.В., Прикурпец В.А., Моргучев В.М., Чагаев Н.В. / Хирург. 1976.-№8.-С.107109.
- Савицкий И.Я., Мороз Н.А./ Хирург.1978.№3.-С66 -70. 20-Уханов А.П. / Хирург.1989.-№ 2.-С. 17-21.
- Чикин С.Я., Савельев В.С. / Хирург.1968. №6.С.21-14.
- Юхтин В.В., Хоторянский И.Н. /Хирург.1981.-№7.-С.38-42.
источник
Ознакомление с особенностями анатомического расположения червеобразного отростка: этиологией и патогенезом. Исследование и анализ классификации, дифференциальной диагностики острого аппендицита. Характеристика методики лечения острого аппендицита.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Министерство здравоохранения самарской области
Министерство образования и науки самарской области
Тема: «Теоретические подходы к изучению проблемы острого аппендицита, сложностям диагностики»
По ПМ 02. Лечебная деятельность
Выполнил студент группы №1321
Юлдашбаев Талгат Рафаильевич
Руководитель Усков Виктор Викторович
1. Особенности анатомического расположения червеобразного отростка: этиология и патогенез, классификация, дифференциальная диагностика острого аппендицита
2. Лечение острого аппендицита
Список использованных источников
Острый аппендицит является одним из наиболее частых заболеваний в детском возрасте, требующим экстренного хирургического вмешательства и имеет ряд особенностей по сравнению с взрослыми, течение его более тяжелое, а диагностика значительно сложнее.
Это объясняется, большим числом заболеваний, протекающих с псевдоабдоминальным синдромом, трудностью обследования и выявления местных симптомов. Все это приводит к тому, что в ранние сроки аппендицит не диагностируется, и на операции часто выявляются грубые деструктивные изменения вплоть до гангрены и перфорации червеобразного отростка с развитием перитонита.
В патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний многочисленные факторы современной, быстро меняющейся окружающей среды. Наиболее наглядно это проявляется при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.
Особенности течения острого аппендицита, обуславливающие трудности диагностики и несвоевременное выполнение оперативного вмешательства, определяет большую частоту осложнений до операции и в послеоперационном периоде.
Поздняя обращаемость и несовершенство существующих методов диагностики другие причины ведут к тому, что перфорация червеобразного отростка наблюдается в среднем у 15 процентов. При поздней диагностике или нерациональном лечении деструкция стенки червеобразного отростка ведет к распространению воспалительного процесса по брюшной полости и развитию разлитого перитонита или наблюдается нарастание местных изменений с исходом в отграниченный перитонит.
Итак, острый аппендицит при неблагоприятном течении может привести может привести к серьезным осложнениям, одним из которых является перитонит. Он же, в свою очередь, обуславливает целый ряд взаимозависимых осложнений. Лечение осложненных форм аппендицита всегда комплексное, в котором наряду с адекватной хирургической санацией гнойного очага и корригирующей интенсивной терапии важное значение имеет назначение рациональной антибактериальной терапии. Актуальность выше изложенной темы не оставляет сомнение, так как число больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом, остается высоким.
Впервые в16 век — Паре описал червеобразный отросток, вскрыл гнойники в правой подвздошной области, 18-19 век — Дюпюитрен сформулировал теорию тифлита, перитифлита, 19 век — высказывания о значении червеобразного отростка в развитии гнойников в правой подвздошной области. (1827г. — Мелье, 1842г. Рокитанский, 1850г. — Неммерг), 1884г. — Р.Фитц вводит термин аппендицит.
Объект исследования: острый аппендицит
Предмет исследования: современные подходы к диагностике и лечению острого аппендицита.
Цели исследования: изучение особенностей клиники заболевания, сложности диагностики и современные методы лечения.
1. Изучить научно-медицинскую и специальную литературу по теме исследования и дать определение основным понятиям.
2. Изучить течение заболевания, диагностические сложности на догоспитальном и госпитальных уровнях. Изучить особенности хирургических вмешательств при данной патологии.
Метод исследования: теоретический, аналитический
Практическая значимость: расширить и обобщить знания по диагностической и лечебной тактике острого заболевания червеобразного отростка, требующего оказания неотложной помощи.
1. Особенности анатомического расположения червеобразного отростка: этиология и патогенез, классификация, дифференциальная диагностика острого аппендицита
Знания об особенностях анатомического расположения червеобразного отростка необходимы в связи с тем, что они могут повлиять на клинические особенности течения заболевания и дифференциальную диагностику.
Выделяют следующие анатомические особенности расположения аппендикса
По частоте расположения червеобразного отростка и влияния на возможную клиническую картину выделяют следующие варианты:
1.Нисходящее (каудальное) положение — самое частое; оно наблюдается, по данным большинства авторов, в 40—50% о всех случаях. В детском возрасте такое положение встречается даже в 60% (Н. П. Гундобин). В этих случаях отросток отходит обычно по направлению к малому тазу, где может в той или иной степени соприкасаться с его органами. Топографическая близость отростка к органам малого таза нередко ведет к тому, что острый аппендицит симулирует их воспаление (аднекситы, циститы и др.). червеобразный аппендицит лечение
2.Боковое (латеральное) положение отростка наблюдается в среднем в 25% всех случаев. Отросток направляется кнаружи, т. е. «смотрит» по направлению к пупартовой связке.
