Вкладыш для больного гриппом орз ангиной первичное

ВКЛАДЫШ ДЛЯ БОЛЬНОГО ГРИППОМ, ОРЗ, АНГИНОИ (ПЕРВИЧНО)

« » 2014г ч мин. в поликлинике, на дому вызов/ актив (подчеркнуть)

Жалобы на: насморк, кашель редкий / частый , сухой, мучительный, с мокротой светлого, желтого, зеленого цвета , в скудном / умеренном

/ обильном кол-ве ; одышку першение /боль в горле умеренную/ выраженную,

саднение за грудиной , повышение t тела до град. С, озноб , ломоту в теле , головную боль, боли в глазах, мышцах, слабость.

Анамнез заболевания: внезапное, постепенное, после переохлаждения, контакта с больным ОРВИ, гриппом с

Из города не выезжал (а). От гриппа не привит(а). В контакте с больными высокопатогенным гриппом не был(а).

Аллергологический анамнез НЕ отягощен / зуд , сыпь / отек Квинке / анафилактический шок на

t= град. С, ЧД в 1 мин; АД мм.рт.ст.; пульс в 1 мин

Общее состояние: удовлетворит., ср. тяжести, тяжелое. Носовое дыхание свободное/затрудненное, выделения есть / нет.

Кожа:физиолог.окраски,гиперемирована чистая ,сухая, влажная. Лимфоузлы подчелюстные не увеличены,

не спаяны с окружающей тканью, безболезненные. Сердце: тоны ясные, приглушены, глухие, шумов нет. Легкие: перкуторно ясный

легочной звук / притупление дыхание везикулярное, жесткое, хрипы (сухие,

влажные, звонкие) Миндалины: розовые/ гиперемированы , не / увеличены до

ст., налеты на левой правой миндалине , в лакунах. Слизистая ротоглотки розовая/ гиперемирована,

Живот: мягкий, безболезненный, болезненный в

Стул до раз в сутки , оформленный / кашицеобразный /жидкий . Мочесиспускания р/ сут., безболезненные.

сои.: Обследование: OAK, ОАМ, мазок на дифтерию,ФлОГК

Лечение: Режим: домашний, амбулаторный .Обильное теплое питье, полоскание зева 6-8 раз в сутки . Перорально :1) Арбидол 0,1 2 табл. 4 р/д 7 дней, реаферон — липинт по 1 капе 2 раза в день 5 дней, тамифлю 75 мг 1 капе. 2 р/д 5 дней 2) ринза 1 табл. 2 р/д, терафлю (колдрекс) 1 саше до 4 р/д , парацетамол 0,5 1 табл. 3 р/д 3) фалиминт , Суприма ЛОР Тантум Верде по 1 табл рассасывая во рту до 4 р/д 4) либексин 100 мг 1 табл. 3 р /д, амброксол 30 мг по 1 т*3 Р/Д 5 дней 5)« ксилен», «санорин», по 1 капле (дозе) в носовой ход 3 р/д до 5 дн.7): амоксициллин 0,5 по 1т*3 р/д, амоксиклав 0,625 1 табл. 3 р/д 5 дн., азитромицин 0,5 1 табл. 1 раза в день 3 дн., макропен 0,4 по 1 т*3 р/д 5 дней 8) фенкарол 25 мг 3 р / д, цетиризин 10 мг 1 р / сут

Временно нетрудоспособен(на) Л/н N	открыт с	201 по	201 г.
Активное посещение, явка в поликлинику:	Врач общей практики

ВКЛАДЫШ ДЛЯ БОЛЬНОГО ГРИППОМ, ОРЗ, АНГИНОИ (ПОВТОРНО)

« » 2014г ч мин. в поликлинике, на дому актив / вызов

Жалобы на: насморк, кашель редкий / частый , сухой, мучительный, с мокротой светлого, желтого, зеленого цвета , в скудном /

умеренном / обильном кол-ве ; одышку першение /боль в горле умеренную/

выраженную, саднение за грудиной , повышение t тела до град. С, озноб , ломоту в теле , головную боль, мышцах, слабость.

Состояние: улучшилось, без динамики, ухудшилось

t= град. С, ЧД в 1 мин, , АД мм.рт.ст. пульс в 1 мин

Кожа:физиолог.окраски,гиперемирована чистая ,сухая, влажная. Лимфоузлы подчелюстные не увеличены,

легочной звук / притупление дыхание везикулярное, жесткое, хрипы (сухие,

влажные, звонкие) Миндалины: розовые/ гиперемированы , не / увеличены до

ст., налеты на левой правой миндалине , в лакунах. Слизистая ротоглотки розовая/ гиперемирована,

Живот: мягкий, безболезненный, болезненный в

Стул до раз в сутки , оформленный / кашицеобразный /жидкий . Мочесиспускания р/ сут, безболезненные.

Обследование: OAK, ОАМ, общий анализ мокроты, Ф-графия ОГК, R-графия Консультация:

Лечение: Режим: домашний/ амбулаторный; продолжить в прежнем объеме терапию от

Временно нетрудоспособен (на) Л/н N продлен / закрыт с 2014г по/ к труду с 2014 г.

Активное посещение, явка в поликлинику: 2014г. / Случай закрыт.

ВКЛАДЫШ ДЛЯ БОЛЬНОГО ГРИППОМ, ОРЗ, АНГИНОЙ (закрытие) 4

Жалобы на : не отмечает насморк , редкий кашель

Состояние: улучшилось значительно : нет лихорадки,кашель единичный, сухой

t = град. С, ЧД в 1 мин, , АД мм.рт.ст. пульс в1мин

Общее состояние: удовлетворительное. Носовое дыхание свободное/затрудненное, выделения есть/нет.

Кожные покровы: физиолоической окраски, чистые, умеренно — влажные. Подчелюстные лимфоузлы не увеличены, не спаяны с окружающей тканью, безболезненные. Сердце: тоны ясные, шумов нет.

Над легкими : перкуторно ясный легочной звук, аускультативно везикулярное дыхание.

Миндалины : розовые. НЕ увеличены до cm . Слизистая ротоглотки розовая. Живот: мягкий, безболезненный .

Стул нормальный, регулярный, частотой до раз в сутки, жидкий. Мочесиспускания р / сут., безболезненные

Обследование: OAK , ОАМ, общий анализ мокроты, Ф-графия ОГК, R -графия Консультация: Лечение : отмена всех назначений , профилактика простуд

Трудоспособен (на)Л/н N закрыт с 2014г. К труду с 2014г.

Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.

источник

15.06.2015 Медицинская карта. Основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного

Амбулаторная медицинская карта: порядок, требования заполнения, инструкция ведения новой формы №025/у-871, внесение в медкарту долговременной, оперативной информации о больном.

Основные принципы ведения медицинской карты амбулаторного больного

описание состояния пациента, лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации;
соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений;
отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;
понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости правильного оформления медицинской документации;
рекомендации пациенту при завершении обследования и окончании лечения.