Такое положение отростка способствует образованию отграниченных аппендикулярных абсцессов («боковые абсцессы»).
3.Внутреннее (медиальное) положение отростка наблюдается в 17—20% всех случаев. Отросток направляется от слепой кишки кнутри и свободно располагается среди петель тонких кишок.
Это создает благоприятные условия для распространения воспалительного процесса на брюшину и возникновения межкишечных абсцессов или перитонита.
4.Переднее (вентральное) положение отростка, когда он лежит впереди слепой кишки (на ее передней поверхности), встречается значительно реже. Такое расположение благоприятствует появлению передних пристеночных абсцессов.
5.Заднее (ретроцекальное, дорсальное) положение отростка, когда он располагается на задней стенке слепой кишки, встречается, по данным большинства авторов, лишь в 9—13% всех случаев, но имеет большое клиническое значение (ретроцекальные аппендициты).
Особенно часто ретроцекальное положение отростка встречается в детском возрасте (А. А. Хонду, Омбредан) в подобных случаях воспаление отростка может симулировать некоторые заболевания почек (почечную колику, пиелит, паранефрит и др.). Необходимо различать следующие основные виды заднего (ретроцекального) расположения отростка.
Варианты ретроцекального расположения отростка:
А. Внутрибрюшинное расположение, когда отросток отходит от задней стенки слепой кишки и свободно располагается между ней и париетальной брюшиной.
Б. Внутристеночное расположение, когда отросток интимно спаян с задней стенкой слепой кишки (так называемая интрамуральная форма).
В. Внебрюшинное расположение, когда отросток отходит от не покрытого брюшиной участка слепой кишки, и, следовательно, полностью или частично располагается забрюшинно, т. е. в забрюшинной (ретроцекальной) клетчатке. Такое расположение отростка ведет обычно к большим затруднениям как в диагностике острого аппендицита, так и во время самой операции.
Этиология и патогенез острого аппендицита
Инфекционный процесс в червеобразном отростке, следует понимать, как биологическое взаимодействие организма и микробов.
Однако видеть сущность заболевания только в микробах столь же неправильно, как и сводить ее лишь к реакциям организма.
При остром аппендиците нет специфического микробного возбудителя.
Теории возникновения острого аппендицита.
1. Теория застоя. Нарушение перистальтики червеобразного отростка при узком просвете его нередко ведет к застою в нем содержимого, богатого разнообразной бактериальной флорой, что приводит к воспалительным изменениям в отростке.
2.В литературе обсуждается вопрос о возникновении острого аппендицита под влиянием глистной инвазии. В частности, Рейндорф пытался привести доказательства в пользу возникновения острого аппендицита вследствие неблагоприятного воздействия оксиур на слизистую оболочку червеобразного отростка. Кроме того, не исключается возможность химического воздействия ядовитых веществ, выделяемых глистами, на слизистую оболочку червеобразного отростка. В результате такого воздействия слизистая будто бы повреждается и наступает картина катарального воспаления.
3.Принципиально новую точку зрения выдвинул Риккер, предложивший ангионевротическую теорию патогенеза острого аппендицита. В результате питание тканей столь сильно нарушается, что могут появиться очаги некроза в стенке отростка. Патологически измененные ткани инфицируются. В пользу сосудистых расстройств приводят довод, что острый аппендицит часто характеризуется бурным течением с резкими болями в животе и нарастанием клинических симптомов. Именно сосудистыми расстройствами объясняют быстро развивающийся гангренозный аппендицит, где омертвение тканей червеобразного отростка удается отметить уже через несколько часов от начала заболевания.
4. В 1908 г. известный немецкий патологоанатом Ашофф, выдвинул инфекционную теорию возникновения острого аппендицита, которая до последнего времени пользовалась признанием большинства клиницистов и патологов.
По утверждению Ашоффа, нарушения структуры червеобразного отростка вызываются воздействием микробов, находящихся в самом червеобразном отростке. В обычных условиях присутствие этой флоры не ведет ни к функциональным, ни к морфологическим нарушениям.
По утверждению сторонников инфекционной теории, патологический процесс начинается только в том случае, если усиливается вирулентность микробов. Бактерии, обитающие в просвете отростка, почему-то перестают быть безвредными: они приобретают способность вызывать патологические изменения в клетках слизистой оболочки, которые утрачивают защитную (барьерную) функцию.
5.Креч выявил связь между ангиной и острым аппендицитом. Автор выявил, что в 14 случаях у лиц, погибших от аппендикулярного перитонита, имелись отчетливые изменения в миндалинах. Это были инфекционные очаги, которые автор считал источником бактериемии.
Острый аппендицит в таком случае может рассматриваться как результат метастазирования инфекции. Лёвен, оперируя больных детей по поводу острого аппендицита во время дифтерии, находил дифтерийную палочку в червеобразном отростке.
6. И. И. Греков придавал большое значение функциональной зависимости баугиниевой заслонки и пилоруса, обусловливающей взаимосвязь заболеваний слепой кишки и желудка. По его мнению, различные раздражители (инфекция, пищевые интоксикации, глисты и пр.) могут вызвать спазм кишок и особенно спазм баугиниевой заслонки. Следовательно, первопричиной аппендицита И. И. Греков признавал нарушение нервнорефлекторной функции, выступающей провокатором дальнейшего развития болезни.
На сегодняшний день наиболее приемлемая концепция развития острого аппендицита заключается в следующем — острый аппендицит вызывается первичной неспецифической инфекцией. К возникновению инфекционного процесса предрасполагает ряд причин. К этим предрасполагающим факторам относятся следующие:
1.Изменение реактивности организма после перенесенных заболеваний. Ангина, катар верхних дыхательных путей и различные сопутствующие заболевания ослабляют в какой-то мере организм, что способствует возникновению острого аппендицита.
2. Условия питания, несомненно, могут стать предрасполагающей причиной к возникновению инфекционного процесса в червеобразном отростке. Исключение из рациона мясной и жирной пищи приводит к изменению микрофлоры кишечника и способствует в известной мере снижению заболеваемости острым аппендицитом.
Напротив, обильное питание с преобладанием мясной пищи, наклонность к запорам и атонии кишечника приводят к учащению острого аппендицита.
3. Застой содержимого червеобразного отростка способствует возникновению острого аппендицита
4. Особенности строения червеобразного отростка предрасполагает к возникновению в нем воспалительных процессов. А именно имеет значение наклонность лимфоидной ткани к воспалительной реакции в силу так называемой барьерной ее функции. Богатство миндалин и лимфоидной тканью червеобразного отростка часто приводят к воспалению и даже флегмонозному расплавлению обоих органов.
5. Тромбоз сосудов часто лежит в основе гангренозного аппендицита. В таких случаях преобладает омертвение тканей вследствие нарушения кровообращения, воспалительный же процесс бывает вторичным.
Однако основной теорией патогенеза острого аппендицита следует считать инфекционную теорию. Инфекционная теория патогенеза острого аппендицита, дополненная современным пониманием инфекции, отражает сущность изменений в червеобразном отростке и во всем организме. Устранение инфекционного очага ведет к выздоровлению больных, что является лучшим доказательством того, что именно такой очаг и составляет исходный пункт самого заболевания.
Несмотря на огромное число работ об остром аппендиците, патогенез этого заболевания изучен еще недостаточно и составляет, пожалуй, самую неясную главу в учении об остром аппендиците. И хотя все признают, что большинство случаев острого аппендицита протекает с отчетливыми воспалительными изменениями в червеобразном отростке, предлагаются все новые и новые теории развития этого распространенного заболевания.
В заключение следует сказать, что в современном понимании острый аппендицит является неспецифическим воспалительным процессом. Главным фактором его возникновения надо считать изменение реактивности организма под влиянием различных условий. Анатомические особенности в строении червеобразного отростка и богатство его нервных связей определяют своеобразие течения инфекции и при соответствующей реакции организма создают характерную клиническую картину заболевания, отличающую острый аппендицит от других неспецифических воспалений желудочно-кишечного тракта.
Клинические формы острого аппендицита
Простой или поверхностный аппендицит.
Макроскопическая картина при простом аппендиците представляется, независимо от срока, прошедшего с начала заболевания, следующей: париетальная брюшина, как правило, видимых глазом изменений не имеет. Эксудат в брюшной полости бывает не всегда. В тех случаях, когда удается выявить эксудат, последний, как правило, бывает серозным. Обычно количество эксудата незначительно, и он никогда не имеет запаха на начальных фазах воспаления, отмечается лишь расширение сосудов серозной оболочки червеобразного отростка.
Под флегмонозным аппендицитом понимают разлитое или, ограниченное гнойное воспаление всех слоев червеобразного отростка. Макроскопические изменения в червеобразном отростке и окружающих органах брюшной полости в большинстве случаев выражены весьма отчетливо. Париетальная брюшина подвздошной области часто бывает утолщена, мутна и гиперемирована. Однако даже ограниченное воспаление брюшины бывает не всегда. В брюшной полости нередко обнаруживается эксудат в различных количествах. Последний бывает серозным, кровянистым, серозно-гнойным или гнойным. Прилежащие петли кишок и сальник бывают, как правило, гиперемированы и инфильтрированы. Сам отросток изменен либо на всем протяжении, либо в какой-то его части. Он представляется утолщенным, увеличенным в объеме, нередко спаянным с сальником или с петлей кишки. Серозная оболочка отростка резко гиперемирована и покрыта на большем или меньшем протяжении фибринозным налетом. Иногда отросток раздут и напряжен за счет скопления в его просвете гноя (эмпиема отростка). Окружающие органы также нередко уплотнены вследствие воспалительной инфильтрации, хотя гнойного расплавления их обычно не происходит. Париетальная брюшина обычно полнокровна; имеется массовое выхождение нейтрофильных лейкоцитов в ткани. При ретроцекальном расположении отростка изменений в брюшине может не быть. При исследовании мышц передней брюшной стенки устанавливается набухание мышечных волокон, потеря поперечной и продольной исчерченности, расширение кровеносных сосудов и местами круглоклеточная инфильтрация.
Под гангренозным аппендицитом понимают острое воспаление червеобразного отростка, сопровождающееся омертвением слизистой оболочки или стенки его во всю толщину. Макроскопические изменения при гангренозном аппендиците представляются в следующем виде. При гангренозной форме аппендицита брыжеечка, как правило, бывает вовлечена в острый воспалительный процесс, иногда сосуды ее не пульсируют. Воспалительные изменения в сальнике зависят от степени прилегания его к омертвевшему отростку. Что касается слепой и подвздошной кишок, то состояние их бывает разным: в одних случаях кишка гиперемирована и стенка ее утолщена, в других случаях не удается отметить невооруженным глазом признаков острого воспаления. При тотальной гангрене отросток мягкий, дряблый. При ощупывании слепой и подвздошной кишок вблизи отростка ощущается воспалительная инфильтрация стенок, а сероза при осмотре оказывается гиперемированной, легко повреждается и кровоточит.