Медицинская карта амбулаторного больного N 025/у, скачать

Требования к оформлению медкарты

заполнять титульный лист медицинской карты в соответствии с приказами Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 и Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 225;
отражать жалобы больного, анамнез заболевания, результаты объективного обследования, клинический (верифицированный) диагноз, назначенные диагностические и лечебные мероприятия, необходимые консультации, а также всю информацию по наблюдению больного на догоспитальном этапе (профосмотры, результаты диспансерного наблюдения, обращения на станцию скорой медицинской помощи и др.);
выявлять и фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тяжесть течения заболевания и повлиять на его исход;
излагать объективную обоснованную информацию для обеспечения “защиты” медперсонала от возможности жалобы или судебного иска;
фиксировать дату каждой записи;
каждая запись должна быть подписана врачом (с расшифровкой Ф.И.О.).
оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения изменений и подписью врача; не допускать записей, не имеющих отношения к оказанию медпомощи данному пациенту;
записи в амбулаторной карте больного должны быть последовательными, логичными и продуманными; своевременно направлять больного на заседание врачебной комиссии и медико-социальную экспертизу;
уделять особое внимание записям при оказании экстренной медпомощи и в сложных диагностических случаях;
обосновывать назначенное лечение льготной категории пациентов;
предусматривать для льготных категорий больных выписку рецептов в 3 экземплярах (один вклеивается в амбулаторную карту больного).

Ошибки при заполнении медицинских карт амбулаторного больного

При экспертизе оформляется АКТ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСПЕРТИЗЫ медицинских карт амбулаторного больного (карт)

01 Выписка рецептов лицам, карта которых не содержит сведений о документе или диагнозе, подтверждающих право на льготы по лекарственному обеспечению
02 Отсутствие в карте амбулаторного больногозаписи о выписке рецептов и копий рецептов на него
03 Отсутствие в картеамбулаторного больного СНИЛС, серии и номера полиса ОМС
04 Наличие в карте амбулаторного больного записей, содержащих ошибки в Ф.И.О. гражданина, дате рождения, кодах МКБ
05 Отсутствие в карте записи врача об обосновании назначения (отметки о приеме, записи осмотра врача, диагноза, разовой, курсовой дозы, данных контроля врача за лечением и т.п.)
06 Выписка рецептов на ЛС, не входящие в Перечень ЛС без заключения ВК ЛПУ
07 Рецепты на «специфические» лекарственные средства, выписанные при отсутствии в штате ЛПУ специалиста без заключения ВК ЛПУ
08 Выписка лекарственных средств в количестве, превышающем курсовое
09 Одновременное назначение лекарственных средств-синонимов и аналогов по фармакотерапевтическому действию
10 Выписка гражданину ЛС, не соответствующих утвержденным стандартам медицинской помощи без заключения ВК ЛПУ

Структура карты

листков долговременной информации (вклеиваются в начало карты)
листков оперативной информации.

В листках долговременной информации отражаются: паспортная часть, в листе сигнальных отметок – группа крови, резус-фактор, аллергические реакции, перенесенные инфекционные заболевания.

К листку долговременной информации относится лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов. Эти записи крайне необходимы для полноты и точности учета заболеваемости. Своевременная выписка всех диагнозов в лист заключительных диагнозов позволяет врачу легко и быстро получить сведения о прежних заболеваниях, перенесенных больным, что важно для оценки состояния его здоровья. Записи в листе заключительных диагнозов позволяют лечащему врачу решать также вопросы диспансерного наблюдения, специального лечения, необходимости в консультировании и т. д.

Впоследствии амбулаторная карта дополняется листками оперативной информации – в порядке текущих событий. Лечащий врач в первичной медицинской документации фиксирует дату, а в некоторых случаях и час обращения в ЛПУ.

С учетом жалоб обратившегося, их детализации, анамнеза заболевания, данных объективного обследования врач устанавливает нозологическую модель пациента(приказ Минздрава России от 03.08.1999№303 «О введении в действие отраслевого стандарта “Протоколы ведения больных”»). Модель учитывает стадию, фазу заболевания и возможные осложнения. При постановке диагноза особое внимание следует уделять его обоснованности.

Все болезненные состояния и проблемы, связанные со здоровьем, выявленные при контакте врача с пациентом, подлежат регистрации и кодированию. Кодирование нозологии осуществляется по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10).

В рекомендациях больному следует обозначить: набор диагностических, лечебно-оздоровительных мероприятий, вид лечебно-охранительного режима и необходимые консультации.
Особое внимание следует уделить оформлению назначения лекарственных средств льготой категории пациентов.

Медкарта амбулаторного пациента должна содержать:

запись врача о приеме, диагноз, результаты осмотра больного на момент выписки лекарственных средств, подтверждающие необходимость в них;
дата выписки рецептов;
копии выписанных рецептов с указанием номера рецепта;
доза и кратность приема лекарственных препаратов.

Дата выписки рецепта, его номер, наименование лекарственных средств должны соответствовать записи в амбулаторной карте. Выписанные лекарственные средства должны соответствовать кодам заболеваний по МКБ-10. Выписка льготных лекарственных средств гражданам, не входящим в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, запрещена.

В случае временной нетрудоспособности собирается экспертный анамнез, проводится экспертиза временной нетрудоспособности. При признании пациента временно нетрудоспособным, в т. ч. при посещении пациента на дому, оформляется листок нетрудоспособности (справка) в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 № 514 “О порядке выдачи медицинскими организациями листков временной нетрудоспособности” и другими действующими нормативными документами. Указываются серия, номер листка нетрудоспособности, срок продления, дата очередного посещения врача.

При последующих осмотрах в медкарте амбулаторного больного отражаются динамика течения заболевания; эффективность проводимого лечения; обосновывается либо продление сроков освобождения пациента от работы (учебы), либо закрытие листка нетрудоспособности (справки).

При направлении пациента на заседание врачебной комиссии врач оформляет краткий эпикриз с указанием цели направления, с обязательной оценкой состояния больного в динамике, анализом результатов обследования и лечения. Также отмечается количество дней временной нетрудоспособности по последнему случаю временной нетрудоспособности и за последние 12 месяцев, наличие (или отсутствие) группы инвалидности, предполагаемый трудовой и клинический прогноз (с обоснованием).

В меддокументации фиксируется согласие больного на медицинское вмешательство . Это предусмотрено ст. 32 (“Согласие на медицинское вмешательство”) Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее – Основы), где указано, что “необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина”. Это заключение вводит 3 характеристики медицинского вмешательства:

предварительность (у пациента должно быть время, чтобы изучить информацию и принять решение относительно предложенного варианта обследования и лечения);
информированность (включает в себя сведения о наличии заболевания, методах лечения, связанных с ними рисках, возможных вариантах медицинских вмешательств, их последствиях и результатах проведенного лечения. Информация пациенту предоставляется в соответствии с ч. 1 ст. 31 Основ);
добровольность (пациент должен сам принять решение о медицинском вмешательстве, при этом он может консультироваться у других специалистов).

“В случаях, когда состояние гражданина не позволяет выразить ему свою волю, а медвмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц ЛПУ” (ст. 32 Основ). В ст. 32 нет понятия “законного” представителя.