Даже при прободных аппендицитах эксудат в свободной брюшной полости бывает не всегда. В одних случаях имеется большое количество дурно пахнущего гноя; в других случаях брюшная полость почти суха. При прободении по внешнему виду червеобразный отросток почти не отличается от флегмонозного или гангренозного, кроме наличия в нем прободного отверстия. Прилежащие к отростку кишечные петли, сальник, брыжейка, жировые привески обычно имеют признаки острого воспаления, выраженные, в той или иной степени. Как правило, в просвете отростка задерживается гной и часто лежат каловые камни. По данным Е. Д. Двужильной, париетальная брюшина имеет явные признаки воспаления (резкое полнокровие сосудов и воспалительную инфильтрацию тканей). В мышцах передней брюшной стенки также устанавливается воспаление — набухание мышечных волокон, потеря поперечной и продольной исчерченности, расширение кровеносных сосудов и местами воспалительная инфильтрация.
Клиника и дифференциальная диагностика острого аппендицита
Диагностика острого аппендицита основывается на анализе следующих синдромов
1. Воскресенского — появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую поверх живота рубашку.
2. Ровзинга — при толчкообразных слева боль появляется справа.
3. Ситковского — лежа на левом боку, боль появляется справа (кашлевой симптом)
4. Бартомье-Михельсона — положение на левом боку; боль при пальпации правой подвздошной области.
5. Образцова — боль в правой подвздошной области в момент поднятия правой выпрямленной ноги.
6. Раздольского — поколачивание пальцами.
7. Кохера — боль начинается в подложечной, затем переходит в правую подвздошную область
8. Брендо — боль в правой подвздошной области при надавливании на левое ребро (у берем.)
— Менделя (поколачивание по брюшной стенке)
— Крымова (пальпация ч/з паховое кольцо — острая боль справа)
— Леннандера — разница температуры в подмышечной впадине и прямой кишке (в N
источник
Дата публикации: 17.10.2017 2017-10-17
Статья просмотрена: 219 раз
Каминский М. Н., Вавринчук С. А. Сравнительная оценка и оптимизация диагностических шкал острого аппендицита // Молодой ученый. 2017. №42. С. 42-55. URL https://moluch.ru/archive/176/45960/ (дата обращения: 15.06.2019).
Авторами проведен анализ проблематики диагностических шкал острого аппендицита, приведены результаты сравнительного методологического анализа существующих диагностических шкал, на основе которого предложены единые принципы и алгоритмы их разработки и сравнительной оценки. Показано несоответствие ранее созданных диагностических шкал острого аппендицита современным требованиям по его диагностике. С целью оптимизации диагностики острого аппендицита на основе предложенных единых методологических принципов и разработанных алгоритмов разработана оригинальная клинико-соноскопическая шкала острого деструктивного аппендицита и алгоритм ее применения. Представлен результат оценки её клинической эффективности и проведен сравнительный анализ с нестандартизованным клинико-соноскопическим методом диагностик диагностики острого деструктивного аппендицита и диагностической шкалой острого аппендицита Alvarado в рамках проспективного исследования.
Ключевые слова: острый аппендицит, диагностическая шкала, Alvarado
Острый аппендицит (ОА) входит в тройку самых распространённых острых хирургических заболеваний, вероятность возникновения которого в течение жизни составляет около 7 % [7], а летальность при ОА и его осложнениях в различных возрастных группах колеблется от 0,1 % до 15 % [14].
Со времени первого описания в 1839 г. Bright и Addison клинической картины ОА основным методом его диагностики по-прежнему остается клинический [5].
По всеобщему признанию, наивысшую чувствительность и специфичность в диагностике ОА демонстрирует лапароскопия [1,6]. Однако, данный метод еще не распространён повсеместно и не может быть использован на догоспитальном этапе диагностики ОА.
МСКТ и МРТ отличаются высокой точностью диагностики ОА. Однако, использование данных методик в условиях ургентной хирургии доступно только в ограниченном количестве в крупных лечебных учреждениях, имеют ряд ограничений и противопоказаний, а также осложнений при их проведении [15].
Наиболее широко в клинической практике используется УЗИ, которое может применяться во всех ЛПУ и не имеет противопоказаний к применению [15].
Несмотря на огромный опыт, клинические классификации ОА до настоящего времени содержат понятие недеструктивных форм ОА, а клинические руководства и рекомендации по его лечению допускают выполнение аппендэктомии при недеструктивных формах ОА, что значительно увеличивает сроки нетрудоспособности населения и расходы на лечение ОА [11].
До настоящего времени так и не были сформулированы диагностические стандарты ОА и само понятие «достаточности» объёма диагностических мероприятий.
В 1983г. Ira Teicher et al. [16] предложил одну из первых диагностических шкал (ДШ) ОА. С этого времени было предложено более полутора десятков различных ДШ ОА, однако, они так и не стали основным диагностическим методом при ОА [18].
Современным направлением совершенствования клинических ДШ ОА является включение в них ультразвуковых (УЗ) признаков ОА, что уже показало их более высокую клиническую эффективность [3,17].
Однако, все ДШ ОА были составлены на основе устаревших классификаций ОА с включением в них недеструктивных форм ОА, которые с современных позиций не являются показанием к удалению червеобразного отростка (ЧО). Результатом этого являлось чрезмерно высокое (до 53,8 %) количество «напрасных» аппендэктомий [17].
До настоящего времени не дана организационно-правовая оценка ДШ ОА и не сформулирована единая методологическая основа их создания и сравнительного анализа.
Необходимость улучшения диагностики и результатов лечения острого деструктивного аппендицита (ОДА) путём формулирования организационно-правовой основы ДШ ОА, систематизации методологических принципов их создания и сравнительного анализа, создания современной клинико-соноскопической шкалы (КСШ) ОДА и определило актуальность проводимого исследования.
Целью проводимого исследования являлосьулучшение качества лечения больных с ОДА, путём стандартизации и оптимизации требований к формированию ДШ ОА и создания на их основе более эффективной оригинальной КСШ ОДА.
Задачами исследования являлись:
- Дать организационно-правовую оценку ДШ ОА в современной хирургической практике и осуществить их системный методический анализ (МА).
- Сформулировать единые методологические принципы создания ДШ ОА, алгоритмов их применения и сравнительного анализа.
- Разработать оригинальную КСШ ОДА и алгоритм её применения на основе единых методологических принципов.
- Оценить эффективность оригинальной КСШ ОДА и провести её сравнительную оценку с традиционной нестандартизованной КС диагностикой ОДА и с ДШ ОА Alvarado.
Настоящая работа представляет собой проспективное нерандомизированное одноцентровое исследование.
Для проведения МА ДШ ОА нами были отобраны наиболее распространенные клинические ДШ ОА: Alvarado [7], Christian [10], RIPASA [9], Lintula [13], Eskelinen (в модификации H. Sitter) [12], а также ДШ ОА, сочетающие клиническую и УЗ диагностику (КСШ ОА): Tzanakis [17] и Натрошвили [3].
Критерием отбора ДШ ОА являлась доступность предоставленных авторами данных по их разработке и оценке.
МА ранее разработанных ДШ (Табл. 1) ОА включал в себя оценку дизайна исследования (ретроспективное, проспективное); метода статистической обработки полученных результатов, формы ОА при разработке ДШ (не деструктивные и деструктивные); популяция, на которой разрабатывалась ДШ ОА и область применения, рекомендованная авторами; показания, противопоказания, условия применения ДШ ОА (диагностический алгоритм), указанные авторами; наличие или отсутствие «серой» зоны ДШ ОА; количество и характер интерпретаций результатов ДШ ОА.
Создание оригинальной КСШ ОДА было проведено на основе обследования 408 пациентов, поступивших в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1 ОАО «РЖД» в период с 1.04.2013 г. по 02.11.2015 г. с подозрением на ОА.
Критериями включения пациентов в исследование явились: направительный диагноз при поступлении «ОА»; согласие пациентов на проведение исследования; возраст 18 лет и старше.
Критериями исключения пациентов из исследования являлись: отказ от обследования; возраст, младше 18 лет; беременность (вне зависимости от сроков); наличие поражений ЦНС, препятствующих сбору жалоб и анамнеза заболевания; отказ от контрольного осмотра через 1 месяц после первичного обращения при исключении ОА; невозможность осмотра пациента самим исследователем с выполнением УЗ исследования (УЗИ) по различным причинам. На основании этих критериев из анализа были исключены 26 пациентов.
Минимальный возраст обследованных составил 18 лет, максимальный возраст — 87 лет, средний возраст — 35,5±15,4 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,5.
У 136 пациентов диагностирован ОДА и у 246 пациентов этот диагноз был исключен.
В соответствии с дизайном исследования, у всех пациентов фиксировались возраст, пол, контактные данные, проводился общеклинический осмотр, включавший: сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, термометрию, определение наиболее распространенных симптомов ОА. Всем пациентам выполнялись общий анализ крови (ОАК) и общий анализ мочи (ОАМ).
УЗИ брюшной полости проводилось по методике дозированной компрессии [69,129] с помощью конвексного датчика с частотой 3,5–5 Mhz. Осматривалась зона червеобразного отростка (ЧО) и наибольшей болезненности. Для регистрации были отобраны прямые и косвенные УЗ признаки ОДА [13].
Данные пациентов вносились в созданную нами «Форму регистрации пациентов».
Окончательный диагноз ОДА устанавливался по данным патогистологического исследования (ПГИ) ЧО.
Сравнение показателей диагностической эффективности проводилось при помощи вычисления критерия ƛ 2 (кси-квадрат).
Разработка оригинальной КСШ ОДА проводилась посредством первичного отбора демографических, анамнестических, клинических, лабораторных, УЗ признаков пациентов первой группы, встречаемость которых статистически значимо различалась с p 2 .
Отобранные признаки были подвергнуты статистическому анализу (СтА) с использованием многофакторного статистического анализа (МСтА).
Сравнение различий показателей информативности различных методов диагностики проводилось при помощи вычисления критерия ƛ 2 .
Результаты иобсуждение
Диагностика ОА по-прежнему практически полностью основывается на его клинических проявлениях (симптомах).