В медицинской документации добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство должно быть оформлено в соответствии с п. 03.02.10 “Форма информированного согласия пациента при выполнении протокола и дополнительная информация для пациента и членов семьи” приказа Минздрава России от 03.08.1999 № 303 «О введении в действие отраслевого стандарта “Протоколы ведения больных. Общие требования”». Форма информированного согласия при выполнении протокола разрабатывается с учетом особенностей для каждой модели пациента и должна включать следующие общие сведения:

об этиологии и патогенезе; методах диагностики, лечения, реабилитации;
методах первичной и вторичной профилактики;
перспективах и результатах медицинского вмешательства;
возможных осложнениях, методах и результатах их коррекции; влиянии медицинского вмешательства на качество жизни.

“Возможно создание в одном протоколе нескольких форм информированного согласия больного, отражающих вопросы, связанные с диагностикой заболевания, отдельными методами профилактики, лечения и реабилитации.

При наличии в протоколе ведения больного потенциально опасных для жизни и здоровья пациента методов профилактики, диагностики и лечения эксперты должны выделить их в отдельный раздел информированного согласия и привести сведения о возможных осложнениях, методах их профилактики и коррекции.

При разработке формы информированного согласия необходимо учитывать сложившиеся в стране традиции, особенности менталитета, национальные и религиозные ограничения.

Дополнительные сведения для пациента включают информацию для самолечения и информацию для членов семьи по уходу за пациентом, особенностям его питания, режима, приема медикаментов” (Приказ Минздрава России от 03.08.1999 № 303 «О введение в действие отраслевого стандарта “Протоколы ведения больных. Общие требования”»).

Согласие на медицинское вмешательство оформляется во всех случаях обследования, лечения и при иных действиях, имеющих профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную, исследовательскую направленность, выполняемых врачом либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту. Оно должно быть подписано лечащим врачом и пациентом.

В соответствии со ст. 33 (“Отказ от медицинского вмешательства”) Основ “…гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения… При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется в меддокументации специальной записью (в том числе, соответственно оформляется медицинская карта пациента) и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником”.

В случае смерти больного одновременно с выдачей свидетельства о смерти в медицинской карте амбулаторного больного производятся записи о дате и причине смерти. В качестве причины смерти указывается болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, приведших к смерти, либо обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются на хранение в архив.

В пункте 3.2 приказа Минздрава России № 291, ФСС России № 167 от 06.10.1998 “Об утверждении Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности” указывается, что руководители органов управления здравоохранением субъектов РФ должны обеспечить хранение медицинских карт амбулаторных больных в ЛПУ в соответствии с установленным порядком. Порядок хранения и движения медицинских карт амбулаторного больного целесообразно регламентировать приказом главного врача ЛПУ. Система хранения первичной медицинской документации должнаисключать нарушение конфиденциальности и возможность незаконного доступа к ней.

Инструкция по ведению формы амбулаторной карты № 025/у

Медкарта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Медкарта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах. Примечание:

1. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется:

в противотуберкулезных учреждениях – на первично обратившихся и консультативных больных; на контингенты, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта больного туберкулезом (ф. № 081/у);
в кожно-венерологических учреждениях – на больных кожными болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных венерическими болезнями заполняется карта больного венерическими заболеваниями (ф. № 065/у), на больных грибковыми болезнями – медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. № 065-1/у);
в женских консультациях – на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. № 111/у).

2. На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах вместо медицинской карты амбулаторного больного ведется журнал регистрации амбулаторных больных (ф. № 074/у).

При одновременном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинических учреждений к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям – старшие медицинские сестры.

Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист записи назначения наркотических лекарственных средств. Они заранее крепятся (в типографии) к твердой обложке медицинской карты. Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к следующим специалистам: участковому терапевту, кардиологу, ревматологу, эндокринологу, хирургу, урологу, невропатологу, отоларингологу, окулисту, а также вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи консультации зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК, вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации подклеиваются к гребешку амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому.

Долговременная информация о больном

Бланк “Сигнальные отметки” заполняется врачом любой специальности при наличии или обнаружении признаков, перечисленных в данном листе. Внесенные данные подтверждаются подписью врача и печатью.

“Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов” заполняется врачами всех специальностей на каждое заболевание, по поводу которого больной обратился в данное учреждение в отчетном году. Заболевание, обнаруженное у больного впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком “+” (плюс). При этом если заболевание установлено при обращении по поводу заболевания, то знак “+” проставляется в 3 графу; если заболевание выявлено при профосмотре, то знак “+” проставляется в 4 графу. Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз (ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма и т.д.) всякий раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком “+” (плюс). Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в случае обращения с ним в отчетном году вновь вносится в лист, но со знаком “-” (минус).

1 Утверждена приказом Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 “О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного” (с изм. и доп.).

В случаях когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае когда поставленный и записанный на “лист” диагноз заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на “лист”.

Бланк “Данные профосмотров” заполняется во время проведения ежегодных профилактических осмотров. Он рассчитан на 5 лет. Обследование проводится по 15 признакам (рост, масса тела, острота зрения, внутриглазное давление, острота слуха, пневмотахометрия, артериальное давление, ЭКГ, осмотр полости рта, анализ крови, анализ мочи, флюорография, маммография, гинекологический осмотр со взятием мазка, пальцевое исследование прямой кишки). Результаты обследования вносятся в графу текущего года в том кабинете, где проведен соответствующий осмотр или исследования пациента.

В лист записи назначения наркотических лекарственных средств и лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие, вносятся все записи о назначенных врачами поликлиники (вне зависимости от специальности) всех наркотических лекарственных средств и всех других лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие (их список объявляется информационными письмами Минздрава СССР, Министерств здравоохранения союзных и автономных республик, заведующими краевыми, областными отделами здравоохранения).
Контроль за обоснованностью прописывания указанных лекарственных средств (п. 3.5 приказа Минздрава СССР от 29 января 1987 г. № 149-ДСП) возложен на главных врачей лечебно-профилактических учреждений. Во всех случаях должны быть четко заполнены все графы бланка и скреплены подписью врача.

Оперативная информация в амбулаторной карте больного

Вкладыши “Осмотр терапевта”, “Вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной”, “Осмотр кардиолога”, “Осмотр ревматолога”, “Осмотр эндокринолога” заполняются при первичном обращении к врачам терапевтического профиля. При обследовании больного или проведении профосмотра следует придерживаться того плана, который имеется в бланке. По каждому признаку норма подчеркивается, а патология вносится в соответствующую графу. При повторном обращении пациента заполняется “Повторный осмотр”. При записи результатов повторного осмотра вносится только динамика изменения состояния больного, данные обследования, лечения и экспертизы трудоспособности. Все указанные вкладыши последовательно по мере обращения больного подклеиваются к обложке медицинской карты.