Более 100 лет хирургами всего мира накапливался практический опыт диагностики ОА. Выборка наиболее значимых клинических симптомов, лабораторных и УЗ-признаков ОДА с созданием на их основе диагностического алгоритма составляет основу ДШ ОДА, которые с организационно-правовой точки зрения являются клиническим диагностическим стандартом, что определяет их место и значимость в современной хирургии ОДА и необходимость дальнейшего совершенствования.
В настоящее время предложено около 20 вариантов ДШ ОА и их модификаций, имеющие как общее сходство, так и принципиальные различия [18].
До настоящего времени единых требований к формированию ДШ ОА и их алгоритмам, позволяющих осуществлять дальнейшее их совершенствование и производить сравнительную оценку не существует.
МА ДШ ОА показывает, что они представляют из себя перечень наиболее часто встречающихся клинических симптомов и инструментально-лабораторных признаков ОА с присвоенной каждому из них балльной оценкой, которая в ряде ДШ ОА отражает степень их диагностической значимости.
ДШ ОА является инструментом для получения суммы баллов у каждого обследуемого пациента. Дальнейшие действия врача определяет алгоритм использования ДШ ОА.
Обязательным для создаваемых алгоритмов является формирование групп пациентов, у которых на основании применения ДШ ОА и алгоритма её использования определяется наличие или отсутствие диагноза ОА. Формирование же промежуточных групп пациентов и действия врача в них является произвольным для каждого из авторов.
Ряд ДШ ОА разрабатывались на основе ограниченных по возрасту и территориальному принципу популяций и не могут быть использованы в других популяциях пациентов с ОА.
Во всех ранее предложенных ДШ ОА авторами приводятся резко завышенные оценочные показатели их клинической эффективности за счет выполнения аппендэктомий при недеструктивных формах ОА, доля которых по их же данным составила до 53,8 % [17].
Нами установлено, что оптимальным для принятия решения врачом на её основе является получение однозначного заключения о наличии или отсутствии ОА.
Большинство алгоритмов использования ДШ ОА имеют промежуточный результат, представляющий диапазон полученных значений ДШ ОА, не позволяющих однозначно высказаться о диагнозе ОА. Для его обозначения мы предлагаем для него понятие «серой зоны» результатов ДШ ОА. Считаем, что «серая зона» при клинической диагностике ОА является обязательной и её отсутствие неминуемо приводит к гипердиагностике ОА или выполнению «необоснованных» аппендэктомий. Размер «серой зоны» ДШ ОА, указывает на диагностическую значимость каждого из предложенных вариантов ДШ ОА и является одной из характеристик ДШ ОА.
Считаем необходимым ввести принцип направленности ДШ только на диагностику ОДА, который по общему признанию является показанием к хирургическому лечению [4]. Учет только ОДА является фактором оптимизации ДШ ОА.
Данные МА анализируемых ДШ ОА представлен в таблице 1.
Различие методов СтА ДШ ОА, характеристик входящих в них исследуемых групп пациентов, количество и формулировки интерпретаций результатов применения ДШ ОА, предполагают отсутствие их стандартизации и значительную вариабельность полученных результатов при использовании в других популяциях пациентов.
На основании МА существующих ДШ ОА нами сформулированы единые принципы их формирования:
1) Использование проспективного характера исследования.
2) Применение МСтА полученных результатов.
3) Разработка ДШ ОА для определённой популяции пациентов.
4) Однозначность интерпретации результата ДШ ОА (подтверждение, исключение, «серая зона»).
5) Определение показаний и противопоказаний к применению каждой из ДШ ОА.
6) Создание ДШ ОА только на результатах анализа лечения деструктивных форм ОА.
7) Чёткое определение в характеристике ДШ ОДА используемых методов диагностики (клинические, лабораторные (общеклинические, специальные биохимические) и инструментальные (соноскопические и т. д.)).
Проведенный нами МА ДШ ОА и их алгоритмов показал, что ни одна из них по совокупности составляющих не отвечает сформулированным нами единым методологическим принципам.
На основе этих принципов нами предложен алгоритм формирования ДШ ОА (Табл.2), который определяет этапность их формирования с конкретными задачами, методы исследования, объект исследования и изучаемые явления, параметры учета результатов каждого из этих этапов.
Наиболее часто оценка эффективности ДШ ОА в оригинальных статьях и в последующих работах, изучающих применение ДШ ОА производится на основании расчетов показателей чувствительности, специфичности и точности диагностики ОА [3,7,9,10,12,13,16,17,18], значения которых по данным авторов превышают 80–90 %.
Методологический анализ ДШ ОА
Параметры МА ДШ ОА
исследования
Учет форм ОА
Особенности популяции
Наличие иструктура алгоритма ДШ
Наличие «серой» зоны
Кол-во заключений алгоритма ДШ
Eskelinen в модификации H. Sitter
Указывается, но не указаны критерии включения и исключения
Многофакторный (логистическая регрессия)
Не определена тактика в «серой» зоне значений ДШ
Многофакторный (логистическая регрессия)
Алгоритм формирования ДШ ОА
Этапы формирования ДШ ОА иих задачи
Метод исследования
Объект исследования иизучаемое явление
Результат исследования
Объект исследования
Изучаемое явление
Планирование ДШ (определение цели, характера популяции обследуемых пациентов, структуры ДШ по методам исследования, определение критериев включения и исключения)
Конкретная популяция пациентов
Возможность применения ДШ
Определение цели, показаний и противопоказаний использования ДШ ОА, структуры ДШ по методам исследования.