Вкладыш “Этапный эпикриз на ВКК” заполняется лечащим врачом для решения вопросов экспертизы временной нетрудоспособности. Обратная сторона этого вкладыша предназначена для “Консультации заведующего отделением”, который вносит в него рекомендации по поводу дополнительного обследования, диагноза, лечения, восстановительной терапии, экспертизы трудоспособности и трудоустройства.
Вкладыши “Осмотр хирурга”, “Осмотр отоларинголога”, “Осмотр окулиста”, “Осмотр невропатолога”, “Осмотр уролога” заполняются при первичном обращении к врачам-специалистам. Они заполняются аналогично вкладышам, описанным для врачей терапевтического профиля. Записи о повторном посещении проводятся на дополнительные бланки “Повторный осмотр”.В медицинскую карту подклеиваются результаты анализов и обследования, заключительные эпикризы стационарного лечения.
Вкладыш “Переписной эпикриз из медицинской карты” предназначен для внесения сведений о больном при заведении новой утвержденной формы медицинской карты амбулаторного больного, а также при оформлении амбулаторной карты на хранение в архив. Он дополняется листом уточненных диагнозов.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, амбулаторная карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте проводится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения.

Приложение 2. Инструкция по заполнению учетной формы № 025/у-04 “Медицинская карта амбулаторного больного”1

(Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 “О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг”)

Медицинская карта амбулаторного больного (далее – амбулаторная карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее – ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, медицинские карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой “Л”.

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).

На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.

Вносится номер Карты – индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.

В строке 1 “Страховая медицинская организация” указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.
В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.
В строке 3 проставляется код льготы.
В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНиЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 № 178-ФЗ “О государственной социальной помощи”, Собрание законодательства Российской Федерации от 30 августа 2004 года № 35, ст. 3607). Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.
При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.
Номера телефонов, домашнего и рабочего, записываются со слов пациента.
В строках 13 “Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)” и 14 “Группа инвалидности” проставляется запись по представленному документу.
В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.
В строке 15 производится отметка о месте работы, должности.
В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.
Далее амбулаторная карта заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики), осуществляющим наблюдения за больным.
В таблице пункта 17 “Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению” указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.
Записи в данной таблице делаются на основании “Контрольной карты диспансерного наблюдения” (учетной формы № 030/у-04).
Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.
Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.

В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.
Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

В случаях когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае когда поставленный и записанный на “лист” диагноз заменяется другим, “неправильный” диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на “лист”. В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.
Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на “листе” знаком “+” (плюс).

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т. д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на “листе” знаком “+” (плюс).

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений. Медицинская карта амбулаторного больного также содержит записи результатов консультаций специалистов, врачебных комиссий и т. д.

Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках – по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях – по населенным пунктам и алфавиту.

Получение достоверной информации, отражающей в полной мере состояние здоровья пациентов, доступность медицинской помощи, ее качество и другие вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи требуют знания правил ведения первичной медицинской документации . Врачи не всегда оценивают значимость этой проблемы и не фиксируют внимания на основных учетно-оперативных медицинских, юридических документах, используемых в работе.

Оформление медицинской документации

Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление медицинской документации. Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебно-диагностического процесса, обеспечивая при оказании медицинской помощи больным в амбулаторно-поликлинических условиях взаимодействие медицинских работников и мониторинг за состоянием здоровья пациентов. Только правильно оформленная первичная медицинская документация (в том числе, медицинская карта) позволяет медицинскому персоналу принимать адекватные решения в конкретных клинических ситуациях.

Учетная статистическая медицинская документация, на основании которой формируется статистика заболеваемости и смертности, достаточно сложна, поэтому неправильное понимание или не6режность при ее заполнении могут привести к серьезным ошибкам. Данные, отраженные в медицинской карте амбулаторного больного, важны для формирования достоверной государственной статистической отчетности.

Медицинская документация, оформляемая в медицинских учреждениях, используется при осуществлении ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств, необходимость дальнейшего совершенствования системы контроля качества медицинской помощи и оценки работы медицинских работников значительно повышают требования к ведению первичной медицинской документации. Кроме того, лечащий врач должен постоянно помнить о юридической стороне ведения медицинских документов, соблюдая основные правила их заполнения.

Исходя из вышеизложенного, следует подчеркнуть целесообразность стандартизации первичной медицинской документации, это будет способствовать выработке у врача навыков ее оформления и экономии времени.

К основному первичному учетному документу амбулаторно-поликлинической помощи относится медицинская карта амбулаторного больного – форма № 025/у-87, утвержденная приказом Минздрава СССР от 31.12.1987

№ 1338 “О ведении новой формы медицинской карты амбулаторного больного” (с изм. и доп.), и форма № 025/у-04, утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 “О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг”. Учетные формы № 025/у-87 и № 025/у-04 заполняются согласно инструкциям, утвержденным соответствующими приказами (см. приложения).

Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Амбулаторная карта на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой “Л”.

источник

Закон, регулирующий правовые отношения в области государственных закупок.

Сравниваем 44-ФЗ и 223-ФЗ: таблица для чайников
Вопрос: Я продаю компьютеры. Могу ли я участвовать в закупках по 44фз, если у меня нет документов о том, что эта техника — российского происхождения?
Как оплатить неустойку по 44-ФЗ
Существенные условия контракта по 44-ФЗ: что к ним относится и можно ли их изменять?
Чем обычный договор отличается от контракта по 44-ФЗ
Идентификационный код закупки (ИКЗ) по 44-ФЗ: определение, формирование, расшифровка и поиск закупок по ИКЗ
Расширили список запрещенных иностранных товаров по 44 ФЗ
Исключения из правил: что нельзя закупить по 44-ФЗ или 223-ФЗ
Национальный режим при осуществлении закупок по 44-ФЗ и 223-ФЗ: запреты, ограничения, условия допуска
Как проходят закупки у СМП по 223-ФЗ и 44-ФЗ
В каких случаях указывать и подтверждать страну происхождения товара по 44-ФЗ?
Неустойка по 44-ФЗ: разбираемся с особенностями начисления
Оплата по контракту по 44-ФЗ: как получить вовремя
Предметы роскоши по 44-ФЗ: как их опознать
Что не так с 44-ФЗ, или Почему злится Артемий Лебедев
Независимый регистратор по 44-ФЗ: обзор, функции, цели, плюсы и минусы использования
Переторжка по 44-ФЗ и 223-ФЗ: особенности, процедура проведения
Банковское сопровождение контракта по 44-ФЗ: виды, случаи и порядок осуществления
Способы закупок по 44-ФЗ и 223-ФЗ
Что такое госзакупки: полное определение понятия, виды закупок по 44-ФЗ

ИНН: 4345404435 / КПП: Array

ФАС в шоке: новое нарушение госзаказчиков
Как отличить убытки от неустойки
Может ли заказчик поменять техзадание после публикации закупки?
Заказчик не платит
Топ-5 ловушек заказчика в документации
«Зачем потеть и страдать, затачивая техзадание под своего подрядчика?» — подумал как-то заказчик и обратился к компьютерщикам.
Любовь заказчика к ПДФ (pdf)
Положение о закупках по 223-ФЗ: содержание, структура, примеры
Заказчик разместил аукцион на ремонтные работы. Сроки выполнения работ — нереальные. Стоит ли участвовать?
Ошибки заказчика и обжалование действий заказчика
Как заказчики злоупотребляли своими правами
Кто такие государственные заказчики
Об исчезновении строительства детского сада.
Топ-5 ловушек заказчика в техзадании
Права поставщика, о которых молчат заказчики
Общение с заказчиками
Контракт исполнен, а оплаты нет — знакомая ситуация?

При прокрутке вниз Вы можете получить очень полезную информацию, подобранную специально для Вас нашей программой. А также самые интересные и актуальные статьи о тендерах и закупках, которые мы подобрали для Вас на просторах интернета.

Copyright © 2008-2019, TenderGURU
Карта сайта. Календарь.
Все права защищены. Полное или частичное копирование запрещено.
При согласованном использовании материалов сайта TenderGURU.ru необходима гиперссылка на ресурс.
Электронная почта: info@tenderguru.ru
Многоканальный телефон 8-800-555-89-39
с любого телефона из любого региона для Вас звонок бесплатный!

Портал отображает информацию о закупках, публикуемых в сети интернет
и находящихся в открытом доступе, и предназначен для юрлиц и индивидуальных предпринимателей,
являющихся участниками размещения государственного и коммерческого заказа. Сайт использует Cookie, которые нужны для авторизации пользователя.
На сайте стоят счетчики Яндекс.Метрика, Google Analytics и LiveInternet,
которые нужны для статистики посещения ресурса.

Недавно мы открыли страницы соцсетях!
Присоединяйтесь и следите за новостями:

Наш новый канал в Telegram https://t.me/tenderguru_ru

источник

Примечание администрации: Приказ Минздрава СССР от 12.02.87 № 204 с 1 апреля 1987 г. в ЛПУ, указанных в приложении 1 к приказу, взамен типовой формы 025/у-87 «Медицинская карта амбулаторного больного» ввел формализованную форму медицинской документации ВР-359/87/1 «Медицинская карта амбулаторного больного» и утвердил Временное положение о порядке ее ведения.

Министерство здравоохранения СССР

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

1. Фамилия __________________ 2. Имя, отчество _____________________________________

3. Дата рождения _________________ 4. Тел. дом. ________________ сл. __________________

5. Адрес ________________________________ 6. Место работы (учебы)

7. Прикреплены для диспансеризации:

7.1 В данном учреждении _________________________________________________________

(номер/название врачебного участка)

7.2 В другом учреждении _________________________________________________________

Группа и R-принадлежность крови _________________________________________________

Тип реакции _____________________________________________________________________

Переливание крови (когда, сколько)________________________________________________

Прививки (когда, какие) ___________________________________________________________

Хирургические вмешательства ____________________________________________________

Сахарный диабет ________________________________________________________________

Инфекционные заболевания ______________________________________________________

Переписной эпикриз из медицинской карты *

Ф.И.О. ______________________________________ Поступил под наблюдение данной поликлиники в 19 .. г.

Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (подчеркнуть). Группа диспансерного учета ________________________________________________________________________________

Наличие и группа инвалидности ___________________________________________________

Диагноз основного заболевания: ___________________________________________________

Сопутствующие заболевания с датами их выявления ___________________________________

* Дополняется листом уточненных диагнозов.

Результаты важнейших диагностических исследований

Сведения о госпитализации

Дополнительные сведения для врача (особенности течения заболевания, лечения и пр.)

заключительные (уточненные) диагнозы

впервые установленные диагнозы (отметить +)

в том числе установленные впервые при профосмотре (отметить +)

9. Осмотр полости рта (состояние зубов)

14. Гинекологический осмотр со взятием мазка

15. Пальцевое исследование прямой кишки

Лист записи о назначении наркотических лекарственных средств и лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие

Наименование лекарственных средств

Осмотр терапевта (первичный)

Дата _________________ Жалобы: __________________________________________________

Кожные покровы: обычные _______________________________________________________

Лимфатические узлы: _____________________________________________________________

Суставы: (не) изменены ___________________________________________________________

Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены, уменьшены. Число дыханий __________ в мин. В легких: дыхание везикулярное ______________________

многочисленные, (сухие, жужжащие, свистящие, влажные, звонкие).

Притупление перкуторного звука в области _________________________________________

Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные (I, II), акцент II т. на аорте; шум систолический — на верхушке во II межреберье справа, диастолический — на верхушке, в точке Боткина: III и IV тоны на верхушке. АД сидя _____________ лежа ___________ Пульс ___________ уд. в мин., _________________________________________________________________________________

ритмичный, наполнения и напряжения удовлетворительного, хорошего, напряжен. ____________________________________________________________________________

Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом, живот мягкий, вздут; при пальпации — разлитая, ограниченная болезненность в эпигастрии, в средней и нижней трети живота (справа, слева по средней линии), в правом подреберье, в зоне Шоффара __________________________________________________________________________________

Мышечная защита _________________________________________________________________

Печень не пальпируется, выступает из подреберья на __________________ см.

Край _______________ уплотненный _________________________________________

Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры, спастический, атонический.

Мочеиспускание нормальное, болезненное, учащенное.

Дополнительные данные: ______________________________________________________

________________________ Группа «Д» наблюдения (Д1, Д2, Д3) ______________________

источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

от 31 декабря 1987 года N 1338

О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного

В целях упрощения ведения первичной медицинской документации в амбулаторно-поликлинических учреждениях, обеспечения ее унификации и достоверности

1. Новую форму медицинской карты амбулаторного больного ф. N 025/у-87 (Приложение N 1).

2. Типовую Инструкцию по ведению новой формы медицинской карты амбулаторного больного — ф. N 025/у-87 (Приложение N 2).

3. Список форм первичной медицинской документации, введенной приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030, подлежащий дальнейшему использованию в измененной редакции (Приложение N 3).

4. Список форм первичной медицинской документации, исключенной из перечня форм, утвержденного приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 (Приложение N 4).

Приказываю:

1. Министрам здравоохранения союзных и автономных республик, руководителям органов здравоохранения:

1.1. Обеспечить с 1 апреля 1988 года введение новой формы медицинской карты амбулаторного больного во всех учреждениях здравоохранения, ведущих амбулаторный прием, для чего организовать ее тиражирование в необходимом количестве.

Впредь до издания новой формы медицинской карты амбулаторного больного вести учет на бланках ф. N 025/у, утвержденной приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030 с необходимыми дополнениями до полного использования имеющихся запасов бланков.

1.2. Провести инструктаж руководителей учреждений здравоохранения, врачей амбулаторно-поликлинических учреждений о порядке ведения новой формы медицинской карты амбулаторного больного.

1.3. Осуществлять постоянный контроль за ведением медицинской документации, качеством лечебно-диагностического процесса. В случае неуточненного диагноза обязать заведующих отделениями обеспечить консультацию больных на 3 день заболевания.

2. Главному управлению лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР (Калинин В.И.) в срок до 1 апреля 1988 года разработать новую форму медицинской карты амбулаторного больного для наркологических, психоневрологических диспансеров, подразделений (кабинетов).

3. Управлению медицинской статистики Минздрава СССР (Церковный Г.Ф.) в срок до 1 марта 1988 года пересмотреть формы первичной медицинской документации для амбулаторно-поликлинических учреждений.

4. Министру здравоохранения Украинской ССР Романенко А.Е.:

4.1. Осуществить с 1 июля 1988 года по 30 декабря 1989 года эксперимент по внедрению в работу амбулаторно-поликлинических учреждений г.Львова новой формы медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента.