Сбор клинического материала
Популяция пациентов с подозрением на ОА
Симптомы заболевания, лабораторные и инструментальные признаки
Получение базы данных для СтА
Сравнение частоты встречаемости учитывавшихся признаков
Результаты обследования пациентов из сформированной базы данных
Клинические симптомы, лабораторные и инструментальные признаки.
Отбор признаков, статистически значимо чаще встречающихся у пациентов с ОА
Определение признаков ДШ определение симптомов, оказывающих наибольшее взаимное влияние на установку диагноза ОА)
Пациенты из сформированной базы данных
Клинические симптомы, лабораторные и инструментальные признаки.
Отбор признаков (компонентов) ДШ ОА
Определение балльной оценки для отобранных признаков (компонентов) ДШ ОДА
Пациенты из сформированной базы данных
Отобранные на предыдущем этапе признаки (компоненты) ДШ ОДА
Присвоение баллов признакам (компонентам) ДШ ОА
II. Формирование алгоритма использования ДШ ОА
Интерпретация сумм баллов ДШ ОДА
Сравнительный анализ чувствительности, специфичности ДШ ОА при различных суммах баллов
Популяция обследованных пациентов
Информативность ДШ ОДА при ее различных значениях
Определение диапазонов баллов ДШ ОДА для заключения о наличии ОА, его отсутствии, выделение «серой» зоны ДШ ОА
Однако ими учитываются как деструктивные, так и не деструктивные формы ОА. Не ясна методика их расчетов, учёт значения ДШ ОА, попадающих в «серую зону».
Использование авторами дополнительных методов обследования, позволивших установить диагноз, уже выходит за рамки ДШ ОА. Предполагаем, что случаи, попадающие в «серую зону» ДШ ОА при расчете этих показателей, следует учитывать только как ложно-положительные или ложно-отрицательные.
Традиционно используемый критерий оценки ДШ ОА «напрасная аппендэктомия» является неправомочным поскольку характеризует больше интраоперационную тактику, нежели диагностическую эффективность метода на дооперационном этапе обследования.
Несмотря на то, что в литературе неоднократно указываются факты зависимости диагностики ОА от возраста, ожирения, анатомического расположения ЧО и других обстоятельств, которые можно обозначить как «факторы риска» диагностических ошибок ОА, ни одним из авторов не исследована диагностическая информативность ДШ ОА от них и не сформулирован их перечень.
Считаем, что субпопуляции обследуемых пациентов должны формироваться с учётом «факторов риска» диагностических ошибок ОА, которые уже определены или ещё будут определены в дальнейших исследованиях.
Одним из важных критериев оценки диагностической эффективности ДШ ОДА и алгоритма её использования считаем оценку наличия и параметров «серой зоны», Чем больше размер «серой зоны», тем меньше диагностическая ценность рассматриваемой ДШ. Значение «серой зоны» ДШ ОА более 15 % обследуемых пациентов предлагаем считать неудовлетворительным результатом.
Дополнительно к размеру «серой зоны» важным критерием оценки ДШ ОДА предлагаем осуществлять расчет доли ОДА «серой зоны» от общего количества случаев ОДА, которая определяет эффективность выделения «серой зоны» и её сбалансированность.
На основе МА, нами предложен алгоритм сравнительной оценки ДШ ОДА (Табл. 3), который включает в себя структурный и функциональный анализ.
Структурный анализ оценивает как ДШ ОА, так и её алгоритма.
Разработка КСШ ОДА проводилась в соответствии с предложенным нами алгоритмом.
Модель пациента (возрастная категория) — взрослые. Нозологическая форма — ОДА. Код по МКБ-10 — K 35.3, К35.8. Фаза — острое состояние. Стадия — первое обращение. Осложнения — без разлитого перитонита, плотного аппендикулярного инфильтрата. Условия оказания — приемное отделение стационара. Показания — подозрение на ОДА.
Алгоритм сравнительного анализа ДШ ОА иих алгоритмов применения
Вид сравнительного анализа
Анализируемый
сравнительного анализа
Форма ОА (недеструктивные формы, деструктивные формы)
Противопоказания (ограничения применения)
Характер исследования (проспективное, ретроспективное)
Характер методов обследования пациентов
Характер популяции обследуемых
Метод СтА (однофакторный, многофакторный).
Характер определения баллов признаков ДШ
Количество и характер трактовки результатов ДШ ОА.
Наличие «серой зоны» результатов ДШ ОА
Размер «серой зоны» результатов ДШ ОА
Количество недиагностированных случаев деструктивного ОА и их отношение (%) ко всем случаям деструктивного ОА
Количество случаев деструктивного ОА в «серой зоне» и их отношение (%) ко всем случаям деструктивного ОА
Наличие и перечень «факторов риска» диагностики ОА.
Противопоказания к применению КСШ ОДА мы разделяем на 3 группы.
В первую входят критерии исключения для пациентов, принятые при проведении исследования: возраст 2 и пациентов с диагностированным ОДА — 25,9±5,2 кг/м 2 .
У 85 (42,3 %) пациентов был диагностирован ОДА и у 116 (57,7 %) пациентов этот диагноз был исключен.
Аппендэктомия была выполнена 106 (52,7 %) пациентам.