4.2. Обеспечить проведение подготовительной работы и систематического контроля за ходом эксперимента.

5. Директору ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им.Н.А.Семашко Овчарову В.К.:

5.1. Включить в план научно-исследовательских работ тему по апробации новой формы медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента.

5.2. Разработать порядок организации медицинской помощи населению в условиях эксперимента и представить на утверждение в Министерство здравоохранения СССР к 1 апреля 1988 года.

5.3. Осуществить организационно-методическую и консультативную помощь учреждениям здравоохранения, участвующим в эксперименте.

5.4. Подвести итоги эксперимента по внедрению новой формы медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента и представить результаты в Минздрав СССР до 1 марта 1990 года.

6. Приказ разрешается размножить в необходимом для работы количестве экземпляров.

7. Считать утратившей силу Типовую инструкцию по заполнению «Медицинской карты амбулаторного больного» (ф. N 025/у), утвержденную 20.06.83 N 27-14/70-83.

Контроль за исполнением приказа возложить на начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР В.И.Калинина.

Приложение N 1
к Приказу Минздрава СССР
от 31.12.87 N 1338

Медицинская документация
форма N 025/у-87
УТВЕРЖДЕНА
приказом Минздрава СССР
от 31.12.87 N 1338

ИНВАЛИД ВОВ (СА) уд. N

УЧАСТНИК ВОВ уд. N

Код по ОтКУД

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)

Медицинская карта амбулаторного больного

1. Фамилия_________________ 2. Имя, отчество___________________________

3. Дата рождения____________ 4. Тел. дом.______________ сл.______________

5. Адрес______________________ 6. Место работы (учебы)__________________

7. Прикреплены для диспансеризации:

7.1. В данном учреждении______________________________________________
(номер/название врачебного участка)

7.2. В другом учреждении_______________________________________________
(наименование ведомства)

ГРУППА и R-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ_________________________________

АЛЛЕРГИЯ___________________________________________________________

Тип реакции__________________________________________________________

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ (когда, сколько)___________________________________

ПРИВИВКИ (когда, какие)_______________________________________________

Реакция______________________________________________________________

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА_____________________________________

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ___________________________________________________

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ_______________________________________

_____________________________________________________________________

Переписной эпикриз из медицинской карты*

—————-
* Дополняется листом уточненных диагнозов.

Ф.И.О._______________ Поступил под наблюдение данной поликлиники в 19 ..г.

Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (подчеркнуть). Группа диспансерного учета

Наличие и группа инвалидности__________________________________________

Диагноз основного заболевания:__________________________________________

_____________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания с датами их выявления________________________

_____________________________________________________________________

Результаты важнейших диагностических исследований

Сведения о госпитализации

Дополнительные сведения для врача (особенности течения заболевания, лечения и пр.)

ЛИСТ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (уточненных) ДИАГНОЗОВ

заключительные (уточненные) диагнозы

впервые установл. диагнозы (отметить +)

в том числе установл. впервые при профосмотре (отметить +)

Данные профилактических осмотров

14. Гинекологический осмотр со взятием мазка

15. Пальцевое исследование прямой кишки

Лист записи назначения наркотических лекарственных
средств и лекарственных средств, способных вызвать
болезненное пристрастие

Наименование лекарственного средства

Осмотр терапевта (первичный)

Дата______________ Жалобы:_________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез:___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Кожные покровы: обычные____________________________________________________

Лимфатические узлы:________________________________________________________

Суставы: (не) изменены______________________________________________________

Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены, уменьшены.

Число дыханий . в мин. В легких: дыхание везикулярное, хрипы многочисленные (сухие, жужжащие, свистящие, влажные, звонкие). Притупление перкуторного звука в области _______________________________.

Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные, (I, II), акцент II т. на аорте; шум систолический — на верхушке во II межреберье справа, диастолический — на верхушке, в точке Боткина: III и IV тоны на верхушке. АД сидя . лежа . .

Пульс __________ уд. в мин, . ритмичный, наполнения и напряжения удовлетворительного, хорошего, напряж. ________________________________

Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом, живот мягкий, вздут; при пальпации — разлитая, ограниченная болезненность в эпигастрии, в средней и нижней трети живота (справа, слева, по средней линии), в правом подреберье, зоне Шоффара ________________

Мышечная защита _________________

Печень не пальпируется, выступает из подреберья на . см. Край ………….

уплотненный, . болезненный.

Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры, спастический, атонический.

Мочеиспускание нормальное, болезненное, учащенное.

Отеки

Дополнительные данные: ___________________________

Диагноз________________________

______________Группа «Д» наблюдения (Д1, Д2, ДЗ)___________________

Б/л N______________________ Срок ____________________________________

Активное посещение_________________ Повторная явка___________________

Врач__________________________________

Дата_____________ на б/листе с__________ по_________ дней______________

Диагноз_____________________________________________________________

Динамика состояния и проводимое лечение_______________________________

____________________________________________________________________

Нуждается в продлении б/листка до «. » 19..г.

Врач________________________________________________________________

Консультация зав. отделением

Дата________________________ Данные осмотра__________________________

____________________________________________________________________

Диагноз_____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Рекомендации лечащему врачу _________________________________________

____________________________________________________________________

Экспертное решение: б/лист продлен с_______________ по_________________

Зав. отделением_____________________________________________________

Осмотр кардиолога (первичный)

Дата____________ Жалобы____________________________________________

____________________________________________________________________

Анамнез_____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Кожные покровы: обычные_________________ окраска_____________________

влажность_____________________ отечность_____________________________

Лимфатические узлы__________________________________________________

Суставы: (не) изменены___________ (без )болезненные________ цвет________

конфигурация сохранена (нет)____________ отечность______________________

контрактура, анкилоз__________________________________________________

Легкие: дыхание везикулярное, хрипы (сухие, влажные. звонкие)____________

Сердечно-сосудистая система: границы сердца ____________________________

Пульс___ уд. в мин (не) ритмичный, наполнения (не) удовлетворительного_____

хорошего,__________ напряжен, верхушечный толчок_______________________

Тоны______________ Акцент тона на_________________ Шумы_______________

над крупными сосудами____ АД: сидя____ лежа____ левая рука____правая ____

Печень_____________ выступает из подреберья на___ см.,_____ уплотнена ____

Селезенка___________________ Почки ___________________________________

С-м Пастернацкого________________ Мочеиспускание_____________ Стул_____

Диагноз ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________ Группа «Д» наблюдения (Д1, Д2, ДЗ)

Б/л N_______________ Срок______________ Активное посещение______________

Врач_______________________ Явка в поликлинику__________________________

Осмотр ревматолога (первичный)

Дата____________ Жалобы____________________________________________

____________________________________________________________________

Анамнез_____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Кожные покровы: обычные__________________ окраска____________________

влажность__________ отечность___________ Лимфатические узлы___________

Суставы: (не) изменены___________ (без )болезненные________ цвет________

конфигурация сохранена (нет)____________ отечность______________________

Нарушение функции сустава____________________________________________

Зев____________________ Миндалины_________________ Легкие____________

Сердечно-сосудистая система: границы сердца ____________________________

Пульс___ уд. в мин (не) ритмичный, наполнения (не) удовлетворительного_____

хорошего,__________ напряжен, верхушечный толчок_______________________

Тоны______________ Акцент тона на_________________ Шумы_______________

над крупными сосудами____ АД: сидя____ лежа____ левая рука____правая ____

Печень_____________ выступает из подреберья на___ см, _____ уплотнена ____

Болезненность___________ Селезенка_________________ Почки _____________

С-м Пастернацкого________________ Мочеиспускание_____________ Стул_____

Диагноз ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

______________________________________ Группа «Д» наблюдения (Д1, Д2, ДЗ)

Б/л N_______________ Срок______________ Активное посещение______________

Врач_______________________ Явка в поликлинику__________________________

Осмотр эндокринолога (первичный)

Дата____________ Жалобы______________________________________________

______________________________________________________________________

Анамнез_______________________________________________________________

______________________________________________________________________

Телосложение_________________ рост______________ см, вес _____________ кг,

тонус мускулатуры______________________степень ожирения_________________

Кожные покровы: обычные, тургор____, окраска кожи и слизистых оболочек______

влажность _______________, пигментация________________, отеки ____________

Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту, недоразвиты, преждевременно развиты, либидо, половое оволосение, менструальный цикл_______________.

Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст., консистенция_____,

подвижность_____, болезненность______, узлы_________, тахикардия__________,

похудание_______, дрожание рук______ экзофтальм, симптом Грефе и др._______.

Отеки лица и конечностей________, сухость кожи__________, зябкость__________,

сонливость________, запоры__________. Легкие: дыхание везикулярное_________

хрипы (сухие, влажные, звонкие)___________________________________________

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца _____________, шум_______________.

АД________ мм рт.ст. Пульс___________ уд. в мин, (не) ритмичный _____________

Живот: мягкий, ___________________, болезненный __________________________

Печень__________________________ Селезенка _____________________________

Нервно-психический статус________________________________________________

_______________________________________________________________________

Дополнительные данные__________________________________________________

_______________________________________________________________________

Диагноз________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Б/л N__________ Срок_____ Активное посещение_________ Повторная явка______

Осмотр отоларинголога (первичный)

Дата________________________________ Жалобы____________________________

Анамнез________________________________________________________________

Полость носа: без изменений, содержит___________________________ отделяемое

слизистая________ цвета, отечна (нет), гиперемирована, атрофирована;__________

полипы: имеются, отсутствуют, носовые раковины_____________________________

носовая перегородка: без изменений, искривлена (умеренно, резко), вправо, влево

Носоглотка: без изменений_________________________________________________

аденоиды 1, 2, 3 ст.; другие образования______________________________________

Глотка: без изменений, слизистая____________________________________________

Миндалины (D, S)_____________________ Лимфатические узлы__________________

Гортань: без изменений ____________________________________________________

Уши: без изменений; наружное ухо (D, S)______________________________________

слуховой проход (D, S)_____________________________________________________

барабанная перепонка: без изменений (D, S) __________________________________

слух: ш.р. D_______ м, S__________ м; р.р. D __________ м, S____________м.______

Камертональное исследование____________ Вестибулярные функции_____________

Дополнительные данные____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проводимые манипуляции___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Б/л N_______________ Срок______________ Активное посещение_________________

Врач_______________________ Явка в поликлинику_____________________________

Осмотр окулиста (первичный)

Дата________________________________ Жалобы_____________________________

Анамнез_________________________________________________________________

без корр.__________ с корр.___________ без корр.__________ с корр._____________

Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма (D, S)____________________

________________________________________________________________________

Веки: норма (D, S); ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки, трихиаз (D, S); конъюнктива век: норма, гиперемирована (D, S); отделяемое: нет, немного; слизистое, гнойное, пенистое (D, S)_____________________________________

Слезные органы: норма (D, S); проходимость: активная, пассивная (D, S)

Склера: норма(D, S), конъюнктивальная, смешанная (D, S)______________________

Роговица: прозрачная, помутнение (D, S)_____________________________________

Передняя камера: мелкая, глубокая, неравномерная (D, S): влага . прозрачная (D, S);

Радужка: норма (D, S)________________ зрачок: норма (D, S)____________________

Хрусталик: прозрачен (D, S), мутный частично, спицы, полностью (D, S)____________

Стекловидное тело: прозрачно (D, S), муть диффузная, плавающая, грубая, тонкая

(D, S)______________ Глазное дно: зрительный нерв (D, S)______________________

сосуды (D, S)___________________ сетчатка (D, S)_____________________________

Поле зрения: норма, изменено (см. схему)_____________________________________

Внутриглазное давление

_________________________________________________________________________

Проводимые манипуляции __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Б/л N_______________ Сроки______________ Активное посещение________________

Врач_______________________ Явка в поликлинику_____________________________

Осмотр невропатолога (первичный)

Дата _______________Жалобы________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез____________________________________________________________________

Статус_____________ АД_____________ мм. рт. ст. Пульс___________ уд. в м

Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома_____________________________________

Зрачки равные, анизокория (D, S). Диплопия: нет, есть. Движение глазных яблок в полном объеме, огранич. вверх, в стороны. Реакция на свет: живая, вялая, отсутствует

5-я пара: точки выхода болезненны Д 1, 2, 3. С-1, 2, 3______________________________

7-я пара: лицо симметричное, асимметричное, парез периферический, центральный (D, S)______________________________________________________________________

8-я пара: нистагм, шум в ушах, слух нормальный, снижен, отсутствует, головокружение, системное, несистемное ______________________________________________________

9-10 пары: глотание нормальное, поперхивание, пища выливается через нос, голос осиплый, гнусавый, афония____________________________________________________

12-я пара: язык отклоняется вправо, влево. Гипотрофия D______S_______ половины

Менингеальные симптомы: нет, есть; ригидность затылочных мышц, с-м Кернига,

Чувствительность: гипестезия, анестезия, гиперстезия, Брудзинского________________

Рефлексы: с конечностей верхних____________________ нижних___________________

Патологические знаки: нет, есть________________________________________________

___________________________________________________________________________

Координация: норма, в позе Ромберга пошатывается, падает вправо; влево; промахивается при пальценосовой пробе D_______S________ Атаксия______________

Афазия: моторная, сенсорная, амнестическая. Апраксия, астериогноз ___________________

Расстройства движений: нет, есть. Гимиплегия__________ Параплегия _______________

Тетраплегия______ Моноплегия________ Гемипарез____________ Парапарез_________

Вегетативная нервная система: дермографизм розовый, красный, белый, широкий, узкий, быстро исчезающий, гипергидроз ладоней, стоп ____________________________

Эмоциональная сфера: эмоционально лабилен, загруженность, вялость, аданамия.