Из них аппендэктомия без диагностической лапароскопии была выполнена 85 пациентам, что составило 42,3 % от общего количества пациентов. Из них ОДА был подтвержден при ПГИ у 69 пациентов (81,2 % от первично оперированных). «Напрасная» аппендэктомия выполнена у 17 человек (20 % от выполненных аппендэктомий).
В 43 (21,4 %) случаях выполнена диагностическая лапароскопия, при которой у 15 (34,9 %) пациентов был диагностирован ОДА. Из них «напрасная» аппендэктомия выполнена у 8 (18,6 %) пациентов. У 2 (4,7 %) пациентов была выявлена другая острая хирургическая патология.
У 73 (36,3 %) пациентов ОДА был исключен только клинически. Из них в 1 (0,04 %) случае оказался не диагностированным ОДА.
Типичное расположение ЧО имелось у 62 пациентов (63,1 % от общего количества оперированных) и атипичное — у 38 (36,9 %) пациентов.
Далее нами были подвергнуты раздельному анализу результаты обследования пациентов с ОДА и без ОДА.
В исследуемой группе пациентов была изучена встречаемость таких клинических симптомов как миграция болей в правую подвздошную область из других отделов брюшной полости, симптом Кохера, снижение аппетита, субъективное ощущение локальной боли в правой подвздошной области, жалобы на тошноту или рвоту, постоянный характер боли в животе, локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области, напряжение в правой подвздошной области при пальпации; симптомы Щёткина-Блюмберга Ситковского, Бартомье-Михельсона, Коупа, Промптова, Образцова, Ровзинга; гипертермия > 37,4С при подмышечной термометрии, болезненность передней стенки прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании.
У обследуемых пациентов так же были зарегистрированы такие изменения лабораторных показателей, как повышение количества лейкоцитов в ОАК >10*109/л, увеличение доли нейтрофильных лейкоцитов в лейкоцитарной формуле >74 %, увеличение доли палочкоядерных лейкоцитов в лейкоцитарной формуле >6 %, ЛИИ > 1,6, отсутствие патологических изменений в ОАМ.
Регистрировались такие УЗ признаки как увеличение диаметра ЧО >7 мм, несжимаемость ЧО при компрессии УЗ датчиком, симптом «мишени», наличие копролита в просвете ЧО, утолщение периаппендикулярной клетчатки, наличие свободной жидкость в брюшной полости, усиление кровотока в стенке ЧО при допплеровском исследовании, УЗ признаки неизмененного ЧО или другой патологии правого нижнего квадранта живота.
Для каждого регистрировавшегося признака ОДА была создана четырехпольная таблица, рассчитано отношение шансов с доверительным интервалом. Сравнение качественных признаков у пациентов с ОДА и без него произведено с помощью критерия Пирсона ƛ 2 .
Для разработки оригинальной КСШ ОДА и проведения МСтА были отобраны признаки ОДА, различия в которых между двумя подгруппами было статистически значимым с p 10*109/л; выявленные УЗ признаки ОДА, выявление по данным УЗИ невоспаленного ЧО и/или другой патологии в правой подвздошной области.
Для каждого из вновь отобранных признаков были получены коэффициенты уравнения логистической регрессии (Табл. 4).
Для каждого случая в выборке были рассчитаны суммы полученных регрессионных коэффициентов, для которых соответственно была рассчитана вероятность диагноза ОДА.
Следующим этапом нами было выполнено определение балльной оценки для отобранных признаков КСШ ОДА
В клинической практике наиболее широко распространённым является использование суммы баллов, значение которых определено для каждого из симптомов ДШ.
В качестве «баллов» представляются коэффициенты уравнения логистической регрессии.
Для упрощения расчётов результатов применения оригинальной ДШ ОДА полученные коэффициенты уравнения логистической регрессии нами были округлены с шагом «0,5». В дальнейшем мы их стали называть «баллами».
При расчете уравнения логистической регрессии в выбранное уравнение был включен признак «УЗИ: Острый аппендицит», включавший в себя совокупность УЗ признаков ОА, встретившихся в том или ином соотношении (собирательный признак).
Учитывая многообразие УЗ признаков ОДА [13], был проведен дополнительный анализ информативности отдельных УЗ симптомов ОДА, который показал, что наибольшую чувствительность демонстрируют такие УЗ признаки ОДА, как несжимаемость ЧО при компрессии УЗ датчиком, увеличение диаметра ЧО более 7 мм. Эти УЗ признака ОДА показали также высокую специфичность (94,7 % и 95,1 % соответственно).
Несмотря на низкую чувствительность таких признаков, как копролит в просвете ЧО и утолщение периаппендикулярной клетчатки, они обладают высокой специфичностью и высоковероятно указывают на ОДА при отсутствии несжимаемости визуализированного ЧО и отсутствии визуализации ЧО, выявлении ЧО менее 7 мм в диаметре (в частности, в диапазоне 6–7 мм).
Расчетные коэффициенты уравнения логистической регрессии для определения диагностической значимости признаков, формирующих КСШ ОДА
Статистические показатели
Const. B
Симптом Кохера
Симптом Щеткина-Блюмберга вправой подвздошной области
Симптом Бартомье-Михельсона
Тошнота/Рвота
Лейкоцитоз >10*10 9 /л
другая патология и/или невоспаленный аппендикс
источник