Периферическая нервная система: симптом Лассега_______________________________

симптом Нери ____________; симптом посадки______________ и др. симптомы________

Состояние мышц спины____________, объем движений позвоночника________________

___________________________________________________________________________

Проводимые манипуляции:____________________________________________________

Диагноз____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Б/л N_______________ Срок______________ Активное посещение__________________

Врач_______________________ Повторная явка _________________________________

Дата__________________ Жалобы_____________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Кожные покровы_____________________________________________________________

Органы движения: верхние конечности__________________________________________

нижние конечности__________ (цвет, перемежающая хромота, температура кожных покровов, пульсация, сосудистая система)_______________________________________

Суставы: (не) изменены_______________________________________________________

Язык: чистый, обложен, влажный, сухой__________________________________________

Живот: мягкий, вздут, при пальпации болезненность разлитая, ограниченная __________

___________________________________________________________________________

Мышечная защита:___________________________________________________________

Печень: (не) пальпируется_____________________________________________________

Стул: нормальный, неустойчивый, запоры________________________________________

Прямая кишка: (выделения, геморроидальные узлы, инфильтрация, пальцевое обследование, пальпация обл. копчика)_________________________________________

Дополнительные данные______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проводимые манипуляции_____________________________________________________

Б/л N_______________ Срок______________ Активное посещение__________________

Явка в поликлинику______________________________ Врач_______________________

Дата _______________ Жалобы_______________________________________________

Анамнез___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Объективные данные: язык_________________, живот____________________________

почки______________________, мочевой пузырь_________________________________.

Наружные половые органы___________________________________________________

Выделения___________ моча___________________ простата______________________

Анализ мочи__________________________ крови________________________________

Б/л N_____________ Срок_________________ Подпись врача_______________________

Вкладыш для больного гриппом, ОРЗ, ангиной (первичное)

Дата ___________ В поликлинике, на дому (подчеркнуть)

Жалобы: головная боль, озноб, насморк, боли в глазах, в груди, мышцах, кашель, боль в горле умеренная, сильная, небольшая, слабость ______________________________

Лечение:
(Режим: постельный, домашний, амбулаторный)

Начало: внезапное, постепенное, после переохлаждения.

Т ________°С. Пульс___________ АД________________.

Общее состояние: удовлетворит., ср. тяжести, тяжелое. Миндалины: набухли гиперемированы, налеты____________.

Кожа: сухая, влажная, чистая ________________________.

Сердце: тоны ясные, приглушены, глухие_______________.

Легкие: дыхание везикулярное, жесткое, хрипы (сухие, влажные, звонкие)___________________________________

Живот: мягкий, безболезненный,

Б/л N _______________________

Активное посещение, явка в поликлинику:

Повторное посещение (в поликлинике, на дому)

Общее состояние ___________________________________

Т ________°С. Пульс_________________ АД_____________

Б/л с_________ по______________________ 19.. г.

Повторное посещение (в поликлинике, на дому)

Т ________°С. Пульс_________________ АД_____________

Б/л с_________ по______________________ 19.. г.

Приложение N 2
к Приказу Минздрава СССР
от 31.12.87 N 1338

Медицинская карта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.

Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах.

Примечания:

1. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется:

— в противотуберкулезных учреждениях — на первично обратившихся и консультативных больных; на контингенты, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта больного туберкулезом (ф. N 081/у);

— в кожно-венерологических учреждениях — на больных кожными болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных венерическими болезнями заполняется карта больного венерическими заболеваниями (ф. N 065/у), на больных грибковыми болезнями — медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. N 065-1/у);

— в женских консультациях — на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. N 111/у).

2. На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах вместо медицинской карты амбулаторного больного ведется журнал регистрации амбулаторных больных (ф. N 074/у).

При одновременном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинических учреждений к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям — старшие медицинские сестры.

Бланки оперативной информации подклеиваются к гребешку амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому.

Долговременная информация о больном

Бланк «Сигнальные отметки» заполняется врачом любой специальности при наличии или обнаружении признаков, перечисленных в данном листе. Внесенные данные подтверждаются подписью врача и печатью.

«Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов» заполняется врачами всех специальностей на каждое заболевание, по поводу которого больной обратился в данное учреждение в отчетном году. Заболевание, обнаруженное у больного впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком «+» (плюс). При этом, если заболевание установлено при обращении по поводу заболевания, то знак «+» проставляется в 3 графу; если заболевание выявлено при профосмотре, то знак «+» проставляется в 4 графу.

Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз (ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма и т.д.), всякий раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком «+» (плюс).

Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в случае обращения с ним в отчетном году вновь вносится в лист, но со знаком «-» (минус).

В случае когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист».

Бланк «Данные профосмотров» заполняется во время проведения ежегодных профилактических осмотров. Он рассчитан на 5 лет.

Обследование проводится по 15 признакам (рост, масса тела, острота зрения, внутриглазное давление, острота слуха, пневмотахометрия, артериальное давление, ЭКГ, осмотр полости рта, анализ крови, анализ мочи, флюорография, маммография, гинекологический осмотр со взятием мазка, пальцевое исследование прямой кишки). Результаты обследования вносятся в графу текущего года в том кабинете, где проведен соответствующий осмотр или исследования пациента.

Контроль за обоснованностью прописывания указанных лекарственных средств (п. 3.5 приказа Минздрава СССР от 29.01.87 N 149-ДСП) возложен на главных врачей лечебно-профилактических учреждений.

Во всех случаях должны быть четко заполнены все графы бланка и скреплены подписью врача.

Вкладыши «Осмотр терапевта», «Вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной», «Осмотр кардиолога», «Осмотр ревматолога», «Осмотр эндокринолога» заполняются при первичном обращении к врачам терапевтического профиля. При обследовании больного или проведении профосмотра следует придерживаться того плана, который имеется в бланке. По каждому признаку — норма подчеркивается, а патология вносится в соответствующую графу. При повторном обращении пациента заполняется «Повторный осмотр». При записи результатов повторного осмотра вносится только динамика изменения состояния больного, данные обследования, лечения и экспертизы трудоспособности. Все указанные вкладыши последовательно по мере обращения больного подклеиваются к обложке медицинской карты.

Вкладыш «Этапный эпикриз на ВКК» заполняется лечащим врачом для решения вопросов экспертизы временной нетрудоспособности.

Обратная сторона этого вкладыша предназначена для «Консультации заведующего отделением», который вносит в него рекомендации по поводу дополнительного обследования, диагноза, лечения, восстановительной терапии, экспертизы трудоспособности и трудоустройства.

Вкладыши «Осмотр хирурга», «Осмотр отоларинголога», «Осмотр окулиста», «Осмотр невропатолога», «Осмотр уролога» заполняются при первичном обращении к врачам-специалистам. Они заполняются аналогично вкладышам, описанным для врачей терапевтического профиля. Записи о повторном посещении проводятся на дополнительные бланки «Повторный осмотр».

В медицинскую карту подклеиваются результаты анализов и обследования, заключительные эпикризы стационарного лечения.

Вкладыш «Переписной эпикриз из медицинской карты» предназначен для внесения сведений о больном при заведении новой утвержденной формы медицинской карты амбулаторного больного, а также при оформлении медицинской карты на хранение в архив. Он дополняется листом уточненных диагнозов.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте проводится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения.

Приложение 3. Список форм первичной медицинской документации, введенной приказом Минздрава СССР 04.10.80 N 1030, подлежащей дальнейшему использованию в измененной редакции

Приложение N 3
к Приказу Минздрава СССР
от 31.12.87 N 1338

источник